![Rekam Medis Unit Gawat Darurat [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rekam-medis-unit-gawat-darurat.jpg)
5 0 199 KB
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS KESEHATAN
No. RM
UPT PUSKESMAS TEPUS II Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881 Telp.08112959232 , Email:[email protected]
NAMA PASIEN NAMA KK HUB. DGN KK JENIS KELAMIN ALAMAT
: : : : :
TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO . ASURANSI
LAKI-LAKI/PEREMPUAN
: : : :
TRIASE UGD Datang ke UGD Tanggal :……/……../……….. Jam :pkl….............WIB
Cara Datang/pengantar: Sendiri Keluarga Dokter
Rujukan: Ya Tidak
Keterangan Pusk Dr
Alergi :
Penanggung jawab biaya: KIS/BPJS Kesehatan
Vital Sign: T:……/……..mmHg
Trauma, Penyebab: Kec. Lalu lintas Kec. Kerja Huru-Hara Kec Rumah tangga Kekerasan (abuse) Kec.Lainnya PEMERIKSAAN AWAL : Jalan Napas Sumbatan Bebas Ancaman
Non Trauma, Penyebab: Gigitan Intoksikasi Bencana Alam lainnya
Pernapasan Henti Napas Bradipnoe Sianosis Takipnoe Mengi Normal
Bidan/perawat
Bidan
N:………..x/mnt
Polisi
Perawat
Lainnya
Transportasi ke Puskesmas Kendaraan pribadi Angkutan umum Lainnya
Lain-lain………………………………………………
BPJS Ketenagakerjaan R:………x/mnt
ambulan
Umum
Nyeri Skala nyeri:Ringan/Sedang/Berat Akut/Kronik Lokasi…………………………………………….. Durasi……………………………………………. KONDISI
S:…………..oC
Obstetri
Gawat Darurat
Pupil: Isokor/Anisokor Sirkulasi Henti Jantung Nadi tidak teraba Akral dingin Nadi teraba lemah Bradikardia Takikardia Pucat Capilary Refill >2detik
Asuransi lain
Darurat
Kesadaran GCS …… Eye Movement Reflek Motorik Verbal
Tidak gawat tidak darurat
Meninggal
Refleks Cahaya: ………../…….. Eksposure: Prepuskesmas Perdarahan RJP Fraktur Intubasi Paresis O2 Plegi Ecollar Balut/B idai Obat
Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Dilakukan
Tidak dilakukan
Bentuk Pikir : Realistik Non Realistik
Roman Muka: Banyak Mimik Sedikit mimik Apropiate In Apropiate
Isi Pikir: Waham Halusinasi Gejala Lain......................... RISIKO JATUH Risiko Rendah Risiko Tinggi Tidak Berisiko DIAGNOSIS:
Progresi Pikir: Banyak Bicara Sedikit bicara Gejala Lain...............................
INSTRUKSI: Pemeriksaan Laboratorium……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Lainnya………………………………………………………………………………………
TERAPI:
RENCANA TINDAKAN
Afek /Mood: Disforia Efori Gejala Lain................................
DIKERJAKAN JAM
Petugas Triase
1. 2. 3. 4.
(……………………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPUS II
No. RM
Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881 Telp.08112959232 , Email:[email protected]
NAMA PASIEN NAMA KK HUB. DGN KK JENIS KELAMIN ALAMAT
: : : : :
LAKI-LAKI/PEREMPUAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO . ASURANSI
: : : :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD Jam : Pkl……………..WIB
Tanggal…………/………./……………… DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) Pola nafas tidak efektif (00032) Kerusakan pertukaran gas (00030) Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) Nyeri akut (00132) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) Penurunan curah jantung (00029) ............................................................................... ...............................................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... TINDAKAN PENUNJANG Cek Lab.............................................................. TINDAKAN LAIN O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Rekam EKG/Monitor EKG Nebulizer Pasang Infus Injeksi/Syiringe Pump NGT : ukuran............... Bilas Lambung : Oral Kondom/dower kateter Restrain/ Pengaman
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT ................................................................................................................... .................................................................................................................. ............................................................................................................... Rujukan :
RENCANA INTERVENSI: Manajemen Air Way Air Way Suctioning Manajemen asam basa Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan ....................................................... ....................................................... Cardiopulmonal Intubasi RJP Trauma / Bedah Cervical Coolar Immobilisasi tulang belakang Gips Immobilisasi bahu Immobilisasi kaki Perawatan luka Persiapan /jahit luka Balutan Perawatan luka bakar
THT /Mata Irigasi Mata Irigasi Telinga Ambil Corpal di telinga Ambil Corpal di hidung Tindakan Obsgyn Membantu partus Periksa Gyn Dopler Lain-lain....
Perawat Jaga
(...............................)
Laporan Tindakan
TINDAKAN LANJUTAN Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan Pulang Paksa / menolak Tindakan Dirujuk Ke: Masuk Rawat Inap di Ruang: Melarikan Diri Meninggal
Tgl. Keluar UGD : …………/…………./………….. JAM : Pkl………………..WIB
Kondisi keluar UGD Membaik Tetap Memburuk Kritis Meninggal Petugas Jaga
(.............................................)
