Fraktur Terbuka [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, baik yang bersifat total maupun sebagian, biasanya disebabkan oleh trauma. Terjadinya suatu fraktur lengkap atau tidak lengkap ditentukan oleh kekuatan, sudut dan tenaga, keadaan tulang, serta jaringan lunak di sekitar tulang. Secara umum, keadaan patah tulang secara klinis dapat diklasifikasikan sebagai fraktur terbuka, fraktur tertutup dan fraktur dengan komplikasi.1 Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri yang dapat menimbulkan komplikasi berupa infeksi. Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar dan segera untuk mengurangi resiko infeksi.1 Utamanya adalah untuk mencegah infeksi, penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang dapat dilakukan berulang-ulang selama 48-72 jam, stabilisasi fraktur, penutupan kulit serta pemberian antibiotik yang adekuat.2 Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Depkes RI tahun 2007 di Indonesia terjadi kasus fraktur yang disebabkan oleh cedera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas dan trauma benda tajam/ tumpul. Dari 45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak 1.775 orang(3,8%), dari 20.829 kasus kecelakaan lalu lintas, yang mengalami fraktur sebanyak 1.770 orang (8,5%), dari 14.127 trauma benda tajam/ tumpul, yang mengalami fraktur sebanyak 236 orang (1,7%).3 Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat tahun 2005 terdapat lebih dari 7 juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang mengalami kecacatan fisik. Dari 31,575 kejadian fraktur pertahun di Amerika didapatkan 1000 kejadian fraktur terbuka dan tertinggi yakni fraktur ekstremitas bawah sekitar 3,7 % pertahunnya atau 488 kejadian fraktur terbuka dari 13,096 fraktur ekstremitas bawah. Diurutan selanjutnya yaitu fraktur terbuka esktremitas atas 3,3%, pelvis 0,6%, bahu 0,2%.4 Penulisan referat ini bertujuan agar sebagai dokter mampu mengenali dan mendiagnosis suatu penyakit dengan tepat serta memberikan terapi awal dan mencegah terjadinya komplikasi yang tidak diharapkan. Tindakan awal yang diberikan serta 1



penanganan terapi lanjutan dilakukan sesuai dengan kompetensi dokter yang ditujukan demi kesembuhan pasien. Sumber-sumber data yang digunakan dalam pembuatan referat ini didapatkan dari studi pustaka dengan mengumpulkan data-data literatur, artikel, jurnal kedokteran dan berbagai sumber informasi yang didapat melalui internet.



2



BAB II ANATOMI, HISTOLOGI, FISIOLOGI, DAN BIOKIMIA TULANG



Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama, yaitu membentuk rangka badan, tempat melekat otot, bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru, tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam dan sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hematopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.5 Secara garis besar tulang terbagi atas:6 1. Tulang panjang, yang termasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna. Tulang panjang (os longum) terdiri dari 3 bagian, yaitu epiphysis, diaphysis, dan metaphysis. Diaphysis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Metaphysis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh trabekular atau sel spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoetik. Metaphysis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epiphysis. Epiphysis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang. Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum. 2. Tulang pendek antara lain : tulang vertebra dan tulang-tulang carpal 3. Tulang pipih antara lain : tulang iga, tulang skapula, tulang pelvis



Gambar 1 : Bagian tulang panjang 3



Tulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Berdasarkan histologisnya maka dikenal:7 



Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone), tulang ini pertma-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur 1 tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur.







Tulang matur (mature bone, lamellar bone) o Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone) o Tulang trabekular (cansellous bone, trabecular bone, spongiosa) Secara histolgik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan



kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang mature ditandai dengan sistem Harversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. Tulang terdiri atas bahan antar sel dan sel tulang. Sel tulang ada 3, yaitu osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Sedang bahan antar sel terdiri dari bahan organik (serabut kolagen, dll) dan bahan anorganik (kalsium, fosfor, dll). Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis dan osifikasi. Sebagai sel osteoblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat sesudah osteoblas dikelilingi oleh substansi organik intraseluler, disebut osteosit dimana kradaan ini terjadi dalam lakuna. Osteosit adalah bentuk dewasa dari osteoblas yang berfungsi dalam recycling garam kalsium dan berpartisipasi dalam reparasi tulang. Osteoklas adalah sel makrofag yang aktivitasnya meresorpsi jaringan tulang. Kalsium hanya dapat dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoklasis yang mengilangkan matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi. Jadi dalam tulang selalu terjadi perubahan dan pembaharuan.8



