Gangguan Pertukaran Gas [PDF]

Citation preview

4.



Gangguan pertukaran



Setelah diberikan asuhan NIC



gas berhubungan



keperawatan selama…. x Therapy



S : Klien mengatakan



dengan ventilasi



24



tidak sesak lagi



ditandai dengan



pertukaran



penurunan karbon



teratasi



dioksida



hasil :



jam



NOC



Label



:



Oxigen



gangguan gas



pasien



dengan



kriteria







Atur oksigen, udara,



Label



:



peralatan



Gas







penghangat dan







tabung



humidifier



mental



status



normal



yang







Monitor aliran oksigen



Nilai



Monitor dengan



Dapat



untuk



bernafas



4)



aliran



oksigen yang sesuai



(skala 4)



indikasi menghindari



kekurangan/kelebiha 



Monitor



n terapi oksigen



posisi



kelengkapan oksigen 



mengalami



Mengatur oksigen







Tidak



sianosis (skala 4)



posisi untuk



mempermudah



mengalami 



Edukasikan klien



keluarga mengenai



pentingnya mengecek



cuping



tindakan



dan



meminimalisir kemungkinan cedera



AGD



klien



dalam batas normal A



:



Intervensi



tercapai



(gangguan



pertukaran gas) P



kelengkapan



dyspnea (skala 4)



ada



terapi hidung



tindakan







Tidak



pernapasan



oksigen



Memiliki



Tidak



untuk O:



mempermudah



dengan mudah (skala







alat-alat



dilakukan



Exchange 



Persiapan



:



intervensi



lanjutkan







Tidak



mengalami



kelengkapan peralatan







Memiliki PaO2 dan







oksigen.



somnolen (skala 4) 



Monitor



keefektifan



Memiliki



pH



arteri 



(skala 4) Memiliki saturasi O2 dalam batas normal (skala 4) 



Memiliki ventilasi



keluarga



pasien



terapi oksigen



dalam batas normal







kepada



mengoptimalkan



normal (skala 4) 



informasi untuk



terapi oksigen



PaCO2 dalam batas



Memberikan



perfusi yang







Instruksikan



pasien



Monitor keefektifan terapi



dengan



melihat



kondisi



pasien



untuk



dan



keluarga



mengkaji



adanya



mengenali



prosedur



tanda-tanda



tindakan, lama terapi,



keracunan



dan



seperti



dampak



dari



terapi yang dilakukan



O2



hipertensi,sianosis



seimbang (skala 4) 



Memberikan informasi



kepada



pasien dan keluarga untuk tingkat



menurunkan kecemasan



saat dilakukan terapi oksigen.



Gangguan pertukaran gas



Setelah diberikan asuhan



NIC Label :



b/d perubahan membrane



keperawatan selama 2 x 24 



alveolar kapiler t/d



jam, diharapkan gangguan



dispnea



pertukaran gas px dapat teratasi, dengan: NOC Label: Respiratory Status : Gas Exchange Dengan criteria hasil: 1. Dispnea px berkurang (4) 2. PaO2 dalam rentang







Airway Management 1. Untuk mengurangi 1. Administer oksigen, dyspnea px sesuai kebutuhan 2. Untuk mengurangi 2. Atur posisi px fowler dispnea px atau semi fowler 3. Untuk mengetahui 3. Monitor pernafasan perkembangan status dan status oksigenasi, pernafasan px sesuai kebutuhan Energy Management 1. Memantau respon



normal (4) 3. PaCO2 dalam rentang



kardiorespirasi



normal (4) 4. Ph darah dalam



(takikardi, disritmia



rentang normal (4)



S : Px mengatakan



terhadap aktivitas



1. Untuk mengetahui perubahan TTV px selama beraktivitas



lainnya, dispnea, diaperesis, pucat,



Vital Sign Dengan criteria hasil: 1. RR px dalam rentang



tekanan hemodinamik, dan tingkat pernapasan)



2. Untuk mengetahui



sesaknya berkurang (3) O: RR px dalam rentang normal (3) A: P: -



normal (4) 2. Denyut nadi px dalam rentang normal (4)



