Formulir Tambah PTK Baru-4 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR



DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon (0380) 833064 Faximili 821954 Kupang Kode Pos 85118, e-mail: [email protected]



A. IDENTITAS



FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU



NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR



TANGGAL LAHIR



:



: L / P *)



:



:



NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NUPTK



: :



NAMA IBU KANDUNG



:



PROVINSI



:



AGAMA



STATUS PERKAWINAN B. DOMISILI



:



: KAWIN / BELUM KAWAIN / DUDA / JANDA



KABUPATEN/KOTA



:



ALAMAT



:



KECAMATAN



DESA/KELURAHAN C. KEPEGAWAIAN



STATUS KEPEGAWAIAN NIP JENIS PTK



LEMBAGA PENGANGKAT SUMBER GAJI LISENSI KEPALA SEKOLAH D. PENUGASAN



:



:



: PNS / CPNS / KONTRAK PROV / HONOR SEKOLAH / GTT / GTY/ PNS KEMENAG *) :



GURU KELAS / GURU MAPEL / GURU BK / GURU PENDAMPING KHUSUS / TENAGA ADMNISTARSI SEKOLAH /GURU TIK / LABORAN / TENAGA PERPUSTAKAAN / TUKANG KEBUN / PENJAGA SEKOLAH / PETUGAS KEAMANAN / OFFICE BOY / KEPALA : SEKOLAH / TERAPIS / GURU PENGGANTI.



: PEM PUSAT / PEMPROV / PEMKAB / YAYASAN / KEPSEK /KOMITE *) APBN / APBD PROV. / APBD KAB. / YAYASAN / SEKOLAH / KEPSEK / : LEMBAGA DONOR / LAINNYA *) : SUDAH / BELUM



KABUPATEN/KOTA SEKOLAH



:



NAMA SEKOLAH | NPSN



:



NOMOR SURAT TUGAS



:



TMT TUGAS



:



KECAMATAN SEKOLAH STATUS PENUGASAN



TANGGAL SURAT TUGAS



Mengetahui,



PASTIKAN NUPTK VALID * )



: : INDUK



/



BUKAN INDUK



:



______________________ , ______ , ________________ , 20___



Kepala ................................................



Pemohon,



______________________________________



_____________________________________



Catatan: 1. Kirim hasil scan file ini dalam format .pdf ke email: [email protected], seluruh dokumen discan dengan alat/mesin scan tidak menggunakan foto camera; 2. Lampirkan dengan: SK Pengangkatan, SK pembagian Tugas Mengajar, KTP, Ijazah; 3. Isi dengan Huruf Kapital. *) coret yang tidak perlu