GALUH NATAKUSUMA Dengan Efusi Pleura [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN EFUSI PLEURA



Disusun Oleh : GALUH NATAKUSUMA NIM 21222048



PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA JAKARTA TAHUN 2023



LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA



A.



DEFINISI



Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003) Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001). Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2012).



B.



KLASIFIKASI 1.



Efusi pleura transudat Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena



peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut). Ciri-ciri cairan: a.



Serosa jernih



b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012) c.



Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil



d. Protein < 3% Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya: a.



Payah jantung



b. Penyakiy ginjal (SN) c.



Penyakit hati (SH)



d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi) 2.



Efusi pleura eksudat Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat: a.



Berat jenis > 1.015 %



b.



Kadar protein > 3% atau 30 g/dl



c.



Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6



d.



LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal



e.



Warna cairan keruh



Penyebab dari efusi eksudat ini adalah: a.



Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau permukaan pleura.



b.



Infark paru



c.



Pneumonia



d.



Pleuritis virus



C.



ETIOLOGI 1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior 2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. DiIndonesia 80% karena tuberculosis. 3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Gagal jantung Kadar protein yang rendah Sirosis Pneumonia Tuberculosis Emboli paru Tumor Cidera di dada Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin). Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.



D.



PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY



PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru. Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis. Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.



Pathway Efusi Pleura Infeksi masuk kerongga pleura ( pleuritic , TB)



Peradangan permukaan pleura



Permeabilitas vaskuler



Tereksudasi (tertumpuk cairan ) dalam rongga pleura



Efusi Pluera



Akumulasi rongga



peroses peradangan di rongga pleura



Berlebih di rongga pleura Merangsang sel goblet yang menghasilkan secret Ekspansi paru menurun Produksi secret di bronchus berlebihPertukaran oksigen di alveoli menurun Merangsang reflek batuk Dispneu Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif



Ketidakmampuan melakukan Aktivitas sehari-hari



Intolerasi aktivitas



E.



TANDA DAN GEJALA 1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderitaakan sesak napas 2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. 3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan pleural yang signifikan. 4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu) 5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. 6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura



F.



G.



KOMPLIKASI 1.



Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)



2.



Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)



3.



Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)



4.



Laserasi pleura viseralis



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.



Rontgen dada Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.



2.



CT scan dada



CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor 3.



USG dada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.



4.



Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).



5.



Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.



6.



Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.



7.



Analisa cairan pleura Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti: a.



Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose



b.



Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri



c.



Pemeriksaan hitung sel



8.



Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan



H.



PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Aspirasi cairan pleura Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi : a.



Trauma Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.



b.



Mediastinal Displacement Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.



c.



Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.



Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga pengaruh pokok : 1) Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh



2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak 3)



2.



Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.



Water Seal Drainage Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.



3.



Penggunaan Obat-obatan Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura. Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal pula berbagai cara lainnya yaitu : 



Thoracosintesis Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah : a.



Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.



b.



Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.



c.



Bila terjadi reakumulasi cairan.



Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :   



Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura. Dapat terjadi pneumothoraks.



4.



Radiasi Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..



ASUHAN KEPERAWATAN



1.



PENGKAJIAN KEPERAWATAN a.



Pengkajian 1) Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. 2) Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif. 3). Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. 4). Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. 5). Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya 6). Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. 7). Pengkajian Pola Fungsi -



Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.



-



8).



Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. Pola nutrisi dan metabolisme



- Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, - Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. -



9).



Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah. Pola eliminasi



-



Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS.



-



Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.



10).



Pola aktivitas dan latihan



-



Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi



-



Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.



-



Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.



-



Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.



11).



Pola tidur dan istirahat



-



Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat



-



Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.



b.



Pemeriksaan Fisik 1)



Status Kesehatan Umum Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, TTV, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.



2)



Sistem Respirasi



3)



-



Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.



-



Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.



-



Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.



-



Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.



Sistem Cardiovasculer -



Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.



-



Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.



