Formulir Tindakan Beresiko Tinggi [PDF]

Citation preview

No RM



:



Nama



:



Tanggal Lahir : Jenis Kelamin



:



FORM INFORMASI TINDAKAN DENGAN RISIKO TINGGI Tanggal



:



Ruang Rawat/ Instalasi



:



Diagnosa



:



DPJP



:



Tim Dokter



: 1. 2. 3.



Kondisi Terakhir Pasien



:



Tindakan yang dilakukan



:



Risiko Tindakan



:



Komplikasi Tidak Dilakukan Tindakan



:



Pemberi Informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas, serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi



( ) Nama Jelas dan Tanda Tangan Pemberi Informasi



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah memahaminya ( ) Nama Jelas dan Tanda Tangan