FSMARTHESS-EHSDSADV012003 - Formulir Pemeriksaan Kesehatan Berkala V6.0 [PDF]

Citation preview

Hal 1 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA F/SMART/HESS-EHSD/SADV/012/003



UNIT LOKASI



FORMULIR



Rev: 0.0



: SUNGAI BENGKAL ESTATE/KKPA : KLINIK SUNGAI BENGKAL RAHASIA



RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN I. RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT MEDIS HARUS DIISI OLEH PELAMAR DAN DITANDATANGANI SEBELUM DIPERIKSA KESEHATANNYA UNTUK TANGGUNGAN ATAU (ANAK) HARAP DIDAMPINGI ATAU DIISI OLEH CALON TENAGA KERJA V



BERKALA KHUSUS



1.   NAMA : 2.  TEMPAT/TANGGAL LAHIR :



3. JENIS KELAMIN :



LAKI-LAKI



PEREMPUAN



4.   ALAMAT TETAP : 5.   AGAMA :



6.   PEKERJAAN :



7. LAMA KERJA :



BULAN/TAHUN



8.   Jawablah dengan YA / TIDAK (Menconteng) untuk setiap pertanyaan dibawah ini dan jelaskan jika jawabannya YA : PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN a.   Apakah anda pernah mengalami penyakit yang serius atau kecelakaan ? b.   Apakah anda pernah dioperasi atau dianjurkan oleh dokter untuk operasi ? c.   Apakah anda pernah mendapatkan perawatan / pengobatan dari dokter ahli jiwa ? d.   Apakah anda sekarang dalam perawatan dokter atau menggunakan alat bantu medis ? 9.   Apakah anda pernah menderita atau sementara menderita penyakit dibawah ini ? PERTANYAAN YA TIDAK PERTANYAAN a.   Epilepsy (Peny. Ayan), Pingsan l. Penyakit kandungan, haid tidak normal/ nyeri waktu haid (khusus b.   Penyakit mata , gangguan pengelihatan perempuan) c.   Penyakit gigi, gusi, mulut m. Sakit maag (lambung), hepatitis/ liver/ sakit kuning, batu empedu d.   Asthma, penyakit paru-paru e.   Tuberculosis (TBC)



YA



TIDAK



n. Penyakit sendi, bengkak, nyeri sendi rematik, kaku sendi



f.    Tekanan darah tinggi/ rendah, penyakit jantung g.   Depresi, cemas, percobaan bunuh diri



o. Penyakit pendarahan



h.   Hernia (usus turun)/ saluran kencing/ ambieien i.    Penyakit ginjal/ batu ginjal j.    Diabetes, kencing manis



p. Penyakit kulit r. Gangguan pendengaran s. Tumor , kanker



k.   Sakit belakang (nyeri punggung/ pingang) t. lainnya : 10. Setiap jawaban YA atas pertanyaan pada no. 9 harap dijelaskan (termasuk tanggal kejadian, pengobatan dan kejadian :



11. Kebiasaan YA a.   Merokok b.   Minum alkohol c.   Olahraga



TIDAK



PENJELASAN Jika YA, ...........batang/hari. Merokok selama ..............Tahun Jika YA, ...........gelas/ hari. Minum alkohol selama ..................Tahun Jika YA, Olah raga apa : .......................



Demikian keterangan dan pernyataan saya buat dengan benar dan lengkap. Saya mengerti jika ada keterangan dan pernyataan yang tidak benar atau tidak lengkapmaka saya bersedia untuk ditidak sesuai dengan peraturan perundangan. NAMA DAN TANDA TANGAN :



Dibuat oleh : TANGGAL :



Hal 2 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA F/SMART/HESS-EHSD/SADV/012/003



FORMULIR



Rev: 0.0



UNIT : SUNGAI BENGKAL ESTATE/KKPA LOKASI : KLINIK SUNGAI BENGKAL RAHASIA RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN



II. PEMERIKSAAN FISIK ( DIISI OLEH DOKTER SETELAH MENGEVALUASI RIWAYAT KESEHATAN DAN DITANDATANGANI )



1.   Nama : 2.   Tinggi badan : 4.   Tekanan darah :



cm



3.   Berat badan :



mmHg



kg



5.   Pulse Rate :



Syst./diast.