4



Gambar 2 : Bagian-bagian tulang



Tulang dapat dibentuk dengan dua cara: melalui mineralisasi langsung pada matriks yang disintesis osteoblas (osifikasi intramembranosa) atau melalui penimbunan matiks tulang pada matriks tulang rawan sebelumnya (osifikasi endokondral). Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktivitas fisiologis tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang. Komposisi tulang terdiri atas: substansi organik (35%), substansi anorganik (45%), air (20%). Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organik intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan sisanya adalah asam hialuronat dan kondrotin asam sulfur. Substansi anorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat, dan fluorida. Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan penting dalam produksi organik matriks sebelum terjadi kalsifikasi.



WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:



5



1. Umur penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah 2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. 3. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat. 4. Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. 5. Reduksi dan Imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur. 6. Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. 7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak. Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.



6



8. Adanya infeksi Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan. 9. Cairan Sinovia Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. 10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.



7



BAB III PEMBAHASAN FRAKTUR TERBUKA



3.1 DEFINISI Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang rawan dan vaskularisasi disekitarnya yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung atau karena adanya kelainan yang bersifat patologis. Akibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada jenis, kekuatan dan arahnya trauma.9 Fraktur terbuka (open/compound) adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau rongga tubuh yang tidak steril karena adanya perlukaan kulit, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat menyebabkan komplikasi infeksi.9



3.2 EPIDEMIOLOGI Saat ini penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusatpusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Berdasarkan data WHO bahwa dekade ini (20002010) menjadi dekade tulang dan persendian. Masalah pada tulang yang mengakibatkan keparahan disabilitas adalah fraktur. Fraktur merupakan kondisi terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan trauma langsung maupun tidak langsung. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah pemakai kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan, bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma – trauma lain yang dapat menyebabkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja dan cedera olah raga. Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas kurang lebih 12.000 orang pertahun, sehingga dapat disimpulkan bahwa hal tersebut membutuhkan biaya yang sangat besar dan berkurangnya kualitas hidup seseorang akibat kecatatan yang permanen. Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat tahun 2005 terdapat lebih dari 7 juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 2 juta orang mengalami kecacatan fisik. Dari 31,575 kejadian fraktur pertahun di Amerika didapatkan 1000 kejadian fraktur terbuka dan tertinggi yakni fraktur ekstremitas bawah sekitar 3,7 % pertahunnya atau 488 kejadian fraktur terbuka dari 13,096 fraktur ekstremitas bawah. Diurutan selanjutnya yaitu fraktur terbuka esktremitas atas 3,3%, pelvis 0,6%, bahu 0,2%.10 8



Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk membersihkan area yang mengalami cidera. Karena diskontinuitas pada kulit, debris dan infeksi dapat masuk ke lokasi fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang. Infeksi pada tulang dapat menjadi masalah yang sulit ditangani. Gustilo dan Anderson melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka memiliki hasil kultur yang positif pada luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31% pasien yang memiliki hasil kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan definitif. Oleh karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut dengan penanganan dini.



3.3 KLASIFIKASI Klasifikasi pada fraktur terbuka menurut Gustilo dan Anderson (1976) dibagi dalam beberapa tipe sesuai derajat kerusakan yang terjadi yaitu;11 Tipe I Luka bersih dengan panjang luka 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang hebat



Tipe III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental terbuka, trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur yang perlu repair vaskuler dan fraktur yang lebih dari 8 jam setelah kejadian.



9



Tipe III dibagi lagi dalam tiga subtype : Tipe IIIa Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau kominutif yang hebat.



