127 0 176 MB
Turkish Pages 1913 Year 2016
2016 ••
GUNCEL Tıbbi Tanı ve Tedavi
54'üncü BASKI Editörler Maxine A. Papadakis, MD
Professor of Medicine Associate Dean of Students School of Medicine University of California, San Francisco Stephen J. McPhee, MD Professor of Medicine, Emeritus Division of General lnternal Medicine Department of Medicine University of California, San Francisco
Yardımcı Editor Michael W. Rabow, MD
Professor of Medicine Division of General lnternal Medicine Department of Medicine University of California, San Francisco Çeviri Editörü
Prof. Dr. Ekrem MÜFTÜOGLU Yardımcı Editörler Prof. Dr. Ali Kemal KADİROGLU Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
.
.
.
© 2016 AKADEMiSYEN TIP KiTABEVi \,
Yayın Dağıtım ve Pazarlama A. Ş Halk sk. 5/A Yenişehir/ANKARA Tel: 0312 431 16 33 www .akademisyen.com Güncel Tıbbi Tanı ve Tedavi Editör: Prof. Dr. Ekrem MÜFTÜOGLU Yardımcı Editörler: Prof. Dr. Ali Kemal KADİROGLU Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
ISBN: 978-605-9942-66-9 Bu kitabın yayın hakkı AKADEMİSYEN TIP KİTABEVİ'ne aittir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarıla maz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Ya zıların içerikleri yazarları bağlamaktadır.
Dağıtım Adresi Akademisyen Kitabevi
Halk sk. 5/A Yenişehir/ANKARA Tel: 0312 431 16 33 www.akademisyen.com
Yayın Koordinatörü Mizampaj Kapak Düzenleme Baskı
: Yasin DİLMEN : Rahime DİLMEN : Rahime DİLMEN : Ertem Basım
İçindekiler Yazarlar Önsöz
1. Hastalıkların Engellenmesi ve Sağlığın Geliştirilmesi Prof. Dr. Melikşah ERTEM 2. Yaygın Semptomlar
v
xi
1 20
Doç. Dr. Şehmus ERTOP
3. Preoperatif Değerlendirme ve Perioperatif İzlem 44 Prof. Dr. Dede ŞİT
4. Geriatrik Bozukluklar
55
71
Doç. Dr. Haktan KARAMAN
6. Dermatolojik Hastalıklar
93
Prof. Dr. Mehmet HARMAN Prof. Dr. Sedat AKDENİZ
7. Göz ve Göz Kapağı Hastalıkları
163
Prof. Dr. İhsan ÇAÇA
8. Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları Prof. Dr. İsmail TOPÇU Doç. Dr. Müzeyyen BAYLAN Doç. Dr. Ediz YORGANCILAR Doç. Dr. Ramazan GÜN
9. Pulmoner Hastalıklar Prof. Dr. Mehmet ÇOŞKUNSEL Prof. Dr. Füsun TOPÇU Prof. Dr. Recep IŞIK Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİGİT Prof. Dr. Gökhan KIRBAŞ Doç. Dr. Tekin YILDIZ Doç. Dr. Güngör ATEŞ Yrd. Doç. Dr. Cengizhan SEZGİ
1O. Kalp Hastalıkları
320
Doç. Dr. Faruk ERTAŞ Doç. Dr. Hasan KAYA Doç. Dr. Mehmet Ali ELBEY Yrd. Doç. Dr. Halit ACET Yrd. Doç. Dr. Zihni BiLiK Yrd. Doç. Dr. Mesut AYDIN Yrd. Doç. Dr. Murat YÜKSEL Prof. Dr. Sait ALAN
11. Sistemik Hipertansiyon
432
Doç. Dr. Zülfükar YILMAZ Dr. Emre AYDIN Dr. Fatma Yılmaz AYDIN Prof. Dr. Ali Kemal KADİROGLU
Uzm. Dr. Yasemin TURKER Uzm. Dr. Yunus Cem SARIGUZEL Doç. Dr. Davut BALTACI Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA
5. Palyatif Bakım ve Ağrı Tedavisi
Yrd. Doç. Dr. Süreyya YILMAZ Uzm. Dr. Levent AKYILDIZ Uzm. Dr. Mahşuk TAYLAN
199
12. Kan Damarı ve Lenfatik Hastalıklar
463
Doç. Dr. Celal YAVUZ Dr. Oğuz KARAHAN Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ Yrd. Doç. Dr. Orhan TEZCAN Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ
13. Kan Hastalıkları
489
Prof. Dr. Zahit BOLAMAN Prof. Dr. Gürhan KADIKÖYLÜ
14. Hemostaz Bozuklukları, Tromboz ve Antitrombotik Tedavi
536
Prof. Dr. Orhan AYYILDIZ Yrd. Doç. Dr. Mehmet Sinan DAL
240
15. Gastrointestinal Hastalıklar
562
Prof. Dr. Muhsin KAYA Yrd. Doç. Dr. Feyzullah UÇMAK Uz. Dr. Nazım EKİN
16. Karaciğer, Safra Yolu ve Pankreas Hastalıkları Prof. Dr. Kendal YALÇIN Doç. Dr. Ahmet Engin ATAY
658
iv
GTTT 2016
17. Meme Hastalıkları
İÇİNDEKİLER 716
Doç. Dr. Deniz GÖKALP
Doç. Dr. Sadullah GİRGİN
Yrd. Doç. Dr. Faruk KILINÇ
Doç. Dr. Mesut GÜL Yrd. Doç. Dr. Mehmet Veysi BAHADIR
18. Jinekolojik Hastalıklar
Yrd. Doç. Dr. Kader UGUR
745
Doç. Dr. Mehmet Sıddık EVSEN Yrd. Doç. Dr. Mehmet Sait İÇEN
19. Obstetrik ve Obstetrik Hastalıklar
779
861 890
Yrd. Doç. Dr. Yaşar YILDIRIM Uzm. Dr. Ali Veysel KARA Uzm. Dr. Engin Deniz YILMAZ Prof. Dr. M. Emin YILMAZ
1236
1245
Prof. Dr. Fatma ÇELİK 30. Enfeksiyon Hastalıklarında Sık Karşılaşılan Sorunlar ve Antimikrobiyal Tedavi 1263 Prof. Dr. Ayşe WILLKE TOPCU Prof. Dr. Sema AŞKIN KEÇELİ
31. HIV Enfeksiyonu ve AIDS
1306
Prof. Dr. Deniz GÖKENGİN
930
Uzm. Dr. Nurettin ÇELİK
Uzm. Dr. Nurbanu SEZAK
32. Viral ve Riketsiyal Enfeksiyonlar
Doç. Dr. Abdullah GEDİK
1339
Prof. Dr. Necla EREN TÜLEK
954
Prof. Dr. Mehmet Ufuk ALUÇLU
Uzm. Dr. Özlem ACİCBE
33. Bakteri ve Klamidya Enfeksiyonları
Prof. Dr. Adnan CEVİZ Doç. Dr. Mehmet Uğur ÇEVİK
1410
Prof. Dr. Celal AYAZ Prof. Dr. Mustafa Kemal ÇELEN
Doç. Dr. Abdullah ACAR Doç. Dr. Adalet ARIKANOGLU
Uzm. Dr. İrem AKDEMİR
Yrd. Doç. Dr. Sefer VAROL Yrd. Doç. Dr. Eşref AKIL Yrd. Doç. Dr. Hasan Hüseyin ÖZDEMİR Yrd. Doç. Dr. Yahya TURAN
34. Spiroketal Enfeksiyonlar
1456
Prof. Dr. Mehmet Faruk GEYİK Yrd. Doç. Dr. Nevin İNCE
1027
Doç. Dr. Yasin BEZ
Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU Prof. Dr. Ramis ÇOLAK Prof. Dr. Yusuf ÖZKAN
28. Lipid Hastalıkları
29. Beslenme Hastalıkları
Doç. Dr. Hasan KAYABAŞI
26. Endokrin Hastalıkları
Uzm. Dr. Mazhar Müslüm TUNA
Doç. Dr. Yusuf AYDIN
Dr. Osman TANRIKULU
25. Psikiyatrik Hastalıklar
1184
Uzm. Dr. Elif ÖNDER
Yrd. Doç. Dr. İbrahim BATMAZ Dr. A. Zübeyir DAGLI
24. Sinir Sistemi Hastalıkları
27. Diabetes Mellitus ve Hipoglisemi Uzm. Dr. Hikmet SOYLU
Prof. Dr. Remzi ÇEVİK
23. Ürolojik Hastalıklar
Uzm. Dr. Elif Kılıç KAN
Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU
20. Romatolojik ve İmmünolojik Hastalıklar 808
22. Böbrek Hastalıkları
Uzm. Dr. Şadiye Altun TUZCU Uzm. Dr. Zafer PEKKOLAY
Uzm. Dr. Sibel SAK Doç. Dr. Muhammet Erdal SAK
21. Elektrolit ve Asit-Baz Hastalıkları
Prof. Dr. İbrahim ŞAHİN
35. Protozoal ve Helmintik Enfeksiyonlar 1475 Prof. Dr. Reşit MiSTiK Prof. Dr. Emel YILMAZ
1081
Prof. Dr. Onur URAL Doç. Dr. Yasemin HEPER Yrd. Doç. Dr. Esra KAZAK Uzm. Dr. Nebahat DİKİCİ
1
İÇİNDEKİLER 36. Mikotik Enfeksiyonlar Prof. Dr. Firdevs AKTAŞ
1517
37. Çevresel Etkenlere Bağlı Hastalıklar Prof. Dr. Cahfer GÜLOGLU Yrd. Doç. Dr. Recep DURSUN Yrd. Doç. Dr. Mustafa İÇER Yrd. Doç. Dr. Yılmaz ZENGİN Yrd. Doç. Dr. Ercan GÜNDÜZ
1532
38. Zehirlenme Doç. Dr. Ayhan SAR/TAŞ Yrd. Doç. Dr. Harun GÜNEŞ Doç. Dr. Hayati KANDİŞ
1549
39. Kanser Prof. Dr. Abdurrahman IŞIKDOGAN Doç. Dr. M. Ali KAPLAN Doç. Dr. Mehmet KÜÇÜKÖNER Doç. Dr. Ali İNAL Yrd. Doç. Dr. Zuhat URAKÇI Uzm. Dr. Zeynep ORUÇ
1580
40. Klinik Genetik Hastalıklar Uzm. Dr. Serkan KAVUK Doç. Dr. Ümit AYDOGAN Yrd. Doç. Dr. Oktay SARI
1651
41. Spor Yaralanmaları Ayaktan Ortopedik Tedavi Dr. Eyyüp Serdar YALVAÇ Dr. Orhan DEGNEK Doç. Dr. İbrahim AZBOY
GTTT2016
42. Kadın Sağlığı Konuları Yrd. Doç. Dr. P. Gamze ERTEN BUCAKTEPE Yrd. Doç. Dr. Tahsin ÇELEPKOLU Yrd. Doç. Dr. M. Halis TANRIVERDİ 43. Ek Bölüm: Terapötik İlaç Monitorizasyonu ve Referans Laboratuar Aralıkları Uzm. Dr. Mehmet Serdar YILDIRIM
1660
Giriş, Önsöz ve İndex Uzm. Dr. Sema ORUÇ TANRIKULU Uzm. Dr. Muhammed Bahattin DURAK Uzm. Dr. Mehmet Emin BÜYÜKBAYRAM Uzm. Dr. Muhammed Recai AKDOGAN Uzm. Dr. Berat EBİK Uzm. Dr. Esma Gülsüm ARSLAN CELLAT Uzm. Dr. Sezgin BARUTÇU Uzm. Dr. Sedat ÇETİN Dr. Erdal BODAKÇI Dr. Eren EYNEL Dr. Esen AKBEL Dr. Melike Elif ÇELİK Dr. Reşit YILDIRIM Dr. Salih TEKİN Dr. Vehbi DEMİRCAN Dr. Ziya KALKAN
v 1695
1707
1721
Yazarlar Michael J. Aminoff, MD, DSc, FRCP Distinguished Professor and Executive Vice Chair, Department ofNeurology,University of California, San Francisco; Attending Physician,University of California Medical Center, San Francisco [email protected] Nervous System Disorders Charalambos Bahis Andreadis, MD, MSCE Assistant Professor of Medicine, Division of Hematology/ Oncology,University of California, San Francisco [email protected] Blood Disorders
Alicia Y. Armstrong, MD, MHSCR Medical Monitor, Contraceptive and Reproductive Health Branch, Eunice Kennedy ShriverNational Institute for Child Health and Humarı Development, National Institutes for Health, Rockville, Maryland [email protected] Gynecologic Disorders
David M. Barbour, PharmD, BCPS Pharmacist, Denver, Colorado [email protected] Drug References
Robert B. Baron, MD, MS Professor of Medicine; Associate Dean for Graduate and Continuing Medical Education; Vice Chief, Division of General Internal Medicine,University of California, San Francisco [email protected] Lipid Disorders; Nutritional Disorders
Kevin Barrows, MD Associate Clinical Professor of Family and Community Medicine, Medical Director, Osher Center for Integrative Medicine; Department of Family and Community Medicine, University of California, San Francisco [email protected] CMDT Online-Integrative Medicine
Thomas M. Bashore, MD Professor of Medicine; Clinical Chief, Division of Cardiology, DukeUniversity Medical Center, Durham, North Carolina [email protected] Heart Disease
Timothy G. Berger, MD Professor of Clinical Dermatology, Department of Dermatology,University of California, San Francisco [email protected] Dermatologic Disorders
Brook Calton, MD, MHS Assistant Clinical Professor, Division of Geriatrics, Department of Medicine,University of California, San Francisco References
Matt Cascino, MD Chief Medical Resident, Department of Medicine, University of California, San Francisco References
Hugo Q. Cheng, MD Clinical Professor of Medicine,University of California, San Francisco [email protected] Preoperative Evaluation & Perioperative Management
Mark S. Chesnutt, MD Clinical Professor, Pulmonary & Critical Care Medicine, Dotter Interventional Institute, Oregon Health & ScienceUniversity, Portland, Oregon; Director, Critical Care, Portland Veterans Affairs Medical Center [email protected] Pulmonary Disorders
Thomas O. Chi, MD Assistant Professor, Department ofUrology,University of California, San Francisco [email protected] Urologic Disorders
Peter V. Chin-Hong, MD Associate Professor, Division ofinfectious Diseases, Department of Medicine,University of California, San Francisco [email protected] Common Problems in Infectious Diseases & Antimicrobial Therapy
Kerry C. Cho, MD Assistant Clinical Professor of Medicine, Division of Nephrology,University of California, San Francisco [email protected] Electrolyte & Acid-Base Disorders
Patricia A. Cornett, MD Professor of Medicine,University of California, San Francisco; Chief, Hematology/Oncology, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California [email protected] Cancer
Marisa L. Cruz, MD Fellow, Division of Endocrinology and Metabolism, University of California, San Francisco References
viii
GTTT 2016
YAZARLAR
Russ Cucina, MD, MS
Lawrence S. Friedman, MD
Associate Professor ofHospitalMedicine;Medical Director, Information Technology, UCSFMedical Center; University of California, San Francisco [email protected] CMDT Online-Information Technology in Patient Care
Professor ofMedicine, HarvardMedical School; Professor ofMedicine,Tufts University School ofMedicine, Boston, Massachusetts; Chair, Department ofMedicine, Newton-Wellesley Hospital, Newton, Massachusetts; Assistant Chief of Medicine, Massachusetts GeneralHospital, Boston, Massachusetts [email protected] Liver, Biliary Tract, & Pancreas Disorders; Hepatobiliary Cancers (in Chapter 39)
Lloyd E. Damon, MD Professor of ClinicalMedicine, Department ofMedicine, Division ofHematology/Oncology; Director of Adult HematologicMalignancies and Blood andMarrow Transplantation, University of California, San Francisco [email protected] Blood Disorders
Tiffany O. Dea, PharmD, BCOP Oncology Pharmacist,Veterans AffairsMedical Center, San Francisco, California; Adjunct Professor, Thomas J. Long School of Pharmacy and Health Sciences, Stockton, California [email protected] Cancer
Charles DeBattista, DMH, MD Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences Director: Depression Clinic and Research Program Director ofMedical Student Education in Psychiatry, Stanford University School ofMedicine, Stanford, California [email protected] Psychiatric Disorders
Tonja Dirkx, MD Assistant Professor ofMedicine, Division of Nephrology, Department ofMedicine, OregonHealth & Science University, Portland, Oregon; Renal Clinic Director, PortlandVeterans AffairsMedical Center [email protected] Kidney Disease
Stuart J. Eisendrath, MD Professor of Psychiatry; Director ofThe UCSF Depression Center, Langley Porter Psychiatric Hospital and Clinics, University of California, San Francisco [email protected] Psychiatric Disorders
Paul A. Fitzgerald, MD Clinical Professor ofMedicine, Department ofMedicine, Division of Endocrinology, University of California, San Francisco paul.fı[email protected] Endocrine Disorders
Patrick F. Fogarty, MD Assistant Professor ofMedicine, Department ofMedicine; Director, Penn Comprehensive Hemophilia and Thrombosis Program, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania [email protected] Disorders of Hemostasis, Ihrombosis, & Antithrombotic Iherapy
Warren J. Gasper, MD Clinical Instructor of Surgery, Division ofVascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco [email protected] Blood Vessel & Lymphatic Disorders
Armando E. Giuliano, MD, FACS, FRCSEd ExecutiveVice Chair of Surgery, Associate Director of Surgical Oncology, Cedars-SinaiMedical Center, Los Angeles, California [email protected] Breast Disorders
Ralph Gonzales, MD, MSPH Professor ofMedicine; Professor of Epidemiology & Biostatistics, Division of General InternalMedicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco [email protected] Common Symptoms
Christopher 8. Granger, MD Professor ofMedicine; Director, Cardiac Care Unit, Duke University Medical Center, Duke Clinical Research Institute, Durham, North Carolina [email protected] Heart Disease
Blake Gregory, MD Chief Resident, Department of Medicine, University of California, San Francisco References; Illustrations
B. Joseph Guglielmo, PharmD Professor and Dean, School of Pharmacy, University of California, San Francisco [email protected] Common Problems in Infectious Diseases & Antimicrobial Therapy; CMDT Online-Anti-infective Chemotherapeutic & Antibiotic Agents
David L. Hamel, Jr., MD ChiefMedical Resident, Department ofMedicine, University of California, San Francisco References
YAZARLAR
GTTT 2016
ix
Richard J. Hamili, MD
Meshell D. Johnson, MD
Professor, Division oflnfectious Diseases, Departments ofMedicine andMolecular Virology &Microbiology, Baylor College ofMedicine, Houston, Texas [email protected] Mycotic Infections
Assistant Professor, Division of Pulmonary and Critical CareMedicine, Department ofMedicine, University of California, San Francisco [email protected] Blood Vessel & Lymphatic Disorders
G. Michael Harper, MD
C. Bree Johnston, MD, MPH
Associate Professor, Department ofMedicine, University of California San Francisco School ofMedicine; Associate Chief of Staff for Geriatrics, Palliative and Extended Care, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California [email protected] Geriatric Disorders
Director of Palliative and Supportive Care, PeaceHealth St. Joseph Medical Center, Bellingham, Washington; Clinical Professor of Medicine, Division of Geriatrics, University of California, San Francisco [email protected] Geriatric Disorders
David B. Hellmann, MD, MACP Aliki Perroti Professor ofMedicine; Vice Dean for Johns Hopkins Bayview; Chairman, Department of Medicine, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Johns Hopkins University School ofMedicine, Baltimore, Maryland [email protected] Rheumatologic & Immunologic Disorders
Carolyn Hendrickson, MD Fellow, Division of Pulmonary & Critical CareMedicine, University of California, San Francisco References
Sara A. Hurvitz, MD Assistant Professor; Director, Breast Oncology Program, Division of Hematology/Oncology, Department of InternalMedicine, University of California, Los Angeles [email protected] Breast Disorders
John B. lmboden, Jr., MD Alice Betts Endowed Chair for Arthritis Research; Professor ofMedicine, University of California, San Francisco; Chief, Division of Rheumatology, San Francisco General Hospital [email protected] Rheumatologic & Immunologic Disorders
Kevin Jackson, MD Assistant Professor ofMedicine, Director of Electrophysiology, Duke Raleigh Hospital, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina [email protected] Heart Disease
Jane Jih, MD, MPH Primary Care Research Fellow, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco References
Mitchell H. Katz, MD Clinical Professor ofMedicine, Epidemiology & Biostatistics, University of California, San Francisco; Director of Health Services, Los Angeles County [email protected] HIV Infection & AIDS
Robin K. Kelley, MD Assistant Professor of Medicine, Division of Hematology/Oncology, University of California, San Francisco [email protected] Alimentary Tract Cancers (in Chapter 39)
J. Daniel Kelly, MD Fellow, Division of Infectious Diseases, Center for AIDS Prevention Studies, Department ofMedicine, University of California, San Francisco [email protected] Vira[ & Rickettsial Infections
Geoffrey A. Kerchner, MD, PhD Assistant Professor ofNeurology andNeurological Sciences, Stanford Center forMemory Disorders, Stanford University School ofMedicine, Stanford, California [email protected] Nervous System Disorders
C. Seth Landefeld, MD Professor; Chief, Division of Geriatrics; Associate Chair for Strategic Planning and Implementation, Department ofMedicine, University of California, San Francisco; Staff Physician, San Francisco Veterans AffairsMedical Center [email protected] Geriatric Disorders
David Lange, MD Fellow, Division of Cardiology, Department ofMedicine, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California References
x
GTTT 2016
YAZARLAR
Sarah Lee, MD
Umesh Masharani, MB, BS, MRCP{UK)
PediatricNeurology Resident, Department ofNeurology &Neurological Sciences, Stanford Hospital and Clinics, Stanford, California References
Professor of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine,University of California, San Francisco [email protected] Diabetes Mellitus & Hypoglycemia
Jonathan E. Lichtmacher, MD Health Sciences Clinical Professor of Psychiatry; Director, Adult Psychiatry Clinic, Langley Porter Hospitals and Clinics, University of California, San Francisco [email protected] Psychiatric Disorders
Chuanyi Mark Lu, MD, PhD Associate Professor, Department of Laboratory Medicine, University of California, San Francisco; Chief, Hematology and Hematopathology, Laboratory Medicine Service, Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California [email protected] Appendix: Therapeutic Drug Monitoring & Laboratory Reference Intervals (includes Pharmacogenetic Testing online); CMDT Online-Diagnostic Testing & Medical Decision Making
Anthony Luke, MD, MPH Professor of Clinical Orthopaedics, Department of Orthopaedics; Director,UCSF Primary Care Sports Medicine; Director, Human Performance Center at the Orthopaedic Institute,University of California, San Francisco [email protected] Sports Medicine & Outpatient Orthopedics
Lawrence R. Lustig, MD Francis A. Sooy, MD Professor of Otolaryngology Head &Neck Surgery; Division Chief of Otology &Neurotology, Department of Otolaryngology Head &Neck Surgery,University of California, San Francisco [email protected] Ear, Nose, & Throat Disorders
C. Benjamin Ma, MD Associate Professor, Department of Orthopaedic Surgery; Chief, Sports Medicine and Shoulder Service, University of California, San Francisco [email protected] Sports Medicine & Outpatient Orthopedics
H. Trent MacKay, MD, MPH Professor of Obstetrics and Gynecology,Uniformed ServicesUniversity of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; Staff Physician, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland [email protected] Gynecologic Disorders
Megan McNamara, MD, MSc Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Case Western ReserveUniversity, Cleveland, Ohio; Director of the Center for the Advancement of Medical Learning, Case Western Reserve School of Medicine, Cleveland, Ohio [email protected] Womens Health Issues
Kenneth R. McQuaid, MD Professor ofClinical Medicine,University of California, San Francisco; Chief, Gastroenterology Section, San Francisco Veterans Affairs Medical Center [email protected] Gastrointestinal Disorders; Alimentary Tract Cancers (in Chapter 39)
Maxwell V. Meng, MD, FACS Associate Professor, Department ofUrology,University of California, San Francisco [email protected] Urologic Disorders; Cancers of the Genitourinary Tract (in Chapter 39)
Tracy Minichiello, MD Associate Professor of Medicine,University of California, San Francisco; Chief, Anticoagulation and Thrombosis Services, San Francisco Veterans Affairs Medical Center [email protected] Disorders of Hemostasis, Thrombosis, & Antithrombotic Therapy
Paul L. Nadler, MD Clinical Professor of Medicine; Director, Screening and Acute Care Clinic, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine,University of California, San Francisco [email protected] Common Symptoms
Jacqueline A. Nemer, MD, FACEP Associate Professor of Emergency Medicine, Department of Emergency Medicine,University of California, San Francisco [email protected] Disorders Related ta Environmental Emergencies
Anna Neumeier, MD Chief Medical Resident, Department of Medicine, University of California, San Francisco References
YAZARLAR
GTTT 2016
xi
C. Diana Nicoll, MD, PhD, MPA
Thomas J. Prendergast, MD
Clinical Professor and Vice Chair, Department of Laboratory Medicine; Associate Dean, University of California, San Francisco; Chief of Staff and Chief, Laboratory Medicine Service, San Francisco Veterans Affairs Medical Center [email protected] Appendix: Therapeutic Drug Monitoring & Laboratory Reference Intervals (includes Pharmacogenetic Testing online); CMDT Online-Diagnostic Testing & Medical Decision Making
Associate Professor of Medicine, Oregon Health & Science University; Pulmonary Critical Care Section Chief, Portland Veterans Affairs Medical Center, Portland, Oregon [email protected] Pulmonary Disorders
Kent R. Olson, MD Clinical Professor of Medicine, Pediatrics, and Pharmacy, University of California, San Francisco; Medical Director, San Francisco Division, California Poison Control System [email protected] Poisoning
Christopher O. Owens, MD, MSc Associate Professor of Surgery, Division of Vascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco [email protected] Blood Vessel & Lymphatic Disorders
Steven Z. Pantilat, MD Professor of Clinical Medicine, Department of Medicine; Alan M. Kates and John M. Burnard Endowed Chair in Palliative Care; Director, Palliative Care Program, University of California, San Francisco [email protected] Palliative Care & Pain Management
Manesh R. Patel, MD Assistant Professor of Medicine, Division of Cardiology, Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina pate!O l [email protected] Heart Disease
Susan S. Philip, MD, MPH Assistant Clinical Professor, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of California, San Francisco; Director, STD Prevention and Control Section, San Francisco Department of Public Health, San Francisco, California [email protected] Spirochetal Infections
Reed E. Pyeritz, MD, PhD Professor of Medicine and Genetics; Vice-Chair for Academic Affairs, Department of Medicine, Raymond and Ruth Perelman School of Medicine of the University of Pennsylvania, Philadelphia [email protected] Clinical Genetic Disorders; CMDT Online-Fundamentals of Human Genetics
Michael W. Rabow, MD, FAAHPM Professor of Clinical Medicine, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine; Director, Symptom Management Service, Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, University of California, San Francisco [email protected] Palliative Care & Pain Management
Joseph H. Rapp, MD Professor of Surgery in Residence, University of California, San Francisco; Chief, Vascular Surgery Service, Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, California [email protected] Blood Vessel & Lymphatic Disorders
Paul Riordan-Eva, FRCOphth Consultant Ophthalmologist, King's College Hospital, London, United Kingdom [email protected] Disorders of the Eyes & Lids
Vanessa L. Rogers, MD Associate Professor, Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas [email protected] Obstetrics & Obstetric Disorders
Philip J. Rosenthal, MD
Michael Pignone, MD, MPH
Professor, Division oflnfectious Diseases, Department of Medicine, University of California, San Francisco; San Francisco General Hospital [email protected] Protozoal & Helminthic Infections
Professor of Medicine, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of North Carolina, Chapel Hill [email protected] Disease Prevention & Health Promotion; CMDT Online Diagnostic Testing & Medical Decision Making
Associate Professor of Clinical Medicine, Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco [email protected] Disease Prevention & Health Promotion
Rene Salazar, MD
xii
GTTT2016
YAZARLAR
Joshua S. Schindler, MD
Judith Walsh, MD, MPH
Assistant Professor, Department of Otolaryngology, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon; Medical Director, OHSU-Northwest Clinic for Voice and Swallowing [email protected] Ear, Nose, & Throat Disorders
Professor of Clinical Medicine, Division of General Internal Medicine, Women's Health Center of Excellence, University of California, San Francisco [email protected] Womens Health Issues
Brian S. Schwartz, MD
Assistant Professor, Department of Urology, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington [email protected] Urologic Disorders
Assistant Clinical Professor, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of California, San Francisco [email protected] Bacterial & Chlamydial Infections
Wayne X. Shandera, MD
Assistant Professor, Department oflnternal Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas [email protected] Vira[ & Rickettsial Infections
Samuel A. Shelburne, MD, PhD
Assistant Professor, Department oflnfectious Diseases, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas [email protected] Mycotic Infections
Scott Steiger, MD
Assistant Clinical Professor, Division of General Internal Medicine, University of California, San Francisco Opiods for Chronic, Noncancer Pain (in Chapter 5)
Michael Sutters, MD, MRCP(UK)
AttendingNephrologist, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington; Affıliate Assistant Professor of Medicine, Division ofNephrology, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington [email protected] Systemic Hypertension
Philip Tiso
Principal Editor, Division of General Internal Medicine, University of California, San Francisco References
Shivani V. Tripathi, MD
Fellow, Department of Dermatology, University of California, San Francisco References
Julian Villar, MD, MPH
Chief Resident, Department of Emergency Medicine, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco References
Thomas J. Walsh, MD, MS
Sunny Wang, MD
Assistant Clinical Professor of Medicine, Division of Hematology and Oncology, University of California, San Francisco; San Francisco Veterans Affairs Medical Center [email protected] Lung Cancer (in Chapter 39)
Suzanne Watnick, MD
Associate Professor of Medicine, Division ofNephrology and Hypertension, Oregon Health & Science University, Portland; Portland Veterans Affairs Medical Center, Portland, Oregon [email protected] Kidney Disease
CAPT Jason Woo, MD, MPH, FACOG
Medical Monitor, Contraceptive and Reproductive Health Branch, Eunice Kennedy Shriver National Institute for Child Health and Human Development, National Institutes for Health, Rockville, Maryland [email protected] Gynecologic Disorders
Kevin C. Worley, MD
Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas Kevin. [email protected] Obstetrics & Obstetric Disorders
Andrew R. Zolopa, MD
Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University, Stanford, California [email protected] HIV Infection & AIDS
Çevirmenler Prof. Dr. Abdurrahman IŞIKDOGAN
Prof. Dr. Füsun TOPÇU
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİGİT
Prof. Dr. Gökhan KIRBAŞ
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Prof. Dr. Adnan CEVİZ
Prof. Dr. Gürhan KADIKÖYLÜ
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji BD
Prof. Dr. Ali Kemal KADİROGLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Prof. Dr. Ayşe WILLKE TOPCU Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyovasküler Cerrahi Anabilim Dalı
Prof. Dr. İbrahim ŞAHİN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Prof. Dr. İhsan ÇAÇA Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Prof. Dr. İsmail TOPÇU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Prof. Dr. Cahfer GÜLOGLU
Prof. Dr. Kendal YALÇIN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servis ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Celal AYAZ
Prof. Dr. M. Emin Y ILMAZ
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Dede ŞİT
Prof. Dr. Mehmet ÇOŞKUNSEL
SB Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Nefroloji Kliniği
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Prof. Dr. Deniz G ÖKENGİN
Prof. Dr. Mehmet Faruk GEYİK
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Emel YILMAZ
Prof. Dr. Mehmet HARMAN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Mehmet Ufuk ALUÇLU
Prof. Dr. Fatma Çelik
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Biruni Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
Prof. Dr. Melikşah ERTEM
Prof. Dr. Firdevs AKTAŞ
Prof. Dr. Muhsin KAYA
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı
xiv
GTTT 2016
ÇEVİRMENLER
Prof. Dr. Mustafa Kemal ÇELEN
Doç. Dr. Ahmet Engin ATAY
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
T.C. SB Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği
Prof. Dr. Necla EREN TÜLEK
Doç. Dr. Ali İNAL
T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Mersin Devlet Hastanesi Medikal Onkoloji Kliniği
Prof. Dr. Onur URAL Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AnabilimDalı
Prof. Dr. Orhan AYYILDIZ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Ramis ÇOLAK Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Anabilim Dalı
Prof. Dr. Recep IŞIK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Prof. Dr. Remzi ÇEVİK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Reşit MiSTiK
Doç. Dr. Ayhan SARITAŞ Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç. Dr. Celal YAVUZ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyovasküler Cerrahi Anabilim Dalı
Doç. Dr. Davut BALTACI Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Doç. Dr. Deniz GÖKALP Özel Memorial Diyarbakır Hastanesi
Doç. Dr. Ediz YORGANCILAR Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Doç. Dr. Faruk ERTAŞ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Güngör AT EŞ Özel Memorial Diyarbakır Hastanesi
Doç. Dr. Haktan KARAMAN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Sait ALAN
Doç. Dr. Hasan KAYA
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Sedat AKDENİZ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Sema AŞKIN KEÇELİ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Yusuf ÖZKAN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Hasan KAYABAŞI T.C. SB Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Doç. Dr. Hayati KANDİŞ Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç. Dr. İbrahim AZBOY Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Fırat Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Anabilim Dalı
Doç. Dr. M. Ali KAPLAN
Prof. Dr. Zahit BOLAMAN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji BD
Doç. Dr. Abdullah ACAR
Doç. Dr. Mehmet Ali ELBEY Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Mehmet KÜÇÜKÖNER
Doç. Dr. Abdullah GEDİK
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Adalet ARIKANOGLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Mehmet Sıddık EVSEN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı
ÇEVİRMENLER
GTTT2016
xv
Doç. Dr. Mehmet Uğur ÇEVİK
Yrd. Doç. Dr. Esra K AZAK
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Mesut GÜL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Eşref AKIL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Muh ammet Erdal SAK
Yrd. Doç. Dr. Faruk KILINÇ
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Doç. Dr. Müzeyyen BAYL AN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Feyzullah UÇMAK
Doç. Dr. Ramazan GÜN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Sa dullah GİRGİN
Yrd. Doç. Dr. Halit ACET Yrd. Doç. Dr. Harun GÜNEŞ
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyovasküler Cerrahi Anabilim Dalı
Doç. Dr. Şehmus ERTOP Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Doç. Dr. Tekin YILDIZ Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Medical Park Bursa Hastanesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Doç. Dr. Ümit AYDOGAN GATA Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Doç. Dr. Yasemin HEPER Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Yasin BEZ T.C. Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği
Doç. Dr. Yusuf AYDIN Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Anabilim Dalı
Doç. Dr. Zülfükar YILMAZ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Hasan Hüseyin ÖZDEMİR Yrd. Doç. Dr. İbrahim BATMAZ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Kader UGUR Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. M. Halis TANRIVERDİ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Sait İÇEN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Sinan DAL Ankara Onkoloji Hastanesi Hematoloji Kemik İliği Nakil Ünitesi
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Veysi BAHADIR Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Mesut AYDIN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Murat Y ÜKSEL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Cengizhan SEZGİ
Yrd. Doç. Dr. Mustafa İÇER
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servis ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Ercan GÜNDÜZ
Yrd. Doç. Dr. Nevin İNCE
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servis ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
xvi
GTTT 2016
ÇEVİRMENLER
Yrd. Doç. Dr. Oktay SARI
Uzm. Dr. Elif ÖNDER
GATA Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Orhan TEZCAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyovasküler Cerrahi Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. P. Gamze ERTEN BUCAKTEPE Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Recep DURSUN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servis ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Sefer VAROL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Süreyya YILMAZ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Tahsin ÇELEPKOLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Yahya TURAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Yaşar YILDIRIM Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Yılmaz ZENGİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servis ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Zihni BİLİK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Yrd. Doç. Dr. Zuhat URAKÇI Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Uzm. Dr. Mahşuk TAYLAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ali Veysel KARA Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Uzm. Dr. Berat EBİK Ergani Devlet Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği
Uzm. Dr. Elif Kılıç KAN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Engin Deniz YILMAZ Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği
Uzm. Dr. Esma Gülsüm Arslan CELLAT Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Hikmet SOYLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Uzm. Dr. İrem AKDEMİR Batman Bölge Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği
Uzm. Dr. Levent AKYILDIZ Mardin Park Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü
Uzm. Dr. Mehmet Emin BÜYÜKBAYRAM Siverek Devlet Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği
Uzm. Dr. M. Serdar YILDIRIM Özel Memorial Diyarbakır Hastanesi
Uzm. Dr. Mazhar Müslüm TUNA Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Uz. Dr. Muhammed Bahattin DURAK Siverek Devlet Hastanesi İç Hastalıkları
Uz. Dr. Muhammed Recai AKDOGAN Siverek Devlet Hastanesi İç Hastalıkları
Uzm. Dr. Nazım EKİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Uzm. Dr. Nebahat DİKİCİ Çekirge Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi
Uzm. Dr. Nurbanu SEZAK İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Nurettin ÇELİK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
ÇEVİRMENLER
GTTT 2016
Uzm. Dr. Özlem ACİCBE
Dr. Erdal BODAKÇI
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Yoğun Bakım Ünitesi
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Sedat ÇETİN İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Endokrinoloji Servisi
Uzm. Dr. Sema ORUÇ TANRIKULU Mardin Devlet Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği
Uzm. Dr. Serk an KAVUK GATA Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Sezgin BARUTÇU Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi Gastroenteroloji Anabilim Dalı Endoskopi Bölümü
Uzm. Dr. Sibel SAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Şadiye ALTUN TUZCU
xvii
Dr. Eren EYN EL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Esen AKBEL Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Eyyüp Serdar YALVAÇ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Dr. Fatma Yılmaz AYDIN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Melike Elif ÇELİK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Oğuz KARAHAN
Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyovasküler Cerrahi Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Yasemin TURKER
Dr. Orhan DEGNEK
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
Uzm. Dr. Yunus Cem SARIGUZEL
Dr. Osman TANRIKULU
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Zafer PEKKOLAY Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Uzm. Dr. Zeynep ORUÇ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. A . Zübeyir DAGLI Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Dr. Emre AYDIN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
Dr. Reşit YILDIRIM Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Salih TEKİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Vehbi DEMİRCAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Ziya KALKAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
ÖN SÖZ Güncel Tıbbi Tanı ve Tedavi 2016 (GTTT 2016), hem hastanede, hem de hastane dışı tedavi kurumlarında çalışan aile hekimleri için bu tek kaynak başvuru kitabının 54. baskısıdır. Kitap genel bakımı saglayan uzman hekimler ile birinci ba samak sağlık hizmeti veren aile hekimlerini ilgilendiren ayrıntılara ve dahiliyenin tüm alanlarında hasta yönetimi ve klinik tanıda pratik yaklaşımlara vurgu yapmaktadır.
GÜNCEL TIBBİ TANI VE TEDAVİ İÇİN HEDEF KİTLE Tıp öğrencileri, evde sağlık memuru ve diğer tüm sağlık meslek öğrencilerine yönelik hasta bakımında güncel literatürden alıntılarla, günlük faydalı diagnostik ve terapötik tanımları bulacaklardır. İç hastalıkları uzmanları, aile hekimleri, hastane sistemi, prastisyen hemşireler, asistanlar ve tüm birinci basamak sağlık hizmeti verenler GTTT 'yi hazır bir referans ve güncel bir kitap olarak değerlendireceklerdir. Diğer alanlardaki doktorlar, eczacılar ve diş hekimleri kitabı kullanışlı temel tıbbi referans kitabı olarak göreceklerdir. Hemşireler, pratisyen hemşireler ve asistanlar kitabın formatını ve kapsamını tıbbi tanı ve tedavide başvuru aracı olarak karşılayacaklardır. Aynı zamanda spesifik hastalıklar ve kendi tanı ve tedavileri hakkında bilgi arayan hastalar ve aileleri için de bu kitap değerli bir kaynak olacaktır.
GÜNCEL TIBBİ TANI VE TEDAVİ'NİN BU BASKISINDAKİ YENİLİKLER • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
Atrial fibrilasyon için en son 2014 Amerikan Sağlık Derneği/ Amerikan kardiyoloji koleji/Kalp Ritim Topluluğu (AHA/ACC/HRS) klavuzlarının antikoagülasyon önerileri Nonvalvüler atrial fibrilasyonda stroku önlemede dabigatran, rivaroxaban, ve apixaban özelliklerinin yeni tablolu karşılaştırması Valvüler kalp hastalıklarının tedavi klavuzlarını kapsayan güncel bilgi ve algoritmalar ve 2014 AHA/ACC klavuzlarına dayanan müdahale endikasyonları 2014 AHA/ACC klavuzlarına dayanan statin tedavisinden fayda gören dört hasta grubu hakkında tartışma 2014 AHA / ACC klavuzlarına dayanan yüksek yoğunluklu ve orta yoğunluklu statin tedavisi endikasyonları Çarpıntı için bir kardiyovasküler neden düşündüren yeni kanıtlar Hedef spesifik oral antikoagülanlarda güncellemeler Çocuk Nefronofitizi-Medüller Kistik Hastalık Eklenmesi Anksiyete bozukluklarından ayrı bir kategori olaraki obsesi f -kompulsif bozukluk (OKB ) spektrum bozuklukları ta nımlamasını da içeren Tanısal İstatistiksel el kitabı'nın (Diagnostic Statistical Manual) 5. baskıyla (DSM-5) uyumlu revize psikiyatrik tanılar ve şizofreni alt tipleri, somatizasyon bozukluğu, hipokondriyazis ve madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı gibi terimlerin güncellenmesi Pnömoni tanısında anemnez,fizik muayene ve laboratuvar bulgularının pozitif ve negatif olabilirlik oranları Cep telefonu kapaklarına temasla oluşan kontakt dermatit hakkında bilgiler Refrakter kronik ürtiker için omalizumab kullanımı Elektronik sigaralar ve tütün sigarası bırakma konusunda yeni tartışma Evrensel HIV taraması için AB D Önleyici Hizmetler Görev Gücü'nün (US Preventive Services Task Force-USPSTF) yeni önerisi HIV / T B C koinfeksiyonunda güncelleme Orta Doğu Solunum Sendromu (MERS) konusunda yeni bölüm Arbovirüs ansefaliti, Dengue ve influenzada kapsamlı güncelleme Kronik pelvik ağrı konusunda güncelleme Aile öyküsünde BRCA mutasyonu olan kadınlarda meme kanseri riski ile ilgili yeni bilgiler Meme kanseri için riıamografi taraması üzerinde bir güncelleme PAP smear taraması için güncel öneriler Anormal servikal sitoloji yönetimi için güncellenmiş kılavuzlar Erken doğum riski taşıyan kadınların yönetimi konusunda güncelleme Ulusal Akciğer Tarama girişimi (National Lung Screening Trial) kriterlerini karşılayan, sağlığı nispeten iyi, yüksek riskli hastalarda akciğerin düşük doz BT taraması için öneriler Postoperatif solunum yetmezliğini belirleyen değişkenlerin ynıs postoperatif miyokard infarktüsü ve kardiyak arresti belirleyen risk tahmin araçları Kronik, nonkanser ağrı için opioid kullanımı konusunda yeni bölüm Reçete edilmiş opioid bazlı ilaçların kötüye kullanımı, yanlış kullanım, ve aşırı doz yaygınlığı konusunda güncelleme
ÖN SÖZ • • •
• • • • • • • • • • • •
•
Diyabetik retinopati, anterior iskemik optik nöropati ve optik nörit tedavisinde Alternatifler Ayaktan ve evde kan basıncı ölçümlerinin kullanımına yönelik klavuzlar İngiltere'nin 2013 Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmellik Enstitüsü (NICE)'ne dayalı antihipertansif tedaviye başlama ve 2013 ABD Ortak Ulusal Komitesi Raporu (JNCS) ve Böbrek Hastalığı Geliştirilmesi Küresel Çıktıları (KDIGO) ' dan kan basıncı hedefleri için klavuzlar Güncellenmiş glikoz-6-fosfat dehidrojenaz (G6PD) izoenzim aktivitesi sınıflandırması Helicobacter pylori için güncel tedavi seçenekleri Çölyak hastalığı için en iyi testlere tavsiye Clostridium difficile enfeksiyonu için en iyi teste açıklık getirilmesi ve tedavisi için "dışkı Mikrobiyota nakli" düşünme zamanı konusunda bir güncelleme Immünomodülatörlerin, anti-TNF ajanların, ve anti-integrinlerin Crohn Hastalığında kullanımı konusunda güncelleme Hepatit C tedavisinde yeni antiviraller Akut pankreatit şiddetini değerlendirmek için puanlama araçları Antifosfolipid sendromu konusunda yeni bilgiler Spinal stenozun cerrahi tedavisinde güncelleme IgG4 ilişkili hastalık ve Takayasu Arteriti konusunda yeni bölümler HLA-B allelleri ve ciddi ilaca bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonları riski konusunda güncelleme Fonksiyonel hipopitüitarizm, izole hipogonadotropik hipogonadizm, erişkinlerde büyüme hormonu eksikliği, diyabet insipidus, amiodaron kaynaklı tirotoksikozun sınıflandırılması, preoperatif paratiroid görüntüleme tedavisi, adrenal insidentalomu tanısı konusunda yeni bilgiler Aşılamalar konusunda en yeni öneriler
GTTT'NİN BELİRGİN ÖZELLİKLERİ • • • • • • • •
Yıllık basıma kadar tıbbi ilerlemeler Jinekoloji, obstetri, dermatoloji, oftalmoloji, otolaringoloji, psikiyatri, nöroloji, toksikoloji, üroloji, geriatri, ortopedi, kadın sağlığı, koruyucu hekimlik ve palyatif bakımı içeren tüm birinci basamak sağlık hizmeti konularının detaylı sunumu Pratikte verimli kullanımı kolaylaştıran kısa ve öz format 1 OOO'den fazla hastalık ve bozukluk HIV enfeksiyonu ve AIDS konusunda yıllık güncelleme Spesifik hastalık önleme bilgileri Ticari isimleri ile sıralanmış maliyeti her basımda güncellenen ilaç tedavi dozajlarına kolay ulaşım Makale özetlerini, bazı örneklerde referans makalelerin tümünü, hızlı indirebileceğiniz benzersiz tanıtıcılarla (Pub-Med, PMID numbers) birlikte son referanslar
CMDT Online (www.AccessMedicine.com), GTTT 2016 ve genişletilmiş temel bilim bilgisine ve beş ek bölüme tam elektronik erişimi sağlar. Beş sadece online ulaşılabilir bölüm (Anti-infektif kemoterapötik & Antibiyotik Ajanlar,İnsan Genetiğinin Temelleri, Diagnostik Testler & Medikal karar oluşturma, Hasta Bakımında Bilişim Teknolojisi, Tamalayıcı tıp) www.AccessMedicine.com/CMDT adresinde mevcut. CMDT Online yıl boyunca güncellenir ve websitelerine bağlı linklere ek olarak genişletilmiş bir media galerisi içerir. Aboneler aynı zamanda 1000 ayırıcı tanıyla Diagnosaurus, Pocket Guide To Diagnostic Tests, Quick Medical Diagnosis & Treatment ve CURRENT Practice Guidelines in Primary Care 'e erişimide alır.
TEŞEKKÜRLER Bu önemli kitabın yıllık güncellemesine bir kez daha katılan yazarlara teşekkür ederiz. CMDT'den bu yıl ayrılan Patrick Hranitzky, MD, Ingrid L. Roig, MD, Marshall L. Stoller, MD, and Emmanuel T. Tavan, MD özellikle teşekkür ederiz. Bizler onların klinik bilgi ve birikimlerinden yararlandık. Biz, Phil Tiso'ya GTTT'de meslektaşlarla birlikte çalıştığı yılları ve takıma getirdiği deneyim ve coşku için minnetle kabul ve teşekkürlerimizi sunarız Birçok öğrenci ve doktor da bu ve eski basımlara faydalı önerilerle katkıda bulundu ve biz onlara da teşekkür ederiz. Yazıyla veya elektronik posta yoluyla ileriki basımlarda eleştiri ve önerilerinizi karşılamaya devam edeceğiz. Editör veya zarlarımızın kurum ve e-mail adresleri yazarlar bölümünde verilmiştir. Maxine A. Papadakis, MD [email protected] Stephen J. McPhee, MD [email protected] Michael W. Rabow, MD [email protected] San Francisco, California
ÇEVİRİ EDİTÖRÜ ÖNSÖZÜ Sayın Okuyucu, Türkçe çevirisini yaptığımız "Güncel Tıbbi Tanı & Tedavi 2016" adlı kitap; tıp öğrencileri, aile hekimleri, araştırma görevlileri, iç hastalıkları uzmanları, diğer uzman hekimler ve sağlık çalışanları için kıymetli bir başvuru kitabıdır. 54. Baskısının yapıldığı bu kitapta konuların içeriği güncellenmiş kısa genel bilgiler, klinik, laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile tedaviyi kapsamaktadır. Daha çok klinik uygulamalara yönelik ola rak hazırlanan bu kitabın çevirisini yapmakla ve daha kaliteli sağlık hizmeti verme imkanı oluşturabileceğimiz için mutlu olduğumuzu ifade etmek isteriz. Bu kitabın hazırlanmasında hiçbir karşılık beklemeden çevirileri yapan sayın öğretim üyelerine ve emeği geçen tüm değerli hekimlerimize şükranlarımızı arz etmeyi bir borç addediyoruz. Ayrıca, bu değerli eserin Tıp dünyamıza kazandırılmasında Akademisyen Kitabevi çalışanlarına ve özellikle sayın Yasin Dilmen'e teşekkür ederiz. Kitabın tüm sağlık çalışanları için faydalı olacağını umar, saygılar sunarız. Editörler DİYARBAKIR
Yüce Tanrım, hastayı kendi haline bırakma aczinden, yeni olana can atmaktan ve eski olanı küçümsemekten, bilgiyi aklın önüne, bilimi sanat'ın önüne ve zekiliği sağ duyunun önüne koymaktan; hastaları, vakalar olarak tedavi etmekten ve hastalıktan kurtarmayı, hastalığa sabretmekten daha çekilmez hale getirmekten bizleri koru! - Sir Robert Hutchison
GTTT 2016
1
Hastalıkların Engellenmesi ve Sağlığın Geliştirilmesi Michael Pignone, MD, MPH Rene Sjalazar, MD
Çeviren: Prof. Dr. Melikşah ERTEM
HASTALARA GENEL YAKLAŞIM Tıbbi görüşmelerin pek çok işlevi bulunmaktadır. Tanıya yardımcı olacak bilgileri toplama (hastalık hakkında öykü alma gibi), prognozu değerlendirme, tedavi için işbirliğini sağlama ve hastalarla ileriki dönemde yapılacak tetkikleri ve tedavi seçeneklerini konuşma, tıbbi görüşmelerin kul lanım alanlarıdır. Tıbbi görüşmeler aynı zamanda sigara bırakma yada tedaviye uyum gibi konularda hastaların davranışlarını etkilemek için de fırsat olarak görülmelidir. Hekimlerin baskın bir şekilde davranmadığı uygun gö rüşme teknikleri hastaların tedavi sürecine katılımını ve hastaların memnuniyetini olumlu yönde etkilemektedir. Etkin hasta-hekim iletişimi ve hastaların katılımı, sağlığa ilişkin çıktılarının gelişmesini sağlar.
Hasta İşbirliği (Tedaviye Uyum) Birçok hastalık için tedavi başarısı hastaların beslenme alışkanlığı, egzersiz yapma, sigarayı bırakma, alkolü terk etme gibi davranış değişikliklerine bağlıdır ve hastaların tıbbi tavsiyelere uyumu oldukça karmaşıktır. Uyum tüm uygula-malarda önemli bir sorundur. Hastaların %50'sin den fazlası tam uyum sağlayamamakta ve üçte biri verilen ilaçlan kullanmamaktadır. Sağlık hizmetlerine rahatça ula şabilse de pek çok hasta yeterli bakım alamamakta bazen de tedaviyi erkenden bırakmaktadır. Kısa süreli tedaviler için işbirliği yada uyum oranı, uzun süreli tedavilere göre daha yüksektir. Tedavi uyum oranı müdahale sayısıyla, müdahalelerin karmaşıklığıyla ve maliyetle ters orantılıdır. Bir örnek verecek olursak HIV ile enfekte kişiler için antiretroviral tedavi uyumu hayati öneme sahiptir. Yapı lan çalışmalar, hastanın tedaviye uyumunun plazma HIV RNA düzeylerine, CD4 hücre sayısına ve AIDS mortalite sine etki-si olduğunu göstermiştir. Virolojik baskılama için tedaviye uyumun %95'in üzerinde olması gerekmektedir. Bunun yanında çalışmalar, hastaların %60'ından fazlasının uyum oranının %90'nın altında olduğu ve işbirliğinin za man içinde azaldığını göstermektedir. Hastaların uyum sağlamama nedenleri unutkanlık, meşguliyetlerin fazla olması, evden uzakta olma, günlük hayattaki değişiklikler olarak sayılmaktadır. Psikiyatrik sorunlar (örneğin depresyon, madde bağımlılığı), tedavi nin etkili olacağından endişe duyulması, tedavi sonuçları hakkında yeterli bilgi sahibi olmama, uygulamaların kar-
maşıklığı ve tedavi yan etkileri tedavi uyumunu olumsuz yönde etkileyen diğer nedenlerdir. Hastalar diyet uygulama, egzersiz yapma, alkol kul lanma, değişik alanlarda kendi kendine sağlık bakım akti vitelerini uygulamaya (örneğin evde kendi kendine kan şe kerini takip etme gibi) nazaran hekim tarafından yazılmış ilaçları almaya daha yatkındırlar. Kısa süreli tedaviler için açıklayıcı notlar vermek uyumu artırabilmektedir. Hasta lara önerileri yazılı vermek yararlı olabilmektedir. Hastaya önerileri yazarak vermek yararlı olabilir. Tıbbi yazıların anlaşılmasının düşük düzeyde olması nedeniyle (İngilizce konuşan Amerikalıların neredeyse yansı tıbbi açıklamala rı okuyamamakta yada anlayamamaktadır) basit yazıların hazırlanması, videolar veya sözel anlatımlar gibi diğer ile tişim araçlarının kullanılması daha etkili olabilmektedir. İngilizce bilmeyen hastalar için hekimler ve sağlık yöneti cileri kültürel ve lisan olarak uygun sağlık hizmetleri geliş tirmek için çalışmalıdırlar. Uzun süreli tedavi gerektiren durumlar için klinisyen ler hastalarıyla tedavi hedefleri konusunda bir anlaşma yapmak için çalışmalıdırlar. Hekimler tedavi uyumunu sağlamak için hastalarını tedavi hakkında bilgilendirme li, hastaların tavsiyeleri anlayıp anlamadıklarını kontrol etmek için söylenenleri hastalara tekrar ettirmeli, tedavi uyumunun önemi konusunda danışmanlık yapıp ilaçları nasıl alabileceklerini organize etmeli, daha etkili tedavi için kendi kendilerini izlemelerini desteklemeli, ilaçlar için daha kolay uygulanabilir yöntemleri uygulamalı (örneğin günlük bir iki dozu geçmeyecek şekilde tedavi), ilaçları nı almayı hatırlamalarını sağlayacak metotları önermeli (yemek ile birlikte, gün içi zamanlama ile, alarm kurma), ajanda tutmayı ve tedavi dozlarını basitleştirme yöntem lerini (ilaç kutuları gibi) sağlamalıdırlar. Haftalık olarak ayarlanmış, bölmeleri olan ilaç kutuları (Mediset gibi) ya rarlıdır. Mikroelektronik cihazlar günlük dozları uygun şe kilde alma durumlarını yada verilen günlük dozları atlayıp atlamadıklarını hastalara bildirmektedir. Tedavi uyumunu sağlayacak bir başka etkili yolda hatırlatıcı cep telefonu mesajları olabilir. Hekimler aile üyelerinden, arkadaşlar dan oluşan bir sosyal destek grubunun yardımını sağlama lıdırlar. Bu sosyal destek grubu tedavi uyumunu izleyecek, daha yararlı bir ortam tesis ederek hastanın uyumunu ve sonuç itibariyle tedaviyi düzgün sürdürülmesine yardım edebilecektir. Eczacıların katılımıyla uygulanan destekle yici programlar da yararlı olabilınektedir.
2
GTTT2016
BÖLÜM 1
Tedaviye uyum hasta ile hekim arasında güvene dayalı bir ilişki kurulmuş ve hastalar tedaviye aktif olarak katıl mış-larsa daha iyi hale gelmektedir. Hekimler uygun soru larla hastaların özellikle davranışlarını sorgulamalıdır. So rulduğunda tıbbi tedaviyi düzenli sürdürmedeki, sigarayı bırakma konusundaki tavsiyelere uymadaki veya güvenli cinsel yaşam konusundaki kısmi uyumlarını itiraf etmek tedirler. Zorluklara rağmen sağlıkla ilgili mesajların veril mesi için yeterli zaman ayrılmalı ve iletişim sağlanmalıdır. Tedavi uyumu basit bir soruyla anlaşılabilir. Hastaya basitçe geçen ay boyunca doktorun size önerdiği ilaçları ne sıklıkta kullandınız? sorusuyla tedavi uyumu saptanabi lir. Tedavi uyumunun anlaşılmasının diğer yolları: verilen hapların sayılması ve kayıt edilmesi; ilaç ve metabolitle rinin kanda, idrarda ve tükürükte düzeylerine bakılması; randevulara gelmeme yada tedaviye cevap vermeme du rumlarının izlenmesi; ve ilaçların beklenen etkilerinin ör neğin diüretiklerin neden olduğu kilo kaybının yada beta blokerlerin bradikardi etkilerinin değerlendirilmesi olarak sayılabilir. Bazı durumlarda tedaviye kısmi uyum tedaviye hiç uymamadan çok daha iyidir. Örneğin hipertansiyon yada diyabet tedavisinde hastanın kısmi uyumu hiç uyma maya göre daha iyidir. Bazı durumlarda kısmi uyum teda viye hiç uymamadan daha kötü sonuçlar doğurmaktadır. Örneğin tüberküloz ve AIDS tedavisinde hastaların teda viye kısmi uyumu tedaviye hiç başlamamalarından daha kötü sonuçlar doğurmaktadır.
Tedavide Rehberlik Prensipleri Klinik uygulamalarda etik kurallara her zaman uyulmalı dır. Bazen hasta-hekim ilişkileri gibi mikro düzeyde bazen de kaynakların dağıtımı gibi makro düzeyde etik kararlar almak gerekebilmektedir. Uygun ve başarılı etik kararlar için klinisyenin dürüst, adil, hasta yararını gözeten, şah si menfaatleri engelleyen, zarar vermemeyi taahhüt eden gibi özellikleri taşıması ilkelere uyması gerekmektedir. Batı tıbbı her geçen gün artan miktarda terminal dönemdeki hastalara tedaviyi ne kadar sürdürmeleri yada kolerektal kanser taraması yada meme kanseri tedavi yöntemi konu larında kararını vermek zorunda kalmaktadır. Hekimlerin rolü tanı ve tedaviyle bitmemektedir. Em pati ile yaklaşan hekim ciddi hastalığı olanların ve onla rın ailelerinin yükünü azaltmakta ve ölüm durumu aşırı vurgulanmamış olabilmektedir. Fransız sözü bu durumu iyi açıklamaktadır: bazen tedavi verin, sıkça kurtarın, her zaman rahat ettirin. Francis Peabody'nin nasihatı "Hasta tedavisinin sırrı hasta için tedavidir". Hassas ve hasta mer kezli iletişim becerilerinin geliştirilmesi hem hasta mem nuniyetini hem de hekim iş doyumunu artırmaktadır. Coleman CI et al. Dosing frequency and medication adherence in chronic disease. J Manag Care Pharm. 2012 Sep;l8(7): 527-39. [PMID: 22971206] Desroches S et al. Interventions to enhance adherence to dietary advice for preventing and managing chronic diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD008722. [PMID: 23450587] Inadomi JM et al. Adherence to colorectal cancer screening: a ran domized clinical trial of competing strategies. Arch Intern Med. 2012 Apr 9;172(7):575-82. [PMID: 22493463] Viswanathan M et al. Interventions to improve adherence to selfad ministered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Arın Intern Med. 2012 Dec 4;157(11):78595. [PMID: 22964778]
SAGLIK HİZMETLERİ VE HASTALIKLARIN ENGELLENMESİ Koruyucu hekimlik birincil, ikincil ve üçüncül korunma olarak üçe ayrılır. Birincil korunma hastalıklar için risk faktörlerinin azaltılması ya da yok edilmesidir (örneğin bağışıklama, sigaraya başlamanın engellenmesi yada si garanın bırakılması). İkincil korunma hastalıkların er ken tanısının sağlanmasıdır (örneğin: servikal karsinoma yada displazinin tanısı için yapılan rutin servikal Papani colaou tarama testi). Üçüncül korunma tablosu oturmuş hastalığın etkisini azaltmaya yöneliktir (örneğin: lokalize meme kanserinin kontrolü için radyoterapi yada parsiyel mastektomi yapılması). Tablo 1-1 ve 1-2 de ABD'de tah mini en sık ölüm nedenleri engelenebilir ölüm nedenleri gösterilmiştir. Bununla beraber bireylerin pek az bir kısmı bu önemle önerilen tarama programlarına katılmaktadır. En üst sıradaki 3 koruyucu klinik uygulama yüksek riskli erişkinlere aspirin verilmesi, sigara bağımlılığının izlen mesi ve etkin müdahale ve çocuklarda bağışıklamadır. Sı ralamada üst sıralarda yer alan diğer klinik uygulamalar 50 yaşın üzerindeki bireylerin kolorektal kanser açısından taranması, pnömokok hastalığına karşı 65 yaş üzeri birey lerin aşılanması, genç kadınların Klamidyal enfeksiyonlar açısından taranmasıdır. Bununla beraber bu hizmetlerin kulla111mı istenilen düzeyde değildir. İnteraktiv hasta kayıt işlemlerini de içeren hasta ve hekim uyarı sistemleri, sağlık bakım alanlarının yeniden düzenlenmesi, finansal destek olanaklarının sağlanması koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanımı artırdığı düşünülen müdahalelerdir.
Tablo 1-1. ABD'de en sık ölüm nedenleri, 2006 Kategoriler Tüm ölümler
Tahmini ölüm sayısı 2,425,901
1. Kalp Hastalıkları
629,191
2. Malign neoplaziler
560,102
3. Serebrovasküler hastalıklar
137,265
4. Kronik Alt Solunum Yolu Hastalıkları
124,614
5. Kazalar
117,749
Motorlu taşıt kazaları Diğer tüm kazalar 6. Alzheimer
44,572 73,177 72,914
7. Diyabetus Mellitus
72,507
8. lnfluenza ve Pnömoni
56,247
9. Nefrit, nefrotik sendrom ve nefroz
44,791
1 O. Septisemi Tüm diğer ölümler Kaynak: ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri, 2006.
34,031 576,491
HASTALIKLARIN ENGELLENMESİ VE SAGLIGIN GELİŞTİRİLMESİ
3
GTTT 2016
Tablo 1-2. Engellenebilir risk faktörlerine atfedilen ölüm nedenleri (parantez içinde verilenler binliktir) Risk faktörleri
Erkek (%95GA)
Kadın (%95GA)
Toplam (%95GA)
Tütün
248(226-269)
219(196-244)
467(436-500)
Yüksek tansiyon
164(153-175)
231(213-249)
395(372-414)
114(95-128)
102(80-119)
216(188-237)
Kiloluluk-obezite (BKI) Fizik inaktivite
88(72-105)
103(8-128)
191(164-222)
102(80-122)
89(69-108)
190(163-217)
Yüksek LDL kolesterol
60(42-70)
53(44-59)
113(94-124)
Yüksek tuz alımı (sodyum)
49(46-51)
54(50-57)
102(97-107)
Omega-3 yağ asitlerinden fakir beslenme (deniz ürünleri)
45(37-52)
39(31-47)
84(72-96)
Yüksek trans yağlardan oluşan beslenme
46(33-58)
35(23-46)
82(63-97)
Alkol kullanımı
45(32-49)
20(17-22)
64(51-69)
Sebze meyveleri yeterince tüketmeme
33(23-45)
24(15-36)
58(44-74)
9(6-12)
6(3-9)
15(11-22)
Yüksek kan şekeri
Çoklu doymamış yağ asitlerinin yetersiz tüketimi (doymuş yağ asitlerinin yerine)
BKI: Beden Kitle İndeksi, GA: Güven Aralığı, LDL: Low dansite lipportein Not: kategori içi değerler toplanamaz Daniel G ve arkadaşları The preventable cause of death in the United States: comparative risk assessment of dietary lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med. 2009 Apr 28;6(4):e1000058. İzniyle kullanılmıştır.
Cruz M et al. Predicting 10-year mortality for older adults. JAMA. 2013 Mar 6;309(9):874-6. [PMID: 23462780] Danaei G et al. The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med. 2009 Apr 28;6(4):el000058. [PMID: 19399161] Krogsb0ll LT et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BM]. 2012 Nov 20;345:e7191. [PMID: 23169868] Maciosek MV et al. Greater use of preventive services in U.S. health care could save lives at little or no cost. Health Aff (Millwood). 2010 Sep;29(9):1656-60. [PMID: 20820022] Scott A et al. The effect of fınancial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Data base Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD008451. [PMID: 21901722] US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 19902010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA. 2013 Aug 14;310(6):591-608. [PMID: 23842577]
BULAŞICI HASTALIKLARIN ENGELLENMESİ Günümüzde bulaşıcı hastalıklarının insidans ve fatalite sinde önemli düşmeler daha iyi beslenme, sanitasyonun iyileşmesi, bağışıklama gibi halk sağlığı hizmetlerine bağ lanmaktadır. Bağışıklama korunmada en iyi yönetme olarak dur maktadır. www.cdc.gov/vaccination/schedules /hcp/child adolescent.html adresinde çocuk ve ergenler için önerilen aşı şeması bulunmaktadır. Tablo 30.7 'de de erişkin tipi aşı Bununla beraber erişkinlerde aşısı olmasına rağmen bazı aşıyla engellenebilir hastalıklar halen görülmektedir. Hepatit A, hepatit B, grip ve pnömokok enfeksiyonları aşı sı olmasına karşın erişkin popülasyonda engellenememiş
hastalıklardır. Toplumun sağlık bilincini artırmak, bağı şıklama hzmetlerini artırmak, hizmet sunucu yada sağlık sistemine ait düzenlemeler, hatırlatıcı uygulamalar, hekim dışı personele sorumluluk vermek, hastaların kendiliğin den başvurularını aktive etme gibi stratejiler aşı oranlarını artırabilir bulunmuştur. Her yıl yapılan grip aşısının etkili ve güvenilir olduğu saptanmıştır. Bağışıklama Danışma Kurulu 6 ay üzeri tüm yaş gruplarına mevsimsel grip aşı sını önermektedir. Aşı temininde güçlük çekiliyorsa 50 yaş ve üzeri birey ler, kronik hastalığı olanlar, immün süprese kişiler, gebe kadınlara aşılamada öncelik tanınmalıdır. 65 yaş üzeri bireylere yüksek dozlu formlar uygulanabilirken 65 yaş altı bireylere standart dozlu formlar uygulanmalıdır. Son yıllarda ABD'de ergen ve yetişkinlerde boğmaca vakaları nın görülmesi, aşı geliştirme çalışmalarını artırmıştır. Aşı Danışma Kurulu 19-64 yaş arası bireylere rutin olarak tek doz Tetanoz-Difteri-Aselüler Boğmaca aşısını önermekte dir. Bunun yanında Tetanoz-Difeteri (Td) aşısı ile yapılan takviye ek doz önerilmektedir. Henüz güvenirliği ve et kinliği kanıtlanmamış olmasına karşın, erişkin bireylerde boğmaca vakalarındaki artış nedeniyle ABD'de hekimler 65yaş üzeri (özellikle yüksek riskli bireylere) kişilere TdaP uygulamaktadır. Hepatit A aşısı ve immün globülin Hepatit-A'ya kar şı koruyuculuk sağlamaktadır. Bununla beraber bazı yer lerde immün globülin uygulamaları aşıya nazaran daha az koruyuculuk sağlamaktadır. Yüksek riskli gruplar için hepatit-E'den koruyuculuğu gösterilmiş etkin ve güvenilir bir rekombinan portein aşısı geliştirilmiştir.Hepatit-B aşı sı 0-18 yaş arası herkese 3 doz olarak önerilmektedir. Sağ lık çalışanları, damar içi ilaç kullanıcıları, terminal dönem
'
4
GTTT2016
BÖLÜM 1
böbrek hastaları gibi yüksek riskli bireylere de Hepatit-B aşısı yine 3 doz olara önerilmektedir. Diyabetli yetişkinler de Hepatit-B için önemli risk taşımaktadır ve Kasım2011 Aşı Danışma Kurulu önerilerine göre 19-59 yaş arası diya betlilere de Hepatit-B aşısı yapılmalıdır. 60 yaş üzeri diya betlilere de Hepatit-B aşısı tavsiye edilir. Human Papilloma Virus (HPV) virus benzeri par tikül aşısının HPV'nin persistan enfeksiyonlarını ve ser vikal intraepitelial neoplazi (CIN) II-IIIe karşı koruyucu luğu gösterilmiştir. Amerikan Pediyatri Akademisi (AAP) 11-12 yaş arası kız çocuklara rutin HPV aşısını önermek tedir. AAP aşılanmamış 13-26 yaş arası kız yada kadınla rın aşılanmasını önermektedir. HPV aşısının gerek ikili (16/18) gerekse dörtlü (6/11/16/18) formlarının HPV en feksiyonuna ve servikal kansere karşı koruyuculuğu göste rilmiş olmasına karşın erken döneminde olsa bile hastalığa yakalanmışları korumadığı bilinmektedir. Rutin 11-12 yaş grubu kız çocukların aşılanması ve buna ilaveten 13-26 yaş grubu kadınların catch-up uygulama ile aşılanmasının CIN ve adenokarsinoma insitunun %95- lOO'ünü, genital siğillerin %99'unu ve servikal kanserlerin %70'ini engelle diği tahmin edilmektedir. Aşı Danışma Kurulunun Kasım 2011 önerilerinde 11 veya 12 yaşındaki erkek çocukların da 3 doz HPV4 (quadrovalan aşı) ile aşılanması öneril mektedir. Erkek çocukların aşılanması kadınların dolaylı yolla korunmasını sağlamakla birlikte erkek erkeğe seks yapan erkeklerde de intraeğitelyal neoplazi ve squamoz cell karsinomlarını engelleyebileceği belirtilmiştir. Aşının etkinliğinin yüksek olmasına karşın aşı oranları düşük kal mıştır. Bireylerin yanlış inanışları ve aşıya ulaşımla ilgili eksiklerin giderilmesine yönelik müdahaleler aşının uygu lanabilirliğini arttırabilir. 30. bölümde bulaşıcı hastalıkların endemik olduğu yerlere seyahat edecek olan bireylerin alması gereken ön lemler anlatılmıştır. Başarılı bir aşı kayıt sistemi aşı oran larının yükseltilmesi için kullanılabilir. Bu kayıt sistemi güvenilir, toplum tabanlı, elektronik ortamda olmalı ve bi reylerin yaşadıkları coğrafi bölgeye göre düzenlenmelidir. ABD'de tüberküloz vakalarında 1992'den bu yana sü rekli düşme söz konusudur. 2011 yılında 2010 yılına göre %6,4 lük düşüşle vaka hızı lOObinde 3,4'e gerilemiştir. Bu hız tüberküloz hastalığının sürveyansının başlatıldığı 1953 yılından bu yana en düşük düzey olmuştur. Tüberküloz için deri testi ve hastaların tedavi edilmesi tüberkülozun reaktivasyonunu engellemektedir (Tablo 9-11). Daha önce yapılmış BCG (bacille Calmette Guerin) aşısından etki lenmeyen, iki antijene (Enzim bağlantılı im-münuspot [ELISpot], [T-SPOT.TB] ve bir diğer ölçülebilir ELISA [QuantiFERON-TBGold] test) karşı cevap olarak T-cell gama interferon salınımını in vitro ölçen iki tip kan testi bulunmaktadır. Bu testler BCG aşısı yapılmış toplumlarda Tb deri testine göre çok daha spesifiktir. Tüberküloz kon trolü danışmanlar kurulu Tüberkülozun eliminasyonu için hedefleri belirlemiş ve yayınlamıştır. HIV ile enfekte bi reyler T b için yüksek risk taşımaktadırlar ve HIV (+)'!erde tedavi önemli sorunlar içermektedir. Koruyucu tedavinin optimal süresi ve yüksek düzeyde aktif antiretroviral te davi (HAART) alanlarda Tb tedavisi üzerinde çalışılması gereken konulardır. Tb tedavisi hepatotoksik risk doğurması nedeniyle karaciğer transaminazlarıyla takip edilmesi gereken bir
süreçtir. Latent Tb olgularının tedavisinde alanin ami not-ransferaz (ALT) takibi özellikle gebe, alkolik, kronik karaciğer hastalığı olanlarda önerilmektedir. HIV(+) bi reylerde de tedavi ALT ile takip edilmelidir. Semptomatik olgularda ALT en üst sınır değerlerinin (ULN) 3 katına yada asemptomatik olgularda 5 katına çıkmış olması Tb tedavisini modifiye edilmesini yada alternatif rejimlerin uygulanmasını gerektirir. Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonların tedavi ve korun masında CDC 2010 yılında rehberini güncellemiştir. Bu rehberde bakteriyel vajinosis, genital siğil ve antibiyotikle re dirençli Neisseria gonorrhoeae için vurgular bulunmak tadır (Bölüm 30) Günümüzde dünyada en önemli enfeksiyon hastalık lardan biri HIV bulaşında en sık görülen yol cinsel temas tır. Bu nedenle cinsel ilişkiden kaçınma, cinsel deneyim yaşının gecik-tirilmesi, cinsel eş sayısının azaltılması, la teks kondom kullanılması gibi güvenli cinsel yaşam yolları HIV kontrolünde çok etkilidir. Ne yazıkki HIV(+) olduğu nu bilmesine rağmen kişilerin üçte biri korunmasız cinsel ilişkide bulunmakta olduğu saptanmıştır. Erkek erkeğe cinsel ilişki kuranlarda temas öncesi antiretroviral kulla nılması HIV'in bulaşmasını engelleyen majör etken oldu ğu gösterilmiştir. Temas sonrası kullanılan antiretroviral lerin bulaşma riskini %80 azalttığı tahmin edilmektedir. CDC HIV için 13-64 yaş arası herkese yönelik tarama önermektedir. ABD Koruyucu Hizmetler Birliği (USPSTF) klinisyenlerin kendilerine gelen tüm 15-64 yaş arası birey lerden HV taraması yapmasını istemektedir. Buna ilaveten antiretroviral tedavinin AIDS ile ilgili olayların ve ölümle rin riskini azalttığı saptanmıştır. İkincil korunmaya ilişkin olarak HIV(+) bireylerin teşhisi çoğunlukla gecikmekte hastalar ya immünsüpresif halde tanı almakta yada AIDS hastalığı belirtileri otur duktan sonra fark edilmektedir. HAART klinik tablonun ilerlemesini ve ilerlemiş immünsupresyon nedeniyle geli şen ölümleri azaltmaktadır. HIV tarama testleri oldukça geçerlidir (>%99). HIV tarama testlerinin yararları, zarar larından daha fazladır ve bireysel risk faktörlerini azalt maya dayanmaktadır. Taramalar risk altındaki bireyleri saptamakta fakat enfekte olmuş önemli bir oranı ihmal etmektedir. Bununla birlikte sadece riskli gruplara yönelik tarama programları, tüm topluma yönelik taramalara göre daha yararlı olmaktadır. Topluma yönelik kitlesel tarama ların yararı tartışmalıdır. İmmünkompremize hastalar için canlı aşılar kont-ren dikedir, bu tip hastalara ölü aşılar güvenle önerilmektedir. Asemptomatik HIV(+) bireylere canlı MMR yada canlı grip aşısı yapmayla herhangi bir yan etki saptanmamış tır. Bu durum tetanoz, difteri, hepatit B, H.İnfluenza tip b, pnömokok aşıları da güvenle yapılabilir. Bunun yanın da poliomyelit aşısı yapılacaksa inaktive poliomyelit aşısı uygulanmalıdır. Semptomatik HIV(+) hastalar için canlı MMR aşısı önerilmez fakat yılda bir kez yapılan grip aşısı güvenlidir. İmmünsüpresyona neden olan (kemoterapi, organ transplantasyonu) yada immünojenik cevabı baskılayan işlemler (splenektomi) uygulanmadan önce mümkün olan en kısa sürede aşılar tamamlanmış olmalıdır. İşlem öncesi hastaları bağışıklamak mümkün olmasa bile bu hastalarda kısmi immün yanıt gelişebilir ve bu bağışıklık için yeterli
'
HASTALIKLARIN ENGELLENMESİ VE SAGLIGIN GELİŞTİRİLMESİ olabilir. Allojenik kemik iliği nakli yapılan hastalar bağışık lıklarını kaybettiklerinden tekrar aşılanmalıdırlar. İmmün süpresif hastaların evlerinde yaşayan kişilerin de aşıları ihmal edilmemelidir. Sadece immünsüpresif hasta bulunan evde yaşayanlara canlı poliomyelit aşısı önerilmez. Herpes zoster daha önce geçirilmiş varicella zoster virüs (VZS) enfeksiyonun reaktivasyonuyla ortaya çıkıp özellikle immünsüpresif erişkin ve yaşlıları etkilemektedir. Beyazlar diğer etnik gruplara göre daha yüksek riske sa hiptirler ve 65 yaş üzeri yaşlılarda insidans daha yüksek tir. Postherpetik nöralji ve kronik ağrı sendromuna neden olur. Herpes zosteri engelleyen bir herpes aşısı vardır. Bu aşının güvenli olduğu, VZV-spesifık hücresel (cellmedia ted) bağışıklığı arttırdığı ve 60 yaş üzeri bireylerde herpes zoster ve postherpetik nöralji insidansını belirgin olarak düşürdüğü bir çok çalışmada gösterilmiştir. Yapılan bir randomize çift kör kontrollü çalışmada 38.000 yaşlıda, aşının postherpetik nöralji insidansını %66, herpes zoster insidansını %51 azalttığı gösterilmiştir. Aşı tek doz, subku tanöz olarak (0,65 mL), 60 yaş üzeri erişkinlere önerilmek tedir. Bununla birlikte aşının etki süresi ve ek doza gerek sinim duyulup duyulmadığı konusu henüz açık değildir. Maliyet etkinlik çalışmaları değişiklikler göstermektedir. Bir çalışmada maliyet etkinliği kazanılan yaşam kalitesiyle düzeltilmiş kazanılan yaşam yılı başına 100.000 doları aş tığı bulunmuştur. Bir hastane enfeksiyonu ajanı olarak bilinen Metisilin Rezistans Stafilokokkus Aereus ayaktan tedavi sunan kli niklerde de yaygınlaşmıştır. Ayaktan tedavi hastalarının enfeksiyonlarının %50'sinden fazlasından sorumlu olduğu belirtilmektedir. Asemptomatik olguların takibi MRSA kontrol stratejilerinden biridir. Toplumun geneline bir tarama maliyet etkin olmayacağından önerilmemektedir. Yüksek riskli grupların taranmasının etkinliği de üzerinde çalışılması gereken bir konudur. MRSA'nın engellenme si için dikkatli ve özenli el yıkama alışkanlığı, enfeksiyon kontrol programlarının uygulanması, uygun antibiyotik kullanımı etkilidir. Cataldo MA et al. Methieillin-resistant Staphyloeoecus aureus: a eonınıunity health threat. Postgrad Med. 20LO Nov;l22(6): 16-23. [PMID: 21084777] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). ACIP reconı nıends ali ! 1-12 year-old males get vaeeinated against HPV. http:// www.edc.gov/nıedia/releases/201l/al025_ACIP_ HPV _ Vote.htnıl Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Child, Adoles eent & "Cateh-up" Imnıunization Sehedules, United States, 2014. htip:// www.ede.gov/vaeeines/ sehedules/hep / ehil d-adoleseent. htnıl Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV IAIDS, 2014. https://www.edc.gov/hiv/basies/index.htnıl. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis (whoo ping cough) outbreaks, 2013. http://www.cdc.gov/pertussis/ outb reaks.html Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Adult Inımuni zation Sehedules, United States, 2014. http://www.edc.gov/vaeei nes/sehedules/hep/adult.htnıl. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in tuber eulosis-United States, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Mar 23;61(11):181-5. [PMID: 2243791l] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of hepatitis B vaeeination for adults with diabetes nıellitus: reconımendations of the Advisory Conınıittee on Inınıunization Praetiees (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Dee 23;60 (5):1709-11. [PMID: 22189894]
GTTT2016
5
Chou R et al. Sereening for HIV: systenıatic review to update the 2005 U.S. Preventive Serviees Task Foree reeonınıendation. Ann Intern Med. 2012 Nov 20;157(10):706-18. [PMID: 23165662] Gagliardi AM et al. Vaeeines for preventing herpes zoster in older adults. Coehrane Database Syst Rev. 2012 Oet 17;10: CD008858. [PMID: 23076951] Hurley LP et al. Barriers to the use of herpes zoster vaeeine. Ann Intern Med. 2010 May 4;152(9):555-60. [PMID: 20439573] Kelesidis T et al. Preexposure prophylaxis for HIV prevention. Curr HIV/AIDS Rep. 2011 Jun;8(2):94-103. [PMID: 21465112] Lau D et al. Interventions to inıprove influenza and pneumococeal vaecination rates among eommunity-dwelling adults: a systema tie review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2012 Nov Dee;l0{6):538-46. [PMID: 23149531] Mazurek GH et al. Updated guidelines for using interferon gamına release assays to deteet Myeobaeteriurn tubereulosis infeetion United States, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Jun 25;59(RR5):l-25. [PMID: 20577159] Paisley RD et al. Whooping eough in adults: an update on a reemer ging infeetion. Anı J Med. 2012 Feb;l25(2):141-3. [PMID: 22269615] Parks NA et al. Routine sereening for methieillin-resistant Staphy loeoecus aureus. Surg Infeet (Larchnıt). 2012 Aug;l3(4): 223-7. [PMID: 22913747] Rey D. Post-exposure prophylaxis for HIV infeetion. Expert Rev Anti Infeet T her. 2011 Apr;9{4):431-42. [PMID: 21504400] Ridda I et al. The importanee of pertussis in older adults: a growing ease for reviewing vaeeination strategy in the elderly. Vaeeine. 2012 Nov 6;30(48):6745-52. [PMID: 22981762] Sanford M et al. Zoster vaeeine (Zostavax): a review of its use in preventing herpes zoster and postherpetie neuralgia in older adults. Drugs Aging. 2010 Feb 1;27(2):159-76. [PMID: 20104941] Suthar AB et al. Antiretroviral therapy for prevention of tubereulo sis in adults with HIV: a systenıatie review and metaanalysis. PLoS Med. 2012;9(7):el001270. [PMID: 22911011] Williams WW et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Influenza vaeeination eoverage anıong adults- National Health Interview Survey, United States, 2008-09 influenza sea son. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Jun 15;6l(Suppl):6572. [PMID: 22695466] Wolfe RM. Update on adult immunizations. J Anı Board Fanı Med. 2012 Jul-Aug;25(4):496-510. [PMID: 22773718] Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Reconım Rep. 2010 Dee 17;59(RR-12):l-110. Erratum in MMWR Reeonım Rep. 2011 Jan 14;60(1);18. [PMID: 21160459] Zhu FC et al. Effıeaey and safety of a reeombinant hepatitis E vae cine in. healthy adults: a large-scale, randomized, doubleblind plaeebo-eontrolled, phase 3 trial. Laneet. 2010 Sep 11;376(9744):895-902. [PMID: 20728932]
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARIN ENGELLENMESİ Gelişmiş ülkelerde koroner kalp hastalıkları ve felçleri de içeren kalp damar hastalıkları en yüksek mortalite ve mor biditeye sahip hastalık grubudur. Koroner kalp hastalıkları ve felçlerin insidansını arttıran çeşitli risk faktörleri vardır. Risk faktörleri değiştirilebilen (lipid düzensizliği, hiper tansiyon, sigara içiciliği gibi) ve değiştirilemeyen (cinsiyet, yaş, erken yaş koroner kalp hastalığı için aile öyküsü) diye ikiye ayrılır. Bu bölümde risk faktörlerinin taranması ve düzeltilmesinin hastalık kontrolündeki rolü irdelenecektir.
6
GTTT 2016
BÖLÜM 1
Geçen 20 yıldır Kuzey Amerika'da, kalp hastalıkları ve felçler nedeniyle olan yaşa özel ölüm hızlarında belir gin azalma olmuştur. Bu azalıştaki temel nedenler sigara içilmesi, kolesterol yüksekliği gibi risk faktörlerindeki de ğişime, hipertansiyonun daha etkili tanı ve tedavisine ve kalp hastalarının daha iyi bakım almasına bağlanmaktadır. Afrika kökenli Amerikalılar sözü edilen bu risk faktörle rine daha fazla maruz kalmaktadır. Bu risk faktörlerinin azaltılması sağlık sonuçlarının düzelmesini sağlar. Bu bö lümde kardiyovasküler hastalık risklerine yönelik yapılan taramaların ve etkili tedavilerin milleri sunulacaktır. Tab lo 1-3 'te kardiyo vasküler hastalıkların engellenmesi için öneriler sunulmuştur.
GoffDC Jr et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead ofprint] [PMID: 24222018] Sugerman DT et al. JAMA patient page. Statins. JAMA. 2013 Apr 3;309(13):1419. [PMID: 23549589] Taylor F et al. Statins for the primary prevention ofcardiovas cular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1: CD004816. [PMID: 23440795]
Tablo 1-3. Uzmanlarca Önerilen Kardiyo Vasküler Hastalık Korunma Yöntemleri: ABD Koruyucu Hizmetler Gücü
(USPSTF) 1
Korunma yöntemi
Öneri
Abdominal Aort Anevrizması (AAA) için tarama
Hayatı boyunca herhangi bir dönemde sigara içmiş 65-75 yaş arası erkeklerde ultrason ile bir kez AAA taraması(B) Hayatı boyunca hiç sigara içmemeiş 65-75 yaş arası erkeklerde AAA taramasına gerek yoktur(C) Kadınlar için AAA taramasına gerek yok(D)
Aspirin kullanma
45-79 yaş grubu erkeklerde miyokard infarktüsü görülmesini düşürme potansiyelinin yararı gastrointesti nal sistem kanamaları riskine göre ağır basmaktadır(A) 55-79 yaş grubu kadınlarda iskemik felç görülmesinde sağladığı düşme yararı GİS kanama riskine göre daha ağır basmaktadır (A) 80 yaş üzeri kadın yada erkeklerde rutin aspirin kullanımının potansiyel yarar ve zararlarını değerlendire bilecek yeterli kanıt yoktur(1) Felçlerin engellenmesinde aspirin kullanımı 55 yaşın altındaki kadınlar ve 45 yaşın altındaki erkekler için önerilmez
Tansiyon taramaları
18 yaş ve üzeri erişkinlere yüksek tansiyon kan basıncı taraması önerilir(A)
Serum lipit taramaları
35 yaş üzeri erkeklerde lipit düzensizlikleri bakımından tarama yapılması güçlü bir şekilde önerilmektedir(A) 20-35 yaş arası erkeklerde koroner kalp hastalığı riski yüksekse lipit düzensizlikleri bakımından tarama önerilir(B) 45 yaş üzeri kadınlarda koroner kalp hastalığı riski yüksekse lipit düzensizlikleri taraması güçlü bir şekilde önerilir(A) 20-45 yaş arası kadınlarda koroner kalp hastalığı riski yüksekse lipt düzenszilikleri baımından tarama önerilir (B) 20-35 yaş arası erkeklerde veya 20 yaş ve üzeri kadınlarda koroner kalp hastalığı riski yoksa lipit düzensiz likleri bakımından tarama yapılması konusunda herhangi bir öneri yoktur (C)
Sağlıklı Beslenme Danışmanlığı
Birinci basamakta gelen her kişiye sağlıklı beslenme ile ilgili danışmanlık yapılmasıyla ilgili öneri yapmak için yeterli kanıt yoktur(1) Hiperlipidemili yada bilinen diğer beslenmeyle ilgili kardiyovasküler ve kronik hastalık riskleri varsa beslenme danışmanlığı kuvvetle önerilir. Bu yoğun beslenme önerisi birinci basamak hekimi yada diyetisyen gibi diğer sağlık çalışanı tarafından verilebilir(B)
Diyabet için tarama
135/80 mmHg 'nin üzerinde kan basıncı olduğu belirlenmiş asemptomatik erişkin bireylerde tansiyonu tedavi edilmiş olsun olmasın tip 2 dyabet için tarama yapılması gerekir(B) Kan basıncı 135/80 mm/Hg ve altında olan ve asemptomatik erişkinlerde tip 2 diyabet taraması yapılıp yaplmamasını önermek için yeterli kanıt yoktur(1)
Fizik aktivitenin iyileştirilmesi için danışmanlık
Birinci basamakta fizik aktivitenin iyileştirilmesi danışmanlığı gerekliliği yada gereksizliği için yeterli düzeyde kanıt yoktur (1)
Sigara kullanımı taraması ve bırakma için danışmanlık
Tüm klinisyenlerin kendilerine gelen herkese sigara içme durumlarını sormaları ve içenlerin bırakmalarına kardımcı olacak müdahalelerde bulunması çokgüçlü bir şekilde önerilmektedir (A)
'Öneri (A): USPSTF uygun olan hastalara rutin olarak, sunulmasını kuvvetle öneriyor anlamına gelir.(USPSTF yararların zaralardan çok daha fazla
olduğunu, bu hizmetler ile sağlık çıktılarında önemli gelişmeler olduğunu gösteren kuvvetli kanıtlar bulunmaktadır) zaralardan çok daha fazla olduğunu, bu hizmetler ile sağlık çıktılarında önemli gelişmeler olduğunu gösteren orta düzeyde kanıtlar bulunmaktadır) Öneri C: USPSTF bu hizmetlerin ne yanında ne de karşısında öneri yapmaktadır. Öneri D: USPSTF asemptomatik olgulara bu hizmetlerin sunulmamasını önermektedir.(USPSTF bu hizmetlerin etkisiz yada zararı yararından çok olduğu yolunda düşük düzeyde kanıtlar bulunmaktadır) Öneri 1: USPSTF bu hizmetlerin rutinde sunulmasının yanında yada karşısında öneri vermek için yetersiz kanıt olduğuna karar vermiştir. Kaynak: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm Öneri B: USPSFT uygun olan hastalara rutin olarak sunulmasını öneriyor anlamına gelir.(USPSTF yararların
HASTALIKLARIN ENGELLENMESİ VE SAGLIGIN GELİŞTİRİLMESİ
Abdominal Aort Anevrizması: 65-75 yaş arası erkeklerde abdominal aorta anevrizması taramaları nedene özel ölüm hızını belirgin olarak düşür düğü gösterilmiştir (odds oranı (tahmini rölatif risk): 0,57 ve %95 güven aralığı 0,45 ile 0,74 arasında). Kazanım 7 yıllık izlem ile sağlanabilir. Bu kazanım kadınlarda göste rilmemiştir. Kazanımın çoğu sigara içenlerde yada sigara yı bırakmışlarda geçerlidir. 65 yaş üstü erkeklerde tarama programı maliyet etkin bulunmuştur. S0gaard R et al. Cost effectiveness of abdominal aortic aneu rysm screening and rescreening in men in a modern context: evaluation ofa hypothetical cohort using a decision analyti cal model. BMJ. 2012 Jul 5;345:e4276. [PMID: 22767630]
Sigara Kontrolü Engellenebilir erken ölümlerin ve engellenebilir hastalıkla rın en önemli nedeni sigaradır. 2000 yılında tüm dünyada sigaraya atfedilen erken yaş ölümlerin 4,8 milyon olduğu tahmin edilmektedir. Bu ölümlerin 2,4 milyonu gelişmek te olan, 2 milyonu endüstrileşmiş ülkelerde olmaktadır. Ölümlerin yaklaşık üçte ikisi erkeklerde (3,8 milyon) ol maktadır. Sigara nedenli ölümler en sık kalp damar has talıkları (1,7 milyon ölüm), kronik obstrüktif akciğer has talıkları (1 milyon ölüm) ve akciğer kanserleri (0,9 milyon ölüm) ile olmaktadır. Sigara ABD'deki tüm ölümlerin 4'te birinden sorumludur. 2005 yılında 250 bin ölüm erkek ölü mü, 225 bin kadın ölümü sigaraya bağlı gelişmiştir. ABD'de sigaraya bağlı ölümlerin yıllık maliyeti yaklaşık olarak 96 milyar dolardır. Buna 97 milyar dolarlık iş gücü kaybına bağlı maliyet te eklenmelidir. Bunun yanında ABDöe si gara içme sıklığında düşme söz konusudur. 2012 yılında yetişkinlerde sigara içme sıklığı %18'e düşmüştür. Nikotin yüksek düzeyde bağımlılık yapıcı bir madde dir. Beyin dopamin düzeyini yükseltir ve bırakıldığında yoksunluk belirtilerine neden olur. Sigara içiciliği, duman sız tütün kullanımı (tütün çiğneme, enfiye gibi) özellikle gençler arasında artmaktadır. Tütün bağımlılığının gene tik bir bileşeni olabileceği belirtilmektedir. Sigara içenler içmeyenlere göre ortalama 5-8 yıl daha erken ölmektedir. Sigara içicilerde fatal kalp hastalıkları riski 2 kat, akciğer kanseri riski 10 kat artmaktadır. Ağız, gırtlak, ösafagus, pankreas, böbrek, mesane ve serviks kanserlerinin risk bir kaç kat fazladır. Sigara içenlerde peptik ülser ve inmelerin sigara içenlerde riski 2-3 üç kat fazladır. Ayrıca sigara içen lerde peptik ülser iyileşmesi daha yavaştır. Bunlara ilaveten sigara içici-lerinde kalça ve vertebra kırıkları insidansı 3-4 kat, invaziv pnömokok hastalığı riski 4 kat, katarakt görül me sıklığı 2 kat artmaktadır. ABDöe KOAH'ların %90'ı halen sigara içen yada bir süre içip bırakmış kişilerde görülmektedir. Hem aktif hem de pasif sigara içiciliğiyle aortun elastikiyetinin bozulması (bu durum aort anevrizma riskini arttırır) arasında ve ka rotis arter aterosklerozu arasında ilişki saptanmış. Sigara içiciliği ile lösemi, kolon ve prostat kanseri arasında da iliş ki vardır ve N-asetil transferaz-2 enziminin yavaş asetillen diği post menapozal kadınlarda meme kanseri, osteoporoz ve Alzheimer h�stalığını arttırır. İnsanlarda kansere neden
GTTT2016
7
olan en yaygın gen nutasyonu olan p53 gen mutasyonu sigara içiciliğiyle ilişkilendirilmiştir ve bu mutasyon baş, boyun, akciğer, özofagus, mesane kanserlerine neden olur. Baş boyun kanserlerinde yapılan radyasyon tedavisine siga ra içenlerde içmeyenlere göre daha kötüdür. Koku alma, tat alma sigara içenlerde bozulur ve yüz cildinde kırışıklıklar artar. Ağır içicilerde yaş ile ilişkilendirilmiş maküler deje nerasyon riski 2,5 kat yüksektir. Sigara içen annelerin bebekleri içmeyen annelerin bebeklerine göre düşük doğum ağırlıklı, mental retarde olmaya meyilli, solunum yolu enfeksiyonlarına daha sık yakalanan, akciğer fonksiyonları yetersiz, kronik kulak enfeksiyonlarına yakalanma riski daha fazla olmaktadır. Bunlara ilaveten tütün dumanına çevresel olarak ma ruz kalmak (pasif içicilik gibi) servikal kanser, akciğer kanseri, invaziv pnömokok hastalığı, kalp hastalığı insi danslarını artırır; endotel hasarlanma ve trombosit agre gasyonuna; tütüne özel akciğer kanserojenlerinin üriner sistem yoluyla atılmasına neden olur. Meme kanseri insi dansında da belirgin artış söz konusudur. ABD'de 450 bin sigara nedenli ölümün 53 bini tütüne çevresel maruziyete bağlanmaktadır. Sigara içmeyi bırakmak koroner arter hastalığı olan larda MI nedenli ölümleri, perkutanöz koroner revaskü larizasyon ameliyatı yapılan hastalarda akut MI geçirme ve akut MI nedenli ölümleri, felç riskini, karotid arter ate roskleroz geçirme oranını azaltmakta ve KOAH semptom larının düzelmesini sağlamaktadır. Yaşam süresi, 35 yaş civarında sigarayı bırakan kadınlarda 3 yıl, erkeklerde 2 yıl uzamaktadır. Sigarayı bırakma 65 yaş sonrası bile, yaşam süresi uzayabilmektedir. Tütün kullanımı en önemli sağlık sorunu olmasına karşın tedavi istenilen düzeyde değildir. Sigara içicile rinin %40'ı sigarayı bırakmayı denemekte ancak sadece %4'ü bırakabilmektedir. Evde sigara içmeme konusunda katı kuralların olması, yaşın ileri olması ve eğitim düze yinin yüksek olması sigara bırakmayı olumlu yönde etki leyen faktörlerdir. Doktorunun sigara bırakmalısın dediği bağımlıların bırakma şansı 1,6 kat daha fazladır. Sigara bağımlılarının %70'i son bir yıl içinde hekime bir başka nedenle başvurmuş bunların sadece %20'sine sigarayı bı rakma konusunda tavsiyede bulunulmuştur. Etkili danışmanlık, ilaç tedavi veya her ikisi birden si garayı bırakmayı kolaylaştıracak yollardır. Tablo l-4'te si garayı bırakmak için 5 basamak özetlenmiştir. Tablol-5'te destekli sigara bırakma tedavisinin ana elemanları sunulmuştur. Sigara bağımlısını tanımlayan bir sistem uygulanmalı her birey için sigarayı bırakmaya hazır olma düzeyine göre öneriler geliştirilmelidir. İlaç tedavisi sigarayı bırakmaya hazır olmayan veya sigarayı bırakmaya istekli olmayanlar için uygun değildir. Bununla beraber si garayı bırakmayı deneyen her bireye gebelik, emzirme ve adölesan olması dışında ilaç tedavisi verilmelidir. Sigarayı bırakmada birkaç ilaç tedavi yöntemi bulun maktadır. Nikotin replasman tedavisi bırakma başarısını iki kat arttırmaktadır. Nikotin bantları, sakızı ve lozenges leri her yerde bulunabilmekteyken, nikotin naza! spreyleri ve inhalerleri reçeteyle verilmektedir. Spreyler bantlarla birlikte kullanıldığında bırakma oranı yüksel-mektedir. Nöbet geçirme durumu kontrendikasyon teşkil etse de bir antidepresan olan bupropion'un (150-300 mg/ dl ağızdan) sigara bırakmada etkili olduğu bildirilmektedir. Bupropi-
8
GTTT 2016
BÖLÜM 1
Tablo 1-4. Sigarayı bırakmak isteyen hastalara klinisyenlerin temel bakım stratejileri ve uygulamaları Uygulama
Stratejiler
Adım 1 : Sorgulama: tüm tütün kullanıcılarının her başvuruda sistematik olarak sigara içme konusunda sorgulanması
Kliniğinizde her hastanın yada her başvuruda tütün kullanımının değerlendirilmesi, tartışılmasını sağlayan bir sistem oluşturun
Tütün kullanımının yaşamsal belirtilerini genişletin Bilgiler sağlık bakımı yapan ekip tarafından toplanmalı Genişletilmiş yaşamsal belirtileri içeren gelişim kartlarının kullanılması sağlanmalıdır. Yaşamsal belirtiler kartlarına alternatif olarak bilgisayar destekli sigara içme durumlarını gösteren kayıtlar kullanılabilir.
Adım 2: Öneri: Tüm sigara içicilere acilen sigarayı bırakma konusunda tavsiyelerde bulunulması
Açık ve güçlü bir tavırla bireysel düzeyde her sigara içicisine sigarayı acilen bırakmaları gerektiği konusunun vurgulanması
Önerilerin içeriği: Açıklık:"bence sizin sigarayı hemen şu an bırakmanız sizin için çok önemli. Sadece hasta olduğunuzda sigaraya ara vermeniz kesinlikle yetersizdir" Güçlü öneri: "Sizin doktorunuz olarak şunu söyleyeyim şu an sigarayı bırakmak şimdiki ve gelecekteki sağlığınızı korumada yapabileceğiniz en önemli şey sigarayı bırakmaktır Bireysel öneri: Şu anki hastalığı sigara içme alışkanlığına bağlayın. Tütünün sosyal ve ekonomik etkileri ve sigaranın evde yaşayanların özellikle çocukların sağlıklarına etkile rini vurgulayın. Klinikteki tüm çalışanların tütün zararlarına ilişkin mesajları verme konusunda motive edin ve bırakmak isteyenlere yardım etmelerini sağlayın
Adım3: Girişim: Sigarayı bırakma girişiminde olan içicileri belirleyin
Tüm sigara içicilere sigarayı bırakmak isteyip istemediklerini sorun
Sigarayı bırakmayı düşünen kişilere destek sağlayın Eğer hasta sigara bırakma konusunda daha yoğun bir tedavi istiyor yada klinik olarak yoğun bırakma tedavisi gerektiği düşünülüyorsa sigara bırakma polikliniğine başvur malarını sağlayın Eğer hasta sigarayı bırakmak istemediğini düşünüyor yada bunu açıkça vurguluyorsa, hastayı sigara bırakma konusunda motive edin
Adım 4: Yardım edin: Sigarayı bırakmayı deneyen kişilere yardım edin
A. Bırakma planı yapan hastaya destek olun
Bırakmak için gün ayarlayın. İdeal olarak sigarayı bırakmak için belirlenen gün 2 hafta içinde olmalıdır. Hastayı sigarayı bırakmaya hazırlayın. Bunun için hastaların yapması gerekenler: Aile üyelerine, iş arkadaşlarına, dostlarına sigarayı bıraktığını söylemesi ve bu konuda destek istemesi Etrafında sigara bulundurmaması. Sigarayı bırakmaya başlamadan önce bir gün içinde en uzun süre geçirdiği yerlerde sigara içememeye başlamalıdır (ev içi, araç içi vb). Bir önceki sigara bırakma denemesinde başarısızlığa neden olan olaylar nelerdi? Yada bırakmada yararı olan olaylar nelerdi gözden geçirilmesi Sigara bırakmada olabilecek sorunları önceden tahmin edilmesi.
B. Kontrendikasyonlar dışındaki durumlarda nikotin replasman tedavisi önerin
Sigarayı bırakmak için kullanılan nikotin bantları yada nikotin sakızlarını kullanmaya teşvik etmek. (Tablo 1-5, Tablo 1-6, Tablo 1-7 de nikotin replasman için özel öneriler ve uyarılar verilmiştir.
C. Sigara bırakma konusunda ana mesajları verin
Terk: Sigarayı tam anlamıyla terk çok gereklidir. Bir nefes bile olmamalıdır. Alkol: Alkol kullanımı ile sigaraya tekrar başlama arasında direk ilişkili bulunmuştur.
D. Destek olacak eğitim materyalleri sağlayın
Kaynak: Özellikle Kanser Savaş Daire
Sigarayı bırakan kişi alkol içme durumunu da gözden geçirmelidir. Alkol kullanımını sınırlandırmalı yada alkol kullanmaktan kaçınmalıdır. Evdeki diğer sigara içiciler: Evde bir başka sigara içicisinin olması hele bir de bu kişinin eşi olması başarı şansını olumsuz etkiler. Başkalarına rağmen sigarayı bırakmak duru mundaysa buna uygun planlar yapmalıdır.
Başkanlığı, Ulusal Kanser Enstitüsü gibi kar amacı gütmeyen örgütlerin kitapları, broşürleri, vs. Seçimde endişeler: Materyaller kültürel, etnik, eğitim düzeyine, cinsiyete uygun mater yaller olmalıdır. Sunu: Eğitim materyalleri kliğin her yerinde yada her klinikte elde edilebilir yada ulaşıla bilir olmalıdır.
(devam ediyor)
HASTALIKLARIN ENGELLENMESİ VE SAGLIGIN GELİŞTİRİLMESİ
GTTT 2016
9
Tablo 1-4. Sigarayı bırakmak isteyen hastalara klinisyenlerin temel bakım stratejileri ve uygulamaları (Devamı) Uygulama
Stratejiler Adım S: Ayarlamalar: izlem ziyaretlerinin planlanması
İzlem ziyaretlerinin yüzyüze yada telefonla ayarlanması
Zamanlama: Sigarayı bırakmaya karar verildiği günden itibaren izlem yapılamaya başlanmalıdır. Bu ilk ziyaret
yada izlem tercihen ilk hafta içinde, ikinci izlem ilk ay içinde olmalıdır. Eğer gerekiyorsa sonraki ziyaretleri hemen ayarlayın. İzlem sırasında yapılacaklar: Başarıları tebrik edin. Eğer sigara içilmişse tüm program tekrar gözden geçirilmeli, tam bırakmanın önemine vurgu yapın. Bir defalık sigara içmenin başarısızlık belirtisi olmayıp,sigarayı bırakmada zayıf olduğumuz anları anlamada bir deneyim olarak algılanması gerektiği söylenmelidir. Karşılaşılan problem tanımlanmalı, yakın gelecek için planlar yapılmalıdır. Nikotin replasman tedavisi kullanımı ve problemlerini değerlendirin. Daha yoğun bir tedavi için sevk etmeyi düşünün.
Tıbbi kayıtlardan açık bir şekilde bilgi edinilmiş kişiler yada hiçbir zaman sigara içmem işlerle uzun yıllardır sigara içmemişler için tekrarlı değerlendirmelere gerek yoktur. Sağlık Bakım Politikaları ve Araştırmaları Bürosu (The Agency far Health and Research) izniyle adapte edilmiştir. Sigara bırakma klinik uygulamaları rehberi: JAMA 1996 Apr 24; 275 (16): 1270-80.
on nikotinin etkisini taklit ederek, beyin dopamin ve no repinefrin düzeyini takviye etmektedir. Bununla beraber kilo alma gibi bir yan etkisi vardır. Kilo aldırıcı etkisi kom bine programlarla azaltılabilir. Her ne kadar yan etkileri tam açıklanamasa da bir başka ilaç olan Varenicline kıs mi nikotinik asetilkolin agonisti olup, sigara bırakmadaki etkisi gösterilmiştir. Tek başına ilaç tedavisinin etkisi çok belirgin değildir. Bu nedenle hastaların tedavi seçmede tercihleri dikkate alınmalıdır.
Tablo 1-5. Sigara Tedavisinin Ana Bileşenleri Bileşen
Örnek
Sigarayı bırakma konusunda hastaları yüreklendirmek
Artık sigarayı bırakmak için uygun tedavi yöntemlerinin var olduğunu belirtin. Bir dönem sigara içenlerin yarısının sigarayı bırakmayı başardığını vurgulayın Sigarayı bırakma konusunda hastaların başarısına olan inancınızı konuşun
İlgi ve bakımın tartışılması
Sigara bırakma konusunda hastaların duygularını öğrenin Konuya ilginizi ve yardım etmeye istekli olduğunuzu açıkça gösterin Sigarayı bırakamama endişelerine, çelişkili duygular ve zorlu deneyimlere karşı duydukları korkulara açık olun.
Sigarayı bırakma süreci hakkında hastayla açıkça konuşma
Sigarayı bırakma nedenlerini, Bırakma sürecinde yaşanan zorlukları Ulaşılan başarıları, Bırakma konusunda endişelerini sorun
Sigarayı bırakmayla ilgili temel bilgilerin sunulması
Yoksunluk belirtilerinin süresini ve doğal yapısını, Tütünün bağımlılık yapıcı etkisini bir nefes bile olsa her bir sigara içişin başarısızlık şansını arttıracağı hakkında hastaları bilgilendirin.
Tıbbi kayıtlardan açık bir şekilde bilgi edinilmiş kişiler yada hiçbir za man sigara içmemişlerle uzun yıllardır sigara içmemişler için tekrarlı değerlendirmelere gerek yoktur. Sağlık Bakım Politikaları ve Araştırmaları Bürosu (The Agency far Health and Research) izniyle adapte edilmiştir. Sigara bırakma klinik uygulamaları rehberi: JAMA 1996 Apr 24; 275 (16): 1270-80.
Sigarayı bırakmada ilaç tedavilerinin etkisi kanıt lanmıştır. Nikotin replasman tedavileri bırkma şansını 2 katına çıkarmaktadır. Nikotin bantları, nikotin sakızları, nikotin naza! spreyleri gibi formlar mevcuttur. Bir anti depresan olan Bupropion (150-300 mg/d oral) sigara bı rakmada etkilidir. Kilo artışı minimaldir. Beyinde doamin ve norepinefrin düzeylerini destekleyerek etki etmektedir. Aslında nikotini taklit etmektedir. Son zamanlarda kısmi nikotinik asetilkolin reseptör agonisti olan Varenicline bı rakmayı desteklediği gösterilmiştir. Bununla birlikte ruh haline olumsuz yan etkileri tam olarak anlaşılamamıştır. Hiçbir ilaç tedavi tek balına diğerine göre üstünlüğü gös terilmemiştir. Hasta memnuniyeti ve yan etkiler ilaç seçi minde dikkate alınmalıdır. Son zamanlarda e-sigara popü ler olmuştur. Bunların bazıları nikotin verici cihaz bazıları su buharı salınımı yapmaktadır. Bunların henüz sigara bırakmada etkinliği gösterilememiş ve bazı hastalara ba ğımlılık yaptığı bildirilmiştir. Klinisyenler sigarayı bırakmayan yada sigarayı bırak mayı düşünmeyen hastaları yargılamamalıdırlar. Anlayış lı bir yaklaşım, hastanın sigarayı bırakmasında etkilidir. Engellerin anlaşılması sigarayı bırakmada motivasyonu ve başarıyı arttırmaktadır. Ani gelişen bronşit, MI gibi bir hastalık en bağımlı kişilerin bile sigarayı bırakmasında et kili olmaktadır. Hipertansiyon tedavisiyle karşılaştırıldığında sigara bırakmayla ilgili bireysel yada grup terapisi çok daha mali yet etkin bir yoldur. Telefon ile yapılan sigara bırakma da nışmanlığın da etkisi gösterilmiştir. İlave bir strateji olan ev içi ve işyerinde pasif içiciliği engellemeye de yarayan kapalı alanlarda tütün kullanımının engellenmesi etkili bir yoldur. Bu strateji içilen sigara sayısının azalmasına ve bı rakmanın artmasına da etkilidir. Tablo 1 -4'te klinisyenlerin sigara bırakmada etkileri özetlenmiştir. Sigaradan alınan vergilerin arttırılması, katı ve kısıtlayıcı halk sağlığı politikaları sigarayı bırakmayı teşvik edici olduğu saptanmıştır. Cahill Ket al. Pharmacological interventions for smoking cessa tion: an overview and network meta-analysis. Cochrane Data base Syst Rev. 2013 May 31;5:CD009329. [PMID: 23728690]
10
GTTT 2016
BÖLÜM 1
Carson KV et al. Training health professionals in smok:ing cessa tion. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD0002l4. [PMID: 22592671] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Current ciga rette smok:ing among adults-United States, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Nov 9;61(44):889-94. [PMID: 23134971] Free C et al. Smok:ing cessation support delivered via mobile phone text messaging (txt2stop): a single-blind, randomised trial. Lan cet. 2011 Jul 2;378(9785):49-55. [PMID: 21722952] Lindson-Hawley N et al. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD008033. [PMID: 23152252] Moore D et al. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BM). 2009 Apr 2;338:bl024. [PMID: 19342408] Mottillo S et al. Behavioural interventions for smok:ing cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart ). 2009 Mar;30(6):718-30. [PMID: 19109354) Oza S et al. How many deaths are attributable to smoking in the United States? Comparison of methods for estimating smoking attributable mortality when smoking prevalence changes. Prev Med. 2011 Jun;52(6):428-33. [PMID: 21530575) Pierce JP et al. What public health strategies are needed to reduce smoking initiation? Tob Control. 2012 Mar;21(2): 258-64. [PMID: 22345263) Rigotti NA et al. Jnterventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD001837. [PMID: 22592676] Stead LF et al. Combined pharmacotherapy and behavioural inter ventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD008286. [PMID: 23076944] Tahiri M et al. Alternative smoking cessation aids: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anı J Med. 2012 Jun;l25(6):57684. [PMID: 22502956] Whittaker R et al. Mobile phone-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11: CD006611. [PMID: 23152238]
Lipid Düzensizlikleri Yükselmiş düşük dansiteli lipoprotein düzeyi (LDL) ve düşmüş yüksek dansiteli lipoprotein düzeyleri (HDL) Kalp Damar hastalıklarıyla (KDH) ilişkilendirilmiştir. Koleste rol düşürücü tedaviler, KDH riskini kolesterol düzeyini düşürdüğü oranda düşürmektedir Yükselmiş trigliserit düzeyi ve yükselmiş lipoprotein (a) düzeyleri KDH'ları için bağımsız risk faktörleridir. Anormal lipid düzeyi tara malarının kanıtlanmış yararları diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığına bağlıdır. Eğer diğer risk faktörlerin den bir yada birden fazlası söz konusu ise, kardiyovaskü ler risk yüksektir ve taramaların ve bunun sonucu tedavi uygulamalarının yararı büyüktür. Bilinen kardiyovasküler hastalığın bulunması yüksek risk altında olduğu anlamını taşır ve lipid düzeyleri normal olsa bile tedaviye başlama nın yararı büyüktür. Statin tipi tedavilerin etkinliği, diğer lipid düşürücü tedaviler yada beslenme alışkanlığındaki değişikliklerin yapılması gibi müdahalelere göre çok daha yüksektir. Kar diyovasküler hastalığının olduğu bilinen hastalarda sta tinlerle kan LDL düzeyini düşürme girişimlerinin major koroner olaylar yada inmeler nedeniyle ölümleri belirgin düzeyde azalttığı randomize kontrollü çalışmalarla kanıt lanmıştır. Statinler diyabetli hastalarda da kardiyovasküler
olayları azaltmaktadır. Kardiyovasküler hastalık öyküsü yada diyabeti olmayan erkeklerde, statinlerin koroner olayları azalttığı gösterilmiştir. Kardiyovasküler bir has talığı veya diyabeti olmayan bireyleri içeren meta analiz sonuçlarına göre statin tedavsinin kardiyovasküler olayları azalttığı saptanmıştır. Statin tedavisi 28. bölümde tartışılmıştır. Cholesterol Treatment Trialists' (CT T) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual -----, nefrit olasılığı
Sırt ağrısı veya ateş var mı?
Tanıyı doğrulamak için idrar kültürü Ampirik tedavi düşün
Hayır
Düşük veya orta derecede USE olasılığı (yaklaşık% 20)
>-- --, Pelvik muayene(uygunsa servikal kültür) ve tanıyı
Vagina! akıntı var mı?
desteklemek için idrar kültürü
Hayır >----.ı
Öyküde (ve fizik muayenede') diğer belirtiler var mı?
USE için yüksek olasılık (yaklaşık%90) İdrar kültürü olmaksızın ampirik tedavibaşlamayı düşün
Hayır Dipstick idrar analizi yapınız. Dipstick sonuçlar olumlu mu?
_ .,.__
_ __ , USE için yüksek olasılık(yaklaşık%80) İdrar kültürü olmaksızın ampirik tedavi düşün
Hayır Hafif veya orta derecede USE olasılığı (yaklaşık%20) İdrar kültürü veya yakın klinik takip ve pelvik muayene (eğer uygunsa servikal kültür ile birlikte) düşün.
'Seks ile geçen hastalıklar için risk faktörleri taşıyan kadınlarda, chlamydia için test düşünülmelidir. Koruyucu Hizmetler Görev Gücü; tüm 25 yaş veya daha genç kadınlarda veya birden fazla seksüel partneri olan, seksle geçen hastalık öyküsü olan veya tutarsız kondom kullanan herhangi bir yaştaki kadında chlamydia için tarama testi önermektedir. 'Komplike USE uriner sistemde fonksiyonel veya anatomik anormallikleri olan bireyler için tanımlanabilir. Bunlar arasında; polikistik renal hastalık, nefrolitiazis, nörojenik mesane, D.Mellitus, immunosupresyon,gebelik, kalıcı katater veya yakın geçmişte üriner sistem için girişimde bulunulmuş olması sayılabilir. USE olasılığını arttıran tek fizik muayene bulgusu, kostovertebral açı hassasiyetidir ve klinisyenler belirgin semptomları olan akut komplike olmayan USE lu hastalarda bu testi yapmayı düşünmeyebilirler. (telefonla tedavide olduğu gibi)
3
Şekil 2-2. Akut uriner sistem enfeksiyonu (UsE) olan kadınlar için önerilen algoritma. (Bent veark.dan Modifiye edile rek izinle yayınlanmıştır. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA . 2002 May 2229;287(20):270-1 O
GENEL SEMPTOMLAR jektifle-40 x- iltihabi hücrelerin (pus cells > 1 pus celi /7 objektif alanda) görülmesi] birlikteliğinin, pozitif olasılık oranı 2.97 ve pozitif öngörü değeri 71.71'dir. 2. İdrar Kültürü-İdrar kültürü; dizüri ve negatif idrar dipstick testine sahip hastalarda olduğu gibi üst üriner sistem belirtileri olan tüm kadınlarda (antibiyotik teda visine başlamadan önce) düşünülmelidir. Semptomatik kadınlarda clean-catch idrar kültürü ile bir üropatogene tik organizma araştırıldığında; 100-1000 colony forming units(CFU)/ mi saptanması, pozitif olarak kabul edilir. 3. Renal Görüntüleme-Ciddi böğür veya sırt ağrısı ol duğunda; komplikasyonlu renal infeksiyon (perinefritik abse, nefrolitiyazis) veya hidronefroz olasılığı dikkate alın malıdır. Renal USG veya CT tarama, hidronefroz ve abse dışlanmasında kesinlikle koşuldur. Nefrolitiyazisi ekarte etmede; kontrassiz helical CT taraması, intravenöz ürog rafıden (İVP) daha iyidir ve bu nedenle diagnostik test se çimi hızlıca yapılmalıdır. Bir meta analizde nefrolitiyazis tanısında helical CT taramasının pozitif ve negatif olasılık oranı sırası ile 23.2 ve O.OS'dir.
Ayırıcı Tanı Dizürili kadınlarda; akut sistit, akut piyelonefrit, vagi nit (candida, bakteriyel vaginosis, trichomonasis, herpes simplex), üretrit/servisit (chlamydia, gonore) ve ağrılı mesane sendromu/intersitisyel sistit yönünden ayırıcı tanı yapılmalıdır. Sabah alınan ilk idrar veya vagina! swab ör neklerinde nükleik asit amplifıkasyon testleri; chlamidiyal enfeksiyon araştırmasında hayli spesifiktir. Erkeklerde, di züri ve üretrit yapan diğer infeksiyöz nedenler arasında, Mycoplazma genitalium ve enterobakteriler sayılabilir.
Tedavi Kesin tedavi; dizürinin altta yatan nedenine yönelik ol malıdır. Kadınlarda şüpheli üriner sistem infeksiyonunun yönetiminde, kanıtla desteklenmiş algoritma Şekil 2- 2'te gösterildi. Bu algoritma idrar analizi veya idrar kültürü yapılmaksızın; birden çok ve tipik belirtileri olan pek çok kadında antibiyotik tedavisini destekler. Antibiyotik seçi mi, lokal AB direnci göz önüne alınarak belirlenmelidir; komplike olmayan sistit tedavisnde seçenek olarak nitrofu rantoin, cephalosphorine, ciprofloksasine ve trimetophri me/sulfametaksazol tercih edilebilir. Erkeklerde, tedavinin 7 günden fazla uzatılması erken ve geç nüksleri önleme de etkili değildir. Tezgah üstü (OTC-Over-the-counter) veya reçetesiz olarak kullanılabilen bir üriner analjezik olan phenazopyridine'le semptomatik rahatlama sağla nabilir. Bu ilaç 2 günden fazla olmamak üzere antibiyotik tedavisi ile birlikte kullanılır (bir üriner sistem infeksiyonu doğrulandığında). Hastalar; phenazopyridine'nin idrar ve
GTTT2016
43
vücut sıvılarında portakal rengi/kırmızı renk değişikliğine neden olabileceği hususunda bilgilendirilmelidirler (örn, bazı kontakt lens kullanıcıları lenslerinde renk değişikliği bildirmişlerdir). Çoğunlukla bu ilacın aşırı doz alımında veya altta yatan renal disfonksiyonu olan bazı hastalarda nadir de olsa methemoglobinemi ve hemolitik anemi ra por edilmiştir. İntersitisyel sistit / ağrılı mesane sendrom olgularında; hastalar üretral, vesiküler genişletme, biofe edback, bilişsel-davranışsal tedavi, anti-depresanlar, diyet değişikliği, vagina! yumuşatıcılar ve diğer destek tedavile rini de içeren multi model yaklaşımlara sıklıkla cevap ver mişlerdir (Bakınız bölüm 23).
Ne Zaman Sevk Edelim? • Tekrarlaya üriner sistem infeksiyonlarına neden olan anatomik bozukluklar • Nefrolitiyazis ile birlikte enfeksiyon varlığı • Dirençli intersitisyel sistit! ağrılı mesane sendromu
Ne Zaman Yatıralım? • Parenteral tedaviye gereksinim gösteren veya işemeyi (ciddi primer herpes simplex genitalis gibi) veya hare keti zorlaştıran ciddi ağrı olması • Üriner retansiyon veya tıkanıkla birlikte dizüri olması • Ureteral tıkanıklıkla birlikte pyelonefrit varsa
Abrams P et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol. 2009 Apr;181(4):1779-87. [PMID: 19233402] Blozik E et al. UTI in women. Consider telemedical manage ment. BMJ. 2010 Mar 16;340:cl464. [PMID: 20233765] Drekonja DM et al. Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med. 2013 Jan 14;173(1):62-8. [PMID: 23212273] Hanno PM et al; Interstitial Cystitis Guidelines Panel of the American Urological Association Education and Research, Inc. AUA guideline for the diagnosis and treatment of inters titial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol. 2011 Jun;l85(6):2162-70. [PMID: 21497847] Heytens S et al. Cystitis: symptomatology in women with sus pected uncomplicated urinary tract infection. J Womens Health (Larchmt). 2011 Jul;20(7):1117-21. [PMID: 21671766] Hooton TM et al. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short course treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomi zed trial. JAMA. 2012 Feb 8;307(6):583-9. [PMID: 22318279] Little P et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specifıcity of uri nary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract. 2010 Jul;60(576):495-500. [PMID: 20594439] Mishra B et al. Symptom-based diagnosis of urinary tract infe ction in women: are we over-prescribing antibiotics? Int J Clin Pract. 2012 May;66(5):493-8. [PMID: 22512608]
44
GTTT2016
Preoperatif Değerlendirme ve Perioperatif İzlem Hugo Q. Cheng, MD Çeviren: Prof. Dr. Dede ŞİT
ASEMPTOMATİK HASTANIN DEGERLENDİRİLMESİ Belirgin tıbbi sorunu olmayan -özellikle 50 yaşın altında olan- hastaların perioperatif komplikasyon riski oldukça düşüktür. Preoperatif değerlendirme, eksiksiz bir anamnez ve fizik muayeneyi içermelidir. Cerrahi girişimden önce, ileri inceleme gerekebilen durumlar; önceden bilinmeyen hastalıkları (özellikle kardiyopulmoner hastalıklar) tanım layan fonksiyonel durumu olan, egzersiz intoleransı ve efor ile gelen kardiyopulmoner belirti ve bulguların tespiti için özel olarak sorgulanmalıdır. Ayrıca cerrahi işleme bağlı aşırı kan kayıplarına neden olabilecek gizli koagulopatiyi ortaya koymak için kanama diyatezi öyküsü alınmalıdır (Tablo 3-1). 50 yaşın altında asemptomatik sağlıklı hasta larda rutin preoperatif testlerin komplikasyonları öngör mede veya önlemede faydalı bulunmamıştır. Minor veya katarakt cerrahisi gibi minimal invaziv cerrahi işlemler uy gulanan yaşlı hastalarda bile preoperatif tarama testlerinin yararı gösterilmemiştir. Chopra V et al. Perioperative practice: time to throttle back. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):47-51. [PMID: 19949135] Gupta A. Preoperative screening and risk assessment in the ambulatory surgery patient. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Dec;22(6}:705-ll. [PMID: 19633545] Laine C et al. In the clinic. Preoperative evaluation. Ann Intern Med. 2009 Jul 7;151(1):ITCl-15. [PMID: 19581642]
KALP DiŞi CERRAHİ İŞLEMLERDE KARDİYAK RİSKİN TAYİN EDİLMESİ VE AZALTILMASI Kalp-dışı cerrahi girişimlerde, kardiyak komplikasyonlar perioperatif morbidite ve mortalitenin major nedenidir. En önemli perioperatif kardiyak komplikasyonlar miyokard infarktusu (MI) ve kardiyak ölümdür. Diğer komplikas yonlar arasında kalp yetmezliği (KY), aritmiler ve kararsız anjina sayılabilir. Hastaya özgü asıl risk faktörleri, kardiyo vasküler son organ hastalık varlığı ile ilişkilidir. Bu yalnız koroner arter hastalığı ve KY'ini kapsamaz, aynı zamanda aterozklerozun neden olduğu serebrovasküler hastalık ve kronik böbrek hastalığını de kapsamaktadır. Özellikle in sülin ile tedavi edilen diyabetes mellitus bir kardiyovaskü-
!er hastalık eşdeğeri olarak değerlendirilir ve bu hastalarda kardiyak komplikasyon riskinin artmış olduğu gösterilmiş tir. Major abdominal, torasik ve vasküler cerrahi işlemleri (özellikle abdominal aorta anevrizması tamirinde), olasılık la, major sıvı kaymaları, kanama ve hipoksemi ile birliktelik göstermeleri nedeniyle daha yüksek postoperatif kardiyak komplikasyon riski taşırlar. Bu risk faktörleri onaylanmış multifaktöryel risk beklenti indeksi olarak tanımlanmıştır: Gözden geçirilmiş Kardiyak Risk İndeksi (Revised Cardiac Risk Index, RCRI) Tablo 3-2'de gösterilmiştir. RCRI kardi yak risk değerlendirilmesi ve yönetilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve perioperatif hasta yönetim rehberle rine dahil edilmiştir. Sınırlanmış egzersiz kapasitesi (yani; dinlenmeksizin normal hızda iki blok/kat yürüyememek veya merdiven tırmanamamak) de yüksek kardiyak riski öngörmektedir. Acil cerrahi girişimler, ilave daha yüksek kardiyak risk taşırlar. Ancak, acil cerrahi girişimler kap samlı kardiyak değerlendirme için geciktirilmemelidir. Bu nun yerine, acil cerrahi girişim yapılacak hastalar, medikal olarak mümkün olabildiği kadar hızlı bir şekilde optimize edilmeli, perioperatif periyod kardiyak komplikasyonlar yönünden yakından izlenmelidir. Bir diğer risk öngörme aracı Amerikan Cerrahlar Ko leji Ulusal Cerrahi Kalite Geliştirme programı (NSQIP) postoperatif MI ve kardiyak arresti öngören tanımlanmış beş değişkenin kullanıldığı hasta verilerinden elde edil miştir. Bunlar; hastanın yaşı, operasyonun yeri veya tipi, serum kreatinin > 1.5 mg/dl (132.6 mcmol/L) olması, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık hali ve hastaların Amerikan Anesteziyoloji Cemiyetinin fiziksel durum sı nıflamasıdır. NSQIP kullanarak online risk hesaplanması http:/ /www.qxmd.com/calculateonline/cardiology/gupta perioperative-cardiac-risk adresinde bulunabilir.
Preoperatif Noninvaziv lskemi Testlerinin Rolü Birçok hastada anamnez ve fizik muayene ile risk tasnifi doğru bir şekilde yapılabilir. Ayrıca cerrahiden önce, RCRI kriterlerinden en az bir tanesi pozitif olanlarda elektrokar diyogram (EKG) de çekilmelidir. Özellikle RCRI predik törleri olmayan minor operasyon yapılacak veya fonksiyo nel kapasitesi iyi olan hastalarda ilave invaziv testlerin risk tasnif ve yönetilmesine nadiren olumlu katkısı olur. Kötü fonksiyonel kapasitesi olan veya yüksek RCRI skoru olan hastalar daha sık kardiyak komplikasyon geçirirler. Bu
PREOPERATİF DEGERLENDİRME VE PERİOPERATİF İZLEM Tablo 3-1. Kanama bozukluğu düşündüren bulgular
Bedende çapı > 5 cm olan spontan morluk Sık spontan burun veya dişeti kanamaları Demir eksikliği ile (birlikte olan) menoraji Hafif bir travma ile hemartroz Aşırı cerrahi kan kaybı veya kanama nedenli reoperasyon öyküsü Ailesel anormal kanama diyatezi öyküsü Ciddi böbrek veya karaciğer hastalığı varlığı Koagulasyonu bozabilen besin takviyeleri ve bitkisel ilaç dahilmedikasyonların kullanımı (Nörolojik muayeneler normal olsa bile çıkarılmalıdır) hastalarda, vasküler cerrahiden önce yapılan stres testleri ile düşük ve yüksek risk alt grupları sınıflanabilir. Dipiri damol sintigrafisi veya dobutamin stres ekokardiyografı sinde iskeminin saptanmaması güven verici bir sonuçtur. Aksine bu hasta populasyonunda medikal tedavi veya ko roner revaskülarizasyon ile değiştirilemeyen geniş uyarı labilir iskemi çok yüksek kardiyak komplikasyon riskine işaret eder. Nonvasküler cerrahi girişim yapılan hastalar için anormal stres test sonuçlarının prediktif değeri daha az bilinmektedir. Bilinen veya şüpheli kararlı koroner arter hastalıklı olgularda perioperatif kardiyak risk tayin ve te davi yaklaşımı şekil 3-1 'de gösterilmiştir.
Koroner Arter Hastalıklı Olguların Perioperatif Tedavisi Akut koroner sendromlu hastalara preoperatifherhangi bir değerlendirmeye yapmadan önce mevcut kalp hastalığı acil olarak tedavi edilmelidir (bkz bölüm 10). Geniş bir kohort çalışmasında tipik olarak cerrahinin ilk 3 günü içinde meyTablo 3-2. Gözden geçirilmiş kardiyak risk indeksi Postoperatif Kardiyak Komplikasyonların bağımsız belirteçleri
1. İntratorasik, intraperitoneal veya suprainguinal vasküler cerrahi 2. iskemik kalp hastalığı öyküsü 3. Kalp yetmezliği öyküsü 4. insülin ile tedavi edilen diyabetes mellitus 5. Serum kreatinin düzeyi >2 mg/dl (> 176.8 mcmol/L) 6. Serebrovasküler hastalık öyküsü Skorlama (Mevcut prediktörlerin sayısı)
Major kardiyak komplikasyon riski'
Sıfır
%0.4
Bir
%1
iki
%2.4
ikiden fazla
%5.4
'Kardiyak ölüm, miyokard infarktusu veya ölümcül olmayan kardiyak arrest. Veriler 'Devereaux PJ, et al. Perioperative cardiac events in patients under going noncardiac surgery: a review of the magnitude ofthe problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6):627-34: den alınmıştır.
GTTT2016
45
dana gelen postoperatif MI'nin 30 günlük mortalite oranı %11.6 bulunmuştur. Postoperatif MI'su ilk düşündürmesi ni gereken belirti ve bulgular; açıklanamayan hipotansiyon, hipoksemi ve deliryumdur. EKG veya kardiyak enzimler kullanarak postoperatif MI'nun asemptomatik hastalarda taranması, sonuçlar üzerindeki iyileştirici etkisi gösterile mediği için çelişkili kalmaya devam etmektedir. A.İlaçlar Preoperatif � blokör, kalsiyum kanal blokörü ve nitrat lar dahil antianjinal ilaçlar perioperatif periyod boyunca kullanmaya devam edilmelidir. �-adrenerjik bloke edici ilaçlar cerrahi hastalarında kardiyoprotektif etki gösterir ler. Dobutamin stres ekokardiyografısi ile iskemi saptanan ve vasküler cerrahi yapılan hastaları kapsayan randomize kontrollü küçük bir çalışmada bisoprololun bu yiiksek risk li hastalarda 30 günlük kardiyak mortalite veya nonfatal MI riskini %34'ten %3e düşürdüğü bulunmuştur. Bunun aksi ne, izleyen çalışmalarda daha düşük riskli hastalarda küçük yararları ve potansiyel zararları bulunmuştur. Bu çalışmala rın en kapsamlısında, RCRI kriterlerinden en az bir tanesi pozitif olan yüksek riskli hastalarda, sabit-doz metoprolol süksinat verilen hastalarda mutlak kardiyak komplikas yon riskini %1.1 azalttığı gösterildi. Bununla birlikte, bu yarar, daha yüksek inme ve sepsisten ölüme bağlı toplam mortalitede %0.8 mutlak artışla dengelendiği görüldü. Pe rioperatif�-blokajın belirsiz yarar/risk oranı nedeniyle bu ilaçlar kardiyak komplikasyon riski nispeten yüksek olan hastalara kullanılmalıdır. Proflaktik �-blokaj için önerilen endikasyonlar ve başlangıç dozları tablo 3-3'te gösterilmiş tir. İdeal olarak, � blokörler cerrahi işlemden önce başlan malıdır, aşırı bradikardi veya hipotansiyona yol açmayacak şekilde tedrici doz titrasyonu yapılmalıdır. Doz, sistolik kan basıncının 100 mmHg'dan yüksek iken kalp hızının 50-70 / dk arasında olacak şekilde ayarlanmalıdır.� blokörlere cer rahiden sonra en az 3-7 gün devam edilmelidir. Randomize çalışmaların dahil edildiği bir meta-ana lizde kalp dışı cerrahi girişim geçiren hastalarda HMG CoAredüktaz inhibitörlerinin (statinlerin) kullanımını ile MI'unu önledikleri bulunmuştur. Karaciğer yetersizliği ve rabdomiyoliz gibi güvenlik endişeleri bu çalışmalarda ir delenmemiştir. Statinler lipid düzeyi ile ilişkisiz vasküler cerrahi ve kardiyak komplikasyon için yiiksek riskli kabul edilen tüm hastalarda kullanılmalıdır. Statin alan hastalar, bu ajanları perioperatif dönemde kullanmaya devam etme lidirler. B. Koroner Revaskülarizasyon Retrospektif çalışmalar, önceden koroner arter bypass grefti (CABG) cerrahisi veya perkütan koroner girişimleri (PCI) yapıldıktan sonra kalp-dışı cerrahi yapılan hastalar da kardiyak komplikasyonların nispeten daha az olduğunu ortaya koymaktadır. Bununla birlikte, koroner arter has talığı anjigrafı ile kanıtlanan SOO'ü aşkın hastayı kapsayan randomize bir çalışmada vasküler cerrahi öncesi koroner revaskülizasyon (CABG veya PCI) veya medikal tedavi her biri yalnız başına uygulanmıştır. Kalp-dışı cerrahi girişim den önce proflaktik koroner revaskülarizasyonun posto peratifölümcül olmayan MI, 30 günlük mortalite ve uzun
GTTT2016
46
BÖLÜM 3
Klinik prediktörleri tayini
• • • • •
Koroner arter hastalığı Kalp yetmezliği Serebrovaküler hastalık Kronik böbrek hastalığı Diyabete mellitus
ı
- Cerrahi
Var
- Cerrahi
Var
Fonksiyonel kapasite tayini
Hasta asemptomatik iki bloklu yürüyebiliyor mu veya hızlı merdiven tırmanabiliyor mu?
ı
Yok
1
Hayır veya bilinmiyor
Noninvasiv stres testlerin yapılması; sonuç muhtemelen müdahaleyi değiştirecek:
Stres testi daha değerli olabilir >2 klinik prediktör mevcut ve planlanmış vasküler cerrahi varsa 1
1
ı
Yaygın iskemi Cerrahi işlemi iptal. Planlı operasyon için bağımsız endikasyonu olan hastalarda koroner anjiografi ve revaskülarizasyon düşünülmeli.
Stres testi endikasyonu yok
- Cerrahi'
Normal test veya sınırlı iskemi Cerrahi 1
13 blokör düşün (bkzTablo 3-3)
Şekil 3-1. Elektif major kalp-dışı cerrahi girişim yapılan, bilinen veya şüpheli kararlı koroner arter hastalığı (KAH) olan olguların tayin ve tedavisi
dönem mortalite oranlarının medikal tedaviden farklı olmadığı, kardiyak komplikasyonları önlemediği ortaya konulmuştur. Bu nedenle; güncel veriler, planlanmış kalp dışı operasyondan bağımsız olarak yalnızca preoperatif CABG veya PCI endikasyonu olan hastalara bu işlemlerin yapılması gerektiği belirtilmektedir. Ayrıca perioperatif kardiyak mortalite oranı, eğer antiplatelet tedavi prematür olarak kesilmişse henüz yeni intrakoroner stent uygulanan Tablo 3-3. Perioperatif proflaktik 13 blokör endikasyonları1 Güçlü endikasyonlar Olası endikasyonlar
Halen iskemi, aritmi veya hipertansiyon tedavisi için 13 blokör kullanan hastalar
Vasküler veya diğer majör cerrahi yapılan koroner arter hastalıklı olgular Vasküler veya diğer majör cerrahi yapılan çoklu Gözden geçirilmiş kardiyak risk indeksi öngörücüleri (bkz Tablo 3-2) olan hastalar
'Başlangıç doz önerileri: atenolol 25 mg/gün-oral, bisoprolol 2.5 mg/ gün-oral veya metoprolol 25 mg/günde 2 kez-oral.13 blokör dozu kalp hızı 100 mmHg tutacak şekilde dikkatli olarak titre edilmelidir.
hastalarda çok yüksek olabilir. Bu mortalite artışının muh temel mekanizması akut stent trombozudur. Bu nedenle, perioperatif antiplatelet tedavi mutlaka kesilecekse elektif cerrahi, kaplamasız-metal stent replasmanından sonra 4-6 hafta ve ilaç salınımlı stent uygulamalarından bir tam yıl ertelenmelidir.
Kalp Yetmezliği ve Sol Ventrikül Disfonksiyonu Dekompanze KY, juguler ven basıncının artması, üçüncü kalp sesinin duyulması veya fizik muayene ya da göğüs rad yogramında akciğer ödemine ait kanıtlarla karakterizedir ve bu tabloda perioperatifkardiyak komplikasyon riski anlam lı bir şekilde artmıştır. Dekompanze KY'li hastalarda, KY kontrol altına alınana kadar elektif cerrahi ertelenmelidir. Dekompanze sol ventrikül disfonksiyonu olan hasta lar artmış kardiyak komplikasyon riski taşırlar. Asempto matik sol ventrikül disfonksiyon (sistolik veya diyastolik) olan ekokardiyografısi yapılan vasküler girişim uygulanan hastalarda kardiyak komplikasyonlar iki kat artışla birlik tedir. Buna karşın, semptomatik KY öyküsü olanlarda risk yedi kat artmıştır. Güncel rehberler, bilinen KY olmaksızın açıklanamayan dispneli hastalar ve bilinen KY olan klinik
PREOPERATİF DEGERLENDİRME VE PERİOPERATİF İZLEM durumu bozuk olan hastalarda preoperatifekokardiyografı yapılmasını önermektedirler. Küçük gözlemsel bir çalış mada, acil kalp dışı cerrahi girişimden önce şüpheli kalp hastalığı veya :e:65 yaş olanlarda rutin yapılan ekokardiyog rafınin sıklıkla tanı veya tedavi planında değişiklik meyda na getirdiği gösterilmiştir. Ancak bu yerleşik bir uygulama değildir, perioperatif ekokardiyografı hastanın kardiyak durumu hakkında belirsizlik olduğunda düşünülmelidir. Digoksin ve diüretik alan hastalarda serum elektrolit ve digoksin seviyeleri operasyondan önce ölçülmelidir, zira bunların düzeylerindeki anormallikler perioperatif aritmilerin riskini artırabilir. Klinisyenler, aşırı diüretik kullanımı hastada volüm deplesyonu yaparak intraoperatif hipotansiyona duyarlı hale getirebileceğinden tedbirli ol malıdırlar. Cerrah ve anesteziologlar perioperatif sıvı te davisi ve intraoperatif izlem ile ilgili olarak uygun kararı verebilmeleri için sol ventrikül disfonksiyonun varlığı ve ciddiyeti hakkında uyarılmalıdır.
Valvüler Kalp Hastalıkları Valvüler lezyonun şiddeti bilinmiyorsa ekokardiyografı kalp dışı cerrahi girişimden önce yapılmalıdır. Planlanmış kalp dışı cerrahi işlemden bağımsız olarak kalp kapak rep lasman cerrahisi veya valvüloplastiye aday hastalarda ilkin kapak düzeltme işlemi yapılmalıdır. Düzeltilmemiş şid detli veya semptomatik aort darlığı olan hastalar kardiyak komplikasyonlar için özellikle risk altındadır. Bu hastalar, sadece kardiyolog ve anesteziolog ile konsülte edildikten sonra ameliyat edilirler. Kalp-dışı cerrahi girişim yapılan aort stenozlu bir hasta serisinde, ciddi aort stenozu (aort kapak alanı 180 mmHg veya diastolik kan basıncının > 110 mmHg olarak tanımlanan şiddetli hiper tansiyon, MI ve KY dahil perioperatifkadriyak komplikas yonların bağımsız belirteci olduğu bildirilmiştir. Şiddetli hipertansiyonlu hastalarda kan basıncı kontrol edilebilin ceye kadar cerrahi girişimin geciktirilmesi mantıklı gö rünmektedir, ancak bu yaklaşımın kardiyak komplikasyon riskini azaltıp azaltmadığı bilinmemektedir. Chopra V et al. Effect ofperioperative statins on death, myocardial infarction, atrial fıbrillation, and length of stay: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2012 Feb;l47(2):18!-9. [PMID: 22351917] Devereaux PJ et al. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing non cardiac surgery: a cohort study. Arın Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):523-8. [PMID: 21502650] Gupta PK et al. Development and validation ofa risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):381-7. [PMID: 21730309] Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Periope rative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology (ESC) et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009 Nov;30(22):2769-812. [PMID: 19713421]
AKCİGER-DIŞI REZEKSİYON CERRAHİSİNDE PULMONER DEGERLENDİRME Pnömoni ve uzamış mekanik ventilatör gereken solunum yetmezliği en önemli postoperatif pulmoner komplikas yonlardır. Bu komplikasyonların meydana gelmesi mor talitede anlamlı artış ve uzamış hastanede kalma süresi
48
GTTT2016
BÖLÜM 3
ile ilişkilidir. Pulmoner tromboembolizm diğer ciddi bir komplikasyondur; venöz tromboembolik hastalığa karşı proflaksi Bölüm 14'te tartışılmıştır.
Postoperatif Pulmoner Komplikasyonların Gelişmesi İçin Risk Faktörleri Pulmoner komplikasyon gelişme riski kalp, toraks ve üst abdominal cerrahi girişim yapılanlarda en yüksek olup %9 ile %19 arasında değişen oranlarda komplikasyon ra por edilmektedir. Alt abdominal veya pelvik cerrahi giri şim yapılan hastalarda risk %2 ile %5 arasında değişir ve ekstremite işlemlerinde oran ise 60 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kalp Yetmezliği Şiddetli sistemik hastalık Sigara (>20 paket-yıl) Kognitifveya mental bozukluk Fonksiyonel düşkünlük veya geçirilmiş inme Preoperatif sepsis Düşük serum albumin düzeyi Obstrüktif uyku - apne
ner patolojiyi ayırt etmeye ve tanımlamaya yardım etmek tir. Tanısı konulmuş akciğer hastalıklarında SFT, klinik de ğerlendirme üzerine çok az ek bilgi sağlar. Buna ek olarak anormal SFT derecesinin akciğer dışı rezeksiyon operas yonlarına mutlak kontrendikasyon olarak kullanılabileceği net değildir. Akciğer grafisi, seçilmiş vakalar dışında klinik olarak nadiren ilave yararlı bilgi sağlar. Bir çalışmada pre operatif rutin akciğer grafisi olguların sadece %0.1 klinik yönetimi değiştirmiştir. Akciğer grafileri, abdominal veya torasik cerrahi girişim yapılan, 50 yaşından büyük veya bi linen kardiyopulmoner hastalığı olan hastalarda daha fazla yararlı olabilir. Bazı uzmanlar da bariyatrik cerrahi giri şimden önce obstrüktif uyku-apne tanısı için polisomnog rafi yapılmasını savunmaktadırlar, ancak bu yaklaşımın yararı kanıtlanmamıştır. Her ne kadar klinik değerlendir me üzerine laboratuvar testlerinin ilave değeri belirsiz olsa da; anormal olarak düşük veya yüksek kan üre seviyeleri (sırasıyla, malnütrisyon ve böbrek yetmezliğini gösterir) ve hipoalbuminemi daha yüksek pulmoner komplikasyon ve mortaliteye işaret eder. Arteryel kan gazları ölçümü, bi linen akciğer hastalığı ve hipoksemi veya hiperkapni şüp hesi olan hastalar hariç rutin olarak önerilmemektedir.
Periopertatif İzlem Retrospektif çalışmalarla, cerrahiden 1-2 ay önce başlan ması kaydıyla sigaranın bırakılması ile pulmoner kompli kasyonların insidansı azaldığı gösterilmiştir. Randomize çalışmaların dahil edildiği bir meta-analizde özellikle cerrahiden en az 4 hafta önce başlatılan sigara bıraktırma programlarının hem pulmoner hem de cerrahi yara komp likasyonlarını azalttığı bulunmuştur. Preoperatif periyod, sigarayı bırakmaya başlamak için optimal bir zaman olabi lir. Sistematik bir derlemede bir preoperatif değerlendirme kliniğinde başlatılan sigara bırakma programlarının 3-6 ayda olguların hemen hemen %60'ında yoksunluk ihtima lini arttırmış olduğu ortaya konulmuştur. KOAH veya astmalı hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyonların insidansı preoperatif pulmoner fonk siyonların optimizasyonu ile azaltılabilir. Wheezing'i olan hastalar, preoperatif dönemde bronkodilatatör ilaçlarla ve bazı vakalarda kortikosteroidlerle tedavi edilmelidir. Antibiyotikler pürülan balgamlı öksürüğü olan KOAH'lı hastalarda yararlı olabilir. Diğer yandan baş ve boyun cer-
PREOPERATİF DEGERLENDİRME VE PERİOPERATİF İZLEM rahisi yapılan seçilmemiş vakalarda antibiyotik kullanımı pulmoner komplikasyonların ortaya çıkmasını azaltma maktadır. Oral teofilin alan hastalar perioperatif dönemde ilacı almaya devam etmeleri gerekir. Teofılin toksisitesini dışlamak için serum teofılin düzeyleri ölçülmelidir. Postoperatif risk azaltma stratejileri, insentif spiromet ri, sürekli pozitif havayolu basıncı (continuous positive airway pressure; CPAP), intermittan pozitif basınçlı solu num (Intermittent positive pressure breathing, IPPB), ve derin solunum egzersizleri kullanarak akciğer ekspansiyo nu desteklenmesi üzerinde odaklanmalıdır. Çalışmaların sonuçları çelişkili olmasına rağmen, bütün bu teknikler postoperatif atelektazi insidansını, az sayıda çalışmada ise postoperatif pulmoner komplikasyon insidansını azalttı ğını göstermiştir. Karşılaştırmalı çalışmaların çoğunda bu yöntemler eşit etkinliktedirler. CPAP ve IPPB daha yük sek maliyeti göz önüne alındığında, insentif spirometri ve derin solunum egzersizleri çoğu hasta için tercih edilen yöntemlerdir. İnsentif spirometri her 2 saatte 15 dakika ya pılmalıdır. Derin solunum egzersizleri saatlik yapılmalıdır ve 3 saniyelik nefes tutma, dudak büzerek nefes alma ve öksürükten oluşmalıdır. Bu ölçümler preoperatif dönemde başlatılmalı ve postoperatif 1-2 gün devam edilmelidir. Johnson DC et al. Perioperative pulmonary complications. Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;l7(4):362-9. [PMID: 21734490] Mills E et al. Smoking cessation reduces postoperative complicati ons: a systematic review and meta-analysis. Anı J Med. 2011 Feb;l24(2):144-54. [PMID: 21295194] Qaseem A et al; Clinical Effıcacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Risk assessment for and strate gies to reduce perioperative pulmonary complications for pati ents undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann lntern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80. [PMID: 16618955]
KARACİGER HASTALIKLI HASTALARIN DEGERLENDİRİLMESİ Ciddi karaciğer hastalıklı olgularda perioperatif morbidite ve mortalite artmıştır. Uygun preoperatif değerlendirme, anestezi ve cerrahinin postoperatif karaciğer fonksiyon testleri üzerine olan etkilerinin önemi ve önceden karaci ğer hastalığı olan olgularda anestezi ve cerrahi ile ilişkili komplikasyonların etkileri için gereklidir.
· Karaciğer Fonksi}'onları Üzerine Anestezi ve Cerrahinin Etkileri Postoperatif serum aminotransferaz seviyelerinde yüksel meler major cerrahi girişimlerden sonra nispeten yaygın görülür. Bu yükselmelerin ekseriyeti geçicidir ve hepatik disfonksiyon ile ilişkili değildir. Modern anestetik ajan)ar la direkt hepatotoksisite nadir olmasına rağmen bu ilaçlar intraoperatif hepatik kan akımını azaltarak iskemik hasar yoluyla karaciğer fonksiyonlarında bozukluk meydana ge tirebilirler. Rejional anestezi için kullanılan ilaçlarda benzer şekilde hepatik kan akımında azalma meydana getirir ve muhtemelen genel anestezi ile eşit olarak iskemik hepatik hasara yol açar. Ayrıca intraoperatif hipotansiyon, hemoraji ve hipoksemi karaciğer hasarına katkıda bulunabilirler.
GTTT2016
49
Cerrahi Girişim Yapılacak Karaciğer Hastalıklı Hastalarda Risk Tayini Karaciğer fonksiyonları testleri ile seçilmemiş hastaların taranması düşük klinik yarar sağlamaktadır ve önerilme mektedir. Bununla birlikte, anamnez ve fizik muayeneye dayalı bilinen veya şüpheli karaciğer hastalığı olan hasta larda cerrahi girişimden önce karaciğer enzimlerinin dü zeylerinin yanı sıra karaciğerin sentez etme fonksiyonları nı gösteren testler de ölçülmelidir. Akut hepatitlerde cerrahi mortalite riski artmıştır. Ab dominal cerrahi girişim yapılan akut vira! hepatitli hasta ları kapsayan üç seride mortalite oranı kabaca %10 bulun muş. Benzer şekilde tanı konulmamış alkolik hepatitlerde abdominal cerrahi girişim yapıldığında mortalite riski yüksektir. Bu nedenle akut vira! veya alkolik hepatitli has talarda elektif cerrahi girişim, akut epizod düzelene kadar ertelenmelidir. Siroz veya karaciğerin sentez yeteneğini bozan bir durum söz konusu değilse kronik vira! hepatit lerde anlamlı risk artışı söz konusu değildir. Cerrahi giri şim yapılan hepatit C seropozitif hastaların dahil edildiği bir kohort çalışmada mortalite oranı %l'den düşük bulun muştur. Benzer şekilde nonalkolik hepatosteatozun bizzat kendisi cerrahi hastalarında ciddi bir risk teşkil etmez. Sirozlu hastalarda postoperatif komplikasyon oranla rı hepatik disfonksiyon ile korelasyon gösterir. Geleneksel olarak hepatik disfonksiyonun şiddeti Child-Turcotte Pugh skoru ile tayin edilir (bakınız bölüm 16). Child Turcotte-Pugh skoru klas C sirozlu porto-sistemik şant cerrahisi, biliyer cerrahi veya travma cerrahisi yapılan has talarda 1970'li ve 1980'li yıllarda mortalite oranı %50-85 idi. Bununla birlikte, 1990'lı yıllarda abdominal cerrahi girişim yapılan Child-Turcotte-Pugh skoru klas A veya B olan sirozlu hastalarda mortalite oranları nispeten düşük tür (hepatektomide %0-8, açık kolesistektomide %0-1, la paraskopik kolesistektomide %0-1). Child-Turcotte-Pugh skoru klas C sirozlu olgularda elektif cerrahi girişimden sa kınmak için konservatif yaklaşım yapılır ve klas B hastalar dikkatle takip edilir. Serum bilirubin, kreatinin seviyeleri ve International Normalized Ratio -INR- olarak belirtilen protrombin zamanına dayanan Son dönem karaciğer hasta lığı için model (Model for End-stage Liver Disease, MELD) skoru ile de cerrahi mortalite riski tahmin edilmektedir ve bazı çalışmalarda Child-Turcotte-Pugh klasifıkasyonun dan üstün bulunmuştur. Hastanın yaşı ve MELD skorunun dahil edildiği web tabanlı risk değerlendirme ile hem peri operatif hem de uzun dönem mortalite oranları hesaplana bilir (mayoclinic.org/meld/mayomodel9 .html). Ayrıca, elektif cerrahi girişim yapılacağı zaman, preo peratif ascites, ensefalopati ve koagulopati şiddetini azal mak için tedbirli davranmak gerekir. Ascites abdominal operasyonlar için özel sorun teşkil eder ve yara açılmala rına ve herniasyona yol açabilir. Analjezik ve sedatif kul lanan hastalarda ensefalopati kötüleşebileceği için dikkatli olmak gerekir. Genel olarak kısa etkili ajanlar ve düşük dozlarda kullanılmalıdır. Koagulopatili hastalara vitamin K verilmelidir (eşlik eden malnutrisyon için endişe var ise) ve cerrahi girişim sırasında taze dondurulmuş plazma ih tiyacı olabilir. O'Leary JG et al. Surgery in the patient with liver disease.Clin Liver Dis. 2009 May;l3(2):211-31. [PMID: 19442915]
50
GTTT2016
BÖLÜM 3
PREOPERATİF HEMATOLOJİK DEGERLENDİRME Konsültan hekimlerin karşılaştıkları en yaygın üç klinik durum, anemik hasta, kanama riskinin tayini ve periope ratiforal koagulasyonun tedavisidir. Preoperatif anemi, cerrahi işlem yapılan yaşlı veteran ları kapsayan geniş bir kohortta %43 prevalans oranları ile oldukça yaygındır. Anemik hastanın preoperatifdeğerlen dirmenin ana hedefleri preoperatif tanısal değerlendir me ihtiyacını ve transfüzyon gereksinimini belirlemektir. Uygun ise, önceden tanı konulmamış hastanın diagnostik değerlendirilmesi bazı anemi tiplerinin (özellikle orak hücreli anemi, hemoliz ve kan kaybına bağlı) perioperatif tedavilere etkileri nedeniyle cerrahi işlemden önce yapıl malıdır. Bu anemi tiplerinde tipik olarak artmış retikülosit sayısı ile birliktedir. Preoperatif anemi, perioperatif daha yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili iken, preoperatif aneminin transfüzyon ve eritrosit stimülan ajanlarla düzel tilmesinin post operatif sonuçları iyileştirıp iyileştirmediği bilinmemektedir. Bireysel olgularda preoperatifkan trans füzyonu için ihtiyacın saptanmasında mutlak hemoglobin düzeyinden ziyade kardiyopulmoner hastalık varlığı, cer rahinin tipi ve cerrahiye bağlı muhtemel kan kaybının şid deti gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Farklı postoperatiftransfüzyon eşik değerlerin mukayese edildiği az sayıda çalışmada daha agresif transfüzyon stratejileri nin düzelmiş (klinik) sonuçları göstermede yetersiz bulun muştur. Bir çalışmada, ya hemoglobin seviyesinin >10 gr/ dl (100 g/L) sürdürmek için veya semptomatik anemi için transfüzyonun yapıldığı çoğunda kardiyovasküler hastalı ğı olan kalça fraktürlü hastalar randomize edilmiş. Semp tomlarla tetiklenen transfüzyon yapılan hastalarda, artmış mortalite veya komplikasyon oranlarında artış olmaksızın, paketlenmiş birkaç ünite eritrosit süspansiyonu verilmiş.
Kanama riskinin tayininde en önemli unsur direkt kanama öyküsünün alınmasıdır (bkz. tablo 3-1). Öyküsü güvenilebilir ve anormal kanama şüphesi olmayan bir has tadan alınan anamnez ve normal fizik muayene bulguları gizli kanama diyatezi açısından risk oldukça düşüktür. Bu hastalarda hemostatik parametreler için laboratuvar test!erine gereksinim genellikle olmaz. Direkt kanama öyküsü güvenilir olmadığı veya yetersiz olduğunda veya anormal kanama şüphesi varlığında hemostazisin değerlendirilme si cerrahi girişimden önce yapılmalıdır ve yapılacak ince leme protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin za manı ve trombosit sayımını kapsamalıdır (bkz. Bölüm 13). Uzun dönem oral antikoagulan alan hastalarda ope rasyon gerektiğinde ve tedavileri kesildiği zaman trombo embolik komplikasyon riski vardır. Kohort çalışmaların dahil edildiği bir meta-analizde işlem için antikoagulan tedavisi kesilen hastaların yaklaşık %l'inde trombotik komplikasyon saptanmıştır. Oral antikoagulan verilirken anfraksiyone veya düşük molekül ağırlıklı heparin paren teral uygulanması 'Köprü' antikoagulasyon yaygın olarak pratize edilir, ancak yararı belirsizdir. Aynı meta-analiz de köprü antikoagulasyon ile trombotik riskte azalma olmamış. Ayrıca, %0.9 olan ciddi kanama insidansı köp rü antikoagulasyonu almayanlara kıyasla, köprü antiko agulasyonu alan hastalarda ciddi kanama insidansı %3.7 bulunmuştur. Birçok uzman köprü antikoagulasyon teda visini tromboembolizm için yüksek riskli hastalarda öner mektedirler. Perioperatifantikoagulasyon tedavi yaklaşımı tablo 3-S'te gösterilmiştir, ancak öneriler hastanın tercih bağlamında düşünülmeli ve hemorajik risk göz önünde bulundurulmalıdır. Oral direkt trombin inhibitörleri renal fonksiyonlara dayalı cerrahi girişimden birkaç gün önce verilmelidir (Tablo 3-6). Bu ilaçların antikoagulan etkile rini geri döndürecek antidot yoktur, bu nedenle bu ilaçlar yeterli hemostaz sağlandığında cerrahiden sonra tekrar başlanabilir.
Tablo 3-5. Perioperatif antikoagulan tedavi önerileri
Antikoagulansız tromboembolik risk
Öneriler
Düşük (yani; ikiden fazla inme risk faktörü olmayan 1. Warfarin tedavisi cerrahiden 4-5 gün önce kesilir. atrial fibrilasyon', diğer inme risk faktörleri 2. Cerrahiden 1 gün önce 3 ay önce 4. Cerrahiden önce veya sonra parenteral antikogulan ile köprü tedavi geçirilmiş venöz tromboz') yapılmaz. Yüksek (yani; atrial fibrilasyon veya mekanik kalp kapak hastalığı olan 50 ml/dk/1.73 m2 (0.83 ml/s/m2)
İşlemden 2 - 3 gün önce kesilir
İşlemden 3 - 4 gün önce kesilir
30 - 50 ml/dk/1.73 m2 (0.5 - 0.83 ml/s/m2)
İşlemden 4 gün önce kesilir
Veri yok
60 yaş, kadın cinsi yet, ivedi veya acil cerrahi, diyabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, periferik damar hastalığı ve sistolik disfonksiyon. Semptomatik karotis arter stenozu, kardiyak cerrahi yapılan hastalarda yüksek inme riski ile ilişkilidir. Genel olarak semptomatik karotis lezyonları elektif kalp cerrahi sinden önce tedavi edilmelidir. Buna mukabil, birçok çalış mada asemptomatik karotis arter üzerinde duyulan üfürüm ve asemptomatik karotis arter stenozunun, cerrahi girişim geçiren hastalarda inme riskinde düşük bir artış ile veya hiç risk artışının olınaması ile ilişkili olduğu ortaya konulınuş tur. Asemptomatik karotis arteri hastalığı olan olgularda proflaktik karotis endarterektomi çoğu olguda yararlı olma sı olası değildir, zira karotis artere yapılan işleme bağlı inme riski, muhtemelen bir sonraki operasyonun sağlayacağı her hangi bir risk azalmasından daha önemlidir. Diğer yandan bu tür işlemler için bağımsız göstergeleri olan hastalarda olasılıkla, elektif cerrahiden önce karotis operasyonu yapıl malıdır (bkz. Bölüm 12). Karotis endarterektomi ile karotis stent uygulamasını karşılaştıran çalışmaları içeren bir meta analizde endarterektominin daha düşük oranlarda peripro sedürel inmeye neden olduğu bulunmuştur. Bateman BT et al. Perioperative acute ischemic stroke in noncardiac and nonvascular surgery: incidence, risk factors, and outcomes. Anesthesiology. 2009 Feb;ll0(2):231-8. [PMID:19194149]
52
GTTT 2016
BÖLÜM 3
Robinson TN et al. Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse postoperative outcomes in the elderly. J Anı Cali Surg. 2012 Jul;215(1):12-8. [PMID: 22626912] Saczynski JS et al. Cognitive trajectories after postoperative deli rium. N Engl J Med. 2012 Jul 5;367(1):30-9. [PMID: 22762316]
ENDOKRİNOLOJİK HASTALIKLARIN İZLEMİ Diyabetes Mellitus Diyabetli hastalar, özellikle cerrahi alan enfeksiyonu dahil olmak üzere artmış postoperatif enfeksiyon riski ile birlik tedir. Preoperatif hemoglobin Alc %7 olanlarla kıyasla kaba olarak yüzde elli daha az enfeksiyon riski taşırlar. Diyabetik olmayan hasta larda bile hiperglisemi, nedensel bir ilişkinin kanıtları ye tersiz olmasına rağmen cerrahi alan enfeksiyonu ile ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte, diyabetik hastalar başlıca sorun perioperatif periyod boyunca glisemik kontrolün sürdürülebilmesidir. Cerrahi işlem sırasında artmış korti zol, epinefrin, glukagon ve büyüme hormonu sekresyonu diyabetik hastalarda insülin direnci ve hiperglisemi ile bir liktelik gösterir. Tedavinin amacı perioperatif periyodda ciddi hiperglisemi ve hipogliseminin önlenmesidir. İdeal kan glukoz seviyesi bilinmemektedir. Çalışmalar, perioperatif daha sıkı glisemik kontrolün yoğun bakım üni telerinde kardiyak cerrahi girişim yapılan hastalarda daha iyi klinik sonuçlar meydana getirdiğini göstermiştir. Bu so nuçlar, diğer cerrahi girişimler için genelleştirilemez, ancak takip eden bir çalışmada gösterildiği gibi cerrahi girişim ya pılan ve yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalarda sıkı glukoz kontrolü mortaliteyi arttırmıştır. Yoğun bakım ünitesi dışındaki hastalarda sıkı glisemik kontrolün riskleri ve yararları ile ilgili veriler yetersizdir. American Doktorlar Koleji, glukoz 140 mg/dL ile 200 mg/dL (7.8-11.1 mmol/L) arasında idame edilmesini önerirler. Halbuki İngiliz Ulusal Halk Sağlığı Servisi rehberleri bu oranları 108-180 mg/dL (6-10 mmol/L) olarak tavsiye ediyorlar. Perioperatif dönemde diyabetin spesifik farmakolojik tedavisi diyabetin tipine (insüline bağlı veya değil), glise mik düzeye ve cerrahi girişimin tip ve süresine dayalı ola rak değişir. Genel olarak tip 1 diyabetli hastaların tümüne, tip 2 diyabetik hastaların bazılarına perioperatif intravenöz insülin infüzyonuna gereksinim vardır. Tüm diyabetik hastaların perioperatif tedavisi, hipoglisemiyi önlemek ve hiperglisemi tedavisini zamanında yapmak için sık kan glukozu izlemi gerekir. Genellikle intraoperatif insülin ihtiyacı olmayan hastalarda glisemik kontrol için öneriler tablo 3-8'de gösterilmiştir. Sık olarak nöroşirürji ve organ transplantasyonu işlemlerinde kortikosteroidlerin perio peratif kullanımı glukoz intoleransının artmasına neden olur. Kortikosteroid alan hastalar, açlık glukoz düzeylerinin nispeten değişmeden kalabilmesine rağmen, sıklıkla yemek öğünü ile birlikte ilave regüler insülin gereksinim duyarlar.
Kortikosteroid replasmanı Primer veya sekonder adrenokortikal yetmezlikten kay naklanan perioperatif komplikasyonlar (ağırlıklı olarak hi potansiyon) nadirdir. Adrenokortikal yetmezlik için riskli hastalarda preoperatif periyod süresince pratikte yaygın
Tablo 3-8. İnsülin ihtiyacı olmayan diyabetik hastaların
perioperatif izlemi Patient
Yalnız diyet ile iyi kontrollü olan DM
Recommended Management
Açlık veya NPO'da her 4 saatte bir glukoz ölçülür ve kan glukozunu 140-200 mg/dl (7.8-11.1 mmol/L) sürdürecek şekilde sc regüler insülin verilir' Cerrahi sırasında glukoz içeren solüsyonlarda sakınılır.
Oral Cerrahiden önceki akşam ilacın son antidiyabetikler dozu verilmelidir ile iyi kontrollü Açlık veya NPO'da her 4 saatte bir olan DM glukoz ölçülür ve kan glukozunu 140-200 mg/dl (7.8-11.1 mmol/L) sürdürecek şekilde sc regüler insülin verilir Cerrahi sırasında her 4 saatte bir (veya gerektiğinde daha sık aralıklarla) glukoz ölçülür Hasta bazal diyete geri döndüğünde oral hipoglisemik tedavi tekrar başlanır. 'Glisemik hedefler bireyselleştirilmelidir, ancak sıkı glisemik kontrol genellikle endike değildir (bkz. metin) NPO: oral bir şey almayan
olarak verilen yüksek doz kortikosteroidlerin etkileri tam olarak ortaya konulmamıştır. Perioperatif kortikostero id tedavisi ile ilgili kesin öneriler yapılamaz iken, son bir yıl içinde 3 hafta günlük 7.5 mg prednizolon veya eşde ğeri kortikosteroid alan, adrenokortikal yetersizlik riski ne sahip hastalarda konservatif yaklaşım düşünülmelidir. Günlük 5 mg'dan daha az prednizolon alan ve gün aşırı kortikosteroid alan hastalar olasılıkla ilave ilaç gerekmez. İntravenöz, 8 saate bölünmüş, anestezi indüksiyonundan önce başlayan ve 24-48 saat devam eden, günlük 100 mg hidrokortizon verilmesi yaygın kullanılan bir rejimdir. Ka demeli doz azaltılması gerekli değildir. Ayrıca, uzun dö nem idame kortikostreoid alan hastalar, perioperatif peri yod boyunca olağan dozlarda devam edilmelidir.
Tiroid Hastalıkları Ciddi semptomatik hipotiroidizm, intraoperatif hipotansi yon, KY, kardiyak arrest ve ani ölüm gibi ciddi perioperatif komplikasyonlarla ilişkilidir. Elektif cerrahi, ciddi hipoti roidizmli hastalarda yeterli tiroid hormon replasmanı sağ lanana kadar ertelenmelidir. Benzer olarak, semptomatik hipertiroidizm perioperatif tiroid fırtınası riski taşır ve tirotoksikozis kontrol altına alınıncaya kadar elektif cer rahi yapılmamalıdır. Böyle hastalarda acil cerrahi gerekli ise endokrinolog ile konsülte edilmelidir. Karşıt olarak, asemptomatik veya hafif hipotiroidizmli hastalar yalnızca intraoperatif hipotansiyon insidansında hafif artış ile bir liktedir, genellikle cerrahi girişimi iyi tolere ederler; cerra hi girişim yeterli tiroid hormonu replasmanı sağlamak için bir ay veya daha fazla ertelenmemelidir.
PREOPERATİF DEGERLENDİRME VE PERİOPERATİF İZLEM Dhatariya K et al; Joint British Diabetes Societies. NHS Diabe tes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33. [PMID: 22288687] Qaseem A et al. Use of intensive insulin therapy for the mana _ gementof glycemic control in hospitalized patients: a clını calpractice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Feb 15;154(4):260-7. [PMID: 21320941] Richards JE et al. Relationship of hyp erglycemia and surgical site infection in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Anı. 2012 Jul 3;94(13):1181-6. [PMID: 22760385]
BÖBREK HASTALIKLARI Major cerrahi girişiminden sonra böbrek fonksiyonların da anlamlı düşüş tüm hastaların yaklaşık %l'inde görülür. Ancak kardiyak operasyona tabi olan hastalarda risk çok daha yüksektir. Akut böbrek hasarı gelişimi, renal disfonksi yon çözülse bile mortalitenin bağımsız bir öngörücüs�dür : Diyaliz gerektiren perioperatif akut böbrek hasarı gelışımı ile ilişkili mortalite %50'yi aşmaktadır. Böbrek fonksiyon larında postoperatif bozulma ile ilişkili risk faktörleri tablo 3-9'da gösterilmiştir. "Renal doz" dopamin, mannitol, N asetilsistein ve furosemid gibi birçok ilaç perioperatif pe riyodda böbrek fonksiyonların korunması için değerlendi rilmiştir. Klinik çalışmalarda bunların hiçbirisinin etkinliği kanıtlanmamıştır ve bu endikasyonla kullanılması gerekme mektedir. Yeterli intravasküler volümün idamesi, olasılıkla, böbrek fonksiyonlarında perioperatif bozulma riskini azal tıcı en etkin metoddur. Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar ve intravenöz kontrast madde gibi renal toksik ajanlarla temas minimalize edilmeli veya kaçınılmalıdır. Anjiotensin reseptör inhibitörleri ve anjiotensin reseptör blokörleri re nal perfüzyonu azaltırlar ve perioperatif akut böbrek hasarı riskini arttırabilirler. Kanıtlar eksik olmasına rağmen, geçici perioperatif akut böbrek hasarı riski bulunan hastalarda bu ilaçların kesilmesi yararlı olabilir. Diyalize bağımlı kronik böbrek hastalığı olan olgular da major cerrahi girişim mortalite oranları düşük (%1-4) olmasına rağmen hiperkalemi, pnömoni, aşırı sıvı yükü ve kanama gibi postoperatif komplikasyonlar büyük ölçüde artmıştır. Acil hemodiyaliz gerektiren postoperatif hiper kalemi bu hastaların %20-30'unda geliştiği rapor edilmiş tir. Hastalar cerrahi işlemden önce içinde diyalize alınmalı Tablo 3-9. Postoperatif akut böbrek yetmezliği
gelişimi için risk faktörleri
Preoperatif kronik böbrek hastalığı Aort veya majör periferik vasküler cerrahi Kardiyak cerrahi Ciddi kalp yetmezliği Preoperatif sarılık Yaş >70 olması Diyabetes mellitus Günlük bronkodilatör tedavi gereken KOAH' 'KOAH; kronik obstrüktif akciğer hastalığı
GTTT 2016
53
ve serum elektrolid düzeyleri cerrahiden hemen önce öl çülmeli ve postoperatif periyodda yakından izlenmelidir. Borthwick E et al. Perioperative acute kidney injury: risk fac tors, recognition, management, and outcomes. BMJ. 2010 Jul 5;341: c3365. [PMID: 20603317]
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARININ ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİ Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 0.5-1 milyon cer rahi alan enfeksiyonu geliştiği tahmin edilmektedir. Cer rahi alan enfeksiyonu kabaca genel veya vasküler cerrahi operasyonların %4'ünde meydana geldiği tahmin edil mektedir. Major işlemlerin çoğu için proflaktik antibiyotik kullanımı, cerrahi alan enfeksiyonu insidansını anlamlı bir şekilde azalttığı gösterilmiştir. Örneğin kolorektal cerra hide antibiyotik proflaksisi cerrahi alan enfeksiyon insi dansının %20-SO'den %20'nin altına düşürmüştür. Ayrıca sağlık sigortaları vaka kontrol çalışmalarına göre cerrahi işlemin ilk 2 saati içinde preoperatif antibiyotik kullanımı 60 günlük mortalite oranlarını iki kat azaltmıştır. Çok sayıda çalışmada çeşitli cerrahi işlemlerde farklı antibiyotik rejimlerinin etkinliğini değerlendirilmiştir. Ya kaların çoğunda tek bir antibiyotik rejiminin diğerlerinden üstün olduğu gösterilememiştir. Bu verilerden birkaç genel sonuç çıkarılabilir. İlk olarak; kesin kanıtlar uygun intrave nöz tek doz antibiyotik -veya antibiyotik kombinasyonu postoperatif periyodu uzatan multipl doz rejimleri kadar etkin olduğu ortaya konmuştur. Daha uzun süren işlemler de, terapötik serum seviyesinin sürdürülmesini sağlamak için doz her 3-4 saatte bir tekrarlanmalıdır. Bununla bir likte kolorektal cerrahide, tek doz uygulamaya kıyasla üç doz intravenöz sefalosporin uygulamalarının cerrahi alan enfeksiyonlarını azalttığı gösterilmiştir. Benzer şekilde, kardiyak cerrahiden sonra en az 24 saat süre ile postopera tif antibiyotik tedavisi önerilir. İkinci olarak; çoğu işlemler için birinci jenerasyon sefalosporinler daha sonraki jene rasyon ajanlar kadar etkindirler. Ancak kolorektal cerrahi yapılan hastaları kapsayan geniş randomize bir çalışmada proflaktik ertapenem kullanımının cefotetan'a kıyasla an lamlı olarak cerrahi alan enfeksiyonlarını azalttığı gösteril miştir. Üçüncü olarak; proflaktik antibiyotikler intravenöz yolla anestezinin indüksiyonunda veya cilt insizyonundan ortalama 30-60 dakika önce verilmelidir. Cerrahi alan en feksiyonu gelişmesinde temel belirleyici faktör cerrahi iş lem olmasına rağmen, diyabet, ileri yaş, obezite, yoğun al kol tüketimi, uzun süre bakım evlerinde kalma ve multipl medikal komorbiditeler gibi hastaya ait bazı faktörler risk artışı ile ilişkilidir. Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek için diğer stratejilerin çelişkili olduğu kanıtlanmıştır. Ka nıtlar, stafılokokkus aureus naza! taşıyıcılığının cerrahi gi rişim yapılan hastalarda, cerrahi alan ve kateter ilişkili en feksiyon riskini iki ila dokuz kat artışı ile ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Kardiyak cerrahi girişiminden önce S. Aureus naza! taşıyıcılığının %2 mupirosin merhemi (3 gün günde 2 kez intranazal uygulanarak) ile tedavisi ce�ra hi alan enfeksiyonu riskini azaltmaktadır. Bununla bırlıkte
54
GTTT2016
BÖLÜM3
2008cl.e yapılan bir kohort çalışmada ameliyat edilen has talarda metisiline dirençli S. Aureus için evrensel tarama programları bu patojenden enfeksiyon oranlarını azaltma da başarılı olmamıştır. Kolorektal cerrahi veya genel anes tezi gereken operasyonlarda, erken postoperatif dönemde yüksek konsantrasyonlu oksijen verilmesi ile cerrahi alan enfeksiyonları azaltılabilir. Antiseptik ajanlarla preopera tif banyo ve saç kesimi pratik uygulamada yaygındır, fakat randomize çalışmalarda cerrahi alan enfeksiyonu riskini azalttığı gösterilememiştir. Saçların kesilmesi için ustura kullanılması gerçekten de cerrahi alan enfeksiyonu riskini artırmaktadır ve bu nedenle özellikle önerilmemektedir. Eğer preoperatif saç kesilmesi gerekiyorsa saç kesme ma kası tercih edilmelidir.
İnvasiv işlemler yapılan hastalarda enfektif endokar dite karşı antibiyotik kullanımı ile ilgili rehberler bölüm 33'te sunulmuştur. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Der neği vaka bazında protez eklem uygulanan hastalara pro fılaktik antibiyotik önermektedir. Protez eklem enfeksi yonuna karşı antibiyotik proflaksisi için daha tanımlayıcı veya kanıta dayalı rehberler yetersizdir. Enzler MJ et al. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc. 2011 Jul;86(7):686-701. [PMID: 21719623] Suzuki T et al. Optimal duration of prophylactic antibiotic administration for elective colon cancer surgery: a randomi zed, clinical trial. Surgery. 2011 Feb;l49(2):171-8. [PMID: 20655559]
GTTT2016
55
Geriatrik Bozukluklar G. Michael Harper, MD C. Bree Johnston, MD, MPH C. Seth Landefeld, MD
Çevirenler: Uz. Dr. Yasemin TURKER Uz. Dr. Yunus Cem SARIGUZEL Doç. Dr. Davut BALTAC/ Prof. Dr. İsmail Hamdi KARA GERİATRİK BAKiMiN GENEL PRENSİPLERİ Yaşlı erişkinlerin bakımında izlenen prensipler: 1. Birçok bozukluğun kökeninde çok etmen vardır ve çok yönlü müdahaleler tarafından en iyi şekilde tedavi edilir. 2. Hastalıklar sıklıkla atipik olarak ortaya çıkar. 3. Tüm anormallikler değerlendirme ve tedavi gerektir mez. 4. Kompleks tedavi rejimleri, uyum problemleri ve çoklu ilaç kullanımı polifarmasi sık karşılaşılan zorluklardır.
YAŞLI ERİŞKİNLERİN DEGERLENDİRİLMESİ Kapsamlı değerlendirme, hastalıkların ve semptomların bilinen değerlendirmesine ek olarak üç konuyu ele alır: Prognoz, değerler ve tercihler ve bağımsız işlev görebilme kabiliyeti. Önemli bir klinik karar vermeden önce kapsam lı değerlendirme yapılmalıdır.
Prognozun Değerlendirilmesi Yaşlı bir insanda yaşam beklintisi 10 yıldan fazla olduğu za man (örneğin benzer insanların %50'si 10 yıldan fazla yaşar) uygun test ve tedaviyi belirlerken daha genç insanlar için izlenen yolun takip edilmesi mantıklıdır. Yaşam beklentisi 10 yıldan az olduğu zaman (ve özellikle çok daha düşükse), testlerin ve tedavilerin seçimi, hastanın yaşam beklentisinin erken döneminde özellikle prognozu ve yaşam kalitesini olumlu etkileme durumuna göre yapılmalıdır. Testlerin ve tedavilerin görece faydaları ve zararları sıklıkla prognoz kötüleştikçe değişir. Yaşlı bir hastanın klinik durumuna tek bir hastalık hakimse ( örn. beyine metastaz yapan akciğer kanseri) hastalığa özgü bir ölçümle prognoz tahmin edile bilir. Ancak bu durumda bile prognoz genellikle ileri yaş, demans, malnutrisyon ve ya yürüyememe gibi yaşa bağlı ciddi durumlarla kötüleşebilir. Yaşlı bir hastanın klinik durumuna tek bir hastalık hakim olmadığı zaman, prognoz ilk olarak hastanın yaşı, cinsiyeti ve genel sağlık durumu değerlendirilerek tahmin edilebilir (Şekil 4-1). Örneğin 95 yaşındaki erkeklerin
%25'inden azı 5 yıl yaşarken, 70 yaşındaki kadınların yak laşık olarak %75'i 10 yıl yaşamaktadır. Evde yaşayan yaşlı bireylerin prognozu yaş, cinsiyet, komorbid durumlar ve işlevselliği göz önünde bulundurularak tahmin edilebi lir (Tablo 4-1). Hastaneden taburcu olan yaşlı insanların prognozu, evde yaşayanlarınkine göre daha kötüdür ve cinsiyet, komorbid durumlar ve taburculuk sırasındaki işlevsellik değerlendirilerek tahmin edilebilir (Tablo 4-2).
Değer ve Tercihlerin Değerlendirilmesi Değer ve tercihler doğrudan hastayla, hastanın kendisini ifade etmesinin mümkün olmadığı durumlarda ise vekili ile konuşarak belirlenir. Değer ve tercihler, özgül bir tıbbi karar bağlamında en iyi şekilde değerlendirilebilir. Örne ğin doktor, kalça replasmanı planlanan hastasına "kalça nızdaki ağrının ve işlevselliğin değişmesini nasıl karşılar sınız?': "Böyle bir iyileşmeye ulaşırken karşılaşacağınız risklerin ve rahatsız edici durumların neler olabileceğini düşünüyorsunuz?" sorularını yöneltebilir. Değerler ve tercihlerin değerlendirilmesinde aşağıda kilerin akılda tutulması önemlidir: 1. Hastalar, sonuçlar ve deneyimleri konusunda deneyim lidirler ancak sıklıkla özgül testler ve tedaviler hakkın da yeterli bilgiye sahip değildirler. 2. Hastaların tercihleri zamanla değişir. Örneğin bazı hastalar, öncesinde daha büyük sorun yaşayacaklarını düşündükleri bir engelle karşılaştıklarında, durumun daha kabul edilebilir olduğunu görebilirler.
İşlevselliğin Değerlendirilmesi İnsanlar yaş ilerledikçe sıklıkla birçok yönden işlevlerini kaybederler ve bunun neticesinde bazı aktivitelerini eskisi kadar hızlı ve becerikli yapamayabilirler ve diğer aktivite ler için yardıma ihtiyaç duyabilirler. İşlev değerlendirilme si, prognostik tahmine yardımcı olur. Değerleri ve tercih leri bağlamında ve başlanan tedavinin muhtemel etkileri açısından hastaların ihtiyaçlarını belirlemede işlev değer lendirilmesi önemlidir.
GTTT2016
56
BÖLÜM 4
Tablo 4-1. Evde yaşayan yaşlılar için prognostik faktörler, "risk puanları"ve 4 yıllık mortalite oranları Prognostik Faktör
Risk Puanı
Yaş 60-64 yaş 64-69yaş
2
70-74 yaş
3
74-79yaş
4
80-84 yaş
5
85 yaş ve üstü
Erkek Cinsiyet
7 2
Hastaların bildirdiği komorbi durumlar Diabetes mellitus
75
80
Yaş
85
90
95
- O- En yüksek 25 persantil -0- 50. persantil - fs.- En alçak 25 persantil
Şekil 4-1. Yaşlı kadın ve erkeklerin median yaşam beklentisi (Adapted, with permission, from Walter LC et al. Screening for colorectal, breast, and cervical cancer in the elderly: a review of the evidence. Am J Med. 2005 Oct;l 18(10):1078-86.) Copyright © Elsevier.
Altmış beş yaş üstü hastaların yaklaşık dörtte biri gün lük yaşamın enstrümantal aktivitelerinde (IADLs: ulaşım, alışveriş, yemek yapma, telefon kullanma, parayı idare etme, ilaç alma, ev temizliği, ve çamaşır yıkama) veya gün lük yaşamın temel aktivitelerinde (ADLs: banyo yapma, giyinme, yemek yeme, yataktan sandalyeye geçme, idrar kontrolü, ve tuvalete gitme) sorun yaşar. 85 yaş üstü birey lerin yarısı bu yetersizliklerle karşı karşıyadır.
İşlevsel Değerlendirme Aracı İşlevsel değerlendirmede ADL ve IADL göz önünde bu lundurulmalı ve kilo kaybı, düşmeler, inkontinans, dep resif duygu durum, öz ihmal, kişisel güven korkusu ve yaygın ciddi yetersizlikler (işitme, görme, biliş ve mobilite) sorgulanmalıdır. Standart işlevsel değerlendirme ölçekle ri, yüksek fonksiyonlu bağımsız yaşlılarda hafif yetersiz likleri tespit etmede yararlı olmayabilir. Bu hastalar için uygulanabilecek yöntemlerden biri Bowling oynama ve ya bahçe işi gibi hedef bir aktivite tanımlayıp bunu sorgula-
Kanser
2
Akciğer hastalığı
2
Kalp yetmezliği
2
Vücut kitle indeksi Mevcut sigara içme
2
İşlevsellik Banyo yapmada güçlük
2
Maddi kaynak teminindeki zorluk
2
Bir kaç sokak yürümede güçlük
2
Risk puanlarının toplamı
4 yıllık mortalite oranı
,�
%2
3-6
%7
7-10
%19
>10
%53
Lee SJ ve ark.nın JAMA (2006 Feb 15;295:801-8) da yayınlanmış "Validation ofa prognostic index for 4-year mortality in older adults" adlı yayınından izinle alınmıştır.
mak olabilir. Eğer hasta bu tarz bir "günlük yaşamın ileri aktivitesi"nde sorun yaşamaya veya bunu idame ettiremez ise, bu durum demans, inkontinans veya işitme bozukluğu gibi erken bulguların işareti olabilir ve ayrıntılı sorgulama ve değerlendirme ile açığa çıkabilir.
Zayıflık Zayıflık, azalmış işlevsellikleri olan yaşlı insanla rı tanımlayan bir terimdir. Zayıflık genellikle kronik inflamasyon,sarkopeni ve, nöroendokrin fonksiyonlarda değişiklikleri içeren multisistem düzensizliklerle karakte rize bir durumdur. Zayıf olan kişilerde işlevsellikte azalma ve ölüm riski artmaktadır.
GERİATRİK BOZUKLUKLAR
Tablo 4-2. Akut, tıbbi bir hastalıktan sonra hastaneden
taburcu edilen hastalar için prognostik faktörler, "risk grupları"ve 1 yıllık mortalite oranları Prognostik Faktör
GTTT 2016
57
YAYGIN GERİATRİK SORUNLARIN TEDAVİSİ 1. Demans
Risk Puanı
Erkek cinsiyet
....
Hastaların bildirdiği komorbid durumlar Kanser, metastatik
8
Kanser, non-metastatik
3
Serum kreatinin > 3 mg/dl
2
Albumin < 3 mg/dl
2
Albumin 3,0-3,4 mg/dl
....
.... ....
Entellektüel işlevselliğin ilerleyici olarak bozulması Kısa dönem bellek kaybı ve en az bir başka bilişsel kayıp İşlevsellikte bozulmaya neden olacak kadar şiddetli bozukluk Deliryum olmamalı
İşlevsellik 1-4 GYA''da bağımlı 5 GYA''da bağımlı
2 5
Risk puanlarının toplamı
4 yıllık mortalite oranı
0-1
%4
2-3
%19
4-6
%34
>6
%64
'GYA, beş günlük yaşam aktivitesini temsil eder. Banyo yapma, giyinme, ulaşım, tuvaleti kullanma ve yemek yeme. "Walter LC et al. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA. 2001 Jun 20;285(23):2987-94" adlı yayında izinle alınmıştır.
Zayıflık durumunu değerlendirecek standart bir alet yoktur. Zayıflık sendromu, yavaş yürüme, zayıf şekilde el sıkma, kilo kaybı, az enerji harcama ve bazı tiplerinde id rarda azalma gibi durumları içerir. Zayıflık sendromunu önlemek ve tedevi etmek için ideal bir strateji mevcut de ğildir. Bugün tedavi genellikle destekleme, multifaktöriyel ve bireyin hedefleri, umulan yaşam süresi ve komorbidite sine dayalı bireysel tedavi uygulamaktıdr. Özellikle güç ve direnç çalışmaları içeren egzersizin yararı kanıtlanmıştır. Çabalar işlevsellikteki azalmayı önleyemezse en uygun yaklaşım hastaya palyatif yaklaşmak veya hastayı bir bakı mevi programına almaktır.
Clegg A et al. Frailty in elderly people. Lancet. 2013 Mar 2; 381(9868):752-62. Erratum in: Lancet.2013 Oct 19; 382(9901): 1328 [PMID: 23395245] Fried TR et al. Health outcome prioritization to elicit preferen ces of older persons with multiple health conditions. Patient Educ Couns. 2011 May;83(2):278-82. [PMID: 20570078] Sudore RL et al. Redefining the "planning" in advance care planning: preparing for end-of-life decision making. Ann Intern Med. 2010 Aug 17;153(4):256-261. [PMID: 20713793]
Genel Bilgiler Demans, entellektüel işlevsellikte edinilmiş, kalıcı ve iler leyici bir bozukluktur. Bellek ve en sık konuşma bozuk luğu (afazi, kelimeleri bulmada güçlük), apraksi (motor fonksiyonların sağlam olmasına rağmen ekmek kesmek gibi motor becerileri uygulayamamak), agnozi (nesneleri tanıyamamak) ve bozulmuş yürütücü işlevler (soyutlama, mental esneklik, plan yapma ve yargılamada gerileme) gibi en az bir bilişsel alanda bozulma ile karakterizedir. Demans tanısı için, işlevsellikte mesleki veya sosyal hayatı etkileyecek şiddette bir bozulma olması gereklidir. Demans prevalansı yaşlı populasyonda 5 yılda bir ikiye katlanır ve 85 yaşında %30-SO'ye ulaşır. Alzheimer hastalı ğı (AH), ABD'deki demans vakalarının kabaca üçte ikisini oluşturur. Kalan vakaların çoğunu vasküler demans (tek başına veya AH ile combine şekilde) ve Lewy Cisimcikli Demans oluşturur. Depresyon ve deliryum da yaşlılarda yaygındır, de mansla birlikte görülebilir ve bilişsel bozulma ile ortaya çıkabilir. Depresyon, erken başlangıçlı demansla birlikte meydana gelebilir. Depresyonu ve bilişsel bozukluğu olan ve duygu- durum bozukluğunun tedavisi ile entellektüel işlevselliği de düzelen bir hastanın ileri yaşta demans ge liştirme riski neredeyse 5 kat artar. Akut konfüzyon ile ka rakterize olan deliryum, daha sık altta yatan demansı olan hastalarda ortaya çıkar.
Klinik Bulgular A. Tarama 1. Bilişsel bozukluk-"The Medicare Annual Wellness Visit''. klinisyenlerin bilişsel bozukluk açısından yaşlı hastaların taranmasını önerir. Ancak bu öneri için "US Preventive Services Task Force" yeterli kanıt olmadığını belirtir. Henüz yaşlı hastaların demans açısından taranıp taranmaması konusunda görüş birliği olmakla birlikte, er-
58
GTTT2016
BÖLÜM4 C. Fizik Muayene
.ken tanı koymanın muhtemel geri dönüşümlü sebeplerin tanımlanması, gelecek için planlama ve bakım veren için destek ve yol göstericilik yol göstericilik sağlama gibi fay daları bulunmaktadır. Üç kelime hatırlama ile birlikte saat çizme testi ("mini cog" olarak da bilinir) basit bir tarama testidir ve uygula ması oldukça kolaydır. Saat çizme testinin uygulamasında ve puanlamasında birkaç farklı yöntem bulunmakla birlik te bu bölümün yazarları, boş bir kağıda önceden 4 inçlik bir saat çizerek, hastaya ll'i 10 dakika geçecek şekilde bir saat çizmesini söylemeyi yeğlemektedirler. Skorlar normal, normale yakın ve anormal şeklinde şınıflanır. Bir hasta sa ati normal olarak çizer ve 3 nesneyi de hatırlarsa demans olasılığı düşüktür. Aksine eğer hasta hiçbir nesneyi hatırla mazsa testin anormal olduğu düşünülür. Hasta bir veya iki nesneyi hatırlarsa, saati doğru bir şekilde çizerse (sayılar doğru yerleşmiş ve zaman doğru bir şekilde tanımlanmış) test normaldir. Bu basit testte başarısız olan hastaların, Folstein Mini Mental Durum Değerlendirmesi (MMDD) ile veya diğer araçlarla ileri değerlendirilmesi şarttır.
Laboratuvar çalışmaları tam kan say{mını, elektrolitleri, kalsiyum, kreatinin, glukoz, tiroid stimulan hormon (TSH) ve B12 vitamin seviyelerini içermelidir. Hipotroidizm veya vitamin B12 eksikliği bilişsel bozukluğu sebep olurken bu durumların tedavisi yapılsa bile demans durumunda dü zelme tamamen olmaz. Seçilmiş hastalarda HIV testi, RPR (rapid plasma reagin) testi, ağır metal incelemesi ve kara ciğer biyokimyasal testleri bilgi verici olabilir ancak rutin değerlendirmenin bir parçası olarak kabul edilmemelidir.
