Form Beasiswa BPJS Ketenagakerjaan [PDF]

Citation preview

PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT BEASISWA Segmen Kepesertaan :



Penerima Upah (PU)



A. Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama 2. NIK 3. Alamat 4. No. Telepon / HP 5. Alamat Email 6. Hubungan dengan penerima beasiswa B. Data Peserta 1. Nama 2. Nomor Peserta 3. NIK / Nomor Paspor 4. Kondisi Akhir Peserta 5. Tanggal Kondisi Akhir Peserta



Bukan Penerima Upah (BPU) : : : : : :



Jasa Konstruksi (Jakon)



Pekerja Migran Indonesia (PMI)



........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................



(..............)...................................../...................................................................



........................................................................................................................... Penerima Beasiswa Kakek / Nenek Orang Tua Wali (Hubungan : …...…........................................)



: ........................................................................................................................... : ........................................................................................................................... : ........................................................................................................................... : Cacat total tetap akibat KK/PAK Meninggal dunia akibat KK/PAK Meninggal dunia (bukan akibat KK/PAK) : ................../....................../...............(dd/mm/yyyy)



C. Jenis Manfaat



Beasiswa JKK



Beasiswa JKM



D. Pengajuan Manfaat



Pertama kali



Pengajuan ulang, ke : …..............



E. Data Penerima Beasiswa No. Data Penerima Beasiswa 1. Nama 2. NIK/No. Paspor 3.



Tempat , Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)



4. 5. 6.



No. Telepon/HP Email Jenjang Pendidikan / Jenis Pelatihan



7. 8.



Instansi Pendidikan / Pelatihan Status Pernikahan



9.



Status Pekerjaan



F. Metode pembayaran : No. 1. 2.



Anak Kedua



…...........…............., ...…. /….... /……....



…...........…............., ...…. /….... /……....



Belum sekolah



Belum sekolah



TK atau sederajat, kelas : …....



TK atau sederajat, kelas : …....



SD atau sederajat, kelas : ….... SMP atau sederajat, kelas : ….... SMU atau sederajat, kelas : ….... Univ./PT atau sederajat, semester : ….... Pelatihan



SD atau sederajat, kelas : ….... SMP atau sederajat, kelas : ….... SMU atau sederajat, kelas : ….... Univ./PT atau sederajat, semester : ….... Pelatihan



belum menikah menikah, sejak ….../….../…..... (lampirkan copy buku nikah) belum bekerja bekerja, sejak ….../….../…..... (lampirkan bukti telah bekerja ) :



Nama Bank



Anak Pertama



belum menikah menikah, sejak ….../….../…..... (lampirkan copy buku nikah) belum bekerja bekerja, sejak ….../….../…..... (lampirkan bukti telah bekerja )



Transfer ke rekening yang sama (rekening pemohon dan cukup ditulis 1 kali) Transfer ke rekening yang berbeda (rekening masing-masing penerima beasiswa) Nomor Rekening



Nama Pemilik Rekening



Cashless G. Dokumen pendukung : 1. Akte kelahiran / KTP / bukti identitas lainnya dari anak penerima beasiswa 2. Kartu Keluarga yang mencantumkan nama anak penerima beasiswa 3. Surat keterangan masih menempuh pendidikan atau pelatihan dari sekolah/perguruan tinggi/lembaga pelatihan 4. Raport/transkrip nilai 5. KTP / bukti identitas lainnya dari Wali 6. 7. 8. 9.



Rekening tabungan yang masih aktif atas nama anak penerima beasiswa atau wali Ijazah SMA / sederajat (jika mengajukan beasiswa pelatihan) Sertifikat pelatihan sebelumnya (untuk pelatihan linier atau berjenjang) Dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan



Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran. Jika di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dari hak tersebut diatas serta bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



..............., ............... Nama : .....................