Tipe IIIb Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur kominutif yang hebat.



Tipe IIIc Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak



3.4 ETIOLOGI Fraktur merupakan keadaan dimana terjadinya diskontinuitas pada tulang. Fraktur terbuka disebabkan oleh:12 



Trauma langsung Trauma langsung adalah trauma yang terjadi pada tulang yang menyebabkan fraktur pada tulang tersebut.







Trauma tidak langsung Trauma tidak langsung adalah trauma yang terjadi jauh dari tulang yang mengalami fraktur. 10







Kecelakaan







Osteoporosis







Luka tembak



3.5 PATOFISIOLOGI Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Apabila tekanan eksternal lebih besar dari yang diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung, trauma tidak langsung, atau kondisi patologis. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow dan jaringan tulang yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang. Akibat hematoma yang terjadi dapat menghambat suplai darah/nutrisi ke jaringan tulang yang berdekatan, sehingga jaringan tulang mengalami nekrosis dan menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan infiltrasi sel darah putih. Tahap ini



menunjukan tahap awal penyembuhan tulang.



Hematoma yang terjadi juga menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung saraf yang dapat menyebabkan nyeri yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan sindroma kompartement.13 Fraktur yang hebat menyebabkan diskontinuitas tulang yang dapat merubah jaringan sekitar seperti merusak integritas kulit atau terjadi laserasi kulit hal ini menyebabkan fraktur terbuka. Fraktur juga menyebabkan terjadinya pergeseran fragmen tulang yang dapat mempengaruhi mobilitas fisik sehingga terjadi gangguan pergerakan dan gangguan perfusi jaringan jika terjadi penyumbatan pembuluh darah oleh emboli lemak dan trombosit yang terjadi akibat reaksi stress dan memicu pelepasan katekolamin yang disebabkan oleh peningkatan tekanan sumsung tulang dibanding tekanan kapiler. Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur yaitu faktor ekstrinsik (adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur) dan faktor intrinsik (yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur) seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisita, kelelahan dan kepadatan atau kekerasan tulang.13 11



Gambar 3 : Skema terjadinya komplikasi pada fraktur terbuka



Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase yaitu : 1. Fase hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan) Apabila terjadi fraktur tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur.Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ektravasasi darah ke dalam jaringan lunak.Osteosit dengan lakunanya yang terletak didekat fraktur akan kehilangan darah dan mati,yang akan menimbulakn suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi fraktur segera setelah trauma.



12



2. Fase proliferasi/inflamasi (terjadi 1-5 hari) Terjadi



reaksi



jaringan



lunak



sekitar



fraktir



sebagai



suatu



reaksi



penyembuhan.Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Pada tahap awal penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang member pertumbuhan cepat .setelah beberapa minggu ,kalus dari fraktur akan membentuk massa yang meliputi jaringan osteogenik. 3. Fase pembentukan kalus(terjadi 6-10 hari setelah trauma) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan.tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang imatur.Bentuk tulang ini disebut woven bone. 4. Fase konsolidasi (2-3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. 5. Fase remodeling(waktu lebih dari 10 minggu) Pada fase remodeling ini perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan hilang.kalus intermediate berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan membentuk ruang sumsum.



Gambar 4 : Fase penyembuhan fraktur pada tulang kortikal



13



3.6 MANIFESTASI KLINIS14 



Deformitas karena adanya pergeseran fragmen pada fraktur







Nyeri terus menerus dan bertambah berat terutama bila digerakan







Pembengkakan, memar dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perubahan yang mengikuti fraktur.







Ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak akibat terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan.







Krepitasi yaitu derik tulang yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya.



3.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu melihat kondisi fraktur antara lain: 



Foto rontgen: untuk melihat tingkat kerusakan tulang







CT-Scan: untuk melihat seberapa luas jaringan lunak yang rusak







Darah lengkap: untuk melihat kondisi sistemik akibat fraktur



3.8 DIAGNOSIS Diagnosis fraktur ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 



Anamnesis Pada anamnesis, pasien datang dengan keluhan mengalami trauma sebelumnya baik secara langsung maupun tidak langsung lalu terdapat ketervatasan dalam menggerakan anggota gerak dan disertai luka pada daerah yang mengalami fraktur dan trauma.