2. Karar verme kapasitesi-Bilişsel bozukluğu olan bir
E. Görüntüleme
yaşlının ciddi bir tıbbi kararla ve sorumlu olan doktorun da hastanın kapasitesinin bu kararı vermede yeterli olup olmadığını belirlemekle karşı karşıya kalmaları sık görü len bir durumdur. Doğru bir değerlendirmenin 5 öğesi bulunur: (1) Tercihi ifade etme yeteneği; (2) planlanan tedavinin ve alternatiflerin risk ve faydaları hakkındaki bilginin, kişinin değerleri bağlamında ve tedavi almamayı da içerecek şekilde anlaşılması; (3) problemin ve sonuçla rının kapsamlandırılması; (4) sebep-sonuç ilişkisi kurma yeteneği ve (5) tutarlılık. Bir hastanın tercihi, sonuçların akılcı şekilde anlaşılmasını takip etmelidir. Değişik kültürel altyapıya sahip insanlar için bu 5 öğe uygulanırken, kültürel hassasiyetlere dikkat edilmelidir. Karar verme kapasitesi zamanla değişkenlik gösterir: De liryumdaki bir hasta enfeksiyon tedavi edildikten sonra kapasitesini yeniden elde edebilir ve sıklıkla yeniden de ğerlendirme uygundur. Dahası, karar verme kapasitesi, sorgulanan karar ile ilgili bir işlevdir. Hafif demansı olan bir kadın koroner arter by-pass operasyonu ile ilgili onam kapasitesini yitirmişken, vekalet tayini kapasitesine sahip olabilir. B. Semptomlar ve Bulgular Klinisyen, şunları sorarak demans tipi ile ilgili önemli bilgiler edinebilir: (1) Kayıpların progresyonu ve doğası (kişisel veya davranışsa! değişiklikler); (2) diğer nörolojik semptomların, özellikle motor problemlerin varlığı; (3) HIV için risk faktörleri; (4) ailede demans öyküsü; ve (5) özellikle son dönemdeki değişikliklere de dikkat edecek şekilde kullanılan ilaçlar. Gayretler, demansın muhtemel geri dönüşlü neden lerini tanımlamaya yöneliktir. Ancak bu tür vakalar hayli seyrektir.
Nörolojik muayene mental durum değerlendirmesine vur gu yapar ancak duysal defısit, muhtemel önceden geçiril miş inme, parkinsonizm veya periferik nöropati incelen mesini de içermelidir. Fizik muayenenin kalan kısmında bireyin engelliliğini alevlendirebilecek komorbid durum ları tanımlamaya odaklanılmalıdır. Nöropsiklolojik değer lendirmenin detayı için bölüm 24 'e bakabilirsiniz. D. Laboratuar Bulguları
Birçok hasta tanısal değerlendirmede subdural hematom, önceki inme ve hidrosefali (genellikle normal basınçlı) dış lanması acısından görüntülemeye tabi tutulmalıdır. Daha genç olanların ve foka! nörolojik semptomları olanların MRI'da pozitif bulgu sergilemeleri ve AH'nin klasik tablo sunu sergileyen hastalarda görüntüleme arzulanırsa, kon trastlı BT yeterli olacaktır.
Ayırıcı Tanı Yaşlı bireyler bellekten bilgi getirmekte (sıklıkla kelime bulma şikayeti olarak ortaya çıkar) bazen zorluk çekerler ve bilgi prosesi hızında yavaşlama yaşarlar. Hafif bilişsel bozukluk giderek daha sık fark edilen, hastanın bellek problemlerinden şikayet ettiği, hafif defısitler sergilediği (en sık kısa dönem bellek) ancak demans kriterin karşıla madığı bir durumdur. Hafif bilişsel bozukluğu olan olgula rın yarıdan fazlasında 5 yıl içerisinde demans gelişecektir. Asetilkolinesteraz inhibitörlerinin hafif bilişsel bozukluk tan AH'ye geçişi geciktirdiğine dair tutarlı kanıt yoktur. Bilişsel sorunu olmayan ancak şiddetli görme veya işitme sorunu olan yaşlı bir hasta sıklıkla yabancı bir tıbbi ortam da konfü olur ve sonrasında da yanlışlıkla demans olarak etiketlenebilir. Deliryum, akut başlangıcı, dalgalı seyri ve bellekten ziyade dikkatte bozukluk olması ile demanstan ayrılabilir. Deliryum ve demans sıkça birlikte bulunduğu için, hasta tamamen iyileşip bilindik yerine dönmedikçe, hangi duru mun bozulmanın ne kadarından sorunlu olduğunu belir lemek mümkün olmayabilir. Birçok ilacın yaşlı hastalarda deliryum ve bilişsel bozukluğun diğer çeşitleri ile ilişkisi vardır. Antikolinerjik ajanlar, hipnotikler, nöroleptikler, opiodler, nonsteroid anti- inflamatuar ilaçlar (NSAİ), an-
GERİATRİK BOZUKLUKLAR tihistaminikler (H2- antagonistleri de dahil) ve kortikos teroidler, yaşlılarda bilişsel bozukluğa neden olabilecek ilaçlardan sadece bir kısmıdır.
Tedavi Tanı konmasından hemen sonra hastalara ve ailelerine Alzheimer hakkında (http://www.alz.org) hakkında bilgi verilmeli, faydalı İnternet kaynakları ve basılı doküman dan bahsedilmelidir. Eğitim ve bilgilendirme evde bakım desteğini ve hemşire istihdamını erteleyebilir. Eğitimde karşılaşılacak zorluklar ve demansın doğal seyri konusun da bilgi vermenin yanısıra geçici bakım gibi yerel destek hizmetlerine ulaşım da anlatılmalıdır. En iyi şartlar sağ landığında bile bakım veren stresi fazladır. İşbirlikçi bakım modelleri ve hastalıkla baş etme programları demanslı hastaların bakım kalitesini arttırabilmektedir. A. Bilişsel Bozukluk 1. Asetilkolinesteraz inhibitörleri-Uzmanların büyük kısmı hafif-orta demanslı hastaların çoğunda bir asetilko linesteraz inhibitörü (örn. donepezil, galantamin, rivastig min) denemeyi tavsiye etmektedir. Bu ilaçlar bilişsel işlev de, rutin klinik değerlendirmede tespit edilmesi muhtemel olmayan hafif bir iyileşme oluştururlar. Asetilkolinesteraz inhibitörleri vasküler demanslı veya Lewy cisimcikli de mansı olan hastalarda da benzer hafıf bilişsel faydayı sağla yabilir. Ancak asetilkolinesteraz inhibitörlerinin hastaneye yatmayı veya işlevselliği olumlu etkilediği gösterileme miştir. Hafif bilişsel bozuklukta kullanılması tavsiye edi len Asetilkolinesteraz inhibitörlerinin durumun demansa doğru ilerlemesini yavaşlattığı veya bilişsel test skorlarını iyileştirdiğini gösteren yeterli kanıt yoktur. Donepezil, galantamin ve rivastigmin için başlangıç dozları sırasıyla, günde bir kez 5 mg oral (maksimum gün. de bir kez 10 mg), günde iki kez 4 mg oral (maksimum günde iki kez 12 mg) ve günde iki kez 1,5 mg oral (maksi mum günde iki kez 6 mg) şeklindedir. Dozlar tolere edil dikçe kademeli olarak artırılır. En can sıkıntılı yan etkiler diyare, mide bulantısı, anoreksi kilo kaybı ve senkoptur. Orta düzeyden şiddetli derecede bilişsel bozukluğu olan birçok hasta Asetilkolinesteraz inhibitörlerinin kullanı mından fayda görür. Belirgin fayda gözlemlenmeyen, yan etki gelişen veya mali yükü kaldıramayan hastalarda ilaç kesilmelidir. 2. Memantin-Klinik araştırmalarda, daha ilerlemiş dü zeyde hastalığı olan hastalarda bir N-metil-D-aspartat (NMDA) antagonisti olan memantinin, asetilkolinesteraz inhibitörleri ile birlikte veya tek başına kullanımının, is tatistiksel olarak anlamlı şekilde fayda oluşturduğu göste rilmiştir. Ancak uzun dönem ve anlamlı işlevsel sonuçlar henüz ortaya konmamıştır. B. Davranışsa! Sorunlar 1. Nonfarmakolojik yaklaşımlar-Demans hastalarında davranışsa! sorunlar en iyi ilaçsız yaklaşımla kontrol edilir
GTTT 2016
59
Başlangıçta, problemin gözden kaçmış deliryum, üriner tıkanma veya fekal taşlaşma olmadığı belirlenmelidir. Ba kım verenin ya da personelin davranışı tolere edebilip ede mediğinin tespit edilmesi de faydalıdır. Çünkü genellikle davranışa alışma yolları bulmak, davranışı değiştirmekten daha kolaydır. Durum böyle değilse, bakım verenden dav ranışı başlatan olaylar ve sonuçlarının tanımlandığı kısa bir kayıt tutması istenir. Sıklıkla davranışı başlatan tekrar layıcı tetikleyiciler bulunur veya davranış ödüllendiriliyor olabilir (örneğin artmış ilgi ile). Bakım verenlere, hasta ile iletişim kurarken basit bir dil kullanmaları, aktiviteleri basit öğelere ayırmaları ve sorunlu bir konudan rahatsız görünen hastaya "karşı durma, dikkat dağıt" yaklaşımını kullanmaları öğretilir. Davranışsa! problemler için ek ba samaklar mutlaka gerekli olanlar hariç tüm ilaçların kesil mesi ve mümkünse duysal defısitlerin düzeltilmesi olabilir 2. Farmakolojik yaklaşımlar-Nonfarmakolojik yakla şımlardan fayda görmeyen hastalardaki davranışsa! prob lemlerin tedavisinde farmakolojik yaklaşımlarla alakalı net bir görüş birliği bulunmamaktadır. Bir hastada hangi sınıf ilacın en yararlı olacağını hedef semptomlar (depresyon, anksiyete, psikoz, duygudurum labilitesi veya ağrı) belir ler. Depresif semptomları olan hastalar antidepresan teda vi ile iyileşme gösterebilir. Lewy cisimcikli demansı olan hastalar rivastigminle (günde iki kez oral 3-6 mg) tedavi edildiklerinde davranışsa! semptomlarda belirgin klinik iyileşme sergilemişlerdir. AH ve ajitasyonu olan hastalarda asetilkolinesteraz inhibitörleri de dahil olmak üzere hiçbir ilacın etkinliği gösterilmemiştir. Güçlü kanıt olmaması na karşın, daha çok alternatif ajan olmaması nedeniyle, antipsikotik tedaviler davranışsa! sorunlarda ana tedavi olmaya devam etmektedir. Yeni nesil antipsikotik ajanlar (risperidon, olanzapin, ketiyapin, aripiprazol, klozapin, ziprasidon) eski ajanlara göre daha iyi tolere edilmektedir ancak artmış inme ve kilo artışı riski nedeniyle vaskuler risk faktörü olan hastalarda kullanımdan kaçınılmalıdır. Ayrıca bu ajanlar daha pahalıdır. FDA, atipik ajanların davranışsa! sorunları olan yaşlı demans hastalarında kul lanıldığında plaseboya göre mortaliteyi artırdığını bildiren bir halk sağlığı uyarısında bulunmuştur. Çalışmalar ayrıca, haloperidol ve diğer tipik antipsikotiklerin demans hasta larında artmış mortalite oranları ile ilişkili olduğunu orta ya koymuştur. Bu ilaçların kullanımına karar verildiğinde, hastalar ve bakım verenler, riskler konusunda dikkatlice uyarılmalıdır. Başlangıç ve hedef dozları şizofrenide kul lanılandan çok daha düşük /olmalıdır (örn. haloperidol, 0,5-2 mg oral; risperidon 0.25-2 mg oral. C. Araba Kullanma Demanslı hastaların araba kullanması trafik kazası yapma riskini artırmasına rağmen çoğu hasta araba kullanmaya devam etmektedir. Hasta özellikle araba kullanmada zor lanıyorsa araba kullanmayı bırakması önerilmektedir. Bir bireyin hastalık riskini belirileyen açık bir kanıt ve kabul edilmiş 'altın standart' test yoktur. Sonuç klinisyenlerin muhakeme gücüne dayanmaktadır. Mesela demansın şid-
60
GTTT2016
BÖLÜM4
detini belirlemek önemlidir. Çok hafif ve hafif düzeyde demansı olan hastaların "Klinik Demans Derecelendirme Ölçeği" ne göre testten geçme oranı sırasıyla %88 ve %69 'dur. D. İleri Finansal Planlama Finansal varlıkların idaresinde zorluk demans vakaların da genellikle erken başlar. Böyle bir durumda hastanın yakınları birinci basamak hekiminden tavsiye almalıdır. Önceden tecrübesi olmasa da klinisyen mali endişeleri çö zümleyebilecek yeterliliktedir. Klinisyen aile ve hastalarla uzman bakımı planlamakla birlikte mali işleri yürütecek ya da destek verebilecek bir vekil tayin etme önerisinde de bulunmalıdır. Hastanın artık finansal kapasitesinin sürdü remeyeceği belirleyen altın standart bir test yoktur. Ancak bu durum demansın erken döneminde görüldüğünden fark edildiği takdirde hasta ileri tetkiklere tabi tutulma lıdır. Hasta ve yakınları geç ödenmiş ya da ödenmemiş faturalar, alışılmadık ya da hastayla bağdaştırılamayacak harcamalar, hatırlanmayan ya da hesabı verilemeyen he sap hareketleri açısından sorgulanmalıdır. Demanslı hasta mali açıdan sömürülecek bir kurban olmaya adaydır. Has tanın mali kaynaklarının kötüye kullanımından ailesinin şüphelenildiği vakalar yerel yönetimlere bildirilmelidir. Bu konuda sosyal hizmetlerden yardım alınabilir.
Prognoz Alzheimer tanısı almış bir vaka için tipik olarak 3-15 yıl arasında olsa da beklenenden çok daha kısa sürebilir. Lewy cisimcikli demansta olduğu gibi nörodejeneratif demans larda seyir çok daha hızlı kötüleşir. Son dönem demanslı hastalar için bakım evi genellikle daha iyi bir seçenektir.
Ne zaman Sevk Edelim? Demansın depresyondan ayrılması, çok az eğitim görmüş ya da çok hızlı anlayan vakalarda demans tanısının konması ve bozulmaların erken safhalarında tanıya yardımcı olması amacıyla hasta nöropsikolojik testler için sevk edilebilir.
Devanand DP et al. Relapse risk after discontinuation of rispe ridone in Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Oct 18; 367(16):1497-507. [PMID: 23075176] Howard R et al. Donepezil and memantine for moderate-tose vere Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8; 366(10):893-903. [PMID: 22397651] Lin JS et al. Screening for cognitive impairment in older adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force Ann Interiı Med. 2013 November 5;159(9):601-12. [PMID: 24145578] Russ TC et al. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9: CD009132. [PMID: 22972133] Widera E et al. Finances in the older patient with cognitive impairment: "He didn't want me to take over". JAMA. 2011 Feb 16; 305(7):698-706. [PMID: 21325186]
2. Depresyon
TAN! ESASLAR! ıııı- Depresif yaşlılar depresif duygu durumu itiraf etmeyebilir. ıııı- Yaşlılarda depresyon taraması anhedoni sorgula masını içermelidir.
Genel Bilgiler Yaşlı ve genç popülasyonda major depresyon prevalan sı benzer olmasına karşın, depresif semptomlar (sıklıkla kayıp, hastalık ve yaşam değişiklikleri ile ilişkili) yaşlıla rın %25'inden fazlasında bulunabilir. Depresyon, özellikle hospitalize edilen ve kurumda yaşayan yaşlılarda yaygın dır. Yaşlı, bekar erkekler diğer demografik gruplara göre en yüksek intihar oranına sahiptir. Depresyonu olan ge riatrik hastaların, genç hastalara göre daha fazla somatik yakınmaya sahip olma, daha az deprese duygudurum tarif etme ve daha fazla hezeyan yaşama ihtimali vardır. Ayrıca depresyon, demans gibi nörodejeneratif bir durumun er ken semptomu da olabilir. Kalp yetmezliği gibi eşlik eden durumları olan depresif hastalar depresif olayan hastalara kıyasla hastaneye yatış, daha uzun hospitalizasyon süresi ve daha kötü sonuçları olması açısından yüksek risk altın dadır.
Klinik Bulgular "Son 2 hafta boyunca kendini mutsuz, çökkün veya ümit siz hissettin mi?" ve "Son 2 hafta boyunca bir şeyler ya parken ilgi ve keyif alma duygunda çok azalma oldu mu ?" şeklinde 2 basit soru, 65 yaş üstündeki kişilerde major depresyon tespitinde oldukça duyarlıdır. Olumlu cevap alınması durumunda Geriatrik Depresyon Ölçeği (http:// www.standford.edu/yesavage/) veya PHQ-9 (http://www. depression-primarycare.org) gibi kapsamlı, yapılandırıl mış görüşmeler kullanılabilir. Birçok ilaç ( örn. benzodiazepinler, kortikosteroidler) bu klinik tabloya yol açtığı için depresif semptomları olan yaşlı hastalar ilaç kullanımı açısından sorgulanmalıdır. Benzer şekilde birçok tıbbi problem, yanlışlıkla depresyon olarak algılanabilecek yorgunluk, letarji veya hipoaktifm deliryuma neden olabilir. Ayırıcı tanıda deliryum oldu ğunda, laboratuar değerlendirmesinde tam kan sayımı, karaciğer, tiroid ve böbrek fonksiyon testleri, serum kalsi yumu, idrar analizi ve elektrokardiogram da bulunmalıdır.
Tedavi Yaşlılarda antidepresan seçimi yan etki profili ve maliyete göre yapılır. Benign yan etki profilleri nedeniyle seroto-
GERİATRİK BOZUKLUKLAR nin geri alım inhibitörleri (SSRI) sıklıkla ilk sırada tercih edilen ajanlardır. Genel olarak uzun etki süresi nedeniyle fluoksetinden, antikolinerjik yan etkileri nedeniyle tri siklik antidepresanlardan sakınılır. Mirtazapin genellikle kilo kaybı, anoreksi ve insomni şikayetleri olan hastalarda kullanılır. Venlafaksin veya duloksetin nöropatik ağrısı da olan hastalarda yararlı olabilir. Birçok uzman, hangi ilacın seçildiğine bakılmaksızın, görece düşük dozdan başlanıp tam doza yavaşça titre etmeyi ve yeni bir ilaç denenmeden önce daha uzun süre (en az 8 hafta) tedaviye devam etmeyi önermektedir. İlk depresyon atağını yaşayan hastalar için ilaç tedavisi remisyondan sonraki en az 6 ay sürmelidir. Yaşlılarda major depresyon rekürrensi sıktır ve depresyon öyküsü olan her yaşlı rekürrens açısından yakından izlen meli ve uzun dönem idame tedavisi göz önünde bulundu rulmalıdır. Çözüm odaklı terapi ve bilişsel davranış terapisi ilaç tedavisi ile ya da tek başına etkili olabilir. Depresif yaşlı larda multidisipliner tedavi modellerinin sosyalleşme ve alışıldık bakımına ek destek unsurları ile daha iyi sonuçlar alınabilir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Sevk ilk denenen ilaç tedavisine cevapsız ve mani, intihar eğilimi ve psikoz semptomları olan hastalar için düşünül melidir.
Ne Zaman Yatıralım ? Kendini ya da başkasını öldürme düşüncesi olan, psikotik ya da kendine veya başkasına zarar verebileceği düşünülen hastalar için acil psikiyatri yatışı gereklidir. Kok RM et al. Continuing treatment of depression in the elderly:a systematic review and meta-analysis of double-blin ded randomizedcontrolled trials with antidepressants. Anı J Geriatr Psychiatry. 2011 March;l9(3):249-55. [PMID: 21425505] Leontjevas R et al. A structural multidisciplinary approach todepression management in nursing-home residents: a multicentre,stepped-wedge cluster-randomised trial. Lancet. 2013 Jun 29;381(9885): 2255-64. [PMID: 23643110] Prina AM et al. Association between depression and hospital outcomes among older men. CMAJ, 2013 Feb 5;185(2):11723. [PMID: 23228999]
3.Deliryum
� Hızlı başlangıç ve dalgalı seyir. � Primer defisit bellekten daha çok dikkattedir. � Hipoaktif veya hiperaktif olabilir. � Sıklıkla demans eşlik eder.
GTTT2016
61
Genel Bilgiler Deliryum, akut, bilişte değişiklik veya algısal bozukluk larla ilişkili olan, bilincin dalgalı bozulması durumudur (Bölüm 25'e de bakınız). Altta yatan enfeksiyon, koroner iskemi, hipoksemi veya metabolik bozukluk gibi genel tıb bi bir durumun patofizyolojik sonucudur. Deliryum hasta ların %25' inde kalıcıdır ve kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir (hastanede ve taburcu sonrası artmış mortalite oranı, daha uzun yatış süresi, bakım kurumuna yerleştirilme ihtima linde artış). Deliryum düşünüldüğünde akla sıklıkla akut olarak ajite olan yaşlı hasta gelmekle birlikte birçok epizod silik olabilir. Bu şekildeki sessiz veya hipoaktif deliryumdan, sadece yeni gelişen bilişsel yavaşlama veya dikkatsizlik fark edildiğinde şüphelenilebilir. Bilişsel bozukluk deliryum için önemli bir risk faktö rüdür. Deliryumlu hastaların %25'inde demans vardır ve hospitalize edilen demans hastalarının %40'ı deliryumda dır. Diğer risk faktörleri, erkek cinsiyet, ciddi hastalık, kalça kırığı, ateş veya hipertermi, hipotansiyon, malnutris yon, polifarmasi, psikoaktif ilaç kullanımı, duysal bozuk luk, sakinleştirici kullanımı, intravenöz damar yolu veya üriner katater kullanımı, metabolik bozukluklar, depres yon ve alkolizmdir.
Klinik Bulgular Deliryum değerlendirmesinde bir sürü başucu araç vardır. Konfüzyon değerlendirme metodu aşağıdaki dört madde ile kolay uygulanabilir ve iyi sonuçlar veren bir yöntemdir: ( 1) akut başlangıç ya da dalgalı seyir (2) dikkat eksikliği ( 3) düşüncede dizorganizasyon (4) bilinç düzeyi değişikliği Deliryum değerlendirmesinde en önemli komponent ilaç sorgulamasıdır çünkü birçok ilaç, yeni ilaç başlanması veya yoksunluk semptomları oluşturduğu bilinen bir ilacın kesilmesi deliryumla ilişkilidir. Özellikle deliryum riskini artıran ilaçlar opiatlar, benzodiazepinler ve H1 -H2 antihis taminiklerdir. Birçok hastada laboratuar incelemesinde tam kan sa yımı, elektrolitler, kan üre azotu (BUN), serum kreatinini, glukoz, kalsiyum, albumin, karaciğer fonksiyonları, idrar analizi ve elektrokardiyografi değerlendirilmelidir. Seçil miş olgularda serum magnezyumu, serum ilaç düzeyleri, arteriyel kan gazı, kan kültürleri, akciğer grafisi, idrarda toksik madde taraması, kraniyal BT ve lumbar ponksiyon faydalı olabilir.
Koruma Deliryum kontrolünde en iyi yaklaşım korunmadır. Bi lişsel durumu (sık reoryantasyon, aktiviteler, mümkünse aile ve arkadaşlarla sosyal ilişki), uykuyu (masaj, ses azalt ma, gece rahatsız etmeleri minimale indirme), mobiliteyi,
62
GTTT2016
BÖLÜM 4
görmeyi (görsel araçlar ve uyumsal malzemeler), işitmeyi (taşınabilir amplifikatörler, buşon temizliği) ve hidrasyon durumunu (volüm replasmanı) düzeltme gereklidir. Kesin olarak deliryumu önleyen ya da süresini ya d ciddiyetini azaltan bir ilaç gösterilmemiştir.
Tedavi Belirlenmiş bir deliryum epizodunun kontrolü daha çok destekleyicidir ve altta yatan nedenlerin tedavisini, gerek siz ilaçların kesilmesini, gereksiz kateterlerden ve sakinleş tiricilerden sakınılmasını içerir. İlaç tedavisi gerektiğinde, antipsikotik ajanlar (yatmadan önce veya günde iki kez haloperidol 0.5-1 mg veya ketiyapin 25 mg) denenir. De mansın eşlik ettiği durumlarda, antipsikotikler reçete edi lirken dikkatli olunmalıdır, QT intervali kontrol edilmeli ve QT intervalini uzatan başka bir ilaç kullanıp kullan madığı sorgulanmalı ve gerekirse elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir. Alkolizm ve benzodiazepin çekilme duru mu haricinde benzodiazepinlerden kaçınılmalıdır. Yoğun bakım şartlarında hava yolu desteği sağlanan hastalarda deksmedetomidin ya da propofol (ya da her ikisi birden) laternatif olarak kullanılabilir veya mevcut deliryum teda visine eklenebilir. Birçok deliryum epizodu tetikleyici faktör düzeltil dikten sonra birkaç gün içinde biter fakat bazı hastaların epizodlan daha uzun sürer ve çok az bir kısmı da önceki işlevsellik düzeyine hiç kavuşamazlar. Bu bireylerde eğer daha önce tanı konmadıysa, demans yönünden ayrıntılı değerlendirme gereklidir.
istirahatı hastane kaynaklı fonksiyon kayıplarının önemli nedenlerinden birisidir. Hastaneye yatırılan 70clen fazla hastanın yaklaşık %10'nda çoğu önlenebilir mobilitede azalmayla sonuçlanan fonksiyon kayıpları saptanmıştır. Yatak istirahatinin yaşlılar üzerinde çoğul, ciddi, hızlı ilerleyen ve yavaş gerileyen tehlikeli etkileri vardır. Kar diyovasküler sistemde sıvı yer değişimi, kardiyak output ve oksijen uptake de azalma, istirahat kalp hızında artma gibi bozukluklar günler içinde ortaya çıkar. Daha dikkat çekici değişiklikler iskelet kasında kontraktilite hızında ve gücünde azalma şeklinde görülür. Bası yaralan, derin ven trombozu ve pulmoner emboli eklenen diğer ciddi riskler dir. Yatak kısıtlaması sonrası yaşlı hastalarda günler içinde postural hipotansiyon, düşmeler, deri bozukluğu riskleri hızla artar. Dahası bu değişikliklerin düzelmesi genellikle haftalardan aylara kadar sürer.
Koruma ve Tedavi
Hastanın bakım hedefleri ile uyumlu ise, sebebi belirsiz deliryumu olan hastalar ileri değerlendirme için hastaneye yatırılmalıdır.
İmmobilizasyonun kaçınılmaz olduğu durumlarda olum suz etkilerini en aza indirmek için birtakım önlemler uygulanabilir. Cilt özellikle basınç noktalan üzerindeki alanlar en azından günlük kontrol edilmelidir. Kendi ya pamıyorsa her 2 saate bir hastanın pozisyonu değiştirilme lidir. Kardiyovasküler değişiklikleri en aza indirmek için hasta günde birkaç defa olabildiğince dik şekilde pozis yonlanmalıdır. Kontraktür ve kas gücü kayıplarını azalt mak için eklem hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizle rine hemen başlanmalı ve yatak istirahatı süresince devam edilmelidir. Mümkün olduğunca hasta kendi posizyonuna, transferine ve bakımına yardım etmelidir. İmmobilize kal dığı süre boyunca hasta bakım hedeflerine uygun şekilde antitrombotik önlemler kullanılmalıdır. Engellemelerden kaçınmak ve idrar katateri ve intra venöz damar yollarının süresini uzatmamak erken mobi lizasyon olasılığını artırabilir. Olabilecek en kısa sürede mümkün olan seviyeden hareket ettirmeye başlanmalıdır. Bir fizyoterapist önerisi almak taburculuk öncesi ve sonra sı için oldukça faydalıdır. Taburculuk öncesi fısyoterapist uygun egzersizleri ve destek cihazlarını önerebilir ve ta burculuk sonrasında güvenli değişikliklerle sürdürülebilir bir egzersiz programı oluşturulur.
Clegg A et al. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Aging. 2011; 40(1):23-9. [PMID: 21068014] Vida! El et al. Delirium in older adults. BMJ. 2013; 346: f2031. [PMID: 23571740]
Brown CJ et al. Mobility limitation in the older patient: a clini cal review. JAMA. 2013; 310(11):1168-77. [PMID: 24045741] Covinsky KE et al. Hospitalization-associated disability: "Shewas probably able to ambulate, but I 'm not sure''. JAMA. 2011; 306(16):1782-93. [PMID: 22028354]
Ne Zaman Sevk Edelim ? Başlangıç değerlendirmesinde deliryumun nedeni ortaya çıkanlamadıysa veya ayırıcı tanıda deliryumdan başka du rumlar da bulunuyorsa, bir nöropsikoloğa, nöroloğa veya geropsikiyatriste yönlendirme düşünülmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ?
4. İmmobilite
5. Düşmeler ve Yürüme Bozuklukları
Yaşlılarda oldukça yaygın görülmesine rağmen 'mobilitede azalma' hiçbir zaman normal kabul edilmemelidir ve ne denleri saptandığında çoğunlukla tedavi edilebilir. Yatak
Düşmeler yaşlılarda ölümcül olmayan yaralanmaların, düşmelere bağlı gelişen komplikasyonlar ise 65 yaş üzeri kişilerde yaralanmaya bağlı ölümlerin başlıca nedenidir.
GERİATRİK BOZUKLUKLAR Kalça kırıkları fonksiyonel sakatlıkların, ev bakım hem şireliğini ve ölümlerin yaygın sebebidir. Ayrıca bazı yaş lılarda düşme korkusu aktivitelerini kısıtlayabilir. Her yıl 65 yaş üzerindeki insanların yaklaşık üçte biri düşmekte dir. Bunun sıklığı ilerleyen yaşla birlikte belirgin şekilde artmaktadır. Her yaşlı insan düşme hakkında sorgulanmalıdır; çoğu çok fazla gönüllü bilgi vermeyecektir. Çok dikkatli tam bir yürüme değerlendirmesi bütün yaşlılara yapılmalıdır. Yürüme ve denge hastanın ellerini kullanma dan oturduğu yerden kalkıp 10 adım yürüyüp geri dönerek tekrar yerine oturduğu 'kalk ve yürü' testi ile değerlendi rilir. On saniyeden kısa zamanda testi tamamlayan hasta genellikle normaldir, 30 saniyeden daha uzun suren has talar yürüme denge ve fonksiyon gibi geniş çapta değişen, hareketli işlerin çoğunda yardım ihtiyacı duymaktadırlar. Yürüme bozukluklarının yaygın modellerini tanımak kli nik uzmanlık için oldukça faydalıdır. Yürüme bozuklukları örnekleri ve nedenleri Tablo 4-3 de listelenmiştir.
Düşme Sebepleri Denge ve ambulasyon kompleks bir bilişsel, noromuskuler ve kardiyovaskuler fonksiyonların oynadığı ortak bir rol gerektirmektedir. İlerleyen yaşla birlikte denge mekaniz maları zayıflayabilir ve postural salınım artar. Bu değişik likler bu sistemlerden herhangi birisindeki bozukluklara eklenerek yaşlı insanların düşmelerine zemin oluşturur. Bir düşme olayı pnömoni, myokard enfarktüs gibi gizli problemlerin klinik yansıması olabilir ama daha yaygın çoğunlukta bozulmuş organizma ve çevresel faktörlerin karşılıklı etkileşiminin sonucudur. Yaşlılarda düşme na diren bir tek sebebe bağlıdır ve etkili bir müdahale için
GTTT2016
63
hastanın içsel bozuklukları (defisitler) (genellikle hastalık ve aldığı tedavileri), düşme anında yaptığı aktivitesi ve çev resel engellerin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir. İçsel bozukluklar duyusal bilgi aktarımını, kan basıncı dü zenlenmesini, reaksiyon zamanını ve denge ve yürümeyi bozabilir. Baş dönmesi yürüme anormallikleri ve düşme ile ilişkili bozukluklarla yakından bağlantılı olabilir. Yürü me anormallikleri düşme, ya da baş dönmesi, için tek ba şına sebep yada tedavi olarak ayırmak imkansız iken, sık lıkla hastanın fonksiyonlarını düzeltmek ve altta yatan bazı katkı yapan şartları saptamak ve düzeltmek mümkündür. Çoğu geriatri durum için ilaç kullanımı düşmenin en yay gın önemli ve geri dönüşümlü sebebidir. Benzodiazepinler, sedatif hipnotikler, kardiyak ilaçlar, antidepresanlar, nöro leptikler ve çoklu ilaç kullanımları artmış düşme riski ile ilişkilidir. Diğer sıklıkla gözden kaçan ve tedavi edilebilen faktörler postural hipotansiyon (özellikle postprandial öğünden 30-60 dakika sonra pik yapar) uykusuzluk ve acil işeme hissi. Düşmelerin çoğu ev içi ve etrafında görüldüğü için bir hemşire, fizyoterapist, sağlık bakım uzmanı tara fından ziyaret edilmesi çevresel faktörlerin saptanması için çok önemli faydalar sağlar ve genel olarak sağlık bakımını içeren üçüncü şahıslar tarafından karşılanır.
._ Düşme Komplikasyonları Düşme sonrası en sık el bileği, kalça ve vertebralarda kı rıklar görülür. Özellikle kırık zamanı öncesinde düşkün olan kalça kırıklı kadınlarda (1 yılda yaklaşık %20) yüksek oranda mentalite vardır. Tekrar düşme korkusu yaşlılarda güven ve bağımsızlık kaybında sık görülen ciddi ama dü zeltilebilir bir faktördür. Özel yardımcı aletlerle birlikte yü-
Tablo 4-3. Yürüme anormalliklerinin değerlendirilmesi Yürüme Anormalliği Elleri kullanmadan ayağa kalkamama
Muhtemel Neden Kondisyonsuzluk Miyopati (hipertiroidizm, alkol, statinin indüklediği) Kalça veya diz ağrısı
Kalktıktan sonra ayakta durma zorluğu
Ortostatik hipotansiyon Denge problemi (peripheral nöropati, görme problemleri, vestibuler, diğer sinir sistemi nedenleri) Genel güçsüzlük
Gözler kapalıyken sendeleme
Sıklıkla görmenin başka bir defisiti kompanse ettiğine işaret eder
Kısa adımlar
Güçsüzlük Parkinson hastalığı veya ilişkili durumlar
Asimetri
Serebrovasküler olay Lokal ağrı veya artrit
Geniş tabanlı yürüme
Korku, denge problemleri
Bükülü dizler
Kontraktürler, kuadriseps güçsüzlüğü
Yavaş yürüme
Düşme korkusu, güçsüzlük, kondisyonsuzluk, periferal vasküler hastalık, kronik obstruktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, anjina
64
GTTT2016
BÖLÜM 4
rüme eğitimi için bir fizyoterapiste yönlendirmek sıklıkla çoğu hasta için gereklidir. Kronik subdural hematom yaşlı bir hastada yeni nö rolojik semptomlar ve işaretler ortaya çıktığında düşünül mesi gereken düşmenin kolaylıkla gözden kaçabilen bir komplikasyonudur. Hastada baş ağrısı ya da travma hika yesi her ikisi birlikte olmayabilir. Bir düşme sonrası kalkamayan hastalar dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, bası yaraları, rabdomiyoliz ve hi potermi için risk altındadırlar.
me risklerini arttırabilir. Gözlük kullanımı durumunda, hastalar ekstra bakım için danışılmalıdır. Tekrarlayan düşmeleri olan hastalar sıklıkla yer sevi yesinde kullanılabilen telefonlar, taşınabilir bir telefon ya da hafif ağırlıkta radyo çağrı sistemi kullanımıyla kendile rini güvende hissederler. Onların tedavileri aynı zamanda düşme sonrası ulaşım teknikleri eğitimini de içermelidir. Anatomik olarak dizayn edilen dış kalça koruyucularının kırıkları önleme üzerine klinik faydaları hali hazırda kesin değildir.
Ne Zaman Sevk Edelim ?
Koruma ve Yönetim Düşme riskleri ve düşme sonrasındaki yaralanma, özürlü lük ve potansiyel kurumsallaşma tablo 4-4'de ana hatlarıyla belirtilen faktörlerin düzenlenmesiyle azaltılabilir. Bütün kötüleştirici medikal durumların (örneğin katarakt) teda visi, çevresel risklerin en aza indirgenmesi, zararı fayda sından fazla olan ilaç durumlarının elimine edilmesi, özel likle ortostazis ve parkinsonizmi tetikleyen ( örneğin alfa blokerler, nitratlar, antipsikotikler) ilaçların azaltılması vurgulanmaktadır. Osteoporozu saptamak ve tedavi etmek kadar, ayrıca güçlendirme, denge ve yürüme eğitimleri önemlidir. Günlük 800 IU ve daha yüksek doz aralıklı D vitamini verilmesi ile düşme ve kırıkları önlenebilir. Bas ton, yürüteç gibi yardımcı cihazlar birçok yaşlı için fayda lıdır ancak çoğunlukla doğru şekilde kullanılmamaktadır. Kataraklı bir hastanın erken cerrahisi düşmeleri azal tabilir, fakat bifokal ya da dereceli lensler, kullanılmaya başlanılan haftanın ilk dönemlerinde gerçek anlamda düş-
Yakın zamanda düşme öyküsü olan hastalar fizik tedavi, göz muayenesi ve ev güvenlik değerlendirmesi için sevk edilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ? Özellikle fizik muayenesinde değişiklik saptanan, açıkla namayan düşmesi olan hastalar hastaneye yatırılmak için düşünülmelidir. Chang HJ et al. JAMA patient page. Falls and older adults. )AMA. 2010; 303(3):288. [PMID: 20085959] Moyer VA. Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive Health Services Task Force recom mendationstatement. Ann Intern Med. 2012; 157(3):197204. [PMID: 22868837] Tinetti ME et al. The patient who falls: "It's always a trade-off ".JAMA. 2010; 303(3):258-66. [PMID: 20085954]
Tablo 4-4. Düşme risk faktörleri ile düşmeyi önlemek için en iyi kanıtlar ve hedeflenen müdahaleler Risk Faktörü
Hedeflenen Müdahaleler
Postüral hipotansiyon (sistolik kan basıncında> 20 mm Hg düşüş veya sistolik kan basıncı< 90 mm Hg)
Elleri kenetleme, yatağın kafa kısmını yükseltme veya yüksek riskli ilaçları kesme veya değiştirme gibi davranışsa! öneriler.
Benzodiazepin veya sedative-hipnotik ajan kullanımı
Uyku hijyeni eğitimi; ilaçların kesilmesi veya değiştirilmesi
Çoklu reçetelenmiş ilaç kullanımı
İlaçların gözden geçirilmesi
Çevresel tehlikeler
Uygun değişimler; güvenlik ekipmanlarının {örn. yürüme barları) monte edilmesi
Yürüme bozukluğu
Yürüme egzersizleri, yardımcı cihazlar, denge veya güçlendirme egzersizleri
Denge veya taşımada bozukluk
Denge egzersizleri, transfer eğitimi, çevresel değişiklikler (örn. yürüme barları)
Kol veya bacak kas gücünde veya uzuv hareket aralığında bozulma
Dirençte kademeli artış olacak şekilde, direnç bantları veya macunları ile egzersiz
Düşmeyi önlemede en iyi kanıtlar'
Çalışma sayısı ve Risk Ratio
Egzersiz veya fiziksel terapi
16 randomize kontrollü çalışma Düşme için Risk Ratio 0.87 (Güven Aralığı: 0.81-0.94)
Vitamin D suplementasyonu
9 randomize kontrollü çalışma Düşme için Risk Ratio 0.83 (Güven Aralığı: 0.77-0.89)
Çoklu müdahaleler
19 randomize kontrollü çalışma Düşme için Risk Ratio 0.94 (Güven Aralığı: 0.87-1.02)
'İzni ile uyarlanmıştır Chang HJ et al. JAMA patient page. Fal Is and older adults. JAMA. 2010; 303(3):288. [PMID: 20085959]
GERİATRİK BOZUKLUKLAR 6. İdrar İnkontinansi
ııı,. İstemsiz idrar kaçırma ııı,. Stres inkontinans: öksürme, hapşırma ya da ayak ta kalma ile idrar kaçırma ııı,. Urge inkontinans: sıkışma ve işemeyi erteleyeme me ııı,. Taşma inkontinans: değişken bulguları olabilir.
Genel Bilgiler Yaşlılarda inkontinans sık görülür ve uygulamalar çoğu hastada faydalıdır. Bir çok hasta inkontinans şikayetini kendisine bakan kişiye söylemekten çekinir. İstemsiz idrar kaçırmayı sorgulamak için basit ve akıllıca bir soru: 'idrar yaparken bir problem ya da kazalar var mı?
Sınıflama İdrar tutma yeterli mobilite, mental aktivite, motivasyon ve el becerisi gerektirdiği için mesane dışı problemler ge riatrik inkontinans'a sebep olur. Genel olarak bu bölümün yazarları inkontinans nedenlerini 'geçici' (gerileme potan siyeli olan) ve 'kalıcı' nedenler şeklinde sınıflamanın fay dalı olduğunu düşünmüşlerdir. A. Gecici Nedenler Akılda kalıcı olması için "DIAPPERS" kullanımı geçici in kontinans kategorilerini hatırlamada faydalı olabılır. 1. Deliryum-İşeme ihtiyacını ve en yakın tuvaletin ye rinin farkındalığını engelleyen bir duyusal bozukluktur. Hastanede yatan hastalarda en sık inkontinans sebebi de liryumdur ve genellikle çözülür. 2. Enfeksiyonlar-Semptomatik üriner sistem enfeksiyon ları sıklıkla aciliyet ve inkontinansın sebebidir ya da arttı rır. Asemptomatik bakteriüri bir sebep değildir. 3. Atrofik üretrit ya da vajinit-Atrofik üretrit genellikle vajinal mukoza! telenjiektazi, peteşi, eritem, erozyonlar, frajilite varlığıyla muhtemel olarak tanı konulabilir. Üret ral inflamasyon eğer semptomatikse inkontinansı bazı ka dınlarda arttırabilir. Bazı uzmanlar bu vakalarda tedavide topikal östrojen önerirler. 4. Farmasotikler-İlaçlar geçici inkontinansın çok sık bir sebebidir. Tipik ajanlar potent diüretikler, antikolinerjik ler, psikotropikler, opioid analjezikler, alfa blokerler (ka dınlarda), alfa agonistler (erkeklerde) ve kalsiyum kanal blokerkeridir. 5. Psikolojik faktörler-Psikomotor retardasyonla birlikte şiddetli depresyon tuvalete erişme motivasyonunu ya da yeteneğini engelleyebilir.
GTTT2016
65
6. Aşırı idrar çıkışı-Aşın idrar çıkışı yaşlı bir insanın tu valete zamanında yetişmesini engelleyebilir. Diüretiklere ilave olarak yaygın sebepler artmış sıvı alımı, metabolik anormallikler, (örneğin hiperglisemi, hiperkalsemi, dia bettes insipitus) periferik ödemle ve öncelikle bacakların yatakta yatay pozisyonuna bağlı ağır nokturi ilişkili bozuk luklar inkontinansa sebep olabilir. 7. Kısıtlı mobilite-Eğer mobilite sağlanamıyorsa idrar kabı ya da lazımlık ile (örneğin yatak kenarında) konti nans sağlanabilir 8. Dışkı sertleşmesi-(fekal impaksiyon)-Hastanede yatan ya da immobil hastalarda idrar inkontinansının sık bir se bebidir. Mekanizması hala bilinmemesine karşın varlığına dair klinik ipucu idrar ve fekal inkontinansın birlikte or taya çıkmasıdır. İmpaksiyonun gerilemesi inkontinansın genellikle düzelmesini sağlar. B. Kalıcı Nedenler Geçici inkontinans sebepleri ortaya konup uygun bir şe kilde tedavi edildikten sonra kalıcı inkontinans sebepleri ele alınmalıdır 1. Mesane kası aşırı aktivitesi (urge inkontinans)-Det rusor aşırı aktivitesi inhibe olmayan mesane kontraksi yonları nedeniyle ortaya çıkan idrar kaçırma olarak tanımlanır. Kalıcı geriatrik inkontinansın en sık sebebidir, vakaların üçte ikisini oluşturur ve genellikle idiopatiktir. Kadınlar başlangıçta engellenemeyen yoğun bir işeme aci liyeti sonrası idrar kaçağından şikayet ederler. Erkeklerde de semptomlar benzerdir ancak detrusör aşırı aktivite si sıklıkla benign prostat hiperplazisinden kaynaklanan üretral obstrüksiyon ile birliktedir. Detrusör aşırı aktivitesi ani başlangıçlı diğer açıklanamayan urge inkontinans ne denlerinden olan mesane taş ve tümörleri nedeniyle ortaya çıkabileceği için özellikle perineal ve suprapubik rahatsız lık ya da steril hematüri birlikteliğinde sistoskopi ve idrar örneğinin sitolojik incelemesi ile araştırılmalıdır. 2. Üretral yetersizlik (stres inkontinans)-Üretral yeter sizlik yaşlı kadınlarda kalıcı üriner inkontinansın ikinci en sık sebebidir. Erkeklerde stres inkontinans en yaygın olarak radikal prostatektomi sonrasında görülür. Stres in kontinans stres manevralarına yanıt olarak bir anlık idrar kaçırma ile karakterizedir. Tipik olarak idrar kaçağı gülme, öksürme ya da ağır cisimleri kaldırma sırasında görülür. Kaçak daha kötüdür ya da diğer anormallikler (detru sor aşırı aktivitesi gibi) olmadıkça sadece gün boyunca görülür. Stres inkontinans testi dolu mesaneyle ayakta dururken hasta perinesini gevşetir ve şiddetli bir şekilde öksürür. İdrar birikimi ultrason kullanarak işeme sonrası kalıntı dışlanırsa bir anlık kaçak stres inkontinansı göste rir. Birkaç saniyelik bir gecikme ya da tekrarlayan kaçaklar problemin öksürmeyle indüklenen inhibe edilmeyen me sane kontraksiyonlarından kaynaklandığını düşündürür. 3. Üretral obstrüksiyon-Üretral obstrüksiyon (prostat
66
GTTT2016
BÖLÜM4
büyümesi, üretral darlık, mesane boynu kontraktürleri ya da prostat kanserine bağlı) yaşlı erkeklerde kalıcı idrar ka çağının sık bir sebebidir ancak kadınlarda nadirdir. İşeme sonrası damla damla inkontinans, detrusor aşırı aktivitesi ne bağlı urge inkontinans ya da idrar birikimine bağlı taş ma inkontinans şeklide görülebilir. İşeme sonrası kalıntı idrar miktarı 150 ml'yi aşan erkeklerde hidronefrozu ekar te etmek için renal ultrason gereklidir.
4. Detrusor azalmış aktivitesi-İnkontinansın en nadir sebebidir. İdiopatik ya da sakral alt motor sinir disfonksi yonu sebebiyle olabilir. İnkontinansa sebep olduğu zaman detrusorun azalmış aktivitesi sık işeme, noktüri, küçük miktarlarda sık idrar kaçırmayla ilişkilidir. Artmış işeme sonrası kalıntı idrar (genellikle 450 ml üzerinde) detrusor aşırı aktivitesi ve stres inkontinanstan ayırır. Ancak erkek lerde üretral obstrüksiyondan yalnızca ürodinamik testler le ayrılabilir. Obstrüksiyon nadir görüldüğünden kadınlar da genellikle çoğu test gereksizdir.
Tedavi A. Geçici Nedenler Saptanan her geçici neden beraberinde tespit edilen kalı cı sebebe bakılmaksızın tedavi edilmelidir. Antikolinerjik ilaçların arttırdığı üriner retansiyonu olan hastalar için ilacın kesilmesi öncelikle düşünülmelidir. Eğer mümkün değilse yerine daha az antikolinerjik etkili bir ilaca (örne ğin depresyon için sertralin yerine desipramin ) geçilmesi faydalı olabilir. B. Kalıcı Nedenler
1. Detrusor aşırı aktivitesi-Tedavinin köşetaşı mesane eğitimidir. Hastalar en kısa aralıklarla işemeyi temel alan programlama ile mesane raporu olarak kayıt ederek işe meye başlarlar. Daha sonra işeme aciliyetini geciktirmek için gevşeme tekniklerini kullanarak kademeli olarak her hafta işemeler arasındaki süreyi 30'ar dakika uzatırlar. Kilo verme ve kafein azaltma gibi yasam stili değişiklikleri in kontinans semptomlarını iyileştirebilir. Bilişsel işlevleri bozulmuş ve evde bakim hizmeti alan kendini idare ede meyen hastalar için bakıcıları tarafından işeme zamanla rının ayarlanması bir etkilidir. Pelvik tabanı kas ('Kegel') egzersizleri doğru olarak yapılır ve sürekli desteklenirse işeme dönemlerinin sıklığını azaltır. Davranışsa! yakla şımları yetersiz kaldığı durumlarda antimuskarinik ajan larla ilave ilaç tedavisi fayda sağlayabilir. En çok deneyim sahibi olunan oral iki ilaç tolteradin ve oksibutinin'dir. Bu ilaçların kullanılan rejimleri su şekildedir. Kısa etkili tolte radin, 1-2 mg günde iki defa, uzun etkili tolteradine gün lük 2-4 mg, kısa etkili oksibutinin 2,5-5 mg günde iki ya da üç defa, uzun ekili oksibutinin günlük 5-15 mg, transder mal oksibutinin günlük 3,9 mg uygulaması haftada iki defa uygulanir. Bütün bu ajanlar deliryum, ağız kuruluğu ya da üriner retansiyona neden olabilir. Uzun etkili preparat lar daha iyi tolere edilebilir. Trospium klorid (20 mg oral günde bir ya da iki defa), solifenacin (5-10 mg günlük), darifenacin (7,5-15 mg oral günlük) ajanlar benzer etkin-
!iğe sahiptirler fakat tolteradin ve oksibutinin'den daha iyi tolere edildiği açıkça gösterilmemiştir. Beta-3-agonist, mirabegron, 25-50 mg günlük, urge inkontinans gibi aşırı aktif mesane semptomlarında onay almış ilaçlar içerisinde ilk yeni ilaçtır. Anti-muskarinik ilaçlar ile mirabegron ilacını karşılaştıran klinik araştırma larda, etkinlik ve güvenlilik profilleri karşılaştırılabilir ve mirabegron alan hastalarda daha az ağız kuruluğu rapor edilmiştir. Fakat mirabegronun potansiyel kardiyak etki leri ve klinik araştırmalarda yer alan 70 yaş üstü olgula rın rölatif olarak az olması, yaşlı ve zayıf olgularda, ya da hipertansonu olan ve ya kardiyak bir durumları bulunan olgularda mirabegronun urge inkontinans tedavisindeki rolünün belirlenmesi ile ilgili belirsizlik devam etmektedir. Oral ajanlara alternatif olarak detrusor kasına ona botulinumtoxin A enjeksiyonu yaspılmasıdır. Anti-mus karinik ajanlarla onabotulinumtoxin A arasında bire bir yapılan karşılaştırma, hastalarda inkontinans ataklarında benzer azalma görülmüştür. Onabotulinumtoxin A alan olgularda almayan olgulara göre inkontinans problem lerinde daha yuksek tam azalma oranları ve daha az ağız kuruluğu görülürken daha fazla üriner retansiyon ve uri ner enfeksiyon geçirme ihtimali gözlenmiştir. Daha genç yaşta kadın olgularda papılan bir çalışmada uzun salınımlı oxybutynin tedavisine davranış terapisnin eklenmesi mo noterapi uygulamasına göre daha iyi bir göstermese de davranışsa! terapiler ve antimuskarinik ajanlar ile kombi ne tedavisi her ikisinin tek başına uygulanmasından daha etkilidir. Benign prostat hiperplazisi ve detrusor aşırı aktivite si birlikte bulunan ve işeme sonrası 150 mL veya daha az idrar hacmi bulunan erkek hastalarda, bir alfa agonistine eklenecek antimuskarinik bir ajan, alt üriner sistem bulgu larının hafifletilmesine yardımcı olabilir.
2. Üretral yetersizlik (stres inkontinans)-Yaşam tarzı değişiklikleri, kafeinli içecekleri kısıtlama ve işeme zaman !arını ayarlama özellikle stres ve urge inkontinans birlikte olan kadınlarda faydalı olabilir. Pelvik taban kas egzersiz leri hafif ve orta seviyede stres inkontinansı olan kadınlar için etkilidir ve uzun süre uygulayabilirler; egzersizler ge rekli görülürse biofeed-back, elektrik stimulasyonu ya da vajinal koni ile kombine edilebilir. Hastalara pelvik taban kaslarını içe doğru çekerek 6-10 saniye tutmayı öğretin ve bu uygulamayı 3 dizilik setler halinde ve günde 8-12 kez olacak şekilde yapmalarını salık verin. Diyafram (peser/ vajinal alet) ya da vajinal koniler bazı kadınlarda faydalı olabilir ancak bu aletler kullanımında deneyimli uzmanlar tarafından önerilmelidir. En son başvurulacak yöntem olmasına rağmen cerrahi tedavi stres inkontinans için en etkili tedavidir ve yaşlı has talarda dahi % 96 kür oranlarıyla sonuçlanır. Birkaç çalış mada seratonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü olan 'duloksetin' ile kadınlarda stres inkontinans epizodlarında azalma gösterilmiştir. Yaşlı kadınlarda etkinliği bilinme mektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde değil ama bazı ülkelerde bu endikasyonda kullanımı onaylanmıştır. Yan etki olarak mide bulantısı sıktır.
GERİATRİK BOZUKLUKLAR 3. Üretral obstrüksiyon-Cerrahi tedavi özellikle benign prostat hiperplazisine bağlı üriner retansiyonda obstrüksi yonun en iyi tedavisidir. Daha yeni ve az invaziv teknikler düşkün hastalarda dekompresyon için uygulanabilir. Ope rasyon yapılamayan üriner retansiyonlu hastalarda aralıklı ya da kalıcı kateterizasyon kullanılır. Acil cerrahi gerektir meyen ya da istemeyen prostat obstrüksiyonlu hastalarda a-bloker ilaçlarla tedavi (örneğin terazosin 1-10 mg gün, prazosin 1-5 mg oral günde iki kez, tamsulosin 0.4-0.8 mg günlük) semptomları düzeltebilir ve obstrüksiyonu gecik tirebilir. Günlük 5 mg fınasterid prostat büyümesi olan hastalarda a-blokerlere ek fayda sağlayabilir.
4. Detrusor azalmış aktivitesi-Mesane kasılması zayıf hastalar için arttırılmış işeme tekniklerinin (örneğin çift işeme, suprapubik basınç) sıklıkla etkili olduğu kanıtlan mıştır. Daha fazla boşalma gerektiğinde aralıklı ya da kalıcı kateterizasyon tek seçenektir. Antibiyotikler sadece semp tomatik üst üriner sistem enfeksiyonları için ya da aralıklı kateterizasyon kullanan hastalarda tekrarlayan semptoma tik enfeksiyonların profilaksisi için kullanılmalıdır; kalıcı kateterli hastalarda profilaksi için kullanılmamalıdır.
...,. Ne Zaman Sevk Edelim? Medikal tedaviye yanıt vermeyen üriner obstrüksiyo nu olan erkek hastalar bir üroloğa sevk edilmelidir. Medikal ve davranışsa! terapiler yanıt vermeyen kadın hastalar bir ürojinekoloğa ya da üroloğa sevk edilme lidir. Chapple CR et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mira begron, a �3-adrenoreceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol. 2013 Feb;63(2):296-305. [PMID: 23195283] Goode PS et al. Incontinence in older women. JAMA. 2010 Jun 2; 303(21):2172-81. [PMID: 20516418] Visco AG et al. Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxin A for urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 2012 Nov 8; 367(19):1803-13. [PMID: 23036134]
GTTT2016
67
melerle ortaya çıkmamış gizli neoplastik ya da metabolik nedenlerin açığa çıkması amaçlanır.
Tedavi Hastanede yatan malnutrisyonlu yaşlı hastalarda oral nut risyonal tamamlaycıların günlük 200- 1000 kcal'si ağırlığı arttırabilir ve sonuçları iyileştirebilir. Megesterol asetatın bir iştah arttırıcı olarak yaşlı popülasyonda yaşam süresini ve vücut kitlesini arttırdığı gösterilmemiştir. Kendi beslen me yeteneğini kaybeden hastalarda gayretli ve devamlı elle besleme kilonun korunmasına olanak sağlayabilir. Yapay beslenme ve hidrasyon (tüp ile beslenme) çok uygun bir al ternatif gibi görünmekle birlikte hastayı öğün zamanları ile ilişkili olarak sosyal ortamdan olduğu kadar besinlerin tat ve özelliklerinden mahrum bırakır, bu tercih yapılmadan önce hasta ya da vekili bakım amaçlarının tamamı ışığında tedavinin fayda ve zorluklarını yeniden gözden geçirmeli dir. Eğer hasta bir yapay beslenme denemesi boyunca tüpü çıkarmak için tekrarlı olarak denerse, bu durumda tedavi zorlukları önemli hale gelir ve tüple beslenmenin faydaları tekrar değerlendirilmelidir. Tüp besleme başlanır ve has ta tüpü çıkarmayı tekrarlarsa tüp beslenmenin yararlılığı tekrar gözden geçirilmelidir. Son dönem demans hastası hastalar için tüp besleme önerilmemektedir. Abellan van Kan G et al. The assessment of frailty in older adults. Clin Geriatr Med. 2010 May;26(2):275-86. [PMID: 20497846] Boockvar KS et al. Chapter 8: Palliative care for frail older adults: "There are things I can't do anymore that I wish I could ...". In: McPhee SJ et al (editors): Care at the Close of Life: Evidence and Experience. McGraw-Hill, 2010 Srinivas-Shankar U et al. Effects of testosterone on muscle strength, physical function, body composition, and quality of life in intermediate-frail and frail elderly men: a randomized, double-blind, placebo controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Feb;95(2):639-50. [PMID: 20061435]
8. Basi Ulserleri 7. Kilo Kaybı
Genel Bilgiler Yetersiz beslenme oldukça yüksek sayıda yaşlıyı etkiler ve 'gelişme geriliği (failure to trive)' terimine yönlendiren klinik başlangıç olabilir. Kilo kaybı oldukça yüksek sayıda yaşlıyı etkiler. Vücut ağırlığının 6 ayda %10'nunun ya da bir ayda %5'inin kaybı şeklinde kabul edilebilir bir sınır değer olmasına rağmen, tam olarak değerlendirmeyi hak eden istemsiz kilo kaybının derecesi üzerinde bir karar sağlanmamıştır.
...,. Klinik Bulgular Kilo kaybı olan hastalarda gerekli laboratuar ve radyolojik incelemeler tam kan sayımı, serum biyokimya değerleri (gukoz, TSH, kreatin, kalsiyum ve erkeklerde testestero ne), idrar analizi ve göğüs radyogramı içerir. Bu incele-
TA.NI ESASLAR! ıı,. Riskli hastalar hastaneye yatışında ve sonrasında günlük muayene edilmelidir. ıı,. Bası ülserleri 6 evre üzerinden tanımlanmalıdır. , Basmakla solmayan hiperemi (evre 1) , Epidermis boyunca yayılan (evre 2) , Deri tabakası tamamında kayıp (evre 3) Kas kemik ya da destek dokular içine uzanan tam kat yara (evre 4) , Yara üzerinin skar ya da kabuk ile kapanması, yara evrelenemiyorsa , Rengi değişmiş ya da ödemli bir alanda şüpheli derin doku yaralanması
68
GTTT2016
BÖLÜM4
Genel Bilgiler Bası ülserlerinin çoğu akut bir hastalık sebebiyle hastane de kalma sırasında gelişir. insidansi % 3-30 arasında has ta özelliklerine göre değişir. Bası ülserleri için birinci risk faktörü immobilitedir. Diğer arttırıcı risk faktörleri azal mış duyu algılama, nem (üriner ve fekal inkontinans) zayıf beslenme, sürtünme ve makaslama güçleridir. Şüpheli derin doku yaralanması ve evrelendirilemeyen bası ülserleri 6 bası ülseri evresi içinde yer almıştır. Tabanı kabukla (sarı, taba, gri, yeşil ya da kahverengi) ya da skar (taba kahverengi ya da siyah) ile kaplanan evrelendirile mez olarak kabul edildi. Şüpheli derin doku yaraları pem be ya da bordo rengine dönüşmüş sağlam cilt alanı ya da kan dolu kabarcık şeklindedir. Bölge ağrılı kesin yumuşak batık komşu dokudan daha sıcak ya da soğuk bir doku ile başlıyabilir. Her ikiside uygun performans özellikleri de içeren risk değerlendirme dökümanları Braden skalası ve Norton sko ru bası ülseri gelişme riskini değerlendirmede kullanılabi lir. Bu dökümanlar basıncı azaltan ya da kaldıran yataklar gibi nadir kaynakların çoğundan fayda görebilen yüksek riskli hastaları saptamada kullanılabilir. Medicare, hasta nede oluşan bası yaralarına geri ödeme yapmamaktadır. Başvuru anında mevcut olan bası ülserlerine daha yüksek miktarda geri ödeme yapılmaktadır. Bu nedenle hekimler her başvuruda, fiziksel muayenede ve öyküde deri değer lendirmesi de yapmalıdırlar.
Tablo 4-5. Bası ülserlerinin tedavisi Ülser tipi
Örtü tipi ve öneriler
Evre I ve şüpheli derin doku enfeksiyonu
Poliüretan film, Hidrokollod pilül, Yarı geçirgen köpük örtü
Evre il
Hidrokollod pilül, Yarı geçirgen köpük örtü, Poliüretan film
Evre 111/IV
Aşırı eksüdatif yaralar için: Kalsiyum
alginat gibi yüksek emici örtü veya bez kullanın. Nekrotik debris olan yaralar debride edilmelidir. Debridman otolitik, mekanik (ıslaktan nemliye) veya cerrahi olabilir.
Derin olmayan, temiz yaralar:
hidrokollod pilül, yarı geçirgen köpük giysi veya poliüretan ile örtülebilir. Derin yaralar: gazlı bezle kapanabilir. Yara derin ve aşırı eksüdatif ise emici paket kullanılmalıdır.
İyileşen ülser
İyileşen ülserin üzerindeki eskarı kaldırmayın çünkü iyileşmeyi hızlandırmaya yardımcı olabilir (diğer bölgelerdeki eskarlar debride edilmelidir)
Evrelendirilemeyen
İleri tedaviye karar vermeden önce debride edin.
Korunma Özelleşmiş yüzey destekleyicileri (şilte, yatak, yastık), has ta pozisyonlam beslenme durumu en uygun şekilde olması ve sakral bölgenin nemlendirilmesi bası ülserlerini azalt tığı gösterilen stratejilerdir. Orta ve yüksek riskli hastalar için, standart bir şilteye göre doku basıncını azaltan şilte ve örtülerin daha üstün olduğu düşünülmektedir. Özel ürün leri kıyaslayan literatür çok geniş değildir ve sonuçları net değildir.
Değerlendirme Bası ülseri değerlendirilirken, hastanın risk faktörleri ve bakım hedefleri, yara evresi, boyutu, derinliği, eksüda varlığı, var olan eksüdanın çeşidi, yara yatağının görünü mü, çevreleyen bir enfeksiyon, sinus izi veya sellülit ·olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Kötü iyileşen veya atipik bası ülserlerinde malignensi veya piyoderma gangrenozum gibi diğer nadir lezyonların ekarte edilmesi amacıyla biyopsi uygulanması gereklidir.
Tedavi Tedavide amaç nekrotik debrisin uzaklaştırılması ve iyi leşme ve granülasyon dokusu oluşumunu destekleyecek nemli bir yara yatağı devamlılığını sağlamaktır. Tavsiye edilen örtü tipi, yaranın yeri ve derinliğine, nekrotik doku veya ölü boşluk olup olmadığına ve eksüda miktarına göre değişir (Tablo 4-5). Bası azaltıcı aygıtlar (örneğin hava-sı vı yatakları ve düşük hava kaybı yatakları) artmış iyileşme oranları ile ilişkilidir. Kötü beslenme durumunun bası ül-
seri gelişimi için bir risk faktörü olmasına karşın, bası ülse ri tedavisinde nutrisyonel desteği değerlendiren çalışmalar hayal kırıklığına uğratmıştır. Tanı konmuş bası ülserlerinin tedavisi için üretilmiş bir dizi ürünü gören sağlık çalışanları kolaylıkla bunala bilir. Birçok merkez bir yara bakım uzmanı veya yara ba kım ekibi oluşturarak basit kullanım kılavuzları olan yara bakım ürünlerini seçmelidir. Son dönemde olup, palyatif bakım gören bir hastada uygun tedavi, iyileştirme çabala rından ziyade konforu hedeflemelidir (pansumanı ve ko kuları minimal indirme de dahil).
Komplikasyonlar Bası ülserleri, nedensel ilişki kanıtlanmamış olmasına kar şın, yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir. Ağrı, sellülit, osteomiyelit, sistemik sepsis ve uzamış hospitalizasyon veya evde bakım süresi gibi komplikasyonları vardır.
Ne Zaman Sevk Edelim? Büyük ve iyileşmeyen ülseri olan hastalar biyopsi, debrid man veya muhtemel deri grefti için plastik veya genel cer raha veya dermatoloğa yönlendirilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım? Bası ülserleri olan hastalar birincil ikametlerinde yeterli yara bakımı veya bası azaltılması mümkün değilse, yara
GERİATRİK BOZUKLUKLAR enfekte oldu ise veya kompleks cerrahi yara bakım gereki yorsa hospitalize edilmelidir. Langemo DK et al; National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers in individuals receiving palliative care: a National Pressure Ulcer Advisory Panel white paper. Adv Skin Wound Care. 2010; 23(2):59-72. [PMID: 20087072] Lohi J et al. Loca! dressings for pressure ulcers: what is the best tool to apply in primary and secondary care? Wound Care. 2010; 19(3):123-7. [PMID: 20559190] National Pressure Ulcer Advisory Panel Website: http://www. npuap.org/pr2.ht
9. Farmakoterapi ve Polifarmasi Yaşlılarda iatrojenik ilaç reaksiyonu gelişme insidansının yüksek olmasının birçok nedeni vardır. Bunlardan en önemlisi yaşlıların, özellikle çok sayıda ilaç almalarıdır. Azalmış glomeruler fıltrasyon ve hepatik klirens nedeniy le bu grupta ilaç metabolizması sıklıkla etkilenmiştir. Aşlı bireylerin bir ilacın serum düzeylerine yanıtı değişkenlik gösterir. Bu nedenle bazı ilaçlara (örn. opioidler) karşı daha çok, bazılarına ise (örn. B-blokerler) daha az duyar lıdırlar. Yaşlı kişilerde ilaç yan etkilerine bağlı acil hospita lizasyonların çoğu birkaç ilacın tek başına ya da combine kullanımı sonucu gelişir. Bunlar: warfarin, anti-platelet ajanlar, insulinler, oral hipoglisemik ajanlar, çok az olarak da opioid analjezikler ve digoksindir.
İlaç Verirken Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar İlaçlara en iyi alternatif sıklıkla nonfarmakolojik müdaha leler olabilir (örneğin hafif hipertansiyonu ve tip 2 diyabeti olan hastalar için diyet). Yaşlı hastalarda farmakokinetik göz önünde bulundurularak tedaviye normal erişkin do zundan daha düşük bir dozla başlanır ve doz yavaşça arttı rılır. Ancak dağılım ve klirensteki yaşla ilişkili değişiklikler bireyler arasında değişkenlik gösterir ve bazı hastaların tam doz ihtiyacı olabilir. Kabul edilebilir başarı ve toksisite ölçüleri belirlendik ten sonra, ikisinden birine ulaşana kadar doz yükseltilir. Yeni ilaçlara yavaş, ölçülü bir şekilde başlamak önemli ol masına karşın, ilacı kesmeden önce çok sık (süre ve doz açısından) yetersiz bir deneme yapılmaktadır. Özellikle antidepresanlar, sıklıkla terapötik doza ulaşılmadan kesilir. Reçete edilen ilaca uyumu sağlamak için birkaç basit müdahale işe yarayabilir. Mümkünse, doktor doz planını basit yapmalı, hap sayısını azaltmalı, ilaç değişimini müm kün olan en az sıklıkta yapmalı ve hastayı tek ilaç kullan ması konusunda yönlendirmeli. Hap kutuları ve "sağlık setleri" bazı hastaların uyumuna katkıda bulunabilir. Hastanın veya bakım verenin her vizitte tüm ilaçları getirmesi istenerek tedavi işbirliği, ilaç kullanımı, doz, ilaç alma sıklığı ve yan etkiler konularının desteklenmesi sağ lanabilir. Tedavi işbirliği, özellikle hasta başka doktorlara da kontrol oluyorsa önemlidir. Reçete edilen ilaç sayısı arttıkça toksisite ihtimali de artar. Özellikle belli ilaç kombinasyonlarının (örn. Warfa-
GTTT2016
69
rin ve birçok antibiyotik çeşidi, digoksin ve klaritromisin, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve NSAİ'ler) ilaç-ilaç etkileşimi geliştirme ihtimali daha fazladır ve dik katle izlenmelidir. Ana endikasyon belirsiz olduğunda, tedavi hedefleri değiştiğinde veya hasta yan etki tariflediğinde belli ilaçla rın (sedatif-hipnotikler, antipsikotikler, digoksin, proton pompa inhibitörleri, NSAİ'ler) kesilmesi düşünülmelidir.
Ne Zaman Sevk Edelim? Zayıf veya belirsiz uyumu olan hastalar eczacıya veya ev sağlık hemşiresine yönlendirilebilir. Budnitz DS et al. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011; 365(21):200212. [PMID: 22111719] Gallagher PF et al. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89(6):845-54. [PMID: 21508941] Steinman MA et al. Managing medications in clinically comp lex elders: "There's got to be a happy medium''. )AMA. 2010; 304(14):1592-601. [PMID: 20940385]
1 O. Görme Bozukluğu Yas ile ilişkili kırma bozuklukları (prespiyopi), karatakt, glokom, diyabetik retonipati, makuler dejenerasyon du rumlarından dolayı görme bozuklukları bir çok yaşlı has tanın hayat kalitesinde bozulmaya neden olur. Ciddi ve dü zeltilebilir görme kusurlarının yüksek prevalansı nedeniyle çoğu yaşlı, her yıl veya iki yılda bir, bir oftalınolojiste veya optometriste tam göz muayenesi olmalıdır. Görme kaybı olan birçok hasta az görme programına yönlendirilmekten fayda görür ve birincil bakım verenler, oftalmolojist veya optometristin bunu mutlaka yapacağını düşünmemelidir. Rosenberg EA et al. The visually impaired patient. Anı Fam Physician. 2008; 77(10):1431-6. [PMID: 18533377].
11. İşitme Bozukluğu 65 yaş üstündekilerin üçte birinden fazlası ve 85 yaş üs tündekilerin yarısının bir miktar işitme kaybı vardır. Bu bozukluk sosyal izolasyon ve depresyon ile koreledir. Man tıklı bir tarama, hastaya işitme problemi olup olmadığını sormaktır. "Evet" cevabını verenler odyometriye yönlendi rilmelidir. "Hayır" cevabını verenlerin de işitme kaybı ola bilir; otoskop veya fısıltı sesi testiyle değerlendirilebilirler. Fısıltı sesi testi olgunun 2 feet arkasında durarak rasgele üç rakam söylenip, bu sırada maskelenmeyi önlemek için test edilmeyen kulağın dış kanalı kapatılarak yapılır. Hasta üç rakamın tamamını tanımlayamazsa, test başka rakamlarla tekrarlanır ve hala anormal ise odyometriye yönlendirme yapılmalıdır. İşitme sorununun işlevselliği ne kadar etkile diğini belirlemek için hastaya, aile bireyleriyle konuşurken sinirlenip sinirlenmediği, yeni insanlarla tanışırken utanıp
70
GTTT2016
BÖLÜM4
utanmadığı, TV izlerken zorlanıp zorlanmadığı veya ko nuşmaları anlamakta zorluk yaşayıp yaşamadığı sorulabi lir. Bakım verenler veya aile bireyleri sıklıkla işitme kay bının hastanın sosyal etkileşimine etkisi hakkında önemli bilgiler verirler. İşitme cihazlari işitme kaybı olan hastalarda işitme kaybı ile ilişkili hayat kalitesini iyileştirebilir. Performans memnuniyetsizliği, işitme cihazı kullanımı ile ilişkili stig ma ve yüksek maliyeti nedeni ile birçok sigorta şirketinin ödeme yapmak istemesi işitme cihazlarına olan uyumu ciddi bir problem haline getirmiştir. Yeni cihazlar daha iyi dir ama pahalıdır. Özel telefonlar, TV için yükselticiler ve diğer aygıtlar hastalar için faydalı olabilir. Taşınabilir amplifikatörler çağrı cihazı büyüklüğünde dir ve kulaklıkları vardır. Birçok elektronik eşya mağaza sından ucuz fiyata alınabilir ve sağlık kurumlarında işitme sorunu olan hastalarla iletişimi artırmak için kullanılabilir. Genel olarak hastayla yüzyüze gelerek yavaş ve düşük ses tonuyla konuşmak, bağırmaktan daha iyi bir yöntemdir. Budnitz DS et al. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Eng!J Med. 201 l; 365(21):200212. [PMID: 22111719] Gallagher PF et al. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther. 2011; 89(6):845-54. [PMID: 21508941] Steinman MA et al. Managing medications in clinically comp lex elders: "There's got to be a happy medium". JAMA. 2010; 304(14):1592-601. [PMID: 20940385]
12. Yaşlı İstismarı İleri yaşta kötü muamele "bakıcısı tarafından ya da güven ilişkisi içinde duran bir kişi tarafından yaşlı bireye zarar açısından ciddi bir risk oluşturan ya da zarara neden olan olaylar" şeklinde ve ya "yaşlı bir kimseyi zarardan koru yamayan ya da bakıcısı tarafından yaşlı bireyin temel ihtiyaçlarının sağlanamaması" şeklinde tanımlanmıştır. "Kendi kendini ihmal etme" ileri yaş kötü muamelenin en yaygın şeklidir ve yaşlanan toplumlarda tüm demografik tabakalarda görülür. Hali hazırdaki en iyi tahminlere göre, potansiyel ihmallik prevalansı, psikolojik ve maddi kötü kullanımı daha az kötüye kullanımlarla birlikte ele alındı ğında yaklaşık %5'tir. Yaşlı istismar olasılığını ipuçları bakıcı varlığında dav ranışsa! değişiklikler, yaralanma olayları ve tedavi zamanı arasında gecikmeler, gözlenen hasar ile ilişkili açıklama arasında tutarsızlıklar, uygun giysi ya da hijyen olmaması ve doldurulmamış reçeteler şeklindedir. Birçok bilişsel bo zukluğu olan yaşlı bireyler mali istismar hedefi haline gelir. Hem yaşlı istismarı ve hem de kendini ihmal etme artmış mortalite riski bir ile ilişkilidir. Muhtemel kötüye kullanım ve ihmal hakkında doğru dan soru sormak için en az bir görüşmede her bir ileri yaşlı bir kişi ile yalnız konuşmak ve gözlemlemek yararlı olur (Tablo 4-6). Kendini ihmal şüphesi olduğunda, hangi ola yın sürecini ihtiyaç olarak almada belirmek için bir hasta
Tablo 4-6. Yaşlı istismarı öyküsünü ortaya
çıkarabilecek sorular
Yaşlı hasta için sorular 1. Sana biri zarar verdi mi? 2. Korktuğun biri var mı? 3. Senin iznin olmadan paranı almak isteyen var mı? Bakıcı için sorular 1. Büyük baba'nın ihtiyaçları senin yapabileceğinden fazla mı? 2. Büyük baba'ya vurmaktan endişeli misin? 3. Büyük babaya hiç vurdun mu? Kötü kullanım şüpheli ise Hastaya endişesi olup olmadığını, yardım isteyebileceğini ve Yardım yapabilecekleri bir şey varsa, Erişkin Koruma Hizmetleri görmesi için arayabileceğini söyle Herhangi bir yaralanmaları dökümante etmesini Hasta sözlerini kaydetmesini "Kapasite Değerlendirme Yardım" gibi araçları kullanarak hastanın karar verme kapasitesi olup olmadığını dokümente etmesini
karar alma kapasitesi olsun ve ya olmasın bunu oluştur mak önemlidir. Tam bir karar alma kapasitesine sahip bir hastaya yardım ve destek sağlanmalı, fakat bir kişinin ey lemleri ile toplumun tehlikeli olmadığı sağlanarak kendini ihmal etme şartlarında yaşamayı tercih edebilir. Aksine, karar verme kapasitesi olamayan ve kendini ihmal etme şartlarında yaşayan bir 'hasta için daha agresif girişimler (vasilik, ev içi yardım, süpervisorlık) gereklidir. Mental durum skoru (MoCA) hastanın bilişsel durumu hakkın da bazı görüş sağlayabilir fakat karar verme kapasitesiiçin tasarlanmamıştır. "Kapasite Değerlendirme Yardım" gibi standart araçları uygulamak kolay ve karar verme kapa sitesini belirlemede iyi performans özelliklerine sahip tir. www.jointcentreforbioethics.ca/tools/ace_download. shtml adresinde ücretsiz olarak ulaşılabilir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? İlk değerlendirme sonrası bir hastanın karar verme kapa sitesi ve tedavi edilmemiş mental bozukluk durumu prob leme sebep olması hakkında açıklık olmadığında profesyo nel olarak mental sağlığın değerlen değerlendirilmesi için sevki uygundur.
Ne Zaman Yatıralım ? Bir hasta toplumda güvende değilse hastane başvurusu uygundur. Alternatif bir plan uygun bir zamana bırakıl mamalı. Mosqueda L et al. Elder abuse and self-neglect: "I don't care anything about going to the doctor, to be honest ..:·. JAMA. 2011; 306(5):532-40. [PMID: 21813431]. Sessums LL et al. Does this patient have medical decisionma king capacity? JAMA. 2011; 306(4):420-7. [PMID: 21791691].
GTTT 2016
71
Palyatif Bakım ve Ağrı Tedavisi Michael W. Rabow, MD Steven Z. Pantilat, MD
Çeviren: Doç. Dr. Haktan KARAMAN
TANIM VE PALYATİF BAKiMiN ALANI Palyatif bakımın amacı herhangi bir ciddi hastalığın her hangi bir döneminde semptomlarıve yaşam kalitesini iyi leştirmek, hastanın ailesini ve sevdiği kişileri desteklemek ve hastaların bakımını kendi tercih ve amaçlarına göre dü zenlemesine yardım etmektir. Yaşamın sonunda, palyatif bakım sıklıkla yalnızca bakıma odaklanır, fakatprognoza bakmaksızın amaç hastalığı tamamen iyileştirmekveya onuyönetmek olsun olmasın, palyatifbakım yanı sıraba kım odaklı tedavi kritik hastalık süresiboyunca yararlıdır. Palyatif bakım genel olarak ağrı, solunum sıkıntısı, bulantı-kusma, kabızlık ve ajitasyon; depresyon, anksiyete ve kişiler arası gerilim gibiemosyonel sıkıntılar; ruhsal kriz gibi varolan sorunlarıntedavisini içerir. Palyatif bakım res mi olarak amerikan tıbbında uzmanlık kurulutarafından yan dal uzmanlığı olarak kabul edilse de, bütün klinisyen ler ağrıyı yönetebilecek, dispneyi tedaviedebilecek, olası depresyonu tanımlayabilecek, prognoz vebakım konusun da hastanın tercihleri gibi önemli konulardakonuşabile cek, ruhsal sıkıntıların tanınmasında yardımcıolabilecek temel yeteneklere sahip olmalıdırlar. Palyatif bakımda ileri düzey sertifıkasyon ortak komisyon tarafından yüksek ka litede palyatif servisi sağlayan hastanelere önerilmektedir. Hastalığın herhangi bir aşamasında, ciddi yakınmalara neden olan semptomlar sık sık sonuç çıkarma, sürekli de ğerlendirme ve kişiye özgü tedavi ile agresif bir şekilde te davi edilmesi gereken tıbbi acillerdir. Terminal dönemdeki hastalar bir dizi sıkıntı veren semptomlar yaşarlarken, ağrı, dispne ve deliryum en korkulan ve sıkıntılı olanlardır. Bu yaygın semptomların tedavisi bu bölümün ilerisinde anla tılmıştır. Giderek artan bir şekilde palyatif bakımın yaşamı uzattığı gösterilse de, palyatif bakımın ilkeleri, (bilinen fa kat istenmeyen bir sonuç olarak) tedaviler istenmeyen ileri küratif girişimleri veya hatta hızlanmış ölümü engelleyeQuill TE et al. Generalist plus specialist palliative care-creat ing a more sustainable model. N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):1173-5. [PMID: 23465068] Rabow M et al. Moving upstrearn: a review of the evidence of the impact of outpatient palliative care. J Palliat Med. 2013 Dec;l6(12):1540-9. [PMID: 24225013]
Smith TJ et al. American Society of Clinical Oncology provi sional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncologycare. J Clin Oncol. 2012 Mar 10;30(8):8807. [PMID: 22312101] Temel JS et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42. [PMID: 20818875]
bilecek bile olsa, uygun şekilde bilgilendirilmiş hasta veya vekilleri yaşamın sonunda agresif semptom tedavisinin sürdürülmesine karar verebileceğini söyler.
AGRI TEDAVİSİ AGRI TEDAVİSİNİN İLKELERİ Ağrıyı ölçmenin ve analjezinin etkinliği değerlendirmenin kullanışlı bir yolu, sayısal ya da görsel ağrı skalası ile hasta dan ağrısının derecesini puanlamasını istenmesidir (Tablo 5-1). Ağrı tedavisinin genel kılavuzları bütün ağrılı hasta ların tedavisi için önerilmektedir. Klinisyenler ağrının yapısını, şiddetini, zamanlamasını, yerini, niteliğini ve artıran ya da azaltan faktörleri sorgulamalıdır. Nöropatik ve nosiseptif (somatik veya visseral) ağrılar arasında ayrım yapmak, ağrı tedavisinin uygun bir biçimde düzenlenmesi için gereklidir. Ağrı tedavisinin amacı hasta tarafından uy gun bir biçimde belirlenmelidir. Bazı hastalar önemli bir sedasyon gerekse bile ağrılarından tam olarak kurtulmak isterlerken, bazıları ise ağrılarının hala maksimum işleve izin verecek düzeyde kontrol altına alınmasını isterler. Şiddetli kronik ağrı sürekli bir şekilde tedavi edilme lidir. Süregelen ağrıda, uzun etki süreli analjezikler saa tinde, kısa etki süreli ilaçlar ise 'breakthrough' ağrılar için lüzum halinde kullanılabilir. Mümkün olan her zaman, evde kullanım kolaylığının olması, ağrılı olmaması ve iğne uygulanmasına bağlı risklerin olmamasından dolayı oral yol tercih edilmelidir. İntravenöz hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi sayesinde düşük ilaç kullanımıyla iyi bir analjezi sağlayabilir ve ilkeleri oral uygulamaya göre uyar lanmıştır.
72
GTTT 2016
BÖLÜM 5
Tablo 5-1. Ağrı değerlendirme skalaları. A. Sayısal Punlama Skalası
Ağrı yok o
Korkunç Ağrı
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Söze ve Davranışlara Dönüştürülmüş Sayısal Puanlama Skalası Ağrı şiddeti
Kelime skalası
Sözel olmayan davranışlar
o
Ağrı yok
Gevşek, huzurlu ifade
1-2
Hafif ağrı
Stresli, gergin ifade
3-4
llımlı ağrı
Sakınmalı hareket, yüz buruşturma
5-6
Orta şiddetli ağrı
İnleme, yerine duramama
7-8
Şiddetli ağrı
Çığlık atma
9-10
Çok şiddetli ağrı
En şiddetli ağrı
C. Wong Baker Yüzde Ağrı Puanlama Skalası'
O-Acı Yok
1- Biraz Acıyor
2- Biraz Daha Çok Acıyor
3- Daha Çok Açıyor
4- Çok Acı Var
5- Çok Kötü Acı Var
'Özellikle İngilizce bilmeyenler ve çocuklar için kullanışlıdır. Hockenberry M, Wilson D, Winkelstein ML. Wong's Essantials of Pediatric Nursing, ed.8. baskı, Mosby izniyle çoğaltılmıştır. Copyright ©2009, Mosby, St. Louis.
Hastanın yakınması ile tanısaltestlerin ve tedavi giri şimlerinin zorluğunu dengeleyerek, ağrının altta yatan ne deni bulunmalı ve tedavisi yapılmalıdır. Örneğin, ağrılı ke mik metastazları için radyoterapi ya da nöropatik ağrı için sinir blokları analjezikler ve onların yan etkileri ile devam eden tedaviye ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Ağrının altta yatan nedeni araştırma ve tedavi etme karardan bağımsız olarak, bütün hastalara ağrıdan tam kurtuluş önerilmelidir.
AGIR HASTALIKLI HASTALAR İÇİN AGRI TEDAVİSİ Tanım ve Prevalans Ağrı ağır hastalıklı hastalar için yaygın bir sorundur. Kan serden ölen hastaların %75'i, kalp yetmezliği, KOAH veya diğer hastalıklar ağrılıdır. Ağrı çoğu insan için ölümden korkmaktır ve rutin olarak tedavi edilmemektedir. Bugün, ortak sağlık bakım değerlendirme kuruluşları ağrı tedavi standartlarını dahil etmiştir.
İyi Bakım İçin Engeller Ciddi hastalıktaki ağrı tedavisindeki eksiklikler birçok kurumda bildirilmiştir. Birçok klinisyen, ağrı tedavisi ile ilişkili sınırlı eğitimve kinik deneyimine sahiptirler ve böylece anlaşılır bir şekilde şiddetli ağrıyı tedavi etmede
isteksiz davranırlar. Uygun analjezik ilaç seçimi ve dozajı konusundaki bilgi eksikliği, analjezik ilaçların yan etkisi (opioidlerin solunum depresyonu yapma olasılığının içe ren) hakkında ilişkili ve tipik olarak abartılmış korkuya yol açar. Buna rağmen çoğu klinisyen iyi bir ağrı tedavi beceri si geliştirebilmekte ve hemen hemen bütün ağrılar (yaşam sonundakiler bile) solunum depresyonuna bağlı ani ölüm gelişimi olmadan tedavi edilebilmektedir. Nadir durum larda palyatif sedasyon, dayanılmaz acıyı kontrol etmek için son çare olarak gerekli olabilir. Opioidlerin fizyolojik etkilerinin anlaşılamaması, bir kısım klinisyen, hasta ve ailede, hastaların opioid bağımlısı olacağına dair gereksiz endişelere yol açabilir. Fizyolojik tolerans (aynı analjezik etkiyi elde etmek için artmış doz ihtiyacı) ve bağlılık (ilaç çekilme semptomlarını önlemek için sürekli doz uygulanma gereksinimi) düzenli opioid kullanımı ile beklenirken, opioidlerin yaşamın sonunda ağrıve dispnenin tedavisi için kullanımı genellikle psi kolojik bağımlılık (sağlık, iş veya legal ve sosyal alandaki negatif sonuçlarına rağmen, reçetelenme amacının dışın dakiamaçlar için maddenin kötüye kullanımı) ile ilişkili değildir. Yine de ağrı ilaçlarının sorunlu kullanım riski, bağımlılıkve madde kötü kullanımı öyküsü olan hastalar da yüksektir. Fakat her ne kadar yakın takip gerekse de, böyle hikayesi olan hastalar bile analjezi ihtiyacı duyarlar. Bağımlılık davranışı ( spesifik ilaç ve doz talebi, sinirlilik ve huzursuzluk, zayıfkooperasyon veya kişiler arası bozul-
PALYATİF BAKIM VE AGRI TEDAVİSİ muş ilişki) sergileyen bazı hastalar yalancı bağımlı (sade ce ağrı yeterince tedavi edilmediği için bağımlılık benzeri davranış gösterimi ile tanımlanabilen) olabilirler. Ağrı bir kesilirse, bu davranışlar son bulacaktır. Her zaman, klinisyenler terminal dönemdeki hastalarda sıkıntı verici semptomları rahatlatmak için uygun opioid dozlarını kul lanmaya hazır olmalıdırlar. İlaç sapması ve kazayla veya kasti yüksek dozdan ölüm gibi opioid analjeziklerin kullanımından kaynaklı tehlike ler bilinen ve önemli risklerdir. Bazı klinisyenler terminal dönemdeki ağrıyı kontrol altına almak için zaman zaman gerekli olan yüksek opioid dozlarını reçetelemekten doğa cak yasal sıkıntılardan çekinirler. Birleşik devletler gıda ve ilaç dairesi (FDA) uzun etkili ve uzamış salınımlı opioidler için uygun reçeleme ve kötü kullanımı azaltma hakkında doktorları bilgilendirmeye yardımcı olacak bir risk değe lendirme ve yönetme stratejisi yayımlamıştır [http://www. fda.gov/Drugs/DrugSafety/Informationby-DrugClass/ ucm163647 .htm]. Bazı eyaletler opioid reçetelemek için ge rekli özel eğitim, lisanslama ve dokümantasyonlara sahip tir. Bununla beraber, hükümet ve profesyonel sağlık grup ları, düzenleyiciler (FDA'yi de içeren) ve birleşik devletler yüksek mahkemesi ağrı tedavisinin bir hasta hakkı ve kli nisyenin temel sorumluluğu olduğunu açıkça belirtmişler dir. Klinisyenler kendilerini opioidlerin yüksek veya düşük doz reçetelenmesinin sonuçları arasında tuzağa düşürül müş hissetseler de; yinede ağrıyı, uygun bir şekilde tedavi edebilecekleri geniş uygulama aralıkları bulunmaktadır. Ağrının pratisyen hekim tarafından hızlı ve güvenli bir bi çimde kontrol edilemediği her durumda, ağrı tedavisi veya palyatif bakım uzmanlarına başvurmak uygun olacaktır. Kronik, kanser dışı ağrı tedavisi sahasında, birçok kli nisyen kötüye kullanım ve sapma şansını azaltmaya yar dımcı olmak için ağrı ilaç sözleşmesi ve idrarda ilaç testi kullanmaktadır (bakınız kutucuk, kronik kanser dışı ağ rıda opioidler). Yaşamı tehdit eden hastalığın erken döne mindeki hastalara bakan ve hastalarının opioidleri kötü kullanabileceğini (ciddi olumsuz sonuçlarla birlikte) endi şe eden klinisyenler hastalarının ilaçları reçetelendiği gibi aldığını ve diğer ilaçları kullanmadığını doğrulamak için periyodik idrar toksikoloji taraması yapabilirler.
FARMAKOLOJİK AGRI TEDAVİSİNİN STRATEJİLERİ Genellikle ağrı opioid ve opioid dışı analjezik ilaçlarla gü zel bir şekilde kontrol altına alınabilir. Hafif ve orta şiddet teki ağrılar için parasetamol, aspirin ve non-steroidanti inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) yeterli olabilir. Orta ve şiddetli ağrılar için opioidler sıklıkla gereklidir. Bütün vakalarda, analjezik seçimine ağrınin dikkatli fizyolojik değerlendir mesi ve düşünülen özel bir analjeziğin yarar ve riskleri eş lik etmelidir.
Parasetamol ve NSAİİ Uygun parasetamol dozları, gastrointestinal kanama veül ser riski olmaksızın, NSAİİ kadar etkili ağrı kesici ve ateş düşürücü olabilirler. Parasetamol 500-1000 mg olarak her 6
GTTT 2016
73
saatte bir alınabilse de, hepatotoksisite riski akılda tutularak her 4 saatte bir de alınabilir. Parasetamolün hem birçok re çetesiz satılan ilaçta yaygın olarak bulunan bir içerik olması hem de Vicodin veya Narco gibi parasetamol-opioid kom binbasyonu ilaçların içeriğindeki parasetamol dozunun he saplanamaması nedeniyle hepatotoksisite özel bir öneme sa hiptir. Total parasetamol dozlarının uzun dönem 3000 mg/ gün veya yaşlı hastalar ve karaciğer hastalığı olanlarda 2000 mg/gün'ü geçmemesi kabul edilmiştir. FDA şimdi kombine analjeziklerdeki paraetamol dozunu azaltmaktadır. Yaygın olarak kullanılan NSAİİ ve dozları Tablo5-2'te listelenmiştir. NSAİİ'ler ateş düşürücü, ağrı kesici ve anti inflamatuardırlar. NSAİİ gastrointestinal kanama riskini normale göre 1.5 kat arttırırlar. NSAİİ bağlı kanama ve nefrotoksisite riski yaşlılarda artmıştır. Gastrointestinal kanama ve ülser, eş zamanlı kullanılacak proton pompa in hibitörleriyle (örn. Omeprazol günlük 20-40 mg oral) veya sadece siklooksigenazı (COX-2) inhibe eden NSAİİ'la önle nebilir. Selekoksib (oral olarak 100 mg/gün -200 mg günde 2 kez) tek cox-2 inhibitörüdür ve kardiyak hastalığı olan larda dikkatle kullanılmalıdır. NSAİİ (COX-2 inhibitörleri dahil) sıvı retansiyonuna ve kalp yetmezliğinin alevlenme sine yol açabilirler ve bu durumdaki hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Diğer NSAİİ'lerden farklı olarak naprok senin major kardiyovasküler olay riskini arttırdığı gösteril memiştir ve böylece koroner arter hastalığı veya kardiyak hastalıklar için riski olan hastalarda önerilebilir. Kas iskelet ağrılarının tedavisi için ağrıyan vücut bölgesinde kullanılan NSAİİ'lerin topikal formülleri (diklofenak %1.3 yama veya %1 jel gibi) oral alıma göre daha az yan etkiye sahiptirler.
Opioidler A. Formülasyonlar ve Rejimler Birçok hasta için opioidler ağrı tedavisinin en büyük des tekçisidir. Opioidler nöropatik ağrının da dahil olduğu herhangi bir nedenden kaynaklanan şiddetli ağrılar için uygun bir seçimdir. Tablo 5-3'te opioidler listelenmiştir. Morfin, hidromorfon, oksikodon, metadan, fentanil, hid rokodon ve kodein gibi tam agonist opioidler çok sıklıkla kullanılmaktadır. Hidrokodon ve kodein tipikolarak para setamol ve NSAİİ ile kombine edilirler, ancak bu kombi nasyonlardaki parasetamol toksisite riskinden dolayı her doz için 325 mg ile sınırlandırılmıştır Parasetamol içerme yen uzun salınımlı hidrokodon FDA onaylıdır. Kısa etki süreli oral morfin sülfat (başlama dozu oral 4-8 mg her 3-4 saatte bir), hidromorfon (oral l-2mg 3-4 saattebir) veya oksikodon (oral 5mg her 3-4 saatte bir) diğer analjeziklerle kontrol altına alınamayan akut ağrılarda yararlıdır. Bu aynı oral ilaçlar veya oral transmukozal fentanil (200 mcg, ağız da çözünen form) veya bukkal fentanil(lOOmcg, ağızda çö zünen form) uzun etki süreli ilaçlarla breakthrough ağrısı olan hastalar için kurtarıcı tedavi olarak kullanılabilir. Kronik stabil ağrılarda yavaşsalınımlı oral morfin (günde 1-3 kez), oksikodon (günde 2-3kez), hidrokodon (günde 2 kez) veya metadan (günde 3 veya4 kez) gibi uzun etki süreli ilaçlar tercih edilmelidir.(Tablo 5-3). Kronik ağ rının opioid yönetimi için kullanışlı bir teknik eşit analje zik dozudur.
74
GTTT2016
BÖLÜM 5
KRONİK KANSER DiŞi AGRILARDA OPİOİDLER Kronik kanser dışı ağrıların {KKDA} tedavisinde günlük opioid alınımının olası tehlike ve yararları, palyatif ve yaşam sonu bakım merkezlerinde sınırlı yaşam ile ilişkili ağrıyı tedavi etmek için opioid kullanımından-bu kısmın başka yerlerinde tartışıldığı gibi- farklı olabilir. KKDA birleşik devletlerde yaygındır. Tıp enstitüsüne göre KKDA yılda 100 milyon erişkini etkilemekte bunun sonucu olarak 635 milyar dolar tedavi maliyetine yol açmakta ve üretkenlik kaybına neden olmaktadır. Son iki dekatta tıp derneklerinin, hasta savunucu grupların ve ilaç şirketlerinin çabaları bu problemin büyüklüğü konusunda artmış bir farkındalığa ve çok agresif tedavilere yol açmıştır. Sonuç olarak, opioidlerin reçetelenmesi dramatik bir artış göstermiştir. Hidrokodon birleşik devletlerde 2008 den beri en sık yazılan ilaç olmuştur ve ağrı için metadon reçeteleri 1997 ile 2006 arasında%1300 artmıştır. Birleşik devletlerde 2007'de reçete edilen toplam opioid miktarı her bir yetişkin için 700 mg morfin alınımına eşdeğer olmuştur. KKDA'nın tedavisine artan dikkat şüphesiz ki birçok hastanın yaşamını iyileştirmiş, fakat opioidlerin reçetelenmesindeki artış bir bütün olarak toplumun sağlığı üzerinde bir kötü etkiye neden olmuştur. 1991 'den 2008'e opioid yüksek dozuna bağlı ölüm oranlarında dört misli ve opioid bağımlılığı nedeniyle tedavi alan hasta sayısı da beş misli artmıştır. Hastalık kontrol ve önleme merkezleri birleşik devletlerde bir ilaç reçetelenmesi kötüye kullanımı salgınını bildirmiştir.
OPİOİDLERİN YARARLARININ DEGERLENDİRİLMESİ Araştırmalar göstermiştir ki KKDA tedavisi için opioidlerin yararlı etkileri en azından mütevazıdır ve iyi sonucu tahmin etmeye yarıyacak bir ölçüm belirlenememiştir. İyileşmeler genellikle 1O puanlı skalada 2-3 puanlık ağrı azalması olarak veya fonksiyonel sonuçlarda daha az kesin bir düzelme olarak tanımlanır. Uzamış opioid tedavisi rejimini düşünmeden önce, klinisyenler mutlaka tedavinin gerçekçi amaçlarını oluşturmaya yardım etmek için hasta ile bu ılımlı olası yararları tartışmalıdır {örn ortalama ağrıyı ?'den 4'e hareket ettirmek}. Klinisyenler aynı zamanda hastanın amaçlarına ulaşması için bir zaman sınırı belirlemeyi düşünmelidirler. Yayımlanmış çalışmalar genel olarak 16 haftadan daha az sürdüğü için, bir zaman sınırı belirlemek için bundan önceki bir zamanı tayin etmek makuldür {bazıları 90 günlük periyodu savunmakta}. Deneme zamanını sınırlamak aşırı dozu da içeren artmış yan etki riski ile alakalı düzeylere doğru doz artışını da önlemeye yardımcı olur.
Bir çok uzman zaman içinde spesifik bir düzelmiş fonksiyon amacına gelişmeyi ve bu amaca ulaşmaya doğru hastanın ilerlemesini izlemeyi önermektedir. Fakat spesifik, ölçülebilir amaca sahip olmayan veya doktora geldiğinde halihazırda günlük opioid ilaçlar almakta olan bir çok hasta için zaman içinde tedaviye yanıtı izlemek zor olabilir. Bir yararlı izlem ölçümü PEG'dir ki bu doğrudan 0-1O'luk skala üzerinde hastanın takip eden üç sonucunu ölçer; geçen hafta boyunca ortalama ağrı şiddetini, ağrının hastanın enerji düzeyinin nasıl etkilediğini ve ne kadarlık ağrının hastanın genel aktivitesini bozduğunu. Amaçlarına doğru ilerleme göstermeyen veya PEG skorları zaman içinde yüksek kalan hastalar opioidlere yanıtsız ağrıya sahip olabilirler ve klinisyenler analjeziyi geliştirmek için orijinal tanıyı yeniden gözden geçirmeli ve diğer modaliteleri {farmakolojik ve non farmakolojik} kullanmalıdırlar. KKDA için opioidlere açık bir analjezik fayda yoksa riskler ağır basabilir ve etkisiz tedavi sonlandırılmalıdır.
UZAMIŞ OPİOİD TEDAVİSİNİN RİSKLERİ Opioidlerin riskleri çoğu diğer ilaçlardan farklıdır. Opioidlerin bir sınıf olarak en ilgi çekici özelliklerinden biri diğer çoğu tür ilaçlara eşlik eden spesifik organ toksisitesinin yokluğudur. Fakat her KKDA hastası uzamış opioid terapisi için uygun bir aday değildir. Ayrıca bağımlılık ve ölüm gibi can sıkıcı riskleri ve sedasyon ve kabızlık gibi yaygın yan etkilerine ilave olarak, uzamış opioid kullanımı hipogonadizm, fraktür, hiperaljezi, psikososyal problemler ve sağlık bakım timleri ile rahatsız edici didişmeler gibi birçok problemlere yol açmaktadır. KKDA için opioidleri başlama veya devam etme karar verileceği zaman, klinisyenler karar vermek için bilgilendirilecek hasta için bu özel riskleri betimlemelidirler. Aşırı doza ilave olarak birçok hasta ve doktor için en büyük endişe bağımlılıktır. Her bir KKDA hastası için risk düzeyi belirsizdir. Fiziksel opioid bağımlılığı gerçekte bütün hastalarda günlük kullanımla gösterilirken, KKDA için opioid reçete edilen hastalarda yayımlanmış bağımlılık riski%1 gibi az bir orandan %20 gibi fazla oranlar arasında değişmektedir {ki bu çalışmalardaki en düşük sıklık, madde kötü kullanımı veya bağımlılık hikayesi olan hastaların dışlandığı çalışmalardadır}. Son çalışmalar birleşik devletlerde önceki yıl ilk kez eroin deneyen insanların yaklaşık olarak %80'inin halihazırda opioid ilaç kötü kullanımı olduğunu göstermiştir.
PALYATİF BAKIM VE AGRI TEDAVİSİ
Önemlisi, KKDA için uzamış opioid tedavisi yazılacağı zaman ilacın hastalardan başkalarının eline geçmesi mutlaka akılda tutulması gereken risktir. Bir hasta para kazanmak için ilaçları satacağı zaman, yönlendirme bir fırsatçılık yaratabilir. Aile üyeleri, tanıdıklar veya yabancılar ilaçları çalabilirler veya kendi kullanımları için veya bir kazanç elde etmek için zorla el koyabilirler.
RİSKLERİ SINIRLAMAK KKDA'lı bir hasta için opioid risklerini sınırlamak için çabalar, neredeyse bütün tıp dernekleri konsensüs panelleri ve uzman Kılavuzları bir risk değerlendirme aracını kullanmayı, hasta-tedarikçi anlaşmaları, idrarda ilaç taramayı, doz sınırlamayı ve bazı ilaçlarının kullanımında sınırlamayı önermektedirler. Fakat böyle ölçümlerin etkinliğini gösteren veriler sınırlıdır. Risk Değerlendirme Aracı KKDA için uzun dönem opioid tedavisinden yarar görecek yüksek seviyede öngörülebilir modeller olmamasına rağmen, bazı modeller yüksek olasılıkla hastaların anormal ya da bağımlı davranışlarını belirleyebilir. Sıkça yayımlanmış Kılavuzlar, günlük opioid alan hastaları yakından nasıl takip edileceğini veya tümüne uzamış opioid tedavisi sunup sunamayacağını belirlemek için bu araçların birini kullanmayı önerirler Hasta-Tedarikçi Anlaşmaları Aynı zamanda "ağrı anlaşması" olarak da bilinen bu anlaşmalar bildirilen anormal davranışlarda %7-23 azalma gibi ılımlı bir etkiye sahiptir. Onlar KKDA için opioidlerin yarar ve zararlarını, protokol ve prosedürlerin doldurulması ve izlemi için ve endişe verici davranışların sonuçlarını açıkça tartışmak için klinisyenlere bir fırsat sunarlar. idrarda İlaç Taraması Toksikoloji testi sınırlanan sapma ve ikincil ilaç kullanım riskini belirlemek amacını içeren bağımlılık tedavisinden bir alıntılama aracıdır. Kılavuzlar doz, risk belirleme aracı ve güncel davranış tarafından belirlenen artmış riskli testlerin sıklığındaki artmayı önerirler. Klinisyenler bu araçları kullanacağı zaman uygun bir şekilde kendi testlerini seçmeleri ve toksikoloji testlerinin sınırlamalarını anlamaları zorunludur. Evrensel testler bildirilen ırksal farklılıkların izlemesi kadar ilaçların yanlış kullanımını değerlendirmek için de çoğu klinisyenin yetersizliğinden dolayı önerilmektedir.
GTTT 2016
75
Doz Sınırlamaları Gözlemsel çalışmalarda doz aşımı riski dozla yaklaşık olarak doğrusal olarak artarken, yayımlanmış veriler KKDA için günlük yaklaşık olarak 200 mg morfin gibi yüksek opioid dozlarının kullanımını desteklemezler. Bu bazı yazarları-ve bir eyaleti, Washington- opiod miktarlarında önerilenden daha az olacak şekilde bir kısıtlamaya itmiştir. Özel İlaç Sınırlamaları Birleşik devletler gıda ve ilaç dairesi uzamış salınımlı opioid formülasyonlarını üreten şirketlerden hekimlere yönelik eğitim vermesini istemektedir. Birçok kılavuz metadon ve fentanil reçetelenmesini uzmanlarla sınırlanmasını önermekte ve bazıları opioidlerin ve benzodiyazepinlerin eş zamanlı yazılmasına karşı çıkmaktadırlar.
BİR PAYLAŞILMIŞ KARAR VERME YAKLAŞIMI KKDA'lı hastalar için opioid yazımı klinisyenler için endişe verici bir zorluktur ancak riskleri ve yararları dikkatlice değerlendiren bir yaklaşım her bir olguda paylaşılmış karar verme için bir fırsata izin verir. Klinik çalışmalar KKDA'lı hastaların çoğunun günlük opioidlerden anlamlı bir şekilde yarar görmeyeceğini iddia etmez ve bu ilaçların teminindeki artış ile kanıtlı mortalite ve morbiditedeki dramatik artış dikkatli hasta seçimini getirir. KKDA için tedavi alacak hastalarına samimi önerilerde bulunmak ve gelecek yarar yetersiz veya riskler çok yüksek olduğunda hastalarına güvenli alternatifler sunmak klinisyenlere düşen görevdir. Bohnert AS et al. Association between opioid prescribing patterns and opioid overdose-related deaths. JAMA. 2011 Apr 6;305(13):1315-21. [PMID: 21467284] Noble M et al. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 201O Jan 20;(1 ):CD006605. [PMID: 20091598] Nuckols TK et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann lntern Med. 2014 Jan 7;160(1):38-47. [PMID: 24217469] Starrels JL et al. Systematic review: treatment agreements and urine drug testing to reduce opioid misuse in patients with chronic pain. Ann lntern Med. 2010 Jun 1;152(11):712-20. [PMID: 20513829] Warner M et al. Drug poisoning deaths in the U.S., 1980-2008. NCHS Data Brief. 2011 Dec;(81):1-8. [PMID: 22617462] http://www. cdc.gov/nchs/data/databriefs/db81.pdf
76
GTTT2016
BÖLÜM 5
Tablo 5-2. Parasetamol, COX-2 inhibitörleri ve non-steroid antienflamatuar ilaçlar.
İlaç
�50 kg Erişkin 100-150 mg/gün) dikkat edilmelidir. Fazla yaşam beklentisi olma yan hastalar hariç (bu hastalarda tek amaç hasta konfo rudur), Metadon başlamadan önce bazal EKG çekilmesi önerilmektedir. ABD de yönetim karmaşıklığından ve ar tan metadon aşırı dozu sıklıından dolayı Palyatif tıp ya da ağrı uzmanına danışmak uygun olabilir. Transdermal fentanil en az en az 1 hafta 60 mg oral morfine (25mcg/h/72 saat transdermal fentanile eşde ğer) eşdeğer dozda diğer opioidlere halihazırda tolerans gelişmiş hastalariçin uygundur, bu nedenle posoperatif durumlarda kullanılmamalıdırveya kullanılacak ilk opio id olmamalıdır. Sitokrom P 450 3A4'ü inhibe eden ilaçlar (ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomisin, kla ritromisin, nelfinavir, nefazodon, amiodaron, amprenavir, aprepinat, diltiazem, eritromisin, flukonazol, fosamprena vir ve verapamil gibi) ve greyfut suyu transdermal fenta nilin düzeyinin artmasına ve süresinin uzamasına neden olabilir. Fentanil peçin farmakolojik "kararlı durum"a ulaşması için 24-48 saatlik bir süre gerekebildiği için, hastalaratransdermal fentanilin tam analjezik etkisinin başlamasını beklerken kısa etkili opioidler verilmelidir ve transdermal fentanil doz değişiklikleri 6 günde bir defadan daha sık olmamalıdır Şiddetli ağrı tedavisi ile ilgili deneyimi olmayan bazı klinisyen ve hastalar opioid ve nonopioid karışımı ajanlar la önemli ölçüde rahatlık hissetmelerine rağmen, opioid dozu kombinasyon preparatlarının parasetamol, aspirin veya NSAİİ içeriğinin toksisitesiyle sınırlanmadığından dolayı tipik olarak tam agonist opioidler şiddetli ağrısı olan hastalar için daha iyi bir seçimdir. Tam opioid ago nistleriiçin azami olası ya da etkin doz yoktur. Nöropatik ağrı gibi bazı ağrı türlerinin opioid dışındaki ajanlara veya bu ajanların opioidlerle olan kombinasyonlarına daha iyi yanıt verebileceğini akılda tutarak, dozun ağrıyı kesmek için gerekli olan miktara kadar artırılması gerekir (aşağı bakınız). Fizyolojik tolerans opioidlerle mümkün olmasına rağ men; daha önceden ağrıyı kesmek için yeterli olanetkili opioid dozunun işe yaramaması, genellikle kanserlihasta da tümörün büyümesi ya da yeni metastazlar gibi alttaya tan ağrıya sebep olan nedenin kötüleşmesine bağlıdır. Bu durumda orta şiddetteki kesilmeyen ağrılar için opioid
dozu %25-50 oranında arttırılabilir. Kesilemeyen şiddetli ağrılar için ise %50-100 oranında doz artışı uygun olabilir. Doz sıklığı, ağrı kontrolü süreğen olacak şekilde ayarlan malıdır. Sonra uzun dönem dozaj, uzun etkili ilaç dozun dan önceki 72-96 saat boyunca görülen kendini hissettiren ağrı için gerekli kısa etkili günlük opioid miktarının eklen mesi ile ayarlanabilir. Yeterli dozun baştan yada yeniden oluşturulması için, hastanın ağrısının ve ilaç yan etkileri nin sıklıkla değerlendirilmesi gereklidir.
B. Opioid Yan Etkileri Opioidler artan bir şekilde titre edildikçe, yanetkilerinin de artması beklenebilir. Kabızlık opioidin herhangi bir dozunda sıklıkla görüldüğünden, bu yan etkilere tolerans zaman içinde gelişmez. Opioidlere bağlı kabızlık bütün hastalarda beklenmeli ve önlenmelidir (Aşağıya bakınız). Sedasyon opioidlerle beklenmesine rağmen, tipikola rak stabil dozda bu yan etkiye tolerans 24-72 saatiçinde gelişir. Sedasyon tipik olarak belirgin solunum depres yonundan önce görülür. Eğer sedasyona yöneliktedavi isteniyorsa, dekstroamfetamin (2.5-7.5 mg oralsabah 8'de ve öğlen) veya metilfenidat (2.5-10 mg oralsabah 8'de ve öğlen) yardımcı olabilir. Kafeinli içeceklerde minör opioid sedasyonunun tedavisinde yardımcıolabilir. Opioidlere bağlı nörotoksisite, (myoklonus, hiperalje zi, halüsünasyonla beraber deliryum ve nöbet dahil) uzun dönem yüksek dozda opioid alan hastalarda görülebilir. Bu semptomlar doz azaltılması ya da opioid değişimi ile özellikle de fentanil ya da metadon gibi aktif metaboliti olmayanlarla çözülür. Rahatsız edici ilaç düzeylerinin düş mesini beklerken, düşük doz lorazepam ya da dantrolen miyoklonusun tedavisi içinyardımcı olabilir. Haloperidol deliryumun tedavisinde faydalı olabilir. Dehidratasyondan kaçınmak veya düzeltmek opioide bağlı nörotoksisitenin önlenmesi ve tedavisinde faydalı olabilir. Opioidlere bağlı bulantı, tedavinin başlamasıyla görü lebilir ve birkaç gün sonra çözülür. Özellikle çözülemeyen kabızlık opioidin indüklediği bulantıdan daha sık opioid kullanımına bağlı bulantının bir sebebi olabilir. Kabızlığın tedavi edilmesine rağmen olan şiddetli veya sürekli bulantı opioid değişimi veya 0.5-4 mg haloperidol 6 saatte bir oral, subkutan veya intravenöz olarak; proklorperazin 6 saatte bir 10 mg oral veya intravenöz yoldan, ya da 25 mg rektal yoldan; veya 5-20 mg metoklopramid yemekten önce ve yatmadan önce oral, subkutan veya intravenöz yol ile te davi edilebilir. Ayrıca her 6 saatte bir oral veya intravenöz olarak 4-8 mg ondansetron verilmesi bulantıyı azaltabilir, ama kabızlığın artmasına katkıda bulunabilir. Antiemetik tedavilerin çoğu sedasyona katkıda bulunur. Klinisyenler opioidlerle ilişkili solunumdepresyo nundan korkmalarına rağmen, bu yan etki düşükdozlar la başlanıp, yavaş bir şekilde titre edildiği zaman pek sık görülmez. Özellikle kronik obstrüktif akciğerhastalığı, başlangıçta C02 retansiyonu, karaciğer veböbrek ya da her ikisinin yetmezliği, adrenal yetmezliği ve aşikar miks öde mi olan hastalar solunum depresyonuriskine sahiptirler. Fakat ciddi solunum yetmezliği olan hastalar bile düşük doz opioidleri tolere edebilirler ancak dikkatlice takip edil melidirler. Artmış opioid dozu ihtiyacı olan bu durumdaki
PALYATİF BAKIM VE AGRI TEDAVİSİ yatan hastalar sürekli pulse oksimetre ile takip edilmelidir. Klinisyenler, solunum depresyonu ile ilgili endişelerden dolayı ağrı tedavisini aksatmamalıdırlar.
Nöropatik Ağrı İçin İlaçlar Hastadan anamnez alınırken yanma, zonklama, batma, iğnelenme veya elektriklenme ve ağrı ile ilişkili uyuşma gibi şikayetleri sorgulamak önemlidir. Böyle bir hikaye, diğer ağrı tiplerini tipik olarak tedavi etmek için kullanılan ilaçlardan farklı ilaçlarla tedavi edilmesi gereken nöropatik ağrıyı işaret eder. Opioidlerin nöropatik ağrıda etkinliği olmasına rağmen, birçok nonopioid ilaçların randomize kontrollü çalışmalarla etkinliği gösterilmiştir (Tablo 5-4). Nöropatik ağrının başarılı yönetimi, birden fazla eltili ila cın kullanımını gerektirir. Trisiklik antidepresanlar (TSA) iyi bir birinci basamak ilacıdır. Genellikle antidepresan etki için gerekenden daha düşük dozlarla birkaç gün içinde etki gösterir. Desipramin ve nortriptilin amitriptiline göre daha düşük antikolinerjik etkileri olduğundan ve daha az ortostatik hipotansiyona neden oldukları için tercih edilirler. Düşük dozlarla (gün lük 10-25 mg oral olarak) başlanmalı ve her 4-5 günde bir 1 O mg dozlarla arttırılarak 50 mg a kadar çıkarılmalıdırlar. TSA !arın nöropatik ağrı analjeziği olarak tam etkilerini gösterebilmesi için birkaç hafta gerekebilir.
GTTT 2016
83
Kalsiyum kanal a2-Ö ligandları olan gabapentin ve pregabalin de nöropatik ağrıda birinci seçenek ilaç olarak düşünülmelidirler. Her iki ilaç sedasyon, baş dönmesi, ataksi ve gastrointestinal yan etkilere sebep olabilir ama önemli ilaç etkileşimi yoktur. Böbrek disfonksiyonlu has talarda iki ilaçta da doz ayarlaması gerekir. Gabapentin oral olarak günde üç kez 100-300 mg gibi düşük dozlar da başlanmalı ve tipik etkili doz olan 1800-3600 mg/güne çıkıncaya kadar her 4-5 günde bir 300 mg/gün artırılma lıdır. Pregabalin iki ya da üçe bölünmüş dozlarda günde 150 mg olarak başlanmalıdır. Eğer gerekli ise, pregabalin dozu iki ya da üçe bölünmüş dozlarda günde 300-600 mg'a çıkılabilir. Her iki ilaç da kazayla yüksek dozlar alınmasına karşı göreceli olarak güvenlidir ve konjestifkalp yetmezli ği, aritmi ya da suisid riski olan hastalarda TSA'lara tercih edilirler. Gabapentin ve morfinin nöropatik ağrı için bera ber reçete edilmesi her birinin tek başlarına kullanılmasına göre daha düşük dozlarda daha iyi analjezi sağlar. S elektifserotonin norepinefrin geri alınını inhibitörle ri (SSNR), duloksetin ve venlafaksin nöropatik ağrı için ilk seçenek olarak düşünülmelidirler. Bulantı çok sık görüldü ğü için hastaların duloksetini tok karnına almaları önerilir. Duloksetin diğer serotonin veya norepinefrin geri alınını inhibitörleri ile kombine edilmemelidir ama gabapentin veya pregabalin ile kombine edilebilir. Venlafaksin hiper-
Tablo 5-4. Nöropatik ağrının farmakolojik tedavisi. ilaç'
Başlama Dozu
Tipik Dozu
Antidepresanlar 2 Nortriptilin
Yatarken 1O mg oral
Yatarken 10-50mg oral
Desipramin
Yatarken 10 mg oral
Yatarken 10-50 mg oral
Kalsiyum kanal a2-ô Ligandları Gabapentin 3
100-300 mg oral günde bir-üç kez
300-1200 mg oral günde üç kez
Pregabalin4
50 mg oral günde üç kez
100 mg oral günde üç kez
Selektif serotonin norepinefrin geri alınını inhibitörleri Duloksetin
Günlük 60 mg oral veya yaşlılarda 20 mg oral günde iki kez
Günlük 60-120 mg oral
Venlafaksin5
75 mg oral günlük iki yada üçe bölünmüş dozlar
150-225 mg oral günlük iki yada üçe bölünmüş dozlar
Opioidler
(bakınız Tablo 5-3)
(bakınız Tablo 5-3)
Lidokain transdermal
Günlük %5'1ik peç uygulanır, maksimum 12 saatlik
Günlük 1-3 peç uygulanır maksimum 12 saat için
Tramadol hidroklorid
50 mg oral günde 4 kez
1OOmg oral günde 2-4 kez
Diğer ilaçlar
'Başlagıç dozuyla başlayıp her 4 yada 5 günde bir artırın.her bir kategori de ilaçlar verilme tercihlerine göre listelenmiştir. 'Düşük doz başlayın. Ağrının kesilmesi antidepresanların düşük dozları ile sağlanabilir böylece yan etkiler minimize edilir. 'Yaygın yan etkiler bulantı, samnolans ve baş dönmesidir. İlaçlar tok karna alınmalıdır. Serotonin veya norepinefrin geri alnıminhibitörleri ile yada trisiklik antidepresanlarla kombine etmeyin. 'Baş dönmesi somnolans periferik ödem ve kilo almaen sık yan etkileridir. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması yapılmalıdır. 'Dikkat: Hipertansiyona ve EKG değişikliklerine neden olabilir. Başlangıç EKG ve monitör değerlerini sağlayın.
84
GTTT2016
BÖLÜM 5
tansiyon ve EKG değişikliklerine yol açtığı için, kardiyo vasküler risk faktörü olan hastalar bu ilaçlar başlanacağı zaman dikkatlice takip edilmelidirler. Tramadol ve %5 lik lidokain yamaları da içeren diğer ilaçlar da nöropatik ağrıda etkilidirler. % 5 lidokain yaması postherpetik nevralji de etkilidir ve diğer lokalize nöropa tik ağrı tiplerinde de etkili olabilir.
Adjuvan Ağrı İlaçları ve Tedavileri Eğer ağrı can sıkıcı ilaç yan etkileri olmadan kontrol altına alınamıyorsa, klinisyenler nöropatik ağrıda olduğu gibi bir ya da iki ilacın yüksek dozlarından ziyade birçok ilacı dü şük dozlarla bir arada kullanmalıdır. Metastatik Kemik ağ rısı için NSAİİ'ın, anti-inflamatuar etkisi özellikle yardım cı olabilir. Radyoterapi ve bifosfonatlar da kemik ağrısını rahatlatabilir. Bazı hastalarda sinir blokları ağrıyı güçlü bir şekilde kesebilir (pankreas kanserine bağlı ağrının gideril mesi için çölyak blok uygulanması gibi). İntratekal pom palar, yüksek doz opioidlere yanıt veren ancak sistemik yan etkilerinden dolayı (sedasyon ve kabızlık gibi) sınırla nan hastalarda yararlı olabilir. Kannabinoidlerin analjezik etkinliği olduğuna dair bazı kanıtlar vardır. Deksametazon veya prednizon gibi kortikosteroidler intrakranial basıncın artmasına bağlı gelişen baş ağrısı, spinal kord basısına bağlı ağrı, metastatik kemik ağrısı ve sinirlerin tümörle invazyonu veya infıltrasyonu sonucu gelişen ağrısı olan hastalarda yararlı olabilir. Uzun dönem kortikosteroid kullanılmasına bağlı yan etkilerden dolayı, kortikosteroidler kısa süreli kullanım veya son dönem has talığı olanlarda en uygundur. Düşük doz iv veya oral keta min, opioidlere zayıf yanıt veren nöropatik ağrılar ve diğer ağrılı sendromlarda başarıyla kullanılabilir.
NON FARMAKOLOJİK TEDAVİLER Non farmakolojik tedaviler de ağrı tedavisinde değerli dirler. Sıcak veya soğuk uygulama, masaj ve fizik tedavi kas-iskelet ağrılarında faydalı olabilir. Benzer şekilde bio feedback, akupunktur, chiropractic, meditasyon, müzik te rapisi, bilişsel davranışçı terapi, meditasyon tarzı güdümlü imgeleme, kognitif distraksiyon ve framing ağrı tedavisinde yardımcı olabilir. Mood ve psikolojik konular hastanın ağrıyı algılamasında ve ağrıya yanıtında önemli rol oyna dığı için psikoterapi, destek grupları, dua ve dini telkinler de ağrı tedavisinde yardımcı olabilir. Kronik ağrıyla tetik lenen yada kronik ağrıya yanıtı değiştirebilen majör dep resyon agresif bir şekilde tedavi edilmelidir.
Ne Zaman Sevk Edelim? • • • • • •
T ipik dozlardaki opioidlere yanıt vermeyen ağrı Birinci seçenek tedavilere yanıt vermeyen nöropatik ağrı Komplike metadon tedavi durumları Oral opioidlerin dayanılmaz yan etkileri Kemik metastazlarına bağlışiddetli ağrı Cerrahi ya da anestezi gerektiren işlemler, intratekal pompa ve sinir blokları.
Ne Zaman Yatıralım? • Hastalar, önceki saatinde verilen stabil breakthtough opioid dozlarına yanıt vermeyen şiddetli ağrı alevlen meleri durumlarında yatırılmalıdır. • Ağrışiddetinden dolayı evde bakımın sağlanamadığı durumlarda yatırılmalıdır. • Bulantı, kusma ve mental değişiklik gibi opioidlere bağ lı, kontrol altına alınmayan yan etki durumlarında has taneye yatışa teşvik edilmelidir. Bengoechea I et al. Opioid use at the end of life and survival in a Hospital at Home unit. J Palliat Med. 2010 Sep;13(9):1079-83. [PMID: 20799903] Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological manage ment of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010 Mar;85(3 Suppl):S3-14. [PMID: 20194146] Salpeter SR et al. The use of very-low-dose methadone for palliative pain control and the prevention of opioid hyperalgesia. J Palliat Med. 2013 )un;l6(6):616-22. [PMID: 23556990] Smith EM et al; Alliance for Clinical Trials in Oncology. Effect of dulox etine on pain, function, and quality of life among patients with che motherapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 Apr 3;309(13):1359-67. [PMID: 23549581]
DİGER YAYGIN SEMPTOMLARIN PALYASYONU DİSPNE Dispne zorlu solumayla karakterli sübjektif bir deneyim dir ve hasta tarafından göğüste sıkışma, nefes daralması ve boğulma hissi olarak tanımlanır. Son dönem hastaların %50'ye varan kısmı şiddetli dispne yaşayabilirler. Dispnenin tedavisi genellikle öncelikle nedene yöne liktir (bakınız Kısım 9). Yaşamın son aşamasında, dispne sıklıkla non spesifik olarak opioidlerle tedavi edilir. Yaşa mın son zamanlarında dispne sıklıkla opioidlerle nonspe sifik olarak tedavi edilir. Oral olarak (4 saatte bir 2-4 mg) veya intravenöz olarak (4 saatte bir 1-2 mg) verilen hızlı salınımlı morfin dispneyi etkili biçimde tedavi eder. Doz lar, tipik olarak orta dereceli ağrıyı rahatlatmak için verilen dozlardan daha düşüktür. Günde 1 O mg oral olarak verilen Yavaş salınımlı morfindispnesi olan çoğu hasta için etkili ve güvenlidir. Ek oksijen, hipoksik dispneik hastalar için uygun olabilir. Ancak bazen naza! kanül ve yüz maskesi iyi tolere edilemeyebilir. Bu gibi durumlarda pencere ya da fandan sağlanan temiz hava rahatlatıcı olabilir. Bazı hasta larda meditasyon ve güdümlü imgeleme gibi non farmako lojik gevşeme teknikleri kadar non invaziv ventilasyonun akıllıca kullanımı yararlı olabilir. Benzodiyazepinler ank siyete ile ilişkili dispnede yararlı olabilir. Akupunkturu da içeren ilaç dışı tedaviler oldukça etkili olabilir.
BULANTI VE KUSMA Bulantı ve kusma yaygın ve rahatsız edici semptomlar dır. Ağrı ile beraber, bulantı tedavisi düzenli uygulama ile etkin hale getirilebilir ve sıkılıkla çoklu ilaç gerektirir. Kusma merkezine giden dört büyük girdinin kavranması direkt tedaviye yardımcı olabilir (bakınız Kısım 15).
PALYATİF BAKIM VE AGRI TEDAVİSİ Opioidlere bağlı kusma yukarda tartışıldı. Eğer kusma barsağın periferik afferent sinirlerinin uyarılmasına bağ lıysa, hastalara aç olduklarında biraz yemek yemelerinin tavsiye edilmesi yardımcı olabilir. Kabızlık (laksatiflere ek olarak), gastroparezi veya mide çıkınımdaki darlığa bağlı kusmalarda nazogastrik aspirasyon hızlı kısa süreli rahat lama sağlar. metoklopramid (günde 4 kez 10-20 mg oral veya iv) gibi prokinetik ajanlar kısmi barsak tıkanıklığı durumunda yardımcı olabilir. Transdermal skopolamin (3 günde bir 1,5 mg yama) peristaltizmi azaltabilir ve kramp ağrısını azaltabilir. Ranitidin (her 6 saatte bir 50 mg iv ) ve okreotid (her 8 saatte bir 50-100 mcg dozda başlanır) veya devamlı iv veya subcutan infüzyonsda 10-20 mcg/saat baş lanması barsak sekresyonlarını azaltır ve bulantı kusmayı iyileştirir. Dirençli bulantı-kusma vakalarında veya barsak tıkanıklığı veya artmış kafa içi basınca bağlı bulantı-ku rnalarda yüksek doz kortikosteroidler (dexametazon gün de 20 mg oral veya intravenöz olarak bölünmüş dozlarda) kullanılabilir. Vestibular cisimciğin uyarılmasına bağlı gelişen kus ma, antikolinerjikler ve antihistaminikler (difenhidramin 25 mg her 8 saatte bir oral veya iv veya skopolamin 1.5 mg peç 3 güne bir) ile tedavi edilebilir. Benzodiyazepinlerin kemoterapi ile ilişkili kusmaların önlenmesinde etkili olabilir. En sonunda çoğu hasta bu lantı ve kusmaların tedavisi için medikal mariyuhana veya dronabinola (oral olarak 2.5-20 mg her 4-6 saatte bir) ih tiyaç duyarlar.
KABIZLIK Sık opioid kullanımı, zayıf beslenme, fiziksel inaktivite ve kabızlık ağır veya ölmekte olan hastalarda sık bir problem dir. Klinisyenler sert veya sık olmayan dışkılamayla ilgili güçlükleri sorgulamalıdırlar. Kabızlık kolaylıkla önlenebi lecek ve tedavi edilebilecek bir rahatsızlık, distres, bulantı ve kusma sebebidir.( yukarıya ve bölüm 15 e bakınız). Kabızlık, hastalar aktivitelerini veya sıvı alımını arttır dığı zaman önlenebilir veya düzelebilir. Gizlilik, rahatsız edilmediği tuvalet zamanı, sürgüdense oturaklı iskemle gibi basit bazı göz önünde bulundurmalar bazı hastalar için önemli olabilir. Opioid alan hastalarda kabızlığıöngörebilmek ve önle mek önemlidir. Opioid tedavisi başlandığı zaman uyarıcı bir laksatif (bisakodil veya senna) ile profilaktik bir barsak rejimi de başlanmalıdır. Tablo 15- 4'de ihtiyaç durumunda eklenebilecek diğer ajanları (polietilen glikol dahil) liste lemektedir. Bir dışkı yumuşatıcı olan dokusat hospitalize hastalarda biraz sennaya katılır, iştahı baskılayan kalıcı kötü tadı vardır ve bu yüzden ilk basamak ajan olarak faz la önerilmez. Bir subkutan ilaç olan metilnaltrekson, pe riferik olarak etki gösteren mü-reseptör antagonistidir ve çözülemeyen ciddi, çözülemeyen opioid kaynaklı kabızlık için uygundur.
BİTKİNLİK Bitkinlik kanser hastaları arasında en sık şikayet edilen ve rahatsız edici bir semptomdur. bitkinliğe katkıda bu lunan anemi, hipotiroidizm, hipogonadizm, kognitif veya
GTTT 2016
85
fonksiyonel bozukluklar ve beslenme eksikliği gibi spesi fik anormallikler düzeltilmelidir. Çünkü ağrı, depresyon ve bitkinlik sıklıkla kansere eşlik eder. Ağrı ve depresyon bitkinliği olan hastalarda yeterince tedavi edilmelidir. İlaç yan etkilerinden ve çoklu ilaç kullanımından kaynaklı bit kinlik sıktır ve söylenmelidir. Spesifik olmayan bikinlikte egzersiz ve fiziksel rehabilitasyon en etkili yöntem olabilir. Metil fenidat (5-10 mg oral sabah veya öğlen) veya moda fınil (200 mg oral, sabah) gibi Düşük doz psikostimülanlar etkili olabilir. Kortikosteroidlerin kısa süreli faydaları ola bilir. Amerikan ginseng kanser ile ilişkili bitkinlikte etkili olduğu gösterilmiştir.
DELİRYUM VE AJİTASYON Son dönem hastalarının çoğu deliryum tablosunda [bilinç bulanıklığı ve kısa süre içinde gelişen algı değişiklikleri ve yanlış yorumlama, illüzyon, halüsinasyon, uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma, psikomotor bozukluk (letarji, yor gunluk gibi) ve mood bozukluğu (korku, anksiyete gibi) ile seyreden] ölürler. Deliryum hiperaktif, hipoaktif veya ikisinin karışımı olabilir. Yaşam sonunda miyoklonus ve konvulsiyonlarla komplike olan deliryum, son dönem hu zursuzluğu olarak adlandırılır. Hastanın güvenliğine dikkat ve oryantasyonunun sürdürülmesinde hastaya yardım edecek non farmakolo jik stratejiler (saat, takvim, bildik çevre, güven verme ve bakıcılara yönlendirme), minör deliryumu önlemek ya da tedavi etmek için yeterli olabilir. Bazı sayıklayan hastalar "tatlı zihin bulanıklığı"nda olabilir ve hastanın ailesi ve kli nisyen tarafından verilecek olan deliryumun tedavi edil memesi kararı savunulabilir. Bununla beraber çok sıklıkla yaşam sonundaki delir yum, hasta ve ailesi için sıkıntı vericidir ve tedavi gerek tirir. Deliryum ailenin hastanın rahatlatıldığına dair al dıkları hisleri bozabilir ve hastanın önemli semptomlarını tanımasına ve bildirmesine engel olur. Deliryumun birçok geri döndürülebilen nedeni bulunmasına rağmen (bakınız Kısım 25), yaşam sonunda altta yatan nedenin tanımlan ması ve düzeltilmesi sıklıkla komplekstir çünkü bir has tanın birçok muhtemel sebebi vardır. Deliryum, nedeni bulunamadığında, tedavi edilemediğinde ya da hızlı bir şekilde yeterli düzeltilemediğinde; haloperidol (1-10 mg oral, subkutan, im veya iv, günde 2-3 kez), risperidon (1-3 mg oral günde iki kez) gibi nöroleptiklerle semptomatik olarak tedavi edilebilir. Antipsikotik ilaçlarla demanslı yaş lı hastalarda artmış mortalite arasındaki ilişkiyi gösteren destek verileri temelinde, ajitasyon tedavisinde kullanılan nöroleptiklerin yararları potansiyel tehlikelerine karşı dik katli bir şekilde tartılmalıdır. Yaşam sonundaki Deliryum da bir tedavi yöntemi olarak hidrasyonun rolü net değildir, ama göründüğü kadarıyla intravenöz sıvılar çoğu deliryum türünü hafifletmemektedir. Deliryum, tedaviye dirençli ve tolere edilemiyorsa; sedasyon, rahatlatma sağlamak için gerekli olabilir ve midazolam (0.5-5 mg/h subkutan veya iv) veya barbitüratlarla ile hızlıca elde edilebilir (özellikle ayaktan tedavi durumlarında kullanışlıdır). Candy B et al. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011 )an 19;(1):CD003448. [PMID: 21249653]
86
GTTT2016
BÖLÜM 5
Currow DC et al. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symp tom Manage. 2011 Sep;42(3):388-99. [PMID: 21458217] Davidson PM et al. Update on the role of palliative oxygen. Curr Opin Support Palliat Care. 2011 Jun;5(2):87-91. [PMID: 21532348] Kerr CW et al. Effects of methylphenidate on fatigue and depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2012 Jan;43(1):68-77. [PMID: 22208450] Peuckmann V et al. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD006788. [PMID: 21069692] Suzuki M et al. A randomized, placebo-controlled trial of acu puncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): the COPD-acupuncture trial (CAT). Arch Intern Med. 2012 Jun 11;172(11):878-86. [PMID: 22905352] Tarumi Y et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral docusate in the management of constipation in hospice patients. J Pain Symptom Manage. 2013 Jan;45(1): 2-13. [PMID: 22889861]
YAŞAMIN SON EVRESİNDE BAKIM Her yıl ABD'de yaklaşık olarak 2.5 milyon insan ölmekte dir. Yaşamın son evresindeki hastaların bakımını üstlen mek, klinisyenler için önemli bir sorumluluk ve denemeye değer bir fırsattır. Tıbbi açıdan bakıldığında yaşamın son evresi, ister terminal dönem bir hastalığa, ister akut veya kronik bir hastalığa bağlı olsun, ölümün haftalar veya aylar içinde beklendiği ve herhangi bir tıbbi girişim ile önüne geçilemeyeceği zaman olarak tarif edilmektedir. Yaşamın son evresindeki palyatif bakım, rahatsız edici semptom ların azaltılması ve yaşam kalitesinin arttırılması üzerine odaklanmıştır. (hastalığın diğer tüm aşamalarında olduğu gibi). Yaşamın son evresindeki hastalar için palyatif bakım, bakımın tek odağı haline gelmektedir.
Yaşamın Son Evresinde Prognoz Klinisyenler, yaşamlarının sonunun yaklaştığını anlamala rıiçin hastaya yardımcı olmalıdırlar. Çoğu hasta prognos tik bilgi isterler. Bu bilgi hastaların tedavi kararını etkiler ve kalan zamanlarını nasıl geçireceklerini değiştirebilir, ama hasta yaşamını negatif yönde etkilemez Hastaların yarısı veya daha fazlası aldıkları tedavinin palyatif olduğu nu ve küratif olmadığını anlamazlar. Hastaların rahatsızlık için desteğe ihtiyaçları vardır ve prognostik bilgi ile ilgili tartışmalara eşlik edebilirler. Kanser gibi bazı hastalıklar ölüm zamanıile ilgili prog nostik tahminlere çok uyumlu iken, ABD'deölümün di ğer yaygın nedenleri (kalp hastalığı, inme, kronikakciğer hastalığı ve demans gibi) çok değişken eğrileresahiptir ve prognozu tahmin etmek zordur. Kanserli hasta için bile klinik olarak prognozun tahmini sıklıkla doğru olmaz ve genellikle aşırı iyimserdir. Bununlaberaber klinik tecrübe, epidemiyolojik veriler, profesyonelkuruluşların kılavuzları (ulusal hospis ve palyatif bakım kuruluşları gibi)ve bilgisa yar modellemesi ve tahmin araçları (palyatif performans skalası veya www.eprognosis.org) yaşamlarınınson peri yotlarının belirlenmesi için hastaya yardımcıolmak ama cıyla kullanılabilir. Klinisyenler, Prognoz tartışmalarının
ve yaşam sonu bakıma odaklanmanınuygun olup olma dığının belirlenmesi için 'Eğer hastam gelecek yıl ölürse benim için şaşırtıcı olacak mı?' diye kendilerini de sor gulamalıdırlar. Eğer yanıt 'hayır' ise, o zaman klinisyenler bir tartışma başlatmalıdır. Hastanın prognostik bilgiyle uyumlu olmayan bir konfor düzeyinde olduğu anlaşıldı ğında klinisyen basitçe 'Hastalığınızın olası zaman süresi ile ilgili bilgim var. Bu konu hakkında konuşmak ister mi siniz?' diyerek konuya giriş yapabilir.
Yaşamın Sonu İle İlgili Beklentiler Yaşam sonundaki hastaların deneyimleri ölüm şekli ve ölümün anlamı konusundaki beklentilerinden etkilenir. Birçok insan ölümün kendisinden ziyade, oluş şeklinden korkarlar. Hastalar ağrıyla ölme, boğulma, kontrolünün kaybolması, küçük düşme, yalnız kalma, ailesine yük olma korkusunu bildirirler. Bu anksiyetelerin tümü, özenli ba kım verici gruplar tarafından sağlanacak iyi bir destek ba kım ile düzeltilebilir. Ölüm sıklıkla klinisyenler, hastalar ve aileleri tarafın dan tıp biliminin bir yetersizliği olarak kabul edilir. Bu dü şünce ölümü engelleyebilmedeki başarısızlıktan kaynakla nan bir suçluluk hissi yaratır veya bu hissi arttırır. Hem genel kamu hem de klinisyenler ölümünyadsınmasında suç ortağıdırlar (evde yaşamın bir parçası olarak yaşanıla cak kaçınılmaz bir sonuç olmaktan ziyade, hastanede hırslı bir şekilde mücadele edilmesi gereken bir düşman olarak ölüm ve hastalar olarak sadece ölmekte olan bireyleri te davi ederek). Sonuç olarak birleşik devletlerde yaklaşık olarak bireylerin %75-80'i hastanelerde veya uzun dönem bakım kuruluşlarında ölmektedir. Klinisyenler potansiyel olarak geri dönüşümlü bir hastalığın tedavisinin peşinden giderlerken bile, ölmeye hazırlanan hastaya konfor sunmak ve yardımcı olmak en başta gelen husus olmalıdır. Yaşam sonundaki hasta ve ai lesi, yaşam sonu bakım kalitesi için önemli olan bir dizi unsurları belirlerler: ağrı ve diğer semptomların yeterince tedavi edilmesi, gereksiz yere uzamış ölümden kaçınmak, saygınlığın korunması, ölüme hazırlık, şuur kontrolünün başarılması, diğerleri üzerindeki yükü hafifletmek ve sev dikleri ile ilişkiyi güçlendirmek.
İletişim ve Hastanın Bakımı Yaşam sonundaki hastalar için bakım sağlamak, tıbbi ba kımın diğer alanlarında kullanılan aynı klinik hünerleri gerektirir: tedavi edilebilir durumların tanısını koymak, hasta eğitimini sağlamak, karar vermeyi kolaylaştırmak ve anlayış ve bakımı ifade etmek. Yüksek kalitede iletişim, azami memnuniyet ve hastanın isteklerinin farkındalığı ile ilişkilidir. Klinisyenler özellikle kötü haber verme ve sonra da sonuçlarıyla baş etmede usta olmalıdırlar (Tablo 5-5). İhtiyaç duyulduğunda profesyonel tercüman kullanımı açık iletişimi kolaylaştırabilir ve kültürel meselelerin dü zenlenmesine yardımcı olabilir. Aynı anda ilave üç yükümlülük klinisyenin rolüne merkezi noktadadır. Birincisi, fiziksel, psikolojik, sosyal ve manevi sorunları içerebilen yakınmaların belirlenme si, anlaşılması ve rahatlatılması için çalışılmalıdır. İkincisi, klinisyenler katalizör ya da kolaylaştırıcı olarak umut için hizmet edebilirler. Belirli bir sonuç ileri derecede olanaksız
PALYATİF BAKIM VE AGRI TEDAVİSİ Tablo 5-5. Kötü haber vermede öneriler Uygun yer ve zamanı hazırlayın Temel bilgi ihtiyaçlarına yönelin Jargon ve üstü kapalı ifade yerine doğrudan söyleyin Sessizlik ve emosyonel ventilasyona izin verin Hastanın reaksiyonlarını değerlendirin ve onaylayın Ani rahatsızlıklara ve risklere yanıt verin Aktif olarak dinleyin ve empatik olun Sorunun ortak algısına ulaşın Ağrının rahatlatılması konusunda güven verin Temel takipleri sağlayın ve gelecek için spesifik plan yapın
iken (ayrıntılı konvansiyonel vedeneysel tedavileri takiben ilerlemiş kanserin kürü gibi),umut hastanın hala olası ol duğuna dair inancı olaraktanımlanabilir. Mucizevi tedavi ummak basit hatta tehlikeli olabilmesine rağmen, ağrının kesilmesi, sevdikleri ile barışma, anlamı keşfetme ve din sel dönüşüm umutları yaşamın sonunda gerçekçi olabilir. "Sizin için şu an hala mümkün olan şey nedir?" "Geleceğe baktığınız zaman neyi umut edersiniz?" "Bundan çıka bilecek iyi şey nedir?" gibi sorularla klinisyenler umudu ortaya çıkarmada, anlamlı vegerçekçi amaçları keşfetmede ve strateji geliştirip, onları gerçekleştirmede hastalarına yardımcı olabilirler. Son olarak üçüncüsü, ölmekte olan hastanın korku ve izolasyon hissetmesi; klinisyenin, yaşamın son evresi bo yunca bakımın sağlanmaya devam edeceğini açıklamasını gerektirir. Terk etmeme sözü belki yaşam sonu bakımın en önemli prensibidir ve bir bakım ortağı, problem çözümüve şikayetlerin dindirilmesi için yaratıcı bir kaynak, kararsız zamanlarda bir kılavuz ve hastanın yaşadıklarına bir tanık (olan şeyler sorun değil) olarak klinisyenin her birhasta ya sunduğu bir sözdür. Klinisyenler bir hastaya "Her ne olursa olsun ben size bakacağım" diyebilir. Ölmekte olan hastalar klinisyenlerinin hazır bulunmalarına ihtiyaçdu yarlar- bütün sorunları çözebilmek şart değil, hastaların zorluklarını ve yaşadıklarını saygı ve empati ile tanıma ve algılama sözü. En güzeli, hasta-klinisyen ilişkisi bir şefka tanlaşması ve genel insani bir kabul olmalıdır.
Aile Bakımı Yaşam sonundaki hastaların bakımında, klinisyenler aile, arkadaşlar, sevgili tarafından oynanan rolü arılamalıdırlar ve bu bireyler tarafından sıklıkla yaşanan korku, öfke, utanç, üzüntü ve suçluluk gibi güçlü duygularla mücadeleetmeleri gerekir. Hastalar için önemli kişiler yaşamın sonunda bir hastayı destekler ve rahatlatırken, sevilen birinin kaybının korkusu da bozuk ve ağrılı ailevi dinamikleri yaratır veya açığa çıkarır. Dahası klinisyenler hastanın ailesini, hastalı ğın olası etkilerine alıştırmalıdırlar: artmış anksiyete, dep resyon, kronik hastalık ve hatta mortalitedüzeyleri kadar önemli fiziksel bakım sorumlulukları ve mali yük. Aile ba kım sağlayıcıları (tipik olarak kadınlar) yaşam sonundaki hastaların bakımlarının büyük kısmını sağlarlarken, onların bu görevleri tanınmamakta ve bedeli ödenmemektedir. Klinisyenler sevilen birinin ani kaybı nedeniyle ailenin buna göğüs germesine yardımcı olabilirler (Tablo 5-6) ve karmaşık ve değişen aile ihtiyaçları arasında sıklıkla mü-
GTTT 2016
87
Tablo 5-6. Ölen hastaların aileleri içinyararlı klinisyen
müdahaleleri. Mükemmel iletişim, hekimin ölüm, uygun ve açık bilgi, proak
tif rehberlik, dinleme ve empatik yanıtlar hakkında konuşma isteğini kapsayan İleri bakım planlaması ve açık karar-verme, kültürel olarak hassas iletişim, aile bireyleri arasında fikir birliği oluşturma ve vekil karar vericilerin kendi istediklerinin değil, hastanın iste diklerini belirlemeye çalıştığı bir anlayış'ı kapsayan Evde bakım için destek, aile üyelerini ailesel bakım-vermenin odak ve detaylarına yönlendirmeyi, profesyonel bakımveri cilerle kontağın nasıl kurulacağı hakkında açık yönergesağ lamayı ve hasta ve ailelerine hospis bakımın yararları ile ilgili bilgilendirmeyi kapsayan Ailenin duygu ve ilişkilerine empati, yaygın müspet ve menfi hisleri tanıma ve onaylamayı kapsayan Keder ve mateme ilgi, hastanın ölümünden sonra beklenen ke der için destek ve aileyi takip'i kapsayan Rabow MW et al. Supporting family caregivers at the end of life: "they don't know what they don't know:' JAMA. 2004 Jan 28;291 (4):48391 :den izinle uyarlanmıştır.
zakere yapmalıdır. Bir aile sözcüsünün belirlenmesi, aile toplantılarının yürütülmesi, her şeyin duyulmasına izin verme ve fikir birliği için zaman sağlama klinisyenlere, aile ile etkin bir şekilde çalışmasına yardımcı olabilir. Hasta ya iyi bir palyatif bakım sağlanması, hastanın ölümünden sonra sevenlerinin depresyon ve komplike üzüntü riskini azaltabilir.
Klinisyenin Kendi Bakımı Birçok klinisyen, pratiğin en değer yanlarından biri olan yaşamın sonundaki hasta için bakım ararlar. Fakat ölenle ilgilenmek kararsızlığa, belirsizliğe ve mevcut güçlüklere tolerans gerektirir. Klinisyenler kendi kişisel sınırlarınıbilmeli ve riayet etmeli ve tükenmiş, aşırı zorlanmış ve çökmüş olmamak için kendi ihtiyaçlarını göz önünde bu lundurmalıdır. Candy B et al. Interventions for supporting informal caregivers of patients in the terminal phase ofa disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;{6):CD007617. [PMID: 21678368] El-Jawahri A et al. Associations among prognostic understand ing, quality oflife, and mood in patients with advanced cancer. Cancer. 2014 Jan 15;120(2):278-85. [PMID: 24122784] Hudson PL et al. A systematic review of psychosocial interventions for family carers of palliative care patients. BMC Palliat Care. 2010 Aug 5;9:17. [PMID: 20687960] Kearney MK et al. Self-care of physicians caring for patients at the end oflife: "Being connected. a key to my survival''. JAMA. 2009 Mar 18;301(11):1155-64. [PMID: 19293416] Lennes IT et al. Predictors of newly diagnosed cancer patients' understanding of the goals of their care at initiation ofchemo therapy. Cancer. 2013 Feb 1;119(3):691-9. [PMID: 23011902] Moon JR et al. Short- and long-term associations between wid owhood and mortality in the United States: longitudinal analyses. J Public Health (Oxf). 2013 Oct 28. [Epub ahead of print.] [PMID: 24167198] Pantilat SZ. Communicating with seriously ili patients: beter words to say. JAMA. 2009 Mar 25;301(12):1279-81. [PMID: 19318656]
88
GTTT2016
BÖLÜM 5
Sinclair S. Impact of death and dying on the personal lives and practices of palliative and hospice care professionals. CMAJ. 2011 Feb 8;183(2):180-7. [PMID: 21135081] Weeks JC et al. Patients' expectations about effects of chemo therapy for advanced cancer. N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1616-25. [PMID: 23094723]
Karar Verme, İleri Bakım Planları ve İleri Yönergeler Hastalar kendi sağlık bakımlarının kendi tercihleri ve bakım amaçlarıyla tutarlı olmasını hak ederler. İyi bilgilenmiş, yetkin bir erişkin medikal bir girişimi reddetme (hatta bu ölümüne bile neden olsa) hakkınasahiptir. Birçoğu, belli bir yaşam ka litesi korumak için bazı yaşam niceliklerini feda etmeyi göze alırlar. Hastanın özerkliğini teşvik etmek için klinisyenler riskler, yararlar, alternatifler ve yaşam sonu tıbbi müdahale lerin [kardiyopulmoner resusitasyon (KPR), mekanikventi lasyon, vazopressör ilaçlar, hastaneye yatış-yoğun bakım ve beslenme-hidrasyon gibi] beklenen sonuçları ile ilgili hastayı bilgilendirmek zorundadırlar. İleriyedönük talimatlar, güçsüz ve yetkisiz duruma geldiklerinde bakımlarını yönlendirmek için yapılacak müdahalenin, güçlü ve yetkili iken hastalar _ tarafından yapılan sözelveya yazılı ifadelerdir. Ileriye dönük talimatlar, hastanın gelecekte otonomisini korumasına izin veren ileri bakım planlamanın önemli bir parçasıdır- hastala rın hastalıklarının alabileceği çeşitli yolları ve kendi amaç ve değerleri temelinde muhtemel gelişmelere yanıt verecek olası lıkları göz önünde bulundurdukları bir süreçtir. İleriye dönük talimatlar, hastanın tercihleri ile ilgili doğrudan doğruya daha fazla konuşmak istemediği zaman etkili olur. Bu konularla il gili sözlü ifadeler etik olarak bağlayıcı iken, yasal olarak tüm ülkelerde bağlayıcı değildir. Duruma özgü ileri yönerge form ları www.caringinfo.org dahil birçok kaynakta mevcuttur. Klinisyenler tüm hastalar için onların tercihlerini göz önünde bulundurmak, bir temsilci atamak ve o kişiyle ken di tercihleri ile ilgli konuşmak ve ileri bir yönerge hazırlaya rak süreci kolaylaştırmalıdırlar (ideal olanı, yaşam sonundan önce). Ciddi hastalığı olançoğu hasta, yaşam sonu ile ilgili konuları düşünmekte, bunları klinisyenleri ile tartışmak is temekte, klinisyenden konudan bahsetmesini istemekte ve tartıştıklarında kendilerini daha iyi hissetmektedirler. Klinis yenleri ile böyle tartışabilen hastaların yaşam sonunda daha iyi bir yaşam kalitesine sahip oldukları aileleri tarafından fark edilmektedir ve daha az olasılıkla hastanede ölmektedir, daha sık olasılıkla hospis bakımından faydalanmaktadır. İle ri bakım planlanmasının tartışılmasıyla, hastaların sevenleri hastanın ölümünü takiben daha az olasılıkla depresyona gir mektedirler. Bakım için hasta tercihlerine yönelikdökümantasyonla ra ek olarak, sağlık bakımı için süreklivekaletname (Durable Power of Attorney for Health Care-DPOAHC) hastaya karar verici bir vekil tayin etmesine yardımcı olur. Kararların veril mesi için ihtiyaç duyulacakşeyleri tahmin etmek sıklıkla zor olduğundan, DPOAHC önemlidir. Vekilin sorumluluğu "ve kaleten hüküm'' sağlamaktır- vekilin değil hastanın istediği kararı vermek. Klinisyenler genel olarak tercihleri ve gelişmesi muhtemel durumlar (son dönem amfizemli hastada mekanik ventilasyon ihtiyacı gibi) hakkında vekilleri ile görüşmesi için hastayı cesaretlendirmelidirler. Açık klinisyen iletişimi yanlış anlaşılmaları ve önyargıları düzeltmek için önemlidir. Atan-
mış bir vekil yokluğunda klinisyenler genellikle aile üyelerine veyaakrabalarına dönerler. İleri bir yönerge oluşturmakiçin hastayı kendi hakları konusunda bilgilendiren sağlıkhizmet leri kuruluşlarının gerekli düzenlemelerine rağmen, birleşik devletlerde aslında toplumun çok az bir kısmı (ileri hastalığı olan hastalar gibi klinisyenlerin kendileri de dahil) bunları tamamlamıştır. POLST (yaşam sürdürücü tedavi için doktor talimatları) formları yaşamın sonundaki hastalar için, ba kıldıkları yerde (ev, hastane veya huzurevi) yanlarında olan, gittikçe daha fazla kullanılan, ileri yönergeleri tamamlayan doktor talimatlarıdır.
Resusitasyon Yapılmamasını isteme Beyanları İleri bakım planlamanın bir parçası olarak, klinisyenler kar diyopulmoner resusitasyon(KPR) yapılmasıile ilgili tercihle rini ifade etmeleri için hastayı cesaretlendirmelidirler. Çoğu hasta ve klinisyen KPR'nin doğası ve başarısı hakkında bil gilendirilmemiş ya da eksik bilgilendirilmişlerdir. Hastanede KPR uygulananbütün hastaların yalnızca %15'i hastaneden sağ salimçıkmaktadır. Dahası, bazı grupların (özellikle ciddi sistemiknon-kardiak hastalık, metastatik kanser ve sepsisli olanlar) KPR'yi takiben hastaneden sağ salim çıkma olasılığı hemen hemen sıfırdır. Hastalar klinisyenlerinden, kendilerine KPR yapılmayacağına dair bir order yazmalarını isteyebilirler. Yaşam sonundaki bazı hastalar için KPR kararları, yaşa yıp yaşamayacağı ile ilgili değil de nasıl öleceği ile ilgili olabi lir. Klinisyenlerin, KPR'nin uygun durumlara saklanmasının "hiçbir şey yapmamak'' ya da "birinin ölmesine izin vermek'' olduğu türünden bir yanılgıyı düzeltmeleri gerekir. Hastanın karar verme hakkına saygı duyarken- ve onun önyargılarını akılda tutarken-, klinisyenler DNAR orderları ile ilgili net öne riler sunmalı ve ölecek hasta ve ailesini suçluluk duygusundan ve boş ümitlere bağlı üzüntüden korumalıdır. Klinisyenler yalnızca yapılamayan şeylere odaklanmak yerine, yaşamso nu bakımda istenen başka şeylerle ilişkili ileriye dönükkarar vermek için hasta ve ailelerini cesaretlendirmelidir. İnternal kardiyak defibrilatörlü hastalar için, klinisyenler ölüm süre cinde çıkarılmasından onları korumak için ölüm yaklaştıkça bu cihazların kapatılması konusunu da ele almalıdır.
Hospis ve Diğer Palyatif Bakım Merkezleri ABD de Hospis, ölümün ihtiyaçlarını kapsamlı olarak ele almaya odaklanan yaşam sonu palyatif bakım servisinin spesifik bir tipidir. Birleşik devletlerde ölen insanların %45'i hospisi kullanmaktadır, hospis bakım alan hastaların yaklaşık %66'sı aileleri ve gelen hospis personeli tarafından bakılmak ta olduğu evlerinde kalmaktadırlar. Hospis bakımları ayrıca hastanelerde ve enstitüsyonel rezidanslarda sağlanabilmekte dir. Tüm palyatif bakımların bir gerçeği gibi Hospis de bireye özgü bakım, insan ilişkisi ve interdisipliner takım yaklaşımını vurgular. Hospis bakım, aile bakıcıları için mola düzenlemeyi ve yasal, mali ve diğer servislerin sağlanmasını içerebilir. Hos pisteki hastalar, onların bakımlarından sorumlu bir doktor olmasını gerektirir. Birincil bakım klinisyenleri, hospisbakım alan hastalarının bakımlarını devam ettirmeleri içingüçlü bir şekilde cesaretlendirilir. Hospis bakım aile tarafından yüksek bir puanla derece lendirilir ve hospis bakımın hasta memnuniyetini arttırdığı,
PALYATİF BAKIM VE AGRI TEDAVİSİ maliyeti azalttığı (hastaların hospis bakıma yönlendirilme za manına bağlı olarak) ve hatta aile bakıcılarının mortalitesini azalttığı gösterilmiştir. Hospis bakımlarının mortaliteyi arttır madığın, hatta yaşam süresini uzattığına ilişkin kanıtlar olma sına karşın, hospis bakımı yaşamın sonuna çok yakın dönem de kullanılma eğilimindedir. Hospis bakım yaşam sonu sürede geç kullanılma eğilimindedir. Birleşik devletlerde hospislerde ortalama kalış süresi 69 gündür (hastaların %36'i hospis bakı mın başlamasından sonraki 7 gün içinde ölmektedir). Birlşik devletlerde çoğu hospis organizasyonları klinis yenden, hastaların muhtemel hayatta kalış süresinin 6 aydan az olmasının tahmin etmesini ister ki; bu kriter tıbbi bakım ve diğer sigorta kapsamının kabulü için bir seçim kriteridir. Üzücü olan, hospisin yararını evsiz ve izole olan veya ölçül mesi zor olan terminal prognoza sahip insanlara sağlamak zor olabilir.
Kültürel Konular Her hastanın ölüm deneyimi kişisel, felsefık ve kültürel et kilerin karmaşık bir etkileşimi temelinde gelişir. Çeşitli dini, etnik, cinsiyet, sınıf ve kültürel gelenekler hastaların iletişim tarzlarının, özel konuları tartışırkenki rahatlığının, ölüm ve medikal girişimlerle ilgili beklentilerinin ve cesedinin tan zimi konusundaki tavırlarının belirlenmesine yardım eder. Her hasta bir birey olduğu için, özellikle klinisyen ve hastanın kültürel orjinleri farklı olduğu durumlarda; kişinin kültürel inançlarına duyarlı olma ve etnik geleneklere saygılı olma, yaşam sonu hasta bakımını yapan klinisyen için önemli bir sorumluluktur. Bir klinisyen hastaya "sizinle ve bakımınız için bana yardımcı olacak inançlarınızla ilgili bilmem gereken şey ler nelerdir?" diye sorabilir. BischoffKE et al. Advance care planning and the quality of end of-life care in older adults. J Anı Geriatr Soc. 2013 Feb; 61(2):209-14. [PMID: 23350921] Wendler D et al. Systematic review: the effect on surrogates of making treatment decisions for others. Ann Intern Med. 2011 Mar 1;154(5):336-46. [PMID: 21357911] Zier LS et al. Surrogate decision makers' interpretation of prog nostic information: a mixed-methods study. Ann Intern Med. 2012 Mar 6;156(5):360-6. [PMID: 22393131]
Beslenme ve Hidrasyon Yaşamlarının sonuna ulaşan insanlar sıklıkla iştahları nı kaybederler ve en sonunda yeme ve içmeyi bırakırlar. Anoreksi-kaşeksi sendromu sıklıkla ileri derece kanser hastalarında olur ve kaşeksi kalp yetmezliği hastalarında sık ama zayıf bir prognostik göstergedir. Hasta insanlar sıklıkla total kalori eksikliğinde acıkmazlar ve bununla ilişkili ketonemi hastalarda iyi olma, analjezi ve hafif öfori hissini yaratır. Yaşam sonunda hidrasyon sağlanmaması nın ne zaman rahatsız edici susuzluk hissine yol açacağı bilinmemesine rağmen, böyle bir his genellikle kuru ağzın basitçe ıslatılması ile düzelmektedir. Buz parçası, sert şe ker, sünger parçacıkları veya naneli gargaralar etkili olabilir. Oral alımın azalması ve eşlik eden kilo kaybının bu normal süreci çok sık olmasına rağmen, bu hastaları ve on lara merhamet ve sevgi ile yemek sunan ve açlığın rahatsız edici görüntüleri ile yemek yemek yiyemeyen yakınlarını
GTTT 2016
89
rahatsız edebilir. Cevap olarak, hastalar ve yakınları ek en teral ve parenteral beslenme hakkında sorular sorarlar. Maalesef ek, yapay beslenme ve hidrasyon, yaşan so nundaki hastalara az fayda sağlar ve nadiren hasta ve ai lesinin amacına ulaşır. Mesela aspire eden ileri dönem demans hastalarında tüple beslemek sıklıkla düşünülme sine rağmen, aspirasyon pnömonisini engellemez ve yapay beslenmenin son evredeki hastaların yaşam süresini uzatıp uzatmadığı konusunda tartışma vardır. Ayrıca zorla besle me hastalarda bulantı ve kusmaya yol açabilir ve malab sorbsiyon durumunda yemek yemek diyareye yol açabilir. Yapay Beslenme ve hidrasyon oral ve havayolu sekresyo nunu ve aynı şekilde boğulma, aspirasyon ve dispne riski ni arttırabilir; asit ödem ve efüzyon dahada kötüleşebilir. Nazogastrik ve gastrotomi tüpüyle ve parenteral yoldan beslenme enfeksiyon, epistaksis, pnömotoraks, elektrolit imbalansı ve aspirasyon riskini arttırabilir ve aynı şekilde kateterlerin ve tüplerini çekmesini engellemek için delir yumdaki hastanın fiziksel olarak kısıtlanması gerekir. Yaşam sonundaki bireylerin beslenme ve hidrasyonu reddetmehakkı vardır. Bununla birlikte, beslemenin hasta, ailesi ve klinisyenlerin kendileri için derin sosyal ve kültü rel önemi olabildiği için, oral gıda ve sıvının verilip veya verilmemesi basit bir tıbbi karar değildir. Yapay beslenme ve hidrasyonun kavranan amaçlarının ortaya çıkarılması ve yanlış anlaşılmaların giderilmesi hasta ve ailesinin daha sağlıklı karar vermesini sağlayabilir. Aile vearkadaşlar sevgi ve ilgilerini, gereksiz zorlayıcı beslemeve hidrasyon çabalarından başka yollarla ifade etmeleri konusunda ce saretlendirilmelidir.
Küratif Çabaların Sonlandırılması Uygun bir şekilde bilgilendirilmiş hastaların veya vekille rinin yaşamı devam ettiren girişimlerin sonlandırılması na yönelik taleplerine saygı gösterilmelidir. Ölüm öncesi yaşam desteğinin sınırlanması, yoğunbakım ünitelerinde giderek artan bir uygulamadır. Mekanik ventilasyon gibi yaşamı devam ettiren uygulamaların sonlandırılması has tanın gereksiz acı çekmesi ve bakım yapılan hastalarda sıkıntı oluşturmakdan kaçınacak şekilde dikkatlice yapıl malıdır. Klinisyenler olayların beklenen süresiyle ve giri şimlerin sonlandırılmasından sonra kesin ölüm zamanın belirlenmesinin zorluğuyla ilgili hasta ve ailesini eğitme lidir. Sedatif ve analjezik ajanlar, solunum depresyonu ve hipotansiyon riski olsa bile hasta konforunu sağlamak için uygulanmalıdır. Skopolamin (10 mcg/saat subkutan-intra venözveya 1.5 mg peç her 3 güne bir), glikopirolat (lmgo ral her 4 saatte bir) veya atropin (%1 oftalmik solusyon 1 veya 2 damla sublingual her saatte bir) hava yolu sekresyo nunu ve ona bağlı ortaya çıkan "ölüm hırıltısını" kontrol etmek için uygulanabilir. Mekanik ventilasyonun sonlan dırılmasının kılavuzu Tablo 5-7Üe gösterilmiştir.
Psikolojik, Sosyal ve Manevi Konular Ölüm yalnızca veya hatta esasen biyomedikal bir olayde ğildir. Derin psikolojik, toplumsal varoluşsal manasıolan özel kişisel deneyimdir. Yaşamının sonundaki bir çokinsan için, alıkoyucu ölüm olasılığı kimliğinin, ilişkilerininkali-
90
GTTT2016
BÖLÜM 5
Tablo 5-7. Mekanik ventilasyon sonlandırma kılavuzu. 1. Nöromusküler blok ajanlarını sonlandırın. 2. Sıkınıtıyı gidermek için opioidler ve sedatifler verin. Eğer hasta halihazırda sedatize değilse, intravenöz bolus 1OOmcg fentanil (veya morfin sülfat 1Omg) başlayın. Me kanik ventilasyondan ayırma işlemi sırasında gerektiğin de tekrar bolus dozları yapın. Tekrar bolus dozu gereken hastalardevamlı fentanil infüzyonundan 100 mcg/saat intravenöz (veya morfin sülfat 1Omg/saat intravenöz) f a y d a görebilirler. RR>24, nazal genişleme, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, HR>%20 artması, MAP>%20 artması, yüz buruşturma ve sıkma distresi gösterir. 3. Vazoaktif ajanları ve hasta konforu ile ilişkili olmayan diğer ajanları (antibiyotik, intravenöz sıvılar ve tanısal işlemler gibi) sonlandırın. 4. Fi02'yi ortam havasına ve PEEP'i Ocm H20'ya düşürün. 5. Hastanın sıkıntısını gözleyin. Eğer hasta sıkıntıdaysa, opio idlerin tekrarlanan bolus dozları artırın ve saatlik infüzyon dozunu 50mcg fentanil (veya 5 mg morfin sülfat)' ilave ile artırın, sonra tekrar gözleyin. Eğer hasta sıkıntılı değilse, T tüpe alın ve gözleyin. Eğer hasta sıkıntı olmadan kalabili yorsa, ekstübe edin ve sıkıntı açısından gözlemeye devam edin.
1Ventilasyon desteği, eklenen opioid etki gösterinceye kadar artırılabilir. RR, solunum sayısı; HR, kalp atım hızı; MAP, ortalama hava basıncı; Fi02, Aspire edilen oksijen oranı; PEEP, pozitif ekspirasyon sonu basınç. Mekanik Ventilasyon/yaşam desteğinin sonlandırılması için San Francisco Genel Hastane Kılavuzu'dan izinle uyarlanmıştır
tesinin ve varlığının anlam ve amacının derin ve acildeğer lendirmesine neden olur.
A. Psikolojik Zorluklar 1969'da, Elizabeth Kübler-Ross yaşam sonundakihastala rın yaşayabileceği beş psikolojik durum veyaemosyonel pattern belirlemiştir: inkar ve izolasyon, kızgınlık, pazarlık yapma, depresyon ve kabul. Bütünhastalar bu duygula rın hepsini yaşamazlar ve tipik olarakilerleme bu sırayla olmaz. Bu beş duruma ilave olarakaralıksız anksiyete zor lukları ve bilinmeyen korkusuvardır. Basit bilgi, dinleme, güven ve destek, bu psikolojik zorluklara sahip hastalara yardımcı olabilir. Gerçekte, hastalar ve aileleri emosyonel desteği en iyi yaşam sonubakım biçimlerinden biri olarak kabul ederler. Psikoterapive grup desteği de faydalı olabilir. Ölümle yüzleşmenin önemli emosyonel streslerine rağmen, klinik depresyon yaşam sonunda normal bir du rum değildir ve tedavi edilmelidir. Depresyonun kognitif ve affektif işaretleri (umutsuzluk gibi) depresyonu, son dö nem hastalıklarla sıkça birlikte olan düşük enerji vediğer bitkisel işaretlerden ayırt etmeye yardımcı olabilir. Selektif serotonin geri alınını inhibitörleri gibi geleneksel antidep resan tedaviler etkili olmalarına rağmen, yaşamın sanlanması yakınsa veya diğer antidepresan ilaçlarınetki gös termesini beklerken dekstroamfetamin veya metilfenidat (sedasyon için dozu bu kısmın başlarındabulunabilir) gibi çok hızlı etki gösteren ilaçlar özellikleyararlı olabilir. Oral ketamin yaşamın sonundaki aksiyete ve depresyonun hızlı
Tablo 5-8. Önemli kişiler arası ilişkiyi tamamlamakiçin sıklıkla gerekli beş durum. (1) "affet beni" (2) "seni affettim" (3) "teşekkürler" (4) "seni seviyorum" (5) "elveda"
(pişman olma ifadesi) (kabulün ifadesi) (minnettarlık ifadesi) (sevgi ifadesi) (ayrılma)
Byock 1. Dying well: Peace and P ossibilities at the End of Life. New York: Riverhead Boks, 1997'den izinle çoğaltılmıştır.
başlangıçlı tedavisi için umut vaat etmektedir. Bazı çalış malar ciddi hastalık durumunda depresyon tedavisinin mortalite üzerine faydasının olduğunu göstermişlerdir.
B. Sosyal Zorluklar Yaşam sonundaki hastalar kişisel, profesyonel ve iş ile ilgili yükümlülüklerini yerine getirmesi için cesaretlendirile bilir. Bunlar; önemli işler ya da kişisel projelerin tamam lanması, servetin bölüştürmesi, vasiyetname yazmak ve cenazeve gömme düzenlemelerini içerebilir. Ölüm bek lentisisıklıkla hastayı, kişiler arası ilişkilerinin düzeyini gözden geçirmeye ve vedalaşma sürecini başlatmaya sevk eder (Tablo 5-8). Ölüm, hastanın doktor tarafından sağla nanbakımın hissedebilmesi ihtiyacını ve klinik empati ve şefkat gereksinimini artırabilir. Önemli kişiler ile bozul muş ilişkiler ve tamamlanmamış işler ile ilgili endişeler ve barışma isteği o anda ki en önemli şey olabilir.
C. Manevi Zorluklar Maneviyat yaşamın altta yatan nedenini, kişinin kendisi ve diğerleri ile olan ilişkisini, kişinin evrendeki yerini ve ev rende büyük gücün olasılığını anlama ve kabul etme çaba sıdır. Maneviyat özel dini uygulama ve inançlardanayrılır ve . evrensel insani kaygı olarak kabul edilir. Klinisyenin tedavi etmesi için genellikle girişim gerek tiren infeksiyon ve kırık gibi fiziksel hastalıklardan farklı olarak, hastaların ruhsal endişeleri sıklıkla yalnızca klinis yenin ilgisini, dinlemesini ve şahitliğini gerektirir. Klinis yenler hastanın ruhsal endişeleri hakkında soruşturmayı seçebilir ve hastanın onları tartışıp tartışmak istemediğini sorabilir. Örneğin, "iç dünyanız nasıl?"sorusuyla klinis yen hastanın bütün deneyimi ile ilgilenmiş olur ve onun iç dünyası ile ilgili algılamalarını paylaşması için hastaya bir şans tanımış olur. Sistemlerin varoluşsalincelemesini yapabilecek sorgulamalar Tablo 5-9'da sunulmuştur. Ya sal miras çalışması ve haysiyet terapisinin yaşam kalitesi ni arttırmada ve manevi yönden iyi olmada etkili olduğu gösterilmiştir. Hastalar klinisyenler tarafından desteklen melidir, ama kapsamlı bakımın bir parçası olarak dini top luluklar ve profesyonel papazlar ile randevi çok önemlidir. Ölüm fiziksel işlerliğin kaçınılmaz kaybının birperiyo du olmasına rağmen, yaşamın sonu aynı zamanda psikolo jik, toplumsal ve manevi gelişim için bir fırsat sunar. Kişiler ölüm sürecinde gelişebilirler -hatta artmış bir iyi hissetme veya bir üstünlük hissini elde edebilirler. Dinleme, destek ve varlıkları ile klinisyenler, bu öğrenmenin artmasına
PALYATİF BAKIM VE AGRI TEDAVİSİ Tablo 5-9. Sistemlerin varoluşsal incelemesi.
İçsel
Hastalığınız/ölümünüz sizin için ne anlam ifade ediyor? Hastalığınızın nedeni ilgili ne düşünüyorsunuz? Geçmişte nasıl iyileşmiştiniz? Şu an iyileşmeniz için gerekenin ne olduğunu düşünüyorsunuz? Şu an sizin için doğru olan nedir? Neyi umut ediyorsunuz?
Kişiler arası
Sizin için önemli olan nedir? Sizin hastalığınız/ölümünüz kimin için önemlidir? Önemli kişilerle tamamlanmamış işleriniz var mı?
Benlik ötesi
Güç, çare ve umudunuzun kaynağı nedir? Manevi meraklarınız veya manevi bir uygulamanız var mı? Eğer öyle ise; maneviyatınızın, hastalığınız/ölümünüz ile ilgisi nasıldır ve maneviyatınızı sağlık bakımıza eklemem için nasıl yardımcı olabilirim? Ölüm sonrasına ait düşünceleriniz nelerdir? Hastalığınız/ölümünüz hangi amaca hizmet edebilir? Burada olanlarla ilgili ne düşünüyorsunuz?
yardım edebilir ve bu dönüşüm içinbir katalizör olabilirler. Basitçe ölümün yaşamın bir sonu olduğu düşüncesinden ziyade; klinisyenler ve hastalara, bir dizi yaşam boyu geli şimsel görevler ve dönüm noktalarını onaylayan bir geli şimsel ölme modeliyle rehberlik edilebilir ve klinisyenler ve hastalar yaşam sonunda gelişim sağlayabilir. Balboni TA et al. Provision of spiritual support to patients with advanced cancer by religious communities and associations with medical care at the end of life. JAMA Intern Med. 2013 Jun 24;173(12):1109-17. [PMID: 23649656] Chochinov HM et al. Effect of dignity therapy on distress and end-of-life experience in terminally ili patients: a ran domised controlled trial. Lancet Oncol. 2011 Aug;l2(8):75362. [PMID: 21741309] Rayner L et al. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis. Pal liat Med. 2011 Jan;25(1):36-51. [PMID: 20935027]
ÖLÜM SONRASI GÖREVLER Bir hastanın ölümünden sonra gereken ve önerilen bir dizi işleri uygulaması için klinisyene başvurulur. Bir klinisyen ölünün ailesini planlı ve doğrudan bir şekilde bilgilendir meli, ölüm belgesini tamamlamalı, organ temineden yer lerle görüşmeli ve otopsi talep etmelidir. O anda sempati ve güven verici kelimelerin, sorgulama için ve başlangıçta ki keder için zamanın ve aile için sakin bir odanın sağlan ması uygun ve takdire değerdir.
Beyan ve Ölüm Sertifikası Birleşik devletlerde, eyalet politikaları klinisyenleri bir hastanın ölümünü "beyan'' olarak isimlendiren resmi bir süreç içinde doğrulamaya yöneltir. Ölümün tanısını koy-
GTTT 2016
91
mak tipik olarak kolaydır ve klinisyenin sadece spontan solunumun ve kardiyak aktivitenin yokluğunu doğrula ması gerekir. Ölmüş bir hastaya ağrılı uyaran vermek ge reksiz ve saygısızcadır ve kaçınılması gerekir. Bu bulguları doğrulayan bir not ve ölüm zamanı hastanın dosyasına işlenir. Birçok eyalette, ölümü beklenen bir hasta hastane dışında (örneğin evde ya da hapiste) öldüğü zaman hem şireler ölümü sonradan ölüm sertifikasının 24 saat içinde imzalayacak doktora telefonla bildirmek için yetkilendiri lebilirler. Travmatik ölümler için, bazı eyaletler acil tıbbi teknisyenlere açıkça tanımlanmış kriterler ve doktorun telefon ya da radyo denetimine dayalı tabloda bir hastanın ölümünü beyan etmesine izin verir. Beyan sıklıkla kullanışsız ve gereksiz bir formalite gibi görünse de, klinisyenler bu zamanı hastanın sükunetle öldüğü ve tüm uygun bakımların verildiği yatak başında hastanın sevdiklerinin güvenini kazanmak için kullanabi lirler. Hem klinisyenler hem de aileler beyan ritüelini, has tanın ölüm sürecini emosyonel olarak başlatmak için bir fırsat olarak kullanabilirler. Doktorlar yasal olarak ölüm sertifikasında altta yatan ölüm nedenini doğru bir şekilde bildirmek zorundadır lar. Bu bildirim hem hastaların aileleri için (sigorta ama cı için ve eksiksiz aile tıbbi hikayesi ihtiyacı için) hem de epidemiyolojik hasta çalışmaları ve genel kamu sağlığı için önemlidir.. Hekim eşlik eden her durum (akut böbrek yet mezliği gibi) kadar hastanın ölümüne neden olan durum lar ("dekompanze siroz" gibi) ve ona neden olan sebepler ("hepatit B ve hepatit C enfeksiyonları ve kronik alkolik hepatit" gibi) gibi majör ölüm nedeni konusunda spesifik olmalıdır- ve basitçe ölüm nedeni olarak "kardiyak arrest" yazılmamalıdır.
Otopsi ve Organ Bağışı Seçenekleri tartışmak ve ölüm öncesi hastadan otopsi ve organ bağışı için izin almak genellikle en iyi uygulama dır. Bu hasta özerkliliği ilkesine uyar ve ölümü hemen takip eden dönem esnasında üzüntülü aile üyelerinin so rumluluğunu azaltır. Buna rağmen hasta öldükten sonra veya beyin ölümü durumunda atanmış organ transplant personeli geride kalan aile üyelerinden organ bağışı için izin elde etmede tedavi eden klinisyenden daha başarılıdır. eğer organlar transplantasyon için uygunsa, Federal yönet melikler bir organ tedarik organizasyonunun atanmış bir temsilcisinin organ bağışı konusunda aile ile görüşmesini gerektirmektedir. Birleşik devletlerde çoğu insan transp lant için organ bağışını desteklemektedir. Fakat halihazır da organ nakli, ciddi bir biçimde vericilerin organlarıile sınırlanmıştır. Birçok potansiyel verici ve gerçek vericile rin aileleri ölüm olsa bile, diğerlerinin yaşamlarına katkı sağlarken bir ödül hissi yaşamaktadırlar. Klinisyenler otopsi ve organ bağışı ile ilgili tutumla rında etnik ve kültürel farklılıklara hassas olmalıdırlar. Yaptıkları seçim otopsinin yapılmasını sınırlamasına rağ men hastalara ve ailelerine otopsi ve organ bağışını onların seçtikleri bir şekilde sınırlama haklarının olduğu, hatırla tılmalıdır. Patologlar gömme planlarına ya da ölünün gö rünümüne engel olmadan otopsiyi yapabilirler.
92
.
GTTT 2016
BÖLÜM 5
Bir otopsinin sonuçları geride kalan aile üyelerine (ve klinisyenler) gerçek ölüm nedeninin anlaşılmasında ve kapanma duygusunun teşvikinde yardımcı olabilir. Otop si sonuçlarını değerlendiren bir klinisyen-aile konferansı klinisyenler için ailenin ne kadar acı çektiğini değerlendir mesi için ve sorulara yanıt vermesi için iyi bir fırsat sağ lar. Postmortem değerlendirme yapmanın avantajlarına rağmen, otopsi oranları yaklaşık % S'dir. Aileler otopsiyi vücudun çirkinleşmesi veya definin gecikmesi korkusun dan dolayıreddetmektedirler- veya basitçe istemediklerini söylerler. Onlar otopsiye tıbbi bilginin ilerlemesi için, sev dikleri birinin kesin ölüm nedeninin belirlenmesi için ve uygun bakımın verildiğinden emin olmak için izin verir ler. Her zaman otopsi tartışılırken rutin olarak bu konuları vurgulamak otopsi oranlarının artmasına yardımcı olabi lir; en önemli hata onun uygulanması için izin istemedeki başarısızlıktır.
Hastanın ölümünden sonra (ve belki ölüm yıldönümün de) klinisyenden aileye bir mektup ya da bir telefon çağrısı aile ve ölü için bir kaygının ifade edilmesinde klinisyene yardımcı olabilir. Bir hasta öldükten sonra klinisyenin de kederlenme ihtiyacı olabilir. Klinisyenler bazı hastaların ölümünden göreceli olarak etkilenmemelerine rağmen, diğer ölüm ler sıkıntılı üzüntü, kayıp ve suçluluk duygularına neden olabilir. Bu duygular onları işlemeye veya gelecekte onları önlemeye doğru ilk basamak olarak tanınmalıdırlar. Her klinisyen keder süreci ile beraber ona yardım edecek kişisel veya müşterek kaynak bulabilir. Akıtılan gözyaşları, meslektaş desteği, yansıtma için zaman ve ge leneksel veya kişisel yas ritüellerinin hepsi etkin olabilir. Ölen hastanın definine katılma, hemen hemen evrensel olarak aileler tarafından takdir edilen ve yaşam sonu iyi hasta bakımının final kısmı olabilen tatmin edici kişisel bir deneyim olabilir.
İzlem ve Keder Yaşam sonundaki hastanın uygun bakımı hasta öldükten sonra geride kalan aile bireylerinin izlemini içerir. Telefon la izlem ailenin vermiş olduğu kararlarla ilişki herhangi bir suçluluğun azaltılmasında, ailenin çektiği acının değerlen dirmesinde, olağan kederin doğallığı ile ilişkili onların gü veninin kazanılmasında ve karmaşık matem veya depres yonun tanınmasında klinisyene olanak sağlar. Klinisyenler ihtiyaç halinde destek grupları ve rehberlik önerebilir.
Chau NG et al. Bereavement practices of physicians in oncology and palliative care. Arch Intern Med. 2009 May 25;169(10):963-71. [PMID: 19468090] Simon NM. Treating complicated grief. JAMA. 2013 Jul 24;310(4):416-23. [PMID: 23917292] Thornton JD et al. Effect of an iPod video intervention on con sent to donate organs: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):483-90. [PMID: 22473435]
GTTT2016
93
Dermatolojik Hastalıklar Timothy G. Berger, MD Çevirenler: Prof. Dr. Mehmet HARMAN Prof. Dr. Sedat AKDENİZ
Deri hastalıkları oluşturdukları lezyon tipleri ile teşhis edi lir. Tanı için; (1) ayırıcı tanıyı sağlayan lezyon/lezyonların morfolojik tipini saptamak (Tablo 6-1), (2) tanıyı doğrula mak için anamnez almak, klinik muayene ve gerekli labo ratuar testleri yapmak gerekir. Yoğun bakım hastaları gibi nadir klinik durumlarda dikkatli olmak gerekir.
DERİ HASTALIKLARINDA TEDAVİ PRENSİPLERİ Sık Kullanılan Tedaviler
A. Banyo Yapma Kuru veya hassas deriye sahip olanlar sabunu sadece koltuk altı, kasık ve ayakları için kullanmalıdırlar. Topikal korti kosteroidler uygulanmadan önce deriyi 10-15 dakika ıslak tutmak etkinliklerini artırır. Banyo yağları kullanılabilir, ancak küveti kayganlaştırarak düşmeye neden olabilir.
B. Topikal Tedavi Dermatolog olmayanların her endikasyon için bir ilaç bil meleri gerekir ( ör, topikal kortikosteroid, topikal retinoid, vb). 1. Kortikosteroidler-Topikal kortikosteroid kremleri,
losyonları, merhemleri, jelleri ve spreyleri Tablo 6-2'de sunulınuştur. Topikal kortikosteroidler güçlerine göre sınıflandırılular. Aynı sınıfta olanlar arasında fiyat dışın da fark yoktur. Aynı ilacın merhem (pomat) formu krem formundan daha etkilidir. Oklüzyon uygulanarak topikal kortikosteroidlerin etkileri dramatik şekilde artırılabilir. Penetrasyonu artırmak için en az 4 saat oklüzyon uygu lamak gerekir. Jeneralize eritrodermi veya atopik dermatit hastalarının tedavisinde eldiven, plastik örtüler veya giy siler oklüzyon amacıyla kullanılabilir. Derinin ince oldu ğu alanlara (yüz, skrotum, vulva, deri kıvrımları) topikal kortikosteroid uygulandığında dikkatli olunmalıdır. Göz kapaklarına uygulanan topikal kortikosteroid katarakt veya glokoma neden olabilir. Gerekli olan topikal korti kosteroid miktarı "dokuzlar kuralı"na (yanık şiddetini de ğerlendirmede olduğu gibi, Şekil 3 7-2) göre hesaplanabilir.
Genellikle erişkin bireyde ortalama 20-30 gr ilaç tüm vü cut yüzeyi için yeterlidir. Topikal kortikosteroid sistemik emilebilir, ancak nadiren adrenal süpresyon, diyabet, hi pertansiyon, osteoporoz gelişebilir. 2. Kuru deri için nemlendiriciler-Derinin kuruluğu
su içeriği ile değil, epidermisin fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir. Çok sayıda yumuşatıcı vardır. Vazelin, mineral yağı, Aquaphor, Vanicream, Eucerin krem en iyi olanla rıdır. Yumuşatıcılar nemli deriye uygulandıklarında çok etkilidirler. Uygulamadan sonra deri çok yağlı ise nemli havlu ile silinebilir. Vanicream daha az alerjen olduğu için topikal ürünlere karşı alerji şüphesi varsa tercih edilebilir. Kuru derinin pullanmış görünümü üre, laktik asit ve gli kolik asit içeren ürünler ile inflamasyon (eritem ve kaşıntı) oluşmadan düzelebilir. 3. Sulantılı dermatozlar ıçın kurutucu ajanlar-Eğer
lezyon infeksiyon veya inflamasyondan dolayı sulantılı ise kurutucu ajanlar faydalı olabilir. En iyi kurutucu 15-30 dakika süreyle kompreslerle uygulanan sudur, tek başına veya alüminyum tuzları (Burow solüsyonu, Domeboro tabletleri) veya kolloidal yıılaf ezmesi (Aveeno) ile kulla nılır. 4. Topikal kaşıntı gidericiler-Kafur ve mentolün her bi
rinden %0.5 (Sarna) veya %1 pramoxin hidroklorid içeren losyonlar etkili kaşıntı giderici ajanlardır (%0.5 mentol içe ren veya içermeyen, ör. Prax, PrameGel, Aveeno Anti- Itch losyon). Hidrokortison (%1 veya %2.5) antiinflamatuar et kisinden dolayı eklenebilir (Pramosone cream, lotion veya pomat). Doxepin krem kaşıntıyı azaltabilir, ancak uyuşuk luğa neden olabilir. Pramoxine ve Doxepin topikal korti kosteroidlerle birlikte uygulandıklarında çok etkilidirler. Nöropatik kaşıntının bazı formlarında topikal kapsaisin etkili olabilir. Buz plastik torbada ince bez örtüsü içinde kaşıntılı noktalara uygulandığında etkili olabilir.
C. Sistemik Kaşıntı Giderici İlaçlar 1. Antihistaminikler-Ürtikerde olduğu gibi kaşıntı hista mine bağlı ise Hl-blokerler seçilecek ilaçlardır. Aksi tak dirde antihistaminikler kaşıntıyı sadece sedatif etkileri ile hafifletirler. Ürtiker dışında non-sedatif antihistamnikle-
94
GTTT2016
BÖLÜM 6
Tablo 6-1. Deri lezyonları ve hastalıklarının morfolojik sınıflandırması Pigmentasyon
Çil, lentigo, seboreik keratoz, nevus, mavi nevus, halo nevus, atipik nevus, melanoma
Skuam
Psöriasis, dermatit (atopik, staz, seboreik, kronik alerjik kontak! veya irritan kontakt), kuruluk (deri kuruluğu), liken simpleks kronikus, tinea, tinea versikolor, sekonder sifiliz, pitiriasis rozea, diskoid lupus eritematozus, eksfolyatif dermatit, aktinik keratoz, Bowen hastalığı, Paget hastalığı, intertrigo
Vezikül
Herpes simplex, varicella, herpes zoster, dizhidrozis (palmoplantar veziküler dermatit), veziküler tinea, dermatofitid, dermatitis herpetiformis, milarya, skabies, fotosensitivite
Sulantı veya kabuklanma
İmpetigo, akut kontakt alerjik dermatit, herhangi bir veziküler dermatit
Püstül
Akne vulgaris, akne rozasea, follikülit, kandidiyazis, milarya, herhangi bir veziküler dermatit
Figüre eritem
Ürtiker, eritema multiforme, eritema migrans, selülit, erizipel, erizipeloid, artropod ısırıkları
Bül
İmpetigo, büllöz daktilit, pemfigus, pemfigoid, porfiriya kutanea tarda, ilaç erüpsiyonları, eritema multiforme, toksik epidermal nekrolizis
Papül
Hiperkeratotik: verrukalar, nasırlar, seboreik keratoz Mor-viyolose: liken planus, ilaç erüpsiyonu, Kaposi sarkomu Ten renginde, göbekli: molloskum kontagiozum İnci tanesi görünümü: bazal hücreli karsinom, intraepidermal nevus Küçük, kırmızı, inflamatuar: akne, milyarya, kandidiyazis, skabies, follikülit
Pruritus'
Kuruluk, skabies, pedikülozis, böcek ısırığı, sistemik hastalıklar, anogenital kaşıntı
Nodüler, kistik
Eritema nodozum, fronkül, kistik akne, folliküler (epidermal) inklüzyon kisti
Fotodermatit (güneş gören alanlarda döküntü)
İlaç, polimorfik ilaç erüpsiyonu, lupus eritematozus
Morbiliform
İlaç, viral infeksiyon, sekonder sifiliz
Erozyon
Herhangi bir veziküler dermatit, impetigo, aft, liken planus, eritema multiforme
Ülser
Dekübit, herpes simplex, deri kanserleri, parazitik infeksiyonlar, sifiliz (şankr), şankroid, vaskülit, staz, arteryel hastalık
'Morfolojik bir bulgu olmadığı halde en sık görülen dermatolojik yakınmalardan biri olduğu için sınıflamaya dahil edilmiştir.
Tablo 6-2. Yararlı topikal dermatolojik terapötik ajanlar
Etken
Formül, etkinlik gücü, fiyat'
Uygulama şekli
Etki sınıfı
Günde iki kez
Endikasyon
Açıklama
Düşük
Seboreik dermatit, Pruritus ani, İntertrigo
Hydrocortisone butyrate veya valerate ile aynı değildir. OTC losyon (aquinil HC), OTC solüsyon (scalpicin, T scalp)
Düşük
%1 hydrocortisone ile aynı
Pruritus ani için daha iyidir, %1'den daha iyi olduğu belli değil, daha pahalı, OTC değil
Kortikosteroidler Hydrocortisone acetate
Krem o/o ı: 3.00$/309 Pomad o/o1:3.00$/309 Losyon %1:7.19$/120ml Krem %2.5: 12.81$/309
Alclometasone dipropionate (Aclovate)
Krem %0.05: 20.29$/15g Pomad %0.05: 39.70$7459
Günde iki kez
Düşük
Hydrocortisone ile aynı
Hydrocortisone'dan daha etkili
Desonide
Krem %0.05: 15.47$/159 Pomad %0.05:39.88$/609 Losyon %0.05: 32.83$/60ml
Günde iki kez
Düşük
Hydrokortisone ile aynı Hydrocortison'a dirençli yüz veya vücut kıvrım lezyonlar için
Hyrocortison'dan daha etkili Rozasea ve atrofiye yol açabilir Flor içermez
Clocortolone (Cloderm)
Krem %0.1: 75.00$7309
Günde üç kez
Orta
Kontak! dermatit, Atopik dermatit
Diğer kortikosteroidlerle kimya sal olarak çapraz reaksiyona girmez ve diğer kortikoste roidlere alerjik hastalarda kullanılabilir
(devamı ediyor)
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR
95
GTTT2016
Tablo 6-2. Yararlı topikal dermatolojik terapötik ajanlar (devamı) Etken
Formül, etkinlik gücü, fiyat'
Uygulama şekli
Etki sınıfı
Endikasyon
Açıklama
Kortikosteroidler Prednicarbate (Dermatop)
Emolyent krem %0.1:24.59$/15g Pomad %0.1: 25.13$/159
Günde iki kez
Orta
Triamcinolone gibi
Atrofıye daha az sebep olur, jenerik formülasyonu yok, koruyucu içermez
Triamcinolone acetonide
Krem %0.1:3.60$7159 Pomad %0. 1:3.60$/15g Losyon %0.1:42.44$/60mL
Günde iki kez
Orta
Ekzemalar, Katranla birlikte psöriaziste, seboreik dermatit ve skalp psöriazisi
Vücut kıvrımlarında ve yüzde dikkatli olunmalı, geniş yüzeylerde 0.5-1 lb ölçü ekonomikir, skalp solusyon ekonomik,
Krem %0.025:3.00 $/15g Pomad %0.025: 6.25$/809
Günde iki kez
Orta
Fluocinolo ne acetonide
Krem %0.025: 3.05$/15g Pomad %0.025: 4.20$/15g Solüsyon %0.01: 11.00$/60mL
Günde iki kez
Orta
Triamcinolone ile aynı Triamcinolone solüsyon ile aynı
Mometasone furoate (Elocon)
Krem %0.1: 26.90$/15g Pomat %0.1: 23.90$/15g Losyon %0.1: 55.71$/60mL
Günde bir kez
Orta
Triamcinolone ile aynı
Diflorasone diacetate
Krem %0.05: 36.78$/15g Pomad %0.05: 51.86$/309
Günde iki kez
Yüksek
Numuler dermatit Alerjik kontakt dermatit Liken simplex kronikus
Amcinonide (Cyclocort)
Krem %0.1: 18.42$/15g Pomad %0.1: 46.12$/60g
Günde iki kez
Yüksek
Betamethasone ile aynı
Fluocinonide (Lidex)
Krem %0.05: 9.00$/15g Jel %0.05: 20.87$/15g Pomad 50.05: 21.04$/15g Solusyon %0.05: 27.00$/60mL
Günde iki kez
Yüksek
Betamethasone ile aynı
Ekonomik jeneriklerdir, Lidex krem ekzemada ağrıya neden olabilir, Lidex pomat tercih edilir
Betamethasone dipropionate (Diprolene)
Krem %0.05/15g Pomad %0.05: 9.40$/15g Losyon %0.05: 38.85$/60mL
Günde iki kez
Ultra yüksek
Yüksek patent streoidlere dirençli lezyonlar, Liken planus İnsekt bite
Ekonomik jenerikleri var.
