Fraktur Pada Anak [PDF]

Citation preview

FRAKTUR PADA ANAK



Pembimbing : dr. Chairiandi Siregar, Sp. OT (K)



PENYUSUN : Kezia Sandria



140100191



KEPANITERAAN KLINIK SENIOR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2019



KATA PENGANTAR Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya



penulis



dapat



menyelesaikan



makalah



ini



yang



berjudul



“FRAKTUR PADA ANAK”. Penulisan makalah ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Orthopaedi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.Dengan demikian diharapkan makalah ini dapat memberikan kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara optimal. Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan dalam penulisan makalah selanjutnya.



Medan, November 2019



Penulis



ii



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ................................................................................ i DAFTAR ISI .............................................................................................. ii BAB I. PENDAHULUAN ........................................................................ 1 1.1. Latar Belakang .................................................................................... 1 1.2. Tujuan................................................................................................



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 2 2.1. Definisi ..............................................................................................2 2.2. Etiologi .............................................................................................16 2.3. Manifestasi klinis ..............................................................................17 2.4.Diagnosa .............................................................................................18 2.5. Tatalaksana ....................................................................................



20



2.6. Komplikasi .....................................................................................



21



BAB III STATUS ORANG SAKIT............................................................23 BAB IV KESIMPULAN ............................................................................. 29 DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................



iii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis.1 Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak.2 Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur. Fraktur radius, ulna distal dan fraktur epifisis merupakan fraktur yang sering ditemukan pada anak-anak di lengan bawah (82%).1 Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya mengalami fraktur adalah klavikula, humerus, dan femur. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexusbrachialis.3 Pulled Elbow adalah suatu kelainan yang paling sering ditemukan pada anak-anak terutama di bawah umur 4 tahun. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Biasanya disebabkan oleh adanya traksi longitudinal yang mendadak sewaktu sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.4



1.2 Tujuan Tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai fraktur pada anak sehingga dokter muda dapat mengenali penyakit ini dan menangani sesuai kompetensinya.



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1. DEFINISI Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.5 Gambaran umum Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang.1 Perbedaan Anatomi Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar dari orang dewasa.6



Gambar 2.1 Anatomi tulang anak



Perbedaan Biomekanik Perbedaan biomekanik terdiri atas :



• Biomekanik tulang Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformitas tulang dibandingkan orang dewasa.



5



• Biomekanik lempeng pertumbuhan Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yangkeras.



• Biomekanik periosteum Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.7 Perbedaan Fisiologis8 Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa.



• Pertumbuhan berlebihan (overgrowth) Pertumbunhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang.



• Deformitas yang progresif Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekkan atau deformitas anguler pada epifisis.



• Fraktur total Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih fleksibel dibandingkan orang dewasa. Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu :



1. Lebih sering ditemukan Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga kurang pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut, fraktur buckle, fraktur green-stick merupakan fraktur yang tidak berat, tetapi ada fraktur seperti fraktur intra-artikuler atau fraktur epifisial merupakan fraktur yang akan berakibat jelek di kemudian hari.



6



2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada saat fraktur, sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Periosteum pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar.



3. Penyembuhan fraktur sangat cepat Penyembuhan fraktur pada anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-angsur berkurang setelah anak besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada periosteum dan endosteum.



4. Terdapat problem khusus dalam diagnosa Gambaran radiologik epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat ossifikasi sekunder sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat ossifikasi yang keberadaannya relatif konstan. Lempeng epifisis pada foto röntgen dapat disalah-artikan dengan suatu fraktur. Untuk ituu biasanya perlu dibuat pemeriksaan röntgen pada anggota gerak yang lain.



5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen. Pada ank-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodeling yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya. Terdapat perbedaan dalam komplikasi Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur epifisis dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans sering ditemukan pada anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada anak-anak.



6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur epifisis dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya



7



lebih hebat dan dapat menyebabkan kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans sering ditemukan pada anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada anak-anak.



7. Robekan ligamen dan dislokasi Lebih jarang ditemukan. Ligamen pada anak – anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan bukan robekan ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan terjadi fraktur epifisis.



