Formulir Pto [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT RUMAH SAKIT UMUM ASSALAM GEMOLONG



Jl.Gatot Subroto KM.1,5 Kulon Palang Gemolong Sragen Nama Pasien: Umur : Tahun Jenis Kelamin: P/L* Berat Badan : Tinggi Badan :



Ruang Perawatan:



Masuk Rumah Sakit : Tanggal: Riwayat Alergi :



Pkl.



Keluhan Utama:



Riwayat Penyakit Terdahulu:



Riwayat Keluarga:



Riwayat Sosial: Merokok : Ya  Tidak  Alkohol : Ya  Tidak  Pola Makan: Olahraga : Riwayat Penggunaan Obat: Konsumsi Obat dalam waktu 3 bulan terakhir Penyakit Onset



Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian



Penggunaan Obat Bebas Penyakit Onset



Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian



Penilaian Kepatuhan Obat:  Ketidakpatuhan Pasien  Pengetahuan tentang Obat Kurang  Cara Menggunakan Obat Tidak Benar  Komunikasi Kurang cukup dengan Tenaga Kesehatan Lainnya  Reaksi Efek Samping Obat  Masalah yang berhubungan dengan Obat Lainnya Kepatuhan: Baik  Komentar:



Sedang 



Buruk 



Hasil Pemeriksaan Fisik: Data



Satuan



Nilai Normal



H1



H2



H3



H4



H5



H3



H4



H5



Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Data



Satuan



Nilai Normal



H1



Hemoglobin



juta/mi kroliter g/dL



Hematokrit



%



Leukosit Trombosit



mm3 mm3



Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Laju Endap Darah MCH/HER MCHC/KHER MCV/VER ALT (SGPT)



% % % % % % Mm/ja m pg g/dL fl U/L



AST (SGOT)



U/L



Alkalin fosfatase GGT (gamma GT) Bilirubin Total Albumin



U/L U/L



DARAH 4,0 – 5,0 (P) 4,5 – 5,5 (L) 12 – 14 (P) 13 – 16 (L) 40 – 50 (P) 45 – 55 (L) 4.000-10.000 150 - 450 x 103 Hitung Jenis 0 ,0 – 1,0 1,0 – 3,0 2,0 – 6,0 50,0 – 70,0 20,0 – 40,0 2,0 – 8,0 < 15 (P) < 10 (L) 27 – 31 32 - 36 80 - 96 < 23 (P) < 30 (L) < 21 (P) < 25 (L) 15 – 69 5 - 38



mg/dL g/dL



0,25 – 1,0 3,5 – 5,5



Eritrosit



H2



Kreatinin BUN Natrium Kalium Kolesterol Total HDL



g/dL mg/dL mmol/L mmol/L mg/dL mg/dL



Trigliserida Glukosa darah Acak / sesaat Glukosa darah puasa Glukosa darah 2JPP Asam urat



mg/dL mg/dL



0,6-1,5 8 – 25 135 – 145 3,5 – 5,0 150 – 200 45 – 65 (P) 35 – 55 (L) 120 - 190 < 200



mg/dL



80 – 110



mg/dL



140 - 200



mg/dL



< 6,5 (P) < 7 (L) URINALISIS 1,015 – 1,025 4,8 – 7,4 Kuning jernih Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif



Berat Jenis pH Warna Albumin Reduksi Glukosa Sedimen Leukosit Eritrosit Jamur Kristal Ephitel Bakteri



/Lpb /Lpb



Hasil Pemeriksaan Diagnostik:



Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi:



Diagnosis:



PROFIL PENGGUNAAN OBAT SELAMA MENJALANI RAWAT INAP (Form khusus pasien rawat inap) Nama Obat