Clobetasol propionate (Temovate)
Krem %0.05: 24.71$/15g Pomat %0.05: 24.71$15g Losyono/o0.05: 51.26$/50mL
Günde iki kez
Ultra yüksek
Betamethasone ile aynı
Diflorasone'den daha potenttir, sürekli kullanım 2 haftayı geçmemeli, haftada 50 g veya daha az kullanılmalı
Halobetasol propionate (Ultravate)
Krem %0.05: 31.49$/15g Pomad %0.05: 31.49$/15g
Günde iki kez
Ultra yüksek
Clobetasol ile aynı
Şiddetlenmeye yol açmaz, calcipotriene ile uyumludur
Flurandrenolide (Cordran)
Bant: 34.93$/80"x3 rulo Losyon %0.05: 132.00$/60mL
12 saat
Ultra yüksek
Liken simplex kronikus
Deriyi korur ve kaşınmayı önler.
%0.1'lik formdan daha az etkili
Çocuklarda veya yüzde sık kullanımı uygun değildir. Flor içermez.
(devamı ediyor)
'
96
GTTT 2016
BÖLÜM 6
Tablo 6-2. Yararlı topikal dermatolojik terapötik ajanlar (devamı) Etken
Formül, etkinlik gücü, fiyat'
Uygulama şekli
Etki sınıfı
Endikasyon
Açıklama
Non-steroid antiinflamatuar ajanlar Tacrolimus (Protopic)
Pomat %0.1: 103.32$/309 Pomad %0.03: 103.32$/309
Günde iki kez
N/A
Atopik dermatit
Atrofi ve stria yapmaz. Ekzemalı hastaların 2'%40'da yanma
Pimecrolimus (Elidel)
Kremo/ol:87.52$/309
Günde iki kez
N/A
Atopik dermatit
Atrofi ve stria yapmaz.
Antibiyotikler (akne için) Klindamisin fosfat
Solusyon %1: 12.09$/30mL Jel %1:38.13$/30mL Losyon o/o 1:53.06$/60mL
Günde iki kez
N/A
Hafif papüler akne
Losyon formu hassas derili hastalarda daha az kuruluk yapar.
Eritromisin
Solusyon %2:4.80$/60mL Jel %2:25.19$/309
Günde iki kez
N/A
Klindamisin ile aynı
Farklı bir çok ekonomik ürünü mevcuttur.
Eritromisin/ Benzoyl peroxide (Benzamycin)
Jel:58.35$/23.39 Jel:111.64$746.69
Günde iki kez
N/A
Klindamisin ile aynı, komedonal akne tedavisinde yardımcı
Jenerikleri yok, daha pahalı, diğer topikal antiyotiklerden daha etkili, soğuktucuda tutulmalı
Klindamisin/ Benzoyl peroxide (Benzaclin)
Jel:93.53$/259 Jel:59.67$/509
Günde iki kez
N/A
Benzamycin ile aynı
Jenerik yok, diğer ajanların tek başına kullanımından daha etkili
Günde üç kez
N/A
İmpetigo, follikülit
İmpetigo yaygınsa tedavi maliyeti fazla. Burunda stafilokok taşıyıcılığını azaltmada günde 2 kez 5 gün kullanılır.
Antibiyotikler (impetigo için) Mupirocin (Bactroban)
Pomad %2:44.65$/229 Krem %2:29.12$/159
Antifungaller (imidazoller) Clotrimazol
Krem %1:4.25$/159 OTC Solüsyon o/o 1: 6.00$/1OmL
Günde iki kez
N/A
Dermatofit ve kandida enfeksiyonları
OTC mevcut, ucuz jenerikler mevcut.
Econazole (Spectazole)
Krem o/o 1: 17.50$/159
Günde bir kez
N/A
Clotrimazole ile aynı
Jenerik yok, clotrimazole ve miconazole'den daha etkili
Ketoconazole
Krem %2:16.46$/159
Günde bir kez
N/A
Clotrimazol ile aynı
Jenerik yok, clotrimazole ve miconazole'den daha etkili
Miconazole
Krem %2: 3.20$/30g OTC
Günde iki kez
N/A
Clotrimazole ile aynı
Clotrimazole ile aynı
Oxiconazole (Oxistat)
Krem o/o 1:45.20$/159 Losyon o/o 1: 82.89$/30mL
Günde iki kez
N/A
Sertaconazole (Ertaczo)
Krem %2:71.52$/309
Günde iki kez
N/A
Dirençli tinea pedis
Reçete edilmeli Daha pahalı
Sulconazole (Exelderm)
Krem %1: 14.50$/159 Solüsyon o/o 1: 31.20$/30mL
Günde iki kez
N/A
Clotrimazol ile aynı
Jenerik yok, Clotrimazole ve miconazole'den daha etkili
(devamı ediyor)
97
GTTT2016
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR
Tablo 6-2. Yararlı topikal dermatolojik terapötik ajanlar (devamı) Formül, etkinlik gücü, fiyat'
Etken
Uygulama şekli
Etki sınıfı
Endikasyon
Açıklama
Diğer antifungaller Butenafine (Mentax)
Krem %1: 49.53$/159
Günde bir kez
N/A
Dermatofitler
Hızlı cevap, yüksek kür oranı, pahalı OTC mevcut
Ciclopirox (Loprox, Penlac)
Krem %0.77: 51.10$/309 Losyon%0.77: 96.15$/60mL Solüsyon%8: 216.01 $/6.6mL
Günde iki kez
N/A
Clotrimazole ile aynı
Jenerik yok Cotrimazole ve miconazole'den daha etkili
Naftifine (Naftin)
Krem %1: 77.86$/309 Jel %1: 156.60$/60mL
Günde bir kez
N/A
Dermatofitler
Jenerik yok Clotrimazole ve miconazole'den daha etkili
Terbinafine (Lamisil)
Krem%1: 8.15$/129 OTC
Günde bir kez
N/A
Dermatofitler
Hızlı klinik cevap
Camphor/ menthol
Miks losyon (her birinden %0.5)
Günde iki veya üç kez
N/A
Hafif ekzema, kuruluk, hafif kontakt dermatit
Pramoxine hydrochloride (Prax)
Losyon %1: 15.89$/120mL OTC
Günde dört kez
N/A
Kuru deri, varicella, hafif ekzema, pruritus ani
OTC formülasyonlar (Prax, Aveeno, Anti-itch krem veya losyon; ltch-x jel) Hydrocortisone %1 veya %2 ile reçetelendirilir.
Doxepin (Zonalon)
Krem %5: 103.14$/309
Günde dört kez
N/A
Topikal antipruritik, uygun topikal kortikosteroidle kombinasyonu etkinliği artırır
Sedasyon yapabilir
Aveeno
Krem, losyon, diğerleri
Günde bir üç kez
N/A
Kuruluk, ekzema
Hastanın durumuna göre kişisel tercih yapılır
Aqua glycolic
Krem, losyon, şampuan, diğer
Günde bir üç kez
N/A
Kuruluk, iktiyozis, keratozis pilaris, hafif akne ve seboreik dermatit
%8 glycolik asit içerir, Ekzematöz deride şiddetlenme yapabilir
Aquaphor
Pomad: 4.99$/509
Günde bir üç kez
N/A
Kuruluk, ekzema, Vazelin gibi yağlı değil pruritus anide alanın korunması için
Üre
Losyon %20: 12.05$/180mL Krem %20: 14.63$/909
Günde iki kez
N/A
Kuruluk
Nemlendirici olarak üre içerir
Complex 15
Losyon: 6.48$/240ml Krem: 4.82$/759
Günde bir üç kez
N/A
Kuruluk, kırık veya kuru tırnaklar
Aktif bileşeni fosfolipiddir
DML
Krem, losyon, yüz nemlendirici: 5.95$/240mL
Günde bir üç kez
N/A
Complex-15 ile aynı
Yüz kremi güneşten koruyucu içerir
Eucerin
Krem: 5.10$/1209 Losyon: 5.10$/240ml
Günde bir üç kez
N/A
Kuruluk, ekzema
Yüz nemlendirici güneşten koruyucu SPF 25 içerir
Antipruritikler
Nemlendiriciler
(devamı ediyor)
98
GTTT2016
BÖLÜM 6
Tablo 6-2. Yararlı topikal dermatolojik terapötik ajanlar (devamı) Etken
Formül, etkinlik gücü, fiyat'
Uygulama şekli
Etki sınıfı
Endikasyon
Açıklama
Lac-Hydrin- Five
Losyon: 10.54$/240mL OTC
Günde iki kez
N/A
Kuruluk, iktiyozis, keratozis pilaris
Rx ürün% 12'dir
Lubriderm
Losyon: 7.36$/480mL
Günde bir üç kez
N/A
Kuruluk, ekzema
Kokusuz olan tercik edilir
Neutrogena
Krem, losyon, yüz nemlendirici:7.39$/240ml
Günde bir üç kez
N/A
Kuruluk, ekzema
Yüz kremi güneşten koruyucu olarak titanium içerir
Ceratopic krem
Krem: 39.50$/4 oz
Günde iki kez
N/A
Kuruluk, ekzema
Ceramide içerir
U-Lactin
Losyon:7.13$/240mL
Günde bir kez
N/A
Hiperkeratotik topuklar
Nemlendirici ve keratini çıkarır
'Average wholesale price (AWP, for AB-rated generic when available) for quantity listed. AWP may not accurately represent the actual pharmacy cost because wide contractual variations exist among institutions. Source: Red Book Online, 2014, Truven Health Analytics, ine. Thomson Reuters (Healthcare) ine. 'Topical tacrolimus and pimecrolimus should only be used when other topical treatments are ineffective. Treatment should be limited to an area and duration to be as brief as possible. Treatment with these agents should be avoided in persons with known immunosuppression, HIV infection, bone marrow and organ transplantation, lymphoma, at high risk for lymphoma, and those with a prior history of lymphoma. N/A, not applicable; OTC, over-the-counter.
rin etkisi inflamatuar deri hastalıklarında sınırlıdır. Kaşın tı tedavisinde daha etkili olabilen ilaçlar antidepresanlar (doksepin, mirtazapine, paroksetin) kullanılabilir, bunlara ek olarak merkezi ve periferal nöronlara etkili olan ilaçlar (gabapentin, pregabalin, duroksetin) kullanılabilir. Bazı olgularda naltrekson ve butorfenol gibi opoid antagonist ler çok etkili olabilir ancak kaşıntı tedavisindeki etkileri tam olarak bilinmemektedir. 2. Sistemik kortikosteroidler-(Bakınız Bölüm 26) American Academy of Dermatology. Medical student core curriculum. http://www.aad.org/education-and-quality-care/ medical-student-core-curriculum Apfelbacher CJ et al. Oral Hl antihistamines as monotherapy for eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb28;2: CD00770. [PMID: 23450580] Berger TG et al. Pruritus in the older patient: a clinical review. TAMA. 2013 Decll;310(22): 2443-50. [PMID: 24327039] Elmariah SB et al. Topical therapies for pruritus. Semin Cutan Med Surg. 2011 Tun;30(2):118-26. [PMID: 21767774] Stander S et al. Medical treatment of pruritus. Expert Opin Emerg Drugs. 2012 Sep;l7(3):335-45. [PMID: 22870909] SteinhoffM et al. Pruritus: management algorithms and experimen tal therapies. Semin Cutan Med Surg. 2011 Tun;30(2): 127-37. [PMID: 21767775]
..,. Güneşten Koruyucular Güneşten korunmaya doğumla birlikte başlanmalıdır, her hangi bir yaşta kullanmaya başlamak aktinik keratoz veya bazı non melanositik deri kanserlerinin insidansını azal tır. En iyi korunma gölgedir, ancak koruyucu giysiler, gün ortası güneşten korunmak ve günlük kimyasal güneşten koruyucu kullanmak önemlidir. Açık tenli kişilerin en az
SPF 15 (güneşten koruma faktörü), tercihen 30-40 faktör lü koruyucu kullanmaları gerekir. Güneşten koruyucular dan yüksek faktörlü olanlar (>30) UVB'ye ek olarak biraz UVA'ya karşı da korur ve fotosensitif hastalıklar için fay dalı olabilir. Güneşten koruyucunun gün içerisinde tekrar tekrar kullanılması koruyuculuğu artırır. Çok sıkı güneşten korunma yapılan ve osteopeni riski bulunan hastalarda (ör. Organ transplantasyonu) D vitamini desteği yapmak gere kir. Yeni FDA (US Food and Drug Administration) yöner geleri güneşten koruyucuların UVA ve UVB'in her ikisi için koruyuculuk oranının belirtilmesini gerektirmektedir.
Bodekrer M et al. Accumulation of sunscreen in human skin after daily applications: a study of sunscreens with different ultraviolet radiation fılters. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2012 Tun;28(3):127-32. [PMID: 22548393] Tou PC et al. UV protection and sunscreens: what to tel! patients. Cleve Clin T Med. 2012 Tun;79{6):427-36. [PMID: 22660875] Liu W et al. Sunburn protection as a function of sunscreen applica tion thickness differs between high and low SPFs. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2012 Tun;28(3):120-6. [PMID: 22548392] Mar V et al. Nodular melanoma: a distinct clinical entity and the largest contributor to melanoma deaths in Victoria, Australia. T Anı Acad Dermatol. 2013 Apr;68(4):568-75. [PMID: 23182058] Ou-Yang H et al. High-SPF sunscreens (SPF2'70) may provide ultra violet protection above minimal recommended levels by ade quately compensating for lower sunscreen user application amounts. T Anı Acad Dermatol. 2012 Dec;67(6):1220-7. [PMID: 22463921] Petersen B et al. Sunscreen use and failures-on site observations on a sun-holiday. Photochem Photobiol Sci. 2012 Decl3;12(1):1906. [PMID: 23023728] Robinson TK et al. Prevention of melanoma with regular sunscreen use. TAMA. 2011 Tul20;306{3):302-3. [PMID: 21712528]
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR
GTTT2016
99
� Topikal Dermatolojik Tedavinin Komplikasyonları Genellikle topikal tedavinin komplikasyonlarından kaçınılabilir. Komplikasyonlar çeşitli kategorilere ayrılabilir:
A.Alerji Topikal antibiyotiklerden neomisin ve basitratin en güçlü alerjik potansiyele sahiptirler. Topikal ilaçlarda bulunan difenhidramin, benzokain, vitamin E, aromatik esansiyel yağlar ve arı polenleri alerjiye yol açan potansiyel madde lerdir. Koruyucular ve topikal kortikosteroidlerin kendisi kontakt dermatite neden olabilir.
B. İritasyon Tretinoin, benzoyl peroksit ve diğer akne preparatları deri ye az miktarda sürülmelidir.
C.Aşırı Kullanım Topikal kortikosteroidler yüzde (steroid rozase) akne ben zeri lezyonlara ve kıvrım bölgelerinde atrofık strialara ne den olabilirler.
YAYGIN GÖRÜLEN DERMATOZLAR PİGMENTE LEZYONLAR
MELANOSİTİK NEVUSLAR (NORMAL BENLER) Benign nevuslar genellikle küçüktür (50) geniş spektrumlu güneşten koruyucular kullanılma lıdır. Uyarı: Işın tedavileri ve fotoduyarlandırıcı potansiyeli olan ilaçlar kullanılmamalıdır.
B. Lokal Tedaviler Sınırlı lezyonlarda yüksek potent kortikosteroidli kremler ile geceleri oklüziv tedavi yapılır veya çok potent topikal kortikosteroidli krem veya pomadlar günde 2 kez oklüz yonsuz uygulanır.
Cheeley Jet al. Acitretin for the treatment of cutaneous T-cell lym phoma. J Anı Acad Dermatol. 2013 Feb;68(2):247-54. [PMID: 22917895] Chong BF et al. Determining risk factors for developing systemic lupus erythematosus in patients with discoid lupus erythemato sus. Br J Dermatol. 2012 Jan;l66(1):29-35. [PMID: 21910708] Duarte-Garcia A et al. Seasonal variation in the activity of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2012 Jul;39(7): 1392-8. [PMID: 22660806] Frances C et al. Low blood concentration of hydroxychloroquine in patients with refractory cutaneous lupus erythematosus: a French multicenter prospective study. Arch Dermatol. 2012 Apr;l48(4):479-84. [PMID: 22508872]
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR Grönhagen CM et al. Subacute cutaneous lupus erythematosus and its association with drugs: a population-based matched case control study of 234 patients in Sweden. Br J Dermatol. 2012 Aug;l67(2):296-305. [PMID: 22458771] Kuhn A et al. Photoprotective effects of a broad-spectrum sun screen in ultraviolet-induced cutaneous lupus erythematosus: a randomized, vehicle-controlled, double-blind study. J Anı Acad Dermatol. 2011 Jan;64(1):37-48. [PMID: 21167404] Lowe G et al. A systematic review of drug-induced subacute cutane ous lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2011 Mar;l64(3):46572. [PMID: 21039412] Merola JF et al. Association of discoid lupus erythematosus with other clinical manifestations among patients with systemic lupus erythematosus. J Anı Acad Dermatol. 2013 Jul;69(1): 19-24. [PMID: 23541758] Wahie S et al. Long-term response to hydroxychloroquine in patients with discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2013 Sep;l69(3):653-9. [PMID: 23581274]
KUTANÖZ T HÜCRELİ LENFOMA (Mikozis Fungoides)
� TAN! ESASU'ı.RI .... Lokalize veya yaygın eritemli skuamlı peçler ve plaklar. .... Kaşıntı. .... Lenfadenopati. .... Özgün histoloji.
Genel Bilgiler Mikosis funguides deride başlayan, yıllar veya on yıllarca deride sınırlı kalabilen kutanöz T hücreli lenfomadır. Bazı ilaçlar (selektif seratonin re-uptake inhibitörleri) klinik ve histolojik olarak mikozis fungoides benzeri lezyonlar oluş turabilirler.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Lokalize veya yaygın eritemli peçler ve plaklar genellikle gövde yerleşimlidir. Plaklar hemen daima 5 cm'den büyük tür. Kaşıntı sık görülen yakınmadır bazen şiddetli olabilir. IL-31 Sezary sendromunda kaşıntıya neden olabilir. Bazen on yıl devam eden tanısal olmayan deri lezyonlarından sonra kesin tanı konulabilir. Kıl kayıbına neden olan fo liküler tutulum mikozis fungoides için karakteristiktir, herhangi bir kaşıntılı döküntü ile birlikte olduğunda mi kozis fungoidesten şüphelenilmelidir. Lokal veya yaygın lenfadenopati görülebilir. Lenfadenopati dermopatik (de matopatik lenadenopati) veya mikozis fungoidesin spesifk tutulumu sonucu olabilir.
GTTT 2016
115
8. Laboratuar Bulguları Tanı için en önemli olan deri biopsisidir; ancak kesin tanı için birden fazla deri biopsisi almak gerekebilir. İleri evre olgularda kanda atipik lenfositler (Sezary hücreleri) görü lebilir (T cell gene rearrangement test). Kanda eosinofıli olabilir.
Ayırıcı Tanı Mikozis fungoisdes psoriasis, ilaç erüpsiyonu, ekzematöz dermatit, veya tinea korporis ile karışabilir. Bu hastalıklar histolojik olarak birbirinden ayrıt edilebilir.
Tedavi Mikozis fungoidesin tedavisi karmaşıktır. Erken ve agresif tedavilerin hastalığı ilerlemesini önlediği veya tam iyileş meyi sağladığı ispatlanamamıştır. Başlangıçta deriyi hedef alan tedavilerden topikal kortikosteroidler, topikal meklo retamin, beksaroten jel ve UV fototerapi kullanılmaktadır. Eğer hastalık ilerlerse PUVA ile birlikte retinoidler, PUVA ile birlikte interferon, ekstrakorporeal fotoferez, beksaro ten, retinoidlerle birlikte veya tek başına alfa interferon, in terlökin 12, denilökin ve total deri elektron beam tedavisi kullanılır.
Prognoz Mikozis fungoides genellikle yavaş seyirlidir. Prognoz peç veya plak tipte oldukça iyi olup, eritrodermi, tümör, len fadenopati varlığında kötüleşir. Yaşam süresi sınırlı peç lezyonlu hastalarda azalmaz. Peç ve plak evresindeki yaşlı hastalar genellikle başka nedenlere bağlı ölürler. Agresif te daviler komplikasyon ve erken ölümlere neden olabilirler. Cheeley J et al. Acitretin for the treatment of cutaneous T-cell lym phoma. J Anı Acad Dermatol. 2013 Feb;68(2):247-54. [PMID: 22917895] Deonizio JM et al. The role of molecular analysis in cutaneous lym phomas. Semin Cutan Med Surg. 2012 Dec;31(4):234-40. [PMID: 23174493] Ohmatsu H et al. Serum IL-31 levels are increased in patients with cutaneous T-cell lymphoma. Acta Derm Venereol. 2012 May;92(3):282-3. [PMID: 22456907] Olsen EA et al. Clinical end points and response criteria in mycosis fungoides and Sezary syndrome: a consensus statement of the International Society for Cutaneous Lymphomas, the United States Cutaneous Lymphoma Consortium, and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organisation for the Research and Treatment of Cancer. J Clin Oncol. 2011 Jun20;29(18):2598-607. [PMID: 21576639] Weberschock T et al. Interventions for mycosis fungoides. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sepl2;9: CD008946. [PMID: 22972128]
EKSFOLİATİF DERMATİT (Eksfoliyatif Eritroderma)
.... Vücudun çoğunda eritem ve skuam. .... Kaşıntı, halsizlik, ateş, titreme, kilo kaybı.
'
116
GTTT 2016
BÖLÜM 6
Genel Bilgiler Eritrodermi vücut yüzey alanının % 30'undan fazlasında skuam ve yaygın eritem oluşmasıdır. Eksfoliyatif derma titli olgularının üçte birinin nedenini daha önce var olan psoriazis, atopik dermatit, kontakt dermatit, pitiriazis rubra pilaris ve seboreik dermatit gibi hastalıklar oluştu rur. Olguların %15'de eritroderminin nedeni topikal veya sistemik ilaçlara karşı gelişen reaksiyonlar, %1O olguda kanser (lenfoma, solid tümörler, ve en sık kutanöz T hüc reli lenfoma), %10 idyopatiktir. Akut dönemde anamnezde deri hastalığı veya ilaç kullanma öyküsü yoksa hastalığın nedenini bulmak imkansız olabilir ve nedenin saptanması için gözlem gerekebilir.
Çünkü psoriazisin neden olduğu eritrodermilerde püstü ler psoriazis gelişimine neden olur. Psoriatik eritrodermi ve pitiriazis rubra pilaris tedavisinde asitretin, metotreksat, siklosporin, veya TNF inhibitör endike olabilir. Lenfoma ve lösemiye bağlı gelişen eritrodermide spesifik topikal veya sistemik kemoterapi gereklidir. Bakteriyel infeksiyon geliştiğinde stafilokoklara da etki eden uygun antibiyotik ler kullanılmalıdır.
Prognoz Hastaların çoğu zamanla kısmen veya tamamen iyileşir, ancak uzun süreli takip gerekebilir. Kutanöz T hücreli len foma dışında ölüm nadirdir. Hastaların az bir kısmında aynı şiddette eritrodermi atakları gelişir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Belirtiler Kaşıntı, güçsüzlük, kırgınlık, ateş ve kilo kaybı olabilir. Üşüme ve titreme belirgindir. Yaygın eritem ve skuam vardır. Tırnak ve saç kaybı gelişebilir. Yaygın lenfadenopa ti lenfoma ve lösemiye bağlı veya reaktif olabilir. Mukoza korunmuştur. B. Laboratuar Bulguları Deri biopsisi gereklidir. Biopside spesifik inflamatuar der matit veya kutanöz T hücreli lenfoma bulguları görülebilir. Sezary sendromunda periferal lökositler T hücre reseptör klonalitesi gösterebilir.
Ayırıcı Tanı Eksfoliyatif dermatitin erken döneminde nedenini bulmak oldukça zor olduğu için iyi bir gözlem gereklidir.
Komplikasyonları Yaygın inflamatuvar eksfoliyatif eritrodermide protein kaybına bağlı olarak zayıflık, dehidratasyon ve sepsis ge lişebilir.
Tedavi A. Topikal Tedavi Ilık banyo sonrası ıslak yara örtüleri veya plastik giysiler le oklüzyon yapılarak orta güçte topikal kortikosteroidler uygulanır. Eğer eritrodermi kronikleşmiş ve tedaviye yanıt vermiyorsa hastaneye yatırılır. Oda ısısını uygun sıcaklıkta tutarak orta güçte topikal kortikosterodilerle oklüzyon te davisi uygulanır. B. Spesifik Uygulamalar Eğer mümkünse tüm ilaçlar kesilir. Şiddetli eksfoliyatif dermatitin tedavisinde sistemik kortikosteroidler drama tik etki gösterebilir, ancak uzun süreli kullanılmamalıdır. Sistemik kortikosteriodler çok dikkatli kullanılmalıdır.
Bhandarkar AP et al. Nevirapine induced exfoliative dermatitis in an HIV-infected patient. Indian J Pharmacol. 2011 Nov; 43(6): 738-9. [PMID: 22144790] Li J et al. Ery throderma: a clinical and prognostic study. Der matology. 2012;225(2):154-62. [PMID: 23037884] Mumoli N et al. Severe exfoliative dermatitis caused by esome prazole. J Anı Geriatr Soc. 2011 Dec;S9(12):2377-8. [PMID: 22188084] Zattra E et al. Erythroderma in the era of biological therapies. Eur J Dermatol. 2012 Mar-Apr;22(2):167-71. [PMID: 22321651]
DİGER SKUAMLI DERMATOZLAR İzole skuamlı peçler aktinik (solar) keratoz, nonpigmente seboreik keratoz, Bowen veya Paget hastalığına bağlı geli şebilir. 1. Aktinik Keratozlar Aktinik kreratozda küçük (0.2-0.6 cm) maküller veya pa püller pembe-kahverengi olup; palpe edildiklerinde zım para kağıdı kıvamında ve hassastırlar. Açık tenli bireylerde güneş gören vücut alanlarında görülürler. Aktinik keratoz lar premalign lezyon olarak kabul edilmektedir. Ancak bir yılda lezyonların binde biri skuamöz hücreli kansere dö nüşmektedir. Topikal sıvı nitrojen uygulaması hızlı ve etkili bir yön temdir. Lezyonlar 10-14 günde krutlanarak iyileşir. Ak tinik keratoz lezyonlarının çok görüldüğü (alın ve elller) anatomik alanlara topikal ajanlarla "alan tedavisi" uygula nabilir. Topikal olarak kullanılabilen bu ajanlar florourasil, imiquimod ve ingenol mebutattır. Topikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda fotodinamik tedavi etkili olabilir. İyil şemeyen lezyonlardan deri biopsisi yapılmalıdır. Berman B et al. What is the role of field-directed therapy in the treatment of actinic keratosis? Part 2: commonly used field directed and lesion-directed therapies. Cutis. 2012 Jun;89(6):294-301. [PMID: 22838095] Gupta AK et al. Interventions for actinic keratoses. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Decl2;12: CD004415. [PMID: 23235610]
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR Lebwohl M et al. Ingenol mebutate gel for actinic keratosis. N Engl J Med. 2012 Marl5;366(11):1010-9. [PMID: 22417254] Morton CA et al. European guidelines for topical photody namic therapy part 1: treatment delivery and current indica tions- actinic keratoses, Bowen's disease, basa! celi carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 May;27(5):536-44. [PMID: 23181594] Werner RN et al. The natura! history of actinic keratosis: a systematic review. Br J Dermatol. 2013 Sep;l69(3):502-18. [PMID: 23647091]
2. Bowen Hastalığı ve Paget Hastalığı Bowen hastalığı (intraepidermal skuamöz hücreli kanser) hem güneş gören, hem de güneş görmeyen deri alanlarında görülür. Lezyonlar genellikle küçük (0.5-3 cm), iyi sınırlı, deriden hafif kabarık, pembe-kırmızı renkte psoriazis veya büyük aktinik keratoz lezyonlarına benzer. Lezyonlar in vazif skuamöz hücreli kansere dönüşebilir. Eksizyon veya diğer tedavi yöntemleri endikedir. Ekstramamarial Paget hastalığı intraepidermal, altta yatan genitoüriner veya gastrointestinal kanserin tezahürü olup, genellikle genital bölge gibi apokrin alanlarda kronik egzema şeklindedir. Meme ucunun intraduktal karsino muna eşilik eden Mamarial Paget hastalığı genellikle tek taraflı, nadiren çift taraflı sızıntılı olabilen eritemli skuamlı plaklar şeklindedir (Resim 6-14). Bath-Hextall FJ et al. Interventions for cutaneous Bowen's dis ease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun24;6: CD00728 l. [PMID: 23794286] Hida T et al. Pigmented mammary Paget's disease mimicking melanoma: report of three cases. Eur J Dermatol. 2012 Jan Feb;22(1):121-4. [PMID: 22064040] Sandoval-Leon AC et al. Paget's disease of the nipple. Breast Cancer Res Treat. 2013 Aug;l41(1):l-12. [PMID: 23929251]
Şekil 6-14. Meme başını çevreleyen memenin Paget hastalığı. (Texas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi, Dermatoloji Bölümüne ithafen: Usatine RP'nin izni ile kullanıl mıştır. Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J The Color Atlas of Family Medicine. McGraw-Hill, 2009.)
GTTT 2016
117
İNTERTRİGO İntertrigo sürtünme, nem ve ısının etkisiyle oluşan ma serasyondur. Özellikle nemli iklimlerde yaşayan obez in sanlarda görülür. Kaşıntı, yanma ve batma yakınmaları vardır. Deri kıvrımlarında fıssür, eritem, epidermal ödem ve yüzeye! erozyon gelişir. İntertrigoya kandida eklenebi lir. Ayırıcı tanıda inverse psoriasis, seboreik dermatit, tinea kruris, eritrazma ve kandidiazis ekarte edilmelidir. Hijyen ve bölgenin kuru tutulması önemlidir. Akut dönemde kompres faydalı olabilir. Hidrokortizon % 1 krem ile birlikte imidazol veya nistatin krem etkilidir. Re kürrensler sıktır.
EZİKÜLER DERMATOZLAR HERPES SİMPLEKS (Uçuk ve Genital Herpes)
� Özellikle orolabiyal ve genital alanlarda eritema töz zemin üzerinde grup yapmış küçük veziküller. � Enfeksiyonlar, travma, stres veya güneşe maruz kalmayı izleyebilir, hassas bölgesel LAP olabilir. � Vira! kültür ve direkt flüoresan antikor testleri pozitiftir.
Genel Bilgiler Sıklıkla çocukluk döneminde asemptomatik bulaşmaya bağlı olarak erişkinlerin%85'inden fazlası herpes simpleks tip 1 (HSV-1) infeksiyonunun serolojik kanıtlarına sahip tirler. Bazen primer infeksiyon herpetik gingivostomatit şeklinde klinik olarak ortaya çıkabilir. Primer bulaşmadan sonra güneşe maruz kalma, orofasiyal cerrahi, ateş veya vi ra! infeksiyon latent virüsü uyararak rekürren klinik atak ları başlatabilir. Amerikalıların yaklaşık %25'i herpes simpleks tip 2 (HSV-2) ile infeksiyonunun serolojik kanıtlarına sahip tirler. HSV-2 sıklıkla genital bölgede hastalığa neden olur. İnfeksiyon cinsel ilişki ile bulaşır. Tek eşli heteroseksüel çiftlerde bir eş HSV-2 ile infekte ise bir yıl içinde infekte olmayan eşe bulaşma olasılığı yaklaşık% lO'dur. Bu şekil deki infeksiyonların %70 kadarı asemptomatik virüs sa çılma periyotlarında olur. Keza HSV-1 de genital herpese neden olabilir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Belirtiler Temel semptomlar yanma ve batmadır. Nevralji ataklar öncesinde veya ataklarla birlikte olabilir. Sıklıkla dudakla-
118
GTTT 2016
BÖLÜM6 ataklarını önleyebilir. Benzer etki valasiklovir (2x500 mg/ gün) ve famsiklovirle (2x250 mg/gün) alınabilir. Güneş ışınlarına maruz kalma, dental cerrahi veya orolabial koz metik cerrahi yapılmadan 24 saat önce koruyucu antiviral tedavi başlanmalıdır.
�Tedavi
A. Sistemik Tedavi
Şekil 6-15. Dudağın vermillon kenarında Herpes simplex tip 1 vezikülü. (Richard P. Usatine, MD'e ithafen; Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J'nin izniyle kullanılmıştır. The Color Atlas of Family Medicine. McG raw-Hill, 2009. )
rın vermillion sınırında, penis şaftında, labiumlarda, peri anal deride ve kalçalarda olmak üzere vücudun herhangi bir yerinde grup yapmış küçük veziküller lezyonları oluş turur (Resim 6-15). Genital bölgedeki bir erozyon HSV2'ye (veya HSV-l'e) bağlı olabilir. Hassas bölgesel LAP ola bilir. Lezyonlar genellikle krutlanır ve bir haftada iyileşir.
8. Laboratuar Bulguları Herpes simpleksin lezyonları şankroid, sifıliz, piyoderma veya travmadan ayrılmalıdır. Direkt immunfloresan anti kor testleri ile kesin ve hızlı tanı konabilir. Keza tanı için viral kültür yapılabilir. Akut genital ülserin tanısında her pes serolojisi kullanılmaz. Bununla birlikte; Western blot assay ve ELISA ile spesifik HSV-2 serolojisi HSV ile infekte kişileri ve potansiyel infeksiyöz kişileri belirlemede kulla nılabilir. Bu testler sadece bir eşin genital herpes öyküsü verdiği çiftlerde çok yararlıdır.
Komplikasyonlar Komplikasyonlar piyoderma, ekzema herpetikum, herpe tik dolama, herpes gladyatorum (güreşçilerde temas so nucu gelişen epidemik herpes), proktit, özefajit, neonatal infeksiyon, keratit ve ensefaliti içerir.
Önleme Yapılan bazı çalışmalarda lateks kondomların kullanılması ve hasta eğitiminin genital herpes enfeksiyonunu azaltığı gösterilirken bazı çalışmalarda bu durum doğrulanama mıştır. Güneş'e bağlı gelişen HSV-1 ataklarının önlenme sinde güneşten koruyucu kullanmak faydalıdır. Oral asik lovirin profılaktik kullanılması (4X200 mg/gün) herpes
Herpes infeksiyonlarının sistemik tedavisinde asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir kullanılmaktadır. Bu üç ajan da çok etkili olup, uygun şekilde kullanıldığında nontok siktirler. Sadece asiklovir intravenöz kullanım için uygun dur. Bağışıklık sistemi normal kişilerde şiddetli orolabiyal herpes dışında sadece genital herpes tedavi edilir. Herpes simpleksin ilk klinik ataklarında asiklovir günde 5 kez 400 mg (veya günde 3 kez 800 mg); valasiklovir günde 2 kez 1000 mg; famsiklovir günde 3 kez 250 mg dozunda oral yoldan verilir. Tedavi süresi atağın şiddetine bağlı olarak 7 ile 10 gün arasında değişir. Rekküren herpes olguların ço ğunda hafif olup, tedavi gerekmez. Tedavi edilse bile teda vinin yararı sınırlı olup, atak süresini ortalama 12-24 saat kısalttır. Tedavinin etkili olabilmesi için rekürrensin ilk bulgusu fark edilir edilmez tedavi başlanmalıdır. Eğer te daviye karar verilirse; rekürren genital herpes 3 gün günde 2 kez 500 mg valasiklovir; 5 gün günde 5 kez 200 mg asik lovir veya günde 2 kez 125 mg famsiklovir ile tedavi edile bilir. Valasiklovir günde 2 kez 2 gr veya famsiklovir günde bir veya 2 kez 1 gr dozunda bir gün verildiğinde gelişen orolabiyal veya genital herpes rekürrensini baskılayabilir. Oral antiviral bir ajanla tedavi elden orolabiyal herpesli ki şilerde ilave olarak günde 3 kez patent kortikosteroid kul lanılması hastalığın süresini, boyutunu ve ağrısını azaltır. Sık veya şiddetli rekürrens olan olgularda hastalığın kontrolünde baskılayıcı tedavi en etkilidir. Baskılayıcı te davi atak sıklığını %85, viral saçılmayı ise %90Öan daha fazla azaltır. Bu durum bulaşma riskini yaklaşık %50 azal tır. Önerilen baskılayıcı tedavi, günde 2 kez 400 mg asik lovirin; günde bir kez 500 mg valasiklovirin veya günde 2 kez 125- 250 mg famsiklovirin sürekli oral alımı şeklinde dir. Uzun süreli baskılayıcı tedavi çok güvenli olup, hasta ların büyük bir kısmında 5-7 yıl içinde kesilebilir.
8. Lokal Tedaviler Genellikle topikal tedavi etkisizdir. Bağışıklık sistemi nor mal kişilerde mukokutanöz ve genital herpes simpleks enfeksiyonlarının tedavisinde kullanım için ruhsatlı olan %5 asiklovir kremin etkinliği sınırlıdır. ilk semptom başlar başlamaz 2 saatte bir 4 gün süreyle uygulanan pensiklovir krem rekürren orolabiyal herpeste atak süresini 5 günden 4.5 güne düşürmüştür.
Prognoz Yukarıda belirtilen komplikasyonlara rağmen, rekürren ataklar birkaç gün sürer ve sekelsiz iyileşir.
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR
GTTT 2016
119
Antonelli G et al. Antiviral therapy: old and current issues. Int J Antimicrob Agents. 2012 Aug;40(2):95-102. [PMID: 22727532] Kinchington PR et al. Herpes simplex virus and varicella zoster virus, the house guests who never leave. Herpesviridae. 2012 Junl2;3(1): 5. [PMID: 22691604]
HERPES ZOSTER (Zona)
� Sinir trasesi boyunca olan ağrıyı grup yapmış veziküllerin ortaya çıkışı izler. � Lezyonlar tek taraflı olup, etkilenmiş dermatomun dışında birkaç adet ( Vücut harketsiz iken hareket ediyormuş hissinin algılanması, hareket ettiği zamanda aşırı bir hare ket hissinin ortaya çıkması söz konusudur. il> Verigonun süresi tanı konulurken anahtar konu mundadır il> Vestibuler sistem disfonksiyonların etiyolojileri santral etiololojilerden ayırt edilmelidir. il> Periferal vertigolar: ani başlangıçlıdır, genellikle işitme kaybı ve tinnitusla birlikte görülür. il> Santral vertigolar: yavaş yavaş gelişir, işitme semptomları eşlik etmez il> Hastalar adiometri, elektronistografi (ENG) veya videonistagmografi ile değerlendirilmelidir.
Genel Bilgi Vertigo hem periferik hem santral veya her ikisiyle beraber ortaya çıkabilir. (Tablo 8-2)
Klinik Değerlendirme A. Semptom ve Bulgular Vertigo vestibüler hastalıkların kardinal semptomudur. Vertigo hem hareket yokken hareket hissi oluşması hem de
Behçet hastalığı Serebellopontin açı tümörleri Vestibular schwannoma Meningioma Enfeksiyonlar Lyme hastalığı Sifiliz Vasküler kompresyon Hiperviscosite sendromları Waldenström makroglobulinemia Endokrinopatiler Hipotiroidizm Pendred sendromu
vücut hareketine verilen aşırı hareket hissi olarak tanımla nabilir. Vertigo tipik olarak dönme hissi olarak tarif edilse de, yuvarlanma veya ileri ve geriye düşme gibi de tanımla nabilmektedir. Dengesizlik, sersemlik hissi ve senkop gibi nonvestibüler kökenli sebeplerden mutlaka ayrılmalıdır. (Tablo 8-3)
1.Periferal vestibüler hastalık-Periferal vestibulopatiler den kaynaklanan vertigoda, genelde ani başlangıc vardır , hastanın yürümesini ve oturmasını mümkün kılmayacak
'
210
GTTT 2016
BÖLÜM 8
Tablo 8-3. Sık vestibüler hastalıklar: klinik bulgulara dayalı ayırıcı tanı Tipik baş dönmesi ataklarının süresi
İşitsel semptomlar var
İşitsel semptomlar yok
Saniyeler
Perilenfatik fistül
Pozisyonel vertigo (kupulolitiyazis), vertebrobaziler yetmezlik, servikal vertigo
Saatlar
Endolenfatik hidrops (Meniere sendromu, Sfiliz)
Rekürren vestibülopati, vestibüler migren
Günler
Labirentit, labirentin sarsıntı
Vestibüler nöronit
Aylar
Akustik nörinom, ototoksisite
Multipl skleroz, serebellar dejenerasyon
kadar şiddetli olabilir ve sıklıkla bulantı kusma ile birlikte dir. T innitus ve işitme kaybı eşlik edebilir ve periferal oriji ni (örneğin otolojik) güçlü bir şekilde destekler. Dikkatli bir anamnezle teşhisine yaklaşılır. Anamne zin kritik elemanları, baş dönmesi epizodlarının süresi (saniyeler, dakikalar, saatler, günler) ve eşlik eden septom lardır. Diyet (örneğin meniere hastalığında yüksek tuz), stres,yorgunluk, parlak ışık (örneğin migrenle birlikte gi den diziness) gibi tetikleyiciler araştırılmalıdır. Vertigolu hastanın fizik muayenesinde kulakların de ğerlendirilmesinde, baş hareketlerine göz cevabı ve nis tagmus gözlenmesi, kraniyal sinir muayenesi, ve romberg testi yer alır. Akut periferal lezyonlarda nistagmus rotatuar komponenti olan horizontal nistagmus vardır ve hızlı faz hasta taraftan diğer tarafa doğru olur. Çok akut periferal lezyonlarda veya santral sinir sistemi hastalıkları haricin de vizuel fiksasyon nistagmusu inhibe etme eğilimindedir. Dix-Hallpike testinde (hastanın supin pozisyona hızlı bir şekilde baş 30 derece aşağı doğru sarkıtılarak yatırılması ve testin baş sağ ve sol tarafa dondurulerek tekrarlanma sı) yaklaşık 10 saniye gecikme ile tekrarlamalarla yorulan nistagmus benign pozisyonel vertigoya işaret eder. Bu po zisyonda yorulmayan nistagmus santral etyolojiyi gosterir. Vizuel fiksasyon nistagmusun süprese edebileceğin den bu manevraların çoğunda Frenzel gözlüğü kullanılır. Frenzel gözlüğü vizuel fiksasyonu engeller ve nistagmusun ince özelliklerini ortaya koyar. Fukuda testi, gözler kapa lıyken bir yerde yürürken sürekli dönülmesidir ve vestibu ler asimetriyi gösterir. 2. Santral hastalık-Periferal form vertigolara zıt olarak santral sebeplerden kaynaklanan sersemlik hissinde, ser semlik hissi gittikce ilerleme meyilindedir ve progresif olarak şiddetlenir. Nistagmus her zaman yoktur ve her iki gözde ayrı şekilde olabilir. Nistagmus varsa yorulmayan tiptedir ve horizontalden cok vertikaldir, latans yoktur ve vizuel fiksasyonla süprese olmaz. ENG bu karakteristik ozellikleri kaydetmede faydalıdır. Santral odiovestibuler disfonksiyonları değerlendirmede MRI ile beyinin değer lendirilmesi gereklidir. Eksternal oftalmopleji ile olan diplopili hastalarda epi zodik vertigo olabilir ve imajların birbirinden en ayrı oldu ğu yone bakarken maksimum hal alır. Temporal korteksi tutan serebral lezyonlarda vertigo olabilir ve bir felcin ilk
belirtisi olabilir. Son olarak, vertigo bircok sistemik has talığın belirtisi olabilir ve yine antikonvulzan, antibiyotik, hipnotik, analjezik, trankilizan Haclar ve alkolün sonucu oluşabilmektedir.
B. Laboratuar Bulguları Persistan vertigolu hastalarda ve santral sınır sistemi hastalığı şüphesinde, odiyolojik değerlendirme, kalorik stimülasyon, ENG veya V NG ve MRI gibi testler endike dir. Vestibüler uyarılmış myojenik potansiyeller (VEMP) teşhiste gittikçe daha sık kullanılmaktadır. Tüm bu testler, santral ve periferik lezyonların ayrılmasını ve spesifik te davi gerektiren sebebi ortaya koymada faydalı olacaktır. ENG, baş ve vücut hareketleriyle, sürekli bakış ve kalorik stimülasyonla indüklenen nistagmusun objektif olarak kaydedilmesini içerir. Bu test vestibüler hipofonksiyonun derecesinin ölçülmesinde, periferal ve santral lezyonların ayrılmasında faydalıdır. Bilgisayarla hareket eden dönen sandalye ve postürografi platformları özelleşmiş merkez lerde ek olarak kullanılan teşhis modaliteleridir. Kantner C et al. Characteristics and clinical applications of ocular vestibular evoked myogenic potentials. Hear Res. 2012 Dec;294(1-2):55-63. [PMID: 23123220] Kaylie D et al. Evaluation of the patient with recurrent vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Jun;l38(6):584-7. [PMID: 22710511]
1Jıı,,-
Periferal Lezyonlara Bağlı Oluşan Vertigo Sendromları
A. Endolenfatik hidrops (Meniere sendromu) Meniere sendromunun sebebi bilinmemektedir. İç kulağın bulgudur ve bunun hastalığın patogenezinin bir parcası olduğu düşünülmektedir. Bircok olguda endolenfatik hid ropsa neden olan sebep ortaya konamamasına rağmen iki bilinen sebep sifiliz ve kafa travmasıdır. Klasik sendromda epizodik vertigo, ataklarının 20 dakika ile saatler surme si, fluktuan akak frekans işitme kaybı, tinnitus (genellikle düşük tonlu ve üfleme şeklinde) ve aural basınc hissi var dır. (Tablo 8-3) Fluktuan işitme kaybı olmadan bu diğer semptomların olması migrene bağlı sersemlik hissini akla
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI getirmelidir. Semptomlar endolenfatik basınc artması ve azalması ile alevlenir veya azalır. Kalorik testte sıklıkla et kilenen tarafta termal olarak indüklenen nistagmusta ka yıp veya azalma vardır. Primer tedavide düşük tuzlu diyet, diüretikler (örneğin asetazolamid) uygulanır. Dirençli ol gularda hastaya intratimpanik kortikosteroid injeksiyonla rı, endolenfatik kese dekompresyonu, transtimpanik gen tamisin, vestibuler sinir kesisi veya cerrahi labirentektomi ile vestibuler ablasyon uygulanabilir. Herraiz C et al. Transtympanic steroids for Meniere's disease. Oto! Neurotol. 2010 Jan;31(1):162-7. [PMID: 19924013] Le CH et al: Novel techniques for the diagnosis of Meniere's disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Oct;21(5):492-6. [PMID: 23995329]
B. Labirentit Labirentiti olan hastalarda tablo genelde günler veya hafta lar içinde sonlanan şiddetli vertigo ve beraberinde çınlama ve işitme kaybı ile seyretmektedir. Vertigo daha sonra ya vaş yavaş düzelir. İşitme normale dönebileceği gibi tutulan kulakta kalıcı olarak etkilenebilir. Tedavisi, hastada ateş varsa veya bakteriyel enfeksiyon semptomları mevcutsa antibiyotikler ve destek tedavilerini içerir. Atağın akut fa zında vestibüler süpresanlar faydalıdır (örneğin diazepam veya meklizin) ancak yetersiz kompansasyon ile uzun dö nemde disequilibrium yapabileceğinden daha sonra de vam edilmemelidir. Beyea JA et al. Recent advances in vira! inner ear disorders. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Oct;20(5):4048. [PMID: 22902415] Post RE. Dizziness: a diagnostic approach. Anı Fam Physician. 2010 Aug 15;82(4):361-8. [PMID: 20704166]
C. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Rekürren ataklar halinde dakikalar icinde sonlanan,baş pozisyonuyla değişen (sıklıkla yatakta dönerken) vertigo olan hastalarda genelde benign paroksismal vertigo vardır. "pozisyon ile vertigo" tabiri aslında "pozisyonel" tabirin den daha doğrudur çünkü vertigo baş pozisyonuyla pro voke olmaktadır. Pozisyonel vertigonun tipik semptomları kümeler ha linde gelip birkac gün persiste eden ataklar halinde olmak tadır. Baş hareketinden sonra semptom oluşmadan önce belirgin bir latent periyot (10-15 saniye) vardır, daha sonra 10- 60 saniye süren akut vertigo başlar ve takiben saatler süren bir dengesizlik hali kalır. Pozisyonel değişikliklerin sık olarak tekrarlanması, alışkanlık gelişmesine sebep olur. Bazı santral sinir sistemi hastalıkları (örneğin vertebroba ziler yetmezlik) BPPV'yu taklit edebileceğinden tekrarla yan olgularda kafa MRI cekilmelidir. Santral lezyonlarda latent periyot, yorulma, semptom ve bulgulara alışma yok tur. BPPV tedavisinde semisirküler kanallardaki serbest dolaşan otokonyaların periferal pozisyonel vertigoyu oluş turduğu teorisini temel alan fizik tedavi metodları (örne ğin Epley manevrası, Brandt -Daroff egzerzisi) kullanılır.
GTTT 2016
211
Kollen L et al. Benign paroxysmal positional vertigo is a com mon cause of dizziness and unsteadiness in a large popula tion of 75-year-olds. Aging Clin Exp Res. 2012 Aug;24(4):317-23. [PMID: 23238307] Prokopakis E et al. Canalith repositioning procedures among 965 patients with benign paroxysmal positional vertigo. Audiol Neurootol. 2012 Nov 6;18(2):83-8. [PMID: 23147839]
D. Vestibüler Nöronit Vestibüler nöronitte genellikle tek atak şeklinde vertigo olur ve işitme fonksiyonları etkilenmemiştir. Atak bir haf taya uzanabilen günler boyunca devam eder ve sonra yavaş yavaş geriler. Akut faz boyunca muayenede nistagmus ve kalorik teste her iki tarafta cevap kaybı vardır. Sebebi belli değildir ancak virüslerden şüphe edilmektedir. Tedavide, vertigonun sadece akut fazında diazepam veya meklizin gibi destek bakımı, kompansasyon tam değilse takiben vestibüler terapi yapılır. Jeong SH et al. Vestibular neuritis. Semin Neurol. 2013 Jul;33(3):185-94. [PMID: 24057821] Koors PD et al. Investigation of seasonal variability of vestibular neuronitis. J Laryngol Oto!. 2013 Oct;l27(10):968-71. [PMID: 24063368]
E. Travmatik Vertigo Kafa travmasından sonra ortaya çıkan vertigonun en sık sebebi labirentin sarsıntısıdır. Semptomlar genelde günler içerisinde azalır ancak bazen bir aya ve fazlasına uzayabi lir. Genelde iç kulağa lineer olan baziler kafatası fraktür lerinde şiddetli vertigo vardır ve vertigo günler hatta bir haftaya uzayabilir. Etkilenen kulakta sağırlık vardır. Kro nik posttravmatik vertigo genelde kupulolitiyazis sonucu oluşur. Bu durum travmatik olarak posterior semisirküler kanaldaki ampullada yerleşen statokoniaların (otokonia) yerinden kopmasından kaynaklanır ve bunun sonucu baş hareketine cevap olarak çok fazla kupular defleksiyon ge lişir. Klinik olarak bu durum epizodik pozisyonel vertigo şeklinde görülür. Tedavide destek tedavisi, atağın akut fazı süresince vestibüler süpresanlar (diazepam veya meklizin) ve vestibüler terapi yapılır. Liu H. Presentation and outcome of post-traumatic benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol. 2012 Aug;l32(8):803-6. [PMID: 22404210]
F. Perilenfatik Fistül Yuvarlak veya oval pencereden timpanik kaviteye iç ku laktan gelen perilenfatik sıvının kaçağı, vertigo ve sinirsel işitme kaybı sebepleri içerisinde sıklıkla tartışılsa da aslın da oldukça nadir bir durumdur. Olguların çoğu fiziksel yaralanmalar (örneğin künt travma, kulağa tokat gelmesi); uçuş sırasında şiddetli barotravma, su altı dalış, vb; veya aşırı valsalva manevrası (örneğin halter sporunda) sonu cunda oluşur. Tedavi orta kulak eksplorasyonu ve doku graftleriyle pencerenin kapatılmasıdır ancak sebep olan açık bir travma öyküsü olmayanlarda nadiren endikedir.
212
GTTT 2016
BÖLÜM 8
Fife TD et al. Posttraumatic vertigo and dizziness. Semin Neu rol. 2013 Jul;33(3):238-43. [PMID: 24057827]
G. Servikal Vertigo Servikal vertebrada eklemlere lokalize pozisyon reseptör leri baş ve göz hareketlerinin koordinasyonu fizyolojisin de önemlidir. Servikal proprioseptif disfonksiyon, boyun hareketlerinin tetiklediği vertigonun sık bir sebebidir. Bu bozukluk genellikle boyun travmasından özellikle hipe rekstansiyondan sonra gelişir. Genelde dejeneratif servikal vertabra hastalığı birliktedir. Semptomlar çeşitli olmasına rağmen , vertigo, o andaki baş pozisyonunun zıt tarafına baş hareket ettirildiğinde tetiklenir (labirentin disfonksi yondaki gibi). Yaklaşımda ortopedik olarak izin verilebilen baş hareket egzersizleri verilebilir. Ogawa Y et al. Intermittent positional downbeat nystagmus of cervical origin. Auris Nasus Larynx. 2013 Oct 24. [Epub ahead of print] [PMID: 24206826]
H. Migrenöz Vertigo Epizodik vertigo sıklıkla migren tipi baş ağrılarıyla birlikte olabilir. Kafa travması presipitan faktör olabilir. En sık ola rak vertigo başağrısıyla ilişkilidir ve saatler icinde sonla nır. Zaman zaman, vertigo baş ağrısından bağımsız olarak oluşur. Bu durum Meniere hastalığına benzer ama işitme kaybı veya tinnitus yoktur. Kafada basınç hissi, görsel ve hareketsel hassasiyet, ses ve ışığa hassasiyet eşlik edebilen semptomlardandır. Semptomlar tipik olarak uykusuzluk, anksiyete ve stresle kötüleşir. Genelde hareken intoleransı (çocuklukta kolayca taşıt tutması olması) vardır ve ailevi yatkınlık olabilir. Yiyecekse! tetikleyiciler sıktır. Bunlardan kafein, çikolata, alkol sayılabilir. Tedavide diyet ve hayat stili değişikliği (uyku paterninin düzenlenmesi, stresten uzak durma) ve antimigren proflaktik ilaçlar kullanılabilir. Furman JM et al. Vestibular migraine: clinical aspects and pathophysiology. Lancet Neurol. 2013 Jul;l2(7):706-15. [PMID: 23769597] Lempert T. Vestibular migraine. Semin Neurol. 2013 Jul;33(3):212-8. [PMID: 24057824]
1. Süperiyor Semisirküler Kanal Dehisansı Süperior semisirküler kanalı kaplayan kemiğin defektinin belirtileri, yüksek gürültülü veya sesli ortamlarda ortaya çıkan vertigo ve iletim tipi işitme kaybıdır. Teşhis korona! planda yüksek rezolüsyonlu BT ve VEMP ile konur. Cerra hi olarak süperior semisirküler kanalın dehisan kısmının kapatılması ile semptomlar düzelir. Shaia WT et al. Evolution in surgical management of superior cana! dehiscence syndrome. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Oct;21(5):497-502. [PMID: 23989599]
Zuniga MG et al. Ocular versus cervical VEMPs in the diagno sis of superior semicircular cana! dehiscence syndrome. Oto! Neurotol. 2013 Jan;34(1):121-6. [PMID: 23183641]
ıııı- Santral Lezyonlara Bağlı Gelişen Vertigo Sendromları Vertigoya sebep olan santral sinir sistemi hastalıkları, beyin sapı vasküler hastalıkları, arteriyovenöz malformasyonlar, beyin sapı veya serebellum tumorleri, multipl skleroz, ve vertebrobasiler migrendir (Tablo 8-2). Santral orijinli ver tigo sıklıkla süreklidir ve düzelmez. Eşlik eden nistagmus sıklıkla yorulmaz, horizontale kıyasla daha cok vertikaldir, latansı yoktur ve vizuel fiksasyon ile süprese olmaz. ENG bu karakteristikleri dokümante etmede faydalıdır. Ayrıca sıklıkla beyin sapı disfonksiyonunun diğer bulguları (ör neğin kraniyal sinir paralizileri, uzuvlarda motor, duyusal veya serebellar defisitler) veya artmış intrakraniyal basınc bulguları vardır. İşitsel fonksiyonlar genelde korunmuştur. Altta yatan sebep mutlaka tedavi edilmelidir. Kutz JW Jr. The dizzy patient. Med Clin North Anı. 2010 Sep;94(5):989-1002. [PMID: 20736108] Lempert T et al. Management of common central vestibular disorders. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Oct;l8(5):436-40. [PMID: 20639762]
SANTRAL İŞİTSEL VE VESTİBÜLER SİSTEMLERİN HASTALIKLARI (Tablo 8-3) Sekizinci kraniyal sinir ve santral odiyovestibüler yolların lezyonları nöral işitme kaybı ve vertigo oluşturur. Nöral işitme kaybının bir karakteristik özelliği saf ses eşiklerindeki düşüşün daha ötesinde konuşmayı ayırtetmenin bo zulmasıdır. Diğer bir karakteristiği sürekli verilen tonun dinleyen tarafından duyulmasının azalması ve kaybolma sıdır. Uyarılmış işitsel cevaplar kohlear ve nöral kayıpları ayırmada faydalıdır ve santral yollar içinde lezyonun yeri ni lokalize edebilir. Santral odiovestibüler hastalıklara yaklaşımda internal odituar kanalın, serebellopontin acının ve beyinin MRI ile görüntülenmesi gereklidir. 1. Vestibüler Schwannom (Akustik Nörinom) Sekizinci kraniyal sinir schwannomları en sık görülen intrakraniyal tümörlerden biridir. Çoğu tek taraflıdır ama yaklaşık %5 'i herediter sendrom olan nörofibromatozis tip 2 ile birliktedir . Bu sendromda sekizinci sinir tümör leri genellikle bilateraldir ve menenjiomlar ve diğer beyin ve spinal tümörleriyle birlikte olabilir. Bu benign lezyonlar internal akustik kanalın içinden kaynaklanır ve gittikçe büyüyerek serebellopontin açıya uzanır. Daha sonra pon sa bası yaparak hidrosefaliye sebep olabilir. Tipik işitsel semptomu tek taraflı işitme kaybı, saf ses kaybı derecesini aşacak şekilde konuşmayı ayırtetmede bozulmadır. Klasik dışı prezentasyonun olarak ani işitme kaybı oldukça sıktır. Tek taraflı veya asimetrik sensörinöral işitme kaybı olan
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI kişiler intrakraniyal kitle lezyonu açısından araştırılma lıdır. Vestibüler disfonksiyon olarak epizodik vertigodan çok devamlı bir dengesizlik hissi formu görülür. Menen jiom veya epidermoidler gibi serebellopontin açının diğer lezyonlarında benzer odiyovestibüler bulgular görülür. Teşhis MRI ile konur. Tedavide hastanın yaşına, sağlık du rumuna, tümörün boyutuna bağlı olarak gözlem, mikro cerrahi eksizyon veya stereotaktik radyoterapi yapılabilir. Son zamanlarda Bevacizumab (Damarsal endotelyal büyü me faktörü blokeri) tip 2 nörofibromatozisi olan hastaların tümörlerinde güvenilir olarak görülmektedir. Patel J et al. The changing face of acoustic neuroma manage rnent in the USA: Analysis of the 1998 and 2008 patient surveys from the acoustic neuroma association. Br J Neuro surg. 2013 Jul 19. [Epub ahead ofprint] [PMID: 23869572] Plotkin SR et al. Bevacizumab for progressive vestibular schwannoma in neurofıbromatosis type 2: a retrospective review of31 patients. Oto! Neurotol. 2012 Aug;33(6):104652. [PMID: 22805104] Quesnel AM et al. Current strategies in management of intra canalicular vestibular schwannoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2011 Oct;l9(5):335-40. [PMID: 22552696]
2. Damarsal Hastalıklar Vertebrobaziler yetmezlik yaşlılıkta vertigonun sık bir se bebidir. Vertigo genelde postur veya başın ekstansiyonu ile tetiklenir. Vertebrobaziler sistemdeki akımın azalması noninvaziv olarak manyetik rezonans anjoyografi ile gös terilebilir. Ampirik tedavisi vazodilatatörler ve aspirinle yapılır. Karatas M. Vascular vertigo: epidemiology and clinical syn dromes. Neurologist. 2011 Jan;l7(1):l-10. [PMID: 21192184] Schneider JI et al. Vertigo, vertebrobasilar disease, and poste rior circulation ischemic stroke.Emerg Med Clin North Anı. 2012 Aug;30(3):681-93. [PMID: 22974644]
3. Multipl Skleroz Multipl sklerozlu hastalar epizodik vertigo ve kronik den gesizlikten şikayetçi olabilir. Bu hastalıktaki işitme kaybı ani başlangıçlı ve en sık olarak tek taraflıdır. Kendiliğinden düzelme olabilmektedir. Pula JH et al.Multiple sclerosis as a cause ofthe acute vestibular syndrome. J Neurol. 2013 Jun;260(6):1649-54. [PMID: 23392781]
AIDS'İN OTOLOJİK MANİFESTASYONLARI Aids'in otolojik manifestasyonları değişkendir. Kulak kep çesi ve dış kulak yolu kaposi sarkomundan, persistan ve potansiyel olarak invaziv olan özellikle aspergillus fumi gatusa bağlı oluşan fungal enfeksiyonlardan etkilenebilir. Aids'in en sık orta kulak manifestasyonu, adenoid hiper trofisine (HIV lenfadenopatisi) , rekürren mukoza! vira! infeksiyonlara veya nazofarengeal bir tümöre (örneğin lenfoma) bağlı östaki tüpü disfonksiyonu sonucu gelişen
GTTT 2016
213
seröz otitis mediadır. Orta kulak effüzyonu için ventilas yon tüpleri nadiren fayda sağlar ve tüp uygulaması aşırı sulu otoreyi tetikleyebilir. Pnömosistis jiroveci (eskiden pnömosistis karini) ile oluşan otitler bildirilsede immün süprese olmayan hastalarda akut otitis media, genelde bakterilerle olmaktadır. Sinirsel işitme kaybı sıktır ve bazı olgularda viral santral sinir sistemi enfeksiyonlarına bağlı gelişir. Progresif işitme kaybı olan hastalarda kriptokokal menenjit ve sfilizin araştırılması önemlidir. Herpes zoster enfeksiyonuna bağlı (Ramsay Hunt sendromu) akut fasiyal paralizi oldukça sıktır ve immünsüprese olmayan hastalar daki gibi seyir gösterir. Tedavi primer olarak yüksek doz asiklovirdir (Bölüm 6 ve 32'ye bakınız). Kortikosteroidler etkili olabilir.
BURUN VE PARANAZAL SİNÜS HASTALIKLARI
BURUN VE PARANAZAL SİNÜS ENFEKSİYONLARI 1. Akut Viral Rinosinüzit (Nezle)
� Berrak burun akıntısı, koku almada azalma, nazal konjesyon � Halsizlik, başağrısı ve öksürük gibi eşlik edem semptomlar � Muayenede intranazal pürülan akıntı olmaksızın eritematöz şiş nazal mukoza � Semptomlarda< 4 hafta ve tipik olarak< 1 O günde sonlanır � Semptomlar kendini sınırlar
Klinik Bulgular Sık rastlanan nezlenin nonspesifik semptomları, üst so lunum yollarını etkileyen birçok hastalığın erken dö nemlerinde görülebilmektedir. Çünkü rinovirüslerin, adenovirüslerin ve diğer virüslerin kişileri hayat boyu etkileyebileceği çok sayıda serolojik tipi vardır. Bu en feksiyonlar sıklıkla iyi huylu ve kendini sınırlasa da akut bakteriyel sinüzit, akut otitis mediya, astım, kistik fıbröz alevlenmesi veya bronşit gibi çok daha ciddi durumlara yol açabilir. Naza! konjesyon, koku duyusunda azalma, sulu burun akıntısı ve hapşırma ile birlikte genel halsizlik, boğaz rahatsızlığı ve zaman zaman baş ağrısı vira! enfek siyonlar için tipik bulgulardır. Burun muayenesinde tipik olarak eritematöz ödemli mukoza ve sulu burun akıntısı vardır. Pürülan burun akıntısının varlığı bakteriyel rino sinüzite işaret eder.
'
214
GTTT 2016
BÖLÜM 8
ıııı,.redavi Vira! kemoterapi üzerine araştırmalar devam etsede şu anda vira! rinitlere karşı korunma ve tedavide etkili bir an tiviral terapi yoktur. Hastalar arasında en sık bilinen yanlış antibiyotiklerin faydalı olduğudur. Vira! rinit tedavisinde çinko kullanımı tartışmalıdır. 2011 yılında yayınlanan metaanalizde 5 randomize kontrollü klinik çalışma ince lenmiş ve günlük 75 mg altında çinko asetat kullanımıyla bir fayda gözlenmemişken, üç çalışmada 75 mg üzerindeki dozlarla nezle semptomlarında azalma saptanmıştır. Gün lük 75 mg üzeri dozlarda çinko tuzlarının asetatlara göre etkisi daha belirgin olsada çinko asetat boğaz patili çalış malarındaki kadar yüksek değildir (nezle süresinde %20'ye karşı %42 azalma). Tamponlanmış hipertonik salin (3-5) ile naza! yıkama semptomları düzeltmekte ve antiinflama tuar ilaç gereksinimini azaltmaktadır. Oral dekonjestanlar gibi destek tedaviler (psödoefedrin, 4-6 saatte bir 30-60 mg veya günde iki kez 120 mg) burun akıntısı ve burun tıka nıklığını azaltabilir. Oksimetazolin veya fenilefrin gibi bu run spreyleri hızlı etkilidirler. Ancak bunlar birkaç günden fazla kullanılmamalıdır Çünkü rebound konjesyon gelişir ve bunu önlemek için daha çok kullanılmasıyla rinitis me dikomentoza oluşacaktır. Tedavide spreyler hastalar red detsede mutlak kesilmelidir. Topikal intranazal steroidler (örneğin flunisolid, günde iki kez her iki burun deliğine ikişer kez), intranazal antikolinerjikler (ipratropium %0.06 naza! sprey, gerekince 8 saatte bir 2-3 sprey) veya oral pre dnisonun kısa ve azalan dozlarda uygulanması yapılabilir.
ıııı,. XXKomplikasyonlar Östaki tüpü disfoksiyonu ve geçici orta kulak efüzyonu dışında vira! rinitlerin komplikasyonu olağan değildir. Sekonder bakteriyel rinosinüzit olabilir ve sarı yeşil pürü lan burun akıntıları ve tak taraflı yüz veya diş ağrılar ile birlikte semptomların hafta ötesine uzaması durumunda şüphelenilmelidir. (Aşağıdaki akut bakteriyel rinosinuzit lere bakınız) A/HlNl virusunun semptomları diğer respiratuar viruslere benzemekle birlikte, 5 yaştan küçük çocuklar da, 65 yaşdan büyük erişkinlerde, hamilelerde, altta yatan solunum veya immun hastalığı olanlarda ve aspirin teda visi alan 19 yaştan küçük adolesanlarda hipoksi ve akut respiratuar distres sendromu(ARDS) gelişme riski vardır. ARDS gelişen hastalarda mortalite %17'den yüksektir. Al HINI gribinin teşhisi, nazofarengeal, orofarengeal veya endobronşial sürüntü veya aspiratta revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile virüsun ortaya konmasıyla olmaktadır. Tedavisinde oseltamivir ve zana mivir etkilidir ancak geç teşhiste tedavi ve yaklaşım hak kında rehber Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi'nden alınabilir. (www.cdc.gov/HlNlflu/)
Hemila H. Zinc lozenges may shorten the duration of colds: a systematic review. Open Respir Med J. 2011;5:51-8. [PMID: 21769305] Sullivan SJ et al. 2009 HlNl Influenza. Mayo Clin Proc. 2010 Jan;85(1):64-76. [PMID: 20007905]
2. Akut Bakteriyel Rinosinüzit (Sinüzit)
� Pürülan sarı-yeşil burun akıntısı veya balgam � Fasiyal ağrı veya etkilenen sinüs veya sinüsler üzerinde basınç � Burun tıkanıklığı � Semptomların akut başlangıcı (1-4 hafta süreli) � Öksürük, halsizlik, ateş ve başağrısı gibi ek semptomlar
ıııı,. Genel Bilgiler Akut sinüs enfeksiyonları vira! rinitlere oranla daha na dirdir ama her yıl ortalama 20 milyon Amerikalı'yı etkile mektedir ve her yıl sinüzit için yapılan sağlık harcaması 2 milyar doların üzerindedir. Bu tip enfeksiyonlarda sinüsle rin drenaj deliklerine yakın burun mukozasında mukoza! enflamasyon vardır. Bu enflamasyonun majör komponent olarak öneminin anlaşılması ve bu hastalığın alerjik ve akut vira! rinitten ayrılması için kulak burun boğaz he kimleri "bakteriyel rinosinüzit" terimini kullanmayı tercih ederler. Akut bakteriyel rinosinüzit genellikle bozulmuş mu kosiliyar klirens ve osteomeatal kompleks veya sinüs ağızlarının obstrüksiyonu sonucu olmaktadır. Ödematöz mukoza osteomeatal kompleksin obstrüksiyonuna neden olarak mukus sekresyonun sinüs kavitesi içinde birikmesi ne ve sekonder olarak bakterilerle enfekte olmasına neden olur. Bu osteometal komplekslerin en genişi orta meada orta kankanın derinindedir. Bu kompleks maksiler, etmo id ve frontal sinüslerden gelen drenajların toplandığı yer dir. Sfenoid sinüs septum ve üst konka arsanaki ayrı bir komplekse drene olur. Bakteriyel sinüzitlerin tipik mikroorganizmaları akut otitis mediyadaki gibi: S pnömonia, diğer streptokoklar, H influenza ve daha az sıklıkta S aureus ve M kataralis tir. Patojenler hem prevalans hem ilaç rezistansı olarak farklılıklar gösterir. Asemptomatik bireylerin yaklaşık % 25' inin sinüs aspiratı kültürlerinde aynı bakteriler olabi leceği akılda tutulmalıdır. Akut bakteriyel rinosinüzitlerin anatomisi, patogenezi ve mikrobiyolojisinin anlaşılması ile, klinisyen en kesin ve en ucuz teşhis ve tedaviyi ciddi komplikasyonlardan korunarak yapabilecektir.
ıııı,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Belirtiler Erişkinlerde akut bakteriyel rinosinüzit teşhisinde fikir birliğine varılmış bir kriter yoktur. Tüm çalışma grupları, pürülan naza! akıntı, burun tıkanıklığı veya konjesyon, yüzde ağrı/basınç, koku alma bozukluğu, öksürük ve ateş gibi majör semptomların sayısını belirtmektedir. Minör
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI semptomlar ise başağrısı, otalji, halitosis, dental ağrı, ve yorgunluktur. En spesifik bulgulaın çoğu etkilenen sinüsle ilgilidir. Belirtilmesi gereken önemli bir nokta, çalışmalar da sinüs başağrısı ile CT incelemede sinüzit varlığı arasın da korelasyon olmadığının gösterilmiş olmasıdır. Bakteri yel rinosinuzitler , semptomların başlangıctan 10 günden fazla devam etmesi veya başlangıctaki düzelmeden sonraki 1O gün içinde tekrarlaması ile vira! rinitlerden ayrılır. Akut infeksiyon semptomların 4 haftadan az devamlılığı, suba kut infeksiyon ise 4-12 hafta devamlılığı olarak tanımlanır. Akut maksiler sinüzit akut bakteriyel sinüzitin en sık görülen tipidir çünkü maksiler en büyük sinüstür ve kolay ca tıkanabilen tek bir drenaj yolu vardır. Tek taraflı yüzde dolgunluk, basınç ve yanakta hassasiyet en sık bulgulardır ama birçok hastada olmayabilir. Ağrı üst kesici dişlere ve kanin dilere sinüsün tabanından geçen trigeminal sinirin dalları ile yansır. Burun tıkanıklığı ve fasial ağrı (basınç) ile beraber pürülan naza! akıntı vardır. Maksiller sinuzit dental enfeksiyonların sonucu oluşabilir ve absenin bulgu su olan diş hassasiyeti çok dikkatli muayene edilemelidir. Hasta dişin çekilmesi veya periapikal absenin drenajı tipik olarak sinus enfeksiyonunu geriletir. Akut etmoidit erişkinlerde görülür ve sıklıkla mak siler sinüzite eşlik eder, ve yukarıda anlatılan maksiler si nuzit semptomlarına benzer semptomlar görülür. Lokalize etmoid sinüzitde göz ile burun arasındaki yüksek lateral duvarda basınç hissi ve ağrı olabilir ve bu semptomlar göze yayılabilir. Sfenoid sinüzit genelde pansinüzitlerde veya en az tek taraflı paranazal sinüs enfeksiyonlarında görülür. Hastada başın ortasında ve sıklıkla verteksin gösterildiği başağrısı vardır. Akut frontal sinuzitde alında ağrı ve hassasiyet vardır. Bu durum kaşın iç kenarının alt bölümündeki orbital çatı nın palpasyonu ile kolayca muayene edilebilir. Hastane kaynaklı sinüzitler akut bakteriyel rinosinü zitlerin bir formudur ve baş boyun semptomları olmadan da görülebilmektedir. Kritik hastaların sık bir ateş kayna ğıdır ve uzamış nazogastrik tüpe bağlı naza! mukoza enfla masyonu ve osteomeatal kompleks obstrüksiyonu ile olu şabilmektedir. Görüntüleme metodlarında tüp olan tarafta pansinuzit mevcuttur. B. Görüntüleme Akut bakteriyel sinüzitin teşhisi sadece klinik bulgularla koymak genelde mümkündür. Klinik muayeneden daha duyarlı olsa da rutin radyografıler maliyet avantajı sağla maz ve sağlık koruma ve araştırma politikaları ve Ameri kan Kulak Burun Boğaz Birliği rehberince akut bakteriyel rinosinüzitlerin teşhisinde rutin olarak kullanılması tavsi ye edilmemektedir. Klinik olarak kriterleri değerlendirme güçlüğü varsa veya enfeksiyonun şiddeti çok ciddi ise teş hise yardımcı olabilir. Gerektiği zaman kontrastsız korona! BT maliyet avan tajı sağlar ve konvansiyonel sinüs filmlerine göre daha fazla bilgi verir. BT tüm sinüslerin önemli noktalarını (kemik dehisansı, periost elevasyonu, veya sinüs içi maksiler diş hattı) efektif olarak belirler ve uygun tedavinin başlanma sına hız kazandırır. Zaman zaman BT akut bakteriyel ri-
GTTT 2016
215
nosinüziti ekarte etmede kullanılır. Sonuca sensitif olsada BT spesifik değildir. Sinüs içinde olan bir şişmiş yumuşak doku ve sıvı, kronik rinosinüzit, naza! polipozis veya mu kus retansiyon kistleri gibi diğer durumlarda da olabilir. Üst solunum yolu infeksiyonlarında bir çok hastada sinüs anormallikleri görülse de sadece % 2'sinde bakteriyel rino sinüzit mevcuttur.
...,.Tedavi Akut bakteriyel rinosinuzitli hastaların tümünde mutlaka ağrıya önemle yaklaşılmalıdır. Genellikle nonsteroid anti enflamatuarlar tavsiye edilir. Sinüs semptomları oral ve na za! dekonjestanlarla (veya ikisi birden) - örneğin oral psö doefedrin, her dozu 30-120 mg, 240 mg/gün 'e kadar; naza! oksimetazolin, %0.05, veya ksilometazolin, % 0.05- 0.1, 3 güne kadar 6-8 saatte bir her burun deliğine 1-2 sprey ile düzeltilebilir. Tüm pratik klinik rehberler akut bakteriyel rinosinüzit veya akut vira! rinitte ilk 5 gün intranazal kor tikosteroid kullanımını önermektedir, çünkü meta-analiz sonuçları fasial ağrı ve konjesyon skorlarında küçük ama anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. Yüksek doz mome tazon furoat (200 mcg, her iki burun deliğine günde iki kez) dahi önerilmiştir ancak bu endikasyon ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmamıştır. Akut bakteriyel rinosinüzit olan hastaların %80'i an tibiyotik tedavisi olmaksızın 2 hafta içinde semptomatik olarak iyileşirler. Komplike olmayan ve klinik olarak akut bakteriyel rinosinüzit teşhis edilmiş hastalarda antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Çünkü tedaviyle sadece %5 hasta da hastalığın süresinde azalma gösterilmiştir ve antibiyotik tedavisi plaseboya göre yaklaşık 2 kat yan etki mevcuttur. Antibiyotikler semptomlar 10-14 günden fazla sürerse veya semptomlar (ateş, yüz ağrısı,ve periorbital, fasiyal veya alın şişmesi dahil olarak) şiddetliyse veya komplike hastalarda (immün yetmezlik gibi) önerilir. Bu hastalarda antibiyotik kullanımı klinik başarısızlığı %50 azaltır ve en iyi maliyet avantajı sağlar. Cift kontrollu calışmalar bir cok antibiyotik seceneklerini desteklemektedir. Akut sinuzit tedavisindeki en yeni ulusal rehber Tablo 8-4'de görül mektedir. Antibiyotik secimi genelde ampiriktir ve anti biyotik direncinin bölgesel paternleri, antibiyotik alerjisi, maliyet,ve hasta toleransı gibi faktörlere göre yapılır. Pe nisilin alerjisi olmadıkça amoksisilin mutlaka ilk seçenek ajan olarak kullanılmalıdır. Tedavi süresi, tekrar relapsı önlemek için bazen daha uzun tedaviler gereksede genelde 7-10 gündür. Penisilin alerjisi olanlarda makrolidlerin ilk seçenek olarak kullanılması tavsiye edilmektedir, ayrıca tetrasiklinler de kullanılabilir. Beta laktamaz / beta laktam inhibitorleri olan H inf luensa ve M katara/is gibi bircok ilaca direndi S pnömo nilerin, Amerika Birleşik Devletleri'nin bircok kentinde prevalansı artmaktadır. Bu bölgelerde, rehberler amoksisi linklavulonat veya 2.,3. kuşak sefalosporinlerin kullanımı nı önermektedir. Florokinolonlar, yakın öyküsünde başka bir enfeksiyon icin tedavi yetersizliği öyküsü olan hastalar için rezerve edilmelidir. Rekürren sinuzitler veya klinik olarak cevap alınamayan sinuzitler BT görüntüleme ile birlikte bir uzman tarafından değerlendirilmelidir.
216
GTTT 2016
BÖLÜM 8
Tablo 8-4. Akut sinüzitte oral antibiyotik kullanımı Doz
İlaç
Süre
Notlar
İlk basamak tedavi Amoksisilin
1000mg günde üç kez
7-10gün
Trimetoprimsülfometoksozol
160/800günde iki kez
7-1O gün
Penisilin alerjisinde kullanılabilir
Doksisiklin
200mg günde bir kez x 1gün, takiben 100mg günde iki kez
7-1O gün
Penisilin alerjisinde kullanılabilir
Amoksisilin-klavulanat1
1000/62,5 ER tb 2x1 /gün
1O gün
Birinci basamak tedaviden 3 gün sonra düzelme olmazsa
Yakın dönemde antibiyotik kullanımından sonra ilk basamak tedavi Levofloksasin
500mg günde tek doz
10gün
Amoksisilin-klavulonat
87 5mg-125mg günde iki kez
10gün
Amoksisilin-klavulonat
1000mg- 62.5mg günde iki tablet
10gün
İlk basamak tedavisinden 3 gün sonra düzelme yoksa
Moksifloksasin
400mg günde tek doz
10gün
İlk basamak tedavisinden 3 gün sonra düzelme yoksa
ikinci basamak tedavi
S.pnömonive be ta-laktamazbetalaktam inhibitör- hemofilus influenza ve Morexella kataralis üreyen çoklu ilaç direnci olan toplumlarda. Marple BF ve ark'nın izniyle uyarlandı.
Kritik olan hastalardaki hastane kaynaklı enfeksiyon lar, toplumdan kazanılan enfeksiyonlardan farklı tedavi edilmelidir. P aeroginoza, S aureus (metisilin rezistanlar dahil) ve anaerobların dahil olduğu geniş spektrumlu an tibiyotik kullanımı önerilir. Nazogastrik tüpün cıkarılması ve burun hijyeninin sağlanması (burun tuzlu su spreyle ri, naza! oksijenle beraber nemlendirme ve naza! dekon jestanlar) kritik yaklaşımlardır ve hafif hastalarda agresif antibiyotik kullanmadan küratif sonuç verir. Endoskopik veya transnasal kültürler komplikasyonlu vakalarda doğ rudan tedaviye yardım edebilir.
Komplikasyonlar Akut bakteriyel rinosinüzitin lokal komplikasyonları, or bital selülit ve abse, osteomyelit, intrakraniyal yayılım ve kavernöz sinüs trombozudur. Akut bakteriyel rinosinüzitli bir hastada göz muayene sindeki her değişiklikte derhal BT görüntüleme yapılmalı dır. Orbital komplikasyonlar genelde mediyal orbital du varda ince bir tabaka halindeki lamina papiresea boyunca etmoit sinüzitin yayılımıyla olur. Bu alandaki yayılım pro pitozis, göz hareket kısıtlılığı ve orbital ağrıyla giden orbi tal selülite sebep olabilir. Seçili olgular kortikosteroidle be reber veya tek olarak kullanılan intravenöz antibiyotiklere
cevap verir ve mutlaka oftalmolog, otolaringolog veya her ikisinin yakın takibi gereklidir. Lamina papiresea boyunca yayılımla subperiostal abse formasyonu (orbital abseler) oluşabilir. Bu abselerde belirgin propitozis, oftalmopleji ve içe bakışta ağrı vardır. Bu abselerin bazısı antibiyotik lere cevap verse de bu gibi bulgularda uzman görüşü ile dekompresyon ve boşaltma yapılabilir. Hızlı müdahale edilmeyen hastalarda kalıcı görme kaybı ve "donuk göz" oluşacakır. Osteomyelitlerde nekrotik kemiğin kaldırılması ile birlikte uzun süreli antibiyotik tedavisi verilir. Frontal si nüs en sık etkilenen sinüstür ve alında hassas kabarık şişlik kemik tutulumunu gösterir (Pott Puffy tümör). Daha son raki dönemde sekonder kozmetik rekonstiksiyon gerekli olabilir. İntrakranial komplikasyonlar hem hematojen yolla (menenjit, kavernöz sinüs trombozu gibi) hemde direkt yayılım yoluyla (epidural ve intrapanrankimal beyin absesi gibi) oluşabilirler. Bugün bu komplikasyonlar oldukça na dir görülmektedir. Kavernöz sinüs trombozunun belirtile ri oftalmopleji, kemozis ve görme kaybıdır. Tanı genellikle MR la teyit edilir. Erken dönemlerde intravenöz antibiotik tedavisine yanıt alınır. Frontal epidural ve intrakranial ab seler genellikle sessiz seyreder, ancak mental durum, inatçı ateş veya ciddi baş ağrısı ile bu durum bozulabilir.
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI Ne Zaman Sevk Edelim ? Akut bakteriyel rinosinüzit uygun oral antibiotik tedavisi yapılmasına rağmen iyileşmiyorsa KBB uzmanına gönde rilmelidir. Endoskopik olarak kültür alınarak tedaviye baş lanması ileri tedaviseçeneğidir. 4-12 haftadan daha uzun süre semptomlar devam ediyorsa naza! endoskopi ve BT yapılmalıdır.
Ne Zaman Yatıralım? • Fasial sellülitin göstergesi olan yüzde şişme ve eritem görüldüğünde • Ptopitozis varsa • Ortbital sellülitin göstergesi olan görmede değişiklik olduğunda veya göz hareketlerinde anomali olduğu zaman • Abseler veya kavernöz sinüs tutulumunda • İntrakranial yayılımı düşündüren mental değişiklikler • İmmun yetmezliği olan hastalar. Bhattacharyya Net al. Patterns of care before and after the adult sinusitis clinical practice guideline. Laryngoscope. 2013 Jul;l23(7):1588-91. [PMID: 23417327] Hayward G et al. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2012 May-Jun;l0(3):241-9. [PMID: 22585889] Lemiengre MB et al. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10: CD006089. [PMID: 23076918] Meltzer EO et al. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc. 2011 May86(5):427-43. [PMID: 21490181]
3. Nasal Vestibulit ve S aureusun Nasal Kolonizasyonu Naza! vestibülün inflamasyonu burun girişinde bulunana kıl köklerinin manipulasyonu veya buradaki kılların kesil mesi sonucu oluşan kıl foliküliti sonucu oluşur. S. Aureus'a karşı etkili sistemik antibiyotiklerin (ör: dikloksasillin, 4x250 mg/ gün, oral, 7-10 gün) kullanılması endikasyo nu vardır. Topikal mupirosin ve basitrasin (günde 2 defa) tedaviye yardımcı olabilir ve ileride yeniden oluşmasını engelleyebilir. Eğer tekrar ederse, tedaviye rifampinin ek lenmesi (Tedavinin son 4 günü için lümg/kg, oral 2xl) S.Aureus'u taşıyıcı alanlarda ortadan kaldırabilir. Eğer fronkül oluşmuş ise tercihen intranazal insizyon ile drene edilmelidir. Bu enfeksiyonların uygun şekilde tedavisi, val vi olmayan venler boyunca enfeksiyonun retrograd olarak kavernöz sinüse ve intrakranial yapılara yayılmasını engel lemek için önemlidir. S aureus. tüm dünyada başta gelen nosokomial pato jendir ve nasal taşıyıcılığı nosokomial enfeksiyonların geli şiminde ve yayılmasında tanımlanmış bir risk faktörüdür. Her ne kadar hastaların çoğu vestibulit sempromlarına sa hip olmasa da tarama yöntemleri (nasal sürüntü ve PCR tabanlı testler) S. Auresun nasal kolonizasyonunun yakla şık% 30 civarında olduğunu ve yoğun bakım ünitelerinde ki hastalarda bulunan metisiline dirençli S. aureus koloni zasyonunun % 11 !ere vardığını göstermiştir. Taşıyıcılığın
GTTT 2016
217
eliminasyonu zahmetlidir ancak muporisin çalışmaları (günde 2 defa % 2 lik topikal burun uygulaması) cerrahi ve kateter enfeksiyonlarının düşürülmesinde etkili bulun muştur. Ancak tarama ve tedavi tavsiyeleri için henüz bir konsensus yoktur. Mehta MS et al. Dose-ranging study to assess the application of intranasal 2% mupirocin calcium ointment to eradicate Staphylococcus aureus nasal colonization. Surg Infect (Larchmt). 2013 Feb;l4(1):69-72. [PMID: 23448592]
4. İnvaziv Fungal Sinüzit İnvaziv fungal sinüzit n;dir görülmekte olup, rinoserebral mukozmikozis (Mukor, Absidia, Rhizopsus) ve Aspergil loz gibi öteki invaziv fungal enfeksiyonları içerir. Mantar damarsal yapıların içerisinden hızla yayılır ve erken tespit edilmez ise ölümcül olabilir. Hemen hemen tüm mukor mikozis hastaları daima diabetes mellitus, uzun süreli kor tikoksteroid tedavisi veya son dönem böbrek hastalığı gibi değişik derecelerde bağışıklık yetmezliğine yol açan bir du ruma sahiptir. Hematolojik malignensiler nedeni ile tedavi almaktan dolayı derin bağışıklık yetmezliği olan hastalarda mukormikozis çok yaygındır. AIDS'li hastalarda nadiren bu tür olgular bildirilmesine rağmen Apergillus türleri bu grup hastalarda daha sık görülür. Her ne kadar yüz ağrısı daha ciddi seviyede olsa da, başlangıçtaki belirtiler akııt bakte riyel sinüzite çok benzeyebilir. Burun akıntısı pürülandan çok tipik olarak berrak veya açık sarıdır ve belirgin naza! bulgular olmaksızın görme ile ilgili belirtiler başlangıçta görülebilir. Mukormikozisin muayenedeki patognomonik bulgusu orta konka üzerindeki siyah kabuklanmadır. Eğer enfeksiyon naza! kemikler içerisinde derin ve yüksek seviye de yerleşimli ise bu bulgu bariz olmayabilir. Mukoza sıklıkla kuru, soluk veya normal görünür. Erken tanı, hastalıktan şüphelenme ve alınan naza! biyopside gümüş boyama ile dokuda geniş, septasız hifalar ve damar tıkanıklığı ile oluşan nekrozun görülmesi ile konulabilir. BT ve MRI başlangıçta sadece yumuşak doku değişikliklerini gösterebileceğinden dolayı biyopsi ve sonrasında yapılacak debritman radyolo jideki kemik destrüksiyonu veya intrakraniyal değişiklikler den çok klinik bulgulara dayanılarak yapılmalıdır. İnvaziv fungal sinüzit tıbbi ve cerrahi aciliyet arz eder. İlk tanımlandığında geri dönüşlü bağışıklık yetersizliği olan hastalarda hızlı, geniş cerrahi debritman ve intrave nöz Amfoterisin B tedavisi uygulanmalıdır. Böbrek yet mezliği olan veya lipid olmayan Amfoterisin B'nin nef rotksik dozda kullanımı sonrası gelişen böbrek yetmezliği gelişen kişilerde lipid bazlı Amfoterisin B (Ambisin) kulla nılabilir. Vorikonazol ve kaspofungin gibi öteki antifungal ler etken organizmanın türünün belirlenmesi durumunda uygun tedavi seçeneği olabilir. Demir şelatör tedavisinin yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılabileceğine dair bulgular olmasından dolayı tedavide önerilebilir. Cerrahi tedavi mümkün olan bir kür için her ne kadar gerekli olsa da sıklıkla dış görünüşte bariz çirkinleşme ve fonksiyonel eksikliğe yol açabilir. Erken tanı ve ivedilikli uygun müda haleye rağmen, prognoz sınırlıdır ve sıklıkla sonunda en az bir gözde görme kaybı ile sonuçlanabilir. Diabetli hasta larda mortalite oranı yaklaşık% 20; böbrek yetmezliği olan hastalarda %50'nin üzerinde; AIDS hastalarında ve hema-
218
GTTT 2016
BÖLÜM 8
tolojik malignensilerde %100'e yakındır. Genel sağkalımın %18 !erde olması, çoğu hastanın tanı esnasında ağır hasta olması ve hastalığa spesifik sağkalımın % 57 !erde olması nedeniyle Cerrahi tedavi ile beraber agressiv tedavi dikkat lice göz önüne alınmalıdır. Monroe MM et al. Invasive fungal rhinosinusitis: a 15-year experience with 29 patients. Laryngoscope. 2013 Jul;l23(7): 1583-7. [PMID: 23417294]
ALLERJİK RİNİT
Klinisyen alerjik riniti nonallerjik ve vazomotor rinit ten ayırd etmede dikkatli olmak zorundadır. Vazomotor rinit vidian sinirin artmış hassasiyetine bağlı olup yaşlılar daki berrak burun akıntısının nedenidir. Hastalar sıklıkla soğuk hava, sıcak hava, koku, parfüm, ışık veya partiküllü maddelere karşı cevap olarak rahatsız edici burun akıntısı na sahip olduklarını bildireceklerdir. Fizik muayenede konkaların mukozaları vira! rinitte görülen eritemin aksine venöz konjesyondan dolayı ge nellikle soluk veya menekşe rengindedir. Hipertrofik naza! mukozanın sarımsı kitleleri olarak görülen naza! polipler uzun süreli alerjik rinit ile ilişkilidirler.
Tedavi A. İntranazal Kortikosteroidler ııı,. Berrak burun akıntısı, hapşırma, göz yaşarması, göz irritasyonu ve kaşıntı. ııı,. Beraberinde öksürük, bronkospazm ve egzema töz dermatit belirtileri. ııı,. Alerjene spesifik lgE varlığı ile beraber çevresel alerjen maruziyeti.
..,. Genel Bilgiler Alerjik rinit Birleşik Devletler'de çok yaygındır. Toplum çalışmaları Amerikalılar arasındaki sıklığı %14 ile %40 ara sında bildirmekle beraber konsensus panellerinin çoğunda %20'de görüş birliğine varılmıştır. Topluma olan maliyeti nin yıllık 6 milyar dolar kadar olduğu tahmin edilmektedir. Mevsimsel alerjik rinitlerin büyük çoğunlu polen ve spor lardan dolayı oluşur. Çiçekli çalı ve ağaç polenleri baharda en yaygındır, çiçekli bitkiler ve çimenler yazda, ragweed (saman nezlesine yol açan bir bitki türü) ve küfler sonba harda yaygındır. Ev tozu, ev akarları, hava kirliliği ve evcil hayvanlarının deri döküntüleri "perennial rinit" olarak ad landırılan yıl boyu allerjik belirtilere neden olabilir. Alerjik rinit, alerjiye meyilli bir kişide havada taşınan bir alerjene maruz kalarak meydana gelebilir. Humara! (B-hücresi) ve sitotoksik (T-hücresi) bağışık cevabın her ikisinin aktivasyonuna müteakip oluşan alerjene spesifik IgE cevabı intlamatuar mediatörlerin salınımına yol açar. Antijene karşı oluşan cevap antijenin bölgesel lenf noduna geçişi ve daha güçlü T hücresi aktivasyonu ile artar. İntelö kin ve sitokin salınımı mast hücreleri, eozinofiller, plazma hücreleri, bazofiller ve diğer T hücrelerinin spesifik olarak aktivasyonuna neden olurlar. Dolaşımdaki bu hücrlerin birçoğu daha sonra burun ve göz epiteli içerisine göç eder ler, burada histamin, prostoglandin, ve kininler gibi pro intlamatuar mediatörlerin aracılığı belirtilerin oluşumuna direkt katkıda bulunurlar.
..,. Klinik Bulgular Saman nezlesi belirtileri vira! rinit belirtilerine benzer an cak genellikle sürekli ve mevsimsel değişimler gösterebi lir. Burun belirtilerine genellikle göz irritasyonu, kaşıntı, konjoktiva kızarıklığı ve aşırı göz yaşarması eşlik eder. Öyküde çoğu hasta ailede güçlü atopi veya alerji hikayesi bildirecektir.
İntranazal kortiosteroid spreyler alerjik rinit tedavisin de devrim yapmıştır. Kanıta dayalı literatür araştırmaları bunların nonsedatif antihistaminiklerden daha etkili (ve sıklıkla daha ucuz) olduklarını göstermiştir. Hastalara belirtilerin rahatlamaya başlamasının iki veya daha fazla hafta sonra olabileceği hatırlatılmalıdır. Kortikosteroid spreyler hipertrofik naza! mukoza ve naza! poliplere uy gulanabilir, böylece burun hava akımında ve osteomeatal kompleks drenajında düzelme sağlanabilir. Bu etkilerin den dolayı intranazal kortikosteroidler tekrarlayan akut bakteriel rinosinüzit veya kronik rinosinüzite meyilli hastalardaki alerji tedavisinde kritik öneme sahiptirler. Beklometazon (42mcg/sprey her buruna günde 2 defa), flunizolid (25mcg/sprey, her buruna günde 2 defa), mo metazon furoat (200 mcg, Her buruna günde 1 defa), bu desonid (lOOmcg her buruna günde 1 defa) ve tlutikazon furoat gibi bir çok preparat vardır. Her ne kadar tüm intra nazal kortikosteroidlerin pratikte eşit etkiye sahip olduğu göz önüne alınsa da son iki sentetik kortikosteroid yüksek topikal güç, yağda eriyebilme ve azalmış biyoyararlanım özellikleri ile pratikte tavsiye dilebilir avantajlara sahiptir ler. İyi fayda görmedeki muhtemel en önemli faktör burun boşluğu içerisine doğru uygulanması ve düzenli kullanım daki uyumdur. Orta meatus bölgesine ilacın düzgün veri lebilmesi için uygulamada şişe dik tutulmalı, baş hafif ge riye eğilmeli ve püskürtme yapılacağı zaman ucu aynı taraf kulağa doğru yönlendirilerek sıkılmalıdır. Yan etkileri sınırlıdır. En sıkıntılı yan etki burun kanamasıdır. Bazı uz manlar bunun orta meatus boşluğuna değil de naza! sep tuma doğru uygulamaya bağlı olduğuna inanmaktadırlar. B. Antihistaminikler Alerjik ve pereniyal (yılboyu-kalıcı) rinitin tedavisi son yıllarda önemli ölçüde gelişmiştir. Antihistaminikler alerjik rinitin en çok sıkıntı yaratan birçok semptomunun geçici fakat hızlı kontrolunu sağlar. Bromfeniramin veya klorfeni ramin (6-8 satte bir oral 4mg veya 8-12 mg devamlı salınım tabletinin 8-12 saatte bir alınması) ve klemastin (1.34-2.68 mg oral 2xl/gün) gibi reçetesiz satılabilen antihistaminikler yeni reçetelenen antihistaminiklerle karşılaştırıldığında ge nellikle uyuşukluk ve uyuklamaya neden olsalar da düşük fiyatlarından dolayı tercih edilebilir. Şu anda reçetesiz alı nabilen loratadin (10 mg lxl/ gün) ve minimal sedatif etkisi olan setrizin (10 mg lxl/gün) bu ilaçlardan hariç tutulma lıdır. Feksofenadin (60 mg 2xl/gün, oral veya 120 mg lxl / gün, oral ) ve desloratadin ise (Smg lxl/gün, oral) reçete ile
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI alınan öteki Hl reseptör antagonisti antihistaminiklerdir. Feksofenadin non sedatif görünmekte, desloratadin ise mi nimal sedatiftir. Ayrıca ebastin (10-20 mg lxl/gün,oral) ve misolastinin (10 mg lxl/gün, oral) etkin oldukları rando mize çalışmalar ile ispatlanmıştır. Hl reseptör antagonisti antihistaminik burun spreyleri olan levokabastin (0,2 mg 2xl/gün) ve azelastinin (l,lmg/gün dozunda günde 1 defa her burun deliğine 2 puff) etkili oldukları randomize ça lışmalarda gösterilmiştir. Topikal burun spreyleri özellikle oral antihistaminiklerin sıklıkla ağız kuruluğu ve sedasyon gibi yan etkilerinden şikayetçi olan hastalarda faydalıdır. Birçok hasta başlangıçta antihistaminiklerden fayda gör mekte ancak aylar süren kullanımdan sonra nihayetinde alerjik belirtilerin geri döndüğünden şikayetçi olmaktadır. Bu tür hastalarda özellikle yıl boyu allerjik problemleri olanlarda ve antihistaminik toleransı gelişebilecek gibi gö rünenlerde etkili antihistaminiklerin periodik olarak değiş tirilerek kullanılması belirtilerin daha uzun dönem kontrol altında tutabilir. C. Kombine Tedavinin Değerlendirilmesi İntranazal kortikosteroidlere ve Hl reseptör antagonistleri ni içeren antihistaminiklere ek olarak setrizin (10 mg/gün, oral) veya loratadin(lO mg/gün, oral) ile yada tek başına montelukast (10 mg/gün, oral) gibi antilökotrien ilaçları nın kullanımını literatür bilgileri desteklemektedir. Sistenil lökotrienlerin alerjik rinit, hiperplastik polipozis ve sinüzit gibi üst solunum yolu hastalıklarında proinflamatuar et kileri vardır. Lökotrien reseptör antagonistlerinin sıklıkla antihistaminikler ile beraber kullanımı ile burun akıntısı, hapşırma, konjesyonda düzelme görülür. Aynı şekilde kro molin sodyum ve sodyum nedokromil alerjik rinitte kul lanılan yardımcı ajanlardır. Bunlar mast hücresini stabilize ederek proinflamatuar mediatörlerin salnımını engellerler. Gastrointestinal sistem tarafından absorbe edilmezler, topi kal olarak fonksiyon gösterirler, çok az yan etkiye sahiptirler. Kromolin sodyumun en kullanılışlı şekli oftalmolojik for mudur; naza! preparasyonları inhaler steroidler kadar etkili değildir. İntranazal kromolin hızlıca temizlenir, semptomla rı çözebilmesi için günde dört defa uygulanmalıdır. İpratropium bromidin %0,03-%0,06 spreyleri (42-84 mcg her buruna günde 3 defa)gibi itranazal antikolinerjik ajanlar burun akıntısının başlıca semptom olduğu durum larda yardımcı olarak uygulanabilir. İpratropium bromi din intranazal spryleri allerjik rinit tedavisinde intranazal kortikosteroidler kadar etkili olmasalar da vazomotor rinit tedavisinde faydalıdırlar. Hava ile taşınan allerjenlerden kaçınılması veya bun ların azaltılması alerjik rinitin semptomlarının alevlenme sinin hafifletilmesinin en etkili yoludur. Bununla beraber alerjene bağlı olarak bunu başarmak oldukça güçtür. Yas tık ve yatakların plastik kılıflar ile kaplanması, hayvansal ürünlerin (yün, at yelesi) yerine sentetik materyallerin (köpük yataklar, akrilik) kullanılması ve toz tutan ev teks tilinin (halı, kumaş, yatak örtüsü, örgüler) kaldırılması ile alerjenden arındırılmış çevrenin sağlanması çok şikayetçi olan hastalara yapılacak en değerli yardımdır. Hava temiz leyicileri ve toz filtreleri (Bionair gibi) alerjenden arındırıl mış çevrenin sağlanmasında yardımcı olabilir. Nazal tuzlu solisyon irrigasyonları alerjik rinit tedavisinde alerjenleri burun kavitesinden mekanik olarak uzaklaştıran kullanı lışlı bir yardımcı tedavi yöntemidir. Her ne kadar tartış-
GTTT 2016
219
malı olsa da, hipertonik tuzlu suyu n ticari olarak satılan solüsyonlara ( okyanus suyu) olan üstünlüğü konusunda tam netlik yoktur. Semptomlar aşırı rahtsız edici olduğun da rahatsızlık veren alerjenlerin araştırılmasının yararı kanıtlanmıştır. Bu alerji uzmanı tarafından deri testi veya RAST testi ile yapılabilir. Bazı vakalarda alerjik rinit semptomları ilaç ve aler jenden kaçınma önlemleri ile yeterince azalmaz. Sıklıkla bu hastalar güçlü aile hikayesine sahip olup alerjik astım gibi alt solunum yolu belirtilerine de sahip olabilirler. Bu hastaların immunoterapi açısından bir alerji uzmanına yönlendirilmeleri uygun olacaktır. Bu tedavi sıkıntı veren alerjenin tanımlanması, alerjen dozlarının devamlı bir şekilde arttırılması ve sonunda idame dozunun 3 ile 5 yıl arasında uygulanmasını içeren karmaşık bir süreci içerir. İmmunoterapi alerjik rinit hastalarında dolaşımdaki IgE miktarının azalmasını sağlayarak alerji ilaçlarına olan ih tiyacı azaltır. İmmunoterapide oral alerjen uygulanması aktif olarak araştırılmakta iken, günümüzde alerjenler cilt altı uygulanmaktadır. Tedaviler uygun tıbbi ortamlarda, allerjen dozlarının katlanarak verilmesi esnasında oluşa bilecek anaflaksi riskine karşı müdahalenin yapılabileceği şekilde izlenerek yapılır. Lokal reaksiyonlar sıktır ve genel likle kendi kendine düzelir. Bernstein Dl et al. Current standards and future directions in immunotherapy: perspectives on challenges and opportuni ties for the allergist. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Nov;l07(5):422-5. [PMID: 22018613] Uzzaman A et al. Chapter 5: Allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33(Suppl 1):515-8. [PMID: 22794678]
OLFAKTOR DİSFONKSİYON
... Subjektif olarak azalmış tat veya koku duyusu ..,.. Objektif burun tıkanıklığının yokluğu ..,.. Testlerle gösterilmiş koku almada azalma
� Genel Bilgiler Burun boşluğunda hava akımının anatomik blokaj ile kesintiye uğraması koku bozukluğunun (anosmi, hipos mi) en sık nedenidir. Polipler, septal deformiteler, naza! tümörler buna neden olabilir. Burun ve olfaktör epitelde oluşturdukları değişikliklerle soğuk algınlığı, naza! alerji ler ve yıl boyu rinitlerine sıklıkla geçici koku alma bozuk lukları eşlik eder. Koku bozukluklarının çoğu sıklıkla vira! hastalıkları müteakip oluşsa da yaklaşık %20'si idiopatik tir. Bazıları, her ne kadar destekleyici az bilgi bulunsa da bazı hastalarda yüksek doz A vitamini ve çinko uygulan masını tavsiye etmektedirler. Özellikle temporal lobu ve olfaktör oluğu tutan merkezi sinir sistemi tümörlerinin, öteki nörolojik belirtileri açıklanamayan hastalarda koku alımını etkileyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kafa travması hipozmi olgularının %5'inden daha azında
220
GTTT 2016
BÖLÜM 8
ancak anosmi olgularının çoğunluğunda etiyolojik sebep tir. Tat ve kokuda kaybolma, azalma ve bozulma endokrin, beslenme ve sinir hastalıklarının geniş bir kısmında rapor edilmiştir. Özellikle Parkinson ve Alzheimer hastalıkların da son zamanlarda araştırma konusu olmuştur. Keza koku değişiminde bir çok ilaç kullanıma sokulmuştur. Koku bo zukluğunun değerlendirilmesi sistemik hastalıklar ve ilaç kullanımı hikayesi ile birlikte burun ve sinir sistemi üze rinde yoğunlaşmış tam bir muayeneyi içermelidir. Çoğu muayene kliniklerinde koku testi düzeneği kurulmamıştır, ancak bazı testlerin zaman zaman kullanılması, tamamen olmasa da yalnızca hastanın herhangi bir koku duyusu na sahip olup olmadığını değerlendirmek için yararlıdır. Pennsylvania Üniversitesi Koku Ayırt etme Testi (UPSIT) ticari olarak elde dilebilir, basit bir testtir, güvenli uygu lanabilir. "kazı ve kokla'' Testi hiposmi, anosmi ve hasta numarası yapan kişileri ayırt etmede faydalıdır. Koku eşiği özel merkezlerde değişik kokuların artan yoğunlukta kul lanılması ile test edilebilir. Geçici hiposminin biber gibi baharatlarla zenginleştirilmiş yiyeceklerin trigeminal ve olfaktör kemoreseptörleri birlikte uyarması ile meydana gelebileceği hatırlatılmalıdır.
Tedavi Naza! polipozise, tıkanıklık ve kronik rinosinüzite sekon deer gelişen hiposmi endoskopik sinüs cerrahisi ile dğ zeltilebilir. Malesef primer koku bozukluğuna spesifık bir tedavi bulunmamaktadır. Her ne kadar bazı bozukluklar kendiliğinden çözülse de geçici koku duyusu bozukluğu olan hastalarda yüksek doz vitamin A ve çinkonun kul lanılmasını destekleyen çok az sayıda kanıt mevcuttur. hiposminin derecesi geri dönüş öngörüsü için en önem li veridir. Daha az ciddi boyuttaki hiposmi daha yüksek oranlarda geri düzelmektedir. Kalıcı hiposmide, olfaktör kemoresptörlerin yanısıra trigeminal reseptörler de uyar mak için yiyeceklerin baharatlı olarak tüketilmesi (yumur ta ve biber) önerilmelidir. Hong SC et al. Distorted olfactory perception: a systematic review. Acta Otolaryngol. 2012 Jun;132(Suppl 1):527-31. [PMID: 22582778] Rudmik L et al. Olfactory improvement after endoscopic sinus surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Feb;20(1):29-32. [PMID: 22143338]
BURUN KANAMASI
� Tek taraflı burun boşluğundan kanama oldukça sıktır. � Çoğu vaka kanama alanına 15 dakika bası uygulana rak başarı ile tedavi edilebilir. Bunu uygun olmadığı durumlarda, topikal sempatomimetikler ve çeşitli burun tamponlama metodları genellikle etkili olur. � Posterior, iki taraflı veya büyük volümlü kanamalar hemen ayırt edilmeli ve kritik gözlem altında ilgili uzmana yönlendirilmelidir.
Genel Bilgiler Burun kanaması ilk basmak kuruluşlarda çok sıklıkla gö rülen bir problemdir. Burun travması (burun karıştırma, yabancı cisimler, güçlü sümkürme), rinit, düşük nem ora nına veya burundan ek olarak oksijen verilmesine bağlı burun mukozasında kuruluk, septum deviasyonu, hiper tansiyon·, atherosklertik hastalık, herediter hemorajik te lenjektazi (Osler-Weber-Rendu sendrome), kokainin veya öteki ilaçların burun inhalasyonu yolu ile kullanılması ve alkol kullanmımı gibi bir çok faktör buna zemin hazırla yabilir. Antikoagulan ve antitrombositik ilaç kullanımı burun kanamasının yüksek insidansı ile, çok sık tekrar etmesi ile ve kanama kontrolünün çok zorlaşması ile birlikte olabilir, ancak burun kanamasına neden olmaz. Kanama çoğunlukla septumun ön kısmındadır, burası venlerin birleşerek yüzeye! bir venöz pleksus (Kisselbach Plexus'u) oluşturdukları bölgedir.
Klinik Bulgular Burun kanaması olan tüm hastalar için altta yatan bir ka nama nedeninin göz önünde bulundurulması önem arz eder. Tekrarlayan kanamalarda, kanama değerlerinin la boratuar ölçümlerinin yapılması gerekir. Akut atak geçil dikten hemen sonra burun ve paranazal sinüsler dikkatli muayene edilerek tümör ve herediter hemorajik telenjek tazi gibi durumların bulunmadığından emin olunmalıdır. Burun kanaması olan hastaların tansiyonları sıklıkta normal hastalardan daha yüksektir, ancak bir çok hastada akut kanamanın müdahalesi sonrasında tansiyon normale döner. Klinik olarak belirgin yükseklikte olan tansiyonun tekrar değerlendirilmesi ve tedavisi kanama kontrolü ve burun tamponunun çıkarılması sonrasında mutlaka yapıl malıdır.
Tedavi Anterior burun kanaması olan bir çok hasta burun kanat larına 15 dakika devamlı basınç uygulanarak başarılı ola rak tedavi edilebilir. Venöz basınç oturularak azaltılır ve hafif öne eğilerek kanın yutulması azaltılır. Kısa etkili topi kal nazal dekonjestanlar (ör: %0,125-1 fenilefrin solüsyo nu 1 veya 2 püskürtme) vazokonstrüktör gibi davranarak faydalı olabilir. Kanama durdurulamadıysa kanama alanı nı tespit edilmesi amacı ile iyi bir ışık ve aspiratör kullana rak burun muayene edilmelidir. Topikal %4 kokain içeren sprey veya pamuk tampon uygulanması iyi bir anestezi ve vazokonstrüksiyon sağlar. Eğer koakin bulunamıyorsa to pikal bir dekonjestan (oksimetazolin) ve topikal bir anes tezik (tetrakain veya lidokain) aynı etkiyi sağlar. Kanama alanı görüldüğünde gümüş nitrat, bipolar ve elektrokoter ile koterize edilebilir. Kuruma ve kabuklanmayı engel lemek için yağ bazlı merhem, surgicel veya gelfoam gibi ilave materyaller nemli bir bariyer oluşturmaya yardımcı olabilir. Bazen kanama alanı direk kontrol ile ulaşılamaz bir bölgededir veya uygulama başarısız olur. Bu tür va kalarda birkaç alternatif vardır. Kanama alanı önde oldu ğunda hemostatik dolgu, pnömotik burun tamponu veya ön tampon yeterlidir. Bunu yapmanın; iyodoformlu kay-
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI ganlaştırıcılı tamponun burun tabanından burun çatısına kadar birkaç kat yerleştirmek veya burun tamponu olarak dizayn edilmiş ürünlerin kullanılması gibi birkaç yolu vardır. Burun kanamalarını %5'i arka burun boşluğundan kaynaklanır. Bu kanamaların büyük çoğunluğu aterosk lerotik hastalık ve yüksek tansiyon ile ilişkilidir. Eğer ön burun tamponlaması başarısız ise ön burun tamponu ya pılmadan önce kulak burun boğaz uzmanına koana ağzını posterior tamponla kapatması için danışılması gerekli ola bilir. Acil setindeki çift balonlu tamponlar (epistat) az veya mukoza hasarı olmadan kanmayı hızlı bir şekilde kontrol altına almayı kolaylaştırabilir. Bu tür naza! tamponlar ra hatsız edici olup kanama devam edebilir, vazovagal senkop sıklıkla mümkün olduğundan stabilizasyon ve takip ama cıyla hastanın yatırılması gerekir. Öngörülen rahatsızlığın ve posterior tampon nedeni ile yükselen tansiyonun azal tılması için opioid analjeziklere ihtiyaç duyulur. Burun kanamasının cerrahi olarak burunun arteriyal beslenmesinin (internal maksiler ve etmoid arterler) bağ lanması yolu ile durdurulması posterior burun tamponuna bir alternatiftir. İnternal maksiler veya fasiyal arterin endo vasküler embolizasyonu hayli etkili olup kanmanın spesi fik olarak kontrol altına alınması sağlar. Naza! tamponun hayatı tehdit edici kanamada başarısız olması durumunda bu tür alternatif yöntemlerin bulunması gereklidir. Çok nadir bazı durumlarda eksternal karotid arterin bağlan ması gerekebilir. Burun kanamasının kontrolünden sonra hastaya zor layıcı ve güçlü egzersizlerden birkaç gün kaçınması tavsiye edilmelidir. Tamponun nemli tutulması için buruna sık tuzlu solusyon tatbik edilebilir. Sıcak ve baharatlı yiye ceklerin ve sigaranın burunda vazodilatasyon yapabilme özelliklerinden dolayı bunlardan kaçınması önerilebilir. Burun karıştırmayı da içeren travmalardan kaçınması bü yük bir gerekliliktir. Petrol bazlı kayganlaştırıcı jeller veya basitrasinli merhemler ve arttırılmış ev içi nemli ortam uygulanabilecek yardımcı önlemlerdir. Son olarak burun tamponları durduğu sürece tosik şok sendromu riskinin azaltılması için antistafilokoksik antibiyotiklerin kullanıl ması gereklidir (en az 5 gün).
Ne Zaman Sevk Edelim ? Tekrarlayan, büyük hacimli, 15 dakika direkt basıya rağ men devam eden ve burun tıkanıklığı ile ilişkili aralıklı burun kanaması olan hastalar endoskopik değerlendirme ve görüntüleme için bir kulak burun boğaz uzmanına sevk edilmelidir. Manes RP. Evaluating and nıanaging the patient with nose bleeds. Med Clin North Anı. 2010 Sep;94(5):903-12. [PMID: 20736102] Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med. 2009 Feb 19;360(8):784-9. [PMID: 19228621]
BURUN TRAVMASI Burun piramidi vücutta en sık kırılan kemiktir. Krepi tasyon ve muhtemelen hareketli kemik segmentlerinin bulunması kırığı akla getirir. Yumuşak doku hematomu
GTTT 2016
221
(black eye=siyah göz) gibi burun kanaması ve ağrı sıktır. İnfraorbital rimde basamak deformitesi kompleks zigo matik kırığı işaret eder. Bunun bulunmadığından kesin emin olunması önemlidir. Eş zamanlı radyolojik doğrula ma komplike olmayan burun kırıklarında yardımcı ancak şart değildir. Motorsiklet ve otomobil kazalarındaki gibi ciddi hasarlı vakalarda beraberinde bulunan muhtemel fa siyal, pulmoner ve intrakraniyal hasarın degerlendirilmesi önem arz eder. Tedavinin amacı uzun dönemde burun hava yolunun açıklığının ve estetiğinin sağlanmasıdır. Topikal %4 kokain ve %1 lidokain enjeksiyonu ile kapalı redüksiyon girişimi yaralanmanın ilk haftası içinde yapılmalıdır. Aşırı burun ödeminin bulunması durumunda en iyisi birkaç gün öde nim geçmesinin beklenmesinden sonra redüksiyonun yapılmasıdır. Kalıcı fonksiyonel ve kozmetik defektler er telenmiş rekonstrüktif burun cerrahisi ile düzeltilmelidir. Anterior septumda genişleme ile kendini gösteren sep tal hematomun ihtimal dışı bırakmak için tüm hastalarda burun içi muayene yapılmalıdır. Septal kıkırdak sadece üzerini saran mukoperikondriumdan beslenmektedir. Tedavi edilmemiş subperikondrial hematom, septal kıkır dak kaybı ve nihayetinde semer burun deformitesi ile so nuçlanacaktır. Septal hematom en sık olarak S. Aureus ile enfekte olur, ve inferior mukoperikondriumdan iki taraflı insizyon ile drene edilmesi gerekir. Sonrasında antibiyo tikler verilmeli ve drenaj sıvısı kültür için gönderilmelidir. 2 ile 5 günlük tamponlama hematomun reformasyonu için faydalıdır. Antistafılokokal etkili antibiyotikler (sefalek sin 500 mg 4xl veya klindamisin 150 mg 4xl) 3 veya 5 gün boyunca verilmesi toksik şok sendromu riskini azaltmak için verilmeli ve drene edilen sıvı kültüre gönderilmelidir. Ziccardi VB et al. Managenıent of nasal fractures. Oral Maxil lofac Surg Clin North Anı. 2009 May;21(2):203-8. [PMID: 19348986]
TÜMÖRLER VE GRANÜLOMATÖZ HASTALIKLAR 1. Benign Burun Tümörleri A. Burun Polipleri Naza! polipler genellikle alerjik rinit hastalarında görülen, soluk ödematöz mukoza ile çevrili kitlelerdir, ancak tama mı ile allerjik patogeneze karşı tartışmalı olmaya zorlayan bulgular vardır. Bunlar kronik burun tıkanıklığı ve koku duyusunda azalma ile sonuçlanabilirler. Naza! polipli ve astım öyküsü olan hastalarda aspirin kullanımından kaçı nılmalıdır, aspirin bu hastalarda astım triadı (Samterd tri adı) olarak bilinen ciddi bronkospazm ataklarını tetikleye bilir. Bu hastalar immunolojik salisilat hipersensitivitesine sahip olabilirler. Çocuklarda polip varlığı kistik fibrozis ihtimalinin akla getirmelidir. Küçük çaplı poliplerde başlangıç tedavisi olarak topi kal naza! kortikosteroidlerin 1-3 ay arasında kullanılması (spesifik bilgi için allerjik rinit bölümüne bakınız) genel likle başarı sağlar ve operasyon ihtiyacını azaltabilir. Kısa
222
GTTT 2016
BÖLÜM 8
süreli oral kortikosteroid (prednizon, 6 gün süre ile 5 mg tablet; ilk gün 30 mg sonra her gün 5 mg azaltılır) kulla nımı da fayda sağlayabilir. Polipler masif hale geldiğinde veya tıbbi tedavi yetersiz kaldığında, polipler cerrahi ola rak çıkarılabilirler. Sağlıklı kişilerde bu uygulama günübir lik uygulanabilen bir prosedürdür. Tekrarlayan hastalarda veya artmış cerrahi riski olan (astım hastalarında) olgu larda, etmoidektomi gibi daha tamamlayıcı prosedürlerin uygulanması tavsiye edilir. Tekrarlayan polipozisli hasta larda daha uzun süreli düzelme için poliplerin eetmoid, sfenoid ve maksiler sinüslerden temizlenmesi gerekebilir. Nükslerden korunmak için cerrahi sonrası intranazal kor tikosteroidlere devam edilmesi önerilir. Klinisyen alerjen testleri ile sıkıntı veren alerjenin tepsiti ve korunma ted birleri konusunda öngörüde bulunmalıdır. Martinez-Devesa P et al. Oral steroids for nasal polyps. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7): CD005232. [PMID: 21735400] Rudmik L et al. Impact of topical nasal steroid therapy on symptoms ofnasal polyposis: a meta-analysis. Laryngoscope. 2012 Jul;l22(7):1431-7. [PMID: 22410935] B. İnverted Papillom İnverted papillom genellikle lateral burun duvarından kaynaklanan, human papilloma virüsün (HPV) neden ol duğu benign bir tümördür. Tek taraflı burun tıkanıklığı ve ara sıra burun kanaması ile kendisini belli eder. Anterior rinoskopide genellikle orta meatusun içinde veya çevresin de karnabahar gibi büyümeleri ile kolaylıkla görünürler. İnverted veya schneiderian paillomların %10'unda SCC (skuamöz hücreli karsinom)ngörülebildiğinden dolayı tam olarak eksizyon şiddetle önerilir. Bu olgular genellik le medial maksillektomiyi gerektirir ancak seçilmiş bazı olgularda endoskopik yaklaşım da mümkündür. İnverted papilomlarda %20'ye varan tekrarlamalar bildirildiğinden dolayı, cerrahi sonrası klinik ve radyolojik takip şarttır. Eksize edilmiş tüm dokuların (sadece sarkan kısım değil) karsinom içermediğinden emin olmak için patolog tara fından dikkatle incelenmelidir. Carta F et al. Role of endoscopic approach in the management of inverted papilloma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Feb;l9(1):21-4. [PMID: 21191294] Syrjanen Ket al. Detection ofhuman papillomavirus in sinona sal papillomas: systematic review and meta-analysis. Laryn goscope. 2013 Jan;l23(1):181-92. [PMID: 23161522] 2. Malign Nazofaringeal ve Paranazal Sinüs Tümörleri Nadir olmalarına rağmen burun, nazofarinks ve parana zal sinüslerin malign tümörleri geç döneme kadar belirti vermeden kalabilmelerinden dolayı oldukça problemlidir ler. İleri evre tümörler için prognoz zayıf olsa da sinüsten kaynaklanan çıkarılabilir tümörlerin geniş kafa tabanı re zeksiyonları ve yoğunluğu ayarlanabilir radyasyon tedavisi ile tedavi sonuçları daha iyi olmuştur. Kür oranları %50-60 oranındadır. Erken belirtiler nonspesifık olup, rinit veya sinüzit ile karışır. Tek taraflı burun tıkanıklığı, otitis med-
ya, ve akıntı yaygındır, ağrı ve tekrarlayan kanama sıklık la kanser tanısı için ip ucudur. Devamlı tek taraflı burun semptomları veya yeni ototis medyası olan her erişkin hasta bir uzman tarafından etraflıca değerlendirilmelidir. Bu tümörlerin erken tanısı halen problemlidir. Hastalar sıklıkla propitozis, yanakta itilme veya maksiler dişlerin arkında bozulma gibi ileri belirtiler ile gelirler. İnfraorbi tal sinirin tutulmasına bağlı elmacık kemiği üzerinde his azalması yaygın yaygındır. Biyopsi kesin tanı için şarttır, hastalığın yaygınlığının belirlenmesi ve uygun cerrahi ve radyasyon tedavisi için MR en iyi görüntüleme yöntemidir. SCC en sık görülen kanserdir. Özellikle nazofarinkste yaygındır, burada östaki tüpünün tıkanması seröz ototis medyaya neden olur. Nazofaringeal karsinoma (az dife ransiye SCC, nonkerastinize SCC veya lenfoepitelyoma) Ebstein Barr virüsünün (EBV) vira! kapsid antijenine karşı yükselmiş IgA antikor seviyesi ile yakın ilişkilidir. Bu özel likle güney kökenli Çinlilerde yaygındır. Adenokarsinomlat, mukoza! melanomlar, sarkomlar ve Hodgkin dışı lem fomalar bu bölgede daha az sıklıkla görülen tümörlerdir. Tedavi tümörün tipi ve yaygınlığına bağlı olarak deği şir. Nazofaringeal karsinomun günümüzdeki en iyi tedavisi konkomitan (birlikte) radyoterapi ve cisplatin tedavisini takiben adjuvan olarak cisplatin ve fluorourasil kemotera pisinin uygulanmasıdır. Bu protokol lokal, nodal ve uzak nüksleri belirgin şekilde azaltır ve progresyonsuz sağ ka lım süresini uzatır. Lokal olarak tekrarlayan nazofaringeal kanserler, seçilmiş bazı olgularda orta derece başarı ve yük sek derecede lokal yara iyileşmesi problemi riski ile tekrar radyoterapi veya cerrahi ile tedavi edilebilir. Öteki SCC'ler çıkarılabilir olduklarında cerrahi ve radyoterapi kombinas yonu ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler. Kemotera pinin rolünü araştıran birçok protokol halen değerlendi rilme aşamasındadır. Etmoid çatıyı eriten paranazal sinüs malignitelerinde kafa kaidesi cerrahisi genel prognozda düzelmede başarı sağlayan etkili bir tedavi biçimi olarak görünmektedir. Birçok merkez,görüntü navigasyonu ile endoskopik olarak bu gibi rezeksiyonları yapabilmektedir.
Lee AW et al. Current management of nasopharyngeal cancer. Semin Radiat Oncol. 2012 Jul;22(3):233-44. [PMID: 22687948] Xue WQ et al. Quantitative association of tobacco smoking with the risk ofnasopharyngeal carcinoma: a comprehensive metaanalysis of studies conducted between 1979 and 2011. Anı J Epidemiol. 2013 Aug 1;178(3):325-38. [PMID: 23785114]
3. Enfalamatuar Sinonazal Hastalıklar (Polıanjıtıs İle Beraber Granulomatozis ve Sarkoidoz) Burun ve paranazal sinüsler polıanjıtıs ile beraber granu lomatozis'in %90'ndan fazlasında tutulurlar. Tam kesin leşmese de bu bölgelerin tutulumu böbrek ve akciğerlerin tutulumundan daha sıktır. Muayenede kanlı kabuklar ve gevrek mukoza gözlenir. Biyopsi pozitif olduğunda nekro tize granülasyonu ve vasküliti gösterir. Subglottis ve orta kulak, baş boyun bölgesinde polıanjıtıs ile beraber granu lomatozisin tanımlandığı diğer bölgelerdir.
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI Sarkoidoz genellikle paranazal sinüsleri tutar, klinik olarak öteki sinonazal inflamatuar süreçlere benzer. Burun akıntısı tıkanıklık ve hiposmi veya anosmiyi kapsayan si nonazal semptomlar sarkoidozun tanısının öteki organlar dakinen daha erken bulunmasını sağlayabilir. Klinik ola rak konkalar küçük beyaz granülomlarla şişmiş görünür. Biyopsi klasik non kazeifıye granülomu gösterir. Bilhassa sinonazal tutulumu olan hastalar genellikle diğer organ ve sistemlerden daha zor tedavi olurlar. Polimorfık retikülozis (malign orta hat retikülozu, idi opatik orta hat destrüktif hastalığı, letal orta hat granülo mu) gibi olası tanımlayıcı kelimelerin gösterdiği gibi tam anlaşılamamış ancak naza! T hücre veya doğal öldürücü (natura! killer-NK) hücrelerden kaynaklanan bir lemfoma gibi görünmektedir. Polıanjıtıs ile beraber granulomato zis in aksine orta yüz bölgesinde sınırlıdır, burada yaygın kemik erozyonu yapabilir. Mukoza ve naza! yapılarda po limorfık retikülozis olarak tanımlanmış birçok destrüktif lezyon gerçekte NK veya T hücresi kaynaklı Hodgkin dışı lemfomalardır. Histolojik değerlendirmede özellikle CD56 ekspresyonu ile immunofenotipleme esastır. Bariz lokali ze edilse de bu lemfomalar zayıf prognoza sahiptir, bir yıl içinde ilerleme ve ölüm kuraldır. (Polıanjıtıs ile beraber granulomatozis tedavisi için 20. bölüme bakınız.) Gulati S et al. Sinonasal involvement in sarcoidosis: a report of seven cases and review of literature. Eur Arch Otorhinolar yngol. 2012 Mar;269(3):891-6. [PMID: 21947433] Taylar SC et al. Progression and management of Wegener's granulomatosis in the head and neck. Laryngoscope. 2012 Aug;l22(8):1695-700. [PMID: 22674560]
AGIZ BOŞLUGU VE FARİNKS HASTALIKLARI
LÖKOPLAKİ, ERİTROPLAKİ, ORAL LİKEN PLAN US VE ORAL KANSER
..,.. Lökoplaki: Oral kandidiyazise benzemeyen beyaz lezyon, kazıma ile çıkarılamaz. ..,.. Eritroplaki: Belirgin eritemli bileşen haricinde lökoplakiye benzer. ..,.. Oral Liken Planus: Genellikle dantelli lökoplakiye benzer, ayırıcı tanı için biyopsi gerekir. ..,.. Oral Kanser: Erken lezyonlar lökoplaki veya eritroplakiye benzer, daha ileri safhada büyüyerek dil içerisine invazyon gösteren kitle lezyonları el muayenesinde hissedilebilirler. Ülserasyon görülebilir.
Lökoplaki alanları Küçük çaptan birkaç santimetre çaplı lezyonlara varabilirler (Resim 8-3). Histolojik olarak kro nik irritasyona (dişler, tütün, liken planus) cevap olarak hiperkeratoz gösterirler; yaklaşık %2-6 oranında bununla
GTTT 2016
223
Şekil 8-3. Dilin lateral kenarında orta düzeyde disp lazi ile birlikte olan lökoplaki. (Ellen Eisenberg, DMD'e ithafen Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysin ger J'nin izni ile kullanılmıştır. The Color Atlas of Family Medi cine. Mcgraw-Hill, 2009.)
beraber displazi ve erken invaziv SCC ihtiva edebilirler. Eritroplaki ve lökoplaki arasında ayırım yapılması şarttır, çünkü eritroplaki lezyonlarının %90'ı displazi veya karsi nomdur. Alkol ve tütün kullanımı majör epidemiyolojik risk faktörleridir. Ayırıcı tanı oral kandidiazis, nekrotizan sialometap lazi, pseudoepitelyomatöz hiperplazi, median rhomboid glossit ve eroziv liken planus gibi veziküloeroziv inflama tuar hastalıkları içermelidir. Bu lezyon zencilerde sık olan kahverengi-siyah gingival melanin pigmentasyonu, diş dolgularının (amalgam) gömülü mavi-siyah parçaları (ta tuajları), veya sistemik hastalıklar ile ilişkili genel pigmen te (nörofıbromatozis, familiyal polipozis, Addison hastalı ğı) lezyonlar ile karıştırılmamalıdır. Ağız içi melanomlar oldukça nadirdir. Herhangi bir eritroplaki alanı, genişleyen lökoplaki alanı veya palpasyonda submukozal derinlik gösteren lez yonlar insizyonel biyopsi veya sitolojik kazıma materyali alınarak mutlaka incelenmelidir. Ülseratif lezyonlar özel likle şüpheli ve kaygı vericidir. Erken tanı ve tedavi için uz man görüşü alınmalı ve yönlendirilmelidir. Sistemik ağız içi muayene (dil kenarı, ağız tabanı, gingiva, damak, ve tonsil fossasını içeren) ve boyunda büyümüş lenf nodları nın palpasyonu özellikle 45 yaş üstü ve aşırı sigara ve alkol kullanan hastalarda mutlaka her genel fizik muayenenin bir parçası olmalıdır. Nazofarinks, orofarinks, hipofarinks ve larinksin, kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahı veya radyasyon onkoloğu tarafından yapılacak olan indirekt veya fıberoptik muayenesi açıklanamayan veya sebat eden boğaz veya kulak ağrısı, oral veya naza! kanama veya oral eritroplakisi olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi büyük bir lenf nodu varlığında tanıyı hızlandırabilir. Günümüzde lökoplaki veya eritrop lakiyi stabilize edecek veya geri çevirecek onaylanmış bir tedavi yoktur. Oral liken. planus göreceli olarak yaygın (toplumun %0,5-2'i) kronik enflamatuar, otoimmun bir hastalıktır. Birçok farklı fenotipik alt grubunun bulunmasından do-
224
GTTT 2016
BÖLÜM 8
layı klinik tanısı güç olabilir. Örnek olarak retiküler şekli kandidiyazis veya hiperkeratoz ile, keza eroziv tipi SCC ile karışabilir. Tedavi bunun diğer oral lezyonlardan ayırt edilmesi ile başlar. SCC'den şüphelenildiğinde kazıyıcı si toloji, küçük insizyonel veya eksizyonel biopsi yapılması şarttır. Tedavinin amacı ağrı ve rahatsızlığın giderilme sidir. Kortikosteroidler lokal ve sistemik olarak yaygın kullanılmaktadır. Siklosporin ve retinoidler de kullanıl maktadır. SCC'nin düşük bir oranda (%1) liken planustan kaynaklandığına dair (muhtemel yanlış klinik tanıların eklenmesiyle) düşünceler de vardır. Kıllı (Hairy) Lökoplaki dilin lateral kenarında görülür. Bu HIV enfeksiyonunun yaygın erken bulgusudur (bölüm 3l'e bakınız). Sıklıkla hızlı gelişir ve lökoplazik alandan hafifçe kabarık kırık veya "saçlı" yüzey olarak görünür (Resim 8-4). Zidovudin ve asiklovir uygulamasından son ra klinik cevap alındığı bildirilmiştir. Tedavisi halen araş tırılmaktadır. SCC'nin erken tanısı başarılı tedavinin anahtarıdır (Resim 8-5). Dört mm'den daha az derinliğe sahip lezyon lar düşük metastaz eğilimine sahiptirler. Lezyonu 2mm'den küçük iken tanınan lezyonların çoğu lokal rezeksiyon ile başarı ile tedavi edilebilirler. Radyasyon tedavisi alternatif tir ancak küçük lezyonlarda genellikle ilk sırada kullanılan bir tedavi değildir. Büyük tümörler genellikle rezeksiyon, boyun disseksiyonu ve eksternal radyasyon ışını ile teda vi edilirler. Eğer rekonstrüksiyon gerekiyorsa, rezeksiyon ile aynı zamanda yapılır ve bunun için kemikli veya ke miksiz damarlı free flep veya miyokütanöz flepler kulla nılır. Bazı klinik çalışmalar beta karotenin, siklooksijenaz 2 inhibitörlerinin (COX-2), vitamin E'nin ve retinoidlerin lökoplakide gerileme ve SCC görülme sıklığını azalttığını göstermiştir. Retinoidler hayvan modellerinde baş boyun ve akciğer karsinogenezisini baskılar ve premalign lezyonu olanlarda karsinogenezisi inhibe eder. Retinoidler ayrıca boyun ve akciğer kanseri nedeni ile daha önce primer te davi edilen hastalarda ikinci primer kanser görülme sıklığını azaltır görünmektedir.
Şekil 8-5. Damakta skuamöz celi karsinoma. (Frank Miller MD'e ithafen Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chum ley H, Tysinger J'nin izni ile kullanılmıştır. The Color Atlas of Family Medicine. Mcgraw-Hill, 2009.)
Amagasa T et al. Oral premalignant lesions: from a clinical perspective. Int J Clin Onca!. 2011 Feb;l6(1):5-14. [PMID: 21225307] Garda-Garda V et al. New perspectives on the dynamic behav iour of oral lichen planus. Eur J Dermatol. 2012 Mar Apr;22(2):l 72-7. [PMID: 22381396] Liu W et al. Malignant transformation of oral leukoplakia: a retrospective cohort study of 218 Chinese patients. BMC Cancer. 2010 Dec 16;10:685. [PMID: 21159209]
ORAL KANDİDİAZİS
� Değişken ağız ve boğaz rahatsızlığı � Sistemik veya lokal bağışıklık baskılanması, son zamanlarda uygulanmış kortikosteroid, kemotera pi veya antibiyotik uygulamaları. � Uygun tedavi ile belirtilerin hızla kaybolması.
Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular Şekil 8-4. AİDS'li hastada dil kenarında oral saçlı
lökoplaki. (Richard P. Usatine, MD'e ithafen Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J'nin izni ile kullanılmış tır. The Color Atlas of Family Medicine. Mcgraw- Hill, 2009.)
Oral kandidiazis genellikle ağrılıdır ve eritemli mukoza üzerinde krem beyazımsı yamalar şeklinde görülür (Re sim 6-24). Bu beyaz alanlar kolaylıkla soyulur (dil basacağı ile)-lökoplaki ve liken planusun aksine- altındaki düzen siz eritem görülebilir. Oral kandidiazis sıklıkla aşağıdaki
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI
GTTT2016
225
Giannini PJ et al. Diagnosis and nıanagenıent of oral candidia sis. Otolaryngol Clin North Anı. 2011 Feb;44(1):231-40. [PMID: 21093632] Pienaar ED et al. Interventions for the prevention and nıanage nıent of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;11: CD003940. [PMID: 21069679]
GLOSSİT, DİLDE AGRI, TAD ALMA BOZU KLUGU VE YANAN AGIZ SENDROMU Şekil 8-6. HIV pozitif erkekte oral pamukçuk ile bir likte şiddetli angular çeilitis (Richard P. Usatine, MD'e itha fen Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J'nin izni ile kullanılmıştır. The Color Atlas of Family Medicine. Mcgraw-Hill, 2009.)
hastalıklar-durumlar ile beraber görülür; (1) takma diş takanlar, (2) düşkün durumda olanlar, (3) diabeti olanlar, (4) anemik olanlar (5), kemoterapi veya lokal radyoterapi alanlar, (6) kortikosteroid veya geniş spektrumlu antibi yotik kullananlar. Ağız köşesinde çeilitis, kandidiyazisin öteki görünümü olup genellikle beslenme bozukluğunda görülür (Resim 8-6). B. Tanısal Çalışmalar Tanı klinik olarak konulur. Potasyum hidroksitle hazırla nan ıslak preparat sporları ortaya çıkarır ve septasız lif leri gösterebilir. Biyopsi epitelyum içerisindeki Kandida Albikans'ın yalancı liflerini gösterecektir. Kandidiyazis HIV enfeksiyonunun sıklıkla görülen ilk belirtisidir, kan dida aşırı çoğalması görülen ve predispozan faktörü bi linmeyen hastalarda HIV testleri muhakkak yapılmalıdır (bölüm 3l'e bakınız). Birleşik Devletler Sağlık Servisleri Klinik Pratik Rehberi erken HIV enfeksiyonlarının değer lendirilmesi ve tedavisi için oral mukozanın her klinisyen tarafından muayenesini ve aynı zamanda her 6 ayda bir diş muayenesi yapılmasını önermektedir.
Tedavi Etkili antifungal tedavi aşağıdaki yöntemlerin her biri ile yapılabilir: flukonazol (lOOmg/gün 7-14 gün), ketokonazol (200-400 mg kahvaltı ile beraber-emilmesi için mide asit ortamı gerekir-7-14 gün), klotrimazol hapları (10 ağızda eriyen mg, 5/gün), veya nistatin haplar (100,000 ağızda eriyen unit, 5/gün) veya ağız çalkalamak (500,000 ünite -Sın! 100,000 ünit/ml- günde 3 defa yutmadan önce ağızda tutulması). Kısa süreli flukonazol tedavisinin etkinliği ka nıtlanmıştır. HIV enfeksiyonu olan hastalarda daha uzun süreli tedavi gerekebilir, flukonazola dirençli olgularda oral itrakonazolün (200 mg/gün) kullanılması gerekir. Bu has talardaki bir çok kandida türü ilk seçenek azollere dirençli olup vorikonazol gibi yeni ilaçların kullanımını gerektirir. Ek olarak %0,12 klorheksidin veya orta sertlikte hidrojen peroksit ile ağız çalkalama lokal rahatlama sağlayabilir. Nistatin tozunun (100,000 ünit/g) proteze uygulanması, protez kullanıcılarında birkaç hafta günde 3-4 defa kulla nılması faydalıdır.
Dilde filiform papillaların kaybı ile oluşan enflamasyon kırmızı, düzgün yüzeyli bir dil görünümüne neden olur (glossit). Nadiren ağrılıdır, beslenme eksikliği (niasin, riboflavin, demir,veya vitaminE), ilaç reaksiyonuları, de hidratasyon, irritanlar, yiyecekler, içecekler ve muhtemel otoimmun reaksiyonlar veya psöriazis sonrası meydana gelir. Eğer primer neden belirlenemez ve kanıtlanmazsa deneysel besin eklenmesi tedavisi değerli olabilir. Glossodinia glossitle veya glossit olmadan dilde ağrı ve yanmadır. Hiçbir klinik bulgusu olmayanlarda "yanan ağız sendromu" olarak adlandırılır. Glossit ile beraber olan dil ağrısı diabetes mellitus, ilaçlar (diüretikler), tütün, ağız ku ruluğu ve kandidiazis gibi nedenlerla ilişkili bulunmuştur. Diş eti hastalıkları bir neden değildir. Yanan ağız sendro mu tipik olarak tanınabilir risk faktörleri ile ilişkiye sahip değildir ve sıklıkla postmenopozal kadınlarda görülür. Alt ta yatan muhtemel nedenlerin tedavisi, uzun dönem kul lanılan ilaçların alternatifleri ile değiştirilmesi ve sigaranın kesilmesi glossit semptomlanın azalmasını sağlayabilir. Ağrılı dil ve yanan ağız sendromunun ikisi de benigndir, enfeksiyon veya tümör gibi durumların olmasının muh temel olmadığı konusunda hastaya güvence verilmelidir. Yanan ağız sendromunun etkili tedavisi alfa lipoik asit ve ve klonazepamı içerir. Klonazepamın hızlı eriyen tabletler halinde her 8-12 saatte bir 0,25-0,5 mg dozda dilin üzerine konması en etkili tedavidir. Davranış tedavisini de etkili olduğu gösterilmiştir. Tek taraflı belirtiler spesifik ilaç kul lanımı ile ilişkilendirilemez, diğer tüm kraniyal sinirlerle innerve olan bölgelerdeki semptom ve bulgular nöropato loji varlığını ima eder. Bu tür durumlar beyin, beyin sapı ve kafa tabanının MR ile görüntülenmesini gerektirir. Minor JS et al. Burning nıouth syndronıe and secondary oral burning. Otolaryngol Clin North Anı. 2011 Feb;44(1): 20519. [PMID: 21093630]
AGIZ İÇİ ÜLSERAT İF YARALAR 1. Nekrotizan Ülseratif Gingivit {Trench Mouth "Çukur Ağız"Vincent Enfeksiyonu) Spiroketler ve fuziform bakteri enfeksiyonlarının neden olduğu nekrotizan ülseratif gingivit, stres altındaki genç erişkinlerde (özellikle sınav zamanları) yaygındır. Altta yatan sistemik hastalıklar bu hastalığa olan eğilimi arttı-
226
GTTT 2016
BÖLÜM8
rır. Klinik olarak sıklıkla ağrı, kanama, ağız kokusu, ateş ve servikal lenfadenopati ile seyreden ağrılı akut diş eti enflamasyonu ve nekrozu vardır. Ilık orta güçte peroksit gargarası ve oral penisilin (3X250 mg ! on gün) tedavide yardımcı olabilir. Diş eti küretajı son olarak denenebilir. Nekrotizan ülseratif periodontitis bu bölümün sonunda AIDS kısmında tartışılacaktır. Feller L et al. Necrotizing periodontal diseases in HIV-seropos itive subjects: pathogenic mechanisms. J Int Acad Periodon tol. 2008 Jan;lO(l):10-5. [PMID: 18333595]
2. Aftöz Ülser {Ülseratif stomatit, Pamukçuk) Aftöz ülser yaygın ve tanınması kolay bir lezyondur. Nede ni halen bilinmemekle birlikte insan herpes virüsü 6 (HSV 6) ile ilişkisi olduğu ileri sürülmektedir. Keratinize olma yan mukoza üzerine yapışır, (ör: yanak, dudak, damak ve diş etinde bulunmaz) tek veya çok sayıda olabilir, genel likle tekrarlar, kırmızı bir çember ile çevrili san-grimsi fıbrinoid merkezi bulunan ağrılı küçük (genellikle l-2mm bazen 1-2 cm) ülserasyonlar şeklinde görülürler (Resim 8-7). Ağrılı dönem 7-10 gün sürer; tam iyileşme 1-3 içinde tamamlanır. Tedavi nonspesifıktir. Yapışkan içerikli (orabase içe rikli) topikal kortikkosteroidler (triamsinolon asetonid, %0,1, veya fluosinonid merhem, %0,05) semptomatik iyileşme sağlarlar. Diğer topikal tedavilerden diklofenak (%3)+ (%2,5) hyaluronan, ağız temizleyicilerden doksi misin-siyanoakrilat, amiloglukozidaz ve glukoz oksidaz enzimleri içerenler ve %5 ameksanoks içeren oral macun ların, etkili olduğu kontrollü çalışmalar ile kanıtlanmıştır.
Prednizolonun azaltılan dozda (40-60 mg/gün) 1 hafta boyunca kullanılması da başarılı bulunmuştur. Simetidi nin idame tedavisi tekrarlayan aftöz ülseri olan hastalarda faydalıdır. Talidomid, HIV pozitif hastalardaki tekrarlayan aftöz ülserasyonlarda seçici olarak kullanılmıştır. Büyük veya sebat eden ülsratif stomatit; eritem mul tiforme veya ilaç alerjisi, akut herpes simpleks, penfıgus, pemfıgoid, epidermolizis büllöza, büllöz liken planus, Behçet hastalığı veya enflamatuar barsak hastalığına ikincil olabilir. SCC nadiren bu tarzda bulunabilir. Tanı kesin leştirilemiyorsa insizyonel biyopsi yapılması şarttır. Brocklehurst P et al. Systemic interventions for recurrent aph thous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9: CD005411. [PMID: 22972085] Chattopadhyay A et al. Recurrent aphthous stomatitis. Otolar yngol Clin North Anı. 2011 Feb;44(1):79-88. [PMID: 21093624]
3. Herpetik Stomatit Herpetik ginigivostomatit yaygın, hafif, kısa süreli ve eriş kinlerin çoğunda müdahale gerektirmez. Bağışıklığı baskı lanmış erişkinlerde herpes simpleks virüs enfeksiyonunun yeniden aktivasyonu sıktır ve ciddi seyredebilir. Klinik olarak başlangıçtaki yanma hissini tipik küçük vezikül, bunun yırtılması ve kabuklanması izler. Asiklovir (5x200800mg/7-14 gün) hastalık süresi ve herpes sonrası ağrıyı azalatabilir. Ayırıcı tanı aftöz stomatit, eritema multiforme, sfilitik şankır ve karsinomu içermelidir. Koksakivirüslerin neden olduğu lezyonlar (gri-beyaz tonsil ve herpanjinanın damak ülseri veya el-ayak-ağız hastalığındaki dudak ve ya nak ülserleri) 6 yaş altındaki çocuklarda sıklıkla görülür. N asser M et al. Acyclovir for treating primary herpetic gingivo stomatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4): CD006700. [PMID: 18843726] Westley S et al. Recurrent intra-oral herpes simplex 1 infection. Dent Update. 2011 Jul-Aug;38(6):368-70,372-4. [PMID: 21905349]
FARENJİT VE TONSİLLİT
..... Boğaz ağrısı. ..... Ateş. ..... Boyun ön bölgesinde lenfadenopati. ..... Tonsilde eksudalı akıntı. Şekil 8-7. Aftöz stomatit. (Ellen Eisenberg DMD'e itha fen Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J'nin izni ile kullanılmıştır. The Color Atlas of Family Medicine. Mcgraw-Hill, 2009.)
..... Romatoid sekelin engellenmesi için A grubu 13 he molitik streptokok enfeksiyonu tedavisi üzerinde yoğunlaş
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI
GTTT2016
227
� Genel Bilgiler Farenjit ve tonsillit ilk basmak hekimlerin muayenelerinin %10'undan fazlasını ve ayaktan antibiyotik tedavisi veri len hastaların %50'sini oluşturur. En uygun tedavi şekli halen tartışmalı olmaya devam etmektedir, çünkü bazı hususlar halen yanıltıcı bir şekilde karmaşıktır. Ancak son yıllarda görüş birliğinde bir gittikçe artış olmuştur. Ana endişe kimin nihayetine romatoid ateş ve glomerulonefrit gibi komplikasyonlara maruz kalabileceği bir A grubu p hemolitik streptokok enfeksiyonuna (AGBHS) sahip oldu ğudur. Birleşik Devletler'de ikinci odaklanılan halk sağlı ğı politikası konusu ise gereksiz antibiyotik kullanımına bağlı oluşan aşırı harcamanın (para harcaması ve antibi yotik dirençli S. Pnömonia artışı) azaltılmasıdır. Şu soru sorulmaya başlanmıştır: Boğaz ağrısında kültür yapmanın halen yeri var mı, yoksa bir çok yönden hızlı antijen testi bunun yerini aldı mı? Sadece klinik kriterler hangi hasta nın antibiyotik alması gerektiği konusunda karar vermede yeterlimidir? Herhangi bir hasta penisilin dışı herhangi bir antibiyotiği (veya eritromisin, eğer penisilin alerjisi varsa) almalımıdır? Tedavi ne kadar sürdürülmelidir? Geçmiş son birkaç yılda belli başlı yapılmış iyi çalışmalar ve strep tokokların tespiti için yapılan hızlı laboratuar testlerindeki (kültürden dolayı gecikmenin bertaraf edilmesi) tecrübe nin artması, bu konuya olan yaklaşımda görüş birliğine varmayı daha mümkün kılmaktadır.
� Klinik Bulgular A. Symptoms and Signs A grubu p hemolitik streptokok farenjitini en anlamlı gösteren bulgular, 380 ateş, ön boyunda lenfadenopati, öksürük olmaması ve farengotonsiller bölgede eksuda akıntısıdır. (Resim 8-8 ve 8-9). Bu dört özellik (Centor kriteri) bulunduğunda kuvvetle AGBHS enfeksiyonunu ve laboratuar testi sonucu olmaksızın tedavi edilmesi gerekti ğini telkin eder. Bunların üçü bulunduğunda hızlı antijen
Şekil 8-9. Grup A streptokokların yumuşak damakta neden olduğu faringeal inflamasyon ve peteşi. (Heinz F. Eichenwald'un izniyle, Halk Sağlığı Kütüphanesi, CDC)
testinin sensitivitesi %90'ı aşar. Sadece bir kriter varlığında AGBHS enfeksiyonu pek olası değildir. Boğaz ağrısı ciddi olabilir, ağrılı yutma, yumuşak lenfadenopati, kızıla benzer döküntüler beraber bulunabilir. Beyaz küre artışı ve sola kayma görülebilir. Ses kısıklığı, öksürük ve burun akıntısı bu hastalığı göstermez. Eğer genç bir hastada özellikle belirgin lenfadenopati ve tonsilden sıklıkla nazofarinkse uzanan kabarık beyaz morumsu eksuda bulunması mononükleozu işaret eder. Son zamanlarda lenfositlerin beyaz kan hücre sayımına olan oranının enfeksiyöz mononükleozu tonsillittlen spe sifik olarak ayırt ettiği bildirilmiştir. Lenfosit oranının %35'in üzerinde olması % 90 sensitivite ile EBV enfeksi yonunu gösterir. Hepatosplenomegali ve pozitif heterofıl aglutinasyon testi veya anti-EBV titresinin yükselmesi bu tanıyı doğrular. Bununla beraber enfeksiyöz mononükleoz lu hastaların üçte biri sekonder steptokok enfeksiyonu ge çirdiklerinden dolayı tedavi edilmeleri gerekir. Eğer enfek siyöz mononükleozdan şüpheleniliyorsa ampisillinin rutin kullanımından kaçınılmalıdır. Çünkü ampisillin döküntü oluşumunu tetikleyebilir ve bu yanlış yorumlanarak has tanın penisilin alerjisi olduğu zannedilebilir. Difteri (çok nadirdir ancak alkoliklerde görülebilir) hastada hafif dere cede ateş ve tonsillerde gri psödomembran ile kendini gös terir. AGBHS dışında "boğaz ağrısı" ayırıcı tanısında en sık karşılaşılan patojenler virüsler, N. Gonore, Mikoplazma, ve K. Trahomatisdir. Burun akıntısı ve tonsilde eksudanın olmaması virüslere işaret eder, ancak pratikte yalnız klinik bulguya dayanarak vira! üst solunum yolu enfeksiyonunu AGBHS enfeksiyonundan güvenle ayırt etmek mümkün değildir. C. Difteri, anaerobik streptokok, ve C. Hemoliti kum (eritromisine penislinden daha iyi yanıt verir) enfeksi yonları da AGBHS'lara bağlı oluşan farenjitlerle karışabilir. B. Laboratuar Bulguları
Şekil 8-8. Tonsiller eksudat ve eritem içeren strep
tokokal farenjit. (Michael Nguyen MD'e ithafen Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J'nin izni ile kul lanılmıştır. The Color Atlas of Family Medicine. Mcgraw-Hill, 2009.)
Grup A beta hemolıtık sterptokoklar için tek sürüntü bo ğaz kültürü % 90-95, hızlı antijen testi (RADT= % 90-99 oranında hassatır. Hızlı antijen testi 15 dakikada sonuçver mesi iile boğaz kültüründen çok çok erken sonuç vermek tedir.
228
GTTT 2016
BÖLÜM 8
Tedavi Uzun yıllardır yapılan çalışmalardan elde edilen verilere göre, hekim boğaz ağrısının tedavisinde en uygun yolu seçmelidir. Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Grubu boğaz kültürü veya hızlı antijen testi ile klinik tanının laboratu ar yöntemlerle teyit edilmesini önermektedir. Amerikan Doktorlar Koleji- Amerikan Dahiliye Grubu (ACP-ASIM) strepkok enfeksiyon şüphesinin yüksek olduğu erişkinle rin tansının teyidinde klinik algoritmanın kullanılmasını savunmaktadırlar. ACP-ASIM varsayımı yöntemin aşırı antibiyotik kullanımının azalmasını sağlayacağı şeklin dedir. Bunun sağlanabilmesi için klinisyenlerin A gru bu streptokok faranjitinin tanı ve tedavisinde hasta bazlı tedavilerinden ve uzun süreli öğretilerinden (hatta farklı klinisyenlerin farklı stratejiler öğrenmiş olduğu saptan mıştır) vazgeçmeleri gerekmektedir. Cochrane reviewle rinde her seviyede eğitime devam edilmesinin antibiyotik dirençli bakteri gelişim insidansının azalmasında önemli etkisi olabileceği sonucuna varmıştır. Otuz yıl önce tek doz benzatin penisilin veya prokain penisilin enjeksiyonu standart antibiyotik tedavisi idi. Bu tedavi şekli hala etkilidir ancak enjeksiyon oldukça ağrılı dır. Eğer hasta uyumu uygun ise en iyi tedavi şekli budur. Oral tedavi de oldukça efektiftir. Antibiyotik seçiminin amacı şu anda zaten düşük olan tedavi başarısızlık oranını (% 10-20) ve rekürrensleri önlemektir. Son zamanlarda ya pılan çalışmalar penisilin V potasyum (250 mg oral günde 3 kez veya 500 mg günde iki kez 10 gün boyunca) veya sefuroksim aksetil (250 mg oral günde iki kez 5-10 gün boyunca) tedavilerinin efektif olduğunu göstermektedir. Beş günlük penisilin V tedavisinin etkinliğinin 10 günlük tedavi ile benzer olduğu bildirilmiştir (% 94 klinik cevap ve % 84 oranında streptokok eradikasyon oranı saptanmış tır). Penisiline karşı alerjik hastalarda eritromisin (Mikop lazma ve Klamidya mikroorganizmalarına karşı etkilidir) alternatif tedavidir. Sefalosporinler kültür antibiyogram larda penisilinden daha aktif olabilmektedir. Sefpodaksim ve sefuroksimin 5 günlük uygulanması yeterlidir. Aynı zamanda makrolid antibiyotikler ile kısa sürede başarılı sonuçlar elde edilebildiği rapor edilmiştir. Azitromisinin (günlük 500 mg) yarılanma ömrü sayesinde 3 gün kulla nılması yeterlidir. Yeterli antibiyotik tedavisi ile genellikle skarlet fever, glomerulonefrit, romatik myokardit ve lokal abse formas yonu gibi komplikasyonları önlemektedir. Tedavi başarısızlığında kullanılacak antibiyotikler tar tışmalı bir konudur. Sürpriz olarak penisilin ile başarılı te davi edilen hastalarda başarısız olan hastalara oranla daha fazla oranda penisilin dirençli türler üretilmemiştir. Teda videki başarısızlığın sebebi komplekstir. Aynı ilaç ile ikinci kür tedaviyi vermek anlamsızdır. Penisiline alternatif anti biyotikler sefıroksimi de içeren sefalosporinler, dikloxasil lin (Betelaktamaz dirençliler için) ve amoksisilin-klavuna-
!attır. Penisilin alerji hikayesi olduğunda eritromisin gibi alternatiflerin kullanılması gereklidir. Eritromisin direnci (başarısızlık oranı %25 'tir) birçok bölgede artış gösteren bir problemdir. Yoğun penisilin alerjisi olan vakalarda çarpraz reaksiyon yaygın olduğu için sefalospornleri kul lanımında kaçınılmalıdır (%8 veya daha fazla). Faranjitin yardımcı tedavisi aspirin veya asetaminofen gibi analjezik ve antienflamatuar ajanları içerir. Bazı hastalar tuzlu su ile gargarayı rahatlatıcı bulmaktadır. Birçok vakada anestezik gargaralar ve pastiller (benzokain gibi) ek semptomatik ra hatlama sağlayabilir. Nadir olarak odinofaji çok yoğun ise intravenöz hidrasyon ve antibiyotik tedavisi için hastanın yatırılması gerekir. Hayward G et al. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10: CD008268. [PMID: 23076943] Kociolek LK et al. In the clinic. Pharyngitis. Ann Intern Med. 2012 Sep 4;157(5):ITC3-l-16. [PMID: 22944886] van Driel ML et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10): CD004406. [PMID: 20927734]
PERİTONSİLLER ABSE VE SELÜLİT Enfeksiyon tonsil kapsülünü aştığında veya çevre dokuları etkilediğinde peritonsiller selülit ile sonuçlanır. Peritonsil ler abse ve selülit yoğun ağrı, odinofaji, trismus, yumuşak damağın ve peritonsiller plikaların mediale deviasyonu ve boğuk ses (ağızda sıcak patates varmış gibi) ile karakteri zedir. Tedaviyi takiben peritonsiller selülit ya günler içinde çözülür veya quinsy absesi diye de adlandırılan periton siller abseye dönüşür. Absenin varlığı tonsil üst polünde peritonsiller plikanın superomedialindeki alandan pü rülan akıntı gelmesi ile teyit edilebilir. Ondokuz veya 21 nolu iğne ile molar diş medialinden 1 cm'den daha derin olmayacak şekilde (a. carotis interna normal lokalizasyo nun daha medialinde, tonsiller fossa derininde bulunabi leceğinden dolayı daha fazla derinleşilmemelidir) geçilir. Peritonsiller abse tedavisinde 3 tartışmalı yol vardır: iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj veya tonsillektomi. Bazı otörler insizyon ve drenaj sonrası paranteral tedavi uygu larken bazıları ise yalnızca abseyi drene eder ve poliklinik şartlarında takibe alır. Abseyi drene etmek ve rekürrens ten kaçınmak için acil tonsillektomi düşünülebilir (Qu incy tonsillektomi). Peritonsiller abse, hastaların yaklaşık %10'unda tonsillektomi için relatif endikasyon oluşturur. Bu 3 yaklaşımın hepsi efektiftir ve literatürler ile destek lenmiştir. Seçilen metod hangisi olursa olsun önemli olan hekimin abseyi yeterli olarak tedavi ettiğinden emin ol masıdır. Aksi taktirde abse retrofaringeal, derin boyun, posterior mediastinal boşluğa yayı.labilir. Bakteri akciğer-
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI !ere doğru aspire edilirse pnomöni ile sonuçlanabilir. Bir kez peritonsiller abse atağı tonsillektomi için endikasyon oluştursa da çoğunlukla rekürrens abse oluşan hastalarda tonsillektomi uygulanmaktadır. Tagliareni JM et al. Tonsillitis, peritonsillar and lateral pha ryngeal abscesses. Oral Maxillofac Surg Clin North Anı. 2012 May;24(2):197-204. [PMID: 22503067] Wiksten J et al. Who ends up having tonsillectomy after peritonsillar infection? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 Apr;269(4):1281-4. [PMID: 22037720]
DERİN BOYUN ENFEKSİYONLAR!
..... Belirgin akut boyun ağrısı ve şişlik ..... Abseler hızla havayolunu etkileyebileceği icin acil bir durumdur ..,.. Mediastene yayılabilir veya septisemiye yol açabilir.
Genel Bilgiler Ludwig anjini en yaygın karşılaşılan derin boyun enfek siyonudur. Sublingual ve submaksiller alanda selülit ile karakterizedir sıklıkla enfeksiyon mandibuladan yukarı doğru yükselir. Derin boyun absesi, Sıklıkla odontojenik enfeksiyonlardan köken alır. Diğer nedenler ise süpüratif lenfadenopati, faringeal enfeksiyonun doğrudan yayılı mı, penetre edici travmalar, servikal osteomyelit, özellikle ilaç bağımlılarında görülen internal juguler vene yapılan enjeksiyonlar olarak sayılabilir. Rekürren boyun enfek siyonları brankial kleft kisti gibi konjenital lezyonları da düşündürmelidir. Orta yaşlı, sigara ve alkol kullanan kişi lerde süpüratif lenfadenopati aksi ispatlanana kadar tümör ihtimalini (özellikle yassı hücreli karsinom metastazı) dü şündürmelidir
Klinik Bulgular Ludwig anginalı hastalarda üst çenenin altındaki boyun bölgesinde ve sıklıkla ağız tabanında eritem ve ödem vardır. Selülitin posteriora yayılması ile dil sıklıkla yuka rı ve geriye doğru yer değiştirmiştir. Bu durum havayolu obstrüksiyonuna yol açabilir. İzole edilen mikrobiyolojik ajanlar streptokok, stafilokok, Bacteroides ve Fusobacte rium'dur. Derin boyun abseli hastalar genellikle belirgin boyun ağrısı ve şişlikle müracaat ederler. Ateş yaygındır ama her zaman olmayabilir. Derin boyun abseleri havaya/unu ka pattıkları için acil bir durumdur. Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilenler mediastinuma yayılabilir ve sep sise neden olabilir.
GTTT 2016
229
Kontrast arttırılmış BT genellikle enfeksiyonun yay gınlığını tanımladığı için klinik muayeneye katkı sunar. Sıklıkla inflamasyon ve flegmonu (antibiyotik gerektirir) abseden (drenaj gerektirir) ayırır ve cerraha absenin yay gınlığını tarifler. MRG ile beraber BT orofaringeal infla masyona sekonder internal juguler venin tromboflebitini de belirleyebilir. Bu durum Lemierre syndrome, olarak bilir, nadirdir ve genellikle şiddetli başağrısı eşlik eder. Bo yun abseli kişide pulmoner infıltrasyon veya septik artrit olması Lemierre sendromu acısından kişiyi uyarmalıdır.
Tedavi Ludwig angina için olağan penisilinle beraber metroni dazol, ampisilin sulbaktam, klindamisin veya selektif sefa losporinler başlangıç için iyi seçimlerdir. Kültür ve duyar lılık verileri, seçimi daha spesifıkleştirecektir. Diş hekimi konsültasyonu tavsiye edilebilir. Solunum yolu tehlikede ise veya medikal tedaviye rağmen iyileşme süreci başla mıyorsa bilateral submental insizyon ile external drenaj uygulanır. Derin boyun abselerinin tedasi, havayolunun stabil hale getirilmesi, intravenoz antibiyotik, insizyon ve dre najdır. İnfeksiyon ağız tabanını, dil kökünü, supraglottik veya paraglottik boşluğu tutmuşsa havayolu entubasyon veya trakeotomi ile korunmalıdır. Faringeal ödemi olan hastalarda trakeostomi tercih edilir çünkü entübasyon girişimi akut havayolu obstrüksüyonunu uyarabilir, kolay laştırabilir. Derin boyun absesi bulunan vakalarda kanama olası karotid arter veya internal juguler venin olaya dahil olduğunu düşündürür ve hem absenin boşaltılması hem de vaskuler yapıların kontrolu icin hemen boyun eksplo rasyonu gerekmektedir. Lemierre sendromlu hastalarda antibiyotik acile en sık üst havayolu patojenlerine olduğu kadar Fusobakte rium nekroforuma daa etkili olacak şekilde değiştirilme lidir. Tedavide antikoagulan kullanılması tartışmalıdır ve yararı gösterilmemiştir. Dahlen G et al. Necrobacillosis in humans. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Feb;9(2):227-36. [PMID: 21342070] Vieira F et al. Deep neck infection. Otolaryngol Clin North Anı. 2008 Jun;41(3):459-83. [PMID: 18435993]
HORLAMA
..,.. Uyku esnasında gürültülü solunum olması ıı,. Horlama obstrüktif uyku apne sendromuna (OUAS) eşlik eder, fakat klinik uyku değerlendiril mesinde uykunun bölündüğü saptanmaz.
230
GTTT 2016
BÖLÜMS
Genel Bilgiler Uyku esnasında ventilasyon bozuklukları oldukça yay gındır. Amerikalıların % 5 - lO'da OUAS olsa da, klinik açıdan anlamlı horlama% 59 kadarında meydana gelmek tedir. Genelde uyku esnasında pozisyon değişikliğine, kas tonusuna, yumuşak dokunun hipertrofısine veya gevşekli ğine bağlı olarak üst hava ve sindirim yolunun daralması uyku bozukluğuna bağlı solunum problemlerine neden olur. Obstrüksüyonun olduğu en yaygın bölge orofarenx ve dil köküdür. Problemin genişliği hava akımında kesil me olmaksızın basit horlamadan uzun apne periodları ve yaşamı tehdit edici fizyolojik sonuçları içeren OUAS'na ka dar değişmektedir. OUAS bölüm 9'da tartışıldı. OUAS'nun aksine horlama özellikle sosyal bir problemdir. Yaygınlı ğına ve OUAS'u ile olan ilişkisine rağmen bu problemin yönetimi ile nispeten çok az şey bilinmektedir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Bölüm 9'da tartışıldığı gibi horlamadan şikayet eden tüm hastalar OUAS yönüyle değerlendirilmelidir. Forma! testte apne veya hipopnenin gösterilmediği hastaların % 30'da OUAS'ın semptomları (horlama, gün içerisinde aşırı som nolans, gün boyu başağrısı ve kilo alımı) bulunabilir. Kli nik muayene, dinamik havayolu obstrüksüyonunun diğer nedenlerini ayırt edecek şekilde naza! kavite, nazofarenx, orofarenx ve larynx'i içermelidir. İzole horlaması olanla rın çoğunda yumuşak damak ve uvula büyümüştür ve yu muşak damağın kas parçası aşağıya doğru aşırı bir şekilde uzamıştır B. Görünütüleme ve Tanısal Testler Horlama şikayeti olanların uyku muayenesinin polisom nografi ile yapılması kuvvetle önerilmektedir. Primer hor lamanın yönetiminde baş ve boyun radyografik görüntü lemeleri genelde gerekli değildir.
Tedavi Horlama için ivedi ve ucuz solüsyonlar düşünülmüş an cak yararı ya çok az veya hiç olmamış. Diyet değişikliği ve fiziksel egzersiz kilo kaybı yoluyla horlamada düzelme oluşturabilir ve yine total bir fiziksel kondüsyon sağlanma sı farengiyal ton'da düzelme sağlayabilir. Uyku esnasında pozisyon değişikliği ve uyku esnasında arkasına bantlan mış veya dikilmiş bir tenis topunun olduğu gömlek giyme nin bir tarafa yatışı engelleyerek semptomları tatmin edici bir şekilde ortadan kaldıracağı zamanlı horlama tedavileri etkili olabilir. Horlamanın anatomik tedavisi ilgi çekicidir. OUAS'da olduğu gibi horlama üst havasindirim yolunun bazı bölgelerinden kaynaklanabilir. Naza! obstrüksüyo nun medikal veya cerrahi tedavi ile düzeltilmesi horlama problemini hafifletebilir, bir çok girişim hava akımının na zofarenxe ve orofarenxe geçişini düzeltebilir. Dil kökünü ileriye iten mandibulayı ilerletici aletler ve yüz veya naza! maske ile devamlı pozitifhavayolu basıncı uygulaması cer-
rahi olmayan seçeneklerdir. Bu tedavilere uyum problem dir çünkü OUAS'u olmayan horlayanlar, OUAS'u olanlar gibi, bu aletlerin fizyolojik yararlarının farkında değildir ler. Horlamanın cerrahi tedavisi çok sıklıkla yumuşak da mağa yöneliktir. Tarihsel yaklaşım, OUAS'da olduğu gibi gereksiz mukozanın ve uvulanın, uvulopalatofaringoplas ti benzeri bir rezeksiyonu ile düzletilmesini içerir. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın veya işlem ne kadar sınırlı olursa olsunpostopertaif ağrı, genel anestezinin uzaması ve yüksek rekürrens oranı bu yöntemin uygulamasını sınırlar. Bu sınırlamalardan dolayı muayenehane de yapılan yak laşımlar daha yaygın kullanılır. Burada yumuşak damağı kesip çıkarmaktansa onu sertleştirip vibrasyon önlenmeye çalışılır. Snorplasti enjeksiyon, radyofrekans termal fibro zis, implantabl damak aletleri gibi bir çok yöntem hasta toleransı ve çeşitli başarı oranlarıyla kullanılmaktadır Bu teknikler büyüleyicidir. Başlangıç tedaviyi takiben ısrarlı semptomlar olabilir bunlar pahallı ve ağrılı tekrar edilen yöntemlere ihtiyaç duyarlar. Semptomları hafiflet mek için bu yöntemlerin süresi henüz tam olarak anlaşıl mamıştır ve geç başarısızlıklar hastayı ve hekimi hüsrana uğratabilir. Biick LJ et al. Radiofrequency ablation treatment of soft palate for patients with snoring: a systematic review of effectiveness and adverse effects. Laryngoscope. 2009 Jun;ll9(6):1241-50. [PMID: 19365852] Pliska BT et al. Effectiveness and outcome of oral appliance therapy. Dent Clin North Am. 2012 Apr;S6(2):433-44. [PMID: 22480812] Ulualp SO. Snoring and obstructive sleep apnea. Med Clin North Am. 2010 Sep;94(5):1047-55. [PMID: 20736112]
TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARI TÜKRÜK BEZİNİN AKUT İNFLAMATUAR HASTALIKLARI 1. Sialadenit Akut bakteriyel sialadenit erişkinlerde daha sıklıkla paro tis veya submandibular glandı etkilemektedir. Tipik olarak tükrük bezinde akut şişme, yemek sırasında ağrı ve şişlikte artma, duktusun açıldığı alanda kızarıklık ve hassasiyet bulunur. Masaj yapıldığında duktusun ağzında pü bulu nabilir. Sialadenit sıklıkla kronik hastalık veya dahidratas yona sekonder ortaya çıkar. Altta yatan Sjögren sendromu hastalığa katkıda bulunabilir. Katılaşmış mukus tıkacına bağlı oluşan duktal obstruksiyonu takiben tükrük stazı ve sekonder enfeksiyon oluşur. Pürülan akıntıdan en sık üre tilen mikroorganizma S. aerus'tur. Tedavide nafsilin gibi intravenöz antibiyotikler (lgr intravenöz her 4-6 saatte) uygulanması, tükrük akımını arttırma tedbirleri, hidrasyo nun arttırılması, sıcak kompres, sialogog kullanımı (limon damlatmak gibi) ve masaj önerilmektedir. Genellikle oral ajanlar ile 10 günde klinik ve mikrobiyolojik olarak düzel me sağlanabilir. Bu sürede düzelme sağlanamaması abse formasyonu geliştiğinin, duktal striktür, taş veya tümöre bağlı obstrüksiyon geliştiğinin göstergesi olabilir. Ultrason veya BT tanıyı koymada yardımcı olabilir. Akut hastalık
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI yerleştiğinde süpüratif sialadenit olarakta adlandırılan sia ladenitin yoğun ve hayatı tehdit edici formu gelişebilir. Et ken mikroorganizma genellikle S. aerus'tur. Fakat Stensen papilladan sıklıkla pü akışı gözlenmez. Bu hastalar sıklıla rehidratasyon ve intravenöz antibiyotik tedavisine cevap vermezler. Bu nedenle infeksiyon çözülebilmesi için cerra hi insizyon ve drenaj gerekebilir.
2. Sialolitiazis Kalkulus formasyonu Stensen kanalına oranla (parotis duktusu) Wharton kanalında (submandibular gland duk tusu) daha sık gözlenmektedir. Kinik olarak hastalarda yemeklerden sonra ağrı ve lokal şişlik, sıklıkla rekürren sialoadenit ile karakterizedir. Wharton kanalındaki taşlar sıklıkla radyoopak ve geniştir. Stensen kanalındaki taşlar ise daha küçük ve radyolüsen olmaktadır. Wharton kana lındakiler duktus orifısine yakın olursa el ile palpe edilebi lir ve intraoral olarak kanal dilate edilerek veya distal kısmı insize edilerek çıkarılabilirler. Duktus taşın proksimalin den geçici olarak manüplasyon sırasında geriye kaçması nı engellemek için klemplenir (örneğin tek bir sütür ile). Duktusun 1,5-2 cmlik mesafesi lingula sinire çok yakındır ve bu alan içinde güvenle çıkarılabilir. Benzer olarak 2. maksiller molar diş karşısındaki bukkal mukozada loka lize Stensen kanalının dilatasyonu distal striktürü rahatla tır veya küçük taşların geçişine izin verir. Ekstrakorporel shock-dalga litotripsi ve floroskopi eşliğinde sepet ile çı karma başarı ile kullanılmakta, fakat kronik sialolitiazisin tedavisinde sialendoskopi ile yer değiştirmiştir. Sialade nitin tekrarlayan epizodları genellikle striktür ve kronik enfeksiyon ile ilişkilidir. Eğer obstruksiyon güvenli olarak çıkarılamayacak veya kanal ağzı dilate edilemeyecekse re kürrens gösteren semptomları gidermek için bezin çıkarıl ması gerekebilir. Harrison JD. Causes, natura! history, and incidence of salivary stones and obstructions. Otolaryngol Clin North Anı. 2009 Dec;42(6):927-47. [PMID: 19962002] Wallace E et al. Managernent of giant sialoliths: review of the literature and prelirninary experience with interventional sialendoscopy. Laryngoscope. 2010 Oct;l 20(1O):197 4-8. [PMID: 20824782]
TÜKRÜK BEZLERİNİN KRONİK İNFLAMATUARVE İNFİLTRATİF HASTALIKLARI Birçok infıltratif hastalık tek taraflı veya bilateral parotis bezi büyümesine yol açabilir. Sjögren hastalığı ve sarkoi dozis tükrük bezlerini etkileyen lenfoepitelyal ve granüla matöz hastalıklara örnektir. Alkolizm, diabetes mellitus ve vitamin defektleri gibi metabolik bozukluklar da diffüz ge nişlemeye yol açabilirler. Thioüre, iodine, kolinerjik etkili ilaçlar (fenotiazinler gibi) gibi birçok ilaç parotis büyümesi ile ilişkilidir. Bu ilaçlar tükrük akımını arttırır ve daha vis koz tükrüğe neden olur. Salornonsson S et al. Minor salivary gland irnrnunohistology in the diagnosis of prirnary Sjögren's syndrorne. J Oral Pathol Med. 2009 Mar;38(2):282-8. [PMID: 18793250]
GTTT2016
231
TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ Tükrük bezi tümörlerinin yakl�şık %80'i parotis bezin den orjin alır. Erişkinlerde %80'i bening karakterdedir. Submandibular üçgende primer submandibular gland tümörünü metastatik submandibular alan lenf nodundan ayırmak bazen güç olabilmektedir. Primer submandibular tümörlerin yalnızca %50-60'1 bening karakterlidir. Minör tükrük bezlerinin tümörleri büyük çoğunlukla malign karakterdedir ve adenoid kistik karsinoma en sık görülen tümördür. Birçok parotis tümörü glandın süperfısial kısmında asemptomatik kitle olarak kendini gösterir. Tümörün var lığı aylar veya yıllar sonra hasta tarafından fark edilir. Fasi al sinir malignensi derecesiyle korele olarak olaya dahil ol maktadır. Tümör fasial sinir seviyesinin derinine ulaşabilir veya parafaringeal alandan köken alabilir. Böyle vakalarda intraoral muayenede yumuşak damağın mediale deviye ol duğu gözlenir. MRI ve BT tümörün yayılımını saptamada sialografınin yerini almıştır. Klinisyen tükrük bezi içine yerleşmiş bir kitle ile kar şilaşıldığında seçimi ya fasial sinir diseksiyonlu parotidek tomi ile birlikte kitlenin basit eksizyonu veya ilk önce ince iğne �spirasyon biopsisi (İABB) olmalıdır. Malignensiler için IABB'nin doğruluğu oldukça yüksek olarak rapor edilmes�ne rağmen sonuçlar birçok enstütüde değişkendir. Negatif IABB sonucu cerrahinin direk uygulanmamasının daha sonra uygulanmasının gerekebilecegini gosterir. Ge nel durumu bozuk hastalarda veya inflamatuar hastalığa bağlı kitle oluşmuş hastalarda İABB yardımcı olabilir. Aksi taktirde non rekürrren vakalarda eksizyon endikedir. Be ning veya düşük dereceli malign tümörlerde ek tedaviye gerek yoktur. Çok büyük ve yüksek gradeli tümörlerde postoperatif radyasyon endikasyonu vardır. Adelstein DJ et al. Biology and rnanagernent of salivary gland cancers. Semin Radiat Oncol. 2012 Jul;22(3):245-53. [PMID: 22687949] Carrillo JF et al. Diagnostic accuracy of fıne needle aspiration biopsy in preoperative diagnosis of patients with parotid gland rnasses. J Surg Oncol. 2009 Aug 1;100(2):133-8. [PMID: 19507187]
LARİNKS HASTALIKLARI
DİSFONİ, SES KISIKLIGIVE STRİDOR Laringeal hastalıkların primer semptomları ses kısıklığı ve stridordur. Ses kısıklığı vokal kordların anormal titreş mesine bağlı oluşur. Tek taraflı vokal kord paralizilerinde veya vokal kord kitlelerinde kordlar bir araya inkomplet olarak geldiği icin cok fazla hava gecişi olur ve ses havalı dır. Larenjit ve malignensi gibi vokal kordların sert olduğu ve irregüler titreştiği zaman ses kulak tırmalayıcı olur. Ağır ve ödemli v kordlarda düşük frekanslı kaba ses üretilir. Stridor (yüksek frekansli, tipik olarak inspiratuar, sesli) daralmış üst havayolundan gecen hava akımı sonucu olu şur. Vokal kordların üzerindeki hava yolu daralmalarında inspiratuar stridor oluşur. Vokal kordların altındaki hava
232
GTTT 2016
BÖLÜM 8
yollarının darlığı ya ekspiratuar veya bifazik stridora yol acmaktadır. Stridorun zamanı ve başlangıç hızı havayolu probleminin ciddiyetini saptamak acısından kritik olarak önemlidir. Stridoru olan bütün vakalar uzman tarafın dan değerlendirilmeli ve hızlı başlangıclı stridor acil ola rak değerlendirilmelidir. Anormal ses değerlendirilmesi sorunun başladığı do neme ait şartlarin anamnezde sorgulanması ve havayolu nun muayenesi ile baslar. İki haftadır devam eden ses kısıklığı kulak-burun boğaz uzmanı tarafından laringoskop ile değerlendiril melidir. Özellikle hastanın sigara kullanımı öyküsü varsa laringeal veya akciğer kanseri (rekürren sinir paralizisine yol acabilir) güdü olarak düşünülmelidir. Laringoskopi, disfoninin yapısal nedenleri yanı sıra vokal kord paralizisi, kas gerilim disfonisi ve spazmodik disfonin gibi fonksiyo nel nedenlerin de ayırt edilmesini sağlayacaktır. Johns MM 3rd et al. Shortfalls of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery's Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug:143(2):175-7. [PMID: 20647114] Schwartz SR et al. Clinical practice guideline: hoarseness (dys phonia). Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Sep;l41{3 Suppl 2):Sl-531. [PMID: 19729111]
YAYGIN LARİNGEAL HASTALIKLAR 1. Akut Larenjit Akut larenjit büyük olasılıkla ses kısıklığının en yaygın nedenidir ve ses kısıklığı üst solunum yolu enfeksiyon semptomları geriledikten 1 hafta ve daha sonrasında da devam edebilir. Hasta, sesini kullanmaya devam ettiği taktirde travmatik vokal polip, nodül ve kist oluşabilece ğinden dolayı ses tamamen normale dönünceye kadar şid detli kullanımından (şarkı söyleme, bağırma) kacınması konusunda uyarılmalıdır. Genellikle vira! orjinli olduğu düşünülmesine rağmen M. catarrhalis ve H. influenza na zofarinksten beklenenden daha fazla sıklıkta izole edilmiş tir. Bu bulgulara rağmen meta-analizler ile antibiyotiklerin akut laranjitin doğal iyileşme sürecini değiştirdiğini göste ren kanıtlar saptanmamıştır. Eritromisin ses kısıklığı algı sını ve öksürük semptomlarının düzelmesini sağlayabilir. Profesyonel ses kullanıcılarında oral veya intramuskuler steroit uygulanması hızlı düzelme sağlayarak bu kişilerin proğramlarının aksaması engellenebilir. Enflame vokal kordlar kanama ve sonrasında gelişebilecek travmatik vo kal kord patolojileri açısından büyük risk altında oldukları için steroit uygulanmasından önce vokal kord muayenesi çok önemlidir. Reveiz L et al. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3: CD004783. [PMID: 23543536] Schomacker H et al. Pathogenesis of acute respiratory illness caused by human parainfluenza viruses. Curr Opin Virol. 2012 Jun;2{3):294-9. [PMID: 22709516]
2. Laringofaringeal Reflü
ııı,. Sıklıkla seste kabalaşma, boğazda iritasyon ve kronik öksürük ile karakterize ııı,. Semptomlar tipik olarak oturur pozisyonda iken ortaya çıkar ııı,. Ses kısıklığı yapan diğer nedenlerin ekartasyonu için laringoskopi esastır. ııı,. Tanı proton pompa inhibitörlerine cevap ile konu labilir (altın standart değildir)
Laringoskopi muayenesi ile vokal kordun anormal vib rasyonuna yol acan diğer nedenler (tümör, nodül) ekarte edilirse, kronik ses kısıklığının olası nedeni larinkse gas troözefagial reflüsü düşünülür. Boğazı temizleme hissi, boğazda rahatsızlık, kronik öksürük, postnazal akıntı his si, özefagial spazm ve astımlı bazı vakalarda semptomlar da gastroözefagial reflü hastalığını (GERD) düşündürür. Reflünün tipik semptomları olan göğüste yanma, regurji tasyon gibi semptomlar laringeal aside maruz kalan has taların yarısından daha azında gözlendiğinden dolayı bu tipik semptomların olmaması bu nedenlerin elimine edil mesini düşündürmemelidir. Gercekte semptomatik larin gofaringeal reflüsü olan bir cok hasta pH probu ile sapta nan GERD kriterlerini karşılamamaktadır ve bu antite ayrı düşünülmelidir. Bu hastalığın prevelansı literatürde olduk ça tartışmalıdır ve düşünüldüğü kadar yaygın olmayabilir. Değerlendirme için başlangıçta bu hastalar laringos kopi ile kontrol ettirilerek disfoninin diğer nedenleri ekar te edilmelidir. Mümkünse kbb uzmanının görüşü alınma lıdır. Birçok klinisyen ampirik tedavi olarak proton pompa inhibitörüne başlamaktadır. Böyle bir ampirik tedavi vokal kordlar muayene edilip diğer ses kısıklığı yapan nedenler ekarte edilmeden başlanmamalıdır. Eğer kullanılırsa Ame rican Akademisi kulak burun boğaz baş-boyun cerrahisi günde iki defa proton pompa inhibitörü (örn; omeprazol 40 mg günde iki kere veya eşdeğeri) minumum 3 ay kul lanılmasını önermektedir. Hastalar 3 ayda semptomlarda iyileşme belirtebilirler fakat larinksteki değişikliklerin düzelmesi 6 ay sürebilmektedir. Eğer semptomlar düzelme gösterirse ve tedavinin kesilmesi semptomların tekrarına yol acarsa, sonrasında proton pompa inhibitörü remisyon icin gerekli olan efektif gunluk en düşük dozda kullanil malidir. H2 reseptör antagonistleri proton pompa inhibi törlerine alternatif olmasına rağmen hem klinik hem de maliyet acısından daha az efektiftir. Tedaviye cevap verme yenler icin pH testi ve manometri uygulanması gereklidir. Farinksin 24 saatlik pH monitorizasyonu laringofaringeal reflü icin en iyi tetkiktir ve bazıları tedavinin ilk basama ğında önerirler fakat pahallı, daha zor ve alt özefagial pH monitorizasyondan daha az ulaşılabilirdir. Alt özefagial
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI pH monitorizasyonu laringofaringeal reflü semptomları ile korele olmadığından dolayı laringofaringeal reflünün standart değerlendirilmesi icin cift -double-pH probe testi (proksimal ve distal) en iyi seçenektir. Orofaringeal prob testi ulaşılabilir fakat laringofaringeal reflülü hastalarda reflü tedavisine cevabı tahmin etme kabiliyeti bilinme mektedir. Altman KW et al. The challenge of protocols for reflux disease: a review and development of a critical pathway. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jul;l45(1):7-14. [PMID: 21493264] Ford CN. GERD-related chronic laryngitis: pro. Arch Otolar yngol Head Neck Surg. 2010 Sep;l36(9):910-3. [PMID: 20855685] Vaezi MF. Gastroesophageal reflux-related chronic laryngitis: con. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Sep;l36(9): 908-9. [PMID: 20855684]
3. Rekürren Respiratuar Papillamatozis Papillomalar, larinksin ve silyalı skuomoz epitelin bulun duğu alanların yaygın lezyonudur. Oral papillomlardan farklı olarak rekürren respiratuar papillomlar daha cok semptomatiktir ve bazen haftalar aylar içinde progresyon gösteren horlama mevcuttur. Bu papillomlar çoğunlukla HPV tip 6 ve 11 'den dolayıdır. Hastalık cocuklarda yaygın dır ve horlama ve stridor sebebidir. Laringoskopi operas yonuyla tekrarlayan lazer vaporizasyon veya soğuk bıcak ile rezeksiyon genellikle başlıca tedavileridir. İleri vakalar da havayolu tehlikeye girdiğinde devamlılığını sağlamak icin her 6 haftada bir olacak kadar sık tedavi gerekebilmek tedir. Trakea ve akciğere doğru yayılım olabilir. Skaomo silier birleşim yerlerine affınitesi olduğu için mümkünse trekeotomiden kaçınılmalıdır. Interferon tedavisi son iki dekattan beri araştırılmaktadır ancak yalnızca pulmoner yayılımı olan vakalarda endikedir. Nadiren malign trans formasyon (özellikle sigara icen vakalarda) bildirilmiştir, fakat rekürren respiratuar papillamatozis sıklıkla bening olarak düşünülmektedir. Cidofovir (sitomegalovirüs reti nitisinin tedavisinde kullanılan sitozin nükleotid analoğu) rekürren respiratuar papillamatozisin intralezyonel tedavi si başarılı olarak kullanılmaktadır Cidofovirin laboratuar hayvanlarında adenokarsinomaya neden olduğu göste rildiğinden dolayı, potansiyel karsinogenezis icin takip edilmelidirler. quadrivalent (dört değerlikli) recombinant HPV aşısı (Gardrasil) bu bening ancak kötü hastalığın ni hai eradikasyonu için umut olmaktadır. Blumin JH et al. Dysplasia in adults with recurrent respiratory papillomatosis: incidence and risk factors. Ann Oto! Rhinol Laryngol. 2009 Jul;118(7):481-5. [PMID: 19708485] Bonagura VR et al. Recurrent respiratory papillomatosis: a complex defect in immune responsiveness to humarı papil lomavirus- 6 and -11. APMIS. 2010 Jun;ll8(6-7):455-70. [PMID: 20553528] Carvalho CM et al. Prognostic factors of recurrent respiratory papillomatosis from a registry of 72 patients. Acta Otolaryn gol. 2009 Apr;l29(4):462-70. [PMID: 19235575]
GTTT 2016
233
4. Epiglottitis Hastalarda hızlı başlayan boğaz ağrısı geliştiğinde veya minimal orofaringeal muayene bulgularına rağmen odi nofaji mevcutsa epiglottitis (veya daha doğru olarak supraglottitis)'ten şüphelenilmelidir. Daha sıklıkla dia betik hastalarda görülür ve vira! veya bakteriyel kaynaklı olabilmektedir. Nadiren H. influenza tip B aşı uygulandığı dönemlerde erişkin hastalardan bu bakteri izole edilmiştir. Cocuklardan farklı olarak indirek laringoskopi güvenlidir ve ödemli ve şiş epiglotun değerlendirilmesinde yardımcı olmaktadır. Lateral planda cekilen radyografilerde genişle miş epiglot gözlenebilir (baş parmak işareti). Başlangıc te davisinde intravenöz antibiyotik (örneğin seftuzoksim 1-2 gr her 8-12 saatte veya sef uroksim 750-1500 mg intravenöz her 8 saatte ve deksametazon genellikle 4-1O mg başlangıc bolus olarak daha sonra havayolu gözlemlenerek 4 mg her 6 saate bir uygulanır) tedavisi ve havayolu kontrolü icin hospitalizasyon gereklidir. Steroitler semptom ve bulgular düzeldikce azaltılabilir. Benzer şekilde oral antibiyotik ile tedavinin 10 güne kadar devam ettirilmesi uygundur. Eriş kin vakaların % 1O'dan daha azında entübasyon gereklidir. Entübasyon icin endikasyonlar dispne, boğaz ağrısının hız lı ilerlemesi (antibiyotik ve steroit etkisi başlamadan önce hastalığın progresyonu hava yolunun dahil olmasına sebep olabilir) ve BT'de endolaringeal abse saptanmasıdır. Eğer hasta entübe edilmezse tedbir icin devamlı pulse oksimetri ile oksijen satürasyonunun moniterize edilmesi önerilir. Verbruggen K et al. Epiglottitis and related complications in adults. Case reports and review of the literature. B-ENT. 2012;8(2):143-8. [PMID: 22896936]
LARİNKSİN KİTLELERİ 1. Vokal Kordun Travmatik Lezyonları Vokal kord nodülleri düzgün, cift taraflı ve özellikle kor dun ön 1/3 ile arka 2/3'lük kısmın birleşim yerinde orta ya cıkan lezyonlardır. Sesin kötü kullanımı sonucu ortaya cıkar ve ses bozukluklarının yaygın sebebini oluşturur. Erişkinlerde 'şarkıcı nodülü'. cocuklarda ise 'cığlık nodülü' olarak söylenir. Tedavisi icin ses alışkanlıklarının değiş tirilmesi gereklidir ve endikasyon mevcut ise konuşma terapistine yönlendirilmelidir. Bütün gercek nodüller ses kullanımının düzeltilmesi ile geriler, inatcı nodüller icin cerrahi eksizyon gerekebilir. Sıklıkla polip, kist gibi ek pa tolojiler ile karşılaşılabilir. Vokal kord polipleri vokal kordun süperfısial lamina sını iceren tek taraflı kitlelerdir. Vokal travma ile ilişkili dirler ve vokal kordtaki hemorajinin çözülmesini takiben görülmektedirler. Kücük, sesi! polipler ses istirahati, korti kosteroit gibi konservatif yöntemlerle gerileyebilirler, fakat daha büyük polipler sıklıkla irreversibldir ve normal ses tamiri için cerrahi rezeksiyon gereklidir. Vokal kord kistleri de vokal kordun travmatik lezyon ları arasında düşünülmekte olup, ya epitelyal tabaka için de uzanan gercek kisttir veya yalancı kistlerdir. Tipik ola rak vokal kordun inferior kısmından mukus sekrete eden glandlardan oluşur. Kist haftalar gectikce fluktuasyon verir ve değişik derecelerde ses kısıklığına neden olur. Kendili ginden tamamen çözülmesi yok denecek kadar nadirdir ve
234
GTTT 2016
BÖLÜM 8
dekomprese veya marsupialize edilirse sulkusa veya vokal kord skarına neden olabilmektedir. Bu şekildeki skar halkası kalıcı disfoni nedeni olarak hüsrana uğratıcı olabilmektedir. Polipoid kordit vokal kord poliplerinden faklıdır. Elastin liflerin kaybı ve lamina propriadaki intraselüler birleşim yerlerinin kaybına bağlı oluşabilir. Bu kayıp süperfısial tabakadaki jelatinöz matriksin şişmesine izin verir (reinke ödemi olarak adlandırılır). Vokal korttaki bu değişiklikler sigara icimi ile yakından ilişkilidir, ancak aynı zamanda sesin kötü kullanımı, kimyasal endüstiriyel iritanlar ve hipotiroidizm de vokal kordtaki bu değişik liklere neden olmaktadır. Bu problemler hem kadın hem de erkek sigara icicilerinde yaygın saptanmasına rağmen kadınlar vokal kordlardaki artmış kitlenin neden olduğu ses tonundaki düşmelerden daha fazla sıkıntı yaşıyor gibi görünmektedir. Eğer hasta sigarayı bırakırsa veya lezyon lar stridor veya havayolu obstruksiyonuna yol acarsa ha vayolunun ve sesin düzeltilebilmesi icin hiperplastik vokal kord mukozasının cerrahi rezeksiyonu gerekebilir. Ses kısıklığının yaygın fakat cok fazla tanınmamış ne deni kontak ülserler veya onların yakın komşuluğunda ki granülomlardır. Heriki lezyon da aritenoid kartilajın vokal prosesi üzerinde oluşur ve hastlar sıklıkla hangi ta rafın etkilendiği hakkında hekimi doğru bilgilendirir. Bu ülserlerin nedenleri tartışmalıdır, fakat travma ile ilişkileri açıktır ve belki de alttaki perikondriumun acıkta kalması ile ilişkili olabilmektedir. Sıklıkla entübasyonu takiben olu şur ve genellikle hızla sessizce çözülür. Kronik ülserasyon ve granülom formasyonu özefagial reflü ile ilişkilidir fakat aynı zamanda kas gerilim disfonisi olan hastalarda da yay gındır. Tedavi sıklıkla multimodaldir ve inhale kortikoste roitler (flutikazon 440 mg günde iki kez) belki de en etkili farmakolojik tedavidir. Yardımcı tedavi olarak ise proton pompa inhibitör tedavisi (omeprazol 40 mg oral günde iki defa veya eşdeğeri) ve vokal hijyene özellikle dikkat ede rek ses terapisi uygulanmasıdır. Nadir vakalarda hastalık yeterli tedavi olmazsa inatcı ve kalıcı olur. Cerrahi tedavi nadirdir ve çok seyrek olarak tıkanıklık yapmayan vakalar için de gerekli olabilir.
