Surat Pengujian Kesehatan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BELOPA KECAMATAN BELOPA Jl. Poros Belopa – Palopo, Kec. Belopa Kode Pos. 91994



Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 143/Menkes/Per/VII/77 Tanggal : 1 juni 2013



HASIL PENGUJIAN KESEHATAN Nomor: 001/Dokter Penguji Kesehatan/ IX/2013



Dokter Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Luwu, Yang di tetapkan sesuai surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.KP.......................tanggal .....yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa : Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat : Telah di periksa dengan teliti atas permintaan sendiri Dengan surat Nomor :....................................Tanggal......................... Dan berpendapat, bahwa yang di periksa : a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya b. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan tertentu c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) dan (b) tersrbut di atas d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan dan ujian diulang setelah pengobatan/perawatan atau ditolak sementara. e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak. f. Memenuhi syarat untuk : • Melamar Pekerjaan • Pengusulan pengangkatan CPNS • Mendapat SIM • Mendapat Rekomendasi • Melanjutkan Pendidikan • Mengikuti Pendidikan dan Latihan • Mengikuti Penataran • Calon Jemaah Haji Hasil Penguji Kesehatan ini diberikan atas nama DPT (Peraturan Penguji Kesehatan Nomor 26 Tahun 1997). Belopa, ....Juni 2013 Dokter Penguji Tersendiri Dr. Ernawati Nip : STR: