Form Wta Bpjs [PDF]

Citation preview

KESAN PESAN SETELAH PELAYANAN DI FKTP YTH . PESERTA JKN-KIS Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas /Dokter Praktek/Klinik pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu /Sdr/i berkenan mengisi Formulir KESSAN ini. Terima kasih atas partisipasi anda Salam, BPJS Kesehatan



I. Data Diri Anda 1. No. Kartu JKN 2. Jenis Kelamin 3. No. HP 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik /Klinik Pratama 5. Tanggal Berkunjung



: : : : : :



Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/ Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda Kunjungi. NO Pertanyaan YA TIDAK 1 Apakah hari dan Jam Praktik Pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? 2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani Anda? 3 Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS? 4 Apakah sarana prasarana ruang tunggu Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda merasa nyaman? 5 Apakah waktu menunggu untuk pelayanan kesehatan kuarang dari 30 menit? 6 Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik( memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)? 7 Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara pasien JKN-KIS dengan pasien umum? Ket : (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman) 8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat Pelayanan?



II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Puskesmas/