Isenberg JS et al. Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia. Ann Oto! Rhinol Laryngol. 2008 Jan;ll?(l):74-9. [PMID: 18254375]
3. Larinksin Yassı Hücreli Karsinomu
ııı,. Sigara içenlerde yeni ve sürekli (2 haftadan uzun süreli) ses kısıklığı
ııı,. ııı,. ııı,. ııı,.
Özellikle yutkunmada sürekli boğaz ve kulak ağrısı Boyun kitleleri Hemoptizi Stridor veya havayolunu kapsayan diğer semptomlar
� Genel Bilgiler Larinksin yassı hücreli karsinomu larinksin en yaygın karsinomu olup hastalarin tamamina yakininda belirgin sigara icme hikayesi bulunan kişilerde ortaya cıkmakta dır. Larinksin yassı hücreli karsinomu genellikle 50-70 yaşlarındaki erkeklerde görülmektedir. Amerikada her yıl 13 bin yeni vaka görülmektedir. Laringeal kanser ve HPV tip 16 veya 18 enfeksiyonu arasında ilişki olabilir. Ancak bu ilişki HPV 16 veya 18 ile orofaringeal kanserde oldu ğu kadar güçlü değildir. Her iki kanser tipinde de sigara içmeyenlerde HPV ile ilişki daha güçlü görülmektedir. Laringeal kanser oldukça tedavi edilebilirdir ve erken tanı konulması tedavi sonrası ses, yutma ve havayolu fonksi yonlarının maksimuma ulaşabilmesi için anahtardır.
� Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular
Gökcan KM et al. Vascular lesions of the vocal fold. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Apr;266(4):527-33. [PMID: 18704472]
2. Laringeal Lökoplaki Vokal kordların lökoplakisi sigara icenlerde ses kısıklığının yaygın sebebidir. Bu vakalarin hepsine direk laringoskopi ile biopsi önerilir. Histolojik muayenede genellikle hafif, orta ve yoğun displazi gösterilir. Bazı vakalarda invaziv yas sı hücreli karsinom başlangıc biopsi spesmeninde gösterile bilir. Sigaranın bırakılması hafif ve orta dereceli displazinin gerilemesini sağlar veya ilerlemesini durdurur. Bu hastala rın belli bir yüzdesinde (hafif displazide %5'ten az, yoğun displazide ise %35-60 oranda) takiben yassı hücreli karsi nom gelişecektir. Tedavi secenekleri icinde laringovideos troboskopi ile yakın takip, seri rezeksiyonlar ve eksternal radyasyon tedavisidir. Maliyetine ve lökoplakide kullanımı na dair kanıt olmamasına rağmen proton pompa inhibitör leri bu lezyonların tedavisinde ana rol oynamaktadır.
Boğaz ve kulak ağrısı, hemoptizi, disfaji, kilo kaybı ve ha vayoluna ait şikayetler olabilmesine rağmen en sık ses kali tesinin değişmesi şikayetiyle başvururlar. Glottik kanserler erken dönemde ses kalitesini bozdukları için insan tümör leri arasında çok küçükken saptanabilen ve erken dönem de tedavi başarısı çok yüksek olan tümörlerdir. Boyun me tastazı vokal kordların mobil olduğu erken glottik (gercek kord vokal) kanserlerde yaygın değildir, fakat vokal kord mobilitesi bozulmuş hastaların ücte ikisinde boyun disek siyonunda lenf nodu bulunacaktır. Diğer taraftan suprag lottik karsinomlar (yalancı kord vokal, aryeepiglottik fold, epiglottis) erken dönemde de boynun her iki tarafına me tastaz yapmaktadırlar. "Tanıda temel noktalar" kısmında bahsedilen semptomları olan her hastanin deneyimli kli nisyenin tarafından laringoskopiyi de iceren komplet baş boyun muayenesi ile degerlendirilmesi şarttır. B. Görüntüleme ve Laboratuar Çalışmaları Bilgisayarli tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MRI) ile radyolojik görüntüleme tümörün yayılımını değerlen-
KULAK-BURUN-BOGAZ HASTALIKLARI dirmede yardımcıdır. Görüntüleme metodları lenf nod larını, tümör büyüklüğünü ve kartilaj sklerozunu veya dekstrüksiyonunu değerlendirmeyi sağlar. Level 6 (trekea ve tiroid gland cevresi) veya level 4'te (krikoid kartilajdan juguler venin inferiorundaki lenf nodları) genişlemiş lenf nodları varsa veya akciğer grafısi ile ikincil primer tümör veya metastaz düşünülüyorsa toraks BT ile tarama gerekir. Labaratuvar değerlendirilmesi icin komplet kan taraması ve karaciğer fonksiyon testlerinin yapılması gerekir. Özel likle parsiyel larenjektomi yapılacak vakalarda daha önem li olmak üzere bütün hastalara kardiopulmoner değerlen dirme gereklidir. İlerlemiş lokal veya bölgesel bir hastalık olduğunda uzak metastazların değerlendirilebilmesi icin pozitron emisyon tomografi (PET) veya BT-PET tarama gereklidir.
C. Biopsi Tanı laringoskopi sırasındaki biopsi ile yapılmaktadır. Aynı anda vokal kord mobilitesi ve aritenoid fıksasyonu, tümörün yüzeye yayılımı değerlendirilir. KBB uzmanla rının coğu aynı anda mevcut olan başka primer tümörü ekarte edebilmek icin fleksibl özefagoskopi ve bronkosko piyi de önermektedirler. Boyundaki genişlemiş lenf nod larına İABB yapılsa da, radyolojik olarak genişlemiş lenf nodunun bulunması (>l-1,5 cm) veya lenf nodunun mer kezinde nekroz bulunması boyun metastazı olarak kabul edilir. Tümör tedavisindeki başarısızlığı arttıracağı icin bo yundaki nodal metastazlara acık biopsi yapılması tavsiye edilmemektedir.
D. Tümör Evreleme Amerika Kanser Komitesi laringeal kanserlerin evreleme sinde tümörün yayılımını değerlendirmek ve prognozu belirlemek için TNM sistemini kullanır. Erken laringeal kanserlerde Tl ve T2 lezyonları larinsin bir veya iki alt bi rimini invaze eder ve lenf nodu yayılımı yoktur ve derin fonksiyonel anormallik yoktur. T3 ve T 4 ise tumor larinks sınırları içerisinde birden fazla alt bölgeyi tutar. Bu local ilerlemiş tümörler Evre 3 ve Evre 4 kanserler, lokla nod metastazı olan herhangi bir tumor boyutu ise en az Evre 3 tümördür. Evre 1 ve 2 lezyonlar genellikle tek tip tedavi ile (cerrahi veya radyasyon) tedavi edilirken, kemoterapi ile birlikte radyason tedavisi de dahil olmak üzere multimo dal tedaviler ileri Evre 3ve 4 tümörleri için saklanmalıdır.
ııı,.redavi Laringeal kanserlerin tedavisinde 4 amac vardır: hastalığı tedavi edilmesi, efektif ve güvenli yutmanın sağlanması, sesin korunması, kalıcı trekeostomiden kacınmak. Erken glottik ve supraglottik karsinomlarda başarı %80-95 ara sında olduğu icin radyoterapi uygulanmaktadır. Radyas yon tedavisinin önemli morbiditesi olduğu söylenmektedir ve bircok erken tümörler (lenf nodu metastazı icermeyen Tl-T2 tümörler) ve secilmiş ilerlemiş tümörler (T3 veT4 tümörler) en az bir krikoaritenoid ünit korunmuş ise par siyel larenjektomi ile tedavi edilebilirler. Cerrahi ile 5 yıl lık lokal-bölgesel kür oranı %80-90'1 aşmaktadır ve hasta memnuniyeti mükemmeldir. Supraglottik tümörlerde kli-
GTTT 2016
235
nik olarak Nü olsa bile boyuna yayılım riski yüksek olduğu icin cerrahi rezeksiyon sırasında sınırlı boyun diseksiyonu da yapılır. Ileri evre 3-4 tümörlerde tedavi tartışmalı ve belirsizdir. Bir cok ilerlemiş tümörlerde sisplatin bazlı kemoradyasyon protokolleri uygulanır. Yirmibeş yıl önce böyle hastalara total larenjektomi önerilmekte idi. Ancak, 1994 VA calış masında (indüksiyon sisplatin ve 5-florourasili takiben tek başına radyasyon tedavisi) bu hastaların ücte ikisinde la rinksin korunabildiği gösterilmiştir. Sonraki çalışmalarda multimodal tedaviler uygulanmıştır. Bu calışmadan sonra, radyasyon tedavisi ile birlikte eş zamanlı sisplatin bazlı ke moterapi uygulanmasinin tek başina uygulanan radyasyon tedavisinden veya indüksiyon kemoterapisini takiben uy gulanan radyoterapi tedavisinden üstün olduğu gösteril miştir. Aynı fayda, düşük sistemik toksisite ve daha iyi hasta toleransı olan epidermal growth factor reseptör blokör ce tuximab ile de gösterilmiştir. Ancak cetuximab veya sisplatin kullanılarak uygulanan kemoradyasyon, disfaji nedenli uzamış gastrostomaya neden olabilmektedir. Kemoradyasyon ile ilişkili disfaji oranındaki yükseklik, bu tedavi şeklinin yaygın olarak kullanılmasının tekrar gözden gecirilmesine neden olmuştur, fakat en az bir kri koaritenoid uniti sağlam olan secilmiş ileri evreli vakalarda totale yakın laryngeal cerrahi uygulanması önerilmektedir. Geç komplikasyonlarla birlikte larinks kanser tedavisinde ki total başarı organ koruma kemoradyasyon tedavisinde ki artış ile paralel olarak azalmıştır. Bazı otörler tedavideki başaridaki bu azalmayi ileri evreli hastalarin tedavisinde cerrahiden uzaklaşılmasının bir sonucu olduğunu ileri surmektedirler. Organ koruma cerrahisi kemoradyasyon tedavisinin alternatifi olarak düşünülmeli ve tartışılma lıdır, bu tekniklerin önerildiği uygun merkezlere refere edilmelidir. Tedavi seçenekleri ve hastanın adaylığı tartı şıldıktan sonra hastanın secimi son kararda çok önemli rol oynar. Hasta ve tedavi edecek klinisyen farklı tedavi şe killerinde ortaya cıkabilecek farklı erken ve geç yan etki ve komplikasyonları da dikkatlice düşünmelidir. Boyunda malign lenfadenopati bulunması prognozu büyük oranda etkiler. Supraglottik tümörlerin boyuna er ken ve bilateral metastaz yapar. Bu nedenle boyun acık bir metastaz saptanmasa bile tedavi planına alınmalıdır. Glottik tümörler (gercek kord vokaller) mobil (Tl-T2) % S'ten az oranda lenfnodu yayılımı olur; kordlar hareket siz ise aynı taraflı lenf nodunda yayılım olma olasılığı % 30'a cıkar. Boyuna yayılım olduğunda tedavi cerrahi veya kemoradyasyon veya her ikisi ile yapılır. Bu karar larinks icin secilmiş tedavi kararına bağlıdır ve boyunun uzanı mını da icerir. Total larenjektomi ilerlemiş ekstralaringeal yayı lımı olan veya kartilaj dekstrüksiyonu olan rezektabl tümörlerde, kemoradyasyon tedavisine rağmen nüks eden tümörlerde, önceki radyasyon tedavisini takiben rekürrens gösteren veya ikincil primer tümörlerde kullanılmaktadır. Ses rehabilitasyonu primer veya sekonder olarak trekeaö zefagial puncture işlemi ile hastaların% 75-85'inde anlaşı lır ve işe yarar konuşma sağlar. Her 3-6 ayda bir değiştirilen yerleştirilen protezin yaygın alternatifi daha sık yerleştiril meye ihtiyac duyulan hastanın yerleştirdiği protezlerdir.
236
GTTT 2016
BÖLÜM 8
Baş-boyun kanserli hastaların uzun dönemli takip leri önemlidir. Ayrıca yıllık ikincil tümör oranı %3-4 ve rekürrens icin takip edilmelidir, psikososyal tedavi de yay gındır. Disfaji, bozuk iletişim ve değişmiş görünümleri bu hastaların işyerlerine ve sosyal iletişimlerine adaptasyon larını zorlaştırır. Ek olarak sigaranın kesilmesi ve alkolün azaltılması yaygın sorunlardır. Yine de larinks kanserli hastaların %65'inde kür sağlanmaktadır, büyük coğunlu ğunda anlaşılır konuşur ve bir coğu önceki yaşamlarına yeniden adapte olarak devam edebilirler. Bonner JA et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregion ally advanced head and neck cancer: 5-year survival - Havaakımı obstrüksüyonunun epizodik veya kronik semptomları.
il>- Spontan olarak veya bronkodilatör terapi ile il>-
hava akımı obstrüksüyonunun tam veya kısmi reversibilitesi. Semptomların sıklıkla gece veya sabah erken saatlerinde kötüleşmesi.
il>- Fizik muayenede uzamış ekspirasyon ve diffüz wheeze olması.
il>- Solunum fonksiyon testinde hava akımının sınırlı olması veya bronkoprovokasyon testinin pozitif olması.
Genel Bilgiler Astım toplumun yaklaşık %5'ini etkileyen yaygın bir has talıktır. Erkek çocuklar (14 yaş altı) ve yetişkin bayanlarda hafifçe daha sık görülür. Astımın genetik yatkınlığı belir lenmiştir. Prevalans, hastaneye yatış ve fatal astım Ame rika Birleşik Devletlerinde son 20 yıldır artmaktadır. Her
GTTT 2016
241
yıl ABD'de yaklaşık 500 000 hastane yatışı ve 4500 ölüm astımdan sorumlu tutulmaktadır. Hastane yatış oranları zencilerde ve çocuklarda en yüksektir. Astım için ölüm oranları 15-24 yaşları arasında zencilerde en yüksektir.
Tanım ve Patogenez Astım, hava yollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Histopatolojik olarak hiçbir özellik astım için patognomo nik değildir. Fakat yaygın bulgular şunlardır: eozinofıl, nöt rofil ve lenfositleri içeren inflamatuvar hücre infıltrasyonu; goblet hücre hiperplazisi, bazen yoğun mukus ile küçük hava yollarının tıkanması, bazal membran altında kollajen birikmesi, bronşiyal düz kaslarının hipertrofısi, hava yolu ödemi, mast hücre aktivasyonu ve hava yolu epiteli dökül mesidir. Bu hava yolu inflamasyonu hastalığın kronikliği nin, hava yolu aşırı duyarlılığının, hava yolu kısıtlamasının ve respiratuar semptomların temelini oluşturur. Astım gelişimi için teşhis edilebilinen en güçlü pre dispozan faktör atopidir. Fakat obezite artan bir risk faktö rü olarak kabul edilmektedir. Duyarlı hastaların inhaler allerjenlere maruziyeti, hava yolu inflamasyonunu, hava yolu aşırı duyarlılığını ve semptomları arttırır. Semptom lar, allerjen maruziyetinden hemen sonra (hemen astım cevabı) veya 4-6 saat saat sonra (geç astım cevabı) geli şebilir. Yaygın alerjenler ev tozu akarları (yastıklarda, ya taklarda, mobilya döşemesinde, halı ve perdelerde sıklıkla bulunur) hamam böceği, kedi tüyü, mevsimsel polenleri içerir. Maruziyet azaldıkça patolojik bulgular ve klinik semptomlarda azalır. Astımın nonspesifık uyaranları, egzersiz, üst solunum yolları enfeksiyonları, rinit, sinüzit, postnazal akıntı, aspi rasyon, gastroözofajiyal reflü, mevsim değişiklikleri ve stresi içerir. Çevresel sigara dumanı maruziyeti astım semptomla rını ve tedavi ihtiyacını arttırırken akciğer fonksiyonlarını bozar. Hava kirliliği solunumla alınan partiküllerin havada ki artmış düzeyleri, ozon, S02 ve N02 astım semptomlarını başlatarak acil servis başvurularını ve hastane yatışlarını arttırır. Bazı bireyler nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç olan aspirin alımından sonra astım semptomlarının ortaya çıktığını ifade edebilirler. Diğer ilaçların bazıları da astım semptomlarını başlatabilir. (Tablo 9-21 e bakınız) Meslek sel astım, iş yerindeki çeşitli ajanlar tarafından tetiklenebilir. Başlangıç maruziyeti ve sensitizasyondan haftalar yada yıllar sonra ortaya çıkabilir. Kadınlar menstrual siklus sırasında tahmin ettikleri zamanda adet astımını görebilirler. Egzersiz nedenli bronkokonstrüksiyon egzersiz sırasında veya egzer siz bitiminden sonraki 3 dakika içinde başlar, 10-15 dakika içinde en üst düzeye ulaşır ve 60 dakikada çözülür. Bu fe nomenin egzersiz sırasında artan hacimde- ki ekspirasyon havasının hava yolu tarafından ısıtılma ve nemlendirme so nucu olduğuna inanılmaktadır. Kardiak astım dekompanse konjestif kalp yetmezliğinin neden olduğu wheezingdir.
Klinik Bulgular Semptom ve belirtilerin yaygınlığı, hastadan hastaya de ğiştiği gibi aynı hastada farklı zamanlara göre de değişir. Stabil astımlı hastaların genel klinik bulguları Şekil 9-1 ve Tablo 9-1 de gösterilmiştir. Astım atakları sırasında görü len bulgular Tablo 9-2 gösterilmiştir.
242
GTTT 2016
BÖLÜM 9
Astım şiddetinin sınıflaması şiddetin komponentleri �12 yaş
Ağırlık Komponentleri
Bozulma
Persistan İntermitant
Hafif
Orta
Ağır
Semptomlar
2 gün/hafta
2 gün/hafta fakat her gün değil
Günlük
Tüm gün boyunca
Gece uyanma
2 kez/ay
3-4 kez/ay
ı kez/hafta fakat gece değil
7 kezden sık/hafta
2 gün/hafta fakat günlük değil, her gün ı kezden çok değil
Günlük
Günde birkaç kez
Az kısıtlama
Biraz kısıtlama
Aşırı kısıtlama
Semptom kontrolü kısa etkili P-Agonist 2 gün /hafta kullanımı EIB den korumaz
Normal FEV /FVC, 8-19yaş %85 20-39yaş %80 Normal aktivite Kısıtlama yok 40-59yaş %75 kısıtlaması 60-80yaş %70 Akciğer fonksiyonu
• Ataklar arası normal FEV1 • FEV1 %80 beklenen • FEV1 > %80 beklenen • %80>FEV1 >%60 beklenen değerden değerden değerden • FEV/FVC de %5 • FEVl /FVC normal • FEV/FVC normal düşme
• FEV1 %5
�2/ yıl (nota bakınız)
Risk
Başlangıç tedavisi için önerilen basamak (Tedavi basamakları için Şekil 9-2'a bak)
Son ataktan beri şiddet ve aralıOı değerlendir Sıklık ve şiddet ağır kategoride olmayan hastalarda dalgalanabilir. Ataklann relatif yıllık riski FEV e bağlıdır Basamak3 Basamakl
Basamak2
Basamak 4 yada 5
Ve oral sistemik kortikosteridlerle kısa tedavi düşün
2-6 hafta içinde, başarılan astım kontrol düzeyini değerlendir ve uygun tedavi ekle
EİB: Egzersiz İlişkili Bronkospazm FEV1 :1.saniyedeki zorlu ekspratuar volüm FVC: zorlu vital kapasite YB: yoğun bakım Notlar:
Basamak yaklaşımı replasman değil yardım etmek anlamına gelir, klinik karar almak hastanın kişisel ihtiyaçlarını karşılamayı gerektirir.
Şiddetin seviyesi, düzelme ve riskin değerlendirilmesi ile saptanır. Önceki 2-4 haftada hastanın veya hasta bakımı yapanın belirttikleri ve spirometri ile bozulmayı değerlendir. Hiç bir özellik görülmese bile en ağır kategoride tayin edilir Şu an, astım kontrolünün farklı seviyeleri ile atakların sıklığı arasındaki uyum hakkında yetersiz veri vardır. Genel de, daha sık ve şiddetli ataklar (acil gerektiren, programlanmamış bakım, hastane yatışı, veya yoğun bakım kabulü) altta yatan hastalığın daha ağır olduğunu gösterir. Tedavi amaçları için, geçen yıl içinde oral sistemik kortikoste roid gerektiren� 2 atağa sahip hastalar, persistan astımla tutarlı düzelme seviyeleri olmasa bile, aynı persistan astımlı hastalar gibi düşünülmelidir. Şekil 9-1. Astım şiddet sınıflaması ve tedavi başlanması (National Asthma Education and Prevention Program dan uyarlandı.Uzman Panel rapor 3:Astımın tanı ve tedavisi için rehber National lnstitutes of Health Pub. No.08-4051, Beathesda, MD, 2007 htpp//ohlbı.nıh.gov/guidelines, asthma/asthgdln.htm
PULMONER BOZUKLUKLAR
GTTT 2016
243
Tablo 9-1. Astım kontrolünün değerlendirilmesi Astım kontrolünün sınıflaması (2:12 yaş) Kategoriler
Bozulma
İyi kontrol
İyi olmayan kontrol
Semptomlar
,;; 2 gün/ hafta
>2 gün/hafta
Gün boyunca
Gece uyanma
,;; 2 kez/ay
1 -3 kez/hafta
2:4 kez/hafta
Normal aktiviteye engel
Hiçbir zaman
Biraz kısıtlama
Aşırı kısıtlama
Semptom kontrolü için kısa etkili [3-agonist kullanımı
,;; 2 gün/ hafta
>2gün/ hafta
Birkaç kez/gün
FEV, veya PEF
>%80 beklenen / kişinin en iyi değeri
% 60-80 beklenen / kişinin en iyi değeri
::ı:ı
290
GTTT 2016
BÖLÜM 9
si, klinisyene hastalığın nedeni ve doğal gidişatı hakkında doğru bilgi verir. İkincisi, doğru tanı klinisyene tedaviden yarar görecek hastaların ayırımında yardımcı olur. Cerrahi akciğer biyopsisi UIP hastalarını potansiyel olarak ağır te davilerden sakınılmasına olanak sağlar.
Klinik Bulgular A. Semptomlar, Bulgular ve Görüntüleme Usual İntersitisiyel Pnömoni (UIP) tanısı seçilmiş hasta larda sadece klinik temele dayandırılabilir (Tablo 9-17). UIP tanısı, 65 yaşın üzerinde olup (1) hikayede idiyopa tik hastalık ve fizik muayenede inspiratuar ralleri olan; (2) pulmoner fonksiyon testlerinde restriktif fizyoloji; (3) yıllar içinde progressif fibrozisin karakteristik radyolojik kanıtları ve (4) yüksek çözünürlüklü BT incelemelerinde yaygın, yamalı fibrozisin eşlik ettiği plevra! tabanlı bal pe teği görünümü olan (Resim 9-6) hastalarda %90 güvenle konabilir. Bu tür hastalarda cerrahi akciğer biyopsisi ge rekmez. B. Özel Çalışmalar Bronkoalveolar lavaj, transbronşiyal biyopsi ve VATS ya da açık işlem ile cerrahi akciğer biyopsisi olmak üzere tanıda sıklıkla kullanılmakta olan üç adet teknik bulunmaktadır. Bronkoalveolar lavaj özellikle P. jiroveci veya miko bakteriyel infeksiyon varlığında veya sitolojik incelemede malign hücre varlığında tanısal olabilir. Bulgular bazen eo zinofılik pnömoni, Langerhans hücreli histiyositoz ve al veoler proteinozda tanısal olabilir. Lavaj sıvısının hücresel bileşenlerinin analizi spesifik hastalık düşündürebilir fakat bu bulgular tanısal değildir.
Şekil 9-6. İdiyopatik pulmoner fibrozis. Akciğer CT incelemesinde idiyopatik pulmoner fibrozisi için tipik radyolojik patern olan, baskın olarak baziler yerleşimli, traksiyon bronşie k tazisinin periferal paterni, retikülasyon v e erken balpeteği görülmektedir.
Fleksibil bronkoskopiyle yapılan transbronşiyal bi yopsi hastaların çoğunda kolaylıkla yapılabilir. Pnömoto raks (%5) ve kanama riski (%1-10) düşüktür. Ancak doku örneklerinin küçük olması, örneklem hataları ve ezilme artefaktı tanıyı zorlaştırmaktadır. Transbronşiyal biyopsi ile sarkoidoz, kanserin lenfatik yayılımı, pulmoner alveoler proteinoz, miliyer tüberküloz ve Langerhans hücreli histi yoz ayırıcı tanısı yapılabilir. Transbronşiyal biyopsi ile idi yopatik interstisiyel pnömoninin spesifik tanısı yapılamaz. Bu hastalarda genellikle cerrahi akciğer biyopsisi gerekir. Cerrahi akciğer biyopsisi, interstisiyel akciğer hasta lıklarının tanısında standarttır. Aynı akciğerin normal gö rünümdeki akciğer dokusuna yakın çeşitli bölgeleri dahil akciğerlerden alınacak 2-3 biyopsi spesifik tanıyı sağlama sının yanında; aktif inflamasyonla birlikte fibrozis hakkında da bilgi vereceğinden hastalığın prognozu hakkında da bilgiler sağlar. Spesifik tanı konmamış 60 yaşın altındaki hastalara genellikle cerrahi biyopsi yapılmaktadır. Daha yaşlı ve ağır hastalarda fayda zarar oranı şu üç açıdan dik katlice yapılmalıdır: (1) İşlemin morbiditesi önemli olabi lir; (2) cerrahi biyopsiyle bile ayırıcı tanı yapılamayabilir ve (3) spesifik tanı konsa bile efektif bir tedavisi olmayabilir. Bazı hastalarda ampirik tedavi veya tedavi vermemek cer rahi biyopsiye tercih edilebilir.
Tedavi İdiyopatik interstisiyel pnömoninin tedavisi tartışmalıdır. Herhangi bir tedaviyi tedavisiz hastalarla karşılaştıran, hastaların sağ kalımlarını ve yaşam kalitelerini düzelttiği ni gösteren randomize çalışma yoktur. Klinik deneyimler DIP veya RB-ILD hastalarının, nonspesifık intersitisiyel pnömoni (NSIP) veya COP (bakınız tablo 9-17) hastaları nın sıklıkla kortikosteroid tedavisine yanıt verdiklerini ve minimum 2 ay süreyle 1-2 mg/kg/gün dozunda prednizo lon tedavisi verilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Ben zer tedavi UIP hastalarında neredeyse daima aynı tarzda etkisizdir. Bu tedavinin taşıdığı önemli morbiditeler nede niyle, uzmanlar UIP hastalarında kortikosteroid tedavisini önermemektedirler. Çeşitli antifibrotik (pirfenidon, inter feron gamma-lb) ve immünomodülatör/immünsüpresan (siklosporin A, azatiopürin, etanersept) ajanlar değerlen dirilmiş ve bunlardan hiçbiri tek başına ya da kombinas yon tedavisi şeklinde UİP tedavisinde önerilmemektedir. UİP için tek kesinleşmiş tedavi, 5 yıllık tahmini sürvi oranı %50 olarak tahmin edilen akciğer transplantasyonudur. Ferguson EC et al. Lung CT: part 2, the interstitial pneumo nias- clinical, histologic, and CT manifestations. AJR Anı J Roentgenol. 2012 Oct;l99(4):W464-76. [PMID: 22997396] Poletti V et al. Current status of idiopathic nonspecifıc intersti tial pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2012 Oct;33(5):440-9. [PMID: 23001799] Raghu G et al. An offıcial ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idio pathic pulmonary fıbrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Anı J Respir Crit Care Med. 2011 Marl5;183(6):788-824. [PMID: 21471066]
PULMONER BOZUKLUKLAR
SARKOİDOZ
�TANIE· ıııı- Akciğer, cilt, gözler, periferik sinirler, karaciğer, böbrek, kalp ve diğer dokularla ilişkili semptom lar. ıııı- Biyopsi örneğinde non-kazeifiye granülomların gösterilmesi. Ilı- Diğer granülomatöz hastalıkların dışlanması.
Genel Bilgiler Sarkoidoz, etiyolojisi bilinmeyen, hastaların yaklaşık %90'ının akciğerlerinde granülomatöz inflamasyonla ka rakterize sistemik bir hastalıktır. Kuzey Amerikalı siyah larında ve Kuzey Avrupalı beyazlarda insidansı en yüksek olup; siyahlar arasında erkeklere göre kadınlar daha fazla etkilenmektedirler. Hastalığın başlangıcı genellikle 3. veya 4. dekatta olmaktadır.
...,. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Hastalar halsizlik, ateş ve müphem başlangıçlı dispneyle prezente olabilirler. Cilt tutulumu semptomları (eritem, lupus pernio [Resim 9-7]), iritis, periferik nöropati, artrit
GTTT 2016
291
(bakınız bölüm 20) veya kardiyomiyopati hastaların sağ lık bakımı almasına yol açabilir. Bazı kişiler asemptomatik olabilir ve akciğer filminde anormal bulgulardan sonra (ti pik olarak bilateral hiler ve sağ paratrakeal lenfadenopati) tıbbi bakıma gelebilir. Göğüs muayenesinde interstisiyel akciğer hastalıklarının atipik fizik bulguları olan raller sık değildir. Parotis bezinde büyüme, hepatosplenomegali ve lenfadenopati gibi diğer semptom ve bulgular ilave olabilir. B. Laboratuar Bulguları Laboratuar testlerinde lökopeni, eritrosit sedimentasyon hızında artış ve hiperkalsemi (hastaların yaklaşık %5'i) veya hiperkalsiüri (%20) görülebilir. Anjiyotensin dönüş türücü enzim (ACE) seviyeleri aktif hastalığı olan hasta ların %40-SO'inde yüksektir. Bu bulgular yeterli tanısal önem için ne sensitif, ne de spesifıktirler. Fizyolojik testler havayolu obstrüksiyonu kanıtları sağlayabilir, fakat ak ciğer volümlerinde ve difüzyon kapasitesinde azalmayla birlikte restriktif değişiklikler daha sıktır. Cilt testi anerjisi %70'inde görülür. EKG iletim bozuklukları ve disritmiler gösterebilir. C. Görüntüleme Radyografık bulgular sadece bilateral hiler adenopati (rad yografık evre I), hiler adenopati ve parankima! tutulum (radyografık evre II), veya sadece parankima! tutulum (radyografik evre III) olacak şekilde değişkendir. Radyog rafık olarak parankima! tutulum sıklıkla diffüz retiküler infıltratlar, sadece foka! infıltratlar, asiner gölgeler, nodül ler ve nadiren, kavitasyon şeklinde görülebilir. Plevra! ef füzyon hastaların %10'undan azında gözlenir. D. Özel İncelemeler
Şekil 9-7. Sarkoidozun cilt tutulumu (lupus pernio), naza! girişte etkilenme. (Richard P. Usatine, MD; izniyle kul lanıldı, Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysin ger J. Aile Hekimliği Renkli Atlası. McGraww-Hill, 2009.)
Sarkoidoz tanısı genellikle diğer ilişkili tipik manifestas yonları olan hastadan alınan biyopsilerde non-kazeifıye granülomların histolojik olarak gösterilmesini gerektirir. Diğer granülomatöz hastalıklar (ör. berilyozis, tüberküloz, fungal enfeksiyonlar) ve lenfoma dışlanmalıdır. Kolaylıkla ulaşılabilir yerlerin (ör. palpabl lenf nodu, cilt lezyonları veya tükrük bezi) biyopsilerinin pozitif olması muhtemel dir. Parankima! tutulumun radyolojik kanıtları olan has talarda, transbronşiyal akciğer biyopsisinin tanı değeri iyi olacak kadar yüksektir (%75-90). Bazı klinisyenler, evre I klinik bulgular ve klinik durumun kuvvetle sarkoidoz le hine olması durumunda (ör. eritema nodozumu olan genç siyah bayan) doku biyopsisinin gerekli olmadığına inan maktadırlar. Klinik ve radyolojik bulgular lenfoma gibi alternatif bir tanı olasılığını düşündürdüğünde biyopsi gereklidir. Sarkoidozun bronkoalveolar lavaj sıvısı genellikle lenfosit lerde artış ve CD4/CD8 hücre oranında artışla karakteri zedir. Bronkoalveolar lavaj tanı koydurmaz fakat seçilmiş hastalarda sarkoidoz aktivitesinin takibinde kullanışlıdır. Tüm hastalarda tam bir göz muayenesi gereklidir.
292
GTTT 2016
BÖLÜM9
Tedavi Oral kortikosteroidlerle (prednizon, 0.5-1.0 mg/kg/gün) tedavi endikasyonları sakatlayıcı konstitüsyonel semptom lar, hiperkalsemi, irit, uveit, artrit, merkezi sinir sistem, tutulumu, kardiyak tutulum, granülomatöz hepatit, erite ma nodozum harici cilt lezyonları ve progressif pulmoner lezyonlardır. Aylardan yıllara kadar uzun süreli tedavi sık lıkla gereklidir. Serum ACE seviyeleri genellikle klinik dü zelmeyle birlikte düşer. İmmünosupressif ilaçlar ve siklos porin öncelikle kortikosteroid tedavisi yetersiz kaldığında denenmiştir, fakat bu ilaçlarla deneyimler sınırlıdır.
..,.. Prognoz Tek başına hiler adenopati hastalarının geleceği en iyidir; akciğer parankiminin tutulumu kötü prognozla ilişlilidir. Eritema nodozum iyi gidişata işarettir. Akciğer tutulumlu hastaların yaklaşık %20'si progressif fibrozis, bronşektazi ve kavitasyonla karakterize, geri dönüşsüz akciğer kaybın dan yakınırlar. Pnömotoraks, hemoptizi, akciğer kavite lerinde miçetoma formasyonu ve solunum yetmezliği bu ilerlemiş evrede sıktır. Miyokardiyal sarkoidoz hastaların yaklaşık %5'inde görülür, bazen restriktif kardiyomiyopa ti, kardiyak disritmiler ve iletim bozukluklarına yol açar. Hastaların yaklaşık %5'inde pulmoner yetersizlikten dola yı ölüm gözlenir. Hastalar en azından yıllık fizik muayene, pulmoner fonksiyon testleri, biyokimya paneli, oftalmo lojik değerlendirme, göğüs radyografisi ve EKG ile uzun süreli izlem gerektirirler. Baughnıan RP et al. A concise review of pulnıonary sarcoidosis. Anı J Respir Crit Care Med. 2011 Marl;l83(5):573-81. [PMID: 21037016] Iannuzzi MC et al. Sarcoidosis: clinical presentation, inınıuno pathogenesis, and therapeutics. JAMA. 2011 Jan 26;305 (4): 391-9. [PMID: 21266686] Morgenthau AS et al. Recent advances in sarcoidosis. Chest. 2011 Jan;l39(1):174-82. [PMID: 21208877]
PULMONER ALVEOLER PROTEİNOZİS Pulmoner alveoler proteinozis alveoler yüzey içinde fosfo lipid birikimi olan nadir bir hastalıktır. Bu durum primer (idiyopatik) veya sekonder (immün yetmezlik, hemato lojik malignensiler, mineral tozlarının inhalasyonu, veya tüberküloz ve vira! enfeksiyonlar gibi akciğer enfeksiyon larını takiben) olabilir. Progressif dispne olağan başlangıç semptomu olup, akciğer grafisinde pulmoner ödem dü şündüren bilateral alveoler infıltratlar görülür. Tanı tipik klinik ve radyolojik özelliklerle birlikte karakteristik bron koalveoler lavaj bulgularının (sütsü görünüm ve PAS-po zitif lipoproteinöz materyal) gösterilmesine dayanır. Bazı olgularda tranşbronşiyal veya cerrahi akciğer biyopsisi (amorf intraalveoler fosfolipid varlığının açığa çıkarılma sı) gerekir. Hastalığın gidişatı değişkendir. Bazı hastalarda spontan remisyon gözlenirken; diğerlerinde progressif so-
!unum yetmezliği gelişir. Nokardiya veya mantarlara bağlı akciğer enfeksiyonları görülebilir. Alveoler proteinozis te davisi periyodik tüm akciğer lavajından ibarettir. Borie R et al. Pulnıonary alveolar proteinosis. Eur Respir Rev. 2011 Jun;20(120):98-107. [PMID: 21632797] Patel SM et al. Pulnıonary alveolar proteinosis. Can Respir J. 2012 Jul-Aug;l9(4):243-5. [PMID: 22891182]
EOZİNOFİLİK PULMONER SENDROMLAR Eozinofılik pulmoner sendromlar, tipik olarak eozinofi lik pulmoner infıltratlar, dispne ve öksürükle karakterize çeşitli hastalıklar grubudur. Hastaların çoğunda ateş gibi konstitüsyonel semptomlar vardır. İlaç teması (nitrofuran toin, fenitoin, ampisilin, asetaminofen, ranitidin) veya hel mint (ör. Askaris, kancalıkurt, Strongiloides) veya fılarya enfeksiyonları (ör. Wuchereria bankrofti, Brugiya malayi, tropikal pulmoner eozinofıli) sık nedenlerdendir. Löfller sendromu helmint larvalarının transpulmoner pasajdan geçişine akut eozinofılik yanıta atfedilir. Pulmoner eo zinofıli alerjik bronkopulmoner mikozis, Churg-Strauss sendromu, sistemik hipereozinofılik sendrom, akciğerin eozinofılik granülomu (pulmoner Langerhans hücreli his tiyositozis olarak ta isimlendirilen), kanserler ve çok sayı da interstisiyel akciğer hastalıklarını içeren diğer hastalık ların da özelliği olabilir. Tedavi, şayet ekstrensek bir neden ortaya çıkarıldıysa, başlatan ilaçtan uzaklaşma veya altta yatan parazitik enfeksiyonun tedavisinden oluşmaktadır. Hastaların l/3'ü asemptomatiktir ve sık karşılaşılan iki tane sendromu vardır. Kronik eozinofılik pnömoni ateş, gece terlemesi, kilo kaybı ve dispneyle karakterizedir ve ağırlıklı olarak kadınları etkilemektadir. Hastaların yarı sında astım mevcuttur. Göğüs grafisinde sıklıkla "fotogra fık negatif" akciğer ödemi olarak adlandırılan periferik in fıltratlar görülür. Bronkoalveoler lavajda tipik olarak belir gin eozinofıli görülür; periferik kanda eozinofıli %80'den fazla görülür. Oral prednizonla tedavisi (1-2 hafta süreyle 1 mg/kg/gün, ardından aylarca devam edilecek şekilde do zun azaltılması) genellikle dramatik düzelmeyle sonuçla nır; buna karşın, hastaların çoğunda nüksleri önlemek için en azından bir yıl veya daha uzun süreliğine (bazen süre siz), gün aşırı 10-15 mg prednizon tedavisi gerekir. Akut eozinofılik pnömoni öksürük, dispne ve bazen solunum yetmezliği gelişimiyle karakterize, akut ateşli bir hastalıktır. Akciğer grafisi anormaldir fakat non-spesifık tir. Bronkoalveoler lavajda sıklıkla eozinofıli gözlenir, fakat semptomların başlangıcında periferik kanda eozinofıli na dirdir. Kortikosteroidlere yanıt genellikle dramatiktir.
Cottin V et al. Eosinophilic lung diseases. Inınıunol Allergy Clin North Anı. 2012 Nov;32(4):557-86. [PMID: 23102066] Rose DM et al. Prinıary eosinophilic lung diseases. Allergy Asthnıa Proc. 2013 Jan-Feb;34(1):19-25. [PMID: 23406932]
PULMONER BOZUKLUKLAR
PULMONER DOLAŞIM HASTALIKLARI
ıı,. Genellikle alt ekstremiteler olmak üzere venöz tromboza yatkınlık. ıı,. Bunlardan biri veya fazlası; dispne, göğüs ağrısı, hemoptizi, senkop. ıı,. Takipne ve alveoler-arteriel gradient artışı. ıı,. Yüksek 0-dilimer düzeyi, akciğer ventilasyon perfüzyon sintigrafisinde, Helikal CT veya anjiog ramında karakteristik defektler.
..,. Genel Bilgiler Sıklıkla pulmoner emboli (PE) olarak anılan pulmoner venöz tromboembolizm; derin venöz dolaşımda trombüs gelişiminin, sık görülen, ciddi ve potansiyel olarak fatal komplikasyonudur. PE'nin hastanede yatan hastalarda üçüncü ölüm nedeni olduğu saptanmıştır. Bu prevalansın yanı sıra, vakaların çoğunun otopside fark edildiği ve fatal emboli olgularının %10'nundan azının hastalığa spesifik tedavi gördüğü belirlenmiştir. Güvenli bir tanı için siste matik bir yaklaşım gerekir ve uygun koruyucu tedavi veri lebilmesi için risk faktörleri belirlenmelidir. Pulmoner dolaşıma bir çok madde embolize olabilir, bunlar; hava (nöroşirurji, santral venöz katater), amniotik sıvı (aktif doğum), yağ (uzun kemik fraktürleri), yabancı cisimler (ilaç bağımlılarında talk enjeksiyonu), parazit yu murtaları (şistozomiazis), septik emboli (akut enfeksiyöz endokardit), tümör hücreleri (renal cell carsinoma). En sık rastlanan emboli trombüsdür ve trombüs venöz dolaşımın herhangi bir yerinden veya kalpten, fakat en sık olarak alt ekstremitenin derin venlerinden kaynaklanır. Baldırla sınırlı trombüsler, nadiren pulmoner dolaşıma embolize olurlar. Bununla beraber, baldır ven trombozlarının yak laşık olarak %20'si proksimale yani popliteal ve iliofemo ral venlere doğru ilerleyip kopar ve pulmoner dolaşıma embolize olur. Proksimal derin ven trombozlu hastaların (DVT) % 50-60'ında pulmoner emboli gelişir ve bu em bolik olayların yarısı asemptomatikdir. Semptomatik pul moner embolili hastaların, yaklaşık olarak %50-70'inde tanı sırasında alt ekstremitede DVT vardır. PE ve DVT aynı hastalığın iki elemanıdır. PE'nin risk faktörleri, venöz dolaşımda trombüs oluşumunun risk faktörleri ile aynıdır. Bunlar; staz, damar duvarında hara biyet ve hiperkoagülabilitedir (Virchow triadı). İmmobi lite (yatak istirahati, postoperatif dönem, obesite,stroke), hiperviskozite (polisitemi) ve santral venöz basınçda artış (düşük kardiak outputa yol açan durumlar, hamilelik) ve nöz stazı artırır. Önceki tromboz atakları, ortopedik ope rasyonlar veya travmalarla, damar duvarlarında harabiyet
GTTT 2016
293
oluşabilir. İlaçlar (oral kontraseptif, hormon replasman te davisi), bazı hastalıklar (malignite, operasyon) veya kalıt sal gen defektleri hiperkoagülabiliteye neden olabilir. Be yaz ırkda en sık rastalanan kalıtsal defekt, faktör V Leiden olarak da bilinen, aktive protein C'ye dirençtir. Bu defekt, sağlıklı Amerikan erkeklerinin yaklaşık olarak %3'ünde ve idiopatik venöz trombozlu hastaların ise %20-40'ında var dır. Hiperkoagülabilitenin diğer major riskleri şunlardır; protein C, protein S ve antitrombin III eksikliği veya dis fonksiyonu; protrombin gen mutasyonu; hiperhomosiste inemi ve antifosfolipid antikorların (lupus antikoagülanı ve antikardiolipin antikoru) varlığıdır. PE'nin multipl fizyolojik etkileri vardır. Vasküler yata ğın fiziksel obstrüksiyonu ve nörohümoral reflekslere bağlı vazokonstrüksiyon nedeniyle pulmoner vasküler rezistans artar. Masif trombüs sağ ventriküler yetmezliğe neden ola bilir. Vasküler obstrüksiyon, fizyolojik ölü boşluğu artırır. Sağdan-sola şant, kardiak outputda azalma ve surfaktan azalmasına bağlı atelektaziler nedeniyle hipoksemi gelişir. Refleks bronkokonstrüksiyon, wheezing ve solunum işin de artmaya yol açar.
..,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular PE'nin tanısı iki nedenden ötürü oldukça güçtür. Birinci neden; klinik bulgular hem embolinin çapına ve hem de �astanın eşzamanlı kardiopulmoner rezervine bağlıdır. ikinci neden ise; PE'nin semptom ve bulgularına sık rast lanması ve bu hastalığa spesifik olmamasıdır (Tablo 9-18). Hiç bir semptom veya bulgu veya klinik veri kombi nasyonu PE için spesifik değildir. Bazı bulgular oldukça duyarlıdır; hastaların %75-SS'inde dispne, %65-75'inde ise inspirasyonda ağrı görülür. Taşipne olguların yarısından fazlasında görülen tek güvenilir bulgudur. Yaygın olarak kullanılan klinik strateji; klinik bulguları kullanarak hasta larda PE riskini belirlemektir. Örneğin anjiografik olarak kanıtlanmış PE hastalarını içeren PIOPED I (Prospecti ve Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) ça lışmasında hastaların %97'sinde şu üç bulgudan bir veya daha fazlasının bulunduğu saptanmıştır; dispne, solunum la gelişen göğüs ağrısı ve taşipne. Wells ve arkadaşları; ba sit bir klinik değerlendirme ile bir klinik risk skorlaması belirleyerek yayınlamışlardır. Böylece, bu skorlama ile PE şüphesi olası olmayan hastalar, basit bir tanısal algoritma ile ekarte edilmektedir. (Pulmoner Emboli Tanısına Enteg re Yaklaşım bölümüne bakınız).
8. Laboratuvar Bulguları EKG, PE hastalarının %70'inde anormaldir. Bununla be raber, en sık görülen anormallikler; sinüs taşikardisi ve nonspesifik ST ve T dalgası değişiklikleri olup, her biri hastaların yaklaşık olarak %40'ında görülür. PIOPED I ça lışmasında, hastaların %5'i veya azında P pulmonale, sağ ventriküler hipertrofi, sağ aks deviasyonu ve sağ dal bloğu saptanmıştır.
294
GTTT2016
BÖLÜM 9
Tablo 9-21. Pulmoner tromboemboli riski hastalarda özel belirtileri ve işaretlerin sıklığı UPET' PE+(n=327)
PIOPED2 PE+(n=l 17)
PIOPED2 PE-(N=248)
Semptomlar Dispne
%84
%73
%72
Göğüs ağrısı
%74
%66
%59
Öksürük
%53
%37
%36
Bacak ağrısı
nr
%26
%24
Hemoptizi
%30
%13
%8
Palpitasyon
Nr
%10
%18
Vizing
Nr
%9
%11
Anginal ağrı
14%
o/o4
%6
Solunum sayısı;e16 UPET,;e20 PIOPED I
%92
%70
%68
Ral
%58
%51
%340
Kalp hızı;e100/dakika
%44
%30
%24
4. kalp sesi (54)
Nr
%24
%'13
2. kalp sesinin pulmoner komponentinde artış(S2P)
%53
%23
%'13
T ;e37.5 ° C UPET, ;e 38.5 ° C PIOPED
%43
%7
%12
Homans bulgusu
nr
%4
%2
Plevra! frotman
nr
%3
%2
3. kalp sesi(S,)
nr
%3
%4
Siyanoz
%19
%1
%2
Bulgular
1Bell WR ve ark. tarafından rapor edilen Ürokinaz-Streptokinaz PE çalışmasının verileri. Submasif ve masif PE klinik özellikleri. Am J Med. 1997 Mar; 62(3):355-60.[PMID 8-12555] 2Stein PO ve ark. tarafından rapor edilen PIOPED I çalışmasına katılan hastaların verileri. Daha önceden kardiyak veya pulmoner hastalığı olmayan akut pulmoner emboli hastalarının klinik, laboratuar, röntgenografik ve elektrokardiyografik bulguları. Chest . 1991 Sep; 10(3):598-603 ..[PMID.1909617] 3p 30 mm Hg veya ortalama basıncın >20 mm Hg'ya yükselmesine yol açan pulmoner vasküler rezistanstaki bir artıştır. Dünya Sağlık Örgütü pulmoner hipertansiyonu günü müzde patolojik mekanizmalarındaki benzerliklerden do layı sınıflandırmış ve aşağıdaki beş gruba ayırmıştır. Grup 1 (çeşitli hastalıklara ikincil pulmoner arteryel hipertansiyon): Bu grup direkt olarak pulmoner arterler de lokalize olan yapısal değişiklikler, düz kas hipertrofisi ve endotelyal disfonksiyona yol açan hastalıkları bir ara ya getirir. Bu grup idiopatik (önceden primer) pulmoner arteryel hipertansiyon, kalıtsal pulmoner arteryel hiper tansiyon, HIV enfeksiyonu, partal hipertansiyon, ilaçlar ve toksinler, konnektif doku hastalıkları, doğumsal kalp hastalıkları, şistozomiazis, kronik hemolitik anemi, pri mer veno-okluziv hastalık ve pulmoner kapiller hemanji omatozisi içerir. Grup 2 (Sol kalp hastalığına ikincil pulmoner venöz hipertansiyon): Sıklıkla pulmoner venöz hipertansiyon ya da post-kapiller pulmoner hipertansiyon olarak adlandırı lır, bu grup sol ventrikül sistolik veya diastolik disfonksi yonun ve valvüler kalp hastalığını içerir. Grup 3 (akciğer hastalığı veya hipoksemiye ikincil pulmoner hipertansiyon): Bu grup KOAH, interstisyel akciğer hastalığı, pulmoner fibrozis, bronşektaziyi içeren ileri obstriktif ve restriktif akciğer hastalıkları ile birlikte uykuda solunum bozuklukları, alveoler hipoventilasyon
sendromu ve yüksek rakım maruziyeti gibi kronik hipok seminin diğer nedeniyle oluşur. Grup 4 (kronik tromboembolizme ikincil pulmoner hipertansiyon): Bu grup proksimal ve distal pulmoner arterlerin tromboembolik tıkanmasından dolayı ortaya çıkan pulmoner hipertansiyonlu hastalardan oluşmakta dır (Güncel sınıflama tümörler veya yabancı cisimler gibi non-trombotik tıkanmalı hastaları içermez). Grup 5 (hematolojik, sistemik, metabolik veya diğer nedenlere ikincil pulmoner arteryel hipertansiyon): Bu hastalar, hematolojik hastalıklara (örneğin miyeloprolife ratif hastalıklar, splenektomi), sitemik hastalıklara ( örne ğin sarkoidoz, vaskülitler, pulmoner nörofibromatozis tip 1), metabolik bozukluklara (örneğin glikojen depo hasta lığı, Gaucher hastalığı, tiroid hastalığı) ve diğer nedenlere (tümör embolizasyonu, pulmoner damarlara dıştan bası, diyalize giren son dönem böbrek hastalığı) bağlı hastalık lara sahiptir. Pulmoner hipertansiyonun klinik ağırlığı, orijinal ola rak kalp yetmezliği için geliştirilen fakat sonradan Dün ya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından modifiye edilen New York Kalp Cemiyetinin (NYHA) sınıflandırma sistemine göre gruplandırılır; bu sınıflandırma esas olarak semptom lara ve fonksiyonel duruma dayanır. Sınıf 1: Fiziksel aktivitede kısıtlanma olmaksızın pul moner hipertansiyon. Dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı veya egzersiz sırasında bayılma hissi yoktur. Sınıf il: Pulmoner hipertansiyon fiziksel aktivitede hafif kısıtlanmaya neden olur. İstirahatte semptom yoktur fakat sıradan fiziksel aktiviteler nefes darlığı, yorgunluk, göğüs ağrısı ve bayılma hissine neden olur. Sınıf 111: Pulmoner hipertansiyon fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanmaya neden olur. İstirahatte semptom yok tur ancak sıradan daha az olan aktiviteler dispne, yorgun luk, göğüs ağrısı ve bayılma hissine yol açar. Sınıf iV: Semptom olmaksızın herhangi bir fiziksel aktivite yapılamayan pulmoner hipertansiyon. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. İstirahatte nefes darlığı ve yorgunluk vardır ve herhangi bir aktivite ile semptomlar kötüleşir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Hiçbir spesifik semptom ve bulgu yoktur fakat pulmoner hipertansiyonlu hastalarda tipik olarak egzersizde hatta ileri hastalığı olanlarda istirahatte bile nefes darlığı vardır. Anjinal ağrı, nonprodüktif öksürük, kırgınlık ve yorgun luk olabilir. Bayılma yetersiz kardiyak output olduğunda egzersizle veya aritmi varsa ortaya çıkar. Genellikle bir pulmoner arterin yırtılmasıyla meydana gelen hemoptizi nadirdir fakat pulmoner hipertansiyonda yaşamı tehdit eden bir olaydır. Fiziksel muayene juguler venöz genişleme, ikinci kalp sesinin pulmoner kapak komponentinde belirginleşme, sağda üçüncü kalp sesi, triküspit regürjitasyon üfürümü, hepatomegali ve alt ekstremite ödemi bulgularını içere bilir. Siyanoz, patent foramen ovaleli hastalarda ve artmış
PULMONER BOZUKLUKLAR sağ atriyal basınçtan dolayı sağdan sola şantlı hastalarda görülebilir.
B. Laboratuar Bulguları Rutin kan çalışması sıklıkla normaldir; görülen anormal likler genellikle sekonder pulmoner hipertansiyonda altta yatan hastalıkla ilişkilidir. İdiopatik pulmoner arteryel hipertansiyonlu hastalarda sıklıkla arteryel kan gazı ana lizinde istirahatte normal Pa02 vardır fakat hiperventilas yon bulgusu olan PaC02 de azalma görülür. Tüm hastalar HIV ve kollajen vasküler hastalık için taranmalıdırlar. İleri hastalıkta görülen sağ ventrikül hipertrofisi (sağ aks deviasyonu, inkomlet sağ dal bloğu) ve sağ atrial ge nişleme (inferiyor ve sağ taraf derivasyonlarında sivri P dalgası) hariç EKG tipik olarak normaldir.
C. Görüntüleme ve Özel İncelemeler Göğüs röntgen filmi ve BT görüntüleri tanıda yararlıdır. Sağ ve sol ana pulmoner arterin genişlemesi yaygındır; sağ ventrikül ve sağ atrial genişleme ileri hastalıkta görülür. Göğüs görüntülemesi ve akciğer fonksiyon testleri grup 3 hastalarda (akciğer hastalığında dolayı olan pulmoner hi pertansiyon), pulmoner hipertansiyonun sebebinin tespi tinde de faydalıdır. Akciğer fonksiyon testlerinde, azalmış tek soluk difüzyon kapasitesi spirometride normal FVC, akciğer volüm ölçümünde normal TLC ve kardiyopulmo ner egzersiz testinde artmış ölü ventilasyon kombinasyo nu, patolojik olarak yüksek pulmoner arter basıncını dü şündürür. Pulmoner hipertansiyon şüphelenilen hastalarda Doppler akımlı ekokardiyografi yapılmalıdır. Doppler akım sağ ventrikül sistolik basıncını tahmin edebilirken, ekokardiyogram altta yatan kardiyak hastalığın tespitinde faydalıdır. Sağ ventriküler sistolik basınç triküspit jet akım ve sağ atriyal basınca dayanarak tespit edilebilir. Pulmo ner hipertansiyonun ciddiyeti aynı zamanda sağ ventrikül boyut ve fonksiyona dayanarak değerlendirilir. Sağ kalp kateterizasyonu, pulmoner hipertansiyonun tanısı ve ölçü münde altın standart olmaya devam etmektedir ve ileri te davilere başlamadan önce yapılmalıdır. Ekokardiyogramda tahmin edilen basınçlar sağ kalp kateterizasyon ölçümleri ile koreledir fakat olguların >%50'sinde en az 10 mm Hg farklılık gösterebilir, bu yüzden tedaviyi yönlendirmek için kullanılmamalıdır. Kalp kateterizasyonu, transpulpmoner gradiyent olarak da bilinen pulmoner dolaşımdaki basınç düşüşünün değerlendirilmesiyle, özellikle pulmoner ar teryel hipertansiyonun pulmoner venöz hipertansiyondan ayrılmasında faydalıdır. Vazodilatör yanıt, sıklıkla sağ kalp kateterizasyonu sırasında yapılır ve belirgin akut vazodi latör yanıt pulmoner arter basıncında ortalama > 10 mm Hg (veya %20) ile ı-
:ı> �
Tablo 10-2. Valvüler kapak hastalıklarının ayırıcı tanısı (Devamı) Mitral Darlık
Mitral Yetersizlik
Kalın anterior ve posterior 2-D lefletler. Her ikisi birlikte ekokardiygorafi
Romatizma! mitral kapakta lefletler kalınlaşmıştır. hareket eder. Romatizma! MVP de flail kapak mitral darlıkta anterior veya vegetasyon lefletin açılması esnasında Hockey görülebilir.Volüm yüklenmesinde dilate STİCK görünümü oluşur. LV görülebilir.Sol Anuler kalsifikasyon ince ventrikül sistol sonu lefletlerde birlikte kalsifik çapı > 4.5 cm ise mitral darlıkta görülür. opere edilir. LA geniş, LV normal yada geniş olabilir.Orifis ölçülerek mitral kapak alanı hesaplanabilir.
Karakter
Uzamış PHT ile mitral kapak LA doğru yetersizlik gradiyenti ölçülebilir. akımının sınırları çizilebilir.PISA MVA ölçümü PHT'den yöntemi ile yapılabilir. Triküspit MY'nin ciddiyeti yetersizlik jetinden değerlendirilebilir. hesaplanan olarak TEE prostetik mitral artmış sağ ventrikül kapak yetersizliğinin basıncı pulmoner tespitinde önemlidir. hipertansiyonun indirekt bir bulgusudur
Aort Darlığı
Aort Yetersizliği
Anormal aort kapak veya dilate Azalmış aort kapak aort kökü. Mitral ön leflette ve hareketinde sürekli septumda diastolik titreşim eko yoğunluğu (flattening). Akut AY' de mitral izlenir. Hastalığın geç kapak QRS'ten önce kapanır. döneminde sol ventrikül Ciddi olduğunda dilate LV ile hipertrofisi görülür. birlikte normal veya azalmış kontraktilite olabilir. Sol ventrikül sistol sonu çapı >5.0 cm ise opere edilir.
Yetersizliğin ortaya konması Artmış transvalvüler akım ve ciddiyetinin kalitatif hızı; ciddi aort darlığında ölçümleri yetersizlik jetinin pik velosite >4 m/sn LVOT'yi yüzdesel olarak ne (64 mmhg). Süreklilik kadar doldurduğu ve sol denklemi ile kapak ventrikül kavitesine doğru alanı hesaplanması ne kadar mesafeye uzandığı güvenilirliği zayıf bir ölçülerek yapılır. Aort kapak yöntemdir. endokarditinde abseyi dışlamak için önemlidir. Mitral giriş paterni diyastolik disfonksiyonu gösterir.
Triküspit Darlığı
Triküspit Yetersizliği
Romatizma! hastalıkta Paradoksal septal hareketle birlikte genişlemiş sağ triküspit kapak ventrikül mevcuttur. kalınlaşması, Triküspit kapak sıklıkla azalmış erken yerdeğiştirmiş kordalar diyastolik doluş tarafından çekilerek açılır. eğimi mevcuttur. Karsinoid hastalıkta lefletler fixe olup kalınlaşma yoktur.
Triküspit kapakta Sağ atrium ve vena kavaya uzamış PHT yetersizlik akımı. Sağ ventriküler sistolik basınç ölçülerek triküspit TY jet velositesiyle gradiyent ölçülür. ölçülebilir. Ciddi triküspit darlık ortalama gradiyent >5 mmHg ise düşünülür.
A2: Aortik ikinci ses; AS: Aort darlığı; MVA: Ölçülen kapak alanı; PISA: Proximal isovelosity surface area, MY: Mitral yetersizlik, RV: Sağ ventrikül RA: Sağ atrium, VCS: Vena cava süperior, PHT: Pulmoner hipertansiyon, LVOT:Sol ventrikül çıkış yolu
cı:ı O: r e:
...
3: o
KALP HASTALIKLARI
kez AF gelişmişse daha sonra sinüs ritmi sağlanmış olsa bile bu hastalara warfarin tedavisi verilmelidir. Çünkü bu hastalarda AF sıklıkla tekrarlar ve tedavi almayanların %20 -30'u sistemik emboli geçirir. Hafif-orta mitral darlığı olup sistemik emboli geçirenlerde cerrahi tedavi endikasyonu yoktur fakat warfarinle antikoagülasyon tedavisi yapılma lıdır. Yeni hedefe-spesifik oral antikoagülanların (dabigat ran, apiksaban ve rivaroksaban) orta-ciddi mitral darlığı ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmenin ve santral sinir sistemi dışı embolinin önlenmesinde henüz çalışma ları yoktur ve böyle hastalar için onay almamışlardır. Girişim endikasyonları pulmoner ödem epizodu, eg zersiz kapasitesinde azalma gibi semptomlar veya pul moner hipertansiyon bulgularının olmasıdır (pik sistolik pulmoner arter basıncı >50 mmHg). Bazı uzmanlar atrial fibrilasyon varlığının, girişim için geçerli bir endikasyon olarak ele alınması gerektiğine inanmaktadır. Çoğu müda haleler hasta semptomatik olana kadar (evre D) yapılmaz (Şekil 10-1). Bazı hastalarda semptomlar hesaplanan mitral kapak alanı 1.0 cm2 ila 1.5 cm2 aralığında ortaya çıkar. Böy le hastalarda müdahale kararı verirken, tahmini kapak ala nından ziyade semptomların yönlendirici olması gerekir.
� Tedavi ve Prognoz Çoğu hastada başlangıçtaki romatizmal enfeksiyondan sonra uzun bir asemptomatik dönem vardır ve bunu taki ben aktivitelerde hafif kısıtlanma başlar. Hamilelik ve buna bağlı kardiyak debi artışı transmitral basınç gradiyentinde artışla sonuçlanır ve bu da sıklıkla semptomları belirgin hale getirir. Gebeliğin sonuna doğru kardiyak debi, kalp hızı artışı ile sürdürülür ve diyastol süresinin kısalmasıyla mitral gradiyent daha da artar. Orta-ciddi mitral darlığı olan hastalarda gebelik öncesi mümkünse kapak durum ları düzeltilmelidir. Semptomatik hale gelen hastalar ter cihen 3. trimesterde başarılı bir şekilde cerrahi operasyon geçirebilirler. Ancak ekokardiyografi skoru yeterince dü şük olan hastalarda ilk seçilecek tedavi yöntemi balon val vüloplastidir. Atrial fibrilasyonun (AF) başlaması sıklıkla semp tomlarda belirgin kötüleşmeye yol açar. Hız kontrolü veya sinüs ritminin sağlanması ile genellikle belirgin olarak dü zelir. Sinüs ritminin sağlanması ve idamesi atrial fibrilas yonun süresi kısa (6-12 ay) ve sol atrium çapı ciddi artma mışsa ( lO mm Hg T 1 / 2 � 220msec Semptomatik (Evre D)
Yeni başlayan AF
Uygun kapak morfolojisi LA'da pıhtı yok Hiç veya hafif MY
Uygun kapak morfolojisi LA'da pıhtı yok Hiç veya hafif MY
Uygun kapak morfolojisi LA'da pıhtı yok Hiç veya hafif MY
HAYIR
Periyodik takip
EVET
-�--+ıAYI
ı a
EVET
NYHA 111/I V semptomlar ve yüksek cerrahi riski HAYIR
PBMV(I)
I Sınıf llb Progresif MD MVA >1.5 cm2 lıPmean25 mm Hg lıPmean >15 mm Hg
r-- - - -+ıAYI
EVET EVET
HAYIR
l PBMV(llb)
Periyodik takip
AF, atriyal fibrilasyon; LA, sol atrial; MD, mitral darlık; MY, mitral yetersizliği; MVR, mitral kapak replasmanı; NYHA, New York kalp cemiyeti; PBMV, perkütan balon mitral valvotomi; PCWP, pulmoner kapiller wedge basıncı; lıP, ortalama basınç gradiyenti; yarı-ömür.
n,,
Şekil 10-1. 2014 AHA/ACC kılavuzunda mitral darlığında girişim endikasyonları (Nishimura RA ve ark.nın izniyle çoğaltılmıştır. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Mar 3. [PMID: 24589853])
334
GTTT 2016
BÖLÜM 10
Açık mitral komissurotomi günümüzde nadiren yapıl makta olup yerini perkutan balon valvuloplastiye bırak mıştır. 10 yıllık takiplerde cerrahi ile balon valvüloplastinin sonuçları arasında anlamlı fark olmadığı ortaya konmuş tur. Mitral darlığının yetersizlikle birlikte olduğu hasta larda ve mitral kapak ekokardiyografı skorunun 8-lO'dan yüksek olduğu durumlarda kapak replasmanı endikedir. Perkutan mitral valvüloplastinin çok düşük bir mortalitesi ( 55 mm, veya her ikisinin birarada ol duğu hastalarda mümkünse mitral kapak tamirinin veya kordaları korumak şartıyla replasmanının yapılabileceği nitavsiye etmektedir. Ayrıca biventriküler pacemaker ile kardiyak resenkronizasyon tedavisinin kardiyomyopatiye bağlı gelişen mitral yetersizlikli birçok hastada mitral ye tersizliğin azaltılmasında rolü olabilir. Günümüzde, mitral yetersizliğini azaltmaya yönelik perkütan yaklaşımlar konusunda birçok çalışma devam
etmektedir. Bu yaklaşımlar arasında çift mitral orifıs oluş turan mitral dip cihazlarının, mitral anüler çapı ve sep tal-lateral ventriküler çapı ve nihayetinde mitral orifıs alanını azaltmak için çeşitli koroner kateterlerin kullanımı sayılabilir. Mitral dip cihazıyla bazı başarılı sonuçlar bildi rilmiştir. Bu cihazların hangi koşullarda kullanışlı olaca ğının tam olarak anlaşılması için çalışmalar halen devam etmektedir. Cihaz tedavisi henüz cerrahi riski yüksek olan hasta grubu için bir seçenek olarak karşımızda durmakta dır. Ayrıca, vasküler kapama ve ocduder cihazları seçilmiş hastalarda, protez mitral kapakların etrafındaki perivalvü ler kaçakların kapatılmasında kullanılmaktadır.
ııı,. Ne Zaman Sevk Edelim ? Tüm orta ve ciddi mitral yetersizlik hastaları ilk değerlen dirme için bir kardiyoloğa sevkedilmelidir. Seri muayene ve ekokardiyografı (genellikle yıllık) yapılmalıdır ve LV sistol-sonu çapında artış veya EF'deki %60'ın altına düşüş veya semptomlarda kötüleşme olduğunda sevkedilmelidir.
KALP HASTALIKLARI
Ahmed MI et al. A randomized controlled phase I!b trial ofbeta(l) receptor blockade for chronic degenerative mitral regurgitation. J Anı Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):833-8. [PMID: 22818065] Mauri L et al; EVEREST II Investigators. 4-year results ofa random ized controlled trial ofpercutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Anı Coll Cardiol. 2013 Jul 23;62(4):317-28. [PMID: 23665364] Nishimura RA et al. 2014 AHA/ ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/ Anıerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Mar 3. [Epub ahead ofprint] [PMID: 24589853] Suri RM et al. Association between early surgical intervention vs watchful waiting and outcomes for mitral regurgitation due to flail mitral valve leaflets. )AMA. 2013 Aug 14;310(6):609-16. [PMID: 23942679] Vahanian A et al; )oint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease ofthe European Society ofCardiology (ESC); Euro pean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guide lines on the management ofvalvular heart disease ( version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96. [PMID: 22922415] Whitlow PL et al; EVEREST II lnvestigators. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: The EVER EST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. J Anı Coll Cardiol. 2012 )an 10;59( 2):130-9. [PMID: 22222076]
MİTRAL KAPAK PROLAPSUSU
1
GTTT 2016
337
tendinea rüptürüne (flail leaflet) bağlı aniden veya progre sif anüler dilatasyona bağlı zaman içinde gelişebilir. Kapak replasmanı veya tamiri ihtiyacı yaşla birlikte artar; ciddi yetersizliği bulunan 60 yaş üstü hastaların her yıl %2'sine cerrahi tedavi gerekecektir.
..,.._ Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Mitral kapak prolapsusu genellikle asemptomatik olmakla birlikte nonspesifik göğüs ağrısı, dispne, yorgunluk veya çarpıntı eşlik edebilir. Hastaların çoğu bayandır, ince yapı lıdır ve bazılarında pektus ekskavatus veya skolyoz gibi iske let deformiteleri vardır. Oskültasyonda karakteristik olarak kordalardan veya fazla kapak dokusundan kaynaklanan mid-sistolik klik bulunur ve çok sayıda olabilir. Kapaklar uygun şekilde biraraya gelemiyorsa klik sesini geç-sistolik bir üfürüm takip edebilir. Mitral yetersizlik kötüleşirken üfürüm şiddetlenir ve sistolün daha uzun bir dönemi bo yunca duyulur. Sol ventrikül ne kadar küçükse, prolapsusun da ciddiyeti o kadar artar; ve ayakta durur pozisyonla veya Valsalva manevrasıyla oskültasyon bulguları şiddetlenir. 8. Tanısal Testler
� Kalp oskültasyonunda sıklıkla tek veya çok sayıda midsistolik klik duyulur. � Üfürüm pansistolik olabilir veya sadece geç sistol de duyulabilir. � Sıklıkla iskeletle ilgili değişiklikler (sırtta düzleşme, pektus ekskavatum, skolyoz gibi) veya eklemlerde aşırı esneklik eşlik eder. � Ekokardiyografide mitral leafletlerin sistolde sol atriyuma prolapsusu tanı koydurucudur. � Genç erişkinlerde çarpıntı ve göğüs ağrısı sık görülen semptomlardır.
..,.._ Genel Bilgiler Hafif mitral kapak prolapsusunun (MVP) ("floppy" veya miksamatoz mitral kapak), yaygın olarak "dejeneratif" mit ral kapak hastalığı da denilmektedir, önemi tartışmalıdır; çünkü genç sağlıklı bayanlarda ekokardiyografide görülme sıklığı yüksektir (%10'a varan sıklıkta). Özellikle genç ba yanlarda görülen bazı non-kardiyak semptomların sebebi olarak düşünülen tartışmalı bir hiperadrenerjik sendrom tanımı yapılmıştır. Neyse ki, bu hiperadrenerjik kompo nent yaş ilerledikçe hafiflemektedir. MVP'li bazı hastalarda sistemik kollagen anormallikleri bulunmaktadır (Marfan veya Ehler-Danlos sendromu). Bu durumlarda dilate aort kökü ve aort yetersizliği MVP ile birlikte bulunabilir. Birçok kişide "dejeneratif" miksomatöz mitral kapak uzun-dö nemli sekellere yol açabilir, bu da gelişmekte olan ülkelerde mitral yetersizliğinin en sık görülen nedenidir. Genellikle sadece mid-sistolik kliki olan hastalarda sorun yoktur. Ancak ciddi mitral yetersizlik, bazen korda
Tanı primer olarak klinik bulgularla konur ve ekokardi yografiyle doğrulanır. Mitral prolapsusa sıklıkla aort kökü hastalığı eşlik eder. Dolayısıyla göğüs radyografisinde di late aortaya ait herhangi bir bulguya rastlanırsa CT veya MRI anjiografi çekilmelidir. Çarpıntı sorun teşkil ederse ambulatuar EKG monitörizasyonu aritminin atrial ya da ventriküler olduğunu ayırd etmede yardımcıdır.
ıııı,.redavi Beta blokerlerin düşük dozları hiperadrenerjik durumun tedavisinde kullanılır ve bu genellikle aritmi tedavisini de sağlar (Tablo 11-6). Selektif serotonin gerialım inhibi törleri (SSRI) de özellikle MVP ile ilişkili ortostatik hipo tansiyon veya anksiyete de varsa kullanılmaktadır. Mitral yetersizliği varlığında ard-yükün düşürülmesinin efektif olmadığı gösterilmiştir. Mitral kapak tamiri, kapak replasmanına tercih edil mektedir ve etkinliği için hastalık sürecinin olabildiğince erken döneminde uygulanması önerilmektedir. Mitral kapak tamiri kordaların kısaltılması, korda transferi, faz la olan kapak dokusunun kama (wedge) rezeksiyonu veya mitral anulus çapının küçültülmesi için halka yerleştiril mesini veya bu tekniklerin bazılarının kombinasyonunu içerir. Bazen çift mitral orifis oluşturacak şekilde yaprak ların birarada sütürlenmesi de zaman zaman uygulanmak tadır (Alfieri prosedürü) ve günümüzde perkütan olarak da yapılabilmektedir. Mitral kapak tamiri veya replasmanı sağ minitorakotomi ile yapılabilir ve robotik cihazlar bu işlemlerde kullanılabilmektedir. Mitral yetersizliğinin de recesine bakılmaksızın artık endokardit profilaksisi çoğu hastada önerilmemektedir. Bazılarıyla başarılı sonuçlar elde edilen (özellikle mitral dip) çeşitli perkütan teknik ler ve cihazlar geliştirilmişse de, sonuçlar cerahi onarımın daha dayanıklı olabileceği izlenimini uyandırmaktadır.
1 338
GTTT2016
BÖLÜM 10
Ne Zaman Sevk Edelim? • Mitral kapak prolapsusu ve duyulabilir mitral yetersiz liği olan tüm hastalar en az bir defa kardiyolog tarafın dan görülmelidir. • Mitral yetersizliği eşlik ediyorsa periyodik ekokardi yografilerle LV boyutu (özellikle sistol-sonu çapı), ve EF'si değerlendirilmelidir. Sadece mitral klik duyulan hastalarda seri ekokardiyografıye gerek yoktur. Filho AS et al. Mitral valve prolapse and anxiety disorders. Br J Psychiatry. 2011 Sep;l99(3):247-8. [PMID: 21881100] Mauri L et al; EVEREST II Investigators. 4-year results ofa ran domized controlled trial ofpercutaneous repair versus surgery far mitral regurgitation. J Anı Cali Cardiol. 2013 Jul 23;62(4):317-28. [PMID: 23665364] Whitlow PL et al; EVEREST II Investigators. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: The EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. J Anı Coll Cardiol. 2012 Jan !0;59(2):130-9. [PMID: 22222076]
AORT DARLIGI
ıı,. Kongenital biküspit aortik kapak genellikle orta-ileri yaşlara kadar asemptomatiktir. ıı,. Dejeneratif veya kalsifik aort stenozu, aterosklerozla benzer risk faktörlerine sahiptir. ıı,. Semptomlar muhtemelen ortalama gradiyent > 40 mmHg'nin üzerine çıktığında başlar. ıı,. Ekokardiyografi/Doppler tanı koydurucudur. ıı,. Semptomatik hastalarda cerrahi müdahale endikedir. ıı,. Ciddi aort darlığı (ortalama gradient > 50 mmHg) olan asemptomatik hastalarda cerrahi düşünülmelidir. ıı,. Erken LV miyokard yetersizliğinin belirteci olarak BNP'nin rolü artmaktadır.
Genel Bilgiler Aort darlığı ile ilgili başlıca 2 klinik senaryo yaygındır. İlki doğustan anomarmal olan uniküspit veya biküspit kapaklarda triküspit kapaklara nazaran daha sık görülme sidir. Semptomlar, zaman zaman darlık ciddi ise genç veya adolesan hastalarda görülebilir fakat daha çok 50-65 yaşla rında, kapaklardaki dejenerasyon ve kalsifıkasyon belirgin hale geldiğinde görülür. Primer olarak aortik media taba kasındaki intrinsik bir defekte bağlı gelişen dilate bir asen dan aort, bu hastaların yaklaşık yarısında biküspit kapakla birlikte görülebilir. Aort koarktasyonu da kongenital aort darlığı olan hastaların bir kısmında görülebilir. Biküspit kapağı olan hastaların çocuklarında da yüksek oranda bu hastalık görülebilmektedir (bazı serilerde %30'a varıyor). İkinci grup ise geleneksel olarak dejeneratif veya kal sifik aort darlığı olarak adlandırılmıştır. Bu durumun aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkla benzer mekaniz malarla kalsiyum deposizyonu ile ilişkili olduğu düşünül-
mektedir. Ekokardiyografık olarak aortik kapakta kalın laşma (skleroz) bulguları, 65 yaş üstündekilerin yaklaşık %25'inde, 70 yaş üzerindekilerin de %35'inde vardır. Bun ların %10-20'sinde 10-15 yıllık periyodda hemodinamik olarak önemli aort darlığına ilerleyecektir. Aort darlığıy la ilişkili belirli genetik göstergeler keşfedilmiştir (en çok dikkat çekeni Notch 1). En azından bazı hastalarda genetik komponentin olası bir katkısı olduğu düşünülmektedir. Aort darlığı gelişmiş ülkelerde, kapak cerrahisine gö türen en yaygın kapak patolojisidir ve çoğu hasta yaşlıdır. Risk faktörleri hipertansiyon, hiperkolesterolemi ve siga radır. Hipertrofık obstrüktif kardiyomyopati, valvüler aort darlığıyla aynı anda bulunabilir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Hafif daralmış, kalınlaşmış, veya yüzeyi düzensizleşmiş (aortik skleroz) veya aortik dilatasyon, aort stenozunun tipik ejeksiyon üfürümüne neden olabilir. Hafif ve orta düzeyli darlıklarda kapak halen hareket edebildiğinden dolayı üfürümden önce bir ejeksiyon klik'i duyulabilir. Karakteristik sistolik ejeksiyon üfürümü aortik alanda du yulur ve genellikle boyun ve apekse yayılır. Bazı vakalarda kalbin apeksinde üfürümün sadece yüksek perdeli kom ponenti duyulur ve üfürüm mitral yetersizlik üfürümünü andırır (Gallaverdin fenomeni). Ciddi aort darlığında, palpabl bir LV vuruşu veya tril alınabilir. Aortik 52 zayıf olabilir veya hiç duyulmayabilir, 52 ters çiftleşmesi olabilir (bkz. Tablo 10-2). Kapak alanı< 0.8-1.0 cm2 (normal, 3-4 cm2) olduğunda ventriküler sistol uzar ve geç pik yapan ve düşük amplitütlü tipik karotis nabzı ortaya çıkar. Bu bulgu, yaygın aterosklerotik vasküler hastalığı ve sert bir aortası olan yaşlı hastalarda güvenilir olmayabilir. Basınç yüklenmesine bağlı olarak LVH progresif bir şekilde artar ve nihayet diyastol sonu basınçta artışla sonuçlanır. Kardi yak debi, darlık ciddi düzeye gelinceye kadar (kapak alanı < 0,8 cm2) korunur. LV yetersizliği, angina pectoris veya senkop başvuru semptomu olabilir ve ciddi aort darlığına işaret edebilir; semptomlar özellikle egzersizle ortaya çıkar. Az sayıda hastada, tipik aort stenozu değerlendirmele rinde uyumsuzluk görülebilir: aort kapak gradiyentinin cid diyeti (low), aort kapak alanı (ciddi), LVH'ın derecesi (ciddi), ve EF (normal). Böyle "paradoksal" düşük akımlı (low-flow) aort darlığı hastaları artmış aortik vasküler impedansa ve valvüler darlık rezistansına bağlı olarak ciddi LV ard-yüküne sahip olabilirler. 2014 ACCF/AHA ve Avrupa kapak kılavuz ları böyle hastaların da aort stenozu tedavi algoritmasına da hil edilmesini onaylamaktadırlar (Tablo 10-4). Sol ventrikül yetmezliği semptomları aniden başla yabilir veya tedricen artış gösterebilir. Miyokardın yetersiz beslenmesinden dolayı aort stenozunda angina pectoris sıklıkla görülür. Kalsifık aort stenozu ve angina pektorisi olan hastaların yarısında anlamlı KAH mevcuttur. Hastalığın geç bir bulgusu olan senkop tipik olarak eg zersizle oluşur ve LV basınçlarının artması sonucu LV'deki baroreseptörlerin aktive olmasıyla periferik vazodilatasyo na yol açması sonucu gerçekleşir. Bu vazodilatasyon atım hacminde (stroke volume) artışı gerektirir ve bu da LV sistolik basıncını daha da artırır. Vazodilatasyon-barore septör aktivasyonu şeklindeki bu döngünün sonunda kan basıncı düşer, daralmış aort kapak atım hacmindeki artışa
KALP HASTALIKLARI
339
GTTT 2016
Table 10-4. 2014 ACCF/ACC kılavuzu aort stenozunda cerrahi tedavi endikasyonları
Öneriler
ÖS
KD B
Semptomatik olan ciddi aort stenozunda (evre D) AVR önerilir Asemptomatik olan ciddi aort stenozu (evre (2 veya D) ve LVEF5 mis) (evre (2) ve düşük cerrahi riski olanlara AVR yapılması uygundur
lla
B
Asemptomatik olan ciddi aort stenozunda (evre Cl) anormal egzersiz testi varsa AVR yapılması uygundur
lla
B
Semptomatik olan ve dobutamin stres testinde aort velositesi 2'4 mis ve kapak alanı :51cm2 bulunan 'low-flowllow-gradiyentli' ciddi aort stenozunda LVEF düşmüşse (evre 51) AVR yapılması uygundur
!la
B
Başka bir kardiyak cerrahiye gidecek hastalarda orta derecede aort stenozu (velosite 3,0 - 3,9 mis) (evre Cl) varsa AVR yapılması uygundur
lla
c
Düşük cerrahi riski olan ve hızlı progresyon gösteren asemptomatik ciddi aort stenozunda (evre Cl) AVR düşünülebilir
llb
c
'Low-flowllow gradiyent'i olan semptomatik ciddi aort stenozu olan (evre 52) normotansif hastalarda LVEF 2,%50 ve klinik, hemodinamik, anatomik veriler semptomların en muhtemel sebebinin kapak darlığı olduğunu destekliyorsa AVR düşünülebilir
llb
c
AVR, aort kapak replasmanı; ÖS, öneri sınıfı; KD, kanıt düzeyi; LVEF, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu. Nishimura RA ve ark:ın izni ile çoğaltılmıştır. 2014 AHNACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Mar 3. [Epub ahead of print] [PMID: 24589853]
engel olur ve sonunda senkop gerçekleşir. Yaygın olma makla beraber senkop aritmilere bağlı olabilir (genellikle ventriküler taşikardi, bazen de aort kapaktan ileti sistemi ne kalsiyum invazyonu sonucu oluşan AV blok nedeniyle). B. Tanısal Testler EKG çoğu hastada LVH'ni veya repolarizasyon değişiklik lerini ortaya koyabilir, ancak hastaların %10'unda normal bulunur. Göğüs radyografisi normal veya genişlemiş kalp gölgesini, aort kapağın kalsifıkasyonunu, asendan aorta nın dilatasyonunu ve kalsifıkasyonunu gösterebilir. Eko kardiyografı aort kapağın kalsifıkasyonu ve açılımı; LV du var kalınlığı ve genel fonksiyonu hakkında değerli bilgiler verir. Doppler ise aortik kapak gradiyentinin mükemmel bir şekilde tahmin edilmesini sağlar. 2014 ACCF/AHA kı lavuzları aort stenozunun ciddiyetini tayin etmek için ekol Doppler kriterleri sunmaktadır. Ekokardiyografıyle kapak alanı ölçümü daha az güvenilirdi, fakat paradoksal düşük akımlı aort darlığında (low flow, low gradient, normal LVEF) önemli bir parametredir. Kardiyak kateterizasyon, çoğunlukla aort stenozunun hemodinamik sonuçlarını değerlendirmeyi sağlar ve koroner arterler hakkında bilgi verir. Genç hastalarda ve aort kapağında yüksek gradiyent olanlarda, kardiyak kateterizasyon ile aort kapaktan geç meye gerek yoktur. Eğer kapak geçilmişse, kapak gradiyen ti kateterizasyonla ölçülebilir ve tahmini kapak alanı he saplanabilir; < 1,0 cm2 kapak alanı ciddi stenozu gösterir. Aort kökü anjiyografısiyle aort yetersizliği semikantitatif olarak değerlendirilebilir.
Düşük EF'li ve hem düşük debili hem de düşük gra diyentli (< 40 mmHg) hastalarda, düşük EF'nin artmış ard-yüke mi, yoksa kardiyomiyopatiye mi bağlı olduğu net olmayabilir. Bunu ayırdetmek için hastalar önce istirahatte daha sonra ise kardiyak debiyi artıran bir durum oluştur duktan sonra değerlendirilmelidir (örn, dobutamin veya nitroprüssit infüzyonu). Eğer kapak alanı artarsa akımı sınırlayan etken kapak değil kardiyomiyopatiye bağlıdır ve bu hastalarda cerrahi endikasyon yoktur. Eğer kapak alanı, artmış kardiyak debiye (atım hacminde> %20 artış) rağmen değişmiyorsa kapağın akımı engellediği düşünü lür ve bu hastalarda cerrahi tedavi endikedir. Yeni bilgiler, BNP'nin zayıf LV fonksiyonu ve aort stenozu olan hasta larda prognostik bilgi verdiğini öne sürmektedir. Dobuta min testinin sonucu ne olursa olsun, BNP'nin> 550 pg/ml olması bu hastalarda kötü prognozla ilişkili bulunmuştur.
Prognoz ve Tedavi Genellikle asemptomatik hastalarda cerrahi endikasyonu yoktur. Buna rağmen pik kapak gradiyentinin 64 mmHg'yı veya ortalama gradiyentin ise 40 mmHg'yı geçtiği hastalar da cerrahi tedavinin sını f - 2 endikasyonu vardır. Stres testi ve bir derece BNP'nin kullanımı, semptom tariflemeyen ancak ventrikül fonksiyonu baskılanmış hastalan tanım lamada yardımcıdır Kalp yetmezliği, angina veya senkop gelişmesini takiben cerrahi tedavi yapılmazsa prognoz oldukça kötüdür (3 yıllık mortalite %50). Medikal tedavi kalp yetmezliği gelişen hastalan stabilize edebilir ancak ciddi aort darlığı olan tüm semptomatik hastalarda cerrahi tedavi endikasyonu vardır.
GTTT2016
340
BÖLÜM 10 SınıfI Sınıflla
Azalmış sistolik açılımlı anormal aort kapağı
Vmax 3 mls-3.9 mis L\Pmean 20-39 mm Hg
vmax ?4 mis L\Pmea n ?40 mm Hg
Semptomatik (Evre D)
Sınıf llb
Asemptomatik (Evre C)
V max 140 mmHg) var ise önermek tedir. Normotansif hastalarda ard-yükü azaltmak tartışma lı bir konudur. Marfan sendromu bulunanlarda tedaviye beta blokörlerden ziyade anjiyotensin reseptör blokörlerinin (ARB) eklenmesi tavsiye edilmektedir. Çünkü ARB'lerin TGF-Wyı bloke ederek aortik sertliği (stiffness) azaltma ve aort dilatasyonunu yavaşlatma özelliği vardır. Aort yetersizli ğinde, olumsuz nöroendokrin aktivasyonu azaltmak amacıy la verilen beta blokörlerin rolü halen araştırılmaktadır.
Sınıf I Sınıf lla
Aort Yetersizliği
Sınıf llb Progresif AY (Evre B) Vena contractaS0.6 cm RVol 5,0 cm oldu ğunda cerrahi endikasyon mevcuttur (aort kökü 6,0 cm'yi geçince görülen hızlı dilatasyondan sakınmak için). Sol ventrikül fonksiyonu ileri derecede bozuk hastalarda ope ratif mortalite çok yüksek olmasına rağmen, replasman ya da tamir endikasyonu vardır. Çünkü LV fonksiyonları sık lıkla düzelir ve uzun dönem prognozu da buna bağlı olarak iyileşebilir. AVR konusu bir önceki bölümde sunulan aort darlığı ile benzerdir. Ancak, halihazırda aort yetersizliğine perkutan yaklaşım sözkonusu değildir. Protez kapaklar daki paravalvüler kaçaklar bazen perkütan yolla occclu der kapama cihazları kullanılarak kapatılabilir. AVR için protez kapağın seçimi, hastanın yaşına ve warfarinle anti koagülan tedaviye uyumuna bağlıdır. Aort yetersizliğinde girişim hakkındaki öneriler Tablo 10-6Öa özetlenmiştir. AVR için operatif mortalite oranı genellikle %3-5 ci varındadır. Aort kökü hastalığına bağlı aort yetersizliği sözkonusu ise kökün replasmanı veya onarımı gereklidir. Kapağı koruyucu operasyonlar artış gösterse de çoğu has taya aort kökü replasmanı yapılırken kapak replasmanı da yapılmaktadır. Kapak replasmanı ile birlikte yapılan aort kökü replasmanında, koroner arterlerin reanastomozu gerektiğinden tek başına kapak replasmanına göre daha komplike bir prosedürdür. Wheat prosedürü aort kökü replasmanı yaparken koroner arterlerin çıktığı bölgeyi ko ruduğu için, yeniden anastomoz edilmeleri gerekliliğinden kaçınılmış olur. Cerrahiyi takiben, LV çapları genellikle azalır ve bazal EF değeri düşük bile olsa LV fonksiyonları genel olarak düzelir. Biküspit aort kapağı olan hastaların aort köküne ne za man girişim yapılması gerektiği konusu kılavuzlar arasın-
da farklılık göstermektedir. ACCF/ACC kılavuzları, tamir gereken aort çapının "eşik değeri" olarak 5,5 cm'yi önerir ken, ESC halen 5,0 cm'yi geçince cerrahi onarım önermek tedir. Aort kökünün çapı 6,0 cm'yi geçtiğinde kökün geniş lemesinin hızlandığı veya disseksiyonun daha sık geliştiği konusunda veriler olduğundan dolayı genel düşünce kö kün o çapa ulaşmasına izin vermemek yönündedir. Aşağı daki sınıflamalar biküspit aort kapağı olan hastaların daha önceki ve güncel kılavuzlara göre ne zaman opere edilmesi gerektiğini göstermektedir: Sınıf 1 endikasyon (kanıt düzeyi C): Sinüs Valsalva hizasındaki aort kökü veya asendan aorta çapı > 5,5 cm. Sınıf 2a endikasyon (kanıt düzeyi C): Sinüs Valsalva hizasındaki aort kökü veya asendan aorta çapı > 5,0 cm ve ilişkili risk faktörleri varsa (ailede dissek siyon öyküsü veya yıllık aort çapında 0,5 cmöen hızlı artış). Sınıf2a endikasyon (kanıt düzeyi C): Hastaya eğer AVR yapılacaksa aort kökü çapı> 4,5 cm olduğunda.
ıııı,. Ne Zaman Sevk Edelim ? • Oskülte edilebilir aort yetersizliği olan hastalar, en azından başlangıçta, hangi sıklıkla takip edileceklerine ka rar verecek olan bir kardiyolog tarafından görülmelidir. • Dilate aort kökü olan hastalar bir kardiyolog tarafından takip edilmelidir. Çünkü cerrahinin zamanlamasına karar verebilmek için, göğüs radyografisi ve ekokardiyografiden başka görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir. Bonow RO. Chronic mitral regurgitation and aortic regurgitation: have indications for surgery changed? J Anı Coll Cardiol. 2013 Feb 19;61(7):693-701. [PMID: 23265342] Elder DH et al. The impact of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on heart failure outcomes and mortality in patients identifıed to have aortic regurgitation: a large population study. J Anı Coll Cardiol. 2011 Nov 8;58(20):2084-91. (PMID: 22051330] Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Maııage meııt of Patieııts With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Mar 3. [Epub ahead ofprint] [PMID: 24589853]
Table 10-6. Aort yetersizliği konusundaki önerilerin özeti: girişimsel tedavi Öneriler
ÖS
LV sistolik fonksiyonlarından bağımsız olarak semptomatik AY'li hastalarda (evre D) AVR veya tamir endikedir
KD B B
LV sistolik disfonksiyonu (LVEF 50 mm) asemptomatik hastalarda AVR veya tamir uygundur
lla
Başka kardiyak cerrahiye gidecek olan orta AY'li hastalarda (evre B) AVR veya tamir uygundur
lla
Ciddi AY'si olan ve LV sistolik fonksiyonları normal olan (LVEF 2'%50) fakat LV çaplarının progresif olarak genişlediği (LVEDD>65 mm)görülen asemptomatik hastalarda AVR veya tamir düşünülebilir
llb
B
c c
AVR, aort kapak replasmanı; ÖS, öneri sınıfı; KD, kanıt düzeyi; LVESD, sol ventrikül sistol-sonu çapı; LVEDD, sol ventrikül diastol-sonu çapı; NYHA, New York Kalp Cemiyeti; TAVR, transkateter aort kapak replasmanı. Nishimura RA ve ark:ın izni ile çoğaltılmıştır. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014
KALP HASTALIKLARI
Vahanian A et al; Joint Task Force on the Management ofValvu lar Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease {version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct;33{19):2451-96. [PMID: 22922415]
TRİKÜSPİT DARLIGI
.,._ Kadın hakimiyeti vardır. .,._ Romatizma! kalp hastalığı öyküsü mevcut olabilir. Birleşik Devletler'de karsinoid hastalık veya protez kapak dejenerasyonu en sık etyolojik nedenlerdir. .,._ Ekokardiyografi/Doppler tanı aracıdır; ortalama kapak gradiyentinin > 5 mmHg olması ciddi triküspit darlığını gösterir.
Genel Bilgiler Triküspit darlık genellikle romatizma! orijinlidir. Ancak Birleşik Devletlerde triküspit darlığı daha yaygın olarak triküspit kapak tamiri yada replasmanı veya karsinoid sendromabağlı görülür. Lezyona sıklıkla triküspit yetersiz liği eşlik eder. Mitral kapak hastalığının seyri esnasında, veya triküspit kapak tamiri veya replasmanından sonraki postoperatif dönemde sağ kalp yetersizliği olan hastalarda triküspit darlığından şüphelenilmelidir. Triküspit darlığı nın konjenital formları nadiren de olsa gözlenebilir. Tri küspit kapaktan çoklu pacemaker leadleri geçmesi nede niyle bazen RV in-flow'da obstrüksiyon izlendiği vakalar bildirilmiştir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Triküspit darlığı, hepatomegali, asit ve ödemle birlikte olan sağ kalp yetersizliğiyle karakterizedir. Sinüs ritmin deki hastalarda, jugüler venöz basınçta (JVP) deva dalgası görülür (bkz. Tablo 10-2). Sol alt sternal kenardaki tipik rulman mitral darlığını taklit eder, ancak inspirasyonla artış göstermesiyle ayırdedilir. Hasta sinüs ritmindeyken pre-sistolik karaciğer pulsasyonu bulunabilir. B.Tanısal Testler Atrial fıbrilasyon yoksa EKG RA dilatasyonunu gösterebi lir. Göğüs radyografisinde belirgin kardiyomegali ile bir likte normal pulmoner arter görülür. Dilate süperior vena cava ve azigos ven görülebilir. Triküspit kapağın normal alanı 10 cm2 olup, gradi yentin oluşması için önemli bir darlık bulunması gerekir. Hemodinamik olarak 2 mmHg gradiyent anormal olarak kabul edilse de ortalama diyastolik basınç gradiyenti > 5 mmHg ise anlamlı darlık düşünülür. Bu ekokardiyografı veya kateterizasyonla ortaya konulabilir.
GTTT 2016
345
Tedavi ve Prognoz Triküspit darlığı progresif olabilir ve sağ kalp yetersizliğine neden olabilir. Başlangıç tedavisi diüretikler vasıtasıyla sıvı konjesyonun azaltmaya yöneliktir (bkz. aşağıdaki Teda vi, Kalp Yetersizliği bölümleri). Hastada anlamlı bağırsak ödemi düşündüren bulgular varsa furosemid gibi diğer loop diüretikleri yerine torsemid daha avantajlı olabilir, çünkü barsaklardan daha iyi emilir. Aldosteron antago nistleri KC konjesyonu ve asit durumunda yardımcı olabi lir. Hem cerrahi hem de perkütan valvüloplastide rezidü el triküspit yetersizlik yaygın olduğu için efektif değildir. Cerrahi yaklaşımda triküspit kapak replasmanı net olarak tercih edilir. Triküspit kapağa mekanik replasman nadiren uygulanır. Çünkü düşük akım hızı kapak trombozuna yat kınlık oluşturur, ayrıca mekanik triküspit kapak sağ kalp kateterizasyonunda veya pace maker implantasyonunda geçilemez. Bundan dolayı neredeyse her zaman bioproste tik kapaklar kullanılır. Triküspit kapak replasmanı, sıklıkla mitral darlık için yapılan mitral kapak replasmanı esna sında yapılır. Ciddi triküspit darlığında kapak replasmanı endikasyonları şu şekildedir: Sınıf 1 endikasyon (kanıt düzeyi C); sol-taraflı kapak hastalığı için opere edilirken. Sınıf 1 endikasyon (kanıt düzeyi C); eğer semptoma tikse. Sınıf2b endikasyon (kanıt düzeyi C); nadiren izole tri küspit darlığı olan yüksek-riskli hastalarda, önemli triküspit yetersizliği yoksa, perkütan balon komis surotomi. Hong SN. Carcinoid heart disease. J Anı Coll Cardiol. 2010 May 4;55(18):1996. [PMID: 20430272] Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Manage ment of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Mar 3. [Epub ahead ofprint] [PMID: 24589853] Yeter E et al. Tricuspid balloon valvuloplasty to treat tricuspid ste nosis. J Heart Valve Dis. 2010 Jan;l9{1):159-60. [PMID: 20329507]
TRİKÜSPİT YETERSİZLİGİ
� TAN! ESASLAR! .,._ Pulmoner veya kardiyak hastalıklarda sağ ventri kül üzerinde basınç veya volüm yüklenmesi varsa sık gelişir. .,._ Pacemaker lead'i yrleştirilmesine bağlı triküspit yetersizliği daha sık görülmeye başladı. .,._ Ekokardiyografi nedeni tespit etmede kullanışlıdır (düşük veya yüksek basınçlı triküspit yetersizliği)
Genel Bilgiler Herhangi bir sebebe bağlı olarak RV dilatasyonu gelişmiş se triküspit kapakta yetersizlik sıklıkla oluşur. Triküspit yetersizliği arttıkça RV çapları daha da artar ve bu dön-
346
GTTT2016
BÖLÜM 10
gü triküspit yetersizliğini daha da kötüleştirir. Bu nedenle triküspit yetersizliği kapağın kendisinin veya sağ ventrikül geometrisinin anatomik durumu ile ilişkilidir. Çoğu vaka da sebep, triküspit kapağın primer hastalığından ziyade bozulmuş RV geometrisidir. Eğer herhangi bir nedenle gelişen pulmoner hipertan siyon, ciddi plumoner yetersizlik, veya kardiyomyopati varsa, genişlemiş bir sağ ventrikül görülebilir. Sağ ven trikül miyokart enfarktüsüne bağlı hasar görebilir veya herediter infıltratif hastalıklar (RV displazi, sarkoidoz) nedeniyle dilate olabilir. Sağ ventrikül dilatasyonu sıklıkla sol kalp yetersizliğine sekonder gelişir. Triküspit kapağın kongenital anomalileri arasında Ebstein anomalisi, (septal ve posterior triküspit yaprakların sağ ventrikül içine depla se olması), triküspit kapak prolapsusu, karsinoid plak for masyonu, kollagen doku hastalıkları, kapak tümörleri veya triküspit endokarditi sayılabilir. Ayrıca, sağ ventriküldeki pacemaker lead'lerinin kapağa zarar vermesi gittikçe daha sık tespit edilen iatrojenik bir nedendir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Triküspit yetersizliğinin semptom ve bulguları herhangi bir sebebe bağlı olarak gelişen sağ kalp yetersizliği ile özdeştir. Genellikle tanısı JVP'nin dikkatli bir inspeksiyonuyla ko nulabilir (bkz. Tablo 10-2). JVP dalga formunda ventriküler sistol sırasında düşüş olmalıdır (x inişi). Bu inişin zamanı, karşı taraftaki karotis arter palpe edilerek gözlemlenebilir. Triküspit yetersizlik kötüleştikçe bu iniş triküspit yetersizlik jeti tarafından daha fazla doldurulur ve sonunda JVP'de ki x inişi oblitere olarak pozitif bir sistolik dalga formuna dönüşür. Eşlik eden triküspit yetersizlik üfürümü olabilir veya olmayabilir. Bu üfürümün mitral yetersizlikten ayrı mı sol parasternal lokalizasyonu ve inspiryumla artmasıyla yapılır. Üfürüme S3 eşlik edebilir ve bu RA'dan gelen yük sek akımla ilişkilidir. Yüksek sağ atrium basıncının İAS'de yaptığı gerilim sonucu PFO'nun açılmasıyla veya gerçek bir ASD varlığında siyanoz görülebilir (ör: Ebstein anomalisi olan hastaların %50' sinde). Ciddi triküspit yetersizliği he patomegali, ödem ve assite yol açar. B. Tanısal Testler AF nadir olmamakla birlikte EKG genellikle nonspesi fıktir. Göğüs grafısinde genişlemiş RA, dilate azigos ven ve plevra! efüzyon görülebilir. Ekokardiyografı triküspit yetersizliğinin şiddetini, RV sistolik basıncını, ve RV bo yut ve fonksiyonunu değerlendirmeyi sağlar. RV volüm yüklenmesine bağlı olarak interventriküler septumda pa radoksal hareket izlenebilir. Kateterizasyon RA'daki yeter sizlik jetinin varlığı ve artmış RA basıncını teyit eder. Eğer pulmoner arter veya RV basıncı < 40 mmHg ise, primer triküspit yetersizliğinden şüphelenilmelidir.
Tedavi ve Prognoz Hafif triküspit yetersizliği sık görülür ve genellikle iyi tole re edilir. Barsak ödemi gelişmişse oral furosemidin etkin liği azalabilir, bu yüzden başlangıçta intravenöz diüretik verilmelidir. Torsemid bu durumda daha iyi absorbe edilir. Assit varlığında aldosteron antagonistlerinin olumlu etkisi vardır. Zaman zaman loop diüretiklerinin etkisini artır-
mak için tiazid diüretikler tedaviye eklenebilir. Aquaferez de belirgin sağ-kalp yetersizliğindeki ödemle başetmede yardımcı olan bir yöntemdir. Triküspit yetersizliğinin kesin tedavisi için genellik le diğer nedenlerin elimine edilmesi gerekir. Problem sol kalp hastalığı ise sol kalp probleminin çözülmesi ile pul moner arter basıncı düşebilir, RV boyutları azalabilir ve triküspit yetersizliği düzelebilir. Primer ve sekonder pul moner hipertansiyon nedenlerinin tedavisi genellikle tri küspit yetersizliğini azaltacaktır. Hastaya mitral yetersizlik nedeniyle mitral kapak tamiri veya replasmanı yapılırken, triküspit anuloplasti de uygulanması sınıf 1 endikasyonla önerilmektedir. Prostetik bir halka kullanmadan yapılan anuloplasti (De Va anuloplasti) de anuler dilatasyonu azalt mada etkili olabilir. Bazen triküspit kapak endokarditinde kapak onarımı yapılabilir. Geçmiş yıllarda madde kullanı mına bağlı gelişen triküspit kapak endokarditinde kapak endokardit tedavisinin tamamlanması için çıkarılır daha sonra tekrar yerleştirilirdi (genellikle 3-6 ay sonra). Bu uy gulama günümüzde nadiren yapılmaktadır. Triküspit apa ratta doğuştan tamir edilemeyen bir defekt varsa triküspit kapak replasmanı gerekir. Hemen her zaman, mekanik değil biyoprotez kapak kullanılır. AF bulunmadıkça biyop rotez kapaklarda antikoagülasyona ihtiyaç yoktur. Cerrahi girişim endikasyonları Figür 10-S'te özetlenmiştir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Orta veya ciddi triküspit yetersizliği olanlar, ilave bir çalışmaya veya girişime ihtiyaç olup olmadığına karar vermek üzere en az bir kez kardiyolog tarafından de ğerlendirilmeli. • Ciddi triküspit yetersizliği düzenli kardiyolog takibini gerektirir. Kim JB et al. Surgical outcomes of severe tricuspid regurgitation: predictiırs ofadverse clinical outcomes. Heart. 2013 Feb;99(3): 181-7. [PMID: 23038792] Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Manage ment of Patients With Valvular Heart Disease: A Report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Mar 3. [Epub ahead of print] [PMID: 24589853] Vahanian A et al; Joint Task Force on the Management ofValvu lar Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart). 2012 Oct;33(19):2451-96. [PMID: 22922415]
PULMONER YETERSİZLİK
ııı,. Çoğu vaka pulmoner hipertansiyondan dolayıdır. ııı,. Ekokardiyografi yüksek basınçta belirleyicidir an cak düşük basınçlı pulmoner kapak yetersizliğine daha az yardımcı olabilir. ııı,. Düşük basınçlı pumoner kapak yetersizliği iyi tolere edilir
KALP HASTALIKLARI
347
GTTT 2016 Sınıf I Sınıfll a
TY Evre B fonksiyonel
Orta
Sol-taraf kapak cerrahisi sırasında
Sol-taraf kapak cerrahisi sırasında
Sol-taraf kapak cerrahisi sırasında
PHTN ciddi değil korunmuş RV fonksiyonu
TA dilatasyonu olmaksızın PHTN
TV onarımı
TV onarımı veya TVR
TV onarımı veya TVR
TV onarımı veya TVR
lTA dilatasyonu, anulus çapının transtorasik ekokardiyografide >40 mm on TTE (>21 mm/m2) veya intraoperatif direkt ölçümlerde >70 mm ölçülmesi olarak tanımlanır. PHTN, pulmoner hypertansiyon; RV, sağ ventrikül; TA, triküspid anüler; TY, triküspid yetersizliği; TV, triküspid kapak.
Şekil 10-5. The 2014 AHA/ACC guidelines on the indications for surgical intervention in tricuspid regurgita tion. ("2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines"dan Nishimura RA ve ark.nın izniyle çoğaltılmıştır. Circu lation. 2014 Mar 3. [Epub ahead of print] [PMID: 24589853])
ıııı- Genel Bilgiler Pulmoner kapak yetersizliği, yüksek basınçlı sebepler (pulmoner hipertansiyondan kaynaklanan) ve düşük ba sınçlı sebepler (genellikle pulmoner anulusun genişleme sinden, kongenital kapak anomalilerinden [biküspit veya displastik], yada karsinoid hastalığından oluşan plaklar dan kaynaklanan) diye ikiye ayrılabilir. Ayrıca cerrahi ta mir sonrası ör; transanuler yama ile fallot tetralojisi tamiri sonrasında görülen durumlar gibi iatrojenik olabilir. Sağ ventrikül, basınç yüklenmesindense volum yüklenmesini daha iyi tolere ettiğinden dolayı, düşük basınçlı pulmoner kapak yetersizliğini uzun dönem disfonksiyon gelişmeden iyi tolere etme eğilimindedir.
Klinik Bulgular Hastaların çoğu asemptomatiktir. Diğerlerinde sağ ven trikül volüm yüklenmesine bağlı semptomlar gelişir. Mu ayenede, hiperdinamik bir sağ ventrikül genellikle palpe edilebilir (RV lift). Pulmoner arter genişlermişse, palpas yonla hissetme sol sternal kenara doğru uzanabilir. Pul moner hipertansiyonda P2 palbe edilebilir ve hem sistolik hem de diyastolik triller bazen farkedilir. Oskültasyonda
uzamış RV sistolünden dolayı, ikinci kalp sesinde geniş splitler olabilir. Bir pulmoner kapak sistolik klik'i ve sağ taraflı gallo ritmi fark edilebilir. Eğer pulmoner darlık da eşlik ediyorsa, ejeksiyon klik'i inspirasyonla azalır ve ilişki li sistolik üfürüm artar. Yüksek basınçlı pulmoner yetersiz likte, pulmoner diyastolik (Graham Steel) üfürüm kolayca duyulabilir. Bu genellikle genişlemiş pulmoner anulusdan kaynaklanmaktadır. Üfürüm inspirasyon ile artar ve Val salva manevrası ile azalır. Düşük basınçlı pulmoner ye tersizlikte, PA sistolik basıncı RVI diyastolik basıncından yalnızca birkaç mmHg yüksek olabilir, ve üfürümü veya karakteristik ekokardiyografı/Doppler bulgularını ortaya çıkaracak çok az diyastolik gradient vardır. Bazen düşük basınçlı PY'de pulmoner yetersizliğin serbest akımını sa dece kontrast anjiyografi veya ana pulmoner arterin MR'ı gösterecektir. Bu durum takipteki onarım yapılmış Fallot tetralojisi olan hastalarda sık görülür; hafif üfürüme rağ men pulmoner kapakta serbest yetersizlik akımı vardır. EKG genellikle çok az öneme sahiptir, sadece sağ dal blokları sık görülür ve EKG'de RV hipertrofısi kriterleri bulunabilir. Göğüs radyografisi yalnız genişlemiş sağ ven trikül ve pulmoner arteri gösterebilir. Ekokardiyografı sağ ventrikülün aşırı volüm yükünü (paradoksal septal hareket
348
GTTT 2016
BÖLÜM 10
ve genişlemiş bir RV ) gösterebilir ve Doppler sağ ventri külün pik sistolik basıncını belirleyebilir ve varsa bir tri küspit yetmezliğini gösterebilir. Pulmoner hipertansiyon gelişmişse interventriküler septum düzleşmiş görülebilir. Ana pulmoner arterin çapı belirlenebilir ve renkli Doppler akım, özellikle yüksek basınçlı pulmoner yetersizliğinde, pulmoner kapak yetersizliğini gösterebilir. Kardiyak MR ve BT, pulmoner arter çapını ölçmek, jet akımı görmek, pulmoner hipertansiyon yapan diğer nedenleri dışlamak (örn, tromboembolik hastalık, periferal pulmoner arter darlığı) ve sağ ventrikül fonksiyonunu değerlendirmek için yararlı olabilir. MR, pulmoner yetersizliğin derecesine kantitatif olarak belirlemek için yetersizlik fraksiyonunu bize sağlar. Kateterizasyon tanıyı teyit etmeye yarar.
Tedavi ve Prognoz Pulmoner kapak yetersizliği, primer nedene yönelik tedavi dışında nadiren özel tedaviler gerektirir. Fallot tetralojisi nin cerrahi yama tamirinden kaynaklanan düşük basınçlı pulmoner kapak yetersizliğinde, sağ ventrikül büyümesi veya disfonksiyonu görülüyorsa pulmoner kapak replas manı endikasyonu olabilir. Fallot tetralojisinde sağ ventri kül fonksiyonları azalırken QRS genişleyecektir ve burada EKG yardımcıdır (QRS süresinin> 180 msn olması artmış bir ani ölüm riski ile ilişkilidir), ve artan RV volümü muh temel pulmoner kapak yetersizliğinin değerlendirilmesini uyarmalıdır. Karsinoid kalp hastalığında, her ne kadar has talıktan oluşan plak sonunda protez kapakçığı kaplar ve bu da kapakçıkların ömrünü sınırlama eğiliminde olsa da, bir domuz biyoprotezi ile pulmoner kapak replasmanı yapıla bilir. Yüksek basınçlı pulmoner yetersizlikte, pulmoner hi pertansiyonun sebebi tedaviyle kontrol atlına alınması kilit noktadır. Düşük basınçlı pulmoner kapak yetersizliği yıl larca iyi tolere edilebilir; egzersiz ve gebelik iyi tolere edilir. Yüksek basınçlı pulmoner kapak yetersizliği ise zayıf tolere edilebilir; nedeninin ve tedavisinin tam olarak değerlen dirilmesi gereken ciddi bir durumdur. Yüksek pulmoner basınçta, primer bir pulmoner neden ile sol-kalp hastalı ğına bağlı gelişenlerin ayırt edilmesi için tam ve düzgün bir değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Pulmoner kapak rep lasmaları hemen her zaman biyoprotez kapaklarla yapılır. RV ile PA arasındaki bir konduite veya Ross prosedürünün bir parçası olan pulmoner otogreft replasmanına bağlı ge lişen pulmoner yetersizlik, perkütan bir pulmoner kapak ile tamir edilebilir (Melodi kapak).
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Sağ ventrikül genişlemesiyle sonuçlanmış pulmoner kapak yetersizliği olan hastalar, tahmini pulmoner ba sıncı ne olursa olsun, bir kardiyoloğa sevk edilmelidir. McElhinney DB et al. Short- and medium-term outcomes after transcatheter pulmonary valve replacement in the expanded multicenter US Melody valve trial. Circulation. 2010 Aug 3;122(5):507-16. [PMID: 20644013] Warnes CA et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Manage ment of Adults With Congenital Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Associa tion Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008 Dec 2;118(23):e714-833. [PMID: 18997169]
PROTEZ KALP KAPAKLAR İÇİN GEBELİK VE NON-KARDİYAK CERRAHİ VEYA GİRİŞİMLER SIRASINDA ANTİKOAGÜLASYON YÖNETİMİ Biyoprotez kapakların tromboemboli riski mekanik protez kapaklara göre çok daha düşüktür. Mekanik mitral kapak protezi, mekanik aort kapaklardan tromboz için daha fazla risk taşımaktadır. Bu sebepten, mekanik mitral protez ka pak için INR 2,5 ila 3,5 arasında olmalı ama mekanik aort protez kapak için 2,0 ila 2,5 arasında olabilir. Güncel veri ler bazı bileaflet AVR'lerin INR değeri 1,5 gibi düşük dü zeylerde dahi güvenli olduğunu öne sürmektedir. Çoğu kı lavuz mitral biyoprotez kapak replasmanı veya tamirinden sonra 3 ay bir vitamin K antagonistiyle antikoagülasyon önerse de birçok cerrah bunun AF yoksa gerekli olmadığı kanaatindedir. Enterik kaplı aspirin (günlük 81 mg) meka nik kapakların her iki tipini içeren hastalara verilmelidir ama mitral kapak protezliler için ve tromboz için diğer yüksek-risk faktörleri olduğu zaman daha önemli gibi gö zükmektedir. TAVR sonrası ömür boyu aspirine ek olarak ilk 6 ay klopidogrel önerilmektedir. Vitamin K antagonistleri, unfraksiyone heparin, dü şük-molekül-ağırlıklı heparin ve antifıbrinolitiklerin çeşit li kalp kapak hastalıklarında kullanımı Tablo 10-7'de özet lenmiştir ve bu konular 2012 ESC ve 2014 ACCF/AHA'nın kalp kapak hastalıkları kılavuzlarında derinlemesine açık lanmaktadır. Varfarin, onu kullanırken gebe kalan kadınların yakla şık %2'sinde fetal iskelet anomalilerine sebep olur; bu ne denle kadınlarda kapak değişiminin çocuk doğurma yaşı sonrasına kadar ertelenmesi adına her türlü gayret sarfe dilmelidir. Bunula birlikte, mekanik kapaklı bir kadın var farin alıyorken gebe kalmış ise, kesilen varfarinin anne için riski, kullanılan varfarinin bebek için riskinden daha yük sektir. Fetal iskelet üzerinde varfarinin riski birinci trimes terde en fazladır. Güncel kılavuzlar varfarin ve düşük-doz aspirin kullanımının ikinci ve üçüncü trimesterde güvenli olduğunu ve doğumda stoplanmasını öneriyor. Vajinal do ğum söz konusuysa, günde en az 2 kez aPTT takibiyle unf raksiyone heparin kullanımı iyidir. Varfarinin embriyopati riski kullanılan günlük doz ile ilişkilidir ve kılavuzlar ilk trimesterde günlük doz::; 5 mg ise kullanmaya devam edil mesini güvenli bulmaktadırlar. Eğer günlük doz> 5 mg ise düşük-molekül-ağırlıklı heparinin anti-Xa takibiyle (ara lık 0,8 ila 1,2 unite/mL arası tutulacak) kullanımını veya aPTT takibi yapılabiliyorsa en az günde iki kez yapılmak şartıyla unfraksiyone heparin kullanımını önermektedir. Hedefe özgü oral antikoagülanların (antitrombin veya Xa inhibitörleri) mekanik protez kapaklarda varfarinin yerine kullanılmamalıdır. Bu öneri, mekanik protez kapaklı has talarda dabigatranın varfarine kıyasla daha fazla trombotik komplikasyon ve daha fazla kanamaya yol açtığını göste ren RE-ALIGN çalışmasına dayanmaktadır. Eikelboom JW et al; RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1206-14. [PMID: 23991661] Holbrook A et al. Evidence-based management of anticoagu lant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
KALP HASTALIKLARI
GTTT 29-1--6----------
349
Table 10-7. İşleme gidecek olan veya belli klinik durumlarda bulunan hastalar için vitamin K antagonisti (VKA) verilmesi ile ilgili öneriler Girişim
Öneriler
Genel
5 gün öncesinde VKA'yı kes ve girişimden 12-24 saat sonra tekrar başla
Mekaniz kalp kapakları için köprüleme
Sadece tromboemboli için yüksek riskli kişilerde gerekir UFH veya DMAH ile işlemden köprüle ve UFH'yı işlemden 4-6 saat önce veya DMAH'ı işlemden 24 saat önce kes İşlemden 48-72 saat sonra tekrar VKA'ya başla
Klinik Durumlar Orta veya ciddi mitral darlıkla birlikte atrial fibrilasyon
Öneriler VKA başla (hedef INR 2,0-3,0) Eğer hasta bunu reddederse, aspirin (50-1OOmg) ve klopidogrel (75mg)
Sinüs ritmindeki mitral darlık
Eğer LA> 5,5 cm ise VKA başlamayı düşün (hedef INR 2,0-3,0)
Paroksizmal AF veya sistemik emboli öyküsü olan mitral darlık
VKA başla (hedef INR 2,0-3,0)
Endokardit Native kapak/ biyoprotez kapak Mekanik kapak endokarditi
Antikoagülasyon önerilmez 'Tekrar başlamanın güvenli' olduğu zamana kadar (genellikle miko tik anevrizmaların ekarte edildiği veya ivedi cerrahi tedaviye ihti yaç olmadığına karar verildiği zaman) VKA'yı kes
Kapak replasmanını takiben ilk 3 ay Biyoprotez aort kapak replasmanı TAVR Mitral/ aortik kapak tamiri Biyoprotez mitral kapak Kapak replasmanı sonrası uzun dönem antikoagülasyon Sinüs ritmindeki biyoprotez kapak Mekanik kapak replasmanı Protez kapak trombozu Sağ taraf kapaklarında Sol taraf kapaklarında Gebelik ve mekanik kalp kapağı varsa
Aspirin (50-100 mg) Aspirin (50-100 mg) + klopidogrel (75 mg) Aspirin (50-100 mg) VKA (hedef INR 2,0-3,0) Aspirin (50-100 mg) VKA (aort kapak için hedef INR 2,0-3,0; mitral kapak için hedef INR 2,5-3,5) + Fibrinolitik tedavi Eğer trombüs büyükse alanı>0,8 cm') erken cerrahi; değilse ya fibrinolitik tedavi ya da UFH Yüksek risk için aspirin (50-100 mg) ekle Gebelik boyunca günde iki kez düzeltilmiş dozda DMAH (dozdan 4 saat sonra anti-Xa) veya Gebelik boyunca 12 saatte bir düzeltilmiş dozda UFH (aPTI > 2 kat veya anti-Xa 0,35-0,70 arasında tutularak) veya Gebeliğin 13.haftasında kadar düzeltilmiş dozda UFH veya DMAH sonra VKA sonra doğuma yakın tekrar UFH veya DMAH
aPTI, aktive parsiyel tromboplastin zamanı; INR, international normalized ratio; DMAH, düşük molekül ağırlıklı heparin; UFH, unfraksiyone heparin. Holbrook A ve ark.ndan izin alınarak modifiye edilmştir. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141: (Suppl 2:el 525-el 845).
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;l41(2 Suppl):el52S-84S. [PMID: 22315259] Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Manage ment ofPatients With Valvular Heart Disease: A Report ofthe American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Mar 3. [Epub ahead ofprint] [PMID: 24589853] Vahanian A et al; Joint Task Force on the Management ofValvu lar Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96. [PMID: 22922415]
KORONER KALP HASTALIGI (ATEROSKLEROTİK KAH, İSKEMİK KALP HASTALIGI) Koroner kalp hastalığı veya aterosklerotik KAH, Amerika da ve dünya çevresinde ilk sıradaki ölüm nedenidir. Her dakikada bir Amerikalı koroner arter hastalığından ölür. Angina veya myokard enfarktüs'lü bir akut koroner olay geçiren insanların yaklaşık %37'si aynı yıl içinde ölebilir. Koroner kalp hastalığına bağlı ölüm oranları 1968'den beri her yıl azalmaktadır, 1980 ile 2000 arası azalmanın yarısı
350
GTTT2016
BÖLÜM 10
tedaviye, yaklaşık yansıda risk faktörlerinin geliştirilme sine bağlıdır. Koroner kalp hastalığı Amerikada her yıl 600.000 üzeri ölümün ve neredeyse beş ölümden birinin halen muhtemel sebebidir. Koroner kalp hastalığı yaklaşık 16 milyon Amerikalıyı etkilemektedir ve prevalansı yaş ile artmaktadır; bu yüzden, Amerikan toplumu yaşlandıkça koroner kalp yetmezliği sonucu ortaya çıkan ekonomik yükü artırmaktadır.
ııı,. KAH için Risk Faktörleri Koroner kalp hastalarının çoğunda bazı tanımlanabilir risk faktörü vardır. Bunlar, pozitif aile öyküsü (birinci de rece akrabada genç yaşta başlangıç, daha fazla risk), erkek cinsiyet, kan lipid anormalliği, diyabetes mellitus, hiper tansiyon, fiziksel inaktivite, abdominal obezite ve sigara içme, psikososyal faktörler, az sebze ve meyve ve fazla alkol tüketimini içerir. Sigara içimi dünya çapında kardiyovas küler hastalığın bir numaralı önlenebilir sebebidir. Sigara içme oranlan son on yılda Amerikada azalmasına rağmen, kadınların %19'u ve erkeklerin %23'ü sigara içmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne göre, sigarayı bıraktıktan sonraki 1 yıl, koroner kalp hastalığın riski %50 azalır. Çeşitli uygu lamalar sigara içimine ara verilmesinde başarılı olma ola sılığında artma göstermiştir (Bölüm l'e bakın). Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önem li değiştirilebilir bir risk faktörüdür. Risk düşük dansiteli lipoprotein (LDL) kolesterolün daha yüksek seviyeleri ile progressif artar ve yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ko lesterolün daha yüksek seviyeleri ile azalır. Framingham skoru gibi karma risk skorları (Tablo 28-2'ye bakın), kı lavuzda primer koruma stratejileri ile koroner kalp hasta lığı gelişiminin 10 yıllık olasılığını tahmin etmeyi sağlar. (http://my.americanheart.org/cvriskcalculator). ACC/AHA 2013 Aterosklerotik Kardiyovasküler Riski Olan Yetişkinlerde Kan Kolesterol'ü Azaltma Tedavi kıla vuzu 4 populasyonda statin tedavisini önermektedir: (1) Klinik aterosklerotik hastalığı olanlar (2) LDL Kolesterol düzeyi ;;:: 190 mg/dL, (3) Diyabetik olup yaşı 40-75 arasın da olan ve (4) 10 yıllık aterosklerotik riski ;;:: 7.5% ve 40-75 yaşları arasında olanlar. (Şekil 10-6). Özellikle yenilenen kılavuz randomize çalışmalardan efektif sonuçları göster mediğinden dolayı hedef LDL düzeyi önermemektedir. Bu kategorideki hastalar orta veya yüksek yoğunlukta statin tedavisi ile yüksek riskli hastalar ise yüksek yoğunluklu te davi ile tedavi edilmelidir (Tablo 10-8).
ııı,. Myokardiyal Hibernasyon ve Staning Myokardiyumun devamlı az kanlanan fakat canlı olan bölgelerinde kontraktil fonksiyon bozukluğu gelişebilir. Myokardiyal hibernasyon olarak tanımlanan bu feno men, baskılanan LV fonksiyonlarıyla ilişkili adaptasyon mekanizmasına cevap olarak meydana gelir. Fonksiyon bozukluğunun koroner revaskülarizasyon altında geri dö nüştürülebilmesinden dolayı bu fenomeni tanımak önem lidir. Hiberne myokard, kontrastlı MR, pozitron emisyon tomografisi (PET), radyonüklid testler tarafından ya da
onun dobutaminle inotropik uyarıya cevabının tutulma sıyla tanımlanabilir. Myokardial staning olarak adlandırı lan fenomen, myokardiyal iskeminin tekrarlayıcı epizotları yada uzun dönem takibinde ısrarcı kasılma bozukluğun meydana gelmesidir. Klinikte myokardiyal stunning sık lıkla akut miyokard infarktüsün reperfüzyonu sonrası gö rülür. Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: a report of the American College of Cardiol ogy/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print] [PMID: 24222016]
KRONİK STABİL ANGİNA PEKTORİS
ıı,, İstirahat veya nitratlarla hızla rahatlayan, egzer sizle veya stres ile genellikle uyarılan prekordiyal göğüs ağrısı ıı,, Ağrı veya stres testi süresince iskeminin EKG veya sintigrafik olarak kanıtlanması ıı,, Anjiyografi ile büyük koroner arterlerin önemli tıkanıklıklarının gösterilmesi
ııı,. Genel Bilgiler Angina pektoris genellikle aterosklerotik kalp hastalığına bağlıdır. Koroner vazospazm bir lezyon yerinde veya daha az sıklıktada normal damarlarda görülebilir. Arteritler, konjenital anomaliler veya iskemi ya da infarktüse sebep olabilen diseksiyonlar koroner arter tıkanıklığının diğer nadir nedenleridir. Angina, hızlı ventriküler paroksismal taşikardi'de ya da anemi, hipertiroidi gibi metabolik ihtiya cın artışına cevap olarak veya ciddi aort darlığı ya da yeter sizliğine bağlı şiddetli myokardiyal hipertofinin bir sonu cu olarak da koroner arter tıkanıklığı olmadan görülebilir. Nadiren angina, diğer tanımlanabilir sebepler olmaksızın ve anjiyografik olarak normal arterlerde de görülebilir. Bu görünüm sendrom x olarak adlandırılır ve çoğunlukla da mar direnci sonucu (mikrovasküler) yetersiz akıma bağlı dır. Sendrom X tanısını koymak zordur. Tedavi, semptom ları rahatlatmada sıklıkla çok başarılı olmamasına rağmen sendrom X'in prognozu iyidir.
ııı,. Klinik Bulgular A. Semptomlar Angina pektorisin tanısı kesinlikle öyküye bağlıdır. Öykü özellikle şu bilgileri: anginayı uyaran ve rahatlatan durum ların izlenmesi, ağrının karakteri, yeri ve yayılımı, atakla rın süresi ve nitrogliserinin etkisini içermiş olmalı.
KALP HASTALIKLARI
GTTT 2016
351
ASKH statinden yarar gören gruplar
Kalbi sağlıklı kılan yaşam tarzı alışkanlıkları ASKH'tan korunmak için esastır. Kolesterol düşürücü ilaç tedavisi almayan bireylerde, her 4-6 yılda bir defa 40 - 75 yaş arası ASKH'ı olmayan veya diyabet ve LDL-K'u 70-189mg/dl arasında olanlarda 1O yıllıkASKH riski tekrar hesaplanır Evet--Erişkin yaş>21 yıl ve statin tedavisine aday ise
Evet
Klinik ASKH Evet Hayır
Yaş75 yıl veya yüksek yoğunluklu statin tedavisine aday değilse orta yoğunluklu statin verilir
yüksek ve orta yoğunluklu statin tedavisinin tanımı için
tablo 10-8 bakınız
Yüksek
Orta
LDL-K >/=190 mg/dl
Evet---
Günlük doz indirimi Günlük doz indirimi LDL-K yaklaşık LDL-K yaklaşık >!= % 50 %30 - %50 Evet---
Yüksek yoğunluklu statin
(yüksek yoğunluklu statine aday değilse orta yoğunluklu statin verilir)
Orta yoğunluklu statin
Evet--- Tahmini 1O yıllık ASKH riski >/= % 7.5' yüksek yoğunluklu statin Hayır Havuz kohort eşitliği ile tahmini 1O yıllık ASKH riski'
yaş 40-75yıl ve tahmini 1O yıllık ASKH riski >/=%7.5
Evet-+
Orta - yüksek yoğunluklu statin
Hayır
.ı
Statin tedavisinin ASKH'nı önleme yararının daha az olduğu diğer gruplar Seçilmiş bireylerde, ASKH riskini' etkileyen diğer ilave faktörleri ve potensiyel ASKH riskini, yarar ve yan etki, ilaç-ilaç etkileşmesi ve statin tedavisi için hasta tercihini düşünün 1Tek başına tedavinin amacı olmamakla beraber LDL-K deki yüzde(%)1ik azalmalar tedaviye uyumun ve yanıtın bir işareti olarak kullanılabilir. 2Havuz Kohort Eşitliği; Diyabeti olan ve olmayan bireylerde 1O yıllık ASKH riskini tahmin etmekte kullanılabilir. Web tabanlı hesaplamalar ve indirilebilir sayfalarda 1O yıllık ve yaşam süresi tahminleri yapılabilir http://my.americanheart.org/cvriskcalculator and http://www.cardiosource.org/science-and quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx. 3Primer LDL-K >/= 160mg/dl, veya genetik hiperlipidemiler, birinci derece erkek akrabada< 55 yaş başlamış prematür ASKH'na ait aile anamnezi, veya< 65 yaş birinci derece kadın akraba, yüksek duyarlı CRP > 2mg/dl, KAK skoru>/= 300 Agatston unitesi, veya yaş, cins ve ırk için >/= 75 percentil, bilek-brakial index< 0.9 veya ASKH için yüksek yaşam süresi riski. ASKH; aterosklerotik kalp hastalığı, KAK; Koroner arter kalsiyum LDL-K; Düşük dansiteli lipoprotein-Kolesterol
Şekil 10-6. ASKH'nı önlemek için statin tedavisinde önemli tavsiyeler. Stone NJ ve ark'nın izniyle yayınlandı
1
352
GTTT 2016
BÖLÜM 10
Table 10-8. Yüksek, orta ve düşük yoğunluklu statin tedavisi (uzman panelinde RKÇ'nın gözden geçirilmesinde
kullanıldı) 1 ,2
Yüksek Yoğunluklu Statin Tedavisi
Orta Yoğunluklu Statin Tedavisi
Günlük doz LDL-K'u ortalama>/= %50 düşürür
Günlük doz LDL-K'u ortalama %30 - %50 oranında düşürür
Atorvastatin (40 3) - 80 mg Rosuvastatin 20 (40)mg
Atorvastatin10 (20) mg Rosuvastatin (5) 1O mg Simvastatin 20-40 mg4 Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg günde iki defa Pitavastatin 2-4 mg
Düşük Yoğunluklu Statin Tedavisi
Günlük doz LDL-K'u < % 30 düşürür Simvastatin 1 O mg Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg
'Statinler ve kalın yazılmış dozları RKÇ'da değerlendirilmiştir, tümü kardiyovasküler olaylarda azalma göstermiştir. Statinler ve dozları US FDA tarafından onaylanmışlar fakat RKÇ'da test edilmemişler italik yazı ile belirtildi. 2Statin tedavisine bireysel yanıtlar RKÇ'da farklıdır ve klinik pratikte de farklı olması beklenmelidir. Ortalamadan daha az bir yanıt için biyolojik baz olmalıdır. 'Sadece bir RKÇ'dan kanıttır; iDEAL de atorvastatin 80 mg tolere edilemiyorsa doz titre edilmelidir. 'Her ne kadar simvastatin 80 mg RKÇ'da değerlendirilmişse de rabdomyolizi içeren myopati nedeniyle FDA simvastatine 80 mg ile başlamayı veya 80 mg'a titre etmeyi tavsiye etmemektedir. FDA;Gıda ve ilaç yönetimi, iDEAL; Artışlı düşürme yoluyla agresif lipid düşürücü çalışma, LDL-C;düşük dansiteli lipoprotein-Kolesterol ve RCT; random ize kontrollu çalışma Stone NJ ve ark'nın izniyle modifıye edildi.
1. Anginayı hafifleten ve uyaran durumlar-Angina sık lıkla aktivite süresince görülür ve istirahatle rahatlar. Sırt üstü yatmakla preload ve myokardiyal iş yükünün artma sından dolayı hastalar uzanmaktansa ayakta dik durmayı tercih edebilirler. Anginayı oluşturan aktivitenin miktarı göreceli olarak fiziksel ve emosyonel şartlara göre veya günden güne değişiklik gösterebilir. Anginayı başlatan daha az sıklıkla yemeklerden sonra, heyecan sırasında veya soğuğa maruz kalınmasıdır. Angina eşiği genelde sa bahları veya güçlü heyecandan sonra azalır; daha sonra eg zersiz olmadan da ataklar uyarılabilir. Ek olarak rahatsızlık koroner spazmın sonucu olarak seksüel aktivite sırasında, istirahatte ya da gece ortaya çıkabilir. 2. Rahatsızlığın özellikleri-Hastalar genelde anginayı ağrı olarak belirtmezler, ama sıkışma hissi, baskı, yanma, basınç, boğulma, yaralanma, patlama, gaz, hazımsızlık veya rahatsızlık olarak tarif ederler. Genelde ilk göğüsün orta üst kısmını kaplayıcı vasıftadır. Angina nadiren kes kin sınırlarla lokalize edilir ve spazmı andıran vasıfta de ğildir. 3. Lokalizasyonu ve yayılımı-Ağrının yayılımı farklı has talarda çok değişik olabilir ama genellikle unstabil angına pektoris ya da miyokard infarktüsü meydana gelmeksizin her bir hasta için aynıdır. Çoğu vakada rahatsızlık hissi orta sternumun gerisinde veya hafif solunda hissedilir. Rahatsızlık hissi soldan uzakta veya nadiren sağda başlasa da karakteristik olarak substernal bölgede yerleşir. Angina CS den T4'e kadar olan herhangi bir dermatoma yayılabil mesine rağmen, çok sıklıkla sol omuza ve üst kola, sıklıkla
hareketle dirsekle kolun volar iç kısmın aşağısına, ön kola, el bileğine ya da dördüncü ve beşinci parmağa yayılır. Ay rıca sağ omuza ya da kola, çene altına, boyna ya da sırta yayılabilir. 4. Atakların süresi-Angina genellikle süresi kısadır ve re zidü rahatsızlık hissi kalmadan tamamen sonlanır. Ataklar egzersizle uyarılmış ve hasta zamanında istirahat için dur muşsa, ağrı genellikle 3 dakikadan daha az bir sürede kay bolur. Ataklar, ağır bir yemeği ya da sinirlenmeyi takiben, genelde 15-20 dakika içinde sonlanır. 30 dakikadan daha fazla süren ataklar nadirdir ve unstabil angina, miyokard infarktüsü ya da başka bir durumun geliştiğini akla getirir. 5. Nitrogliserinin etkisi-Sublingual nitrogliserin hemen uygulandığında atak süresini kısaltıyor, profılaktik nitrat kullanımı uzun egzersize izin veriyorsa, angina pektorisin tanısını koymada güçlü destektir. 8. Belirtiler Angina sırasında sıklıkla sistolik ve diyastolik basınçta be lirgin bir yükselme meydana gelmesine rağmen, daha şid detli iskemi veya inferior iskemide ( özellikle bradikardi ile birlikte) Bezold-Jarisch refleksinden dolayı hipotansiyon da ortaya çıkabilir. Bazen, papiler kas disfonksiyonunda geçici mitral yetersizlikden dolayı apikal sistolik murmur ve galo ritmi ağrı esnasında görülür. Supraventriküler ya da ventriküler aritmiler ya kolaylaştırıcı bir faktör olarak ya da iskeminin bir sonucu olarak görülebilir. Eşlik eden ya da katkıda bulunan aterosklerotik kalp hastalığı, diya betes mellitus (retinopati veya nefropati), ksantelezma,
KALP HASTALIKLARI tendinealarda ksantomlar, hipertansiyon, tirotoksikozis, miksödem veya periferik damar hastalığı gibi hastalıkların belirtilerini farketmek önemlidir. Aort darlığı ya da yetersizliği, hipertrofik kardiyomyopati ve mitral kapak prolapsusu angina ya da göğüs ağrısının diğer formlarını oluşturabildiğinden bunlar aranmalıdır. C. Laboratuvar Bulguları Akut koroner sendromu (troponin ve CK-MB) değerlen diren, iskemiye katkıda bulunan faktörler (anemi gibi), ve gerçek koroner kalp hastalığı (hiperlipidemi) olasılığını arttırabilen risk faktörlerini gösteren standart laboratuvar testlerinden başka kan testleri kronik angina tanısında yar dımcı değildir. O.EKG İstirahat EKG'si anginalı hastada genelde normaldir. Ayrı ca, anormallikler eski miyokardiyal infarktüs, nonspesifik ST-T değişiklikleri ve LVH değişikliklerini içerir. Asemp tomatik iskemi esnasında olduğu kadar angina epizodları esnasında da karakteristik EKG değişiklikleri, iskemi or tadan kalktıktan sonra tekrar normale dönen horizontal ya da downsloping ST segment depresyonudur. T dalga düzleşmesi veya ters dönmesi ayrıca görülebilir. Daha az sıklıkla, geçici ST segment yüksekliği gözlenir; bu bulgu koroner tıkanıklığa bağlı şiddetli (transmural) iskemiyi gösterir ve koroner spazmla görülebilir. E. Test Öncesi Olasılık Yukarıda detaylandırılan hikaye, fizik muayene bulguları, laboratuar ve EKG bulguları KAH ta test öncesi olasılığın klinik semptomlarını geliştirmek için kullanılmaktadır. KAH ta pretest olasılığı hesaplamada diğer önemli faktör ler hasta yaşı, cinsiyeti ve klinik semptomlardır. KAH ta düşük ve intermediate pretest olasılığı olan hastalarda non invazif stress testi uygulanırken, yüksek riskli pretest ola sılıklı hastalar kardiak kateterizasyona yönlendirilmelidir. F. Egzersiz EKG Egzersiz testi anginalı hastalarda oluşan iskemiyi de ğerlendirmek için kullanılan noninvaziv işlemlerden en yaygınıdır. Egzersiz testi genelde görüntüleme yöntemle ri (nükleer, ekokardiyografi, ya da MRI [aşağıya bakın]) ile kombine edilir, ama temel ST segment anormallikleri olmayan veya anatomik lokalizasyonu gerekmeyen düşük riskli hastalarda, maliyeti ve uygunluğu düşünülmesinden dolayı tavsiye edilen ilk işlem olarak egzersiz EKG gerekli değildir. Egzersiz testi bir bisiklet ergometresi ile ya da motor lu bir treadmill ile yapılabilir. Egzersiz protokollerin bir çeşidi kullanılır, en yaygını treadmill'in hızı ve yüksekli ği semptomlarla sınırlanana dek her 3 dakikada bir artan Bruce protokolüdür. En azından iki EKG lead'i monitör den devamlı takip edilmelidir. 1. Önlemler ve riskler-Egzersiz testinin riski her 1000 testte yaklaşık 1 infarktüs ya da ölümdür, ama istirahatte
GTTT 2016
353
yada minimal aktivite ile ağrısı olan kişiler yüksek riskli dir ve test sonlandırılmalıdır. Geleneksel dışlama kriterleri içerisinde sayılan yeni geçirilmiş miyokard infarktüsü veya kronik kalp yetersizliği eğer hasta stabilse ve hareketliyse kullanılabilir ama aort stenozu hala kontrendikedir. 2. Endikasyonlar-Egzersiz testi (1) anginanın tanısını koymak için (2) anginadan dolayı sınırlanan aktivitenin şiddetini değerlendirmek için (3) miyokard infarktüsün den iyileşmiş, bilinen koroner hastalıklı hastalarda prog nozu değerlendirmek için, düşük ya da yüksek riskli grup ları tespit etmek için (4) tedaviye cevabı değerlendirmek için kullanılır. Çünkü yalancı pozitif testler genelde gerçek pozitifleri geçtiğinden dolayı, asemptomatik hastaların eg zersiz testi yalnız, riskli mesleklerde (pilotlar ör.) çalışan larda ve zorlu aktivitelere başlayacak yaşlı kişilerde yüksek risk bulunduğunda yapılmalıdır. 3. Yorumlama-Pozitif egzersiz testinin alışılagelmiş EKG kriteri J noktasından sonra ölçülen 80 msn'de 1 mm (0,1 mV) horizontal ya da downsloping ST segment çökme sidir. Bu kritere göre, anatomik olarak önemli koroner hastalıklı hastaların %60-SO'i pozitif olacak, ama önemli koroner hastalığı olmayanların %10-30'u aynı zamanda pozitif olacaktır. 2 mm çökme görüldüğünde yalancı po zitiflik nadirdir. Ek bilgi EKG değişikliklerinin başlangıç ve devam süresinden, onların görünüm ve büyüklüklerin den, kan basıncı ve kalp hızı değişikliklerinden, egzersizin süresinden ve değerlendirilen semptomların bulunmasın dan elde edilir. Genelde, hastalar düşük iş yükünde (Bruce protokolünde < 6 dk) ya da düşük kalp hızlarında (tahmin edilen maksimum yaşın %70) daha şiddetli ST segment çökmeleri (>2 mm)-özellikle egzersiz süresince ve kan basıncındaki artış sınırlandığında yada test sırasında hi potansiyon görüldüğü zaman- hastalığın daha şiddetli ve prognozun daha kötü olduğunu gösterir. Semptomların durumu, yaş ve diğer faktörlere bağlı olarak böyle hastalar koroner arteriyografi ya da revaskülarizasyon için yönlendirilmelidir. Diğer taraftan, asemptomatik hastalarda daha az etkili pozitif testler genelde yalancı pozitiflerdir. Bu yüz den, egzersiz testi sonuçları klinik tabloya uymadığında stres görüntülemeyle doğrulanmalıdır.
G. Myokardiyal Stres Görüntüleme Myokardiyal stres görüntüleme (sintigrafi, ekokardiyogra fi ya da MR) (1) istirahat EKG'si egzersiz EKG'sinin yo rumunda zorluk oluşturduğu zaman (sol dal bloğu, bazal ST-T değişiklikleri, düşük voltaj vb.) (2) egzersiz EKG si klinik görünüme ters olduğu zaman bulguları doğrulamak için (asemptomatik hastalarda pozitif test vb) (3) iskemi nin yerini görmek için (4) miyokard dokusunda iskemiyi nekrozdan ayırt etmek için; (5) koroner anjiyoplasti ya da bypass cerrahisi sonrası komplet revaskülarizasyonu tam değerlendirmek için; yada (6) koroner arter hastalığı bili nen hastalarda prognostik bir belirteç olarak kullanılır. Bu endikasyonlar stres testi bölümünde özetlenmiştir.
354
GTTT 2016
BÖLÜM 10
1. Myokard perfüzyon sintigrafisi-Bu test enjeksiyon sı rasında radyonüklid alım süresini kan akımına oranlayan görüntüler sağlar. Stres görüntüleme anatomik önemli koroner rahatsız lığı bulunan hastalarda yaklaşık %75-90 ve önemli koroner rahatsızlık olmaksızın %20-30 pozitiftir. Nadiren, bulunan infiltratif hastalıklar (sarkoidoz, amiloidoz), sol dal bloğu ve dilate kardiyomyopati gibi diğer durumlar istirahatte ya da kalıcı perfüzyon defektleri yapabilirler. Yalancı pozitif radyonüklid testler diyafratmatik atenuasyonuna ya da kadınlarda meme dokusu atenuasyonu bir sonucu olarak görülebilir. Tomografik görüntülemede (SPECT) ciddi ar tefaktlar azalabilir. 2. Radyonüklid anjiyografi-Bu işlem (Multi Gated Acquisition Scan ya da MUGA) sol ventrikülü görüntüler ve onun duvar hareketlerini ve EF'sini ölçer. Koroner has talıkta, istirahatte anormallikler genellikle infarktüs gös tergesidir ve yalnız egzersizle meydana gelenler genellikle stresle oluşan iskemidir. Egzersiz radyonüklid Anjiyografi tahminen miyokard perfüzyon sintigrafisi kadar sensitifdir ama yaşlı kişilerde ve kalp hastalığın diğer formlarında daha az spesifiktir. Ayrıca Sol ventrikül EF'nin hassas ölçümünde, kardiyo toksik ilaçların kardiyak etkilerin takibinde de kullanılır (kemoterapotik ilaçlar gibi). 3. Stres ekokardiyografi-Ekokardiyografi yatarak egzer siz ya da dikey olarak yapılan egzersizden hemen sonra yapılır ve iskeminin belirteci olan duvar hareket bozuk luğunu gösterebilir. Bu teknik uzman gerektirir; ancak, testin yüksek oranda teknik yetersizliği olmasına rağmen, uzman laboratuarlarda testin doğruluğu yapılan sintigra fiyle karşılaştırılabilir. Elde edilen diğer bilgilerden dolayı egzersiz tercih edilen stres iken, yüksek doz dobutamin (20-40 mcg/kg/dk) ile farmakolojik stres test egzersize al ternatif olarak kullanılabilir.
H. -Diğer Görüntülemeler 1. Pozitron emisyon tomografisi-PET ve SPECT tara ması skar dokusu ile geçici disfonksiyone myokardı (stu ning) doğru olarak ayırabilir. 2. CT ve MR görüntüleme-CT görüntüleme, kontrast
madde ve multislice teknoloji ile çözünürlüğün artmasıyla kalp ve koroner arterleri gösterir. Multislice CT anjiyog rafi düşük olasılıklı KAH hastalarını değerlendirmek ve hastalığı dışlamak için kullanışlıdır. CT anjiyografi göğüs ağrısı ve akut koroner sendrom şüphesi olanlarda değer lendirme için de kullanılabilir. Ancak, halen nispeten fazla radyasyon maruziyeti ve kontrast yükü gerektirdiğinden dolayı, CT anjiyografinin rutin uygulamadaki rolü henüz saptanabildi. Radyonuklid SPECT görüntüleme de benzer radyasyona maruz bırakır. CT anjiyografi ile invaziv olma yan fonksiyonel koroner darlığı değerlendirme (Fraksiyo nel akım rezervi) CT-FFR olarak adlandırılan düşük- orta olasılıklı KAH hastaları için de uygulanabilir.
Elektron beam CT (EBCT), ateromatöz plakla yüksek ilişkili ve yüksek sensitivitesi olan koroner arter kalsifi kasyonunu değerlendirebilir, ama tıkayıcı koroner hasta lık için düşük spesifitesi vardır. Bu yüzden, bu test düşük ve yüksek riskli hastaları sınıflandırabilmesine rağmen asemptomatik koroner arter kalsifikasyonlu hastalarda uy gun değerlendirme açık değildir. Amerika kalp cemiyetine göre, düşük riskli (10 yıllık risk< %10) ya da yüksek riskli (10 yıllık risk> %20) kişilerde koroner kalsiyum değerlen dirilmesinin yararı yoktur (Klas III, kanıt düzeyi B) (Tablo 28-1 ve 28-2'e bak). Ancak, seçilen orta riskli hastalarda aterosklerozu belirlemek için kullanılabilir. Düşük lipid tedavisine daha agresif hedef değerler için seçilmiş has talarda ve klinik risk öngörücülerinden olan ateroskleroz yükünü değerlendirmek için EBCT kullanılabilir (Klas IIb, kanıt düzeyi B). Kardiyak MR gadolinyum kullanılarak radyasyona maruziyeti yada iyodinli kontrast madde olmaksızın kalbi ve büyük damarları yüksek çözünürlükte görüntülemeyi sağlar. Gadolinyum, nekrotizan sistemik fibrozis olarak adlandırılan nadir fakat ölümcül komplikasyon olan şid detli böbrek yetersizliği ile ilişkili bulunmuştur. Avantaj ları proksimal koroner arterleri görüntülemektir, ama bu uygulama araştırmalarda kalır. 1. Ambulatuar EKG İzlemi Ambulatuar EKG kaydedicilerle iskemik ST segment çök mesi izlenebilir fakat bu yöntem iskemiyi tespit etmek için nadiren kullanılır. J. Koroner Anjiyografi Selektif koroner arteriografi KAH için kesin tanı yöntemi dir. Koroner anjiyografi düşük mortalite (yaklaşık %0,1) ve morbidite (%1-5) ile gerçekleştirilir, ama maliyeti yüksek tir ve günümüzde sadece yüksek olasılıklı KAH hastaların da yapılması önerilmektedir. Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti ya da by pass cerrahisi düşünülüyorsa, koroner arteriyografi aşağı daki durumlarda yapılmalıdır: 1. Yeterli bir medikal tedaviye rağmen kısıtlayıcı stabil angina 2. Klinik sunumda (unstabil angina, postinfarkt angina vb) ya da noninvaziv testlerde yüksek riskli hastalık (Revaskülarizasyon Endikasyonları'na bakınız) belir lenmesi 3. Aort kapak hastalığının eşlik etmesi ve anginaya koro ner hastalığın neden olup olmadığını belirlenmesi 4. Kapak cerrahisi yapılacak asemptomatik yaşlı hastalar için anatomi uygunsa beraberinde bypass yapılabilir 5. Revaskülarizasyondan sonra semptomların tekrarla ması halinde byp ass greft ya da nativ damarların tıka nık olup olmadığının belirlenmesi
KALP HASTALIKLARI 6. Sol vetrikül anevrizması, mitral yetersizlik, yad a geri döndürülebilir iskemik disfonksiyon gibi cerrahiyle düzeltilebilir bir kalp yetersizliğinden şüpheleniliyorsa 7. Ani kardiyak arresten kurtulan ya da semptomatik ya da yaşamı tehdit eden aritmilerin nedeni düzeltilebilir olarak KAH düşünüldüğü zaman 8. Sebebi belli olmayan göğüs ağrısı ya da sebebi bilinme yen kardiyomyopati 9. Primer PCI yapmak için acil yapılan kardiyak katateri zasyon sonrası akut miyokard enfarktüsünden şüphe nilen durumlarda İskemi yapan çoğu lezyon %70'den fazla daralma ile ilişkili olmasına rağmen, damar çapının %50'sinden fazla bir daralma dikkate değer hemodinamik (ve klinik) deği şiklikler yapar. Güçlü pozitif egzersiz EKG ya da sintigra fide, üç damar yada sol ana koroner hastalığı kullanılan kriterlere bağlı olarak %75-95'inde görülebilir. İntravaskü ler ultrason (IVUS) koroner anjiyogram, anjiyoplasti yada stentlemenin sonucunu değerlendirmede belirsiz olduğu zaman yararlıdır. Ek olarak, IVUS ostiyal sol ana koroner lezyonlarında ya da koroner diseksiyonları için seçilecek invaziv tanı metodudur. Fraksiyone akım rezervi (FFR) adenozin uygulanmasından sonra basınç teli kullanılarak koroner lezyondaki rölatif değişiklik ölçülür. Anormal FFR bazlı revaskülarizasyon sonuçları, anjiyografik olarak daralmış lezyonlarla karşılaştırıldığında FFR bazlı yönte min sonuçları klinik olarak daha iyidir. FFR iskeminin te tiklediği revaskülarizasyonun belirlenmesinde önemli bir invaziv yöntemdir ve klinik ekibin hemodinamik olarak anlamlı kabul etiği borderline koroner lezyonların değer lendirilmesinde standart yöntemdir. Sol ventrikül anjiyografisi genellikle koroner arteri yografı ile aynı zamanda yapılabilir. Mitral yetersizliği varlığında global ve bölgesel sol ventrikül fonksiyonu gö rüntülenebilir. Sol ventrikül fonksiyonu koroner kalp has talığında prognoz için önemli bir belirteçtir.
ııı,.. Ayırıcı Tanı Ağrının (saatler ya da günlerce) uzun sürmesi, göğüs üze rinde ya da apekste bir noktada bıçak benzeri ağrı olması gibi atipik özellikler bulunduğu zaman iskemi olma olası lığı daha azdır. Ön göğüs duvar sendromu interkostal kasların net lo kalize hassasiyeti ile karakterizedir. Kondrokostal eklerin inflamasyonu, kızarıklık, şişlik ve sıcaklık artışıyla ortaya çıkar ve lokal basınç nedeniyle diffüz göğüs ağrısına sebep olur. Buna Tietze sendromu denir. Herpes zoster ve diya betes mellitus gibi hastalıklarda interkostal nöritis angina yı taklit edebilir. Servikal ve torasik omurga hastalığı dorsal kökleride içeriyorsa ani, keskin ve şiddetli göğüs ağrısı oluşturabi lir. Bu da lokalizasyon ve dağılım olarak anginaya benzer fakat boyun ve omurganın hareketleriyle, eğilmeyle ve kalkmayla değişir. Servikal ve torasik disk hastalığına bağlı ağrı omuzun dorsal ve dış yüzeyine, başparmak ve işaret parmağına yayılırken yüzük ve küçük parmağa yayılmaz.
GTTT 2016
355
Reflü özofajitinde, peptik ülserde, kronik kolesistitte, özofagial spazmda ve fonksiyonel gastrointestinal hasta lıklarda angina pektorise benzeyen ağrı ortaya çıkabilir. Bu tablo bilhassa üst gastrointestinal semptomları içeren iskemik hastalıklarla karışabilir. Nitrat ve kalsiyum kanal blokerleri ile tedavi edilebilinen özofagial motilite bozuk lukları görülebilir. Özofagial motilite değerlendirmesi ayı rıcı tanıda yardımcı olabilir. Sol omuzun dejeneratif ve inflamatuar lezyonları ve to rasik çıkış sendromları sinir harabiyetine ve kas ezilmesine bağlı olarak göğüs ağrısı yapabilir. Semptomlar genellikle omuzun hareketiyle ortaya çıkar ve parastezi eşlik eder. Pnömoni, pulmoner emboli ve spontan pnömotoraks dispne ile birlikte göğüs ağrısına neden olabilir. Torasik aortanın yırtılması, arkada hissedilen, ani başlayan ve bir anda yükselen, nabızda değişikliklerle birliktelik gösteren göğüs ağrısına neden olabilir. Mitral kapak prolapsusu, hi pertrofik kardiyomyopati, miyokardit, perikardit, aort ka pak hastalığı veya sağ ventrikül hipertrofisi gibi diğer kalp hastalıklarında atipik göğüs göğüs ağrısına ve miyokardi yal iskemiye neden olabilir.
ııı,..Tedavi Akut tedavide yaklaşık 1-2 dakikada etki eden sublingual nitrogliserin seçilecek uygun ilaçtır. Nitratlar arteriyoler ve venöz tonusu düşürür, preload ve afterload'ı azaltır ve kalbin oksijen ihtiyacını azaltır. Atak başlar başlamaz yeni bir tablet dilin altına yerleştirilir. Bu 3-5 dakika aralıklarla yapılabilir. Fakat son öneriler ağrı 5 dakika içerisinde geç mezse acil servisi arayın şeklindedir. Dozaj (0.3, 0.4 ya da 0.6 mg) ve tablet sayısı tıbbi yönden dikkatli olmak için hastalar bireysel düşünülmelidir. 0.4 mg'lık nitrogliserin dilaltı spreyide uygulanabilir. Bu alternatif hapları kullan ma zorluğu çekenler için daha rahat ve daha kullanışlıdır. Ayrıca nitrogliserin anginayı aktive edebilecek durumlar dan önce profilaktik olarak kullanılabilir.
ııı,.. İleri Atakların Önlenmesi A. Kötüleştirici Faktörler Angina, hipertansiyon, sol ventrikül yetersizliği, aritmi, zorlayıcı aktivite, soğuk hava ve duygusal durumlarda kö tüleşebilir. Bu faktörler değerlendirilmeli mümkünse teda vi edilmelidir.
B. Nitrogliserin 0.3-0.6 mg sublingual ya da 0.4-0.8 mg translingual sprey anginayı ortaya çıkartacak herhangi bir aktiviteden 5 da kika önce alınmalıdır. Sublingual isosorbit dinitrat (2.5-10 mg) sublingual nitrogliserinden biraz daha uzun süre etki gösterir.
C.uzun Süreli Nitratlar Uzun etkili nitrat preperatları isosorbit dinitrat 10-40 mg oral olarak günde üç kere, isosorbit mononitrat 10-40 mg günde iki defa ya da 60-120 mg günde bir defa gün boyu salınımı olan preparatlardan, oral devamlı salınan nitrog-
356
GTTT 2016
BÖLÜM 10
liserin preparatları 6.25-12.5 mg günde iki yada dört defa, nitrogliserin merhemi günde iki yada dört defa uygulanır ve bir diğeri transdermal nitrogliserin yamalardır. Bunlar önceden belirlenen hızda nitrogliserin kana verirler (or talama 5-20 mg/gün). Uzun dönem nitrat tedavisinin ana kı sıtlayıcı nedeni tolerans gelişmesidir. Bu da minimum 8-1O saat gün içinde nitrat kullanmayarak aşılabilir. İsosorbit dinitrat günde üç kez verilebilir. Son doz akşam yemeğin den sonra alınabilir veya uzun etkili isosorbit mononitrat günde bir kez alınabilir. Transdermal nitrat preparatları gece boyunca hastada durmamalı, geceleyin yatarken çı kartılmalıdır. Nitrat tedavisi sıklıkla baş ağrısıyla engelle nebilir. Diğer yan etkileri bulantı, baş dönmesi ve hipotan siyondur.
D. Beta Blokerler Beta blokerler koroner hastalığı olanlarda (miyokard in farktüsü sonrası) ömrü uzattığı kanıtlanan tek anti anginal ajandır. Holteri, egzersiz testlerini ve semptomları değer lendiren çalışmalarda gösterildiki beta blokerler en az di ğer ajanlar kadar anginayı rahatlatacak alternatif tedavidir. Beta blokerler birçok kronik anginalı hastada ilk seçilecek ilaç olarak düşünülmelidir (Şekil 10-7). Pindolol gibi intrensek sempatomimetik aktivasyona sahip beta blokerler hem sekonder koruma çalışmalarında etkili olmamaları hemde bazı bireylerde anginaları arttır malarından dolayı pek tercih edilmezler. Beta blokerlerin hem yan etkileri hemde farmakolojileri Bölüm ll'de tartı şılmıştır (Tablo 11-6). Bütün bu ilaçların angina için dozla rı aynıdır. Major kontrendikasyonları ciddi bronkospazm hastalık, bradiaritmi ve dekompanse kalp yetersizliğidir.
E. Ranolazin Ranolazin kronik angina için ilk seçenektir. Ranolazin kalp hızı ve kan basıncı üzerine herhangi bir etkisi yoktur ve geleneksel anti anginal tedavi ile birlikte uygulandığında klinik çalışmalarda egzersiz süresini uzattığı ve anginaya kadarki süreyi uzattığı gösterilmiştir. Erekti! disfonksiyon ilaçları ile birlikte kullanımı güvenlidir. Genel uygulama dozu 500 mg günde iki kezdir. QT süresini uzattığı için QT uzaması olan hastalarda sınıf I ve III anti aritmik ilaçları alanlarda (kinidin, dofetilid, sotolol) ve sitokrom P 450 3A inhibitörü alanlarda kontrendikedir. QT uzamasına rağ men akut koroner sendromlardan sonra kullanıldığında belirgin bir şekilde ventriküler aritmileri belirgin olarak daha az olduğu MERLİN çalışması göstermiştir. Ayrıca atriyal fıbrilasyon oluşumunu azaltıp HbAlc'de hafif bir düşme sağlar. Ağır karaciğer ve böbrek hastalıklarında kullanımı kontrendikedir. Ranolazin akut anginal atakla rın tedavisinde kullanılmamalıdır.
F. Kalsiyum Kanal Blokerleri Beta blokerden farklı olarak miyokard sonrası dönemde kalsiyum kanal blokerleri mortaliteyi azalttığı gösterilme miştir. Hatta bazı vakalarda iskemi ve mortaliteyi arttır-
mıştır. Bu genelde dihidropridinler ve diltiazem ve verapa mil kullanan klinik kalp yetersizliği veya hafiften şiddetli sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda görülmüştür. Meta analizler kısa etkili nifedipinin orta veya yüksek dozlarda mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir. Fakat bunun uzun etkili dihidropiridinlerle olup olmayacağı bilinme mektedir. Bu yüzden belirsizlikleri göze alarak ve göste rilmiş etkin bir tedavi olmaması kalsiyum kanal blokerle rinin miyokard infarktüsü sonrası hastalarda anti iskemik ilaç olarak üçüncü basamakta kullanılması gerekmektedir. Ayrıca bu ajanlar düşük EF'li veya kronik kalp yetmezli ğinde kullanılmamalıdır. Yalnız PRAISE çalışmasında kalp yetmezlikli hastalarda güvenliği ispatlanan amlodipin ter cih edilebilir. Kalsiyum kanal blokerlerinin farmakolojik etkilerini ve yan etkileri Bölüm ll'de ve tablo 11-S'da özetinde tar tışılmıştır. Diltiazem ve verapamil tercih edilebilir çünkü daha az refleks taşikardi yapar ve daha az yan etkiye sahip tir. Nifedipin, nikardipin, amlodipin de anginada kullanı labilirliği kanıtlanmıştır. İsradipin, felodipin ve nizoldipin diğer dihidropiridinler kadar etkili olmasına rağmen angi nada kullanımı onaylanmamıştır.
G. Alternatif ve Kombinasyon Tedaviler Antianginal tedavinin bir kısmına cevap vermeyen hasta lar sıklıkla başka bir kısmına cevap verir. Bu yüzden kom binasyon tedavisine geçmeden alternatif ajanlar denen melidir. Stabil Anjina Pektoris Kalp Hastalıkları Kılavuzu ilk seçenek olarak beta blökerler, takiben kalsiyum kanal blökerler, uzun etkili nitratlar veya ranolazin önermekte dir. Dört tedaviyi birden kullanmaya ihtiyaç duyulan hasta sayısı azdır.
H. Trombosit İnhibe Eden Ajanlar Bir çok çalışma stabil ve unstabil vasküler hastalıklarda antitrombositer ilaçların faydasını göstermiştir. Bu yüzden kontrendikasyon yoksa 81-325 mg/gün aspirin bütün an jinalı hastalara reçetelenmelidir. Klopidogrel 75 mg/ gün stabil vasküler hastalarda aspirine alternatif olarak, akut koroner sendromlu hastalarda aspirine ek olarak kulla nılınca vasküler olayları azaltır. Bu yüzden aspirine into leransı olan hastalarda iyi bir alternatifdir. Klopidogrel, multipl risk faktörleri ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda CHARISMA çalışmasında miyokard enfarktü sü, strok, veya kardivasküler ölümü azaltmadığı göstermiş tir ve %50 oranında kanamayı artırmıştır. Bununla beraber yüksek kardiyovasküler yüksek olan hastalarda klopidog rel aspirin ile kombine kullanılabilir.
1. Risk Azaltılması Koroner hastalarda risk faktörlerinde ciddi bir değişime gidilmelidir. Bu yaklaşım dikkatli statin tedavisi, hiper tansiyon regülasyonu, sigara bırakılması, egzersiz ve kilo kontrolüne (özellikle metabolik sendromlu hastalarda ve diyabet riski olanlarda) odaklanarak sağlanmalıdır. Diya-
Stabil iskemik kalp hastalığı Ciddi yan etki veya kontrendikasyon
Kılavuzlar doğrultusunda medikal tedavi
See AHA/ACCF cardiovascular risk guideline
iL--=--,=-
---:-
Hayır
I
Evet
")>
Evet
r �
:::c: )> vı
Kontrendike veya yan etki Evet Evet ı BP ;,,, 140/90 mm Hg diyet egzersiz program?
Hipertansiyon?
"r-
c
Evet
)> :;ı,
f------ Hayır------
Evet Evet
Diabet?
Hayır Kılavuz önerdiği tedaviye ragmen devam eden semptomlar
Düşünün revaskülarizasyon geliştirmek için semptomlar Şekil S'e gidin
Şekil 10-7. Stabil anjina pectoris hastalarında kılavuzların önerdiği tedavi algoritması. (Reproduced, with permission, from Fihn SD et al; American College of Cardi ology Foundation/American Heart Association Task Force. 2012 ACCF/AHA/ ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471.)
358
GTTT 2016
BÖLÜM 10
betik ve kardiyovasküler hastalığı olanlarda optimal hedef kan şeker kontrolü belirsizdir. ADVANCE çalışmasında sıkı kan şekeri kontrolünün (HbAlc < %6,5) bazı faydalar sağlasada ACCORD çalışması agresiv kan şeker kontrolu nun (HbAlc < %6.0) diyabetik ve koroner hastalığı olan larda artan mortalite ile ilişkili bulundu. Bundan dolayı sıkı kan şeker kontrolü özellikle geçmişinde hipoglisemisi olan, uzun süreli diyabetik ve ileri damar hastalığı olanlar da kaçınılmalıdır. ACCORD çalışmasında, sıkı kan basıncı kontrolü (hedef sistolik KB 30 dakika) göğüsün ön kısmında rahatsızlık hissi gelişir (bazı zamanlar gaz yada baskı olarak hissedilir) ıııı,. Bazen ağrı olmaksızın, akut KKY, senkop, stroke ya da şok gibi maskelenme ıııı,. EKG: ST-segment yükselmesi veya sol dal bloğu ıııı,. Acil reperfüzyon tedavisi gerekir ıııı,. Daha etkin trombolizis için hastaneye yatırılışının 90 dakikası içinde primer PCI ıııı,. Hastaneye yatırılışının 30 dakikası ve semptom ların başlangıcından 12 saat içindeki trombolizis mortaliteyi azaltır.
Genel Bilgiler STEMI, çoğu vakada önceden var olan (şiddetli olmaması na rağmen) aterosklerotik plağın yerinde, trombüsün ko roneri tıkamasından oluşur. Daha nadiren infarktüs, uza mış vazospazm, yetersiz miyokardiyal akım (hipotansiyon gibi.) ya da artmış metabolik ihtiyaç ile meydana gelebilir. Çok daha nadiren infarktüs, embolik tıkanıklık, vaskülit, aort kök veya koroner arter disseksiyonu veya aortit sebeb leriylede oluşabilir. Kokain bir infarktüs sebebidir ve risk faktörü olmayan genç bireylerde düşünülmelidir. STE MI'yı taklit edebilen bir durum, stres kardiyomyopatidir. (ayrıca Tako-Tsubo veya stres kardiyomyopati, ya da api kal balonlaşma sendromu). (aşağı bakınız) ST elevasyonu akut koroner tıkanıklığı gösterir ve bu yüzden acil reperfüzyon tedavisi gerekir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar 1. İzlem öncesi ağrı-Genellikle miyokard infarktüsü semptomları başlamadan önce anginada kötüleşme vardır. Klasik olarak anginanın başlangıcı, küçük bir efor yada dinlenmeyle meydana gelir. 2. İnfarktüs ağrısı-Angina ataklarından farklı olarak, çoğu infarktüs dinlenirken ve daha sıklıkla sabahın erken saatlerinde olur. Ağrı, lokalizasyon ve yayılım açısından
angına ile benzerdir. Fakat bu ağrı daha ağır olabilir. Ağrı, hızla veya maksimum yoğunluğa birkaç dakika veya daha uzun sürede ulaşana dek dalgalar halinde artar. Nitrogli serinin etkisi azdır ve opiodler bile ağrıyı ortadan kaldı ramayabilir. 3. İlişkili semptomlar-Hastalarda soğuk terleme, güç süzlük hissi, endişe ve rahat pozisyon arayışı görülebilir. Onlar hareketsiz yatamazlar. Düşüncesizce hareketler, sen kop, dispne, ortopne, öksürük, hışırtılı solunum, bulantı, kusma veya abdominal distansiyon tek yada beraber ola rak bulunabilir. 4. Ağrısız infarktüs-Akut miyokard infarktüslü hastala rın üçte birinde göğüs ağrısı olmaz. Bu hastalar tedavi edil meme ve kötü sonlanma eğilimindedirler. Yaşlı hastalarda, kadınlarda ve diyabetes mellituslu hastalarda klasik göğüs ağrısının görülmemesi daha sıktır. Herhangi bir akut epi zodu hatırlatmaksızın enfarktüslerin % 25 kadarı rutin EKG de saptanır. 5. Ani ölüm ve erken aritmiler-Myokard infarktüsünden ölenlerin yaklaşık %50'si ventriküler fibrilasyondan dolayı daha hastaneye ulaşmadan ölür.
B.Bulgular 1. Genel-Hastalarda anksiyete görülebilir ve bazen terle me olur. Kalp hızı bradikardiden (en yaygın inferior miyo kard infarktüsünde) taşikardiye kadar değişir; düşük kar diak output veya aritmi görülebilir. Kan basıncı özellikle daha önce hipertansiyonu olan hastalarda yüksek, şoktaki hastalarda düşük olabilir. Respiratuar distress genellikle kalp yetersizliğini gösterir. Ateş, düşük derecede olup, 12 saat sonra çıkabilir ve birkaç gün sürebilir. 2. Göğüs-Killip sınıflaması akut miyokard infarktüslü hastalarda kalp yetersizliğinin sınıflamasında kullanılır. Bu sınıflama prognostik değere sahiptir. Killip Sınıf l; raller ve S3 yokluğu, Killip Sınıf 2; akciğer alanlarının üçte biri ya da altında öksürükle temizlenmeyen raller veya S3'ün varlığı, Killip Sınıf 3; akciğer alanlarının üçte birinden fazlasında öksürükle temizlenmeyen raller Killip Sınıf 4; kardiyojenik şok (raller, hipotansiyon ve hipoperfüzyon belirtileri). 3. Kalp-Kardiyak muayenesi belirsiz yada ileri derecede anormal olabilir. Juguler venöz dolgunluk sağ atriyal ba sınç yüksekliğini yansıtır ve Kussmaul belirtisi (inspiras yonla juguler venöz basıncın düşmesindeki yetersizlik) sağ ventrikül infarktüsünü düşündürür. Hafif kalp sesleri sol ventrikül disfonksiyonunu gösterebilir. Ventriküler gal lop (S3) daha az yaygındır ve önemli LV disfonksiyonunu gösterirken atrial gallop (S4) kliniğe daha hakimdir. Mit ral yetersizlik üfürümü çok sık görülmez ve papiller kas disfonksiyonunu ya da nadiren rüptürünü gösterir. İlk 24 saatte perikardiyal sürtünme sesi genelde duyulmaz ama daha sonra görülebilir. 4. Extremiteler-Genelde ödem bulunmaz. Siyanoz düşük sıcaklık, düşük outputu gösterir. Periferal nabzın belirlen mesi gerekir, çünkü daha sonra gelişen şok veya emboli muayene bulgularını değiştirebilir.
KALP HASTALIKLARI C. Laboratuvar Bulguları Miyokardiyal hasarlanmaya özgü kardiyak belirteçler CKMB, Troponin I ve T 'dır. Troponinlerin normal de ğerleri testi yapan laboratuarın kullandığı yönteme ve re ferans aldıkları değerlere bağlıdır. Troponinler daha has sastır ve CK-MB'den daha özgüldür. Bu testlerin her biri miyokardiyal infarktüs başlangıcından sonra en erken 4-6 saat sonra pozitifleşmeye başlarlar ve 8-12 saat sonrasın da ise tam olarak anormal değerlere çıkarlar. Troponinler CKMB'den daha sensitiv ve daha spesifiktirler. Yüksek sensitiv veya dördüncü jenerasyon troponinler Amerika da henüz onaylanmamış olmasına rağmen bir çok Avru pa ülkesinde kullanılmaktadır ve 10-100 kat daha az limit değerleri ölçebilmekte ve ilk üç saat içindeki değişiklikleri saptayabilmektedir. Troponinler 5-7 gün veya daha uzun süre kanda yük sek seviyede kalabilir. Bu yüzden tekrardan miyokard in farktüsünden şüphe edildiğinde fayda sağlamaz. Genelde 24 saat içinde yükselen CK-MB normale iner bu nedenle tekrar eden miyokard infarktüsünü değerlendirmede daha yararlıdır. Kronik böbrek yetersizliğinde Troponinlerin düşük düzeyde yükselmesi akut koroner sendromla ilişkili olmayabilir.
O.EKG EKG anormalliklerinin yaygınlığı, özellikle ST segment değişikliklerinin toplam miktarı, akut infarktüs boyutu nun ve sonradan gelebilecek istenmeyen olayların tahmin edilmesinde iyi bir göstergedir. Değişikliklerin klasik ge lişimi Tdalgasının yükselmesi (hiperakut), ST segment yükselmesi, Q dalgası oluşması ve T dalgası negatifliğidir. Bu değişiklikler birkaç saatten birkaç güne kadar ortaya çıkabilir. Yeni Q dalgasının gelişimi (30 msn'den uzun ve R dalgasının %25'inden fazla) tanısaldır ama Q dalgala rı miyokard infarktüsün %30-50'sinde meydana gelmez (non-Q dalgalı infarktüs). Sol dal bloğu, özellikle yeni geli şen (veya eski olmadığı bilinen) akut miyokard infarktüsü semptomları olan hasta STEMI eşdeğeri kabul edilmeli ve reperfüzyon tedavisi başlanmalıdır. Sol dal bloğu ile be raber konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu STEMI için önemli bir belirteçtir.
E. Göğüs Radyografisi Göğüs radyografisi KKY'nin belirtilerini gösterebilir ama bu değişiklikler genelde klinik bulguların arkasında kalır. Aort disseksiyonu belirtisi olan mediastinal genişlemeyi gösteren muhtemel alternatif tanı düşünülebilir.
F.Ekokardiyografi Ekokardiyografı sol ventrikül fonksiyonunu global ve böl gesel olarak yatak başı değerlendirmeyi sağlar. Bu tanıda ve infarktüsün tedavisinde yardımcı olabilir; Ekokardi yografi belli belirsiz ST segment yükselmeli yada sol dal
GTTT 2016
367
bloklu infarktüsten şüphelenilen hastaların kabulünde ve tedavisinde karar almada başarıyla kullanılır. Doppler ekokardiyografi genellikle infarktüs sonrası gelişen mitral yetersizliği ya da VSD'nin tanısı için en uygun yöntemdir.
G. Diğer Noninvaziv Çalışmalar Miyokardiyal infarktüsün tanısı ve infarktüsün yayılma sını ekokardiyografiye ek olarak çeşitli görüntüleme yön temleriyle değerlendirebilir. Gadolinium kontrastlı MR infarktüsü ve yayılımını kantitatif olarak en hassas tespit etme imkanı verir ve 2 gr kadar az miyokardiyal infarktüsü tespit edebilme yeteneği vardır. Teknesyum-99m pirofosfat sintigrafi, infarktüsten en az 18 saat sonra verildiği zaman nekrotik miyokard'da kalsiyumla oluşan kompleks yapılar infarkte alanları sıcak bölgeler olarak görülmesini sağlar. Bu test küçük infarktüsler için hassas değildir ve yalancı pozitifliği çalışmalarda gösterilmişitir. Bu yüzden EKG ve enzimleri olası bir olayı ya da operasyon içerisinde infark tüsü desteklemiyorsa onun kullanımı bu hastalar için sı nırlandırılmıştır. Talyum-201 ya da Teknesyum sintigrafi genelde infarktüsü gösteren azalmış perfüzyon alanlarını soğuk bölgeler olarak gösterir ama yeni ile eski hasarı ayı ramaz. Tüm bu testler revaskülarize edildikten sonra dü şünülebilir.
H. Hemodinamik Ölçümler Bunlar kardiyojenik şoktan şüphelenilen hastalarda yararlı olabilir. Bununla birlikte genelde PA kateterlerin kullanımı daha iyi sonuçlar vermemiştir ve ciddi hemodinamik bo zukluğu olan hastalarla sınırlandırılmıştır.
Tedavi A. Aspirin, P2Y12 inhibitörleri (Tikagrelor, Prasugrel ve Klopidogrel) Kesin veya şüpheli miyokard infarktüslü tüm hastaların, trombolitik tedavi alıp almaması veya hastanın aspirin kullanıyor olmasına bakılmaksızın, hemen 162 mg veya 325 mg aspirin alması gerekmektedir. Çiğnenebilir aspirin daha hızlı kan düzeyleri sağlar. Kesin aspirin allerjisi olan hastalar (klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel) ile tedavi edilmelidir; 600 mg (veya 300 mg) yükleme dozu 75 mg standart doza göre etkinin daha hızlı başlamasını sağlar. Akut ST elevasyonlu miyokard infarktüslü (STEMI) hastalarda, klopidogrel ve aspirin kombinasyonunun önemli faydalar sağladığı gösterilmiştir. Akut STEMI has talarında aspirin P2Y 12 inhibitörleri kombinasyonu önemli faydalar sağlamıştır. Bundan dolayı kılavuzlar tüm STEMI hastalarında reperfüzyon tedavisi alsın veya almasın aspi rin ve P2Y 12 inhibitörleri kombinasyonunu en az 14 gün tercihen 1 yıl boyunca alınması önermektedirler. Önerilen P2Y 12 inhibitörleri prasugrel 60 mg oral bir gün, sonra 10 mg günlük) veya tikagrelor (180 mg bir gün, sonra 90 mg
368
GTTT2016
BÖLÜM 10
günde iki defa). Her iki ilacın sonuçları klopidogrelden daha üstün bulunmuştur. Fibrinolitik alan hastalarda pra sugrel ve tikagrelol'un çalışması bulunmamakta ve 300 mg klopidogrel yükleme dozu (75 yaş üstün de yükleme yapmaksızın) endikedir. Prasugrel daha önce strok hikayesi olan ve >75 yaş üstündekilere kontrendike dir. B. Reperfüzyon Tedavisi STEMI'lı hastaların tedavisinde güncel öneri, semptom ların başlangıcından sonraki 12 saat içinde başvuran has talara ya primer perkütan koroner girişim (PCI) ya da trombolitik tedavi ile reperfüzyon tedavisidir. ST-segment yükselmesiz hastalarda (önceden 'Q dalgasız infarktüs' olarak sınıflandırılan) trombolizis yararlı değildir ve za rarlı olabilir. 1. Primer perkütanöz koroner girişim (PCl)-Acil koro ner anjiyografi ve infarktla ilişkili artere primer PCI'nin (stentlemeyi de içeren), ilk tıbbi temas ile girişim zama nının (kapı-balon zamanı) hızlı olmasıyla birlikte yüksek volümlü bir merkezde ve deneyimli bir operatör tarafın dan yapıldığında, trombolizise üstün olduğu gösterilmiş tir. Amerika ve Avrupa kılavuzları ilk tıbbi temas veya 'kapı-balon' zamanının 90 dakikadan az olması gerektiğini belirtmektedir. Birçok çalışma, etkili transfer sistemi olan yerlerde akut miyokard infarktüslü hastaların primer PCI yapılamayan hastaneden primer PCI yapılabilecek hasta neye transferinin, bulunulan yerdeki hastanede yapılan trombolitik tedaviyle karşılaştırıldığında ilk temas - cihaz zamanı 90 mm Hg) varsa ve PCWP yüksek ise diüretikler ve nit roprussidle (doz için yukarıya bakınız) tedaviye başlanır. Eğer KB düşerse inotropik destek eklenmesi gerekecektir. Böyle hastalar İABP ile tedavi edilmelidir, İABP ile tedavi edilmiş hastalarda hem miyokardiyal enerji ihtiyacı azalır (sistolik boşaltma) hem de diyastolik koroner kan akımı iyileşir. Dopamin kardiyojenik hipotansiyon için en uygun pressördür. 2-4 mcg/kg/dk hızında başlanmalıdır ve 5 da kikalık aralarla uygun hemodinamik son noktaya kadar
Sıvı desteğine cevapsız hipotansiyonu olan veya direnç li kalp yetersizliği ya da kardiyojenik şoktaki hastalarda, sol ve sağ ventrikül fonksiyonlarını, mekanik komplikas yonları değerlendirmek için devamlı arteriyel kan basıncı ölçümü ile acil ekokardiyografi ve sağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır. Bu ölçümler, sıvı durumunun doğru değer lendirilmesine izin verir ve sıvı desteği, basınç artırıcı ve inotrop ilaçların kullanımı, mekanik destek hakkındaki kararları hızlandırabilir.
1. Akut LV yetersizliği-Dispne, yaygın raller ve arteriel hipoksemi genellikle LV yetersizliğine işaret eder. Genel önlemler, arteriel satürasyonu %95'in üzerine çıkarmak için oksijen desteği ve gövdenin elevasyonunu içerir. Sağ ventrükül (RV) infarktüsü bulunmadıkça başlangıç teda visi genellikle diüretiklerdir. İntravenöz furosemid (10-40 mg) veya bumetanid (0.5-1 mg), güvenilir olması, etki lerinin hızlı başlaması ve kısa sürmesinden dolayı tercih edilirler. Yanıt alınamazsa daha yüksek dozlar verilebilir. Morfin sülfat (intravenöz 4 mg ve takiben 2 mg artarak) akut akciğer ödeminde faydalıdır. Diüretikler genellikle etkilidir. Ancak akut infarktüslü bir çok hastada volüm yükü olmadığından dolayı hemo dinamik cevap sınırlıdır ve hipotansiyonla ilişkili olabilir. Hafif kalp yetersizliğinde, sublingual isosorbid dinitrat (2.5-10 mg her 2 saatte) veya nitrogliserin merhem (6.2525 mg her 4 saatte) PCWP'yi düşürmede yeterli olabilir. Daha ciddi yetersizlikte özellikle kardiyak debi azaldıysa ve kan basıncı normal veya yüksekse sodyum nitroprussid tercih edilebilir. Yalnızca arteryel basınç izlemi ile başla tılabilir. Aşırı hipotansiyondan kaçınmak için başlangıç dozu düşük (0.25 mcg/kg/dk) olmalıdır. Ancak doz her 5-10 dakikada 0.5 mcg/kg/dk artışlarla maksimum 5-10 mcg/kg/ dk'ya kadar veya istenen hemodinamik cevap elde
2. Hipotansiyon ve şok-Hipotansiyonu (sistolik kan
374
GTTT2016
BÖLÜM 10
arttırılır. Düşük dozlarda (< 5 mcg/kg/dk), renal kan akımı iyileşir; orta dozlarda (2.5-10 mcg/kg/dk), miyokard kon traktilitesi artar; yüksek dozlarda (> 8 mcg/kg/dk), güçlü bir al-adrenerjik agonisttir. Genellikle KB ve kardiyak indeks artar ancak PCWP düşmez. Dopamin, nitroprus sid veya dobutaminle (doz için yukarıya bakınız) birlikte kullanılabilir veya hipotansiyon ciddi değil ise dobutamin dopamin yerine kullanılabilir. Norepinefrin (0.1-0.5 mcg/ kg/dk) her zamanki son çare pressördür. Çünkü isoprote renol ve epinefrin daha az vazokonstriksiyon oluşturur ve koroner perfüzyon basıncı (aortik diyastolik basınç) art maz ancak her ikisi de miyokardiyal oksijen sunumu ve kullanım dengesini kötüleştirme eğilimindedir. Hipovolemiden kaynaklanmayan kardiyojenik şok lu hastalar kötü prognoza sahiptir. 30 günlük mortalite oranı %40-SO'dir. Eğer hızla yanıt vermiyorsa hem miyo kardın enerji ihtiyacını azaltmak (sistolik boşaltma) hem de diyastolik koroner kan akımını iyileştirmek için İABP takılmalıdır. Bununla beraber SHOCK II çalışmasında randomize IABP ile rutin IABP arasında revaskülarize edilen hastalarda 30 günlük tüm sebeplere bağlı mortalite de fark izlenmedi. Dirençli olgularda cerrahi ve perkütan ventriküler yardımcı cihazlar kullanılabilir. Acil kardiyak kateterizasyon ve koroner anjiyografiyi izleyen perkütan ya da cerrahi revaskülarizasyon, sağkalım şansı için en iyi tercihtir. D. Sağ Ventrikül İnfarktüs SV infarktüs, inferiyor duvar infarktüslü hastaların üçte birinde mevcuttur. Ancak bunların %50'den daha azı klinik olarak anlamlıdır. Göreceli olarak korunmuş LV fonksiyonları ile birlikte hipotansiyon vardır ve inferiyor infarktüslü hastalarda düşük KB, artmış venöz basınç ve temiz akciğerler görüldüğünde SV infarktüs düşünülmeli dir. Hipotansiyon, çoğunlukla diüretik, nitrat ve narkotik gibi ilaçların intravasküler volümü azaltma veya venodi latasyon oluşturmasıyla şiddetlenir. PCWP normal veya düşük ve akciğerler temizken sağ atriyum basıncı ve jugu ler venöz pulsasyonlar yüksektir. Tanı, sağ anteriyor göğüs derivasyonlarında, özellikle RV4, ST-segment elevasyonu ile akla getirilir. Tanı ekokardiyografi veya hemodinamik ölçümlerle konfırme ettirilir. Tedavi Sol Ventrikül dolu munu iyileştiren 0.9 % salin 500 mL sıvı 2 saate yüklemesi ve gerekirse inotropik ajanlardan oluşur. E. Mekanik Defektler Bir papiller kasın veya interventriküler septumun kısmi veya tam rüptürü akut miyokard infarktüslü hastaların %l'den azında meydana gelir ve kötü prognoz taşır. Bu komplikasyonlar hem anterior hem inferior infarktüste, genellikle akut olaydan sonraki 3-7 günde meydana gelir. Yeni bir sistolik üfürümün ortaya çıkınası ve çoğunlukla akciğer ödemiyle birlikte klinik kötüleşme olmasıyla be lirlenir. İki lezyon birbirinden üfürümün lokalizasyonu (apikale karşın parasternal) ve Doppler ekokardiyografi ile ayırt edilir. Hemodinamik monitorizasyon, uygun yakla şım ve ventriküler septal defektte sağ atriyum ile pulmoner arter arasında oksijen satürasyonundaki artışın gösteril mesinde esastır. Çoğunlukla mitral regürjitasyonla birlikte
büyük v dalgası görülür. Tedavide nitroprussid, tercihen İABP regürjitasyonu veya şantı azaltır ancak cerrahi dü zeltme zorunludur. Hemodinamik olarak stabil olmayan veya devamlı parenteral farmakolojik tedavi ya da konter pulsasyon gereken hastalarda mortalitenin yüksek (rezi düel ventrikül fonksiyonu ve klinik duruma bağlı olarak %15-100) olmasından dolayı erken cerrahi önerilmektedir. Medikal olarak stabil olan hastalar, cerrahi olarak daha dü şük risklerle (%10-25) daha sonra tedavi edilebilir. Fakat kötü hastalarda ölüme yol açabileceğinden bu hastalar er ken cerrahi ile kurtarılabilir. F. Miyokardiyal Rüptür Sol Ventrikül serbest duvarının tam rüptürü hastaların %l'den azında meydana gelir ve genellikle ani ölümle so nuçlanır. İnfarktüs sonrası 2-7. günlerde meydana gelir, çoğunlukla anterior duvarı kapsar ve yaşlı bayanlarda daha sıktır. Tam olmayan veya tedrici rüptür perikard tarafın dan kapatılabilir ve bir psödoanevrizma oluşur. Bu durum çoğunlukla tesadüfen ekokardiyografi, radyonüklid anji yografi veya Sol Ventrikül anjiyografide farkedilebilir. Sol Ventrikül'e dar bir boyunla bağlanır. Erken cerrahi onarım gerekir. Çünkü geciktiğinde rüptür yaygındır. G. Sol Ventrikül (SV) Anevrizma SV anevrizması, sistol sırasında keskin bir sınırla belirle nen skar alanında paradoksik olarak dışa doğru kabarık laşır. Akut infarktüsten sağ kalan hastaların %10-20'sin de gelişir. Genellikle Q dalgalı anterior infarktüsü izler. Anevrizmalar, devam eden ST-segment elevasyonunda (4-8 haftadan sonra) hatırlanmalıdır. Ekokardiyografi, sintigrafi veya kontrastlı anjiyografi ile SV'de geniş bir bo yun gösterilebilir. Rüptür nadirdir ancak arteriyel emboli, ventriküler aritmiler ve konjestif kalp yetersizliği ile ilişkili olabilir. Diğer önlemler yetersiz kalırsa bu endikasyonlar için cerrahi rezeksiyon yapılabilir. En iyi sonuçlar (morta lite %10-20), rezidüel miyokard iyi kasıldığında ve komşu bölgeleri besleyen önemli koroner lezyonlar bypass edildi ğinde elde edilir. H. Perikardit Perikardiyum infarktüslerin yaklaşık %50'sinde etkilen mektedir. Ancak perikardit çoğunlukla klinik olarak an lamlı değildir. Q dalgalı infarktüsü olan hastaların %20 'sinin tekrarlayan muayenelerinde bir sürtünme sesi du yulacaktır. Perikardiyal ağrı da yaklaşık aynı oranda 2-7 gün sonra meydana gelir ve solunum ve pozisyonla (otur duğunda iyileşir) değişmesi ile tanınır. Çoğunlukla tedavi gerektirmez. Ancak aspirin (650 mg her 4-6 saatte) genel likle ağrıyı hafifletir. İndometazin ve kortikosteroidlerden, infarkt iyileşmesinde bozulmaya ve miyokard rüptürüne yatkınlığa neden olabildiğinden dolayı miyokard infark tüsü sonrası erken dönemde kaçınılmalıdır. Aynı şekil de, antikoagülasyon da dikkatlice kullanılmalıdır, çünkü hemorajik perikardite neden olabilir. Hastaların %Selen azında infarktüsten 1-12 hafta sonra Dressler sendromu (post-miyokardiyal infarktüs sendromu) meydana gelir. Bu bir otoimmün fenomendir ve ateş, lökositoz ve bazen
KALP HASTALIKLARI perikardiyal veya plevra! efüzyonla ilişkili perikardit ola rak ortaya çıkar, aylar içinde tekrarlayabilir. Tedavi diğer perikardit formları ile aynıdır. Nonsteroid ajanların veya kortikosteroidlerin kısa süreli kullanımı semptomların ra hatlamasına yardımcı olabilir. 1. Mural Trombüs Mural trombüsler geniş anterior infarktüslerde yaygındır. Ancak diğer lokalizasyonlardaki infarktüslerde yaygın de ğildir. Bilinen infarktüsü olan hastaların yaklaşık %2'sin de genellikle 6 hafta içinde arteriel emboli meydana gelir. Heparinle antikoagülasyonu takiben kısa süreli (3 ay) war farin tedavisi çoğu emboliyi önler ve geniş anterior infark tüslü tüm hastalarda düşünülmelidir. Mural trombüsler ekokardiyografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile saptanabilirler fakat bu prosedürlerle antikoagülasyona ih tiyacı belirlemede güvenilmemelidir. Thiele H et al; IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96. [PMID: 22920912]
İnfarktüs Sonrası Değerlendirme İlk 24 saatten sonra hastaların tedavisinde odak nokta; tekrarlayan iskemi, infarkt iyileşmesinin gelişimi ile remo deling'in ve tekrarlayan vasküler olayların önlenmesidir. Ölüm riski yüksek, hemodinamik bozukluğu olan has taların dikkatle izlenmesi ve volüm durumunun tedavisi gerekir. A. Risk Sınıflaması STEMI'nın tedavisi için risk sınıflaması önemlidir. GRA CE ve TIMI risk skorları yararlı araçlar olabilir. TIMI risk skoru http://www.timi.org ve GRACE risk skoru http:// www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk.cfm. ad reslerinden PDA olarak elde edilebilir. Tekrarlayan iskemi si (kendiliğinden veya uyarılmış) olan hastalar, hemodina misi stabil olmayanlar, sol ventrikül disfonksiyonu olanlar, kalp yetersizliği veya ciddi ventriküler aritmileri olanlarda kardiyak kateterizasyon yapılmalıdır (Tablo 10-10). ACE inhibitörü (veya ARB) tedavisi, kalp yetersizliği kliniği veya SV EF :,:; %40 olan hastalara verilmelidir. DM ve kalp yetersizliği olan EF :,:; %40 altındaki hastalara Aldosteron antagonistleri başlama endikedir. Kardiyak kateterizasyon yapılmayan hastalara taburcu öncesi submaksimal egzersiz (veya egzersiz yapamayanlar da farmakolojik stres testi) ya da 3-6 hafta sonra maksimal test (ikincisi iskemi için daha duyarlıdır) normal aktivite ye dönüş planında hastalar ve hekimlere yardımcıdır. Stres testi ile birlikte görüntüleme, iskemi için daha duyarlıdır ve lokalizasyonun belirlenmesini sağlar. Hem egzersiz hem de farmakolojik stres görüntüleme daha sonraki sonuçları başarılı bir şekilde öngörmektedir. Trombolitik tedavi ve rilen hastalarda taburcu olmadan önce, koroner anjiyog rafi için uygun adayların seçilmesi için bu testlerden biri kullanılmalıdır.
