Formulir Survey Bedah Rumah [PDF]

Citation preview

FORMULIR IDENTIFIKASI PERMASALAHAN BEDAH RUMAH A. IDENTITAS RUMAH LOKASI Alamat : Kecamatan : Kelurahan : PENGHUNI Jumlah Penghuni :



3



Nama Kepala Keluarga : Suparman Nama Istri/Suami : Siami Anak : Juari



Anggota keluarga lainnya



B. KONDISI RUMAH 1. Struktur dan Konstruksi Bangunan 1.1. Struktur Pondasi



a. batu kali b. rollag/batu bata c. lainnya ……………………………….



1.2. Struktur Penyangga



a. beton bertulang b. batu bata c. kayu d.lainnya ……………………………….



1.3. Struktur Rangka Atap



a. kayu b. gewel/batu bata c. bambu d.lainnya ……………………………….



2. Elemen Penutup 2.1. Lantai



a. tanah b. plesteran c. ubin d. Keramik



2.2. Dinding



a. batu bata b. batako c. bambu d. kayu e. klenengan f. lainnya ……………………………….



2.3. Atap



a. genteng b. eternit c. seng d. plastik e. lainnya ……………………………….



3. Persyaratan Ruang 3.1. Penghawaan 3.1.1. bukaan di dinding



a. jendela b. lubang angin c. kisi-kisi (bambu, kayu, dsb)



3.1.2. bukaan di atap



a. jendela b. lubang angin c. kisi-kisi (bambu, kayu, dsb)



3.2. Pencahayaan 3.2.1. bukaan di dinding



3.2.2. bukaan di atap



a. jendela b. lubang cahaya c. pintu d. lainnya (jelaskan) a. jendela b. lubang cahaya c. lainnya (jelaskan)



4. Sanitasi 4.1. Fasilitas MCK kamar mandi kakus tempat cuci 4.2. Fasilitas Air Bersih berupa :



4.3. Sistem Pembuangan



a. ada a. kakus cemplung a. ada



a. PAM b. sumur c. ngeslang/membeli dari pihak lain



4.3.1. Saluran Limbah Air Kotor (korah-korah)



a. ada b. tidak ada



4.3.2. Saluran Limbah Air Kotor (sisa a. ada air mandi, sisa cuci baju) b. tidak ada 4.3.3. Saluran Limbah Air Hujan



a. ada b. tidak ada



4.3.4. Saluran Limbah Air Kotor lainnya



a. ada b. tidak ada



4.3.5. Saluran Limbah Kotoran dari WC a. septic tank a. ada b. tidak ada b. resapan



4.4. Sampah 4.4.1. Cara Pembuangan 4.4.2. Frekuensi Pengambilan 4.4.3. Pengelolaan Sampah



a. ada b. tidak ada



a. diangkut/diambil petugas DKP b. dibuang sendiri a. setiap hari b. ..….hari/sekali a. pemilahan b. bank sampah



C. KONDISI LINGKUNGAN 1 Jalan menuju rumah material jalan



2 Saluran Air Hujan material



3 Penerangan Jalan Umum



a. aspal b. paving blok c. beton rabatan d. tanah e. lainnya………………………………



a. beton b. pasangan bata atau batu c. tanah d. lainnya……………………………….. a. ada b. tidak ada



Nama Surveyor



MASALAHAN



Tanggal lahir 2/22/1956 7/18/1961 11/24/1942



Pendidikan Terakhir Tamat SD / Sederajat Tamat SD / Sederajat SLTP / Sederajat



ukuran



Catatan Kondisi



……………. Kodisi baik, tidak diplester sehingga ada semut di kolom. Balok menggunakan kayu ukuran 8 x 12 cm



……………. Bambu : reng dan usuk. Kayu : gording (8 x 12 cm).



…………….



ukuran



Catatan Kondisi Lembab.



Terdapat sekat antara ruang tamu dan dapur yang menggunakan kayu ( Selain itu menggunakan batu bata.



……………. Lantai 2 menggunakan seng.



…………….



ukuran



Catatan Kondisi Jendela : Ruang tamu. Lubang angin : kamar mandi dan kamar tidur.



Dikamar kandang burung tidak ada plafond.



ukuran



Catatan Kondisi Pintu depan 80% baik. Kamar tidur tidak memiliki daun pintu.



Catatan Kondisi b. tidak ada b. kakus leher angsa b. tidak ada



Kamar mandi 70% kurang baik. Kakus jongkok.



d. sungai e. sumber/mata air f. lainnya…………………… ukuran



Catatan Kondisi



Langsung ke got, got tertutup.



Berada di samping rumah.



Catatan Kondisi



gas DKP



……………..



ukuran lebar



Catatan Kondisi



Nama Surveyor



Kode Formulir



11



Pekerjaan Karyawan swasta Karyawan swasta Belum / tidak bekerja



Catatan Kondisi



ter sehingga ada semut di kolom. yu ukuran 8 x 12 cm



. cm).



Catatan Kondisi



Penghasilan/bulan



uang tamu dan dapur yang menggunakan kayu ( Triplek). n batu bata.



seng.



Catatan Kondisi



mandi dan kamar tidur.



ng tidak ada plafond.



Catatan Kondisi



iliki daun pintu.



Catatan Kondisi



ng baik.



Catatan Kondisi



ertutup.



ah.



Catatan Kondisi



Catatan Kondisi