-



Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.



-



Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta



adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. 4)



5)



6)



7)



Sistem Pencernaan -



Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.



-



Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali per menit.



-



Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba.



-



Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).



Sistem Neurologis -



Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma



-



Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.



-



Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.



Sistem Muskuloskeletal -



Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial



-



Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refiltime.



-



Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.



Sistem Integumen -



Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2.



-



Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,



2. NO 1



2



ANALISA DATA DATA



ETIOLOGI



 effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung  iga mendatar, ruang antar iga melebar  pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis  RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.  pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit  Suara perkusi redup sampai pekak  Dispnea  Pernafasan cepat dan dangkal  Adanya akumulasi sekret  batuk



Tb paru, pneumonia



DIAGNOSA Pola nafas tidak efektif



Atelektasis, inflamasi Tek. Osmotik menurun Ketidakseimbangan + produksi cairan dg absorbsi yang tidak dilakukan pleura viseralis Akumulasi/penimbunan di kavum pleura PO2 dan CO2 meningkat Sesak nafas Pola nafas tidak efektif



Akumulasi/penimbunan di kavum pleura



Bersihan nafas tidak efektif



Gangguan ventilasi (pengembangan paru tdk optimal), Gangguan difusi, distribusi dan transportasi O2 Hiper responsive dari saluran nafas Peningkatan produksi sekret Akumulasi sekret (hipersekresi) Bersihan jalan nafas tidak efektif



3



 effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung  iga mendatar, ruang antar iga melebar  pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis  RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.  pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit



Tb paru, pneumonia Atelektasis, inflamasi Tek. Osmotik menurun Ketidakseimbangan + produksi cairan dg absorbsi yang tidak dilakukan pleura viseralis Akumulasi/penimbunan di kavum pleura Gangguan ventilasi (pengembangan paru tdk optimal), Gangguan difusi, distribusi dan transportasi O2



PO2 dan CO2 meningkat Gangguan pertukaran gas



Gangguan pertukaran gas



 Suara perkusi redup sampai pekak



4



   



Adanya nyeri abdomen Bising usus menurun Mual Napsu makan menurun



Akumulasi/penimbunan di kavum pleura Gangguan ventilasi (pengembangan paru tdk optimal), Gangguan difusi, distribusi dan transportasi O2



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan



Efek hiperventilasi Produksi asam lambung meningkat,peristaltik menurun Mual, nyeri lambung Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan



5



 edema peritibial  Palpasi pada kedua ekstremetas  kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.



Gangguan ventilasi (pengembangan paru tdk optimal), Gangguan difusi, distribusi dan transportasi O2



Intoleransi aktivitas



Penurunan suplai O2 Kejaringan Peningkatan metabolisme anaerob Peningkatan produksi asam laktat Kelemahan fisik umum



6



 faktor pendidikan  informasi yang kurang tentang penyakit



Intoleransi aktivitas Gangguan ventilasi (pengembangan paru tdk optimal), Gangguan difusi, distribusi dan transportasi O2 Respons psikososial Koping tidak efektif Kurang pengetahuan



Kurang pengetahuan



3.



DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan



3.



RENCANA KEPERAWATAN



NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1



Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan ;



Setelah dilakukan



Monitor pernafasan



tindakan keperawatan







 Lingkungan;  Perokok  Perokok pasif  Terpajan asap  Obstruksi jalan nafas  Adanya jalan nafas buatan  Benda asing dalam jalan nafas  Eksudat dalam alveoli  Hiperplasia pada dinding bronkus  Mukus berlebihan  Penyakit paru obstrukti kronis  Sekresi yang tertahan  Spasme jalan nafas  Fisiologis  Asma  Disfungsi neuromuskular  Infeksi  Jalan nafas alergi



selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran gas







teratasi dengan kriteria : - Tidak ada suara nafas tambahan - Tidak batuk - Frekuensi pernafasan



