Formulir Skrining Gizi Anak [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING GIZI ANAK PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS) Nama Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir Jenis Kelamin N o 1.



Kriteria



: : : : L / P



Tanggal Pemeriksaan Umur Berat Badan Tinggi Badan/Panjang Badan BMI



Status Antropometri ≥ (-2SD) BB/TB untuk anak 15 kg Tidak yakin ada penurunan 2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? Tidak Ya 3. Pasien dengan diagnosa khusus Tidak Ya Kondisi khusus penyakit pasien penurunan imunitas, diare, hipertensi, gangguan ginjal, gangguan jantung, geriatri, diabetes mellitus, stroke, luka bakar, hepatitis dll TOTAL SKOR Bila skor ≥ 2 maka dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi Sudah dilaporkan ke ahli gizi Tidak Ya, Tanggal & Jam........... Bila skor < 2 skrining ulang 3 hari



Perawat



Nama Tanda Tangan



Skor 0 2 1 2 3 4 2 0 1 0 2



RUJUKAN GIZI RUJUKAN Tanggal/bulan/tahun Dirujuk ke Sebab dirujuk Diagnosis sementara Tindakan sementara



Jam:



Yang Merujuk



……………………………………….



UMPAN BALIK RUJUKAN Diagnosis Tindakan Anjuran Tanggal Penerima rujukan



……………………………………….