FRAKTUR KHUSUS PADA ANAK Bowing fracture / plastic deformity Sebelum menjadi fraktur greenstick ataupun fraktur yang komplit, tulang anak-anak dapat melengkung sampai sekitar 45 derajat tanpa mengalami kerusakan pada korteksnya. Apabila bending force yang dilepaskan oleh tulang hanya sebagian saja yang kembali pada posisinya sebelum melengkung, maka terjadilah plastic deformity/bowing fracture. Plastic deformity umumnya terjadi pada ulna (pada fraktur-dislokasi Monteggia) dan fibula. Temuan radiografik berupa bowing tulang, terutama jika dibandingkan dengan sisi yang normal. Proyeksi lateral merupakan proyeksi yang terbaik untuk menunjukkan bowing. Jika terjadi pada ulna, bowing seringkali berupa konveksitas pada sisi posteriornya, sebaliknya, jika terjadi pada radius, bowing akan berupa konveksitas pada sisi anteriornya.9



8



Gambar 2.2 Bowing Fracture



Untuk memperbaiki plastic deformity, apabila usia anak < 4 tahun, angulasi yang kurang dari 20 derajat umumnya akan mengalami remodeling. Tetapi pada usia > 4 tahun seringkali diperlukan koreksi bedah. Koreksi umumnya diindikasikan pada plastic deformity dengan keterbatasan gerakan, karena apabila dibiarkan, tulang yang mengalami bowing dapat menyebabkan penyempitan ruang interosseus, dan selanjutnya dapat menimbulkan gangguan pada gerakan supinasi dan pronasi lengan.9



Fraktur Greenstick Fraktur greenstick terjadi apabila terdapat energi yang cukup untuk menimbulkan fraktur, tetapi energi tersebut tidak mencukupi untuk menyebabkan fraktur yang kompit. Akibatnya, terjadi kerusakan korteks pada sisi tulang yang melengkung (konveks), dimana korteks pada sisi tulang yang terkompresi (sisi yang konkaf) tersebut tetap intak. Fraktur ini dapat terjadi akibat dari adanya tekanan longitudinal yang mengalami angulasi, yang mengenai tulang (contohnya pada trauma indirek setelah jatuh dengan siku yang hiperekstensi) atau akibat tekanan yang tegak lurus dengan tulang (misalnya benturan langsung). Umumnya



9



fraktur greenstick terjadi pada diafisis, lokasi yang pertumbuhannya lebih lambat daripada metafisis, sehingga penyembuhannya juga lebih lambat daripada fraktur yang terjadi di metafisis. Gambaran radiografi menunjukkan adanya garis fraktur inkomplit pada satu sisi tulang yang melengkung dan bagian yang intak pada sisi tulang yang konkaf. Pada fraktur ini, kadangkala reduksi komplit dapat dilakukan melalui membuat fraktur pada sisi yang konkaf.9



Gambar 2.3 Greenstick Fracture



Fraktur torus / Buckle fracture Kata torus berasal dari bahasa Latin ‘tori’ yang berarti protuberance (penonjolan). Fraktur torus merupakan fraktur inkomplit dari shaft tulang panjang yang ditandai oleh adanya bulging dari korteks, dan sangat umum terjadi pada anak-anak. Fraktur ini terjadi akibat kompresi trabekula oleh tekanan aksial ke sepanjang sumbu panjang tulang. Karena metafisis merupakan bagian tulang dengan porositas yang tinggi, fraktur torus umumnya terjadi pada metafisis radius distal, diperbatasannya dengan diafisis. Gambaran radiografinya bisa berupa adanya deformitas ringan ataupun buckling dari korteks, tanpa garis fraktur yang jelas. Fraktur ini lebih cepat menyembuh (sekitar 3-4 minggu dengan imobilisasi sederhana) dibandingkan fraktur greenstick.9



