Gangguan Psikotik Non Organik [PDF]

Citation preview

GANGGUAN PSIKOTIK NON ORGANIK YTT (F29)



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. Ramli



Jenis kelamin



: Laki-laki



Umur



: 23 tahun



Agama



: Islam



Status penikahan



: Belum menikah



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Alamat



: Halimping DS Saotanre Kec Sinjai Tengah



Masuk UGD RSKD



: Rabu, 30 Oktober 2013



LAPORAN PSIKIATRIK Diperoleh dari allonamnesis tanggal 30 Oktober 2013 di UGD Rumah Sakit Khusus Dadi oleh Tn. Arfa, kakak kandung pasien . I.



RIWAYAT PENYAKIT A.



Keluhan utama



B.



Riwayat gangguan sekarang : 



: Mengamuk



Keluhan dan gejala Dialami ± 7 bulan yang lalu, memberat ± 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien menyanyi, berteriak-teriak, lalu menghancurkn barang-barang disekitarnya, memecahkan kaca, dan susah tidur. Mengamuk tiba-tiba. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien



melempari tetangga dengan batu, sehingga di ikat di rumah. Perubahan perilaku ini dialami sejak pasien pulang dari Kalimantan, setelah pulang dari Kalimantan pasien banyak diam, apabila diajak bicara oleh keluarganya pasien hanya diam jarang menjawab apabila ditanya. keluarga pasien juga mendapat info bahwa sewaktu di Kalimantan, pasien juga pernah mengamuk sampai lari ke jalanan tanpa memakai pakaian (info yang didapat keluarga tentang itu tidak lengkap). Dari pengakuan keluarga, pasien sering berbicara sendiri, dan sering juga berbicara dengan benda mati seperti kayu, parang. Pasien sering mengejar orang yang ditemui dengan parang. Pasien mengaku pernah berkelahi dengan orang dayak. Pasien tidak pernah berobat di rumah sakit, hanya berobat ke dukun tapi tidak ada perubahan. 



Hendaya/disfungsi -



Hendaya pekerjaan



: (+)



-



Hendaya sosial



: (+)



-



Hendaya waktu senggang : (+)







Faktor stressor psikososial







Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan



: tidak jelas



psikis sebelumnya: tidak ada



C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Tidak ada 2. Gangguan medik Trauma (-), infeksi (-), kejang (-). Pernah alami kecelakaan 3 tahun yang lalu sewaktu di kalimantan, pasien masuk rumah sakit 3. Gangguan zat psikoaktif Alkohol (+), merokok (+) sebanyak ± 1 bungkus rokok per hari



D. Riwayat Kehidupan Pribadi 



Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik.







Riwayat kanak awal (1-3 tahun) Pasien termasuk anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya.







Masa kanak pertengahan (4-11 tahun) Prestasi



pasien



disekolah



biasa-biasa



saja,



pasien



tidak



menyelesaikan SD, hanya sampai kelas 3 SD



E. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara (♂, ♂, ♂, ♂,). Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Hubungan dengan keluarga baik. Riwayat keluarga mengalami gangguan jiwa yang sama sebelumnya tidak ada.



F. Situasi Sekarang Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama orang tua, tidak bekerja hanya tinggal dirumah.



G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan butuh pertolongan.



AUTOANAMNESIS, 6 NOVEMBER 2013 DI BANGSAL NYIUR, RSKD DM (Dokter Muda), P (Pasien) DM



: Assalamualaikum, pak.



P



: Waalaikumsalam, dok.



DM



: Perkenalkan pak, nama saya Anita, saya dokter muda yang bertugas hari ini, namanya bapak siapa?



P



: Ramli dok.



DM



: Bagaimana perasaannya hari ini pak ?



P



: Hari ini saya merasa baik-baik dok.



DM



: Berapa umur bapak sekarang?



P



: 22 tahun, dok.



DM



: Bapak tinggal dimana sekarang?



P



: Di sinjai, dok.



DM



: Apa yang bapak lakukan tadi di dalam ?



P



: Tidur dok



DM



: Bagaimana tidurnya pak, nyenyak atau tidak ?



P



: Nyenyak, dok.



DM



: Bapak tau sekarang ada dimana ?



P



: Tau dok, sekarang saya ada di rumah sakit jiwa.



DM



: Sudah berapa kali bapak masuk disini ?



P



: Baru pertama kali ini, dok.



DM



: Kapan masuk di sini?



P



: Sejak seminggu yang lalu.



DM



: Siapa yang membawa bapak ke sini?



P



: Kakak saya sama kepala desa, dok.



DM



: Kenapa bisa dibawa masuk kesini?