2. Memantau / merekam pola tidur pasien dan jumlah jam tidur 3. Memantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama



jumlah waktu istirahat px 3. Untuk mengetahui ketidaknyaman selama beraktivitas



gerakan / aktivitas 4. Batasi rangsangan lingkungan (cahaya dan kebisingan untuk memfasilitasi



4. Untuk meningkatkan kenyamanan px dan istirahat



relaksasi) 5. Membatasi jumlah atau pengunjung dan sesuai 6. Mengatur aktivitas fisik untuk



5. Untuk meningkatkan kenyamanan px dan istirahat 6. Untuk menjaga



mengurangi kompetisi



kestabilan asupan dan



untuk suplai oksigen



kebutuhan oksigen



ke fungsi tubuh yang vital (menghindari aktivitas segera setelah makan)



1.



Gangguan



Setelah diberikan



NIC >>



pertukaran



asuhan



respiratory



indikator



gas



keperawatan



sistem



berhubunga



selama 4x24 jam



monitoring - Monitor rata-



n dengan



rata



diharapkan



perubahan



gangguan



membran-



pertukaran gas



alveolar



pasien membaik dengan kriteria



kedalaman,



-



hasil : NOC >> Respirate exchange  Tekanan parsial oksigen dalam



usaha



utama



respirasi Monitor



pernafasan,



(gerakan paradoksis) Monitori pola napas:



arteri dalam



bradipnea,



rentang normal  Tekanan parsial



takipnea,



karbondioksida



kussmaul,



dalam arteri



cheyne stokes Monitor



dalam rentang normal  pH arteri



-



pasien  Diafragma sebagai otot



diafragma



-



pernafasan



irama, dan



kelelahan otot



status : Gas



 Sebagai



penggunaan otot tambahan



dan sebagai indikator usaha nafas pasien  Mengetahui adanya kelainan pada pasien  Menunjukkan peningkatan usaha nafas pada pasien



normal  saturasi



dan retraksi otot



oksigen normal



intercostalis NIC >> Oxigen Therapy - Kaji kebutuhan oksigen pasien sesuai -



keadaan Siapkan oksigen yang diperlukan (nasal kanul/ rebreathing/n on-



-



rebreathing) Atur aliran oksigen sesuai



-



kebutuhan Monitor respon pasien



 Memberikan intervensi yang tepat pada pasien  Menyesuaika n dengan kebutuhan pasien  Untuk memberikan intervensi yang tepat pada pasien  Evaluasi setelah pemberian intervensi



setelah dilakukan



intervensi



pemasangan



yang sesuai



oksigen



dengan



NIC >> Airway suctioning - Kaji kebutuhan oral dan/atau tracheal -



suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah



-



suctioning Informasikan pasein dan keluarga



-



 Memberikan



pasien  Evaluasi keadaan pasien  Memberikan pengetahuan tentang suctioning pada keluarga  Sebagai alat perlindungan diri petugas kesehatan  Mendukung



tentang



pemberian



suctioning Gunakan



suctioning



perlindungan



standar seperti sarung  Mencegah hal-hal yang tangan,



-



masker,



tidak



goggle jika



diinginkan



diperlukan Berikan



pada pasien  Memberikan



hiperoksigena



intervensi



si dengan



secara tepat



100% oksigen, gunakan ventilator NIC>> Chest Physiotherapy - Tentukan



-



pada pasien  Memudahkan melakukan intervensi  Memudahkan fisioterapi



kontraindikasi



dada dan



untuk



memberikan



melakukan



kenyamanan



fisioterapi



pada pasien



dada Tentukan bagian paru yang



memerlukan -



drain Posisikan segmen paru yang didrain



-



lebih tinggi Gunakan bantal sebagai penunjang posisi yang dianjurkan



1



Gangguan



Setelah



pertukaran



tindakan



Respiratory



Respiratory Monitoring



gas b.d.



keperawatan selama



Monitoring



a. Untuk mengetahui



perubahan



…x



membran



diharapkan



aveolar-



pertukaran



kapiler ditandai



dilakukan



24



adekuat



jam gas dengan



kreteria hasil :



dengan Gas



NOC label



Darah Arteri



Respiratory status



abnormal,



NIC label



a. Monitor laju ritme dari nafas b. Monitor suara nafas tambahan c. Monitor peningkatan kelelahan d. Monitor