Pemeriksaan fisik Pada status generalis, perlu diperhatikan ABCs pada pasien. Lihat apakah terdapat gangguan pada Airway, Breathing, Circulation, dan Cervical injury. Setelah memeriksa status generalis, maka dilakukan pemeriksaan pada status lokalis. Pada pemeriksaan lokalis dilakukan pemeriksaan berupa inspeksi, palpasi, dan movement.15 - Inspeksi (Look) pembengkakan, memar, dan deformitas mungkin dapat terlihat namun, hal yang sangat penting adalah apakah kulit pada daerah tersebut intak atau



14



tidak. Apabila kulit tersebut tidak intak maka fraktur tersebut memiliki hubungan dengan dunia luar yaitu fraktur terbuka (compound fracture). - Palpasi (Feel) Palpasi harus dilakukan pada seluruh ekstremitas dari proksimal hingga distal termasuk sendi di proksimal maupun distal dari cedera untuk menilai area rasa sakit, efusi, maupun krepitasi. Seringkali akan ditemukan cedera lain yang terjadi bersaman dengan cedera utama. - Pergerakan (Movement). Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi di bagian distal cedera. Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. 



Pemeriksaan penunjang



1. Foto Polos Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Untuk foto polos, terdapat prinsip rule of two yaitu16 : -



dua posisi proyeksi (minimal AP dan lateral)



-



2 sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas sendi yang mengalami fraktur



-



2 anggota gerak



-



2 trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada 2 daerah tulang. Misal: fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang



-



2 kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.



Namun untuk mendiagnosis fractur tidaklah cukup hanya dengan menggunakan foto polos saja sehingga dibutuhkan modalitas lain seperti :



15



2. CT-Scan. Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai bagian tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis. 3. MRI, dapat digunakan untuk memeriksa hampir seluruh tulang, sendi, dan jaringan lunak. mRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera tendon,ligamen, otot, tulang rawan dan tulang. 4. Radioisotop scanning 5. Tomografi



3.9 PENATALAKSANAAN Prinsip-prinsip pengobatan fraktur17 1. Pertolongan pertama  membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans 2. Penilaian klinis  nilai luka, apakah luka tembus tulang atau tidak, adakah trauma pembuluh darah atau saraf atau trauma alat-alat dalam yang lain. 3. Resusitasi  kebanyakan penderita dengan fraktur multiple tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa transfusi darah dan cairan-cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri. Prinsip Pengobatan ada 4, yaitu:17 1. Recognition (diagnosis dan penilaian fraktur) Awal pengobatan perlu diperhatikan : 



Lokalisasi fraktur







Bentuk fraktur







Menentukan teknik yang sesuai dengan pengobatan







Komplikasi yang mungkin selama dan sesudah pengobatan



2. Reduction Mengurangi fraktur dengan cara reposisi fraktur. Harus dengan posisi yang baik yaitu: 



Alignment yang sempurna







Aposisi yang sempurna



3. Retention Imobilisasi fraktur 16



4. Rehabilitation Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin Penanggulangan fraktur terbuka17 Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur tebuka: 1. Obati fraktur terbuka sebagai satu kegawatan. 2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian. 3. Berikan antibiotic dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi. 4. Segera dilakukan debrideman dan irigasi yang baik 5. Ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya 6. Stabilisasi fraktur. 7. Biarkan luka tebuka antara 5-7 hari 8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya 9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena TAHAP-TAHAP PENGOBATAN FRAKTUR TERBUKA17,18 1. Pembersihan luka Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen) Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot dan fragmen2 yang lepas 3. Pengobatan fraktur itu sendiri Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna. 4. Penutupan kulit Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase 17



isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang. 5. Pemberian antibiotic Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi. Co amoxiclav atau cefuroxime (klindamisin jika alergi penisilin) merupakan antibiotic pilihan pertama sebagai pencegahan terhadap bakteri gram positif dan gram negative. Bersamaan saat dilakukan debridement dapat dikombinasikan dengan gentamisin.