P



: Saya kurang tau juga kenapa dok, tangan dan kaki saya di ikat dirumah.



DM



: Kenapa bisa tangan dan kakinya di ikat, pak ?



P



: Karena saya mengamuk memecahkan botol-botol



DM



: Sejak kapan pertama kali mengamuk?



P



: Saya kurang tau juga hari apa.



DM



: Tahun ini atau tahun lalu, bulan berapa?



P



: Tahun ini dok, bulan 10



DM



: Kalau sedang mengamuk bapak bikin apa?



P



: Itu saja memecahkan botol-botol sama bikin kayu.



DM



: Kenapa bisa tiba-tiba mengamuk begitu?



P



: Ada pikiran kacau.



DM



: Ada yang suruh bapak melakukan itu atau ada bapak dengar bisikanbisikan?



P



: Ada dengar bisikan.



DM



: Kapan muncul bisikan itu pak?



P



: Sudah lama, setahun



DM



: Tapi kan mengamuknya baru bulan yang lalu?



P



: Iya dok



DM



: Waktu tahun lalu dengar bisikan itu apa yang dikatakan bisikan itu?



P



: kadang dia bilang jangan lakukan itu, kadang dia bagus kadang dia jelek/



DM



: Bisikannya itu biasanya bilang apa?



P



: Biasa disuruh pungut, kadang makanan itu disuruh buang karena sudah kadarluarsa



DM



: Terus kenapa mengamuk ? bukan karena disuruh bisikan itu ?



P



: Saya mengamuk karena kemauan sendiri



DM



: Kenapa mau mengamuk ?



P



: Saya mengamuk karena sendiri dirumah, karena sering ditinggal dirumah sendiri.



DM



: Kenapa ditinggal sendiri ?



P



: Mama saya lagi sakit, mama saya dibawa oleh saudara, tidak mau pulang kerumah, saya ditinggal sendiri, jadi saya mengamuk sendiri dirumah.



DM



: Bukan mengamuk karena bisikan ?



P



: Bukan



DM



: Tapi memang pernah dengar bisikan?



P



: Iya



DM



: kapan terakhir dengar bisikan?



P



: Waktu mau diambil sama polisi tapi tidak jadi.



DM



: Kapan itu mau diambil sama polisi?



P



: Bulan lalu



DM



: kenapa mau diambil sama polisi?



P



: karena saya mengamuk, memecahkan botol-botol disangka mau dihambur kejalanan padahal tidak



DM



: Selain mengamuk, pernah melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain?



P



: Pernah kayak angin



DM



: Angin bisa dilihat? Seperti apa wujudnya ?



P



: iya, kentara seperti orang diangkat



DM



: Dimana biasa lihat itu?



P



: Diatas rumah saja, di kebun.



DM



: Diatas kebun ?



P



: Bukan itu kebun ada didekat rumahku



DM



: Sejak kapan liat seperti itu?



P



: Sejak muncul bisikan



DM



: Pernah cium bau-bau aneh sebelumnya?



P



: Iya. Bau kemenyan



DM



: dimana itu bapak cium bau kemenyan?



P



: didalam rumah saya



DM



: orang lain bisa cium juga bau itu?



P



: bisa



DM



: pernah tidak bicara dengan makhluk gaib?



P



: iya pernah



DM



: yakin yang dilihat itu makhluk gaib, atau Cuma manusia yang bapak lihat?



P



: iya, makhluk gaib.



DM



: Sekarang bapak liat tidak makhluk gaib itu?



P



: Tidak bisa, kalau ada keributan begini atau lagi cerita begini tidak bisa



DM



: Menurut anda apakah bapak bisa membaca pikiran orang, atau ada orang yang bisa baca pikiran anda?



P



: Ada orang-orang yang bisa baca pikiran saya



DM



: Siapa itu?



P



: tetanggaku



DM



: apa yang mereka bilang



P



: misalnya dirumah sakit ini, mereka bisa tau saya disini padahal mereka di desa



DM



: Selain itu ada tidak kekuatan lain yang bapak punya?



P



: tidak ada, paling kerasukan tapak suci



DM



: tapak suci?



P



: iya, kalau dirasuki saya merasa jago, karena memang dia kebal.



DM



: kapan anda dirasuki?



P



: pada saat latihan-latihan kungfu dirumah



DM



: bapak merokok?



P



: iya, tapi sekarang tidak ada rokok



DM



: Bapak pernah minum obat-obatan?



P



: iya, selama disini dikasih minum obat



DM



: Pernah kecelakaan sebelumnya?



P



: iya waktu dikalimantan 3 tahun yang lalu pernah kecelakaan motor



DM



: Waktu itu dibawa kerumah sakit?