Rute Pemberian



Dosis Yang Diberikan



Hari Ke- Penggunaan Obat selama Menjalani Rawat Inap* Indikasi 1 P



S i



2 S o



M



P



S i



3 S o



M



P



S i



4 S o



M



Beri tanda (√) ketika obat masih digunakan pasien ; beri tanda ( –) ketika obat sudah TIDAK lagi digunakan pasien



P



S i



5 S o



M



P



S i



6 S o



M



P



S i



S o



M



Pemantauan S.O.A.P. Tgl



Kondisi Klinis (S/O)



Masalah Terkait Obat (Assassment)



Rekomendasi (Plan)



Ttd



Keterangan



Assessment Apoteker KHUSUS tentang Penilaian kesesuaian penggunaan Antibiotika Pada Pasien Rawat Inap dengan metode Gyssens Tipe terapi*



Jenis Antibiotik



Dosis (mg)



Frek. (X)



Start (d/m)



Stop (d/m)



Durasi (hari)



Total Dosis



I A



*Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)



II B



C



Kategori Gyssens III IV A B A B C



V D



VI



ALOGARITMA NARANJO No. 1 2 3 4 5 6 7 8



9 10



Pertanyaan Apakah terdapat laporan lengkap tentang reaksi tersebut sebelumnya? Apakah kejadian yang tidak dikehendaki muncul setelah obat yang dicurigai digunakan? Apakah ROTD membaik ketika obat diberhentikan atau setelah pemberian suatu antagonis yang spesifik? Apakah ROTD muncul kembali setelah obatnya digunakan kembali? Adakah penyebab lain yang dapat menyebabkan reaksi dengan sendirinya? Apakah reaksi muncul kembali setelah pemberian plasebo? Apakah kadar obat dalam darah berada dalam rentang yang dianggap toksik? Apakah reaksi menjadi lebih parah ketika dosis obat ditingkatkan atau menjadi kurang parah ketika dosis obat diturunkan? Apakah pasien memiliki reaksi serupa terhadap obat-obatan yang sama atau serupa pada paparan sebelumnya? Apakah ROTD telah dipastikan dengan suatu bukti yang obyektif (misal: hasil uji laboratorium, dsb)? SCORE



Ya



Tidak



Tidak Tahu



+1



0



0



+2



-1



0



+1



-1



0



+2



-1



0



-1



+2



0



-1



0



0



+1



0



0



+1



0



0



+1



0



0



+1



0



0



Suatu reaksi dikatakan “Pasti” ROTD jika score ≥ 9, “lebih mungkin” jika score 5-8, “mungkin” jika score 1-4, “meragukan” jika score 0.



FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Penderita Nama:



Umur:



Kelamin (beri tanda √) : Pria Wanita Hamil Tidak Hamil Tidak tahu



Suku:



Berat Badan:



Pekerjaan:



Kesudahan (beri tanda √) :  Sembuh  Meninggal  Sembuh dengan gejala sisa  Belum Sembuh  Tidak Tahu Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda √) :  Gangguan ginjal  Kondisi medis lainnya  Gangguan hati  Faktor industri, pertanian, kimia, dll  Alergi



Penyakit Utama:     



EFEK SAMPING OBAT (E.S.O) Bentuk/ manifestasi ESO yang terjadi:



Saat/tanggal mula Kesudahan ESO(beri tanda √) : Tanggal : terjadi:  Sembuh  Meninggal  Sembuh dengan gejala sisa  Belum Sembuh  Tidak Tahu



Riwayat ESO yang pernah dialami:



OBAT (Obat yang didapat selama dirawat, sesuai R/ atau obat yang didapat) Nama Bentuk Beri Tanda “X” Pemberian (Nama Sediaan untuk obat yang dagang/pabrik) dicurigai Cara Dosis/ Tgl. Tgl. waktu mula akhir



Keterangan tambahan ( misalnya kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO



Indikasi Penggunaan



Data laboratorium (bila ada):



Tgl. Pemeriksaan:



Sragen,..................................20.... Tanda tangan Pelapor



(........................................................)