10



Gambar 2.4 Buckle Fracture9



Fraktur Komplit Periosteum pada anak-anak lebih kuat



daripada dewasa, tetapi



perlekatannya pada tulang lebih longgar. Otot-otot lebih banyak berorigo dan berinsersi pada periosteum daripada di tulangnya sendiri. Apabila terjadi fraktur komplit, periosteum pada sisi konveks dari fraktur umumnya mengalami robekan, tetapi periosteum pada sisi yang konkaf umumnya tetap intak. Periosteum yang intak ini mampu berfungsi menyerupai engsel yang membatasi derajat displacement dari fragmen fraktur. Fraktur komplit pada anak-anak jarang berupa fraktur kominutif dan displacement yang terjadi tidak separah pada dewasa.10



Gambar 2.5 Complete Fracture



11



Tipe dan arah garis fraktur komplit sangat dipengaruhi oleh arah dari tekanan/jejas yang diterima tulang. Fraktur spiral terjadi akibat dari twisting forces dan akan selalu memiliki ‘engsel’ berupa sebagian dari periosteum yang intak. Fraktur transversal timbul akibat angulasi, umumnya juga memiliki ‘engsel’ periosteum yang intak di bagian yang mengalami kompresi. Fraktur oblik disebabkan oleh axial overload yang bersamaan dengan tekanan vertikal. Pada fraktur oblik, displacement dan stabilitas fraktur sangat tergantung pada keparahan kerusakan jaringan lunak, terutama derajat robekan dan pengelupasan periosteum. Fraktur kupu-kupu (butterfly fracture) terjadi akibat dari kombinasi axial loading dan angulasi, dan cukup jarang terjadi pada anak-anak.10



Fraktur Monteggia Fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dengan dislokasi radius proksimal disebut sebagai fraktur Monteggia. Leboh sering ditemukan pada anak-anak daripada orang dewasa (2:1). Fraktur dapat bersifat terbuka atau tertutup. Biasanya ditemukan pada umur termuda 4 tahun, laki-laki 5 kali lebih sering daripada perempuan. Mekanisme trauma Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung atau terjadi karena hiperpronasi dengan tangan dalam keadaan outstretched. 9



Gambar 2.6 Monteggia Fracture



12



Gambaran klinis penderita biasanya mengeluh nyeri dan bengkak pada lengan



bawah



dan



datang



dengan



tangan



dalam



posisi



fleksi



dan



pronasi.Pengobatan pada fraktur terbuka sebaiknya segera dilakukan tindakan operasi disertai dengan fiksasi ulna. Pengobatan fraktur tertutup pada anak-anak dicoba dengan reposisi tertutup karena angka keberhasilannya sebesar 50%.9



Fraktur Galeazzi Fraktur galeazzi adalah fraktur radius pada 1/3 distal dan dislokasi sendi radio-ulnar distal. Fraktur ini lebih jarang ditemukan daripada fraktur Monteggia. Kebanyakan ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak.Gambaran klinis terdapat gejala fraktur dan dislokasi pada daerah distal lengan bawah. 1,9,11



Fraktur Lempeng Epifisis Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Pembuluh darah epifisis masuk ke dalam permukaan epifisis dan apabila ada kerusakan pembuluh darah maka akan terjadi gangguanpertumbuhan.1,13 Anatomi, histologi dan fisiologi Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur.1,13 Diagnosis Secara klinis, kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan röntgen dengan dua proyeksi dan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat.1,13



13



Klasifikasi Klasifikasi fraktur lempeng epifisis menurut Salter-Harris1,4,13 :



• Tipe I: Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, selsel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi olehkarena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karenamasih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat.



• Tipe II: Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda ThurstonHolland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan pada umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah.



• Tipe III: Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan frkatur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna menggunakan pin halus.



• Tipe IV: Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri 14



pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik.  Tipe V: Merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara rediologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.



Gambar 2.7 Klasifikasi fraktur lempeng epifisis



Penyembuhan Setelah reduksi dari fraktur epifisis tipe I, II, dan III akan terjadi ossifikasi endokondral pada daerah metafisis lempeng pertumbuhan dan dalam 2-3 minggu ossifikasi endokondral ini telah mengalami penyembuhan. Sedangkan tipe IV dan tipe V mengalami penyembuhan seperti pada fraktur daerah tulang kanselosa.1,13 Fraktur Akibat Trauma Kelahiran Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu pada bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep.



