Formulir Skrining Gizi [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA SKRINING MALNUTRISI* Malnutrition Screening Tool (MST) Nama : No. Rekam Medis : Jenis Kelamin : No. Parameter



Tanggal Lahir : BB / TB / TL : Skor Tanggal Skrining



1



Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak sirencanakan ? Tidak (Tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir Tidak Yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar) Ya, berapa penurunan berat badan tersebut? 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg >15 kg 2 Apakah asupan makan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? (misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya) Tidak Ya 3 Apakah pasien menderita sakit berat *** ? Tidak Ya Total Skor Kesimpulan dan Tindak Lanjut :



Tuliskan Angka Skor yang Sesuai data pada kolom di bawah ini 0 2 1 2 3 4



0 1 0 2 ( Beri tanda √ pada kolom di bawah ini sesuai kesimpulan dan tindak lanjut )



Total skor ≥ 2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi Total skor < 2, skrining ulang 7 hari kemudian Nama Perawat Tanda Tangan Keterangan : 1. Total skor ≥ 2 : resik malnutrisi 2. * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi 3. ** Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi aren agnagguan mengunyah atau menelan 4. Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat beresiko terjadinya malnutrisi 5. *** Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asistes masif, tumor intraabdomen besar, Post operasi ), gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus atau kondisi sakit berat lain. FORMULIR SKRINING GIZI ANAK SKRINING MALNUTRISI** Strong Kids Nama : No. Rekam Medis : Jenis Kelamin : No. Parameter 1 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi atau apakah pasien rencana operasi mayor ? Apakah pasien berstatus gizi kurang / buruk ? Apakah terdapat salah satu dari kondisi brikut ?  Diare ≥ 5 kali/hari atau muntah > 3 kali/hari  Asupan makan berkurang selama beberapa hari terakhir  Mendapat intervensi gizi  Ketiakcukupan asupan gizi karena sakit



Tanggal Lahir : BB/TB/PB : Jawaban dan Skor Tidak = 0 Ya = 2 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1



Tanggal Skrining



Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak adanya Tidak = 0 penambahan berat badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa Ya = 1 Minggu atau bulan terakhir ? TOTAL SKOR Skor 4-5 : resiko tinggi Skor 1-3 : resiko sedang Skor 0 : resiko ringan Skor 0 ulangi skrining 3 hari lagi Keterangan : Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asistes masif, tumor intraabdomen besar, Post operasi ), gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus atau kondisi sakit berat lain.