GTTT 2016
375
B. Sekonder Koruma İnfarktüs sonrası tedavi risk faktörlerinin belirlenmesi ve modifikasyonu ile başlamalıdır. Hiperlipideminin tedavisi ve sigaranın bırakılması hem tekrarlayan infarktüsü hem de ölümü önler. Statin tedavisi tekrarlayan aterotrombotik olayları azaltmak için taburcu olmadan önce başlanmalı dır. KB kontrolü ve kardiyak rehabilitasyon veya egzersiz de önerilmektedir. �-blokerler primer olarak yüksek riskli hastalarda ani ölüm insidansını azaltarak sağkalımı iyileştirirler. Ancak komplikasyonsuz küçük infarktüslü hastalarda ve nor mal egzersiz testi olanlarda değeri daha düşük olabilir. SV disfonksiyonu olan hastaların güncel tedavisinde çe şitli �-blokerlerin yararlı olduğu gösterilmiştir. Günde iki kez 25 mg'a titre edilen karvedilolün mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. İntrinsik sempatomimetik aktivitesi olan �-blokerlerin, infarktüs sonrası hastalarda yararı yoktur. Antiplatelet ajanlar faydalıdır; aspirin (81-325 mg/ gün) önerilmektedir ve aspirine klopidogrel (75 mg/gün) eklenmesinin, STEMI sonrası kısa dönemde ve ST elevas yonsuz akut koroner sendromlardan sonra 1 yıla kadar ek yarar sağladığı gösterilmiştir. Prasugrel, klopidogrelle karşılaştırıldığında daha fazla kanama pahasına trombotik olaylarda daha çok azalma sağlar. Benzer olarak tikagrelor düşük doz aspirin ile beraber klopidogrelden daha fayda lıdır. Warfarinle 3 ay antikoagülasyon, geniş anterior in farktüslerden sonra arteriel embolilerde azalma sağlar ve en azından bir çalışmanın sonuçlarına göre uzun dönem prognozu iyileştirir. Ancak bu çalışmalar, aspirin ve klo pidogrelin rutin kullanımından önce idi. Atriyal fibrillas yonlu hastalar dışında düşük doz aspirin ve warfarin kom binasyonunun yararı gösterilememiştir. Kalsiyum kanal blokerleri ile prognoz üzerinde iyi leşme gösterilmemiştir ve sadece sekonder koruma için reçetelenmemelidir. Semptomatik aritmili hastalar hariç, �-bloker dışındaki diğer antiaritmik tedavilerin etkisi gös terilmemiştir. Amiodaron, infarktüs sonrası SV disfonksi yonu ya da sık ventriküler ektopisi olan hastalarda yapılan birçok çalışmada araştırılmıştır. Sağkalımı arttırmamasına rağmen, diğer ajanlardan farklı olarak zararlı değildir. Bu nedenle infarktüs sonrası semptomatik supraventriküler aritmisi olan bireylerde seçilen ajan amiodarondur. İmp lante edilebilir defibrilatörler, infarktüs sonrası LV dis fonksiyonu ve kalp yetersizliği olan hastalarda sağ kalımı artıyorken DiNAMiT çalışması, akut miyokard infarktü sünü takiben 40 gün içinde takılan implante edilebilir de fibrilatörlerin yararının olmadığını gösterdi. Kardiyak rehabilitasyon programları ve egzersiz eği timi psikolojik yarar sağlayabilir ve prognozu iyileştiriyor gibi görünmektedir. C. SV Disfonksiyonlu Hastalarda ACE İnhibitörleri ve ARB'ler Miyokard hasarı devam eden hastalarda, çoğunlukla ilerle yici LV dilatasyonu ve disfonksiyonunu izleyen kalp yeter sizliği kliniği görülür ve uzun dönem sağkalım azalmıştır.
376
GTTT 2016
BÖLÜM 10
EF'si %40'ın altındaki hastalarda uzun süreli ACE inhibi törü (veya ARB) tedavisi, SV dilatasyonunu ve kalp ye tersizliğinin başlamasını önler ve sağkalımı uzatır. HOPE çalışması, ACE inhibitörlerinin sekonder koruma çalışma larına ek olarak, mortalite oranlarında yaklaşık %20 azal ma ve vasküler hastalığı olan ve SV sistolik disfonksiyonu olmayan hastalarda ramipril tedavisi ile ölümcül olmayan miyokard infarktüsü ve inmede azalma gösterdi. Bu ne denle, ACE inhibitörü tedavisi özellikle en büyük faydanın görüldüğü diyabetikler ve hatta hafif sistolik hipertansi yonlu hastaları içeren bu geniş hasta grubunda önemle dikkate alınmalıdır (Bak Tablo 11-7).
D. Revaskülarizasyon Primer PCI ile tedavi edilmeyen uygun anatomi varlığında erken revaskülarizasyondan fayda gören postinfarkt has talardan; (1) trombolitik tedavi alan ve özellikle yüksek riskli olan (sistolik KB< 100 mm Hg, kalp hızı> 100 vuru/ dk, Killip II veya III, anteriyor derivasyonlarda 2 mm den fazla ST çökmesi olan hastalar (2) SV disfonksiyonu (EF %50) olanlar ve eg zersizle uyarılan iskemisi olmayanlar mükemmel bir prog noza sahiptirler ve invaziv değerlendirme gerekli değildir. O'Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the rnanagernent of ST-elevation rnyocardial infarction: a report of the Arneri can College of Cardiology Foundation/Arnerican Heart Asso ciation Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425. Erraturn in: Circulation. 2013 Dec 24;128(25):e481. [PMID: 23247304]
HIZ VE RİTİM BOZUKLUKLAR! Ritim ve ileti anormallikleri semptomatik (çarpıntı, sen kop, presenkop, baş dönmesi, yorgunluk) veya asempto matik olabilir. Dahası, ölümcül veya kardiyak outputun azalması ile beyin ve myokard perfüzyonunu bozarak cid di sonuçlara yol açabilirler. Stabil supraventriküler taşikar diler altt kalp hastalığı yokken iyi tolere edilirler fakat ko roner hastalığı, kapak hastalığı, sistolik ve diyastolik kalp yetersiliği eşlik ediyorsa myokardiyal iskemiye ve kalp ye tersizliği alelenmesine neden olurlar. Ventriküler taşikardi, sürekli olursa (10-30 sn'den fazla sürmesi) hemodinamik bozulmaya yol açabilir ve tedavi edilmezse ventriküler fıb rilasyona dönüşebilir.
Düşük kalp hızı istirahatte veya egzersizle beyin ve periferik perfüzyonuna bağlı olarak semptomlara neden olur, bu da kişinin ayakta veya yatar pozisyonda olmasına veya sol kalp fonksiyonlarının yeterli atım volümü sağlaya bilmesine göre değişir. Kalp hızı aniden düşerse, tam kalp bloğu ve sinuzal arreste olduğu gibi, senkop veya nöbet oluşabilir. Aritmiler ya semptomlara neden olduklarında veya monitarizasyon esnasında tespit edilirler. Aritmiler ani ölüme, senkoba veya near senkoba neden oldukları için, geçici ve hemen düzeltilebilir nedenler olmadıkça( elek trolit bozuklukları, akut kalp krizi v.b.), ileri incelemeler ve tedaviler gerektirir. Buna karşın, semptomatik olmayan fakat ciddi anormalliklerin göstergesi olabilen (sürekli olmayan ventriküler taşikardiler[NSVT] v.b.) ritim bo zukluklarını nasıl değerlendirelim ve tedavi edelim. İki konuda belirsizliğe neden olmaktadır: ( 1) yüksek ve düşük riskli grupların ayrılması; ve (2) hem etkili hemde güvenli tedavinin yokluğu. Bu yüzden semptoma neden olmayan tarama ile saptanan anormallikler önemli değildir. Birçok yöntenmle hayatı tehdit eden aritmiler değer lendirilir. Bunlar; hastane içi ve ayaktan EKG monitori zasyonu, olay kaydediciler (sık olmayan aritmi ataklarını olay anında kaydetmeye yarayan uzun süreli EKG kaydı yapan cihazlar), egzersiz testi, kateter temelli elektrofizyo lojik çalışmalar (sinüs nodu fonksiyonu, AV iletisi ve arit mileri indüklenebilirliğinin değerlendirilmesi) ve otonom sisnir sistemi fonksiyonlarını değerlendirlmesi (Tilt masa testi). Aritmilerin tedavisi çeşitli şekillerde yapılır antiarit mik ilaçlar (Tablol0-12) veya kateter ablasyon gibi daha invaziv işlemler ile yapılmaktadır.
ıııı,. Antiaritmik İlaçlar (Tablo 10-12) Aritmilerin tedavsinde genel olarak antiaritmik ilaçlar kul lanılırlar, fakat etkinlikleri ve yan etkileri değişkenlik gös terir. Bunlar elektrofarmakolojik aktivasyon özelliklerine göre sınıflanırlar ve birçoğunun çoklu aktivasyon özelliği vardır. Vaughan-Williams en sık kullanılan sınıflamadır ve dört alt sınıfı vardır. Sınıf I ajanlar membran yüzeyindeki sodyum kanl ların bloke eder. Purkinje liflerinin aksiyon potansyelne etkilerine göre üç alt sınıfa ayrılırlar. Sınıf Ia (kinidin, procainamide, disopyramide v.b.) aksiyon potansiyelinin artışını(Vmax) azaltırlar ve süresini uzatırlar. İletimi ya vaşlatır ve rfrakter süreyi uzatırlar (aksiyonn potanseiye linin Faz O'ını orta dercede baskılarlar). Sınıfib ajanlar (li docaine, mexiletine, v.b.) aksiyon potansiyelini kısaltırlar; iletime ve refrakter süreyi etkilemezler (Faz O'ı minimal baskılarlar).sınıf Ic ajanlar (flecainide, propafenone, v.b.) Vmax'ı uzatırlar ve repolarizasyonu yavaşlatırlarböylece iletim yavaşlar ve rfrakter süre uzar, fakat sınıf Ia'dan daha fazla etkilidr.(aksiyon potansiyelinin Faz O pikini maksi mal baskılarlar).
377
GTTT 2016
KALP HASTALIKLARI
Tablo 10-12. Antiaritmik ilaçlar
İlaç
intravenöz Doz
Oral Doz
Terapotik Plazma Seviyesi
Atılım Yolu
Yan Etkiler
Sınıf la: Etki: Sodyum kanal blokerleri: Depolarizasyonun Faz O' ı baskılar; yavaş iletim; repolarizasyon uzaması Endikasyonlar: Supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyonun engellenmesi, semptomatik
ventriküler erken atım
Kinidin
6-10 mg/kg (intramusküler veya intravenöz)
200-400 mg 4-6 saat veya 8 saat (uzun etkili)
Procainamide
50 mg/kg/gün 3-4 100 mg/1-3 dk 500saat veya 6 saat 1000 mg'a kadar; 2-6 (uzun etkili) mg/dk idame edilir
100-200 mg 6-8 saat
Disopyramide
2-5 mg/ml
Karaciğer
GI, t LVF, j Dig
4-lOmg/mL; NAPA(aktif metabolit), 10-20 mcg/ ml
Böbrek
SLE, hypersensitivite, t LVF
2-8 mg/ml
Böbrek
Uriner retansiyon, ağız kuruluğu, t LVF
Sınıf lb: Etki: Repolarizasyon kısalır Endikasyonlar: Ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyonun engellenmesi, semptomatik ventriküler erken atım
Lidokain
1-2 mg/kg 50 mg/ dk; 1-4 mg/dk idame
Mexiletin
100-300 mg 6-12 saat; maximum: 1200 mg/d
1-5 mg/ml
Karaciğer
CNS,GI
0.5-2 mg/ml
Karaciğer
CNS,GI, leukopenia
Sınıf le: Etki: Faz O repolarizasyonun baskılanması; iletim yavaşlaması. Propafenon güçlü kalsiyum kanal blokeri ve beta blokeri, aksiyon potansiyel ve refrakterliği uzatır Endikasyonlar: Hayatı tehdit eden ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon, tekrarlayan supraventriküler taşikardi
Flecainide
50-150 mg günde iki defa
0.2-1 mg/ml
Karaciğer
CNS, H LVF,GI, inatçı VT, ani ölüm
Propafenone
150-300 mg 8-12 saat
Not: Actif
Karaciğer
CNS,GI, i Dig, H LVF
metaboliter
Sınıf il: Etki: Beta-bloker, yavaş AV iletim. Not: Beta-blokerlerin diğer antiaritmik etkiler olabilir fakat Amerika tarafından bu . endikasyon için henüz onaylanmamıştır Endikasyonlar: Supraventriküler taşikardi; ventriküler fibrilasyonu engelleyebilir
Esmolol
500 mcg/kg 1-2 dk; idame 25-200 mcg/ kg/dk
Beraber başka bir beta bloker kullanılabilir
Karaciğer
t LVF, bronkospazm
Propranolol
1-5 mg 1 mg/dk
40-320 mg, günde 1-4doz
Karaciğer
t LVF, bradikardi, AV blok,
Metoprolol
2,5-5 mg
50-200 mg/gün
Karaciğer
t LVF, bradikardi, AV blok,
bronkospazm
Sınıf 111: Etki: Aksiyon potansiyelini uzatır Endikasyonlar: Amiodarone: refractery ventrikuler taşikardi, supraventrikuler taşikardi, ventrikuler taşikardi önlenmesi, atrial fibrilasyon, ventriküler fibrilasyon; dofetilide: atrial fibrilasyon ve flutter; sotalol: ventrikuler taşikardi, atrial fibrilasyon; ibutilide: atrial fibrillation and flutter kardiyoversiyon
Amiodarone
150-300 mg hızlı infüzyon, idame 1-mg/dk infuzyon for 6 saat (360 mg) ve sonra 0.5 mg/dk
800-1600 mg/ gün, 7-21 gün; 100-400 mg/gün idame
1-5 mg/ml
Karaciğer
Pulmoner fibrozis, hipotiroidizm, hipertiroidizm, fotosensitivite, korneal ve deri depositleri, hepatit, nörotoksisite, GI, i Dig
378
GTTT 2016
BÖLÜM 10
Tablo 10-12. Antiaritmik ilaçlar
ilaç
İntravenöz Doz
Oral Doz
Terapotik Plazma Seviyesi
Atılım Yolu
Yan Etkiler
Dronedarone
400 mg günde iki kez
Karaciğer (ciddi yetersiziikte kontrendike)
QTc uzaması, HF.
Sotalol
80-160 mg 12 saat (hayatı tehdit eden aritmilerde yüksek doz)
Böbrek (kreatini n 0.21 saniye) 2. İkinci Derece (Aralıklı bloke atışlar) 3. Üçüncü Derece (tam kalp bloğu: Ventriküle ulaşan hiçbir supraventriküler implus yok) İkinci derece bloklar da kendi arasında ikiye ayrılır lar. Mobitz Tip 1 (Wenchebach): AV blokda AV iletim
GTTT 2016
395
zamanı (PR intervali) progresif olarak uzamıştır. Atış blo ke olmadan önce RR intervalinde kısalma ile seyreder. Bu tip blok çoğunlukla AV nodülündeki anormal iletimden kaynaklanır. Mobitz Tip 2: AV blokta, AV iletimindeki uzamaya bağlı olmadan aralıklı non-kondükte atrial atımlar vardır. Bu durum genellikle His demetleri içindeki bir bloktan kaynaklanmaktadır. Mobitz Tip 1 veya Mobitz Tip 2 diye yapılan klasifikasyon kısmen güvenilirdir. Çünkü hastalar yüzeye! Elektrokardiyogramda (EKG) her iki tipi de göste rebilir. Ayrıca AV bloğun olduğu kısım EKG'den yorum lanarak bulunamaz. QRS kompleksinin genişliği bloğun nodal ya da infranodal olduğunu saptamada yardımcıdır. QRS kompleksi dar olduğunda, blok genellikle nodaldır, geniş olduğunda ise blok genellikle infranodaldır. Bu lo kalizasyonu doğrulamak için elektrofizyolojik çalışmalar gerekli olabilmektedir. Akut miyokard enfarktüsü (Mİ) ile seyreden AV bloğun tedavisi halen tartışmalıdır. Birinci derece ve Mobitz Tip 1 blok yükselmiş vagal aktivitesi olan sağlıklı bireylerde gelişebilir. Aynı zaman da bir ilaç etkisi olarak (özellikle dijitaller, kalsiyum kanal blokerleri, � blokerler veya diğer sempatolitik ajanlar) ve sıklıkla diğer organik hastalıklara bağlı olarak ortaya çı kar. Bu rahatsızlıklar geçici veya kronik iskemi, infarkt, inflamatur proses, fibrozis, kalsifikasyon, infiltrasyon gibi nedenlere bağlı olarak da gelişebilir. Prognoz, yüksek dere celi blok oluştuğunda blok seviyesinin aşağısında AV bir leşimine yerleştirilen güvenilir alternatif pacemakerlardan sonra oldukça iyi seyretmektedir. Mobitz Tip 2 blok çoğunlukla infranodal iletim siste mini tutan organik sebeplere bağlı olarak gelişir. Tam kalp bloğuna doğru bir eğilim ve progresyon gelişmesi halinde alternatif uyar güvenilir olmaktan çıkarlar. Böyle bir du rumda proflaktik ventriküler pacemaker gereklidir. Tam (üçüncü derece) kalp bloğu, His demetlerine ya kın distal bir lezyondan kaynaklanan ve bilateral dal blo ğu ile ilişkili olan daha komplike bir blok formudur. QRS genişlemiştir ve ventriküler hız (ortalama 50 atım/dk'dan daha az) yavaşlamıştır. AV nodu boyunca atrial implusla rın taşınması tamamen bloke olmuştur ve bir ventriküler Pacemaker yavaş devam eder, düzenli ventriküler hız 45 atım/dk'dan daha azdır. Egzersiz bu hızı arttırmaz. İlk kalp sesi yoğunluk olarak farklılıklar gösterir, geniş aralıkta nabız basıncı, değişken sistolik kan basıncı (BP) seviyesi, boyunda cannon venöz pulsasyonlar mevcuttur. Hastalar genellikle ya asemptomatikdir ya da kalp atışının 35 atım/ dk'dan daha az olduğu durumlarda güçsüzlük veya dispne den şikayet ederler. Eğer sol ventrikül atım volümünü art tıramazsa semptomlar görülmeye başlanır. Parsiyel blok tan tam bloğa doğru geçiş periyodunda bazı hastalarda birkaç saniyeden dakikalara kadar uzayabilen ventriküler asistol görülebilir. Bu hastalarda ani senkop gelişebilir. Aralıklı veya kronik infranodal tam bloğu olan hasta larda kalıcı pace gerekir. Kalıcı pace' in yerleştirilmesinde gecikme olacaksa geçici pacemaker gerekebilir.
ııı,..Tedavi Kalıcı pacemaker endikasyonları halen tartışılmaktadır:
Semptomatik bradiaritmiler, asemptomatik mobitz tip 2
396
GTTT2016
BÖLÜM 10
AV blok veya tam kalp bloğu. Pacemaker jeneratörler için 4 harften oluşan standart bir kısaltma kullanılmaktadır. Ilk harf Pacemakerin stimule ettiği bölümü işaret etmektedir (A: atrium, V: ventrikül, D: Dua!, her ikisi içinde). İkin ci harf uyarının algılandığı bölümü göstermektedir (aynı şekilde A,V, D'dir). Üçüncü harf kalp aktivitesine yanıtı göstermektedir (I: uyarılmış implus ile inhibisyon, T: uya rılmış implus ile tetikleme, D: çift moda cevap). Dördüncü harf ise programlama veya hız modülasyon kapasitesini açıklar ( genellikle P iki fonksiyon için programlanan, M ikiden fazla programlama ve R hız modülasyonunu gös terir). İki kanallı multipl pogramlı pacemakerlar her iki kalp bölmesinin hem spontan oluşan aktivasyonu algılaması hemde aktivasyon olmadığında kalbi uyararak ve bu uyarı hızını en fizyolojik yaklaşımla sağlayarak hastanın sinüs ritmini koruyan bir cihazdır. AV senkronizasyon, özellikle atriyal kontraksiyonun stroke volume katkı sağlaması ge reken hastalarda önemlidir. Ayrıca ventriküler pace atrial hızı düzenlemede de kullanışlıdır. Çift odacıklı pace sade ce LV sistolik veya diyastolik disfonksiyonu olan hastalar da ve fiziksel olarak aktif olan kişilerde çok kullanışlıdır. Tek odacıklı pacemaker kullanan hastalarda atrial vuruş eksikliği pacemaker sendromu diye adlandırılan sendro ma neden olabilmektedir. Bu hastalar ayaktayken azalmış kardiak output belirtileri gösterirler. Nabız jeneratörleri de mevcut olup nabız hızını, hare kete veya respiratuar hıza göre arttırabilmektedir. Bunlar bireysel olarak en kullanışlı aletlerdir. Pacemaker implan tasyonundan sonra takip genellikle gereklidir ve bu takip telefonik olarak yapılır. Tüm nabız jeneratörleri ve lead sis temleri % 1 'den daha az oranda hastalarda erken yetmezlik yapmaktadırlar. Tahmini batarya süresi 4 yıldan 1 O yıla kadar değişmektedir. Epstein AE et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorpo rated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2013 Jan 22;127(3):e283-352. [PM!D: 23255456]
AV DİSSOSİASYON Ventriküler Pacemaker sinüsten daha hızlı veya sinüse yakın bir hızda uyarı gönderdiğinde (hızlandırılmış idio ventriküler ritm, ventriküler prematür atım veya ventri küler taşikardi) AV noda ulaşan atrial impluslar refrak ter periyotta iletilmeyebilirler. Bu olaya AV disosiasyonu denir. Ancak bu olay AV bloğa işaret etmez. Bu olgularda nedensel aritminin tedavisi dışında başka bir tedavi gerekli değildir.
İNTRAVENTRİKÜLER İLETİM DEFEKTLERİ (İİD) İntravetriküler iletim defektlerini, dal bloğunu içerir, diğer kalp hastalıklarının aksine (iskemik kalp hastalıkları, inf lamatuar hastalıklar, infıltratif hastalıklar, kardiomiyopati,
postkardiotomi) sıklıkla tek başına görülür. Sağ dal, sol anterior ve sol posterior dal tutulduğunda bifasiküler blok oluşur. Trifasküler blok ise değişebilen sol dal bloklu sağ dal bloğu, değişken sağ ve sol dal bloğu, uzamış infranodal iletim ile birlikte görülen bifasküler blok (uzamış His-ven triküler aralık) olarak tanımlanır. Intraventriküler bloğun prognozu genellikle altta ya tan miyokardial hastalığa bağlıdır. Hiçbir kalp hastalığı olmayan hastalar ile intraventriküler hastalığı olan hasta lar hayatta kalım süresi açısından karşılaştırıldığında ara larında çok önemli bir fark olmadığı saptanmıştır. Ancak, birlikte sol dal bloğu, sağ dal bloğu değil, kardiyak hastalık ve mortalite gelişme riski açısından daha yüksek bir oran taşır. Bifasküler blokta gizli tam blok gelişme insidansı veya progresyonu düşüktür ve asemtomatik hastalarda ge nellikle pacemaker önerilmemektedir. Ancak, bifasiküler blok olup başka bir nedenle senkobu açıklanamayan kişi lerde, erken pacemaker implantasyonu daha fazla semto mun olması azaltır. Garda D et al. Intraventricular conduction abnormality-an electrocardiographic algorithm for rapid detection and diag nosis. Anı J Emerg Med. 2009 May;27(4):492-502. [PMID: 19555622] Santini M et al. Prevention of syncope through permanent car diac pacing in patients with bifascicular block and syncope of unexplained origin: the PRESS study. Circ Arrhythm Electro physiol. 2013 Feb;6(1):101-7. [PMID: 23390123]
SENKOP
ıı,,. Vazodepresör veya kardiojenik nedenlerden dolayı geçici bilinç kaybı ıı,,. Resüsitatif ölçümler olmadan hızlı iyileşme ıı,,. Sık görülen klinik problem
� Genel Bilgiler Yetişkin nüfusun % 30'u en az bir kez senkobu veya bir bölümünü yaşamıştır. Bu vakaların %3'ü de acil bölümüne başvurmaktadır. Senkop nörokardiyojenik orijinli olabil mektedir. Senkopun spesifik nedeni vakaların %50'sinde ilk değerlendirmede tanımlanmaktadır. Kardiak hastalık ların eşlik ettiği hastalar hariç prognoz göreceli olarak iste nen orandadır. Rekürren senkop veya senkop benzeri du rumlar gösteren çoğu hastada aritmi bu duruma bir sebep değildir. Bu bilgi kalp rahatsızlığı öyküsü olmayan, muaye nesinde, EKG'sinde ve non invazif testlerde kalp hastalığı bulgusu olan bir kanıtı olmayan hastalar için geçerlidir. Vazodepresör senkop aşırı vagal duyarlılıktan veya periferal dolaşımın refleks kontrolündeki hasardan kay naklanabilmektedir. Vazodepresör senkopun en sık görü-
KALP HASTALIKLARI len tipi vazovagal hipotansiyon veya "genel bitkinlik"dir. Bu durum sıklıkla stresli, ağrılı veya klostrofobik bir du rum ile özellikle de genç bayanlarda ortaya çıkmaktadır. Hipotansiyon ile sonuçlanan artan vagal hassasiyet karotid sinüs hipersensitivitesinde ve postmiksiyon senkobu da, senkobun nedenleridir. Vagal sinirin indüklediği sinüs bradikardisi, sinüs bloğu ve AV blok en sık eşlik eden du rumlardır ve kendileri de senkobun nedeni olabilmektedir. Ortostatik (postural) hipotansiyon ise vasodilatör, diüretik, adrenerjik blokaj ilacı kullanan hastalarda, kan kaybı olan veya hipovolemili hastalarda, otonomik nöro patisi olan hastalarda, diyabetlilerde ve özellikle yaşlılarda en sık görülen vazodepresör senkop nedenidir. Ek olarak, kronik idiopatik ortostatik hipotansiyon sendromu primer olarak yaşlı erkeklerde görülür. Bu durumların çoğun da venöz dönüşteki aşırı düşüşü kompanse eden, normal vazokonstrüktif cevap (uzun süre ayakta kalmaya bağlı), çalışmamaktadır. Kardiyojenik senkop mekanik veya arit mik bir temelde oluşur, genellikle belirti görülmez ve böyle bir durumda ani düşmeye bağlı sekonder yaralanmalar sık görülür. Senkoba neden olan mekanik problemler arasın da aort stenozu, pulmoner stenoz, hipertrofik obstrük tif kardiomyopati, pulmoner hipertansiyona eşlik eden konjenital lezyonlar, mitral kapağı tıkayan LA miksoma sayılabilmektedir. Bayılma dönemleri egzersiz sırasında veya sonrasında görülür. Kardiyak senkop daha sık ola rak; otomatisitede ki bozukluklardan (hasta sinüs sendro mu), iletim bozukluklarından (AV blok), taşiaritimilerden (özellikle ventriküler taşikardi ve yüksek hızda supraven triküler taşikardi) ortaya çıkmaktadırlar.
ıı,.. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Senkop, fiziksel hareket sırasında durma ve durmaya bağlı sekonder yaralanmalar, geçici bilinç kaybını takiben hızlı toparlanma ve tam bilinçlilik halinin geri dönmesiyle ka rakterize bir durumdur. Vazodepresör uyaran semptomlar arasında mide bu lantısı, terleme, taşikardi, solgunluk, sayılmakla birlikte genel bir bitkinlik hali ile karakterizedir. Epizotlar yere uzanma veya uyaran etkenin ortadan kalkması ile sonlanır. Ortostatik hipotansiyonda BP'de normal azalmadan daha fazla bir azalma (20 mmHg) supine pozisyondan ayağa kalkarken gözlenir. Otonomik fonksiyonun durumuna göre taşikardi de tabloya eklenebilir.
B. Teşhise Yönelik Testler Senkopun değerlendirilmesi öyküden alınan bilgilere ya da fiziksel muayene bulgularına bağlıdır. (özellikle ortos tatik BP değerlendirmesi, karotid ve diğer arterlerin mua yenesi, kardiak muayene) 1. EKG-Dinlenim pozisyonundaki EKG ile aritmiler, ak sesuar yolların varlığı, uzayan QT aralıkları ve kalp has-
GTTT 2016
397
talıklarının diğer bulguları (infarkt veya hipertrofi) ortaya çıkabilmektedir. Eğer hastanın öyküsü senkop tablosu ile tutarlıysa, ambulatuar (ayakta) EKG takibi yapılmalıdır. Bu prosedüre tekrarlayan seferlerde (en az 3 gün) ihtiyaç duyulabilir. Event recorder (olay kayıtçısı) ve transtelefo nik EKG takibi aralıklı olarak senkop geçiren hastalarda faydalı olabilmektedir. Çoğu vakada semptomlar farklı bir aritmiye bağlı olarak ya da nonkardiyak sebeplerden gelişir. Örnek olarak; yaşlı hastalarda görülen baş dönme si veya senkobun bradikardi (sinüs nodu anormallikleri, ventriküler atropi) ile ilişkisi yoktur.
2. Otonomi testi-Otonomik fonksiyondan kaynaklanan
ortostatik hipotansiyon Valsalva manevrası ve Tilt testine kalp hızının verdiği cevap ve BP'deki değişiklikler ile teşhis edilebilir. Karotid bruiti ve serebrovasküler hastalık öyküsü ol mayan hastalarda yapılan karotid sinüs masajı sinüs nodu bloğuna veya karotid sinüs hipersensivitesi bulunan hasta larda AV bloğuna neden olabilir. Baş yukarıda tilt masası testi hastaların hangisinde vazovagal temelden kaynakla nan bir senkop olabileceğini aydınlatabilir. Daha yaşlı has talarda vazokonstriktör anormallikler ve otonomik yet mezlik belki de en sık görülen senkop nedenidir. Böyle bir durumda klinik olarak ambulatuar EKG değerlendirilmesi kardiak bir anormallik göstermezse, tilt testi invazif testleri yapmadan önce uygulanır. Farklı test protokolleri kullanıl masına rağmen, 10-40 dakika arası en az 70 dereceye varan pasif devrilme tipikdir. Bradikardi, hipotansiyon veya her ikisine bağlı gelişen senkop tekrarlayan senkoplu hastala rın l/3'ünü kapsar. Bazı çalışmalar bazı aşırı protokollerde yalancı pozitif cevapların olabileceğini önermişlerdir.
3. Elektrofizyolojik çalışmalar- Sinüs nodu fonksiyonu nu, AV iletimini ve supraventriküler veya ventriküler taşi kardiyi indükleyen elektrofizyolojik çalışmalar tekrar eden epizodu hastalarda, ambulatuar EKG ile teşhis konulama yan hastalarda, negatif otonom testi veren hastalarda en dikedir. Elektrofizyolojik çalışmalar% 20-50 hastada arit mik nedenleri ortaya çıkarmıştır ve multipl epizotu olan ve tanımlanabilen kardiyak anomalisi buluana hastalarda teşhise yardımcıdır. 4. Egzersiz testi-Eğer semptomlar fiziksel hareket veya stres ile ilişkili ise egzersiz testi teşhiste yardımcı olabilir.
ıı,..Jedavi Tedavide hastalarda blok gelişebilen predispoze durum ların gelişmesini engelleyen rehberlik tedavisi önemli yer alır. Paradoksal olarak� blokerler baş yukarı pozisyondaki tilt testinde saptanmayan otonomik fonksiyonu değişen hastalarda kullanılmıştır. Ancak sınırlı bir fayda görülmüş tür. Eğer semptomatik bradiaritmi veya supraventriküler taşikardi saptanırsa, tedaviye, teşhise yönelik ek bir teste gerek kalmadan başlanabilir. Kalıcı pace, ciddi pause olan
398
GTTT2016
BÖLÜM 10
ve bradikardik cevaplı hastalarda sınırlı bir fayda sağlar. Volüm genişleticiler (örnek fludrokortizon veya midodrin gibi vasokonstriktörler) denenmiş ancak sınırlı bir fayda elde edilmiştir. Selekti[serotonin reuptake inhibitörleri se çilen bazı hastalarda fayda sağlamıştır.
ıı,.. LVfonksiyonlarının değerlendirilmesi teşhis ve tedavide vazgeçilmez bir rol oynar. ıı,. Kronik kalp yetersizliğinin optimal tedavisi ACE inhi bitörleri, aldosteron antagonistleri ve beta-blokerler gibi medikal tedavilerin kombinasyonu içerir.
ııı,. Ne Zaman Yatıralım ? • Yeni ya da tekrarlayan senkopu olan hastalar sıklıkla hastanede takip edilir. • Daha düşük seviyede semptomları olan hastalar ayak tan tedavi edilirler. Benditt DG. Syncope risk assessment in the emergency depart ment and clinic. Prog Cardiovasc Dis. 2013 Jan-Feb;55(4): 376-81. [PMID: 23472774] Kessler C et al. The emergency department approach to syncope: evidence-based guidelines and prediction rules. Emerg Med Clin North Anı. 2010 Aug;28(3):487-500. [PMID: 20709240] Krahn AD et al. Selecting appropriate diagnostic tools for evalu ating the patient with syncope/collapse. Prog Cardiovasc Dis. 2013 Jan-Feb;55(4):402-9. [PMID: 23472778]
OTOMOBİL KULLANMAYA DEVAM İÇİN TAVSİYELER Semptomatik ventriküler taşikardisi bulunan, senkop ge çiren veya ani ölüm riski bulunan hastalarda çözülmesi gereken önemli bir problemde otomobil kullanma konu sundaki kaygıların giderilmesidir. Senkop geçiren has taların veya ani ölüm riski olan hastaların iyileşmelerini takiben en az 1 aylık dönemde araba kullanmaları tavsiye edilmemektedir. Semptomatik ventriküler taşikardisi olan ve aborted ani ölüm görülen hastaların, farmakolojik te davi ya da antitaşikardik alet kullansa da en az 6 ay araba kullanmaması tavsiye edilir. Eğer spontan aritmiler devam ederse bu süre uzatılabilir. Klinisyen lokal düzenlemelere uymalı ve lokal otoriteler ile konuyu konsulte etmelidir. Sakaguchi S et al. Syncope and driving, flying and vocational concerns. Prog Cardiovasc Dis. 2013 Jan-Feb;55(4):454-63. [PMID: 23472784]
KONJESTİF KALP YETERSİZLİGİ
ıı,.. LVyetersizliği: Sistolik veya diyastolik yetmezliğe bağlı olabilir. Baskın semptomlar düşük kardiyak output ve konjesyona bağlı olup dispneyi de içerir. ıı,.. RVyetersizliği: Sıvı yüklenmesine bağlı semptom lar baskındır. RVyetersizliği genellikle LVyetmez liğe bağlıdır.
ııı,. Genel Bilgiler Kalp yetersizliği insidansı ve prevalansı gün geçtikçe art makta olup sık görülen bir sendrom haline gelmiştir. Amerika'da yaklaşık 5 milyon hastada kalp yetersizliği mevcuttur ve her yıl ortalama 500.000 yeni vaka bu sayı ya eklenmektedir. Amerika'da her yıl 1 milyonun üzerinde hasta kalp yetersizliği tanısı ile hastanelerden taburcu ol maktadır. Primer olarak yaşlılıkta görülen bir hastalık olup mevcut vakaların %75'i ile yeni gelişen vakaların büyük bir kısmı 65 yaş üzerindedir. Kalp yetersizliği prevalansı 60 yaşın altında %l'in altında seyrederken, 80 yaşın üzerinde bu oran %10'a çıkmaktadır. Kalp yetersizliği, kalbin sağ tarafı veya sol tarafında ya da her iki tarafında da olabilmektedir. Sol kalp yetersiz liği bulunan hastalarda düşük kardiyak output ve artmış pulmoner venöz basınca bağlı semptomları olmaktadır, dispne predominant belirti olarak görülmektedir. Sağ kalp yetersizliğinde ise sıvı retansiyon bulgusu baskın olarak görülür. Çoğu hasta hem sol kalp hem de sağ kalp bulgu ya da semptomunu birlikte gösterebilmektedir ve RV dis fonksiyonun primer sebebi LV yetmezliktir. Kalp yetersiz liği olan hastaların yaklaşık yarısı korunmuş LV sistolik fonksiyonuna sahiptir ve genellikle değişik derecelerde diyastolik disfonksiyon bulunmaktadır. Korunmuş veya azalmış sistolik fonksiyona sahip hastalar benzer semp tomlara sahip olabilir ve semptom ve bulgular ile ikisini klinik olarak ayırt etmek güç olabilir. Gelişmiş ülkelerde miyokard fonksiyonun kaybı (iskemik kardiyomiyopati) ve miyokardiyal enfarktüs ile sonuçlanan koroner arter hastalığı (KAH) kalp yetersizliğinin en sık görülen sebebi dir. Sistemik hipertansiyon konjestif kalp yetersizliğininin önemli bir nedeni olarak önemini korumaktadır ve hat ta Amerika'da daha sık olmakla birlikte, KAH gibi diğer nedenlerden kaynaklanan kardiyak disfonksiyonlu hasta larda durumu kötüleştiren bir faktör olarak rol oynar. LV veya biventriküler dilatasyon ve genel sistolik disfonksiyon ile karakterize birçok proses dilate veya konjestif kardi yomiyopati ile birlikte görülür. Bu prosesler bu bölümde başka bir yerde ele alınacaktır. Ancak en sık görülenleri; al kolik kardiyomiyopati, vira! miyokardit (HIV enfeksiyonu dahil) ve nedeni belli olmayan (idiopatik kardiyomiyopati) dilate kardiyomiyopatilerdir. Dilate kardiyomiyopatilerin nadir görülen sebepleri arasında infıltratif hastalıklar (he mokromatozis, sarkoidozis, amiloidozis vb.), diğer infektif ajanlar, metabolik bozukluklar, kardiyotoksinler ve ilaç toksisiteleridir. Valvüler kalp hastalıkları (özellikle dejene ratif aort stenozu ve kronik aortik veya mitral regürjitas yon) kalp yetersizliğinin nadir nedenlerinden değildirler. Diyastolik kardiyak disfonksiyonun en sık görülen sebebi LVHöir ki sıklıkla hipertansiyon nedeniyle oluşur. Fakat hipertrofık veya restriktif kardiyomiyopati, diyabet ve pe rikardiyal hastalık gibi durumlar aynı klinik tabloyu ser-
KALP HASTALIKLARI gileyebilir. Hızlı ventrikül yanıtı olan veya olmayan atriyal fibrillasyon bozulmuş sol ventrikül doluşuna katkıda bu lunabilir, ve yaşlanmanın kendisi de sol ventrikül gevşeme bozukluğuna yol açar. Kalp yetersizliği erken müdahale ve risk grubundaki hastaların erken saptanması ile genellikle önlenebilen bir hastalıktır. Bu yaklaşımların önemi 4 aşamalı bir kalp ye tersizliği sınıflandırması içeren Amerikan kılavuzlarında vurgulanmıştır. Evre A kalp yetersizliği riski olan hasta ları içerir (bu grup daha önce veya mevcut tanımlanmış miyokard patolojisi olmayan veya semptomu olmayan hipertansiyonlu ve KAH'lı hastalardan oluşur). Bu hasta ların çoğunda agresif hipertansiyon tedavisi, koroner risk faktörlerinin modifikasyonu ve aşırı alkol kullanımının azaltılması gibi yöntemlerle kalp yetersizliği gelişiminden korunulabilir. Evre B ise daha önce veya mevcut kalp ye tersizliği semptomu olmayan ancak yapısal kalp hastalığı olan hastaları içerir. Örnek olarak; daha önce miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalar, azalmış sistolik fonksiyonun diğer sebepleri, LVH veya asemptomatik valvüler hastalığı olanlar bu grupta yer alırlar. Hem ACE inihibitörleri hem de beta-blokerler bu ilk iki durumdaki hastalarda kalp yetersizliği gelişmesini önlerler ve son iki durumdaki has talarda hipertansiyonun agresif tedavisi ve erken cerrahi müdahalede daha etkilidir. Evre C ve D'de ise klinik olarak kalp yetersizliği bulunan nispeten daha küçük hasta gru bundaki sıradan tedavilere direnç gelişmiştir. Bu gruplar aşağıda ele alınacaktır.
Klinik Bulgular A. Semptomlar Sol kalp yetersizliği olan hastalarda en sık görülen şikayet ler; nefes darlığı, önceleri egzersizle olan dispne ve daha sonraları ilerleyerek ortopne, paroksismal nokturnal dis pne ve istirahat dispnesi gelişmesidir. Özellikle uzanma pozisyonunda daha yoğun olan nonprodüktif öksürük görülebilir. Gün boyunca sıvı birikiminden kaynaklanan ve yatarken artan renal perfüzyona bağlı noktüri, yorgun luk ve egzersiz intoleransı kalp yetersizliğinin sık görülen non spesifik semptomlarıdır. Bu semptomlar kardiyak dis fonksiyon derecesi ile zayıf korelasyon göstermektedir. Sağ kalp yetersizliği olan hastalarda ön planda sıvı retansiyonu, ödem, hepatik konjesyon ve nadiren iştah kaybı ve bulantı görülmektedir. Ara sıra iştah kaybı ve bulantı sindirim sis temindeki ödemden veya hasarlı gastrointestinal perfüz yondan kaynaklabilir. Şaşırtıcı şekilde ciddi LV disfonksi yonu olan bazı hastalarda sol kalp yetersizliği semptomları çok az gözükür ve hasta sanki sağ kalp yetersizliği hastası gibi klinik tablo sergiler. Doğrusu bu hastalar pulmoner hastalığa bağlı olarak sağ kalp yetersizliği bulunan kor pul monaleli hastalardan klinik olarak ayrılamayabilirler. Miyokard infarftüsünden kaynaklanan akut kalp ye tersizliği bulunan hastalar, miyokardit ve endokardit veya diğer durumlardan kaynaklanan akut valvüler yetersizlik de genellikle pulmoner ödem ile başvurabilir. Zaman za man semptom gösteren hastalarda aralıklı iskemiye bağlı olarak LV disfonksiyon görülebilir. Kronik stabil kalp ye tersizliği olan hastalar ağırlaşarak akut forma dönebilir. Bu klinik tablonun şiddetlenmesi; genellikle tedavideki değişikliklerden (veya hasta uyumsuzluğu), aşırı su ve tuz tüketiminden, aritmilerden, aşırı aktiviteden, pulmoner
GTTT2016
399
emboliden, araya giren enfeksiyondan veya altta yatan hastalığın progresyonundan kaynaklanır. Kalp yetersizliği hastaları genellikle NYHA sınıflaması ile sınıflandırılır. Sınıf 1 (asemptomatik), sınıf2 (orta dere cede aktivite ile semptomatik), sınıf 3 (hafif derece aktivite ile semptomatik), sınıf 4 (istirahhatte semptomatik). Bazı tedaviler NYHA sınıflandırmasına göre endike olduğun dan bu sınıflama önemlidir.
B. Bulgular Kalp yetersizliği bulunan çoğu hasta, ciddi semptomlar içeren vakalar da dahil olmak üzere, istirahatte rahat gö zükmektedir. Diğer bir kısım hasta ise konuşma ve minör aktivasyon durumunda bile dispneik hale gelirken, uzun dönem kalp yetersizliği bulunan hastalar kaşektik veya siyanotik görünebilirler. Vital bulgular normal olabilir, ancak taşikardi, hipotansiyon ve azalmış nabız basıncı görülebilir. Hastalar genellikle soğuk ekstremiteler ve ter leme gibi durumları içeren artmış sempatik sinir sistemi aktivitesinin bulgularını gösterebilirler. Kalp yetersizliği nin önemli periferal bulguları boyun, akciğer, abdomen ve ekstremitelerin muayenesi ile saptanabilir. RA basıncı juguler venöz sistemde pulsasyonların yüksekliği yoluyla hesaplanabilmektedir. Ek olarak yetersizlik ve v dalgaları gibi anormal pulsasyonlarda görülür. Karotid nabız mua yenesi aortik stenoz saptanması ile beraber nabız basıncı nın tahminine de izin verir. Tiroid muayenesi saklı kalmış hipotiroidizmi ve hipertiroidizmi ortaya çıkartabilir ki bu hastalıklar kalp yetersizliği sebebleri arasında yer alıp te davi edilebilir nedenlerdir. Akciğer bazallerindeki raller alveol içerisine sıvının sızmasının göstergesidir. Plevra! efüzyon perküsyonda bibaziller matiteye neden olabilir. Ekspiratuar wheezing ve ronküs de kalp yetersizliği bul gusu olabilmektedir. Ciddi sağ kalp yetersizliği bulunan hastalarda pasif konjesyona bağlı olarak hassas ya da has sas olmayan hepatik büyümeye neden olabilir. Sistolik pulsasyon triküspit yetersizliğinde hissedilir. Sürekli orta derece basınç karaciğerde juguler venöz basıncı arttırabilir (pozitif hepatojuguler refleks 1 cm'den fazla artış olması). Asit de mevcut olabilir. Periferal pretibial ödem sağ kalp yetersizliği olan hastalarda genel bir bulgudur ve abdomi nal duvara ve uyluk bölgesine kadar yayılabilir. Başlıca kardiyak muayene bulgularında pulmoner hi pertansiyonu gösteren parasternal lift; LV dilatasyonu ve hipertrofisini gösteren LV impulsunda devamlı genişle me; kontraktilitenin bozulduğunu gösteren Sl'de azalma; LV'den bazende RV'de köken alan S3 gallopları saptanabi lir. S4 genellikle diyastolik kalp yetersizliğinde mevcuttur. Primer valvüler hastalığı dışlamak için üfürümler aranma lıdır. Sekonder mitral yetmezlik ve triküspit yetmezlik üfü rümleri dilate ventriküllü hastalarda sık görülür. Kronik kalp yetersizliğinde görülmesi muhtemel birçok bulgu ve hemodinamik sonuçlar, anormal kalp fonksiyonuna rağ men görülmeyebilir.
C. Laboratuar Bulguları Kan sayımında anemi ve kırmızı küre dağılım genişliği (RDW) artışı gözlenebilir, bunlar kalp yetersizliği hastalı ğındaki yetersiz bilinen mekanizmalar ile kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Böbrek fonksiyon testleri zayıf renal perfüzyonu gösteren renal disfonksiyon ile ilişkili kalp ye-
400
GTTT2016
BÖLÜM 10
tersizliğinin saptanmasında kullanılabilir. Kronik böbrek hastalığı ise kalp yetersizliğindeki diğer bir kötü prognos tik faktördür ve tedavi seçeneklerini sınırlayabilmekte dir. Serum elektrolitleri hipokalemiyi ortaya çıkartabilir. Hipokalemi aritmi riskini arttırmaktadır. Hiperkalemi ise renin-anjiotensin sistemi inhibitörlerinin kullanımını kısıtlamaktadır. Hiponatremi ise renin anjiotensin siste mindeki belirgin aktivasyona eşlik eder ve kötü prognoz bulgusudur. Tiroid fonksiyonları ise gizli kalmış tirotok sikoz veya miksödemin saptanmasında kullanılır. Demir çalışılması ise hemokromatozisin kontrolü için gereklidir. Açıklanamayan vakalarda myokardiyal uygun biyopsi amiloid tanısına götürebilmektedir ancak nadiren dilate kardiyomiyopatinin tedavi edilebilir spesifik nedenlerini ortaya çıkarabilir. Serum BNP'si ise oldukça kuvvetli prognostik bir markerdir ve nonkardiyak nedenlere bağlı gelişen dispne ile kalp yetersizliği ayırıcı tanısında kullanılır. İki marker (BNP ve N-terminal pro-BNP) benzer tanısal ve prognos tik bilgi sağlar. BNP primer olarak ventriküllerden salgı lanır ve ventriküler dolum basıncı yükseldiğinde BNP'de yükselir. Bu test ister sistolik ister diyastolik disfonksi yondan kaynaklanan semptomatik kalp yetersizliği olan hastalarda çok hassastır. Fakat yaşlı hastalarda, kadınlarda ve KOAH'lı hastalarda bu duyarlılık azalır. Çalışmalar gös termiştir ki BNP acil servis triajında akut kalp yetersizliği tanısında yardımcı olmaktadır; örneğin NT-proBNP R
Pozitif ANA ,nadiren LE sendromu aritmiler içinde endikedir >800mg dozlar �1ve�2etkiye sahiptir. Anjina pektoris ve post MI içinde endikedir. > 1OOmg dozlar �1ve �2etkiye sahiptir .
+
o
o
o
R
+
o
o
o
H>R
+
o
o
o
R=H
Düşük doz kombinasyon başlangıç tedavisi için onaylanmıştır. Kalp yetmezliği için Bisoprololda efektiftir.
o
o
o
+++
H>R
a:�-Bloker aktivitesi 1 :9; ortastatik semptomlara neden olabilir , konjektif kalp yetmezliği için efektiftir .
I"
1
ıi
o
Ol+
o
+++
H
a:�-Bloker Aktivite 1:3, daha çok ortastatik hipertansiyon ,ateş , hepatotoksisite
+
o
+
+++
H
Anjina Pektoris ve Post MI içinde endikedir Kalp yetmezliği için onaylanmıştır. >100mg dozlar �1ve �2 etkiye sahiptir .
:•
il
c::ı
o:
c::
ıı
,;1
Açıklamalar'
+
1
i
Atenolol
ı,
-
Özel Özellikler
30Günlük Renal vs TI � ]" Tedavi �1 Her Birim İçin Lipid Hepatik Maliyet Maliyeti' selektivite' ISA3 MSA4 çözünürlüğü Eliminasyon
il
s:
Toprol XL (SR preparatı)
Günlük 1 kez Günlük1 kez 25mg 25-400mg
$1,58/1OOmg
$47,40
Lopressor Metoprolol and HCT hydrochlorothiazide
Günlük1 kez 50mg/25 50mg/25 mg- 200 mg/50mg mg
$1,13/50 mg/25mg
$33,90
Nadolol
Corg ard
Günlük1 kez Günlük1 kez 20mg 20-320mg
$3,97/40mg
Nebivolol
Bystolic
Günlük1 kez Günlük1 kez 5mg 40mg
Penbutolol
Levatol
Pindolol
+
o
+
+++
.H
$119,10
o
o
o
o
R
$3,15/5mg
$94,50
+
o
o
++
H
Günlük 1 kez Günlük1 kez 20-80mg 20mg
$4,07/20mg
$122,10
o
+
o
++
R>H
Visken
Günlük2 kez 2 dozda10Smg 60mg
$1,10/5mg
$66,60
o
++
+
+
H>R
Erişkinlerde %35 renal atılım
Propranolol
lnderal
Günlük2 kez 2 dozda4020mg 640mg
$0,51/40mg
$30,60
o
o
++
+++
H
Timolol
Blocadren
Günlük2 kez 2 dozda1060mg Smg
$0,83/10mg
$49,80
o
o
o
Ayrıca ang ına pektoris ve MI enfatüsü sonrası endike:
++
H>R
Ayrıca MI enfatüsü sonrası endike. %80 hepatik atılım
1
1 1
Nitrik oksid vasıtası yla vazodilatatör etki
'Average wholesale price (AWP, fer AB-rated generic when available) fer quantity listed. Source: Red Book Online 2014, Truven Health Analytics, ine. AWP may not accurately represent the actual pharmacy cost because wide contractual variations exist among institutions. 'Agents with beta-1 selectivity are less likely to precipitate bronchospasm and decreased peripheral blood flow in low doses, but selectivity is only relative. 3Agents with ISA cause less resting bradycardia and lipid changes. 4MSA generally occurs at concentrations greater than those necessary fer beta-adrenergic blockade. The clinical importance of MSA by beta-blockers has not been defined. 'Adverse effects of ali beta-blockers: bronchospasm, fatigue, sleep disturbance and nightmares, bradycardia and atrioventricular block, worsening of heart failure, cold extremities, gastrointestinal disturbances, erectile dysfunction, j triglycerides, ! HDL cholesterol, rare blood dyscrasias. ANA, antinuclear antibody; ISA, intrinsic sympathomimetic activity; LE, lupus erythematosus; MI, myocardial infarction; MSA, membrane-stabilizing activity; SR, sustained release; O, no effect;+, some effect;++, moderate effect;+++, mest effect.
VI VI --t m
s
,::: ::ı:: "ti m �
z VI
�·
446
GTTT 2016
BÖLÜM 11
ne spesifik (kardiyoselektif etkili) olanlar ve yüksek dozla bronşlarda ve vasküler yataktaki beta 2 reseptörlerini bloke edenler ve bunun dışındaki tüm ajanlar nonselektiftir. Beta blokörler; farmakokinetikleri, kan-beyin bariyerinden ge çişini ve merkezi sinir sisteminde yan etki sıklığı belirleyen lipidde çözünürlükleri ve metabolizmalarının yönü sebe biyle farklıdırlar. Labetolol ve karvedilol geleneksel beta blokörlerden farklı olarak eş zamanlı alfa blokajı ve nitrik oksit salınımı yoluyla periferik vasküler direnci düşürürler. Bu farklılığın doğurduğu sonuçlar aşağıda tartışılmıştır. Beta blokörlerin yan etkileri içinde astım ve akciğer hastalıklarına bağlı kronik obstrüksiyona eğilimli has ta grubunda bronkospazmın başlamasını uyarması veya şiddetlendirmesi, sinüs nod fonksiyonu, atrioventrikü ler (AV ) ileti depresyonu (bradikardi veya AV bloğa yol açar), naza! konjesyon, Raynoud fenomeni ve depresyon, heyecan, kabuslar ve konfüzyon gibi santral sinir sistemi semptomları vardır. Halsizlik, letarji ve impotans meydana gelebilir. Geleneksel beta blokerlar ( vazodilatatör beta blo kerlar olan karvedilol ve nebivolol dışında) lipid ve glukoz metabolizması üzerinde istenmeyen etkilere sahiptirler. Metoprolol kronik stabil kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltır ( bölüm 10). Kardiyak outputu koruyan karvedilol ve nebivolol de sistolik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda faydalıdır. Beta blokerler hipoglisemi semp tomlarını maskeleyebildikleri ve glokoneogenezi inhibe ederek bu epizodların uzamasına yol açabilecekleri için tip 1 diyabet hastalarında dikkatli kullanılmalıdırlar. Bu ilaçlar aynı zamanda, istirahat ağrısı veya ayak ülserleriyle ilşkili ilerlemiş periferik vasküler hastalığı olanlarda (her ne kadar iyi tolere edilseler de )dikkatli kullanılmalıdır. Nebivolol evre 2 kaludikasyonu olan hastalarda güvenle kullanılabilir( 200 metrede klaudikasyon) Feokromasitoma tedavisinde beta blokörler alfa blokaj yapılana kadar önerilmez. Aksi halde beta 2 adrenerjik re septörlerin vazodilatatör blokajı hipertansiyonun kötüleş mesine neden olacak alfa adrenerjik resptör aktivasyonuna izin verir. Aynı nedenle kokain kullanımına bağlı kan ba sıncı yükselmesinde beta blokörlerin kullanımı önerilmez. Kullanımlarıyla ilgili istenmeyen metabolik değişiklik lere ek olarak, bazı uzmanlar geleneksel beta blokerlarin terapötik yetersizliklerinin bu ilaçların kendilerine özgü hemodinamik profilleriyle ilşkili olduğunu öne sürmüş lerdir. Aortadaki basınç pikleri periferik dolaşımdan kay naklanan basınç dalgalarının yansımasıyla augmente olur. Bu yansıyan dalgalar ACE inhibitörleri ve tiazid diüretik leri alan hastalarda gecikir ve azalmış santral sistolik na bız basınçlarına neden olur. Bunun tersine geleneksel beta blokerların basınç dalgalarının yansımasını potansiyalize ettiği görülmektedir. Çünkü periferik dirençli damarlar bir yansıma noktası oluşturmaktadır ve periferik rezistans bu ilaçlar yoluyla artmaktadır. Bu durum geleneksel beta blo körlerin sistolik ve nabız basıncını kontrol etmede neden daha az efektif olduğunu açıklayabilir. Myokard infaktusunu önlemede etkisizliğinden, sol ventrikul hipertrofisi ve inme riskinin önlenmesinde di ğer ilaçlarla karşılaştırıldığında daha az etkili olmasından dolayı. spesifik endikasyonu (örneğin akut koroner send-
rom) bulunmayan hipertansiyonlu hastaların tedavisinde beta blokörlerin ideal ilk ajan olup olmadığı ile ilişkili ar tan şüpheler bulunmaktadır. Vazodilatatör beta blokörler alternatif ilk basamak tedavisi olabilirler. Ancak bu ihtimal henüz çalışma sonuçları ile ortaya konulmamıştır. Zorunlu endikasyon bulunmadığında beta blokorun tedaviden cıkarılması kararı verilmişse, beta blokor teda viden çıkarıldıktan sonra beklenmedik akut koroner bul gular ve kan basıncında şiddetli artışlar meydana gelebile ceğinden çok dikkatli olunmalıdır.
C. Renin İnhibitörleri Renin tarafından angiotensinojenin bölünmesi renin an giotensin kaskadının hız kısıtlayıcı basamağı olduğundan renin inhibisyonu ile bu sistemin cok etkili bir şekilde inaktive olacağı beklenir. Geleneksel ACE inhibitorleri ve ARB'ler ve hatta bunların kombinasyonu bile muhtemelen inkomplet blokaj yapmaktadır. Aliskiren, renindeki pro teolitik kısmı bağlayan ve bu nedenle angiotensinojenin ayrılmasını önleyen hipertansiyonun tek ve kombine te davisinde kullanılan bir renin inhibitörüdür. Sonuc olarak Angiotensin I ve il azalır ve renin konsantrasyonu artar. Aliskiren etkili olarak kan basıncı düşürür, albuminüriyi azaltır ve sol ventrikül hipertrofisini sınırlar fakat henüz ilk ilaç tercihi olarak veriler yeterli değildir. ACE inhibi torleri ve ARB'lerin aliskiren kombinasyonu tip 2 diabetli hastalarda kesinlikle avantaj sunmamaktadır ve hatta kar diyak ve renal yan etki riskini artırabilir.
D. Anjiyotensin-Konverting Enzim İnhibitörleri ACE İnhibitorleri hafif ve ılımlı hipertansiyonun başlangıç tedavisinde artan sıklıkta kullanılmaktadır. (tablo11-7) Bu ilaçların öncelikli etkileri renin angiotensin aldosteron sis teminin inhibisyonudur fakat bradikinin salınımının inhi bisyonu, vazodilator prostaglandinlerin sentezinin uyarıl ması ve bazen sempatik sinir sisteminin aktivasyonunun azaltılması gibi etkileri de vardır. Bu son sıralanan etkiler düşük plazma renin aktivitesi olan hastalarda bile ortaya çıkan bazı sonuçları açıklayabilir. ACE İnhibitorlerinin genç beyaz hastalarda daha etkili olduğu görülmektedir. Bu ilaçlar göreceli olarak siyahlarda, yaşlı hastalarda ve sis tolik hipertansiyonu olanlarda daha az etkindir. Ancak bu ilaçlar tek başına verildiklerinde hipertansif hastaların sa dece% 40-50 kadarında kan basıncının yeterli kontrolünü sağlar. Diüretik veya kalsiyum kanal blokorleri ile birlikte kullanımlarında daha etkilidirler. ACE İnhibitorleri böbrek fonksiyon bozukluğu, aşikar proteinüri ve tip I diyabeti olan hastalarda seçkin bir tercih tir çünkü son donem böbrek yetmezliğine gidişi geciktirir. Birçok uzman, mikroalbuminurisi olan tip 1 ve tip 2 diya betik hastaları bu ilaçların endikasyonları içine dahil eder. ACE İnhibitorleri diyabetik olmayan böbrek hastalıkların da da ilerleyişi geciktirir. HOPE çalışması göstermiştir ki; ACE İnhibitoru olan Ramipril'in kardiyovasküler ölümle rin sayısını, ölümcül olmayan miyokard enfarktusu ile in meyi ve yeni başlayan kalp yetmezliğinin sıklığını, böbrek yetmezliğini, vaskuler sonuçlar için yüksek risk taşıyan
Tablo 11-7. Antihipertansif ilaçlar; Renin ve ACE inhibitörleri ve ARB ler
İlaç
Ticari İsmi
Başlangıç Oral Doz
Doz Aralığı
Fiyat
30Gün Tedavi Maliyeti'
Yan Etki
Yorum
Renin İnhibitörleri Aliskiren
Tekturna
150mg/gün
150-300mgr
4,16 $/150mgr
124,8$
Aliskiren + HCT
Tekturna HCT
150/12.5 mg/gün
150/12.5 , 300/25 mgr
4,16 $/150/12.5 mgr
124,8$
Angioödem hipotansiyon hiperkalemi gebelikte kontrendikedir.
Muhtemelen CYP 3A4 tarafından metabolize edilir. Yüksek yağ içeren yemekler emilimi bozar.
Öksürük, hipotansiyon, böbrek disfonksiyonu, hiperkalemi, anjioödem, tat duyusunda bozukluk ve döküntü( kaptoprille daha sık olabilir); nadiren, proteinuri, kan diskrazisi Gebelikte kontrendike
Böbrek disfonksiyonu olan hastalarda fosinopril karaciğerden daha fazla elimine edilir( doz azaltımı gerekmeyebilir). Kaptopril ve lisinopril metabolize edilmeden aktiftriler. Kaptopril,enalapril, lisinopril ve ouinaprilin kalp yemezliğine kullanımı onaylanmıştır
ACE inhibitörleri Benazapril
Lotensin
lOmg/gün
5-40 mg 1 veya 2 doz
1.05$ 20mg
31.5$
Benazepril + HCT
Lotensin HCT
5/6.25 mg/gün
5/6.25mg 20/25 mg
2.07 $
62.1$
Benazepril + Amlodipin
Lotrel
10/2.5 mg/gün
10/2.5 mg- 40/1O mg/gün
3.32$
99.6 $
Kaptopril
kapoten
2x25 mg/gün
50-450 mg 2-3 doz
1.2$
72$
Kaptopril+HCT
capozide
2x25 mg/15 mg/gün
25mg/15-50mg/25 mg
0.72$
43.2$
Enalapril
vasotec
5 mg /gün
5-40 mg 1-2 doz
1.68$
50.4 $
Enalapril+HCT
vasaretic
5mg/12.5 mg/gün
5/12.5-10/25 mg
1.19$
35.7 $
Fosinopril
Monopril
10 mg/gün
10-80 mg 1-2 doz
1.19 $
35.7 $
Fosinopril+HCT
Monopril HCT
10/12.5 mg/gün
10/12.5-20/12.5 mg
1.26$
37.8$
Lisinopril
Prinivinil, Zestril
5-10 mg/gün
5-40 mg
1.06 $
31.8$
Lisinopril+HCT
Prinzide veya Zestoretic
10/12.5 mg/gün
10/12.5-20/12.5 mg
1.20$
36 $
Moexipril
Univasc
7.5 mg/gün
7.5-30 1-2 doz
1.39 $
41.7 $
Moexipril + HCT
Uniretic
7.5/12.5 /gün
7.5/12.5-15/25 mg
1.34$
40.2 $
Perindopril
Aceon
4 mg/gün
4-16 mg 1-2 doz
3.57 $
107 $
Quinapril
Accupril
10 mg/gün
10/80 mg 1-2 doz
1.22$
36.6$
Quinapril+ HCT
Accuretic
10/12.5 mg/gün
10/12.5, 20/25 mg
1.22$
36.6$
Ramipril
Altace
2.5 mg/gün
2.5- 20 mg 1-2 doz
1.89$
56.7$
lı 1
ıl
v, v,
s ;:ıı; :::ı::
m
:::ı:ı
z v, 1
(Devamı)
:::::·
o z
Tablo 11-7. Antihipertansif ilaçlar; Renin ve ACE inhibitörleri ve ARB ler
İlaç
Ticari İsmi
Başlangıç Oral Doz
Fiyat
Doz Aralığı
30Gün Tedavi Maliyeti
Trandolapril
MaviK
1 mg/gün
1-8 mg/gün
1.24$
37.2$
Trandolapril+ Verapamil
Tarka
2/180 mg/ gün
2-180, 4-480 mg/gün
3.12$
93.6$
Yan Etki
Yorum
Hipokalemi, böbrek disfonksiyonu, nadiren anjioödem. kombinasyonlarda ek yan etkiler olabilir. Gebelikte kontrendike
Losartanın çok düzgün bir doz yanıt eğrisi vardır. Valsartan ve irbesartanın daha geniş bir doz yanıt aralığı ve daha uzun bir etki süresi vardır. Düşük doz diüretik eklenmesi yanıtı arttırır.
Anjiotensin 2 reseptör blokerları Kandesartan cilexetil
Atacand
16 mg/gün
8-32 mg
3.31 $
99.3$
Kandesartan cilexetil / HCT
Atacand HCT
16/12.5 mg/gün
32/12.5 mg
4.09$
122.7$
Eprosartan
Teveten
600 mg/gün
400-800 mg 1-2 doz
5.06$
151.8$
Eprosartan + HCT
Teveten HCT
600/12.5 mg/gün
600/12.5 mg-600/25 mg
5.36$
160.8$
İrbesartan
Avapro
150 mg/gün
150-300 mg
3.07$
92.1$
İrbesartan+ HCT
Avalide
150/12.5 mg/gün
150-300 mg
3.71 $
111.3$
Losartan
Cozaar
50 mg/gün
25-100 mg 1-2 doz
2.42$
72.6$
Losartan+ HCT
Hyzaar
50/12.5 mg/gün
50/12.5 mg-100/25 mg
2.67$
80.10$
Olmesartan
8enicar
20 mg/gün
20-40 mg
4.27$
128.1 $
Olmesartan + HCT
Benicar HCT
20/12.5 mg/gün
20/12.5 mg-40/25 mg
4.27$
128.1$
Olmesartan+ Amlodipin
Azor
20/5 mg/gün
20/5 mg-40/1O mg
5.83$
159.9$
Olmesartan + Amlodipin+ HCT
Tribenzor
20/5/12.5 mg/gün
20/5/12.5 mg-40/10/25 mg
5.33$
159.9$
Telmisartan
Micardis
40 mg/gün
20-80 mg
4.63$
138.9$
o:,
O: C:
s::
Telmisartan + HCT
Micardis HCT
40/12.5 mg/gün
40/12.5 mg-80/25 mg
5.89$
176.7$
Telmisartan + Amlodipin
Twynista
40/5mg/gün
40/5 mg-80/1O mg
5.71$
171.3$
Valsartan
Diovan
80 mg/gün
80-320 mg
5.56$
166.8$
Valsartan + HCT
Diovan HCT
80/12.5 mg/gün
80-320 mg
4.27$
128.1$
Valsartan + Amlodipin
exforge
160/5 mg/gün
160/5 mg-320/10 mg
6$
180$
Aliskiren + Valsartan
150/160 mg/gün
150/160 mg-300/320 mg
U.5.A de yok
U.S.A. de yok
Angioödem hipotansiyon hiperkalemi gebelikte kontrendikedir.
Amlodipin + HCT + Valsartan
5/12.5/160 mg/gün
180$
Angioödem hipotansiyon hiperkalemi gebelikte kontrendikedir.
Hiperkalemi, böbrek disfonksiyonu, nadiren anjioödem. Kombinasyonların ek yan etkileri vardır. Gebelikte kontrendikedir.
Losartanın düzgün bir doz yanıt eğrisi vardır. valsartan ve irbesartanın daha geniş bir doz yanıt aralığı ve daha uzun bir etki süresi vardır. Düşük doz diüretik eklenmesi yanıtı arttırır.
Diğer kombinasyon ilaçları
10/25/320 mg
6$
'Average wholesale price (AWP, for AB-rated generic when available) for quantity listed. Source: Red Book Online, 2014, Truven Health Analytics, ine. AWP may not accurately represent the actual pharmacy cost because wide contractual variations exist among institutions. ACE, angiotensin-converting enzyme; HCTZ, hydrochlorothiazi
VI VI -1 m
":ı:
"ti m ::ı::ı
z
VI
�z
450
GTTT 2016
BÖLÜM 11
yeni başlayan diyabet olgularını azaltır. Bunlar spesifik bir hipertansif hasta grubu olmamasına rağmen bu yararlı et kiler kan basıncının ılımlı düşürülmesi ile ilişkilidir ve bu sonuçlar ACE inhibitörü kullanan benzer hipertansif hasta grubunda da aynıdır. ACE İnhibitorleri konjestif kalp yet mezlikli (genellikle diuretik ve B blokor kombinasyonu ile) hastalarda ve kalpte ejeksiyon fraksiyonu azalmış asemp tomatik hastalarda seçkin bir tedavidir. ACE İnhibitorle rinin bir avantajı da rahatsız edici yan etkilerinin nispeten azlığıdır. Bilateral renal arter stenozlu hastalarda şiddetli hipotansiyon gelişebilir, kreatin artışı başlayabilir fakat bu durum genellikle ACE İnhibitorlerinin kesilmesi ile geri döner. Hiperpotasemi; böbrek yetmezliği olanlarda, yaş lılarda ve renal tubuler asidoz tip IV (sıklıkla diyabetik lerde görülür) olan hastalarda ve gelişebilir. Kronik kuru öksürük yaygındır, hastaların %10clan fazlasında görülür ve ilacı kesmeyi gerektirir. Herhangi bir ACE İnhibitoru ile cilt döküntüleri görülebilir. Anjiyoodem yaygın değildir, ancak bu grup ilaçların tümü kininase'ları inhibe ederek potansiyel olarak bu tehlikeli tabloya yol acarlar. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde fetusun ACE İnhibitorune maruz kalması hipotansiyon ve azalmış böbrek kan akımı nedeniyle çeşitli defektlerle ilişkilendirilmiştir.
F. Aldosterone Reseptör Antagonistleri Spironolakton ve eplerenon, sodyum birikiminin olduğu kalp yetmezliği ve siroz gibi durumlarda natriüretiktir, fakat natriürez etki hipertansiyonda çok zayıf görülür. Bu ilaçların hipertansiyon tedavisinde özellikle de direnç li hastalarda ve birçok diğer antihipertansif tedaviye ek olarak kullanılması nedeniyle yeniden önem kazanmış tır. Esansiyel hipertansiyonda aldosteronun sürekli ve ar tan önemi bilinmektedir. Aldosteron reseptör blokörleri renin düzeyi ne olursa olsun siyah hastalar dahil bütün hipertansif hastalarda kan basıncını düşürmede etkindir. Aldosteron, ventiküler ve vasküler hipertrofi ve böbrekte fibrozis gelişimi gibi hedef organ hasarında asıl rolü oynar. Aldosteron reseptör antagonistleri birdereceye kadar kan basıncı üzerine olan etkisinden bağımsız olarak hipertan siyonun sonuçlarını hafifletir. Spironolakton progesteron reseptörlerini aktive ederek jinekomasti ve meme ağrısı yapabilir. Bu etki daha spesifik olan eplerenon ile görül mez. Hiperpotasemi başlıca kronik böbrek hastalığı olan hastalarda olmak üzere her iki ilacı kullanımında da görü len bir sorundur.
E. Anjiyotensin Reseptör Blokörleri
G. Kalsiyum Kanal Blokörü Ajanlar
Diyabetli hastalarda kardiyovaskuler iyileşme sağlayabilir. ARB'lerin hipertansiyonlu hastalarda randomize kontrol lü çalışmalarla ACE inhibitorleri ile karşılaştırılması yapıl mamıştır fakat sadece iki çalışmada kalp yetmezliği ve mi yokard enfarktüsü sonrası sol ventrikul disfonksiyonunda losartan ve kaptopril karşılaştırıldığında losartan grubu nun sonuçlarında kötüye gidiş eğilimleri görülmektedir. Bunun aksine valsartan bu koşullarda ACE inhibitörleri kadar etkili görülmektedir. Bunun aksine, valsartanın bu durumlarda ACE inhibitörleri kadar etkili olduğunun görülmesi, ARB'lerin kan basıncı kontrolünün ötesindeki etkiler açısından heterojen olabileceğini düşündürmekte dir. Bununla birlikte sol ventrikul hipertrofisinin EKG ile saptandığı yaklaşık 9000 hipertansif hastanın bulunduğu LİFE çalışmasında (başlangıç tedavisinde losartan ve beta blokor olan atenolol karşılaştırılmış) losartan ile inme ris kinde anlamlı azalma saptanmıştır. Diyabetik hastalarla ilgili olarak not düşmek gerekirse bu hastalarda ölüm ve miyokard enfaktusu azalır ve yeni başlangıçlı diabet daha azdır. RAS İnhibitoru ile yapılan ALLHAT calışmasında siyahlarda daha az kan basıncı kontrolu ve daha az calışma sonu fayda vardı. Hipertansiyon tedavisinde, ACE inhi bitörü ve önerilmez. Çünkü kombinasyonun, maksimum dozdaki monoterapi ve gerektiğinde tamamlayıcı sınıftan bir ilacın kullanılmasına üstünlüğü yoktur. ACE İnhibitörlerinin aksine ARB'ler öksürük yapmaz ve cilt döküntüleri veya anjiyoödem daha az gözlenir. Bu nunla beraber ACE İnhibitörlerinde görüldüğü gibi hiper potasemi sorun olabilir ve bilateral renal arter stenozunda hipotansiyon gelişebilir ve böbrek fonksiyonları bozulur. Olmesartan karın ağrısı, kilo kaybı ve bulantı gibi sprue benzeri sendromla prezente olabilir. Semptomlar ilacın bı rakılmasıyla aşamalı olarak düzelir.
Bu ilaçlar periferik vazodilatasyon yaparak etki ederler, ancak diğer vazodilatörlerden daha az refleks taşikardi ve sıvı birikimine neden olurlar. Kalsiyum kanal blokörleri hipertansiyonun bütün aşamalarında ve tüm demografik gruplardaki hastalarda, yaklaşık % 60 oranında tek ilaç olarak etkin bulunmuştur (tablo 11-8). Bundan dolayı yaş lılarda ve siyahlarda ACE İnhibitörleri ve B Blokörlere göre tercih edilebilirler. Verapamil ve diltiazem, AV ileti, sinüs nod otomatisitesi ve kontraktilite üzerine olan baskılayıcı etkilerinden dolayı B Blokörlerle kombinasyonlarında dik katli olunmalıdır. Kalsiyum kanal blokörlerinin olası kardiyak yan etki leri ile ilişkili endişeler birkaç geniş çalışma ile inandırıcı bir şekilde yatıştırılmıştır. Çalışmalar göstermiştir ki kal siyum kanal blokörleri, koroner arter hastalığını, önemli kardiyak sonuçları, kardiyovasküler nedenli ölümleri ve total mortaliteyi önlemede ACE İnhibitörleri ve tiazid diü retiklerine eş değer etkiye sahiptir. Kalsiyum kanal blokör lerinin kullanımının tekrarlayan inmelere karşı koruyucu etkisi olduğu iki önemli çalışmada (ALLHAT ve Sistolik Hipertansiyon Avrupa Çalışması) saptanmıştır ve bu ajan ların diüretik bazlı redaviden daha etkin olduğu görül mektedir. Kalsiyum kanal blokörlerinin çok yaygın olan yan etkileri başağrısı, periferik ödem, bradikardi ve kabızlık tır (özellikle yaşlılarda verapamil kullanımı ile). Dihidro piridin grubu kalsiyum kanal blokörlerinin (Nifedipin, nikardipin, isradipin, felodipin, nisoldipin ve amlodipin) periferik ödem, çarpıntı ve başağrısı gibi vasodilatasyona bağlı semptomları yapması daha olasıdır. Eş zamanlı ACE inhibitörleri ve ARB kullanımı ile ödem azaltılabilir. Kal siyum kanal blokörleri negatif inotropik etkiye sahiptir bu nedenle kardiyak disfonksiyonda dikkatlice kullanılmalı-
Tablo 11-8. Antihipertansif ilaçlar; Kalsiyum Kanal Blokör İlaçlar Özel Özellikleri
Ticari ismi
ilaç
Başlangıç Oral Doz
Doz Aralığı
30 Gün Tedavi Maliyeti (Ortalama Dozaj)'
Periferal Vazodilatasyon
Kardiyak Atomasite ve ileti
Kontraktilite
++
H
H
Yan Etkiler
Açıklamalar
Nondihidropiridin ajanlar Diltiazem
Verapamil
$117,60 (günde 2 kez 120mg) $42,9 (günlük 1 240mg)
Cardizem SR
Günde 2 kez 90 mg
İki dozda 180-360 mg
Cardizem CD; CartiaXT DilacorXR Tiazac SA TaztiaXT
Günlük 180 mg
Günlük 180-360 mg
Günlük 180 veya 240mg Günlük 240mg Günlük 180mg
Günlük180-480 mg Günlük 180-540 mg Günlük 120-540 mg
Günlük 180mg
Bir veya iki dozda 180- $49,2 (günlük 480mg 240mg)
Calan SR Covera HS
1
I• 1.
w
++
w
Günlük 100-400 mg
Verelan Verelan PM
Ödem, baş ağrısı, bradikardi, GI rahatsızlıklar, AV blok, konjestif kalp yetmezliği, sık idrar
Anjina içinde
V'l V'l
-ı Diltiazem gibi aynı, fakat konstipasyon ve konjestif kalp yetmezliğine yol açması daha olası
Anjina ve aritmiler içinde onaylı
Norvasc
Günlük 2,Smg
Günlük 2,5-1Omg
$71,1 (günlük 10mg)
+++
Amlodipin ve atorvastatin
Caduet
Günlük 2,Smg/ 1Omg
Günlük 1Omg/ 80mg
$281,1 (günlük 1Omg/ 40mg)
+++
I'
vo
vo
ııo
ııo
;:,:; ::I: "O m ::ıı:ı
z V'l
Dihidropiridinler Amlodipin
s: m
Ödem, baş dönmesi, Amlodipin, çarpıntı, flushing, nicardipin başağrısı, ve nifedipin hipotansiyon, Anjina içinde taşikardi, GI onaylı rahatsızlıklar, sık idrar, konjestif kalp yetmezliğinin kötüleşmesi,
(devam)
�z
Tablo 11-8. Antihipertansif ilaçlar; Kalsiyum Kanal Blokör İlaçlar (devam)
ilaç
Ticari İsmi
Başlangıç Oral Doz
Doz Aralığı
30 Gün Tedavi Maliyeti (Ortalama Dozaj)'
ıı'
özel özellikleri Periferal Vazodilatasyon
Kardiyak Atomasite ve İleti
Kontraktilite
Felodipin
Plendil
Günlük 5mg
Günlük 5-1 Omg
$81,6 (günlük lOmg)
+++
!/0
!/O
lsradipine
DynaCırc
Günde iki kez 2,5mg
Günde 2 kez 2,55mg
$102 (günde 2 kez 5mg)
+++
!/0
!
Nikardipin
Cardene
Günde 3 kez 20mg
vo
!
Günde 2 kez 30mg
$38,7 günde 3kez 20mg) $ 119,40{günde 3 kez 30mg)
+++
Cardene SR
Günde 3 kez 2040mg Günde 2 kez 3060mg
Adalat(( Procordia XL
Günlük 30mg
Günlük 30-120mg
$68,7
Sular
Günlük 17mg
Nifedipin Nisoldipin
Günlük 17-34 mg
$251,7 (günlük 34mg)
'I +++ +++
! !/0
!! !
Yan Etkiler
Açıklamalar
Miyopati, hepatotoksisite, ödem amlodipin ve atorvastatin ile
:ı
i! lı
'Average wholesale price (AWP, for AB-rated generic when available) for quantity listed. Source: Reci Book Online, 2014, Truven Health Analytics, ine. AWP may not accurately represent the actual pharmacy cost because wide contractual variations exist among institutions. AV, atrioventricular; GI, gastrointestinal
1
i
CIJ
O: C:
� _. _.
SİSTEMİK HİPERTANSİYON dır. Amlodipin şiddetli kalp yetmezliğinde güvenliği ispat lanmış tek kalsiyum kanal blokörüdür. Birleişk devletlerde yapılan bir vaka kontrollü çalışmaya göre bir sınıf olarak kalsiyum kanal blokerlerinin meme kanseri riskini 2.5 kat arttırdığı görülmüştür. Ancak bu ilişki diğer çalışmalarda gözlemlenmemiştir. Eğer bu ilişki doğrulanırsa ve diğer antihipertansif ilaç gruplarının uzun dönemli yan etki profilleri netleştirilirse kılavuzlar değişebilir. Ancak, pra tiklerimizi değiştirmek için henüz erkendir. H. Alfa Adrenerjik Blokörler Prazosin, terazosin ve doksazosin postsinaptik alfa re septörlerini bloke ederek düz kasları gevşetir ve periferik damar direncini düşürerek kan basıncını düşürür (tablo 11-9). Bu ilaçlar bazı kişilerde tek ilaç olarak etkilidir, fa kat uzun dönem kullanımında taşiflaksi görülebilir ve yan etkileri göreceli olarak fazladır. Bu yan etkiler ilk doz son rası anlamlı hipotansiyon ve senkopu da içerir. Bu nedenle ilk doz düşük olmalı ve uyku saatinde verilmelidir. Uzun dönem tedavi sonrası dozları takiben çarpıntı, başağrısı ve sinirlilik meydana gelebilir. Bu semptomlar doksazosin kullanımı ile daha az ve daha daha hafif olabilir. Çünkü etki başlangıcı daha aşamalıdır. Kataraktı alınmış hastalar da alfa blokörlere maruziyet floppy iris sendromuna sebep olabilir, ilaç bırakıldıktan sonra bile görülebileceğinden cerrahi öncesi oftalmolog hastanın ilaç alımı konusunda uyarılmalıdır. Alfa adrenerjik blokörler, beta blokör ve diüretikler den farklı olarak serum lipid seviyelerinde yan etkiye sa hip değildirler. Öyle ki total kolesterol düzeyini düşürken HDL kolesterol düzeyini artırırlar. Bununla beraber uzun dönemde bunların yararlı etkileri tespit edilmemiştir. AL LHAT çalışmasında başlangıç tedavisi olarak doksazosin alan hastalarda diüretik alanlara göre kalp yetmezliğine bağlı hospitalizasyonun anlamlı olarak arttığı ve daha yük sekinme insidensi görülmesi nedeniyle bu kolda çalışma durdurulmuştur. Özetle alfa blokörler belki semptomatik prostatizmi olan erkekler veya posstres bozukluğa bağlı kabuslar görenler dışında hipertansiyonun tedavisinde ge nelikle ilk ajan olarak düşünülmezler. 1. Santral Sempatolitik Etkili İlaçlar Metildopa, klonidin, guanabenz, guanfazin (tablo 11-9) santral sinir sisteminde alfa adrenerjik reseptörleri ak tive ederek kan basıncını düşürürler. Periferik sempatik aktiviteyi azaltırlar. Bu ilaçlar bazı hastalarda tek başına etkilidirler. Ancak genellikle yüksek ilaç intoleransı, se dasyon, yorgunluk, kuru ağız, postural hipotansiyon ve impotans sebebiyle ikinci veya üçüncü ilaç olarak kullanı lırlar. Önemli bir endişe ilacın kesilmesini takiben gelişen refleks hipertansiyondur. Metildopa hepatit ve hemolitik anemiye de neden olur. Uzun dönem tedaviyi tolere eden hastaların dışında bu ilaçtan kaçınılır. Gebe kadınlarda metildopa kullanımı ile ilgili önemli deneyimler vardır ve bu ilaç, bu popülasyonda halen kullanılmaktadır. Klonidin flaster olarak kullanılabilir ve özellikle uyumsuz hastalarda önem kazanır.
GTTT 2016
453
J. Arteriyoler Vazodilatörler Hidralazin ve minoksidil (tabloll-9) damar düz kasını gevşeterek ve periferik vasodilatasyon yaparak etkili olur. Tek başına alındığında sıvı retansiyonu, çarpıntı, başağrısı yapabilir myokardial kontraktiliteyi artırır, reflex taşikar diyi uyarır. Bu ilaçlar dirençli hastalarda diüretikler ve beta blokörler ile kombine edilerek verilebilir. Hidralazin gas trointestinal rahatsızlığa neden olabilir ve lupus like send romu tetikleyebilir. Minoksidil hirsutizme ve anlamlı sıvı retansiyonuna neden olur. Bu ajan çok dirençli vakalarda kullanılmalıdır. K. Periferik Sempatik İnhibitörler Bu ajanlar günümüzde genellikle dirençli hipertansiyon da, kullanılmaktadır. Reserpin (tablo 11-9) fiyatına göre etkili bir antihipertansif olmaya devam etmektedir. Bu ilacın mental depresyon, sedasyon, burun tıkanıklığı, uyku bozuklukları, peptik ülser gibi yan etkileri başlatan ünü vardır. Bu nedenle popüler bir ilaç değildir. Ancak bu problemler düşük dozlarda sıklıkla bulunmaz. Guanitidin ve guanadrel periferik nöronlarda katekolamin salınımını inhibe eder. Sıklıkla ortostatik hipotansiyon (Özellikle sabahları veya egzersiz sonrası) diare ve sıvı retansiyonu yaparlar.
Bir Antihipertansif Rejim Geliştirilmesi Tarihi olarak çok sayıda geniş ölçekli çalışmalardan elde edilen bilgiler göstermiştir ki, diüretikler ve beta blokerler le yapılan antihipertansif tedavi kardiyovasküler sonuçlar üzerinde geniş spektrumlu çok yararlı etkilere sahiptirler, inme insidansını % 30-50, konjestif kalp yetmezliği insi dansını % 40-50 oranında azaltıırlar, akselere hipertan siyon sendromlarına gidişatı durdururlar. Mortalitede azalma %10-15 arasında olup daha az dramatiktir. Sisto lik Hipertansiyon Avrupa Çalışmasında kalsiyum kanal blokeri olan Nitrendipinin inme riskini azaltması dışın da, yeni ajanlara ilişkin yapılan benzer plasebo-kontrollü çalışmaların verileri genel olarak eksiktir. Bununla bera ber ACE İnhibitorleri ile ilgili, ve daha az ölçüde ARB'ler için, diğer ilişkili popülasyonlarda (diyabetik nefropatili, kalp yetmezliği, postmiyokardiyal infaktus olan hasta lar ve kardiyovasküler olaylar için yüksek riskli bireyler) kardiyovasküler sonuçları azalttığına dair önemli kanıtlar vardır. Birçok geniş klinik araştırmalar, nispeten homo jenize edilmemiş hastaların sonuçları karşılaştırıldığında sağkalım, kalp krizi ve inme açısından, ACE inhibitorleri, kalsiyum kanal blokerleri ve ARB'ler gibi yeni ajanlar ve eski diüretik bazlı rejimlerden arasında farkı göstermede başarısız olmuşlardır. Değişikliklerin gözlendiği yerler çoğunlukla bir ilacın diğerine ustunluğunden cok kan basıncındaki ince farklıklara dayandırılır. Başlangıç teda visi için öneriler, ACE inhibitörleri, ARB'ler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi geçerli olan seçimler belirlenmiştir. Olumsuz metabolik profili nedeniyle, tiyazidler ile baş langıç tedavisi yaşlı hastalara sınırlandırılabilir. T iazidler bu gruptaki özel etkinlikleri nedeniyle siyahlarda ilk basamak tedavi olarak kabul edilebilir. Bu öneriler dışında
Tablo 11-9. Alfa Adrenoreseptör Bloke edici ajanlar, Sempatolitikler ve Vazodilatatörler
İlaç
Ticari İsim
Başlangıç Dozu
Doz Aralığı
Fiyat
30Günlük Maliyet
Yan Etkiler
Yorum
İlk doz senkopu, postural hipotansiyon, dizines, çarpıntı, başağrısı, halsizlik, cinsel disfonksiyon, antikolinerjik etkiler, idrar inkontinansı, ilk doz etkisi doksazosinle daha az
HDL yi yükseltip LDL Yİ düşürebilir. Obstruktif prostatik semptomları rhatalabilir. Kardiyo vaküler olayları önlemede diüretiklerden daha az etkili
Alfa adrenoreseptör blokerları Doksazosin
Cardura Cardura XL
1 mg gece 4 mg ER
1-16 mg/gün 4-8 mg ER gün
0.95$ 3.02$
28.5$ 90.6$
Prazosin
Minipress
1 mg gece
2-20 mg 2-3 doz
0.91$
54.6$
Terazosin
Hytrin
1 mg gece
1-20 mg 1-2 doz
1.6$
48$
Santral sempatolitikler Catapres
O.1 mg günde 2 kez
0.2-0.6 mg 2 doz
0.22$
13.2$
Catapres TTS
Haftalık O.1 mg patch
O.1-0.3 mg patch
55.77$
223.08$
Klonidin + klortalidon
Clorpres
0.1 mg/15mg 1-3 kez gün
0.1mg/15mg0.3mg/15 mg
2.48$
148. 8$
Guanabenz
Wytensin
4 mg günde 2 kez
8-64 mg
2.09$
125.4$
Guanfacine
Tenex
1 mg gün
1-3 mg
0.87$
26.1$
Metildopa
Aldochlor
250 mg günde 2 kez
500-2000 mg
0.74$
44.4$
Kolonidin
Sedasyon, kuru ağız, cinsel disfonksiyon, başağrısı, bradiaritmi, guanfacine ile yan etkiler daha az. Klonidin patc ile kontakt dermatit gelişebilir. Metildopa hepatit, hemolitik anemi ve ateşe yol açabilir.
Kademeli doz azaltımına rağmen Rebound hipertansiyon gelişebilir.
a:ı O: r e:
......
Periferik nöronal antagonistler Rezerpin
Serpasil Serpalan
0.05 mg günde bir kez
0.005-0.25 mg
1.19$
35.7$
Depresyon (düşük dozlarda daha az olasılık, 5.5 cm olan bir hastanın anevrizma rüptürü sonucu ölme riski, cerrahi rezeksiyon nedeniyle ölme riskine göre üç kat daha fazladır. Şu an için endovasküler anevrizma onarımı, açık cer rahi onarıma göre daha az kesin sonuç olabilir ve yakın takip gerektirir. Cihaz migrasyonu, Anevrizma kesesinden kanın tamamen çıkartılması, basıncı azaltarak anevrizmanın sönmesine neden olur. Ci haz migrasyonu, bileşenlerin ayrılması, ekstremite trom bozu veya parça bükülmesi tekrar müdahale için yaygın nedenlerdir. Anevrizma kesesinden kanın tam olarak uzaklaştırımlası, basıncı düşürerek anevrizma kesesinin küçülmesine neden olur. Greftin üstünden ya da altından (tip 1) veya greftteki bir defektten (tip 3) "içeri kaçak (en do-leak)" rüptür riskininin devam etmesi anlamına gelir. Anevrizmanın persistan lomber ve inferior mezenterik dallarından indirekt olarak kan kaçağı (içeri kaçak, tip 2), kese içindeki basıncın azalması ile yavaşça sönme ve düşük rüptür riski ile ortalama bir tabloya yol açar. Buna rağmen tip 2 içeri kaçakta, anevrizma dilatasyonu ve rüptürü oluşabileceği için yakın takibi gereklidir.
..,.. Ne Zaman Sevk Edelim ? • 4 cm ve üzerinde aort anevrizması olan her hasta gö rüntüleme ve değerlendirme için bir damar cerrahi uz manına sevk edilmelidir. • Anevrizmanın boyutu ne olursa olsun, eğer hasta ağ rıdan şikayetçiyse ve hafif palpasyon ağrı kaynağının anevrizma olduğunu doğruluyorsa hasta acil olarak sevk edilmelidir.
..,.. Ne Zaman Yatıralım ? Aortik rüptür bulguları olan hastaların acilen hastaneye yatırılması gereklidir. De Bruin JL et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1881-9. [PMID: 20484396]
GTTT 2016
473
Jackson RS et al. Comparison of long-term survival after open vs endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysm among Medicare beneficiaries. JAMA. 2012 Apr 18;307(15):1621-8. [PMID: 22511690] United Kingdom EVAR Trial Investigators;Greenhalgh RM et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71. [PMID: 20382983] Wallace GA et al. Favorable discharge disposition and survival after successful endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2013 Jun;57(6):1495-502. [PMID: 23719035]
TORASİK AORT ANEVRİZMASI
� Akciğer grafisinde mediastende genişleme � Rüptüre olduğunda sırta yayılan ani başlayan göğüs ağrısı
..,.. Genel Bilgiler Torasik aort anevrizmalarının büyük çoğunluğu ateroskle roz nedeniyledir: sifilis nadir bir sebeptir. Bağ doku hasta lıkları, Ehler-Danlos ve Marfan sendromu da nadir sebep lerdendir fakat önemli terapötik yansımaları vardır. Trav matik, yalancı anevrizma, deselerasyon yaralanmalarında oluşan, aort duvarının parsiyel yırtığıdır ve sol subklavian arterin orijininin hemen ötesinde oluşabilir. Aortik anev rizmaların %10'nundan daha azı torasik aortada oluşur.
..,.. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Çoğu torasik anevrizma asemptomatiktir. Semptomlar oluştuğunda, büyük oranda anevrizmanın boyutuna, po zisyonuna ve büyüme hızına bağlıdır. Substernal sırt ve boyun ağrısı olabilir. Trakea, özefagus ya da superior vena kavaya bası olması şu semptom ve bulgulara yol açabi lir: dispne, stridor, tiz sesli öksürük; disfaji; ve boyun ve kollarda ödem, genişlemiş boyun venleri. Sol rekürren la ringeal sinirin gerilmesi ses kısıklığına yol açar. Asendan aort anevrizmasında aortik kapak halkasının dilatasyonu sonucu aort yetmezliği bulunabilir. Bir torasik anevrizma rüptürü, kanama nadiren kendiliğinden durabildiğinden, katastrofik seyreder ve acil onarım için yeterli vakit yoktur.
8. Görüntüleme Anevrizma, akciğer/göğüs grafisinde dilate aortanın kalsi fiye dış hattının görülmesiyle teşhis edilebilinir. BT, anev rizmanın boyutu ve anatomisini göstermede, neoplazmlar ve substernal guatr gibi anerizmayı taklit edebilecek lez yonların dışlanmasında seçilecek görüntüleme yönte midir. MRI da yararlı olabilir. Kardiak kataterizasyon ve ekokardiografi asendan aort anevrizmasının koroner da marlarla ilişkisini tanımlamada gerekli olabilir.
474
GTTT2016
BÖLÜM 12
Tedavi Onarım endikasyonları dilatasyonun yerine, büyüme hı zına, ilişkili semptomlara ve hastanın genel durumuna bağlıdır. 6 cm ve üzerinde ölçülen anevrizmaları onarmak düşünülebilinir. Desendan torasik aortun anevrizma ları, rutin olarak endovasküler greftleme ile tedavi edilir. Aortik ark anevrizma onarımı, kompleks bir teknik ol duğundan sadece kabul edilebilir bir başarı yüzdesi olan deneyimli bir cerrahi ekibi varlığında gerçekleştirilmelidir. Desendan torasik aortun endograftı ya da ark anevrizma larının deneysel dallı endovasküler rekonstrüksiyonunun (anevrizmaya dahil olan damarlara dallarla özel olarak yapılan greftler) yapılabilmesi, anevrizma onarım endikas yonlarını değiştirmez. Proksimal aortik arkı ya da asendan aortayı içeren anevrizmalar özellikle zorlu problemlere yol açar. Açık cerrahi tedavi genellikle gereklidir; Ancak, ark kan akımının kesilmesi nedeniyle önemli risk morbidite (inme, yaygın nörolojik hasar ve zihinsel bozukluğu da da hil olmak üzere) taşır.
ıııı.. Ne Zaman Yatıralım ? Bilinen ya da şüphe edilen torasik aort anevrizması olan, göğüs ya da sırt ağrısı tarifleyen her hasta hastaneye yatı rılarak ağrının sebebi olarak anevrizmanın dışlanabilmesi amacıyla gerekli görüntüleme yöntemleri uygulanmalıdır. Booher AM et al. Diagnosis and management issues in thoracic aortic aneurysm. Anı Heart J. 2011 Jul;l62(1):38-46.el. [PMID: 21742088] Gasper WJ et al. Assessing the anatomic applicability of the multi branched endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneu rysm technique. J Vasc Surg. 2013 Jun;57(6):1553-8. [PMID: 23395201] Jonker FH et al. Meta-analysis of open versus endovascular repair for ruptured descending thoracic aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2010 Apr;51(4):1026-32. [PMID: 20347700] Jonker FH et al. Outcomes of endovascular repair of ruptured descending thoracic aortic aneurysms. Circulation. 201O Jun 29;121(25):2718-23. [PMID: 20547930]
PERİFERAL ARTER ANEVRİZMALAR!
Komplikasyonlar Desendan torasik aortun sakküler anevrizmasının endo vasküler onarımı haricinde, torasik onarımın morbidite ve moralitesi, infrarenal abdominal aort anevrizması onarı mından önemli ölçüde fazladır. Parapleji nadir, fakat yıkıcı bir komplikasyon olarak kalmıştır. Çoğu büyük seri tora sik aort anevrizmalarının endovasküler onarımını takiben parapleji gelişim oranını yaklaşık olarak% 4-10 arasında rapor etmiştir. Spinal arteriyel kaynak segmentaldir ve bu çeşitli derecede intersegmental bağlantılarla birlikte aorta nın interkostal dalları aracılığıyla olur. Bu nedenle, anev rizma ne kadar yaygınsa rezeksiyonla birlikte parapleji riski o kadar fazladır. İnfrarenal abdominal aort cerrahisi öncesinde subklavian ya da internal iliak arterlerin komp romize olması ve hipotansiyon hep birlikte parapleji riski ni arttırır. Anevrizma direk olarak karotis arteri etkilemese bile, aortik arkın müdahil olması inme riskini arttırır.
ıııı..Prognoz Genellikle, torasik aortanın dejeneratif anevrizması büyür ve rüptürden ötürü oluşacak olan ölümü engellemek için onarılması gerekir. Ancak, stabil olan anevrizmalar BT ile takip edilebilirler. Endovasküler onarım ile sakküler anev rizmalarda, özellikle sol subklavian arter ve desendan to rasik aortanın distalinde olanlarda, iyi sonuçlar alınmıştır. Aortik arkın büyük kompleks anevrizmalarının rezeksiyo nu, major teknik konuları içerir, deneyimli bir cerrahi eki bi gerektirir ve sadece düşük riskli hastalarda denenmeli dir. Endovasküler greftlemede dallı veya fenestre teknoloji azalmış morbidite ve mortalite açısından umut vericidir.
ıııı.. Ne Zaman Sevk Edelim ? Anevrizma özellikle inen torasik aortayı içeriyorsa, 5-6 cm boyutundaki anevrizma ile birlikte makul bir cerrahi riske sahip olan hastalarda onarım düşünülmeli.
ıı,. Genişlemiş belirgin nabız ıı,. Akut bacak veya ayak ağrısı ve distal nabızların kaybı ile birlikte parestezi ıı,. Popliteal anevrizma ile abdominal aort anevriz ması arasında yüksek ilişki
Genel Bilgiler Aortik anevrizmalar gibi periferal arter anevrizmalarıda kritik semptomatik hale gelene kadar sessizdir. Ancak, aort anevrizması aksine, ortay çıkan belirtiler periferik emboli zasyon ve tromboz nedeniyledir. Popliteal arter anevrizma ları periferik arter anevrizmalarının%70'ini kapsar. Popli teal anevrizmalar zamanla tekrarlayan emboliler oluşturur ve uzak arterlerde oklüzyona yol açar. Ayaktaki paralel arte rial beslenme sayesinde son emboli akımı tamamen kesene kadar iskemi oluşmaz. Hastaların yaklaşık üçte birinde bir ampütasyon gerekir. Uzuv kaybını önlemek için popliteal arter anevrizması -
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Bulgular Semptomun ciddiyeti varislerin sayı ve boyutu ile kare le değildir; ileri derecede variköz venler hiçbir subjektif semptoma yol açmayabilirken, minimal varisler pek çok semptoma yol açabilir. En sık görülen şikayet, ayakta dur ma sonrasında oluşan bacakların künt, ağrılı yorgunluk hissidir. Klinisyen, intermittan kladikasyon ve ayaklarda so ğukluk gibi aterosklerotik periferal vasküler hastalık semptomlarını ayırt etmede dikkatli olmalı, çünkü genel likle oklüzif arteriyel hastalık varlığında dizin distalindeki varislerin operatif tedavisi kontraendikedir. Venöz staz dermatiti nedeniyle ayak bileğinin üstünde ya da direkt olarak büyük varislerin üzerinde kaşıntı oluşabilir. Uyluk ve bacaktaki cilt altındaki dilate tortüyöz venler genellikle ayakta durulduğunda gözle görülebilir, ancak çok kilolu hastalarda varlıklarını ve lokalizasyonunu an lamak için palpasyon gerekebilir. Biraz şişlik olması sıkça görülür, fakat sekonder doku değişiklikleri ileri derecedeki varislerde bile olmayabilir. Buna rağmen eğer varisler uzun süredir mevcutsa, ayak bileği üzerindeki ciltte kahveren gimsi pigmentasyon ve incelme olabilir. İlişkili arteriove nöz fistül tanısını koymada üfürüm ve tril vadığı yararlıdır. B. Görüntüleme Semptomatik venleri besleyen venöz reflü kaynağını bul mak, efektif bir cerrahi tedavi için gereklidir. Tedaviyi planlarken venöz reflüyü teşhis etmek ve yerini saptamak ta deneyimli bir teknisyen tarafından yapılan duplex ultrasonografı seçilecek testtir. Çoğu vakada reflü büyük safen venden kaynaklanmaktadır. 111>-
Ayırıcı Tanı
Primer variköz venler, derin venöz sistemin kronik venöz yetmezliğe sekonder olarak oluşan ve bacağın alt distalinde ileri derecede şişme, fıbroz, pigmentasyon ve ülserasyonu ile karakterize (postflebitik sendrom) variköz venlerden ayırt edilmelidir. Artrite sekonder oluşan ağrı ve rahatsız lık hissi, radikülopati ya da arterial yetmezlik, eşlik eden variköz venlerle ilişkili semptomlardan ayırt edilmeli. Va riköz venleri olan ergen hastalarda derin venöz sistemin görüntülenmesi, derin venlerin atrezisi ya da konjenital bir malformasyonun ekarte edilmesi açısından önemlidir. Bu hastalarda variköz venlerin cerrahi tedavisi kontraen-
478
GTTT2016
BÖLÜM 12
dikedir çünkü bu varisler ekstremitenin venöz drenajında önemli bir rol oynayabilir.
..,.. Komplikasyonlar Variköz bir ven içinde tromboflebit sık görülmez. Flebit alanında subakut ya da akut lokalize ağrı ve ele gelen sert lik ile prezente olur. Bu süreç kendi kendini sınırlar, embo li riski düşüktür ve sıklıkla haftalar içinde geriler. Nadiren flebit ilerleyerek büyük safen veni de tutar. Tromboflebite yatkınlık oluşturan durumlar, gebelik, lokal travma ya da uzun süreli oturmayı içerir. Yaşlı hastalarda süperfısyel varisler küçük bir travma ile de kanayabilir. Varis içindeki basınç yüksek olduğun dan kanama miktarı endişe verici olabilir.
Tedavi
A. Cerrahi Olmayan Önlemler Cerrahi olmayan tedavi efektiftir. Elastik dereceli kom presyon çorapları (20-30 mm Hg basınçlı), venlere dıştan destek sağlar. Bu çoraplar, erken varislerde hastalığın iler lemesini engellemede yararlı olabilir. Ayaktayken elastik çorapları giymek ve mümkün olduğunda bacakları yükse ğe kaldırmak ile iyi bir kontrol sağlanabilir ve komplikas yonların gelişimi önlenebilir. Bu yaklaşım, ameliyat olmayı istemeyen ya da erteleyen yaşlı hastalarda ve hafif, asemp tomatik varisleri olanlarda kullanılabilir.
B. Cerrahi Önlemler Endovenöz ablasyon (radiofrekans ya da lazer ile) ya da daha az sıklıkla, büyük safen ven stripping ile tedavi, bü yük safen venden kaynaklanan reflü tedavisinde oldukça etkindir. Reflünün daha nadir kaynaklarından biri kısa sa fen ven (baldırın arka tarafındaki varisler için) ve doğru dan uyluğun derin venöz sisteminden kaynaklanan non safenöz inkompetan perforatör venlerdir. Semptomatik variköz venin eksizyonu sırasında reflünün düzeltilmesi de gerçekleştirilir. Reflü düzeltilmeksizin yapılan flebektomi, düzeltilmeyen venlerin progresif olarak komşu venleri di late etmesine ve varislerin yüksek oranda rekürrensine ne den olur. Ultrason ile eşlik eden derin venöz sistem reflü sünün saptanması, süperfisyel venöz sistemdeki reflünün düzeltilmesi için kontraendikasyon oluşturmaz, çünkü derin ven dilatasyonunun major nedeni, volüm yükü olup süperfısyel reflünün tedavisi ile zaten düzelecektir.
C. Kompresyon Skleroterapi Skleroterapi, genellikle çap olarak 4 mm'nin altındaki kü çük variköz venlerin tedavisinde venlerin tıkatılması ve kalıcı fıbrozunun sağlanmasıdır. Köpük skleroterapi, daha büyük venlerin tedavisine izin verse de, köpük sklerozanın sistemik embolizasyonu riski de mevcuttur. Sklerozan so lüsyonun variköz vene enjeksiyonunu takiben segmentin bir süreliğine kompresyonu, venin tıkanmasına yol açar. Flebit, doku nekrozu ya da enfeksiyon gibi komplikasyon lar olabilir ve klinisyenin deneyimine göre insidansı değiş kendir.
..,.Prognoz Venöz yetmezliğin düzeltilmesi ve variköz venin eksizyonu mükemmel sonuçlar sağlar. 5 yıllık başarı oranı (ağrının olmaması ve varislerin tekrar etmemesi olarak tanımlanır) %85-90'dır. Reflü düzeltilmeksizin yapılan basit eksizyon (flebektomi) ya da enjeksiyon skleroterapi daha yüksek oranda rekürrens ile ilişkilidir. Yeterli tedavi sonrasında bile lipodermoskleroz gibi sekonder doku değişiklikleri devam edebilir.
..,.. Ne Zaman Sevk Edelim ? • Flebit ve kanama safenöz ablasyon yapılması için sev ketmede mutlak endikasyonlardır. • Ablasyon için yapılan başvuruların çoğunluğundan, ağrı ve kozmetik endişeler sorumludur. Di Nisio M et al. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Marl4;3:CD004982. [PMID: 22419302) Figueiredo M et al. Results of surgical treatment compared with ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with varicose veins: a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Dec;38(6):758-63. [PMID: 19744867) Gloviczki P et al. The care of patients with varicose veins and associ ated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S. [PMID: 21536172) Hamdan A et al. )AMA patient page. Treatment of varicose veins. JAMA. 2013 Mar 27;309(12):1306. [PMID: 23532249) Rasmussen LH et al. Randomised clinical trial comparing endove nous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endo vasc Surg. 2010 May;39(5):630-5. [PMID: 20064730) Subramonia S et al. Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2010 Mar;97(3):328-36. [PMID: 20035541]
SÜPERFİSYEL VEN ÖZ TROMBOFLEBİT
ııııııııı-
Genellikle safen ven olmak üzere süperfisyel bir ven boyunca endurasyon, kırmızılık ve hassasiyet olması. Yeni intravenöz girişim hattında boyunca endu rasyon, kırmızılık ve hassasiyet olması. Ekstremitenin ciddi oranda şişliği görülmeyebilir.
..,.. Genel Bilgiler Süperfısyel tromboflebitin en sık sebepleri, kolun süper fısyel venlerinin kısa süreli kateterizasyonu ve periferal olarak takılmış santral kataterin (PICC) uzun dönem kullanımıdır. İntravenöz kateter yeri, günlük olarak lokal inflamasyon bulguları açısından kontrol edilmeli ve vende lokal reaksiyon geliştiği takdirde çıkartılmalı. Eğer bu şe-
KAN DAMARI VE LENFATİK HASTALIKLAR kilde bir uygulama yapılmazsa ciddi trombotik ya da sep tik komplikasyonlar gelişebilir. Süperfısyel tromboflebit, gebe ya da postpartum ka dınlarda, variköz venleri olan ya da tromboanjitis oblite rans tanısı olan kişilerde olduğu gibi spontan bir şekilde oluşabilir; veya bacağa darbe sonucu oluşan ya da intra venöz olarak irritan solüsyonların verilmesini takiben görülen travma ile ilişkili olabilir. Pankreas kanseri gibi bir abdominal kansere sekonder olarak oluşan sistemik hiperkoagülabilitenin bir manifestasyonu olabilir ve bu durumların en erken bulgusu olarak görülebilir. Süperfıs yel tromboflebit, vakaların yaklaşık % 20'sinde gizli derin ven trombozu (DVT) ile alakalı olabilir. Pulmoner emboli son derece nadirdir ve ilişkili DVTöen kaynaklanır. (De rin Ven Trombozu hakkındaki tartışma için Bölüm 9 ve l 4'ea bakınız)
ııııı,. Klinik Bulgular Spontan süperfısyel tromboflebitte en sık olarak büyük safen ven etkilenir. Hasta sıklıkla etkilenen ven alanında künt bir ağrı hisseder. Lokal bulgular endurasyon, kırmızı lık ve ven boyunca hassasiyet şeklindedir. Lokalize olabilir ya da büyük safen venin ve dallarının çoğunluğunu etki leyebilir. İnflamatuar reaksiyon genellikle 1-2 hafta içinde yatışır fakat sert bir kordon daha uzun süre devam edebilir. Ekstremitenin ödemi nadirdir. Yeni açılmış bir intravenöz kateter yerinde lokalize bir kızarıklık ve endurasyon olması acil olarak dikkati gerek tirir. T itreme ve yüksek ateş septik flebiti düşündürür ve alanın agresif bir şekilde tedavi edilmesi gereklidir.
ııııı,. Ayırıcı Tanı Lezyonun sirküler olmak yerine lineer yapıda olması ve dağılımının süperfısyel bir venin seyrine uyması, süper fısyel flebiti, selülit, eritema nodozum, eritema induratum, pannikülit, ve fıbrosit gibi durumlardan ayırt etmede yar dımcı olur. Lenfanjit ve derin tromboflebit de göz önünde bulundurulmalıdır.
GTTT 2016
479
rin çıkarılması kadar trombüs formasyonunu sınırlamak için acil heparin (bkz. Tablo 14-15) tedavisi de gereklidir. Stafilokok aureus en sık patojendir. Bu komplikasyonun ölümcül olması nedeniyle geniş spektrumlu antibiyotikler ve heparinle sistemik antikoagülasyon derhal uygulan malıdır. Eğer kültürler pozitifse, tedaviye 7-10 gün veya endokardit komplikasyonu ekarte edilemiyorsa 4- 6 haf ta devam edilmelidir. Mantarlar dahil olmak üzere diğer organizmaların da sorumlu olabileceği unutulmamalıdır. Enfeksiyonun kontrolü için etkilenmiş venin çıkarılması da gerekebilir.
ııııı,.Prognoz Spontan tromboflebitte klinik seyir benign ve kısa süreli dir. Prognoz altta yatan patolojik sürece bağlıdır. Variköz venlere sekonder flebit gelişen hastalarda, altta yatan venöz reflü düzeltilmedikçe ve varis eksizyonu yapılmadıkça tek rarlayan atakların görülmesi muhtemeldir. Septik trom boflebitin mortalitesi % 20 ya da daha yüksektir ve agresif tedavi gerektirir. Eğer lokalize tutulum mevcutsa erken te davi ile mortalite düşüktür ve prognoz mükemmeldir. Decousus H et al; CALISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1222-32. [PMID: 20860504] Decousus H et al; POST (Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis) Study Group. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemio logic study. Ann lntern Med. 2010 Feb 16;152(4):218-24. [PMID: 20157136] Stevens SM. ACP Journal Club: review: fondaparinux reduces VTE and recurrence in superficial thrombophlebitis of the leg. Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):JC2-4. [PMID: 22910958] van Weert H et al. Spontaneous superficial venous thrombophlebi tis: does it increase risk for thromboembolism? A historic follow up study in primary care. J Fam Pract. 2006 Jan;55(1):52-7. [PMID: 16388768]
KRONİK VENÖZ YETMEZLİK
Tedavi Eğer iyi lokalize ise ve safenofemoral bileşkeye yakın de ğilse, lokal ısı uygulaması ve nonsteroidal anti-inflamatuar tedaviler genellikle süreci sınırlandırmak için yeterli ol maktadır. Eğer endurasyon yaygınsa ya da safenofemoral bi leşkeye (bacak) veya sefaloaksillar bileşkeye (kol) doğru ilerliyorsa, derin ve süperfısyel venlerin bileşkesinde ven ligasyon ve divizyonu yapılması endikedir. Antikoagülasyon tedavi, foka! süreçlerde gerekli değil dir. Profilaktik doz düşük molekül ağırlıklı heparin veya fondaparin alt ekstremite venlerinin 5 cm veya daha uzun yüzeyel tromboflebitinde önerilmiştir ve tam antikoagü lasyon derin sisteme ilerleme şüphesi olan hızlı progresyon gösteren hastalık için saklanmalıdır. Septik süperfısyel tromboflebit intravasküler bir ap sedir ve katetear aracılıklı enfeksiyonda (bkz. Bölüm 30) enfeksiyonun kontrolü için etkilenen damardaki katerte-
ıı,. Bacak yaralanması ya da geçirilmiş DVT öyküsü ıı,. Bacakta ödem, ciltte staz (kahverengimsi) pig mentasyonu, subkutan liposkleroz ıı,. Ayak bileğinde ya da üzerinde büyük ülserasyon lar (staz ülserleri) sıktır
Genel Bilgiler Kronik venöz yetmezlik, her ne kadar hastaların % 25'in de kesin bir tromboflebit (bkz. Bölüm 14) öyküsü alına masa da, derin venöz tromboflebite sekonder değişiklikler sonucunda oluşabilir. Bacak travması öyküsü bulunabilir. Obezite sıklıkla komplike edici bir faktördür. Kronik ve nöz yetmezlik şu durumlarla ilişkili olarak da oluşabilir: süperior venöz reflü ya da variköz venler, pelvik venlerin
480
GTTT2016
BÖLÜM 12
neoplastik obstrüksiyonu, konjenital ya da edinilmiş arte riovenöz fistül. Temel patoloji kapak yaprakçıklarının birleşememe sinden kaynaklanır: ya yaprakçıklar kalınlaşmış ve skar (posttrombotik sendrom) oluşmuştur ya da dilate bir vende fonksiyonel yetmezlik gelişmiştir. Bu, bacakta sub kutan ven ve dokularına iletilen anormal şekilde yüksek hidrostatik kuvvet sonucunda oluşur. Sonuç olarak olu şan ödem dramatik ve zararlı sekonder değişikliklere yol açar. Kronik venöz yetmezlikte, subkutan doku ve cildin fıbrozu, ciltte pigmentasyon (dermal makrofajlar tara fından hemosiderinin alınması) ve sonrasında çok yavaş iyileşen ülserasyon görülür. Kaşımak, ülser oluşumu veya lokal yara selüliti oluşumunu hızlandırabilir. Süperfısyel venlerin dilatasyonu oluşabilir ve varislere yol açar. Primer variköz venlerde derin venöz sistem anormalliği yokken benzer bazı değişikliklerle ilişkili olabilirler; ödem post trombotik ekstremitelerde daha sık görülürken, sekonder değişiklikler de daha yaygındır.
ııı,.. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Bacağın (özellikle alt bacak) progresif ödemi genellikle ilk olarak görülen semptomdur. Cilt ve subkutan dokuda sekonder değişiklikler oluşur. Genel semptomlar kaşıntı, ayakta durmakla kötüleşen rahatsızlık hissi ve ülserasyon varsa ağrıdır. Ayak bileğindeki cilt genellikle ince ve par laktır ve kahverengimsi pigmentasyon (hemosiderin) sık lıkla gelişir. Uzun süreli bir durumsa subkutanöz dokular ince ve fıbrözdür. Ülserasyonlar oluşabilir ve genellikle bacağın iç ya da ön yüzünde, ayak bileğinin hemen üze rindedir. İyileşme fıbrotik bir zeminde ince bir skar şek lindedir ve sıklıkla minör bir travma ya da başka bir bacak şişliği atağında kolaylıkla ayrılır. Sıklıkla görülen varisler yetersiz perforan venlerle ilişkilidir. Selülitin hemosiderin pigmentasyonundan ayırımı zordur, beyazlaşan eritem ile tanı konulabilir. 8. Görüntüleme Post-trombotik sendrom ya da kronik venöz yetmezlik bulguları olan hastalara, süperfısyel reflü varlığına karar vermek ve derin reflü ve obstrüksiyonun derecesini değer lendirmek için doppler ultrasonografı yapılmalıdır.
Ayırıcı Tanı Konjestif kalp yetmezliği, kronik renal yetmezlik veya de kompanse karaciğer hastalığı olan hastalarda alt ekstre mitelerde bilateral ödem görülebilir. Lenfödem nedeniyle olan şişlik tek taraflı olabilir ve varisler yoktur. Bu sebep lerle oluşan ödem kolaylıkla gode oluşturur ve kahverengi renk değişimi nadirdir. Lipödem yalnızca kadınlarda gö rülen bir adipoz doku hastalığıdır, bilateral ve simetriktir ve ayak bileğinin hemen üstünde bir çizgi şeklinde sonlan ması ile karakterizedir. Primer variköz venlerin bu durumda oluşan sekonder varislerden ayırım kolay olmayabilir.
Bacağın kronik ülserleriyle ilişkili diğer durumlar oto immün hastalıklar (örn. Felty sendromu), arterial yetmez lik (nabızların alınamaması ile birlikte sıklıkla çok ağrılı dır), orak hücreli anemi, eritema induratum (bilateral ve genellikle bacağın alt kısmının arka yüzünde), ve fungal enfeksiyonlar (kültür spesifik: kronik şişlik ya da varis yok).
ııı,..önleme Bacaktaki irreversibl doku değişiklikleri ve ilişkili komp likasyonlar, akut DVT'de kapak hasarını en aza indirmek için yapılan erken ve agresif antikoagülasyon ile ve sonraki yıllarda kronik ödem gelişirse varis çorabının reçete edil mesi ile azaltılabilir. Akut DVT'de kateter aracılıklı trom boliz ve mekanik trombektomi posttrombotik sendromu ve kronik venöz yetmezliği önlemede daha değerli olabilir.
Tedavi A. Genel Önlemler Ayak ortasından dizin hemen üzerine kadar olan dereceli kompresyon çoraplarınının gün boyu ve gece giyilmesi te davinin ana noktasıdır. Uzun süreli oturmak ya da ayakta durmaktan kaçınılmalıdır. Gün içerisinde, hastanın ba cakları aralıklı olarak eleve edilmeli ve gece bacakların altı na yastık koyarak kalp seviyesinin üzerinde tutulmalıdır. Yukarıdaki önlemlere dirençli olan vakalarda bacaktan sıvının pompalanmasını sağlayan pnömotik kompresyon kullanılmaktadır. 8. Ülserasyon Primer patoloji ödem olduğu için ülserin iyileşmesi, ödem kontrol altına alınana kadar olmayacaktır. Bir lezyon, ge nellikle ayaktaki ödemin elevasyon dönemi sonrasında uzaklaştırılmasını takiben giyilen, yarı rijid macun bezli bot olan Unna bandajı (botu) (Gelocast, Medicopaste) ya da çok katlı kompresyon bandajı (Profore vs.) ile tedavi edilebilir. Baldır kaslarının, kanın alt ekstremiteden uzak laştırılmasını sağlayan pompa fonksiyonu, ayak bileği ve bacağın alt kısmına uygulanan silindirik nonelastik bir bandajla arttırılır. Ülserden olan drenaj miktarına bağlı olarak her 2-3 günde bandaj (bot) değiştirilmelidir. Ülser, tendon ve kemik çıkıntıları yeterli bir şekilde ped ile ka patılmalıdır. Alternatif olarak ve ülser iyileştikten sonra, tekrarlayan ödem ve ülserasyonu engellemek için derece li kompresyonlu dizaltı kompresyon çorapları kullanılır. Eğer ülserlerde kompresyon çorapları kullanılacaksa yara büyük miktarda sıvı sızdıracağı için çorabın altına emici örtü uygulanmalı. Pnömotik kompresyon aleti ile evde ya pılan kompresyon tedavisi de ödemi azaltmakta etkilidir fakat pek çok hastanın pompa aletinin 'sağma' hareketi ile ciddi ağrısı olmaktadır. Bazı hastaların yatak istirahati ve bacak elevasyonu ile ülser iyileşmesini sağlamak için has taneye yatırılmaları gerekmektedir. C. Süperfisyel Reflünün Düzeltilmesi Ülserasyon alanını besleyen inkompetan (reflü olan) per foran venler, ülserasyon alanında venöz basıncın azalma sına yardımcı olmak ve iyileşmeyi desteklemek için perkü-
KAN DAMARI VE LENFATİK HASTALIKLAR
GTTT 2016
481
tan yolla (radiofrekans ablasyon veya lazer tedavisi) tedavi edilebilir. Venöz valvüler rekonstrüktif cerrahi araştırma altındadır. Derin venöz sistemde önemli bir obstrüksiyon olduğunda süperfısyel varisler venöz dönüşü sağlar ve alınmamalıdırlar.
zasyon ile ilişkili olarak bu sürecin ekstansiyonu sonucu oluşur;(4) Aort arkı anevrizması ve (5) Konstriktif peri kardit
�Prognoz
A. Semptom ve Bulgular
Kronik venöz yetmezliği olan kişilerde, özellikle en az 30 mmHg kompresyon sağlayan destekleyici çorapları sürekli olarak giymiyorlarsa, tekrarlayan problemlerin görülmesi sıktır.
Semptomların başlangıcı akut veya subakuttur. Semp tomlar, boyun, yüz ve üst ekstremitelerin şişmesini içerir. Semptomlar sıklıkla konjesyon olarak algılanır ve baş ağrı sı, sersemlik hissi, görme bozuklukları, stupor, senkop, ya da öksürük şeklinde prezente olur. Semptomlar özellikle hasta yatarkan veya eğildiğinde artış gösterir. Baş, boyun ve üst ekstremitelerin venöz drenajında progresif bir obs trüksiyon vardır. Göğüs kafesinin üst kısmının ve boynun alt kısmının kutanöz venleri dilate olmuştur ve yüz ve boyunda flushing gelişir. Daha sonrasında yüz, boyun ve kollarda kahverengimsi ödem oluşur ve bunu bu alanla rın siyanozu takip eder. Serebral ve larinks ödemi beyin fonksiyonlarında bozulmaya ve solunum yetmezliğine yol açar. Öne eğilmek veya sırt üstü yatmak semptomları artırırken, oturmak genellikle tercih edilir. Belirtiler eğer obstrüksiyon hızlı bir şekilde geliştiyse ve azigos bileşkesi ya da bu ven ile kalp arasındaki vena kava kısmı tıkandıysa daha ciddidir.
� Ne Zaman Sevk Edelim ? • Ciddi safen ven reflüsü olan hastalar ablasyon için de ğerlendirilmeli çünkü bu kanın resirkülasyonunu azal tabilir ve derin venöz sistemi tekrar yeterli hale getire bilir. • Ülseri olan hastalar bu zorlu yaralar için agresif tedavi alabilecekleri bir yara bakım merkezinde takip edilme lidirler Bergan JJ et al. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006 Aug 3;355(5):488-98. [PMID: 16885552] Deatrick KB et al. Chronic venous insuffıciency: current manage ment of varicose vein disease. Anı Surg. 2010 Feb;76(2):125-32. [PMID: 20336886] Eberhard RT et al. Chronic venous insuffıciency. Circulation. 2005 May 10;111(18):2398-409. [PMID: 15883226] Gohel MS et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BM). 2007 jul 14;335(7610):83. [PMID: 17545185] Patel NP et al. Current management of venous ulceration. Plast Reconstr Surg. 2006 jun;ll7(7 Suppl):254S-260S. [PMID: 16799394]
SÜPERİOR VENA KAVA OBSTRÜKSİYONU
ıııııı-
Boyun, yüz ve üst ekstremitelerin şiş olması Göğüs kafesinin üst kısmında ve boyunda dilate veni er
� Genel Bilgiler Süperior vena kavanın parsiyel ya da tam tıkanıklığı gö receli olarak nadir bir durumdur ve genellikle üst medi astenin neoplastik ya da inflamatuar durumlarına sekon der olarak görülür. En sık sebepler: (1) Lenfoma, primer malign mediastinal tümörler veya akciğer karsinomunun direkt yayılımı gibi neoplaziler (% SO'nin üzerinde); (2) Nedeni bilinmeyen veya tüberküloza sekonder kronik fıb rotik mediastinit, histoplasmoz, piyojenik enfeksiyonlar ya da özellikle metiserjid gibi ilaçlar; (3) DVT, aksiller ya da subklavian venden innominate vene ve vena kavaya, sık lıkla diyaliz veya hiperalimentasyon için yapılan kateteri-
� Klinik Bulgular
B. Laboratuar Bulguları Kolda venöz basınç yükselmiştir (sıklıkla >20 cmH,O) ve bacakta normaldir. Akciğer kanseri sık bir sebep olduğun dan bronkoskopi sıklıkla yapılır; transbronşial biopsi, ve nöz hipertansiyon ve kanama riski nedeniyle rölatif olarak kontrendikedir. C. Görüntüleme Akciğer grafısi ve BT, obstrüksiyonun yeri ve yapısını ta nımlar ve kontrast venografı ya da manyetik rezonans ve nografı (MRV ), venöz obstrüksiyonun ve kollateral dola şımın derecesini ve yayılımını gösterir. Brakial venografı veya teknisyum Tc-99m perteknetatın, intravenöz enjek siyonunu takiben yapılan radionükleer tarama, sağ kalbe kontrast madde akımının bloke olduğunu ve genişlemiş kollateral venleri gösterir. Bu teknikler aynı zamanda hem oklüzyonun etrafındaki kan akımını tahmin etmeyi, hem de tedaviye yanıtın değerlendirilmesini sağlar.
�Tedavi Neoplazm için acil tedavi şunları içerir: (1) İntravenöz diüretiklerin dikkatli bir şekilde kullanımı (2) Mediasti nal radyoterapi: 24 saat içinde başlanarak yüksek günlük doz verilmesi fakat total tedavinin kısa tutulması şeklinde tasarlanmış bir tedavi planı ile lokal tümörün hızlı bir şe kilde daha fazla küçültülmesi. Hastaların % 90 kadarında intensif kombine tedavi palyasyonu sağlayacaktır. Subakut prezentasyonu olan hastalarda radyoterapi tek başına ge nellikle yeterli olur. Kemoterapi, eğer lenfoma ya da küçük hücreli karsinom tanısı konulursa eklenir. Yatak başının elevasyonu ve öne eğilmekten kaçınmak için hayat tarzı modifikasyonu gibi konservatif önlemler
482
GTTT2016
BÖLÜM 12
yararlıdır. Antikoagulasyon bazen gerekli iken, tromboliz nadiren gereklidir. Vena kavanın tıkalı olan segmenti ne balon anjioplasti yapılması ve stent yerleştirilmesi ile semptomlarda akut bir rahatlama olur ve seçilmesi gere ken yöntemdir. Uzun dönem sonuçlar, tromboz ya da ne oplazmın daha fazla büyümesi nedeniyle tekrar tıkanma riski ile komplikedir. Obstrüksiyonu byp ass yapan cerrahi işlemler, yüksek venöz basınca bağlı kanama ile komplike dirler. Katetere sekonder olarak oluşan tromboz vakaların da tromboliz denenebilir. Klinik değerlendirme gereklidir, çünkü uzun süreli bir pıhtı fıbrotik olabilir ve kanama riski potansiyel yararına ağır basabilir.
Prognoz Prognoz obstrüksiyonun derecesi, yapısı ve gelişim hızına bağlıdır. Fibroza sekonder, yavaş gelişen formları yıllarca tolere edilebilir. Kansere sekonder, hızlı başlangıçlı, yük sek dereceli obstrüksiyon, artmış intrakranial basınç ve serebral kanama nedeniyle sıklıkla birkaç gün ya da haf ta içinde ölümcül seyreder, fakat tümörün radyasyon ve kemoterapötik ilaçlarla tedavisi önemli bir palyasyonla sonuçlanabilir. Balon anjioplasti ve stentleme iyi bir rahat lama sağlar, fakat tromboz veya tekrarlayan stenoza sekon der olarak gelişen rekürren semptomlar için tekrar tedavi edilmesi gerekebilir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Progresif baş ve boyun şişliği olan her hasta süperior vena kava sendromunu dışlamak için sevkedilmelidir
Ne Zaman Yatıralım ? Baş ve boyunda akut ödem olan veya stridor ve ses kısıklığı gibi hava yolu tıkanıklığı semptom ve bulguları olan her hasta hastaneye yatırılmalıdır. Lepper PM et al. Superior vena cava syndrome in thoracic malig nancies. Respir Care. 2011 May;56(5):653-66. [PMID: 21276318] Watkinson AF et al. Endovascular stenting to treat obstruction of the superior vena cava. BMJ. 2008 )un 21;336(7658):1434-7. [PMID: 18566082] Wilson LD et al. Clinical practice. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):18629. [PMID: 17476012]
LENFATİK KANALLARIN HASTALIKLARI LENFANJİTVE LENFADENİT
.,.. Yaradan ya da selülit alanından, genellikle daha büyük ve hassas olan bölgesel lenf bezlerine doğru uzanan kırmızı çizgi. .,.. Titreme, ateş ve yorgunluk olabilir.
Genel Bilgiler Lenfanjit ve lenfadenit genellikle hemolitik streptokok ya da S aureus (ya da her iki organizma) sebebiyle oluşan bir bakteriyel enfeksiyonun sık bir manifestasyonudur/göster gesidir ve genellikle enfekte bir yara alanında ortaya çıkar. Yara çok küçük ya da yüzeysel olabilir ve ya lenfatiklere bakteri geçişini sağlayan bir apse oluşmuş olabilir. Lenfa tiklerin tutulumu sıklıkla, genellikle hassas ve büyümüş olan bölgesel lenf bezlerine doğru uzanan kırmızı bir çizgi şeklinde prezente olur. Sistemik belirtiler ateş, titreme ve yorgunluğu içerir. Enfeksiyon hızlıca ilerleyebilir, saatler içinde septisemiye ve hatta ölüme yol açabilir.
ıııı,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Bakteriel invazyonun olduğu selülit alanında genellikle zonklayıcı bir ağrı mevcuttur. Yorgunluk, iştahsızlık, ter leme, titreme ve 38-40° C ateş hızlıca gelişir. Kırmızı çizgi, var olduğunda belirgin ya da çok sönük renkli olabilir ve özellikle koyu renkli cildi olan hastalarda kolaylıkla göz den kaçabilir. Selülit alanı sıklıkla hassas ve ya sertleşmiş tir. Etkilenen lenf bezleri ciddi bir şekilde büyümüştür ve sıklıkla oldukça hassastır. Nabız çoğunlukla hızlıdır. B. Laboratuar Bulguları Lökositoz genellikle sola kayma ile birliktedir. Kan kül türleri en sık stafilokok veya streptokok türleri için olmak üzere pozitif olabilir. Yaradaki eksüda veya iltihaptan alınan kültür ve duyarlılık çalışmaları, daha ciddi ya da dirençli enfeksiyonların tedavisinde yararlı olabilir fakat cilt konta minasyonu nedeniyle yorumlanmaları oldukça zordur.
ıııı,. Ayırıcı Tanı Lenfajit, süperfısyel tromboflebitle karıştırılabilir fakat tromboflebitin endürasyon ve eritemi tromboze damarın olduğu yere ve etrafına lokalizedir. Venöz tromboz len fadenitle ilişkili değildir ve sekonder selüliti olan bir yara genellikle eşlik etmez. Kedi tırmığı hastalığı lenfadenit varlığında göz önünde tutulmalıdır; lenf bezleri sıklıkla çok büyük olsa da rölatif olarak hassas değildirler. Kedi lere maruziyet sıktır fakat hasta tırmık olayını unutmuş olabilir. Selüliti, akut streptokokal hemolitik gangrenden ya da nekrotizan fasiitten ayırt etmek çok önemlidir. Bun lar derin enfeksiyonlardır, yaygın olabilirler ve potansiyel olarak ölümcüldürler. Hastalar daha ciddi bir şekilde hasta görünürler; olay yerinde alyuvarların sızmasına bağlı ola rak kırmızılık olabilir, basmakla solmayan bir eriteme se bep olabilir ve subkutan krepitasyon palpe edilebilir ya da etkilenen alanın üzerine diyafram hafif bir şekilde bastırılarak konulursa oskülte edilebilir. Eğer bu bul gular mevcutsa acil olarak etkilenen tüm derin dokuları içeren geniş debritman yapılmalıdır.
ıııı,.Tedavi A. Genel Önlemler Acil tedavi, ısı (sıcak, nemli kompresler veya ısıtma pedle ri), mümkün olduğu kadar elevasyon, enfekte alanın im-
KAN DAMARI VE LENFATİK HASTALIKLAR mobilizasyonunu içermelidir. Ağrı için ağrı kesiciler reçete edilebilir.
B. Spesifik Önlemler Selülit ve lenfanjit şeklinde ortaya çıkan lokal enfeksiyon invaziv olduğunda hemolitik streptokok veya S aureus (veya organizmaların her ikisi) için ampirik antibiyotik tedavisi her zaman uygulanmalıdır. Çünkü bu tür enfeksi yonlara sıklıkla streptokoklar neden olduğundan, sefalos porinler veya genişletilmiş spektrumlu penisilinler yaygın olarak kullanılır (örneğin, 7-1 O gün boyunca günde dört kez oral 0.5 gr sefaleksin, bkz. Tablo 30-6). Metisilin di rençli S. aureus'un toplumda artan insidansı (MRSA) ne deniyle, bu patojenin kapsamı göz önüne alınarak uygun antibiyotik tedavisi (örneğin, çifte güçlendirilme için günde iki kez 7-10 gün trimetoprim-sulfametoksazol tablet) düşünülmelidir (bkz. Tablo 30 -4 ve 30-6).
C. Yara Bakımı Lenfanjiti başlatan her yara agresif bir şekilde tedavi edil melidir. Her nekrotik doku debride edilmeli ve her lokalize iltihap boşaltılmalıdır.
�Prognoz İnvazyon yapan bakteriye karşı etkin bir antibiyotiği içeren uygun tedavi ile sıklıkla bir kaç gün içinde enfeksiyonun kontrolü sağlanabilir. Gecikmiş ya da yetersiz tedavi sep tisemiyle birlikte başedilemez bir enfeksiyona yol açabilir.
� Ne Zaman Yatıralım ? Lenfanjite neden olan enfeksiyonlar hastanede intravenöz antibiyotikle tedavi edilmelidir. Debritman gerekli olabilir.
LENFÖDEM
ıı,. Primer olarak genç kadınlarda görülen bir ya da her iki alt ekstremitenin ağrısız, persistan ödemi.
ıı,. Ülserasyon, varisler ya da staz pigmentayonu olmaksızın gode bırakan ödem varlığı.
ıı,. Lenfanjit ve selülit atakları olabilir
Genel Bilgiler Lenfödem, proksimal ya da distal lenfatiklerin hipoplastik veya hiperplastik tutulumunu içeren konjenital gelişim sel anomalilerine bağlı olduğunda primer form olarak adlandırılır. Hastalık yaygın ve progresif olduğunda, obs trüksiyon pelvik ya da lumbar lenf bezleri ve kanallarında olabilir. Lenfödemin sekonder formu, travma, bölgesel lenf bezi rezeksiyonu veya irradyasyonu, veya bölgesel lenf bezlerinin malign hastalığı ya da fılariazis nedeniyle
GTTT 2016
483
yaygın tutulumu gibi nedenler sonucu oluşan inflamatuar ya da mekanik lenfatik obstrüksiyonunu içerir. Lenfödem inguinal ve aksillar lenf nodlarının cerrahi olarak çıkartıl masını takiben ortaya çıkabilir. Her iki formda da görülen lenfatiklerin sekonder dilatasyonu, kapak sisteminde yet mezliğe yol açar, lenf damarlarındaki düzgün akımı bozar ve proteinden zengin sıvının progresif olarak birikimi ile sonuçlanır. Akut ve kronik inflamasyon atakları artan staz ve sekonder fıbrozis ile üst üste gelebilir.
Klinik Bulgular Çok ilerlemiş vakalarda belirgin olarak kalınlaşmış ve fıb rotik cilt ve ciltaltı dokular ekstremitenin hipertrofısi ile sonuçlanır. Lenfanjiografı ve radioaktif izotop çalışmaları, lenf akımındaki foka! defektleri tanımlayabilir fakat teda vinin planlanmasında değerleri düşüktür. T2 ağırlıklı MRI proksimalde obstrüksiyon yapan kitleleri ve lenfatikleri belirlemede kullanılmaktadır.
Tedavi Lenfödem için etkin bir tedavi olmadığından tedavi stra tejileri, problemin kontrolü ve normal aktivite ve fonksi yonun sağlanabilmesine yönelik dizayn edilir. Çoğu hasta sıralanan şu önlemlerden bazıları ile tedavi edilebilir: (1) Lenf akımının ekstremiteden uzaklaştırılması ekstremite nin özellikle uyku saatlerinde (yatağın ayak kısmının alta yastık koyarak 15-20 derece yükseltilmesi) olmak üzere aralıklı elevasyonu ile kolaylaştırılabilir; dereceli elastik kompresyon çoraplarının sürekli kullanımı ve el ya da ekstremiteden ödemi uzaklaştırmaya yönelik dizayn edil miş pnömotik basınç cihazları yardımıyla gövdeye doğru masaj. (2) Ekstremitedeki sekonder selülitten, iyi hijyen ve ayak parmaklarındaki trikofıtozun tedavisi ile kaçınmak tır. Enfeksiyon bir kez başladığında, elevasyon periyodları ve Stafikokok ve Streptokok organizmalarını kapsayan an tibiyotik terapisi ile tedavi edilmelidir (bkz. Tablo 30-6). Enfeksiyonlar tekrarlayan ciddi bir problem olabilir ve sık lıkla kontrol etmek zordur. Profılaktik antibiyotiklerin fay dalı olduğu gösterilmemiştir. (3) Aralıklı diüretik tedavisi, özellikle premenstrüel veya mevsimsel alevlenmelerde, nadiren faydalıdır. (4) Amputasyon sadece ekstremitedeki lenfanjiosarkomun nadir bir komplikasyonu için kullanı lır.
Prognoz Pnömotik kompresyon cihazlarını içeren agresif tedavi ile semptomlarda iyi bir şekilde rahatlama başarılabilir. Uzun dönem seyir, ilişkili durumlarla ve tekrarlayan selülitten kaçınma ile belirlenir. Ashikaga T et al; National Surgical Adjuvant Breast, Bowel Project. Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Onca!. 2010 Aug 1;102(2):111-8. [PMID: 20648579] Haghighat S et al. Comparing two treatment methods for post mas tectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in combination with intermittent pneumatic compression. Lym phology. 2010 Mar;43(1):25-33. [PMID: 20552817]
484
GTTT 2016
BÖLÜM 12
Murdaca G et al. Current views on diagnostic approach and treat ment of lymphedema. Anı J Med. 2012 Feb;l25(2):134-40. PMID: 22269614] Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Anı Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):799-806. [PMID: 18755341] Torres Lacomba M et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: ran domised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396. [PMID: 20068255]
il> Hipotansiyon, taşikardi, oligüri, mental durum değişikliği il> Periferal hipoperfüzyon ve oksijen dağılımındaki bozulma
Genel Bilgiler Şok, arterial kan akım hızının, dokuların metabolik ihtiya cını karşılamak için yeterli olmadığı zaman oluşur. Bu du rum, sonunda end organ hasarı ve yetmezliğinin yanı sıra bölgesel hipoksi ve takiben periferal dokulardan anaerobik metabolizmadan kaynaklı laktik asidoz ile sonuçlanır.
Sınıflama (Tablo 12-1) A. Hipovolemik Şok Hipovolemik şok; sıvı, elektrolit veya kan kaybına sekon der intravasküler hacimde azalmadan ileri gelir. Etyolojiyi saptamakta klinik hikaye (örn: travma), kan kaybı semp tom ve bulguları (örn: gastrointestinal kanama) veya de hidratasyon (örn: kusma veya ishal) fikir verebilir. Kom pansatuvar vazokonstrüksiyon geçici olarak kan basıncını sürdürebilir fakat intravasküler hacimdeki %15'in üzerin de olan ve yerine konulmayan kayıplar hipotansiyon ve progresif doku hipoksisi ile sonuçlanabilir.
B. Kardiojenik Şok Kardiyojenik şok kalbin yeterli doku perfüzyonunu sür dürmedeki yetersizliğinin sonucuyla kalp yetmezliğinden kaynaklanır. Kardiyojenik şokun klinik tanımı; yeterli in travasküler hacim varlığında azalmış kardiyak output yü zünden (kardiyak indeks 38°C (l00.4° F) veya < 36°C (96.8 °F), (2) kalp hızı >90/ dk (3) Arteriyel karbondioksit basıncı(PaCO,) > 32 mm Hg ile hiperventilasyon veya dakikada 20 den fazla solu num hızı, (4) anormal lökosit sayımı(> 12,000/mcL veya < 4000/mcL ya da >% 10 İmmatür(band) formlar). SIRS enfeksiyon kaynağı doğrulandığı zaman sepsis olarak sı nıflandırılır. 3. Nörojenik Şok-Nörojenik şok, travmatik spinal kord hasarı veya epidural ya da spinal anestezi etkisiyle oluşur. Bu durum, kompansatuvar taşikardi olmayan hipotan siyon ve sistemik vasküler rezistansta azalma ile birlikte sempatik tonus kaybıyla sonuçlanır. Ağrı, gastrik dilatas yon veya korku ile uyarılan refleks vagal parasempati k sti mülasyon, hipotansiyon, bradikardi ve senkoba yol açarak nörojenik şoku taklit edebilir.
� Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Hipotansiyon, klasik olarak sistolik kan basıncının :;,90 mm Hg ya da ortalama arterial basıncın:;, 60-65 mm Hg olması olarak tanımlanır, fakat bu ölçümler hastanın nor mal kan basıncına göre değerlendirilmelidir. Pozisyonel değişikliklerle sistolik kan basıncında 10-20 mm Hgöan daha fazla düşüş veya nabızda dakikada 15 atımdan daha fazla artış, azalmış intravasküler hacmi düşündürür. Buna rağmen kan basıncı çoğu zaman uç organ perfüzyonunun en iyi göstergesi değildir, çünkü artmış kalp hızı, kontrak tilite ve vazokonstrüksiyon gibi kompansatuvar mekaniz malar hipotansiyonu engellemek için oluşabilir. Hastaların genellikle soğuk ya da nemli ekstremiteleri ve zayıf veya ip gibi periferal nabızları vardır. Splanknik vazokonstrük siyon, sonunda multi-organ yetmezlik ile sonuçlanabilen oligüri, intestinal iskemi ve hepatik disfonksiyon gibi bul gulara yol açabilir. Mental durum normal olabilir ya da beynin yetersiz perfüzyonunun sonucu olarak hastalar hu zursuz, ajite, konfüze, letarjik veya komatöz olabilir. Hipovolemik şok, oligüri, mental durum değişikliği ve soğuk ekstremiteler gibi hipoperfüzyon bulguları oldu ğunda akla gelmelidir. Jugüler venöz basınç düşüktür ve azalmış stroke volümün göstergesi olan daralmış bir nabız
GTTT 2016
485
basıncı vardır. Sıvıların hızlı replasmanı doku perfüzyo nunu sağlar. Kardiyojenik şokta, oligüri, mental durum değişikliği ve soğuk ekstremiteler ile aynı zamanda global hipoperfüzyonun bulguları da mevcuttur. Jugüler venöz basınç yükselir ve sol kalp yetmezliği zemininde solunum sal adaptasyonla pulmoner ödem belirtisi olabilir. Hipo volemik şokun kardiyojenik şoktan ayrımında transtorasik ekokardiyografı(TTE) veya TEE etkin bir tanı yöntemidir. Hipovolemik şokta, sol ventrikülün, dolumunun azalma sından dolayı küçük olması beklenir, fakat kontraktilite sıklıkla korunur. Kardiyojenik şok, sol ventrikül kontrak tilitesinde azalma sonucunda kalp yetmezliğinden ortaya çıkar. Bazı vakalarda, yeterli stroke hacmi fırlatmak için sol ventrikülün yetersizliğinden dolayı sol ventrikül dilate ve dolu görünebilir. Obstrüktif şokta santral venöz basınç yükselebilir, fakat fakat TEE veya TTE azalmış sol ventrikül dolumu, tamponad da olduğu gibi perikardiyum arasında sıvı, ya da perkarditte olduğu gibi kalınlaşmış perikardiyumu göste rebilir. Perikardiyosentez veya perikardiyal pencere, göğüs tüpü takılması ya da kateter aracılıklı trombolitik tedavi tamponad varlığında hayat kurtarıcı olabilir. Distrübitif şok bulguları hiperdinamik kalp sesleri, sıcak ektstremiteler ve artmış stroke volüm göstergesi olan geniş nabız basıncını içerir. Ekokardiyografı hiperdinamik sol ventrikülü gösterebilir. Sıvı resüsitasyonunun kan ba sıncı, idrar çıkışı ya da mental durum üzerindeki etkisi çok azdır. Septik şok tanısı, klinik enfeksiyona eşlik eden sıvı replasmanına rağmen laktik asidoz, azalmış idrar çıkışı veya mental durum değişikliği gibi organ hipoperfüzyon bulguları ve persistan hipotansiyon varlığı ile konulur. Nörojenik şok tanısı santral sinir sistemi hasarı ve sıvı replasmanına rağmen persistan hipotansiyon olması du rumunda konulur. B. Labaratuar Bulguları ve Görüntüleme Tam kan sayımı, elektrolitler,glukoz, arteryal kan gazı belirlenmesi, koagülasyon paramaeterleri, laktat düzeyleri, tipleme ve croo-match ve bakteri külterileri kan örnekle rinde araştırılmalıdır. Elektrokardiyografı ve göğüs radi ografısi de ilk değerlendirmenin bir parçası olmalıdır.
�Tedavi A. Genel Önlemler Tedavi teşhisin hızlıca konulmasına ve kliniği bozan du rumların doğru değerlendirilmesine bağlıdır. Başlangıç tedavisi, hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımını değer lendirmeyi kapsayan temel yaşam desteğidir. Sonuçta en tübasyon ve mekanik ventilasyon gereği olabilir. Ventila tuar yetmezliği, şokla ilişkili ciddi metabolik asidozu olan hastalarda beklenmelidir. Sedasyon ve paralizi ile birlikte mekanik ventilasyon, respiratuar kasların oksijen ihtiyacı nı azaltabilir ve diğer hipoperfüze dokulara artmış oksijen dağılımını sağlayabilir. Kardiyak monitorizasyon ile bir likte kan basıncı ve kalp hızı gibi hemodinamik paramet relerin değerlendirilmesi, intravenöz yol açılması ve sıvı replasmanına eşlik etmelidir. Kardiyak monitorizasyon, kardiyak kateterizasyon gerektiren miyokard iskemisi veya
486
GTTT2016
BÖLÜM 12
standart ileri kardiyak yaşam desteği ( AeLS) protokolleri ile tedavi edilebilen malign aritmileri teşhis edebilir. Yanıtsız veya minimal yanıtlı hastalarda bir ampul %50 dextroz intravenöz ve 2 mg naloksan intravenöz ya da intramüsküler olarak hemen verilmelidir. Sürekli kan basıncı ölçümü için bir arterial damar yolu açılmalı ve id rar çıkışını monitorize etmek için bir foley kateter takıl malıdır. B. Santral Venöz Basınç Sıvı replasmanı, medikasyon ve hemodinamik basınç öl çümleri için erken dönemde santral kateter takılması ka rarı verilmelidir. Bir pulmoner arter kateteri, kardiyojenik ve septik şok ayrımında, sıvı replasmanı ya da vazopressör ilaç tedavisine olan yanıtın monitorizasyonunda yararlı olabilir. Pulmoner arter kateteri (PAes), pulmoner arter basıncı, sol taraf dolum basıncı veya pulmoner kapiller wedge basıncı (PeWP), karışık venöz oksijen satürasyon (SvO) ve kardiyak output gibi değerlerin ölçülmesini sağlar. Farklı popülasyonlardan kritik hastalğı olan hasta lardan (sepsisli, myokart iskemili ve cerrahi sonrası olan) randomize kontrollü çalışmları içeren, çoklu çalışmların metanalizleri PAes'nin genel mortaliteyi arttırmadığı ve hastanede yatış süresini uzatmadığını ancak yüksek inot rop ve intravenöz vazodilatör kullanıyla ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bu nedenle, PAes'nin rutin kullanımı öneril memektedir. Bununla birlikte, bazı karmaşık durumlarda, PAes kardiojenik ve septik şok ayırt edilmesinde yararlı olabilir. PAes ile ilişkili atfedilmiş riskler (enfeksiyon, aritmi, damar trombozu, pulmoner arter yırtılması gibi) ancak %4-9 kadar yüksek olabilir; Bu nedenle, bu bilginin değeri her hasta için dikkatlice ölçülerek sağlanabilir. TTE pulmoner arter kateterine alternatif noninvazif bir yön temdir. TTE pulmoner arter basıncı, PeWP ve kardiyak output hakkında bilgi sağlayabilir ve ek olarak, güncel kalp fonksiyonları hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. Svü, PAe yardımıyla elde edilen sepsis yönetimine kılavuzluk için kullanılan bir parametredir. Ancak, eve yoluyla elde edilen Scv02 Sv02 ile benzerdir ve onun yerine kullanıla bilir. Arteriyel dalga analizi ile belirlenen nabız basıncı de ğişimi ya da atım hacmi değişimi, volüm resisütasyonunda sıvı yanıtının bir ölçümü olan eVP'den çok daha değer lidir, ancak bu ölçümler sadece mekanik ventilasyondaki sinüs ritimli hastalarda geçerlidir. Santral venöz basınç (eVP)'ın 5 mm Hg'nin altında olması hipovolemiyi düşündürür ve 18 mm Hg'nın üze rindeki eVP değerleri sıvı yükü, kalp yetmezliği, tampo nad veya pulmoner hipertansiyonu düşündürür. Kardiak indeksin < 2 L/dk/m2 olması inotropik destek ihtiyacını gösterir. Hipotansif bir hastada artmış kardiak indeks >4 L/dk/m2 varlığı erken septik şok ile uyumludur. Sepsis ve nöröjenik şokta sistemik vasküler rezistans düşük iken (1500 dynes.s/cm-5). Tedavide eVP'nin 8-12 mm Hg, ortalama arteriyel basıncın 65-90 mm Hg, kardiak indeksin 2-4 L/dk/m2 ve santral venöz oksijen basıncının % 70'in üzerinde tutulması hedeflenir.
C. Sıvı Replasmanı Şokun başlangıç tedavisinde sıvı replasmanı kritiktir. He morajik şok, hemostazı sağlamak için ve kan grubuna uy gun ya da O Rh negative eritrosit süspansiyonu (ES) veya tam kan gibi ekstra volüm oluşturan ve pıhtılaşma faktör leri içeren kan ürünlerinin hızlı infüzyonu ile hemen te davi edilmelidir. ES'nin veya tam kanın her bir ünitesinin hematokriti % 3 yükseltmesi beklenir. Hipovolemik şok, dehidratasyona sekonder olduğunda izotonik kristalloid sıvıların genellikle 1 litre olarak hızlı bolusları ile tedavi edilir. Kardiyojenik şokta, sıvı yüklenmesi olmadığında genellikle 250 mL gibi daha az sıvı ihtiyacı olur. Septik şokta, kapiller kaçak nedeniyle sıvının ekstravasküler ala na salınması nedeniyle genellikle resüsitasyon (genlikle< 2 L) için fazla miktarda sıvı ihtiyacı olur. Isıtılmamış sıvılarla büyük völüm replasmanı yapılırken dikkatli olunmalıdır, çünkü bu, hipotermi ile indüklenmiş koagülopatiye neden olan hipotermiye yol açabilir.Uygulama öncesi sıvıların ısıtılması ile bu komplikasyondan kaçınılabilir. Heterojen popülasyona sahip kritik hastalarda yapılan kristalloid ve kolloid resüsitasyonunu (albümin ile) karşı laştıran çalışmaların meta-analizleri, kolloidin kristalloid solüsyonlara bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir ve bazı çalışmalar albümin ile mortalitenin arttığını dü şündürmektedir. Ayrıca klinik çalışma ve meta-analizler de hipertonik saline (%7.5) veya izotonik kristalloid alan travma hastaları arasında mortalite açısından fark olma dığı da gösterilmiştir. İzotonik saline göre hipertonik salin ve dextranın birlikte kullanıldığı ve özellikle travmatik be yin hasarı olan hastalarda sağkalımın arttığını destekleyen daha fazla sonuç bulunmuştur. D. Erken Hedefe Yönelik Tedavi Erken hedefe yönelik tedavi önemli fayda sağlamak için septik şok tedavisinde aşağıdaki protokoller (www.sur vivingsepsis.org bkz) düzenlenmiştir. 2001 yılındaki bir randomize klinik çalışmada, ciddi sepsis veya septik şoklu hastalar, yoğun bakım kabulu öncesinde ya 6 saatlik erken hedefe yönlendirilmiş terapi yada olağan bakım alanlar olarak ayrıldı. Erken hedefe yönelik tedavi alan grupta; eVP'yi 8-12 mmHg aralığında tutacak şekilde sıvı replas manı, hematokritin %30 civarında olmasını sağlayacak şe kilde ES transfüzyonu; ortalama arteriyel kan basıncını 65 mm Hg seviyesinde tutacak vazopressör desteği ve santral venöz oksijen satürasyonunu %70'in üzerinde tutmak için, eğer gerekli ise, dobutamin desteği verildi. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bu hastalarda, azalmış mortalite oranı (standart tedavi için %46.5, erken hedefe yönelik tedavi için %30.5; P = .009) ve 60 günlük mortalite oranı (standart tedavi için %57, erken hedefe yönelik tedavi için %44; P = .03) anlamlı şekilde düşük bulundu. Hemodina mik optimizasyon çalışmalarının meta-analizleri de, organ yetmezliği gelişmeden yapılan erken tedavinin sağkalımı iyileştirdiğini düşündürmektedir. Scv02 takibi mümkün değilse, ScvO, nun potansiyel alternatifi olarak>% 10 lak tat klirensi kullanılabilir. Kompanse şok, normalle getirilmiş hemodinamik parametrelerle birlikte devam eden global doku hipoksi-
KAN DAMARI VE LENFATİK HASTALIKLAR si varlığında oluşabilir. Kan basıncı, kalp hızı, idrar çıkı şı, mental durum ve deri perfüzyonu gibi resüsitasyonun geleneksel son noktaları yanıltıcı olabilir. Ayrıca laktat seviyeleri ve baz defısiti gibi diğer önemli noktalar da, re süsitasyon tedavisinin devamını yönlendirmede yardımcı olabilir. Başlangıç tedavilerine iyi yanıt veren hastalar, ya nıtsızlara göre sağkalım avantajı gösterirler.
E. Medikasyonlar 1. Vazoaktif tedavi-Vazopressörler ve inotropik ajanlar sadece yeterli sıvı replasmanı sonrasında verilirler. Vazo aktif tedavi seçimi kardiyak outputa bağlıdır. Eğer yüksek dolum basıncı ile birlikte düşük kardiyak outputa ait kanıt varsa, kontraktiliteyi arttırmakta inotropik destek gerek lidir. Yeterli sıvı replasmanına rağmen yüksek kardiyak outputa ait bulgularla birlikte devam eden hipotansiyon varsa, vazomotor tonüsü arttırmak için vazopressör destek gereklidir. Vazodilatatör şokta, yeterli perfüzyon basıncını sağ lamak için artmış vazokonstriksiyon gerektiği zaman, genellikle fenilefrin ve norepinefrin gibi alfa-adrenerjik agonistler kullanılır. Her ne kadar norepinefrin, hem a hem de �-adrenerjik agonist olsa da, kardiyak outputa göre ortalama arterial basıncı daha fazla arttırır. Başlangıç dozu intravenöz infüzyon olarak 1-2 mcg/dk olup sistolik kan basıncının en az 65 mm Hg olmasını sağlayana kadar titre edilir. Genel olarak idame dozu 2-4 mcg/dk' dır (maksi mum doz: 30 mcg/dk). Dirençli şok olan hastalarda 10-30 mcg/dk dozlarına ihtiyaç duyulabilir. Epinefrinin de, hem a hem de �-adrenerjik etkileri vardır ve ciddi şok ve akut resüsitasyon sırasında kullanılabilir. Başlangıç olarak sü rekli infüzyon şeklinde 1 mcg/dk verilmelidir; olağan doz aralığı iV 1-10 mcg/dk'dır. Yüksek dozlarda (>10 mcg/kg/ dk), a-adrenerjik etkilerinin baskın olması periferal vazo konstriksiyon ile sonuçlanır. Dopamin, doza göre değişik etkilere sahiptir. Düşük dozlarda (2-5 mcg/kg/dk), dopaminerjik ve �-agonist re septörleri uyarması nedeni ile glomerüler fıltrasyonda, kalp hızı ve kontraktilitede artışa neden olur. Beta-1-ad renerjik etkileri 5-10 mcg/kg/dak dozlarda baskın olarak kalp hızında ve kalp kontraktilitesinde artışla sonuçlanır. Yüksek dozlarda (>10 mcg/kg/dk), a-adrenerjik etkileri nin baskın olması periferal vazokonstriksiyon ile sonuçla nır Tipik olarak 50 mcg/kg/dak maksimum dozdur. Septik şokta düşük doz vazopressin kullanımının sağ kalım faydası veya üstünlüğü olduğuna dair kanıt yoktur. Norepinefrin, septik şokta, ortalama arteryal basıncı >65 mmHg olarak tutmak için başlangıç vazopressör seçenek tir. Fenilefrin hiperdinamik septik şokta (1) hiptansiyonla birlikte ekstremitelerde ısınma ile ortaya çıkan düşük siste mik venöz rezistans olmasına karşın yüksek kardiyak out put varsa yada (2) beta adrenerjik aktivitesi nedeniyle diğer ajanların kullanımını engelleyen disritmi veya taşikardi varsa ilk seçenek ajandır. Septik şokta ilk basamak vazop ressör olarak dopamin kullanımının, 28 günlük mortaliteyi arttırdığı ve daha yüksek oranda aritmik olaylar yol açtığı bir meta-analizinde gösterilmiştir. Dopamin sadece anlam lı bradikardi veya düşük aritmi potansiyeli olan seçilmiş hastalarda norepinefrinin yerine kullanılmalıdır.
GTTT2016
487
Vazopressin (anti-diüretik hormon ya da ADH), dis tribütif veya vazodilatatör şok tedavisinde yaygın olarak kabul görmeye başlamıştır. Vazopressin, düz kaslar üze rinde lokalize olan Vl reseptörleri ve nitrik oksit (Nü) ve Nü'nun sekonder habercisi olan c-GMP sentezinde azal ma yoluyla periferal vazokonstriksiyona sebep olur. Septik şokun tedavisinde düşük doz vazopressin kullanımının mantığı, geç dönem şokta rölatif vazopressin eksikliği ol ması ve sistemik dolaşımın vazopressinin vazopressör et kilerine artmış hassasiyetinin olmasıdır. Vazopressin, ayrı ca katekolaminlerin damarlar üzerindeki etkilerini arttırır ve kortizol üretimini de uyarır. Vazopressin ve Septik Şok Çalışması'nda (VASST), katekolamin vazopressörle tedavi edilmiş sepitk şoklu hastlarda, düşük doz vazopressini no repinefrin ile karşılaştırıldığında mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalar vazopressin uygulanması sonucunda azalmış katekolamin ihtiyacı olduğunu bildir miştir. Vazopressinin düşük dozda (0.01-0.04 ünite/dk) infüzyonu, sıvı resüsitasyonuna ve geleneksel katekolamin vazopressörlere direçli hipotansiyonu olan septik hastalar da güvenli ve yararlı olabilir. Vazopressinin yüksek dozları kardiak outputu azaltır ve hastada splanknik ve koroner arter iskemisi açısından daha büyük bir risk oluşturabilir. Septik Şokta Vazopressin Çalışması'nın sonuçlarının yayınlanmasını takiben vazopressin kullanımına ilişkin ek öneriler yapılacaktır. Terlipressin, vazopressinin uzun et kili, sentetik bir analoğudur ve kardiak indeks ve oksijen tüketimi pahasına kan basıncını arttırır fakat katekolamin rezistan septik şoklu hastalarda kurtarma tedavisinde et kili olabilir. Çalışmalar ilk basamak tedavi olarak vazop ressin kullanımı lehine değildir, ama refrakter septik veya anafılaktik şok bir ikinci basamak ajan olarak olabileceği yönündedir; ilk seçenek vazopressör olarak rolü için daha fazla çalışma gereklidir. Spesifik bir vazopressörün kardiyojenik şokta öneril mesi için yeterli kanıt yoktur, ancak uzmanların görüşü doğruştusunda norepinefrinin veya dopaminin ilk basa mak ilaç olarak kullnaılmasının gerektiği önerilmektedir. Dopamin kontraktiliteyi arttıran ve afterloadu azaltan baskın olarak beta adrenerjik ajandır. Düşük kardiyak out putu olan ve yüksek PCWP si olan ancak hipotansiyonu olamayan hastalarda kullanılır. Myokardiyal fonksiyon düşmesi (azalmış kardiyak output ve artmış PCWP) varsa yada yeterli volüm resüstasyonu ve yeterli ortalama arter basıncına rağmen hipotansiyon bulguları varsa dobutamin vazopressör olarak eklenebilir. Başlangıç dozu istenilen hemodinamik etkiye ulaşana kadar birkaç dakika titre edi lebilen 0.1-0.5 mcg/kg/dk arasında devamlı intravenöz in füzyondur; alışılagelmiş doz aralığı intravenöz 2-20 mcg/ kg/dk'dır. Beta-adrenerjik reseptörlerin don-regülasyonu ile 48 saat sonrasında taşiflaksi gelişebilir. Fosfodiesteraz inhibitörü olan amrinon ve milrinon dopamine alternatif olabilir. Nü, septik şokla ilişkili vazodilatasyonda önemli bir rol oynar. Endotoksin ve inflamatuar sitokinler, kalsi yumdan bağımsız Nü sentetazı indükleyerek sürekli bir Nü üretimine sebep olurlar. Nü yolu metilen mavisi ile inhibe olur. Metilen mavisinin, septik şoktaki hastalara ve rildiğinde ortalama arteriyel basıncı ve sistemik vasküler
488
GTTT 2016
BÖLÜM 12
rezistansı artırarak vazopressör ihtiyacını azalttığı gösteril miştir. Buna rağmen sağkalımda bir iyileşme gösterileme miştir. Randomize kontrollü büyük bir çalışma, başka bir NO inhibitörü olan NC-metil-L-arjinin hidroklorid alan septik şoklu hastalarda mortalite hızının arttığını göster miştir. Bu ilaçlar, beta-adrenerjik reseptör atlayarak, siklik AMP seviyelerini arttırır ve kalp kontraktilitesini arttırır. Amrinon ve milrinonun yan etkisi vazodilatasyondur. 2. Kortikosteroidler-Ciddi sepsisin rölatif adrenal yet mezlik veya glukokortikoid reseptör rezistansı ile ilişkili olabileceğine dair gözlemler, septik şokta kortikosteroid lerle tedavinin rolünü değerlendirebilmek için çeşitli ça lışmalar yapılmasına yol açmıştır. Septik şoktaki hastalara yüksek doz kortikosteroidlerin verildiği erken çalışma larda sağkalımda artış gösterilememiştir; tersine artmış sekonder enfeksiyonlara bağlı olarak daha kötü bazı so nuçlar izlenmiştir. Daha sonraki çalışmalar, septik şokta olan ve 250 mcg kortikotropin enjeksiyonu sonrasında 9 mcg/dL veya daha düşük kortizol yanıtı olarak tanımlanan rölatif adrenal yetmezliği olan hastalarda düşük doz kor tikosteroid tedavinin kullanımını araştırmışlardır. Düşük doz kortikosteroid rejimleri, her ikisi de 7 gün boyunca ol mak üzere her 6 saatte bir 50 mg hidrokortizonu ve günde bir kez 50 mcg 9-alfa-fludrokortizonu veya 50 mg hidro kortizonun intravenöz bolusu takiben, vazopressör deste ği kesilene kadar, 0.18 mg/vücut ağırlığı kg/saat dozunda sürekli infüzyonunu içerir. Bu çalışmalar, vazopressör kul lanım süresinde kısalma, 28 günlük mortalite oranında an lamlı azalma ve yan etkilerde artış olmadığını göstermiş tir. Adrenal yetmezliği olmayan hastalarda ise düşük doz kortikosteroid kullanımının yararı yoktu. Fakat 2008'de yapılan Septik Şokta Kortikosteroid Tedavi (CORTICUS) çalışması, septik şoklu hastalarda düşük doz hidrokorti zon ( 5 gün boyunca her 6 saatte bir 50 mg ve 6 günlük bir periodda azaltılması) kullanımının, kortikotropine yanıt vermeyen ya da tüm hastalarda sağkalımı iyileştirmediğini göstermiştir. Bu çalışma randomize, çift kör, plasebo kon trollü olup bugüne kadar septik hastalarda kortikosteroid kullanımı ile ilgili yapılmış en büyük çalışmadır. COR TICUS çalışmasının bir !imitasyonu, mortalitede klinik olarak anlamlı bir fark saptamak için yeterli güce sahip olmamasıydı. Birçok küçük çalışmdadan yapılan metaan lizlerde, sıvı replasmanına ve vasopressörlere zayıf cevap veren septik şoklu hastlarda kortşkosteroidlerin ortalama arteryal basıncı arttırdıkları ancak mortalite üzerine fay dalı olamadığı gösterilmiştir. 3. Antibiyotikler-Uygun kültürler elde edildikten sonra septik şokun kesin tedavisi ampirik geniş spektrumlu an tibiyotiklerin erkenden başlanmasıdır. Görüntüleme çalış maları enfeksiyon kaynaklarının lokalizasyonunu belirle mede yararlı olabilir. Nekrotik doku ya da loküle enfeksi yonlar varsa cerrahi tedavi de gerekebilir (bkz. Tablo 30-5)
4. Sodyum Bikarbonat-Klinik çalışmalar, laktik asidoz
ve herhangi bir sebebe bağlı sepsis olan hastalarda bikar bonat tedavisinin, ciddi asidoz olsa bile, kardiak outputu arttırmak ya da vazopressör ihtiyacı azaltmak gibi herhan gi bir hemodinamik yararı olduğunu göstermeyi başara mamışlardır.
F. Diğer Tedavi Seçenekleri Kardiak yetmezlik, transkutanöz veya transvenöz pace kullanımını ya da intra-arteryal balon pompası yerleşti rilmesini gerektirebilir. Perkütan anjioplasti veya koro ner arter bypass cerrahisi yolu ile acil revaskülarizasyon, başlangıç medikal tedavi ile karşılaştırıldığında artmış sağkalımla birlikte uzun dönem sonuçları iyileştiriyor gibi görünmektedir. Şokta görülen akut renal yetmezlikte sıvı ve elektrolit dengesini sağlamak için acil hemodiyaliz veya sürekli venovenöz hemofiltrasyon endike olabilir. COIITSS Study Investigators; Annane D et al. Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 Jan 27;303(4):341-8. [PMID: 20103758] De Backer D et al; SOAP II Investigators. Comparison of dopa mine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89. [PMID: 20200382] Dellinger RP et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. [PMID: 23353941] Patel GP et al. Effıcacy and safety of dopamine versus norepi nephrine in the management of septic shock. Shock. 201O Apr;33(4):375-80. [PMID: 19851126] Patel GP et al. Systemic steroids in severe sepsis and septic shock. Anı J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 15;185(2):133-9. [PMID: 21680949] Prondzinsky R et al. lntra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome. Crit Care Med. 2010 Jan;38(1):152-60. [PMID: 19770739] Ranieri VM et al; PROWESS-SHOCK Study Group. Drotreco gin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2055-64. [PMID: 22616830] Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov;345(19):1368-77. [PMID: 11794169] Russell JA et al; VASST Investigators. Vasopressin versus nor epinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87. [PMID: 18305265] Sprung CL et al. Hydrocortisone therapy for patients with sep tic shock. N Engl J Med. 2008 Jan;358(2):lll-24. [PMID: 18184957] Thiele H et al; IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96. [PMID: 22920912]
GTTT2016
489
Kan Hastalıkları Lloyd E. Damon, MD Charalambos Andreadis, MD Çevirenler: Prof. Or. Zahit BOLAMAN Prof. Dr. Gürhan KADIKÖYLÜ
ANEMİLER
DEMİR EKSİKLİGİ ANEMİSİ
Anemilere Genel Yaklaşım Erişkin erkekte hematokrit %4l'den (hemoglobin50.000/mcl olmasıdır. Taze donmuş plazma (TDP) sadece uzamış PTT ve PT ve ciddi kanaması olan hastalara verilebilir. 4 Ü TDP ve rilebilir ve transfüzyon sonrası trombosit sayıları kontrol edilmelidir. Kanamanın olduğu ve fıbrinojen 50.000 sağlanamıyorsa kontrendikedir. aPTI; aktive parsiyel tromboplastin zamanı, DIC; Dissemine intravasküler koagulasyon, PT; Protrombin zamanı.
Kan ürünlerinin yerine konmasına rağmen refrakter ka naması olan bazı vakalarda düşük doz heparin kullanımı değerlendirilmelidir. Heparin trombin oluşumunu engel ler. Bu sayede koagulasyon proteinleri ve trombosit tüke timi azalır. 6-10 unit/kg/saat dozunda (bolus yapılmamalı) kullanılabilir. Heparin trombosit sayılarının >50.000 /mel seviyelerinde tutulamadığı vakalarda ve santral sinir siste mi /gastrointestinal sistem kanaması olasılığı olan durum larda ve acil cerrahi girişim gerektirebilecek durumlarda kontrendikedir. Refrakter DİK vakalannın bir kısmında fibrinolizis inhibitörlerinin kullanımı değerlendirilebilir. HELLP tedavisinde mutlaka uterus boşaltılmalıdır. (term veya terme yakın infant doğurtulması veya kalan plasenta veya fetal parçaların alınması gibi). Trousseau sendromu tedavisinde altta yatan malign hastalığın teda visi ve unfraksiyone heparin veya subkutanöz terapötik doz DMAH uygulanabilir. Bu hastalarda tromboembo lizmin sekonder önlenmesinde warfarin tipik olarak et kisizdir. Akut promyelositik lösemi (APL) ile ilişkili DİK vakalarında kemoterapinin hemen başlanması (genellikle tanı konulduktan sonra 24 saat içinde) gereklidir. Bunun la birlikte klinik olarak endikasyon varsa kan ürünleri de verilebilir.
ıııı-- Ne Zaman Sevk Edelim ? Kan ürünleri verilmesine rağmen ciddi kanaması devam eden hastalar hematolog tarafından değerlendirilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ? DİK saptanan hastaların büyük çoğunluğu tanı sonrası kli niğe yatırılmalıdır. Levi M et al. Disseminated intravascular coagulation in infec tious disease. Semin T hromb Hemost. 2010 Jun;36(4):36777. [PMID: 20614389] Marti-Carvajal AJ et al. Treatment for disseminated intravascu lar coagulation in patients with acute and chronic leukemia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD008562. [PMID: 21678379] Singh B et al. Trends in the incidence and outcomes of dissemi nated intravascular coagulation in critically il1 patients (2004-2010): a population-based study. Chest. 2013 May ;l43(5):1235-42. [PMID: 23139140] Wada H et al. Diagnostic criteria and laboratory tests for dis seminated intravascular coagulation. Expert Rev Hematol. 2012 Dec;5(6):643-52. [PMID: 23216594]
TROMBOSİTOPENİYE NEDEN OLAN DİGER DURUMLAR 1. İlaçların Yol Açtığı Trombositopeni İlaca bağlı trombositopeninin altında yatan mekanizma çoğu vakada immunolojiktir, ancak istisnalar mevcuttur (ör: kemoterapi) Tablo 14-7'de trombositopeniye neden olan ilaçların listesi verilmiştir. İlaca bağlı trombositope nin tipik kliniği yeni ilacın alımından 7-14 gün sonra or taya çıkan ağır trombositopeni ve mukokutanöz kanama dır ve değişik prezentasyonlar olasıdır. Suçlanan ajanların kesilmesi sonrası ilaca bağımlı trombositopeni vakalarının büyük çoğunluğu 7-10 günde düzelir. Fakat ciddi kanama sı olan hastalarda trombosit transfüzyonu yapılabilir veya intravenöz immünglobulin (İVİG) verilebilir veya her ikisi aynı anda uygulanabilir 2. Posttransfüzyon Purpura (Ptp) Posttransfüzyon purpara (PTP) eritrosit, trombosit veya plazma transfüzyonu aldıktan sonra, 1 hafta içinde gelişen ani başlangıçlı trombositopeni ile karakterizedir. İnsan 1 trombosit antijen p( 'e karşı gelişen antikorlar PTP tanısı konan çoğu hasta da saptanır. PTP tanılı hastaların hemen hepsi ya multipar kadınlar ya da daha önce transfüzyon yapılmış hastalardır. Ağır trombositopeni ve kanama tipik tir. Başlangıç tedavisi olarak PTP tanısından şüphe edilen bir vakada IVIG (lgr/kg/gün, 2 gün) olabildiğince erken uygulanmalıdır. Trombosit transfüzyonu eğer ciddi kana ma yoksa endike değildir. Fakat eğer transfüzyon gerekirse HLA uyumlu trombosit tercih edilmelidir. Dirençli vaka larda 2. kez IVIG, plazma değişimi, kortikosteroid veya splenektomi uygulanabilir. Takip eden transfüzyonlarda, 1 p( negatif veya yıkanmış kan ürünleri tercih edilmelidir. 3. Von Willebrand Hastalığı Tip 28 von Willebrand hastalığı (vWD) tip 2B, anormal vWF molekülünün trombositlere artmış afinite ile bağlanma sı sonucu gelişen agregasyon ve temizlenme nedeni ile
HEMOSTAZ BOZUKLUKLAR!, TROMBOZ VE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ
Tablo 14-7. İlaç ilişkili trombositopeni nedenleri
Örnekler
Sınıf Kemoterapi
İlaçların bir çoğu
Antiplatelet ilaçlar
Anagrelide Absiksimab Eptifibatide Tirofiban Tiklopidin
Antimikrobial ilaçlar
Penisilinler İzoniazid Rifampin Sulfa ilaçları Vankomisin Adefovir İndinavir Ritonavir Fluconazole Linezolid
Kardiyovasküler ilaçlar
Digoksin Amiodaron Kaptopril Hidroklorotiyazid Prokainamid Atorvastatin Simvastatin
Gastrointestinal ilaçlar
Simetidin Ranitidin Famotidin
Nöropsikiyatrik ilaçlar
Haloperidol Karbamazepin Metildopa Phenitoin
Analjezik ilaçlar
Asetaminofen İbuprofen Sulindak Diklofenak Naproksen
Antikoagulan ilaçlar
Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin
İmmunomodulator ilaçlar
İnterferon-alfa Ritoksimab
İmmunsupresan ilaçlar
Mikofenolat mofetil Takrolimus
Diğer ilaçlar
iyotlu kontrast madde İmmünizasyon
GTTT 2016
545
visine odaklanılmalıdır. Splenektomi, splenik embolizasyon veya splenik irradiasyon seçilmiş vakalarda denenebilir. 5. Hamilelik Gestasyonel trombositopeni gebelikte tipik olarak gelişen kan volümünün progresif artışına bağlı hemodilüsyon sonucunda oluşur. Kan hücrelerinin üretiminin normal veya artmış olmasına rağmen sitopeniler saptanır. Trom bosit sayısı 70, akut MI or SVO, akut infeksiyon, romatolojik hastalık, BM! > 30, hormona! tedavi
1 puan her biri için
lA skore > 4 VTE riski yüksek.Mutlak kontrendikasyon yokluğunda kritik olmayan hastalarda farmokolojik proflaksi endikasyonu mevcut BMI, body mass index; SVO, serebrovasküler olay; MI, miyokart infarktüsü; VTE, venöz tromboemboli.
GTTT 2016
553
Kahn SR et al. Prevention ofVTE in nonsurgical patients: Anti thrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clin ical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;l41(2 Suppl):el95S226S. [PMID: 2231526] Neumann I et al. Oral direct Factor Xa inhibitors versus low molecular-weight heparin to prevent venous thromboembo lism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 May 15;156(10):710-9. [PMID: 22412038] Qaseem A et al. Venous thromboembolism prophylaxis in hos pitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):625-32. [PMID: 22041951]
ıııı,. Venöz Tromboembolik Hastalığın Tedavisi A. Antikoagulasyon Tedavisi
talar için risk değerlendirmesi sağlar. Standart proflaktik rejimler Tablo l 4- 13'de listelenmiştir. Proflaksi stratejileri bireysel risk değerlendirilmesi yapılarak yönlendirilir, tüm intermediate ve yüksek riskli hastalara kontrendikasyon olmadıkça farmakolojik olarak proflaksi verilir. VTE açı sından yüksek riske altında hastaye yatan hastalarda VTE kontrendikasyonları tablo l 4-l 4'te listelenmiştir. Düşük doz heparinin kanama riskinden dolayı kri tik hastalığı olmayan düşük riske sahip olan hastalarda ve kompresyon çorapları verilen deri nekrozu olan felçli hastalarda VTE proflaksisinin tedbirli kullanılması tavsiye edilir.Padua Risk Skoru medikal hastaların risk değerlen dirilmesinde klinisyene basit doğru yaklaşım sağlar. (Tablo 14-12) Total kalça protezi,kalça fraktürü onarımı ve abdo minal ve pelvik kanser cerrasi gibi bazı yüksek riskli cer rahi işlemlerde yaklaşık 1 ay süreyle proflaksi düşünülme lidir.Eğer kanama mevcutsa veya kanama riski yüksekse (Tablo 14-11) ve hasta için VTE riski yüksek ise kombine proflaksi rejimleri gereklidir ve aralıklı pnömatik sıkıştır ma cihazları,venöz ayak pompaları ya da artlarda sıkıştır ma çorapları gibi mekanik cihazlar kullanarak tromboflak si için bazı önlemler alınabilir. Barbar S et al. A risk assessment model for the identifıcation of hospitalized medical patients at risk for venous thromboem bolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010 Nov;S(ll):2450-7. [PMID: 20738765] Falck-Ytter Y et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrom bosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evi dence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;l41(2 Suppl):e278S-325S. [PMID: 22315265] Gould MK et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrom bosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evi dence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;l41(2 Suppl):e227S-77S. Erratum in: Chest. 2012 May;l41(5):1369. [PMID: 22315263]
VTE tedavisi klinik olarak saptanmış DVT veya PE'si olan veya klinik olarak yüksek olasılıkla bu hastalıkları olan ama diagnostik testler ile henüz doğrulanmamış hasta larda uygulanmalıdır. (Bölüm 9'a bakınız) VTE yönetimi öncelikle antikoagülan uygulanmasını içermektedir; amaç trombozun nüksü, genişlemesi ve embolisinin önlenmesi dir ve post- trombotik sendrom riskini azaltmaktır. Öneri len antikoagülan rejimleri Tablo 14-15 bulunur. B. Uygun Antikoagülan Tedavi seçimi Sadece DVT'si olan hastaların çoğu kanama risk düşük olması koşuluyla ayaktan tedavi edilebilir ve iyi takip edi lirler. Tablo 14-16 DVT ayaktan tedavi için seçim kriterleri sıralandı. PE hastalar arasında, risk belirlenmesi doğrudan te davi ve triyaj için tanı anında yapılmalıdır.Hemadinamik durumu stabil olmayan hastalar (veya massif PE olan has talar) yüksek risk olarak sınıflandırılır ve erken PE ile iliş kili mortalite oranları %15 'in üzerindedir.Bu gibi yüksek riskli hastalar yoğun bakım şartlarında takip edilmeli ve antikoagülan tedavinin yanında trombolitik tedavi uygu lanmalıdır.Orta riskli hastalar %15 'e varan bir ölüm ora nına sahiptirler ve yüksek seviyede hasta bakımı yapılmalı ve vaka bazında trombolitik tedavi düşünülmelidir. Düşük riskli olarak sınıflandırılan hastalarda mortalite oranı % 3'ün altındadır ve erken dönemde taburcu veya ayaktan tedavi için adaydırlar. Hem orta ve hem de düşük riskli hastalar hemodina mik olarak stabil oldukları için ikisini ayırt etmek için ek değerlendirme gerekir. Ekokardiyografı sağ ventrikül dis fonksiyonu olan orta risk grubu hastaları belirlemek için kullanılabilir. Ancak, ekokardiyografı ilave ek maliyet ge rektirir ve genellikle hemen ulaşılması her zaman imkan dahilinde değildir. Göğüs BT anjiyografide RV ! LV oranı 1.5) intrakranial lezyon veya neoplazm Şiddetli trombositopeni (trombosit sayısı 2 saptanıncaya kadar devam edilmelidir. Tedavinin başlan gıcındaki titiz takip önemlidir (Tablo 14-19). INR takibi, tedavinin başlangıcında haftada en az 2 kez yapılmalıdır. INR stabil olduktan sonra 4 haftadan uzun aralıklarda ol mamak kaydı ile INR takibi yapılmalıdır. Terapötik düzey de olmayan INR'ler kanıta dayalı kılavuzlara uygun olarak ayarlanmalıdır. (Tablo 14-20). 3. Hedef Spesifik Oral Antikoagulanlar-Hedefe spesifik oral antikoagülan ajanların öngörülebilir doz etkisi, çok az ilaç-ilaç etkileşimi, hızlı başlangıç etkisi mevcuttur ve laboratuvar izlemi gerekmemektedir. Rivaroxaban kullanı mı monoterapi olarak yeni tanı almış DVT veya PE hasta larında ve tekrarlayan VTE önlenmesinde onaylanmıştır. DMAH ve warfarin ile kıyaslandığında benzer kanama oranları ve etkinlik saptanmıştır.Başlangıç tedavisi günde 3 kez verilirken 3 hafta sonra günde tek doza düşürülür. Günümüzde ne dabigatran ne de apixaban VTE tedavi sinde onaylanmıştır fakat çalışmalarda standart tedavi olarak DMAH ve warfarin ile kıyaslandağında her iki ila cın tekrarlayan VTE önlenmesinde etkinlik bakımından daha aşağıda olmadığı gösterilmiştir. VTE tedavisinde ek tedaviler kullanılabilir hale geldikçe ilaç seçimi böbrek
GTTT2016
556
BÖLÜM 14
Tablo 14-15. VTE için antikoagülasyona başlama 1 Klinik Durum
Antikoagulan
DVT, Alt Extremite
DVT, Üst Extremite
PE
80 Ü/kg bolus sonra 18Ükg/ saat devamlı infüzyon
x
x
x
330 Ü/kg SC sonra 2 x 250 Ü/kg sc
x
Doz/Sıklık
VTE, Eş Zamanlı VTE Şiddetli Böbrek Kanser Bozukluğu' İlişkili
Yorum
Unfraksiyone Heparin Unfraksiyone heparin
x
Kanama riskinin artacağı hissedilirse bolus atlanabilir. Maksimum bol us 10.0000. aPTI izlemi gerektirir. Çoğu hastada: heparine başlandığında warfarine de başlayın. Doz ayarlamasıyla beraber aPTI izlemi gerektirir Sabit doz. Doz ayarlaması gerektirmez.
DMAH ve fondaparinux Enoksaparin3
1 MG/KG SC 12 saatte bir
x
x x
x
Deltaparin3
200 Ü/kg sc ilk bir ay günde tek doz, daha sonra 150 Ü/kg/gün
x
x
x
Fondaparinux 5-10 mg sc günde tek doz
x
x
x
Çoğu hastada: DMAH'e başlandığında warfarinede başlayın
x
Kanser: DMAH'i > 3 - 6 ay devam edin. Tedavinin birinci ayından sonra dozu 1SOÜ/kg'a düşün. 50 - 1OOkg için 7.Smg, > 1OOkg için 1 O mg kullanın.
Hedefe yönelik oral antikoagülan tedavi Rivaroxaban
Günde iki kez, ilk 3 hafta boyunca oral olarak 15 mg, daha sonra 20 mg yatmadan önce
Not: "x'; antikoagülan uygun kullanımını gösterir, 'Antikoagülasyon başlamadan önce hemoglobin, trombosit sayımı, APTI, PT / INR, kreatinin, idrar tahlillerini yapmak gerekir. Antikoagülan, aktif kanama varlığında kontrendikedir 240 GPL veya >% 99 persentil) 1 Anti beta 2 glikoprotein l lgG ve/veyalGM orta ve yüksek titre (>%99 persentil)' Lupus anticoagulant 1
Lupus antikoagülan antikoagülan tedavi altında yanlış pozitif veya negatif olabilir.
Protein C,S antitrombin eksikliği
Aile hikayesi olan 50 yaş altında tromboz geçirenlerde
Protein C,S aktivitesi antitrombin aktivitesi
Akut tromboz sonrası protein C,S ve antitrombin seviyesinde düşüklük saptanabilir.Warfarin tedavisi protein C ve S seviylerini düşürebilir, heparin antitrombin aktivitesini azaltır
Faktör V Leiden, Protrombin gen mutasyonu
Doğum kontrol ilaçları kullananlarda tromboz, Serebral ven trombozu, beyazlarda DVT/PE
PCR ile faktör V leiden veya protrombin gen mutasyonu
Etkisi yok
Homosistein artışı
Etkisi yok
Hiperhomosisteinemi 1
-12 hafta arayla 2 kez saptanması SVO!fİA, Serebrovasküler olay, transient iskemik atak; DVT/PE, Derin ven trombozu, pulmoner emboli PCR; polymerase chain reaction; VTE, Venöz tromboemboli
Enden T et al. Long-term outcome after additional catheterdirected thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised con trolled trial. Lancet. 2012 )an 7;379(9810):31-8. [PMID: 22172244] Howard LS. Thrombolytic therapy for submassive pulmonary embolus? PRO viewpoint. Thorax. 2014 Feb;69(2):103-5. [PMID: 23624534] Jaff MR et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic throm boembolic pulmonary hyp ertension: a scientifıc statement from the American Heart Association. Circulation. 20 il Apr 26;123 (16):1788-830. Erratum in: Circulation. 2012 Aug 14;126(7): el04. Circulation. 2012 Mar 20;125(11): e495. [PMID: 21422387] Kearon C et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guideline (8th Edition). Chest. 2008 jun;l33(6 Suppl):454S-545S. [PMID: 18574272]
Simpson AJ. Thrombolysis for acute submassive pulmonary embo lism: CON viewpoint. Thorax. 2014 Feb;69(2):105-7. [PMID: 24046127] Wang C et al; China Venous Thromboembolism (VTE) Study Group. Effıcacy and safety of low dose recombinant tissue-typ e plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest. 2010 Feb;l37(2):254-62. [PMID: 19741062]
D. Nonfarmakolojik Tedavi
1. Kademeli basınç uygulayan çoraplar-Terleme, ağrı ve cilt ülserasyonları ile karakterize olan post- trombotik sendrom oluşma olasılığını azaltmak amacı ile DVT'si olan bütün hastalar etkilenen alt ekstremitedeki bileğe 30-40 mmHg kademeli basınç uygulayan çorapları 1-2
Tablo 14-24. Akut masif pulmoner embolismde trombolitik tedavi Trombolitik İlaç Alteplaze
Ürokinaz
��u�cy
Doz
�m��
100 mg
2 saat üzerinde devamlı iV infüzyon
Unfraksiyone heparinin devamnlı iV infüzyonuyla takip et
lOOmg
iV bolusx 1
Pulmoner embolizmden şüphe edilen ve kardiak arrestin akut tedavisinde uygundur
4400 IU/KG
12 saat 4400 IU/kg devamlı iV infüzyonu takiben bolusx 1
Unfraksiyone heparin eş zamanlı uygulanmalıdır
HEMOSTAZ BOZUKLUKLAR!, TROMBOZ VE ANTİTROMBOTİK TEDAVİ yıl boyunca kullanmaları gerekmektedir. Çoraplar, post trombotik sendromun etkili bir şekilde önlenebilmesi için hemen temin edilmelidir. Fakat periferik vaskuler hastalığı olan hastalarda bu çoraplar kontrendikedir. 2. İnferior vena cava filtreleri-Herhangi bir klinik se naryoda, PE gelişiminin önlenmesi amacı ile kullanılan IVC filtrelerinin kullanımını destekleyen yetersiz bilgi mevcuttur. Çoğu uzman akut proksimal DVT'si olan ve antikoagulasyon için mutlak kontraendikasyonu olan hastalara cihazı yerleştirme konusunda aynı fikirdedirler. Endikasyonların geri kalanında (submasif PE, serbest yü zen iliofemoral DVT, perioperatif risk azalma) kullanımı tartışmalıdır. Eğer antikoagulasyona engel olan kontrendi kasyonlar geçici ise (perioperatif hastalar), geri alınabilen IVC filtrelerinin yerleştirilmesi değerlendirilmelidir çün kü antikoagulasyon başlandığı anda ve hasta tarafından tolere edilebildiği görüldüğü zaman cihaz çıkarılabilir. IVC filtrelerinin komplikasyonları arasında lokal tromboz, migrasyon ve cihazın çıkarılamaması sayılabilir. IVC filtresinin hastaya takılmasına karar verildiği zaman, hem kısa hemde uzun dönem komplikasyonları değerlen dirilmelidir çünkü daha sonra çıkarılmak üzere yerleştiri len cihaz kalıcı hale gelebilir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Geniş iliofemoral VTE, IVC trombozu veya kateter ara cılıklı tromboliz için değerlendirilecek olan Budd Chiari sendromu mevcutsa
GTTT 2016
561
PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with perma nent vena cava fılters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation. 2005 Jul 19;112(3):416-22. [PMID: 16009794] Sarosiek S et al. Indications, complications, and management of inferior vena cava fılters: the experience in 952 patients at an academic hospital with a !eve! I trauma center. )AMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):513-7. [PMID: 23552968]
• Massif PE olan hastalarda acil embolektomi düşünülü yorsa • HIT veya uzamış PTT'si olan renal yetmezlikli hastalar da alternatif antikoagulasyon preparatlarının kullanımı sözkonusu ise • IVC filtre yerleştirilme ihtiyacı varsa sevk edelim
ııı,. Ne Zaman Yatıralım ? • Kanıtlanmış veya şüpheli PE • Kötü kontrollü ağrısı olan, yüksek kanama riski olan, DMAH veya fondaparinux kullanımı için kontrendi kasyonu mevcut ise • Geniş iliofemoral DVT'si olan hastalarda tromboliz açı sından değerlendirilecekse • Akut DVT'si olan ve antikoagulasyon tedavi için kesin kontrendikasyonu olan hastalara IVC filtresi yerleştir mek için yatıralım.
