Get Up and Go Test Risiko Jatuh [PDF]

Citation preview

RSUD KAB.KARANGASEM



FORM



/RJ/RSUD



PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK GET UP AND GO TEST NO REKAM MEDIS : Pengkajian dan Nama : intervensi risiko jatuh pasien rawat Jenis Kelamin : jalan & IGD Tgl Lahir :



DX : Tgl /Jam : Ruang :



Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang 1. Pengkajian No.



A



B



Penilaian / Pengkajian



Ya



Tdk



Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih ) 1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda, orang lain ) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk



2. Hasil No



Hasil



Penilaian / Pengkajian



1



Tidak berisiko



Tidak ditemukan a & b



2



Risiko rendah



Ditemukan salah satu dari a / b



3



Risiko tinggi



Ditemukan a & b



3. Tindakan No Hasil Kajian



Tindakan



1



Tidak berisiko



Tidak ada tindakan



2



Risiko rendah



Edukasi



3



Risiko tinggi



Pasang pita kuning Edukasi



Ya.



Ket



Tidak



TTD/ nama petugas