15



Daerah yang biasanya mengalami fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa adanya kelainan neurologis yaitu kelumpuhan plexus brachialis.3 Gambaran Klinis Biasnya anak menangis setiap digerakkan atau teraba adanya fraktur pada daerah yang dimaksud. Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk memastikan diagnosis. Pengobatan Fraktur pada bayi sembuh dalam 1-3 minggu sehingga hanya diperlukan pemasangan bidai sementara untuk mengurangi nyeri.3 Fraktur Akibat Penyiksaan (Child Abuse) Merupakan suatu kelainan dimana fraktur pada bayi dan anak-anak terjadi akibat penyiksaan oleh orang tua penderita. Child abuse biasanya dilakukan oleh orang tua sehubungan dengan masalah emosional dan penyiksaan dilakukan secara berulang.6 Diagnosis Ditemukan kebiruan pada badan anak. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan fraktur multiple pada iga, anggota gerak, tengkorak serta fraktur di daerah epifisis. Mungkin hanya ditemukan reaksi periostel di beberapatempat. Pengobatan Diperlukan pencegahan dan pemeriksaan psikiatri orang tua. Apabila ditemukan adanya fraktur, maka pengobatan seperti biasanya pada fraktur anak-anak.6 Fraktur Stress Pada anak-anak, fraktur stress terutama pada 1/3 bagian proksimal tibia, ½ bagian distal fibula, metatarsal, iga, panggul, femur dan humerus. Fraktur jenis ini biasanya terjadi pada waktu liburan, dimana anak melakukan aktivitas yang berlebihan. Fraktur stress harus dibedakan dengan kelainan karena keganasan.1 2.2. ETIOLOGI Cidera ini membutuhkan kekuatan besar untuk menyebabkan fraktur fisis proksimal tibialis, paling sering disebabkam trauma kendaraan bermotor, cedera



16



olahraga, atau peristiwa traumatis lainnya seperti kecelakaan mesin pemotong rumput. Namun, fraktur Salter-Harris tipe II telah dilaporkan pada kasus penyiksaan anak (child abuse) dan fraktur Salter-Harris I telah dilaporkan pada anak-anak yang menjalani terapi peregangan fisik.6 Fraktur physeal sering terlihat setelah hiperekstensi yang mengakibatkan bagian metafisis dari tibia bergeser ke posterior menuju arteri poplitea. Fraktur apofisis tuberkel lebih sering merupakan akibat dari aktivitas melompat, terutama pada awal lompatan selama pemuatan eksentrik pada kekuatan paha depan maksimal, tetapi juga dapat dilihat selama pemuatan eksentrik saat mendarat. Selain itu, fraktur tuberositas tibialis dilaporkan hampir secara eksklusif pada anak laki-laki yang cenderung memiliki kekuatan paha depan yang lebih besar dan dapat mengatasi stabilitas dengan kontraksi otot yang hebat.13



2.3. MANIFESTASI KLINIS Nyeri, efusi lutut, dan hemarthrosis akan sering terjadi pada keduanya. Kelainan bentuk tungkai mungkin ada atau tidak pada fraktur, dan spasme otot hamstring dapat membatasi gerakan ekstensi lutut pada pemeriksaan. Cidera physeal akan memiliki rasa sakit di atas tibialis distal ke garis sendi, berbeda dengan cedera tuberkel yang akan terasa sakit langsung di anterior. Kadang-kadang, fraktur tuberkel akan memiliki fragmen osseus yang dapat bergerak bebas teraba secara subkutan antara tibia proksimal dan kondilus femoralis, dan dapat menyebabkan terbentuk seperti kubah pada kulit; sedangkan, pada fraktur physeal, metafisis proksimal tibia berpindah secara posterior menciptakan konkavitas yang dapat dipalpasi secara anterior pada level tuberkulum tibialis. Kelainan bentuk valgus menunjukkan perpindahan medial dari metafisis.1 Cidera yang terkait perlu diidentifikasi pada saat ini, juga.Iskemia yang disebabkan oleh gangguan arteri poplitea atau sekunder akibat sindrom kompartemen tidak boleh ditunda. Perfusi yang buruk, pucat, dan nyeri di bagian distal harus dikenali untuk tanda-tanda potensial gangguan vaskular. Denyut nadi harus dipastikan dan kompartemen harus dinilai dengan palpasi dan penilaian