 



20x/menit







 











  



  



Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan kesulitan bernafas Catat pergerakan dada,catat ketidaksimetrisan,penggunaan otototot bantu nafas,dan retraksi pada otot supraclaviculas dan intercosta Monitor suara nafastambahan seperti ngorok atau mengi Monitor pola nafas (mis.,bradipneu,takipneu,hiperventil asi,pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi sesuai dengan protokol yang ada Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Perkusi thorax anterior dan posterior dari apeks ke basis paru kanan dan kiri Monitor kelelahan otot-otot diagfragma dengan pergerakan paroksimal Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan kenberadaan suara nafas tambahan Monitor kemampuan batuk efektif pasien Monitor sekresi pernafasan Monitor keluhan sesak nafas, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut. Monitor suara krepitasi Monitor hasil foto thoraks Berikan bantuan terapi nafas jika di perlukan (mis: nebulizer)



Terapi oksigen 



Bersihkan, mulut, hidung, dan sekresi trakhea dengan tepat



  



   







  























Batasi aktivitas Pertahankan kepatenan jalan nafas Siapkan peralatan peralatan oksigen dan memberikan melalui sistem humidifier Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan Monitor aliran oksigen Monitor efektifitas terapi oksigen Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti Monitor kemampuan pasien untuk mentolelir pengangkatan oksigen ketika makan Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul saat makan Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelaktasis Monitor kecemasan pasien yang berkaitan yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi oksigen Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain menggunakan oksigen tambahan selama kegiatan dan/atau tidur Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan oksigen di rumah Atur dan ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen lainnya untukk meningkatkan kenyamanan dengan tepat.



· 2.



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan;



Setelah dilakukan



     



selama 3 x 24 jam



Ansietas Cedra medulla spinalis Deformitas dinding dada Disfungsi neuromuskular Gangguan muskuloskeletal Gangguan neurologis (mis.,



tindakan keperawatan



gangguan pertukaran gas



NIC : Airway Management 



teratasi dengan kriteria : - Frekuensi pernafasan 20x/menit







Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



elektroensefalogram (EEG) positif, trauma kepala, gangguan kejang)  Hiperventilasi  Imaturitas neurologis  Keletihan  Keletihan otot pernafasan  Nyeri  Obesitas  Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru sindrom hipoventilasi Dengan batasan karalteristik;  Bradipnea  Dispnea  Fase ekspirasi memanjang  Penggunaan posisi tigatitik  Peningkatan diameter anterior-posterior  Penurunan kapasitas vital  Penurunan tekanan ekspirasi  Penurunan inspirasi  Penurunan ventilasi semenit  Pernafasan bibir  Pernafasan cuping hidung  Perubahan ekskursi dada  Pola nafas abnormal (mis., irama, frekuensi, kedalaman )  takipnea







- Irama pernafasan regular - Suara auskultasi nafas



 



vesikuler



     







Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Terapi Oksigen    



   







  











Bersihkan, mulut, hidung, dan sekresi trakhea dengan tepat Batasi aktivitas Pertahankan kepatenan jalan nafas Siapkan peralatan peralatan oksigen dan memberikan melalui sistem humidifier Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan Monitor aliran oksigen Monitor efektifitas terapi oksigen Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti Monitor kemampuan pasien untuk mentolelir pengangkatan oksigen ketika makan Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul saat makan Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelaktasis Monitor kecemasan pasien yang berkaitan yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi oksigen Konsultasikan dengan tenaga















3.



Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan  Ketidakseimbangan ventilasi perfusi  Perubahan membran alveolarkapiler Dengan batasan karalteristik;  Diaforesis  Dispnea  Gangguan penglihatan  Gas darah arteri abnormal  Gelisah  Hiperkapnia  Hipoksemia  Hipoksia  Iritabilitas  Konfusi  Nafas cuping hidung  Penurunan karbon dioksida  PH arteri abnormal (mis; kecepatan,irama, kedalaman  Sakit kepala saat bangun  Sianosis  Samnolen  Takikardia  Warna kulit abnormal (mis; pucat, kehitaman)



kesehatan lain menggunakan oksigen tambahan selama kegiatan dan/atau tidur Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan oksigen di rumah Atur dan ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen lainnya untukk meningkatkan kenyamanan dengan tepat.



NOC :



NIC :



Setelah dilakukan



Monitor pernafasan



tindakan keperawatan







selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran gas







teratasi dengan kriteria : - Saturasi oksigen 98% - Keseimbangan ventilasi dan perfusi terpenuhi



 







 











  



Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan kesulitan bernafas Catat pergerakan dada,catat ketidaksimetrisan,penggunaan otototot bantu nafas,dan retraksi pada otot supraclaviculas dan intercosta Monitor suara nafastambahan seperti ngorok atau mengi Monitor pola nafas (mis.,bradipneu,takipneu,hiperventil asi,pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi sesuai dengan protokol yang ada Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Perkusi thorax anterior dan posterior dari apeks ke basis paru kanan dan kiri Monitor kelelahan otot-otot diagfragma dengan pergerakan paroksimal Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan kenberadaan suara nafas tambahan Monitor kemampuan batuk efektif pasien Monitor sekresi pernafasan Monitor keluhan sesak nafas, termasuk kegiatan yang



  



meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut. Monitor suara krepitasi Monitor hasil foto thoraks Berikan bantuan terapi nafas jika di perlukan (mis: nebulizer)



Airway Management 



 



       







Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2



Terapi Oksigen    



   







Bersihkan, mulut, hidung, dan sekresi trakhea dengan tepat Batasi aktivitas Pertahankan kepatenan jalan nafas Siapkan peralatan peralatan oksigen dan memberikan melalui sistem humidifier Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan Monitor aliran oksigen Monitor efektifitas terapi oksigen Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti Monitor kemampuan pasien untuk mentolelir pengangkatan oksigen



  























4.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :     



Faktor biologis Faktor ekonomi Gangguan psikososial Ketidakmampuan makan Ketidakmampuan mencerna makan  Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien  Kurang asupan makanan Dengan batasan karakteristik:  BB 20% atau lebih dari bawah rentang BB ideal  Bising usus hiperaktif  Cepat makan setelah makan  Diare  Gangguan sensasi rasa  Kehilangan rambut berlebihan



ketika makan Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul saat makan Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelaktasis Monitor kecemasan pasien yang berkaitan yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi oksigen Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain menggunakan oksigen tambahan selama kegiatan dan/atau tidur Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan oksigen di rumah Atur dan ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen lainnya untukk meningkatkan kenyamanan dengan tepat.



NOC:



NIC :



a. Nutritional status: Adequacy of nutrient



Nutrition Management 



b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:







 



 Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total



iron



binding







Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi Identifikasi (adanya) alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu membahas pedoman diet dan piramida makanan) Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling cocok dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi (misalnya.,piramida



 Kelemahan otot pengunyah  Kelemahan otot untuk menelan  Kerapuhan kapiler  Kesalahan informasi  Kesalahan persepsi  Ketidakmampuan memakan makanan  Kram abdomen  Kurang informasi  Kurang minat pada makanan  Membran mukosa pucat  Nyeri abdomen  Penurunan BB dengan asupan makan adekuat  Sariawan rongga mulut  Tonus otot menurun



capacity  Jumlah limfosit 







































makanan vegetarian, piramida panduan makanan,dan piramida makanan untuk lanjut usia > 70). Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan (makanan) yang lebih sehat, jika diperlukan Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan makanan protein tinggi; menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai alternatif untuk garam, menyediakan pengganti gula; menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi vitamin, mineral,atau suplemen) Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (misalnya., bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang menyengat) Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan Berikan obat-obatan sebelum makan (misalnya., penghilang rasa sakit, antiemetik), jika diperlukan Anjurkan pasien untuk duduk tegak dikursi, jika memungkinkan Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarikdan pada suhu yang psling cocok untuk konsumsi secara optimal Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara pasien masih dirumah sakit atau fasilitas perawatan yang sesuai Bantu pasien membuka kemasan makanan, memotong makanan, dan makan jika















