Formulir Skrining Gizi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS RAYA Jl. Soekarno – Hatta No.:- (Kp.Tengah, Raya) Kode Pos 29875 Email : [email protected] No. RM



:



Nama KK



:



Nama Pasien : Tanggal lahir :



SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (Malnutrition Screening Tool ) Tanggal Skrining : PARAMETER 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? - Tidak



SKOR



0



-



Tidak Yakin (ada tanda-tanda baju menjadi lebih longgar )



2



-



Ya, Ada penurunan BB sebanyak : a. 1 – 5 kg b. 6 – 10 kg c. 11 – 15 kg d. > 15 kg



1 2 3 4



- Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan ? - Tidak -



2



0 1



Ya Total Skor



PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS RAYA Jl. Soekarno – Hatta No.:- (Kp.Tengah, Raya) Kode Pos 29875 Email : [email protected]



No. RM



:



Nama KK



:



Nama Pasien : Tanggal lahir :



FORMULIR SKRINING LANJUT Tanggal Skrining : Diagnosa Medis :



BB :



SKOR



kg



Tinggi lutut :



TB :



cm



cm



LLA :



cm



IMT :



kg/m2



Parameter 1. Skor IMT - IMT > 20 (obesitas > 30 )



=0



(



)



IMT 18,5 – 20



=1



(



)



(



)



(



)



-



- IMT < 18,5 =2 2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir - BB hilang < 5 % =0 BB hilang 5 – 10 %



=1



(



)



- BB hilang > 10% 3. Skor efek penyakit akut - Ada asupan nutrisi > 5 hari



=2



(



)



=0



(



)



Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2



(



)



(



)



-



-



Jumlah Skor keseluruhan Hasil 0 : Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari Hasil 1 : Resiko menengah, monitoring asupan selama 3 hari, jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi selama 7 hari Hasil ≥2 : Berisiko tinggi bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/Panitia. Asuhan nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari ulangi skrining setiap 7 hari.



PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



PUSKESMAS RAYA Jl. Soekarno – Hatta No.:- (Kp.Tengah, Raya) Kode Pos 29875 Email : [email protected] Tanda Tangan



(….………………….)