RR normal (skala



peningatan kegelisahan, dan







4) Ritme



pernafasan



S:-



status pernapasan



O: -



pasien b. Untuk mengetahui



pernapasan pasien tampak normal,



apabila adanya



retraksi dada tidak



kelainan pada saluran pernapasan c. Utuk memantau keadaan fisik pasien d. Untuk memantau dan mengurangi



Frekuensi



-



ada, pasien tampak tidak sesak nafas, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada suara nafas



abnormal,



respiratory



nafas cuping hidung, dan gelisah (rewel)



 



kekurangan



normal (skala 4) Kedalaman nafas



oksigen e. Monitor sekresi



normal (skala 4) Akumulasi



dari sistem



sputum tidak ada (skala 4) Respiratory status : Gas







pernafasan pasien Berikan terapi



kebutuhan



sekret keluar dari



oksigen



dalam



trakea sesuai



darah arteri PaO2



kebutuhan b. Memeberikan



dalam arteri



darah PaCO2







(skala 4) PH darah arteri







(skala 4) Saturation



saluran napas klien Untuk mempermudah



mulut hidung dan



karbondioksida



f.



nebulizer sesuai



parsial



(skala 4) Tekanan parsial



adanya sekret pada



mengencerkan dan



Tekanan



terapi oksigen sesuai kebutuhan c. Monitor aliran oksigen d. Monitor kerusakan kulit dari gesekan



saluran pernapasan Oxigen therapy a. Untuk mempermudah jalan napas b. Mengatasi



Gangguan pertukaran



NOC Label : airway



pasien dapat mengeluarkan secret nilai AGD dalam



-



batas normal : 



Ph dalam batas normal (7,357,35)







PCO2 dalam batas normal (35-45)







HCO3 dalam batas normal (22-26)







SaO2 dalam batas normal ≥ 95 %



terjadinya defisit O2 c. memastikan







PO2 dalam batas normal (80-100



kebutuhan oksigen



%)



yang sesuai untuk klien d. mencegah



A : Tujuan tercapai



dengan selang



terjadinya iritasi



oksigen



pada kulit



sebagian P : Pertahankan kondisi



oxygen (skala 4)



1.



tambahan, dan



pasien e. Untuk memantau



perawatan



Oxigen therapy a. Bersihkan skresi



exchange 



f.



kecemasan dari



dan lanjutkan intervensi



NIC Label : airway management



S: a. Posisi



semi



fowler



gas berhubungan



patency



dengan perubahan



-



membrane alveolar – -



normal (level 5) Ritme pernafasan klien dalam batas



abnormal ( mis.,



normal 16-20x/menit



kecepatan, irama, pernafasan



memaksimalkan proses ventilasi



paru



-



(level 5) Klien tidak



b. Instruksikan klien untuk batuk efektif



patency - Hasil x-ray dada dalam batas



dalam



normal (tidak



pasien



kebutuhan



therapy A: Gangguan



perkembangan respirasi



NIC Label : respiratory a. Monitor respiratory rate, ritme



a



kedalaman, usaha



pertukaran gas P:



Pertahankan



kondisi klien dan rencanakan



Mengetahui kecepatan,



b. Monitor suara nafas klien



dan



oksigenasi pasien



monitoring



pasien tidak



tampak infiltrat oksigen  Px mau mengikuti



bagi pasien e. Mengetahui



tampak infiltrate)



16x/menit  Irama pernapasan



pasien teratur mensuplai  Hasil x-ray dada



kebutuhan oksigen d. Membantu mensuplai



e. Monitor status respirasi dan oksigenasi klien



menghambat



jalan nafas c. Membantu



d. Berikan klien oksigen jika diperlukan



optimal



dada saat batuk potensial ventilasi b. Untuk mampu O : mengeluarkan secret  Frekuensi nafas yang



c. Ajarkan teknik napas dalam



mengalami batuk (level 5) NOC label : airway



yang



sesak nafas sehingga pasien dapat  Px tidak mengeluh nyeri memaksimalkan



klien dalam batas



kapiler yang ditandai dengan pernapasan



Respiratory rate



memberikan ekspansi  Px tidak merasa



a. Posisikan klien untuk



ritme, dan pasien



asuhan keperawatan selanjutnya.



