Fraktur Supracondylar Humerus (Bahan Untuk Dimasukkan) [PDF]

Citation preview

Fraktur Supracondylar Humerus (SCH) adalah fraktur yang terjadi pada bagian distal tulang humerus setinggi kondilus humeri, yang melewati fossa olekrani. Fraktur ini sering terjadi pada anak, yaitu sekitar 65% dari seluruh kasus patah tulang lengan atas. Fraktur Supracondylar Humerus terutama derajat III (displaced) sering menimbulkan komplikasi pada saraf maupun vaskuler setelah terjadinya fraktur maupun setelah penanganan fraktur.3 Pada kasus trauma pada kelompok pediatrik Fraktur Supracondylar Humerus (SCH) merupakan kejadian yang sering terjadi. Treatment of choice yang telah luas diterima sebagai teknik terbaik dari fraktur supracondylar humerus type III adalah reduksi operatif dan pin fixasi. Walaupun demikian



kontroversi tetap masih didapatkan dan terus berkembang



mengenai penempatan dari pin. 1 ,2,3,4,5,6,7 Pilihan konfigurasi Cross pinning dipercaya secara mekanik lebih stabil dibandingkan dengan hanya lateral pin, walaupun nervus ulnaris dapat tercederai dengan mengunakan medial pin dibandingkan hanya dengan lateral pin 1 ,2,3,4,5,6,7 Pengananan operatif fraktur SCH pada anak di Rs Orthopaedi Prof Dr Soeharso Surakarta menggunakan tehnik berupa ORIF cross pinning dengan posterior approach dan juga dilakukan percutaneous cross pinning dari medial dan lateral dengan Closed reduction.



Dislokasi shoulder neglected merupakan masalah orthopaedi yang menantang dalam penanganannya, dimana terjadi kondisi patologis baik pada soft tissue maupun pada tulang yang terkena. Setelah beberapa minggu terjadi dislokasi, otot-otot rotator cuff dan jaringan ikat fibrous akan terjadi kontraktur, kapsul sendi menempel dalam cavitas glenoid dan terjadi perubahan patologis pada caput humerus sehingga untuk mengembalikan fungsi dan anatomi shoulder menjadi normal akan mengalami kesulitan. Pilihan penanganan Dislokasi Shoulder Neglected ada beberapa macam, yaitu no treatment, closed reduction (arthroscopic-assisted), open reduction, hemiarthroplasty, dan total shoulder replacement. Tidak



semua pasien dengan dislokasi shoulder neglected



memerlukan tindakan, seperti misalnya pada pasien dengan fungsi ekstremitas atas masih normal, pasien yang sudah tidak aktif atau pada pasien dengan resiko tinggi untuk operasi. Pasien dilakukan closed reduction apabila defek impresi articular surface caput humeri kurang dari 20 % atau dislokasi shoulder yang terjadi kurang dari 4 minggu. Jika reduksi berhasil,maka shoulder harus diimobilisasi selama 6 minggu. Beberapa penelitian untuk dislokasi shoulder neglected menyebutkan bahwa open reduction memberikan hasil yang baik pada pasien dengan defek impresi articular surface



caput humeri antara 20%-45% dan dislokasi terjadi kurang dari 6 bulan. Open reduction ini gagal pada pasien dengan kerusakan articular surface lebih besar dari 45 % atau dislokasi sudah terjadi lebih dari 1 tahun. Sehingga pada dislokasi neglected lebih dari 6 bulan dari kejadian atau yang melibatkan



defek luas pada caput humeri paling baik dilakukan



hemiarthroplasty atau total shoulder replacement. Untuk menilai hasil penanganan dislokasi yang telah dilakukan, kita dapat menggunakan parameter DASH Score yang telah dikembangkan oleh perhimpunan ahli bedah orthopaedi di Amerika dalam mengevaluasi kelainan sendi di ekstremitas atas. DASH ( Disabilities Of Arm, Soulder And Hand) kuesioner merupakan score untuk menilai fungsi lengan, shoulder dan tangan yang terdiri dari 30 item, self-report questioner disusun untuk mengukur fungsi dan gejala fisik pada pasien dengan gangguan musculoskeletal ekstremitas atas. Instrument ini memberikan keuntungan bagi klinisi dan peneliti karena dapat digunakan sebagai alat pengukur terpercaya dalam menilai semua sendi diekstremitas atas ( baik validitas dan reabilitasnya) untuk menilai gangguan pada shoulder, elbow, wrist joint dan hand, baik yang diterapi secara operatif maupun tidak. Hasil penilaian DASH Score ini memiliki angka maksimal 100, dengan nilai 0 (nul) berarti tidak ada gangguan (no disability) sama sekali, sedangkan untuk nilai 100 berarti memiliki gangguan sangat berat. Sampai saat ini penderita dengan kasus dislokasi shoulder neglected sendiri masih jarang yang berobat ke dokter ahli bedah tulang karena ketidaktahuan maupun kekurang sadaran masyarakat. Disini penulis ingin menyajikan pasien dengan diagnosis dislokasi shoulder neglected yang datang ke RSOP Surakarta pada tahun 2008-2009 dan dievaluasi fungsi ekstremitasnya dengan DASH score serta Range Of Motion Shoulder jointnya.