Grade I Segera mungkin Co amoxiclav atau



3



Grade II



Grade III A



Grade III B/C



Co amoxiclav



Co amoxiclav



Co amoxiclav



jam



pertama Debridement



Penutupan luka



Co



amoxiclav Co



amoxiclav Co



amoxiclav Co



dan gentamisin



amoxiclav



dan gentamisin



dan gentamisin



dan gentamisin



-



Gentamisin dan Gentamisin dan Gentamisin dan vankomisin



vankomisin



vankomisin



atau telcoplanin



atau telcoplanin



atau telcoplanin



Profilaksis



Co amoxiclav



Co amoxiclav



Co amoxiclav



Co amoxiclav



Periode max



24 jam



72 jam



72 jam



72 jam



6. Pencegahan tetanus Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia) Perawatan lanjut dan rehabilitasi fraktur terbuka : 1.



Menghilangkan nyeri.



2.



Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dari fragmen fraktur



3.



Mengusahakan terjadinya union. 18



4.



Mengembalikan fungsi secara optimal dengan mempertahankan fungsi otot dan sendi, mencegah atrofi otot, adhesi dan kekakuan sendi, mencegah komplikasi seperti dekubitus, trombosis vena, infeksi saluran kencing serta pembentukan batu ginjal.



5.



Mengembalikan fungsi secara maksimal dengan fisioterapi untuk memperkuat otototot serta gerakan sendi baik secara isomeric(latihan aktif static) pada setiap otot yang berada pada lingkup fraktur serta isotonic yaitu latihan aktif dinamik pada otototot tungkai dan punggung.



Tindakan Pembedahan Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur terbuka biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal.19 Metode ini memerlukan operasi. a.



Fiksasi Internal Selama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke posisi normal



kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan pelat logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan bersama-sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di tengah tulang. Karena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan disertai dengan cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi fiksasi internal dapat dilakukan dengan aman. b.



Fiksasi Eksternal Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan untuk menahan



tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi eksternal, pin atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup dihubungkan ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini merupakan suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat. Pada beberapa kasus, amputasi menjadi pilihan terapi. Immediate amputation biasanya diindikasikan pada keadaan berikut: 



Fraktur terbuka derajat IIIC dimana lesi tidak dapat diperbaiki dan iskemia sudah terjadi >8 jam







Anggota gerak yang mengalami crush berat dan jaringan viable yang tersisa untuk revaskularisasi sangat minimal



19







Kerusakan neurologis dan soft tissue yang berat, dimana hasil akhir repair tidak lebih baik dari penggunaan prosthesis.







Cedera multipel dimana amputasi dapat mengontrol perdarahan dan mengurangi efek sistemik/life saving







Kasus dimana limb salvage bersifat life-threatening dengan adanya penyakit kronik yang berat, seperti diabetes mellitus dengan gangguan vaskular perifer berat dan neuropati.







3.10



Kondisi bencana / mass disaster



KOMPLIKASI



Komplikasi dari fraktur terbuka dapat dibagi dalam dua fase yaitu:20 1. Fase dini  komplikasi ini timbul dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu setelah terjadinya fraktur. Komplikasi yang muncul pada fase dini ini antara lain; kerusakan lapisan visceral, kerusakan pembuluh darah, kerusakan pembuluh saraf, sindroma kompartemen, haemarthrosis, infeksi, gas gangrene. 2. Fase lambat  komplikasi ini timbul dalam waktu beberapa minggu hingga beberapa bulaan setelah terjadinya fraktur. Komplikasi yang muncul pada fase lambat ini antara lain; delayed union, non-union, malunion, avascular necrosis, gangguan pertumbuhan, lesi tendon, kompresi saraf, osteoarthritis.



3.11



PROGNOSIS Prognosis pada fraktur terbuka tergantung dari derajat fraktur, dan penanganan pada fraktur



tersebut. Semakin berat derajat fraktur, semakin lama dan buruknya penanganan maka prognosis akan buruk.



