Formulir Survey Konsumsi Pangan FFQ Kosong [PDF]

Citation preview

FORMULIR SURVEY KONSUMSI PANGAN FORMULIR FOOD FREQUENCY



Nama



:



Alamat



:



Umur



:



No. Telp



:



Petugas



:



Jenis kelamin :



Nama Bahan Makanan



1. Makanan pokok a.



Beras merah



b. Roti gandum c.



Singkong



d. Ubi e.



Kentang



2. Lauk hewani a.



Telur puyuh



b. Daging sapi c.



Daging ayam



d. Telur ayam



Tidak pernah



Harian



Mingguan



Bulanan



Tahunan



Porsi



e.



Cumi – cumi



f.



Ikan salmon



g. Ikan tuna h. Kerang/tiram i.



Sosis



j.



Jerohan



3. Lauk nabati a.



Kacang kedelai



b. Kacang hijau c.



Kacang kenari



d. Tahu e.



Tempe



f.



Kacang merah



4. Lemak a.



Gajih



b. Minyak kelapa c.



Mentega



d. Santan 5. Sayur a.



Kacang panjang



b. Tomat c.



Bayam



d. Buncis e.



Brokoli



f.



Seledri



g. Wortel h. Kol/kobis 6. Buah a.



Belimbing



b. Jeruk c.



Anggur



d. Delima e.



Apel



f.



Jambu biji



g. Pepaya h. Jeruk nipis i.



Mangga



j.



Sirsak



k. Alpukat l.



Stroberi



7. Lain – lain a.



Keju



b. Susu kedelai c.



Susu sapi full cream



d. Susu kental manis e.



Gorengan



f.



Yoghurt



g. Makanan bersantan kental h. Kayu manis i. Makanan kaleng (bahan daging) j. Coklat



Nata de coco