17



sensasi plus gerakan jari kaki pasif dan aktif. Ketika ujung proksimal metafisis menonjol di bawah jaringan subkutan pada aspek medial lutut, robekan ujung distal ligamentum kolateral medial harus dicurigai terkait dengan fraktur physeal.1 2.4. DIAGNOSIS A. Anamnesis 1. Nyeri lutut Kecurigaan klinis untuk fraktur proksimal tibialis harus tinggi setiap kali pasien mengeluh nyeri pada lutut setelah mengalami cedera. 2. Hemarthrosis dengan ekstensi hematoma ke dalam jaringan lunak Adanya hemarthrosis dengan ekstensi hematoma ke dalam jaringan lunak, terutama di lokasi perlekatan ligamen, harus meningkatkan kecurigaan klinis untuk fraktur proksimal tibialis. 3. Mekanisme cedera Mekanisme cedera dan faktor-faktor lain yang memengaruhi harus ditentukan dari anamnesis.4



B. Pemeriksaan fisik 1. LOOK Kondisi kulit ekstremitasharus dicatat. Secara khusus, degradasi internal serta luka terbuka harus diperhatikan. Semua luka terbuka harus diperiksa untuk menyingkirkan komunikasi dengan persendian. Sendi harus diinjeksikan dengan 50 mL saline steril di bawah kondisi steril untuk menentukan apakah ada luka yang mencurigakan berkomunikasi dengan sendi.4 2. FEEL Status neurovaskular ekstremitas harus dinilai. • Sindrom kompartemen Sindrom kompartemen, meskipun jarang pada tipe fraktur ini, harus selalu dikesampingkan. Pengukuran langsung tekanan kompartemen harus dilakukan jika penilaian klinis tidak dapat diandalkan.



18



• Denyut nadi Ada atau tidak adanya nadi poplitea, dorsalis pedis, dan tibialis posterior harus dicatat. Studi Doppler atau arteriogram diindikasikan jika pulsa ini tidak ada. • Cidera ligamen Kecurigaan yang kuat untuk cedera ligamen harus diperhatikan pada pemeriksaan karena sebanyak 30% dari fraktur ini mungkin memiliki cedera ligamen yang terkait. Sebagai contoh, rasa sakit dan pembengkakan di atas medial collateral ligamen (MCL) dengan fraktur proksimal lateral yang bergeser harus sangat mencurigakan untuk robekan MCL terkait. • Cidera meniscus Merupakan temuan terkait pada sebanyak 50% dari fraktur proksimal tibia. Pemeriksaan klinis awal tidak dapat diandalkan untuk mendiagnosis cedera meniskus pada pasien dengan fraktur dataran tinggi tibialis.4 3. Pemeriksaan Radiologi  Pemeriksaan radiografi awal Trauma lutut harus mencakup pandangan anteroposterior, pandangan lateral, dua pandangan miring, dan pandangan kemiringan caudal 15 °. Film ini harus dievaluasi untuk melihat ekstensi poros, depresi khusus, avulsi tulang, dan pelebaran ruang sendi. Pandangan caudal 15 ° memberikan penilaian yang lebih akurat dari depresi sendi daripada pandangan anteroposterior, karena bertanggung jawab atas kemiringan posterior dari dataran tibialis.  Foto stres varus / valgus Foto stres varus / valgus dapat diperoleh sebagai suplemen untuk foto pada trauma lutut dan dapat membantu dalam identifikasi cedera ligamen terkait. Gangguan ligamentum kolateral disarankan ketika medial atau lateral clear space melebar lebih dari 1 cm dibandingkan dengan yang ada pada tungkai kontralateral yang ditekankan dengan cara yang sama.  Computed tomography (CT) CT-scan berfungsi sebagaitambahan untuk foto polos dalam perencanaan pra operasi. Derajat perpindahan artikular paling baik dievaluasi pada CT scan dengan potongan sagital dan koronal.