562
GTTT2016
Gastrointestinal Hastalıklar Kenneth R. McQuaid, MD Çevirenler: Prof. Dr. Muhsin KAYA Yard. Ooç. Dr. Feyzullah UÇMAK Uz. Dr. Nazım EKİN
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLARIN SEMPTOM VE BULGULAR!
DİSPEPSİ
� Epigastrik ağrı, yanma, erken doyma, yemek sonrası dolgunluk. � Elli beş yaşından büyük olan veya alarm semp tomları olanlarda endoskopi şarttır. � Öbür tüm hastalara öncelikle ampirik proton pompası inhibitörü (PPI) verilmeli veya önce Heli cobacter pylori (H pylori) varlığı araştırılmalıdır.
reseptör antagonistleri), antihipertansif ilaçlar (anjioten sin-converting enzim [ACE] inhibitörleri, anjiotensin re septör blokerleri), kolesterol düşürücü ajanlar (niasin ve fibrat), nöropsikiyatrik ilaçlar (kolinesteras inhibitörleri [ donepezil, rivastigmin]), SSR inhibitörleri (fluoksetin, sertralin), seratonin-norepinefrin-geri alınını inhibitörle ri (venlafaxine, duloksetin), Parkinson ilaçları (dopamin agonistleri, monoaminooksidaz [MAO]-B inhibitörleri), kortikosteroidler, estrojenler, digoksin, demir ve opioidler dispepsiye sebep olabilir. B. Fonksiyonel Dispepsi Kronik dispepsinin en sık sebebidir. Dispepsili vakaların yaklaşık dörtte üçünde tüm incelemelerden sonra organik sebep bulunamaz. Bu vakalarda semptomlar artmış visse ral afferent sensitivite, mide boşalmasında gecikme veya yemekler sonrası midede bozulmuş uyum veya psikosos yal faktörlere bağlı olabilir. Benign olmakla beraber, bu semptomlar kronik ve tedaviye zor cevap verebilir. C. Gastrointestinal Sistem Fonksiyon Bozuklukları
Genel Bilgiler Dispepsili hastalar, epigastriuma lokalize, akut, kronik veya tekrarlayan karın ağrısı veya karında rahatsızlık his siyle doktora başvururlar. Roma III komitesi tarafından dispepsi epigastrik ağrı veya yanma, erken doyma veya yemek sonrası dolgunluk olarak tarif edilmiştir. Sternum arkasında yanma, dispepsiden ayırt edilmelidir. Retros ternal yanma baskın semptomsa, hemen daima gastroö zefagial reflü (GER) de vardır. Dispepsi erişkin popülas yonun %25'inde görülür ve hastaneye müracaat edenlerin %3'ünü oluşturur.
.... Sebepleri A. Gıda veya İlaç İntöleransı Akut, kendiliğinden düzelen gıda intöleransı normalden fazla yemek yemeye, çok hızlı yemek yemeye, yüksek mik tarda yağlı gıda almaya, stresli zamanlarda yemek yemeye, aşırı kahve ve alkol almaya bağlı olabilir. Aspirin, non-ste roid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID) antibiyotikler (met ranidazol ve makrolit grubu), şeker ilaçları (Metformin, alfa glukozidaze inhibitörleri, amylin analoğları, GLP-1
Peptik ülser hastalığı dispepsili hastaların %5-15'inde vardır. Gastroözefagial reflü (GER) hastalığı belirgin ster num arkasında yanma hissi olmayanlar dahil, dispepsili hastaların %20'inde görülebilir. Mide veya özefagus kan seri dispepsili hastaların %0.25-1 'inde saptanmıştır; ancak komplike olmayan dispepsisi olan ve 55 yaşın altında olan hastalarda son derece nadirdir. Gastroparesi (özellikle di abetes mellitusda), laktoz intöleransı veya malabsorbsiyon durumları ve parazitik enfeksiyonlar da (Giardia, Strongy loides, Anisakis) dispepsiye sebep olabilirler. D. Helikobakter Pylori Enfeksiyonu H pylori ile oluşan midenin kronik enfeksiyonu peptik ül ser hastalığının önemli bir sebebi olsa da, ülser olmadan H pylori nadiren dispepsiye sebep olur. Peptik ülseri ol mayan kronik dispepsili vakalarda H pyloriye bağlı gelişen kronik gastritis insidansı %20-50 arasında olup, bu oran genel popülasyondaki gibidir. E. Pankreas Hastalıkları Pankreas kanseri ve kronik pankreatit başlangıçta yanlışlıkla dispepsiyle karıştırılabilir. Fakat genelde daha şiddetli ağrı, iştahsızlık, hızlı kilo kaybı, steatore veya sarılıkla beraberdir.
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR F. Safra Yolu Hastalıkları Safra kesesi ta.şı veya koledoktaki taşa bağlı olarak aniden epigastrium veya karın sağ üst kadranında gelişen ağrının dispepsiden kolaylıkla ayırt edilmesi gerekir. G. Öbür Durumlar Diabetes mellitus, tiroid hastalıkları, kronik böbrek yet mezliği, myokard iskemisi, karın içi maligniteler, gastrik volvulus veya paraözefagial hemi, kronik gastritis veya intestinal iskemi ve gebelik bazen dispepsiyle beraber ola bilir.
..,.. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Dispeptik semptomların non-spesfık olması nedeniyle, hikayenin tanıdaki değeri sınırlıdır. Semptomların kronik liği, lokalizasyonu, rahatsızlığın şiddeti ve yemeklerle ilgisi tam olarak ortaya konulmalıdır. Dispepside epigastrik ağrı veya yanma, erken doyma, yemeklerden sonra dolgunluk, şişkinlik, bulantı veya kusma gibi bir çok üst karın bölge sine ait semptomlar tek başına veya beraber bulunabilir. Beraberinde kilo kaybı, devamlı kusma, sürekli veya şid detli ağrı, yutma güçlüğü, hematemez veya melena varlığı mutlaka endoskopi veya diğer görüntüleme yöntemlerinin yapılmasını gerektirir. Semptomları şiddetlendirebilecek ilaç kullanımı ve alkol alınımı varsa, mutlaka bunlar ke silmelidir. Hastanın doktora geliş sebebi tespit edilmelidir. Son zamanlarda çalışma koşulları, evlilik durumu, fiziksek veya cinsel travmalar; anksiyete, depresyon ve ciddi hasta lık korkusu semptomların gelişimine sebep olmuş olabilir. Fonksiyonel dispepsili hastalar genelde daha genç olup sıklıkla anksiyete veya depresyonun belirtisi olan değişik abdominal ve ekstra abdominal semptomları tarif ederler veya psikotropik ilaç kullanımı hikayesi vardır. Semptomlar tek başına fonksiyonel ve organik gastro intestinal hastalıkları birbirinden ayırt etmek için yeterli değildir. Sadece klinik hikaye esas alındığında, pratisyen hekimler peptik ülser veya GER hastalığı olanların yakla şık yarısına yanlış teşhis koyarlar ve fonksiyonel dispepsili vakaların %25'inden azında doğru tanı konulabilir. Fizik muayene nadiren yardımcı olur. Kilo kaybı, or ganomegali, karında kitle gibi ciddi organik hastalıkların bulguları veya gaitada gizli kan varlığı araştırılmalıdır. B. Laboratuar Bulguları Elli yaşından büyük olan hastalarda başlangıçta tam kan sayımı, elektrolitler, karaciğer enzimleri, kalsiyum düzeyi ve tiroid fonksiyon testlerine bakılmalıdır. Komplike dis pepsisi olmayan 55 yaşından genç hastalarda (bunlarda mide kanseri nadirdir) başlangıç tetkik yöntemleri aşağıda belirtilen sıraya göre yapılmalıdır. Rutin laboratuar ince lemelerinin maliyet etkinliği tam bilinmemektedir. Çoğu klinik durumda H pylori tanısı için non-invazif testler (üre nefes testi, fekal antijen testi, veya IgG antikorları ) ilk önce tercih edilmelidir. Serolojik testler pahalı olmamakla be raber, doğruluk değerleri H pylori prevalansı düşük olan
GTTT 2016
563
toplumlarda zayıftır, halbuki nefes ve fekal antijen testinin doğruluk değeri %95'dir. NSAID almayan hastalarda nefes testi ve fekal antijen test sonuçları negatifse, peptik ülser hastalığı hemen hemen dışlanmış olur. C. Üst Endoskopi Elli beş yaşından büyük ve yeni başlamış dispepsisi olan tüm vakalarda; kilo kaybı, yutma güçlüğü, tekrarlayan kus ma, kanama veya anemi gibi alarm semptomları olan tüm hastalarda mide kanseri veya öbür ciddi organik hastalık ların varlığını araştırmak için üst endoskopi yapılmalıdır. Üst endoskopi gastrodudenal ülser, erozif özefagitis ve üst gastrointestinal malignitelerin tanısı için en tercih edilen tanı yöntemidir. Ayrıca üst endoskopi ciddi hastalık kor kusu olanlarda da oldukça yardımcı tanı yöntemidir. Mide kanseri insidansı oldukça yüksek olan Orta veya Güney Amerika, Çin, Güneydoğu Asya veya Afrika gibi bölgeler de doğanlarda endoskopi yaşının 45 olması uygun olabilir. Üst endoskopik inceleme başlangıç ampirik tedaviye 4-8 haftada cevap alınmayan durumlarda veya antisekre tuvar tedavi kesildikten sonra semptomlar tekrarlıyorsa mutlaka yapılmalıdır. D. Öbür Testler Sebat eden semptomu veya ilerleyici kilo kaybı olanlarda, celiac hastalığı için antikorlar, parazitin kendisi, yumur tası veya Giardia antijenleri, yağ veya elastaz için gaita tetkiki yapılmalıdır. Pankreatik, biliyer sistem, vasküler hastalıklar veya volvulusdan şüphelenildiğinde abdomi nal ultrasonografı veya tomografık inceleme yapılmalı dır. Tekrarlayan kusmaları olanlarda mide boşalmasını saptamaya yönelik incelemeler yapılmalıdır. Atipik GER semptomlarından şüphelenildiğinde özefagial pH testleri yapılmalıdır.
..,.Tedavi Elli beş yaşından küçük olan ve yukarıda belirtilen alarm semptomları olmayanlarda başlangıçta ampirik tedavi ve rilmelidir. Öbür tüm hastalar ve ampirik tedaviye cevap vermeyen veya semptomları hemen tekrarlayan hastalarda üst endoskopik inceleme yapılmalı ve tespit edilen hasta lığa (peptik ülser, GER hastalığı ve kanser gibi) yönelik spesfık tedavi yapılmalıdır. Endoskopi yapılan çoğu vaka da spesfık bulgu saptanmaz ve fonksiyonel dispepsi tanısı konulur. A. Ampirik Tedavi Komplike olmayan dispepsili genç hastalar proton pompa sı inhibitörleriyle ampirik olarak tedavi edilebilir veya H pylori için non-invazif testler yapılır ve positif saptanırsa H pylori tedavisi verilebilir. Populasyondaki H pylori preva lansı ampirik tedavi verilmesi zamanını önermeyi etkiler. H pylori prevalansının düşük ( %10 olan yerlerde,' başlangıçta H pylori için test edilmesi daha maliyet etkin bir yaklaşım olabilir. H pylori negatif hastaların çoğunda fonksiyonel dispepsi veya atipik GER hastalığı vardır. Bu vakalar anti sekretuvar ilaçlarla (PPI) dört hafta kadar tedavi edilebilir. PPI tedavisi kesildiğinde şikayetleri tekrarlayanlarda ara lıklı veya uzun süreli PPI tedavisi düşünülebilir. H pylori için test sonuçları pozitif olanlarda antibiyo tik tedavisi peptik ülserli vakalarda kesin tedavi sağlarken, infekte fonksiyonel dispepsili vakaların az bir kısmında ( 1O gr/24 saat 1. İnce barsak mukoza! bozukluları: Celiac sprue, tropical sprue, Whipple hastalığı, eosinophilic gastroenterit, ince barsak rezeksiyonu (kısa barsak sendromu), Crohn hastalığı. 2. Lenfatik tıkanma: Lenfoma, Carcinoid, infeksiyöz (Tbc, MAi), Kaposi sarcomu, sarcoidoz, retroperitoneal fibrosis, 3. Pankreas hastalıkları: Kronik pankreatit, pankreas CA 4. Bakteriyel aşırı çoğalma: Motilite bozuklukları (Diabet, vagotomi), skleroderma, fistüller, ince barsak divertikülleri. Motilite bozuklulları Özellikleri: Sistemik hastalıklar veya daha önce geçirilmiş karın ameliyatları 1. Cerrahi sonrası: Vagotomi, parsiyel gastrektomi, bakteriyel aşırı çoğalmayla beraber olan kör-loop sendromu. 2. Sistemik hastalıklar: Skleroderma, diabetes mellitus, hipertiroidizm. 3. İrritabl kolon sendromu Kronik enfeksiyonlar 1. Parazitler: Giardiya lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloidiasis stercoralis, Capillaria philippinensis 2. AIDS'e bağlı: Vira!: Cytomegalovirus, HIV enfeksiyonu(?) Bakteriyel: Clostridium difficile, Mycobacterium avium complex. Protozoal: Microsporida (Enterocytozoon bieneusi), Cryptosporidium, lsospora belli. iatrojenik Yukarıda osmotik ve sekretuvar ishallere bakın
MAi: Mycobacterium avium intracellulare.
1. Akut İshal
� Ensık invazive ve non-invazif patojenler ve onların toksinleri iki haftadan kısa süren ishallere sebep olur. Akut non-inflamatuvar ishal
� � � �
Sulu ve kansız Genelde hafif ve kendiliğinden geçer Virus ve non-invazif bakteriler sebep olur Şiddetli ishali olan veya yedi günden fazla ishali olanlarda tanısal değerlendirme yapılır
Akut inflamatuvar ishal
� Kan veya irin, ateş � Genellikle invazif veya toksin oluşturan bakteriler tarafından oluşur � Tüm vakalarda tanısal amaçlı gaita kültürü (E coli 0157:H? dahil) ve gerekirse C diffisili toksini, parazit ve parazit yumurtası bakılmalıdır.
Sebepler ve Klinik Bulgular İki haftadan daha kısa süreli devam eden ishallerin çoğu enfeksiyonlar, bakteriyel toksinler (önceden veya barsak lümeninde oluşan) veya ilaçlara bağlı olabilir. İshal salgın ları (bakım evleri, okul ve gemi salgınları) viral etiyoloji veya gıda kaynaklı olabilir. Aynı aile bireyleri arasında ya kın zamanda görülen ishaller enfeksiyöz orijinli olabilir. İyi muhafaza edilmemiş veya pişirilmemiş gıdalar gıda ze hirlenmesi yapabilir. Hamilelerde listeriosis gelişme riski artmıştır. Arıtılmamış suyla temas edenlerde (yüzme veya kamp yapma) görülen ishaller Giardiya veya Cryptospori dium nedeniyle ortaya çıkabilir. Geniş Cyclospora salgın ları kontamine gıda alanlarda görülebilir. Son zamanlarda yurtdışına yapılan seyahatler sonrası gelişen ishaller turist dairesine bağlı olabilir (bölüm 30' a bak). Antibiyotik alı nımından birkaç hafta sonra ortaya çıkan ishaller Clostri dium difficile kolitine bağlı olabilir. İshalli hastada HIV enfeksiyonu veya diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların araştırılması gerekir. (AIDS ile beraber görülen ishal bö lüm 31 ve infeksiyöz proktitis anorektal hastalılklar bölü münde tartışılmıştır). Anal seksüel ilişkide bulunanlarda gonore, sfıliz, Lenfogranuloma venerium ve Herpes symp lex gibi proktite sebep olabilen enfeksiyonlar görülebilir. İshalin şekli etiyolojiler arasında ayırım yapmaya yar dımcı olabilir (Tablo 15-5).
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR A. Non-inflamatuvar İshal Göbek çevresinde kramp tarzında ağrı, şişkinlik, bulantı ve kusmayla beraber olan, sulu ve kansız ishal bakteriyel toksinler (enterotoksijenik E coli, [ETEC], Staphylococ cus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) veya öbür ajanlar (viruslar, Giardiya) tarafından ince barsakla rın normal emilim ve sekresyon fonksiyonlarının bozul ması sonucu oluşabilir. Aşırı kusmayla beraber görülen ishal vira! enterit veya Staphylococcus aureus entoksikas yonu nedeniyle olabilir. İnce barsak kaynaklı ishaller her ne kadar tipik olarak hafif seyretmekle beraber bazen kısa sürede dehidratasyon, hipokalemi ve metabolik asidoza sebep olabilecek (örneğin kolera) kadar şiddetli olabilir. Doku invazyonu olmadığından genelde gaitada tetkikinde lökosit saptanmaz. B. İnflamatuvar İshal Ateş ve kanlı ishal varlığı (dizanteri) invazyon (shigello sis, salmonellosis, Campylobacter, Yersinya enterocolitica ve amebiasis) veya toksin (C difficile, E coli 0157:H?) ne deniyle oluşmuş kolonik doku hasarını gösterir. Bu orga nizmalar çoğunlukla kolona yerleştiklerinden, ishal düşük volümlü (38.5), kanlı ishal veya
GTTT2016
573
karın ağrısı olması. (2) Günde altı veya daha fazla sayıda şekilsiz dışkılama. (3) Dehidratasyonla beraber olan aşı rı sulu ishal olması. (4) Güçsüz yaşlı hastalar. (5) İmmun yetmezlikli hastalar (AIDS ve transplantasyonlu hastalar). (6) Hastanede başlamış ishal (hastaneye yatıştan 3 günden fazla süre geçtikten sonra başlayan). Fizik muayenede hastanın hidrasyon durumu, şuuru, karında defans veya peritonit varlığının saptanması gere kir. Peritoneal irritasyon bulguları C difficile ve enterohe morrhagic E coli enfeksiyonlarında görülebilir. Şiddetli dehidratasyon, toksisite veya belirgin karın ağrısı varlığın da hastanın hastaneye yatışı gerekir. Gaitada bakteri kültü rü yapılmalıdır. Bu tür vakalarda bakteri kültürü %60-75 oranında po zitiftif. Kanlı feçesi olanlarda Shiga toksini oluşturan E coli 0157:H? serotip tayini yapılması için uyarılmalıdır. Yersin ya, Vibrio ve Aeromonas için özel kültür ortamları gerekir. Hastanede yatış veya antibiyotik kullanımı sonrası ishal gelişen vakalarda gaitada C difficile toksini bakılmalıdır. İshali 10 günden fazla devam eden ve amebiasisin en demik olduğu yerlere seyahat eden veya oral-ana! ilişki hikayesi olanlarda gaitada parazit ve parazit yumurtası ba kılmalıdır. Giardiya ve Entamoeba histolytica için gaitada antijen bakılması direkt mikroskobik incelemeden daha duyarlıdır. E histolytica için ayrıca serumda antijen bakıla bilir. Cyclospora ve Cryptosporidium gaitanın asidoresis tans boyamasıyla araştırılabilir.
ııı,.Tedavi A.Diyet Yeterince ağızdan elektrolit ve karbonhidrat alan vakaların çoğunda, hafif ishal dehidratasyona sebep olmaz. Yüksek fiberli, yağlı, süt ürünleri içeren gıda, kafein ve alkolden kaçınarak barsağı istirahate almak gerekir. Çay, basit kar bonhidratlı içecekler, yumuşak ve kolay sindirilen gıdalar (çorba, elma şurubu, muz, pirinç, tost) alınabilir. B. Rehidratasyon Çok şiddetli ishalde özellikle çocuklarda, düşkünlerde ve yaşlılarda hızlı olarak dehidratasyon gelişebilir. Glukoz, sodyum, potasyum, klorür, ve bikarbonat veya sitrat içe ren oral rehidratasyon sıvıları uygun vakalarda tercih edi lir. Uygun karışımlar 1 litre suda 3.5 gr tuz, 2.5 gr hamur sodası, 40 gr şeker ve 1.5 gr portakal suyu (KCL) içerir. Alternatif olarak oral elektrolit solüsyonları (Pedialyte, Ga torade) kolaylıkla verilebilir. Hastanın hidrasyon durumu na göre oral sıvılar 50-200 mL/kg/24 dozda verilmelidir. Intravenöz (Ringer laktat) sıvılar şiddetli dehidratasyonda tercih edilir. C. Antidiareal İlaçlar Antidiareal ilaçlar hastaların şikayetlerini azaltmak için, hafif ve orta şiddetteki ishallerde güvenle kullanılabilir. Opioid ilaçlar defekasyon sayısını ve sıvı miktarının azal tıltıp, anal sfınkter basıncını arttırırlar. Ancak bu grup ilaç-
574
GTTT2016
•
Akut ishal
BÖLÜM 15 I
Aşağıdakiler var mıdır?
1. Şiddetli hastalık: Ateş>38.5 OC, karın ağrısı, kanlı ishal, günde 6'dan fazla defekasyon, dehidratasyon
2. İmmun yetmezlikli hasta: AIDS, transplantasyon
3. Yaşlı hastalar (>70)
+
+
Hayır .. �ı-------·�-----Evet
-
- - - -- - - �
Semptomatik tedavi,
Anti-ishal ilaçları: Loperamide,
bismut subsalisilat
-
- --------------------�
Gaitayı aşağıdakiler için gönder 1. Gaitada lökosit
2. Gaitanın rutin kültürü 3. Hastanede yatıyor veya antibiyotik kullanmışsa C difficili
4. Gaitada parazit ve parazit yumurtası bak: fazla devam ederse
a. İshal 1O günden fazlaysa
b. Endemik alanlara yolculuk hikayesi varsa c. Sudan kaynaklanan ishal salgını
d. HIV pozitif veya homoseksüeller
& Kültürü beklerken ampirik antibiyotik tedavisi başlayın; eyer:
1. Gaitada lökosit pozitifse 2. Kanlı ishal, ateş, karın ağrısı varsa 3. Dehidratasyon veya günde 8'den fazla defekasyon varsa
4. immun yetmezlikliyse
5. Hastaneye yatış gerekiyorsa
Şekil 15-1. Akut ishalin değerlendirilmesi lar kanlı daire, yüksek ateş veya sistemik toksisitesi olan hastalarda kullanılmamalıdır. Ayrıca bu ilaçlar kullanıl dığı halde genel durumu bozulan hastalarda kesilmelidir. Bu durumlarda bu grup ilaçlar mükemmel semptomatik düzelme sağlarlar. Loperamide başlangıçta 4 mg ve daha sonra her defekasyon sonrası 2 mg (maksimum 16mg/24 saat) dozda tercih edilir. Tturist ishali olanlarda antibakteriyel ve anti-inflama tuvar etkisi olan Bismut subsalisilat (Pepto-Bismol) (iki tablet veya 30 mL günde 4 kez) belirgin semptomatik dü zelme sağlar. Bismut subsalisilat ayrıca viral enterite bağlı kusmaları azaltır. Antikolinerjik ilaçlar (difenoksilat + at ropin) nadiren toksik megakolon gelişimine sebep olduk larından akut ishalli hastalarda kontrendikedir. D. Antibiyotik Tedavisi
1. Ampirik tedavi-Akut ishalli tüm hastalarda ampirik antibiyotik tedavisi verilmez. İnvazif patojenler tarafından oluşturulmuş ishal vakalarında bile semptomlar antibiyo tik kullanılmadan birkaç günde kendiliğinden düzelebilir. Ampirik tedavi hafif veya şiddetli ateş, tenezm veya kanlı ishali olan, feçes kültüründe E coli 0157:H? olmadığı ka nıtlanmış ve gaitada laktoferrin saptanan hastane dışı is hallerde düşünülebilir. Ayrıca immun yetmezliği olanlarda
veya şiddetli dehidratasyonu olan vakalarda düşünülme lidir. Ampirik tedavide 5-7 günlük florokinolon grubu ilaçlar (ciprofloksasin 500 mg, ofloksasin 400 mg, veya norfloksasin 400 mg günde iki kez, veya levofloksasin 500 mg, günde bir kez) tercih edilir. Alternatif olarak trime toprim-sulfamethoxazole 160/800 mg günde iki kez; veya doksisiklin 100 mg günde iki kez kullanılır. Makrolitler ve penisilin grubu antibiyotiklere karşı fazla resistans geliş miş olması nedeniyle, bu ilaçlar tercih edilmez. Barsaklar dan emilmeyen oral antibiyotik olan rifaximin (200 mg, günde iki kez, üç gün süreyle) noninflamatuvar turist is hali vakalarında ampirik kullanım için onay almıştır (bak bölüm 30'a). 2. Spesfık antibiyotik tedavisi-Şiddetli hastalık tablosu olmadıkça, antibiyotik kullanımı nontifoid Salmonella, Campylobacter, E coli 0157:H?, Aeromonas veya Yersinya vakalarında, iyileşmeyi hızlandırmadığından veya feçesle bakteri atılım süresini azaltmadığından tavsiye edilmez. Shigellosis, kolera, ekstraintestinal salmonellosis, turist is hali, C difficile , Giardiasis ve amebiasisin neden olduğu enfeksiyöz ishallerde antibiyotik kullanımı önerilir. Turist ishali, enfeksiyöz proktitis (cinsel temasla oluşan) ve AIDS ile beraber olan ishaller bu kitabın başka bölümlerinde an latılmıştır.
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR ..,.. Ne Zaman Yatıralım ? • Özellikle şiddeti dehidratasyonu olup kusması olan veya ağızdan beslenmeyle yeterli sıvı verilemeyen du rumlarda • Şiddetli kanlı veya giderek kötüleşen ishali olanlarda enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz sebepleri ayırt etmek için • Şiddetli karın ağrısı, toksik megakolon şüphesi, inf lamatuvar barsak hastalığı, iskemik kolit veya cerrahi karın şüphesi • Yetmiş yaşından büyük olup, şiddetli veya giderek kö tüleşen ishali olanlar veya immun yetmezliği olanlar • Hemolitik üremik sendrom (akut böbrek yetmezliği, trombositopeni, hemolitik anemi). Ailen SJ et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. [PMID: 21069673] Buchholz U et al. German outbreak ofEscherichia coli O104:H4 associated with sprouts. N Engl J Med. 2011 Nov 10;365(19): 1763-70. [PMID: 22029753]
GTTT 2016
575
feçes (veya serum) osmolalitesi ve beklenen feçes osmo lalitesi arasındaki farktır ve normalde 50 mosmol/kg'dan düşüktür. Artmış osmotik gap (>75 mosmol/kg) ishalin osmotik olarak aktif maddelerin malabsorbsiyonuna veya alınmasına bağlı olduğunu düşündürür. Ensık sebebi kar bonhidrat malabsorbsiyonu (lactoz, fruktoz, sorbitol), lak satif kullanımı ve malabsorbsiyon sendromudur (aşağıya bakın). Osmotik ishal açlıkla azalır. Karbonhidrat malab sorbsiyonu nedeniyle oluşan ishallerde karında şişkinlik, gerginlik ve artmış kolonik gaz oluşumuna bağlı olarak aşırı yellenme şikayetleri de vardır. Karbonhidrat malabsorbsiyonu sık olup, kronik ishalli tüm hastalarda düşünülmelidir. Hasta süt ürünleri (lak toz), meyveler, yapay tadlandırıcılar (fruktoz ve sorbitol) ve alkol alınması açısından sorgulanmalıdır. Karbonhirat malabsorbsiyonu tanısı etkenlerin 2-3 hafta boyu nca kesil mesi veya hidrojen nefes testiyle konulur. Tanısı konulamayan kronik ishal vakalarında mag nezyum veya fosfat içeren ilaç (laksatifler ve antasitler) alınımları düşünülmelidir. Olestra yerine yağ kullanılması nadiren bazı hastalarda kramp ve ishale sebep olabilir.
C. Sekretuvar Durumlar 2. Kronik İshal
� İshalin 4 haftadan uzun sürmesi � Geniş inceleme yapmadan önce ilaç kullanımı, kronik enfeksiyonlar ve irritabl kolon sendromu gibi sık görülen sebepler dışlanmalıdır.
..,..Sebepleri Kronik ishal sebepleri aşağıdaki patofızyolojik gruplara ayrılabilir: İlaçlar, osmotik ishaller, sekretuvar durumlar, inflamatuvar durumlar, malabsorbsiyon durumları, moti lite bozuklukları, kronik enfeksiyonlar ve sistemik hasta lıklar (Tablo 15-6).
A. İlaçlar Çok sayıda ilaç ishale sebep olabilir. Sıklıkla ishal yapan ilaçlar arasında kolinesteraz inhibitörleri, SSRI'ler, anjio tensin II reseptör blokerleri, proton pompa inhibitörleri, NSAID'lar, metformin, allopurinol ve orlistat vardır. Tüm ilaçlar gözden geçirilmeli ve şüpheli durumlarda kesilme lidir.
Artmış intestinal sekresyon veya azalmış emilim normal osmotik gap'li, yüksek volümlü sulu ishale sebep olur. Açlıkla feçes miktarında çok az bir değişiklik olur ve de hidratasyon ve elektrolit dengesizliği meydana gelebilir. Endokrin tümörler (intestinal veya pankreatik sekresyonu uyararak) ve safra asiti malabsorbsiyonu (kolonik sekres yona sebep olurlar) sekretuvar durumlara sebep olurlar.
D. İnflamatuvar Durumlar İnflamatuvar barsak hastalığı ( ülseratif kolitis, Crohn has talığı) olan hastaların çoğunda ishal vardır. Karın ağrısı, ateş, kilo kaybı, ve hemotekezya gibi öbür semptomlar ola bilir. Mikroskopik kolit özellikle yaşlılarda görülen kronik sulu diarenin sık bir sebebidir (bakın aşağıda inflamatuvar barsak hastalığına).
E. Malabsorbsiyon Durumları Malabsorbsiyon sendromunun en sık sebepleri ince barsak mukoza! hastalıkları, barsak rezeksiyonu, lenfatik obstrük siyon, ince barsaklarda aşırı bakteri çoğalması ve pankreas yetersizliğidir. Klinik bulguları kilo kaybı, osmotik ishal, steatore ve beslenme yetersizliğidir. Kilo kaybı olmaksı zın belirgin ishal olması malabsorbsiyon sendromunun özelliği değildir. Vitamin veya mineral yetersizliğine bağlı gelişen fizik muayene ve laboratuar bulguları bölüm 29'da tartışılmıştır.
B. Osmotik İshaller
F. Motilite Bozukluları (İrritabl Kolon Sendromu Dahil)
Feçes kolonu terk ettiğinde fekal osmolalite serum osmo lalitesine eşit olup yaklaşık 290 mosmol/kg'dır. Normal durumlarda major osmoller sodyum, potasyum, klorür ve bikarbonattır. Feçes osmolalitesi (sodyum+ potasyu m) X 2 formülüyle hesaplanabilir. Osmotik gap, ölçülmüş
İrritabl barsak sendromu genç erişkinlerde görülen kronik ishalin en sık sebebidir (aşağıda irritabl barsak sendromu kısmına bak). Alt karın ağrısı ile beraber değişmiş barsak alışkanlığı olan ve ciddi organik hastalık belirtisi (kilo kay-
576
GTTT 2016
BÖLÜM 15
bı, gece ishali, anemi veya gastrointestinal kanama) olma yan hastalarda irritabl barsak sendromu düşünülmelidir. Sistemik hastalıklara veya cerrahiye bağlı gelişen anormal barsak motilitesi pasajın hızlanmasına veya staz sonrası aşırı bakteriyel çoğalmaya sebep olarak malabsorbsiyon sendromuna neden olabilir. G. Kronik Enfeksiyonlar Kronik paraziter enfeksiyonlar birçok mekanizmayla ishal yapabilir. En sık ishal yapan protozoalar Giardia, E histo litika ve Cyclosporadır. Ve ayrıca intestinal nematodlar da ishal yapar. İshalle beraber eozinofili varlığında, endemik bölgelerde Strongyloides ve capillariasis araştırılmalıdır. Aeromonas ve Plesiomonasa bağlı bakteriyel enfeksiyonlar nadiren kronik ishale sebep olurlar. İmmun yetmezlikli hastalar Microsporida, Crptospo ridiun, CMV, Isospora belli, Cyclospora ve Mycobacte rium avium complex gibi akut ve kronik ishale sebep olan enfeksiyonlara karşı duyarlıdırlar (bak bölüm 3l'e).
H. Sistemik Durumlar Tiroid hastalığı, diabetes ve kollajen vasküler hastalıklar gibi kronik sistemik durumlar motilite veya barsaklardan emilimi bozarak ishale sebep olabilir.
� Klinik Bulgular Hastanın anemnezi ve fizik muayene bulguları genellik le daha sonra yapılacak inceleme için bize yol gösterecek patofızyolojik hadise hakkında bilgi verir (şekil 15-2). Kli nisyen ishalin sürekli veya aralıklı olmasını; gece ve açlıkla ilişkisini saptamalıdır. Feçesin görünümü malabsorbsiyon bozukluğu (yağlı, kötü kokulu), inflamatuvar bozukluk (kan veya irin içermesi) veya sekretuvar hadise (sulu) hak kında fikir verebilir. Karın ağrısının varlığı irritabl barsak hastalığı veya inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Son zamanlarda alınan ilaçlar, diyet ve yaşanmış psikosos yal stres sorgulanmalıdır. Fizik muayenede malnutrisyon, dehidratasyon ve inflamatuvar barsak hastalığı bulguları araştırılmalıdır.
ı
KRONİK İSHAL
Dışla:
1. Akut ishal sebeplerini
2. Laktoz intöleransını 3. İrritabl kolon sendromu 4. Daha önceki gastrik cerrahi veya ileal rezeksiyonu 5. Paraziter enfeksiyonlar 6. İlaçlar,
ı
7. Sistemik hastalıklart
Feçesde lökosit ve gizli kan
Kolonoskopi ile beraber biyopsi
Baryumlu ince barsak grafisi, CT veya MR enterografi
't
Anormal
Normal
t
1
t
Feçes elektrolit, osmolalitesi, 24
İnflamatuvar barsak hastalığı
saatlik ağırlığı, yağ varlığı
t
Artmış osmotik gap
Artmış feçes yağı
t
t
Normal osmotik gap
t
Normal feçes yağı
Normal feçes ağırlığı
Artmış feçes ağırlığı
Malabsorbsiyon sendromu
Laktoz intöleransı
İrritabl barsak sendromu
> 1000 gr: sekretuvar ishal
Pankreas yetmezliği
Sorbitol, laktuloz Laksatif kullanımı
iatrojenik ishal
Bakteriyel aşırı çoğalma
Şekil 15-2. Kronik ishalli vakanın değerlendirilmesinde algoritma.
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR Kronik ishal birçok sebebe bağlı olabildiğinden, tanı amaçlı spesifik bir algoritma mevcut olmayıp, hastanın öntanısına göre takip edilecek yol bireyselleştirilmelidir. Kapsamlı incelemeye başlamadan önce, ilaç kullanımı, ir ritabl barsak sendromu ve laktoz intöleransı gibi sıklıkla ishale sebep olan hastalıklar dışlanmalıdır. Gece ishali, kilo kaybı, anemi veya gaitada gizli kan pozitifliğnin varlığı bu sebeplerle uyumlu olmayıp, başka tetkiklerin yapılmasını gerektirir. AIDS'e bağlı ishal bölüm 3l'de tartışılmıştı
A. İlk Tanısal Testler 1. Rutin laboratuar testleri-Tam kan sayımı, serum elek trolitleri, karaciğer fonksiyon testleri, kalsiyum, fosfor, albumin, TSH, vitamin A ve D, INR, eritrosit sedimen tasyon hızı ve C reaktif proteini seviyesi vakaların çoğun da bakılmalıdır. Kronik ishali olan vakaların çoğunda ve malabsorbsiyon sendromu olan vakaların tümünde celiac hastalığının serolojik tanısı için IgA doku transglutaminaz (tTG) ve anti endomysium antikorları bakılmalıdır. Anemi malabsorbsiyon sendromu (folat, demir ve B 12 yetmezliği) ve inflamatuvar durumlarda görülür. Hipoalbuminemi malabsorbsiyon sendromu, protein kaybettiren entero pati ve inflamatuvar hastalıklarda görülür. Hiponatremi ve nonanyon gap metabolik asidoz sekretuvar ishallerde görülür. Artmış eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif proteini inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. 2. Rutin gaita tetkikleri-Parazit yumurtası, parazit, elek trolitler (osmotik gap hesaplanması için), gaitada yağ var lığı için boyama yapılması (sudan boyası), gaitada gizli kan ve lökosit veya laktoferrin varlığı için gaita tetkiki yapıl malıdır. Giardia ve E. histolytica taze gaitada saptanabilir. Ancak Giardia ve E. histolytica tanısı için, gaitada antijen varlığının araştırılması daha duyarlı ve özgün olabilir. Cyptosporidium ve Cyclospora modifiye acid-fast boyama yöntemiyle saptanabilir. Daha önce belirtildiği gibi, artmış osmotik gap osmotik ishali veya malabsorbsiyon bozuklu ğunu; gaitada yağ saptanması malabsorbsiyon sendromu nu ve gaitada lökosit veya laktoferrin varlığı inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. 3. Endoskopik muayene ve mukoza! biyopsi-Kronik ishali olan hastaların çoğunda inflamatuvar barsak hasta lığı (Crohn ve ülseratif kolit), mikroskobik kolit ve kolon tümörlerini dışlamak için, kolonoskopi ve mukozal biyop si yapılır. Anormal laboratuvar değerleri veya gaitada yağ saptanmasından dolayı ince barsak hastalıklarına bağlı malabsorbsiyon sendromu (Celiac ve Whipple hastalığı) düşünülen hastalarda üst endoskopi ile beraber ince bar sak biyopsisi yapılır. Ayrıca ileri evre AIDS hastalığı olan larda Cryptosporidium, Microsporida ve M avium-intra cellulare enfeksiyonu varlığını ortaya koymak için endos kopik biyopsi yapılabilir.
B. Başka Testler İshalin sebebi halen belli değilse başka testlerin yapılması gerekli olabilir.
GTTT 2016
577
1. Yağ varlığının ve feçes ağırlığının saptanması için 24 saatlik gaitanın toplanması-Gaita miktarının 1000-1500 g/24 saat olması nöroendokrin tümör de dahil belirgin sekretuvar durumu düşündürür. Feçesle atılan yağ miktarının 10 gr/24'den faz la olması malabsorbsiyon bozukluğunun varlığını destek ler. Gaitada elastaz düzeyinin 250 hücre/mcL (nötrositik asit) olması bakteri yel peritonitis belirtisidir. Asit sıvısındaki parçalı lökosit lerin total lökositlere oranı %50-70 arasında olup, genelde %100 civarındadır. Nötrositik asiti olan hastaların infekte olmuş olma ihtimali vardır ve semptomlara bakılmaksızın antibiyotik başlanmalıdır. Her nekadar nötrositik asiti olan vakaların %10-30'unda asitin bakteriyel kültürü negatif olsa da (kültür negatif asit kültürü), bu vakaların bakteri yel peritonit olduğu kabul edilir ve ampirik tedavi başlan malıdır. Nadiren, asit steril olduğu halde kan kültüründe mikroorganizma üretilir.
ııı--Ayırıcı Tanı Spontan bakteriyel peritonitin, intraabdominal enfeksi yonla asitlik sıvının sonradan enfekte olduğu sekonder bakteriyel peritonitten ayırt edilmesi gerekir. Perforasyon varlığında bile, visseral ve parietal peritonun sıvının et kisiyle birbirinden ayrılmış olması nedeniyle peritonitin klinik bulgu ve belirtileri olmayabilir. Appendisit, diverti külit, perfore peptik ülser ve safra kesesi perforasyonu se konder peritonit sebeplerindendir. Enfekte asitlik sıvıların %3'ünden sekonder bakteriyel enfeksiyon sorumludur. Asitlik sıvı total protein, LDH ve glukoz değerlerinin ölçülmesi primer ve sekonder bakteriyel peritonitin ayırı mında faydalıdır. Sekonder bakteriyel peritoniti olan vaka ların üçde-ikisinde aşağıdakilerden enaz iki tanesi vardır: Azalmış glukoz düzeyi(30 mg/dL veya bilirubin >4 mg/ dl) birinci günde 1.5 g/kg ve üçüncü günde lg/kg dozda intravenöz albumin verilmelidir. Sekonder bakteriyel peri tonit gelişiminden şüphelenilen vakalarda sebep bulunup cerrahi tedavi uygulanana kadar, hem aerobik ve hem de anaerobik bakterileri içine alacak şekilde etki spektrumu geniş olan üçüncü kuşak sefalosporin ve metranidazol ve rilmelidir.
ııı--Prognoz Spontan bakteriyel peritonitte mortalite oranı %30'un üze rindedir. Ancak, hastalık erken teşhis edilip tedavi edildi ğinde bu oran %10'un altındadır. Bu vakaların çoğunda ilerlemiş karaciğer hastalığı olduğu için, çoğu hasta kara ciğer yetmezliği, hepatorenal sendrom veya portal hiper tansiyonun komplikasyonlarından dolayı ölebilir. Spontan bakteriyel peritonitin en etkin tedavisi karaciğer transp lantasyonudur. Deshpande A et al. Acid-suppressive therapy is associated with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a metaanalysis. J Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb;28(2):23542. [PMID: 23190338]
588
GTTT2016
BÖLÜM 15
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontane ous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cir rhosis. J Hepatol. 2010 Sep;53(3):397-417. [PMID: 20633946] Salerno F et al. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis: a meta-anal ysis of randomized trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Feb;l1(2):123-30. [PMID: 23178229] Tandan P et al. Renal dysfunction is the most important inde pendent predictor of mortality in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Clin Gastroenterol Hepa tol. 2011 Mar;9(3):260-5. [PMID: 21145427]
MALİGN ASİT Malign asit vakalarının üçde-ikisi peritonitis carcinoma tozaya bağlıdır. Over, uterus, pankreas, mide, kolon, akci ğer, ve meme primer adenocarcinomaları ensık peritonitis carcinomatozaya sebep olan tümörlerdir. Geriye kalan vakaların üçde-birinde malign asitin sebebi lenfatik obs trüksiyon veya hepatomaya veya diffüz hepatik metastaza bağlı portal hipertansiyon nedeniyle meydana gelir. Hasta larda nonspesfik karın ağrısı ve kilo kaybıyla beraber karın çevresinde artış vardır. Bulantı ve kusma tam veya kısmi barsak tıkanmasına bağlıdır. Primer tümör ve hepatik me tastazların saptanmasında abdomen CT faydalı olabilir, fakat nadiren peritonitis carcinomatoza tanısı koydurur. Peritonitis carcinomatozalı hastalarda, asit sıvısında düşük serum asit-albumin gradiyenti (2,5 g/dL) fakat serum asit albumin gradiyenti düşüktür. Asit sıvısı amilaz değeri 1000 unite/L'nin üzerindedir. Cerrahi olmayan vakalarda, başlangıç tedavisi olarak pankreas salgısını azaltmak için barsakların dinlendirilmesi, total parenteral beslenme (TPN) ve octreotide tedavisi verilir. Sürekli sızıntı pank reas kanalına endoskopik olarak stent veya cerrahi drenaj uygulaması gerektirir. Safra asiti en sık safra yolu cerrahisi, perkutan kara ciğer biyopsisi veya karın travması sonrası gelişir. Safra enfekte olmadıkça safra asiti genellikle karın ağrısı, ateş, veya lökositoza sebep olmaz. Parasentezde yeşil renkli sıvı gelir. Asitdeki bilirubin oranı serum bilirubin oranından daha fazladır. Tedavi safra sızıntısının lokalizasyonu ve sızma hızına bağlıdır. Kolesistektomi sonrası sistik kanal sızıntısına bağlı gelişen asit vakaları, safranın Oddi sfink terinden rahat akması için sfinkterotomi veya biliyer stent uygulamasıyla tedavi edilebilir. Öbür safra sızıntıları per kutan safra drenajı veya cerrahi girişimle tedavi edilebilir.
Baiocchi G et al. Chylous ascites in gynecologic malignancies: cases report and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2010 Apr;281(4):677-81. [PMID: 19685063]
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR
ÖZOFAGUS HASTALIKLARI (See Chapter 39 for Esophageal Cancer.)
GTTT 2016
589
Tablo 15-9. Özofageal disfaji nedenleri Belirtileri
Sebep
� Semptomlar
Mekanik tıkanma
Heartburn, disfaji ve odinofajihemen daima primer özefa gushastalığını gösterir.
Katılara karşı sıvılara göre daha fazladır
Schatzki halkası
Aralıklı disfaji vardır, ilerleyici değildir.
Peptik striktür
Kronik retrosternal yanma vardır, ilerleyici yutma güçlüğü vardır.
Heratburn (pirozis) sıklıkla boyna yayılan sternum altında yanma olarak hisedilir. Asitlik (ve nadiren alkali) mater yalin özefagus içine geçmesi sonucu meydana gelip, gas troözefagial reflü hastalığı için oldukça spesfik bir semp tomdur.
Özofagus kanseri
İlerleyici disfaji vardır; elli yaşın üstündedirler.
Eozinofilik özefagit
Genç erişkindirler, özefagus lümeni dardır, proksimal striktörler vardır, büzüşmüş halkalar veya beyaz papüller vardır.
B. Disfaji
Motilite bozuklukları
Katı veya sıvılara karşı yutma güçlüğü vardır
Akalazya
İlerleyici diafaji vardır
Diffüz özefagial spazm
Aralıklı; ilerleyici olmayan; göğüs ağrısı olabilir.
Skleroderma
Kronik retrosternal yanma; Reyno feneomeni vardır.
A. Heartburn
Yutma güçlüğü lokmanın hyp ofarinksten özefagusa geçi şinde (orofarenjial disfaji) veya lokmanın özefagus lümeni boyunca ilerlemesinde bozukluk sonucu (özefagial disfaji) gelişebilir. Hikaye genellikle doğru tanıyı koydurur. 1. Orofarengiyal disfaji-Yutmanın orofaringial safhası oldukça kompleks bir süreç olup, dilin yukarı kalkması nı, nasofarinksin kapanmasını, üst özefagial sfinkterin gevşemesini, solunum yolunun kapanmasını ve faringial kasılmayı gerektirir. Bir çok mekanik ve nöromuskuler hastalık bu mekanizmayı bozabilir (Tablo 15-8). Yutma nın oral fazı ile ilgili problemler, ağızdan salya akıntısına ya da besin maddelerinin dokulmesine, ciğneme veya yutmayı başlatma yetersizliğine, ya da ağız kuruluğuna neden olur. Faringeal disfaji lokmanın sürekli boğazda takılması,
Tablo 15-8. Orofarengeal disfaji nedenleri Nörolojik bozukluklar Beyni tutan vasküler tıkanmalar, kitle lezyonları Amyotrofik lateral skleroz, multiple skleroz, pseudobulber palsi, post-polio sendromu, Guillain barre sendromu Parkinson hastalığı, Hungtinton hastalığı, demans Tardiv diskinezi Muskuler veya romatolojik hastalıklar Miyopati, polimyositis Okulofaringial distrofi Sjögren sendromu Metabolik bozukluklar Tirotoksikoz, amiloidoz, Cushing hastalığı, Wilson hastalığı, İlaçların yan etkileri: antikolinerjikler, fenotiazinler. Enfeksiyon hastalıkları Polio, difteri, botulizm, Lyme hastalığı, sfiliz, mukozitis (can dida, herpes) Yapısal bozukluklar Zenker divertikülü Cervikal osteofitler, krikofaringial bar, proksimal özefagial vebler. Orofarengiyal tümörler Cerrahi veya radyasyon sonrası değişiklikler Tablet alınımına bağlı zedelenme Motilite bozuklukları Üst özefagial sfinkter disfonksiyonu
tekrar tekrar yutmaya çalışmaya veya farinksden gıdayı temizlemeye çalışmaya veya yemek sırasında öksürmeye ve aksırmaya sebep olmakla kendini gösterir. Beraberinde konuşma bozukluğu veya disfoni veya öbür nörolojik bo zukluklar olabilir. 2. Özofageal disfaji-Özofagiyal disfaji özefagusu tıkayan mekanik lezyonlara veya motilite bozukluklarına bağlı olabilir (Tablo 15-9). Mekanik tıkanmaya bağlı olanlarda özellikle katılara karşı disfajisi vardır. Bu tekrarlayıcı, ön görülebilir bir durumdur ve eğer lezyon ilerlerse, lümen daraldıkça kötüleşecektir. Motilite bozukluğuna bağlı olanlarda ise, hem sıvılara ve hem de katılara karşı yutma güçlüğü vardır. Bu vakalarda disfaji epizodik, önceden beklenmedik ve ilerleyici olabilir.
C. Odinofaji Odinofaji yutma sırasında sternum arkasında keskin ağrı hisedilmesi olup, gıda alınımını sınırlar. Genelde şiddetli erozifhastalığı gösterir. En sık özellikle immun yetmezlikli kişilerde Candida, Herpes viruslar veya CMV'lara bağ lı gelişen enfeksiyöz özefagitlere bağlıdır. Ayrıca korozif madde alınımına veya tabletlerin oluşturduğu ülserlere bağlı odinofaji görülebilir.
� Tanısal Çalışmalar A. Üst Endoskopi Endoskopi, persistan ağrılı yanma, disfaji, odinofaji ve baryumlu özofagografilerde tespit edilen yapısal anorma lilerin değerlendirilmesinde seçkin bir çalışma yöntemidir. Direkt görüntülemeye ilave olarak, mukozal anormaliler den ve normal mukozadan (eozinofilik özofajiti değerlen dirmek için) biyopsi almanın yanı sıra striktürlerin dila tasyonuna da olanak sağlar.
590
GTTT 2016
BÖLÜM 15
B. Videoözofagografi Orofarengeal disfaji en iyi, hızlı sekans videoözofagografı ile değerlendirilir.
GASTROÖZOFAJİYAL REFLÜ HASTALIGI 1AM f:.SASLARI
C. Baryumlu Özofagografi Özofageal disfajili hastalar, özofagusun mekanik lezyon ları ve motilite hastalıkları arasında ayrım yapmak için öncelikle baryumlu radyolojik grafılerle değerlendirilirler. Baryumlu radyolojik çalışmalar özellikle de özofagusun motilite hastalıkları hakkında değerli bilgiler verir. Özo fajiyal disfajili hastalarda motilite bozukluğundan şüphe leniliyorsa öncelikli olarak bu hastalarda baryumlu özo fagografı yapılmalıdır. Mekanik lezyonun yüksek şüpheli olduğu hastalarda birçok klinisyen mukoza! lezyonları (ör. erozyonlar) daha iyi tanımladığından ve mukoza! biyop si ve dilatasyona olanak sağladığından dolayı endoskopik değerlendirmeye geçecektir. Bununla birlikte baryumlu çalışmalar, halkalar, akalazya ve proksimal özofajiyal lez yonlara bağlı özofajiyal darlıkların değerlendirilmesinde endoskopik yöntemlere göre daha sensitiftir. D. Özofageal Manometre Özofageal motilite manometrik tekniklerle değerlendiri lebilir. Manometrik çalışmalar şu durumlarda endikedir: (1) Konvansiyonel pH probunun doğru bir şekilde yerleş tirilmesi için alt özofajiyal sfinkterin lokalizasyonunu sap tamada. (2) Mekanik obstrüksiyonu bulunmayan özellikle de endoskopik ve baryumlu grafılerde akalazya tanısından şüphelenilen hastalarda, disfaji etyolojisini saptamada. (3) Antireflü cerrahi düşünülen hastalarda alternatif tanılan (akalazya gibi) dışlamak ya da özofagus korpusunun peris taltizmini değerlendirmek amacıyla, preoperatif dönemde. Motilite hastalıklarının ayrımında yüksek çözünürlüklü manometri, konvansiyonel manometriye üstünüdür. E. Özofageal pH Kaydı ve İmpedans Testi Özofagus lümenindeki pH 24-48 saat boyunca devam lı bir şekilde izlenebilir. Kateter bağımlı ve katetersiz ol mak üzere iki çeşit sistem, kullanımda bulunmaktadır. Geleneksel sistemde, burundan geçirilen uzun bir kateter kullanılmakta ve bu kateter direkt olarak bir kayıt cihazı na bağlıdır. Katetersiz sistemler artan bir şekilde kullanıl maya başlanmıştır. Bu sistemlerde bir kapsül, endoskopik görüntüleme altında, direkt olarak özofagus mukozasına yapıştırılmakta ve bilgiler radyotelemetri ile kayıt edici cihazlara transfer edilmektedir. Kayıtlar, özofajiyal asit ref lüksü miktarı ve reflü ile semptomlar arasındaki zamansal korelasyon hakkında bilgi sağlar. Özofageal pH izleyici aletler, özofajiyal asit reflü miktarı hakkında bilgi verirken, nonasit reflü hakkında bilgi ver mezler. pH ve çok kanallı intraluminal impedansı birleştirip kullanan teknikler asit ve asit olmayan sıvı reflüsünü değer lendirmeye olanak sağlar. Bunlar atipik reflü semptomları olan ya da proton pompa inhibitörleri ile tedavi edilmele rine rağmen semptomları devam eden hastalarda hipersen sitivite, fonksiyonel semptomlar ve nonasidik reflüye bağlı semptomların tanısının konulmasında faydalı olabilir. Villa N et al. Impedance-pH testing. Gastroenterol Clin North Anı. 2013 Mar;42(1):17-26. [PMID: 23452628]
� Ağrılı yanma; yemeklerle, uzanma ve öne eğilme ile alevlenebilir. � Tipik komplike olmayan vakalarda, tanısal çalış malar gerekli değildir. � Hastaların üçte birinde, endoskopi anormalileri gösterebilir.
..,.. Genel Bilgiler GÖRH, mide içeriğinin reflüsünün rahatsız edici semp tomlar ya da komplikasyonlara sebep olduğunda gelişen bir durumdur. GÖRH, yetişkinlerin %20'sini etkiler, bun lar haftada en az bir kez ağrılı yanma atağı bildirmekte ve %10'dan fazlası günlük semptomlardan şikayet etmektedir. Hastaların çoğu hafif semptomlara sahip olmakla beraber, özofajiyal mukoza! hasar (reflü özofajit) vakaların üçte bi rinde gelişir ve daha ciddi komplikasyonlar az bir kısımda gelişir. Çeşitli faktörler GÖRH' nın gelişiminde katkıda bulunabilir. A. Bozulmuş Alt Özofageal Sfinkter Fonksiyonu Gastroözofageal bileşkedeki antireflü bariyer, AÖS basıncı, sfınkterin karın içi lokalizasyonu (özofagogastrik bileşke açısının neden olduğu "esnek subap" ile sonuçlanır) ve sfınkterin krural diyafragma ile dıştan kompresyonuna bağlıdır. GÖRH olan hastaların çoğunda bazal AÖS basın cı normaldir (10-35 mmHg). Bu hastalarda, reflü atakları nın çoğu bir vagal refleks ile oluşan gastrik distansiyon ta rafından tetiklenen, geçici AÖS gevşeme sırasında oluşur. GÖRH olan hastaların az bir kısmı, AÖS'de yetersizliğe (200 mL), kötü kokulu sıvı gelebilir. Sıvı ve elektrolit den-
GTTT 2016
615
gesizliğini düzeltmek için, hastalara başlangıçta izotonik sodyum klorür, KCl ve intravenöz proton pompası inhibi törü verilir ve nasogastrik dekompresyon sağlanır. Tıkan manın sebebini saptamak ve mide kanserini dışlamak için 24-72 saat sonra üst endoskopi yapılır. Crooks C et al. Reductions in 28-day mortality following hospi tal admission for upper gastrointestinal hemorrhage. Gastro enterology. 2011 Jul;l41(1):62-70. [PMID: 21447331] Laine L et al. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;l07(3):345-60. [PMID: 22310222] Lau JY et al. Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):2033-43. [PMID: 23746903] Milosavljevic T et al. Complications of peptic ulcer disease. Dig Dis. 2011;29(5):491-3. [PMID: 22095016] Sanabria A et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD004778. [PMID: 23450555] Wong TC et al. A comparison of angiographic embolization with surgery after failed endoscopic hemostasis to bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc. 2011 May;73(5):900-8. [PMID: 21288512]
ZOLLİNGER-ELLİSON SENDROMU (Gastrinoma)
..,. Peptik ülser hastalığı; şiddetli ve atipik olabilir. ..,. Gastrik asit hipersekresyonu. .... İshal oldukça sık olup, nasogastrik dekompres yonla azalır. ..,. Vakaların çoğu sporadiktir; vakaların %25'i multip le endokrin neoplazi tip-1 (MEN 1) ile beraberdir.
Genel Bilgiler Aşın gastrin salgılayan, hipergastrinemi ve hiperasiditeyle beraber olan gastrointestinal nöroendokrin tümör (gastri noma) Zollinger-Ellison sendromuna sebep olur. Peptik ülserlerin %ı'inden daha azı Gastrinoma nedeniyle olu şur. Primer gastrinoma pankreasdan (%25), duodenum duvarından (%45), lenf nodlarından (%5-15), öbür loka lizasyonlar veya bilinmeyen yerlerden (%20) kaynaklana bilir. Yakaların %80'inda porta hepatis, pankreas boynu ve duodenumun üçüncü kısmıyla sınırlı gastrinoma üçgeni denilen yerden kaynaklanır. Gastrinomaların çoğu soliter veya multifokal nodüller şeklinde olup, potansiyel olarak rezektabldırlar. Gastrinomaların üçde-ikisinden fazlası maligndir ve vakaların yaklaşık üçde-biri ilk tanı sırasında karaciğere metastaz yapmıştır. Yakaların %25'inde MEN 1 ile beraber olan küçük multisentrik gastrinoma mevcut olup, rezeksiyonu daha zordur.
616
GTTT 2016
BÖLÜM 15
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Zollinger-Ellison sedromlu hastaların %90'ından fazlasın da peptik ülser gelişir. Çoğu vakada semptomlar diğer se beplere bağlı gelişen peptik ülserden ayırt edilmeyebilir ve bu nedenle yıllarca saptanmayabilir. Ülser genelde soliter olup, duodenum bulbusuna lokalizedir. Ülser çok sayıda veya duodenumun daha distalinde olabilir. İzole gastrik ülserler görülmez. Gastroözefagial reflü semptomları sık lıkla vardır. İshal vakaların üçde-birinde vardır ve bazı vakalarda peptik semptomlar olmadan da ishal olabilir. Gastrik asit aşırı salınımı direkt intestianl mukozal hasara ve pankreatik enzim inaktivasyonuna sebep olarak ishal, steatore ve kilo kaybına sebep olabilir. Nasogastrik son da ile mideden asit aspirasyonu ishali durdurur. Standart tedaviye dirençli ülser varlığında, dev ülser varlığında (>2 cm), duodenum bulbusunun distaline lokalize ülserlerde, çok sayayıda duodenal ülseri olanlarda, sık ülser nüksü gö rülenlerde, ülserle beraber ishali olanlarda, ülser cerrahisi sonrası tekrar nüks eden ülserlerde, ülser komplikasyonla rı gelişen vakalarda açlık gastrin düzeyi ölçülmesiyle Zol linger-Ellison sendromu taranması yapılmalıdır. Ayrıca hi perkalsemiyle beraber ülser olması veya ailevi ülser hika-· yesi olması durumunda da (MEN 1'i düşündüren) tarama yapılmalıdır. Bunlara ilaveten H pylori negatif olanlar ve NSAID almayan ülserli vakalar da taranmalıdır.
B. Laboratuar Bulguları Zollinger-Ellison sendromunu saptamanın en sensitif ve spesfık yöntemi, artmış açlık serum gastrin düzeyini gös termektir (>150 pg/mL) [150ng/L]). Serum gastrin düzeyi H2 reseptör blokeri kesilmesinden en az 24 saat ve proton pompası inhibitörü kesilmesinden 6 gün sonra ölçülmeli dir. Proton pompası inhibitörü kesilmesi aşırı gastrik asit salınımı sonucu ciddi sonuçlar doğurabileceği için, hasta nın yakın taip edilmesi gerekir. Median gastrin düzeyi 500700 pg/mlliir ve vakaların %60'ında seviye 1000 pg/dL (1000 ng/L)'den daha düşüktür. Hipoklorhidriyle beraber artmış pH düzeyi gastrinomalardan daha sık hipergastine miye sebep olur. Bu nedenle, gastrik pH'ın ölçümleri (ve uygun yerlerde gastrin sekresyon çalışmaları) hipergastri nemi vakalarında yapılır. Çoğu vakada bazal asit salınımı 15 mEq/saatten daha fazladır. pH'ın 3'ün üzerinde olma sı hipoklorhidriyi gösterir ve gastrinomayı dışlar. Serum gastrin düzeyi >1000 pg/mL (1000 ng/L) ve asit hipersek resyonu olan vakalarda, Zollinger-Ellison sendromu tanısı konulur. Daha düşük gastrin (150-1000 pg/mL) (150-1000 ng/L) ve asit salınımı olanlarda, Zollinger-Ellison sendro munu diğer hipergatsrinemi yapan nedenlerden ayırmak için sekretin stimulasyon testi yapılır. İntravenöz sekretin (2 unite/kg) gastrinomalı vakaların %85'inde 2-30 dakika içinde serum gastrin düzeyini 200 pg/mL üzerine çıkarır. Artmış serum kalsiyum düzeyi artmış parathormon düze yi ve MEN 1 sendromunu düşündürür. Zollinger-Ellison sendromlu tüm vakalarda MEN 1 sendromunu dışlamak için serum parathormon (PTH), prolaktin, luteinizan hor-
mon-follikül stimule edici hormon (LH-FSH) ve growth hormon (GH) seviyelerine bakılmalıdır.
C. Görüntüleme Yöntemleri Primer tümör yerini ve metastaz olup olamdığını sapta mak için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. CT ve MRI görüntüleme yöntemleri geniş hepatik metastazlar ve primer lezyonların saptanması için kullanılır. Fakat CT ve MRI yöntemlerinin küçük lezyonların saptanma sındaki duyarlılığı düşüktür. Gastrinoma üzerinde radyo aktif octreotit bağlayan somatostatin reseptörleri vardır. Pankreas, lenf nodu ve beklenmedik lokalizasyonlardaki lokal ve metastatik gastrinomaların (karaciğer ve kemik) saptanması için single photon emission computed tomog raphy (SPECT) ile somatostatin reseptör sintigrafisi (SRS) yapılarak tüm vucut görüntülenir. SRS 'nin sensitivitesi %80'den fazla olup diğer tüm görüntüleme yöntemlerin den daha fazladır. Tümör lokalizasyonu için SRS pozitifse, başka görüntüleme yöntemleri gerekmez. SRS negatif olan hastalarda, duodenum duvarı, pankreas veya peripankre atik lenf nodlarındaki küçük gastrinomaların saptanması için endoskopik ultrasonografı (EUS) faydalı olabilir. SRS ve endoskopik ultrasonografıyle beraber, gastrinomaların %90'ından fazlası preoperatif saptanabilir.
...., Ayırıcı Tanı Gastrinoma pankreas veya gastrointestinal kanaldan kö ken alan ve histopatolojik yapısı birbirine benzeyen birçok nöroendokrin tümörden biridir. Carcinoid, insulinoma, VIPoma, glukagonoma ve somatostatinoma bu tümör lerdendir. Bu tümörler genellikle salgıladıkları peptitler le biribirlerinden ayırt edilirler. Ancak kötü differensiye nöroendokrin tümörler her hangi bir hormon salgıla mayabilirler. Hastalarda fonksiyonel semptomlardan çok metastazlara bağlı (hepatomegali ve sarılık) semptomlar olabilir. Karaciğer biyopsisiyle nöroendokrin tümör tanısı konulunca, tümörün spesfık tip tayini sonradan yapıla bilir. Hem carcinoid ve hem de gastrinomalar endoskopi sırasında submukozal nodüllerden biyopsi alınmasından sonra tesadüfen saptanabilir ve sonraki incelemelerle diyer nöroendokrin tümörlerden ayırımı yapılmalıdır. Gastrinomaya bağlı hipergatsrineminin diğer sebeple re bağlı hipergastrinemiden ayırt edilmesi gerekir. Azalmış asit salınımıyla beraber olan atrofık gastritis mide sekres yon testeleriyle ayırt edilebilir. Hipergastrinemiyle beraber olan diğer durumlar (mide çıkış yolu tıkanması, vagotomi, kronik böbrek yetmezliği) negatif sekretin stimulasyon testiyle beraberdir.
.... Tedavi A. Metastatik Hastalık Yaşam süresini belirleyen en önem faktör karaciğer me tastazının varlığıdır. Çok sayıda karaciğer metastazı olan vakalarda, ilk tedavi aşırı hormon salınımını kontrol altına almaya yönelik olmalıdır. Bazal asit salınımını 10 mEq/sa at'ın altına indirmek için, oral protom pompası inhibörleri (omeprazole, esomeprazol, rebeprazol, pantoprazol, veya
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR lansoprazol) 40-120 mg/gün dozda verilir. Bu seviyede, tam semptomatik düzelme ve ülser iyileşmesi sağlanır. Tümörün yavaş büyümesine bağlı olarak, karaciğer metas tazı olan vakaların %30'unda yaşam süresi 10 yıldan daha fazladır.
B. Lokalize Hastalık Karaciğer metasıtazı görülmeden önce tümörün tam ola rak çıkarılmasıyla bu vakalarda tam kür sağlanabilir. Lenf nodu metastazı prognozu kötü yönde etkilemez. Perope ratif olarak karaciğer ve öbür yerlere metastazın belirle nemediği tüm vakalarda laparotomi düşünülmelidir. Tüm preoperatif tetkikler, dikkatli duodenal inspeksiyonla be raber yapılacak duodenotomi, intraoperatif palpasyon ve sonografi vakaların çoğunda tümörün başarılı olarak loka lizasyonu ve çıkarılmasına imkan sağlar. İlk tanı sırasında karaciğer metastazı olmayan vakalarda, vakaların %95'in den daha fazlasında 15 yıllık yaşam süresi vardır. MEN l'li vakalarda cerrahinin yeri tartışmalıdır. Multifokal tümör varlığı ve cerrahi yapılmadan da uzun süreli yaşam ihmali olduğundan dolayı MEN I ile beraber olan gastrinoma va kalarında genellikle cerrahi tedavi önerilmez. Ito T et al. Pancreatic neuroendocrine tumors: clinical features, diagnosis and medical treatment: advances. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012 Dec;26(6):737-53. [PMID: 23582916] Poitras P et al. The Zollinger-Ellison syndrome: dangers and consequences of interrupting antisecretory treatment. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb;l0(2):199-202. [PMID: 21871248] Pritchard DM. Zollinger-Ellison syndrome: stili a diagnostic challenge in the 2lst century? Gastroenterology. 2011 May;l40(5):1380-83. [PMID: 21443889]
GTTT2016
617
İNCE BARSAK HASTALIKLARI
MALABSORBSİYON Besinlerin sindirim ve emilimindeki bozulma malabsor bsiyon olarak tarif edilir. Malabsorbsiyon sendromunun klinik ve laboratuar bulguları tablo 15-11'de özetlenmiştir.
1. Çölyak Hastalığı TANI ESASLAR! � Tipik semptomlar: Kilo kaybı, kronik ishal, abdo minal distansiyon, büyüme geriliği. � Atipik semptomlar: Dermatitis herpetiformis, demir eksikliği anemisi, osteoporoz. � Anormal serolojik test sonuçları. � Anormal ince barsak biyopsisi. � Glutensiz diyet ile klinik iyileşme.
Genel Bilgiler Çölyak hastalığı (Sprue, çölyak sprue ve gluten enteropa tisi olarak da adlandırılır) bazı taneli gıdaların depo pro tein olan glutenekarşı immunolojik yanıtın neden olduğu kalıcı diyet bozukluğudur. Bu yanıt proksimal ince barsak mukozasında diffüz hasarla sonuçlanarak besin malabsor bsiyonuna neden olur. Her ne kadar semptomlar 6 ay ile
Tablo 15-11. Değişik besinlerin malabsorpsiyonunda klinik belirtiler ve laboratuar bulguları Bulgular
Laboratuar Bulgular
Malabsorbe Besinler
Steatore (kaba, açık renkli dışkı)
Artmış fekal yağ; azalmış serum kolesterol; azalmış kolesterol. serum karaten, vit.A. Vit D
Trigliseridler, yağ asitleri, fosfolipidler Yağda eriyen vitaminler A, D, E, K
İshal (artmış fekal su)
Dışkı volumünde ve ağırlığında artma; artmış fekal yağ, artmış dışkı osmolatite gap
Yağlar; karbonhidratlar
Kilo kaybı; adale zayıflığı
Artmış fekal yağ; azalmış karbonhidrat (D-xyloz) absorpsiyonu
Yağ, protein, karbonhidratlar
Mikrositik anemi
Düşük serum demiri
Demir
Makrositik anemi
Azalmış 812 vit. veya eritrösit folatı
Vit. B 12 veya folik asit
Parestezi; tetani, pozitif Trousseau ve Chvostek bulguları
Azalmış serum kalsiyum veya magnezyumu
Kalsiyum, vit. D
Kemik ağrısı; patolojik fraktür, iskelet deformiteleri
Radyografide osteopeni; osteoporoz (yetişkinlerde); osteomalazi (çocuklarda)
Kalsiyum, Vit. D
Kanama eğilimi (ekimoz epistaksis)
Uzamış PT veya INR
Vitamin K
Ödem
Azalmış serum protein ve albumin; artmış fekal a 1- antitripsin kaybı
Protein
Süt entoleransı (kramp, gaz, ishal)
Anormal laktoz tolerans testi
Laktoz
INR: lnternational normalized ratio
1
618
GTTT 2016
BÖLÜM 15
24 ay arasında ise de, sütten beslenme kesildikten sonra oluşur, çoğunluğunda çocukluk ve adölesan yaşlarda or taya çıkar. Serolojik testler ile populasyon taramalarında, Kuzey Avrupa'lı beyaz ırkta 1/100 oranında olup, çöliak hastalığı klinik teşhisi %10 oranındadır. Yakaların çoğu asemptomatik veya teşhis edilmemiş durumdadır. Çöliak hastalık, sadece HLA-DQ2 (%95) veya HLA-DQ 8 (%5) tipi sınıf II doku molekülü olanlarda gelişir, bu da top lumun %40'ında bulunur. Her ne kadar, patogenez tam olarak belirgin değilse de, çöliak hastalığı genetik olarak yatkın kişilerde (HLA-DQ2 veya HLA-DQS), diyetteki glutenin stimülasyonu sonucu, uygunsuz immünolojik ce vap, az bir bölümünde oluşur.
Klinik Bulgular Çölyak hastalığın teşhisinde en önemli nokta, hastalığı dü şünmektir. Semptomların çoğu tanı konduğundan yakla şık 1O yıl önce başlamıştır. Değişken bulgularından dolayı, çölyak hastalığı toplumda, ağır şekilde gözden kaçmakta dır. A. Semptom ve Bulgular Gastrointestinal semptom ve bulgular, tutulan ince bar sak uzunluğuna ve hastanın yaşına göre değişir. Klasik malabsorpsiyon semptomları, ishal, steatore, kilo kaybı, abdominal distansiyon, güçsüzlük, kaslarda zayıflık veya büyüme geriliği, özellikle infantlarda (12 cm ol duğu vakalarda, distansiyon 6 günden fazla ise artmıştır. Agresif tedavi ile perforasyon gelişim olağan dışıdır. Elsner JL et al. Intravenous neostigmine far postoperative acute colonic pseudo-obstruction. Ann Pharmacother . 2012 Mar;46(3):430-5 . [PMID: 22388328] Harrison ME et al; ASGE Standards of Practice Committee . The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):669-79. [PMID: 20363408]
3. Kronik İntestinal Psödoobstrüksiyon ve Gastroparezi Gastroparezi ve kronik intestinal psödoobstrüksiyon ara lıklı artan ve azalan semptomlar ve bu semptomlara ne den olan herhangi bir mekanik lezyon yokluğunda, gastrik veya intestinal obstrüksiyon belirtileri ile karakterize kro nik durumlardır. Değişik endokrin hastalıklar (diyabetes mellitus, hipotroidi, kortizol eksik.iği), cerrahi sonrası du rumlar (vagotomi, parsiyel gastrik rezeksiyon, fundupli kasyon, gastrik bypass, Whipple prosedürü), nörolojik du rumlar (Parkinson hastalığı, müsküler ve myotonik distofi, otonomik disfonksiyon, multipl skleroz, postpolio sendro mu), romatolojik sendromlar (progresif sistemik sklero zis), infeksiyonlar (postviral, Chagas hastalığı), amiloidoz paraneoplastik sendromlar, ilaçlar ve yeme bozuklukları (anoreksi) olup, her zaman sebep tespit edilemez.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Mide tutulumu postprandial dolgunluk (erken tokluk), bulantı ve kusma (yemekten 1-3 saat sonra) ile gastropa rezinin kronik veya aralıklı semptomlarına neden olur. Ağırlıklı olarak ince barsak tutulumunun olduğu hastalar abdominal distansiyon, kusma, ishal ve malnütrisyonun değişik derecelerine sahip olabilirler. Karın ağrısı sık de ğildir ve obstruksiyonun yapısal nedenleri için hareke te geçilmesi gerekir. Hareketsiz barsakta bakteriyel aşırı çoğalmanın gelişmesi malabsorpsiyona neden olur. Kolo nik tutulum ise kabızlık veya ishal ve kabızlık ataklarına neden olur. B. Görüntüleme Düz batın grafisi, özofagus, mide, ince barsak veya kolon da dilatasyonu gösterir, ileus veya mekanik obstrüksiyonu
GTTT 2016
625
andırır. Mide, ince barsak veya kolonun mekanik obstrük siyonu, gastroparezi veya intestinal psödoobstrüksiyon dan, daha sıktır ve önceden cerrahi girişim uygulanan, yeni başlayan semptomlu ve karın ağrılı hastalarda özel likle endoskopi veya bilgisayarlı tomografi veya baryumlu enterografi ile dışlanmalıdır. Kökenin belirsizliği duru munda klinik tablo temelindeki çalışmalar altta yatan sis temik hastalıkları dışlamak için yapılmalıdır. Az yağlı ye mekle yapılan mide sintigrafisi, mide boşalması hakkında optimal bilgi verir. 2 saat sonra mide retansiyonu % 60öan fazla veya 4 saat sonra % lO'dan fazla olması anormaldir. İnce barsak manometresi myopatik visseral bozukluklarda ayırıcı tanıda, endoskopi veya radyografi ile tanı konama yan mekanik obstrüksiyon durumlarında faydalıdır.
Tedavi Gastroparezi veya psödoobstrüksiyon için spesifik bir te davi yoktur. Akut eksazerbasyonlar, nazogastrik aspiras yon ve intravenöz sıvı ile tedavi edilir. Uzun süreli teda vi, beslenmenin idamesi ile olur. Hastalar; küçük, düşük lifli yemek, süt, gaz yapan gıdalar ve yağ yemelidir. Bazı hastalarda, sıvı enteral destek gerekebilir. Gastrointestinal motiliteyi azaltan ilaçlardan (opioidler, antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri) kaçınılmalıdır. Diyabetiklerde glikoz seviyesi 200 mg/dl'nin altında tutulmalıdır, hiperg lisemi diyabetik nöropati olmaksızın da, gastrik boşalma yı yavaşlatır, amilin ve GLP-1 analogları (exenatide veya pramlintide) kesilmelidir. Metoklopramid (5-20 mg oral yolla veya 5-10 mg İ.V. veya subkutan yolla, günde 4 kez) ve eritromisin (50-125 mg, oral yolla, günde 3 kez), yemek ten önce gastoparezinin tedavisinde etkilidir, fakat ince barsak dismolitesinde etkili değildir. Metoklopramidin 3 aydan fazla kullanımının % l' den daha az tardive diskinezi riskiyle ilişkili olduğundan dolayı eğer nöromuskuler yan etki, özellikle istemsiz hareketler gelişirse ilacı kesmeleri önerilir. Yaşlılar büyük risk altındadır. Küçük çalışmalarda ve bir kontrollü çalışmada ciddi gastroparezili (özellik le diyabetes mellituslu olanlar) bazı hastalarda internal olarak yerleştirilen nörosmilatörlerle gastrik elektriki stimülasyonun bulantı ve kusmayı azalttığı gösterimiştir. fakat düzelme gastrik boşalmadaki değişikliklerle korele olmadığından etki mekanizması belli değildir. Bakteriyel aşırı çoğalma aralıklı antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. İnce barsak distansiyonu baskın hastalarda sıkıntıyı ha fifletmek için tahliye gastrostomisi gerekebilir. Bazı has talarda uzun süreli enteral nütrisyon için, jejunostomi yerleştirilir. Yeterli enteral nütrisyonla beslenemeyen has talarda, TPN veya ince barsak transplantasyonu gerekebi lir. Zor vakalar, bu alanda uzman kişilerin olduğu merkeze sevk edilmelidir.
Camilleri M et al. Clinical guideline: management of gastropare sis . Am J Gastroenterol. 2013 Jan;l08(1):18-37. [PMID: 23147521] . De-Giorgi-0--R et-al. ChroniC-intestinal pseud0=.0bstruction: elini-- - cal features, diagnosis, and therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):787-807. [PMID: 22100118]
626
GTTT 2016
BÖLÜM 15
APANDİSİT
� Erken: Periumblikal ağrı, sonra: sağ alt kadranda ağrı ve hassasiyet � Anoreksi, bulantı ve kusma, şiddetli ağır kabızlık � McBurney noktasında hassasiyet veya lokalize rijidite � Düşük dereceli ateş ve lökositoz
Abdominal hassasiyet minimal ve sağ yandadır. Psoas be lirtisi pozitif olabilir. Pelvik apandisitte ağrı aşağı batında dır, sık olarak solda idrar yapma ve dışkılama dürtüsü ile birliktedir. Abdominal hassasiyet yoktur, fakat hassasiyet pelvik veya rektal muayenede mevcuttur. Obturator belir tisi bulunabilir. Yaşlılarda apandisit tanısı gecikir çünkü hastada semptomlar, belirsiz, minimal ve hafif abdominal hassasiyet vardır. Gebelerde apandisit ağrısı sağ alt kadran da, periumblikal bölgede, sağ subkostal alanda, apandisitin uterus tarafından yer değiştirmesi nedeni ile, bulunur. C. Laboratuar Bulgular Orta derecede lökositoz (10000 -20000 /ml) ile birlikte nötrofili sıktır. Mikroskopik hematüri ve pyüri, hastaların % 25'inde bulunur.
Genel Bilgiler Apandisit, toplumun ortalama %10'nu etkileyen, en sık abdominal acil cerrahidir. Genelde 10 ila 30 yaş arasında sıktır. Apandiks orifisinin, fekal taş, inflamasyon, yaban cı cisim veya neoplazm ile obstrüksiyonu sonucu başlar. Obstrüksiyon intraluminal basınçta artışa, venöz konjes yona, infeksiyona ve intramural damarların trombozuna sebep olur. Tedavi edilmezse, 36 saat içinde gangren ve perforasyon gelişir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Apandisit, genellikle belirsiz, sık olarak periumblikal, epi gastrik kolik tarzında ağrı ile başlar. 12 saat içinde ağrı, sağ alt kadrana yer değiştirir. Sonra yürüme ve öksürme ile kötüleşen sürekli ağrı gelişir. Hemen tüm hastalarda bu lantı, 1-2 kusma epizodu bulunur. Uzun süreli kusma veya ağrı öncesi başlayan kusma başka bir teşhisi düşündürür. Kabızlık hissi tipiktir. Bazı hastalar semptomların geçişti rilmesi için katartik kullanılır. Bazı raporlarda da ishalden bahsedilir. Düşük dereceli ateş ( 3 kez art ma, başlangıçtan >=l artışı içeren) plaseboyla tedavi edilenlerde %4' e oranla lineclotide ile tedavi edilenlerde %12.5 bulundu. İnatçı kabızlık olan hastalar yavaş kolonik geçiş ve pelvik taban disfonksiyonu için ileri değerlendir me gerektirir (bakınız kabızlık, yukarıda). 4. Psikotropik ajanlar-Baskın semptomu karın agrısı ve
şişkinlik olan hastalarda psikotropik etkilerinden bağımsız olan motilite, visseral sensitivite ve merkezi ağrı algılama üzerinde etkiye sahip olduklarına inanılan düşük do2-tri siklik antidemokratikanlardan faydalanılabilir. Antikoli nerjik etkilerinden dolayı bu Haclar kabızlık baskın hasta-
GTTT 2016
631
!ardan çok diyare baskın İBS'li hastalarda daha faydalıdır. Nontriptilin, desipramin veya imipramin düşük dozlarda (10 mg) gece yatarken kullanılır ve doz giderek yavaş ya vaş artırılarak tolere edilirse 50-150 mgr'a çıkılır. Tedaviye cevap doz ile korelasyon göstermez. Bir çok hasta günde 50 mg altındaki dozlardan fayda görür. Yan etkileri sıktır ve bir ajanla etkinliğin yokluğu diğer ajandan da faydayı engellemez. Düzelme 4 hafta içinde başlar. Seratonin geri alınını inhibitorleri (sertraline 50-150 mg/gun, citalopram 5-20 mg, paroxetine 10-20 mg/gün veya fluoxetine 20-40 mg/gün) genel iyilik hali düzelmeye yol açabilir. Ancak ka rın ağrısı ve barsak semptomlarında hafif etkiye sahiptir. Anksiyolitikler alışkanık potansiyelinden dolayı irritabl barsak sendromunda kronik olarak kulanılmamalıdır. 5. Seratonin reseptör agonist ve antagonistleri-Alo
setron ishal baskın ciddi irritabl barsak sendromlu kadın hastaların tedavisi için FDA onayladığı bir 5-HT3 anta gonistidir. Diğer SHT-3 antagonistlerin (ör. ondansetron) üstün güvenlik profiline karşın, alosetron hastaların %30' unda kabızlık (bazı zamanlar ciddi) ve%0,4' de iskemik kolit neden olabilir. Bu yan etkilerin ciddiyetinden dolayı alosetron kullanımı konvansiyonel tedaviye yanıtsız olan ve bu ilacın göreceli zarar ve faydaları hakkında eğitilmiş olan ishal baskın ciddi irritabl barsak hastalığı olan kadın hastalarla sınırlanmıştır. Kabızlık olan hastalarda kullanıl mamalıdır. 6. Nonabsorbal antibiyotikler-Rifaximin irritabl barsak
hastalığının tedavisinde onaylanmamıştır fakat özellikle karın şişkinliği olan refraktersemptomlu hastalarda dü şünülebilir. 20l'deki bir meta-analizde plaseboya kıyasla karın şişkinliğinde %9,9 daha fazla iyileşme sağlamış olsa da bu ılımlı fayda daha az pahalı diğer ilaçlarla benzerdir. Semptomlarda düzelme, bakteri karbonhidrat metaboliz masında, ishal ve karın şişkinliğinde azalmayla sonuçla nan ince barsak veya kalın barsakta bakteri supresyonuna atfedilmektedir. 7. Probiyotikler-KKüçük kontrollü klinik çalışmaların metaanalizinde bazı hastalar bir probiyotik olan bifıdo bacterium infantis tedavisi ile düzelme olurken, diğer bir probiyotik lactobacilus salivarius veya plasebo ile tedavide düzelme olmadığı bildirilmiştir. Gastrointestinal sistem florasında değişikliklerin, şişkinlikte, yellenmede ve visse ral duyarlılıkta azalmayla sonuçlanan inflamasyonun bas kılanması veya bakteriyel gaz yapımının azaltılması aracı lığıyla semptomları azaltabileceği varsayılmaktadır. Bu te daviler güvenli, iyi tolere edilebilen ve ucuz olmalarından dolayı çekicidir. Bu nedenle probiyotiklerin umut verici önemli etkileri olsa da, etkinlik ve optimal formulasyon için ileri çalışmalar gerekmektedir. VSL*3 (1 paket hgünde iki kez) veya Bifidobacterium infantis ' in (1 tablet günde iki kez) ılımlı faydaları küçük çalışmalarda gösterilmiştir.
D. Psikolojik Tedaviler Bilişsel-davranışsal tedaviler, rahatlama teknikleri ve hip noz tedavisi bazı hastalarda faydalı gibi gözükmektedir. Altta yatan psikolojik anormallikleri olan hastalar, psiki-
632
GTTT 2016
BÖLÜM 15
yatrist veya psikoloğdan fayda görürler. Şiddetli ağrı ve yakınmaları olan hastalar, ağrı tedavisi merkezlerine yön lendirilmelidir.
Prognoz İBS'li hastların çoğu semptomlarla baş edebilme ve üret ken yaşamlarına devam etmeye alışmalıdır. Begtrup LM et al. A positive diagnostic strategy is noninferior to a strategy of exclusion for patients with irritable bowel syndronıe. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Aug;ll(8):95662. [PMID: 23357491] Canıilleri M. Peripheral nıechanisnıs in irritable bowel syn dronıe. N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1626-35. [PMID: 23094724] Chapnıan RW et al. Randonıized clinical trial: nıacrogol/PEG 3350 plus electrolytes for treatnıent of patients with constipa tion associated with irritable bowel syndronıe. Anı J Gastro enterol. 2013 Sep;l08(9):1508-15. [PMID: 23835436] Johannesson E et al. Physical activity inıproves synıptonıs in irritable bowel syndronıe: a randonıized controlled trial. Anı J Gastroenterol. 2011 May;l06(5):915-22. [PMID: 21206488] Khan S et al. Diagnosis and nıanagenıent of IBS. Nat Rev Gas troenterol Hepatol. 2010 Oct;7(10):565-81. [PMID: 20890316] Menees SB et al. The effıcacy and safety of rifaxinıin for the irritable bowel syndronıe: a systenıatic review and nıeta analysis. Anı J Gastroenterol. 2012 Jan;l07(1):28-35. [PMID: 22045120] Videlock EJ et al. Effects of linaclotide in patients with irritable bowel syndronıe with constipation or chronic constipation: a nıeta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep;ll(9): 1084-92. [PMID: 23644388]
ANTİBİYOTİKLERE BAGLI KOLİTİS
ıı,. Antibiyotikle ilişkili diarelerin çoğunluğu C.diffici/e'ye atfedilmez ve genelde hafif ve sınırlı
bir olaydır.
ıı,. Antibiyotik ilişkili kolit belirtileri, hafiften fulmi nanta kadar değişir ve hemen hemen tüm kolitler C. Difficile'ye dayandırılabilir.
ıı,. Çoğu vakada tanı dışkı tahlili ile konulur.
kı kültüründe patojen üremez. Her ne kadar antibiyotikle ilişkili kolitisde %15-25 oranında dışkıda C.difficile sap tanmışsa da, ishali olmayan antibiyotikle tedavi edilen va kalarda C. difficile %5-10 oranında saptanır. Antibiyotikle ilişkili kolitis vakalarının çoğu, karbonhidratların kolinik bakteriyel fermantasyonundaki değişikliklerden dolayı olup C. difficileden dolayı değildir. Antibiyotikle ilişkili kolitis önemli bir klinik problem olup, daima C.difficili infeksiyonunda oluşur. Hastanede yatan hastalar daha çok duyarlıdır. C. difficili koliti, has tanede 3 günden fazla yatan hastalarda 22/1000 oranında görülen ve ishalin en sık sebebi olan bir olaydır. Bu ana erobik bakteri, sağlıklı kişilerde %3 oranında kolonda kolonize olur. Fekal- oral yolla edinilmektedir. Hastane lerin banyolarında, odalarında bulunur. Hastadan hastaya, hastane personeli aracılığı ile geçer, titiz el temizliği ve tek kullanımlık eldiven kullanımı, geçişi azaltır. C.difficili has taneye yatan hastalarda yaklaşık olarak %20 oranında edi nilmektedir, bunların çoğunluğu antibiyotik almıştır, böy lece normal barsak florasını harap ederek bakteriyel geliş meye neden olur. Her ne kadar genelde tüm antibiyotikler bu işten sorumlu olsa da, genelde ampisilin, klindamisin, 3. kuşak sefalosiporinler ve florokinolonlar sorumludur. C.difficili koliti, infekte hastaların yaklaşık 1/3 de meyda na gelir. Klinik çalışmalarda, hastanede yatan ve antibi yotik alan hastalara profilaktik olarak Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus ve Streptococcus thermophilus içeren probiyotikler "Dan-Activ" ve "Bio-K+," profılaktik uygulanması C. difficile ile ilişkili diyare insidansını azalt mıştır. Semptomlar, genelde, antibiyotik tedavisi esnasında veya kısa bir süre sonra oluşur, fakat 8 haftaya kadar daha gelişebilir. Akut ishalli hastaların tümünde, geçmişte anti biyotik maruziyeti sorulmalıdır. Yaşlı, debil, immünokom primize, çok sayıda ve uzun süreli (10 günden fazla) anti biyotik alan, enteral tüple beslenen, PPI veya kemoterapi alan, inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalar, C.difficili edinme ve C.difficili ilişkili ishal gelişiminde büyük risk altındadırlar. Hastanede yatan hastalarda C.difficili koliti insidansı ve şiddeti, daha virulan olan C.difficili suşu (NAPl) ile (18. baz çiftinde tcdC geninde delesyon bulunur) enfekte kişi lerde daha fazla toksin A ve B yapımına neden olmaktadır. Bu toksik-gen varyant tür, çeşitli hastane salgınlarından sorumludur. Bu aşırı virülan tür, % 7 mortaliteye ve şid detli hastalıktan dolayı hastane salgınlarına neden olmak tadır.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular
Genel Bilgiler Antibiyotikle ilişkili diyare sık bir klinik olaydır. Karakte ristik olarak ishal, antibiyotik kullanımı esnasında oluşur. Dozla ilişkilidir ve antibiyotiğin kesilmesinden sonra ken diliğinden düzelir. Bir çok vakada ishal hafif ve sınırlı olup, herhangi bir özel laboratuar tetkiki veya tedavi gerekmez. Dışkı incelemesinde genelde, fekal lökositler yoktur ve dış-
Birçok hastada hafif ve orta derecede, yeşilimsi, pis kokulu, günde 5-15 kez, sulu ishal ile birlikte, alt karında kramplar vardır. Fizik muayene, normal veya sol alt kadranda hassa siyet bulunabilir. Dışkı mukuslu olabilir, ancak nadiren ta mamen kanlıdır. Hastaların çoğunda kolit, distal kolon ve rektumda daha şiddetlidir. C.difficile koliti tanısı ile hasta nede yatan hastaların yarısından fazlasıında lökosit sayısı > 15,000/mcL'dir ve C.difficile, açıklanamayan lökositozu olan hastanede yatan tüm hastalarda düşünülmelidir.
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR Şiddetli veya fulminan hastalık hastaların % 10- l 5'nde meydan gelir. Bu durum ateş, hemodinamik instabilite ve abdominal distansiyon, ağrı, hassasiyet ile karakterizedir. Bir çok hastada bol diare (>30 kez/gün) bulunur, bununla birlikte, ileus veya fulminan hastalıkta iyileşme olduğu du rumlarda, ishalde düzelme veya kayıp gelişebilir. Şiddetli hastalıkta, lökosit sayısı >30.000/ml, albumin% 95) sahip glutamat dehidrogenaza (yaygın bir C.difficile antijeni) karşı bir ölçümü yaparlar. Negatif glutamat dehidrojenaz ölçümü etkin enfeksiyonu dışlarken pozitif ölçüm, PCR ve EIA (toksin üreten suşun olup olmadığı saptanarak) ile doğrulamayı gerektirir. 2. Flexibl sigmodoskopi-Flexibl sigmoidoskopi, tipk semptomları olan ve pozitif dışkı toksin testi olanlarda uygulanmamalıdır. Daha önce şiddetli semptomları olan hastalarda hızlı tanı arzulandığında yararlıydı. Ancak, şu anda önerilen testlerin kolay kullanılabilirliliği bu yararı ortadan kaldırır. Bu yöntem, pozitif C. difficile toksin testli atipik semptomlu hastalarda veya uygun tedaviye rağmen ishali devam eden vakalarda uygulanmalıdır. Hafif ve orta semptomları olan hastalarda hiçbir anormallik olmayabi leceği gibi sadece yamalı yada diffüz nonspepifık kolit ile diğer nedenlerinden ayırt edilmeyebilir. Ciddi hastalığı olan hastalarda gerçek psödomembranöz kolit görülmek tedir. 3. Görüntüleme yöntemleri-Karın grafıler veya kon trastsız abdominal CT görüntüleri, fulminan semptomlar bulunan hastada toksik dilatasyon veya megakolon varlı ğını araştırmak için yapılır. Abdominal CT ayrıca, önemli ishal olmadan karın ağrısı ya da ileus ile hastaneye yatırı lan, C. difficile kolitini akla getirmeyen kolon duvar kalın laşması olan hastaların değerlendirilmesinde de yararlıdır.
..,... Ayırıcı Tanı Hastaneye yatıştan sonra akut ishal gelişen hastada, ayırıcı tanıda, basit antibiyotik ile ilişkili ishal ( C.difficili ilişki li olmayan), enteral beslenme, ilaç kullanımı ve iskemik kolitisten ayrım yapılmalıdır. Hastaneye yatıştan 72 saat sonra ishal gelişen vakalarda, diğer infeksiyon ajanları sıra dışıdır ve C.difficile testi negatif gelmedikçe dışkı kültürü testi pahallı olduğundan yapılmamalıdır. Nadiren diger
GTTT2016
633
organizmalar (stafilokok, clostiridyum perfıringes), psö domembranöz enterokolit ile ilişkilidir. Klebsiella oxytoca, farklı bir antibiyotik ile ilişkili hemorojik kolitise neden olur, segmental (genelde sağ veya transvers kolon), rektu mu dar tutar, gençlerde ve sağlıklı ayaktan başvuran (po liklinik) kişilerde de bulunabilir.
..,... Komplikasyonlar Şiddetli hastalık, çabucak hemodinamik instabilite, solu num yetmezliğ, metabolik asidoz, toksik megakolon (çap > 7cm), perforasyon ve ölüm ile sonuçlanan fulminan has talığa geçiş gösterir. Kronik tedavi edilmeyen hastalarda kolitis, kilo kaybı ve protein kaybettiren enteropatiye ne den olur.
Tedavi A. Hemen Tedavi Eğer mümkünse antibiyotik tedavisi kesilmeli, tedaviye metranidazol, vankomisin veya fıdaksomisin (zayıf absor be olan makrolid antibiyotik) ile başlanmalıdır. Hafif has talığı olan hastalar için metronidazol (günde 3 kez oral 500 mg), vankomisin (günde 4 kez oral 125 mg) ya da fıdak somisin (günde 2 kez oral 200 mg) başlangıç tedavisi için eşit derecede etkilidir. Vankomisin ve fıdaksomisin metro nidazole göre oldukça pahalıdır. Bu yüzden metronidazol, gebe kadınlar, çocuklar ve metronidazolu tolere edemeyen hastalar dışında hafif hastalığı olan hastalarda birinci basamak tedavide tercih edilecek ilk ilaçtır. başlangıç tedavisi nin süresi genellikle 10-14 gündür. Semptomatik düzelme bir çok hastada 72 saat içerisinde olur. Lökosit sayısı >15,000 /mcL, serum albümini 38.5 C, hipotansiyon, mental durum değişikliği, ileus, megakolon veya lökosit sayısının >30,000/mcL ile karakterize komplike olmuş ciddi hastalıkta intravenöz metronidazola (her altı saatte bir 500 mg) tamamlayıcı olarak vankomisin (nazoenterik tüp ile günde 4 kez 500 mg) ve bazı hastalarda vankomisin lavman (her 6 saatte bir 100 ml'de 500 mg) verilmelidir. İntravenöz vankomisin bağırsağa nüfuz etmez ve kullanıl mamalıdır. Şiddetli veya fulminan hastalıkta fidaksomisin etkinliği daha fazla araştırılması gerekmektedir. Erken cerrahi konsültasyon, şiddetli veya fulminan hastalığı olan tüm hastalarda tavsiye edilir. Toksik megakolon, perforas yon, sepsis ya da hemorajisi olan hastalarda total abdomi nal kolektomi ya da kolonik lavaj ile loop ileostomi gerekli olabilir. B. Relapsların Tedavisi Başlangıç tedavisinin kesilmesinden 1-2 hafta sonra C. difficiliye bağlı ishal relapsı, vakaların %25'den fazlasında görülür. Bu, bakterinin yetersiz eradikasyonu veya rein feksiyon sonrası oluşur. 2011 'de çok merkezli, randomize
634
GTTT 2016
BÖLÜM 15
kontrollü çalışmada, (NAPl dışı C.difficile suşları) fıdak _somicin ile tedavi edilen hastalar (%7.8), vonkomisin ile tedavi edilen hastalardan (%23.6) önemli ölçüde daha düşük rekürrens oranlarına sahiptir. Nüks oranları, NAPl suşu olan hastalarda farklı değildir. Fidaksomicin, C. diffi cile infeksiyonlu hastalarda ya da tekrarlayan hastalık için yüksek risk altında olduğu düşünülen hastaların başlangıç tedavisinde uygun olabilir. Kontrollü çalışmalar, bir canlı mayanın oral uygulanması (Saccharomyces boulardii 500 mg, günde iki kez) rekürrens sıklığını %50 azalttığı gös terdi. Tekrarlayan ataklar için optimal tedavi rejimi geliş mektedir. Birçok nüks, başlangıç episodu için kullanılan aynı rejimin ikinci bir seferine hemen yanıt verir. Bazı has taların ise, tedavisi zor olabilen tekrarlayan relapsı vardır. İki nüksü olan hastalarda, vankomisinin 7 haftalık azalan rejimi tavsiye edilir; günde 125 mg oral dört kez 14 gün boyunca, günde iki kez 7 gün boyunca, günde bir kez 7 gün boyunca, gün aşırı bir kez 7 gün boyunca ve 2-8 haf ta boyunca her üç günde bir. Probiyotik tedavi nüks eden hastalığı olan hastalarda adjuvan tedavi olarak tavsiye edi lir. Üç veya daha fazla relapsı olan hastalarda güncellenen 2013 klavuzu, sağlıklı bir donörden fekal süspansiyonun yerleştirilmesinin ("fekal Mikrobiyota nakli") düşünülmesi önerilir. Terminal ileum veya proksimal kolona (kolonos kopi ile) ya da duodenum ve jejenuma (nazogastrik tüp ile) "fekal transplantasyonu" gibi bir kaç yüz hastayı içeren kontrollu vaka bidirileri ve vaka serileri, tek tedavi sonrası tekrarlayan C.diffıcile infeksiyonu olan hastaların %90'ın dan fazlasında hastalığın remisyonu ile sonuçlandı. 2013 yılında yapılan bir randomize çalışmada donör dışkısının duodenal infüzyonu, C.difficile diarelerinin %94'ünde iyi leşmeye (vankomisin tedavisinden (%31) önemli ölçüde yüksek) öncülük eder; çalışmanın erken bitimine teşvik etti. Belirsizliklere rağmen, dirençli enfeksiyonu olan has talarda fekal transplantasyon düşünülmelidir. Brandt LJ. Anıerican J ournal of Gastroenterology Lecture: intestinal nıicrobiota and the role offecal nıicrobiota transplant (FMT) in treatnıent of C. diffıcile infection. Anı J Gastroenterol. 2013 Feb;l08(2):177-85. [PMID: 23318479] Brandt LJ et al. Long-ternı follow-up of colonoscopic fecal nıicro biota transplant for recurrent Clostridium diffıcile infection. Anı J Gastroenterol. 2012 Jul;l07(7):1079-87. [PMID: 22450732] McCollunı DL et al. Detection, treatnıent, and prevention of Clos tridium diffıcile infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jun;l0(6):581-92. [PMID: 22433924] Surawicz CM et al. Guidelines for diagnosis, treatnıent, and preven tion of Clostridiunı diffıcile infections. Anı J Gastroenterol. 2013 Apr;l08(4):478-98. [PMID: 23439232] varı Nood E et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridiunı diffıcile. N Engl J Med. 2013 )an 31;368(5):407-15. [PMID: 23323867]
İLTİHABİ BARSAK HASTALIGI İltihabi barsak hastalığı terimi, ülseratif kolitis ve Crohn hastalığını içermektedir. Ülseratif kolit, kronik, tekrarla yan, sadece kolon mukozasında, diffüz inflamasyonla ka rakterize bir hastalıktır. Ülseratif kolit, değişmez bir kural olarak rektumu tutar ve proksimale doğru ilerleyerek kolo-
nun bir kısmını veya tamamını tutar. Crohn hastalığı, kro nik tekrarlayıcı bir hastalık olup, ağızdan anüse kadar tüm gastrointestinal kanalı tutabilen, yama tarzında transmural inflamasyon ile karakterizedir. Crohn hastalığı ve ülseratif kolitis, %50 vakada extra intestinal bulgular (ağızda ülserler, oligoartiküler veya poliartiküler deforme bırakmayan periferal artit, spondi lit veya sakroileit, episklerit veya üveit, eritema nodozum, pyoderma gangrenozum, hepatit, sklerozan kolanjit ve tromboembolik olaylar) ile birliktedir.
İlaç Tedavisi Her ne kadar ülseratifkolit ve Crohn hastalığı, farklı 2 kli nik antite ise de, her 2 hastalığın tedavisinde aynı ilaçlar kullanılır. Çok sayıda araştırmaya rağmen, bu hastalar için halen spesifik bir tedavi yoktur. Tedavinin dayanak nok taları 5-ASA türevleri, kortikosteroid, immunomodulatör ajanlar (6-merkaptapurin veya azatiopurin ve metotrexa te) ve biyolojik ajanlardır.
A. 5-Aminosalisilik Asit (5-ASA) Çeşitli antiinflamatuar etkileri olan, topikal etkili ajandır. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığının aktif tedavilerinde kullanılır. Hastaların inaktif döneminde remisyonun ida mesi için devam edilir. Kolayca ince barsaklardan emilir, çok az bir kısmı ise kolondan emilir. Çok sayıda oral ve to pikal bileşikler, 5-ASA'nın minimal emilim ile ince barsak veya kolona ulaşması için dizayn edilmiştir. Sık kullanılan 5-ASA formulasyonu, sulfasalazin, mesalamin ve azo bi leşikleridir. Yan etkileri çok sık değildir. Sadece, bulantı, deride döküntü, ishal, pankreatit ve akut intestisyel nefrit gelişebilir.
1. Oral mesalamin ajanları-Bu 5-ASA ajanları, degişik Ph'ya duyarlı reçinelerle kaplanmış (Asacol veya Lialda) veya zamana göre salınımlı kapsüller (Pentasa) halindedir. Pentasa, yavaş bir şekilde ince barsak ve kolon boyunca 5-ASA'yı serbest bırakır. Asacol, Apriso ve Lialda tablet leri pH 6-7 de dağılır, 5-ASA salınımı terminal ileum ve proksimal kolonda devam eder. Lialda çok matriksli siste me sahip olup, kolon boyunca azar azar 5-ASA salınımına sahiptir. 2. Azo bileşikleri-Sulfasalazin, balsalazid ve olsalazin, azo
bağlı 5-ASA içerir. Bu azo bağı, kolonik bakteriyel azore düktoz aracılıgı ile 5- ASA'ya ayrışmasına neden olur. Bu ilaçların ince barsaktan emilimi, önemsizdir. Kolon içinde salınım sonrası 5-ASA topik olarak etkiye başlar ve büyük kısmı emilmez. Balsalazid, etkinlik göstermeyen bir taşı yıcı (4-aminobenzoyl-�- alanine) aracılığıyla 5-ASA ile birleşmiştir Sulfosalazin, sulfapiridin ile 5-ASA birleşmesinden oluşur. Sulfapiridin grubun, antiinflamatuar etkili olup ol madığı bilinmemektedir. 1 gr sulfasalazin, 400 mg 5-ASA içerir: Sulfapiridin buna rağmen absorbe edilir ve %15-30 oranında yan etkiye sahiptir. Bu oran, 5-ASA bileşiklerinin yan etkilerinden daha fazladır. Doz ile ilişkili yan etkileri,
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR bulantı, baş ağrısı, lökopeni, oligospermi, folat metaboliz masında bozukluktur. Alerjik veya idiosenkratik yan etki ler ise, ateş, döküntü hemolitik anemi, nötropeni, kolitiste kötüleşme, hepatit, pankreatit, pnömonidir. Yan etkilerden dolayı sulfasalazin, 5-ASA'dan daha az kullanılır. Genelde folat ile birlikte verilmelidir. Sulfasalazine entoleransı olan hastaların %80'i, meselamine tolerans gösterir. 3. Topikal mesalamine-5- ASA'nın suppozituar (Canasa: 1000 mgr) ve lavman (Rowasa; 4 gr/60 ml)formları vardır. Bu formulasyonlar, oral bileşiklerine göre distal kolonda daha fazla konsantrasyonda bulunur. Yan etkileri sık de ğildir.
B. Kortikosteroidler Oral, İ.V ve topikal etkili, çeşitli kortikosteroid preparat ları, iltihabi barsak hastalığında tedavide kullanılmıştır. Hastalığın orta ve şiddetli döneminde, kısa dönem tedavi için kullanılır. Uzun süreli kullanımında, ciddi ve geriye dönüşümsüz yan etkileri olduğundan, bu durumdan sa kınılmalıdır. İlacın kullanım şekli, kullanım süresi, doz azaltılması, hastaya ve hekime göre değişmektedir. En sık kullanılan İ.V formulasyonlar, hidrokortizon veya metilp rednizolondur. Devamlı İ.V veya her 6 saatte gidecek şe kilde uygulanır. Oral formulasyonlar, prednizon veya me tilprednizolondur. Yan etkiler, kısa dönem kortikosteroid tedavisi esnasında görülür. Bunlar; mizaç değişikliği dis pne, uykusuzluk, kilo alma, ödem, serum glikoz düzeyinde artma, akne ve ay dede yüzüdür. Uzun süre kullanımında görülen yan etkiler; osteoporoz, femur başında osteonek roz, miyopati, katarakt ve infeksiyonlara yatkınlıktır. Kal siyum ve D.vit ilavesi, uzun süreli kortikosteroid tedavisi alanlarda uygulanmalıdır. Kemik dansitometresi, osteopo roz için diğer risk faktörleri bulunan İBH'lı hastalarda ve ömründe 3 ay veya daha uzun süreli kortikosteroid alan bütün hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Topikal uygulamalı ilaçlar, hidrokortizon supp. (100 mg), köpük (90 mg), lavman (100 mg)'dır. Budesonid, yüksek topikal antiinflamatuar etkili fakat düşük sistemik aktivitesi olan (ilk geçişte yüksek hepatik metabolizmadan dolayı) bir oral glikokortikoittir. Kontrollü salınabilen formülasyo nu mevcuttur (entocort) ve terminal ileum ile proksimal kolonda açılır. Enterik kaplı, geç salınımlı bir formulasyon (Uceris) vardır. Bu formulasyon kolana ulaşması amaçlan mış ve pH>7 olduğunda salınır. Budesonid, hipotalamo hipofizer aksı daha az süprese eder, steroide bağlı yan etki leri, hidrokortizon ve prednizondan daha azdır.
C. immunomodülatör İlaçlar Merkaptopürin, Azatiopürin veya Metotrexate Merkaptopürin ve azatioprin, orta ile şiddetli Crohn Has talıklığı ve ülseratif kolitlisi olan bir çok hastada anti-TNF ajanları ile birlikte yada steroide bağlı yan etkileri azalt ma ve steroid kesileceği zaman remisyonun idamesinde kullanılan tiyopürin ilaçlardır. Azotioprin, invivo olarak
GTTT2016
635
merkaptopürine dönüşür. Merkaptopürinin aktif metabo liti 6-thioguanindir. 6- thioguanin düzeyinin ölçülmesi, bazı çalışmalarda kullanılmış, ancak hastaların çoğunun tedavisinde yararlı bulunmamıştır. Merkaptopürin ve aza tiopürin yan etkileri; allerjik reaksiyonlar (ateş, döküntü veya artralji) ve non-allerjik reaksiyonlar (bulantı, kusma, pankreatit, hepatotoksisite, kemik iliği süpresyonu, infek siyon, artmış lenfoma riski) hastaların %15'inde görülür. Tiyopurinler, beş kat kadar artmış non-Hodgkin lenfoma riski (1/1000 hasta-yıl), ilaca maruz kalma yaşı ve süre si ile artan artmış human papillom virusu (HPV) ilişkili servikal displazi riski ve artmış melanom dışı deri kanseri riski ile ilişkilidir. Genç hastalar da daha önceden maruz kalmamışlar ise, şiddetli primer Epstain Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu için risk altındadırlar. Merkaptopürinin aktif metaboliti olan 6-thioguanine dönüşümünde, 3 enzim yarışa girmektektedir. 300 kişiden l 'inde, bu enzimlerde birinin homozigot mutasyonu, ki tiopürin metiltransferazı (TPMT) metabolize eder, derin immunsupresyon riskini arttırır. 9 kişiden birinde TPMT için heterozigot olması, ara enzim aktivitelerine neden olur. TPMT'nin fonksiyonel kapasitesinin ölçülmesi, teda vi başlanmadan önce yapılmalıdır. Tedavi TPMT aktivite sinin hastada olmamasına göre düzenlenmelidir. En etkili merkatopurin düzeyi, 1-1,5 mg/kg/gün dür. Azatiopurin için 2-3 mg/kg/gün dür. Normal TPMT aktiviteli hastalar için her iki ilaç, vücut ağırlığına göre planlanmalıdır. Tam kan sayımı, ilk 4 haftada her hafta, sonraki 4 haftada 2 haf tada bir, sonra 1-3 ayda bir bakılmalıdır. Karaciğer fonk siyonları periyodik olarak ölçülmelidir. Bazı klinisyenler dereceli olarak doz takibini tercih ederler, özellikle ara TPMT aktiviteli veya TPMT ölçümü yapılamayan kişiler de, her iki ilaç 25mg/gün dozunda başlanmalı, her 1-2 haf tada bir 25 mg artırılmalıdır, hedef doza ulaşıncaya kadar myelosüpresyon kontrolü yapılmalıdır. Eğer lökosit sayısı 3000-4000 /ml altına inerse veya trombositler 100.000/ml nin altına inerse, günlük tedavi dozu 25-50 mg azaltılarak 1 hafta öncesine inilir. Metotrexate, iltihabi barsak hastalığında özellikle mer kaptopürine toleransı olmayan Crohn hastalığında kul lanılır. Metotrexate, dihidrofolik asit analoğodur. Her ne kadar yüksek dozda, nükleik asit metebolizmasını inhibe ederek hücre proliferasyonunu engellese de, düşük dozda antiimflamatuar özelliğe monosit ve makrofajlardan TNF alfa expreasyonunu inhibe ederek sahip olur. Metotrexate, İ.M, subkutan veya oral yolla verilir. Metotreksatın yan etkileri; bulantı, kusma, sistemik infeksiyonlar, kemik iliği süpresyonu, karaciğer fıbrozisi ve yaşamı tehdit eden pnö monidir. Tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri, her 1-3 ayda bir yapılmalıdır. 1 mg/gün dozunda, ek ola rak, folat uygulanmalıdır.
D. Biyolojik Tedaviler Her ne kadar İBH etyolojisi belli değilse de, luminal bakte riye doğuştan immun anormal cevap, inflamasyonu tetik ler, bu da hücresel immünitenin disregulasyonunu sürdür-
636
GTTT2016
BÖLÜM 15
mesi ile olur. Birçok biyolojik tedaviler vardır veya klinik çalışmalar halindedir. İmmün sistemin komponentlerine karşı daha dar spekturumlu etkili olurlar. Biyolojik ajanlar kortikosteroide bağımlı veya refrakter hastalık olduğunda etkilidir ve hastalığın doğal seyrinde düzelmeye neden olurlar. Bu ajanların potansiyel etkileri, bununla birlikte pahallı oluşları ve yaşamı tehdit eden ciddi, potansiyel yan etkileri göz önüne alınarak tartılmalıdır.
1. Anti-TNF tedavileri-TNF, T Hl cevapta anahtar rol oynayan proinflamatuar sitokinlerden biridir. TNF'nin 2 tane biyolojik aktif formu vardır; Solubl form (sTNF), enzimatik olarak hücre yüzeyinden ayrılır ve membrana bağlı prekürsör TNF (tın TNF). Effektör hücrelerde TNF reseptörüne bağlanınca, inflamatuar gen aktivasyonuna kadar uzanan değişik sinyal yollarını başlatır. TNF'ye karşı 4 monoklonal antikor, İBH tedavisinde kullanılır. Bunlar; infliximab, adalimumab, golimumab ve sertilozumab'dır. Bu 4 ajan, makrofajlar ve aktivite T lenfositlerde memb rana bağlı TNF gibi bağlanır, effektör hücrelerde TNF sitimülasyonunu böylece engeller. Sertilozumab dışında bütün ajanlar membranla ilişkili TNF'e bağlanınca, TNF üreten hücrelerde lizise ve apoptosize neden olur. İnfliksimab (%75 insan, %25 fare) bir IgGl antikor olup, İ.V yolla uygulanır. 3 doz şeması halinde 5 mg/kg dozunda O. 2. ve 6. haftada olmak üzere, akut indükleme tedavisi olarak önerilir. Sonra her 8 haftada bir idame do zuna geçilir. Akut İ.V reaksiyonu %5-10 vakada oluşur, fakat düzenli kullanıldığında veya eşlik eden immüno modülatörler ile kullanıldığında (azatiopürin veya metot reksate) daha az yan etki oluşur. En sık reaksiyonlar; hafif veya orta derecede (bulantı, baş ağrısı, baş dönmesi, ürki ter, diaferez veya dispne, çarpıntı hissi, göğüste gerginlik hissi ile karakterize hafif kardiyopulmoner semptomlar) ve bu yan etkiler, İ.V infüzyonun yavaşlatılması ile veya asetaminofen veya difenhidramin verilince geçiştirilir. Şiddetli reaksiyonlar (hipotansiyon, şiddetli nefes darlığı, titreme, şiddetli göğüs rahatsızlığı) %1 den az oranla görü lür ve oksijen difenhidramin, hidrokortizon ve epinefrin gerekebilir. Gecikmiş serum hastalığı benzeri reaksiyonlar %1 oranında görülür. Tekrarlanan i.v enfeksiyonlar ile inf liximabe karşı %40 vakada antikor gelişir, bu da tedaviye cevapta azalma veya cevap süresinde kısalmaya, akut veya gecikmiş infüzyon reaksiyonlarına neden olur. İnflixiina bın düzenli olarak idame tedavisinde kullanılması (yani her 8 haftada bir) ilave olarak diğer immünomodülatör ajanlar (azatiopürin, merkaptopürin veya metotreksat) veya kortikosteroidlerle tedavi öncesi infüzyonu (İ.V hid rokortizon 200 mg) ortalama olarak %10 civarında antikor gelişimini azaltır. Adalimumab ve golimumab tamamen IgG1 antikor larıdır ve subkutan yolla verilirler. Adalimumab için doz; O.haftada 160 mg, 2.haftada 80 mg dozunda akut indüksi yon için subkutan önerilmektedir. Takibinde subkutan ola rak idame tedavisi için 40 mg her hafta verilir. Golimumab için doz; O.haftada 200 mg, 2.haftada 100 mg dozunda akut
indüksiyon için subkutan önerilmektedir. Takibinde ida me tedavisi için 100 mg subkutan her 4 haftada bir verilir. Sertalizumab, füzyon bileşiği olup, kimerik (%95 in san, %5 fare) TNF antikorunun Fab 1 porsiyonu olup, ila cın yarılanma ömrünü uzatmak için polietilen glikole bağ lanır. Akut indüksiyon tedavisi için, O. 2 ve 4. haftada 400 mg dozunda önerilir. Sonra her 4 haftada bir subkutan 400 mg idame kullanılır. Enjeksiyon yeri reaksiyonları (yanma, ağrı, kızarıklık, kaşıntı) göreceli olarak sıktır ancak ge nellikle küçük ve kendi kendini sınırlar. Ancak hafif veya kendini sınırlayıcı tarzdadır. Subkutan enjeksiyonlarından dolayı akut ve gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları na dirdir. Adalimumaba karşı %5 civarında, sertolizumaba karşı %10 civarında antikor gelişir, bu da cevabın azalma sına veya cevap süresinin kısalmasına neden olur. Anti-TNF alfa tedavisinde ciddi infeksiyonlar %2-5 oranında oluşur; bunlar sepsis, pnömoni, abse ve sellu littir. Kontrollü çalışmalara göre artmış infeksiyon riski, hastalığın şiddetinin artmasına veya beraber kortikoste roid uygulanmasından dolayıdır. Anti TNF antikoru ile tedavi edilen hastalarda, bakteriyel infeksiyon, tüberkülo zis, mukozis (candidiazis, histoplazmozis, koksidomikozis, nokardiozis), hepatit B, herpes simpleks, varisella zoster, EBV gibi vira! enfeksiyonların reaktivasyonu ve diğer fırsatçı enfeksiyonlar artmıştır. Bu ilaçın kullanımından önce, PPD testi veya gögüs grafısi ile, tüberküloz geçirip geçirmediği araştırılmalıdır. Hastların büyük bir kısmında antinükleer ve anti DNA antikorları oluşur, buna rağmen ilaca bağlı lupus nadirdir. Tüm ajanlar, şiddetli hepatik reaksiyonlardan, akut hepatit yetmezliğe kadar olan olay lara neden olabilir. Bu nedenle tedavi esnasında karaciğer enzimleri, rutin olarak ölçülmelidir. Anti-TNF tedaviler, melanom dışı deri kanseri ve muhtemelen non-Hodgkin lenfoma riskini artırır. Çoğu lenfomalar, her nasılsa bir an ti-TNF ajan ve bir tiyopurin kombinasyonu ile ilişkilidir ve anti-TNF'nin tek başına riski çok düşük olduğu görül mektedir. Nadiren, optik nöritis ve demiyelizan hastalık ve multipl skleroz rapor edilmiştir. Kardiak hastalarda, anti TNF tedavileri, konjestif kalp yetmezliğinde kötüleşmeye neden olabilmektedir.
2. Anti-integrinler-Çeşitli monoklonal antikorlar mev cuttur ya da vasküler yatakta dolaşan lökositlerin trafiğini azaltan ve kronik inflamasyonu azaltan hedef integrinler incelenmektedir. Natalizumab, bağırsak ve beyine lökosit trafiğini bloke eden alfa-4 intergrine karşı etkili olan insan monoklonal antikorudur. Natalizumab, Crohn hastalığı olan hastalarda indüksiyon, yanıtın sürdürülmesi ve re misyon için etkili olmasına rağmen JC virüs reaktivasyo nun neden olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML) insidansında artış (18 aydan fazla tedavi alanlan JC virüs antikor testi pozitif hastaların yaklaşık olarak l:250'sinde) mevcuttur. Negatif JC virüs antikor test li hastalar, PML için son derece düşük riskli kabul edilir ( 50), bireysel veya ailesinde multipl polipleri olanlar (>20) ve bireysel ya da aile hikayesinde multipl ekstrakolonik malignitesi olanlar.
Patel SG et al. Familial colon cancer syndromes: an update of a rapidly evolving field. Curr Gastroenterol Rep. 2012 Oct;l4(5):428-38. [PMID: 22864806]
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR 1. Famiyal Adenamatöz Polipozis (FAP)
TANI ESASLAR! 1Jıı,- Yüzlerce, binlerce kolonik adenomatozis polip ve adenokanser gelişimi ile karakterize herediter bir durumdur. ııı- Çeşitli extrakolonik bulgularla, duodenal adeno ma, desmoid tümörler ve osteomalarla birliktedir. ııı- 2 cm) periampuller adenomlar cerrahi rezeksiyon gerektirir. Sulindak ve COX -2 selek tif ajanlar (celecoxib), rektal güdükte poliplerin sayısı ve büyüklüğünü azaltmakta, ancak bu etkileri duodenumda görülmemektedir. Kerr SE et al. APC germline mutations in individuals being evaluated for familial adenomatous polyposis: a review of the Mayo Clinic experience with 1591 consecutive tests. J Mol Diagn. 2013 Jan;l5(1):31-43. [PMID: 23159591] Voorham QJ et al. Tracking the molecular features of nonpolypoid colorectal neoplasms: a systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol. 2013 Jul;l08(7):1042-56. [PMID: 23649184]
2. Hamartomatöz Polipozis Sendromları Hamartomatöz polipozis sendromu, nadir olup kolorektal kanserlerin %0.l'den daha azından sorumludur. Peutz-Jeghers sendromu, otozominal dominant bir durum olup gastrointestinal traktta (sık olarak ince bağır-
652
GTTT2016
BÖLÜM 15
sakta) hamartomatöz polipler, dudaklarda, yanak mukoza sı ve deride mukokutanöz pigmentli maküller ile karakte rizdir. Hamartoma, büyük kanamaya, (invajinasyon) intü sepsiyon veya tıkanmaya meyilli poliplerdir. Her ne kadar hamartoma malign değilse de, %40-60 oranında gastro intestinal malignensiler (mide, ince bağırsak ve kolon), %30-50 oranında meme kanseri, ve bağırsak dışı organ larda (gonadlar, pankreas) diğer malignensiler gelişebilir. Genetik defekt, serin threonin kinaz 1 1 gen'de bulunur ve genetik testi mevcuttur. Familyal juvenil polipozis, otozomal dominant olup özellikle kolonda, lO'dan fazla juvenil hamartomatöz polip ile karakterizedir. Senkronize adenomatöz polipler veya mikst hamartomatöz - adenamatöz poliplerden dolayı, artmış (%50 'den fazla) adenokarsinoma riski vardır. Gene tik defekt, 18 q ve lüq (MADH4 ve BMPRlA) lokusunda bulunmuştur, genetik test mevcuttur. PTEN multiple hamartoma sendromu (Cowden hastalığı) gastrointestinal sistemde hamartomatöz polip ve lipomalar ile karakterize olup, trichillemomalar ve ce rebellar lezyonlar ile birliktedir. Tiroid, meme, ürogenital sistemde artmış malignensi insidansı vardır. Beggs AD et al. Peutz-Jeghers syndrome: a systematic review and recommendations for management. Gut. 2010 Jul;59(7):975-86. [PMID: 20581245] Latchford AR et al. Gastrointestinal polyps and cancer in Peutz Jeghers syndrome: clinical aspects. Fam Cancer. 2011 Sep;l0(3):455-61. [PMID: 21503746]
Genel Bilgiler Lynch sendromu (herediter nonpolipozis kolon kanser (HNPCC) olarakta bilinir) otozomal dominant durum olup, artmış kolorektal kanser insidansı vardır ve endo metriyal, ovarian, böbrek, mesane, hepatobiliyer, gastrik ve ince barsak kanseri riski de artmıştır. Kolorektal kanser lerin yaklaşık %3 'nü oluşturur. Bu hastalarda, yaşam boyu kolorektal kanser gelişme ihtimali %50-80 civarındadır, endometrial kanser riski %30 -60 civarındadır. Ailesel ade nomatöz polipozisi olan bireylerin aksine, HNPCC olan hastalar düz (flat) olabilen ve daha sık villöz özellikler veya yüksek dereceli displazi içeren sadece birkaç adenomdan gelişir. Klasik polip ---> kanser ilerlemesinin (yaklaşık lüyıl sürer) aksine, bu poliplerin hızlı transformasyon göstere rek, 1-2 yılda normal doku---> adenom---> kansere dönüş tüğüne inanılmaktadır. HNPCC ve endometrial kanser, sporadik, nonherediter kanserlere göre, daha erken yaşta (ortalama yaş45-50 ) gelişir. Aynı patolojik evreli sporadik tümörlü hastalarla mukayese edilirse, HNPCC'li hastalar, daha iyi sağ kalım oranına sahiptir. %45 hastada, 10 yıl içinde senkronöz veya metakronöz kanserler oluşabilir. HNPCC, birkaç gen'de bulunan DNA bazı çift uyum suzluklarını algılama ve onarımda önemli olan, MLHl, MSH2, MSH2 ve PMS2'deki bir defekt sonuçu oluşur. MLHl ve MLH2 deki germline mutasyonlar, HNPCC'li ailelerde %90'dan fazlasında bulunur. Bu mismatch tamir genlerinden birindeki mutasyon sonucunda, mikrosatellit instabilite olarak bilinen karakteristik fenotipik DNA ab normalitesi bulunur.
Klinik Bulgular
3. Lynch Sendromu
ııı,. Otozomal dominant herediter durumdur ııı,. DNA baz-çifti uyumsuzluğu (mismatch) saptayan ve onaran gende mutasyon sonucu oluşur, sonuç ta tümör süpresör gende inaktivasyon ve DNA mikrosatelit instabiliteye neden olur. ııı,. Artmış yaşam boyu kolorektal kanser riski (%5080), endometrial kanser (%30-60) ve genç yaşta gelişebilen diğer kanserler ııı,. Erken yaşta veya birden çok üyede, aile hikayesi olan erken başlangıçlı kolorektal kanser ve veya kolorektal kanser, endometrial veya diğer Lynch sendromu ilişkili kanserler olması ııı,. Teşhis, mismatch onarım proteinleri için tümör doku immünohistokimyasal boyama veya mikros telit instabilite testi ile konur ııı,. Teşhis, genetik testlerle konfirme edilmelidir.
HNPCC yakalanmış aileleri belirlemek için kapsamlı bir ailevi kanser öyküsü gereklidir ve uygun genetik ve kolo noskopik tarama önerilebilir. HNPCC için yapılan genetik testlerdeki sınırlama nedeniyle ve medikal, psikolojik ve sosyal etkileri nedeniyle, HNPCC şüpheli ailelerde yapıl malı, öncelikle genetik danışmana başvurulmalı, test önce si hastanın rızasının olduğunu gösteren belge alınmalıdır. Ailesinde düzeltilmiş Bethesda kriterinden birisi ile karşı laşmış bireyler, mismatch tamir genlerinde birinde gene tik mutasyon varsa genetik test uygulanmalıdır. (1 )50 yaş altında kolorektal kanser (2) Senkronöz veya metakronöz kolorektal kanser veya HNPCC ilişkili yaşa rağmen tümör olması ( endometrial, mide, over, pankreas, üreter ve renal pelvis, biliyer sistem, beyin), (3 ) Birinci derece yakınların dan birinde kolorektal kanser veya HNPCC ile ilişkili kanser olması, bu kanserlerden birinin50 yaş öncesi oluşması. (4 ) kolorektal kanserli bireyin yaşı ne olursa olsun kolorek tal veya HNPCC kanserli iki veya daha fazla ikinci derece akrabalarının olması (5) 60 yaşından önce lenfosit, müsi nöz/taşlı yüzük hücreli farklılaşma veya medüller growth patern bulunan tümör varsa. Bethesda kriterleri mutasyon pozitif HNPCC ailelerin yaklaşık % 70'ni tespit eder an cak % 30'nu gözden kaçırır. Bu nedenle uzman rehberler tüm kolorektal kanserlerin Lynch sendromu açısından ya immünohistokimya yada mikrosatellit instabilite ve BRAF testi ile araştırılmasını önermektedir. Bu testlerden birini
GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR kullanarak tümör testi pozitif olan hastalara gen mutas yonları için germ testine girmeden önce genetik danış manlık verilmelidir.
Tarama ve Tedavi Eğer genetik test, HNPCC gen mutasyonunun olduğunu dökümante ederse, 25 yaş civarında başlamak üzere, etki lenmiş akrabalarda her 1 -2 yılda kolonoskop ile tarama ya pılmalıdır (veya en genç aile bireyinin yaşından 5 yaş daha erken). Eğer kanser bulunursa, ileorektal anastomozla birlikte subtotal kolektemi (rektal güdük yılda 1 kez araş tırması gerekir) uygulanmalıdır. Kadınlar, 25-35 yaşların da endometrial, ovarian kanser taranmasına alınmalıdır. Pelvik muayane, CA-125 düzeyi tetkiki, endometrial aspi rasyon, transvajinal ultrason uygulanmalıdır. Eğer, kadın, doğurganlık yaşını geçirmişse, profilaktik ooferektomi ve histeroktomi uygulanmalıdır. Benzer şekilde germline testlerini yaptırmak istemeyen, saptanmış veya şüpheli HNPCC aile bireylerine de artmış kanser olasılığı nede niyle uygulanmalıdır (bkz. bölüm 39, kolorektal kanser). Goodenberger Met al. Lynch syndrome and MYH-associated polyposis: review and testing strategy. J Clin Gastroenterol. 2011 Jul;45 6):488-500. [PMID: 21325953] Limburg PJ et al. Prevalence of alterations in DNA mismatch repair genes in patients with young-onset colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;9(6):497-502. [PMID: 21056691] Llor X. When should we suspect hereditary colorectal cancer syndrome? Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;l0(4):3637. [PMID: 22178459]
ANOREKTAL HASTALIKLAR (Anüs karsinomu için 39. bölüme bkz)
HEMOROİDLER
ıı,... Rektumdan parlak kırmızı kan gelmesi. ıı,... Protrüzyon, rahatsızlık hissi ıı,... Eksternal anal inspeksyonda veya anaskopik ince lemede karekteristik bulguların olması.
GTTT 2016
653
ana] kanal su geçirmeyen kapatma sistemine katkıda bulu nur. Genelde 3 lokalizasyonda bulunur: Sağ ön, sağ arka ve sol lateral. Dış hemoroidler, dentate hattın altında bulunan iç hemoroidal venlerden oluşur. Perianal bölge veya ana! kanalın squamöz epiteli ile örtülüdür. Hemoroidler, tıkanma ve distansiyon sonucu, venöz basınç artışına bağlı olarak semptomatik olur. Kabızlık, uzun süreli oturma, gebelik, şişmanlık ve düşük lifli diyet, semptomların oluşmasına katkıda bulunur. Venöz yastık çıklarda genişleme ve doluluk, kanama ve protüzyona ne den olur.
Klinik Bulguları A. Semptom ve Bulgular Hastalar genelde, değişik perianal şikayetlerden yakınırlar. Bununla birlikte ana problem, iç hemoroidlerde, kanama, prolapsus ve mukoid deşarjdır. Kanama, barsak hareketleri sonrasında parlak kırmızı kanama ( tuvalet kağıdında ya da dışkıda gözle görünen kan çizelgesi veya klozete damlama) şeklindedir. Kanama nadiren,anemiye sebep olacak kadar uzun süreli ve şiddetlidir. Başlangıçta, iç hemoroidler ana! kanalla sınırlıdır (evre 1). Zaman içinde, iç hemoroidler yavaş yavaş büyür ve ana! kanaldan dışarı çıkar. İlkin mu koza! prolapsus ıkınma ile oluşur ve spontan olarak azalır (evre2). Zaman içinde ilerleyerek dışkıdan sonra parmak yardımıyla prolaps olmuş hemoroidler redükte edilir (evre 3) veya kronik olarak dışarıda kalır (evre 4). Kronik pro lobe hemoroidler, perianal dolgunluk ve rahatsızlık hissi ve mukoid deşarja neden olur, iç çamaşırlarda kirlenme yapar. Ağrı, iç hemoroidlerde nadirdir. Sadece geniş infla masyon ve redükte edilemeyen doku veya eksternal hemo roid tromboze olduğunda meydana gelir (aşağıya bakınız).
B.Muayene Dış hemoroidler, kolayca perianal inspeksiyonla görüle bilir. Prolabe olmayan iç hemoroidler görünmezler ancak klinisyen kalçaları ayırırken hafif ıkınma ile anüsten dışarı çıkabilirler. Prolabe hemoroidler, mukoza ile kaplı şiş, mor renkli noduller halinde görülebilir. Perianal bölge, fistül, fıssür, skin tag, kondiloma, ana! kanser veya dermatitis açı sından da araştırılmalıdır. Parmakla muayenede, komplike olmayan iç hemoroidler, ağrılı ve palpabl değildir. Anas kopik inceleme, en iyi, düz, sustalı çakı pozisyonunda ya pılmalıdır. Bu pozisyon iç hemoroidlerin en uygun vizua lizasyonunu sağlar.
Ayırıcı Tanı Genel Bilgiler İç hemorid; süperior rektal arter ve rektal venlerin termi nal dalları arasında meydana gelen arteriyovenöz bağlantı lar olup, bağ doku ve düz kas liflerinden oluşan, subepitel yal vasküler yastıkçıklardır. Yetişkinlerin tümünde oluşan normal anatomik oluşumlar olup, normal ana! basınç ve
Az miktardaki rektal kanamalar, ana! fistül, ana! fıssür, rektum veya distal kolonun neoplazileri, ulseratif koliti, Crohn koliti, infeksiyoz proktiti veya rektal ulserler sonu cu oluşabilir. Rektal prolapsus, anüsden konsantrik olarak kalınlaşmış rektumun dışarı çıkmasıdır ve mukoza! hemo roidal prolapsusundan ayrılır. Tüm hematoçezya vakala rında, proktosigmoidoskopi veya kolonoskopi uygulan-
654
GTTT2016
BÖLÜM 15
malı, rektum ve sigmoid kolonu tutan diğer hastalıklardan ayrıcı tanı yapılmalıdır.
..,.Tedavi A. KonservatifVaklaşımlar Birçok hasta, erken dönemde (evre 1 ve 2), konservatif me todla tedavi edilir. Defekasyonda ıkınmayı azaltmak için hastalara liften zengin diyet alması önerilmeli ve yemekle birlikte sıvı alımının arttırılması anlatılmalıdır. Diyete ila ve olarak, diyet lifi (1-2 çorba kaşığı, günde 2 kez gıdaya veya 240 cc s1V1ya katılmalı) veya ticari laksatifler (Bene fiber, Metamucil, Citrucel) kullanılmalıdır. Hafif vakalar da, suppozivatuarlar ve rektal merhemler, tedavide kulla nılmazlar. Mukoid deşarj, dışkılama sonrası, ana! kanala pamuktan bir tıkaç uygulaması ile etkili tedavi edilebilir.
8. Medikal Tedavi Evrel, evre 2 ve evre 3'lü hastalar ve konservatif yakla şımlara rağmen tekrarlayan kanaması olan hemoroidli hastalarda, anestezi yapmadan, injeksiyon skleroterapi, lastik bant ligasyonu veya elektrokoagülasyon uygula ması (bipolar kater veya infrared fotogülasyon) ile tedavi edilir. Tedavi seçimi, uygulayan hekim tarafından dikte edilmeli, fakat lastik bant ligasyou uygulaması, yüksek et kinlik ve kolay uygulama nedeniyle, giderek artmaktadır. Major komplikasyonlar 1 Sx normal) Akut viral hepatit (A-E, herpes) İlaçlar/toksinler İskemik hepatit Otoimmün hepatit Wilson hastalığı Akut safra yolu obstrüksiyonu Akut Budd-Chiari sendromu Hepatik arter ligasyonu
Alkol ile ilişkili karaciğer yaralanması (AST:ALT > 2:1) Siroz
Hepatik Olmayan
Yorucu egzersiz Hemoliz Miyopati Tiroid hastalığı Makro AST
' Hemen hemen tüm karaciğer hastalıkları orta düzeyde aminotransferaz artışına (5-1 Sx normal) yol açabilir ALT, alanin aminotransferaz; AST, aspartat aminotransferaz; CMV, sitomegalovirüs; EBV, Epstein-Barr virüsü. Alınan izinle uyarlandığı yayın: Green RM et al. AGA technical review or the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenlerology. 2002 Ekim:123(4):1367-84.
ile doğrulanmaktadır. Serum gama glutamil transpeptidaz düzeyleri genel populasyon için mortalite ve fonksiyon kaybı ile ilişkili gözükmektedir. Herhangi bir karaciğer tes tinin artışında ayırıcı tanıda, ilaçların, bitkisel ürünlerin ve toksinlerin neden olduğu toksisite göz önünde bulundu rulmalıdır.
Tablo 16-3. Karaciğer biyokimyasal testleri: İki sarılık tipindeki normal değerler ve değişiklikler. Testler
Normal Değerler
Hepatoselüler Sarılık
Komplike Olmayan Obstrüktif Sarılık
Bilirubin' Direkt İndirekt
0.1-0.3 mg/dl 0.2-0.7 mg/dl
Yüksek Yüksek
Yüksek Yüksek
İdrar bilirubini
Yok
Yüksek
Yüksek
Serum albümin
Albümin, 3.5-5.5 g/dl
Düşük
Değişiklik yok
Alkalen fosfataz
30-115 birim/L
Hafifçe yüksek(+)
Belirgin yüksek(++++)
Protrombin zamanı
INR 1.0-1.4. K vitamini sonrasında 24 saat içinde% 1 O artış
Şiddetli hasarda ve parenteral K vitaminine cevapsızlık durumunda uzamış
Parenteral K vitaminine cevabın olduğu belirgin obstrüksiyon durumunda uzamış
ALT,AST
ALT,;; 30 ünite/L(erkek),,;;19 ünite/L (kadın); AST 5-40 Ünite/L
Hepatosellüler hasarda, vira! hepatitte yüksek
Minimal oranda yüksek
'Normal kimselerde direk bilirubini yüksek gösteren van den Bergh reksiyonu ile hesaplanmıştır. ALT,alanin aminotransferaz; AST,aspartat aminotransferaz; INR,uluslararası normalize oran.
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI 8. Görüntüleme Ultrasonografı veya BT ile genişlemiş safra yollarının gös terilmesi, biliyer obstrüksiyona işaret etmektedir (%90-95 duyarlılık ile). Ultrasonografı, BT ve MRI ayrıca hepato megali, intrahepatik tümörler ve portal hipertansiyonu da gösterebilir. Doppler ultasonografı ya da kontrast ajanlar mikrobaloncuklar oluşturarak küçük neoplazmların trans kutanöz ultrasonografı ile saptanmasında sensitiviteyi artı rır. MRI hemanjiomlar, foka! noduler hiperplazi gibi izole karaciğer lezyonlarının veya foka! yağlı infıltrasyon ve hepa tik demir yiiklenmesinin anlaşılmasında en doğru tekniktir. Multifazik helikal veya multislice BT, superiyor mezanterik artere yerleştirilen bir kateter yoluyla intravenöz kontrast madde infüzyonu sonrasında görüntülemenin yapıldığı BT arteriyel portografı, kontrast madde olarak gadolinium veya ferumoksidlerin kullanıldığı MRI ve intraoperatif ultraso nografı, metastaz rezeksiyonu için uygun bulunan hasta larda küçük hepatik lezyonların saptanması için kullanılan hassas tekniklerdir. Dinamik gadolinium ile yapılan MRI ile birlikte süperparamanyetik demir oksitin uygulanması, he patik fıbrozun görüntülenmesinde ümit vermektedir. Çok daha düşük maliyeti nedeniyle (miktar bazlı maliyet), tara ma testi olarak ultrasonografı BT (6 kat daha pahalı) veya MRI (7 kat daha pahalı) yöntemlerine tercih edilmektedir. Ultrasonografı, %95 duyarlılık ile safra taşlarını saptayabilir. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografı (MRCP), safra yolu taşları, striktür ve dilatasyonun saptanmasında duyarlı ve invazif olmayan bir yöntemdir, ancak malign ile benign striktürlerin ayırt edilmesinde endoskopik retrog rade kolanjiyopankreatografıden (ERCP) daha az güveni lirdir. ERCP, deneyimli bir endoskop uzmanı tarafından gerçekleştirilmelidir ve sarılığın pankreatik veya ampüller nedenlerini göstermek, papillotomi veya taş çıkarma işlem lerini uygulamak veya obstrüksiyona neden olan bir lezyo na stent yerleştirmek ya da direkt kolanjiyopanreatoskopiyi kolaylaştırmak üzere kullanılabilir. ERCP komplikasyon ları pankreatit (:::; %5) ve daha az yaygın olarak kolanjit, kanama veya papillotomi sonrası duodenal perforasyonu kapsamaktadır. ERCP sonrası pankreatit için risk faktörleri arasında hastanın kadın olması, önceden ERCP sonrası ge çirilmiş pankreatitinin olması, şüphelenilen Oddi sfınkter disfonksiyonu ve zor ya da başarısız kanülasyon sayılabilir. Perkütan transhepatik kolanjiyografı (PTC), biliyer ağacın anatomisini değerlendirmek için alternatif bir yaklaşımdır. Hastaların %3'ünde ciddi PTC komplikasyonları ortaya çıkmakta ve bu komplikasyonlar ateş, bakteriyemi, safra peritoniti ve intraperitoneal kanamayı kapsamaktadır. En doskopik ultrasonografı, ampulla veya pankreas başında küçük lezyonların saptanması ve pankreatik kanser nede niyle portal ven invazyonunun tayini için kullanılan en du yarlı testtir. Ayrıca safra yolu taşlarının saptanmasında veya bunun ekarte edilmesinde de doğru sonuçlar vermektedir. C. Karaciğer Biyopsisi Hepatosellüler disfonksiyonun veya infıltratif karaciğer hastalığının nedenini ve histolojik şiddetini belirleme de perkütan karaciğer biyopsisi belirleyici bir yöntem dir. Metastatik hastalıktan veya karaciğerde bir kitleden şüphelenilen hastalarda biyopsi, ultrasonografı veya BT rehberliğinde yapılır. Koagülopatisi veya asiti olan hasta larda transjügüler yol kullanılabilir. Perkütanöz karaciğer
GTTT 2016
661
biyopsisi sonrası kanama riski %0.s'tir ve platelet sayısı :::; 60.000/mcL (60xl09) olanlarda artmıştır. Kimi serum test lerinden oluşan paneller (örn., FibroSure) ve geçici veya manyetik rezonans elastografısi (karaciğer sertliğini ölç mek için sırasıyla ultrasonografık ve manyetik rezonans teknikleri), karaciğer biyopsisi gerektirmeksizin karaciğer fıbroz derecesini tahmin etmek üzere kullanılan yeni yak laşımlardır.
Ne zaman Sevk Edelim? Sarılığı olan hastalar tanısal prosedürler için sevk edilme lidir.
Ne Zaman Yatıralım? Karaciğer yetmezliği olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Berzosa M et al. Diagnostic bedside EUS in the intensive care unit: a single-center experience. Gastrointest Endosc. 2013 Feb;77(2):200-8. [PMID: 23218946] Halilbasic E et al. Bile acid transporters and regulatory nuclear receptors in the liver and beyond. J Hepatol. 2013 Jan;58(1):155-68. [PMID: 22885388] Moon JH et al. Peroral cholangioscopy: diagnostic and thera peutic applications. Gastroenterology. 2013 Feb;l44(2):27682. [PMID: 23127575] Stender S et al. Extreme bilirubin levels as a causal risk factor for symptomatic gallstone disease. JAMA Intern Med. 2013 Jul 8;173(13):1222-8. [PMID: 23753274]
KARACIGER HASTALIKLARI See Chapter 39 for Hepatocellular Carcinoma.
AKUT HEPATİT A
..,. Anoreksi, bulantı, kusma, halsizlik ve sigaraya tiksintiden oluşan prodromal dönem ..,. Ateş, büyük ve hassas bir karaciğer, sarılık ..,. Normal veya düşük beyaz küre sayısı, çok yüksek aminotransferaz düzeyi
Genel Bilgiler Hepatite hepatotropik virüsler- A,B,C,D, ve E ile pek çok ilaç ve toksik madde neden olur. Hepatit A virusu (HAV), epidemik veya sporadik hepatit olgularına yol açan 27-nm'lik bir RNA hepatovirüstür (pikornavirüs ailesine bağlı). Virüs fekal-oral yoldan bulaşır ve kalabalık alanlar da ve kötü hijyen koşullarında daha kolay yayılır. Birleşik Devletlerde 1995 yılında HAV aşısının ilk kullanılmaya başlanmasından bu yana HAV enfeksiyonunun insidans oranı 14/lOOOOO'den 1.3/100000' e düşmüş ve ilgili mor talite oranı da %32 düşmüştür, uluslararası yolculuklar en önemli risk faktörüdür ki vakaların %40'dan sorumludur
662
GTTT2016
BÖLÜM 16
ve %18 vakada uluslararası yolculuk yapanlara maruziyet sonrası gelişir. Yaygın kaynaklı salgınlar, yetersiz pişirilmiş kabuklu deniz ürünleri dahil olmak üzere, kontamine su veya gıdalardan yetersiz pişirilen kabuklu deniz hayvanla rından dolayı ortaya çıkmaktadır. Intravenöz uyuşturucu kullanıcıları ve uluslararası olarak evlat edinilen kişiler ve bu kişilerle temasta bulunanlar arasında salgınlar bildiril miştir. Enkübasyon dönemi ortalama 30 gündür. HAV, klinik hastalıktan önceki 2 hafta boyunca dışkıyla atılır, ancak hastalığın ilk haftasından sonra bu nadiren görülür. Hepa tit A için mortalite oranı düşüktür ve kronik hepatit C olan bir hastada ortaya çıktığı nadir olgular haricinde, fulmi nan hepatit A yaygın değildir. Kronik taşıyıcılık durumu yoktur. Birleşik Devletlerde nüfusun % 30'unda geçirilmiş infeksiyona ait serolojik bulgulara rastlanmaktadır.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Şekil 16-1 akut hepatit A'nın tipik seyrini göstermekte dir. Klinik hastalık, hastalığın tipik olarak asemptomatik seyrettiği çocuklara kıyasla yetişkinlerde daha şiddetlidir. Başlangıç genel bir halsizlik, myalji, artralji, çabuk yorul ma, üst solunum yolu semptomları ve iştahsızlıkla beraber ani veya sessiz olabilir. İştahsızlıkla beraber sigaraya bağ lı kötü tad hissi erken evrede ortaya çıkabilir. Bulantı ve kusma sık görülür, diare veya kabızlıkta görülebilir. Nadir vakalarda gelişen sistemik toksisite dışında ateş genellikle düşük düzeydedir. Nabızda düşme sıklıkla sarılığın başlan gıç döneminde görülür.
-
Sarılık Semptomlar
ALTİ Serumdaki HAV
Sağ üst kadran veya epigastriyumda görülen karın ağ rısı hafif ve süreklidir. Karın ağrısı nadiren kolesisti andı racak kadar şiddetli olabilir. Sarılık 5-10 gün sonra olur, fakat başlangıç semp tomlarıyla beraberde görülebilir. Çoğu hastada sarılık hiç gelişmez. Sarılığın ortaya çıkmasıyla beraber prodromal semptomlarda kötüleşme ve takibende progresif klinik düzelme olur. Dışkı bu dönemde akolik olabilir. Akut hastalık genellikle 2-3 haftada düzelir, tam bir klinik ve laboratuar iyileşme ise 9 hafta civarında olur. Bazı hastalarda klinik, biyokimyasal ve serolojik iyileşme 1 veya 2 nüksten sonra görülür ancak iyileşme kuraldır. Uzamış seyrin HLA DRBl *1301 ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Akut hepatit A seyrinde akut kolesistit gelişebilir. Hepatomegali vakaların yarıdan çoğunda mevcuttur ve nadiren belirgindir. Karaciğer hassasiyeti genellikle mevcuttur. Splenomegali vakaların % 15'inde bildirilmiş tir. Yumuşak, büyümüş lenf nodları (özellikle servikal veya epitroklear bölgede) görülebilir. B. Laboratuar Bulguları Özellikle preikterik dönemde beyaz hücre sayısı düşük veya normaldir. Büyük atipik lenfositler nadiren görüle bilir. Hafif proteinüri sıktır ve bilirübinüri sıklıkla sarılık ortaya çıkmadan önce görülür. Çok yüksek ALT veya AST düzeyi erken dönemde olur, bunu bilirubin ve alkalin fos fataz yüksekliği takip eder. Çok az hastada alkalin fosfataz aminotransferazlar normalleştikten sonrada yüksek kal maya devam eder. Kolestaz nadiren belirgindir. Hepatit A antikoru (anti-HAV ) hastalığın seyrinde erken dönemde ortaya çıkar (şekil 16 -1). Anti-HAV IgM ve IgG hastalı ğın hemen başlangıcında serumda saptanır. Anti-HAV IgM titresi hastalığın ilk haftasında pik yapar ve 3-6 ayda kaybolur. Anti- HAV IgM akut hepatit A tanısında mü kemmel bir testtir. Fakat sürekli yüksek serum aminot ransferazı olan asemptomatik kişilerde bakılması yalancı pozitif sonuç nedeniyle önerilmemektedir. Anti-HAV IgG titresi hastalığın birinci ayından sonra yükselir ve yıllar ca devam eder. Anti-HAV IgG (Anti-HAV IgM olmadan), geçmiş HAV maruziyetini, noninfektiviteyi ve immuniteyi gösterir.
Ayırıcı Tanı
o
4
8
12
16
20
Maruziyetten sonraki haftalar Fekal HAV
__ lgM anti-HAV
__ lgG anti-HAV
Şekil 16-1. Akut tip A hepatitin tipik seyri. (HAV, hepatit A virüsü; anti-HAV, hepatit A virüsüne karşı antikor; ALT, alanin aminotransferaz).
(Alınan izinle Koff RS. Acute viral hepatitis. Handbook of Liver Disease. Friedman LS, Keeffe EB [editors], 3rd ed. ©Elsevier, 2012
yayınından yeniden basılmıştır).
Ayırıcı tanı hepatite neden olan diğer virusları, özellikle hepatit B ve C'yi ve infeksiyöz mononükleoz, sitomegalo virus infeksiyonu, herpes simpleks infeksiyonu, leptospi roz ve sekonder sifiliz gibi spiroketal hastalıkları, brusello zisi, Q ateşi gibi riketsiyal hastalıkları ilaca bağlı karaciğer hastalığını ve şok karaciğerini (iskemik hepatit) kapsama lıdır. Nadiren otoimmun hepatitte (aşağıda değinilmiştir) akut vira! hepatitlere benzer akut bir başlangıç gösterebilir. Nadir olarak karaciğerin metastatik kanseri, lösemi ya da lenfoma hepatit benzeri bir tabloyla ortaya _çıkabilir. Vira! hepatitin prodromal dönemi, influenza, üst so lunum yolu infeksiyonları ve egzentematöz hastalıklar gibi diğer infeksiyöz hastalıklardan ayrılmalıdır. Kolestaz obs trüktif sarılığı taklit edebilir.
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI Önlem Hastaların sıkı izolasyonu gerekli değildir, ancak tuva letten sonra el yıkanması gereklidir. HAV'a maruz kalan aşılanmamış kişilerin tek bir HAV aşı dozu veya immün globülin (0.02 mL/kg) ile mümkün olan en kısa sürede maruziyet sonrası profılaksi almaları önerilmektedir. Aşı, sağlıklı kişilerde 1 ila 40 yaşları arasında tercih edilirken, 40 yaş üstü veya 1 yaş altı bireylerde veya immünokom promize ya da kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda immün globülin tercih edilmektedir. ABD'de 2 efektif inaktive hepatit A aşısı mevcuttur. Hepatit A aşısı endemik bölgelerde yaşayan veya bu bölge lere seyahat eden kimselere (askeri personel dahil) kronik karaciğer hastalığı tanısı alan hastalara (her ne kadar eşlik eden kronik hepatit C 'si olanlarda aşının kosteffektivitesi sorgulanmaktadır), pıhtılaşma faktör bozukluğu olup fak tör tedavisi alan kimselere, eşcinsel erkeklere, hayvan ba kıcılarına, yasadışı uyuşturucu kullananlar, kanalizasyon işçileri, ayak bakımı yapanlara, kreş ve okullardaki çocuk lar ve bakıcılar için önerilmektedir. Sağlıklı gezginler için seyahate çıkmadan önce herhangi bir zamanda yapılan tek doz aşı yeterli korunma sağlar. Hepatit A insidansının ulusal ortalamanın en az iki katı olduğu eyaletlerdeki tüm çocuklar için rutin aşılama yapılması Kontrol ve Önleme Merkezinin (CDC) İmmünizasyon Uygulamaları Danış ma Komitesi tara(ından önerilmektedir. Ayrıca (CDC), Birleşik Devletlerde 1 ile 2 yaş arası tüm çocukların rutin aşılanmasını önermektedir. HAV aşısı ayrıca primer olgu lardan ev içinde temas halindeki kişilere sekonder yayıl masının önlenmesinde de etkilidir. Yetişkinler için öneri len doz, intramüsküler yoldan 1 mL (1440 ELISA ünitesi) Havrix (GlaxoSmithKline) veya 1 mL (50 ünite) Vaqta (Merek) ve ardından 6-18. ayda bir rapel aşı yapılmasıdır. Birleştirilmiş hepatit A ve B aşısı (Twinrix, GlaxoSmithK line) mevcuttur. HIV infeksiyonu, özellikle CD4 sayımı 200/ mcLnin altında olan kişilerde HAV aşısına olan ce vabı azaltır.
Tedavi Yatak istirahati sadece semtomlar belirgin olduğunda öne rilmektedir. Eğer bulantı ve kusma belirginse veya oral alım belirgin şekilde azalmışsa intravenöz % 1 O glukoz kullanımı endikedir. Diyet tolere edilebilen, damak tadı güzel olan yiyecek leri içermelidir, aşırı beslenmeden kaçınılmalıdır. Kahvaltı genellikle en iyi tolere edilen öğündür. Ağır fiziksel yük, alkol ve hepatotoksik ajanlardan kaçınılmalıdır. Düşük doz oksazepam, karaciğerden metabolize edilmediği için gü venli bir ilaçtır. Morfin sülfat kullanımından kaçınılmalıdır. Viral hepatitli hastalarda, fulminan hastalık dahil, kor tikosteroid kullanımının yararı yoktur.
Prognoz Çoğu hastada klinik düzelme genellikle 3 ay içinde ta mamlanır. Karaciğer disfonksiyonuna ait labaratuar bul guları ise daha uzun bir süre devam eder ancak hastaların çoğunda düzelme olur. Hepatit A karaciğer hastalığına neden olmaz ancak hastalık 1 yıla kadar sürebilir ve tam
GTTT 2016
663
iyileşmeden önce klinik ve biyokimyasal nüksler olabilir. Mortalite oranı % 0.2'den düşüktür.
..., Ne Zaman Yatıralım? • Ensefalopati mevcutsa • INR > 1.6. • Hasta hidrasyon durumunu koruyamıyorsa. Carrion AF et al. Vira! hepatitis in the elderly. Anı J Gastroen terol. 2012 May;l07(5):691-7. [PMID: 22290404] Chen LH et al. Business travelers: vaccination considerations for this population. Expert Rev Vaccines.2013 Apr;12( 4):45366. [PMID: 23560925] Rowe IA et al. Hepatitis A virus vaccination in persons with hepatitis C virus infection: consequences of quality measure implementation. Hepatology. 2012 Aug;56(2):501-6. [PMID: 22371026]
AKUT HEPATİT B
.... Anoreksi, bulantı, kusma, halsizlik ve sigaraya tiksintiden oluşan prodromal bulgular .... Ateş, büyük ve hassas karaciğer, sarılık .... Normal veya düşük beyaz küre sayısı; hastalığın erken döneminde belirgin yüksek amintransferaz düzeyi .... Karaciğer biyopsisi hepatoselüler nekrozu ve mononükleer infiltrasyonu gösterir ancak nadiren gerekir.
Genel Bilgiler HBV, kısmen çift sarmallı DNA genomu, iç çekirdek pro teini (hepatit B kor antijeni, HBcAg) ve dış yüzeyi (hepatit B yüzey antijeni, HBsAg) olan 42-nm'lik bir hepadnavi rüstür. Enfeksiyonun seyrini ve antiviral tedaviye cevabı etkileyebilen sekiz farklı genotip (A-H) vardır. HBV genel likle enfekte kan veya kan ürünlerinin inokülasyonu veya cinsel temas ile bulaşır ve salya, semen ve vajinal salgılarda da saptanabilir. HBsAg-pozitif anneler doğum sırasında HBV'yi bulaştırabilir; bebekteki kronik enfeksiyon riski %90 oranındadır. 1990'dan beri HBV infeksiyon insidansı lOOOOO'de 8.5 dan 1.5 vakaya inmiştir. Altı yaş üzerinde prevalans 0.27%'dir. 1992 yılında başlanan evrensel aşılama progra mı sonrası şu anda 18 yaş ve üzeri bireylerde çok düşüktür. HBV, erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkeklerde ve intrave nöz uyuşturucu kullanıcılarında yaygındır (HIV ile enfekte kişilerin yaklaşık %7'si aynı zamanda HBV ile enfektedir), ancak en fazla olgu sayısı heteroseksüel bulaşım yoluyladır. Risk grupları hemodiyaliz merkezlerindeki hastalar ve per-
GTTT 2016
664
-..
BÖLÜM 16
soneller, doktorlar, diş hekimleri, hemşireler ve klinik ve patoloji laboratuarlarında ve kan bankalarında çalışan per soneli kapsar. Birleşik Devletlerde akut hepatit B hastaları nın yarısı daha önce hapse girmiş veya cinsel yolla bulaşan hastalık tedavisi görmüştür. Birleşik Devletlerde kan trans füzyonundan HBV enfeksiyonu kapma riski, transfüze edi len 350,000'de bir üniteden daha az orandadır. Hepatit B'nin enkübasyon süresi 6 hafta ila 6 ay (orta lama 12-14 hafta) arasındadır. Hepatit B'nin hastalık baş langıcı daha sinsidir ve aminotransferaz düzeyleri, HAV enfeksiyonunda olduğundan yüksektir. Fulminan hepa tit hastaların %!'inden daha azında görülür ve mortalite oranı %60 civarındadır. Akut hepatit B sonrasında HBV enfeksiyonu immünokompetan yetişkinlerin %1-2'sinde, immünokompromize yetişkinlerde veya çocuklarda ise daha yüksek bir oranda kronikleşmektedir. ABD'de yakla şık olarak 2.2 milyon kronik hepatit B'li hasta bulunmak tadır (1.32 milyon hasta başka endemik ülkelerde doğan bireylerdir). Kronik hepatit B olan hastalarda, özellikle HBV enfeksiyonu yaşamın ilk yıllarında edinilmişse ve viral replikasyon devam ediyorsa, önemli oranda siroz ve hepatosellüler karsinom riski (%25- 40'a kadar) söz konu sudur. Erkekler kadınlardan daha fazla risk altındadır.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Vira! hepatitin klinik tablosu oldukça değişkendir ve sarı lık olmadan asemptomatik enfeksiyondan fulminan has talığa ve birkaç gün içinde ölüme kadar giden farklılıklar gösterir. Figure 16-2 HBV infeksiyonun tipik gidişatını göstermektedir. Hastalığın başlangıcı ani veya sinsi olabilir ve akut hepatit Xya benzer. Mide bulantısı ve kusma sık lıkla görülebilir, ishal ya da kabızlık ortaya çıkabilir. Akut hepatit B'nin erken evrelerinde serum hastalığı görülebilir. Ateş genellikle vardır, ancak çok yüksek değildir. Ateşin düşmesi ve nabızda düşüş çoğu kez sarılık başlangıcıyla birlikte görülür. Akut hastalık hali genellikle 2-3 hafta içinde azalmaya başlar ve 16. haftada klinik ve laboratuar açıdan tam bir iyileşme gözlenir. Olguların %5- lO'unda hastalık seyri uzayabilir, ancak %l'den az hastada fulminan seyir gelişir. Hepatit B kronikleşebilir (aşağıya bakınız)
Sarılık Semptomlar İ ALT
', �4.L-:.....,..���___;ı......����------�-::..:::-r=---:r-=-=ii=---,----
0
4
8
12 16 18 20 24 28 32 36 40 52
Maruziyetten sonraki haftalar Anti - ___ lgM -- HBeAG __ lgG HBs anti-HBc anti-HBc Şekil 16-2. Akut tip B hepatitin tipik seyri. (HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; anti-HBs, HBsAg'ye karşı anti kor; HBeAg, hepatit Be antijeni; anti-HBe, HBeAg'ye karşı antikor; anti-HBc, hepatit B çekirdek antijenine karşı antikor; ALT, alan in aminotransferaz). (Alınan izinle Koff RS. Acute vira! hepatitis. Handbook of Liver Disease. Fried man LS, Keeffe EB [editors], 3rd ed. ©Elsevier, 2012 yayınından yeniden basılmıştır).
B. Laboratuar Bulguları Laboratuar bulguları akut hepatit Xya benzesede serum aminotransferazları ortalama olarak akut hepatit B'de yük sektir ve bariz kolestaz görülmez. Şiddetli hepatitte prot rombin zamanında belirgin uzama, yüksek mortalite ile korelasyon göstermektedir. HBV DNA ile birlikte birçok antijen-antikor sistemi HBV enfeksiyonu tanısında yararlıdır. Yaygın serolojik modellerin yorumu Tablo 16- 5'te verilmektedir. 1. HBsAg-HBsAg'nin ortaya çıkması ilk enfeksiyon kanı tıdır; karaciğer hastalığının biyokimyasal bulgularından önce saptanır ve klinik hastalık boyunca devam eder. Akut
Tablo 16-5. Hepatit B virüs enfeksiyonunda görülen serolojik testler ve yorumu.
HBsAg
Anti-HBs
+
Anti-HBc
HBeAg
lgM
+
+
lgG'
+
+
lgG
+
+ +
lgG
+veya-
lgM
+veya-
lgG
+
Anti-HBe
Yorum Akut hepatit B Aktif vira! replikasyonlu kronik hepatit B
+
Düşük vira! replikasyonlu kronik hepatit B
+veya -
Heterotipik anti-HBs ile kronik hepatit B (olguların yaklaşık 1 O'u) Akut hepatit B
+veya -
Hepatit B'den iyileşme (immünite) Aşılama (immünite)
lgG 'DüşüklgM anti-HBc düzeyleri de saptanabili r.
Yanlış pozitif; daha az aygın olarak uzak geçmişte enfeksiyon
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI hastalıktan 6 ay sonra sonra HBsAg varlığı kronik hepatit B lehine bir bulgudur. 2. Anti-HBs-HBsAg klirensinden ve hepatit B'ye karşı ba şarılı aşılama sonrasında çoğu kişide HBsAg'ye karşı spe sifik antikor (anti-HBs) gelişir. HBsAg'nin yok olması ve anti-HBs'nin ortaya çıkması HBV enfeksiyonundan iyileş meyi, non-enfektiviteyi ve immüniteyi belirtir. 3. Anti-HBc-IgM anti-HBc, HBsAg'nin saptanmasından kısa bir süre sonra ortaya çıkar. (Tek başına HBcAg se rumda saptanmaz). Akut hepatit durumunda varlığı, akut hepatit B tanısını koydurur ve HBsAg'nin yok olduğu, an cak saptanabilir anti-HBs'nin bulunmadığı nadir hastalar da serolojik boşluğu doldurur. IgM anti-HBc, 3-6 ay veya daha uzun süre saptanabilir. IgM anti-HBc ayrıca önceden inaktif kronik hepatit B'si olan hastalarda da alevlenme dönemlerinde yeniden ortaya çıkabilir. IgG anti- HBc aynı zamanda akut hepatit B sırasında ortaya çıkar, ancak hastanın iyileşmesinden (serumda anti-HBs saptanması) veya kronik hepatit B gelişmesinden (HBsAg'nin saptan maya devam etmesi) bağımsız olarak, sürekli serumda kalır. Asemptomatik kan donörlerinde başka pozitif HBV serolojik test sonucu olmadan izole anti-HBc varlığı, yan lış pozitif bir sonucu veya HBV DNA'nın ancak polimeraz zincir reaksiyon testi ile saptanabildiği latent bir enfeksi yonu gösterebilir. 4. HBeAg-HBeAg, HBsAg'nin saptanmasında kısa bir süre sonra enkübasyon dönemi sırasında serumda ortaya çıkan, HBcAg'nin sekretuar formudur. HBeAg, vira! repli kasyonu ve enfektiviteyi belirtir. HBeAg'nin 3 aydan uzun bir süre varlığını sürdürmesi, yüksek kronik hepatit B ola sılığını belirtir. Yok olmasının ardından çoğu kez anti-HBe ortaya çıkmaktadır ve bu, genellikle vira! replikasyonun ve enfektivitenin azaldığını belirtir.
5. HBV ONA-Serumda HBV DNA varlığı genellikle HBe Ag varlığına eşlik etmektedir, ancak HBV DNA, vira! rep likasyon ve enfektivite açısından daha duyarlı ve kesin bir markırdır. Akut hepatit B'nin iyileşmesinden çok uzun süre sonra bile serumda ve karaciğerde sadece polime raz zincir reaksiyon testi ile saptanabilen çok düşük HBV DNA düzeyleri varlığını sürdürebilir, ancak serumdaki HBV DNA IgG'ye bağlıdır ve nadiren enfeksiyözdür. Bazı kronik hepatit B hastalarında HBV DNA, HBcAg'yi kod layan genin kor promoterinde veya prekor bölgesinde bir mutasyon gelişmesi nedeniyle, serumda HBeAg olmadan yüksek düzeylerde bulunabilir; bu mutasyonlar enfekte hepatositlerde HBeAg sentezini önlemektedir. Çekirdek (kor) gende ilave mutasyonlar olduğunda, prekor mutant lar HBV enfeksiyonunun şiddetini ve siroz riskini arttır maktadırlar (ileride değinilecektir). Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanı, hepatit A ve akut hepatit A için belirtilen lis tedekilerin aynısıdır. Ek olarak HDV ile koinfeksiyon göz önünde bulundurulmalıdır.
Önlem Hastaların sıkı izolasyonu gerekli değildir, ancak tuvalet yapıldıktan, yatak ve elbiselere temas sonrası el yıkanması gereklidir. Kontamine aletler, yatak malzemeleri veya giy-
GTTT 2016
665
silerle temas edebilen tıbbi personelin ellerini iyice yıka ması çok önemlidir. Tıbbi personel tek kullanımlık iğneleri dikkatle kullanmalı ve kapaklarını tekrar takmamalıdır. Bağışlanan kanın HBsAg, anti-HBc ve anti-HCV açısın dan taranması transfüzyonla ilişkili hepatit riskini belirgin ölçüde azaltmıştır. Tüm gebe kadınlara HBsAg testi yapıl malıdır. HBV ile enfekte kişiler güvenli cinsel ilişkiye gir melidir. Sezaryen doğumla birlikte yenidoğanın immünp rofılaksisi annenin serum HBV DNA'sı 2: 200000IU7ml olduğunda perinatal infeksiyon yayılımı riskini azaltır sa da 3. Trimesterde antiviral tedavinin başlatılması diğer bir alternatifdir (Kronik hepatit B ve kronik hepatit D 'e ba kınız). HBV ile infekte sağlık çalışanlarının tıp ya da diş hekimliği alanında çalışması CDCD kılavuzuna uymaları halinde engellenmemelidir. Maruziyetten sonraki 7 gün içinde yüksek dozlar ha linde (yetişkin dozu 0.06 mL/kg vücut ağırlığıclır) ve ar dından HBV aşı serisi başlatıldığında (bkz. aşağıda), he patit B immün globülin (HBIG) koruyucu olabilir veya hastalığın şiddetini azaltabilir. Bugün bu yaklaşım, mukoz membran ile ciltte yarıklar yoluyla HBsAg ile kontamine materyale muköz membranlar ya da salgınlar sırasında cilt yoluyla maruz kalan, veya HBV enfeksiyonu olan (kay naktaki HBeAg varlığından veya yokluğundan bağımsız olarak) bir kişiyle cinsel teması olan kişiler için önerilmek tedir. HBIG ayrıca aşı serisinin (bkz. aşağıda) başlatılması sonrasında HBsAg pozitif annelerin yenidoğan bebekle rinde de endikedir. CDC, Birleşik Devletlerdeki tüm bebek ve çocukların ve hepatit B riski olan 860 yaş altı diabetes mellituslu birey lerde dahil) veya aşılanmayı isteyen tüm yetişkinlerin aşı lanmasını önermektedir. Aşı uygulanan kişilerin %90'ın dan fazlası hepatit B'ye karşı koruyucu antikor geliştirir; dializ tedavisi uygulanalarda dahil olmak üzere (özellikle diabetes mellituslu bireyler) immünokompromize kişile rin verdiği cevap ise zayıftır (Tablo 30-7). Aşıya karşı dü şük yanıt bazı olgularda genetik bir nedenden kaynakla nabilir; ayrıca bu durum 40 yaş üzeri ve çölyak hastalığı ile de ilişkilendirilmiştir. Yetişkinler için standart rejim ilk olarak 10-20 mcg (formülasyona bağlı olarak) olup, aynı doz 1 ve 6. ayda tekrarlanır, ancak O, 1, 2 ve 12. aylık ve O, 7, 21. gün artı 12. aylık hızlandırılmış aşı şemalarıda alterna tif planlar olarak onaylanmıştır. 6 aydan küçük bebeklere cıva içeren koruyucu madde timerosal kullanılmadan üre tilen aşı formülasyonları verilmektedir. Serokonversiyon dokümante edilmek istendiğinde, immünizasyon sonrası anti-HBs titreleri kontrol edilebilir. Titreler azalsa bile ko ruma en az 20 yıl boyunca mükemmeldir ve rapel yeni den immünizasyon rutin olarak önerilmemekle birlikte, anti-HBs titrelerinin 10 mili-internasyonel birim/ mLnin altına düştüğü immünokompromize kişiler için tavsiye edilmektedir. Aşıya cevap vermeyen kişilerde üç ilave aşı dozu, kişilerin %30-SO'sinde sera-koruyucu anti-HBs dü zeyleri sağlayabilir. HBV'nin endemik olduğu ülkelerde yenidoğanların evrensel olarak aşılanması, hepatosellüler karsinom insidansını azaltmıştır.
Tedavi Akut hepatit B tedavisi akut hepatit A ile benzerdir. En sefalopati veya şiddetli koagülopati, yaklaşan akut kara ciğer yetmezliğini gösterir ve böyle bir hastanın karaciğer
666
GTTT 2016
BÖLÜM 16
transplant merkezinde takip edilmesi şarttır (bkz. aşağıda). Kortikosteroidler, fulminan hastalığı olanlar da dahil, vira! hepatiti olan hastalarda fayda sağlamaz. Akut hepatit B h astalarında genellikle antiviral tedavi gerekli değildir fakat fulminan hepatit B'lilerde ve kronik karaciğer yetmezliği üzerine binen akut yetmezlikle başvuran kronik hepatit B'li bireylerin spontan reaktivasyonunda uygulanabilir.
Prognoz Çoğu hastada klinik iyileşme 3-6 ayda tamamlanır. Kara ciğer disfonksiyonunu gösteren laboratuar bulguları daha uzun bir süre devam edebilir, ancak çoğu hasta tamamen iyileşir. Akut hepatit B'de mortalite oranı % 0.1-1'dir, ancak delta infeksiyon birlikteliğinde bu oran daha yüksektir. 6 aydan daha uzun bir süre boyunca yüksek aminot ransferaz düzeyleriyle karakterize olan kronik hepatit, akut hepatit B olan immünokompetan yetişkinlerin %1-2'sinde, ancak enfekte yenidoğanların ve bebeklerin %90'unda ve immünokompromize yetişkinlerin önemli bir kıs mında gelişir. Nihai olarak, kronik hepatit B hastalarının %40'ında gelişmektedir; hepatit C veya HIV ile enfekte hastalarda siroz riski daha yüksektir. Sirozlu hastalar, yılda %3-5 oranında hepatosellüler karsinom riski altındadır. Siroz yokluğunda bile kronik hepatit B hastaları, özellikle aktif vira! replikasyonu olan hastalar yüksek hepatoselüler karsinoma riski altındadır.
Ne Zaman Sevk Edelim? Tanı için karaciğer biyopsisi gerektiren akut hepatitli has taları sevk et.
Ne Zaman Yatıralım? • Ensefalopati varlığında. • INR > 1.6 olduğunda. • Hasta yeterli sıvı alamadığında. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated CDC recommendations for the management of hepatitis B virus-infected health-care providers and students. MMWR Recomm Rep. 2012 Jul 6;6l(RR-3):l-12. [PMID: 22763928] Gerlich WH. Medical virology of hepatitis B: how it began and where we are now. Virol J. 2013 Jul 20;10:239. [PMID: 23870415] Kappus MR et al. Extrahepatic manifestations of acute hepatitis B virus infection. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013 Feb;9(2):123-6. [PMID: 23983659] van Rijckevorsel G et al. Targeted vaccination programme suc cessful in reducing acute hepatitis B in men having sex with men in Amsterdam, The Netherlands. J Hepatol. 2013 Dec;59(6):1177-83. [PMID: 23954670]
AKUT HEPATİT C VE DİGER AKUT VİRAL HEPATİT NEDENLERİ Hepatit A ve B dışında hepatitie yol açan virüsler hepatit C virüsü (HCV), hepatit D virüsü (HDV) (delta ajanı) ve he patit E virüsü (HEY) (Asya, Ortadoğu ve Kuzey Afrika'da
epidemik formda görülen enterik yoldan bulaşan bir hepa tit). Hepatit G virüsü (HGV) nadiren hafif hepatite neden olur. Bir DNA virüsü olarak dizayn edilen TT virus (TTV) kan vericilerinin % 7.5'a kadarında gösterilmiştir. Bu virü sün kan transfüzyon yoluyla kolayca bulaştığı saptanmıştır ancak virüs ve karaciğer hastalığı arasında bir ilişki göste rilememiştir. Bir diğer akraba virüs olan SEN-V, Birleşik Devletler'de kan vericilerinin % 2'sinde bulunmuştur. Bu virüs transfüzyon yoluyla bulaşır ve transfüzyonla ilişkili non-ABCDE hepatitli bazı vakalardan sorumlu olabilir. İmmunokomprimize ve nadir immunokompetan kişilerde sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü ve herpes simpleks virüsü hepatitlerin ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Şid detli akut respiratuar sendrom (SARS) ve influenza belir gin serum aminotransferaz yükseklikleriyle ilişkili olabilir. Akut vira! hepatitli vakaların küçük bir kısmından bilin meyen patojenler sorumludur.
1. Hepatit C HCV, flavivirüse benzer özelliklere sahip, tek sarmallı bir RNA virüsüdür (hepacivirus). En az altı ana HCV genotipi belirlenmiştir. Geçmişte HCV transfüzyon sonrası hepa tit olgularının %90'ından fazlasından sorumluydu, ancak hepatit C olgularının sadece %4'ü kan transfüzyonları ile ilişkilendirilmiştir. Olguların %50'den fazlasında enfeksi yon, intravenöz ilaç kullanımı yoluyla olmaktadır, ayrıca aktif İV ilaç kullanıcılarında HCV reenfeksiyonu ve süpe renfeksiyonu yaygındır. Piercing, dövme ve hemodiyaliz risk faktörleridir. Cinsel ve maternal-neonatal yoldan bu laşma riski düşüktür ancak dolaşımda yüksek HCV RNA düzeyleri olan hastalarda risk en yüksek düzeyde olabilir. Birden fazla cinsel partnerin olması HCV riskini arttıra bilir ve HIV ile eşzamanlı enfeksiyon, ejekulasyonla biten ana! ilişki ile erkeklerle cinsel ilişki kuran erkeklerde de HCV bulaşma riski artmıştır. Emzirme yoluyla bulaşma kanıtlanamamıştır. İntravenöz immün globülin alan bazı alıcılarda ve immün yetmezlikleri olan hastalarda hepatit C salgını ortaya çıkmıştır. Hastane kaynaklı bulaşım, Por tacath kateterlerinin yıkanmasında sıkça kullanılan salin; tek kullanımlık şırıngaların yeniden kullanılması; ortak kullanılan salin, radyofarmasötik ve sklerozan flakonların kontaminasyonu nedeniyle ve karaciğer ünitesinde yatan hastalar arasında görülmektedir (enfekte sağlık çalışanoı tarafından ilaç verilmesinde dahil). Gelişmekte olan ül kelerde güvenli olmayan tıbbi uygulamalar, HCV enfek siyonu olgularında önemli artışa neden olmuştur. Kanlı yumruklaşma sırasında gizli bulaşma bile rapor edilmiştir ayrıca hapishanede kalmakta %26 oranında bir risk fak törüdür. Çoğu hastada ise enfeksiyon kaynağı bilinme mektedir. HIV ile enfekte kişilerin en az %30'unda HCV ile eşzamanlı enfeksiyon görülmektedir; HIV enfeksiyonu artmış akut karaciğer yetmezliği riskine ve kronik hepatit C'nin siroza daha hızlı progresyon göstermesine yol aç maktadır. Buna ek olarak HCV, yüksek oranda etkin olan antiretroviral tedavinin hepatotoksisitesini arttırmaktadır. Birleşik Devletlerde 3.2 milyondan fazla taşıyıcı (dünya genelinde 184 milyon) ve virüsün yok edildiği, daha önce enfeksiyona maruz kalmış 1.3 milyon kişi vardır. 1992 yı-
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI lından 2005'e kadar akut asemptomatik yeni vaka insidansı azalmıştır fakat enjekte ilaç kullanımına bağlı olarak 2002 ile 2006 yılları arasında 15 -24 yaş bireylerde insidans art mıştır.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Şekil 16-3'te HCV enfeksiyonunun tipik seyri gösteril mektedir. Enkübasyon dönemi ortalama 6-7 haftadır, klinik hastalık genellikle hafif, çoğu kez asemptomatiktir ve yükselip düşen aminotransferaz düzeyleri ve yüksek oranda (> %80) kronik hepatit ile karakterizedir. Akut in feksiyonu takiben HCV'nin spontan kaybı IL28B genini ( kromozom 19 üzerinde interferon lambda-3'kodlar) CC genotipi olanlarda (64%) CT ve TT genotipine göre daha sıktır (sırasıyla 24% ve 6%). CC genotipe sahip bireyler de akut hepatit C sırasında sarılık daha sıktır. CC genotipi ve kronik hepatit C olanlarda peg interferona cevap iyidir (kronik vira! hepatite bakın). Öldürücü hücre immunglo bülin benzeri reseptör (KIR) geninin polimorfızmleri ve bunların HLA klas lligandları (HLA-Cl) ve HLA klas 2 genleri HCV maruziyeti sonrası spontan rezolusyonu ile ilişkilidir. Gebe hastalarda serum aminotransferaz düzey leri viremi varlığının sürmesine rağmen sıklıkla normale iner ve doğum sonrasında tekrar artar. B. Laboratuar Bulguları Hepatit C tanısı, HCV antikorlarını saptayan bir enzim immünoassaye dayanmaktadır. Anti-HCV koruyucu de ğildir. Akut veya kronik hepatit hastalarında serumdaki varlığı genellikle HCV infeksiyonunu gösterir ve koru yucu değildir. Enzim immünoassay ile ilgili sıkınıtılar,
Sarılık /Semptomlar j
Anti-HCV
GTTT 2016
667
anti-HCV'nin erken evrede akut hepatit C tanısı için orta düzeyde duyarlılığının olması (yalancı negatiflik) ve yük sek y-globülin düzeyleri olan bazı kişilerde düşük spesi fıkliğidir (yalancı pozitiflik). Bu durumlarda hepatit C tanısı, HCV RNA tayini ile doğrulanabilir. Bazı hastalarda serumda HCV RNA olmaksızın, RIBA ile teyid edilmiş serum anti-HCV pozitifliği geçmişteki bir HCV enfeksiyo nundan iyileşmeyi gösterir.
Komplikasyonlar HCV, mikst kriyoglobülinemi ve membranoproliferatif glomerülonefritte patojenik bir faktördür ve liken planus, otoimmün tiroidit, lenfositik sialadenit, idiyopatik pulmo ner fıbroz, sporadik porfirya kutanea tarda ve monoklonal gammopatilerle ilişkili olabilir. HCV enfeksiyonlu hastalar, %20-30 oranında artmış non-Hodgkin lenfoma riski taşı maktadır. Hepatit C insülin direncini indükleyebilir; bu durumda hepatik fıbroz riski artmaktadır. Kronik hepatit C hastalarında tip 2 diabetes mellitus riski daha yüksektir. Hepatik steatoz, özellikle HCV genotip 3 enfeksiyonunun tipik bir özelliğidir ve yağlı karaciğer risk faktörü olan di ğer hastalarda da görülebilir (bkz. aşağıda). Öte yandan kronik HCV infeksiyonu düşük serum kolesterol ve düşük dansiteli lipoprotein düzeyleri ile de ilişkilidir.
Önlem Bağışlanan kanın HCV için test edilmesi, 1990'da %10 olan transfüzyonla ilişkili hepatit C riskinin 2011'de 2 milyon ünite başına yaklaşık 1 olguya düşmesini sağlamıştır. 1945 ile 1965 yılları arasında doğanların CDC ve US Önleyici Hizmetler Gücü tarafından önerildiği üzere hepatit C açı sından taranması önerilir. HCV ile enfekte kişiler güvenli cinsel ilişkiye girmelidir ancak HCV'nin cinsel temasla ko laylıkla yayıldığına dair az kanıt mevcuttur ve monogam ilişkide olan kişilerin önlem alması gerekli değildir. Kronik hepatit C hastalarının HAV (önceki immünite açısından daha önce tarama yapıldıktan sonra) ve HBV'ye karşı ay rıca tüm kronik hepatitli hastaların da HAV'a karşı aşılan ması önerilmektedir.
Tedavi
--c f--.�-.---,_e_.-- .--. � 7//1
o
2
1
1
1
5 6 1 2 3 4 3 4 Ay Yıl Maruziyetten sonraki süre
1
5
1 6
Şekil 16-3. Akut ve kronik hepatit C'nin tipik seyri. (ALT, alanin aminotransferaz; Anti-HCV, enzim immünoassay tayini ile hepatit C virüsüne karşı antikor; HCV RNA [PCRJ, poli meraz zincir reaksiyon tayini ile hepatit C viral RNA).
Akut hepatit C hastalarının peginterferon (bkz. aşağıda) ile 6-24 hafta boyunca tedavi edilmesi kronik hepatit riski ni oldukça azaltır. Genel olarak HCV genotip 1 ile enfekte hastalarda 24 haftalık bir tedavi kürü gerekir, ancak 4. haf tada serumda HCV RNA saptanamadığında, 12 haftalık bir kür yeterlidir. Genotip 2, 3 veya 4 ile enfekte olanlarda genellikle 8-12 haftalık bir tedavi gerekir. Akut hepatit C hastalarının, özellikle semptomatik olanların %20'sinde bu tedavi olmadan virüs temizlendiğinden, tedavi, 3 ay sonra serum HCV RNA'nın halen kaybolmadığı hastalar için düşünülmelidir. 3 aylık peginterferon tedavisinden sonra HCV RNA kaybolmadığında tedaviye ribavirin eklenebilir fakat bazı otörler tedavi başından itibaren peginterferon ile ribavirinin başlanmasını önermektedir.
668
GTTT2016
BÖLÜM 16
Prognoz Çoğu hastada klinik iyileşme 3-6 ay içinde tam olarak ger çekleşir. Karaciğer disfonksiyonuna ait laboratuar bulgula rı ise daha uzun süre devam edebilir. Genel mortalite oranı % l 'den azdır fakat yaşlı kimselerde bu oranın daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Fulminant hepatit C USA'da nadirdir. Kronik hepatit, akut hepatit C'li hastaların %85'inde gelişmekte ve çoğu hastada yavaş seyretmektedir. Bunun sonucunda siroz, kronik hepatit C hastalarının %30'unda gelişmektedir; her iki virüsle veya HIV ile enfekte hastalar da siroz riski daha yüksektir. Sirozlu hastalar, yılda %3-5 oranında hepatosellüler karsinom riski altındadır. 2. Hepatit D (Delta Ajanı) HDV, sadece hepatit B enfeksiyonu ile ilişkili olarak ve özellikle sadece HBsAg varlığında hepatite yol açan defek tif bir RNA virüsüdür; hepatit B enfeksiyonu ortadan kal dırıldığında, bu virüs de ortadan kalkmaktadır. Virusun 8 major genotipi (I-VIII) tanımlanmıştır. HDV, HBV ile eşzamanlı olarak veya sıklıkla perkütan maruziyet yoluyla kronik hepatit B'li bir kişiyi sonradan enfekte edebilir. Akut HBV enfeksiyonunda aynı zaman da akut hepatit D enfeksiyonu varsa, enfeksiyon çoğu kez tek başına hepatit B enfeksiyonunun şiddetine benzerdir. Kronik hepatit B'de HDV ile süperenfeksiyonda, çoğu kez fulminan hepatite veya hızla siroza kadar ilerleyebilen şid detli kronik hepatite yol açan daha kötü bir kısa dönemli prognoz sözkonudur. 1970 ve 1980'lerin başında HDV, Akdeniz ülkeleri (ve daha sonra orta ve Doğu Avrupa) gibi bazı bölgelerde en demikti ve HBV taşıyıcılarının %80'e yakın kısmı HDV ile süperenfekte durumdaydı. Birleşik Devletlerde HDV esa sen intravenöz uyuşturucu kullanıcılarında ortaya çıkmış tır. Ancak Birleşik Devletlerde yeni hepatit D olguları artık yaygın değildir ve bugün görülen olgular genellikle hepatit D'nin ilk etkisinden sağ kalan ve inaktif sirozu olan, yıllar önce enfekte olmuş kohortlarda görülmektedir. Bu hasta larda dekompansasyon riski altındadır ve hepatosellüler karsinom riski üç kat fazladır. Yeni vakalar primer olarak Afrika, Orta Asya, Doğu Avrupa ve Brezilyanın Amazon bölgesi gibi endemik bölgelerden göç eden göçmenlerde görülmektedir. Dünya üzerinde 15 milyondan fazla insan HDV ile infektedir. Tanı, hepatit D antijenine karşı olan antikorun (anti-HDV) saptanması veya mümkün olan du rumlarda hepatit D anjiteni (HDAg) veya HDV RNA'nın serumda tayini ile konulur. 3. Hepatit E HEV, Orta ve Güneydoğu Asya'da, Ortadoğu'da ve Kuzey Afrika'da sudan kaynaklanan hepatit salgınlarından so rumlu ve ana nedeni 29 ila 32-nm'lik bir RNA hepevirüsü dür (Hepeviridea ailesinde). Birleşik Devletlerde nadiren görülür, ancak endemik bir bölgeye seyahat sonrasında akut hepatiti olan hastalarda dikkate alınmalıdır. Nadir vakalarda hepatitis E ilaç ilişkili karaciğer hasarı ile karışabilir. Endüstriyel ülkelerde virüs domuz yoluyla yayıla bilir ve evde hayvan beslenmesi ve sakatat tüketimde risk faktörü olabilir. Hastalık genellikle kendini sınırlayıcıdır (taşıyıcılık durumu yoktur), ancak transplant hastalarında HEV ile ilişkilendirilen ve hızla siroza ilerleyen kronik he-
patit olayları rapor edilmiştir (ana immunsüpresan olarak siklosporin yerine takrolimus kullananlarda görülür), ve nadiren HIV infeksiyonu olup önceden varolan karaci ğer hastalığı ve kanser kemoterapisi alanlarda görülebilir Güncel çalışmalar bu hastalarda oral ribavirin tedavisinin serumdan HEV RNA'nın temizlenmesine yol açabilir Akut hepatit E tanısıen doğru şekilde IgM anti-HEV testi ile ol sada bulunabilen testler çok güvenilir olmayabilir. Rapor edilen extrahepatik manifestasyonlar artrit, pankreatit vebazı nörolojik komplikasyonlardır. Endemik bölgeler de gebe kadınlarda mortalite oranı yüksektir (%10-20) ve yüksek HEV RNA düzeyleri ve progesteron reseptör düşük ekspresyonu ile ilişkili gen mutasyonları ile koreledir altta yatan kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda geliştiğin de karaciğer dekompansasyonu riskini arttırmaktadır. En demik bölgelerde iyileştirilmiş kişisel hijyen HEV enfeksi yonu riskini azaltır. HEV'e karşı rekombinant aşının klinik çalışmalarda umut verici olduğu gösterilmiştir. Chou R et al. Screening far hepatitis C virus infection in adults: a systematic review far the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013 Jan 15;158(2):101-8. [PMID: 2318361] Holmberg SD et al. Hepatitis C in the United States. N Engl J Med. 2013 May 16;368(20):1859-61. [PMID: 23675657] Hoofnagle JH et al. Hepatitis E. N Engl J Med. 2012 Sep 27;367(13):1237-44. [PMID: 23013075] Mohd Hanafıah K et al. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates of age-specifıc antibody to HCV seroprevalence. Hepatology. 2013 Apr;57(4):1333-42. [PMID: 23172780] Moyer VA et al. Screening for hepatitis C virus infection in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013 Sep 3;159(5):349-57. [PMID: 23798026] Rizzetto M. Hepatitis D (delta). Semin Liver Dis. 2012 Aug;32(3): 193-266. [PMID: 22932966]
AKUT KARACİGER YETMEZLİGİ
.,.. Fulminan veya subfulminan olabilir; her iki form da kötü bir prognoz taşımaktadır. .,.. Asetaminofen ve idiyosenkratik ilaç reaksiyonları en yaygın nedenlerdir.
Genel Bilgiler Akut karaciğer yetmezliği fulminan veya subfulminan olabilir. Fulminan karaciğer yetmezliği, akut karaciğer hastalığının başlamasından sonraki 8 hafta içinde hepatik ensefalopati gelişmesi ile karakterizedir. Her olguda değiş meyen şekilde koagülopati ([INR] 2'. 1.5) gözlenir. Subful minan karaciğer yetmezliği, bu bulguların akut karaciğer hastalığının başlangıcından sonraki 8 hafta ile 6 ay içinde ortaya çıkmasıyla görülür ve aynı kötü prognoza sahiptir.
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI Birleşik Devletlerde her yıl 1600 akut karaciğer yet mezliği olgusunun ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Asetaminofen toksisitesi en yaygın neden olup, olguların en az %45'ini oluşturmaktadır. İntihara teşebbüs, aseta minofene bağlı karaciğer yetmezlikli olguların %44'ünü oluşturmaktadır ve çoğu kez kronik alkol kullanımı veya açlık nedeniyle eşik toksik dozun düşmesinden ötürü kasıtlı olmayan aşırı dozlara maruziyet ("terapötik talih sizlikler") olguların en az %48'ini oluşturmaktadır. Diğer nedenler, idyosenkratik ilaç reaksiyonları (antitüberkü loz, antiepileptik ve antibiyotikler bugün ikinci en yay gın nedendir), viral hepatit, zehirli mantarlar (Amanita phylloides), şok, hipertermi veya hipotermi, Budd-Chiari sendromu, malignansi (en yaygını Ienfomalar), Wilson hastalığı, Reye sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri veya diğer yağlı asit oksidasyon bozuklukları, otoimmün hepatit, parvovirüs Bl9 enfeksiyonu ve nadiren grand mal nöbetlerini kapsamaktadır. Diabetes mellitus hastalarında akut karaciğer yetmezliği riski yüksektir ve klinik sonuç obezite ile daha da kötüleşmektedir. Bitkisel ve beslenme takviyelerinin, nedenine bakılmaksızın, olguların önemli bir kısmında akut karaciğer yetmezliğine katkıda bulun duğu düşünülmektedir. Bugün vira! hepatit, akut karaciğer yetmezliği olgu larının sadece %12'sini oluşturmaktadır. Viral hepatitin artık akut karaciğer yetmezliğinin ana nedeni olmaması, bebeklerin ve çocukların hepatit B'ye karşı universal ola rak aşılanmasından ve hepatit A aşısının mevcudiyetinden kaynaklanmaktadır. Endemik bölgelerde hepatit E, akut karaciğer yetmezliği açısından önemli bir nedendir. Birle şik Devletlerde hepatit C nadiren akut karaciğer yetmez liğine yol açmaktadır, ancak kronik hepatit C zemininde sonradan gelişen akut hepatit A veya B enfeksiyonu fulmi nan hepatite yol açabilir.
