Formulir Tes Hiv [PDF]

Citation preview

FORMULIR TES DAN KONSELING HIV KEMENKES RI NO. REKAM MEDIS



NIK



NO. REGISTER



DATA KLIEN NAMA ALAMAT PROPINSI KOTA/KABUPATEN NAMA IBU KANDUNG JENIS KELAMIN



⃝



⃝



Laki-laki



STATUS PERKAWINAN Perempuan



⃝



⃝ Belum Kawin



Kawin



TANGGAL LAHIR (tgl/b



⃝



⃝



Cerai Hidup



Cerai Mat



UMUR ANAK TERAKHIR (Jika Klien Perempuan)



STATUS KEHAMILAN



⃝



Trimester I



⃝



⃝



Trimester II



Trimester III



⃝



⃝



Tidak Hamil



Tidak Tahu



Tahun



PENDIDIKAN TERAKHIR



⃝



Tidak Pernah Sekolah



⃝



SD Sederajatnya



⃝



⃝



SMP / Sederajatnya



⃝



SMA / Sederajatnya



Akademi / Perguruan Tinggi /



PASANGAN KLIEN



⃝ Tidak Bekerja ⃝ Bekerja,



PEKERJAAN



Jenis Perusahaan



JIKA KLIEN PEREMPUAN KLIEN PUNYA PASANGAN TETAP ?



JIKA KLIEN LAKI - LAKI



KELOMPOK BERESIKO



⃝ ⃝



PS [ ⃝ Langsung Waria



⃝ Tidak Langsung ] ⃝ Pelanggan PS ⃝ Pasangan Risu ⃝ Penasun ⃝ Lainnya



Lainnya



bln/thn



STATUS KUNJUNGAN



STATUS RUJUKAN



⃝ ⃝



⃝ ⃝ ⃝



Datang Sendiri Dirujuk



⃝ Ya ⃝ Tidak



⃝ Gay /LSL



APAKAH PASANGAN HAMIL ?



(diisi khusus PS dan Penasun)



TANGGAL LAHIR PASANGAN STATUS PASANGAN 1. HIV (+)



⃝ ⃝ ⃝



Tempat Kerja Klp Dukungan Pasangan



⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Tid



PUNYA PASANGAN PEREMPUAN ?



2. HIV(-)



3. Tidak Diketahui



⃝



Kader LSM Lain - lain



POPULASI KHUSUS



KONSELING PRA TES isikan bila dilakukan konsling (KTS) TANGGAL KONSELING PRA TES HIV (TGL/Bln/Thn) ALASAN TES HIV (boleh diisi lebih dari satu)



⃝ ⃝



MENGETAHUI ADANYA TES DARI (pilih satu yang paling dominan)



Ingin tahu saja Untuk bekerja



⃝ ⃝



⃝ ⃝



Merasa beresiko Lainnya



Brosur Petugas Outreach



⃝ ⃝



Koran Poster



⃝ ⃝



⃝ Tes Ulang (window period) Ada gejala tertentu ⃝ Akan menikah



⃝ ⃝



TV



Mumpung grats



Lay Konselor



⃝ ⃝



Petugas Kesehatan



⃝



Teman



Lainnya



KAJIAN TINGKAT RESIKO KUNJUNGAN SEKS VAGINAL BERESIKO



⃝ Ya Kapan



(tgl/bln/thn)



⃝ Tidak



ANAL SEKS BERESIKO ⃝ Ya Kapan



HUBUNGAN PANGAN SUAMI



⃝



Ya Kapan



(tgl/bln/thn)



⃝ Tidak



TRANSMISI IBU DAN ANAK



⃝



Ya Kapan



(tgl/bln/thn)



⃝ Tidak⃝



PERIODE JENDELA (window periode)



⃝



PERNAH TES HIV SEBELUMNYA



⃝



Ya



(coret yang tdak perlu)



Ya Kapan



Tidak



Lainnya (SEBUTKAN)



⃝…………………… Kapan :



(tgl/bln/thn)



⃝



Tidak KESEDIAAN UNTUK TES



⃝



⃝



Tidak tahu



Dimana Hasil



⃝



TRANSFUSI DARAH ⃝ Ya Kapan



⃝



Non Reaktf



Reaktf



RAHASIA



AHIR (tgl/bln/thn)



(Jika Klien



JUMLAH ANAK KANDUNG Orang



an Tinggi / Sederajatnya



Tidak



⃝



ak



Tidak



⃝ Tidak Tahu



TANGGAL TEST TERAKHIR PASANGAN (tgl/bln/thn)



n



(tgl/bln/thn) ⃝ Tidak



(tgl/bln/thn) ⃝ Tidak



pan :



(tgl/bln/thn)



⃝ Kapan



Ya



⃝



Tidak



(tgl/bln/thn)



FORMULIR INFORMED CONSENT



Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengert tentang HIV-AIDS memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin tmbul dari diketahuinya status HIV saya, serta diberikan konseling dengan baik maka saya :



Bersedia / Tidak bersedia diperiksa HIV



Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tm perawatan dan pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV & kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara - cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV-AIDS. Saya dengan ini menyetujui tes HIV.



Tanda tangan / Cap Jempol



Tanda Tangan