Formulir Tes Kesehatan Siswa Baru [PDF]

Citation preview

KLINIK PRATAMA IQRA’ MEDICAL CENTER Alamat :...............................................



FORMULIR TES KESEHATAN CALON SISWA BARU I. IDENTITAS Nama No Pendaftaran SBMPTN Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat



: .......................... : ........................... :............................ :...........................................................................................



II. RIWAYAT KESEHATAN [diisi Camaba, diverifikasi oleh dokter] 1. Golongan Darah : A/B/O/AB 2. Apakah pernah /sedang menderita (beri tanda silang) :  Alergi : ada/tidak (jika ada sebutkan) ..........................................  Penyakit Jantung : ada/tidak  Tuberculosis (flek paru) :  Asthma : 3. Riwayat Operasi; sebutkan : ......................... 4. Penyakit Lainnya; sebutkan : ......................... III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : 1. Kesan Umum 2. Berat Badan : ........... kg 3. Tinggi Badan : ........... cm 4. Tekanan Darah : ................................... mmHg 5. Nadi : ..................x/menit (Regular / Irreguler) 2. Kepala : 1. Visus (tanpa kacamata) : OD : .................... OS : .................... 2. Buta Warna : ( Normal / Buta Warna Partial / Buta Warna Total) *) IV. KESIMPULAN : Yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT *) MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT *) untuk melanjutkan studi di................... Keterangan: Bengkulu, .............................2018 Dokter/Petugas Kesehatan



..............................................