sehingga



seperti crowing atau snoring



memberikan



c. Palpasi untuk ekspansi paru d. Monitor dyspnea klien dan



dapat



intervensi b



selanjutnya Mengetahui



aktifitas yang meningkatkan



adanya



dyspnea



tambahan



suara dan



menginterpretasi



e. Monitor hasil x-ray dada pasien c



gejala Mengetahui adanya



d



ekspansi



paru pada pasien Mengetahui dyspnea



pada



pasien dan dapat memberikan intervensi mengurangi e



dyspnea Mengetahui adanya deformitas pada dada pasien



1



Gangguan pertukaran gas b.d



Setelah diberikan asuhan



NIC Label : Airway management 1. Kaji TTV klien, catat jika ada



NIC Label : Airway



(produksi sputum banyak)



keperawatan selama 1 x 24 jam



ditandai dengan klien mengeluh



diharapkan bersihan jalan napas



sesak nafas dan terasa berat



klien menjadi efektif, dengan



untuk bernafas



kriteria hasil : NOC Label : respiratory status : ventilation



perubahan. 2. Posisikan klien pada posisi yang memaksimalkan potensi pertukaran udara (posisi semi fowler) 3. Lakukan terapi fisik dada sesuai



batuk atau suctioning 5. Monitor status respirasi dan oxigenasi



rentang normal (skala 5) 2. Irama pernapasan dalam rentang



klien 6. Identifikasi pasien perlunya



normal (skala 5) 3. Kedalaman inspirasi dalam



pemasangan alat jalan napas buatan 7. Auskultasi suara napas, catat adanya



airway patency 1. Klien mampu mengeluarkan secret (level 5)



memberikan ekspansi paru yang optimal sehingga pasien dapat memaksimalkan potensial ventilasi h. Untuk membantu i.



pengeluaran secret Untuk melancarkan jalan



j.



nafas dari secret Mengetahui perkembangan



suara tambahan



status respirasi dan oksigenasi k. Membantu pernafasan klien



bantu pernapasan (skala 5)



NOC Label : respiratory status :



rentang normal. g. Posisi semi fowler



kebutuhan. 4. Bersihkan sekresi dengan dorongan



1. Laju pernapasan klien dalam



rentang normal (skala 5) 4. Klien tidak menggunnakan otot



management f. Tanda-tanda vital dalam



dan mencegah terjadinya



NIC Label: Therapy oksigen 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat 2. Mempertahankan patensi jalan nafas 3. Gunakan alat oksigen dan



l.



hipoksia Derajat spasme bronkus dengan obstruksi jalan nafas dapat / tidak dimanifestasikan



hangatkan, system pelembab 4. Mengatur tambahan oksigen yang



adanya buinyi nafas



dibutuhkan 5. Cek pada waktu tertentu alat bantu



adanya bunyi nafas oleh



oksigen untuk memastikan bahwa



adventisius misalnya tidak mengi



konsentrasi oksigen yang dibutuhkan telah didapatkan



NIC Label : Therapy oksigen



1. Untuk membersihkan area mulut dan klien dapat bernafas dengan baik 2. Untuk mempertahankan kelancaran jalan nafas klien 3. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen klien 4. Agar kebutuhan oksigen klien terpenuhi 5. Untuk memastikan bahwa alat bantu oksigen berfungsi dengan baik sesuai dengan kebutuhan klien .



Gangguan Pertukaran Gas



Respiratory



b.d perubahan membrane alveolar-kapiler d.d sianosis



status



:



gas



Acid base management Acid Base Management



ekchange -



Status mental dalam batas normal Bernapas dengan mudah Gelisah tidak ditemukan Tidak ada sianosis Somnolen tidak dite-mukan



-



pertahankan jalan napas pasien monitor AGD(arteri) dan serum dan level



-



elektrolit urine monitor status hemodinamik monitor gejala dari kegagalan respirasi sediakan terapi oksigen



-



aliran udara ke paru-



paru Untuk mengatahui kadar



-



asam basa darah Untuk mengetahui keseimbangan dalam



Tissue perfusion : peripheral -



Capillary refill finger Capillary refill toes Temperature ekskremitas kulit



Oksigen therapy - Jelaskan pada klien / keluarga tentang



Untuk melancarkan



-



tubuh Untuk mencegah kegagalan pemenuhan



-



Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Edema perifer Kerusakan kulit



