FR-6.2.2-5-2 Surat Permohonan Pengujian Kesehatan [PDF]

Citation preview

FORMULIR



No. Dok : FR-6.2.2-5-2 Ed 2 rev.0



Surat Permohonan Pengujian Kesehatan



PUSLIT METALURGI DAN MATERIAL



Nomor



:



150 / IPK.4.01 / KP / 2007



Lampiran



:



--



Perihal



:



Permohonan Pengujian Kesehatan ........................



Tgl 5 Januari 2015 Hal 1 dari 1



Tangerang Selatan, ......................,20......



Kepada Yth, Dokter / Team Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di .......................................... Dengan hormat, Dengan ini kami mohon agar dilakukan pemeriksaan kesehatan menurut Peraturan Pemerintah No. 26 Tahun 1977 terhadap Calon Pegawai Negeri Sipil sebagai berikut : Nama NIP Jenis Kelamin Alamat Tempat / Tgl. Lahir Agama Ruang / Gol. Pekerjaan



: : : : : : : :



Untuk keperluan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Mohon agar putusan hasil pemeriksaan kesehatan yang bersangkutan dapat diberikan kepada kami. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. 16



Maret



2007



KEPALA PUSAT PENELITIAN METALURGI DAN MATERIAL LIPI



( NIP.



32 000 3000 Tembusan : Kepada Yth, 1. Bapak Deputi bidang Ilmu Pengetahuan Kebumian - LIPI.



) .



FORMULIR



No. Dok : FR-6.2.2-5-2 Ed 2 rev.0



PUSLIT METALURGI DAN MATERIAL



Surat Permohonan Pengujian Kesehatan



2. Kepala Biro Organisasi dan Sumber Daya Manusia - LIPI.



Tgl 5 Januari 2015 Hal 2 dari 1