Klinik Bulgular Gastrointestinal semptomlar, sistemik enflamatuvar yanıt, renal disfonksiyon ve hemorajik fenomen yaygındır. Adrenal yetmezlik ve yüksek serum troponin I düzeyi ile kendini gösteren subklinik miyokard hasarı genellikle akut karaciğer yetmezliğini daha komplike hale getirmektedir. Sarılık erken evrede görülmeyebilir veya minimum düzey de olabilir, ancak laboratuar testleri şiddetli hepatosellüler hasarı gösterir. Asetaminofen toksisitesinde serum ami notransferaz düzeyleri çok yüksektir (> 5000 birim/L) ve tanı, serumda asetaminofen-protein ürünlerinin saptan masıyla konulur. Mikroveziküler steatoz (örn; gebeliğin yağlı karaciğeri) kaynaklı akut karaciğer yetmezliğinde se rum aminotransferaz artışları orta düzeyde olabilir (< 300 birim/L). % lO'u aşkın hastada, sıklıkla renal disfonksiyo nun bir sonucu olarak normal üst sınırın en az 3 katı ka dar yüksek serum amilaz düzeyi mevcuttur. Kan amonyak düzeyi tipik olarak yüksektir ve ensefalopati ve intrakrani yal hipertansiyon gelişimi ile son evre karaciğer hastalığı model [MELD] skoru ile korelasyon halindedir. İntrakra nial hipertansiyon kan amonyak düzeyi >< 75 mcmol/L olduğunda nadiren görülür ve >200 mcmol/1 olduğunda kaçınılmazdır. Ekstrahepatik organ disfonksiyonu (sekan sial organ yetmezlik değerlendirmesi SOFA ile değerlendi rilen) intrakranial hipertansiyon ile koreledir.
GTTT 2016
669
Tedavi Akut karaciğer yetmezliğinin tedavisi, metabolik anor malliklerin düzeltilmesine yöneliktir. Bunlar koagülasyon defektleri, elektrolit ve asid-baz bozuklukları, ilerlemiş kronik böbrek hastalığı, hipoglisemi ve ensefalopatiyi kap samaktadır. Serebral ödem ve sepsis, ana ölüm nedenidir. Profılaktik antibiyotik tedavisi, %90'a kadar hastada göz lenen enfeksiyon riskini azaltır, ancak sağkalım üzerinde bir etkisi yoktur ve rutin olarak önerilmemektedir. Şüpheli sepsiste ise geniş kapsamlı antibiyotikler endikedir. Yüksek adrenal yetersizlik oranına rağmen kortikosteroidlerin yeri belirsizdir. H2-reseptör blokeri veya proton pompa inhi bitörü ile stres gastropati profılaksisi önerilmektedir. Alın dıktan sonraki 72 saate kadar asetaminofen toksisitesi için asetilsistein uygulaması (oral yoldan 140 mg/kg, ardından ilave 17 doz, 4 saatte bir oral yoldan 70 mg/kg veya 15 daki ka boyunca intravenöz yoldan %5 dekstroz içinde 150 mg/ kg, ardından 4 saat boyunca 50 mg/kg ve 16 saat boyunca 100 mg/kg); bu uygulama serebral kan akışını ve oksijeni zasyonunu iyileştirir ve herhangi bir nedenden dolayı ful minan karaciğer yetmezliği nedeniyle 1. veya 2. evre en sefalopatisi olan hastalarda transplantasyonsuz sağkalımı arttırır. Aşırı asetaminofen alanlarda serum aminotrans ferazları azalana ve serum asetaminofen kaybolana dek asetilsistein tedavisi uzatılabilir. (Asetilsistein tedavisi prot rombin zamanını uzatarak, karaciğer yetmezliğinin kötü leştiği yönünde hatalı bir varsayıma yol açabilir). Ayrıca özellikle astımlılarda bulantı, kusma ve anafılaktoid reaksi yon görülebilir. Bu durum asetaminofene bağlı akut karaci ğer yetmezliği olanlarda kötüleşebilir. Mantar zehirlenmesi olan hastalara Penicillin G (300,000 ile 1 milyon birim/kg/ gün) veya Birleşik Devletlerde ruhsatlı olmayan silibinin (silymarin veya deve dikeni) uygulanmaktadır. Fulminan hepatit B hastaları içinse nükleozid analogları önerilmek tedir (bkz. Kronik Hepatit), herpes simplex virüs hepatiti olanlarda intravenöz asiklovir faydalı olabilir. Plazmaferez ile kombine D-penisilamin tedavisi fulminan Wilson has talığında kullanılmaktadır. Akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda subklinik nöbet aktivitesi yaygındır, ancak pro fılaktik fenitoinin değeri henüz kesin değildir. Karaciğer transplantasyon merkezine erken sevk etme çok önemlidir. Hasta yatağının baş kısmı 30 derece kaldı rılmalıdır ve evre 3-4 ensefalopatisi olan hastalar entübe edilmelidir. Gelişebilecek serebral ödem için intrakraniyal basıncın izlenmesi amacıyla ekstradural sensörler yerleşti rilebilir ve intrakranial absınç 20 mmHg ve santral sereb ral perfüxzyon basıncı 70 mmHg sağlanması amaçlanır. Ensefalopati için Iaktuloz uygulanabilir (bkz. Siroz). 0.5 g/kg veya 100- 200 ml dozunda intravenöz infüzyonla 10 dakika boyunca verilen %20'lik bir mannitol çözeltisi serebral ödemi azaltabilir, ancak ilerlemiş kronik böbrek hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Geçmiş deneyimler, hipernatremiyi (serum sodyum konsantrasyo nu 145-155 mEq/L) [145-155 mmol/L]) indüklemek için intravenöz yoldan uygulanan hipertonik salinin intrakrani yal hipertansiyonu da azaltabileceğini göstermektedir. Di ğer müdahalelerin başarısız olduğu durumda, 32-34°C'lik sıcaklığa kadar uygulanan hipotermi intrakraniyal basıncı azaltabilir ve karaciğer transplantasyonuna olanak sağla-
670
GTTT 2016
BÖLÜM 16
yacak kadar sağkalımı arttırabilir. Hiperventilasyonun ve intravenöz prostaglandin El'in değeri ise bilinmemektedir. Kısa etki süreli barbitürat, propofol veya 25 mg dozunda indometazinin intravenöz bolusu dirençli intrakraniyal hipertansiyon için düşünülmektedir. Biyolojik olmayan karaciğer desteği (örn. bir albümin diyaliz sistemi olan mo leküler adsorban resirküle sistem [MARS]) ve canlı hepa tositler kullanan karaciğer destek cihazları, ekstrakorporeal tam karaciğer perfüzyonu, hepatosit transplantasyonu ve karaciğer ksenogreftleri deneysel olarak ümit verici olmuş, ancak akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda mortaliteyi azalttığı kesin olarak gösterilmemiştir. Bu yöntemler kara ciğer transplantasyonuna kadar bir "köprü" görevi görebilir.
Prognoz Akut karaciğer yetmezliğinin erken anlaşılması ile serebral ödem sıklığı azalmış ve toplam sağkalım 1970'den bugü ne artmıştır ve bugün %75 kadardır. Transplantasyonsuz sağkalımın % 65 olduğu ve sadece hastaların % 8'inin ka raciğer nakli olduğu asetaminofen hepatotoksisitesi hari cinde, şiddetli ensefalopati ile birlikte fulminan karaciğer yetmezliğinin mortalite oranı %80'dir. Diğer nedenlerden kaynaklanan fulminan karaciğer yetmezliği olan hastalar da özellikle 10 yaşından küçük ve 40 yaşından büyük has talarda ve idiyosenkratik ilaç reaksiyonu olan hastalarda durum ümit verici değildir, ancak 1 veya 2. evre ensefa lopatisi olan hastalara asetilsistein uygulandığında, du rumun daha iyi olduğu görülmektedir. Spontan iyileşme hepatit B için, hepatit A için olduğundan daha az olasıdır. Keratin 8 ve 18 kodlayan genlerin polimorfizmi sonucu et kileyebilir. Diğer kötü prognostik faktörler > 18 mg/dLiik (307.8 mcmol/1) serum bilirubin düzeyi, INR > 6.5, sarı lık başlangıcından sonraki 7 günden daha uzun bir sürede ensefalopati başlangıcı ve düşük faktör V düzeyidir (nor malin < %20'si). Asetaminofene bağlı fulminan karaciğer yetmezliğinde ise kötü prognostik faktörler asidoz (pH < 7.3), INR > 6.5 ve azotemidir (serum kreatinin � 3.4 mg/ dl [283.22 mcmol/1))), buna karşılık yükselen bir serum a-fetoprotein düzeyi olumlu bir seyri göstermektedir. Yük sek kan laktat düzeyi (> 3.5 mmol/1), kan amonyak düze yi (>211 mcg/dl veya > 124 mcmol/L) ve büyük ihtimalle hiperfosfatemi (< 3.7 mg/dl veya > 1.2 mmol/1) de, kötü sağkalımı gösteren bulgulardır. Bi çalışmada 3 gün süreyle devam eden artmış arteryel amonyak düzeyi (>211 mcg/ dl veya > 124 mcmol/L) komplikasyon ve mortalite oran ları azalan amonyak düzeyi olanlardan fazladır. Serum bilirubin, serum laktat ve etyolojiye dayalı bir prognostik ("BILE") skor ve arteryel amonyak düzeyi, serum biliru bin, INR, ve hepatik ensefalopati gibi kriterlere dayalı akut karaciğer yetmezliği erken dinamiği (ALFED) modeli ve koma evresi, INR, serum bilirubin ve fosfataz düzeyi, ve sitokeratin-18 kaspaz yıkım ürünü olan serum M30 ölçü müne dayalı akut karaciğer yetmezliği çalışma grubu gibi skorlama sistemleri önerilmiştir. Evre 2 ila 3 ensefalopatisi olan hastalar için acil karaciğer transplantasyonu düşü nülmelidir (bkz. aşağıda) ve bu vakalarda yapılan transp lantasyon ile 5 yılda % 70 oranında bir sağkalım oranına ulaşılmıştır. Mantar zehirlenmesinde karaciğer transplan tasyonu, ensefalopati yokluğunda bile, mantarın yenmesi ile ishalin başlaması arasındaki süre < 8 saat olduğunda
veya INR � 6.0 olduğunda düşünülmelidir. Kronik karaci ğer hastalığına süperimpoze olan akut karaciğer yetmezliği (kronik üzeri akut karaciğer yetmezliği ) böbrek yetmezliği durumunda kötü prognozla ilişkilidir.
Ne Zaman Yatıralım? Akut karaciğer yetmezliği olan tüm hastalar hastaneye ya tırılmalıdır. Berna! W et al. Lessons from look-back in acute liver failure? A single centre experience of 3300 patients. J Hepatol. 2013 Jul;S9(1):74-80. [PMID: 23439263] Kumar Ret al. Persistent hyperammonemia is associated with complications and poor outcomes in patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;lO(S):925-31. [PMID: 22521861] Moreau Ret al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syn drome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013 Jun;l44(7):1426-37. [PMID: 23474284]
KRONİK VİRAL HEPATİT
� >3-6 aydan uzun süren kronik infeksiyon (HBV, HCV, HDV) � Tanı genellikle antikor testleri ve serumda nükleik asit tayini ile yapılır
Genel Bilgiler Kronik hepatit, sürekli anormal serum aminotransferaz düzeyleri veya karakteristik histolojik bulgular ile kendini gösteren, 3-6 aydan daha uzun bir süre boyunca karaci ğerin kronik nekroenflamasyonu şeklinde tanımlanmak tadır. Çoğu olguda kronik hepatit tanısı ilk başvuruda konulabilir. Kronik hepatitin nedenleri HBV, HCV, HDV ve ayrıca otoimmün hepatiti; alkolik ve non-alkolik stea tohepatiti; isoniazid ve nitrofurantoin gibi belirli ilaçları; Wilson hastalığını; al-antiproteaz eksikliğini ve nadiren çölyak hastalığını kapsamaktadır. HBV ve HCV ilişki li mortalite oranları ABD 'de artmaktadır ve HCV ölüm nedeni olarak HIV'ı geçmiştir. Kronik hepatit etyolojiye, portal, periportal ve lobüler enflamasyon derecesine (mi nimum, hafif, orta veya şiddetli) ve fibroz evresine (yok, hafif, orta, şiddetli, siroz) dayanarak sınıflandırılmaktadır. İlerlemiş siroz dışında hastalar genellikle asemptomatiktir veya hafif, spesifik olmayan semptomlar sergilemektedir. 1. Kronik Hepatit B ve Kronik Hepatit D
Klinik Bulgular ve Tanı Kronik hepatit B dünya çapında neredeyse 400 milyon ki şiyi (toplamda 2 milyar insan infekte olmuştur; endemik bölgeler Asya ve sahra güneyi Afrikayı kapsar) ve Birleşik
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI Devletlerde ise çoğunluğu erkekler olmak üzere 2.2 mil yonu etkilemektedir. Kronik hepatit B, akut hepatit B'nin devamı olabilir veya çoğu kez yüksek aminotransferaz dü zeyleri ile birlikte serumda HBsAg varlığının sürmesinin gösterilmesiyle teşhis edilebilir. Dört HBV enfeksiyon fazı belirlenmiştir: immun tole ran faz, immun klirens fazı, inaktif HBsAg taşıyıcılık du rumu ve reaktive kronik hepatit B fazı. İnfeksiyonun erken evresi immuntoleran dönemdir. Erken evrede (fazda) serumda HBeAg ve HBV DNA saptanır ve bu, aktif viral replikasyonu gösterir ve serum aminotransferaz düzey leri genellikle normaldir ve karaciğerde az düzeyde nek roenflamasyon mevcuttur. Bu faz HBV 'e immün yanıtın yeterinceimmün cevap oluşturamadığı çocuk ve gençlerde sıktır. Bu kişiler, daha sonraki yaşlarda HBV enfeksiyonu nu sonradan edinenler gibi, aminotransferaz düzeylerinin yüksek olduğu ve siroza (yılda %2-5.5 oranında) ve hepa tosellüler karsinoma (sirozlu hastalarda yılda > %2 ora nında) progresyon gösterme riski ile birlikte karaciğerde nekroenflamasyonun olduğu bir immün klirens fazına girebilir; bu hastaların yaklaşık %70'inde düşük düzeyde IgM anti-HBc saptanabilir. İmmün klirens dönemini takiben biyokiyasal düzel me olduğunda ve henüz daha siroz gelişmeden hastalar inaktif HBsAg taşıyıcı dönemine girerler. Bu düzelmeye serumda HBeAg'nin yok olması ve HBV DNA düzeyleri nin azalması ( < 105 kopya/mL veya < 20,000 uluslararası ünite/ mL) ve HBV genomunun enfek.te hepatositlerdeki konak genoma entegrasyonu eşlik eder. Bu dönemdeki hastaların siroz veya hepatosellüler karsinom (henüz oluş madıysa) açısından da riskleri daha düşük olmaktadır ve eğer HBsAg düzeyi düşük ise sürekli olarak normal serum aminotransferazları olanların nadiren histolojik olarak ba riz hastalığı bulunur. Reaktive kronik hepatit B dönemi, prekor HBV mu tantı ile enfeksiyon veya yabanıl (vahşi) tip HBV kaynaklı kronik hepatit seyri sırasında HBV genomunun prekor veya kor promoter bölgesinde spontan mutasyon sonucu oluşur (HBeAg-negatif kronik hepatit B, HBV genotip sı kılığındaki farklılığı yansıtır biçimde, Birleşik Devletler'de kronik hepatit B'li hastaların %10'undan, Güneydoğu As ya'da% 50 ve Akdeniz ülkelerinde de% 90'a yakın kısmın dan sorumludur). Reaktive kronik hepatit B'de, özellikle HBV kor ge ninde ek mutasyonların gelişmesiyle birlikte, serum HBV DNA düzeylerinde artış ve siroza olası progresyon (yılda %8-10 oranında) mevcuttur. HBeAg negatif kronik hepa tit B olarak adlandırılan durum ABD'dekronik hepatit B vakarlının %10'nu, güneydoğu Asya'da %50 kadarını ve Akdeniz bölgesinde %90 'nı oluşturur ki bu farklı bölge lerde HBV genotip frekanlarındaki farklılığı yansıtmak tadır. Reaktive kronik hepatit B'de serum HBV DNA 'da artış ve siroza olası ilerleyiş olmaktadır (yıllık% 8-10 ora nında). Reaktivasyon için risk faktörleri erkek cinsiyeti ve HBV genotip C'yi kapsar. Hem HBeAg-pozitif hem de HBeAg-negatif kronik hepatit B hastalarında siroz ve he patosellüler karsinom riski, serum HBV DNA düzeyi ile korelasyon göstermektedir. Diğer risk faktörleri ilerlemiş yaş, alkol kullanımı, sigara kullanımı ve HCV veya HDV ile eşzamanlı enfeksiyonu kapsar. HIV koenfeskiyonu, CD4 sayımının düşük olması halinde artmış siroz sıklığı ile ilişkilidir.
GTTT 2016
671
Kronik HBV enfeksiyonunda sonradan akut hepatit D enfeksiyonu gelişmesi, hızla siroza progresyon gösterebi len ve ölümcül olabilen şiddetli kronik hepatite yol açabi lir. Uzun süreli kronik hepatit D ve B olan hastalarda çoğu kez inaktif siroz gözlenir. Tanı, serumda anti-HDV veya HDAg saptanmasıyla doğrulanır.
Tedavi Aktif vira! replikasyonu (serumda HBeAg ve HBV DNA [� 105 kopya/mL veya� 20,000 uluslararası ünite/mL]) ve yüksek aminotransferaz düzeyleri olan hastalar pegile interferon veya bir nükleozid ya da nükleotid analoğu ile te davi edilebilir. HBeAg-negatif olan hastalarda tedavi eşiği, � 104 kopya/mL veya� 2000 uluslararası ünite/mI:lik bir serum HBV DNA düzeyidir. Tedavi için eşik HBV DNA düzeyine gelindiği halde serum ALT düzeyi normal oldu ğunda, karaciğer biyopsisinin 2 (orta) veya daha yüksek fibroz evresi göstermesi halinde, 35-40 yaş üstü hastalar da tedavi yine de düşünülebilir. Tedavi, serum HBV DNA düzeyinin mümkün olan en düşük düzeylere düşürülme sine ve bu düzeyde korunmasına, böylelikle ALT düzeyi nin normalizasyonuna ve histolojik iyileşmeye yöneliktir. HBeAg-pozitif hastalarda ek bir hedef, tedavinin kesil mesinden sonra faydanın sürdürüleceğine ilişkin yüksek bir olasılığı belirten anti-HBe'ye serokonversiyondur, ve bazı hastalarda sonunda HBsAg kaybolur. Nükleozid ve nükleotid analogları genellikle HBeAg'den anti-HBe'ye serokonversiyon sonrasındaki 6-12. ayda kesilir, ancak serokonversiyon olmadığında HBeAg-negatif hastalarda olduğu gibi, uzun süreli olarak tedaviye devam edilmelidir. Bazı hastalarda tedavi bittikten sonra yeniden HBeAg'ye seroreversiyon gelişir bu hastalarda HBV DNA'da yükseliş ve hepatit aktivitesinde rekürens olabilir. Böyle hastalar da uzun dönem tedavi gerekir. Uzun dönemli tedavi aynı zamanda serokonversiyon olmayanlarda da gerekir. Tüm HBeAg negatif kronik hepatit B'li vakalar uzun dönem te daviye ihtiyaç duyar. Mevcut ilaçlar-entekavir, tenofovir, lamivudin, ade fovir ve telbivudin etkinlik ve direnç oranları açısından farklılık gösterir fakat HBeAg pozitif hastalar ilk yılda %20 oranında HBeAg'den anti-HBe'ye dönüşüm gösterir fakat daha uzun süren tedavilerde bu oran artabilir. İlk sıra ilaçlar entekavir ve tenofovirdir. Lamivudin direnci yoksa nadiren entekavire de direnç gelişebilir. Lamivudine rezis tan olmayanlarda günlük 0.5 mg ve daha önce lamivudin rezistansı gelişmiş olanlarda 1 mg/gün dür. Tedavi edilen hastaların %70'inde histolojik iyileşme ve neredeyse ta mamında serumda HBV DNA supresyonu sağlamaktadır. Entekavirin dekompanse sirozlu hastalarda kullanılma sında laktik asidoza neden olabileceği bildirilmiştir. HBV enfeksiyonu için onaylanan ve eşit düzeyde etkili olan ilk sıra ajandır. HBV'ye karşı önemli aktiviteye sahiptir ve bir nükleozid analoğuna karşı direnç geliştiğinde kullanı lır. Entekavir gibi tenofovirde, birinci basamak ajanı ola rak kullanıldığında düşük direnç oranına sahiptir. Uzun dönem kullanımı, tedavinin kesilmesi ile düzelen artmış serum kreatinin ve azalmış fosfat düzeyine (Fankoni send romu) yol açar.
672
GTTT 2016
BÖLÜM 16
ilk mevcut nükleozid analoğu, her gün oral yoldan 100 mg dozunda alınan lamivudindir. Ancak 1 yılın sonunda, lamivudine karşı dirence yol açan HBV DNA polimeraz genindeki mutasyon (YMDD motifi) sonucunda cevap verenlerin %15-30'u nüks (ve bazen açık dekompansas yon) yaşamaktadır. Tedavinin 5. yılında direnç oranı %70'e ulaşmaktadır ve artık lamivudin birinci basamak tedavi olarak kabul edilmemektedir fakat maliyetin önemli ol duğu ülkelerde olabilir. Bir nükleotid analoğu olan ade fovir dipivoksil, vahşi tip ve lamivudine dirençli HBV'ye karşı etkinlik gösterir. Standart doz, en az 1 yıl boyunca günde bir kez oral yoldan alınan 10 mg'dır. Lamivudine karşı dirençli hale gelen hastalarda bu ilacın eklenmesi etkili olabilir. Lamivudinde olduğu gibi, hastaların sadece küçük bir kısmında adefovir ile sürekli HBV süpresyonu sağlanabilmektedir, bu yüzden uzun süreli süpresif tedavi gerekmektedir. Adefovire direnç, lamivudin ile olduğun dan daha az sıklıktadır, ancak 5 yıl boyunca tedavi edilen hastaların %29'u civarında görülür. Altta yatan böbrek dis fonksiyonu olan hastalar adefovir kaynaklı nefrotoksisite gelişme riski altındadır. Günlük 600 mg dozunda oral yol dan verilen telbivudin, lamivudin veya adefovirden daha potenttir. Özellikle lamivudine karşı dirençli olan hasta larda telbivudine karşı direnç gelişebilir ve bu ilaçla tedavi edilen hastalarda yüksek kreatin kinaz düzeyleri yaygındır. Diğer antiviral ajanlar çalışma aşamasındadır ve çoklu ilaç stratejileri araştırılmaktadır. Nükleozid ve nükleotid analogları dekompanse sirozu olan hastalarda bile (bu hastalar için tedavi eşiği < 104 kop ya/mL'lik bir HBV DNA düzeyi olabilir) iyi tolere edilmek te ve organ transplantasyonu sonrasında hızlı progresif he patit B ("fıbrozan kolestatik hepatit") olan hastalarda etkili olabilir. Bu ajanlarla tedavi HBeAg-negatif kronik hepatit B'si ve başlangıç HBV DNA düzeyleri � 104 kopya/ mL (� 2000 uluslararası ünite/mL) olan hastalarda biyokimyasal, virolojik ve histolojik iyileşmeye yol açmasına rağmen, te davi durdurulduğunda nüks sıklıkla gözlenir ve çoğu kez uzun süreli tedavi gereklidir. Direnç en fazla lamivudine karşı gelişebilir, ancak adefovir ve telbivudine karşı da ge lişme olasılığı söz konusudur. Direnç gelişimi bazen kara ciğer dekompansasyonuna yol açabilir. İlk ajana karşı di renç gelişmesinden sonra ardışık olarak ikinci bir antiviral ajanın eklenmesi genellikle etkilidir. Peginterferon ve bir nükleozid veya nükleotid analoğunun kombinasyon halin de kullanımının, tek başına her ilaç tipine göre önemli bir avantaj sağladığı ikna edici şekilde gösterilememiştir. Nükleozid analogları ayrıca immünosüpresif tedavi (anti-tümör nekroz faktör antikoruda dahil) veya kanser kemoterapisi öncesinde reaktivasyonu önlemek amacıyla inaktif HBV taşıyıcıları için de önerilmektedir. Hem HBV hem de HIV ile enfekte hastalarda HIV enfeksiyonunun tedavisi endike olduğunda, her iki virüse karşı etkin iki ilaç (örn. tenofovir artı lamivudin veya emtrisitabin) dahil ola rak antiretroviral tedavi önerilmiştir. Telbivudin ve teno fovir, gebelik kategorisi B ilaçlar olarak sınıflandırılmış ve kategori C ilacı olan lamivudinin HIV enfeksiyonlu gebe kadınlarda güvenli olduğu gösterilmiştir. Annenin HBV DNA düzeyi �200000 IU /mi olduğunda doğum sırasında HBV DNA düzeyini azaltnak için 3. trimesterde başlanan antiviral tedavi önerilmektedir.
48 hafta boyunca haftada bir kez subkütan yoldan uy gulanan peginterferon alfa-2a, 180 mcg, tedavi edilen has taların %40'ına kadar bir oranda aminotransferaz düzeyle rinin sürekli normalizasyonuna, HBeAg ve HBV DNA'nın serumdan kaybolmasına, HBeAg serokonversiyonuna ve daha yüksek oranlarda sağkalıma yol açar. Yanıt daha çok düşük başlangıç HBV DNA düzeyi ve yüksek aminot ransferaz düzeyleri olan hastalarda elde edilir; ayrıca diğer genotiplerden (özellikle genotip D) ziyade HBV genotip A ile enfekte kişilerde ve IL28B geni polimorfizmi olan larda daha iyi yanıt alınmaktadır. HBeAg'den anti-HBe'ye serokonversiyon gelişen tam yanıtlı hastalarda genellikle nüks görülmez. Peginterferon gebelik isteyen genç bayan lar gibi hastalarda uzun dönem oral ajan kullanılmaması gereken kişilerde göz önünde bulundurulabilir. HBeAg negatif kronik hepatit B hastalarında ise peginterferon ile 48 haftalık tedavi sonrasında cevap oranı %60'tır, ancak bu hastalarda kalıcı yanıt olmayabilir. Yeni çalışmalar, serum HBsAg düzeylerinde ani hızlı düşüşün kalıcı yanıttta ve HBsAg klirensinin sağlanmasında prediktif değere sahip olduğunu göstermektedir. HIV ile eşzamanlı enfeksiyonu olan hastalarda interferon cevabı kötüdür. Peginterferon alfa-2b (48 hafta boyunca 1.5 mcg/kg/ hafta), kronik hepatit D hastalarının %20-50'sinde serum aminotransferaz düzeylerinin normalleşmesine, histolojik iyileşmeye ve HDV RNA'nın serumdan kaybolmasına yol açabilir, ancak hastalar nüks yaşayabilir ve tolerans kötü dür. Nükleozid ve nükleotid analogları, kronik hepatit D tedavisinde etkili değildir.
Prognoz Kronik vira! hepatitin seyri değişkendir. Hepatit B'ye se konder kronik hepatit sekelleri sirozu, karaciğer yetmezli ğini ve hepatosellüler karsinomu kapsar. 5 yıllık mortalite oranı sirozu olmayan hastalarda %0-2, kompanse sirozu olanlarda %14-20 ve dekompansasyon sonrasında %7086'dır. Siroz ve hepatosellüler karsinoma riski serum HBV DNA düzeyleri ile korelasyon gösterir ve tedavi, HBV DNA düzeyinin 300 kopya/mL (60 uluslararası ünite/mL) altında süprese edilmesine odaklanmaktadır. HBV genotip C, diğer genotiplere kıyasla daha yüksek siroz ve hepato sellüler karsinom riskiyle ilişkilendirilmektedir. Antiviral tedavi, cevap veren hastalarda prognozu iyileştirir, sirozu önler (veya gerilemesini sağlar) ve karaciğere bağlı komp likasyon sıklığını azaltır. 2. Kronik Hepatit C
Klinik Bulgular ve Tanı Kronik hepatit C, akut hepatit C hastalarının yaklaşık %85'inde gelişir. Diğer nedenlerden dolayı gelişen kronik hepatitlerden klinik olarak ayırt edilemez. Muhtemelen en yaygın karşılaşılan kronik hepatit türüdür. Dünya çapında 170 milyon kişi ve ABD popülasyonunun %1.8'i HCV ile enfektedir. Birleşik Devletlerdeki pik prevalans (yaklaşık %4), 1945 ile 1964 arasında doğan kişilerde görülür. Olgu ların yaklaşık %40'ında serum aminotransferaz düzeyleri sürekli olarak normaldir. Tanı, enzim immünoassay (EIA)
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI ile anti-HCV saptanmasıyla doğrulanır. Şüphelenilen kro nik hepatit C'de nadir olgularda negatif EIA tayinine rağ men polimeraz zincir reaksiyon testi ile HCV RNA sapta nır. Siroza progresyon, 20 yıl sonra, enfekte hastaların %20 'sinde görülür ve erkeklerde, günde 50 gr'dan fazla alkol içenlerde ve 40 yaşından sonra HCV enfeksiyonu olan larda risk yüksektir. Fibroza progresyon hızı, 50 yaşından sonra artar. Beyazlara kıyasla Afrikalı Amerikalılarda daha yüksek kronik hepatit C oranı, ancak daha düşük fibroz progresyonu ve tedaviye cevap oranları vardır. Hipogam maglobülinemi hastaları, düşük CD4 sayısı olan HIV enfeksiyonlu hastalar veya immünosüpresan alan immu nosupresif kişiler, kronik hepatit C'si olan immünokom petan kişilere göre daha hızlı oranda siroza progresyon göstermektedir. Tütün ve cannabis kullanımının ve hepa tik steatozun da fibroz progresyonunu hızlandırdığı dü şünülmektedir ancak kahve tüketimi progresyonu yavaş latmaktadır. Kronik hepatit C'si ve sürekli normal serum aminotransferaz düzeyleri olan kişilerde, genellikle, siroza yavaş veya hiç progresyon olmamayla karakterize bir hafif kronik hepatit vardır; ancak bu hastaların %10'unda siroz saptanmaktadır.
Tedavi Kronik hepatit C tedavisi genellikle karaciğer biyopsisinde minimal fibrozisten daha fazla fibröz skoru olan 70 yaş altı hastalarda düşünülmektedir. FibroSure testiyle fibrozisin olmadığı gösterilmişse genotip 1 HCV 'lilerde karaciğer bi yopsisinden kaçınılabilir. HCV genotip 2 veya 3 ile enfekte hastalarda tedaviye yüksek cevap oranları olması nedeniy le, bu hastalarda tedavi karaciğer biyopsisi olmadan başla tılabilir. Direkt etkili ve aracılı ajanların geliştirilmesi HCV tedavisinde terapötik çeşitliliği artırmaktadır. 1990'ların sonundan itibaren Standard HCV infeksi yon tedavisi peginterferon ile beraber ribavirin tedavisidir. Peginterferon ve ribavirin kombinasyonu ile uzun süreli cevap oranları (24. Haftada tedavi bitiminden sonra nega tif HCV RNA) %45'tir (bu oran HCV genotip 2 veya 3'lü hastalar için %70-80 kadardır). İlerlemiş fibrozu, yüksek viremi düzeyi, alkol tüketimi, HIV ile eşzamanlı enfeksi yonu, obezitesi, insülin direnci ve şiddetli steatozu olan hastalarda cevap oranları daha düşüktür; ayrıca beyazlara kıyasla siyahlarda ve Latin ırkta yanıt oranı daha düşük tür, bunun kısmen nedeni enfekte siyah hastalar arasında genotip l'in daha yüksek oranlarda görülmesi, kısmen de tedaviye intrinsik dirençtir. Peginterferon ile ribavi rin tedavisine cevap IL28B geni CC genotipi olanlarda en olasıdır, sürekli cevap %80 kadar olabilir ki CT genotipi için %40 ve T T genotipi için %30 olan cevaptan çok iyidir. Günde 3 bardaktan fazla kafeine edilmiş kahve tüketimi peginterferon+ribavirin tedavisine cevabı iyileştirir gibi durmaktadır. Genotip 1 ile enfekte hastalar genellikle 48 ay boyunca tedavi görmektedir. 4. haftada serum HCV RNA düzeyin de < 50 uluslararası ünite/mI:ye kadar azalma olduğunda (hızlı virolojik cevap), en az 24 haftalık bir tedavi %90 ora nında uzun süreli bir virolojik cevap oranına yol açar. Hızlı
GTTT 2016
673
virolojik cevap elde etmeyen, ancak serum HCV RNA dü zeyi 12. haftada< 50 uluslararası ünite/mL olan hastalarda (tam erken virolojik cevap) tedavi eksiksiz 48 hafta boyun ca sürdürülür. HCV RNA düzeyleri 12. haftada en az 2 log azaldığında (kısmi erken virolojik cevap) ve 24. haftada saptanamadığında (yavaş cevap), tedavi 72 haftaya kadar uzatılabilir. Yukarıda belirtilen hedeflerden hiçbirine ula şılamadığında, özellikle en azından kısmi erken virolojik yanıt elde edilemediğinde tedavi kesilir. 2011 yılında FDA tarafından onaylanan NS3/4A se rin proteaz inhibitörleri olan telapevir ve boseprevir gibi birinci kuşak direkt etkili antiviral ajandan biri peginter feron artı ribavirin tedavisine eklendiğinde HCV genotip 1 olan hastalarda yüksek cevap oranları sağlanabilir. Üçlü ilaç rejimi ile kalıcı cevap oranı %75 kadar olabilir. Bu 2 proteaz inhibtöründen birinin eklenmesi ile HCV genotip l'li vakaların tedavi süresi serumdan HCV RNA'nın kay bolmasına bağlı olarak -cevap kılavuzluğunda tedavi de denir-24 haftaya kadar kısalmıştır. HCV RNA'nın serum dan kaybolması sensitif gerçek zamanlı revers transkriptaz PCR ile tedavi sırasında HCV RNA'nın takibine dayanır (alt sınır s 25 IU/ml olmalı ve tespit edilebilmeli sınırı s 10-15 IU/ml olmalı). Her 2 tedavi içinde durdurma kural ları geliştirilmiştir. HCV RNA başarı ile tedavi edilmiş (kür olan) hastaların karaciğerinde, lenfositlerinde ve makro fajlarında bulunabilir, fakat bu bulgunun önemi netliğe kavuşmamıştır. Genotip 2 veya 3 ile enfekte hastalar (siroz olmadan ve düşük viremi düzeyleri ile) 24 hafta boyunca tedavi edilir ve sadece 800 mg'lık bir toplam ribavirin günlük dozuna ihtiyaç duyarlar. Bu genotiplerle enfekte olan ve virüsün 4 hafta içinde temizlendiği (hızlı virolojik cevap) hastalarda, başlangıç HCV RNA düzeyi < 400,000 uluslararası ünite/ mL olduğunda, sadece 16 haftalık bir toplam tedavi süre si yeterli olabilir; ancak bu kadar kısa bir kur rutin ola rak önerilmemektedir. Sirozu veya yüksek vira! düzeyi (> 400,000 uluslararası ünite/mL) olan hastalarda 48 haftalık bir tedavi tercih edilebilir ve ribavirin dozu hastanın ağır lığına göre (HCV genotip 1 'de de) ayarlanır. Ribavirin ile peginterferon alfa, kronik hepatit C ile ilişkili kriyoglobülineminin tedavisinde faydalı olabilir. Akut kriyoglobülinemi atağında hastalar ilk önce rituk simab, siklofosfamid artı metilprednizolon veya plazma değişimine ihtiyaç duyabilirler. Normal serum aminot ransferaz düzeyleri olan "kronik HCV taşıyıcıları'; yüksek aminotransferaz düzeyleri olan hastalar kadar iyi cevap verir. HCV ve HIV enfeksiyonu olan hastalar HCV te davisinden fayda sağlayabilir. Buna ek olarak, HCV/HIV koenfeksiyonu olan kişilerde uzun dönemli karaciğerle ilişkili mortalite artarken, yüksek oranda aktif antiretrovi ral tedaviye bağlı olarak HIV enfeksiyonundan mortalite azalmaktadır. Peginterferon bazlı tedavi yüksek maliyetlidir (3 ilaç la 48 haftalık tedavi için 86,000 $'a kadar) ve yan etkiler sıktır ve bazen sıkıntı vericidir. Tedaviyi bırakma oranları %15-30'dur ve bu oran genç hastalara kıyasla 60 yaş üzeri
674
GTTT2016
BÖLÜM 16
hastalarda daha yüksektir. Kümülatif dozun%60'ından azı alındığında, uzun süreli cevap oranları azalır. Tedavinin başlatılmasından sonraki 1, 2 ve 4. haftada ve ardından her ayda bir kan sayımı yapılır. Peginterferon alfa, gebe veya emziren hastalarda ve dekompanse sirozu olan hastalarda, solid organ transplantı öncesinde (karaciğer haricinde), ciddi sitopenilerde, şiddetli psikiyatrik bozukluklarda, otoimmün hastalıklarda veya kendi kendine tedavi uygu layamama durumlarında kontrendikedir. HCV tedavisi, multi disipliner bir ekip tarafından tedavi edilmeleri ha linde, dikkatlice seçilmiş intravenöz uyuşturucu kullanıcı larında da başarılı olabilir. Ribavirin alan hastalar hemoliz açısından izlenmeli ve hayvanlardaki teratojenik etkiler nedeniyle, ilacı alan er kek ve kadınlar tedavinin tamamlanmasından 6 ay sonra sına kadar sıkı doğum kontrolü uygulamalıdır. Ribavirin, 65 yaş üstü hastalara ve hemolizin anjina veya stroke riski ne yol açabileceği kişilere verilmemelidir. Böbrek yetmezlikli hastalarda peginterferon ve riba virin dozu azaltılmalıdır. Tedavi ilişkili anemi gelişirse ribavirin dozu azaltılabilir, doz azaltılması biri proteaz in hibitörü olamk üzere 3'lü tedavinin etkinliğini azaltmaz. Tedaviye bağlı anemi ve lökopeninin tedavisinde eritro poietin (epoetin alfa) ve granülosit koloni stimüle edici faktör (fılgrastim) kullanılabilir. Platelet sayısı SS, kole sistit, ultrasonografıde safra kanal çapı> 6mm, serum bi lirubin 1.8-4 mg/dl [30.78-68.4 mcmol/L], artmış serum karaciğer enzimleri, pankreatit) için kullanılabilir. ERCP (genellikle intraduktal ultrasonla birlikte) veya perkutan transhepatik kolanjiografı, obstruksiyonun nedeni, yeri ve şiddetini en doğru ve direkt biçimde ortaya koyarlar. Obs truksiyonun taşa bağlı olma olasılığı (safra kanal çapı > 6 mm, ultrasonografıde safra kanal taşı, serum bilirubin > 4 mg/dl [68.4 mcmol/L]) ya da kolanjit ihtimali yüksekse,
704
GTTT2016
BÖLÜM 16
sfınkteretomi ile birlikte taşın çıkarılması veya stent yerleş tirilmesine olanak tanıdığı için ERCP seçilecek metoddur. Akut kolanjitten kaçınmak için metiküloz tekniği gerekir.
Ayırıcı Tanı Obstruktif sarılığın en sık nedeni safra kanalı taşıdır. Sıklık olarak diğer nedenler pankreas, ampulla vateri veya saf ra kanalı neoplazmlarıdır. Safra kanalının extrinsik kom presyonu, porta hepatisi tutan metastatik karsinomaya (genellikle gastrointestinal bölge veya meme kaynaklı), lenf nodlarına veya nadiren geniş duedenal divertikuluma bağlı olabilir. Safra kanalına uzanan safra kesesi kanseri sıklıkla obstruktif sarılıkla ortaya çıkar. Kronik kolestatik karaciğer hastalığı (primer bilier siroz, sklerozan kolanjit, ilaçların indüklediği) göz önünde bulundurulmalıdır. He patoselüler sarılık, anemnez, klinik bulgular ve karaciğer testleri ile ayrılır fakat karaciğer biyopsisi bazen gereklidir. Rekküren pyojenik kolanjit Asyalı (ve bazen herhangi bir kökenli) olup intrahepatik bilier taşları (özellikle sol duk tal sistemde) ve rekküren kolanjiti olanlarda göz önünde bulundurulmalıdır.
Tedavi Genel olarak asemptomatik bile olsa safra kanal taşları çıarılmalıdır. Safra kanal taşları olan kolelitiazis veya ko lesistitli hastalar genellikle endoskopik sfınkteretomi ve taş çıkarılmasını takiben kolesistitlilerde ilk 72 saat içinde ve kolesistit olmayanlarda ilk 2 hafta içinde laparoskopik kolesistektomi ile tedavi edilir. Daha kısa hospitalizasyon süresi ile ilişkili alternatif bir yaklaşım da laparoskopik ko lesistektomi ve safra kanal explorasyonudur. Yine de yaş lılar (>70 yaş) ve kolelitiazis ve koledokolitiazis için düşük riskli hastalarda müteakip kolesistit riski düşük olduğu için kolesistektomi, endoskopik sfınkteretomi sonrasına ertelenebilir. Safra taşları ve sarılığı olan (serum total bili rubin >4 mg/dl (68.4 mcmol/LJ),), dilate safra kanalı olan (>6mm) veya USG veya BT incelemesinde safra kanalında taş bulunan hastalarda kolesistektomiden önce sfınktere tomi ile birlikte ERCP uygulanmalıdır (özellikle yaşlı olup safra kanal çapı > 15 mm olduğunda veya ilk sfınkteretomi sırasında kahverengi pigment taşları olanların %12'de taş lar nihayetinde tekrar oluşabilir). Oddi sfınkterinin endos kopik balon dilatasyonu, endoskopik sfınkteretomiye göre daha yüksek oranda pankreatit ile ilişkilidir. Bu prosedür balon dilatasyonunda kanama riski sfınkteretomiden daha düşük olduğu için genellikle koagulopatili hastalara uygu lanır. Eğer ERCP de başarılı olunmaz ya da yapılamazsa, endoskopik ultrasonografı eşlikli biliyer drenaj ve drenaj ile birlikte PYC ikinci sıra yaklaşımlardır. Hızla düzelen bi lier pankreatitli hastalarda, taş genellikle barsaklara ilerler ve eğer intraoperatif kolanjiogram planlanmışsa, kolesis tektomiden önce ERCP'e gerek duyulmaz. Laparoskopik kolesistektomide saptanan koledokoli tiazis de yaklaşım laparoskopik veya gerekli ise açık safra kanal explorasyonu veya postoperatif endoskopik sfınk-
teretomi yoluyla olabilir. Koledokolitiazisin operatif bul guları safra kanalında palpabl taş, safra kanal duvarının dilatasyonu veya kalınlaşması veya sistik kanal boyunca geçebilecek kadar küçük safra kesesi taşlarıdır. Laparos kopik intraoperatif kolanjiografı (veya intraoperatif USG) karaciğer enzim düzeyleri artmış fakat safra kanal çapı 5 mm'den küçük hastalarda kolesistektomi yapılacağı zaman uygulanmalıdır; eğer kanalda taş saptanırsa, kanal explore edilir. Koledokolitiazisi olan postkolesistektomili hastalar da, transabdominal cerrahiye göre taş çıkarılırması ile bir likte endoskopik sfınkteretomi tercih edilebilir. Litotripsi (endoskopik veya external), direkt koledoskopi (kolanji oskopi) veya bilier stent uygulaması büyük taşlar için göz önünde bulundurulması gereken tedavi yaklaşımlarıdır. T tüp ve safra kanal taşı olan hastalarda, T tüp vasıtasıyla taş çıkarılabilir. Bilier bölge cerrahisinden sonra postoperatif antibi yoterapi rutin olarak uygulanmamaktadır. Safra kültürleri daima operasyon sırasında alınır. Eğer bilier bölge infeksi yonu preoperatif olarak mevcut veya operasyon sırasında saptanırsa, ampisilin (500 mg 6 saatte bir intravenöz) ile gentamisin (1,5 mg/kg 8 saatte bir ) ve metranidazol (500 mg IV her 6 saatte bir ) veya siprofloksasin (250 mg IV her 12 saatte bir) veya 3. kuşak sefalosporin (örneğin se faperazon 1-2 g IV her 12 saatte bir) kültür örneklerinde sensitivite testlerinin sonuçları alınana kadar postoperatif dönemde uygulanır. T tüp kolanjiogram, tüp çıkarılmadan önce genellikle cerrahiden sonraki 3 hafta içinde yapılma lıdır. Birkaç gün süreyle, tüpten az miktarda safra kaçağı olur. Akut kolanjit ile komplike koledokolitiazis için acil ERCP ile birlikte sfınkteretomi ve taş çıkarılması endike dir ve cerrahiye tercih edilir. ERCP öncesi, karaciğer fonk siyon testleri gözden geçirilmelidir. Protrombin zamanı parenteral vitamin K uygulaması ile normal düzeyde tu tulmaya çalışılmalıdır (yukarıda belirtilmiştir) Siproflok sasin 500 mg 12 saatte bir IV olarak safraya iyi düzeyde geçer ve 6-8 saatte bir verilen 500 mg metranidazol ile bir likte hafif- orta şiddette toplum kaynaklı kolanjit tedavi sinde efektiftir. Alternatif olarak sefoksitin 1-2 gr 6 saatte bir, ampisilin 2 gr 6 saatte bire ek olarak gentamisin l,7 mg/kg 8 saatte bir veya seftriakson 1-2 g/gün olabilir. Ağır düzeyde veya hastane kaynaklı akut kolanjiti olanlarda al ternatif bir tedavi rejimi 3,375 mg 6 saatte bir IV piperasi lin ve tazobaktam, tikarsilin+klavunat 3,1 gr 6 saatte bir, seftriakson 1-2 gr günde bire ek olarak metranidazol 500 mg 6-8 saatte bir veya ilaca dirençli patojen taşıma riski yüksek vakalarda meropenem 1 gr 8 saatte bir verilebilir. Kolestazlı hastalarda aminoglikozid nefrotoksisite riski arttığı için aminoglikozidler birkaç günden fazla veril memelidir. Anaeroblara etkili ilaç gerekliliği bilio-enterik yolun açık olduğu vakalarda gerekebilir. Septik olan veya antibiyotik tedavisi ile 12-24 saat içinde düzelme olmayan hastalarda genellikle ERCP yoluyla olmak üzere safra ka nalının acil dekompresyonuna ihtiyaç duyulur. Başvuru sırasında taşikardi, serum albumin 14 saniye olan vakalarda tek başına medikal tedavi çoğu zaman başarı sızdır. Sfınkteretomi uygulanmazsa, bilier stent veya nazo bilier kateter ile dekompresyon yapılabilir. Dekompresyon sağlandığında, antibiyotikler fazladan en az 3 gün daha sürdürülmelidir. Hastalar cerrahi içm tam olarak uygun olmasa da, kolanjit düzeldikten sonra elektif kolesistekto mi yapılabilir. Akut kolanjite bağlı mortalite yüksek total bilirubin düzeyi, uzamış parsiyel tromboplastin zamanı ve karaciğer absesi ile ilişkilidir.
Ne Zaman Sevk Edelim? Tüm semptomatik koledokolitiazisli hastalar sevk edilme lidir.
.... Ne Zaman Yatıralım? Kolanjite bağlı sepsisli hastalar hospitalize edilmelidir.
Epelboym I et al. MRCP is not a cost -effective strategy in the rnanagement of silent comrnon bile duct stones. J Gastroin test Surg. 2013 May;l7(5):863-71. [PMID: 23515912] Navaneethan U et al. Delay in performing ERCP and adverse events increase the 30-day readrnission risk in patients with acute cholangitis. Gastrointest Endosc. 2013 Jul;78(1):81-90. [PMID: 23528654] Sheffıeld KM et al. Association between cholecystectorny with vs without intraoperative cholangiography and risk of corn rnon duct injury. JAMA. 2013 Aug 28;310(8):812-20. [PMID: 23982367] Teoh AY et al. Randomized trial of endoscopic sphincterotomy with balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy alone for rernoval of bile duct stones. Gastroenterology. 2013 Feb;l44(2):341-5. [PMID: 23085096]
BİLİYER STRİKTÜR Benign bilier striktürler vakaların % 95'de (karaciğer transplantasyonu da dahil) anastomoz veya yaralanmala rın sonucunda oluşur. Geri kalan vakalar ise karına eks ternal travma, pankreatit, kanalın safra taşı ile erozyonu veya daha önceden yapılmış endoskopik sfınkteretomiye bağlıdır. Kanaldaki yaralanma, erken postoperatif dönemde fark edilebilir ya da edilemeyebilir. Eğer komplet oklüz yon oluşmuşsa, sarılık sıklıkla çok hızlı gelişecektir fakat daha sıklıkla kanalda yanlışlıkla bir yırtık oluşmuşsa ya ralanma erken dönemde cerrahi drenlerden kendini aşı rı ya da uzamış safra kaybıyla ortaya koyar. Safranın bir bölgede toplanmasına (biloma) neden olan safra kaçağı lokalize enfeksiyona predispozisyon yaratır ve takibinde skar formasyonu ve son olarak fıbröz striktürün gelişimi ile sonuçlanır. Striktürlerin en sık komplikasyonu kolanjittir. Hastalar kolesistektomiden haftalar ya da aylar sonrasına kadar sü ren tipik olarak ağrı, ateş, üşüme ve sarılık epizodları yaşar.
GTTT 2016
705
Fizik muayene bulguları, kolanjit atağı sırasında sarılık ve sağ üst kadran hassasiyetidir. Serum alkalen fosfataz düze yi genellikle artmıştır. Hiperbilirubinemi eksaserbasyonlar sırasında değişkendir ve genellikle 5-10 mg/dl (85.5-171 mcmol/L).aralığında seyreder. Kolanjit atağı sırasında, kan kültürleri pozitif olabilir. Striktür düzeltilmezse, sekonder bilier siroz kaçınılmaz olarak gelişecektir. MRCP, striktürü ortaya koymada değerlidir fakat ERCP malignensiyi dışlamak için biyopsi ve sitolojik ör nek alınmasını (endoskopik ultarsonografı aracılığında ince iğne aspirasyonu ile) sağlar ve safra kaçağı onarımı, dilatasyon (sıklıkla tekrarlanan) ve stent yerleştirilmesi için sfınkteretomiye olanak verir böylece bazı vakalarda cerrahi onarım gerekliliğini ortadan kaldırır; ERCP başa rılı olamazsa striktürün dilatasyonu PTC ile sağlanabilir. Multipl plastik stent yerleştirilmesi, tek bir stent yerleşti rilmesine göre daha efektiftir. Genellikle hayat beklentisi 2 yıldan az değilse benign striktürlerde endoskopik olarak çıkarılamayan metal stentlerden kaçınılmalıdır. Kaplama lı olmayan metal stentlere göre endoskopik olarak daha kolay çıkarılan kaplamalı metal stentler gibi bioabsorble stentler de plastik stentlere alternatif olacak gibi görün mektedit. Kronik pankreatite bağlı striktürler, cerrahi sonrası gelen striktürlere göre endoskopik olarak daha zor tedavi edilir ve son verilere göre kalıcı kaplamalı metal stentlerle en iyi bir şekilde onarılabileceği düşünülmekte dir. Karaciğer transplantasyonu sonrası nonanastomatik olanlara göre anastomatik striktürlerde endoskopik tedavi daha başarılı olmasına rağmen multipl plastik stent kulla nımı ile başarı oranı arttırılabilir. Canlı vericiden yapılan karaciğer transplantasyonlarında özellikle hastada geç ge lişen (24 haftadan sonra) striktür veya intrahepatik bilier dilatasyon yapılanlarda agresif endoskopik tedavi gereke bilir; ek olarak post-ERCP pankreatitis riski artmış gibi gözükmektedir. Malignensi kesin olarak dışlanamazsa, eğer uygulanabiliyorsa endoskopik ultrasonografı, intra duktal ultrasonografı, direkt koledoskopi (kolanjiosko pi) ve konfokal laser endomikroskopi gibi ek endoskopik prosedürler göz önünde bulundurulmalıdır. Kolanjiokar sinomadan ayrımın yapılabilmesi son çare olarak cerrahi eksplorasyon gerekebilir. Striktürlerin cerrahi tedavisi saf ranın barsaklara akımını tekrar sağlayabilmesi için uç-uça (end to end) duktal onarım, koledokojejunostomi veya he patikojejunostomi metodlarına gereksinim gösterir.
Ne Zaman Sevk Edelim? Tüm bilier striktürlü hastalar sevk edilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım? Kolanjitli hastalar hospitalize edilmelidir.
Kaffes AJ et al. Fully covered self-expandable metal stents for treatrnent of benign biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2013 Jul;78(1):13-21. [PMID: 23548962]
706
GTTT2016
BÖLÜM 16
Kao D et al. Managing the post-liver transplantation anasto rnotic biliary stricture: rnultiple plastic versus metal stents: a systernatic review. Gastrointest Endosc. 2013 May;77(5): 679-91. [PMID: 23473000] Nishikawa T et al. Cornparison of the diagnostic accuracy of peroral video-cholangioscopic visual fındings and cholan gioscopy- guided forceps biopsy fındings for indeterrninate biliary lesions: a prospective study. Gastrointest Endosc. 2013 Feb;77(2):219-26. [PMID: 23231758]
PRIMER SKLEROZAN KOLANJIT
Osteoporoz ve yağda eriyen vitaminlerin malabsorbsiyonu gibi kronik kolestaz komplikasyonları hastalığın ilerleyen evrelerinde oluşur. Osteoporoz için risk faktörleri ileri yaş, düşük BMI ve uzun inflamatuar bağırsak hastalığı süresi dir. Özafagus varisleri daha çok yaş, bilirubin, albumin, ve AST ve AST /ALT oranına dayanan yüksek Mayo risk sko ru olanlarda gelişir ve düşük platelet düzeyleri ve yüksek biliruib düzeyi olanlarda 2 yıl içinde yeni varisler gelişe bilmektdir. Primer sklerozan kolanjitli hastalarda ülseratif kolit rektal tutulumsuz ve backwash ileitis ile karekterize dir.
B. Diagnostik Bulgular
ıı,. ıı,. ıı,. ıı,. ıı,.
20-50 yaş erkeklerde en sık Sıklıkla ülseratif kolitis ile ilişkili İlerleyici sarılık, kaşıntı ve kolestaz ilişkili şikayetler Tanı karekteristik kolanjiografi bulgularına dayanır % 1 O kolanjiokarsinom riski taşır
Genel Bilgiler Primer sklerozan kolanjit, intestinal endotoksinlere artmış immün cevap sonucu geliştiği düşünülen ve bilier sistemde fıbrozis ve striktürlere yol açan bilier bölgenin diffüz inf lamasyonla karekterize nadir bir hastalıktır. A.B.D'de insi dans oranı 1/100000 olup 20-50 yaş arasındaki erkeklerde en sıktır ve prevalansı Asyalı Amerikalılarda 3.3/100.000, Hispanik Amerikalılarda 2.8/100.000, Afrikalı Amerika lılarda 2.1/100.000 ve beyaz Amerikalılarda erkekler için 21/100000 ve kadınlar için 6/lOOOOO'dir (muhtemelen oran giderek artmaktadır). Hastalık, inflamatuar bağırsak hastalığı ile yakın ilişkilidir (ülseratif kolitlilerde Crohn hastalığından daha fazla) ve primer sklerozan kolanjitli lerin 2/3 'de mevcuttur fakat klinik olarak anlamlı olacak şekilde sklerozan kolanjit, ülseratif kolitlilerin %l-4'de görülür. Ülseratif kolitte olduğu gibi sigara içmek primer sklerozan kolanjit için azalmış risk ile ilişkilidir. Primer sklerozan kolanjit HLA-B8 ve DR3 veya DR4 ile daha sık birliktedir ve primer sklerozan kolanjitlilerin !.derece ak rabaları da primer skleozan kolanjit için 4 kat ve ülseratif kolit için 3 kat artmış risk taşır. Biliyer cerrahi sonrası pri mer sklerozan kolanjit tanısı koymak zor olabilir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Primer sklerozan kolanjit sıklıkla halsizlik, kaşıntı, iştah sızlık ve hazımsızlıkla birlikte olan progresif obstruktif sa rılık şeklinde ortaya çıkar. Hastalar, artmış alkalen fosfataz düzeyleri nedeniyle presemptomatik evrede teşhis edilir.
Primer sklerozan kolanjit tanısı, sensitivitesi ERCP 'nin kine yaklaşan MRCP ile daha artan oranda yapılmaktadır. Karekteristik kolanjiografık bulgular striktürler arasında sakkuler dilatasyonla birlikte safra kanalının segmental fıbrozisidir. Taş veya tümöre bağlı bilier obstruksiyon ekarte edilmelidir. Karaciğer biyopsisi eğer kolangiogra fık bulgular karekteristik ise şart değildir. Hastalık %15 vakada küçük intrahepatik safra kanalı ile sınırlı olabilir ve MRCP ile ERCP normaldir ve tanı karaciğer biyopsisi ile konur. Bu hastaların daha geniş safra kanalı tutulumu olanlara göre daha uzun bir sağkalım oranları mevcuttur ve büyük kanal sklerozan kolanjit gelişmedikçe kolanji okarsinom için artmış risk taşıdığı düşünülmemektedir (7-10 yıl içinde 520 vakada gelişir). Karaciğer biyopsisi, karekteristik periduktal fıbrozisi ortaya koyar (soğan zarı) ve fıbrozisin derecelendirilmesine dayanan evrelemeye olanak tanır. Perinükleer ANCA (myeloid spesifik tubulin beta isotype 5'e karşı) ile birlikte antinükleer, antikardi yolipin, antitiroid peroksidaz, antisacchoromyces cervisia antikorları ve romatoid faktor serumda sıklıkla saptanır. Bazı hastalar hem sklerozan kolanjit ve hemde otoimmün hepatitin klinik ve histolojik özelliklerini taşır. Otoimmun pankreatitle birlikte (IgG4 ilişkili kolanjit veya sklerozan pankreatikokolanjit) görülür ve bu antite kortikostero idlere yanıt verir fakat primer sklerozan kolanjit ve hatta kolanjiokarsinomda ayırımı zor olabilir. Primer sklerozan kolanjit idiopatik erişkin duktopeniden (gençten- orta yaş erişkin yaşta olanlara kadarını etkileyen, interlobuler ve septal safra kanal kaybına bağlı kolestazla ortaya çıkan fakat kolanjiogram normal olduğu ve bazı vakalarda ka nalikuler fosfolipid transporter gen ABCD4 mutasyonuna bağlı gelişen nadir bir hastalıktır) ve diğer kolanjiopatiler den (primer bilier siroz, kistik fıbroz, eozinofilik kolanjit, AIDS kolanjiopati, allogreft rejeksiyonu ve GVH hastalığı ile birlikte hepatik arter trombozu, şok, respiratuar yet mezlik veya ilaçlar, intraarteryel kemoterapi ve sarkoi dozun neden olduğu iskemik hasardan (sıklıkla bilier si lendirlerle birlikte, siroza hızlı ilerleyen ve prognozu kötü olan) ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
� Komplikasyon Primer sklerozan kolanjitlilerin %20'i kolanjiokarsinom ile komplike olabilir (yılda %1-2) ve yanlış negatif sonuç-
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI lar nedeniyle sitolojik inceleme ve biyopsi ile tanı koymak zor olabilir. 100 unit/ml 'nin üzerindeki CA 19.9 düzeyleri kolanjiokarsinomu düşündürür fakat diagnostik değildir. Yılda bir sağ üst kadran ultrasonografısi veya MRI ile bir likte MRCP ve serum CA 19.9 (20'nin üstündeki değerler ileri inceleme için gereklilik doğurur) takip için önerilir, beraberinde sonuçlar malignensiyi düşündürür ise ERCP ve bilier sitoloji gerekir. Pozitron emisyon tomografi ve ko ledokoskopi, kolanjiokarsinomun erken tanısında rol oy nar. Geniş cerrahi rezeksiyon ile 5 yıllık sağkalım oranları % 50' den fazladır. Ülseratifkolit ile birlikte primer sklero zan kolanjitli hastalar (primer sklerozan kolanjiti olmayan iülseratif kolitlierden 10 kat fazla) kolorektal neoplazmlar için yüksek risk taşır. Primer sklerozan kolanjitli hastalar da safra taşları, kolesistit, safra kesesi polipleri ve safra ke sesi karsinomu riski artmış gibi gözükmektedir.
Tedavi Akut bakteriyel kolanjit atağı siprofloksasin (750 mg gün de 2 kez oral veya intravenöz) ile tedavi edilebilir. Stan dard dozlarda ursodeoksikolik asit (10-15 mg/kg/gün) karaciğer biyokimyasal test sonuçlarında düzelme sağla yabilir fakat hastalığın doğal gidişatını değiştirebileceği düşünülmemektedir, Ayrıca yüksek doz ursodeoksikolik asidin (25-30 mg/kg/gün) ne kolanjiografık progresyon ve karaciğer fıbrozisini azaltabildiği ne de sağkalımı düzelte bildiği ve kolanjiokarsinom gelişimini önlediği gösterilme miştir, ve ölüm riskini ve serum bilirubini normal ve erken histolojik everesi olanlarda karaciğer transplantasyon ih tiyacını artırabildiği görülmüştür. Antibiyotikler (vanko misin, metranidazol, minosiklin, azitromisin), obetikolik asit (bir farsenoid-X reseptor agonisti), 24-ursodeoksiko lik asit, budesonide, anti tumor nekroz faktor antikorları, siklosporin, takrolimus ve antifıbrotik ilaçların çalışmaları sürmektedir. Bilier ağacın dikkatli endoskopik incelemesi, lokalize striktürlerin balon dilatasyonuna olanak sağlar ve dominant striktürün tekrarlanan dilatasyonu sağkalımda düzelme ile sonuçlanır fakat bu hastaların sağkalım oran lan, dominant striktürü olmayanlara göre daha düşüktür. Major striktüre kısa süreli (2-3 hafta) stent yerleştirilmesi stent çıkarıldıktan sonra da devam edebilen semptomlarda iyileşme ve biyokimyasal anormalliklerde düzelme sağla yabilir. Yine de uzun süreli stent uygulaması kolanjit gibi komplikasyonların oranını artırabilir ve önerilmemek tedir. Siroz gelişmemiş hastalarda dominant safra kanal striktürünün cerrahi rezeksiyonu, müteakip kolanjiokar sinom riskini azaltarak endoskopik tedaviye göre daha uzun sağkalım oranları sağlar. Uygulanabilirse, primer sklerozan kolanjite eşlik eden kolanjiokarsinoma %50 'den fazla 5 yıllık survey oranı ile sonuçlanır. Ülseratif kolitli hastalarda primer sklerozan kolanjit kolorektal displazi ve kanser (özellikle sağ kolonda) gelişimi için bağımsız risk faktörüdür ve sıkı bir kolonoskopik takip programının sürdürülmesi önerilmektedir (ülseratif kolitlilerde yılda bir ve ilseratif kolit omayanlarda 5 yılda bir). Ülseratifkolit ve primer sklerozan kolanjitli hastalarda, ursodeoksikolik
GTTT 2016
707
asitin kolorektal displazi ve kanser riskini düşürüp düşür mediği kesinlik kazanmamıştır. Sirozu olup klinik olarak dekompanse olan hastalarda, karaciğer transplantasyonu da bir tedavi seçeneğidir; % 30 vakada greftte primer skle rozan kolanjit tekrarlar ki transplantasyon öncesi ülseratif kolit için kolektomi yapıldığında bu riskte düşüş olabilir.
Prognoz Primer sklerozan kolanjitli hastaların sağkalım süresi 9-17 yıldır ve toplum bazlı çalışmalarda 21 yıla kadar uzayabilir. Olumsuz prognostik belirteçler ileri yaş, hepatospleno megali, yüksek serum bilirubin ve AST düzeyleri, düşük albumin düzeyi, varis kanama anemnezi, dominant safra kanal striktürü ve ekstrahepatik kanalda değişim olma sıdır. Ayrıca varis kanaması, kolanjiokarsinom için risk faktörüdür. Serum alkalen fosfataz düzeylerinde %40 ya da daha fazla düşüş (spontan yada ursodeoksikolik asit tedavisi ile) olanlarda alkalen fosfataz düzeyi düşmeyen lere göre daha uzun transplantsız hayatta kalım oranları bulunmaktadır. Ayrıca serum alkalen fosfataz düzeyleri üst sınırın 1.5 katından daha az olanlarda azalmış kolanji okarsinom riski mevcuttur. Azalmış hayat kalitesi ileri yaş, geniş kanal hastalığı ve sistemik semptomu olanlar azalmış hayat kalitesi ile ilişkilidir. İlginç şekilde, hafif ülseratifko litli vakalar daha şiddetli primer kolanjit ve daha yüksek oranda karaciğer transplantasyonu ihtiyacı ile ilişkilidir. Karaciğer transplantasyonu ile birlikte istatiksel sağkalım oranları 3 yıl için %85 kadar olabilir fakat kolanjiokarsi nom gelişmişse bu oran çok daha düşüktür. Transplantas yonu takiben hastalar nonanastomatik bilier striktür için ve ülseratifkolitli hastalarda kolon kanseri için artmış risk taşır. Retransplantasyon oranı, primer bilier siroza göre daha yüksektir. Karaciğer transplantasyonu yapılamayan hastalar nihayetinde üst düzeyde destek tedavisine ihtiyaç duyar (bölüm 5'e bakınız). Eaton JE et al. Pathogenesis of primary sclerosing cholangitis and advances in diagnosis and management. Gastroenterol ogy. 2013 Sep;l45(3):521-36. [PMID: 23827861] Hirschfıeld GM et al. Primary sclerosing cholangitis. Lancet. 2013 Nov 9;382(9904):1587-99. [PMID: 23810223] Karlsen TH et al. Update on primary sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2013 Sep;59(3):571-82. [PMID: 23603668] Singh S et al. Primary sclerosing cholangitis: diagnosis, progno sis, and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Aug;ll(8):898-907. [PMID: 23454027] Tabibian JH et al. Randomised clinical trial: vancomycin or metronidazole in patients with primary sclerosing cholangi tis-a pilot study. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Mar;37(6):604-12. [PMID: 23384404]
PANKREAS HASTALIKLARI Pankreas ve Periampüller bölge kanserleri için 39.bölüme bakınız
708
GTTT 2016
BÖLÜM 16
AKUT PANKREATİT
ve abdominal obesitepankreatiti riskini artırabilir ve ileri yaş ile obezite hastalığın şiddetli seyretme riskini artırır. l 990'dan beri pankreatit insidansı artmıştır.
� Klinik Bulgular ..,.. ..,.. ..,.. ..,.. ..,..
Ani başlangıçlı, sırta yayılan derin epigastrik ağrı Alkol alımı ile ilişkili önceki atak anemnezi Bulantı, kusma, terleme, halsizlik Abdominal hassasiyet ve distansiyon ile ateş Lökositoz, artmış serum amilaz, artmış serum lipaz
Genel Bilgiler Akut pankreatitli vakalar çoğunluğu bilier bölge hastalık ları (genellikle 5 mm'den küçük kanala düşen safra taşı) veya ağır alkol alımı ile ilişkilidir. Kesin mekanizma tam olatak bilinmemekle birlikte ampulla Wateri de ödem ya da obstruksiyon, pankreatik kanala safra reflüsü ve pank reatik asiner hücrelerin prematur olarak aktive olmuş pankreatik enzimlerle direkt hasarına bağlı olabilir. Diğer birçok nedenler ve ilişkili durumlar arasında hiperkalse mi, hiperlipidemi (şilomikronemi, hipertrigliseridemi veya her ikisi), abdominal travma (cerrahi de dahil), ilaç lar (azatioprin, merkaptopurin, asparaginaz, pentamidin, didanozin, valproik asit, tetrasiklin, dapson, izoniazid, metranidazol, estrojen ve tamoksifen (serum trigliserit düzeylerini artırarak), sulfonamidler, mesalamin, sulin dak, leflunomid, tiazidler, simvastatin, fenofibrat, ena lapril, metildopa, prokainamid, sitagliptin, eksenatid ve muhtemelen glukokortikoidler ve diğerleri), vaskulitler, infeksiyonlar (örneğin kabakulak, sitomegalovirus, miko bakteriım avium komplex), periton dializi, kardiyopulmo ner bypass, ERCPclir. Genetik mutasyonlar özellikle 30 yaş altı bireylerde başka bariz bir neden yoksa ve pankreatit için aile hikayesi pozitif ise kronik pankreatite predispozan olabilir (aşağıya bakınız). Dorsal ve ventral pankreatik ka nalların birleşmesindeki bir konjenital anomali olan pank reatik divisumlu hastalarda minor papilla stenozuna bağlı tıkanıklık sonucunda akut pankreatit aksesuar pankreatik kanalda obstruksiyon sonucunda gelişmesine rağmen bazı pankreas divisumlu hastalarda akut pankreatit gelişimin den kistik fibroz transmembran konduktans regulator (CFTR) geninde konkomittan mutasyonların sorumlu olduğu bildirilmiştir. Akut pankreatit ayrıca pankreatobi lier kanalının uygun olmayan şekilde birleşimesinden kay naklanıyor olabilir. Nadiren, akut pankreatit pankreatik ve ampuller neoplazmların da başlangıç semptomu olabilir. Çölyak hastalığı, akut ve kronik pankreatit için artmış risk ile ilişkilidir. İdiopatik akut pankreatit sıklıkla okkult bilier mikrolitiazise bağlı olarak oluşur ve pankreatik kanalı da tutan Oddi sfinkter disfonksiyonu sonucunda gelişebilir. Yakaların % 15 ile 25 'i kesin olarak idiopatiktir. Sigara
A. Semptom ve Bulgular Ani gelişen epigastrik abdominal ağrı sürekli, rahatsız edici ve şiddetlidir ve sıklıkla yürümekle veya supin pozis tonunda uzanmakla kötüleşir ve oturmakla veya dik dur makla azalır. Ağrı sıklıkla sırta vurur fakat sağ ya da sola da vurabilir. Bulantı ve kusma sıklıkla mevcuttur. Halsiz lik, terleme ve anksiyete şiddetli ataklarda görülmektedir. Ataktan hemen önce sıklıkla alkol alımı veya ağır bir ye mek hikayesi veya geçmişte daha hafif benzer ataklar veya bilier ağrı anemnezi olabilir. Sıklıkla defans, rijidite ve rebound olmadan abdome nin özellikle üst kısımlarında hassasiyet mevcuttur. Abdo men distandü olabilir ve barsak sesleri, eşlik eden ileusa bağlı olarak duyulmayabilir. 38,4-39 C ateş, taşikardi, hi potansiyon (hatta şok), solukluk ve soğuk nemli deri sık lıkla mevcuttur. Hafif sarılık sıktır. Bazen inflame pankre as veya psödokiste bağlı üst abdominal bölgede kitle palpe edilebilir. Akut pankreatitin erken döneminde, akut böb rek hasarı (genellikle prerenal nedenli) oluşabilir. B. Laboratuar Bulguları Yakaların % 90'da ilk 24 saat içinde normalin 3 katından fazla olacak şekilde serum amilaz ve lipazı artmıştır; has talığın şiddetine bağlı olarak normale dönme süreleri de ğişkendir. Lipaz, amilaza göre daha uzun süre yüksek kalır ve akut pankreatit tanısında doğru sonuç verme oranı ha fifçe daha yüksektir. Lökositoz (10000-30000/ml), protei nüri, granuler silendirler, glukozüri (vakaların %10-20'i), hiperglisemi ve artmış serum bilirubin düzeyleri olabilir. Kan üre nitrojeni ve serum alkalen fosfatazı artmış olabilir ve koagulasyon testlerinde anormallikler olabilir. 48 saat içinde artmış kreatinin düzeyleri (>1.8 mg/dl) [149.94 mcmol/L]), pankreatik nekroz gelişimi ile ilişkilidir. Akut pankreatitin aşikar belirtileri olan hastalarda, ALT düze yinin 150 unite/ml'nin (3 mkat/L) üzerinde olması bilier pankreatiti düşündürür. Kalsiyum düzeyinde düşüş, sa bunlaşmayı yansıtır ve hastalığın şiddeti ile koreledir. 7 mg/dl'nin (1.75 mmol/L) altındaki düzeyler (serum albu mini normalse) tetaniye yol açar ve kötü prognoz ile iliş kilidir. Hipertrigliserideminin neden olduğu akut pankre atitli hastalarda genellikle trigliserid düzeyleri 1000 mg/ dl'nin (10 mmol/L) üzerindedir, bazı hipertrigliseridemi vakalarında serum amilazı ile etkileşime giren inhibitörler nedeniyle serum amilazı yükselmeyebilir. Erken dönemde hematokrit değerinin %44'ün üzerine çıkması hemakon santrasyonu düşündürür ve pankreatik nekrozu predikte eder. 48 saatte artmış C-reaktif protein (>150 mg/dl (1500 mg/L])) şiddetli hastalığı düşündürür. Basit, hızlı, kolay kullanılabilir ve düşük maliyet gibi olanaklar sağlayan üriner tripsinojen 2, tripsinojen ak tivasyon peptit ve karboksipeptidaz B gibi testler yaygın
'
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI olarak kullanılmamaktadır. Assit veya sol plevra! effüzyon gelişen hastalarda sıvının amilaz içeriği yüksektir. Elektro kardiyogramda ST-T dalga değişikleri görülebilir.
C. Hastalık Şiddetinin Değerlendirilmesi Yukarıda belirtilen laboratuar parametrelerine ek olarak akut alkolik pankreatitin şiddetini değerlendirmede Ran son kriterlerini de içeren birçok skorlama sistemi bulun maktadır. (Tablo 16-8). Ardışık Organ Yetmezlik Değer lendirme (SOFA) skoru veya modifiye Marshall skorlama sistemi, diğer organ hasarlarını değerlendirmek için kulla nılabilir ve Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirme (APACHE II) skoru, hastalık şiddetini değerlendirmede kullanılan diğer bir yöntemdir. İlk 24 saat içinde ( organ yetmezliği gelişmeden önceki) kan üre nitrojeni > 25 mg/ dl (9mmol/L), bozulmuş mental durum, sistemik infla matuar cevap sendromu, 60 üzeri yaş ve plevra! effüzyon ( BISAP) değerlendirmesine dayalı 5 kriterlerinden oluşan klinik skorlama sistemi mortalite için yüksek riskli hasta ları ortaya koyabilir. Daha basitçe tek başına sistemik inf lamatuar cevap ve başvuru anında artmış kan üre nitrojeni ya da hospitalizasyonun ilk 24 saatinde kan üre nitrojenin de yükselme bağımsız olarak artmış mortalite ile ilişkili dir; başvurudan sonraki artış ne kadar yüksekse mortalite oranı o kadar yüksektir. Nötrofıl jelatinaz ilişkili lipokalin de erken dönemde artış şiddetli akut pankreatit için mar ker olarak ileri sürülmüştür. Abdominal hassasiyet yada
Tablo 16-8. Akut pankreatitin şiddetini
değerlendirmede Ranson kriterleri Aşağıdakilerden 3 veya daha fazlası o/o 60-80 sensitiviteyle pankreatik nekroz ile komplike siddetli hastalığa gösterir 55 üzeri yaş Beyaz küre sayısı> 16000/ mel(> 16 x 109/L) Kan glukozu > 200 mg/dl(> 11 mmol/L) Serum laktik dehidrogenaz > 350 ünite/L (> 7 mkat/L) Aspartat aminotransferaz> 250 ünite/L (> 5 mkat/L) Aşağıdakilerin ilk 48 saat içinde gelişmesi prognozun kötüleştiğine işaret eder o/o 1O' dan fazla hematokrit değerinin düşüşü Kan üre nitrojeninde 5 mg/dl' den fazla artış(> 1.8 mmol/L) Arteryel P02 < 60 mmHg(< 7.8 kPa) Serum kalsiyum< 8 mg/dl(> 0.2 mmol/L) 4 mEq/1..'. den fazla baz açığı Tahminen 6 ı.: den fazla sıvı sekestrasyonu Kriterlerin sayısı ile mortalite oranları koreledir' Kriter Sayısı
Mortalite Oranı
0-2
o/ol
3-4
%16
5-6
%40
7-8
%100
1 APACHE il skoru;;, 8 de mortalite ile koreledir
GTTT 2016
709
defans olmaması, normal hematokrit değeri ve normal se rum kreatinin düzeyi (zararsız akut pankreatit skoru yada HAPS) şiddetli olmayan hastalığı %98 oranında önceden belirleyebilir. Akut pankreatitin revize Atlanta klasifikas yonu şu 3 kategoriye ayırır: 1) organ yetmezliği ve lokal (peri) pankreatik nekroz yada sıvı toplanması) yada siste mik komplikasyon olmadan hafif hastalık; 2) geçici (48 sa atten kısa süren) organ yetmezliği veya lokal yada sistemik komplikasyonlar yada her ikisinin de olduğu orta düzeyde hastalık; ve 3) sürekli (48 saatten uzun süren) organ yet mezliği olan şiddetli hastalık. Benzer etkene dayalı klasifi kasyon süregen organ yetmezliği ve infekte peripankreatik nekrozu ile karekterizedir.
D. Görüntüleme Düz karın grafıleri safra kesesi taşları, sentinel loop (sıklık la sol üst kadranda hava ile dolu ince bağırsak segmenti), kolon cut-off işareti-pankreatik inflamasyonu olan bölgede aniden kesilen gazla dolu transvers kolon segmenti- veya plevra! effüzyonun eşlik edebildiği ya da etmediği akciğer alt lobunda lineer foka! atelektazi görülebilir. Ultrasound bağırsak gazlarının maskelemesi nedeniyle genellikle akut pankreatit tanısında yardımcı değildir fakat safra kesesin deki taşları ortaya koyabilir. Kontrastsız bilgisayarlı to mografi, pankreatit tanısının kesin olmadığı durumlarda genişlemiş pankreası göstermede, pankreatititi diğer in traabdominal patolojilerden ayırmada ve prognoz için ilk değerlendirmeyi yapmada faydalıdır (Tablo16-9). Şiddetli akut pankreatitin ilk 3 gününde, agresif sıvı resüsitasyo nunu takiben kontrast maddenin bolus olarak verildiği kontrastlı bilgisayarlı tomografinin nekrotizan pankreatitli alanları ortaya koymak ve nekrozun derecesini saptamak için kısmı bir faydası vardır yine de intravenöz kontrast madde kullanımının, pankreatit ve akut böbrek hasarına ait komplikasyon riskini artırabiir ve serum kreatinin dü zeyi l,5mg/dl'den (124.95 mcmol/L) fazla olduğunda kaçı nılmalıdır. MR, bilgisayarlı tomografiye göre daha uygun bir alternatif olarak görülmektedir. Pankreasdaki iskemik alanları göstermek için 3.günde yapılan perfüzyon bilgi sayarlı tomografinin, pankreatik nekroz gelişimini öngör mede kullanılabileceği bildirilmiştir. Pankreasda sıvı biri kimi, artmış mortalite oranı ile ilişkilidir. Üçüncü günden sonra BT eşliğinde, nekrotizan pankreatitli alanların iğne aspirasyonu özellikle enterik organizmalarla olan ve deb ridman gerektiren enfeksiyonu ortaya koyabilir. BT'de gaz kabarcıklarının varlığı, gaz oluşturan organizmalarla olu şan infeksiyonu gösterir. Endoskopik ultrasonografi kesin olarak idiopatik olduğu ortaya konmuş akut pankreatitli hastaların çoğunda, mikrolitiazisi de içeren okkult bilier hastalığı ( örneğin küçük taşlar, çamur, mikrolitizis) ta nımlada yararlıdır ve 40 yaş üstü hastalarda malignensiyi dışlamak için endikedir. Beraberinde kolanjit, sarılık veya safra kanalında taş olduğu bilinmiyorsa, akut pankreatitin ilk atağında genellikle ERCP endike değildir fakat özellikle tekrarlayan idiopatik akut pankreatit ataklarından sonra endoskopik ultrason veya MRCP yapılması göz önünde bulundurulmalıdır. Seçilmiş vakalarda rekküren pankrea titin nedenini tanımlamak için safra aspirasyonunun kris tal yönünden analizi mikrolitizais şüphesini kesinleştirebi-
GTTT 2016
710
BÖLÜM 16
Tablo 16-9. Akut pankreatit için hastalık derecelendirme indeksi BT Gradelemesi
A Normal pankreas
Puanlama
o
Pankreatik Nekroz
%0 %0
B Pankreatik genişleme
Ek Puanlama
o o
Hastalık Derecesinin Skorlaması'
o
Mortalite oranları2
%0 %0
C Pankreatik inflamasyon ve/veya peripankreatik yağ
2
%50
'Hastalık derecesinin skorlaması = BT Grade puanlaması+ek puanlama 'Hastalık derecesinin skorlamasına dayalı olarak hesaplanır Balthazar EJ'nin izni ile uyarlanmıştır. Akut pankreatit: klink ve bilgisayarlı tomografik inceleme ile hastalık derecesinin değerlendirilmesi. Radiology. 2002 Jun,223(3):603-13.
lir ve pankreatik kanal sfinkter manometrisi Oddi sfinkter disfonksiyonunu saptamak için kullanılabilir.
Ayırıcı Tanı Akut pankreatin, akut perfore duedenal ülser, akut kole sistit, akut intestinal obstruksiyon, yırtılmış aort anevriz ması, renal kolik ve akut mezenterik iskemiden ayırıcı ta nısı yapılmalıdır. Serum amilaz, intestinal obstruksiyonda, gastroenterit, pankreası tutmayan kabakulak (tükrük bezi amilazı), ektopik gebelik, opoid kullanımı ve abdominal cerrahi sonrası yüksek olabilir. Serum lipaz da bu durum ların bir çoğunda artmış olabilir.
Komplikasyonlar Pankreatik yatağa sıvı kaçağına sekonder intravaskuler vo lum deplesyonu ve bağırsakta sıvı-dolu looplarla birlikte ileus, aşikar şok olmadan prerenal azotemi ve hatta akut tubuler nekroza yol açabilir. Bu durum genellikle akut pankreatit gelişiminden sonraki 24 saat içinde gelişir ve 8-9 gün sürer. Bazı hastalarda renal replasman tedavisi ge rekebilir. Revize Atlanta sınıflamasına göre, sıvı birikimi ve nekroz akut (ilk 4 hafta) veya kronik (4 haftadan sonra) ve steril veya infekte olabilir. Psödokistleri ya da duvarı ol mayan lezyonları içeren kronik birikimler enkapsulasyon ile karekterizedir. Steril veya infekte nekrotizan pankreatit vakaların %5-1O'da hastalığın seyrini komplike edebilir ve ölümlerin çoğundan sorumludur. İnfeksiyon riski, nekro zun derecesi ile korele değildir. Pankreatik nekroz, ateş, lökositoz ve bazı vakalarda şok ile ilişkilidir ve % 50 vaka da organ yetmezliği ile (Örneğin gastrointestinal kanama, pulmoner yetmezlik veya böbrek yetmezliği) birliktedir. Enfekte pankreatik nekroz sıklıkla cerrahi bir tedavi için endikasyon olduğu için, BT eşliğinde nekrotik dokunun ince iğne aspirasyonu gram boyama ve kültür için yapıl malıdır (gerekirse tekrarlanmalıdır). Akut pankreatitin ciddi bir komplikasyonu akut respi ratuar distress sendromudur (ARDS); bu antitenin üzerine kardiyak disfonksiyon superempoze olabilir. Genellik le kan basıncı ve idrar çıkışını sabit tutabilmek için aşırı
miktarlarda sıvı ve kolloid alan hastalarda pankreatit ge lişiminden sonraki 3-7 gün içinde oluşur. Çoğu ARDS'li hasta entubasyon, mekanik ventilasyonve oksijen desteği ne ihtiyaç duyar. Pankreatik abse; (aynı zamanda infekte yada süpüratif psödokist olarak bilinir) yüksek ateş, lökositoz ve lokalize hassasiyet ve sıklıkla 6 veya daha sonraki haftalarda oluşan epigastrik kitle ile karekterize süpüratif süreçtir. Berabe rinde sol tarafta plevra! effüzyon veya splenik ven trombo zuna sekonder büyümüş dalak olabilir. İnfekte nekrozun tersine mortalite oranları drenaj sonrasında düşüktür. Yüksek düzeyde enzim içeren enkapsule sıvı kolek siyonu olan psödokistler, bilgisayarlı tomografinin akut ataklarda takip amacıyla kullanılmasından itibaren pank reatitlerde sık olarak görülmeye başlanmıştır. Altı cm'den küçük psödokistler sıklıkla kendiliğinden kaybolur. Sık lıkla pankreas çevresinde veya yapışık olarak bulunurlar fakat anatomik düzlem boyunca yayılmış olarak herhangi bir yerde olabilirler (mediastinal, retrorektal). Yakaların %14'de multipl kistler görülebilir. Psödokistler sekonder olarak infekte olabilir ki bu durumda abse için drenaj ge rekebilir. Pankreatik asit, akut pankreatit iyileştikten son ra da devam eden abdomen çevresinde kademeli artış ve bariz karın ağrısı olmadan serum amilazı düzeyinde süre gelen yükseklik ile karşımıza gelebilir. Asitik protein (>3 g/dl) ve amilaz (>1000 unite/L) [20 mkat/L])düzeyinde belirgin yükseklik tipiktir. Bu durum, peritoneal kaviteye pankreatik kanal rüptürü veya psödokist drenajı sonucun da oluşur. Pankreatitin nadir komplikasyonlarından olan he moraji ise psödoanevrizma ve kolonda nekroz oluşturan kan damar erozyonunun sonucudur. Yakaların %10'unda kronik pankreatit gelişir. Tek bir akut epizod sonrası kalıcı diabetes mellitus ve ekzokrin pankreatik yetmezlik nadi ren oluşur.
Tedavi A. Akut Hastalığın Tedavisi 1. Hafif hastalık-Hastaların çoğunda, akut pankreatit (şiddetli olmayan akut pankreatit) birkaç gün içinde ken-
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI diliğinden iyileşen hafif bir hastalıktır. Oral sıvı ve gıda alımının kesilmesi, yatak istirahati ve ağrısı orta derece de şiddetli veya ileusu olan ve abdominal distansiyonu ile kusması olanlarda nazogastrik sonda ile pankreas dinlen dirilir. Erken sıvı resütasyonu (72 saatlik total sıvı volümü nün 3 te l'ilk 24 saatte verildiği, başlangıçta 250-500 mL/ saat) sistemik inflamatuar cevap sendromu ve organ yet mezliğini bu hasta grubunda azaltabilir, ve laktatlı Ringer normal saline tercih edilir; yine de agresif sıvı resütasyonu morbiditeye de yol açabilir. Ağrı gerekirse 3-4 saatte bir ve rilen 100-150 mg intravenöz meperidin ile kontrol edilir. Şiddetli karaciğer ve böbrek disfonksiyonu olanlarda, doz azaltılmalıdır. Morfinin Oddi sfinkter spazmına yol açtığı düşünülmekteydi fakat şu anda kabul edilebilir bir alterna tif olduğu düşünülür ve hatta meperidinin potansiyel yan etkileri göz önüne alındığında, tercih de edilebilir. Oral sıvı ve gıda alımına, hasta ağrı şikayetinden kurtulduğun da ve bağırsak sesleri alındığında tekrar başlanır (serum amilazı hala yüksek olsa bile). İlk olarak sıvı gıdalar verilir (bu basamak hafif akut pankreatitlilerde atlanabilir); bunu hastanın toleransı ve ağrısının olmamasına dikkat edile rek düşük yağlı gıdaları içeren diyet takip eder. Hastaların %20'de beslenmenin tekrar başlaması ile ağrı tekrarlayabi lir. Seçilmiş vakalarda tek başına endoskopik sfinkteretomi yapılsa da, akut bilier pankreatitin iyileşmesini takiben ter cihen başvuru anında genellikle laparoskopik kolesistekto mi uygulanır. Pankreas divisumla ilişkili rekkuren pankre atitli hastalarda minor papillaya stent yerleştirilmesi (veya minor papiila sfinkteretomi) komplikasyonları çok sık da olsa müteakip atakların sıklığını azaltabilir. Pankreatik sfinkterin Oddi disfonksiyonunda bağlı olduğu düşünülen rekürren akut pankreatitli hastalarda, tek başına biliyer sfinkteretomi rekürren akut pankreatit sıklığını azaltmada kombine biliyer ve pankreatik sfinkteretomi kadar efektif dir fakat tedavi edilen hastalarda hala kronik pankreatit gelişebilir. Hipertrigliseridemi ile birlikte olan akut pank reatitlilerde tedavi insulin, heparin ve aferezisdir fakat bu yaklaşımların faydası kesin olarak kanıtlanmamıştır.
2. Şiddetli hastalık-Özellikle nekrotizan pankreatit ol mak üzere şiddetli pankreatitli vakalarda intravenöz vo lumu idame ettirmek için saatler boyunca yüksek miktar larda (500-1000 mi/saat ve sonrasında 250-300 mi/saat) intravenöz sıvı replasmanı gerektiren önemli miktarda sıvı kaçağı olur. Yoğun bakım ünitelerinde takip gerekebilir ve agresif intravenöz hidrasyon, hedefi belirlenmiş yeterli üriner output, kan basıncı stabilizasyonu ve nabız, santral venöz basınç restrasyonu ve hemotokritte hafif düşüşün önemi göz ardı edilmemelidir. Tetani ile birlikte hipokal semiye ait bulgular mevcutsa intravenöz olarak kalsiyum glukonat verilebilir. Koagulopati veya hipoalbuminemili lerde taze donmuş plazma veya albumin infuzyonu gere kebilir. Kolloid solusyon kullanımı ile ARDS gelişim riski artabilir. Yeterli sıvı replasmanına rağmen (paketlenmiş eritrosit dahil) şok sürerse, pressor kullanımı gerekebilir. Aşırı miktarda parenteral sıvı ihtiyacı olan hastalar dü zenli aralıklarla santral venöz basınç ve kan gazları takip
GTTT 2016
711
edilmelidir. En az 7-10 gün süreyle oral beslenemeyecek olan hastalarda nazojejunal veya muhtemelen nazogastrik beslenme tüpü ile enteral beslenme tercih edilebilir fakat bazı ileuslu hastalar tarafından tolere edilemeyebilir. Şid detli pankreatitli ve ileusu olan hastalarda parenteral bes lenme (lipidleri içeren) düşünülmelidir. Steril pankreatik nekrozun, enfekte nekroza dönüşünü önlemek için anti biyotiklerin rutin kullanımı hala tartışmalıdır ve % 30 'un altında pankreatik nekrozu olanlarda endike değildir. Bazı çalışmalarda pankreatik enfeksiyon ve mortaliteyi azalt mak için steril pankreatik nekrozlu hastalarda imipenem ( 500 mg 8 saatte bir IV) ve muhtemelen sefuroxim (1,5 gr IV günde 3 kez ve sonrasında 250 mg oral günde 2 kez) 14 günden fazla olmamak üzere uygulandığı bazı çalış malarda bilidirilmiştir; meropenem ve siprofloksasin ile metranidazol kombinasyonu infekte nekroz, multiorgan yetmezlik veya mortalite sıklığını azaltıyor gibi gözükme mektedir. İnfekte nekroz tanısı kesinleştirildiğinde, imipe nem veya meropenem tedavisi sürdürülmelidir. İntravenöz somatostatinin şiddetli akut pankreatitte etkinliği tam ola rak aydınlığa kavuşmamıştır ve oktreotidin faydası olma dığı düşünülmektedir. Ayrıca probiyotik ajanların şiddetli pankreatitin infeksiyöz komplikasyonlarını azaltabildiği gösterilmemiştir ve mortaliteyi artırabilir. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (rektal uygulanan indometazin), allopurinol ve ulinastatinin ERCP sonrası pankreatit sıklık ve şiddetini yüksek riskli hastalarda azalttığı bildirilmiştir. Somatostatin, oktreotide, gabexate mesilat ve diğer pro teaz inhibitörleri veya nitrogliserin uygulamasının ERCP sonrası pankreatit riskini azaltıp azaltmadığı konusunda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Pankreatik kanal veya orifise stent yerleştirilmesinin PostERCP pankreatit riskini azalt tığı gösterilmiştir ve artan sıklıkta kullanılmaktadır fakat rektal indometazin ile direkt olarak karşılaştırılmamıştır.
B. Komplikasyonların Tedavisi ve Takibi Şiddetli akut pankreatitli tüm vakalar cerrah ile konsul te edilmelidir. Tanı şüpheli ise ve tetkikler cerrahi olarak düzeltilebilir ciddi bir patoloji (örneğin perfore peptik ülser) olasılığının yüksek olduğunu gösteriyorsa, eksplo ratuar laparatomi endikedir. Akut pankreatit beklenmedik bir şekilde teşhis edilirse, girişim yapılmadan yakın takibi mantıklıdır. Pankreatit hafif şiddetli ve kolelitiazis veya mikrolitiazis mevcutsa, kolesistektomi ve kolesistostomi uygundur. Şiddetli pankreatit, koledokolitiazisden kay naklı ise ve sarılık (serum total bilirubin >5 mg/dl) [85.5 mcmol/L])veya kolanjit mevcutsa endoskopik sfinktereto mi ve taş çıkarma ile birlikte ERCP endikedir. MRCP, tera potik ERCP uygulanacak hasta seçiminde yararlı olabilir. Endoskopik sfinkteretomi, kolanjit veya sarılık mevcut de ğilse şiddetli pankreatitin gidişatında düzelme sağlamadığı görülmüştür. Nekrozektomi, multiorgan yetmezliği olup klinik ola rak kötüleşen ve 4 hafta içinde düzelmeyen ve nekrotizan pankreatitli hastalarda, sağkalım oranlarında düzelme sağ layabilir ve infekte nekroz için cerrahi hemen her zaman
712
GTTT 2016
BÖLÜM 16
endikedir fakat infekte pankreatik nekrozu olup rölatif olarak stabil hasta grubunda tek başına antibiyotik yeterli olabilir. Cerrahinin amacı nekrotik pankreas ve çevre do kuyu debride etmek ve yeterli drenajı sağlamaktır. Genel likle hastalığın başlamasından sonraki 4 hafta içinde geli şen nekrozun organize olmasına kadar cerrahi ertelenirse en iyi sonuçlar elde edilir. Nekrotizan pankreatitli ve kesin ya da şüpheli sekonder enfeksiyonu olan seçilmiş vakala rada sınırları belirsiz pankraetik nekrozun radyoloji eşli ğinde noncerrahi drenajı ve gerekirse açık cerrahiyi içeren basamak tedavisi mortaliteyi azaltmıştır. Bazı vakalarda, endoskopik ( transgastrik veya transduedenal) drenajı ile birikte perkütanöz drenajı uygulayan uzmanına bağlı ola rak ek seçeneklerdir. Tedavi yoğun ve multipl prosedür gerektirebilir. Peritoneal lavaj, geç dönem septik kompli kasyonları azaltmadığı için şiddetli akut pankreatitlilerin sağkalımında düzeltmeye yol açtığı gösterilmemiştir. Pankreatik abse gelişimi acil perkutan veya cerrahi drenaj için endikasyondur. Kronik psödokistler; infekte olduklarında, ağrı devam ettiğinde, pankreatit veya safra kanal obstruksiyonu ile beraber olduklarında endoskopik, perkutan kateter veya cerrahi drenaj gerektirir. Pankreatik dokudaki tüm olası organizmalara karşı bakterisidal etki sağladığı için pankreatik enfeksiyonlarda 8 saatte bir intra venöz olarak 500 mg imipenem iyi bir antibiyotik tercihi dir. Pankreatik kanal kaçağı ve fistülleri endoskopik veya cerrahi tedavi gerektirebilir.
ıııı- Ne Zaman Yatıralım ? Akut pankreatitli hastaların hemen hemen tamamı hospi talize edilmelidir. Akbar A et al. Rectal nonsteroidal anti-inflarnrnatory drugs are superior to pancreatic duct stents in preventing pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a network rneta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jul;11(7):778-83. [PMID: 23376320] Banks PA et al. Classifıcation of acute pancreatitis-2012: revi sion of the Atlanta classifıcation and defınitions by interna tional consensus. Gut. 2013 Jan;62(1):102-l l. [PMID: 23100216] Douros A et al. Drug-induced acute pancreatitis: results frorn the hospital-based Berlin case-control surveillance study of 102 cases. Alirnent Pharrnacol Ther. 2013 Oct;38(7):825-34. [PMID: 23957710] Mouli VP et al. Effıcacy of conservative treatrnent, without necrosectorny, for infected pancreatic necrosis: a systernatic review and rneta-analysis. Gastroenterology. 2013 Feb;l44(2):333-40. [PMID: 23063972] Tenner S et al. Arnerican College of Gastroenterology guideline: rnanagernent of acute pancreatitis. Anı J Gastroenterol. 2013 Sep;l08(9):1400-16. [PMID: 23896955] Wu BU et al. Clinical rnanagernent of patients with acute pan creatitis. Gastroenterology. 2013 Jun;l44(6):1272-81. [PMID: 23622137]
KRONİK PANKREATİT
Prognoz 1980' den beri akut pankreatit için mortalite oranları en az %10öan %5 civarına kadar düşmüştür fakat şiddetli akut pankreatit için mortalite oranları (en az 3 Ranson krite ri, tablo 16.8) en az %20 düzeyinde sürmektedir, steril ve enfekte nekroz için sırasıyla %10 ve 25 'tir. Başvuru anın da sistemik inflamatuar cevaba ait belirtiler şiddetli akut panktreatiti öngörebilir persistan sistemik inflamatuar ce vap %25 ve geçici cevap %8 mortalite oranı ile ilişkilidir. Ölümlerin yarısı ilk 2 hafta içinde genellikle multiorgan yetmezliğine bağlı oluşur. Multiorgan yetmezliği en az %30 mortalite oranı ile ilişkilidir ve ilk 48 saatten sonra süren multiorgan yetmezliğinin %50'den fazla mortalite oranı vardır. Daha geç dönemdeki ölümler enfekte nek roz komplikasyonları nedeniyledir. Organ yetmezliği ve infekte nekroz birlikte ise ölüm riski ikiye katlanır. Has tane kaynaklı enfeksiyonlar hastalığın şiddetinden bağım sız olarak akut pankreatitin mortalitesini artırır. İlk 30 gün içinde akut pankreatit için hastaneye tekrar başvuru başvuru anındaki 5 faktörden oluşan skorlama sistemi ile öngörülebilir: taburculukta katı gıdalar alamayanlar, ta burculukta bulantı, kusma ya da daire, pankreatik nekroz, taburculukta antibiyotik kullanımı ve taburculukta ağrı. Alkolik pankreatitler de, rekkürens sıktır fakat hastaneden taburcu olduktan sonra alkol tüketiminin azaltılmasına yönelik girişimler ile rekkürens oranı azaltılabilir. Akut al kolik pankreatit atağını takiben kronik pankreatit riski 10 yıl için %13 ve 20 yıl için %16'dır.
TANI ESASLAR! ıı,. Kronik veya intermittan epigastrik ağrı, steatore, kilo kaybı, anormal pankreatik görüntüleme ıı,. Kronik pankreatit için predispoze faktörlerin kısaltması TIGAR-0 (toksik-metabolik, idiopatik, genetik, otoimmün, rekküren ve şiddetli akut pankreatit veya obstruksiyon)
Genel Bilgiler Kronik pankreatit sıklıkla alkolik hastalarda oluşur. (tüm vakaların %45-80) Kronik pankreatit riski alkol tüke tirninin süresi ve miktarı ile artar fakat pankreatit ağır içicilerin % 5-lO'da oluşur. Tütün içimi idiyopatik kroni pankreatit için risk faktörüdür ve alkolik kronik pankre atit progresyonunu hızlandırdığı bildirilmiştir. Hiperpara tiroidizmlilerin % 2'de pankreatit gelişir. Afrika ve Asya nın tropikal bölgelerinde, kısmen malnutrisyon ile ilişkili tropikal pankreatit, kronik pankreatitin en sık nedenidir. Pankreatik obstruksiyon yapan striktür, taş ve tümor, obs truktif kronik pankreatite yol açabilir. Otoimmün pank reatit hipergamaglobulinemi (özellikle IgG4) ve sıklıkla otoantikorlarla ve diğer otoimmun hastalıklarla ilişkilidir
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI ve kortikosteroidlere cevap verir. Etkilenen bireyler farklı tipte kanser riski taşımaktadır. Tip 1 otoimmün pankre atit safra kanal striktürleri, retroperitoneal fıbrosis, renal ve tükrük bezi lezyonlarıve tedavi sonrası yüksek relaps oranı ile ilişkili ve lenfoplasmositik sklerozan pankreatit ile ilişkili multisistem bir hastalıktır. Tip 2Öe sadece pank reas etkilenir ve biopside idiopatik kanal sentrik pankrea tit, sistemik IgG4 tutulumu olmaması, inflamatuar bağırsk hastalığı ile ilişkili olması ve tedavi sonrası düşük relaps oranı ile karekterizedir. Erken gelişen (median yaş 23) ve geç gelişen (median yaş 62) olmak üzere vakaların %10 ile 30'u idiopatiktir. Bu vakaların bir kısmında kistik fibroz transmembran konduktör regulator (CFTR) geni, pank reatik sekretuar tripsin inhibitör geni (PSTI, serin prote az inhibitör, SPNKl), ve muhtemelen uridin 5'-difosfat glukuronosiltransferaz gibi mutasyonları içeren genetik faktörler kronik pankreatite predispozan olabilir. Otozo mal dominant olarak aktarılan ve değişken penetransı olan kromozom 7 üzerindeki katyonik tripsinojen genindeki (serin proteaz 1, PRSSl) mutasyonlar herediter pankrea title ilişkilidir. Ek olarak, X kromozomu ilişkili claudin-2'i kodlayan CLDN2 varyantı kronik pankreatit ile ilişkilidir ve X kromozomu üzerinde olması kronik pankreatitin erkek dominansını açıklar. Kronik pankreatit için predis pozan faktörler için yararlı bir kısaltma TIGAR-0: toksik, metabolik, idiopatik, genetik, otoimmün, rekküren ve şid detli akut pankreatit veya obstruktif. Kronik pankreatit patogenezi SAPE (sentinel akut pankreatit olayı ) hipotezi ile açıklanabilirki ilk (sentinel) akut paiıkreatit olayı hasar ve sonrasında fibrozis (nekroz fibroz) ile sonuçlanan inflamatuar süreçi başlatmış olur. Yakaların çoğunda kronik pankreatit, kronik ağrı veya rekküren akut pankreatit atakları ve sonucunda pankrea tik ekzokrin ve endokrin yetmezlik (alkolik pankereatitte diğer tip pankreatitlere göre daha erken) ile karekterize süregen bir hastalıktır. Yıllar sonra kronik ağrı spontan veya ağrıya yönelik olarak yapılan cerrahiye bağlı olarak düzelebilir. Erişkinlerin %80'den fazlasında kronik pank reatitin klinik olarak ortaya çıkmasından 25 yıl sonra dia betes mellitus gelişebilit.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Sol üst lumbal bölgeye yansıyan sol üst kadran ve epigas trik ağrının persistan veya rekküren atakları tipiktir. Ağrı kimsen santral sinir sisteminin ağrıyı modüle etmesindeki bozukluktan kaynaklanabilir. Anoreksi, bulantı, kusma, konstipasyon, gaz ve kilo kaybı sık görülür. Akut ataklar sırasında, pankreasa uyan bölgede hassasiyet, hafif defans ve ileus görülebilir. Ataklar birkaç saatten 2 haftaya kadar değişen sürelerde devam edebilir, ağrı hemen her zaman süreklidir. Steatore (aşırı miktarda, yapışık, yağlı dışkı) hastalığın geç dönemlerinde oluşabilir. B. Laboratuar Bulguları Akut atak sırasında serum amilaz ve lipaz artmış olabilir fakat normal amilaz tanının dışlanmasına yol açmaz. Or-
GTTT2016
713
tak kanal kompresyonuna bağlı olarak serum alkalen fosfa taz ve bilirubin artmış olabilir. Glukozüri olabilir. Gaitanın kimyasal analizinde aşırı foka! yağ görülebilir. Pankreatik yetmezlik tanısı, pankreatik enzim tedavisi sonucunda dü zelme olmasıyla konfirme edilmiş olur; mümkünse sekre tin stimulasyon testi uygulanabilir( ve erken akut pankrea titin dışlanmasında yüksek negatif prediktiviteye sahiptir; aynı şekilde fekal kimotripsin veya elastaz aktivitesinin azaldığı da saptanabilse de bu testlerin sensitivite ve spe sifitesi düşüktür. Vitamin Bl2 malabsorbsiyonu hastala rın %40Öa saptanabilir fakat klinik olarak vitamin Bl2 ve yağda eriyen vitamin eksikliği nadirdir. Major tripsinojen gen mutasyonları için uygun tanısal testler mevcuttur fa kat heterozigot CFTR ve PSTI mutasyonları ile pankreatit arasındaki ilişkinin mekanizması kesinlik arzetmediği için bu 2 gendeki mutasyonlar için genetik testler güncel olarak önerilmemektedir. Otoimmün pankreatitli hastalarda sık lıkla artmış IgG4 düzeyleri, ANA ve laktoferrin ile karbo nik anhidraz II'e yönelik antikorlar bulunur( özellikle tip l'de). Tip 1 pankreatitlilerin pankreatik biyopsisinde aynı zamanda major papilla, safra kanalı ve tükrük bezlerinin biyopsisinde de saptanan lenfoplazmositik inflamatuar infıltrat ile birlikte karekteristik IgG4 immün boyanma görülür. C. Görüntüleme Düz karın grafilerinde, etkilenen hastaların %30'da pank reatikolitiazise bağlı olarak kalsifikasyonlar görülür. Bil gisayarlı tomografik inceleme, düz karın grafılerinde görülemeyen kalsifikasyonlarla birlikte duktal dilatasyon ve heterojenite veya gland atrofısini gösterebilir. Bazen bulgular, pankreatik kanser şüphesini doğurur (tüme faktif kronik pankreatit). ERCP, kronik pankreatit için en sensitif görüntüleme yöntemidir ve dilate kanalları, intraduktal taşı, striktür ve psödokistleri ortaya koyabilir fakat tanıda tek başına nadirenj kullanılır dahası minimal değişiklik hastalığı olarak adlandırılan hastalarda normal olabilir. MRCP (sekretin uygulaması eşliğinde yapılan MRCP'de dahil) ve endoskopik ultrasonografi (pankreatik doku örneklemesi ile birlikte) ERCP'e göre daha az invazif alternatiflerdir. Kronik pankreatit tanısında endoskopik ultrasound (Rosemont) kriterleri ana pankreatik kanalda kalkulus belirtisi olan gölgelenme ile birlikte hiperekoik odak ve pankreatik parenkimin balpeteği görünümü alma sı ile birlikte lobulariteyi içerir. Pankreasta diffüz bir büyü me, periferal hipoattenuasyon ve ana pankreatik kanalda düzensiz daralma otoimmün pankreatitin karekteristik görünümüdür. Amerika Birleşik Devletlerinde otoimmun pankreatit tanısı HISORt kriterlerine dayanır: histoloji, görüntüleme, seroloji, diğer organ tutulumu ve kortikos teroid tedavisine cevap.
Komplikasyonlar Opoid bağımlılığı sıktır. Diğer sık komplikasyonlar brittle (kırılgan) diabetes mellitus, pankreatik psödokist ve abse, sarılık ile birlikte veya birlikte olmadan kolestatik karaci ğer enzim artışı, safra kanal striktürü, steatore, malnutris yon ve peptik ülserdir. Yirmi yılın sonunda hastaların %
714
GTTT 2016
BÖLÜM 16
4'de pankreatik kanser gelişir, risk tütün ve alkol kullanımı ile ilişkilidir. Herediter pankreatitli hastalarda, pankrea tik kanser riski 50 yaşından sonra artar ve 70 yaşlarında %19'lara ulaşır. (Bölüm 39'a bakınız)
Tedavi Safra yollarında eşlik eden düzeltilebilir bir hastalık cerra hi olarak tedavi edilmelidir. A. Medikal Yaklaşımlar Düşük yağlı diyet önerilmelidir. Alkol sıklıkla atakları presipite ettiği için yasaklanmalıdır. Opoldler mümkünse kullanılmamalıdır. Ağrı için tercih edilen ilaçlar asetami nofen, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar tramadolol ile birlikte trisiklik antidepresan, selektif serotonin gerialım inhibitörü (SSRI), gabapentin ve pregabalin gibi ağrı mo difiye edici ilaçlardır. Steatore, yüksek lipaz aktivitelerine bağlı olarak tercih edilen pankreatik enzim desteği ile te davi edilir. Total doz olarak 40000 unite lipaz içeren kap suller yemeklerle birlikte verilir (yemek sırasında ve son rasında) (Tablol6-10). Bazı vakalarda öğün başına 90000 ünite gibi daha yüksek lipaz dozları gerekebilir. Tabletler yemeğin başında, yemek sırasında ve sonunda alınma lıdır. Beraberinde H2 reseptör antagonisti (ranitidin 150 mg oral, günde 2 kez), proton pompa inhibitörü ( örneğin omeprazol 20-60 mg/gün oral) veya yemek öncesi ve son rası oral olarak 650 mg sodyum bikarbonat, lipazın asitler le inaktivasyonunu azaltır ve böylece steatore gerileyebilir. Seçilmiş alkolik pankreatit ve kistik fibrozlu vakalarda, en terik kaplı mikroenkapsule preparatlar fayda sağlayabilir. Fakat kistik fibrozlu hastalarda yüksek doz pankreatik en zim tedavisi çıkan kolonda striktür oluşumuna yol açabilir. İdiopatik kronik pankreatite sekonder ağrı bazı vakalarda pankreatik enzim ( enterik kaplı olmayan) veya günde 3 kez subkutan 200 mcg verilen oktreotid ile hafifleyebilir. Toksik metabolitlerin pankreastaki makromoleküller üze rindeki elektrofilik stresi baskılamak için verilen antiok sidan tedavi bazı çalışmalarda ümit verici gibi görünsede diğer bazı çalışmalan;la ise benzer sonuçlar alınamamıştır. Eşlik eden diabetes mellitus tedavi edilmelidir (Bölüm 27'e bakınız). Otoimmün pankreatit, 1-2 ay süreyle oral 40 mg/ gün ve takibinde her 2-4 haftada bir 5 mg azaltarak verilen prednizon ile tedavi edilir. Tedaviye direnç yada relaps va kaların % 45'de oluşur (özellikle IgG4 ile ilişkili kolanjitle birlikte olanlarda); azatiopurin relaps riskini azaltır gibi durmaktadır. Rituksimab gibi diğer immunmodulatorler ve biyolojik ajanlara ait çalışmalar sürmektedir.
Tablo 16-1O. Bazı pankreatik enzim preparatları Ünite cinsinden doz başına enzim içeriği, USP birimleri Ürün
Lipaz
Amilaz
Proteaz
Hızlı salınımlı kapsüller
Nonenterik kaplılar Viokase 10,440
10,440
39,150
39,150
Viokase 20.880
20,880
78,300
78,300
Yavaş salınımlı kapsüller
Enterik kaplı mikroenkapsule preparatlar Kreon 3000
3000
15000
9500
Kreon 6000
6000
30000
19000
Kreon 12000
12000
60000
38000
Kreon 24000
24000
120000
76000
Enterik kaplı minitabletler Ultrase 13800
13800
27600
27600
Ultrase 20700
20700
46000
41400
Ultrase 23000
23000
46000
41400
3000
16000
10000
Zenpep 5000
5000
27000
17000
Zenpep 10000
10000
55000
34000
Zenpep 15000
15000
82000
51000
Zenpep 20000
20000
109000
68000
Zenpep 25000
25000
136000
85000
Enterik kaplı tabletler Zenpep 3000
Enterik kaplı mikrotabletler Pankreaz 4200
4200
17500
10000
Pankreaz 10500
10500
43750
25000
Pankreaz 16800
16800
70000
40000
Pankreaz 21000
21000
61000
37000
Bikarbonat tamponlu enterik kaplı mikrotabletler Peptiz 8000
8000
30250
28750
Peptiz 16000
16000
60500
57500
FDA, US. Food and Drug Administration; USP, US. Farmakopi
B. Endoskopik ve Cerrahi Tedavi Kronik pankreatitte endoskopik tedavi veya cerrahi, altta yatan safra yolları hastalığını tedavi etmek, safranın du edenuma düzenli akışını sağlamak, persistan psödokist leri drene etmek, diğer komplikasyonların tedavi etmek, pankreatik kanalda obstruksiyonu elimine etmek, ağrıyı kesmek veya pankreatik kanseri dışlamak için endikedir. Bilier drenaj sonrası, karaciğer fıbrozisi gerileyebilir. Dis tal safra kanalı obstruksiyonu safra kanalına endoskopik olarak çok sayıda stent yerleştirilmesi ile hafifleyebilir.
Pankreatik kanalın duodenal ucunda obstruksiyon ERCP ile ortaya konduğunda, dilatasyon veya stent yerleştiril mesi, pankreatik kanal taşının litotripsisi veya pankreas kuyruğunun rezeksiyonu ile beraber kanalın distal ucu nun pankreatikojejunostomi implantasyonu uygulanabilir. Endoskopik tedavi vakaların %50'de başarılıdır. Endosko pik tedavinin başarısız olduğu vakalarrda cerrahi yaklaşık olarak %50 oranında başarılıdır. Pankreatik kanal diffüz
KARACİGER, SAFRA YOLU VE PANKREAS HASTALIKLARI olarak dilate olduğunda, kanal longitidunal olarak açıldık tan sonra kanal ile jejunum disfonksiyonel ucu arasında anastamoz (modifiye Puestow prosedürü) bazı vakalarda pankreas başını rezeksiyonu ile kombine edildiğinde (Be ger veya Frey prosedürü) vakaların % SOöe ağrıda iyileşme sağlar. İlerlemiş vakalarda subtotal ve total pankreatektomi son çare olarak düşünülebilir fakat etkinliği değişkendir ve pankreatik yetmezlik ve diabetes mellitusa neden olabilir. Postoperatif somatostatin veya oktreotid uygulaması pos toperatif pankreatik fistül riskini azaltır. Endoskopik veya cerrahi drenaj (laparoskopi de dahil) semptomatik ve çapı 6 cm üzeri olan psödokistlerin çoğunda endikedir. Endos kopik ultrasonografi, endoskopik drenaj için en uygun ala nın seçiminde yardımcı olabilir. Pankreatik kanaldaki şekil bozukluklarına bağlı pankreatik assit veya pankreatikop levral fistüller, düzensizleşmiş kanal boyunca endoskopik olarak yerleştirilen stent ile giderilebilir. Pankreatik sfink teretomi veya pankreatik kanaldaki taşların litotripsi ile kı rılması ve kanaldan taşların endoskopik olarak çıkarılması bazı hastalarda ağrıyı hafifletebilir. Kronik ağrısı olan ve kanalı dilate olmamış olanlarda BT veya endoskopik ultra sonografi rehberliğinde perkutan çölyak plexus sinir bloğu hastaların yaklaşık olarak % 50' de ağrı şikayetinde (her ne kadar kısa süreli de olsa) hafiflemeyle sonuçlanır. Pankrea sa tek seans uygulanan radyoterapinin diğer uygulamalara refrakter vakalarda ağrının hafiflemesine yol açtığı bildi rilmiştir.
Prognoz Kronik pankreatit sıklıkla fonksiyonel yetersizliğe yol açar. Kolelitiazis, koledokolitiazis, Oddi sfinkter stenozu gibi düzeltilebilen durumlara bağlı rekküren pankreatitli hastalarda veya hiperparatiroidizm ve otoimmun pank reatitlilerde prognoz en iyidir. Sıklıkla bu durumla ilişkili
GTTT 2016
715
hiperlipideminin medikal tedavisi rekkürren pankrea tit ataklarını önleyebilir. Alkolik pankreatitlilerde dilate pankreatik kanal dekomprese edildiğinde ağrının hafif leme ihtimali yüksektir. Dekompresif cerrahi için uygun olmayan hastalarda narkotik bağımlılığı, tedavinin sık rastlanan bir sonucudur. Sürekli ağrısı olan vakaların hayat kalitesi aralıklı ağrısı olanlara göre daha kötüdür.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Tüm kronik pankreatitli hastalar diagnostik ve terapötik prosedürler için yönlendirilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ? • Şiddetli ağrı • Yeni başlamış sarılık • Yeni başlamış ateş
Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis. Gastroen terology. 2013 Jun;l44(6):1282-91. [PMID: 23622138] Kamisawa T et al. Recent advances in autoimmune pancreatitis: type 1 and type 2. Gut. 2013 Sep;62(9):1373-80. [PMID: 23749606] Rosendahl J et al. CFTR, SPINKl, CTRC and PRSSl variants in chronic pancreatitis: is the role of mutated CFTR overesti mated? Gut. 2013 Apr;62(4):582-92. [PMID: 22427236] Shiokawa M et al. Risk of cancer in patients with autoimmune pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Apr;l08(4):610-7. [PMID: 23318486] Thorat V et al. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insuffi ciency due to chronic pancreatitis-a double-blind, placebo controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep;36(5):426-36. [PMID: 22762290]
716
GTTT 2016
Meme Hastalıkları Armanda E. Giuliano, MD Sara A. Hurvitz, MD Çevirenler: Doç. Dr. Sadullah GİRGİN Doç. Dr. Mesut GÜL Yrd. Doç. Dr. Mehmet Veysi BAHADIR
BENİGN MEME HASTALIKLARI FİBROKİSTİK DURUMLAR
� Ağrılı, sıklıkla çok odaklı, genellikle bilateral me mede kitleler � Kitlelerin boyutunda hızlı değişiklikler yaygındır. � Sıklıkla, siklusun premenstürel fazında memede ağrı oluşur veya kötüleşir, kitlenin boyutu artar. � En yaygın olduğu yaş 30-SO'dir. Hormon rep lasmanı almayan postmenoposal kadınlarda nadirdir.
Genel Bilgiler Fibrokistik değişiklik memenin en sık görülen lezyonudur. Çoğunlukla "Fibrokistik Hastalık" olarak ifade edilsede aslında patolojik ya da anatomik bir bozukluk göstermez. 30-50 yaş arası kadınlarda sıktır ama hormon replasman tedavisi almayan post menopoza! kadınlarda nadirdir. Estrojen, neden olan bir faktör olarak düşünülmektedir. Özellikle 18-22 yaş arasında alkol alan kadınlarda artmış bir risk olabilir. Fibrokistik değişiklik, meme epitelinde ol dukça geniş benign histolojik değişiklikler yelpazesi ihtiva eder, normal memelerde oldukça sık görülen bu değişik likler muhtemelen normalin varyantıdırlar ama her şeye rağmen değişiklik ya da hastalık olarak isimlendirilirler. Fibrokistik değişikliğin mikroskobik bulguları; kistler (gros ya da mikroskobik), papillamatozis, adenozis, fib rozis ve duktal epitelyal hiperplaziyi içermektedir. Fibro kistik değişiklik, genel olarak kendisinden sonra oluşacak meme kanseri riskini arttırdığı öngörülmesine rağmen sa dece epitelyal proliferasyon (özellikle atipili) komponenti olan varyantlar ve mamografıde artmış meme dansitesinin izlendiği durumlar gerçek risk faktörü sayılır.
Klinik Bulgular
A. Semptomlar ve Bulgular Fibrokistik değişiklik, memede tesadüfen tespit edilen asemptomatik kitle yapabilir, ama sıklıkla ağrı ve has sasiyet dikkati kitleye çeker. Rahatsızlık genelde adetin premenstürel fazında oluşur ya da kötüleşir bu dönemde kistler büyüme eğilimindedir. Fibrokistik değişiklikle bir likte boyutları değişen hızla görülüp kaybolan multipl bila teral meme kitleleri ve seröz meme başı akıntısı yaygındır. Hastalar sıklıkla meme ağrısı ve memede gelip geçiçi şişlik anamnezi verecektir.
B. Tanısal Testler Fibrokistik değişikliği olan hastaları değerlendirmek için mamografı veya ultrasonografı kullanılmalıdır. Ultraso nografı tek başına 30 yaşın altındaki kadınlarda kullanıla bilir. Klinik bulgular temelinde fıbrokistik değişikliğe bağlı bir kitleyi karsinomdan ayırt etmek zor olduğundan şüp heli lezyonlara biopsi yapılmalıdır. İnce iğne aspirasyon (İİA) sitolojisi kullanılabilir ama eğer sitolojik inceleme de malign olmayan şüpheli bir kitle birkaç ayda kaybol muyorsa eksize edilmeli veya tru-cutt biopsi yapılmalıdır. Kanseri dışlama temel amacından sonra cerrahi konser vatif olmalıdır. Bazen ince iğne aspirasyon biyopsi (İİA) sitolojisi yeterli olacaktır. Eğer endikasyon fıbrokistik de ğişiklik içinse basit mastektomi veya geniş meme dokusu çıkarma nadir uygulanır.
Ayırıcı Tanı Fibrokistik değişikliği karsinomdan ayırt etmede en ya rarlı özellikler ağrı, kitlenin boyutlarında değişiklik ve lezyonların çok odaklı olmasıdır. Eğer baskın bir kitle varsa biopsi ile aksi kanıtlanmadıkça kanser olarak kabul edilmelidir. Mamografı yararlı olabilir ama bu genç kadın lardaki meme dokusu genellikle değerli bir çalışmaya izin vermeyecek kadar radyodenstir. Sonografı, özellikle meme dokusu yoğun olan kadınlarda kistik bir kitleyi solid bir kitleden ayırt etmede yararlıdır. Ama kesin tanı iğne bi opsisi veya eksizyonel biopsi örneğinin analizine dayanır.
MEME HASTALIKLARI
Tedavi Biyopsi veya öykünün klasik benzerliğinden dolayı fibro kistik değişiklik tanısı konduğu zaman; ağrıyı azaltmak veya daha da önemlisi kitlenin kistik yapısını doğrulamak için kitlenin aspirasyonu endikedir. Daha sonra hasta be lirli aralıklarla tekrar muayene edilmelidir. Aspirasyon ile sıvı elde edilemezse, sıvı kanlıysa, aspirasyondan sonra tekrar sebat ediyorsa veya takipler süresince herhangi bir süre zarfında sebat eden veya tekrarlayan kitle tesbit edi lirse biyopsi yapılmalıdır. Yaygın fibrokistik değişiklik ile ilişkili meme ağrısı, en iyi travmadan korunarak, gece ve gündüz boyunca iyi bir destekleyici sütyen giyilerek tedavi edilir. Hormon tedavisi fibrokistik durumu tedavi etmediği ve istenmeyen yan et kileri olduğu için önerilmemektedir. Sentetik bir androjen olan Danazol (günde iki defa 100-200 mg oral) Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) tarafından ciddi ağrısı olan hastalar için onaylanmış tek ilaçtır. Bu tedavi hipofizer go nadotropinleri baskılar ama androjenik yan etkileri (akne, ödem, hirsutizm) genellikle bu tedaviyi tolere edilemez ya par ve pratikte nadiren kullanılır. Benzer şekilde tamoksi fen, fibrokistik değişikliğin bazı semptomlarını azaltır ama eğer kanser riskini azaltmak için verilmemişse yan etkile rinden dolayı genç kadınlarda kullanışlı değildir. Hormon replasman tedavisi alan postmenopozal kadınlar ağrıyı azaltmak için hormon almayı durdurabilirler veya dozu nu değiştirebilirler. Doğal bir gamolenik asit formu olan Çuha çiçeği yağı (OEP)'nı kullananların% 44-58'inde ağ rıyı azalttığı gösterilmiştir. Gamolenik asitin dozu günde 2 defa oral olarak 500 mg'lık 6 kapsüldür. Çalışmalar ayrıca düşük yağlı diyetin ya da diyetteki yağın azaltılmasının fibrokistik değişiklik ile ilgili ağrıyı azaltabileceğini göster miştir. Topikal nonsteroidal anti enflamatuar ilacların yanı sıra topikal tamoksifen gibi hormona! ilaçlarında topikal tedavi etkinliğini belirlemek için yapılan ileri araştırmalar vardır. Fibrokistik değişikliğin gelişiminde ve tedavisinde ka fein alımının rolü tartışmalıdır. Bazı çalışmalar diyetten kafeinin uzaklaştırılmasının düzelme ile ilişkili olduğunu iddia ederken, diğer çalışmalar bunun yararlarını tümüyle reddetmektedirler. Çoğu hasta bu çalışmaların farkındadır ve çay, kahve, çikolatayı bıraktıktan sonra semptomların azaldığını ifade etmektedir. Benzer şekilde çoğu hasta vita min E'yi (günde 400 IU) faydalı bulmakta ama bu gözlem ler söylenti şeklinde kalmaktadır.
Prognoz Hormon replasman tedavisi alan hastalar hariç, menapoz da semptomlar genellikle hafiflerken ağrının şiddetlenme si, hassasiyet ve kist formasyonu menopoza kadar herhan gi bir zamanda gelişebilir. Hastaya mensturasyondan sonra düzenli olarak kendi memesini muayene etmesi ve eğer bir kitle fark ederse doktoruna bilgi vermesi önerilmelidir. Epitelinde atipik ve proliferatif komponent bulunan, fib rokistik değişikliği olan kadınlarda meme kanseri gelişme riski genel populasyondan daha fazladır. Bu kadınlar fizik muayene ve görüntüleme çalışmaları ile dikkatlice takip edilmelidirler.
GTTT2016
717
Liu Y et al. Intakes of alcohol and folate during adolescence and risk of proliferative benign breast disease. Pediatrics. 2012 May;l29(5):ell92-8. [PMID: 22492774] Salzman B et al. Common breast problems. Am Fam Physician. 2012 Aug 15;86(4):343-9. [PMID: 22963023]
MEMENİN FİBROADENOMU Bu yaygın benign neoplazi, sıklıkla genç kadınlarda puber teden sonra genellikle yirmi yıl içinde oluşur. Bir sebepten dolayı siyah kadınlarda daha sık olmakta ve daha erken oluşmaktadır. Hastaların% 10-15'inde çok odaklı tümör ler bulunmaktadır. Tipik fibroadenom; yuvarlak veya oval, lastik kıvamın da, ayrı ayrı, nispeten hareketli, hassas olmayan 1-5 cm ça pında kitledir. Sıklıkla tesadüfen saptanır. Genç hastalarda tanı genelde zor değildir. 30 yaşın üzerindeki kadınlarda memenin fibrokistik değişikliği ve memenin karsinomu düşünülmelidir. Kistler, aspirasyon veya ultrasonografi ile tanınabilir. Fibroadenom normalde menopoz sonrası pek gelişmez ama nadiren hormon tedavisinden sonra gelişe bilir. Eğer tanı, biopsi veya sitolojik inceleme ile konulabili yorsa, tedaviye genellikle gerek yoktur. Eğer tanı kesin de ğilse, eksizyon ile elde edilen örneğin patolojik incelenme si yapılmalıdır. Lezyon eğer ablasyon öncesi fibroadenom histolojisi içeriyorsa fibroadenomun kriyoablasyonu veya dondurulması güvenli bir prosedür olarak görülmektedir. Kriyoablasyon, tüm fibroadenomlar için uygun değildir çünkü bazıları dondurma işlemi için çok büyüktür ya da tanı kesin olmayabilir. Fibroadenom olduğu histolojik ola rak kanıtlanmış olanlar hariç ki bazı hastalar fibroadenom olmasada kitleler kaybolunca rahatlama hissederler, kri yoablasyonun avantajları açık değildir. İğne biyopsisi ve görüntüleme sonuçları temel alınarak genellikle büyük bir fibroadenomu, filloides tümörden ayırt etmek mümkün olmamaktadır ve histolojik inceleme gereklidir. Filloides tümör, hücresel stroması hızlı büyüyen fib roadenom benzeri bir tümördür. Oldukça büyük boyut lara ulaşabilir ve yeteri kadar eksize edilmezse lokal nüks oluşturacaktır. Lezyon benign ya da malign olabilir. Eğer benign ise, filloides tümörü çevreleyen meme dokusunun sınırıyla birlikte lokal olarak eksize edilip tedavi edilebilir. Malign filloides tümörün tedavisi daha tartışmalıdır, ama tümörün normal doku kenarı ile birlikte tamamen çıkarıl ması nüksü önlemektedir. Bu tümörler çok büyük olabi leceğinden basit mastektomi gerekebilir. Tümörün sarko matöz kısmı, lenf nodlarına değilde akciğerlere metastaz yaptığından lenf nodu diseksiyonu yapılmamaktadır. Abe M et al. Malignant transformation of breast fibroadenoma to malignant phyllodes tumor: long-term outcome of 36 malignant phyllodes tumors. Breast Cancer. 2011 Oct;l8(4):268-72. [PMID: 22121516] Amin AL et al. Benign breast disease. Surg Clin North Am. 2013 Apr;93(2):299-308. [PMID: 23464687] Gutwein LG et al. Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast Jesions. Am J Surg. 2011 Aug;202(2):127-32. [PMID: 21295284]
718
GTTT2016
BÖLÜM 17
MEME BAŞIAKINTISI Süt vermeyen memede, meme başı akıntısının en sık se bepleri önem sırasına göre azalan sıklıkla aşağıdaki gibidir: duktal ektazi, intraduktal papillom ve karsinom. Akıntının önemli özellikleri, hikaye ve fizik muayene ile değerlendi rilmesi gereken diğer faktörler tablo 17- 1 de listelenmiştir. Tek bir duktustan spontan, tek taraflı, seröz veya sero anjinöz akıntıya, genellikle bir intraduktal papillom veya nadiren intraduktal kanser neden olur. Palpable bir kitle olmayabilir. Etkilenen duktus, meme başı etrafında, areola kenarında değişik bölgelere bası yapılarak ayırt edilebilir. Kanlı akıntı, kanseri düşündürebilir ama sıklıkla duktus içinde benign bir papillom nedeniyle de olabilir. Sitolo jik inceleme, malign hücreleri ayırt edebilir ama negatif bulgular genelde 50 yaş üzeri kadınlarda sık olan kanse ri ekarte etmeyebilir. Her vakada tutulan duktus ve eğer mevcutsa kitle eksize edilmelidir. Bulgulara bakılmaksı zın şüpheli duktal sistemin eksizyon endikasyonu olduğu durumlarda duktogram (radyoopak madde enjekte edil dikten sonra duktusun mamogramı)'ın değeri sınırlıdır. Meme başından içeri sokulan küçük bir kamera ile duktal sistemin incelenmesine duktoskopi ismi verilir ama etkili bir tedavi girişimi değildir. Premenopozal kadınlarda spontan, birçok duktustan olan, tek veya çift taraflı, daha çok mensturasyon öncesi fark edilen meme başı akıntısı sıklıkla fıbrokistik deği şikliğe bağlıdır. Akıntı, yeşil veya kahverengimsi olabilir. Papillamatozis ve duktal ektazi genellikle sadece biopsi ile saptanabilir. Eğer kitle mevcutsa çıkarılmalıdır.
Table 17-1. Süt vermeyen, gebe olmayan kadında meme başı akıntısının karekteristikleri Bulgu
Anlamı
Seröz
Büyük ihtimalle bening fibrokistik değişiklik, ductal ektazi
Kanlı
Daha çok neoplastic papillom, karsinom
Akıntıyla ilişkili kitle
Daha çok neoplazi
Tek taraflı
Ya neoplastik yada neoplastik
Bilateral
Büyük olasılıkla non neoplastik
Tek duktus
Daha çok neoplastik
Çok sayıda duktus
Daha çok fibro kistik değişiklik
Süt benzeri akıntı
Endokrin bozukluk,tedaviler sonucu
Kendiliğinden
Ya neoplastik yada non neoplastik
Tek bir alana basınç uygulamasıyla oluşan akıntı
Ya neoplastik yada non neoplastik
Sürekli
Ya neoplastik yada non neoplastik
Aralıklı
Ya neoplastik yada non neoplastik
Mensle ilişkili
Daha çok fibro kistik değişiklik
Premenapozal
Daha çok fibro kistik değişiklik
Hormon kullanımı
Daha çok fibro kistik değişiklik
FCC, fıbrocystic condition.
Emzirmeyen bir memede, birden çok duktusta sütüm sü akıntı hiperprolaktinemiden kaynaklanır. Hipofizer bir tümörü araştırmak için serum prolaktin seviyelerine bakılmalıdır. Tiroid stimulan hormon (TSH) sebep ola bilecek olan hipotiroidiyi ekarte etmede yardımcıdır. Çok sayıda antipsikotik ve diğer ilaçlar sütümsü akıntıya neden olabilir ki bu durumda tedavi devam ettirilmemelidir. Oral kontraseptif ajanlar veya estrojen replasman te davisi, tek bir duktustan temiz seröz veya sütümsü akıntı ya sebep olabilir ama birçok duktustan akıntı olması daha sıktır. Premenopozal kadında, mensturasyon öncesi akıntı daha aşikardır ve tedavinin sonlanması ile kaybolur. Eğer akıntı durmazsa, tek bir duktustan ve bolca oluyorsa kan ser işareti olabileceğinden araştırma yapılmalıdır. Pürülan akıntı, subareolar abseden kaynaklanabilir, bu nedenle abse ve ilgili olan laktiferöz sinusun çıkarılması gerekebilir. Lokalizasyon tespit edilemediğinde, ele gelen kitle olmadığında ve akıntı devamlı değilse hasta üç veya dört ayda bir muayene edilmeli, mamografı ve ultrasonografı yapılmalıdır. Akıntıların çoğu benign bir yapıda olması na rağmen hastalar bunu sinir bozucu veya rahatsız edi ci bulabilir. Eksfolyatif kanser hücreleri için, meme başı akıntısının sitolojik incelemesi tanı koymak için nadiren yararlıdır. Akıntıyı ortadan kaldırmak için hem tanı hem de tedavi amacıyla proksimal duktus eksizyonu yapılabilir. Chen L et al. Bloody nipple discharge is a predictor of breast cancer risk: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2012 Feb;l32(1):9-14. [PMID: 21947751) Huang W et al. Evaluation and management of galactorrhea. Anı Fam Physician. 2012 Jun 1;85(11):1073-80. [PMID: 22962879) Salzman B et al. Common breast problems. Anı Fam Physician. 2012 Aug 15;86(4):343-9. [PMID: 22963023)
YAG NEKROZU Yağ nekrozu, memenin nadir bir lezyonudur ama klinik olarak önemlidir çünkü görüntüleme çalışmalarıyla bile kanserden ayırt edilemeyen bir kitle (sıklıkla deri veya meme başı çekilmesi ile birlikte olan) oluşturur. Travma sebep olarak gösterilse de hastaların sadece % SO'si yara lanma öyküsü verir. Ekimoz bazen mevcuttur. Tedavi edil mezse kitle etkisi zamanla kaybolur. En güvenli yaklaşım biopsi yapmaktır. İğne biopsisi sıklıkla yeterlidir ama ön celikli olarak karsinomu ekarte etmek için tüm kitle eksi ze edilmelidir. Yağ nekrozu, segmental rezeksiyon, radyo terapi veya mastektomi sonrası flep rekontruksiyonundan yapılanlarda sıktır.
MEMEAB SESİ Emzirme sırasında memede kızarıklık, hassas bir bölge ve endürasyon oluşabilir. Bu tür abselerde en çok bulunan mikroorganizma Stafılokokus aureus'tur (Bkz. Puerperal Mastit, Bölüm 19). Emzirmeyen memede enfeksiyon nadirdir. Genç veya orta yaşlı emzirmeyen kadınlarda subareolar bir abse ge lişebilir. Bu enfeksiyonlar, insizyon ve drenajdan sonra meme başı tabanındaki laktiferöz duktus veya duktuslar bir süre sonra eksplore edilmezse tekrarlama eğiliminde-
MEME HASTALIKLARI
Şekil 17-1. Meme absesi ve seluliti. (Reproduced with permission, from Richard P. Usatine, MD.)
dir. Emzirmeyen meme de inflamatuvar karsinom her zaman düşünülmelidir. Emzirmeyen memedeki şüpheli abse veya selülit antibiyotiklerle iyileşmez ise küçük eritematöz deri parçası ile birlikte olan endüre lezyonda insizyon ve biopsi endikedir. Çoğu zaman abseyi tedavi etmek için iğne veya kateter drenaj uygundur ama bazen cerrahi in sizyon ve drenaj gerekli olabilir. Amin AL et al. Benign breast disease. Surg Clin North Anı. 2013 Apr;93(2):299-308. [PMID: 23464687] Trop I et al. Breast abscesses: evidence-based algorithms for diagnosis, management, and follow-up. Radiographics. 2011 Oct;31(6):1683-99. [PMID: 21997989] Wang K et al. The Mammotome biopsy system is an effective treatment strategy for breast abscess. Anı J Surg. 2013 Jan;205(1):35-8. [PMID: 23036601]
SİLİKONLU MEMENİN HASTALIKLARI En az 4 milyon Amerikalı kadın meme implantasyonuna sahiptir. Memeye silikon takılması, implantın pektoral ka sın altına veya daha az istenen bir biçimde memenin cilt altı dokusuna yerleştirilmesiyle olur. İmplantların çoğu silikon jel, salin veya ikisinin çeşitli kombinasyonu ile doldurulmuş silikon bir kılıftan yapılmaktadır. Hastaların %15-20'inde kapsül kontraksiyonu veya implantın çevre sinde skar oluşumu gelişmekte ki bu ağrılı olabilen meme distorsiyonu ve sertliğine yol açabilir. Bazen implantın ve çevreleyen kapsülün çıkarılması gerekebilir. Kadınların %5-lO'u kadarında implant rüptürü olabi lir ve kapsüle boşalan jel daha sık olarak tespit edilebilir. Silikon immünolojik uyarıcı olabilmesine rağmen, bu tür implantları olan hastalarda otoimmün hastalıklarda artış yoktur. FDA, implantı rüptüre olan semptomatik kadınla ra, mümkün olan cerrahi yöntemleri tartışmak için dok torlarına başvurmaları gerektiğini tavsiye etmektedir. Öte yandan asemptomatik olan ve silikon jel protezinde rüptür bulgusu olmayan kadınlar, silikon implantlarını çıkarma işlemine gitmemelidirler. Otoimmün hastalık semptomla-
GTTT 2016
719
rı olan kadınlarda çıkarma işlemi yapılır ama bir faydasının olduğu gösterilmemiştir. Çalışmalar, implant ile meme kanseri arasındaki iliş kiyi göstermede başarısız olmuştur. Öte yandan silikon protezi olan kadınlarda, protezi olmayan kadınlarda oldu ğu gibi meme kanseri gelişebilir. İmplantı olan hastalarda mamografı ile tarama daha zordur çünkü bu hastalarda mamografı ile erken lezyonların tespiti daha az müm kündür. Mamografı, implant subkutan olmasına kıyasla subpektoral olduğunda daha iyidir. Mastektomi sonrası palpasyonla kolay bir şekilde kutanöz veya subkutanöz lo kal canser nükslerini saptayabilmek için protez genellikle retropectoral olarak yerleştirilmelidir. silicon implantlar ile meme lenfoması arasında muhtemelen bir ilişki vardır ama bu açıkça belirlenmemiştir. Eğer implantı olan bir hastada kanser gelişirse implan tı olmayan kadınlardaki aynı esaslar ile tedavi edilmelidir. Bu kadınlara implantın çıkarılması veya yer değiştirilme sini gerektirebilecek mastektomi ve meme koruyucu yak laşım seçenekleri önerilmelidir. Silikonlu memenin radyo terapisi sıklıkla belirgin kapsüler kontraktür ile sonuçlanır. Adjuvan tedaviler, implantı olmayan kadınlardaki aynı endikasyonlar ile verilmelidir. Jewell ML. Silicone gel breast implants at 50: the state of the science. Aesthet Surg J. 2012 Nov:32(8):1031-4. [PMID: 23012658] Kim B et al. Anaplastic large celi lymphoma and breast implants: results from a structured expert consultation process. Plast Reconstr Surg. 2011 Sep:128(3):629-39. [PMID: 21502904] Lavigne E et al. Breast cancer detection and survival among women with cosmetic breast implants: systematic review and meta analysis of observational studies. BMJ. 2013 Apr 29;346:f2399. [PMID: 23637132] Taylar CR et al. Anaplastic large cell lymphoma occurring in asso ciation with breast implants: review of pathologic and immuno histochemical features in 103 cases. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2013 Jan:21(1):13-20. [PMID: 23235342] Vase Mü et al. Breast implants and anaplastic large-cell lymphoma: a Danish population-based cohort study. Cancer Epidemiol Bio markers Prev. 2013 Nov:22(11):2126-9. [PMID: 23956025] Yang Net al. The augmented breast: a pictorial review of the abnor mal and unusual. AJRAm J Roentgenol. 2011 Apr;l96 (4):W45160. [PMID: 21427311]
KADIN MEMESİNİN KARSİNOMU
TANI ESASLAR! ıı,.. Risk faktörleri; yaş, gecikmiş ilk doğum, pozitif meme kanserli aile öyküsü veya genetik mutas yonlar (BRCA 1, BRCA2) ve geçirilmiş meme kanse ri veya bazı proliferatif değişiklik tiplerini içerir. ıı,.. Erken bulgular:Tek, hassas olmayan, kenarları ayırt edilebilen sert kitle, mamografik anormallik ler ve ele gelmeyen kitle. ıı,.. Geç bulgular: Deri veya meme başında çekilme, aksiller lenfadenopati, memede büyüme, eritem, ödem, ağrı, kitlenin deriye veya göğüs duvarına fiksasyonu.
720
GTTT 2016
BÖLÜM 17
İnsidans ve Risk Faktörleri 2013 yılında birleşik devletlerdeki kadınlarda yaklaşık 232,340 yeni meme kanseri vakası ve yine meme kanserin den 39,620 ölüm olmuştur. Ek olarak mamografı tarama sı ile 64,640 in situ meme kanseri vakası tespit edilmiştir. Dünya çapında her yıl yaklaşık 1,38 milyon kadına meme kanseri teşhisi konuluyor ve yaklaşık 458,000 kişi her yıl meme kanserinden hayatını kaybediyor. Teşhiste en yük sek oranlar batı ve kuzey Avrupa, Avustralya, yeni Zelanda kuzey Amerika iken en düşük oranlar sub sahra afrikası ve asya dadır. Bu bölgesel farklılıklar muhtemelen mamografı taramasının kullanılabilirliğindeki farkların yanı sıra üre me ve hormona! farklar nedeniyledir. Batı ülkelerinde post menapozal hormon tedavisi kullanımındaki azalma ile insidans oranlarında ve tedavideki gelişmeler ve tarama kullanımındaki artış ile ölüm oranlarında düşüş oldu. Ak sine obezite insidansında artış ve üreme faktörlerindeki değişim (geç doğum gibi) nedeniyle Asya ve Afrika ülke lerinin bir çoğunda meme kanserinden ölüm ve insidansta artış olmuştur. Meme kanseri gelişimde risk faktörlerinden en önem lisi yaştır. Bir kadının meme kanseri riski 60 lı yaşların baş larına kadar hızla artar 70 !erde pik yapar ve daha sonra azalır. Aile anamnezin de meme ve over kanserinin olması da meme kanseri gelişimi için yüksek bir risk göstergesi olabilir. Meme kanser tanısı konulanların yaklaşık% 5-10 u için tümör baskılayıcı genlerin BRCA ailesinde germinal mutasyonlar ve Eşkenaz Musevi soyundan kadınları içe ren bazı etnik kümelenme eğilimleri vardır. 17 inci kro mozomda lokalize BRCAl geninde bir mutasyona sahip kadınlarda tüm yaşamları boyunca meme kanseri gelişme riski yaklaşık % 85 kadardır. Meme ve diğer kanserlerde risk artışı ile ilişkili olan diğer genler BRCA2 (13. kromo zomdaki bir gen ile ilişkili), ataksi-telanjiektazi mutasyo nu ve p53 tümör süpresör gen mutasyonudur. Eğer bir kadında dikkat çekici bir aile anamnezi varsa (iki birinci derece akrabasında özellikle 50 yaşından önce tespit edil miş meme kanseri hikayesi, yumurtalık kanseri veya erkek meme kanseri hikayesi veya birinci derece akrabaların bi rinde bilateral meme kanseri anamnezi gibi) genetik ince leme yapılması uygundur. Genellikle güçlü aile anamnezi olan kadınlar için en iyi yaklaşım bir genetik danışmana gidilmesi ve genetik araştırma yapılıp yapılmaması konu sunda karar verilmesidir. Genetik testler genetik mutasyona yatkınlığı göster mede başarısız olsa bile ciddi aile anamnezi olan kadın larda meme kanseri gelişme riski yüksektir. Kendilerinde BRCA geni negatif olan ama mutasyonundan ailesi etki lenmiş kadınlarda yine artmış risk vardır. Aile üyelerinde meme kanserinden etkilen biri olamayan kadınlarla karşı laştırıldığında birinci derece akrabalarında (anne,kız veya kız kardeş) meme kanseri gelişmiş olanlar iki kat, iki tane birinci derece akrabasında meme kanseri gelişmiş olanlar
üç kat artmış riske sahiptirler. Bilateral veya premenapozal olarak meme kanserinden etkilenmiş aile üyelerine sahip olan kadınlarda risk daha da artar. Yaşam şekli ve üreme faktörleri de meme kanseri riski ile ilişkilidir. Hiç doğum yapmamış ve ilk gebeliği 30 yaşından sonra oluşmuş ka dınlar artmış riske sahiptir. Geç menarj ve suni menapoz da insidans azalmayla, erken menarj (12 yaşından önce) ve geç doğal menapoz artmış risk ile ilişkilidir. Kombine oral kontraseptif ilaçlar meme kanseri riskini arttırabilir. Birkaç çalışma göstermiştir ki hiç hormon replasman te davisi almamış veya sadece östrojen kullanmış kadınlarla karşılaştırıldığında estrojen ve progesteronu birlikte kulla nan kadınlarda meme kanseri riski belirgin artmış olabilir. Kadınların sağlık insyatifı hormon replasman tedavisi ile ilgili prospektif randomize bir çalışmasında erken proges teron ve östrojen ile tedaviyi sadece östrojen alan veya hiç tedavi almayanlara göre artmış meme kanseri riskinden dolayı durdurdu. Alkol tüketimi yağ oranı yüksek bes lenme ve egzersiz eksikliğde meme kanseri riskinde artışa sebep olabilir. Yine fıbrokistik meme hastalığına prolife ratif değişikliklerin eşlik ettiği durumlar, papillomatozis veya atipik epitelyal hiperplazi ve mamaogramda meme dansitesinde artış artan meme kanseri insidansıyla ilişkili olabilir. Bir memesinde kanser tespit edilmiş bir kadında diğer memede kanser gelişme riski artar. Böyle bir kadında her yıl%1 veya%2 contrlateral kanser gelişme riski vardır. Uterus corpusunda kanseri olan kadınlarda genel popü lasyona oranla artmış meme kanseri riskine sahiptirler ve meme kanseri olan kadınlarda nispeten artmış endomet rial kanser riskine sahiptirler. Sosyoekonomik ve ırksal faktörlerde meme kanseri riskiyle ilişkilidir. Yüksek sosyo ekonomik düzeye sahip kadınlarda daha sık teşhis edilme eğilimindedir ve yine beyaz kadınlarda siyah kadınlara göre daha sıktır. Meme kanser gelişim riski ortalamadan fazla olan ka dınlar ( tablo 17-2) doktorları tarafından tanımlanmalı ve
Table 17-2. Meme kanserinin risk artışı ile ilişkili faktörler Irk
Beyaz
Yaş
Yaşlı
Aile hikayesi
Annesinde, kız kardeşinde veya kızında meme kanseri (özellikle bilateral veya premenapozal)
Genetik
BRCA 1 veya BRCA2 mutasyonu
Önceki tıbbi geçmişi
Endometriyal kanser Fibrokistik hastalığın proliferatif formu Diğer memede kanser
Menstrüel geçmişi
Erken menarş (12 yaşın altında) Geç menapoz (50 yaşın üstünde)
Reprodüktif geçmişi
Nulliparite veya geç ilk gebelik
MEME HASTALIKLARI dikkatli bir şekilde gözlemlenmelidir. Risk değerlendirme modelleri geliştirilmiş ve kadınların kanser gelişme riskini değerlendirmede bir kaçı (en yaygın olanı Gail 2 modeli) kabul görmüştür. bunlar olağan üstü aile anamnezi olan lara genetik test seçenekleri hakkında fikir verebilir. Bu yüksek riskli kadınlardan bazıları profılaktik mastektomi, ooferektomi veya tamoksifen gibi FDA onaylı koruyucu bir ajanı denemeyi düşünebilir. Cerrahi uc noktaları göz lemleme ve önleme (PROSE) konsorsiyumu 1974 ile 2008 yılları arasında BRCA 1/2 mutasyonu olan kadınları takip etti ve bu kadınların %15 nin BRCA gen mutasyonunu bildiği için proflaktik bilateral mastektomi yaptırdığını ve bunların hiçbirinde takib eden 3 yıl içinde meme kanseri gelişmediğini rapor etmiştir. Aksine cerrahi geçirmeyen 1372 kadından 98 inde (%7) meme kanseri gelişti. Ayrı ca proflaktik salpingo ooferektomi geçiren kadınlar daha az over kanseri gelişim riskine sahiptir ve tüm ölümlerle kıyaslandığında spesifik olarak meme ve over kanserinden ölüm gelişiminin daha azdır. Genetik mutasyona sahip olan kadınlar daha sonra ipsilateral veya kontralateral kanser gelişme riskine sahip olsalar da genetik mutasyonu olmayan kadınlar gibi tedavi edilirler (Örneğin Lumpektomi). Bir çalışma göstermiştir ki BRCA mutasyonuna sahip meme kanseri teşhis edilmiş hastaların sadece % 50 si bilateral mastektomiyi tercih etmiştir. Evans et al. Increased rate of phenocopies in ali age groups in BRCA1/BRCA2 mutation kindred, but increased prospective breast cancer risk is confıned to BRCA2 mutation carriers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Dec;22(12):226976. [PMID: 24285840) Zheng JS et al. Intake of fısh and marine n-3 polyunsaturated fatty acids and risk of breast cancer: meta-analysis of veya= 6.0 sinyal/ hücre ise 2) Hücre başına Orta lama HER2 kopyası sayısı >veya= 4 sinyal iken, dua! prob HER2/CEP17 oranı >veya= 2.0 ise 3) Hücre başına HER2 kopya sayısı < 4.0 iken dua! prob HER2/CEP17 oranı > veya = 2 ise 4) hücre başına ortalama HER2 kopya sayısı >veya= 6.0 iken, dua! prob HER2/ CEP17 oranı< 2.0 ise. Bu biyomarkırlar ayrı ayrı adjuvan tedaviye uygun yaklaşımı sağlarken, kombine oldukları zaman nüks riski ve prognozla ile ilgili bilgi sağlarlar. Genel olarak, HER2 ekspresyonunun eksikliği, ER,ve PR negatifliği (triple ne gatif) kanserlerde nüks ve metastaz riski daha yüksektir ve diğer tipleri ile karşılaştırıldığında survey !eri daha kötü dür. Bu tür meme kanseri için ne endokrin tedavisi ne de HER2 hedeflenmiş ajanlar, kemoterapi olmadan tek tedavi seçeneği olarak yararlı değildir. Tersine, Erken evre hor mon reseptör-pozitif meme kanseri hastalarda, hormona! tedavilere kemoterapi eklenmesi fayda sağlayamayabilir. Çeşitli moleküler testler nüks riskini değerlendirmek ve kemoterapiden büyük olasılıkla hangi hastaların fayda gö receğini tahmin etmek için geliştirilmiştir.
Cuzick J et al. Prognostic value of a conıbined estrogen recep tor, progesterone receptor, Ki-67, and hunıan epidernıal growth factor receptor 2 immunohistochenıical score and conıparison with the Genomic Health recurrence score in early breast cancer. J Clin Onca!. 2011 Nov 10;29(32):42738. [PMID: 21990413] Galanina N et al. Molecular predictors of response to therapy far breast cancer. Cancer J. 2011 Mar-Apr;l 7(2):96-103. [PMID: 21427553] Gangi A et al. Breast-conserving therapy far triple-negative breast cancer. JAMA Surg. 2014 Jan 1. [Epub ahead ofprint] [PMID: 24382582] Ghoussaini M et al. Inherited genetic susceptibility to breast cancer: the beginning ofthe end or the end ofthe beginning? Anı J Pathol. 2013 Oct;l83(4):1038-51. [PMID: 23973388] Sgroi DC et al. Prediction of!ate distant recurrence in patients with oestrogen-receptor-positive breast cancer: a prospective conıparison of the breast-cancer index (BCI) assay, 21-gene recurrence score, and IHC 4 in the TransATAC study popu lation. Lancet Onca!. 2013 Oct;l4(11):1067-76. [PMID: 24035531] Stefansson OA et al. Epigenetic modifıcations in breast cancer and their role in personalized medicine. Anı J Pathol. 2013 Oct;l83(4):1052-63. [PMID: 23899662] Wolff AC et al. Reconımendations far hunıan epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: Anıerican Society ofC!inical Oncology/College ofAnıerican Pathologists clini cal practice guideline update. J Clin Onca!. 2013 Nov 1;31(31):3997-4013. [PMID: 24101045]
GTTT 2016
731
� Tedavi: Küratif Açıkça tanı anında tüm meme kanserleri sistemik değildir. Bu sebeple meme kanserinin tedavisine yönelik kötümser yaklaşımlar istenmemektedir. Erken meme kanserli çoğu hasta tedavi edilebilir. Tedavi küratif ya da palyatif olma lıdır. Küratif tedavi, klinik evre I, II ve III hastalıklar (Bkz Tablo 17-3, 39-4) için tavsiye edilmektedir. Lokal ileri (T3, T4) hatta inflamatuvar tümörleri olan hastalar bile mul timodaliter tedavi ile iyileştirilebilir ama çoğunlukla en çok beklenen palyasyondur. Palyatif tedavi, tüm evre 4 ve önceden tedavi edilip uzak metastaz gelişen veya rezekte edilemeyen lokal kanseri olan hastaların tümüne uygun olacaktır A. Primer Tedavi Seçimi ve Zamanlaması Primer tedavinin oluşumunda hastalığın durumu ve biyolo jik agresifliği temel öğelerdir. Klinik ve patolojik evreleme, hastalığın durumunu saptamak için yardımcıdır (bkz Tablo 17.3) ama herbiri bir noktaya kadar kesin değildir. Tümör evresi, hormon reseptör saptanması HER-2/neu ve onkojen amplifıkasyonu gibi diğer yöntemlerin prognostik önemi ve sistemik tedavinin belirlenmesinde temel olabilir ama lokal tedavinin tipini belirlemek için önemli değillerdir. Evre I, II ve III meme kanserlerinde birincil tedavinin seçimi tartışmalara sahne olmuştur. Günümüzde, evre I, II ve çoğu III meme kanserlerinin standart tedavisi, endikas yon oluştuğunda, cerrahi rezeksiyonu izleyen adjuvan rad yasyon veya sistemik tedavi, veya her ikisidir. Neoadjuvan tedavi, cerrahi öncesi kemoterapi ile büyük tümörlerin kü çültülüp mastektomi gereken hastaların lumpektomiye uy gun hale getirdiğinden beri daha popüler olmuştur. Hasta için önemli olan rekonstriksiyon dahil, ameliyat öncesinde cerrahi seçenekleri anlamasıdır. Büyük primer tümörleri, inflamatuar kanser ya da palpe edilebilen lenf nodu olan hastalarda kesin cerrahi öncesi metastatik hastalığı ekarte etmek için evreleme taraması için zamana ihtiyaç vardır. Genellikle, adjuvan sistemik tedavi ameliyattan 4-8 haf ta sonra, meme dokusu yeterince iyileştiğinde başlanır. Adjuvan kemoterapinin uygun zamanının belirlendiği prospektif bir çalışma olmamasına rağmen, retrospektif bir popülasyonun temel alındığı çalışmada relapssız ve tamamıyla sağkalıma ulaşmak için ameliyatın 12. haftasında kemoterapiye başlanması gerektiği önerilmiştir. B. Cerrahi Rezeksiyon 1. Meme koruyucu tedavi-Milan ve NSABP'ide içeren çok merkezli, geniş, randomize çalışmalar gösteriyor ki modifıye radikal mastektomi (total mastektomi + aksiller diseksiyon) ile parsiyel mastektomi + aksiller diseksiyon'u izleyen radyoterapi sonrasında hastaların hastalıksız ve genel sağ kalım oranları benzerdir. NSABP'nin çalışmala rında evre I ve II meme kanseri olan hastaların tedavisin de lumpektomi ile aksiller diseksiyonu takiben uygulanan radyoterapinin, modifıye radikal mastektomi kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Tümörün büyüklüğü memenin korunmasının belir lenmesinde ana hususdur. 4 cm'e kadar tümör büyüklüğü
732
GTTT 2016
BÖLÜM 17
Şekil 17-8. Sentinal nodu (Reproduced with permis
sion, from Giuliano AE.)
olan hastalarda NSABP çalışmasında randomize lumpek tomi yapıldı. Kabul edilebilir kozmetik sınırı alabilmek için, hastanın deformite olmadan yaklaşık 4 cm'lik tümö rün eksizyonu için yeterli meme dokusuna sahip olması gerekmektedir. Bu yüzden büyük boyut sadece rölatifkon trendikasyondur. Deformitesiz eksizyonu zor olan subare olar tümörler memenin korunması için kontendikasyon oluşturmaz. Klinik olarak çok odaklı olma; ğögüs duvarına veya cilde fıkse olma, meme başına veya cilde yayılım gibi meme koruyucu cerrahi için rölatifkontrendikasyonlardır. Cerrah değil Hasta kozmetik olarak neyin kabul edilebilir olduğunun kararının vericisi olmalıdır. Radyasyon sonrası kötü sonuç için nispeten yüksek riskli olduğu göz önüne alındığında, eşlik skleroderma varlığı meme koruyucu cer rahi için kontrendikasyondur. İpsilateral meme veya gö ğüs duvarına önceden radyasyon tedavi öyküsü (veya her ikisi) meme koruyucu cerrahi için kontrendikasyondur. Aksiller diseksiyon esas olarak kanserin uygun şekilde evrelenmesi, radyasyon ve sistemik tedavinin planlanma sında kullanılır. Aksiller nod tutulumu mevcut ise intrao peratif lenfatik haritalama ve sentinal lenf nodu biyopsisi, ana metastatik lenf nodunu belirler (Şekil 17-8). Eğer Sen tinel lenf nodu biyopsisinde aksiller metastaz için hiçbir kanıt yoksa, kalan lenf nodlarıda muhtemelen hastalıksız dır aksiller diseksiyon yapılmaması kuvvetle muhtemeldir. American College of Surgeons Oncology önemli bir çalış mada sentinel lenf nodu metastazı olan kadınları rando mize edildi aksiller diseksiyon yapılanlar ve lumpektomi sonrası aksillaya tedavi almayanlar olarak; lumpektomi ile tedavi edilen sistemik adjuvan tedavi ve tüm memeye radyoterapi alan seçilmiş nod pozitifhastalarda aksiller di seksiyonun surveye katkısı olmadığı görüldü. Bu sonuçlar, standart tedavi rejimleri meydan okudu. Şimdi birçok bü yük kanser merkezi aksiller diseksiyonun ihmal edilmesini kabul ediyor. Radyoterapi ile meme koruyucu cerrahi erken evre meme kanserli hastalar için önerilen tedavi seçeneğidir. Çok sayıda randomize çalışma, meme koruyucu parsiyel mastektomi ve radyasyon tedavisi üzerine mastektominin
sağ kalım üzerine yararının olmadığını gösterse de meme koruyucu cerrahi halen yeteri kadar yapılmamaktadır. 2. Mastektomi-Modifıye radikal mastektomi, erken evre meme kanseri olan hastaların çoğu için standart tedaviydi. Bu operasyon memenin tümünü çıkarır, üzerindeki deriyi, meme başı ve areolar kompleksi, altında uzanan pektoral fasiya ve bütünüyle aksiller lenf nodlarını çıkarır. Modifıye radikal mastektominin en büyük avantajı birçok lenf nodu tutulması ile birlikte olan ve büyük (2 5 cm) kanserlerde radyoterapi kullanılabilmesine rağmen, radyoterapiye ge rek olmamasıdır. Mastektominin dezavantajı, memenin kaybına bağlı kozmetik ve fizyolojik etkilerdir. Altta ya tan pektoral kasıtla çıkaran radikal mastektomi gerekirse nadiren kullanılabilir. Aksiller lenf nodu diseksiyonu nan invaziv kanserlerde endike değildir çünkü nodal metastaz lar nadiren mevcuttur. Cilt koruyucu mastektomi önem kazanmakla birlikte tüm hastalar için uygun değildir. Çoğu hasta memesini korumak isteyeceğinden mümkün olduğunca meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi öneril melidir. Meme rekonstrüksiyonu acil veya gecikmeli mas tektomi gereken ya da seçen hastalarda tartışılmalıdır. Re konstrüksiyonu kabul eden hastalar karar vermeden önce plastik cerrah ile görüşmelidir. Bu konular hakkında hasta ve yakınları eğitilirken, preoperatif zaman iyi kullanılma lıdır.
C. Radyoterapi Parsiyel mastektomi sonrası radyoterapi 5 günlük periyot lar halinde 5-7 hafta boyunca totalde 5000-6000 cGy'lik ışınlamayı içerir. Radyasyon onkologlarının çoğu kanser lokalizasyonuna tekrarlayıcı doz kullanırlar. Kısa fraksi yon programlar, lenf nodu negatif, erken evre, 50 yaş üstü meme kanserli kadınlar için makul olabilir. Hızlandırılmış kısmi meme ışınlaması, seçilen hastalar için lokal kontrolü sağlamada etkili görünmektedir. Ancak, prospektif ran domize çalışmaların NSABP B-39/RTOG 0413, sonuçları, beklenmektedir. 2 cm den küçük, 70 yaşın üzerinde, lenf nodu negatif, hormon reseptörü pozitif kanserleri kadın larda radyasyon tedavisinden kaçınılabilir. İntraoperatif radyasyon sonrası nüks oranları düşük iken, postoperatif tüm meme radyasyon tedavisi sonrası önemli ölçüde daha yüksek görünür. Bununla birlikte, Bu durumların hepsin de, bir radyasyon onkoloğu ile risk ve faydalarına göre yak laşılmalıdır. Güncel çalışmalar 2 5 cm tümörü veya pozitif lenf nodu olan hastalarda mastektomi sonrası radyoterapinin rekürrens oranını ve sağ kalımı iyileştirebileceğini ileri sürmektedir. Araştırmacılar klinik olarak lenf nodu negatif, sentinel lenf nodu mikrometastazlı hastalarda aksiller ışınlamanın aksiller diseksiyona alternatif olarak faydasını araştırmaktadırlar. Bir ASCOLOG çalışması ve geniş bir NSABP dosyası gösterdiki mikrometastazların survival üzerine olumsuz etkisi yoktur ve tespit edildiklerinde te davide değişiklik yapmaya gerek yoktur. Lumpektomi ve aksiller disseksiyon sonrasında postoperatif nodal irrad yasyonu uapılan bir Kanada çalışmasında, nodal irradyas yonla surveyin iyileştiği gösterilmiştir.
MEME HASTALIKLARI D. Adjuvan Sistemik Tedavi Hormon düzenleyici (endokrin tedavi), sitotoksik kemo terapi ve HER-2/neu hedef ilacı trastuzumabı içeren sis temik tedavinin amacı, memeden sıçramış ve aksiller lenf nodlarına mikrometastaz yapmış kanser makrometastaz haline gelmeden (örneğin, evre IV kanser) öldürmek Sis temik tedavi sağ kalımı iyileştirmekte ve çoğu tedavi edi lebilir meme kanserinde savunulmaktadır. Günümüzdeki uygulamalarda, çoğu medikal onkolog hem yüksek riskli lenf (örneğin, hormon reseptör-negatif veya HER-2/neu pozitif) nodu negatif hem de lenf nodu pozitif hastalarda adjuvan kemoterapiyi ve kontrendikasyon olmadıkça hor mon reseptör pozitif invaziv meme kanserinde hormona! tedaviyi kullanmaktadır. Lenf nodların durumundan baş ka hastaların risk durumunu belirleyen diğer prognostik faktörler; tümörün boyutu, östrojen ve progesteron resep tör durumu, nükleer evre, histolojik tip, proliferasyon ora nı ve onkojen ekspresyonu (Tablo 17-5), hastanın yaşı ve menapozal durumudur. Genel olarak sistemik kemoterapi nüks riskini yaklaşık %30, hormona! modülasyonu %4050 azaltır (hormon reseptörü pozitif kanserler için). Genel olarak kemoterapi radyoterapiden önce verilir, endokrin tedavi ise rayoterapi ile eş zamanlı veya sonrasında baş latılır. Sistemik tedavinin uzun vadeli avantajı iyi belirlenmiş tir. Hormon reseptörü-pozitif invaziv tümörlü tüm hasta lara hormon düzenleyici tedavi kullanımı düşünülmelidir. HER-2/neu- pozitif tümörlü hastaların çoğu trastuzumab içeren kemoterapi rejimlerini almalıdır. Genellikle, adju van sistemik kemoterapi, küçük nod negatif meme kan serli uygun histolojik bulguları ve tümör belirteçleri olan kadınlara verilmemelidir. HER-2/neu-negatif, hormon reseptör pozitif, lenf nod negatif tümörlü hangi hastaların
Tablo 17-5. Nod negatif meme kanserlerinde prognostik faktörler Prognostik Faktörler
Rekürrensi Arttıranlar
Rekürrensi Azaltanlar
Boyut
T3,T2
T1,TO
Hormon reseptörü
Negatif
Pozitif
DNA flow sitometri
Anöploid
Diploid
Histolojik derecesi
Yüksek
Düşük
Tümör işaretleme indeksi
3%
S faz fraksiyonu
>5%
3,5 genelde
>3,5 genelde
Görünüm
Transparan (berrak)
Transparan (berrak)
Yarı saydam
Opak
Renk
Renksiz
Sarı
Sarı
Sarı-yeşil 1
WBC(mcl)
7,5 mg/dl) düzeyi atak seyrinde seri ölçümlerde %95 hastada yükselir. Tek bir ürik asit ölçü-
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR
GTTT 2016
813
biyopsi gerekebilir. Gut'un radyolojik bulgularına benzer görüntüler Romatoid artrit, Sarkoidoz, Multipl myeloma, Hiperparatiroidzm, Hand-Schüller-Christian Hastalığın da da görülebilir.
Tedavi
A. Asemptomatik Hi p erürisemi Asemptomatik hiperürisemi tedavi edilmemelidir, ürik asit düşürücü ilaçlar renal kalkulus yada tofüsler görün meden başlamasına ihtiyaç yoktur.
B.AkutAtak Önce artrit tedavi edilir, hiperürisemi ise haftalar aylar sonra tedavi edilir. Serum ürik asitteki ani değişiklikler gut artritini presipite eder.
Şekil 20-2. Toföz gut üzerine eklenmiş akut gut artriti (Geiderman JM. West J Med. 2000;172 (1 ):51-52'den izni ile alınmıştır)
münde %25'e varan vakada ürik asit düzeyi normal ola bilir ve bu nedenle özellikle de ürat düşüren ilaç kullanan hastalarda gut dışlanamaz. Akut atak boyunca beyaz küre yükselir. Tofüsten aspire edilen materyalde yada eklem sıvısında sodyum ürat kristallerinin saptanması tanıya götürür. Polarize ışık mikroskobisinde Extraselüler ya da nötrofıl içinde bulunan kristaller iğne gibidir ve negatif çift kırıcıdır.
C. Görüntüleme Erken dönemde, radiografılerde değişiklikler yoktur. Son raki dönemde kortikal kemikte sakık kenar ile beraber erozyonlar gelişebilir (fare ısırığı). Bunlar bir yumuşak doku tofüsüne komşu ise gut için diagnostiktirler.
Ayırıcı Tanı Akut gut genellikle selülitle karışır. Bakteriyolojik çalışma lar akut pyojenik artriti çoğunlukla dışlar. Pseudogut ek lem sıvısında kalsiyum pirofosfat kristallerinin tanınması (pozitif çiftkırıcı), normal ürik asit seviyesi ve kondrokal sinozisin radyografık görünümü ile ayırt edilebilir. Kronik toföz artrit kronik romatoid artrit ile karışabilir, şüpheli tofüste ürat kristallerinin gösterilmesiyle ve monoartrit hikayesi ile gut saptanabilir. Ayrıca toföz gutta kalça ve omuzlar korunur. Tofüsü romatoid nodulden ayırmak için
1. NSAID'ler-Tam doz NSAİD'ler (örn.naproksen 500 mg günde iki kere veya indometazin 25-50 mg her 8 saatte bir, bkz. tablo 5-2) akut gutta etkin tedavidir ve semptomlar düzelene kadar devam edilir (genellikle 5-10 gün). Kon trendikasyonları; aktif peptik ülser hastalığı, bozulmuş böbrek fonksiyonu, NSAID'lere alerjik reaksiyon öyküsü nü içerir. 2. Kolşisin-Akut gut alevlenmelerinde atak süresi 36 sa atten az olan durumlarda oral kolşisin uygun bir tedavi seçeneğidir. Akut gut için kolşisin şu şekilde verilmelidir: önce 1,2 mg, 1 saat sonra 0,6 mg, 12 saat sonrasında baş lanmak üzere profılaksi amaçlı günde 1 veya 2 kez 0,6 mg. Profılaktik kolşisin alan hastaların akut alevlenmesinde ise bu tedavi rejimini 14 gün içinde almamış olmaları kaydıy la (bu hastalarda NSAİD veya kortikosteroid kullanılmalı) önce 1,2 mg, 1 saat sonra 0,6 mg kolşisin verilmelidir. Gut ataklarını önlemek için interkritik periyod boyunca oral kolşisin kullanımı aşağıda tartışılmıştır. 3. Kortikosteroidler-Steroidler akut atakta dramatik semptomatik rahatlama sağlar ve çoğu atağı kontrol altı na alır. NSAID'lere kontrendikasyonu olan hastalarda en yararlı ajanlardır. İntravenöz (örn. Metilprednisolon 40 mg/gün) veya oral (örn. Prednison, 40-60 mg/gün) kulla nılabilir. Önerilen dozda 5-10 gün verilip kesilebilir veya önerilen ilk dozda 2-5 gün verilip 5-10 gün içinde tedricen azaltılıp kesilebilir. Eğer hastanın gutu monoartikuler veya poliartiküler ise, intraartikuler uygulama (örneğin eklem genişliğine göre triamnisolon 10-40 mg) çok etkilidir. Gut ve septik artrit nadiren bir arada olabilir. Bu nedenle, ste roid verilmeden önce eklem aspirasyonu ve gram boyama sinovyal sıvı kültürüyle beraber yapılmalıdır.
4. interlökin-1 inhibitörleri-Anakinra (interlökin-1 re septör antagonisti), canakinumab (interlökin-1 betaya karşı olan monoklonal antikor) ve rilonacept (İgG sabit parçası ve İL-l'in ekstrasellüler parçasını içeren kimerik
814
GTTT2016
BÖLÜM 20
molekül) akut gutta etkilidir ama Amerika Birleşik Dev letleri İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) tarafından onaylanma mışlardır. C. Ataklar Arasında Yönetim Semptomların olmadığı dönemde tedavinin ana hedefi Kronik tofusöz artrite yol açan ürat depozitlerinin doku larda birikiminin minimize edilmesi, rekurrenslerin cid diyet ve sayılarının azaltılmasıdır. Hiperüriseminin değiş tirilebilir nedenleri olarak yüksek pürinli diyet, obezite, alkol kullanımı ve ilaçlardır (aşağıya bakınız). Tek atak ge çiren ve kilo verme ve alkolu bırakma amacı olan hastalar düşük risk grubundadır ve uzun dönem tedavi almalarına gerek yoktur. Ancak kronik böbrek hastalığı ve birden çok atak hikayesi olan hastaların farmakolojik tedaviden fayda görmesi olasıdır. Genel olarak ürik asit seviyesi ne kadar yüksek olursa ve ataklar ne kadar sık olursa uzun dönem medikal tedavinin o kadar etkin olabileceği söylenebilir. Tofüsü olan bütün hastalar ürat düşürücü tedavi almalıdır. 1. Diyet-Fazla alkol tüketimi atakları tetikleyebilir ve kaçınılmalıdır. Bira tüketiminin viski ya da şaraba oranla gut açısından daha riskli olduğu görünmektedir. Hastalar yüksek fruktozlu mısır şurubu ile tatlandırılmış et ve içe ceklerden kaçınmalıdır. Et ve deniz ürünlerinin fazla tüke timi gut riskinde artış ile ilişkili iken, süt ürünlerinin fazla tüketimi riski azaltır. Diyet pürinlerinin serum. ürik asit
Tablo 20-5. Yiyeceklerin pürin içeriği Düşük pürin içerikli yiyecekler Rafine tahıl ve tahıl ürünleri, mısır gevreği, beyaz ekmek, pasta, un, nişasta, irmik, tapyoka, kek Süt, süt ürünleri, yumurta, Şeker, tatlılar, jelatin, Yağ, poliansature margarin, diğer tüm yağlar, meyve, fıstık, yerfıstığı yağı, Kıvırcık salata, domates, yeşil sebzeler {aşağıdaki listedekiler hariç), Düşük pürin sebzeli olan fakat et veya et maddesinin olmadığı krem çorba Su, meyve suyu, likör, karbonatlı içecekler)
Yüksek pürin içerikli yiyecekler
Tüm etler ve deniz ürünleri, Et özütleri ve et suyu, Maya ve maya özütleri, bira ve diğer alkol ürünleri fasulye Bezelye, mercimek, yulaf unu, ıspanak, kuşkonmaz, karnabahar ve mantarlar 1Pürin, bir gıdanın nükleoprotein içeriği ve turnoverini yansıtan kapsamıdır. Birçok çekirdek içeren gıdalar (karaciğer gibi) çok sayıda purine sahiptirler, asparagus (kuşkonmaz) gibi gıdaları hızla geliştirirler. Düşük yoğunluklu pürin içeren bir gıdanın fazla miktarda tüketimi, yük sek yoğunluklu pürin içeren bir gıdanın düşük miktarda tüketiminden daha fazla bir pürin yüklemesi sağlayabilir. Emmerson BT'nin izni ile yeniden oluşturulmuştur. The management of gout. N Engl J Med. 1996 Feb 15;334(7):445-51.
seviyesinde 1 mg/dl payı olmasına rağmen yüksek pürin içeriği olan yiyecekleri ılımlı derecede yemek makuldur (tablo 20-5). Fazla sıvı alımı ve daha önemlisi, günlük 2L veya daha fazla idrar çıkışı ürat atılımına yardımcı olur ve idrar yollarında ürat çökelmesini minimize eder. 2. Hiperürisemik ilaçlardan sakınma-Tiazid ve loop diüretikleri ürik asitin renal atılımını inhibe eder ve gutlu hastalarda bu ilaçlardan sakınmak gerekir. Benzer olarak niasinin yaptığı gibi, düşük doz aspirin hiperürisemiyi ag reve eder ve terapötik alternatifler varsa kaçınılmalıdır. 3. Kolşisin profilaksisi-Günlük kolşisin tedavisinin iki endikasyonu vardır. Brincisi, orta dereceli hiperürisemisi olan ve nadiren atakları olan hastalarda atakları önlemek için, ikincisi ürat düşürücü tedavi başladığında serum ürik asit seviyesindeki ani değişimlere bağlı oluşan atakları en gellemek için kullanılır. İki endikasyon için de doz günde bir veya iki kez 0,6 mg dır. Kolşisin renal yolla atılır. Kronik böbrek hastalığı olan hastalar periferal myopati ve kolşisi nin diğer toksik etkilerinden korunmak için kolşisini gün de bir veya günaşırı kullanmalıdır. 4. Serum ürik asidinin düşürülmesi-Ürat düşürücü mü dahale için endikasyonlar kolşisin proflaksisi ile kontrol edilemeyen sık artrit atakları (yılda 2 veya daha fazla atak), toföz depozit ve böbrek hasarı(evre 2 ve üzeri) oluşması dır. Serum ürik asit seviyesinin 6mg/ dl-357 mcmol/L veya daha altında tutulması medikal tedavinin amacıdır (bu se viyenin altında serum ürik asitle süpersatüre olur ve böy lelikle ürat kristallerinin çözünmesi mümkün olur). Bazı durumlarda serum ürik asit seviyesinin 5 mg/dL-297.4 mcmol/L olması gerekebilir. Akut atakta ürik asit seviyesi ni düşürmek faydalı değildir. Asemptomatik hiperürisemi tedavi edilmemelidir. Serum ürik asit seviyesini azaltmak için 3 sınıf me dikal ajan kullanılabilir: ksantin oksidaz inhibitörleri (al lopürinol veya febuksostat), ürikozürik ajanlar ve ürikaz (peglotikaz). Ksantin oksidaz inhibitörleri ürat düşürücü tedavide ilk kullanılacak ajandır. Ürikozürik ajan, probe necid nefrolitiazi öyküsünün olmaması ve serum kreatinin klirensinin >50 mL/dakika olması durumunda kabul edi lebilir bir alternatiftir. Ürikaz, peglotikaz intravenöz uygu lanır ve diğer tedavilere dirençli kronik gutlu hastalarda endikedir. A. KSANTİN OKSİDAZ İNHİBİTÖRLERİ-Ksantin oksidaz inhibitörlerinden allopürinol ve febuksostat plazma ürik asit seviyesini ürik asit üretimindeki son basamakları in hibe ederek düşürür. Allopürinol ve febuksostat beraber kullanılmamalı ancak ilk başlanan ajanlar etkili olama mışsa veya tolere edilememişse sırayla kullanılabilir. Bu tedavilerin en yaygın yan etkisi akut atağı presipite etmesi dir, bu yüzden hastalar profilaktik kolşisin almaya devam etmelidir.
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR Allopürinole karşı hipersensitivite %2 vakada gelişebi lir ve genellikle tedavinin ilk aylarında başlar ve hayatı teh dit edebilir. Hipersensitivitenin en yaygın belirtisi toksik epidermal nekrolizise gidebilen kaşıntılı raştır. Allopürinol tedavisi devam ederse vaskülit ve hepatit gelişebilecek di ğer yan etkilerdir. Hastalar raş gelişirse allopürinolü kes meleri konusunda uyarılmalıdır. Kronik böbrek hastalığı ve birlikte tiazid tedavisi risk faktörleridir. Belli etnik grup larda HLA-B*5801 ile allopürinol hipersensitivesi arasında güçlü bir ilişki vardır. Thai kökeni olan Han Çinlilerinde ve 3. ve üzeri derecede kronik böbrek hastalığı olan Koreliler de HLA-B*5801 bakılması önerilmektedir. Allopürinolun başlangıç dozu 100 mg/gün oral (4. De rece veya daha üzeri kronik böbrek hastalığı olanlarda 50 mg/gün); allopürinol dozu hedef serum ürik asit düzeyini yakalayabilmek için her 2-3 haftada bir arttırılmalıdır. Ba şarılı bir tedavi genellikle 300 mg/gün dozunda olmakta dır. Günlük maksimum doz 800 mgöır. Allopürinol diğer ilaçlarla etkileşim gösterir. Ampi silin ile beraber kullanılması %20 hastada ilaca bağlı raş oluşmasına neden olur. Allopürinol probenecidin yarı lanma ömrünü arttırabilir, probenecid de allopürinolun ekskresyonunu arttırabilir. Bu yüzden iki ilacı da kullanan hastaların allopürinolu daha yüksek, probenecidi daha dü şük doz alması gerekebilir. Febuksostat allopürinol gibi hipersensitiviteye neden olmaz ve orta veya ciddi böbrek hastalığı olanlarda doz ayarlanmasına gerek olmadan verilebilir. Ancak febuksos tat kullananlarda karaciğer enzimlerinde %2-3 lük artış meydana gelebilir. Klinik bir çalışma febuksostatın ölüm cül veya ölümcül olmayan kardiyovasküler olay oranla rında allopürinole göre hafif daha fazla ilişkili olduğunu göstermiştir (0,97 vs.0,58 100 hasta-yıl). Febuksostatın başlangıç dozu oral olarak 40 mg/gündür. Eğer hedef ürik asit seviyesine ulaşılamamışsa 80 mg/gün ve daha sonra maksimum doz olan 120 mg/güne çıkarılabilir. B. ÜRİKOZÜRİK İLAÇLAR-Üratın tübüler reabsorbsiyo nunu bloke edip ürik asitin böbrek tarafından atılımını arttırarak ürik asit seviyesini düşüren ilaçlardır. Probe necid (0,5 mg/gün oral) ABD'de kullanılan ürikozürik ilaçtır. Ksantin oksidaz inhibitörleri kullanılamadığında veya monoterapi ile hedef serum ürik asit seviyesine ulaşı lamadığında tedaviye eklenebilir. Probenecid kısıtlı etkin lik göstereceğinden kreatinin klirensi 800 mg ürik asit). Ürik asit taşlarının oluşumunu engellemek için (%11 vakada gelişiyor), idrar ph'sını >6.0 tutmalı, hastalara bol sıvı alınması önermeli ve alkaliniz eden ajan kullanıl ması düşünülmelidir (örn. potasyum sitrat, 30-80 mEq/ gün oral).
GTTT2016
815
C. ÜRİKAZ-Peglotikaz, rekombinant bir ürikazdır, nadir olarak kronik refrakter toföz gutlu hastalarda intravenöz olarak kulanılır (2 haftada bir 8 mg). Peglotikaz, ilacın yalnızca ileri merkezlerde ve anafılaktik ve diğer ciddi infüzyon reaksiyonlarını yönetmek amaçlı profesyoneller tarafından uygulanması gerektiğini belirten "Black Box Warning" etiketini taşır. D. Kronik Toföz Artrit Sıkı medikal uyum ile allopurinol tofüsü küçültür ve za manla yok olmasını sağlayabilir. Sadece allopurinol ve üri kozürik ajanların beraber kullanılmasıyla başarılabilecek ürik asit seviyesinin 6 mg/dl'nin altında amacı ile tofüs lerin resorbsiyonu sağlanabilir. Deformitelerde mekanik ilerleme durumunda cerrahi eksizyon büyiik tofüsler için önerilebilir. E. Transplantasyon Hastalarında Gut Bir çok transplant hastasında sıklıkla hiperürisemi ve gut gelişebilir, çünkü böbrek fonksiyonları azalmıştır ve ürik asit atılımını inhibe eden ilaçlara ihtiyaç duyulur (özel likle siklosporin ve diüretikler). Bu hastaları tedavi etmek zordur: kronik böbrek hastalığı yüzünden NSAID'ler kon tarendikedir; IV kolşisin terapotik indexinin dar olması sebebi ile kullanılmamalıdır (özellikle böbrek disfonksiyo nunda) ve bu hastalar hali hazırda steroid kullanan hasta lardır. Monoartikular gut için en iyi yaklaşım -enfeksiyonu dışladıktan sonra- ekleme steroid enjeksiyonu yapmaktır. Poliartikuler gut için sistemik steroid dozunun yükseltil mesi tek alternatif olabilir. Sık gut atağı geçiren transplant hastalarında uzun dönem allopurinolle destek serum ürik asit seviyesini azaltmayı sağlar. Transplant hastalarının ço ğunda görülen böbrek disfonksiyonu ürikozürik ajanları inefektif yapar. Hem allopürinol hem febuksostat azatio pürinin metabolizmasını inhibe eder ve azatiopürin kulla nılması gereken hastalarda kaçınılması gerekir. Prognoz Tedavisiz, akut atak birkaç günden birkaç haftaya kadar sürede sonlanabilir. Akut ataklar arası süreler yıllar süre bilir ama hastalık ilerlerse asemptomatik periodlar genel likle kısalır. Yetersiz tedavi sonrası oluşan akut atakların tekrarlaması sonucu kronik gut artriti oluşur. Hastalığın başında genç olan hastalar progresif gidişata daha yüksek eğilim gösterir. İlk atağını 50 yaşından sonra geçirenler de destrüktif artropati nadiren görülür. Gutlu hastalarda hipertansiyon, böbrek hastalığı (örneğin nefroskleroz, in terstisyel nefrit, pyelonefrit), diyabet, hipertrigliseridemi ve ateroskleroz insidansının arttığına inanılır. Becker MA et al. Long-term safety of pegloticase in chronic gout refractory to conventional treatment. Ann Rheum Dis. 2013 Sep 1;72(9):1469-74. [PMID: 23144450] Doghramji PP et al. Hyperuricemia and gout: new concepts in diagnosis and management. Postgrad Med.2012 Nov;l24(6): 98-109. [PMID: 23322143]
816
GTTT2016
BÖLÜM 20
Khanna D et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systemic non pharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. [PMID: 23024028] Khanna D et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and anti inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61. [PMID: 23024029] Neogi T. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):443-52. [PMID: 21288096] Stamp LK et al. Gout and its comorbidities: implications for therapy. Rheumatology (Oxford). 2013 Jan;52(1):34-44. [PMID: 22949727]
2. Kalsiyum Pirofosfat Depozisyonu (CPPD) Fibrokartilaj ve hyalin kartilajda kalsiyum pirofosfat de pozisyonu (kondrokalsinozis) akut kristal artriti (psödo gut), dejeneratif artropati ve kronik inflamatuar poliartrit (psödoromatoid artrit)'e neden olabilir. CPPD ayrıca rad yografide rastlantısal ve asemptomatik olarak bulunabilir. Prevalansı yaşla artar. Hiperparatiroidizm, hemokromato zis hipomagnezemi CPPD için risk oluşturur ancak çoğu vakada ilişkili bulunmamıştır. Psödogut genelde 60 ve üzeri hastalarda görülür, akut, rekürren ve nadiren büyük eklemleri (diz ve el bilekle ri) etkileyen ve nereredyse her zaman etkilenen eklemde radyografik kondrokalsinozisin eşlik ettiği bir durumdur. Psödogut, gut gibi, çoğu kez majör cerrahiden 24-48 saat sonra gelişir. Eklem sıvısında klasiyum pirofosfat kristal lerinin gösterilmesi tanısaldır. Akut ataklarda NSAİDs et kilidir. Kolşisin 0,6 mg oral günde bir veya günaşırı, akut atağa göre profilakside daha etkilidir. Dirençli vakalarda eklemin aspirasyonu ve intra-artiküler triamsinolon, 1040 mg uygulanması etkili olabilir. CPPD ile ilşkili dejeneratif artrit osteoartritle görül mesi olası olmayan eklemleri etkileyebilir (glenohumeral eklem, el bileği, dizin patellofemoral komponenti gibi). CPPD'nin psödoromatoid artriti metakarpofalangeal ve el bileği eklemlerini tutar. İki durumda da radyografi ek lemde kondrokalsinozisi ve eklemde asimetirk daralma ve osteofit gibi dejeneratif değişiklikleri gösterebilir. Filippucci E et al. Tips and tricks to recognize microcrystalline arthritis. Rheumatology (Oxford). 2012 Dec;51 (Suppl 7): viil8-21. [PMID: 23230088] Rho YH et al. Risk factors for pseudogout in the general popu lation. Rheumatology (Oxford). 2012 Nov;51(11):2070-4. [PMID: 22886340] Zhang W et al. EULAR recommendations for calcium pyro phosphate deposition. Part II: management. Ann Rheum Dis. 2011 Apr; 70(4):571-5. [PMID: 21257614] Zhang W et al. European League Against Rheumatism recom mendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis. 2011 Apr;70 (4):563-70. [PMID: 21216817]
OTOİMMUN HASTALIKLAR
ROMATOİD ARTRİT TANI ESASLAR! ııı,.. Genellikle etkilenen eklemlerde ağrı ve sabah sertliğinin olduğu sinsi başlangıç. ııı,.. Özellikle el ve ayak küçük eklemlerini tutan siste mik poliartrit; progresif hastalıkta sık deformiteler. ııı,.. Radyografik bulgular:jukstra-artiküler osteopo roz, eklem erozyonları, eklem aralığı daralması. ııı,.. Romatoid faktör ve anti-CCP antikorları %70-80 pozitiftir. ııı,.. Eklem dışı manifestasyonları: subkutan nodüller, plevral efüzyon, perikardit, lenfadenopati, löko peni ile beraber splenomegali, vaskülit
Genel Bilgiler Romatoid artrit (RA), major bulgusu çok sayıda eklemin sinoviti olan kronik sistemik enflamatuar bir hastalıktır. · Prevalansı % 1 olup kadınlarda daha sıktır (kadın erkek oranı 3:1 dir). Romatoid artrit her yaşta başlayabilir, fa kat pik yaptığı yaşlar kadınlarda 4. ve 5. erkeklerde 6. ve 7. dekadlar arasıdır. Nedeni bilinmemektedir. Romatoid artrite eğilim, multipl genin katkısıyla genetik olarak be lirlenmektedir. Class-2 HLA moleküllerinin ortak epitop olarak bilinen özgün bir beş aminoasitlik sekansla beraber kalıtımı en iyi karakterize edilmiş genetik risk faktörüdür. Romatoid artrit tedavi edilemediğinde sakatlık ve bekle nen yaşam süresinde kısalma ile sonuçlanan eklem harabi yetine yol açar. Erken, agresif tedavi standarttır. Eklemdeki patolojik bulgu, kıkırdak, kemik, ligament ve tendon yıkı mına neden olan pannus oluşumu ile beraber olan kronik sinovittir. Akut fazda, enflamasyonun efüzyon ve diğer manifestasyonları sıktır. Geç dönemlerde fibröz ankiloz ile sonuçlanan organizasyon olurken gerçek kemiksel ankiloz nadirdir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular
1. Eklem semptomarı-RA hastalığın klinik manifestas yonları ileri derecede değişkendir, fakat eklem semptomla rı baskındır. Akut başlangıçlı olabilirse de enflamasyonun artiküler bulgularinin başlangıcı belirsiz periartiküler ağrı ve tutukluk gibi prodromal semptomlarla beraber sinsidir. Multipl eklemin hassasiyet ve ağrısıyla beraber simetrik şişliği karakteristiktir. Monoartiküler hastalık başlangıçta ara sıra görülür. Otuz dakikadan fazla süren (genelde sa atlerce) tutukluk sabahları belirgindir. Katılık gün içindeki
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR
Şekil 20-3. Metakarpofalangeal (MCP) eklemlerde unlar deviasyonla birlikte romatoid artrit (Richard P. Usa tine, MD.den izni ile alınmıştır.)
inaktiviteden sonra tekrarlayabilir ve zorlu bir aktiviteden sonra çok daha şiddetli olabilir. Her ne kadar herhan�i bir diartrodial eklem tutulabilirse de el parmakların PIF ve MKF eklemleri, el bilekleri, dizler, ayak bilekleri ve MTF eklemler en sık tutulanlardır (Resim 20-3). Sinovyal kistler ve tendon rüptürleri oluşabilir. Sıkışma sendromları sey rek değildir, özellikle el bileğinin karpal tünelinde medi an sinir sıkışması sıktır. RA servikal bölgeyi etkileyebilir ancak omurganın diğer kısımlarını ve sakroiliak eklemleri tutmaz. İlerlemiş vakalarda atlantoaksiyal subluksasyon (Cl-C2) myelopatiye neden olabilir. 2. Romatoid nodüller-Hastaların % 20'sinde subkutan
romatoid nodül görülür. Daha çok kemik çıkıntılar üze rine yerleşirler ancak bursa ve tendon kılıflarındada göz lenebilirler (Resim 20-4). Nodüller ara sıra akciğerlerde, sklera ve diğer dokularda görülebilir. Nodüller diğer eklem dışı bulgularda olduğu gibi serumda romatoid faktör varlı ğı ("seropozitif") ile koreledir. 3. Oküler semptomlar-Göz, ağız ve diğer müköz memb ranlardaki kuruluk özellikle ilerlemiş hastalıkta görülür (bkz sjögren sendromu). Episklerit, sklerit ve skleral nodül nedeniyle oluşan skleromalazi diğer oküler manifestas yonlardır. 4. Diğer semptomlar-İnterstisyal akciğer hastalığı na dir değildir (araştırma metoduna göre prevalansı çok de ğişmektedir.) ve progresif dispne ve öksürük ile görülür. Perikardit ve plevra! tutulum mevcut olduğunda genellik le klinik olarak sessizdir. Aktif eklem hastalığı olanlarda palmar eritem sıktır. Bazen tırnak yatağında veya parmak pulpasında küçük hemorajik enfarkt alanları şeklinde or taya çıkan küçük damar vasküliti gelişir. Romatoid artritli hastaların küçük bir grubunda genellikle şiddetli, destrük-
GTTT2016
817
Şekil 20-4. Önkal ekstansör yüzeyi üzerinde roma toid nodüller (Richard P. Usatine, MD'.den izni ile alınmıştır)
tif artrit olanlarda splenomegali ve nötropeninin ortaya çıktığı Felty sendromu gelişir. Felty sendromu bir çok özel liği ile benzeştiği büyük granüler lenfosit sendromundan ayırtedilmelidir. Aortit, aortik regürgitasyon ve rüptürle sonuçlanabilen ve genellikle vücudun başka bir bölgesin deki romatoid vaskülit varlığı ile ilişkili olan nadir ve geç bir komplikasyondur. B. Laboratuar Bulguları Anti-CCP antikorları ve Ig-G'nin fc fragmanına karşı olu şan bir Ig-M antikoru olan romatoid faktör, yerleşmiş RA'lı hastaların %70-SO'inde vardir ancak erken hastalıkta sen sitiviteleri sadece %50'dir. Anti-CCP antikorları romatoid artrit için en spesifik kan testidir (-%95). Romatoid faktör diğer otoimmün hastalıklar ve hepatit-C, sifiliz, subakut bakteriyel endokardit ve tüberküloz gibi kronik enfeksi yonlarda oluşabilir. Romatoid faktör pozitiflik prevalansı sağlıklı kişilerde yaşla da artmaktadır. Romatoid artrit has talarının yaklaşık %20'sinde antinükleer antikor mevcut tur. ESH ve CRP seviyeleri, tipik olarak hastalık aktivitesi ile orantılı bir şekilde yüksektir. Orta şiddette bir hipok romik normositik anemi sıktır. Beyaz küre sayısı normal veya hafif yükselmiştir, fakat lökopeni sıklıkla splenome gali varlığında (ör. Felty sendromu) ortaya çıkabilir. Pla telet sayısı sıklıkla yükselmiştir. Bu yükselme genel eklem enflamasyonu şiddetiyle kabaca orantılıdır. Eklem sıvı analizi artritin enflamatuar doğasını doğrular (bkz. Tab lo 20-2). RA bir hastanın bir eklemi diğer eklemlerinden orantısız olarak enflame ise septik artrit için dikkatli olun malıdır. RA'nın sık bir komplikasyonu olan süperimpoze septik artrit tanısı için artrosentez gereklidir.
