FORMULIR WALK THROUGH AUDIT WTA BPJS Kesehatan [PDF]

Citation preview

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA)



Yth Peserta BPJS Kesehatan, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.



Terima Kasih atas partisipasi anda Salam, BPJS Kesehatan I. Data Diri Anda 1. 2. 3. 4. 5.



Nama No. Kartu BPJS Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama Tanggal Berkunjung Kunjungan ke



: : : : :



Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah pernyataan yang merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.



Pernyataan



No



Sangat Tidak Puas



Tidak Puas



Antara Puas dan Tidak Puas



Puas



Sangat Puas



1



Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama Puskesmas/Dokter Praktik/ Klinik Pratama



1



2



3



4



5



2



Pelayanan tertib sesuai dengan antrian



1



2



3



4



5



3



Waktu tunggu untuk pemeriksaan 15 - 30 menit



1



2



3



4



5



4



Peserta tidak dikenakan iur biaya



1



2



3



4



5



5



Petugas Administrasi melayani dengan ramah



1



2



3



4



5



6



Dokter memberikan penjelasan dengan baik



1



2



3



4



5



7



Dokter melakukan pemeriksaan fisik pasien



1



2



3



4



5



8



Ruang tunggu nyaman



1



2



3



4



5



9



Tersedia sarana informasi (Video, Poster, brosur, banner, dll)



1



2



3



4



5



10



Tersedia kotak saran / keluhan



1



2



3



4



5



II. SARAN