Formulir Skrining Pasien Dari Luar Rumah Sakit Ndbs [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : ( 0751 ) 8951902 e-mail : [email protected]



FORMULIR SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT I.



IDENTITAS PASIEN Nama : JenisKelamin Umur Alamat : Status pembayaran



: : :



II. a. b.



DIAGNOSA DiagnosaMasuk DiagnosaSekarang



III.



KEADAAN PASIEN KeadaanUmum Kesadaran Tanda – tanda Vital Tekanandarah Pernafasan Suhu Nadi



: :



: : : : : :



Status nyeri Saturasi O2 ProduksiUrin/KgBB/Jam



: : :



IV. PENATALAKSANAAN a. Terapi :



b. Tindakan



:



Ditetapkan Di : Padang Pada Tanggal :............... RumahSakitNailiDBS Perawat yang bertugas



(Ruangan ICU)