Lampiran 1 Formulir Survey [PDF]

Citation preview

FORMULIR IDENTIFIKASI CALON PENERIMA PROGRAM SOSIAL BANK INDONESIA TAHUN .......... Nama Lembaga/ Pemohon



:



Kegiatan/ Permohonan



:



Alamat



: Jalan : RT



Desa / Kelurahan



:



Kecamatan



:



Kabupaten / Kota



:



Provinsi



:



Kontak Lembaga Pemohon



: Nama



RW



:



No Telepon Jenis Lembaga



:



Pendidikan



Keagamaan



Dusun



(tercantum di Kepengurusan/ Kepanitiaan)



:



PAUD / Kelompok Bermain



SMA / Madrasah Aliyah



TK/ Raudlatul Athfal



Perguruan Tinggi



SD / Madrasah Ibtidyah



Pondok Pesantren



SMP / Madrasah Tsanawiyah



Lainnya ……………………



Masjid / Mushola



Wihara



Gereja



Lainnya ……………………



Pura Lembaga



Kelompok Usaha



Wihara



Kelompok Seni Tradisional



Lainnya ……………………



Pendidikan



Kesehatan



Peningkatan Kapasitas Ekonomi



Lingkup



Keagamaan



Lingkungan Hidup



Peningkatan Kapasitas SDM



PSBI



Kebudayaan



Bencana Alam



Partisipasi Edukasi Publik



Ruang



:



GAMBARAN UMUM KELEMBAGAAN 1. Tahun berdirinya lembaga ? 2. Status / kepemilikan lembaga : Yayasan/ perkumpulan / kelompok masyarakat *) 3. Lembaga memiliki kepengurusan/ kepanitiaan:



Ada



Perorangan Tidak ada



4. Kegiatan apa yang pernah dilaksanakan oleh lembaga ? (Diisi dengan nama kegiatan dan tahun jika ada) -



* coret yang tidak perlu



Hal



1



5. Kondisi lembaga saat ini: a. Jumlah siswa/jamaah/anggota



:



Orang



(coret yang tidak perlu)



b. Jumlah pengurus / guru



:



Orang



(coret yang tidak perlu)



c. Sumber dana lembaga



:



Iuran



Sumbangan/ bantuan



Lainnya



KEGIATAN 1. Permohonan bantuan yang diajukan: Sarana & prasarana, dengan prioritas :



Infrastruktur/bangunan, dengan prioritas :



Lainnya, dengan prioritas:



2. Tujuan/ manfaat Kegiatan 3. Penerima manfaat



Orang/ Keluarga / peserta sosialisasi (*coret yang tidak perlu)



4. Dana yang dibutuhkan Rp. Sumber dana untuk kegiatan tersebut, telah diperoleh dari : Dana lembaga



Rp.



Sumbangan dari instansi Pemerintah/ swasta / masyarakat



Rp.



(coret yang tidak perlu) KESIMPULAN HASIL IDENTIFIKASI : (diisi petugas survey) 1.



Kesesuaian hasil identifikasi dengan proposal:



2.



Informasi lainnya :



Surveyor



:



Tanggal Survey



:



Sesuai



Tidak Sesuai



Hal



2



PROGRAM SOSIAL BANK INDONESIA TAHUN .......... Kegiatan



Tanggal Survey



Evaluasi Proposal PSBI



Lembaga



Monitoring Proposal PSBI



Lokasi



DTA NURUL IMAN Cicanggong - Bangbayang - Cipaku



Disusun Oleh



USMAN



Bangunan Tampak Depan



Bangunan Tampak Samping Kanan



Bangunan Tampak Samping Kiri



Bangunan Tampak Belakang