Formulir Pemeriksaan Berkala SMA Puskesmas [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK PUSKESMAS SAMBIREJO Nama Sekolah : Tgl. Pelaksanaan : I. IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama : Tgl Lahir : Nama orangtua : II. KEADAAN UMUM Berat Badan : Tinggi Badan : III. PEMERIKSAAN FISIK Kebersihan perorangan (HP) Rambut kusam (KSM) Rambut mudah dicabut (MC) Bibir kering (KRG) Bibir pecah-pecah (PCH) Sudut mulut pecah-pecah (PCH) Tekanan Darah (TD) Denyut Nadi (DN) Diduga kelainan jantung Tajam penglihatan Radang mata Daun telinga Kotoran telinga (serumen)



Otitis media Tajam pendengaran



Kelas : Jenis Kelamin : L / P



Bersih (B) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Normal (N) Normal (N) Tidak (T) Normal (N) Tidak (T) Normal (N) Tidak (T)



Tidak (T) Normal (N)



Langit-langit rahang atas terbelah Tidak (T) Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Lidah kotor Tidak (T) Gusi radang (GR) Tidak (T) Gigi kotor (KTR) Tidak (T) Keadaan gigi IV. PENILAIAN STATUS GIZI Status gizi Normal (N) Kurang Vit A (Asropiholmia) Tidak (T) V. STATUS PUBERTAS (PEREMPUAN) Mestruasi Belum Usia menarche : _____ tahun VI. KEBIASAAN Merokok Tidak (T) Minum minuman keras Tidak (T) Konsumsi Narkotika Tidak (T)



Tidak Bersih (TB) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Hipo Hipertensi Lambat (Lbt) Cepat Ya (Y) Rabun jauh Rabun dekat Ya (Y) Atresia (AT) Stenosis (S) Ya (Y) Cair (Cr Lunak (Ln) Liat (Lt) Keras/Padat (Pd) Ya (Y) Ada gangguan Ringan (R) Berat (B) Sedang (S) Total (T) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)



Gemuk Kurus Ya (Y) Sudah



Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)



Kurus sekali