Penatalaksanaan fraktur supracondylar humerus pada anak-anak terus menjadi topik diskusi yang menarik dan kontroversi. Fraktur ini merupakan fraktur siku yang paling umum terjadi pada anak-anak, dengan insidensi kejadian memuncak pada usia 5-6 tahun. Lengan kiri atau lengan yang nondominan merupakan lengan yang paling sering terkena. Dimana studi sebelumnya menunjukkan kejadian yang lebih besar pada anak laki-laki dari perempuan. Namun studi yang terbaru menunjukkan bahwa kejadian antara anak perempuan dan laki-laki sama selama 10 tahun terakhir. 1 Komplikasi fraktur supracondylar humeri yang paling umum terjadi diantaranya gangguan vaskuler, sindroma kompartemen, defisit neurologis, kekakuan siku, infeksi, myositis ossificans, nonunion, osteonecrosis, loss reduction, hiperekstensi, dan cubitus varus.1 Dimana cubitus varus, bersama dengan malunion merupakan komplikasi yang paling umum dari fraktur supracondylar humeri. Teknik modern dalam penatalaksanaan fraktur supracondylar telah secara signifikan mengurangi kejadian cubitus varus. Tellisi et al. melaporkan penurunan sekitar 50% tingkat cubitus varus dari 46 patah tulang pada tahun 1995 ditatalaksana dengan hanya manipulasi reduksi menjadi 6,6% dari 45 patah tulang pada tahun 2000 yang ditatalaksana dengan pinning perkutan.3 Namun demikian meskipun pengobatan ortopedi modern, malunion terus terjadi. Penyebab cubitus varus sekarang diyakini merupakan akibat dari malunion supracondylar atau osteonekrosis trochlear. Konsekuensi dari cubitus varus dapat berdampak meningkatan risiko fraktur condylus lateral, nyeri, ketidakstabilan rotasi posterolateral, lesi pada saraf ulnaris, malalignment internal rotasi, dan dari kosmetik tampak tidak baik.1 Secara historis, pertimbangan penatalaksanaan cubitus varus adalah alasan kosmetik.4 Namun laporan terakhir menunjukkan bahwa terdapat pertimbangan lain dampak konsekuensi akibat dari cubitus varus yang merupakan indikasi untuk dilakukan operasi rekonstruksi. Fraktur kondilus lateral dan cubitus varus tetap merupakan komplikasi umum yang dilihat oleh ahli orthopedi anak. Selain itu, cubitus varus diperkirakan menggeser sumbu mekanik medial dan menyebabkan rotasi eksternal. Selain itu, beberapa anak mungkin terjadi ketidakstabilan bahu posterior dengan Bankart lession. Akhirnya, subluksasi dari saraf ulnaris dan medial head trisep atas epikondilus medial dapat menyebabkan nyeri, patah, dan parestesia. Beberapa penelitian telah mengidentifikasi penyebab malunion yang paling mungkin disebabkan karena kelainan sudut. Akurasi yang baik pada reduksi awal mampu memprediksi kejadian deformitas berikutnya. Malunion distal humerus biasanya mencakup unsur-unsur varus, rotasi internal, dan hiperekstensi. Banyak teknik osteotomy untuk mengkoreksi malunion dimana telah dijelaskan dengan variabel keberhasilan dan tingkat komplikasi.



