Formulir Visite (Pto) Apoteker [PDF]

Citation preview

Halaman 1 dari 3



RM ______ FORMULIR VISITE ( PEMANTAUAN TERAPI OBAT ) Ruang rawatan



:



Nama Pasien



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Berat Badan



:



Tinggi Badan



:



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :



RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :



RIWAYAT KELUARGA :



RIWAYAT SOSIAL :



RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :



Halaman 2 dari 3



HASIL PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Nilai Normal



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Nilai Normal Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Tgl:



HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :



HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :



DIAGNOSIS :



Halaman 3 dari 3



PENGGUNAAN OBAT SAAT INI : Nama Obat Regimen Indikasi



PEMANTAUAN (S.O.A.P) Tgl Kondisi Klinis (S/O)



Tgl:



Masalah Terkait Obat (Assassment)



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Rekomendasi (Plan)



Tgl:



Ttd



Tgl:



Tgl:



Tgl:



Keterangan