20



BAB IV KESIMPULAN



Fraktur terbuka adalah diskontinuitas atau terputusnya jaringan tulang maupun jaringan skeletal akibat tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang yang terpapar oleh lingkungan luar. Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat. Insiden fraktur terbuka sebesar 4% dan banyak pada laki-laki. Klasifikasi fraktur terbuka yang dianut dewasa ini adalah menurut Gustillo dan Anderson. Penyebabnya bisa berupa trauma langsung dan tidak langsung. Diagnosis fraktur terbuka didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik yang paling bermakna adalah look, feel dan move serta penunjang berupa pemeriksaan radiologis, CT-Scan maupun MRI. Tujuan dari tata laksana fraktur terbuka adalah untuk mengurangi resiko infeksi, terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. Komplikasi fraktur sendiri terdiri dari komplikasi fase dini maupun fase lambat. Prognosis tergantung pada penolongan fraktur itu sendiri yang harus dilakukan sebelum 6 jam (golden period).



21



DAFTAR PUSTAKA



1. Helmi Z. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika. 2011.p.41155 2. Kenneth JK, Joseph DZ. Handbook Of Fractures, 3rd Edition. Pennsylvania. 2006 3. Sugiarso. Pola Kuman Penderita Fraktur Terbuka. Universitas Sumatera Utara. 2010. Available



at:



Http://Repository.Usu.Ac.Id/Bitstream/123456789/27630/6/Cover.Pdf.



Accessed on October 15, 2014. 4. Court Brown, Bugler , Clement. 2012. The Epidemilogy Of Open Fractures In Adults. Injury. 43. (6):891-7 5. Price Dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6. Jakarta: EGC. 6. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Struktur Dan Fungsi Tulang. Jakarta: PT. Yarsif Watampone.2009.p.9-10. 7. Carlos J, Jose C, Robert K. 1998. Histologi Dasar. Jakarta : EGC. 8. Ott



S.



Bone



Growth



And



Remodelling.



2008.



Available



At:



Depts.Washington.Edu/Bonebio/Asbmred/Growth.Html. Accessed On 20 Agustus 2014. 9. Helmi Z. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika. 2011. P41155 10. Court Brown, Bugler , Clement. 2012. The Epidemilogy Of Open Fractures In Adults. Injury. 43. (6):891-7 11. Townsmen CM, Beaucham RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston Text Book Of Surgery: Trauma And Critical Care. 12th Edition. Canada: Elsevier.2012.P.500. 12. Solomon L, Varwick D, Nayagam S. Principle Of Fracture. In : Nayagam S, Editor. Apley’s System Of Orthopaedics And Fractures 9th Ed. United States : Crc Press.2010.P.672-88. 13. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,Cetakan Ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone, 2008. 332-334. 14. Solomon Louis, Warwick David, Nalyagam S. 2010. Apley’s System Of Orthopaedics And Fractures. Ninth Edition. Uk. P: 692-693 22



15. Buckley



R.



General



Principle



Of



Fracture



Workup.



Www.Emedicine.Medscape.Com/Article/1270717-Workup.



Available



At



:



Accesed On October 10th



2014. 16. Solomon L, Varwick D, Nayagam S. Principle Of Fracture. In : Nayagam S, Editor. Apley’s System Of Orthopaedics And Fractures 9th Ed. United States : Crc Press.2010.P.672-88. 17. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Struktur Dan Fungsi Tulang. Jakarta: PT. Yarsif Watampone.2009.p.325-34. 18. Solomon Louis, Warwick David, Nalyagam S. 2010. Apley’s System Of Orthopaedics And Fractures. Ninth Edition. Uk.p.707 19. American Academy Of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures. Available From Http://Orthoinfo.Aaos.Org/Topic.Cfm?Topic=A00582. Accessed October 05, 2014. 20. Solomon Louis, Warwick David, Nalyagam S. 2010. Apley’s System Of Orthopaedics And Fractures. Ninth Edition. Uk. P: 750-80



23