19



 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pencitraan resonan magnetik belum memiliki peran yang jelas dalam evaluasi fraktur proksimal tibialis, meskipun dapat berfungsi sebagai tambahan untuk foto polos pada kasus tertentu dan dapat membantu mengidentifikasi cedera meniscus dan ligamen yang terkait  Arteriografi dapat diindikasikan pada pasien dengan dugaan cedera vaskular (arteri poplitea)4 2.5. TATALAKSANA Tatalaksana non-operatif Fraktur Salter-Harris I dan II dari proksimal fisis tibialis dan fraktur tuberkulum sering dapat diobati dengan reduksi tertutup. Traksi penting selama reduksi untuk meminimalkan risiko kerusakan pada fisis. Fraktur dengan angulasi valgus biasanya dapat dikurangi dengan menambahkan kaki ke varus dengan lutut diperpanjang. Ini harus dilakukan dengan manipulasi yang lembut untuk mengurangi risiko cedera pada saraf peroneum. Setelah reduksi, gips kaki panjang dengan cetakan varus diaplikasikan. Cetakan di atas kutub proksimal patela disarankan untuk membantu mempertahankan reduksi.11 Tatalaksana Non-operatif Indikasi



Kontraindikasi Relatif



Tidak ada kelainan patologi terkait



Keterlibatan sendi



Tidak ada atauminimum displacement



Sindrom kompartemen



Fragmen yang stabil



Fraktur terbuka



Belum ada studi hasil yang baik untuk manajemen fraktur proksimal fisis tibialis atau fraktur tuberkulum tibialis.Sampai saat ini, belum ada penulis yang mencoba menggunakan kuesioner kepuasan pasien.14 Tatalaksana operatif Indikasi / Kontraindikasi Fraktur Salter-Harris tipe I dan II dari proksimal fisis tibialis mungkin tidak stabil.



20



Mereka yang dapat direduksi melalui metode tertutup, tetapi tidak stabil, dapat distabilkan dengan melintasi pin halus perkutan. Demikian juga, sekrup kompresi perkutan dapat ditempatkan pada metafisis dari fraktur Salter-Harris tipe II yang tidak stabil, selama itu mengurangi dengan baik dan implan tidak melewati fisis. Fraktur Salter-Harris II yang tidak dapat direduksi secara anatomi memerlukan reduksi terbuka untuk menghilangkan interposisi jaringan lunak. Indikasi relatif lain untuk reduksi terbuka dan fiksasi internal Salter–Harris tipe I atau II cedera hiperekstensi adalah untuk memfasilitasi manajemen luka ketika perbaikan vaskular diperlukan.14 Reduksi terbuka diindikasikan untuk semua cedera Salter-Harris tipe III dan IV yang berpindah. Selain itu, reduksi terbuka dan fiksasi internal direkomendasikan untuk avulsi tuberkulum tibialis yang berpindah atau intraartikular.14



2.6. KOMPLIKASI A. Komplikasi Cedera10,14  Arthritis Posttraumatic Ini dapat terjadi baik sebagai akibat dari ketidaksesuaian sendi residual atau sebagai akibat dari kerusakan tulang rawan yang terjadi pada saat cedera awal. 



Hilangnya Jaringan Meniscus Hilangnya jaringan meniscus berkontribusi terhadap bantalan beban berlebih oleh permukaan artikular yang mendasarinya, juga menyebabkan artritis posttraumatic prematur.







Kehilangan Gerak Sendi Kehilangan gerak sendi terjadi sebagai akibat dari cedera jaringan lunak periarticular dan dapat diperburuk dengan imobilisasi yang berkepanjangan.







Komplikasi Jarang Komplikasi jarang termasuk sindrom kompartemen, peroneum, neu- ropati, cedera arteri poplitea, Deep Vein Thrombosis (DVT), dan nekrosis avaskular.



21



B. Komplikasi pasca tatalaksana10,14 



Infeksi komplikasi yang terjadi pada 12% dari fraktur proksimal tibialis. Infeksi mungkin terkait dengan kondisi awal fraktur atau intervensi bedah.







Kulit Kulit di lokasi fraktur, akibat dari waktu operasi yang buruk, teknik jaringan lunak yang buruk, atau penggunaan pelat bikondilar, merupakan faktor risiko utama untuk infeksi selanjutnya.







