FSOP-HSE-04.01 Form Permintaan Alat Pelindung Diri (APD) [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMINTAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)



Halaman



:



1 dari 2



No. Formulir



:



FSOP/HSE.04.01



Tanggal Diterbitkan



:



1 September 2014



No. Terbit



:



2



No. Revisi



:



01



Departemen / Divisi



: ....................................................................



No. Permintaan



: ........................................................



Tanggal Pengajuan



: ....................................................................



(Diisi oleh Departemen HSE)



Klasifikasi Kebutuhan



: Normal / Mendesak *) apabila mendesak sebutkan alasannya pada kolom catatan



No



Jenis APD



Ukuran



Jumlah



Eka Saputra



Safety Helmet



-



1



New Engeneer



Safety Helmet



-



1



Adi Moh. Rizal



Safety Glasses (KY 2222 Black)



-



1



Nurdiyanto



Safety Glasses (KY 2222 Black)



-



1



Eka Saputra



Safety Glasses (KY 2222 Black)



-



1



New Engeneer



Safety Glasses (KY 2222 Black)



-



1



Adi Moh. Rizal



Boots (Ergos)



1



Nurdiyanto



Boots (Ergos)



1



4



Eka Saputra



Pelampung Merah



All Siza



1



5



Nurdiyanto



Safety Harness (Double Hook)



-



1



New Engeneer



Safety Harness (Double Hook)



-



1



39 - 41



1



39 - 41



1



1



2



3



6



Pengguna



Eka Saputra New Engeneer



Safety Shoes ( Kings – Angkle Boot) Safety Shoes ( Kings – Angkle Boot)



Keterangan



hanya ada 1 Double Hook di JaTeng



Catatan:



Disiapkan Oleh:



Nama



:



Jabatan :



Disetujui Oleh:



Nama



:



Jabatan :



Diperiksa Oleh HSE Rep.



Nama



:



Jabatan :



FORMULIR PERMINTAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)



Tanggal :



Tanggal :



Disiapkan oleh Grup Leader/Supervisor



Disetujui oleh Manajer Departemen



Halaman



:



1 dari 2



No. Formulir



:



FSOP/HSE.04.01



Tanggal Diterbitkan



:



1 September 2014



No. Terbit



:



2



No. Revisi



:



01



Tanggal :



LAMPIRAN: SPESIFIKASI APD No



ALAT PELINDUNG DIRI



SPESIFIKASI



1



Safety Helmet/Topi Keselamatan



Berstandar ANZI Z89.1 / 1997



2



Safety Shoes/Sepatu Keselamatan



ASTM 2413-05, Model shoes /Ankle high boot Bahan: Kulit



3



Dust Mask/Masker Debu



NIOSH 42 CFR 84



4



Chemical Mask/Masker Kimia



NIOSH 42 CFR 84



5



Safety Glasses / Kacamata Pelindung



ANSI Z87-1 Black or Clear



6



Face Shield/Pelindung Muka



ANSI Z87-1 Chemical handling to protect face and neck from sprayed or chemical



7



Torch Cutting Goggles/ Pelindung Mata (Las Oxy/ Acetylene)



ANSI Z87-1 use during grinding,chipping,metal cutting to protect face and neck from flying particles,splash of metal and from hot solutions



8



Ear Plugs/Sumbat Telinga



ANSI S12.6 / ANSI S3.29 Hearing protection at area ≥ 85 dB



9



Cotton Gloves/Sarung Tangan Kain



ANSI /ISEA 105-2005for General Hand glove



10



Leather Gloves/Sarung Tangan Kulit



ANSI/ ISEA 105/EN 407



11



Safety Harness/Sabuk Pengaman



ANSI 2359.1 for fall protection