Pendekatan konvensional termasuk French osteotomy, dome, dan wedge osteotomies. Bellemore et al. melaporkan osteotomi supracondylar pada 16 pasien menggunakan metode modifikasi French. Bellemore et al. berpendapat bahwa teknik ini aman dan memuaskan, tanpa infeksi atau komplikasi neurovaskular. Tachdjian awalnya disebutkan wedge osteotomy pada tahun 1972 dengan Higaki dan Ikuta kemudian menggambarkan teknik yang lebih menyeluruh. Kanaujia et al. melaporkan wedge osteotomi pada 11 anak untuk memperbaiki cubitus varus. Hal ini melibatkan pendekatan posterolateral dengan menggunakan perangkat Ikuta’s fixation, dan melintasi kawat Kirschner untuk fiksasi. Koreksi cukup memuaskan di semua kasus, dan tidak ada komplikasi serius. Berbagai wedge osteotomi juga telah dilaporkan. Voss et al. memiliki koreksi yang baik dari cubitus varus dan tidak ada kelumpuhan saraf atau infeksi, dan Wong et al. menyatakan keprihatinan tentang tonjolan tulang di atas kondilus lateralis pasca operasi di 14 pasien mereka. Hui et al. menggunakan pendekatan medial dengan wedge closing lateral dalam 14 kasus, dengan satu kasus transient paresis saraf ulnar dengan sedikit varus. Dan Koch dan Exner menggunakan pendekatan anteromedial dan pembukaan medial baji dengan fiksasi eksternal pada empat pasien dengan satu sisa varus deformitas. Teknik yang dijelaskan lainnya termasuk step-cut, interlocking wedge, and arc osteotomies. DeRosa dan Graziano menggunakan teknik step-cut humerus distal valgus osteotomy menggunakan satu sekrup kortikal untuk fiksasi pada 11 pasien. Mereka tidak menemukan cedera pada nervus radius atau ulnaris, nonunions, infeksi, atau bekas luka hipertrofik. Satu pasien memiliki sisa varus. Miura et al. mengobati 20 pasien dengan interlocking wedge osteotomy, dengan hanya satu hasil yang buruk. Matsushita dan Nagano merawat 12 pasien dengan arc osteotomies, dan mereka mengamati tidak ada komplikasi. Pilihan untuk osteotomy stabilisasi termasuk pemasangan gips saja, fiksasi internal, dan fiksasi menggunakan Kirschner pin yang telah dijelaskan di atas. Levine et al. menggunakan eksternal fiksasi dalam lima pasien. Mereka melaporkan tidak ada loss of correction atau loss of motion dimana terdapat satu radial neurapraksia sementara, satu infeksi pin superfisial, dan satu keloid. Banyak teknik osteotomi ditawarkan untuk mengkoreksi adanya cubitus varus maupun deformitas ekstensi, menyebabkan sisa malalignment dan, sering didapatkan hasil yang mengecewakan. Tiga dimensional dalam teknik osteotomi ditujukan untuk mengkoreksi varus, rotasi internal, fleksi / ekstensi, dan translasi lateral. Sebuah perbandingan Studi dari 25 pasien secara acak antara French osteotomy dan wedge osteotomy didapatkan peningkatan koreksi rotasi menggunakan metode wedge osteotomy, namun teknik ini menawarkan



komplikasi signifikan, termasuk koreksi tidak adekuat, nerve palsy, loss of motion, dan gangguan peredaran darah. Beberapa penulis melaporkan lebih dari 20% komplikasi pada osteotomi korektif humerus distal. Ippolito et al. melakukan 24 osteotomi supracondylar dengan enam komplikasi akut pasca operasi, termasuk ulnaris nerve palsy, hematoma, dan gangguan peredaran darah. Setelah follow up selama 23 tahun, mereka menemukan bahwa semua kecuali dua pasien kehilangan koreksi, 14 pasien puas dengan penampilan bekas lukanya, 12 dari pasien terjadi atrofi pada lengan yang menjalani operasi, dan 10 pasien mengalami kehilangan gerak [30]. Oppenheim et al. melakukan 45 osteotomi koreksi supracondylar pada 43 anak-anak dengan tingkat komplikasi 24%, termasuk neurapraksia, sepsis, dan jaringan parut kosmetik tidak dapat diterima. Dengan hasil yang sedikit membaik, Labelle et al. melaporkan 33% hasil yang tidak memuaskan setelah 15 osteotomi supracondylar. Teknik-teknik baru dari fiksasi pin perkutan dan observasi lebih dekat pasca operasi untuk koreksi deformitas mengalami penurunan komplikasi tingkat kurang dari 15%. Cukuplah untuk mengatakan, metode yang jelas yang mencapai koreksi deformitas jangka panjang dan kepuasan pasien yang lengkap sambil meminimalkan komplikasi belum sepenuhnya dikembangkan.



Figure 1 Osteotomy technique. Schematic drawing of osteotomy. The white arrows represent bone that is to be removed, and the solid black arrow represents the direction of rotation of the osteotomy



Figure 2 Preoperative elbow. Preoperative anteroposterior (AP) and lateral radiographs of a supracondylar malunion with templating



Figure 3 Intraoperative elbow. Intraoperative AP and lateral fluoroscopy with Kirschner wires, demonstrating pin fixation following osteotomy. Though we usually used three Kirschner wires, this patient’s elbow was so stable that only two wires were needed



Figure 4 Postoperative elbow. Postoperative AP and lateral radiographs 4 months following surgery.



Figure 5 Closing osteotomy and plate fixation with (lower part) or without (upper part) medialisation of the distal osteotomy fragment.



Figure 6 Radiographs showing (a) cubitus varus deformity, (b) closing wedge osteotomy without medialisation of the distal fragment resulting in a lateral condyle prominence (‘lazy S’ deformity), and (c) bone union with some remodelling, but the lateral condyle prominence is not remodelled.