P



: iya



DM



: Bapak pernah kejar orang pakai parang?



P



: Saya tidak kejar, saya cuma main kungfu pakai parang



DM



: Bapak pernah berkelahi dengan orang?



P



: tidak pernah



DM



: Bapak tau kalau 100-7 ?



P



: 93



DM



: Bapak tau pribahasa panjang tangan



p



: iya, pencuri



DM



: Kalau bapak liat ada kebakaran apa yang bapak bikin ?



P



: Saya berteriak minta tolong, sama ambil air untuk siram



DM



: Menurut bapak, sekarang ini bapak sakit atau tidak ?



P



: Tidak, saya merasa sehat-sehat saja. Saya mau pulang kerumah.



DM



: iya pak, kalau begitu sekian dulu pak, terima kasih buat waktunya



P



: iye, sama-sama dok



II.



STATUS MENTAL A. Deskripsi umun



1. Penampilan



: Seorang laki-laki, wajah umur 30an



tahun, perawakan sedang, memakai baju berwarna hijau, dan celana pendek berwarna hitam, perawatan diri cukup baik. 2. Kesadaran



: Berubah



3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang 4. Pembicaraan



: Spontan, lancar, intonasi biasa



5. Sikap terhadap pemeriksa



: Kooperatif



B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian 1. Mood



: Baik



2. Afek



: Tumpul



3. Empati



: tidak dapat dirabarasakan



C. Fungsi intelektual (kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai 2. Daya konsentrasi



: Cukup



3. Orientasi (waktu, tempat, orang)



: Baik



4. Daya ingat



: Baik



5. Pikiran abstrak



: Terganggu



6. Bakat kreatif



: Tidak ada



7. Kemampuan menolong diri sendiri



: Baik



D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi a. Visual



: : Pasien bisa melihat makhluk halus



b. Auditorik : Pasien bisa mendengar makhluk halus yang berbicara kepadanya 2. Ilusi



: tidak ada



3. Depersonalisasi



: tidak ada



4. Derealisasi



: tidak ada



E. Proses berpikir 1. Arus pikiran : a. Produktivitas



: Cukup



b. Kontinuitas



: Relevan



c. Hendaya berbahasa



: Tidak ada



2. Isi pikiran : a. Preokupasi



: Tidak ada



b. Gangguan isi pikiran : thought of withdrawl (+) Pasien



merasa



orang



bisa



membaca



pikirannya. F. Pengendalian impuls



: Terganggu



G. Daya nilai 1. Normo sosial



: Terganggu



2. Uji daya nilai



: Terganggu



3. Penilaian realitas



: Terganggu



H. Tilikan (insight)



: Derajat 1, yaitu penyangkalan penuh



bahwa dirinya sakit I. Taraf dapat dipercaya



III.



: Tidak dapat dipercaya



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik : A. Status internus 



Keadaan umum



: Baik







Kesadaran



: Compos mentis







Tanda vital :











-



Tekanan darah



: 110/80 mmHg



-



Nadi



: 76 x/menit



-



Pernapasan



: 18 x/menit



-



Suhu



: 36,70C



Mata : -



Pupil bulat isokor 2,5 mm/ 2,5 mm



-



Konjungtiva tidak pucat



-



Sklera tidak ikterus



Thoraks : -



Cor dalam batas normal



-



Pulmo dalam batas normal







Abdomen : dalam batas normal







Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada kelainan



B. Status neurologik



IV.







GCS



: E4M6V5







Fungsi Kortikal Luhur



: dalam batas normal







Rangsang meninges



: Kaku kuduk (-), Kernig Sign (-/-)







RCT/RCTL



: (+/+)







Motorik



: Normal







Sensorik



: Normal







Refleks patologis



: tidak ada



IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki umur 23 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan mengamuk sejak ± 7 bulan yang lalu, memberat ± 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien menyanyi, berteriak-teriak, lalu menghancurkn barang-barang disekitarnya, memecahkan kaca, dan



susah tidur.



Mengamuk tiba-tiba. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien melempari tetangga dengan batu, sehingga di ikat di rumah. Perubahan perilaku ini dialami sejak pasien pulang dari Kalimantan, setelah pulang dari Kalimantan pasien banyak diam, apabila diajak bicara oleh keluarganya pasien hanya diam jarang menjawab apabila ditanya. keluarga pasien juga mendapat info bahwa sewaktu di Kalimantan, pasien juga pernah mengamuk sampai lari ke jalanan tanpa memakai pakaian (info yang didapat keluarga tentang itu tidak lengkap). Dari pengakuan keluarga, pasien sering berbicara sendiri, dan sering juga berbicara dengan benda mati seperti kayu, parang. Pasien sering mengejar orang yang ditemui dengan parang. Pasien mengaku pernah berkelahi dengan orang dayak. Pasien tidak pernah berobat di rumah sakit, hanya berobat ke dukun tapi tidak ada perubahan.



Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan wajah umur 30an tahun, perawatan diri cukup baik, kesadaran berubah, aktivitas psikomotor tenang, verbalisasi spontan, lancar, intonasi biasa, mood baik, afek inappropriate, empati dapat dirabarasakan, taraf pendidikan sesuai, pikiran abstrak terganggu, terdapat gangguan persepsi visual (sering melihat makhluk gaib) dan audiotorik (mendengar suara makhluk gaib), terdapat gangguan isi pikiran waham (merasa ada orang lain yang bisa baca pikirannya).



V.



EVALUASI MULTIAKSIAL 



Aksis I Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala



klinis yang bermakna berupa mengamuk, menghancurkan barang-barang disekitarnya, mengejar orang dengar parang, serta berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan terdapat pula hendaya pekerjaan, hendaya social, dan hendaya waktu senggang sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental pasien didapatkan hendaya berat dalam menilai realita (kesadaran berubah), hendaya berat fungsi seharihari (hendaya sosial, hendaya pekerjaan, hendaya waktu senggang, hendaya merawat diri disertai gangguan persepsi (terdapat halusinasi auditorik dan visual) sehingga dimasukkan dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan internus, dan pemeriksaan neurologis pasien tidak ditemukan adanya gannguan medis umum yang dapat menimbulkan gangguan otak sehingga digolongkan gangguan psikotik non-organik. Pada



alloanamnesis



dan



autoanamnesis



ditemukan



adanya



halusinasi visual dan audiotorik serta waham yang bersifat sementara dan tidak terus menerus. Tidak didapatkan gangguan isi fikir. Sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-



III) pasien didiagnosis sebagai Gannguan Psikotik Non Organik YTT (F29) 



Aksis II Ciri kepribadian tidak khas.







Aksis III Tidak ada diagnosis







Aksis IV Faktor stressor psikososial tidak jelas







Aksis V GAF Scale 50-41: yaitu gejala berat (serius), disabilitas berat.



VI.



DAFTAR PROBLEM 1. Organobiologik Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien ini membutuhkan psikofarmakoterapi. 2. Psikologik Ditemukan adanya hendaya berat dalammenilai realita sehingga pasien memerlukan psikoterapi. 3. Sosiologik Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan hendaya dalam penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.



VII.



PROGNOSIS Dubia et bonam 1. Faktor pendukung : 



Dukungan dari keluarga







Tidak ada kelainan organobiologik



2. Faktor penghambat 



Stressor Psikososial tidak jelas



VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA Berdasarkan



PPDGJ-III



dikatakan



gangguan



jiwa



apabila



ditemukan : 1. Adanya gejala klinis yang bermakna, berupa : 



Sindrom atau Pola Perilaku







Sindrom atau Pola Psikologik



2. Gejala klinis tersebut menimbulkan “ penderitaan “ (distress), antara lain dapat berupa : rasa nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu, disfungsi organ tubuh, dll. 3. Gejala klinis tersebut menimbulkan “disabilitas” (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk perawatan diri dan kelangsungan hidup (mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, dll). Dikatakan gangguan jiwa psikotik apabila terdapat hendaya berat dalam menilai realita berupa waham, halusinasi, ilusi, bicara yang kacau, mengamuk. Berdasarkan PPDGJ-III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20) jika memenuhi criteria berikut : 



Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas : a. “thought echo” : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya yang berbeda, atau “thought insertion or withdrawl” : isi pikiran yang asing dari luar kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawl), dan “thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.



b. “delusion of control” : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau “delusion of influence” : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau “delusion of passivity” : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar “delusion perception” : pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. c. Halusinasi audiotorik : 



Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau







Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau







Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh



d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain). 



Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide-ide berlebihan (Over Valued Ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.



b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolatin), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme. c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah ( excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor. d. Gejala-geajala “negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar. 



Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).







Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (over all quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior) bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak betujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.



IX.



RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka : 



Haloperidol 1,5 mg 2x½







Carbamazepin 200 mg 2x½







Psikoterapi suportif



2. Psikoterapi : 



Ventilasi:



Memberikan



kesempatan



kepada



pasien



untuk



menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega. 



Konseling penyakitnya



memberikan dan



pengertian



memahami



kondisinya



menganjurkan untuk berobat teratur. 3. Sosioterapi



kepada



pasien lebih



tentang



baik



dan



Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.



X.



FOLLOW UP : Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.