Formulir Skrining Kesehatan Bpjs [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING KESEHATAN USIA > = 15 TAHUN PUSKESMAS SUKALUYU TAHUN 2022 DATA PRIBADI



KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI Nama Alamat Rumah No Telp Email



Nama Lengkap Nomor JKN/BPJS Tanggal Lahir Berat Badan (Kg) Tinggi Badan (Cm) Pendidikan Terakhir No HP Email



RIWAYAT KESEHATAN Pada Diri Sendiri 1 Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



9 Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa asin



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



2 Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat buang air kecil berkali-kali?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



10 Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



3 Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



11 Apakah anda mengkonsumsi kopi?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



4 Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, meskipun makan dan minum anda melebihi normal?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



12 Apakah anda mengkonsumsi pil KB ?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



5 Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cukup tidur?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



13 Apakah anda suka merokok



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



6 Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun terakhir



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



14 Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja keras dan penuh persaingan, sehingga anda merasakan sering mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



7 Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



15 Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



16 Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan Kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?



Ya / Tidak / Kadang - Kadang



8 Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar kemaluan anda?



RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA



1 Diabetes Melitus (Kencing manis)



Ya / Tidak



1 Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi



Ya / Tidak



2 Stroke



Ya / Tidak



2 Diabetes Mellitus / Kencing Manis



Ya / Tidak



3 Penyakit Pembuluh darah tepi



Ya / Tidak



3 Penyakit Jantung Koroner



Ya / Tidak



4 Katarak



Ya / Tidak



4 Penyakit Ginjal



Ya / Tidak



5 Penyakit pada retina/mata



Ya / Tidak



5 Gangguan Kejiwaan / Depresi



Ya / Tidak



6 Glaukoma



Ya / Tidak



6 Serangan Jantung diusia muda



Ya / Tidak



7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi



Ya / Tidak



8 Penyakit Jantung Koroner



Ya / Tidak



9 Kolesterol tinggi



Ya / Tidak



10 Penyakit Ginjal



Ya / Tidak



11 Asam urat tinggi



Ya / Tidak



12 Penyakit hati/liver



Ya / Tidak



13 Pengapuran pada sendi Lutut



Ya / Tidak



14 Pernah amputasi



Ya / Tidak



15 Pernah Operasi Pankreas



Ya / Tidak



16 Kista pada indung telur



Ya / Tidak



17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg



Ya / Tidak



POLA KONSUMSI MAKANAN 1 Masakan bersantan



Ya / Tidak



2 Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)



Ya / Tidak



3 Jerohan, Otak, dll



Ya / Tidak



4 Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll



Ya / Tidak



5 Pecel, urap



Ya / Tidak



6 Tahu, tempe



Ya / Tidak



7 Minuman bersoda



Ya / Tidak



8 Teh manis > 3 gelas/hari



Ya / Tidak