Vital sign -



pentingnya pemberian oksigen - Berikan oksigen sesuai kebutuhan - Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan :



kebutuhan oksigen



kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll - Cek secara periodik selang O2, humidifier,



suhu tubuh dalam rentang 360C-370C aliran O2 kecepatan pernapasan dalam rentang - Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah,



-



12-20 x/menit sianosis dll tekanan darah sistolik dalam rentang - Monitor tanda keracunan O2 - Anjurkan klien / keluarga untuk 100-120 mmHg tekanan darah diastolik dalam mengamati persediaan O2, air



-



rentang 60-80 mmHg nadi dalam rentang 80-100 x/menit kedalaman inspirasi



-



-



oksigen Untuk memenuhi



Oksigen therapy - Agar klien kooperatif -



selama pemberian terapi Untuk mengefektifkan



-



terapi Agar O2 yang diterima klien sesuai dengan kebutuhan pasien dan



humidifier, jika habis laporkan petugas



tidak terjadi kelebihan



jaga.



atau kekurangan O2 Memastikan aliran O2



Vital sign monitoring



-



yang diterima klien



- monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status



dalam keadaan yang



pernapasan - auskultasi tekanan darah pada tangan dan bandingkan dengan tangan yang lainnya



-



baik dan lancar Mencegah komplikasi



-



terapi O2 Mencegah keringnya



udara yang diberikan Vital sign monitoring - Untuk mengetahui tanda -



asam basa tubuh Untuk mengetahui



keefektifan perfusi O2 ke perifer



2.



Gangguan



Setelah



diberikan



pertukaran gas



asuhan



keperawatan



b.d



selama …x 24 jam,



ventilasi-



perfusi



d.d



Acid base management:



S: O : Kuku px



Respiratory Acidosis 1. Mengerjakan



1. Mengambil specimen untuk



terlihat normal (tidak terjadi



diharapkan pasien :



Permintaan



memonitor keseimbangan



sianosis,



NOC Lable :



pegambilan



pH



pernapsan



1. Respiratory



specimen analisis



Saturasi



laboratorium



oksigen px



keseimbangan



mendekati



asam basa( seperti



normal.



abnormal(frekue



status



nsi),napas



exchange 1.1 PaO2 klien



cuping



:gas



dalam



hidung,gelisah



rentang (801.2



100 mmHg) PaCO2 klien dalam rentang (35-



1.3



45 mmHg) pH arteri klien dalam rentang



1.4



(7,35-7,40) saturasi



AGD, urine, dan serum level) 2. Memonitor level AGD untuk peningkatan level



Tanda-tanda vital px 2. Memonitor pH dari hasil AGD untuk monitor peningkatan level pH



pH 3. Monitor untuk adanya indikasi asidosis respiratorik kronik(seperti barrel ches,



sianosis)



mendekati rentang normal. A : Gangguan pertukaran gas



3. Memonitor tanda-tanda asidosis respiratorik kronik dengan melihat adanya tanda-tanda barrel ches, clubbing of nail, dan



teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi



oksigen



clubbing of nail,



penggunaan otot bantu



klien dalam



dan penggunaan



pernapasan



rentang



otot bantu



(95% 1.5



atau



lebih) perfusi



pernapasan) 4. Memonitor penentuan dari



ventilasi



distribusi oksigen



klien dalam



jaringan( seperti



keadaan



PaO2, SaO2 dan



seimbang



kadar hemoglobin,



4. Memonitor keadekuatan perfusi ke jaringan perifer



dan cardiac output, jika memungkinkan 5. Monitor dari gejala gagal napas(seperti



5. Mencegah terjadinya gagal napas



PaO2 rendah, dan peningkatan PaCO2, dan kelelahan otot pernapasan) 6. Posisikan pasien unutk menyesuaikan posisi yang



6. Memonitor adanya tandatanda perbaikan pernapasan atau penurunan respirasi



nyaman unutk ventilasi – perfusi(seperti penurunan paru yang bagus, semi fowler) 7. Monitor kerja penapasan( RR,H R,pengunaan otot bantu pernapasan, dan diaphoresis) 8. Menyediakan karbohidrat rendah, dan tinggi lemak, untuk menurunkan produksi CO2 jika diindikasikan



7. Menurunkan produksi CO2