Regural or irregural



6.   ECG : 7.   Laboratorium : 8.   X – ray Photo : 9.   Evaluasi klinik : Normal



Abnormal



Penjelasan



a.   Head, nose, mouth. b.   Ears, hearing acuity. c.   Eyes, visual acuity. d.   Lungs, chest/breast. e.   Heart, rhythm and sounds. f.    Vascular system. g.   Abdomen, hernia, etc. h.   Rectum/prostate, haemorrhoids, fistula i.    Urinary system. j.    Spine and extremities. k.   Skin, lymph nodes, scars. l.    Neurological system,/reflexes m.  Emotional stability 10. Komentar dan diagnosa : 11. Kesimpulan :



(dr. Irma Sinta)



Sehat Penyakit Umum Penyakit Akibat Kerja Diduga Penyakit Akibat Kerja Diperiksa oleh : Tanggal



Tanda tangan



Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun 2017 Sungai Bengkal Estate/KKPA Lokasi



: Klinik Central (Divisi 1,2 4 SBNE & 1 SBNA) : Klinik Bantu (Divisi 3 SBNE dan 2 SBNA)



Dokter pemeriksa : dr Irma Sinta Klinik Central Petugas : Lomian dan Misalwa Tanggal 19/12/2017 20/12/2017 Waktu 14.00-17.00 09.30-12.00 14.00-17.00



Peserta



21/12/2017 09.30-12.00 14.00-17.00



Perawatan Panen dan umum Divisi Pupuk & Panen dan Panen dan 1 dan 2 SBNE Brondol Semprot Divisi 1 Brondol Divisi 1 Brondol Divisi 2 beserta Divisi 1 SBNE SBNA SBNE beserta SBNE beserta supervisinya beserta beserta supervisinya supervisinya termasuk supervisinya supervisiny krani divisi a dan produksi



Klinik Bantu Petugas : Rohani Tanggal 20/12/2017 Waktu 09.30-12.00 14.00-17.00



21/12/2017 09.30-12.00 14.00-17.00



Pupuk & Pupuk & Semprot, Semprot, perawatan Panen & perawatan Panen dan umum Divisi 3 Brondol Divisi umum Divisi 2 Brondol SBNE beserta 3 SBNE SBNA beserta Divisi 2 SBNA supervisinya beserta supervisinya beserta termasuk krani supervisinya termasuk krani supervisinya divisi dan divisi dan produksi produksi



Peserta Setelah pemeriksaan di klinik bantu selesai agar tim medisnya dapat membantu ke klinik central untuk memp



Catatan : Perawatan umum adalah pekerja selain pupuk dan semprot yaitu seperti emplasmen, pamong, opera



22/12/2017 23/12/2017 08.00-12.0014.00-17.0008.00-12.00



26/12/2017 27/12/2017 28/12/2017 09.30-12.00 14.00-17.00 09.30-12.00 14.00-17.00 09.30-12.00



Workshop, Kantor dan dan Guru Gudang



Pupuk & Semprot, Pupuk Shift perawatan Pupuk Shift 3 dan umum Divisi 1 dan 2 Pemanen Pembrond semprot 1 SBNA Divisi 4 Divisi 4 ol Divisi 4 Divisi 4 beserta SBNE SBNE SBNE SBNE supervisinya beserta beserta termasuk mandornya mandornya krani divisi dan produksi



Security



ntu ke klinik central untuk mempercepat pemeriksaan.



perti emplasmen, pamong, operator air, tukang muat (menyesuaikan)



28/12/2017 14.00-17.00



Perawatan umum Divisi 4 SBNE