Formulir Triage Unit Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS DTP SUMBERJAYA Jl. Raya Parapatan - Rajagaluh No. 12 Telp.: 0233-510446. Kode Pos 45455



FORMULIR TRIAGE UNIT GAWAT DARURAT Sendiri Diantar Polisi Ambulance



Cara datang ASESMEN PERAWAT Keluhan utama :



Alasan Rujukan :



Nama NRM Jenis Kelamin Umur Jam datang :



Jam Registrasi:



Pengantar pasien :



Anamnesa :



DOA Tanda kehidupan Tidak ada denyut nadi RC (-/_) EKG Flat Jam DOA :



Trauma Non trauma Obstetri Keterangan :



TRIASE PRIMER PEMERIKSAAN



: : : :



I.RESUSITASI



II.URGENT Bebas Ancaman



NON URGENT



TANDA VITAL



Bebas



Tekanan Darah



JALAN NAFAS



Sumbatan



PERNAFASAN



Henti jalan nafas Bradipneu Sianosis



Takipneu Mengi /whezing



Frek. Nafas normal Nadi kuat



Frekuensi Nadi : Frekuensi Nafas:



SIRKULASI



Henti jantung Nadi tak teraba Akral dingin



Nadi teraba lemah Bradikardi Takikardi Pucat Akral dingin CRT > 2 Detik



Nadi teraba lemah Nadi kuat Frek. Nadi normal TDS : 120 mmHg TDD : 80 mmHg



Suhu : Riwayat Alergi Makan Obat Lain – lain



KESADARAN



GCS < 9 Kejang Tidak ada respon



GCS > 12



CGS 15



MASALAH KEPERAWATAN



Diagnosa



Rencana Kegiatan



Evaluasi



Ketidak efektifan Bersihan jalan nafas Gangguan pola nafas Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan perfusi jaringan cerebral



ASEMEN DOKTER A. Anemnesa :



D. Diagnosa Medis : E. Tindakan dan pengobatan :



B. Pemeriksaan Fisik : GSC : C. Pemeriksaan Penunjang : Rawat Pulang



F. Tindakan lanjut



H. Transfortasi yang digunakan :



Pulang Paksa Rujuk



Meninggal Kursi Roda Brangkar



G. kondisi / masalah medis saat : Pulang / Rawat Inap / Kebidanan / Rujuk Ambulance Kendaraan Lain



Sumberjaya, ....................... Petugas



dokter



(................................................)



(................................................)