 



 



















diperlukan Anjurkan pasien mengenai memodifikasi diet yang diperlukan (misalnya, NPO, cairan bening, cairan penuh, lembut, atau diet sesuai toleransi) Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit (yaitu: untuk pasien dengan penyakit ginjal, pembatasan natrium, kalium,protein, dan cairan). Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan tertentu berdasarkan perkembangan atau usia (misalnya.,meningkatkan kalsium, protein, cairan, dan kalori untuk wanita menyusui;meningkatkan asupan serat untuk mencegah konstipasi pada orang dewasa yang lebih tua) Tawarkan makanan ringan padat bergizi Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi Monitor kalori dan asupan makanan Monitor kecendrungan terjadinya penurunan dan kenaikan BB Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan (misalnya buku harian makanan) Dorong untuk (melakukan) bagaimana cara menyiapkan makanan (dengan) aman dan tekhnik pengawetan makanan Bantu pasien untuk mengakses program-program gizi komunitas ( misalnya.,perempuan, bayi, dan anak, kupon makanan, dan makanan yang diantar dirumah) Berikan arahan bila di perlukan



5



Intoleran Aktifitas berhubungan dengan:



tindakan keperawatan



 Gaya hidup kuarng gerak  Imobilitas  Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Tirah baring Dengan batasan karakteristik:  Dispnea setelah beraktivitas  Keletihan  Perubahan elektrocardiogram (mis., aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia)  Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas  Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas



gangguan pertukaran gas



selama 3 x 24 jam



teratasi dengan kriteria : - Toleransi terhadap aktifitas - Tingkat kelelahan minimal - Perawatan Diri : Aktifitas sehari-hari (ADL) bisa dilakukan secara mandiri



 Manajemen perawatan diri  Pertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri  Pertimbangkan usia pasien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri  Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri  Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan diri,alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan  Berikan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan lingkungan yang hangat, santai, tertutup dan berdasarkan pengalaman individu  Berikan peralatan kebersihan pribadi (misalnya.,deodorant, sikat gigi dan sabun mandi)  Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri mandiri  Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan kondisi ketergantungannya  Lakukan pengulangan yang konsisten terhadap rutinitas kesehatan yang dimaksud untuk membangun (perawatan diri)  Dorong psien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai batas kemampuan (pasien)  Dorong kemandirian pasien tapi bantu ketika pasien tak mampu melakukannya  Ajarkan orang tua/keluarga untuk mendukung kemandirian dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu melakukan (perawatan diri)  Ciptakan rutinitas aktivitas peraawatan diri



6.



Kurang pengetahuan berhubungan dengan :      



Gangguan fungsi kognitif Gangguan memori Kurang informasi Kurang minat untuk belajar Kurang sumber pengetahuan Salah pengertian terhadap orang lain Dengan batasan karakteristik:  Ketidakakuratan melakukan tes  Ketidak akuratan mengikuti perintah  Kurang pengetahuan  Perilaku tidak tepat (mis.,histeria, bermusuhan, agitasi, apatis



Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 







 







 







 















Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



DAFTAR PUSTAKA



Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html Brunner & Suddart, 2014, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit RGC, Jakarta. Johnson, M.,et all, 2015-2017, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby. Mc Closkey, C.J., Iet all, 2015-2017, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby. Smeltzer C Suzanne. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC. Nanda, 2015-2017,Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi, Edisi 10, EGC