Neuropati Peroneal Neuropati peroneal dapat terjadi secara iatrogenik akibat pembedahan atau pengecoran.







Malunions dan Nonunions Malunions dan nonunions adalah komplikasi yang relatif jarang. Peningkatan jumlah malunions dan non-union telah dicatat pada fraktur Schatzker Tipe VI yang dirawat dengan fiksasi eksternal



22



BAB III STATUS ORANG SAKIT



3.1 Identitas Pasien Nama



:



Dimas Dian Pratama



No. RM



:



79.30.53



Jenis Kelamin



:



Laki-laki



Tanggal Lahir



:



01/03/2007



Usia



:



12 Tahun



Alamat



:



Dusun IX Paluh Kurau



Agama



:



Islam



Tanggal Masuk



:



14 Oktober 2019



3.2 Anamnesis Keluhan Utama



: Nyeri tungkai kiri



Telaah



: Hal ini dialami pasien sejak 4 jam sebelum masuk RSUP



HAM. Nyeri dirasakan bila tungkai digerakkan, berkurang jika di istirahatkan, terdapat bengkak dan kelainan bentuk kaki kiri jika dibandingkan dengan kaki kanan yang normal. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di mana pasien mengendarai sepeda motor dan menabrak mesin pembajak sawah. Pasien kemudian jatuh ke selokan. Mekanisme jatuh tidak diketahui. Riwayat tidak sadarkan diri dan kejang disangkal. Riwayat mual dan muntah tidak dijumpai. Riwayat luka robek dan perdarahan pada tungkai kiri dijumpai. Riwayat tulang terlihat dijumpai. Pasien merupakan rujukan dari RS Putri Bidadari dan sudah dilakukan tatalaksana awal yaitu pemberian cairan, seftriakson, ketorolac, omeprazole, ATS, penjahitan luka robek, dan pembidaian. Orangtua pasien menyangkal pasien diurut. Riwayat penyakit lain disangkal.



3.3 Pemeriksaan Fisik Status Presens



:



Sensorium



: Compos mentis



23



Vital sign



:



TD



: 130/80 mmHg



HR



: 104 x/menit



RR



: 20 x/ menit



Suhu



: 36,8 °C



BB



: 80 kg



TB



: 165 cm



VAS



:5



Status generalisata Kepala



:



Mata



: Conjunctiva anemis -/-, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor,



refleks pupil +/+ normal Leher



: Trakea di tengah, Pembesaran KGB (-)



Thoraks



:



Cor



: HR: 104 x/i; reguler, desah tidak dijumpai



Pulmo : RR: 20 x /i; SP: vesikuler; ST: tidak dijumpai Abdomen



: Simetris, soepel, hepar dan lien tidak teraba besar, timpani pada



seluruh kuadran abdomen, normoperistaltik Ekstremitas atas



: Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-



Ekstremitas bawah



: Akral hangat, edema -/+, sianosis -/-



Status lokalisata : o/t left cruris Look : 



Deformitas (+), edema (+)







Luka (-), perdarahan (-), jahitan (+) di proksimal tibia sepanjang 16 cm



Feel : 



Teraba hangat pada tungkai kiri







Nyeri tekan (+)







Krepitasi (+)



24







NVD: Arteri dorsalis pedis sinistra tidak teraba, arteri tibialis posterior



teraba lemah 



CRT >2 detik



Move : 



AROM hip joint: limited d/t pain







AROM knee joint: limited d/t pain







AROM ankle joint: limited d/t pain







AROM all toes DIP & PIP: limited d/t pain 3.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Laboratorium



Hasil



Rujukan



HEMATOLOGI -



Hemoglobin



12,1 g/dL



13 – 18 g/dL



-



Eritrosit



4,8 jt/µL



4.10-5.10 jt/µL



-



Leukosit



9,390 /µL



4,000- 11,000/µL



-



Hematokrit



33 %



36 – 47 %



-



Trombosit



282,000/µL



150,000- 450,000/µL



KGD sewaktu



156 mg/dl



< 200 mg/dl



ELEKTROLIT -



Natrium



135 mg/dl



135 – 155 mg/dl



-



Kalium



4,7 mg/dl



3,6 – 5,5 mg/dl



-



Klorida



105 mg/ dl



96 - 106 mg/ dl



25



Radiologis



Foto Cruris Kiri (AP/L): Fraktur proksimal tibia kiri Fraktur proksimal fibula kiri



26



Foto Genu Kiri (AP/L): Fraktur proksimal tibia kiri Fraktur proksimal fibula kiri



3.5 Diagnosis Open (L) Proximal Tibia Fracture Salter Harris Type II + Gustillo Anderson Type IIIA + Open (L) Proximal Fibula Fracture Gustillo Anderson Type IIIA + Susp. Popliteal Artery Injury



3.6 Rencana 



Debridement







ORIF 3.7 Tatalaksana







IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i







Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam



27







Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam







Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam



28



BAB IV KESIMPULAN



Pasien DP, usia 12 tahun datang ke RSUP Haji Adam Malik dengan keluhan nyeri padatungkai kiri dialami sekitar 4 jam yang lalu dan didiagnosis dengan Open (L) Proximal Tibia Fracture Salter Harris Type II + Gustillo Anderson Type IIIA + Open (L) Proximal Fibula Fracture Gustillo Anderson Type IIIA + Susp. Popliteal Artery Injurydan diberikantatalaksana: 



ORIF







IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i







Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam







Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam







Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam



29



DAFTAR PUSTAKA 1. Rockwood and Wilkins’. Fractures in Children. Wolters Kluwer Health. 8th edition. 2015. Philadelpia 2. Rang M, Wenger DR, Pring ME. The physis and skeletal injury. In: Rang’s children’s fractures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 3. Gangaram Akangire, MD, Brian Carter, MD. Birth Injuries in Neonates. Division of Neonatology, Children’s Mercy Hospital-Kansas City. Department of Pediatrics, University of Missouri-Kansas City, Kansas City, MO. Vol. 37 No. II, NOVEMBER 2016. 4. Blom A, Warwick D, Whitehouse MR, editors. Apley & Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma (10th edition). New York: CRC Press, 2018 5. Rasjad C. Trauma. Dalam: Rasjad MI, Rasyid MY, penyunting. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone, 2007: 318-475 6. Chasm RM, Swencki SA. Pediatric orthopedic emergencies. Emerg. Med. Clin. North America. 2010 Nov;28(4):907-26. 7. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Biomechanical Differences between



Adult



and



Child.



[cited



2016



March



26].



Available



from:URL:



http://www.rch.org.au/fractureeducation/biomechanics/Biomechanical_differences_betwe en_adult_and_child/ 8. Calmar, A., Vinci, RJ. The anatomy and physiology of bone fracture and healing. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2002; 3(2):86-93. 9. Fabio Martino . Claudio Defilippi . Roberto Caudana (Eds.) 2011. “Imaging of Pediatric Bone and Joint Trauma.” Springer : Radiology Department Policlinico Giovanni XXIII Hospital Bari, Italy. Doi : 10.1007/978-88-470 -1655-2 10. LOVELL AND WINTER’S. 2014. Pediatric Orthopaedics. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 7th EDITION, Vol. 1. ISBN 978-1-60547-814-2 11. Adam E. M. Eltorai, Craig P. Eberson, Alan H. Daniels.(Eds). Orthopedic Surgery Clerkship. Springer International Publishing AG 2017. ISBN 978-3-319-52565-5, doi 10.1007/978-3-319-52567-9 12. Merrow, A. C., Reiter, M. P., Zbojniewicz, A. M. 2014. Avulsion fractures of the pediatric knee. Pediatric Radiology, 44(11),1436–1445. doi:10.1007/s00247-014-3126-6.



30



13. Hamlet A. Peterson, MD, MS. Epiphyseal Growth  Plate Fractures. 2007. Division of Pediatric Orthopedic Surgery Mayo Clinic. Springer : ISBN 978-3-540-33801-7. 14. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD, Koval KJ. Pediatric orthopedic surgery: general principles. In: Handbook of fractures. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2010.



31