818
GTTT2016
BÖLÜM 20
C. Görüntüleme Tüm laboratuar testleri arasında radyografik değişiklikler romatoid artrit için en spesifik olandır. Ancak semptom ların ilk 6 ayında alınan radyografıler genelde normaldir. En erken değişiklikler el bileği ve ayaklarda ortaya çıkar ve yumuşak doku şişliği ve juksta-artiküler demineralizasyo nu içerir. Daha sonra uniform eklem aralığı daralması ve erozyonlar gibi diagnostik değişiklikler gelişir. Erozyonlar sıklıkla ilk önce unlar stiloid ve juksta-artiküler kenarlar gibi kıkırdakla korunmayan kemik yüzeylerde görülür. Servikal omurgada da Cl-2 subluksasyonu şeklinde di agnostik değişiklikler ortaya çıkabilir ancak bunlar yıllar sonra gelişir. MRG ve ultrasonun ikisi de kemik ve yumu şak doku değişikliklerini yakalamada daha hassas olmala rına rağmen erken tanıda düz radyografılere göre relatif üstünlükleri kanıtlanmamıştır.
Ayırıcı Tanı RA'yı diğer eklem hastalıkları ve immün-aracılı bozukluk lardan ayırmak zor olabilir. Romatoid artritin tersine, os teoartrit el bileği ve MKF eklemleri tutmaz. Osteoartritte sistemik bulgular görülmez ve romatoid artritteki sabah tutukluğunun tersine eklem ağrıları karakteristik olarak istirahatte rahatlar. Eklem enflamasyonu bulguları roma toid artritte belirgin iken dejeneratif eklem hastalığında genellikle minimaldir. Gut artriti erken yıllarda hemen her zaman intermittan ve monoartiküler iken zamanla RA'yı taklit edecek şekilde kronik poliartriküler bir süre ce evrilebilir. Gut tofüsleri hem tipik yerleşimleri hem de görünüm itibariyle romatoid nodüllere benzerler. Öyküde erken dönemde intermittan monoartrit olması ve sinovyal ürat kristallerinin varlığı gutun ayırıcı özellikleridir. Kro nik lyme artriti, en sık diz olmak üzere tipik olarak tek ek lemi tutar ve pozitif serolojik testlerle ilişkilidir (bkz. Bö lüm 34). Yetişkinlerde human parvovirüs Bl9 enfeksiyonu erken romatoid artriti taklit edebilir, ancak artraljiler ar tritten daha belirgindir, raş-yüz, gövde ve ekstremitelerde sıktır, parvovirüs Bl9'a karşı IgM antikorları mevcuttur ve artrit genellikle birkaç haftada geriler. Hepatit C enfeksiyo nu romatoid faktör pozitif kronik non-erozif bir poliartrite neden olabilir ancak anti-CCP için testler negatiftir. Malar raş, fotosensitivite, diskoid cilt lezyonları, alo pesi, çift sarmal DNA'ya karşı yüksek titrede antikor, glo merülonefrit ve merkezi sinir sistemi anormallikleri SLE teşhisine işaret eder. Polimiyaljia romatika 50 yaş üstü has talarda bazen poliartrit yapabilir, fakat hastalarda romato id faktör negatif olup omuz ve kalça kuşağında yoğunlaşan proksimal bir kas ağrısı ve tutukluğu vardır. Romatoid ateş, gezici tarzda artrit, yüksek antistreptolizin titresi ve aspi rine dramatik ve ani cevapla karakterizedir. Yetişkinlerde kardit ve aritema marginatum ortaya çıkabilir, fakat kore
ve subkutan nodüller görülmez. Son olarak çeşitli kanser tipleri, poliartriti de içeren paraneoplastik sendromlara yol açabilirler. Bir formu, en sık akciğer ve gastrointestinal karsinomlar tarafından oluşturulan hipertrofik pulmoner osteoartropatidir. Bu durum çomaklaşma, periostal yeni kemik oluşumu ve negatif romatoid faktör ile ilişkili olan bir romatoid-benzeri artrit ile karakterizedir. Palmar fasit ile beraber elde diffüz şişlik, özellikle over karsinomların da olmak üzere çeşitli kanserlerde görülür.
Tedavi RA tedavisinde birincil hedef, ağrı ve enflamasyonun azal tılması, fonksiyonun korunması ve deformite oluşumunun engellenmesidir. Bu hedefi başarmak için erken ve etkili bir farmakolojik müdahale gereklidir. Romatoid artrit tanısı kesinleştiğinde en kısa zamanda hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (diseasemodifying antirheu matic drugs-DMARD) başlanmalı ve sonrasında hastalık aktivitesini baskılamak amacıyla ayarlamalar yapılmalıdır. Amerikan Romatoloji Birliği (American College of Rheu matolgy-ACR), terapötik yanıtı belirlemek için Hastalık Aktivite Skoru-28 eklem (disease aktivity score-28 joints) gibi standardize ölçümleri önermektedir. Bu ölçümlerde hafif hastalık aktivitesi veya remisyon hedeflenir. İlerlemiş hastalıkta, cerrahi girişim hasarlı eklemlerin fonksiyonunu iyileştirmek ve ağrıyı gidermede yardımcı olabilir. A. Kortikosteroidler Düşük doz kortikosteroidler (ör. Güı:ılük oral 5-10 mg prednizon) romatoid artritte hızlı bir antienflamatuar etki oluştururlar ve eklem erozyonunu yavaşlatırlar.Düşük doz kortikosteroidler sıklıkla daha yavaş etki eden DMARD'la rın etkisi başlayana kadar hastalık aktivesini düşüren bir 'köprü' tedavisi olarak veya DMARD'lara rağmen devam eden aktif hastalık için yardımcı tedavi olarak kullanılırlar. Günlük 10 mg prednizon veya eşdeğerini geçmeyen dozlar eklem tutulumu varsa uygundur. Çoğu hasta günlük 5-7.5 mg fazlasına ihtiyaç duymaz (5 mg/gün altındaki dozları kolaylaştırmak için 1 mg'lık tabletlerin kullanımı cesaret lendirilmektedir). Yüksek dozlar ciddi eklem dışı bulgula rın tedavisinde kullanılır (ör, perikardit, nekrotizan skle rit). Kortikosteroidler kesileceği zaman tedavi süresine uy gun bir takvime göre tedricen azaltılmalıdır. Uzun dönem kortikosteroid tedavisi alan tüm hastalarda osteoporozu önlemek için tedbir alınmalıdır. Bir veya iki eklemin tedavideki zorluğun esas kayna ğı olduğu durumda eklem içi kortikosteroidler yardımcı olabilir. Eklemin büyüklüğüne bağlı olarak 10-40 mg arası triamsinolonun eklem içi enjeksiyonu semptomatik rahat lama için yapılabilir. Fakat yılda 4 kezden fazla yapılma malıdır.
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR
B. Sentetik DMARD'lar 1. Metotreksat-Metotreksat, romatoid artritli hastalar için genellikle ilk seçenek sentetik DMARD'dır. Genelde iyi tolere edilir ve sıklıkla 2-6 haftada yararlı etki gösterir. Başlangıç dozu haftada bir alınan oral 7.5 mg metotrek sattır. Hasta metotreksatı tolere eder fakat 1 ayda cevap vermezse doz haftada bir oral alınan 15 mg'a çıkarılabilir. Maximum doz genelde 20-25mg/haftadır. En sık yan etki ler; gastrik irritasyon ve stomatittir. Kemik iliğini baskı lanmasına bağlı sitopeni, en sık lökopeni veya tombosito peni fakat nadiren pansitopeni diğer bir önemli potansiyel problemdir. Pansitopeni gelişme riski serum kreatinin se viyesi yüksek (>2 mg/dl veya� 176.8 mcmol/L) olanlarda daha yüksektir. Fibroz ve sirozla beraber hepatotoksite, kümülatif dozla korele olan karaciğer fonksiyon testlerinin uygun monitorizasyonu durumunda nadir olan önemli bir toksik etkidir. Metotreksat herhangi bir kronik hepatit durumunda kontrendikedir. Aşırı alkol kullanımı hepato toksiteyi artırır. Bu nedenle hastaların alkolü bırakmasalar bile son derece azaltmaları tavsiye edilmelidir. Diyabet, obezite ve böbrek hastalıkları da hepatotoksite riskini arttırırlar. Karaciğer fonksiyon testleri tam kan sayımı ile beraber her 12 haftada bir bakılmalıdır. Aminotransferaz seviyeleri yüksek gelirse doz azaltılmalıdır ve doz azaltıl masına rağmen anormalik devam ediyorsa ilaç kesilmeli dir. Gastrik irritasyon, sitopeniler ve hepatotoksite günlük folat (lmg) veya haftalık lökoverin kalsiyum (metotreksat dozundan 24 saat sonra alınan 2.5-5 mg) eklenmesi ile azaltılır. Metotreksata karşı gelişen hipersensitivite hayati tehlike oluşturabilen fakat ilacın kesilmesine ve kortikos teroid başlanmasına cevap veren akut veya subakut inter sitisyel pnömonit yapabilir. Metotreksat teratojenik olduğu için doğurganlık çağında olan kadınlar, aynı zamanda er kekler de etkili bir kontrsepsiyon yöntemi kullanmalıdır. Metotreksat artmış B hücreli lenfoma riski ile ilişkilidir. Lenfomaların bazıları ilacın kesilmesi ile geriler. Metotrek sat ve trimetoprim-sulfamalaksazol gibi diğer folat anta gonistlerin kombinasyonu, pansitopeni gelişebileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Probenesid metotreksat düzeyini ve toksisitesini arttırır ve kaçınılmalıdır. 2. Sulfasalazin-Bu ilaç romatoid artrit tedavisinde ikinci sıra bir ajandır. Genelde günlük 0.5 gr ile başlanır ve hasta düzelince haftada veya günlük doz 3 gr'a ulaşıncaya kadar haftada 0.5 gr artırılır. Yan etkiler özellikle nötropeni ve trombositopeni %10-25 oranında meydana gelir ve %2-5 oranında ciddidir. Sülfasalazin, glukoz- fosfat dehidro genaz (G6PD) eksikliği olanlarda hemolize neden olur. Bu nedenle sulfasalazin başlanmadan önce G6PD düzeyi kontrol edilmelidir. Sülfasalazin alan hastalarda tam kan sayımları ilk üç ayda her 2-4 haftada bir daha sonra her 3 ayda bir bakılmalıdır.
GTTT2016
819
3. Leflunomid-Bir pirimidin sentez inhibitörü olan lef lunomid de romatoid artrit tedavisinde FDA onaylıdır ve günlük 20 mg tek doz şeklinde uygulanır. En sık yan etkileri; diare, raş, geri dönüşümlü alopesi ve hepatotok sisitedir. Bazı hastalarda açıklanamayan dramatik bir kilo kaybı olur. Lenflunomid karsinojen ve teratojen olup yarı ömrü 2 haftadır. Bu yüzden premenopozal olan kadınlarda ve baba olmak isteyen erkeklerde kontrendikedir. 4. Antimalaryaller-Hidroksiklorokin sülfat, romatoid ar
tritte en sık kullanılan antimalaryaldir. Hidroksiklorokin ile monoterapi hafif hastalığı olanlara saklanmalıdır, çün kü hastaların ancak küçük bir yüzdesi ve bunların da bazı ları ancak 3-6 aylık tedaviden sonra cevap verecektir. Hid roksiklorokin sıklıkla diğer konvansiyonel DMARD'larla özellikle metotreksat ve sulfasalazinle kombine olarak kul lanılır. Hidroksiklorokinin avantajı özellikle 200-400mg/ gün oral dozlarında (6,5 mg/kg/günü aşmayan) görece düşük toksisitesidir. En önemli reaksiyonu görme kaybına neden olan pigmentli retinit bu dozlarda nadirdir. Bu ilaç uzun dönem için kullanıldığında 12 ayda bir göz muaye nesi gerekmektedir. Diğer yan etkileri arasında hem iskelet hem de kalp kasının myopatileri ve nöropatileri vardır ve bunlar ilacın kesilmesiyle genelde düzelirler. 5. Minosiklin-Minosiklin romatoid artrit tedavisinde pla sebodan daha etkilidir. Hafif ve erken vakalarda kullanımı uygundur, çünkü etkisi ılımlıdır ve romatoid artritin ilk yılında daha etkilidir. Etki mekanizması açık değildir, fa kat tetrasiklinlerin kollejanaz gibi yıkıcı enzimleri inhibe etmek de dahil antienflamatuar özellikleri vardır. Minosik lin dozu günlük oral 200 mgdır. %10 civarında görülen baş dönmesi hariç yan etkileri nadirdir. 6. Tofasitinib-Tofasitinib bir janus kinaz 3 inhibitörü
olup, FDA tarafından 2012'de metotreksata dirençli ciddi RA'lı hastalarda kullanımı onaylanmıştır. Oral olarak bir 5 mg günde 2 kez dozunda monoterapi olarak veya me totreksatla kombine kullanılabilir. Tofasitinib, fırsatçı ve diğer ciddi enfeksiyonların riskini arttırır; hastalar bu ilacı almadan önce latent tüberküloz için taranmalı ve tedavi edilmelidir.
C. Biyolojik DMARD'lar 1. Tümör nekroz faktör inhibitörleri-Proinflamatuar bir sitokin olan TNF-a'nın inhibitörleri romatoid artritte he defe yönelik tedavi amacını taşımaktadırlar. Bu ilaçlar sık olarak metotreksata yeterli cevap alınamayan hastaların tedavisine eklenirler ve kötü prognoz faktörleri olan has talarda metotreksat ile kombine olarak başlangıç tedavisi şeklinde artan sıklıkla kullanılırlar. Kullanımda beş inhibitör mevcuttur; etanercept, inf liximab, adalimumab, golimumab ve sertolizumab pegol.
820
GTTT 2016
BÖLÜM 20
Çözünebilen bir rekombinant TNF reseptör:Fc füzyon proteini olan etanercept genelde haftalık subkutan 50 mg'lık dozda uygulanır. Şimerik monoklonal bir antikor olan infliximab, 3- 10 mg/kg dozda intravenöz uygulanır; 2,6,10 vel4 hafta sonra infüzyonlar tekrarlanır ve daha sonra her 8 haftada bir uygulanır. TNF'ye bağlanan bir insan monoklonal antikoru olan adalimumab, 40 mg do zunda 2 haftada bir subkutan olarak uygulanır. Bir insan anti-TNF monoklonal antikoru olan golimumabın dozu subkütan olarak ayda bir kez 50 mg'dır. Sertolizumab pe gol bir PEGile monoklonal TNF inhibitörü olup dozu her 2-4 haftada bir subkütan 200-400 mg'dır. İlaçların tümü hastaların %60'ından fazlasında belirgin düzelme yapar. Tümü çok iyi tolere edilir. Enjeksiyon bölgesinde minor ir ritasyon etanercept ve adalimumab'ın en sık yan etkisidir. Nadiren tekrarlayıcı olmayan lökopeni gelişebilir. TNF bir çok enfeksiyonla mücadelede fizyolojik bir role sahiptir. TNF inhibitörleri ciddi bakteriyel enfeksiyon riskini bir kaç kat arttırır ve granülomatoz enfeksiyonlarda özellikle tüberküloz reaktivasyonunda göze çarpan bir artış yapar. Latent tüberküloz için tarama yapmak (bkz. bölum-9) TNF blokörü başlanmadan önce zorunludur. Bir hastada klinik olarak anlamlı bir enfeksiyonun ateş ve diğer bul guları geliştiğinde TNF blokörünü ertelemek tedbir için uygundur. Etanersept alan hastalarda multiple skleroza benzeyen demiyelizan komplikasyonlar seyrek olarak bil dirilmiştir. Ancak bu riskin gerçek boyutu -muhtemelen çok küçük -kesin olarak tespit edilmemiştir. Malignite ris kinin arttığıyla ilgili çelişkili veriler olmasına karşılık, FDA 2009'da TNF inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda lö semiyi içeren malignensi olguları için bir güvenlik uyarısı yayınladı . Beklentilerin aksine TNF inhibitörleri konjestif kalp yetmezliği tedavisinde etkili olmamıştır. Gerçekte, infliksimab kullanımı bir konjestif kalp yetmezliği çalış masında artmış morbidite ile ilişkili bulunmuştur. Sonuç olarak konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda TNF in hibitörleri büyük bir dikkatle kullanılmalıdır. İnfliksimab nadiren anaflaksiye neden olabilir ve anti-DNA antikorla rını uyarabilir (fakat klinik olarak belirgin SLE nadirdir). TNF inhibitörleriyle ilgili son bir mevzu da fiyatları olup yıllık 1O bin doları geçmektedir. 2. Abatasept-İnsan IgG'nin Fc bölümünün bir fragma nı ile T hücre inhibitör receptörünün (CT LR4) ekstrase lüler bölümlerinin birleştirilmesiyle yapılan rekombinant bir protein olan abatacept T-hücre kostimulasyonu bloke eder. Romatoid artritte FDA onayı almış olup, metotrek sat ve bir TNF inhibitörü kombinasyonuna rağmen aktif hastalığı olanların yaklaşık %50'sinde klinik olarak anlamlı cevap sağlar. 3. Rituksimab-Ritüksimab, B hücre sayısınısı azaltan hu manize fare monoklonal antikorudur. Bir TNF inhibitö rüne dirençli hastalığı olanlarda metotreksat ile kombine olarak kullanılmak üzere FDA onayı almıştır.
4. Tocilizumab-Tocilizumab RA patogenezinde rol oyna yan inflamatuar bir sitokin olan IL-6 reseptörlerini bloke eden monoklonal bir antikordur. TNF inhibitörlerine ya nıt alınamayan hastalarda metotreksat ile kombine kulla nımı FDA tarafından onaylanmıştır.
D. DMARD Kombinasyonları Genel bir kural olarak DMARD'lar kombinasyon şeklin de kullanımı tek başına kullanıldığından daha etkilidirler. Son zamanlarda en sık kullanılan kombinasyon olan me totreksat ve bir TNF inhibitörü, tek başına metotreksattan açık olarak daha üstündür. Metotreksat, sulfasalazin ve hidroksiklorokinin kombinasyonu da yararlıdır. ACR son zamanlarda DMARD kombinasyonlarının başlanması ile ilgili detaylı öneriler yayınlamıştır.
Seyir ve Prognoz Aylar veya yıllar sonra deformiteler oluşabilir; en sık olan ları parmakların ulnar deviasyonu, düğme iliği (bouton naire) deformitesi (DİF'te hiper ekstansiyon, PİF'te flek siyon), kuğu boynu deformitesi (DİF'te fleksiyon, PİF'te ekstansiyon) dizlerin valgus eformitesi, MTF eklemlerinin volar subluksasyonudur. RA ile ilişkili en sık mortalite ne deni kardiyovasküler hastalık olup geleneksel riks faktörle ri ile izah edilememekte ve kronik sistemik enflamasyonun vasküler sistem üzerindeki zararlı etkilerinin sonucu gibi görülmektedir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Bir romatologa erken yönlendirme, uygun tanı ve tedavi nin zamanında başlanması için şarttır. Aletaha D et al. 201O Rheumatoid arthritis classifıcation crite ria: an American College ofRheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9):2569-81. [PMID: 20872595] Huizinga TW et al. In the clinic. Rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2010 Jul 6;153(1):ITCl-15. [PMID: 20621898] O'Dell JR et al; CSP 551 RACAT Investigators. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. N Engl J Med. 2013 Jul 25;369(4):307-18. [PMID: 23755969] O'Dell JR et al; TEAR Trial Investigators. Validation of the methotrexate-first strategy in patients with early, poor prog nosis rheumatoid arthritis: results from a two-year random ized, double-blind trial. Arthritis Rheum. 2013 Aug; 65(8): 1985-94. PMID: 23686414] Schiff M. Subcutaneous abatacept for the treatment of rheuma toid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2013 Jun;52(6):98697. [PMID: 23463804] Singh JA et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hobo ken). 2012 May;64(5):625-39. [PMID: 22473917]
ERİŞKİN STİLL HASTALIGI Stili hastalığı yüksek ateş piklerinin, özellikle başlangıçta, artritten çok daha belirgin olduğu juvenil kronik artritin sistemik bir formudur. Sendrom yetişkinlerde de görüle-
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR bilir. Çoğu yetişkin 20'li veya 30'lu yaşlarındadır, 60 yaşın dan sonra başlaması nadirdir. Ateş dramatiktir. Sıklıkla 40 dereceye pik yapar, üşüme ve terleme ile ilişkilidir ve daha sonra antipiretikler kullanılmadan normalin birkaç dere ce altına iner. Çoğu hasta başta boğaz ağrısından yakınır. Daha çok göğüs ve karın bölgesinde kalıcı olmayan sal mon-renginde non -prüritik bir raş karakteristiktir. Raş, sadece ateş pikleri sırasında görüldüğü için gözden kaça bilir. Çoğu hastada aynı zamanda lenfadanopati ve peri kardiyal efüzyon vardır. Eklem semptomları başlarda hafif veya yoktur fakat aylar sonra özellikle de el bileğinde, des trüktif artrit gelişebilir. Anemi ve bazen 40.000/mcl'yi aşan beyaz küre sayısıyla lökositoz kuraldır. Ferritin seyiyeleri bilinmeyen nedenlerle yetişkin stili hastalığı olan vakala rın %70'inden çoğunda son derece yüksektir (>3000mg / ml). Serumda glikolize ferritinin düşük yüzdesi ( =3+ dipstik proteinüri veya c. Hücresel silendirler 8. Nörolojik hastalık a. Nöbetler, veya b. Psikoz (başka nedenler olmadan) 9. Hematolojik bozukluklar a. Hemolitik anemi b. Lökopeni (141mcmol/l), proteinüri >1 gr/gün ile kronik böbrek hastalığı, gastro intestinal iskemi, santral sinir sistemi hastalığı ve kardi ak tutulumdur. Bu 5 faktörden hiçbiri yoksa 5 yıllık sürvi yaklaşık %90'dır. 5 yıllık sürvi bu prognostik faktörlerden birinin varlığında %75, iki ya da daha fazlasının varlığında yaklaşık %50'ye düşer. Esas morbidite ve hatta ölüm kor tikosteroid veya siklofosfamidin yan etkilerinden kaynak lanabilir. Bu nedenle bu tedaviler dikkatli monitorizasyon ve uzman denetimi gerektirir. Sistemik diğer birçok for munun aksine poliarteritiste başarılı bir remisyon indüksi yonunu takip eden hastalık relapsları sadece %20 hastada meydana gelir.
de Menthon M et al. Treating polyarteritis nodosa: current state of the art. Clin Exp Rheumatol. 2011 Jan-Feb;29{1 Suppl 64):Sll0-6. [PMID: 21586205] Diamantopoulos AP et al. Polyarteritis nodosa. J Rheurna tol.2013 Jan;40(1):87-8. [PMID: 23280163]
GTTT 2016
839
GRANULOMATÖZ POLİANJİT (Önceki Wegener Granulomatozu)
ıı,, Klasik triadı; üst ve alt solunum yolu hastalığı ve glomerülonefrit ıı,, Şüphe eğer hafif respiratuar semptomlar (örneğin naza! konjesyon, sinüzit) ise olağan tedaviye dirençlidir. ıı,, Patoloji küçük damar vasküliti, granülomatoz inflamasyon ve nekroz triadı ile tanımlanır ıı,, ANCA'lar genellikle proteinaz-3'e karşı yöneliktir (şiddetli ve aktif hastalıkta myeloperoksidaza karşı görülmesi daha az yaygındır) (Hastaların %90'1) ıı,, Tedavi edilmeyen böbrek hastalığı sıklıkla hızla ilerler.
Genel Bilgiler Granulomatöz polianjit, her yıl bir milyon bireyde yakla şık 12 vaka olan tahmini insidansı ile antinötrofıl sitoplaz mik antikor (ANCA) ile ilişkili hastalıkların prototipidir (diğer ANCA ile ilişkili vaskülitler; mikroskopik polian jitis, Churg Strauss sendromunu içerir). Granulomatöz polianjitin tam ifadesi; küçük arter, arteriol ve kapillerin vasküliti; hem alt hem üst respiratuar sistemde nekrotizan granülomatoz lezyonlar, glomerulonefrit ve diğer organ tutulumları ile karakterizedir. Tedavisiz jeneralize hasta lık daima ölümcül olup hastaların çoğu tanı konulduktan sonra 1 yıldan az yaşarlar. Çok yaygın olarak hayatın 4. ya da 5.dekadında oluşur ve kadın ve erkekleri eşit sıklıkta etkiler.
Klinik Bulguları A. Semptom ve Bulgular Genellikle hastalık 4-12 ay içerisinde gelişir. Hastaların %90 ında üst solunum yolu semptomları, %60'ında alt so lunum yolu semptomları gelişir. Bazı hastalarda hem alt hem üst solunum yolu semptomalrı gelişebilir. Üst solu num yolu semptomları; naza! konjesyon, sinüzitis, otitis media, mastoiditis, diş etlerinin inflamasyonu veya su bglotik stenozun neden olduğu stridoru içerir. Bu semp tomların çoğu yaygın olduğundan dolayı, hastalarda sis temik semptom gelişinceye yada orijinal problem tedaviye refrakter oluşuncaya kadar sıklıkla alta yatan hastalıktan şüphelenilmez. Akciğerler öksürük, dispne, hemoptiziyi içeren semptomlar ile hastalığın başında % 40 ve ilerle yen dönemlerde % 80 etkilenir. Diğer erken semptomlar; büyük eklemleri tercih eden bir migratuar oligoartrit, bir oküler hastalığa ilişkin çeşitli semptomlar (orbital psödo tümörden kaynaklanan unilateral proptozis, sklerit, episk-
840
GTTT 2016
BÖLÜM 20
Şekil 20-6. Granulomatöz polianjitisli (önceki Wegener granulomatozu) bir hastada sklerit. (Everett Ailen, MD:den; Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J. The Color Atlas of Family Medicine. McGraw-Hill, 2009'nin izni ile alınmıştır)
!erit, anterior üveit yada periferal ülseratif keratitten kay naklanan kırmızı göz ), purpura veya diğer deri lezyonları ve nöropatinin neden olduğu dizesteziyi içerir (Resim 206). Yakaların dörtte üçünde gelişen renal tutulum kronik böbrek hastalığına ilerleyinceye kadar subklinik olabilir. Ateş, kırgınlık ve kilo kaybı yaygındır. Fizik muayenede naza! septumun konjesyonu, kabuk lanması, ülserasyon, ve perforasyonu dikkat çekici olabilir. Naza! kartilajın destrüksiyonuyla semer burun deformite si geç dönemde oluşur. Otitis media, proptozis, skleritis, episkleritis ve konjunktivit diğer yaygın bulgulardır. Po liarteritis nodozanın sık bir bulgusu olan yeni edinilen hipertansiyon Wegener granulomatozunda nadir görülür. Venöz trombotik olaylar (örneğin derin ven trombozu ve pulmoner embolizm), en azından kısmen hastalığın ar terler kadar venleri tutma eğilimi olduğu için Wegenerde yaygın olarak oluşur. Başlangıçta böbreğin korunduğu Wegener granüloma tozunun sınırlı formları tanımlansa da, böbrek hastalığı te davisiz hastaların çoğunda gelişir. B. Laboratuar Bulguları 1. Serum testleri ve idrar tetkikleri-Hastaların çoğu ha fif anemi ılımlı lökositozis ve yükselmiş akut faz reaktanla rına sahiptir. Eger renal tutulum varsa, idrar sedimenti de ğişmez bir şekilde beyaz küre ile birlikte olan veya olmayan kırmızı küre içerir ve sıklıkla eritrosit kümeleri mevcuttur. Serum ANCA testleri, Granulomatoz polianjit ve iliş kili vaskülit formlarının tanısında yardımcıdır (Tablo 208). ANCA'nın birkaç farklı tipi tanımlanmıştır, fakat 2 su btipi direk proteinaz 3 (PR3) ve myeloperoksidaza(MPO) karşı olanları sistemik vaskülitle ilişkilidir. Bu iki antijene
karşı olan antikorlar sırasıyla PR3-ANCA ve MPO-ANCA olarak tanımlanır. PR3-ANCA'nın neden olduğu immunf loresansın sitoplamik paterni (C-ANCA) Granulomatoz polianjiti veya yakından ilişkili bir hastalık olan mikros kobik polianjit için yüksek bir spesifıteye (>%90) sahip tir (veya daha az sıklıkla Churg Straus sendromu). Aktif hastalık tablosunda, özellikle şiddetli ve multiple organ sistemlerine jenaralize vakalarda PR3-ANCA sensitivitesi > %95'tir. Sınırlı Granulomatoz polianjitli ( yaşam için acil bir tehlike arz etmeyen veya sıklıkla solunum sistemi ile sınırlı hastalık ) hastaların önemli bir yüzdesinde ANCA negatiftir. ANCA testi uygun zamanda kullanıldığında çok yararlı olabilsede çoğu vakada doku biyopsi ile tanıyı doğ rulama ihtiyacını ortadan kaldırmaz. Ayrıca ANCA dü zeylerinin hastalık aktivitesi ile korelasyonu değişken olup titredeki değişiklikler, destekleyici klinik verilerin yoklu ğunda tedavide bir değişikliği dikte etmemelidir. MPO ANCA'nın neden olduğu perinükleer pattern (P-ANCA), mikroskopik polianjitis ve Churg Straus'ta oluşması daha muhtemeldir, fakat Granulomatoz polianjitte bulunabilir. Klasik Granulomatoz polianjitli li hastaların yaklaşık %1025'i MPO-ANCA ya sahiptir. ANCA için bütün pozitif im münofloresan değerlendirmeleri, PR3 veya MPO'ya karşı direk spesifik otoantikorlar için enzim immünoassay ile doğrulanmalıdır. 2. Histolojik bulgular-Granulomatoz polianjitin histo lojik bulguları; vaskülit, granülomatöz inflamasyon, jeog rafik nekroz, akut ve kronik inflamasyonu içerir. Patolojik değişiklerin tüm subtipleri genellikle sadece torakoskopik akciğer biyopsisinde görülür. Sadece renal biyopsi örnek lerinde nadir görülen granülomlar, akciğer biyopsi örnek lerinde çok daha yaygın bulunmaktadır. Naza! bi yopsiler sıklıkla vasküliti göstermez, fakat deneyimli bir patolojist tarafından değerlendirilen, tanı için ikna edici deliller su nabilen kronik inflamasyonu ve diğer değişiklikleri göste rebilir. Renal biyopsi multiple kresentler ile bir segmental nekrotizan glomerulonefriti gösterebilir; bu karakteristik tir fakat diagnostik değildir. Patologlar Granulomatoz po lianjitin (ve ANCA-ilişkili diğer vaskülit formlarını) renal lezyonunu glomerüllerde immün reaktanların (IgG, IgM, IgA ve kompleman proteinlerin) görece yokluğu (immun kompleks aracılı hastalıklarla karşılaştırıldığında) nede niyle bir pauci immün glomerulonerit olarak karakterize ederler. C. Görüntülenme Göğüs BT göğüs radyografisinden daha sensitif olup lez yonlar; infiltratları, nodülleri, kitleleri ve kaviteleri içerir. Sıklıkla radyografiler akciğer kanseri ile ilgili endişeye yol açar. Granulomatoz polianjitte hiler adenopati nadirdir; eğer görülürse sarkoidoz, tümör yada infeksiyon daha ola sıdır. Diğer sık rastlanan radyografik anomaliler; yoğun sinüzit ve düz kemik sinüs erozyonlarım içerir.
Ayırıcı Tanı Granulomatoz polianjitli hastaların çoğunda başlangıçta refrakter sinüzit yada otitis mediadan şüphelenilmektedir. Üst solunum yolu inflamasyonu persiste ettiğinde ve ilave
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR sistemik inflamatuar bulgular ( ör; skleritten kaynaklanan kırmızı göz, eklem ağrısı ve şişliği ) eşlik ettiğinde Granu lomatoz polianjit tanısı göz önünde bulundurulmalıdır. Romatoid artritten başlıca eklem ağrısı şikayeti olan hasta!arın önemli bir azılığında yanlışlıkla şüphelenilmektedir. D oğru tanıya ulaşmada romatoid artritin tipik olarak el küçük eklemleri tutmasına karşılık, Granulomatoz poli anjitin kalça, diz, el bileği ve omuz gibi büyük eklemleri tercih etmesinin farkında olunması yardımcıdır. Akciğer kanseri öksürük, hemoptizi ve akciğerde kitle semptom ve bulgularının olan bazı orta yaşlı hastalarda ilk göz önünde bulundurulan tanı olabilir; tipik olarak glomerulonefrit bulgusu, pozitif bir ANCA veya nihayet akciğer biyop si bulguları uygun tanıya işaret edecektir. Granulomatoz polianjit ile birlikte, SLE, Good-pasture ve mikroskobik polianjitis bir akut pulmoner renal sendroma neden ola bilir. Klasik Granulomatoz polianjitli hastaların yaklaşık %10-25 MPO-ANCA'ya sahiptir. Aynı tip kan damarla rının tutulması, benzer organ tutulum paterni, yanlış ör neklemden dolayı doku biyopsisinde granülomatoz pato lojinin tanımlanmasında başarısızlık olasılığı olmasından dolayı Granulomatoz polianjiti, diğer polianjitisten ayırt etmek sıklıkla zordur. İki hastalık arasındaki asıl fark, Gra nulomatoz polianjit üst solunum yolunu etkileme (kulak ları içeren ) ve granülomatöz inflamasyona neden olmaya yatkınlığıdır. Kokain kullanımı granulomatöz polianjitise benzer şekilde orta hat dokuların (burun ve damak) ha sarına neden olabilir. Aslında bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zordur. Çünkü kokain aracılı orta hat hasarı olan hastalarda sıklıkla P R3 - ANCA testi pozitiftir ve lez yon biyopsileri vasküliti gösterir. Granulomatöz polianji tin aksine kokain kullanımı pulmoner ve renal hastalığa neden olmaz.
Tedavi Erken tedavi, bu hastalığın haraplayıcı son organ kompli kasyonlarını önlemede ve çoğu kez yaşamı korumada çok önemlidir. Granulomatoz polianjit sinüsler veya akciğerler aylar içinde tutulabilirken; proteinüri veya hematüri bir kere gelişirse ilerlemiş kronik böbrek hastalığına progres yon hızlı olabilir (birkaç hafta içinde). Şiddetli hastalığı olan hastalar için remisyonu indüklemek amaçlı iki seçe nek bulunmaktadır. Siklofosfamid ve kortikosteroidlerin beraber kullanımı veya rituksimab ve kortikosteroidlerin beraber kullanımıdır. Birkaç dekattır siklofosfamid ve pre dnizon şiddetli hastalıklı hastaların standart tedavisiydi. %90 dan fazla hastanın remisyon indüksiyonu prednizon (1 mg/kg/gün) ve siklofosfamidin (oral 2mg/kg/gün-akut veya kronik böbrek hastalarında ve 70 yaş üzeri hastalarda doz ayarlaması yaparak) beraber kullanılmasıyla yapıla bilir. Siklofosfamidin oral günlük verilmesi, intermittan aylık IV uygulanmasına göre daha etkilidir. Siklofosfamid kullanıldığında Pnömosistis Jirovicii porflaksisi amaçlı oral trimetoprim-sulfometaksazol veya 100 mg/gün do zunda dapson kullanılması gerekir. Remisyon indiksiyo nunda tedavi yaklaşımı; Siklofosfamid 3-6 ay ve sonrasın da daha iyi tolere edilen bir rejim şeklinde olmalıdır. Ne
GTTT 2016
841
yazık ki remisyon sağlanan hastaların önemli bir kısmında hastalık tekrarlamaktadır. Siklofosfamid ve kortikosteroid ile 3-6 aylık remisyon sağlanmış hastalarda, azatiopürinin (oral 2mg/kg/gün'e kadar) hastalığın remisyonunu devam ettirmede siklofosfamid kadar etkili olduğu gösterilmiştir (En az 12-15 aya kadar). Azatiopürine başlanmadan önce hastalar, azatiopürin metabolizması için temel bir enzim olan tiopürin metiltransferaz düzeyinde yetersizlik için test edilmelidir (mevcut ticari bir kan testi ile). Remisyonu sürdürmek için diğer güncel seçenek metotreksattır (2025mg/hafta, oral veya intra müsküler verilir ). Şiddetli gra nulomatöz polianjit tedavisi için bir diğer seçenek B hücre baskılayan antikor olan rituksimabdır. FDA, granulomatöz polianjit ve mikroskobik polianjitin tedavisinde rituksima bın kortikosteroidle kombinasyonunu onaylamıştır. Çalış malar rituksimabın remisyon indiksiyonunda etkisinin hiçte az olmadığını gösterdi. Aslında klinik bir çalışmanın post-hoc analizi rituksimabın granulomatöz polianjit ve mikroskobik polianjitin tedavisinde siklofosfamide göre daha etkili olduğunu gösterdi. hem rituksimab hem de siklofosfamid hayatı tehdit eden fırsatçı enfeksiyon riski ni arttırmaktadır (progresif multifokal lökoensefelopatiyi [PML] de içeren). Rituksimabın yüksek maliyeti nedeniy le, sağlığa olan uzun dönem etkileri bilinmiyor ve kalıcı remisyon için kullanımı belirsizdir. ANCA ilişkili vaskü litlerdeki tam rolü araştırılmaktadır. Metotreksat, belirgin renal disfonksiyonu(herhangi bir nedenli) veya ani hayatı tehdit eden hastalığı olmayanlarda başlangıç tedavisi için, yüksek yan etki profilinden dolayı siklofosfamid ve rituk simabın yerine verilebilecek en uygun tedavidir. TNF inhi bitörleri ile tedavi, özellikle etanercept etkili değildir. Lyons PA et al. Genetically distinct subsets within ANCA-asso ciated vasculitis. N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):214-23. [PMID: 22808956] Roubaud-Baudron C et al; French Vasculitis Study Group. Ritux-imab maintenance therapy for granulomatosis with polyangi-itis and microscopic polyangiitis. J Rheumatol. 2012 Jan;39(1):125-30. [PMID: 22089465]
MİKROSKOPİK POLİANJİTİS
� Küçük ve orta büyüklükteki arter ve venlerinnek rotizan vasküliti. � Pulmoner renal sendromun en sık sebebi, alveolar hemoraji ve glomerulonefrittir. � Vakaların %75'inde ANCA ile ilişkilidir, genellikle lmmünfloresan testte p-ANCA benzeri patterne neden olan MPO-ANCA. Proteinaz-3'e karşı oluşan ANCA da gözlenebilir.
1
842
GTTT 2016
BÖLÜM 20
...,_ Genel Bilgiler Mikroskopik Polianjitis, (1) küçük kan damarların (ka piller, venüller veya arteriyoller) etkilendiği, (2) sıklıkla glomerülonefritis ve pulmoner kapillaritise yol açan ve (3) sıklıkla immünfloresan testlerde ANCA (nötrofil gra nüllerinde bir içeriği olan MPO'ya karşı) ile ilişkili pau ci-immün nongranülamatöz nekrotizan bir vaskülittir. Mikroskopik Polianjitis, küçük kan damarlarının yanısıra orta çaplı damarları da tutabildiğinden ve AC ile böbrek içindeki kapillerleri etkileme eğilimi olduğundan spek trumu hem PAN hem de granulomatoz polianjit ile örtüş mektedir. Yakaların az bir kısmında, Mikroskopik Polianjitis özellikle propiltiourasil, hidralazin, allopürinol, penisi lamin, minosiklin ve sülfasalazin gibi ilaç reaksiyonları sonucu ortaya çıkabilir. Nadir vakalarda bu ilaçlar MPO ANCA (p-ANCA) ile ilişkili bir sistemik vasküliti ortaya çıkarabilir. Bu ilaçların kesilmesiyle bu gibi sendromlar genellikle düzelir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Mikroskopik Polianjitiste küçük damar vaskülitini dü şündüren çok çeşitli bulgular gelişebilir. Bunlar palpabl purpura ve kutanöz vaskülitlerin diğer bulgularini (ülser, splinter hemoraji, vezikobülloz lezyonlar) içerir. Mikroskopik Polianjitis pulmoner-renal sendromun en sık nedenidir, çoğu zaman antiglomerular bazal memb ran hastalığından daha yaygın bir sebep olabilmektedir. İnterstisyel Akciğer fıbrozisi sıklıkla interstisyel pnömoni tisi taklit eden bir hastalıktır. Pulmoner hemoraji oluşabi lir. AC'deki patolojik bulgular kapillaritisin özelliğidir. Vaskülitik nöropati (mononöritis multipleks) de Mik roskopik Polianjitiste yaygındır. B. Laboratuvar Bulguları Mikroskopik Polianjitis'li hastaların %'ünde ANCA pozi tiftir. Aktif hastalıkta yükselmiş akut faz reaktanları tipik tir. Mikroskobik hematüri, proteinüri ve idrarla eritrosit atımı meydana gelebilir. Renal lezyon, renal biyopside; lo kalize intravasküler koagulasyon ve intraglomeruler trombüsün gözlendiği segmental, nekrotizn glomerulonefrit şeklindedir.
Ayırıcı Tanı Bu hastalığı Granulomatoz polianjit'ten ayırt etmek bazı durumlarda zor olabilir. Mikroskopik Polianjitis, Gra nulomatoz polianjit'da sıklıkla bulunan kronik destrüktif üst solunum yolu hastalığıyla ilişkili değildir. Ayrıca bu iki hastalık arasındaki önemli bir fark Mikroskopik Poli anjitiste granülomatöz inflamasyonun bulunmamasıdır. Tedavilerinin farklılığı nedeniyle Mikroskopik Polianjitis PAN'dan ayırt edilmelidir.
Tedavi Mikroskopik Polianjitis, genelde granulomatöz polianjitis le benzer şekilde tedavi edilir. Şiddetli hastalığı olan hasta-
!arda tipik hemorajik pulmoner tutulum ve glomerulonef rit varlığı kortikosteroidlerle beraber ya siklofosfamid ya da ritusimab tedavisinin verilmesini gerektirir. Eğer siklo fosfamid seçilirse, ya oral günlük veya intermittan (genel de aylık) IV pulse şeklinde verilir. Remisyon indiksiyonu nu takiben azatioprinle değiştirilebilir. İlacın indüklediği MPO-ANCA ilişkili vaskülitlerde ilaç kullanımına devam edilmemelidir. Belirgin organ tutulumu (örn. Pulmoner hemoraji, glomerulonefrit) immünsupresif tedaviyi gerek tirir.
Prognoz İyi sonuçları sağlamada temel unsur erken tanıdır. Geç tanı yüzünden renal biopside önemli derecede fıbrozis varlığı Granulomatoz polianjit'li hastalarla karşılaştırıldı ğında Mikroskopik Polianjitis'li hastalarda daha fazladır. Remisyon sonrası hastalığın tekrarlama ihtimali Mikros kopik Polianjitis'te yaklaşık %33'dür. Corral-Gudino L et al. Overall survival, renal survival and relapse in patients with microscopic polyangiitis: a systema tic review of current evidence. Rheumatology (Oxford). 2011Aug;50(8):1414-23. [PMID: 21406467) Suppiah R et al. Peripheral neuropathy in ANCA-associated vas-culitis: outcomes from the European Vasculitis Study Group trials. Rheumatology (Oxford).2011 Dec;SO(12):221422. [PMID: 21890618) Walsh M et al. Risk factors for relapse of antineutrophil cytop Ias-mic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum. 2012 Feb;64(2):542-8. [PMID: 21953279)
LEVAMİZOL İLİŞKİLİ PURPURA Levamizol maruziyeti, Kuzey Amerika'da kokainin içine yaygın olarak karıştırılan madde, retiform purpura, eks tremiteler, kulaklar ve zigomatik ark üstü cildin etkilen diği kutanöz nekrozisle karekterize bir klinik sendroma neden olur. Biyopsilerde, vaskülitin çeşitli dereceleriyle küçük kutanöz damarların yaygın trombozu görülür. Bu sendrom, lupus antikoagulanı, kardiyolipine karşı IgM antikoru, p-ANCA'nın çok yüksek titresiyle (sadece mye loperoksidazdan ziyade elastaz, laktoferrin, katepsin-G ve diğer nötrofil komponentlerine karşı oluşan antikorlar nedeniyle) ilişkilidir. Levamizolün indüklediği purpura nın tedavisi üzerinde bir fikir birliği yoktur, ancak erken lezyonlar levamizolden kaçınmayla giderilebilir. Kokaine eklenen levamizol kullanımıda, nötropeni, agranulositoz ve pauci-immün glomerulonefritle de ilişkilendirilmiştir. Graf J et al. Purpura, cutaneous necrosis, and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies associated with levamisole-adultera ted cocaine. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3998-4001. [PMID: 22127712)
KRYOGLOBULİNEMİ Kryoglobulinemi immün-kompleks mediatörlerle ilişkili küçük damar vaskülitidir. Hepatit-C ile kronik infeksi yon altta yatan en yaygın hastalıktır. Kryoglobulinemik
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR
GTTT 2016
843
vaskülit aynı zamanda diğer kronik enfeksiyonlar, örneğin subakut bakteriyel endokardit ve osteomiyelit ve konnek tif doku hastalığıyla özellikle Sjögren Sendromuyla birlik te görülebilir. Vaskülitle ilişkili kryoglobulinler soğukta çökebilen RF ve IgG'den oluşan immun komplekslerdir. RF'nin komponenti monoklonal (tip 2 kryoglobulinemi ler) ya da poliklonal (tip 3 kryoglobulinler) olabilir. (Tip 1 kryogobulinemiler RF aktivitesi göstermeyen monok !ona! kriyopresipital proteinlerdir; bunlar soğukta oluşan hipervizkosite sendromuna yol açarlar, vaskülit yoktur ve lenfoproliferatif hastalıkla ilişkilidirler).
Klinik Bulgular Kryoglobulinemik vaskülitte tipik olarak tekrarlayan pal pabl purpura ve periferal nöropati vardır. Proliferatif GN gelişebilir ve hızlı ilerleyen GN'de görülebilir. Anormal ka raciğer fonksiyon testleri, karın ağrısı ve akciğer hastalığı aynı zamanda oluşabilir. Tanı uyumlu klinik görünüm ve kriyoglobulinler için pozitif serum testine dayanır. Oran tısız şekilde düşük C4 düzeyinin varlığı kriyoglobulinemi nin varlığına tanısal ipucu olabilir.
..,._Tedavi Tedavi, vaskülitin şiddetine ve sebebine bağlıdır. Asempto matik kryoglobulinemi, hepatit C ile infekte bireylerde sık tır ve tedavi gerektirmez. Hepatit C ile ilşkili ılımlı vaskülit li hastalarda interferonun pegile formu ve ribavirinle teda vi edilir. Proteaz inhibitörü telaprevir, genotip 1 hepatit C enfeksiyonlu hastaların tedavisinde üçlü tedaviyi sağlamak için eklenmelidir. İnterferon immün cevabı arttırabildiğin den dolayı, hayatı tehdit eden şiddetli vaskülitli hastalarda kullanılmaz. Tercihen bu hastalar genellikle başlangıçta plazmaferez, kortikosteroidler ve siklofosfamidin immün süpresyonuyla tedavi edilirler. B hücre baskılaması yapan rituksimab, immün supresif tedavinin bir alternatifi ola rak görülmektedir. Hepatit C'li şiddetli vaskülitli hastalara iyileşir iyileşmez antiviral tedavi verilebilir. Dammacco F et al. Therapy for hepatitis C virus-related cryo globulinemic vasculitis. N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11): 1035-45. [PMID: 24024840) De Vita S et al. A randomized controlled trial of rituximab for the treatment of severe cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. 2012 Mar;64(3):843-53. [PMID: 22147661)
HENOCH-SCHÖLEIN PURPURA HSP çocuklarda, bir o kadar da erişkinlerde görülen, en yaygın sistemik vaskülittir. Tipik özellikleri palpabl purpu ra, artrit ve hematüridir. Karın ağrısı, erişkinlerde çocukla ra göre daha az sıklıkla meydana gelir. Patolojik özellikler IgA birikimli lökositoklastik vaskülittir.Nedeni bilinme mektedir. Purpurik deri lezyolarının yerleşimi alt ekstremiterde dir, fakat ellerde, kollarda gövde ve kalçalarda da görü-
Şekil 20-7. Leukocytoclastic vasculitisli bir kadında palpabl purpura. (Eric Krauss, MD'den; Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J. The Color Atlas of Family Medicine. McGraw-Hill, 2009'den izni ile alınmıştır.)
lebilir. Eklem şikayetleri hastaların büyük çoğunluğunda vardır, dizler ve ayak bilekleri en sık tutulanlardır. Karın ağrısının sıklıkla intestinal vaskülitin neden olduğu gat rointestinal kanamaya sekonder geliştiği ileri sürülür. Hematüri renal hasarın varlığına işaret eder ki sıklıkla re versibldir, buna rağmen bazen ilerleyici kronik böbrek ha sarı oluşabilir. Çocuklarda daha sık ve daha ciddi gastro intestinal vaskülit oluşma eğilimi vardır, oysa yetişkinler daha sıklıkla kronik böbrek hastalığından sıkıntı çekerler. Böbrek biopsisinde kresent oluşumlu ve mezengial IgA birikimli segmental glomerülonefritis görülür. Yetişkin lerde dirençli ya da aralıklı kronik seyirli deri hastalığının oluşması çocuklardan daha sıktır. Kortikosteroidlerin et kinliği tartışmalıdır. Çocuklarda prednizon (lmg/ kg/gün oral) şiddetli böbrek dışı tutulumlarda böbrek hastalığının varlığında faydalı olabilir. Steroid'den kurtarıcı ilaçların, örneğin azatiopürin ve mikofenolat mofetilsıklıkla böbrek hastalığı varlığında kullanılmış-etkinliği bilinmiyor.
Jithpratuck W et al. The clinical implications of adult-onset Henoch-Schönlein purpura. Clin Mol Allergy. 2011 May 27;9 (1): 9. [PMID: 21619657)
- -
844
GTTT2016
BÖLÜM 20
TEKRARLAYAN POLİKONDRİTİS Kartilaj yapısının inflamatuar destrüktif lezyonuyla karak terize, öncelikle kulak, burun, trakea ve larinksi tutan bir hastalıktır. Yakaların % 40'ı başka bir hastalıkla ilişkilidir; örneğin ya başka bir otoimmün hastalık (örneğin SLE, RA veya Hashimoto) ya kanser (örneğin multiple myelom)ya da hematolojik hastalık (örneğin MDS) gibi. Hastalık sık lıkla ataklar şeklinde olup,erkek ve bayanları eşit etkiler. Kartilaj atak sırasında ağrılı, şiş ve hassastır ve ilerleyen zamanlarda atrofı gelişir, geri dönüşümsüz deformiteyle sonuçlanır. Tutulan kartilajın biopsisinde inflamasyon ve kondrolizis görülür. Hastalığın kartilaj dışı tutulumları ateş, episklerit, üveit, sağırlık, aortik yetmezlik ve glome rulonefriti içerir. Hastaların %85'inde hem büyük hem de küçük eklemler ve kostokondral bileşkelerin etkilendiği, gezici, asimetrik ve seronegatif artropati görülür. Kartilaj enflamasyonunun bulguları (kulakların kızarması veya naza! ağrı)ateş artrit, rash veya diğer sistemik belirtelerden daha gizli olduğundan bu nadir görülen hastalığı tanımak özellikle zordur. Oral prednison 0.5-1 mg/kg/gün sıklıkla etkilidir. Dapson (100-200 mg/kg/gün oral) veya metotrexate (7.520 mg/haftada bir oral) faydalı olabilir, yine de uzun dö nem yüksek dozda kortikosteroid dozuna ihtiyaç vardır. Trakeomalaziye sebep olan trakeobronşial ağaç tutulumu tedavide zor durumlara sebep olabilir. Kemta Lekpa F et al. Biologics in relapsing polychondritis: a literature review. Semin Arthritis Rheum. 2012 Apr;41(5): 712-9. [PMID: 22071463] Yoo JH et al. Relapsing polychondritis: systemic and ocular manifestations, differential diagnosis, management, and prognosis. Semin Ophthalmol. 2011 Jul-Sep;26(4-5):261-9. [PMID: 21958172]
BEHÇET SENDROMU
� Sıklıkla Asya, Türk ya da Ortadoğu insanları arasın da görülür, fakat herhangi bir demografik profili olan kişileri de etkileyebilir. � Ağız ve genital bölgenin tekrarlayan ağrılı aftöz ülserleri. � Eritema nodozum benzeri lezyonlar, foliküler rash ve'paterji'fenomeni (iğnenin batırıldığı yerde steril püstül formasyonu). � Hem anteriyor hem de posteriyor üveit. Posteriyor üveit, retinada hasar oluşturana kadar asempto matik olabilir. � Özellikle beyin sapında beyaz cevher tutulumu yoluyla multiple sklerozu taklit eden çeşitli nöro lojik lezyonlar
Genel Bilgiler Bu hastalığı ilk kez tanımlayan ve isim veren Türk derma tologtan sonra bile sebebi halen bilinmemektedir. Ancak bu hastalığın hemen tüm görünümlerinin her tipteki kan damarlarını tutabilen vaskülit neticesinde geliştiğine ina nılmaktadır: hem arter hem de ven dolaşımındaki küçük, orta, büyük damarlar tutulur.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Behçet hastalığının en belirgin özelliği ağızda ağrılı aftöz ülserasyonlardır. Bu lezyonlar sıklıkla multipledır; dil, di şeti ve oral kavitenin iç yüzeyinde bulunabilirler. Genital lezyonlar benzer görünümdedir ve aynı zamanda sıktır fa kat tüm hastalarda oluşmaz. Behçet hastalığının diğer deri lezyonları eritema nodozuma benzeyen hassas, eritema töz, papüler lezyonları içerir (biyopside bu lezyonlar septal pannikülit yerine vaskülite sekonder görünümdedir). Bu eritema nodozum benzeri lezyonların ülserasyona eğilimli olması Behçet hastalığı ile sarkoidoz ve enflamatuar bar sak hastalığında görülen eritema nodozum arasındaki en önemli farklılıktır. Sıklıkla ekstremitelerin üzerinde gö rülen eritematöz folliküler raş hastalığın göze çarpmayan bir özelliği olabilir. Paterji fenomeni sıklıkla önemsenmez (hastaya sorulmadıkça); bu fenomende bazı hastalarda deri içine batırılan iğne yerinde (örneğin flebotomi için) püstül gelişir. Hastaların yaklaşık 2/3' ünde sıklıkla diz ve ayak bi leğinin etkilendiği noneroziv artrit gelişir. Göz tutulumu Behçet hastalığının en yıkıcı komplikasyonlarından biri olabilir. Posterior üveit, hastalar görsel problemlerinin farkına varmadan önce retinanın geniş alanlarının des trüksiyonuna yol açabilir. Anterior üveit, fotofobi ve kır mızı göz ile ilişkilidir ve ciddi şekilde semptomatiktir. Bu komplikasyon ön kamarada beyaz hücre birikimi ile olu şan hipopiyona yol açabilir. Pupil dilatasyonu midriyatik ajanlarla ve inflamasyonun azaltılması kortikosteroid göz damlalarıyla gerektiği gibi tedavi edilmezse Behçet'in an terior üveiti sineşial formasyona yol açabilir ve kalıcı pu piller distorsiyonla sonuçlanabilir. Santral Sinir Sistemi tutulumu Behçet hastalığında major potansiyel morbiditenin bir başka nedenidir. Rad yolojik olarak multiple sklerozu taklit edebilen santral si nir sistemi lezyonları sıklıkla ciddi sakatlık ya da ölümle sonuçlanır. Bulgular steril menenjit (lenfositik pleositoz ile ilişkili tekrarlayıcı meningeal baş ağrısı), kranial sinir felç leri, nöbetler, ensefalit, mental karışıklıklar ve spinal kord lezyonlarını içerir. Sonuç olarak Behçet'li hastalar özellikle multiple derin venöz tromboz, pulmoner emboli, serebral sinüs trombozu ve pıhtılaşma ile ilişkili diğer problemlerle komplike olan venöz trombotik olaylara yol açan hiperko agulabiliteye eğilimleri vardır. Klinik seyir kronik olabilir fakat sıklıkla remisyon ve alevlenmelerle karakterizedir.
'
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR B. Laboratuar Bulgular Behçet hastalığının patognomik laboratuar özellikleri yoktur. Her ne kadar Behçet hastalığı olan hastalarda yük selmiş akut faz reaktanları sıklıkla görülse de bu hastalığı belirleyici herhangi bir otoantikor veya diğer bir tetkik yoktur. Behçet'e spesifik hiperkoagulabilite belirteçleri ta nımlanmamıştır.
Tedavi Hem kolşisin (0.6 mg günde 3 defa oral) hem de talidomid (lOOmg/gün oral) mukokutanöz bulguları iyileştirmede yardımcıdır. Kortikosteroidler (lmg /kg/gün oral predni zon) şiddetli hastalık göstergeleri için temel tedavidir. Aza tiopürin (2 mg /kg/gün oral) steroidten kurtarıcı efektif bir ajan olabilir. İnfliksimab, siklosporin ve siklofosfamid Behçet Hastalığının şiddetli göz ve santral sinir sistemi komplikasyonlarında kullanılması gerekmektedir. Geri G et al. Spectrum of cardiac lesions in Behçet disease: a series of 52 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2012 Jan;91(1):25-34. [PMID: 22198500] Mohammad A et al. Incidence, prevalence and clinical charac teristics of Behcet's disease in southern Sweden. Rheumato logy (Oxford). 2013 Feb;52(2):304-10. [PMID: 23012468]
SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN PRİMER ANJİTİ SSS'nin primer anjiti beyin ve spinal kordda küçük ve orta çaplı vaskülitle sınırlı olan birkaç muhtemel neden li sendromdur. Biyopsiyle kanıtlanmış olgular haftalar ya da aylarca süren baş ağrısı hikayesi, ensefalit ve multifokal stroke görülen erkek hastalarda daha baskındır. Sistemik bulgular ve semptomlar yoktur, rutin laboratuar testler genellikle normaldir. Beyin MR'ı hemen hemen her za man anormaldir ve spinal sıvı sıklıkla hafif lenfositoz ve protein seviyesinde ılımlı yükseliş gösterir. Anjiogramda klasik olarak birbirini izleyen arteryel darlık ve dilatasyon segmentlerinden kaynaklanan 'boncuk dizilimi' paterni görülür. Bununla birlikte ne MR ne de anjiogram vaskülit için spesifiktir. Gerçekte, bir çalışmada biopsi ile kanıtlan mış SSS vasküliti olan hastaların hiçbirinde anjiogramda 'boncuk dizilimi' görünümüne ve klasik anjiografik bulgu su olan hastaların hiçbirinde vasküliti gösteren bir pozitif beyin biopsisi sonucu yoktu. Çoğu çalışma, anjiografinin sensitivitesinin çok değişken olduğu (%40-%90) ve spesi _ fitenin yanılzca %30 olduğunu öne sürer. Vazospasm da hil birçok durum vaskülitte görülen anjiografik patternin aynısını meydana getirebilir. Ayırıcı tanı SSS'nin primer anjitini taklit edebilen infeksiyon, neoplazm veya metabo lik hastalık ya da ilaç maruziyeti (örn:kokain) gibi benzer klinik görünümlerin dışlanması ve pozitif beyin biopsisini gerektirir. Biopsiyle kanıtlanmış olguların aksine anjiog-
GTTT 2016
845
rafik olarak tanımlanmış SSS vaskülopatisi olan hastalar çoğunlukla ani başlangıçlı baş ağrısı ve normal spinal sıvı bulguları ile birlikte felç (çoğunlukla ensefalopatinin ol madığı durumlarda) hikayesi olan kadınlardır. Bu klinik profile uyan birçok hastada gerçek vaskülit yerine reversib le serebral vazokonstrüksiyon mevcut olabilir. Böyle vaka lar Ca kanal blokerleriyle (örn: nimodipin veya verapamil) ve kısa etkili kortikosteroidlerle en iyi şekilde tedavi edi lebilirler. Biopsiyle kanıtlanmış vakalar genellikle steroid tedavisiyle iyileşir ve sıklıkla siklofosfamid gerektirir. Son yıllarda SSS vaskülit vakaları serebral amiloid anjiopatisiy le ilişkili olduğu bildirilmiştir. Uzun dönem kayıtları iyi tanımlanmamış olsa da bu vakalar kortikosteroidlere iyi cevap verirler. Salvarani C et al. Adult primary central nervous system vasculi tis. Lancet. 2012 Aug 25;380(9843):767-77. [PMID: 22575778]
LİVEDO RETİKÜLARİS Livedo retkülaris cildin daha soluk merkezde kalan alan larını çevreleyen ağ şeklinde siyanotik alanlarıyla birlikte benekli, morumsu, renk değişimi oluşturur. Ayırıcı nitelik teki bu 'balık ağı' patterni dikey arteriollerin spasmı veya tıkanıklğına eşlik eden çevresindeki venöz pleksuslarda kan göllenmesi neticesinde oluşur. Livedo retikülaris idio patik olabilir ya da altta yatan ciddi bir hastalığın bulgusu olabilir İdiopatik livedo retikülaris soğuk maruziyetiyle kötü leşen sıcakla iyileşen ve esas olarak ekstremitelerin etki lendiği benign bir hastalıktır. Kozmetik kaygılar dışında genellikle asemptomatiktir. Sistemik semptomların varlığı ya da kutan öz ülserasyonların gelişmesi altta yatan bir has talığın varlığına işaret eder. Sekonder livedo retikülaris vasküler obstrüksiyon ya da inflamasyonun yol açtığı çeşitli hastalıklarla ilişkilidir. Antifosfolipid antikor sendromu (APS) ile ilişkisinin özel bir önemi vardır. Livedo retikülaris APS'li hastaların % 25'nin bulgusudur ve Sneddon sendromunun (livedo reti külaris ve CVO) dahil olduğu, arteryel trombozun olduğu alt grupla güçlü bir şekilde ilişkilidir. Livedo retikülarisin diğer altta yatan nedenleri vaskülitler (özellikle PAN), ko lesterol emboli sendromu, trombositemi, kryoglobuline mi, soğuk aglutinin hastalığı, primer hiperoksalüri (kalsi yum oksalatın vasküler birikimi nedeniyle) ve dissemine intravasküler koagülasyondur. Dean SM. Livedo reticularis and related disorders. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011 Apr;l3(2):179-91. [PMID: 21287303]
SERONEGATİF SPONDİLOARTROPATİLER Seronegatif spondiloartropatiler ankilozan spondilit, psö riatik artrit, reaktif artrit, inflamatuar barsak hastalığıyla ilişkili artrit ve undiferansiye spondiloartropatidir. Bu
GTTT 2016
846
BÖLÜM 20
hastalıklarda erkek baskınlığı, genellikle 40 yaş öncesi baş langıç, omurga yada büyük periferal eklemlerin inflama tuar artriti (yada her ikisi), entezopati (ligaman, tendon ve eklem kapsülünün kemiğe yapışma yerlerindeki inflamas yonu), önemli azınlıkta üveit, serumda antikor yokluğu ve HLA-B27 ile ilişkili bulunma dikkat çeker. HLA-B27 sağ lıklı beyazların %8'inde ve siyahların % 4'ünde pozitiftir. HLA B-27, AS'li hastaların% 90'ında ve ReA'li hastaların %75'inde pozitiftir. HLA-B27 aynı zamanda sakroiliiti olan psöriasis hastalarının ve inflamatuar barsak hastalığı olan hastaların %50'sinde görülür. Bu son iki sendromda, sadece periferal artriti olan hastalarda HLA- B27'de bir ar tış görülmez.
ANKİLOZAN SPONDİLİT
TAN! ESASLARI � Genellikle sabahları kötüleşen, gençlerde görülen alt sırt ağrısı � Sırt hareketlerinin ve göğüs ekspansiyonunun ilerleyici kısıtlılığı � Geçici (%50) ya da kalıcı (%25) periferal artrit � Anterior üveit (%20-25) � Sakroiliak eklemde tanısal radyografik değişiklik ler � Romatoid faktör ve anti-CCP antikoları için serolo jik test negatifliği � Hastalığın bir belirlenemeyen bir olasılığı olduğu zaman HLA 827 testi çok faydalıdır
...,. Genel Bilgiler AS aksial iskelet eklemlerinin kronik, inflamatuar bir has talığı olup omurganın ilerleyici sertliği ve ağrı ile karak terize klinik görünümü vardır. Başlangıç yaşı genellikle ergenliğin sonu ya da erken 20'li yaşlardır. Erkeklerdeki insidans bayanlardan daha fazladır ve semptomlar daha belirgindir, asendan omurga tutulum olasılığı daha sık oluşur.
...,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Kalçalara yayılabilen intermittan sırt ağrısıyla birlikte hastalık başlangıcı genellikle sinsidir. Sırt ağrısı sabah sa atlerinde şiddetlidir ve genellikle saatlerce süren sertlikle birliktedir. Ağrı ve sertlik aktiviteyle düzelir, buna karşın mekanik nedenlerle ve dejeneratif hastalıklar yüzünden oluşan sırt ağrısı dinlenmekle düzelir ve aktiveteyle kötü-
leşir. Hastalık ilerledikçe semptomlar vücudun baş kısmı na doğru yayılır ve normal lomber kavis yassılaşır ve tora sik eğriliğin abartılı hale gelmesiyle birlikte bel hareketleri sınırlanır. Kostovertebral eklemin tutulması sonucunda göğüs ekspansiyonu sıklıkla sınırlanır. İlerlemiş vakalarda bütün omurga birleşmiş olduğundan hiçbir yöne harekete izin vermez. Vakaların yaklaşık%50'sinde periferal eklem lerin geçici akut artriti oluşur ve kalıcı periferal eklem de ğişikliklerien sıklıkta kalça,omuz ve dizyaklaşık % 25'inde görülür. Entezopati spondiloartropatinin önemli bir özel liğidir; aşil tendonunun yapışma yerinde şişlik, plantar fa sit (topuk ağrısı yapar) ya da el veya ayak parmaklarının 'sosis benzeri' şişliği (AS'de PsA'dan daha az sıktır) şeklinde görülebilir. Anterior üveit neredeyse vakalann%25 kadarıyla iliş kilidir ve başvuru şikayeti olabilir. Spondilitik kalp hasta lığı başlıca A-V iletim defekti ve aort yetmezliğiyle karak terizedir ve uzun süreli şiddetli hastalığı olan hastaların %3-5'inde oluşur. Romatoid artrittekine benzer yapısal semptomlar birçok hastada yoktur.
B. Laboratuar Bulgular Vakalann %85'inde sedim yükselir, fakat RF için serolojik testler negatiftir. Anemi olabilir fakat sıklıkla hafiftir. HLA B27 AS'li beyaz hastaların %90'ında ve siyah hastaların %50'sinde bulunur. Bu antijen sağlıklı beyaz populasyonun %8'inde mevcut olduğundan (ve % 2 sağlıklı siyahlarda) spesifik tanısal bir test değildir.
C. Görüntüleme En erken radyografik değişiklikler genelikle sakroiliak ek lemdedir. Hastalık sürecinin ilk 2 yılında sakroiliak deği şiklikler sadece MRG tarafından saptanabilinir. Daha son ra düz radyografilerde bu eklemlerin erozyon ve sklerozu açıktır; AS'nin sakroiliiti bilateral ve simetriktir. Anulus fibrozisin vertebral gövdeye tutunduğu yerdeki inflamas yon başlangıçta skleroza neden olur (parlayan köşe bul gusu) ve sonrasında vertebral gövdelerin kareleşmesine neden olur. "Bambu kamışı omurga'' terimi dikey olarak konumlanmış anterior ve lateral spinal ligamanların kal sifikasyonu ve anulus fibrozisin ossifikasyonu ile oluşmuş köprüleşen sindesmofitler vasıtasıyla birleşmiş vertebral gövdelerin oluşturduğu spinal kolonun geç dönem rad yolojik görüntüsünü tanımlar. Omurganın posterior faset eklemlerinin füzyonuda aynı zamanda sıktır. Ek olarak radyografik bulgular iliak kreste, iskial tü berositasta ve kalkaneusta periostal yeni kemik formasyo nunu ve simfizis pubis ile sternomanubral eklemde sak roiliaklara benzeyen değişiklikleri içerir. Periferal eklem lerdeki radyolojik değişiklikler oluştuğu zaman asimetrik· olma eğilimindedir ve RA'da görülen demineralizasyon ve erozyonlardan yoksundur.
...,. Ayırıcı Tanı Disk hastalığı ve dejeneratif artrit gibi mekanik neden ler yüzünden alt bel ağrısı çok yaygındır. Bel ağrısının 30
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR yaşından önce başlaması ve inflamatuar nitelikte bir bel ağrısı (sabah sertliği ve aktivite ile düzelen ağrı) AS'nin olma ihtimalini gündeme getirmelidir. AS'nin tersine, RA çoğunlukla multiple, küçük, periferal el ve ayak eklemle rini etkiler. RA'da sakroiliak eklemler korunur ve sadece omurganın servikal komponenti tutulur. Enflamatuar bar sak hastalığıyla ilişkili spondilitiste görülen bilateral sak roiliitis AS'de görülenden ayırtedilemez. Sakroiliitisle iliş kili ReA ve psöriaziste öte yandan sıklıkla asimetrik veya unilateraldir. Osteitis kondensas ilii (sakroiliak eklemin iliak kanadında skleroz) asemptomatiktir, sakroiliitisle ba zen karışan postpartum radyolojik bulgusu vardır. Diffüz idiopatik iskelete ait hiperosteozis (DISH) omurgada kaba osteofitlere yol açar ve bazen AS'nin sindesmofıtlerinden ayırt etmek zordur. DISH'in osteofıtleri kalındır ve AS'nin sindesmofıtlerinden daha anteriordadır ve sakroiliak ek lemler DISH'te normaldir.
Tedavi NSAİ'lar AS'nin tedavisinde ilk seçenektir ve spinal has talığın radyolojik progresyonunu yavaşlatabilir. Herbir hastanın belirli NSAİ'lara yanıtları farklılık gösterdiğin den verilen bir NSAİ'in yanıtı tatmin edici olmadığından değişik NSAİ'lar ile ilgili ampirik çalışmalara ihtiyaç var dır. TNF inhibitörlerinin NSAİ'lara dirençli aksial hastalık için iyi belirlenmiş etkinliği vardır; yanıtlar sıklıkla an lamlı ve sağlamdır. Etanercept (SOmg s.c haftada bir kez), adalimumab (40mg s.c iki haftada bir), infliximab (Smg/ kg i.v 8 haftada bir) veya golimumab(SO mg s.c. ayda bir) NSAİ'lare dirençli semptomları olan hastalar için uygun dur. Sulfasalazin( 1000 mg oral günde 2 kez) periferal artrit için bazen faydalıdır fakat spinal ve sakroiliak eklem has talığı için etkinliği yoktur. Kortikosteroidler artrit üzerine minimal etkilidir ve osteopeniyi kötüleştirebilirler. Tüm hastalar postural eğitim için bir fizyoterapiste yönlendiril melidirler.
Prognoz Hemen tüm hastaların onlarca yıl süren inatçı semptomla rı vardır. Nadiren bazı hastalar uzun dönemli remisyonlar yaşayabilirler. Hastalığın şiddeti çok çeşitlilik gösterir, 10 yıl sonrasında hastaların yaklaşık %10'u iş göremez du ruma gelir. Hastalığın ilk 2 yılında gelişen kalça hastalığı daha kötü bir prognozun işaretidir. TNF inhibitörlerinin varlığıyla AS'li birçok hasta dramatik bir şekilde düzelmiş tir ve bu tedavilerin erken dönemde kullanımı hastalığın uzun dönemli yeti yitirimlerinin çoğunu iyileştirebilir.
Reveille JD et al. The epidemiology ofback pain, axial spondy loarthritis and HLA-B27 in the United States. Am J Med Sci.2013 Jun;345(6):431-6. [PMID: 23841117] Smith ME et al. Treatment recommendations for the manage ment of axial spondyloarthritis. Am J Med Sci. 2013Jun; 345 (6): 426-30. [PMID: 23841116]
GTTT2016
847
PSÖRİATİK ARTRİT TANI ESASLAR! ı,.. Psöriazis, hastaların %80'inde artritin başlangıcın dan öncedir. ı,.. El ve ayak parmaklarının 'sosis parmak görüntü süyle birlikte artrit sıklıkla asimetriktir fakat aynı zamanda RA'a benzeyen poliartrit görülür. ı,.. Sakroiliak eklem tutulumu yaygındır; sakroiliak eklemin ankilozu görülebilir. ı,.. Radyolojik bulgular; osteolizis, hokka içi kalem deformitesi, kemik ankilozu, asimetrik sakroiliitis ve atipik sindesmofitler.
Genel Bilgiler Psöriazis gelişimi genellikle artritin başlangıcından önce olmasına rağmen, vakaların yaklaşık % 20 sinde artrit cilt hastalığına öncelik eder (2 yıla kadar) veya eş zamanlı or taya çıkar.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Psöriatik artritin patternleri veya subgrupları aşağıdaki gibidir: 1. RA'a benzeyen simetrik poliartritis. Sıklıkla RA'dan daha az sayıda eklem tutulur. 2. Etkilenmiş eklemlerin şiddetli destrüksiyonuna yol açan oligoartiküler form 3. Başlıca DİP eklemlerinin etkilendiği hastalık patterni. Erken dönemde monoartiküler olabilir ve sıklıkla ek lem tutulumu asimetriktir. Sıklıkla tırnaklardaki pit ting ve onikolizis DİP tutulumuna eşlik eder. 4. Osteolizisi gösteren şiddetli deforman artrit(artritis mutilans) 5. Sakroiliit ve spinal tutulumun baskın olduğu spondi litik form;Bu hastaların %20'sinde HLAB27 pozitiftir. Her ne kadar psöriazis sıklıkla artritten önce başlasa da; hastaların yaklaşık %20'sinde eklem bulguları ya cilt hastalığından önce ya da birlikte başlar. Artrit şiddetli deri hastalığı olan hastalarda hafif deri tutulumu olanlara göre en azından 5 kat daha fazla görülmektedir. Bazen buna rağmen hastalarda tek, lokalize psöriazis olabilir (tipik olarak skalp, kalça ya da umblikusta gizlenmiş) ve hastalar artritle bağlantılı olduğundan habersizdirler. Bu nedenle yeni başlangıçlı artriti olan hastalarda detaylı kutanöz lez yon araştırmak gereklidir. Ayrıca artrit oluştuğu zaman psöriatik lezyonlar kay bolmuş olabilir bu gibi vakalarda açıklanamayan monoya da oligoartritli vakaların tanısında hikaye çok yararlıdır. Yüksük tırnak bazen ipucudur. Bir ya da daha fazla parma ğın "Sosis" şeklinde şişmesi PsA'de entezopatinin en yaygın göstergesidir.
848
GTTT 2016
BÖLÜM 20
B. Laboratuar Bulgular
..,.. Genel Bilgiler
Laboratuar çalışmaları sedimentasyonun yükseldiğini gös terir fakat RF olumsuzdur. Ürik asit seviyesi yüksek olabi lir, bu da psöriazise bağlı etkilenmiş aktif deri turnoverını yansıtır. Burada psöriatik tutulumun genişliğiyle ürik asit seviyesi arasında korelasyon vardır, fakat gut, psöriazis ol mayan hastalardan daha sık değildir. Derinin deskuamas yonu aynı zamanda demir depolarını azaltabilir.
ReA, (eskiden reiter sendromu denirdi) GIS ve GÜS en feksiyonu sonrası gelişir ve tipik olarak alt ekstremiteleri tutan asimetrik oligoartiküler şekildedir. Hastalık sıklıkla entezitle ilişkilidir. Extra artiküler tutulumlar yaygındır ve üretrit, konjuktivit, üveit ve mukokutanöz lezyonları içerir. ReA en sık genç erkeklerde görülür ve beyazların %80'inde ve siyahların %50-60'ında HLAB27 ile ilişkilidir.
C. Görüntüleme Radyografık bulgular diğer artrit formlarını bu hastalıktan ayırmada en önemli yardımcıdır. Bunlar kemiğin marjinal erozyonu ve falanksta hokka kalem görüntüsü verebilen eklem ve kemiğin irregüler destrüksiyonudur. Özellikle kasların ve ligamanların kemiğe yapışma yerlerinde tüysü periostal yeni kemik oluşumu gösterilebilir. Böyle değişik likler metakarplar, metatarslar ve falanksların kenarları boyunca incelmeler şeklinde görülebilir. Psöriatik spondi litis asimetrik sakroiliite ve ASüe görülenden daha kaba sindesmofitlere neden olur.
Tedavi Hafif vakalar için NSAİ'lar sıklıkla yeterlidir. Metotrexate (7,5-20 mg oral haftada bir kez) NSAİ'larden yanıt alına mayan hastalar için genellikle düşünülür. Metotrexate hem deri hem de artrit tutulumlarını düzeltebilir. Metotrexata dirençli vakalar için TNF inhibitörlerinin eklenmesi ge nellikle hem artrit hem de psöriatik deri lezyonları için etkilidir. Alefacept CD2'e bağlanarak memory efektör T hücrelerinin aktivasyonunu ve proliferasyonunu önleyen, subkutan enjeksiyon şeklinde uygulanan bir biyolojik ajandır. Bu ilaç aynı zamanda psöriatik artritin tedavisin de etkili olduğu kadar deri hastalığında da etkili olduğu gösterilmiştir. Kortikosteroidler PsA'de diğer inflamatuar artritlerden daha az etkilidir ve püstüler psöriazisi aktive edebilir. Antimalaryaller psöriazisi alevlendirebilir. Sadece deri lezyonlarına yönelik yapılan başarılı tedavi (örneğin PUVA terapisi ile) bazen periferal artiküler semptomlarda da iyileşmeye yol açabilir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular ReA vakalarının çoğu 1-4 hafta arasında ya GİS infeksiyon (shigella, salmonella, yersinia, campylobakter) ya da sek süel geçişli infeksiyon sonrası gelişir (c.trochomatis veya ü. üroliticum). Enfeksiyonun veneryal veya dizanterik olması tabloyu etkilemez ancak cinsiyet oranını etkiler: Enterik enfeksi yon sonrası oran 1/1 iken postveneryal oranda 9/1 şeklin de erkek baskınlığı mevcuttur. Etkilenmiş eklemlerden alınan sinovyal sıvıda kültür negatiftir. Klinik olarak farkedilemez bir sendromun ön cesinde belirgin bir enfeksiyon olmaksızın gelişmesi subk linik bir enfeksiyonun ReA'e zemin oluşturabileceğini veya henüz daha tespit edilmemiş başka tetikleyicilerin olabile cegini düşündürür. Artrit genellikle asimetriktir ve sıklıkla büyük yük ta şıyan eklemleri tutar (özellikle diz ve ayak bileği);sakroiliit ya da ankilozan spondilit hastaların en az %20'sinde geli şir, özellikle rekürrensler sonrası sıktır. Ateş ve kilo kay bını içeren sistemik semptomlar hastalığın başlangıcında yaygındır. Balanit(Resim 20-8), stomatit ve püstüler psö riazisten ayırt edilemeyen keratoderma blenorajika(Resim 20-9) gibi mukokutanöz lezyonları mevcuttur. ReA' de parmak tırnaklarının tutulumu aynı zamanda psöriatik değişiklikleri taklit edebilir. Konjonktivit mevcut olduğun da ılımlıdır ve hastalığın erken döneminde meydana gelir.
Mclnnes IB et al. Effıcacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, mul ticentre, double blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):780-9. [PMID: 23769296] Russolillo A et al. Obesity and psoriatic arthritis: from pathogenesis to clinical outcome and management. Rheumatology (Oxford). 2013 Jan;52(1):62-7. [PMID: 22989426]
REAKTİF ARTRİTLER
TAN! ESASLAR! ıııı.. Hastaların %50-80 inde HLA B 27 (+)dir. ıııı.. Oligoartrit, konjuktivit, üretrit ve ağız ülserleri en yaygın özelliklerdir ıııı.. Sıklıkla dizanteri ya da seksüel geçişli bir hastalığı izler
Şekil 20-8. Reaktif artrite (Reiter sendromu) bağlı balanitis sirsinata. (Susan Lindsley, Dr.M.F. Rein, Public Health lmage Library, CDC'den.)
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR
GTTT 2016
849
Morris D et al. Reactive arthritis: developments and challenges in diagnosis and treatment. Curr Rheumatol Rep. 2012 Oct;l4 (5): 390-4. [PMID: 22821199]
ARTRİT VE İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI
Şekil 20-8. Reaktif artrite (Reiter sendromu) bağlı ayak tabanda keratoderma blennorrhagica (Susan Lindsley, Public Health lmage Library, CDC'den.)
HLA-B27 pozitif olan hastarda herhangi bir zamanda geli şebilen anterior üveit, klinik olarak çok önemli bir kompli kasyondur. Kardit ve aort yetmezliği oluşabilir. Hastalığın çoğu bulguları günler veya haftalar içinde kaybolurken artrit birkaç ay sürebilir veya kronikleşebilir. Klinik gös tergelerin birkaç kombinasyonunu içeren rekürrensler sıktır ve özellikle eklemlerde ataklar zaman zaman kalıcı sekellere yol açarlar.
B. Radyoloji Kalıcı veya ilerleyici eklem hastalığının radyolojik bulgula rı sakroiliak kadar periferal eklemlerde de görülebilir.
Ayırıcı Tanı Gonokokkal artrit başlangıçta ReA'i taklit edebilir, ancak Gonokokal artrit, antibiyotik uygulanmasından 24-48 saat sonra iyileşme gösterir ve kültür sonuçları iki hasta lığı birbirinden ayırt eder. Aynı zamanda romatoid artrit, ankilozan spondilit ve PsA göz önünde bulundurulmalı dır. Benzer şekilde oral, oküler ve eklem lezyonlarına yol açan Behçet hastalığı da ReA'i taklit edebilir. ReA'in oral lezyonları Behçet hastalığındakilerle karşılaştırıldığında genel olarak ağrısızdır. ReA ve HİV'in ilişkisi tartışmalıdır ama kanıtlar gös teriyor ki reaktif artrit HİV varlığından bağımsız olarak seksüel aktif erkeklerde eşit oranda yaygındır.
Tedavi NSAİ'ler tedavinin temelini oluştururlar. Nongonokokkal seksüel yolla geçişli infeksiyon oluştuğu zaman antibiyo tik verilmesi bireylerde gelişecek ReA riskini azaltır. Kla midya enfeksiyonuyla ilşkili kronik reaktif artrit için 6 ay boyunca alınan kombine antibiyotikler plasebodan daha etkili olduğu gösterilmiştir. NSAİ' !ere cevap vermeyen hastalar 1000 mg oral günde iki defa salazoprin veya haf tada birkez 7,5-20 mg oral metotrexata cevap verebilirler. Yeni başlangıçlı hastalığı olan NSAİİ ve bu DMARD' !ara cevap vermeyen hastalar için, diğer spondiloartropatilerde efektif olan anti-TNF ajanlar etkili olabilir.
Enflamatuar barsak hastalıklı hastaların 1/S'inde artrit vardır ki crohn hastalığında ülseratif kolitten oldukça daha sık görülür. Her iki hastalıkta da artritin iki farklı formu görülür. İlki periferal artrittir sıklıkla büyük eklemleri tu tan nondeforman asimetrik oligoartrit şeklindedir. Eklem hastalığının aktivitesi barsak hastalığının aktivasyonuyla paralellik gösterir. Artrit barsak hastalığından sıklıkla ay laryıllar sonra başlar fakat arasıra eklem semptomları daha erken gelişir ve o kadar belirgin olur ki hastanın bar sak semptomlarının görmezden gelinmesine sebep olabilir. AS'den semptom ya da radyografık olarak ayırt edileme yen artritin ikinci formu olan spondilitis barsak enflamas yonunun alevlenmesinden bağımsızdır. Yaklaşık olarak hastaların %50'sinde HLA B27 pozitiftir. Barsak enflamasyonunun tedavisi sıklıkla periferal artriti geriletir. Spodilitis için sıklıkla NSAİ'ler gerekir ki birkaç hastada bu ilaçlar hastalığı (barsak hastalığını) akti ve edebildiğinden dikkatli kullanılması gerekmektedir. AS için de reçetelenen eklem hareket açıklığı egzersizleri bu hastalıkta da faydalı olabilir. Whipple hastalığı olan hastaların 2/3'ünde atralji veya artrit görülür; sıklıkla epizodiktir, büyük eklem poliartriti şeklindedir. Artrit GİS semptomlarından yıllar önce baş layabilir. Gerçekte, diyare gelişince artrit çözülür. Böyle likle açıklanamayan epizodik artritlerin ayırıcı tanısında whipple hastalığı göz önünde bulundurulmalıdır. Papamichael Ket al. Low prevalence of antibodies to cyclic citrulli nated peptide in patients with inflammatory bowel disease regardless of the presence of arthritis. Eur J Gastroen-terol Hepa tol. 2010 Jun;22(6):705-9. [PMID: 19525851]
ENFEKSİYÖZ ARTRİTLER NONGONOKOKKAL AKUT BAKTERİYEL (SEPTİK) ARTRİT TANI ESASLAR! .,... Akut başlangıçlı enflamatuar monoartiküler artrit, sıklıkla yük taşıyan eklemlerde ve el bileğinde tutulum gösterir. ... Önceden var olan eklem hasası ya da enjekte edilen ilaç kullanımı yaygın risk faktörleridir. ... Mikroorganizma en çok vücudun başka bir yerin de bulunan enfeksiyon odağında saptanır. .,... Eklem efüzyonu sıklıkla fazladır, beyaz küre sayısı >50.000'dir. 'Lyme hastalığı Bölüm 34'te tartışılmıştır.
850
GTTT 2016
BÖLÜM 20
Genel Bilgiler Nongonokokkal akut bakteriyel enfeksiyon genellikle altta yatan bir anormallik olduğunda gelişen bir hastalıktır. Temel risk faktörleri bakteriyemi (örneğin damar içi ilaç kullanımı, endokardit, başka odaktaki enfeksiyon), hasarlı ya da protezli eklemler (örneğin RA) , baskılanmış immünite (örneğin diabet, ileri kronik böbrek hastalığı, alkolizm, siroz ve immünsupresif tedavi) ve deri bütün lüğünün kaybı (örneğin kutanöz ülserler yada psöriazis). Stafilokokkus aureus nongonokokkal septik artritin en sık nedenidir ve vakaların %80'inden sorumludur. Metisillin resistant S aureus (MRSA) ve grup B strepkokların sıklığı artmaktadır ve septik artritin önemli nedenleridir. Gram (-) septik artrit, vakaların yaklaşık% lO'unun nedenidir ve özellikle enjekte ilaç kullanıcıları ve immünsuprese kişiler de yaygındır. Erişkinlerde Escherichia coli and Pseudomo nas aeruginosa en sık izole edilen gram (-) bakterilerdir. Patolojik değişiklikler sinovit, efüzyon, sinoviyal ya da su bkondral dokuda apse formasyonuyla birlikte çeşitli dere celerde akut inflamasyon bulgularını ve eğer yeterli tedavi yapılmazsa eklem destrüksiyonunu içerir.
Klinik Bulgular A.Semptom ve Bulgular Hastalığın başlangıcı akuttur; etkilenmiş eklem şiş, ağrılı ve sıcaktır. Diz en sık tutulur; diğer sıklıkla tutulan yerler kalça, el bileği, omuz ve ayak bileğidir. Sternoklavikular ya da sakroiliak eklem gibi yerler IV ilaç kullanıcılarında tutulabilir. Üşüme,titreme ve ateş yaygındır. Fakat hastala rın %20 kadarında oluşmaz. Kalçanın infeksiyonu sıklıkla şişliğe yol açmaz fakat yürüyüşle kasıkta şiddetli ağrı olu şur. Septik artrit vakalarının %15'inde birden fazla eklem tutulur; multiple eklem tutulumu için risk faktörleri RA, endokardit ve grup B streptokok enfeksiyonudur. B. Laboratuar Bulguları Sinoviyal sıvı analizler tanı için önemlidir. Sinoviyal sıvıda lökosit sayısı genellikle 50.000'i aşar ve sıklıkla 100.000' den fazladır; % 90 ya da daha fazlası PNlliir. Stafilokok enfeksiyonlarının %75'inde ve gram (-) enfeksiyonların %50'sinde sinoviyal sıvının gram boyaması pozitiftir. Si noviyal sıvı kültürleri vakaların %70-90'ında pozitiftir. Artrosentez öncesi antibiyotik uygulaması pozitif kültür sonucunun görünme olasılığını azaltır. Kan kültürleri has taların yaklaşık %50'sinde pozitiftir. C. Görüntüleme Septik artritin tanısında görüntüleme testleri genellik le az kullanılır. Aslında eklem efüzyonunun gösterilmesi dışında radyografiler genellikle erken dönem hastalıkta normaldir; demineralizasyonun belirtisi günler içinde ge lişebilir. Fizik muayene ile anlaşılamayan (örneğin kalça) eklem içi sıvı saptanmasında MR ve CT daha sensitiftir.
Osteomyeliti ve periostiti takip eden kemik erozyonları ve eklem mesafesinin daralması 2 hafta içinde oluşabilir.
ııı,. Ayırıcı Tanı Gut ve Psödogut akut, aşırı enflamatuar, monoartiküler artrit ve yüksek dereceli ateşe yol açabilir; sinoviyal sıvı analizinde kristallerin bulunamaması bu hastalıkları dış lar. RA'nın iyi tanımlanmış fakat sık olmayan bir başlangıç prezentasyonu akut inflamatuar bir monoartrittir (pseudo septik). ARA sıklıkla birkaç eklemi tutar; Stili hastalığı septik artriti taklit edebilir fakat enfeksiyonun laboratuar bulgu ları yoktur. Piyojenik artrit başka bir tip eklem hastalığının özellikle de RA'nın üzerine eklenebilir. Aslında bir eklemi diğer eklemlerinden çarpıcı bir şekilde daha fazla enflame olan RA'lı her hastada septik artrit dışlanmalıdır(eklem sıvı incelenmesiyle).
Korunma Hastada prostetik kalp kapağı veya bir cerrahi alan enfek siyonunu önlemek için antibiyotik kullanma gerekliliği olmadıkça, prostetik eklem prosedürü geçiren hastaların, eklem enfeksiyonunu önlemek için antibiyotik almasının gerekliliğine dair bir kanıt yoktur. Ancak, konu tartışmalı dır. America Ortopedi Cerrahları Akademisi, bir prostetik eklem replasman prosedürü geçiren her hangi bir hasta için bu bakteriyemiye sebep olabileceğinden antibiyotik proflaksisi reçete edilmesini savunuyor.
Tedavi Septik artritin efektif tedavisi uygun antibiyotik tedaviyle birlikte enfekte eklemin drenajını gerektirir. Hospitalizas yon her zaman gereklidir. Eğer olası organizma klinik ola rak ya da sinovyal sıvının gram boyamasında saptanamaz sa, stafilokok, streptokok ve gram (-) organizmalara karşı etkili geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalı dır. Başlangıç tedavisi için tavsiye edilen vankomisin (1 gr IV /12 saat, yaş, kilo ve renal fonksiyona göre ayarlanmalı) ve beraberinde 3. Kuşak sefalosporinler: seftriakson 1 gr /gün (veya eşlik eden menenjit veya endokardit şüphesi varsa lgr/12 saatte bir); veya sefotaksim IV 1 gr/8 saatte bir; veya seftazidim 1 gr/8 saatte bir verilmesidir. Antibi yotik tedavisi kültür sonuçları elde edildiği zaman yeniden ayarlanmalıdır. Tedavi süresi genellikle 6 haftadır. Erken ortopedik konsultasyon gereklidir. Etkili drenaj, genellikle erken artroskopik lavaj ve debritmanla birlik te dren yerleştirme sayesinde elde edilebilir. Açık drenaj ameliyatı konservatif tedavi başarısız olduğu zaman, deb ritmanı gerektiren eşlik eden osteomiyelit varlığında ya da tutulan eklem (ör;kalça, omuz, sakroiliak eklem) başka konservatif seçenekler yoluyla drene edilemediği zaman yapılmalıdır. Splint ile immobilizasyon ve elevasyon te davinin başlangıcında kullanılır. Tolerans sınırları içinde erken aktif hareket egzersizleri iyileşmeyi hızlandıracaktır.
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR
.,...Prognoz Septik artritin prognozu büyük ölçüde hastalığa sebep olan mikroorganizmaya (örneğin s.aureus bakteriyel ar triti hastaların yaklaşık %40'ında kötü fonksiyonel sonuçla ilişkilidir) ve tedavinin hızlıca yapılmasına bağlıdır. En fekte eklemi olan hastaların %5- lO'u sepsisin respiratuar komplikasyonlarından ölür. Poliartiküler sepsisli hastalar için mortalite oranı %30'dur. Eğer tedavi geciktirilirse ya da yetersiz olursa sıklıkla kemik ankilozu ve eklem des trüksiyonu gelişir. Cipriano CA et al. Serum and synovial fluid analysis for diagnos-ing chronic periprosthetic infection in patients with inflammatory arthritis. J Bone Joint Surg Anı. 2012 Apr 4;94 (7): 594-600. [PMID: 22488615] Mathews CJ et al. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 201O Mar 6;375(9717):846-55. [PMID: 20206778]
GONOKOKKAL ARTRİT
ııı,. Prodromal gezici artralji ııı,. En sık belirti tenosinovitis ııı,. %50'sinde pürülan monoartrits ııı,. Karakteristik deri lezyonları ııı,. En sık genç bayanlarda mens ya da gebelik sırasında ııı,. Üretrit semptomları sıklıkla yoktur ııı,. Antibiyotiklere dramatik yanıt
.,... Genel Bilgiler Nongonokokkal bakteriyel artritlerin aksine gonokokkal artritler genellikle sağlıklı bireylerde oluşur. Ancak has talığı taşıyan bireyle ilgili faktörler hastalığın dışa vuru munu etkiler. Gonokokkal artrit kadınlarda erkeklerden 2-3 kat daha fazladır, özellikle mens ve gebelik sırasında sıktır ve 40 yaşından sonra nadirdir. Gonokokkal artritis, dissemine gonokoksik infeksiyona (DGİ) predispozisyon oluşturan asemptomatik gonokokkal farenjit ve proktitin insidansının yüksek olduğu erkek homoseksüellerde de sıktır. Tekrarlayan DGİ'de hastaların CHSO düzeyleri test edilmeli, terminal kompleman komponentlerinin konje nital eksikiliği için değerlendirilmelidir (CS, C6, C7 veya CS).
.,... Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular El bileği, diz, ayak bileği yada dirseği tutan 1-4 günlük ge zici poliartralji hastalığın başlangıcından beri sıktır. Daha sonra iki patern oluşur; birinci patern sıklıkla el bileği,
GTTT 2016
851
parmaklar, ayak bilekleri veya ayak parmaklarını etkile yen ve hastaların %60'ında görülen 'tenosinovitis' ile ka rakterizedir. İkinci patern sıklıkla diz, el bileği, ayak bileği veya dirseği tutan ve hastaların %40'ında görülen 'pürülan monoartritis' 100/saat). .... Radyografiler erken dönemde tipik olarak nega tiftir.
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR Genel Bilgiler Osteomyelit genellikle teşhis ve tedavisi zor olan ciddi bir hastalıktır. Kemik infeksiyonu bakterinin hematojenik ya yılımı, infeksiyonun bulaşıcı odağından invazyon ve vas küler yetmezliğe dayalı deri bozulmasının sonucu olarak görülür.
Klinik Bulgular A.Semptom ve Bulgular 1. Hematojenöz ostemyelit-Bakteriyemi kaynaklı oste omyelit orak hücreli anemi, IV ilaç kullanıcıları veya yaş lılıkla ile ilişkilidir. Bu formdaki osteomyelitli hastalar ani başlayan yüksek ateş, titreme, ağrı ve tutulan kemikte has sasiyet ile başvururlar. Osteomyelitin tutulum bölgesi ve etken organizma konakçıya bağlıdır. Orak hücreli anemi gibi hemoglobinopatili hastalarda, osteomyelitte en sık et ken salmonelladır. S. aureus en sık 2. sebeptir. Enjekte ilaç kullananlarda osteomyelit çok yaygın olarak omurgada or taya çıkar. Aslında bu grupta S aureus en sık olandır, gram negatif infeksiyonlar, özellikle P aeruginosa ve Serratia türleri de sık görülen patojenlerdir. Ateş, ağrı, duyu ve mo tor kaybına neden olan epidural abseye hızlı progresyon nadir değildir. Hematojenöz osteomyelitli yaşlı hastalarda, en sık tutulan bölgeler torasik ve lomber vertebra gövde leridir. Bu hastalardaki risk faktörleri diyabet, intravenöz kateter ve kalıcı üriner kateterlerdir. Bu hastalar genellikle düşük dereceli ateş ve kademeli olarak artan kemik ağrısını içeren gizli bulgulara sahiptir. 2. Bulaşıcı infeksiyon odağı kaynaklı osteomyelit Prostetik eklem replasmanı, dekübit ülserleri, nörocerrahi ve travma en sık yumuşak doku infeksiyonlarının kemiğe yayılmasına neden olur. S aureus ve Staphylococcus epider midis en sık organizmalardır. Polimikrobial enfeksiyonlar, hematojenöz yayılımlı osteomyelitte nadirdir, komşuluğa bağlı yayılan osteomyelitte daha sıktır. İnflamasyonun lo kalize bulguları genellikle mevcuttur ama yüksek ateş ve toksisitenin diğer bulguları genellikle yoktur. Septik artrit ve sellülit de komşu kemiğe yayılabilir.
3. Vasküler yetmezlikle ilişkili osteomyelit-Diyabet ve vasküler yetmezlikli hastalar osteomyelit gelişimi açısın da risk altındadırlar. Ayak ve ayak bileği en çok etkilenen bölgelerdir. Enfeksiyon, hasta geldiğinde çoğunlukla ha len mevcut olan ülser veya derideki hasardan kaynaklanır ama bazen yatışmış olarak görülebilir. Kemik ağrısı sıklık la yoktur veya nöropatiye bağlı olarak belirsizdir. Ateş de çoğunlukla yoktur. Osteomyelitli hastalarda yatak başı en iyi iki kanıttan biri steril bir probun deri ülserinden ke miğe ilerletilebilmesi ve ikincisi ülser kraterinin 2 cm''den büyük olmasıdır.
B. Görüntüleme ve Laboratuar Bulguları Düz grafıler osteomyelit tanısı koymada en kolay temin edilebilen görüntüleme yöntemidir, ama erken dönemde yanlış negatif olabilir. Erken radyografık bulgular yumu şak dokuda şişlik, doku yüzeylerinde kayıp ve kemiğin periartiküler demineralizasyonunu içerir. Semptomların
GTTT 2016
853
başlangıcından 2 hafta sonra, kemik erozyonu ve sünge rimsi kemiğin farklılaşmasını periostit izler. MRG, BT ve nükleer tıp kemik görüntüleme konvan siyonel radyografıden daha sensitiftir. MRG en sensitif ve özellikle doku tutulumunun varlığını göstermede en yar dımcı metottur. Radyonükleid kemik tarama osteomye litten şüphelenildiğinde fakat herhangi bir odak görülme diğinde en faydalı yöntemdir. Nükleer tıp çalışmaları da infeksiyonun multifokal odaklarını gösterebilir. Ultrason eklemlerdeki effüzyon varlığını ve extraartiküler yumuşak doku sıvı koleksiyonlarını teşhis etmede faydalıdır, ama kemik infeksiyonlarının teşhisinde yararlı değildir. Antibiyotik tedavisi seçiminde en hayati adım orga nizmanın tanımlanmasıdır. Kültür için kemik biyopsisi pozitif kan kültürü sonucu olan hematojen osteomiyeliti olanlar dışında gereklidir. Ülser, yara veya fıstüllerden alı nan kültürler güvenilir değildir.
Ayırıcı Tanı Akut hematojenöz osteomyelit süpüratif artrit, romatiz ma! ateş ve sellülitten ayırt edilmelidir. Subakut formlar tüberkülozdan, kemiğin mikotik enfeksiyonlarından ve Ewing sarkomdan ve hatta vertebral osteomyelit olguların da metastatik tümörlerden ayırt edilmelidir. Vertebralarda osteomyelit görüldüğünde, genellikle diski çapraz geçer (tümörde görülmeyen bir bulgu).
Komplikasyonlar Kemik infeksiyonlarının yetersiz tedavisi infeksiyonda kronikleşmeye neden olur ve bu olasılık teşhis ve tedavinin gecikmesiyle artar. Bitişik kemik ve eklemlere yayılım akut osteomyeliti komplike edebilir. kemik infeksiyonlarının rekürrensi sıklıkla anemi, belirgin yükselmiş sedimentas yon, kilo kaybı, güçsüzlükle ve nadiren amiloidoz ve nef rotik sendromla sonuçlanır. Psödoepiteliomatozis hiperp lazia, skuamöz hücreli karsinom ve fıbrosarkom persistant infekte dokularda bazen görülebilir.
Tedavi Hastaların çoğu nekrotik kemiğin debridmanı ve uzatıl mış antibiyotik uygulamasının ikisine de ihtiyaç duyar. Vertebra gövdesi osteomyeliti ve epidural abseli hastalar acil nörocerrahi dekompresyona ihtiyaç duyabilirler. Tu tulan bölgeye ve debridman ihtiyacına bağlı olarak; stabi lize edici, doldurucu, örtücü ve revaskülerize edici cerrahi prosedürlere ihtiyaç olabilir. 6-8 hafta oral kinolon tedavi sinin (örneğin siprofloksasin,750 mg günde 2 kere) duyarlı organizmalı kronik osteomyelitli hastalarda standart pa renteral tedavi kadar efektif olduğu gösterilmiştir. S aureus kaynaklı osteomyelitlerin tedavisinde kinolonlar genellikle günde 2 kere oral 300 mg rifampinle kombine edilir.
Prognoz Eğer lezyon bölgesinde 2-4 günde steriliteye ulaşılırsa ve eğer hastanın immün sisteminde yetmezlik yoksa vaka ların çoğunda iyi bir sonuç beklenilir. Bununla birlikte hastalık kronik forma ilerleyebilir. Bu durum genellikle alt extremitelerde ve sirkülasyonu bozuk hastalarda sıktır.
854
GTTT 2016
BÖLÜM 20
Spellberg B et al. Systemic antibiotic therapy for chronic osteomye litis in adults. Clin Infect Dis. 2012 Feb 1;54(3):393-407. [PMID: 22157324] Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl JMed. 2010 Mar 18;362(11):1022-9. [PMID: 20237348]
KEMİK VE EKLEMLERİN TÜBERKÜLOZU SPİNAL TÜBERKÜLOZ (Pott Hastalığı)
TANI ESASLAR! llıı- Öncellikle gelişmekte olan ülkelerden gelen göçmenlerde veya immün yetmezlikli hastalarda görülür. ıııı- Sırt ağrısı ve gibbus deformitesi ıııı- Vertebra tutulumunun radyolojik kanıtı ıııı- Aspirat veya spinal lezyonlarda mycobacterium tuberculosis varlığının kanıtı
Genel Bilgiler Gelişmekte olan ülkelerde Öncellikle çocuklar musku loskeletal tuberkülozun sıkıntısıyla karşı karşıya kalırlar. Fakat Birleşik Devletler'de muskuloskeletal infeksiyon, tü berkülozun yaygın olduğu ülkelerden gelen göçmenlerde veya immünsupresyon temelinde gelişen olgularda (örne ğin, HIV infeksiyonları, TNF inhibitörleri ile tedavi) daha sıktır. Spinal tüberküloz (Pott hastalığı), M.tuberculosis kaynaklı kas-iskelet sistemi infeksiyonlarının %50'sin den sorumludur (bkz. Bölüm 9). Vertebralara bakterinin ekilmesi solunum yolunun primer infeksiyonu sırasında hematojen yayılım sonucu gelişebilirken klinik hastalık reaktivasyon sonucu yıllar sonra ortaya çıkar. Spinal tu tulumun en sık bölgeleri torasik ve lomber vertebralardır; vertebral infeksiyon vakaların %75'indeki paravertebral soğuk abselerle ilişkilidir.
Klinik Bulgular A.Semptom ve Bulgular Hastalar aylar süren, bazen radiküler ağrı ve alt extremite lerde güçsüzlükle ilişkili sırt ağrısından yakınırlar. Kons titüsyoınel semptomlar genellikle yoktur ve %20'sinden daha azı aktif pulmoner hastalığa sahiptir. Vertebra göv desinin ön kısmının yıkımı karakteristik gibbus deformi tesini oluşturur.
B. Laboratuar Bulguları Hastaların çoğu PPD'ye karşı pozitif reaksiyon gösterir. Paravertebral abselerin kültürleri ve vertebral lezyonların biyopsisi %70-90 oranında pozitiftir. Biyopsiler çoğu vaka-
daki kazeöz granülomları açığa çıkarır. M. tuberculosisin extraspinal bir bölgeden izolasyonu uygun klinik zeminde tanı konulmasında yeterlidir.
C. Görüntüleme Radyografiler !itik ve sklerotik lezyonları ve vertebranın kemiksel yıkımını ortaya koyabilir ama erken hastalıkta normaldirler. BT görüntüleme infeksiyonun paraspinal yumuşak dokulardaki yayılımını gösterebilir; MR spinal kord kompresyonu veya kauda equina'yı tesbit etmede ter cih edilen görüntüleme tekniğidir.
Ayırıcı Tanı Spinal tüberküloz piyojenik organizma kaynaklı subakut ve kronik spinal infeksiyonlardan, brusella, mantar ve ma ligniteden ayırt edilmelidir.
Komplikasyonlar Spinal kord kompresyonu nedenli parapleji veya cauda equina spinal tüberkülozun en ciddi komplikasyonudur.
Tedavi Antimikrobiyal tedavi 6-9 ay uygulanmalıdır ve genellikle 2 ay izoniazid, rifampin, pyrazinamid ve etambutol kulla nımını takiben 4-7 ay izoniazid ve rifampinin ile devam edilmesi şeklindedir. Tek başına medikal tedavi genellikle etkilidir. Fakat cerrahi girişim nörolojik bozukluk ve ciddi spinal instabilite olduğunda endike olabilir. Fuentes Ferrer M et al. Tuberculosis of the spine. A systematic review of case series. Int Orthop. 2012 Feb;36(2):221-31. [PMID: 22116392] Trecarichi EM et al. Tuberculous spondylodisci tis: epidemiology, clinical features, treatment, and outcome. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Apr;l6 (Suppl 2):58-72. [PMID:22655484]
TÜBERKÜLOZ ARTRİTİ M.tuberculosis nedenli periferik eklemlerin infeksiyonu haftalar, aylar süren (bazen daha uzun) monoartiküler ar trit şeklinde prezente olur, fakat çok azında septik artriti taklit eden akut prezentasyon olur. Herhangi bir eklem tu tulabilir; kalça ve diz en sık etkilenendir. Konstitüsyonel semptomlar ve ateş çok az sayıda vakada bulunur. Tüber küloz ayrıca el ve el bileğinin kronik tenosinovitine neden olabilir. Eklem yıkılımı piyojenik organizmalara göre daha yavaş hızda görülür. Sinovyal sıvı inflamatuardır ama piyo jenik infeksiyonda görülen derecede değildir, 10000-20000 arası sinovyal sıvı beyaz hücre sayımı bulunur. Sinovyal sıvı yaymaları acid-fast basil için vakaların azında pozitif tir, fakat sinovyal sıvı kültürleri vakaların %80'inde pozitif tir. Kültürler haftalar aldığı için seçilecek teşhis prosedürü çoğunlukla sinovyal biyopsidir, ki karakteristik patolojik bulgular ve %90'dan daha fazla pozitif kültür sonuçları
ROMAT OLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR sağlar. Antimikrobiyal terapi tedavinin temel dayanağıdır. Nadiren, aktif pulmoner tüberkülozlu hastalarda, eritema nodozumla ilişkili, reaktif, steril bir poliatrit gelişir (Ponset Hastalığı). Kim SJ et al. Total hip replacement for patients with active tuber culosis of the hip: a systematic review and pooled analysis. Bone Joint ). 2013 May;95-B(5):578-82. [PMID: 23632665]
SARKO İDOZDA ARTRİT Sarkoidozlu hastalarda arasında artrit sıklığı% 10-35 ara sında rapor edilmiştir. Genellikle başlangıcı akuttur, ama artiküler semptomlar sinsi olabilir ve sıklıkla hastalığın diğer bulgularından önce ortaya çıkar. Diz ve ayak bilek leri en sık tutulan eklemlerdir ancak herhangi bir eklem de etkilenebilir. Eklem tutulumunun dağılımı çoğunlukla poliartiküler ve simetriktir. Artrit sıklıkla kendi kendine sınırlanır, birkaç hafta veya ay sonra çözülür ve nadiren kronik artrite, eklem hasarına ve belirgin deformiteye ne den olur. Sarkoid artropatisi sıklıkla eritema nodozumla ilişkilidir, ama teşhis sarkoidozun diğer ekstraartiküler bulgularına ve özellikle biyopside nonkazeöz granülom varlığına bağlıdır. İnflamatuar bir artritin klinik belirtileri ne rağmen, sinovial sıvı sıklıkla noninflamatuardır (%90'ı) veya subklaviyen veya aksiller damarların (ven ler veya arterler) omuz kuşağı bölgesinin çeşitli anatomik yapıları tarafından aralıklı veya sürekli olarak bası altında kalması neticesinde gelişir. Damar-sinir paketi, ön veya orta skalen kasları ile normal bir ilk kosta veya servikal kosta arasında basıya uğrayabilir. Torasik çıkış darlığı en sık boyun travması veya yaşlanma, obezite ve sarkık gö ğüslerden kaynaklanan omuz kuşağı çökmesine sekonder gelişen skarlaşmış boyun skalen kaslarından kaynaklanır.
GTTT 2016
855
Yanlış postür, meslek ve fiziksel aktivite (ör, ağırlık kaldır ma, baseball atma) nedeniyle torasik kasların hipertrofısi diğer predispozan faktörlerdir. Torasik çıkış darlığı, çoğu hastada üst ekstremiteyi tu tan şu dört semptomun bir kombinasyonu ile gelirler; ağrı, uyuşma, güçsüzlük ve şişlik. Baskın semptom nöral ya da vasküler yapılardan hangisinin daha çok etkilendiğine bağlıdır. Semptomların başlangıcı genellikle tedricidir an cak ani de olabilir. Bazı hastalar spontan olarak kolun bazı pozisyonlarında semptomların şiddetlendiğini fark eder ler. Ağrı bası yerinden boyun kökü, omuz kuşağı bölgesi, kol, ön kol ve ele yayılır. Paresteziler sık olup dördüncü ve beşinci parmağın volar yüzüne dağılım gösterir. Duyusal semptomlar geceleri veya ekstremitelerin uzamış kullanı mı ile şiddetlenebilir. Güçsüzlük ve kas atrofisi en önemli motor anormalliklerdir. Vaküler semptomlar, ekstremite elevasyonunda parmaklarda oluşan solukluk ile karakteri ze arteryel iskemi, soğuğa hassasiyet ve nadiren parmak ların gangreni ve kendini ödem, siyanoz ve konjesyon ile gösteren venöz obstrüksiyonu içermektedir. Torasik çıkış darlığı semptomları, hasta kolunu "eller yukarı" pozisyonunda kaldırdığıda (yani eksternal rotas yonda 90 derece abdüksiyon) 60 saniye içinde % 90 ora nında provoke edilebilir. Refleksler genellikle değişmemiş tir. Boynun veya kolun belli manevralarıyla radiyal nabzın kaybolması, bir zamanlar torasik çıkış darlığı için yüksek derecede hassas bir işaret olarak sayılmışsa da, çoğu hasta da tespit edilmez. Göğüs radyografisi ile servikal kotu olan hastalar ta nımlanabilir (her ne kadar servikal kotu olan hastaların çoğu asemptomatik olsa da). Kollar farklı pozisyonlarda tutularak yapılan MRG, bozulmuş kan akımı bölgelerini tanımlamada faydalıdır. Arteryel veya venöz obstrüksiyon anjiografı ile doğrulanabilir. Üst ekstremitenin unlar ve diğer periferik sinirlerinin iletim hızlarının tespiti onların bası yerlerini lokalize etmede yardımcı olabilir. Torasik çıkış sendromunun, servikal omurganın os teoartriti, süperior pulmonar sulkus, servikal spinal kord veya sinir köklerinin tümörleri ve omuz periartritinden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi, damar-sinir paketi üzerindeki basıyı rahatla maya yöneliktir. Hastaların% 95'inden fazlası, fizik tedavi ve damar-sinir paketine bası yapan postür ve aktiviteleri önlemeyi içeren konservatif yaklaşımla başarılı bir şekil de tedavi edilebilir. Bazı kadınlar destek sutyeninden fay da görebilirler. Hastaların %5'inden daha azında gerekli olan cerrahi tedavi, semptomların nedenlerinden vasküler komponentten çok nörolojik olanları rahatlatır. Brooke BS et al. Contemporary management of thoracic outlet syndrome. Curr Opin Cardiol. 2010 Nov;25(6):535-40. (PMID: 20838336] Ferrante MA. The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve. 2012 Jun:45(6):780-95. [PMID: 22581530] Povlsen B et al. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007218.[PMID: 20091624]
856
GTTT 2016
BÖLÜM 20
FİBROMYALJİ
� 20-50 yaşlarındaki kadınlarda en sık. � Multiple hassas noktalarla beraber kronik yaygın muskuloskeletal ağrı sendromu. � Yorgunluk, başağrısı, uyuşmalar sıktır. � Enflamasyonun somut bulguları yoktur; laboratu ar çalışmaları normaldir.
Genel Bilgiler Fibromyalji, toplumun %3-lO'unu etkileyen, ayaktan sağ lık hizmetlerinde en sık görülen romatizma! sendrom lardan biridir. 20-50 yaşlarında kadınlarda sık olması, objektif bulgularının olmaması, tanısal laboratuar test sonuçlarının olmaması gibi bir çok özelliği kronik yor gunluk sendromu ile paylaşmaktadır. Her ne kadar her iki bozukluğun birçok klinik özelliği çakışsa da, fibromyaljide muskuloskeletal ağrı baskın iken kronik yorgunluk send romunda yorgunluk ön plandadır. Nedeni bilinmemektedir, ancak ağrılı uyaranların al gılanmasında bozukluk, uyku bozuklukları, depresyon ve vira! enfeksiyonlar suçlanmıştır. Fibromyalji hipotiroidi, romatoid artrit veya erkeklerde uyku apne sendromunun nadir bir komplikasyonu olabilir.
Klinik Bulgular Hasta sık olarak tüm vücudu etkileyen ama baskın olarak boyun, omuzlar, bel ve kalça bölgelerinde kronik ağrı ve tutukluktan şikayet eder. Yorgunluk, uyku bozuklukları, subjektif uyuşma, kronik başağrısı ve irritabl barsak send romu sıktır. Minör bir efor bile ağrıyı şiddetlendirebilir ve yorgunluğu arttırabilir. Fizik muayene, trapez, mediyal diz yastıkçıkları ve dirsek lateral epikondilleri gibi çeşitli böl gelerin palpasyonu ile ortaya çıkan ağrılı "tetik noktalar" dışında normaldir.
... Ayırıcı Tanı Fibromiyalji bir dışlama tanısıdır. Ayrıntılı bir anamnez ve tekrarlı fizik muayene ile çok fazla laboratuar testi ihtiya cının önüne geçilebilir. Romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus (SLE) somut fizik bulgular ve ESR ve C-reak tif proteini gibi rutin testlerde anormalliklerle gelir. Hipo tiroidi sekonder fibromiyalji Sendromu yapabileceğinden tiroid fonksiyon testleri faydalıdır. Polimiyozit ağrıdan çok güçsüzlük yapar. Fibromiyalji tanısı, 50 yaşın üzerindeki bir hastada konurken tereddütlü olunmalıdır ve ateş, kilo kaybı veya herhangi bir diğer somut belirtiyi açıklamak için asla ön planda düşünülmemelidir. Polimiyaljiya roma tika omuz ve pelvik kuşak ağrısı yapar, anemi ve yüksek ESH ile ilişkilidir ve 50 yaşından sonra ortaya çıkar. On-
kojenik osteomalazi gibi hipofosfatemik durumlar da fizik bulgularla ilişkisiz muskuloskelatal ağrının ayırıcı tanısın da yer almalıdır. Fibromiyaljinin aksine, onkojenik osteo malazi sadece birkaç bölgede ağrı yapar ve düşük serum fosfat düzeyi ile ilişkilidir.
Tedavi Hasta eğitimi esastır. Hastalar, hastalıklarının tanı kona bilen, belli ancak mükemmel olmayan tedavileri olan bir sendrom olduğu ve ilerleyici olmadığı anlatılarak rahat layabilirler. Amitriptilin, fluoksetin, klorpromazin, sik lobenzaprin, pregabalin ve gabapentinin ılımlı etkinliği vardır. Amitriptilin uyumadan önce 10 mg oral dozla baş lanır ve etkinlik ve toksisiteye bağlı olarak tedricen 40-50 mg'a çıkarılabilir. Hastaların %50'sinden daha azı kalıcı bir düzelme gösterir. Egzersiz programları da faydalıdır. NSAİ'lar genelde etkisizdir. Tramadol ve asetaminofen kombinasyonları kısa vadeli çalışmalarda semptomları ılımlı olarak rahatlatmıştır. Opioidler ve kortikosteroidler etkisizdirler ve fibromiyalji tedavisinde kullanılmamalı dırlar. Akupunktur da etkisizdir.
Prognoz Tüm hastalarda kronik semptomlar vardır. Ancak, te davi ile çoğu eski aktivite düzeyini devam ettirir. İlerleyici veya somut bulgular gelişmez. Dieppe P. Chronic musculoskeletal pain. BM). 2013 May 16;346:f3146. [PMID: 23709528] Younger J et al. Low-dose naltrexone for the treatment of fıbro myalgia: fındings ofa small, randomized, double-blind, pla-cebo controlled, counterbalanced, crossover trial assessing daily pain levels. Arthritis Rheum. 2013 Feb;65(2):529-38.[PMID: 23359310]
KOMPLEKS BÖLGESEL AGRI SENDROMU Kompleks bölgesel ağrı sendromu ekstremitelerin otono mik ve vasomotor instabilite ile karakterize nadir bir bo zukluğudur. En önemli semptom ve bulgulari ağrı (karak teristik olarak bir kol veya ele, bacak veya ayağa lokalize), tutulan ekstremitenin şişliği, etkilenen ekstremitede bo zulmuş renk ve ısı, ciltte ve tırnakta distrofik değişiklikler ve kısıtlı hareket açıklığıdır. Bu antitenin önceki ismi olan refleks sempatik distrofi teriminin kullanımı şimdilerde pek cesaretlendirilmemektedir, çünkü sempatik sinir siste minin kesin rolü açık değildir ve distrofi sendromun kaçı nılmaz bir sekeli değildir. Yakaların çoğunda sıklıkla klinik tablonun öncesinde yumuşak dokular, kemik veya sinire görece minör tabiatta direkt bir travma vardır. Yaralanma ya da cerrahi sonrası erken mobilizasyon sendromun ge lişme riskini azaltır. Herhangi bir ekstremite tutulabilir, ancak en sık elde gelişir ve omuz hareketlerinde kısıtlılık ile beraberdir (omuz-el sendromu). Bu sendromun klinik süreci aşamalıdır; ağrı, şişlik ve ciltte renk ve ısı değişiklik leri erken gelişir ve eğer tedavi edilmezse atrofi ve distro-
1 ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR fıye yol açar. Kompleks bölgesel ağrı sendromundaki şişlik diffüz olup (beyzbolcu eldiveni) ekleme sınırlı değildir. Ağrı yanıcı tarzda, yoğun ve sıklıkla hafif dokunma gibi minimal uyarılarla aşırı derecede kötüleşir. Bozukluğun el-omuz varyantı bazen miyokardiyal enfarktüs veya omuz ya da boyun yaralanmalarını komplike edebilir. Kompleks bölgesel ağrı sendromu bir diz yaralanması veya diz ar troskopisini takiben ortaya çıkabilir. Sistemik semptomlar ortaya çıkmaz. Sendromun erken devrelerinde, kemik sin tigrafisi hassas olup etkilenen ekstremitede artmış diffüz tutulumu gösterir. Radyografi, sonunda şiddetli jeneralize osteopeniyi gösterir. Posttravmatik varyantta bu Sudeck atrofisi olarak bilinir. Semptom ve bulgular bazılarında bi lateraldir. Bu sendromun diğer servikobrakiyal sendrom lar, romatoid artrit, torasik çıkış darlığı ve skleroderma ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Şifa için erken tedavi en iyi prognozun en iyi belirleyi cisidir. Akut fazda ödem mevcutken, 2 hafta boyunca 3060 mg/gün oral prednison verilmesi ve 2 haftada düşürül mesi etkili olabilir. Ağrı tedavisi önemlidir ve fonksiyonel düzelmede kritik rolü olan fizik rehabilitasyonu kolaylaş tırır. Bazı hastalar aynı zamanda antidepresanlardan fay da görebilirler (ör, geceleri, 10 mg oral olarak başlanan ve aşamalı olarak 40-75 mg'a çıkarılan nortriptilin). Bölgesel sinir blokları ve darsa! kolon stimulasyonunun da yararlı oldukları gösterilmiştir. Kısıtlı omuz hareketleri olan has talar skapu-lohumeral periartrit için açıklanan tedaviden faydalanabilirler. Prognoz kısmen lezyonlarla karşılaşıldı ğı devreye ve ilişkili organik hastalığın boyut ve şiddetine bağlıdır. Marinus J et al. Clinical features and pathophysiology of com-plex regional pain syndrome. Lancet Neurol. 2011Jul;l0(7):637-48. [PMID: 21683929] Parkitny L et al. Inflammation in complex regional pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neurology.2013 )an 1;80(1):106-17. [PMID: 23267031]
KANSERİN ROMATOLOJİK TABLOL AR! Romatolojik sendromlar bazı çeşit kanserlerin başvuru bulgusu olabilir (bakınız tablo 39-13). Örnek olarak, eriş kinlerdeki dermatomyozit, çoğunlukla kanserle ilişkilidir. Hipertrofık pulmoner osteoartropati triadı poliatrit, yeni başlayan çomaklaşma ve periosteal yeni kemik oluşumu ile karakterizedir. Hem malign hastalıklar (örneğin, akciğer ve intratorasik kanserler) hem de malign olmayan (örneğin, siyanotik kalp hastalığı, siroz ve akciğer absesi) olaylarla ilişkilidir. Kanser ilişkili poliartrit nadirdir, hem oligoarti küler hem de poliartiküler formlar vardır ve yaşlı bir hasta da aniden gelişen seronegatif romatoid artritte göz önünde bulundurulmalıdır. Palmar fasiit parmak kontraktürleriyle beraber bilateral palmar şişlik şeklinde belirti verir özellik le over kanseri gibi kanserlerin ilk bulgusu olabilir. Non pitting ödemli remittan seronegatif artrit (RS3PE), simet rik küçük eklem poliartriti ile ilişkili ellerin non-pitting
GTTT2016
857
ödemi ile gelebilir, idiyopatik veya kanserle ilişkili olabilir. Lökositoklastik vaskülit nedenli palpabl purpura myelop roliferatif bozuklukların geliş şikayeti olabilir. Tüylü hüc reli lösemi, poliarteritis nodoza gibi orta boy damarların vasküliti ile ilişkili olabilir. Akut lösemi eklem ağrısı yapar ki bu gelişteki minimal şişlik ve ısıyla karşılaştırıldığında orantısız bir şekilde şiddetlidir. Yakaların yaklaşık %5'inde lösemik artrit eşlik eder. Myelodisplastik sendromların ro matizma! bulguları, kutanöz vaskülit, lupus benzeri send romlar, nöropati ve epidemik şiddetli artriti içerir. Ağrılı sıcaklık ve ektremitelerin kızarıklığı (Raynaud'un tersi), soğuk maruziyeti ve ekstremitenin elevasyonu ile düzelen eritromelalji, genellikle miyeloproliferatif hastalıklar, özel likle esansiyel trombositemi ile ilişkilidir. Ashouri )F et al. Rheumatic manifestations of cancer. Rheum DisC lin North Anı.2011 Nov;37(4):489-505. [PMID: 22075194] Ravindran V et al. Rheumatologic manifestations of benign and malignant haematological disorders. Clin Rheumatol. 2011 Sep;30(9):1143-9. [PMID: 21698399]
NÖROJENİK ARTROPATİ (Charcot Eklemi) Nörojenik artropati proprisepsiyon, ağrı ve ısı duyusun da kayıp veya azalma sonucu oluşan eklem hasarıdır. İlk olarak tabes dorsalisli hastaların dizinde tanımlanmasına rağmen, diabetik nöropati (ayak ve ayak bileği), ve sirin gomyeliyle (omuz) ilişkisi daha sık görülür. Normal kasın tonus ve koruyucu refkeksleri kaybolduğunda, yaygın kı kırdak hasarı, osteofıt oluşumu ve muhip! gevşek bağlar la ilişkili büyümüş, çökmüş, görece ağrısız ekleme neden olan sekonder dejeneratif eklem hastalığı bunu takip eder. Radyografiler, osteomiyelit benzeri veya kemik parçacıkla rını ve sublukse eklemin dramatik destrüksiyonunun be lirgin osteolizisini ve kemik sklerozunu gösterebilir. Tedavi primer hastalığa yöneliktir; ağırlığın taşınması na ve ilerideki travmaların önlenmesinde mekanik araçlar kullanılır. Bazı durumlarda amputasyon kaçınılmaz hale gelir. Richard )L et al. Treatment of acute Charcot foot with bisphospho nates: a systematic review of the literature. Diabetologia. 2012 May;SS(S):1258-64. [PMID: 22361982]
PALİNDROMİK ROMATİZMA Palindromik romatizma akut inflamasyonlu eklemlerim sık rekürren atakları (düzensiz aralıklarda) ile karakterize nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Periartiküler ağrılı şişlik ve geçici subkutan nodüller de görülebilir. Ataklar birkaç saatten birkaç güne kadar olan süre içinde kesilir. Diz ve parmak eklemleri en çok etkilenir ancak herhangi bir pe riferik eklem de tutulabilir. Ateş dışında sistemik bulgu lar görülmez. Aslında yıllar içinde yüzlerce atak olabilir, ama belirgin bir eklem hasarı yoktur. Laboratuar bulguları
858
GTTT 2016
BÖLÜM 20
çoğunlukla normaldir. Palindromik romatizma akut gut artriti ve atipik başlangıçlı romatoit artritten ayırt edilme lidir. Bazı vakalarda, palindromik romatizma romatoid ar tritin ilk bulgusudur. Ataklar sırasında NSAİ'larla sistemik tedavi gereklidir. Hidroksikolorokinin rekürrensleri önlemede değeri olabi lir.
OSTEONEKROZ (Kemiğin Avasküler Nekrozu) Osteonekroz kortikosteroid kullanımı, alkolizm, travma, SLE, pankreatit, gut, orak hücreli anemi, disbarik send romlar ( örneğin vurgun) ve infiltratif hastalıklar (örneğin Gaucher hastalığı)'ın bir komplikasyonudur. En çok etki lenen bölgeler kalça ve diz ağrısına neden olan distal ve proksimal femur başıdır. Diğer sıklıkla etkilenen bölgeler ayak bileği, omuz ve dirsekleri içerir. Bifosfonat terapisi ile ilişkili çene osteonekrozu nadiren de olsa rapor edilmiştir ki hemen her zaman bifosfonatların osteoproz yerine me tastatik kanser veya multilp myelom tedavisindeki kullanı mında görülmüştür. Başlangıçta radyografiler normaldir; MRG, BT ve kemik görüntüleme en hassas yöntemlerdir. Tedavi etkilenen ekleme haftalarca ağırlık binmesini en gellemeyi içerir. Çekirdek dekompresyon cerrahisinin değeri tartışmalıdır. Kalça osteonekrozunda, vaskülerize ve nonvaskülerize kemik greftleme prosedürlerini içeren, erken hastalıkta femur başını koruyucu birçok prosedür belirlenmiştir. İlerlemiş hastalığı olmayan, kalça artrop lastisi gereken genç hastalarda, engelleme ve korumada en etkili yöntemlerdir. Başarısız girişim sonrası, avasküler nekrozun doğal seyri, belirgin eklem disfonksiyonuna ne den olan kemik infarktının kortikal çökmeye ilerlemesidir. Bu prosedüre aday olan hastaların çoğunda total kalça rep lasmanı yapılır. Fessel J. There are many potential medical therapies for atraumatic osteonecrosis. Rheumatology (Oxford). 2013 Feb;52(2): 235-41. [PMID: 23041599] Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteonecrosis. Endocrine. 2012 Apr;41(2):183-90. [PMID: 22169965]
IJı,, İmmünolojik Sınıflama Hipersensitivite reaksiyonlarının immunolojik bir sınıfla ması teşhis ve tedavi için mantıklı bir temel sağlamaktadır. Sınıflama şunları içerir. A. Tip 1-lgE-Aracılı Hipersentivite IgE antikorları mast hücrelerindeki reseptör bölgelerini işgal eder. Allerjene maruziyetten sonra dakikalar içinde multivalan bir antjien yanındaki IgE moluküllerine bağla nır, mast hücrelerini aktive ve degranüle eder. Klinik bul gular hedef son organdan salınan mediatörlerin etkileri ne bağlıdır. Daha önce oluşan ve yeni oluşan mediatörler vazodilatasyona, viseral düz kas kontraksiyonuna, mukus sekrete eden gland stimulasyonuna ve doku inflamasyonu na neden olur. Araşidonik asit metabolitleri, sitokinler ve geç-faz inflamatuar cevaba neden olan mediatörler saatler sonra görülür. IgE ilişkili allerjinin iki alt grubu vardır: atopi ve anafilaksi. 1. Atopi-Atopi çevresel alerjenler ve yiyecek antijenlerine kalıtsal yatkınlığı bazı kişilerde görülen hastalıkları (alerjik rinit, alerjik astım, atopik dermatit ve alerjik gastroente ropati) içeren bir terimdir. Aeroalerjenler mesela polenler, mantar sporları, hayvan tüyleri ve ev tozu akarları, allerjik konjuktivit, alerjik rinit ve alerjik astım için en sık tetik leyicilerdir. Atopik dermatitin kökeni çok az anlaşılmıştır ama bazı hastaların semptomları toz akarı antijeni ve be lirli yiyeceklerin alımıyla tetiklenir. 2. Anaflaksi-Kesin allerjenler, özellikle ilaçlar, böcek zehirleri, lateks ve yiyecekler mast hücrelerinden yoğun mediatör salınımı sonucu sistemik anaflaksiye yol açan IgE antikor cevabını arttırırlar. Bu bulgular hipotansiyon veya vazodilatasyon kaynaklı şok, bronkospazm, gastro intestinal ve ürtiker veya anjioödemdir. Bu durum genelde öldürücüdür ve hem atopik hem de atopik olmayan kişile ri etkiler. İzole ürtiker ve anjioödem anaflaksinin kutanöz formlarıdır, çok daha sıktır ve daha iyi prognoza sahiptir ler. B. Tip il-Antikor Aracılı (Sitotoksik) Hipersensitivite
ALLERJİK HASTALIKLAR Alerji doku inflamasyonu ve organ disfonksiyonu ile ka rakterize yabancı bir antijene karşı reaksiyon gösterilen hipersensitivite reaksiyonudur. Bu cevabın genetik teme li vardır, ama hastalığın klinik sunumu hem immünolo jik cevaba hem de antijen maruziyetine bağlıdır. Allerjik bozukluklar lokal veya sistemik olabilir. Alerjen yabancı (yani çevresel) olduğundan, deri ve solunum yolu allerjik hastalıklardan en sık etkilenen organlardır. Allerjik reaksi yonlar vasküler, gastrointestinal yol veya diğer organlarda lokal olarak olabilir. Anafilaksi sistemik alerjinin en aşırı formudur.
Sitotoksik reaksiyonlar IgG veya IgM antikorunun hüc reye bağlı antijenlere karşı olan spesifik reaksiyonlarını içerir. Bu kompleman kaskadının aktivasyonuna ve anti jenin bağlı olduğu hücrenin yıkımına neden olur. İmmun hemolitik anemi ve yenidoğanlardaki Rh hemolitik anemi bunlara örnektir. C. Tip 111-İmmun Kompleks Aracılı Hipersensitivite İmmun kompleks bağımlı reaksiyonlar antijen ve IgG veya IgM antikorlarının dolaşan immun kompleksler oluştur duğunda görülür. Dokularda veya vasküler endotelde bu
'
ROMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR komplekslerin depolanması kompleman kaskadının akti vasyonu sonucu immun kompleks bağımlı doku hasarına, anafılatoksin oluşumuna ve polimorfonükleer lökosit ke motaksisine neden olur. Serum hastalığı tip III hipersen sitivitenin klasik bir örneğidir. İmmun kompleks hastalığı aku hepatit B enfeksiyonu yada subakut bakterial endokar dit, osteomiyelit, hepatit C gibi kronik eneksiyoz durumla rında da gelişebilir. D. Tip IV-T Hücre Aracılı Hipersensitivite (Gecikmiş Hipersensitivite, Hücre Bağımlı Hipersensitivite) Tip IV hipersensitivite antijen depozitlerinin bulunduğu bölgeye yığılan aktive T hücreleri ile ilişkilidir. Gecikmiş hipersensitivitenin en genel sunumu dermal proteinlerin düşük molekül ağırlıklı duyarlaştırıcı haptenler ile birleşip, tam bir antijen haline geldiği allerjik kontakt dermatittir. Duyarlı T hücreleri sitokin salgılar, makrofajları aktive eder sıradaki dermal inflamasyonu yönetir, bu temastan 1-2 gün sonra görülür. Allerjik kontakt dermatit ile iliş kili genel topikal ajanlar nikel, formaldehit, potasyum dikromat, thiuram, mercaptin, parabens, kuaternium-15 ve etilenamittir. Rhus (meşe ağacı ve sarmaşık zehiri) kon takt dermatiti, toksikodendron bitkilerin yağlarına cildin teması sonucu oluşur. Akut kontakt dermatit eritem, ve ziküllü endürasyon, kaşıntılı, daha ciddi vakalarda kabuk lanma ile karakterizedir. Kronik alerjik dermatit çatlama, likenifikasyon veya depigmentasyon ile ilişkili olabilir ve dermatititin diğer formlarıyla karıştırılabilir. Allerjik kon tatk dermatit tanısı için yama testi yapılabilir.
HLA-B VE İLACA BAGLI CİDDİ AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONLAR! RİSKİ Aktive sitotoksik CD8 T lenfositler, toksik epidermal nek roliz ve diğer ciddi ilaca bağlı kutanöz reaksiyonların pa togenezinde anahtar rol oynamaktadır. Özellikle kalıtsal HLA-B aileleri ve bu hipersensitivite reaksiyonlarının riski arasındaki ilaca-spesifik ilişkiler dikkat çekicidir. Özel likle B*57:01 abacavire, B*lS:02 karbamazepin, B*58:01 allopurinol ve B*13:0l dapsona karşı reaksiyon için risk oluşturmaktadır. En olası mekanizma ilaç ile HLA B mole külünün antijen bağlayan kısmının direkt birleşmesidir ki; birçok self antijeni HLA B molekülü tarafından bağlanır, yabancı olarak algılanır ve masifT hücre aktivasyonu olu şur. Güncel klavuzlar, riskli hastalara abacavir, karbamaze pin, allopurinol ve dapson başlamadan önce ilgili HLA B aileleri için test yapılmasını önermektedir.
Schwartz RA et al. Toxic epidermal necrolysis. Part !. Introduc-tion, history, classifıcation, clinical diagnosis, systemic mani-festati ons, etiology, and immunopathogenesis. J Anı Acad Dermatol. 2013 Aug;69(2):173.el.:.13. [PMID: 23866878]
GTTT 2016
859
SERUM HASTALIGI
TANI ESASLARI ııı,.. Ateş, kaşıntılı raş, artralji ve artrit, ciddi vakalarda nefrit. ııı,.. Antijene karşı spesifik lgG antikorları geliştiğinde, ekzojen antijenin (örneğin, heterolog gama glo bulin) uygulanmasından 7-1 O gün sonra görülür. ııı,.. İmmun kompleks bağımlı küçük damar vaskülitle ri ve doku hasarı.
ııııı,. Genel Bilgiler Serum hastalığı immun kompleks oluşumuna neden olan ekzojen antijen uygulanmasına antikor cevabı verildiğinde görülür. Vasküler endotel ve dokularda bu komplekslerin birikimi, kompleman aktivasyonu, anaflatoksin oluşumu ve polimorfonükleer lökositlerin kemoatraksiyonu sonucu immun kompleks bağımlı küçük damar vasküliti ve doku hasarına neden olur. Deri, eklemler ve böbrekler en çok etkilenenlerdir. Kendini sınırlar ve antijen temizlendiğin de düzelir. İlk olarak heterolog serum preparatlarının pasif immunizasyon için kullanıldığı antibiyotik öncesi çağlar da görülmüştür, şimdi serum hastalığı daha seyrektir, ama transplant reddi için anti-timosit globulin kullanıldığında ve nadiren murin monoklonal antikorları veya hatta non protein ilaçlar uygulandığında görülür.
ııııı,. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Sürekli yüksek ateş (>38°C) tipiktir. İlk bulgusu sıklıkla makülopapüler veya ürtikeryal kaşıntılı raştır. Anjioödem görülebilir. Poliartralji, belirgin poliartrit ve lenfadenopa tiler yaygındır. Nefrit genellikle hafiftir ama akut renal yet mezliğe ilerleyebilir. B. Laboratuar Bulguları Sedimentasyon yüksektir ve lökositoz vardır. Diğer nons pesifik laboratuar bulgusu yükselmiş hepatik aminot ransferazlardır. Nefrit geliştiğinde üroanalizde proteinüri, hematüri ve alyuvar dökülmeleri görülür. Hipokomple mantemi genellikle heterolog gama globulin uygulanan vakalarda görülür ama non-protein ilaçların neden olduğu hafif vakalarda görülmez.
Tedavi Hastalık kendini sınırlayıcıdır ve hafif vakalarda tedavi konservatiftir. NSAİ artraljiyi rahatlatır, antihistaminik ler ve kortikosteroidler deri bulgularında faydalarıdır. Yüksek doz kortikosteroid ciddi reaksiyonlarda, özellikle glomerulonefrit ve diğer vaskülit bulgularında uygulanır.
860
GTTT 2016
BÖLÜM 20
Kortikosteriode dirençli vakalarda plazma değişimi yararlı olabilir.
PSÖDOALLERJİK REAKSİYONLAR Bu reaksiyonlar hipersensitivite reaksiyonlarını andırır ama allerjen-IgE etkileşimi bağımlı değildirler. Onun ye rine direkt mast hücre aktivasyonu görülür. Psödoallerjik veya anafilaktoid reaksiyon örnekleri günümüzde nadir olan hızlı vankomisin infözyonu, opioidler ve radyokont rast madde reaksiyonları sonucu oluşan kırmızı adam sendromunu içerir. Aksine IgE bağımlı reaksiyonlar profi laktik medikal tedaviyle çoğunlukla engellenebilir. Radyokontrast Madde Reaksiyonları Radyokontrast madde reaksiyonlarında IgE antikorlarının aracılık ettiği görülmemiştir, ancak klinik olarak bu re aksiyonlar anafilaksiye benzerdir. Eğer bir hasta konvansi yonel radyokontrast maddeye karşı anafilaktoid reaksiyon geçirdiyse, ikinci defa yeniden maruziyette bu risk %30 kadar yüksek olabilmektedir. Astımlı veya beta adrenerjik bloker tedavisi alanlar artmış risk olabilir. Radyokontrast maddeye karşı riski olan hastaların yönetimi düşük osmo laliteli kontrast madde preparatları ve profilaktik predni zon (50 mg oral başlangıçta 6 saatte, prosedür öncesi 18 saat) ve difenhidramin (prosedürden 60 dakika önce 25-50 mg intramuskuler) kullanımını içerir. Düşük osmolaliteli radyokontrast madde kullanımının tedavi öncesi kür ile kombinasyonu reaksiyon insidansını %1'den daha aza dü şürür.
ERİŞKİNLERDE PRİMER İMMÜN YETMEZLİK HASTALIKLARI Çoğu primer immün yetmezlik hastalığı nadirdir ve ge netik olarak belirlendiğinden dolayı, genellikle çocukluk çağında ortaya çıkarlar. Bununla beraber birkaç önemli immün yetmezlik hastalığı erişkin çağda ortaya çıkabilir.
Brockow K. Jmmediate and delayed cutaneous reactions to radio contrast media. Chem Immunol Allergy. 2012;97:180-90. [PMID: 22613862] Brockow K et al. Anaphylaxis to radiographic contrast media. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;ll(4):326-31.[PMID: 21659863]
Özellikle bunlar; selektif IgA yetmezliği, Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik (CVİD) ve Neisseria enfeksiyonları için yatkınlığın olduğu Komplemanın Terminal Komponent Defektidir. Sitokinleri nötralize eden otoantikorlar, eriş kinlerde kazanılmış immün yetmezliğin son zamanlarda tanımlanan mekanizmasıdır. Örneğin; immünkompetan bireylerde farklı olarak, interferon-gamaya karşı gelişen nötralize antikorlar non-tuberkiloz şiddetli fırsatçı enfek siyonlara yol açabilir ve granulosit makrofaj-koloni situ mule edici faktöre karşı gelişen antikorlar criptokokal me nenjitle ilişkilidirler.
SELEKTİF İMMUNGLOBULİN A YETMEZLİGİ Selektif IgA yetmezliği en sık primer immunyetmezlik tir ve serum IgA seviyelerinin 15 mg/dllien daha düşük, normal IgG ve IgM seviyeleri ile karakterizedir; prevalansı l:SOO'dür. Bireylerin çoğu IgG ve IgM salınımındaki kom pansatuar artış nedeniyle asemptomatiktir. Bazı etkilenmiş hastalar sinüzit, otit ve bronşit gibi sık ve yineleyen enfek siyonlar geçirirler. Bazı IgA yetmezlikli vakalar spontan olarak remisyona girerler. IgG2 altsınıf eksikliği IgA yet mezliği ile kombine olursa, etkilenmiş hastalar kapsüllü bakterilere yatkın olurlar ve immun bozukluğun derecesi daha şiddetli olabilir. Kombine IgA ve IgG altsınıf eksikliği olan hastalar glikoprotein antijen immunizasyonuna karşı olan antikor cevabı açısından tahlil edilmelidir. Atopik hastalık ve otoimmun bozukluklar IgA eksik liği ile ilişkili olabilir. Nadiren, steatoreli sprue benzeri bir sendrom izole IgA eksikliği ile ilişkilendirilmiştir. Ticari immunglobulinlerle tedavi etkisizdir, bu preparatlarda IgA ve IgM çok düşük miktarlardadır. Selektif IgA eksikliği olan bireyler yüksek titrelerde anti-IgA antikorlarına sahiptir ve plazma (veya kan trans füzyonu) infözyonu aracılı IgA maruziyeti sonrası anaflak si riski yüksektir. Bu anti-IgA antikorlar daha önce insan plazması veya kanına bir maruziyet olmadan, muhtemelen inek sütündeki IgA ile çapraz reaksiyon nedeniyle veya anne sütündeki maternal Ig.A'ya karşı önceden olan sensi tizasyon sonucu gelişirler.
Wang N et al.JgA defıciency: what is new? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Dec;l2(6):602-8. [PMID: 230267
GTTT 2016
861
Elektrolit ve Asit-Baz Hastalıkları Kerry C. Cho, MD Çeviren: Doç. Dr. Hasan KAYABAŞI
HASTANIN DEGERLENDİRİLMESİ Sıvı - elektrolit bozukluklarının tanı ve tedavisi 1. dikkatli hikaye, 2. fizik muayene, total vücut sıvısı ve dağılımının değerlendirilmesi, 3. serum elektrolit konsantrasyonları, 4. idrar elektrolit konsantrasyonları ve 5. serum ozmolalite sinin değerlendirilmesine dayanır. Elektrolit bozuklukları nın patofizyolojisi, temelde total vücut suyu ve onun kom partmanlar arası dağılımının ana prensiplerine dayanır.
A. Vücut Suyu ve Sıvı Dağılımı Total vücut suyu , erkeklerde ve kadınlarda farklı olup yaş lanma ile azalır (Tablo 21-1). Vücut ağırlığının yaklaşık% 50-60'1 su olup 2/3'si (vücut ağırlığının % 40'ı) hücreiçi, l/3'ü (vücut ağırlığının% 20'si) hücredışı sıvıdır. Hücredı şı sıvının Wü (vücut ağırlığının% 5'i) intravasküler sıvıdır. Su kompartmanların sadece birinden veya her ikisinden birlikte (hücreiçi ve hücredışı) kaybedilebilir. Total vücut suyundaki değişiklikler en iyi vücut ağırlığındaki değişik liklerle gösterilebilir. Etkin dolaşım volümü fizik muayene (örneğin, kan basıncı, nabız, jıuguler venlerin dolgunluğu) ile değerlendirilebilir. Etkin dolaşım volümünün kantita tif değerlendirmesi invaziv (örneğin, santral venöz basınç veya pulmoner kama basıncı) veya noninvaziv (örneğin, vena kava inferior çapı veya sağ atrium basıncının ekokar diografik ölçümü) yöntemlerle yapılabilir; ancak dikkatli yorumlanmayı gerektirir.
B. Serum Elektrolitleri Elektrolit bozukluğuna yol açan neden, hikayenin, altta yatan hastalıkların ve ilaçların gözden geçirilmesi ile sap tanabilir.
C. İdrarın Değerlendirilmesi Bir elektrolitin idrardaki konsantrasyonu, o elektrolitin renal yönetimini ve böbrekler tarafından uygun şekilde atılımını veya tutulumunu gösterir. Günlük elektrolit atı lımını saptamak için 24 saatlik idrar toplanması, böbreğin eletrolit yönetimini değerlendirmenin altın standardıdır; ancak zaman alıcı ve zordur. Spot idrar örneği kullanılarak
bir elektrolitin fraksiyonel atılımının (FE) hesaplanması daha kullanışlı bir yöntemdir. FEx (%) = . İdrar X / Serum X x 100 Idrar Cr / SerumCr Yüksek fraksiyonel atılım artmış renal atılımı gösterir ken (düşük ihtiyaç veya elektrolit atılımı), düşük fraksiyo nel atılım artmış renal geriemilimi gösterir (fazla ihtiyaç veya elektrolit retansiyon). Fraksiyonel atılımın hesaplan ması özgün bir elektrolit bozukluğunda böbreklerin uygun cevabı verip vermediğinin değerlendirilmesinde klinisye ne yol göstericidir.
D. Serum Ozmolalitesi Solüt konsantrasyonu ozmolalite ile millimol/kilogram cinsinden ölçülür. Ozmolarite, solütün litre çözeltide millimol olarak ölçülmesidir. Klinikte, fizyolojik solüt konsantrasyonlarında (285-295 mosm/kg), her iki ölçüm birbiri yerine kullanılabilir. Tonisite, hücre membranından geçemeyen ozmolleri ifade eder. Hücre membranının iki tarafındaki ozmol konsantrasyonundaki fark, ozmoza ve sıvı geçişine, susamanın uyarılmasına ve antidiüretik hor mon (ADH) salınımına yol açar. Hücre membranından kolaylıkla geçebilen maddeler (örneğin üre, etanol) inef fektif ozmoller olup kompartmanlar arasında sıvı geçişine neden olmaz. Serum ozmolalitesi aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir: Ozmolalite =
i i l) 2 (Na+ (mEq/L) + Gluko��mg/d + BUN ��g d ) (1 mosm/L glukoz, 180 mg/L veya 18 mg/dLye ve lmosm/L üre azotu, 28 mg/L veya 2.8mg/dJ;ye eşittir). Sodyum hücre dışındaki ana katyon olup, dengeleyici eşit miktardaki anyonu da hesaba katmak için formülde ikiy le çarpılır. Ölçülen ve hesaplanan ozmolalite arasında 10 mosm/kg'dan daha fazla bir fark olması, etanol, metanol, izopropanol ve etilen glikol gibi ölçülmeyen ozmollerin varlığında ortaya çıkan ozmolal açığı gösterir (bkz. Tablo 38-5).
862
GTTT 2016
BÖLÜM 21
Genel Bilgiler
Tablo 21-1. Yaş ve cinsiyet ilişkili olarak total vücut
Serum sodyum konsantrasyonun 135 mEq/L (veya 135 mmol/L)'den düşük olması olarak tanımlanan hiponat remi, yatan hastalarda en sık görülen elektrolit bozuklu ğudur. Kötü yönetimi serepral ozmotik demiyelinizasyon ile yıkıcı nörolojik sonuçlar doğurabileceğinden, klinis yen hiponatremiye dikkat etmelidir. Aslında agresif veya uygun olmayan tedaviden kaynaklanabilecek iyatrojenik komplikasyonlar, hiponatreminin kendisinden daha za rarlı olabilir. Sodyum konsantrasyonunun, total vücut sodyumu veya total vücut suyunu yansıttığı düşüncesi sıkça düşülen bir yanılgıdır. Böbrekler sodyum ve su dengesini birbirin den bağımsız olarak düzenleyebildiğinden, hiponatremide total vücut suyu ve total vücut sodyumu düşük, normal veya yüksek olabilir. Çoğu hiponatremi vakası sodyum dengesizliği ile değil, bozulmuş su dengesi ve anormal su tutulumu ile ortaya çıkar; bu da patofızyolojide primer ola rak ADH'nın rol oynadığını gösterir. Serum ozmolalitesi ve volüm durumundan faydalanılarak oluşturulan tanısal bir algoritma hiponatreminin nedenlerini tedavi için de faydalı olabilecek kategorilere ayırabilir. (Şekil 21-1)
suyu (vücut ağırığının yüzdesi olarak) Yaş
'
Erkek
Kadın
18-40
%60
%50
41-60
o/o 60-50
o/o 50-40
>60
%50
%40
SODYUM KONSANTRASYON BOZUKLUKLAR!
HİPONATREMİ
� Volüm durumu ve serum ozmolalitesi etyolojiyi belirlemek için gereklidir. � Hiponatremi genelde sodyum eksikliğinden ziyade sodyuma kıyasla daha fazla su tutulumu nu yansıtır. Sodyum konsantrasyonu total vücut sodyumunu göstermez. � Hastanede yatan hastalardaki hiponatreminin nedeni sıklıkla hipotonik sıvılardır.
Etyoloji A. İzotonik ve Hipertonik Hiponatremi Bu olgular, sıklıkla dikkatli bir hikaye ve geçmiş laboratu var testleriyle ayırdedilebilmesine karşın, serum ozmolali tesi, izotonik ve hipertonik hiponatremiyi ayırır.
HİPONATREMİ
ı
Serum Ozmolalitesi
•
Normal (280-295 mosm/kg) İzotonik hiponatremi
1. Hiperproteinemi 2. Hiperlipidemi (Şilomikron, trigliserid, nadiren kolesterol)
•
Düşük (< 280 mosm/kg) Hipotonik hiponatremi
ı
Volüm durumu
•
•
Yüksek (> 295 mosm/kg} Hipertonik hiponatremi
1. Hiperglisemi 2. Mannitol, sorbitol, gliserol, maltoz 3. Radyokontrast ajanlar
Övolemik İNa+20 mEq/L Renal tuz kaybı 1. Diüretikler 2. ACE inhibitörleri 3. Nefropatiler 4. Mineralokortikoid yetersizliği 5. Serebral sodyum kaybı sendromu
1.SAIDH 2. Postoperatif hiponatremi 3. Hipotiroidi 4. Psikojenik polidipsi 5. Bira bağımlılığı 6. İdiyosenkratik ilaç reaksiyonları (tiyazid diüretikler, ACE inhibitörleri) 7. Aşırı egzersiz 8. Adrenokortikotropin yetersizliği
t
•
Hipervolemik Ödematöz durumlar 1. Kalp yetersizliği 2. Karaciğer hastalığı 3. Nefrotik sendrom (nadir) 4. ileri evre böbrek hastalığı
Şekil 21-1. Serum ozmolalitesi ve ekstrasellüler sıvı volumü kullanılarak hiponatreminin değerlendirilmesi. ACE; Anjiyo tensin konverting enzim, SIADH: Uygunsuz ADH sendromu. (Narins RG et al. Diagnostic strategies in disorders of fluid, ele ctrolyte, and acid-base homeostasis. Am J Med. 1982 Mar;72(3):496-520, izin alınarak)
ELEK TROLİT VE ASİT-BAZ HASTALIKLARI İzotonik hiponatremi, ciddi hiperlipidemi ve hiperp roteinemi ile görülür. Lipidler (şilomikron, trigliserid ve kolesterol) ve proteinler (>10 gr/dl [lOOg/L], Ör; parapro teinemiler ve intravenöz immünoglobulin tedavisi) serum sodyum ölçümü ile etkileşerek psödohiponatremiye ne den olur. Lipidler ve proteinler ozmolaliteyi etkilemedik lerinden serum ozmolalitesi izotoniktir. Dilüe edilmemiş serum örneklerinde iyon-özgül elektrodların kullanıldığı yeni kuşak sodyum tetkikleri ile psödohiponatremi görül mez. Hipertonik hiponatremi, hiperglisemi ve kafa içi ba sıncı artışında mannitol verilmesiyle ortaya çıkar. Glukoz ve mannitol hücreiçindeki suyu ozmotik etki ile hücredı şı boşluğa çeker. Suyun yer değiştirmesi serum sodyum konsantrasyonunu düşürür. Translokasyonel hiponatremi, psödohiponatremi ya da sodyum ölçüm hatası değildir. Sodyum konsantrasyonu, serum glukoz düzeyi 200-400 mg/dl (11,1 mmol/L ve 22,2 mmol/L) arasında iken her 100 mg/dl (veya 5,56 mmol/L) glukoz artışında 2 mEq/L (veya 2 mmol/L) düşer. Eğer serum glukoz düzeyi >400 mg/dl ise sodyum konsantrasyonu her 100 mg/dl glukoz artışın da 4 mEq/L düşer. Hiperglisemi varlığında serum sodyum düzeltme faktörü ile ilgili birtakım tartışmalar vardır. Bazı kılavuzlar yüksek plazma glukoz düzeylerinde her 100 mg/ dL (5,56 mmol/L) artışta sodyum için 1,6 mEq/L (veya 1,6 mmol/L)'lik bir düzeltme faktörü önerse de daha ciddi hi perglisemisi (>400 mg/dL veya22,2 mmol/L) veya volüm kaybı olan veya her iki durumun birlikte olduğu hastalar da düşüşün daha büyük olabileceğinin kanıtları vardır. Bir grup, (normal gönüllülerde kısa süreli glukoz yükseltilme sine dayanarak) serum glukoz düzeyinin >200 mg/dL ol duğunda sodyum konsantrasyonun en az 2,4 mEq/L (veya 2,4 mmol/L) düştüğünü ileri sürmektedir.
B. Hipotonik Hiponatremi Hiponatremi olgularının çoğu sodyumun predominant ekstrasellüler ozmol olduğunu vurgular şekilde hipotonik tir. Bir sonraki basamak, hipotonik olguların volüm duru muna göre sınıflanmasıdır. 1. Hipovolemik hipotonik hiponatremi-Hipovolemik hiponatremi, renal veya ekstrarenal volüm kaybı ve hipo tonik sıvı replasmanı ile ortaya çıkar (Şekil 21-1). Total vü cut sodyumu ve total vücut suyu azalmıştır. İntravasküler hacmin idamesi için hipofız ADH sekresyonunu arttırır, bu da yapılan hipotonik sıvı replasmanından serbest su tu tulumuyla sonuçlanır. Vücut intravasküler volümü koru mak uğruna serum ozmolalitesinden vazgeçer. Kısaca su ve tuz kaybı yanlızca su ile yerine konur. Hipotonik sıvı alımı olmaksızın renal veya ekstrarenal volüm kayıpları hipovolemik hipernatremi oluşturabilirler. Serabral tuz kaybı, intrakraniyal hastalığı (ör: enfek siyonlar, serebrovasküler olaylar, tümör ve beyin cerrahi si) olan hastalarda görülen hipovolemik hiponatreminin farklı ve nadir bir tipidir. Klinik özellikleri, sürekli izotonik veya hipertonik tuz infüzyonu ve YBÜ'de takibi gerektiren dirençli hipovolemi ve hipotansiyonu içermektdir. Patofız-
GTTT 2016
863
yoloji tam olarak bilinmemekte; ancak renal sodyum kay bı muhtemelen B-tip natriüretik peptid, ADH salınımı ve azalmış aldosteron sekresyonu aracılığıyladır. 2. Övolemik hipotonik hiponatremi-Övolemik hi ponatremi en geniş ayırıcı tanıya sahiptir. En sık neden ler ADH'nın doğrudan veya dolaylı olarak aracılık ettiği hipotiroidi, adrenal yetmezlik, ilaçlar ve uygunsuz ADH sendromu (SIADH)'dur. Primer polidipsi, bira bağımlılığı ve reset ozmostat istisnai durumlardır. A. HORMONAL BOZUKLUKLAR-Hipotiroidi ve adrenal yetmezlik, hiponatremiye yol açabilir. Hpotiroidinin, hi ponatremiye nasıl neden olduğu açık değildir; ancak ADH ilişkili olabilir. Adrenal yetmezlik, hipoaldosteronizm ne denli metabolik asidoz ve hiperkalemi ile ilişkili olabilir. Kortizol ADH salınımının geri inhibisyonunu sağlar. B. TİYAZİD DİÜRETİKLER VE DİGER İLAÇLAR-Tiyazid ler tipik olarak yaşlı kadın hastalarda, tedaviye başlandığı ilk günler içinde hiponatremiye yol açar. Sorumlu meka nizma, diüretiğin tetiklediği hafif düzeyde volüm kontrak siyonu, ADH etkisi ve idrarın konsantrasyon yeteneğinin normal olarak korunmasının kombinasyonu sonucunda gelişen su tutulumu ve hiponatremi gibi gözükmektedir. Kıvrım diüretikleri bozulmuş medüller konsantrasyon gradiyenti ve idrar konsantrasyonu nedeniyle bu kadar sık hiponatremiye neden olmazlar. Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), prostag landin oluşumunu inhibe ederek ADH düzeyini yüksel tirler. Prostaglandinler ve selektif serotonin gerialım inhi bitörleri (ör; fluoksetin, paroksetin, sitalopram), özellikle yaşlı hastalarda hiponatremiye neden olabilirler. ADH sekresyonu veya etkinliğindeki artış, yüksek seratonerjik etkinlikten kaynaklanabilir. Anjiyotensin-konverting en zim (ACE) inhibitörleri, beyinde anjiyotensin I'in anjiyo tensin II'ye dönüşümünü bloke etmezler. Anjiyotensin II susama hissini ve ADH sekresyonunu uyarır. Amiodaron yükleme tedavisi sırasında bildirilen hiponatremi genelde doz azaltımı ile düzelir. 3,4 metilendioksimetilamfetamin (MDMA, Ecstasy olarak da bilinir), hiponatremi ve nöbet, beyin ödemi ve beyin sapı fıtıklaşmasını içeren ağır nörolojik belirtilere yol açabilir. MDMA ve metabolitleri hipotalamustan ADH salınımını arttırırlar. MDMA kullanıcıları tipik olarak hi pertermiden korunmak için sıvı alımını arttırdıklarından gelişen primer polidipsi de hiponatremi gelişimine katkıda bulunabilir. C. BULANTI, AGRI, CERRAHİ VE TIBBİ GİRİŞM LER-Bulantı ve ağrı ADH salınımı için güçlü uyarıcılar dır. Özellikle premenopozal kadınlarda olmak üzere sağ lıklı hastalarda elektif cerrahi sonrası ciddi hiponatremi gelişebilir. Artmış ADH düzeylerinde hipotonik sıvılar ciddi ve hayatı tehdit edici hiponatremiye neden olabilir ler. Aynı zamanda kolonoskopi gibi diğer tıbbi girişimler de hiponatremiyle ilişkildir. D. HIV ENFEKSİYONU-Hastanede yatan HIV hastaları nın % 50, ayakta tedavi gören hastaların ise % 20 kadarın da hiponatremi görülmektedir. Ayırıcı tanı listesi geniştir. İlaçların etkileri, adrenal yetmezlik, hipoaldosteronizm, santral sinir sistemi veya akciğer hastalıkları, SIADH, ma lignite ve volüm kaybı.
864
GTTT2016
BÖLÜM 21
E. EGZERSİZ İLİŞKİLİ HİPONATREMİ-Egzersiz, özel likle triatlon ve maraton gibi ağır olaylardan sonra ortaya çıkan hiponatremi, fazla miktarda hipotonik sıvı alımı ve süregelen ADH sekresyonu kombinasyonu sonucu olu şabilir. Splanknik yatakta egzersiz ile oluşan iskeminin reperfüzyonu, egzersiz sırasında alınmış olan aşırı miktar daki hipotonik sıvının gecikmiş emilimine yol açar. Süre gelen ADH yüksekliği de su atılımını engeller. Yeni kıla vuzlar, atletlere saatlik düzenli sıvı alımı yerine susamayla sıvı almalarını önermektedir. Terleme, renal su atılımı ve çevresel faktörlerdeki farklılıklar nedeniyle sıvı replasman hızı için genel önerilerde bulunabilmek mümkün değildir. Elektrolit içeren spor içecekleri seruma kıyasla belirgin hi potonik olduklarından dolayı hiponatremiden korumaz lar. F. UYGUNSUZ ANTİDİÜRETİK HORMON SALINI MI SENDROMU (SIADH)-Normal koşullar altında hi povolemi ve hiperozmolalite ADH salınımını uyarır. Bu fizyolojik koşullar dışında ADH salınımı uygunsuzdur. ADH salınımının normal regülasyonu, merkezi sinir siste mi ve göğüsteki baroreseptörler ve sinir girişleri vasıtasıyla ile gerçekleşir. SIADH'nin başlıca nedenleri (tablo 21-2) merkezi sinir sistemini (yapısal, metabolik, psikiyatrik ve farmakolojik uygulamalar) veya akciğerleri (infeksiyöz, mekanik, onkolojik) etkileyen durumlardır. İlaçlar sıklıkla ADH'yi veya etkinliğini arttırarak SIADH'ye yol açar. Bazı kanserler, özellikle küçük hücreli akciğer kanseri, otonom olarak ADH salgılayabilirler. G. PSİKOJENİK POLİDİPSİ VE BİRA BAGIMLILI GI-Fazla miktarda serbest su alımı (genelde > 10 L/gün) hiponatremi oluşturabilir. Övolemi, böbreklerden sodyum atılımı ile korunur. Bundan dolayı idrar sodyumu genelde yüksektir (>20 mEq/L) ve ADH düzeyleri uygun şekilde baskılanmıştır. Serbest su atılımı artmış olduğundan idrar ozmolalitesi en düşük değeri olan 50 mosm/kg'a (veya 50 mmol/kg) ulaşır. Polidipsi psikiyatrik hastalarda ortaya çıkar. Psikiyatrik ilaçlar, su atılımı ile etkileşebilir veya an tikolinerjik yan etki ile susama hissini uyararak su alımını daha da arttırabilirler. Bira bağımlılığından kaynaklanan hiponatremi, fazla miktarda bira tüketen hastalarda görü lür. Kas kaybı ve malnütrisyonun da katkısıyla solüt tüke timi ve üretimi azaldığı için serbest su atılımı azalmıştır. Bu hastalar yeterli solüt olmadan idrarı maksimal dilüe edebilseler bile serbest su atılım kapasitesi azalmıştır.
Tablo 21-2. Uygunsuz ADH salınımı sendromu (SIADH) nedenleri
Merkezi sinir sistemi bozuklukları Kafa travması İnme Subaraknoid kanama Hidrosefali Beyin tümörleri Ensefalit Guillain- Barre sendromu Menenejit Akut psikoz Akut intermitten porfiri Pulmoner lezyonlar Tüberküloz Bakteryel pnömoni Aspergilloz Bronşiektazi Neoplazmlar Pozitif basınçlı ventilasyon Maligniteler Bronkojenik karsinom Pankreas kanseri Prostat kanseri Renal celi karsinom Kolonun adenokanseri Timoma Osteosarkom Lenfoma Lösemi İlaçlar Artmış ADH üretimi Antidepresanlar: trisiklik, monoaminoksidaz inhibitörleri, SSRİ'lar Antineoplastikler: siklofosfamid, vinkristin Karbamazepin Metilendioksimetamfetamin (MDMA, Exctasy) Klofıbrat Nöroleptikler: tiotiksin, tioridazin, flufenazin, haloperidol, trifluperazin Artmış ADH etkinliği Karbamazepin Klorpropamid, tolbutamid Siklofosfamid NSAİİ'lar Somatostatin ve analogları Amiodaron Diğer nedenler Operasyon sonrası Ağrı Stres AIDS Gebelik (fizyolojik) Hipokalemi
H. RESET OSMOSTAT-Reset osmostat, su kaybına ve sıvı uyarılarına uygun ADH cevabı ile karakterize nadir bir hiponatremi nedenidir. Reset osmostatlı hastalar hiper ve hipoozmolaliteye cevap olarak idrarı dilüe veya konsantre ederek, serum sodyum ve ozmolalitesini daha düşük bir ayar noktası ile ayarlar. Gebeliğin hafif hipo-ozmolalitesi reset osmostatın bir formudur.
ADH: antidiüretik hormon, NSAİİ: nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar, SSRİ: selektif serotonin gerialım inhibitörleri
3. Hipervolemik hipotonik hiponatremi-Hipervolemik hiponatremi siroz, kalp yetersizliği, nefrotik sendrom ve ilerlemiş böbrek yetersizliğinin ödematöz durumlarında görülür (Şekil 21-1). Siroz ve kalp yetersizliğinde periferik vazodilatasyon veya azalmış kardiyak atıma bağlı olarak etkin dolaşım hacmi azalınıştır. Artmış renin-anjiyoten-
sin-aldosteron sistem aktivitesi ve ADH salınımı su biriki mi ile sonuçlanır. Hipovolemik hiponatremi ile patofizyo lojik benzerliğe dikkat ediniz vücut etkin dolaşım hacmini düzeltmek için ozmolaliteyi feda eder.
ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ HASTALIKLARI Nefrotik sendromda görülen hiponatreminin pato fizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır; ancak primer bo zukluk damar içi alanın aşırı dolumu ve sıvının interstisyel alana kaçmasına ikincil oluşan ödem ile sonuçlanan renal sodyum tutulumu olabilir. Daha önce hipoalbüminemiye bağlı düşmüş onkotik basıncın damariçi alandan inters tisyel alana sıvı kaçışına neden olduğuna inanılırdı. Intra vasküler düşük dolum ikincil renal sodyum tutulumuna yol açar. Bununla birlikte, glomeruler hastalık ve nefrotik sendrom için tedavi alan hastalarda ödemin çözülmesi sıklıkla serum albümin düzeylerindeki düzelmeden daha öncedir. İlerlemiş böbrek hastalığı olan hastalar tipik olarak hipervolemik hiponatremiye neden olan sodyum retansi yonu ve azalmış serbest su atılım kapasitesine sahiptirler.
.... Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Hiponatreminin semptomatik olup olmaması ortaya çık ma hızına ve derinliğine bağlıdır. Kronik hastalık ciddi olabilmesine (sodyum konsantrasyonu < 110 mEq/L) rağmen beyin haftalar, aylar içinde tonisitesini düşürerek adapte olduğundan asemptomatik olabilir. Saatler, günler içinde gelişen akut hasatalıkta hiponatremi daha ılımlı dü zeyde olmasına rağmen ciddi semptomatik olabilir. Hafif hiponatremi (130-135 mEq/L düzeylerinde sodyu m kon santrasyonları) genelde asemptomatiktir. Hafif semptomlar olan bulantı ve halsizlik, sodyum konsantrasyonu düştükçe baş ağrısı, uyuşukluk ve oryan tasyon bozukluğuna ilerler. En ciddi semptomlar solunum arresti, nöbet, koma, kalıcı beyin hasarı, beyin sapı fıtık laşması ve ölümdür. Hiponatremik ensefalopatide preme nopozal kadınlar, ölüm ve kalıcı beyin hasarı gelişimine menopozdaki kadınlardan daha yatkın olup bu da patofiz yolojide hormonların rolünü düşündürmektedir. Değerlendirme yeni ilaçlar, sıvı alımında değişiklik ler (polidipsi, anoreksi, intravenöz sıvı hızı ve içeriği), sıvı kaybı (bulantı-kusma, diyare, ostomi çıkışı, poliüri, oli güri, insensibl kayıplar) için dikkatli bir hikaye ile başlar. Fizik muayene, hastanın volüm durumunun hipovolemik, övolemik ve hipervolemik olarak sınıflandırılmasına yar dımcı olabilir. B. Laboratuvar Bulguları Laboratuvar değerlendirme, serum elektrolit konsantras yonları, kreatinin, ozmolalitesini ve idrar sodyumunu içermelidir. Çoğu hiponatremi vakasının etyolojisi hikaye, fizik muayene ve basit laboratuvar testleriyle saptanabilir. Ek olarak tiroid ve adrenal fonksiyon testlerine nadiren ihtiyaç duyu lur. SIADH; 1. hiponatremi, 2. düşük ozmolalite ( 6,5 mEq/L) varlığında acil tedavi endikedir. İnsülin, bikar bonat ve �-agonistler verildikten sonra dakikalar içinde potasyumu hücre içine sokarlar (Tablo 21-6). İntravenöz kalsiyum potasyumun hücre membranına etkilerini anta gonize etmek için verilebilir, ancak dijital toksisitesine ne den olabileceğinden, dijital alan hastalarda kullanımı ha yatı tehdit eden hiperkalemi ile sınırlanmalıdır. Akut veya kronik böbrek hasarı olan hastalarda potasyumu uzaklaş tırmak için hemodiyalize ihtiyaç olabilir.
872
GTTT 2016
BÖLÜM 21
Tablo 21-6. Hiperkalemi tedavisi ACİL
Yöntem
Etki başlama süresi
Etki mekanizması
Etki süresi
Vücuttan uzaklaştırılan K+ miktarı
Uygulama İntravenöz% 1O kalsiyum glukonat 5-30 mi, veya% 5 kalsiyum klorid 5-30 mi
o
NaHC03 , 44-48 mEq (1-2 ampul) intravenöz.
o
Kalsiyum
Kardiyak iletim anormalliklerini antagonize eder
0-5 dakika
Bikarbonat
K+'u hücre içine sokar
15-30 dakika 1-2 saat
İnsülin
K+'u hücre içine sokar
15-60 dakika 4-6 saat
İntravenöz 5-1Oünite regüler insülin +% 50 glukoz, 25 gr
O
Albuterol
K+'u hücre içine sokar
15-30 dakika 2-4 saat
Albuterol nebül, 10-20 mg, 4 mi normal salin içinde 1O dakika inhalasyon Not: Hiperkalemi tedavisi için (10-20 mg) havayolu hastalıklarının (2,5 mg) tedavisi için gerekenden oldukça fazla dozda gereklidir.
O
1 saat
Not: Son-dönem böbrek yetersizliği
hastalarında sodyum bikarbonat etkili olmayabilir, diyaliz daha uygun ve etkindir. Bazı hastalar bikarbonat tedavisindeki ek sodyum yükünü tolere edemeyebilirler.
iVEDi (ACELE)
Yöntem
Tedavi Etki süresi
Etki mekanizması
Uygulama
Vücuttan uzaklaştırılan K+ miktarı
Kıvrım diüretikleri
Renal K atılımı
0,5-2 saat
Furosemid; 40-160 mg intravenöz Not: Diüretikler, akut ve kronik böbrek hastalığında etkili olmayabilirler.
Değişken
Sodyum polisitren sülfonat (Kayeksalat)
K+ bağlayan iyon değiştirici reçine
1-3 saat
Oral:% 20 sorbitol (60-240 mi) içinde 15-60gr Rektal:% 20 sorbitol içinde 30-60 gr Not: Sorbitollü reçineler özellikle postop hastalarda olmak üzere barsak nekrozu ve intestinal perforasyona yol açabilirler.
1,5-1 mEq/g resin
Hemodiyaliz'
K+'un ekstrakorporeal uzaklaştırılması
1-8 saat
Diyalizat [K+] 0-1 mEq/L Not: Hiperkalemi için hızlı ve etkili bir tedavi, santral venöz kateter yerleştirilmesi, ekipman ve personel ulaşımı nedeniyle gecikebilir. Serum K+ dakikalar içinde hızlıca düzeltilebilir fa kat diyaliz sonrası rebound oluşabilir
20-50 mEq/saat
Periton diyalizi K+'un peritondan uzaklaştırılması
1-4 saat
Sık değişimler
200-300 mEq
+
I Hiperkaleminin acil ve ivedi tedavisinin her ikiside olabilir. Cogan MG. Fluid and Electrolytes: Physiology and Pathophysiology. McGraw-Hill, 1991. izinle modifiye edilmiştir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Hiperkalemi nedeni böbrek hastalığı ve azalmış renal potasyum atılımı olan hastalar bir nefrolog tarafından değerlendirilmelidir. • Transplant hastaları, immünsupresif rejimlerinin bir transplantasyon uzmanı tarafından ayarlanmasına ih tiyaç duyabilirler.
Ne Zaman Yatırılmalı ? 6 mEq/L'den yüksek ciddi hiperkalemisi, EKG değişiklik lerinin eşlik ettiği herhangi bir düzeyde potasyum yük-
sekliği veya eşlik eden başka hastalıkları (ör; tümör lizis sendromu, rabdomiyoliz, metabolik asidoz) olan hastalar acil tedavi için acil servise sevk edilmelidir. Kame! KS et al. Asking the question again: are cation exchange resins effective for the treatment of hyperkalemia? Nephrol Dial Transplant. 2012 Dec;27(12):4294-7. [PMID: 22989741] Palmer BF. A physiologic-based approach to the evaluation ofa patient with hyp erkalemia. Anı J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):387-93. [PMID: 20493606] Pepin J et al. Advances in diagnosis and management ofhypo kalemic and hyperkalemic emergencies. Emerg Med Pract. 2012 Feb;l4(2):l-18. [PMID: 22413702]
ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ HASTALIKLARI Shingarev R et al. A physiologic-based approach to the treat ment of acute hyperkalemia. Anı J Kidney Dis. 2010 Sep;56 (3): 578-84. [PMID: 20570423]
KALSİYUM KONSANTRASYON BOZUKLUKLAR!
GTTT 2016
873
Tablo 21-7. Hipokalsemi nedenleri Azalmış alım veya emilim
Malabsorbsiyon İnce barsak bypass, kısa barsak Vitamin O eksikliği (azalmış emilim, azalmış 25-hidroksi vitamin O veya 1,25 dihidroksi vitaminD yapımı)
Artmış kayıp
Total plazma (veya serum) kalsiyumun konsantrasyonun normal değeri 8,5-10,5 mg/dl'dir (veya 2,1-2,6 mmol/L). İyonize kalsiyum (normal: 4,6-5,3 mg/dl veya 1,15-1,32 mmol/L) fizyolojik olarak aktif form olup kas kontraksiyo nu ve sinirlerin fonksiyonu için gereklidir. Paratiroid bez ve böbrekte, hücre dışı kalsiyum kon santrasyonuna duyarlı transmembran bir protein olan kal siyum algılayıcı reseptörler gösterilmiştir. Bu proteindeki fonksiyonel bozukluklar, ailevi hipokalsemi ve ailevi hipo kalsiürik hiperkalsemi gibi anormal kalsiyum metaboliz ması hastalıkları ile ilişkilidir (Tablo 21-4).
HİPOKALSEMİ
ııı,, Sıklıkla nörolojik bir bozuklukla karıştırılır. ııı,, Serum paratiroid hormon (PTH), vitamin D veya magnezyum düzeylerine bak. ııı,, Total serum kalsiyum düzeyinin düşük olmasına rağmen iyonize kalsiyum düzeyi normal ise kalsi yum metabolizması genellikle normaldir.
Alkolizm Kronik böbrek hastalığı Diüretik tedavisi
Endokrin hastalıklar
Hipoaparatirioidi (genetik, edinsel; hipomagnezemi ve hipermagnezemiyi kapsar) Paratiroidektomi sonrası (aç kemik sendromu) Psödohipoparatiroidi Tiroid medüller kanserinde kalsitonin sekresyonu Familya! hipokalsemi
ilişkili hastalıklar
Pankreatit Rabdomiyoliz Septik şok
Fizyolojik nedenler
Seum albümin düşüklüğü ile ilişkili' Vitamin D'ye azalmış end-organ cevabı Hiperfosfatemi Aminoglikozid antibiyotikler, plikamisin, kıvrım diüretikleri, foskarnet tarafından tetiklenmiş hipokalsemi
1 İyonize kalsiyum konsantrasyonu normaldir
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular
Genel Bilgiler Total serum kalsiyum düzeyinde düşüklüğün en sık nede ni hipoalbüminemidir. Serum albümin konsantrasyonu 4 g/dLnin (40 g/L) altında olduğu zaman serum Ca2+ kon santrasyonu albümin düzeyindeki her 1 g/dL (10 g/L) azal ma için 0,8 mg/dL (0,20-0,25 mmol/L) düşer. Serum kalsiyumunun en doğru ölçümü iyonize kalsi yum konsantrasyonun bakılmasıdır. Gerçek hipokalsemi (düşük iyonize kalsiyum) PTH'nın veya aktif D vitami ninin etkinliğindeki yetersizliği gösterir. Hipokalseminin önemli nedenleri tablo 21-7'de gösterilmiştir. Hipokalseminin en sık nedeni azalmış aktif vitamin D3 (1, 25 dihidroksivitamin D3) ve hiperfosfateminin bir likte rol aldığı ileri evre KBH'dir (bkz bölüm 22). Primer hipoparatiroidili olguların bir kısmı, PTH salınımının uy gunsuz baskılanmasının hipokalsemiye neden olduğu kal siyum-duyarlı reseptörlerdeki mutasyonlardan kaynaklan maktadır (bkz bölüm 26). Magnezyum düşüklüğü, PTH salınımı ve dokunun PTH yanıtının her ikisini birden bas kılayarak hipokalsemiye yol açar. Pankreatitte hipokalsemi ciddi hastalığın göstergelerinden biridir. Hastanede yatan hipokalsemi ve hipofosfatemisi olan yaşlı hastalarda -PTH düzeyi yüksek olsun veya olmasın- muhtemelen vitamin D eksikliği vardır.
Hipokalsemi sinir ve kas hücrelerinin uyarılırlığını arttırı rak öncelikle nöromüsküler ve kardiyovasküler sistemleri etkiler. İskelet kaslarının spazmı kramplara ve tetaniye ne den olur. Stridorlu laringospazm hava yolunu tıkayabilir. Konvülzyonlar, perioral ve periferal paresteziler ve karın ağrısı ortaya çıkabilir. Klasik fizik muayene bulguları Ch vostek (fasyal sinire hafif vurmaya cevap olarak yüz kası kontraksiyonu) ve Trousseau bulgularını (tansiyon ale ti manşonu ile brakiyal arter kan akımının kesilmesiyle karpal spazm oluşumu) içerir. QT uzaması ventriküler aritmilere yatkınlık kazandırır. Kronik hipoparatiroidide katarakt ve bazal ganglionlarda kalsifikasyon görülebilir.
B. Laboratuvar Bulguları Serum kalsiyum konsantrasyonu düşüktür (300 mg [veya >7,5 mmol] veya idrar kalsiyum/idrar kreatinin oranı > 0,39 böbrek fonksiyonlarını bozabileceği için tedaviye başladıktan sonra üriner kalsiyum atılımının kontrol edilmesi önerilmektedir. Hipoalbüminemiye bağlı serum kalsiyumu düşüklüğü replasman tedavisi gerektir mez. Eğer serum Mg2+ düseyi düşük ise tedavi magnezyum replasmanını içermelidir ki bu durumda hipokalsemi ge nellikle spontan düzelir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Hipoparatiroidi, familya! hipokalsemi veya KBH nedeniy le komplike hipokalsemisi olan hastalar endokrinolog veya nefroloğa yönlendirilmelidir.
ıııı,. Ne Zaman Yatıralım ? Tetani, aritmi, nöbet veya hipokalsemiye bağlı diğer semp tomlar hastaların acil olarak değerlendirilip, tedavi edil mesini gerektirir. Al-Azem H et al. Hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endo crinol Metab. 2012 Aug;26(4):517-22. [PMID: 22863393] Fong J et al. Hypocalcemia: updates in diagnosis and management for primary care. Can Fam Physician. 2012 Feb;58(2):158-62. [PMID: 22439169] Kelly A et al. Hypocalcemia in the critically il! patient. J Intensive Care Med. 2013 May-Jun;28(3):166-77. [PMID: 21841146] Peacock M. Calcium metabolism in health and disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jan;S(Suppl 1):523-30. [PMID: 20089499]
HİPERKALSEMİ
TANI ESASLAR! ııı,. Primer hipertiroidi ve malignite ilişkili hiperkalse miler en sık görülen nedenlerdir. ııı,. Hiperkalsiüri genellikle hiperkalsemiye öncülük eder. 'Hipoparatiroidinin tedavisi için ayrıca bölüm 26'ya bakınız.
ııı,. Hafif-orta düzeyde asempromatik hiperkalsemi nin (;;;: 10,5 mg/dl veya 2,6 mmo/L) en sık nedeni primer hiperparatiroidi iken, ciddi düzeyde, semptomatik hiperkalseminin (;;;: 14 mg/dl veya 3,5 mmol/L) nedeni malignitedir.
Genel Bilgiler Hiperkalseminin önemli nedenleri tablo 21-8'de veril miştir. Primer hiperparatiroidi ve malignite nedenlerin % 90'nı oluşturur. Ayaktan hastalarda hiperkalseminin (genelde hafif düzeyde) en sık nedeni primer hiperpa ratiroididir; ayrıca kronik hiperkalsemi (6 aydan uzun) veya nefrolitiyazis gibi bazı manifestasyonlar da selim bir nedeni düşündürür. Tümör tarafından PTH-ilişkili pro tein (PTHrP) üretilmesi en sık paraneoplastik endokrin sendrom olup yatan hastalardaki hiperkalsemi olgularının çoğunluğunu oluşturmaktadır (bkz tablo 39-2). Hiperkal semi saptandığında vakaların hemen hepsinde neoplazm klinik olarak aşikar hale gelmiştir ve prognozu kötüdür. Sarkoidoz ve tüberküloz gibi granülomatoz hastalıklar ak tif vitamin D 3 (1,25 dihidroksivitamin D3) üreterek hiper kalsemiye neden olur. Süt-alkali sendromu sıklığı osteoporozdan korunmak amacıyla kalsiyum kullanımına bağlı olarak yeniden artmaktadır. Aşırı kalsiyum karbonat alımı renal vazokons trüksiyondakine benzer şekilde akut böbrek yetmezliğine neden olur. Hiperkalsemi proton sekresyonunu ve bikar bonat geriemilimini arttırırken düşük GFH bikarbonat atılımını bozar. Metabolik alkaloz kalsiyum atılımını azal tarak hiperkalsemiyi kalıcı hale getirir.
Tablo 21-8. Hiperkalsemi nedenleri
Artmış alım veya emilim Süt-alkali sendromu Vitamin D veya vitamin A fazlalığı Endokrin bozukluklar Primer hiperparatiroidi Sekonder veya tersiyer hiperparatiroidi (genellikle hipokalsemi ile ilişkilidir) Akromegali Adrenal yetmezlik Feokromasitoma Tirotoksikoz Neoplastik hastalıklar PTH-ilişkili protein üreten tümörler (over, böbrek, akciğer) Multipl myelom (osteoklast-aktive edici faktör) Lenfoma (nadiren kalsitriol üretimi ile) Nadir nedenler Tiyazid diüretiklerinin kullanımı Granülomatöz hastalıklar (kalsitriol üretimi) Kemiğin Paget hastalığı Hipofosfatazya İmmobilizasyon Familya! hipokalsiürik hiperkalsemi Böbrek transplantasyonu komplikasyonları Lityum kullanımı PTH; paratiroid hormon
ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ HASTALIKLARI Hiperkalsemi toplayıcı kanallarda ADH bağımlı su geçirgenliğini azaltan kalsiyuma duyarlı reseptörlerin akti vasyonu ile nefrojenik DI'a neden olur. Sıvı kaybı hiperkal semiyi daha da ağırlaştırır.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Öykü ve fizik muayene hiperkalseminin süresi ve malig nite bulguları üzerine odaklanmalıdır. Hiperkalsemi gas trointestinal, renal ve nörolojik fonksiyonları etkileyebilir. Hafif hiperkalsemi genelde asemptomatiktir. Semptomlar genelde serum kalsiyumu >12 mg/dL (veya 3 mmol/L) ise ortaya çıkar ve hiperkalsemi akut gelişmiş ise daha ağır olma eğilimindedir. Semptomlar, poliürinin olmadığı hi pokalsiürik hiperkalsemi dışında konstipasyon ve poliüri dir. Diğer semptomlar bulantı, kusma, iştahsızlık, peptik ülser hastalığı ve nefrolitiyazise bağlı gelişen renal kolik ve hematüriyi kapsar. Hiperkalsiüriye bağlı nefrojenik Dİ kaynaklı poliüri hipovolemi ve akut böbrek hasarı ile so nuçlanabilir. Nörolojik manifestasyonlar, hafif uyuklama dan, güçsüzlük, depresyon, letarji, stupor ve ciddi hiper kalsemide komaya kadar değişebilir. Ventriküler ektopik vurular ve idiyoventriküler ritim gelişebilir ve dijital kul lanımı bunları arttırabilir. B. Laboratuvar Bulguları İyonize kalsiyum düzeyi 1,32 mmol/I.:nin üstündedir. 33/1 (veya >102 SI birimleri kullanılmış ise) den yüksek serum klor/fosfor oranı ile karakterize artmış serum klor konsan trasyonu ve düşük serum fosfor konsantrasyonu, PTH'nin proksimal tubuler fosfor geri emilimini azalttığı bir durum olan primer hiperparatiroidiyi düşündürür. BUN ve krea tinin artışının eşlik ettiği yüksek serum bikarbonat düzeyli düşük serum klor konsantrasyonu süt-alkali sendromunu düşündürür. Ciddi hiperkalsemi (>15 mg/dL veya >3,75 mmol/L) genellikle malignitelerde görülür. İdrarda kal siyum atılımının günde 300 mg (veya >7,5 mmol/L) den fazla olması hiperkalsiüriyi, 100 mg (veya < 2,5 mmol/L) den az olması hipokalsiüriyi düşündürür. Hiperkalsiürik hastalarda -malignitesi olan veya oral aktif vitamin D te davisi alanlar gibi- volüm kaybı durumunda kolaylıkla hi perkalsemi gelişebilir. Serum fosforu nedene bağlı olarak düşük olabilir veya olmayabilir. Hipokalsiürik hiperkalse mi süt-alkali sendromunda, tiyazid diüretik kullanımı ile ve familya! hipokalsiürik hiperkalsemide ortaya çıkabilir. Alciğer radyografisi malignite veya granülomatöz has talığı ortay koyabilir. EKG'de QT aralığında kısalma görü lür. PTH ve PTHrP ölçümü malignite ilişkili hiperkalse mi (PTH baskılanmış, PTHrP artmış) ve hiperparatiroidi (artmış PTH) ayrımında yardımcı olur.
... Tedavi Birincil neden saptanıp tedavi edilene kadar agresif hidras yon ve zorlu kalsiürez ile renal kalsiyum atılımı arttırılma lıdır. Hiperkalsemide nefrojenik Dİ nedeniyle hipovolemi ye eğilim vardır. Kalp ve böbrek fonksiyonları normal olan dehidrate hastalarda % 0,45 salin veya % 0,9 salin hızla
GTTT 2016
875
(250-500 ml/s) verilebilir. Güncel bir metaanalizde hiper kalsemi için intravenöz furosemid kullanımının etkinliği ve güvenilirlik profili sorgulanmıştır. Tiyazidler hiperkal semiyi ağırlaştırabilirler. Bifosfanatlar, malignite hiperkalsemisi için tedavi se çeneğidir. Güvenli, etkin olmalarına ve hastaların% 70'in den fazlasında kalsiyumu normale getirmelerine karşın bi fosfanatlar tam tedavi etkinliğine ulaşmak için 48-72 saate ihtiyaç duyabilir. Kalsitonin bifosfanatlar terapötik düzeye ulaşana kadar kısa vadede faydalı olabilir. Acil durumlarda düşük kalsiyumlu diyaliz gerekebilir. Kalsimimetik bir ajan olan cinacalcet hidroklorid, PTH sekresyonunu baskılar ve serum kalsiyum konsantrasyonunu düşüren umut verici bir tedavi seçeneğidir. (Bkz. Bölüm 26 ve 39) Tipik olarak, eğer diyaliz hastaları uygun kalsiyum ve aktif vitamin D desteği almazlarsa hipokalsemi ve hi perfosfatemi gelişir. Diğer taraftan, özellikle yüksek PTH düzeyleri ve bunu takiben kemikten kalsiyum serbestleş mesi ile karakterize olan ciddi sekonder hiperparatiroidi durumunda bazen hiperkalsemi gelişebilir. Tedavi serum kalsiyum konsantrasyonunu daha da yükselten intravenöz vitamin D'yi kapsayabilir. Hiperkalseminin başka bir çeşi di PTH düzeyleri düşük oduğunda görülebilir. Bu durum da kalsiyum için yetersiz düzeltme kapasitesi sonuçlanan düşük kemik döngüsüne yol açar. Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar veya diyalizat ile kalsiyum verilmesi veya vita min D verilmesi hiperkalsemi ile sonuçlanır. Diyaliz hasta larında hiperkalsemi genellikle hiperfosfatemi varlığında ortaya çıkar ve metastatik kalsifikasyon meydana gelebilir. Malignite hiperkalseminin bir nedeni olarak değerlendi rilmelidir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Hastaları hiperkalseminin altında yatan nedene göre onkolog veya endokrinoloğa yönlendirmek gerekebilir. • Granülomatoz hastalığı (ör; tüberküloz ve diğer kronik infeksiyonlar, polianjitis ile seyreden granülomatozis [eski adıyla Wegener granulomatozis], sarkoidoz) olan hastalar infeksiyon hastalıkları uzmanı, romatolog veya pulmonolog desteğine gerek duyabilirler.
.... Ne Zaman Yatıralım ? • Semptomatik veya ciddi hiperkalsemisi olan hastalar acil tedavi edilmeyi gerektirirler. • Akut böbrek hasarı veya şüpheli malignite gibi durum larla ilişkili açıklanamayan hiperkalsemi ivedi tedavi ve hızlı değerlendirme gerektirir.
Bech A et al. Denosumab for tumor-induced hypercalcemia complicated by renal failure. Ann Intern Med. 2012 Jun 19;156(12):906-7. [PMID: 22711097] Crowley R et al. How to approach hypercalcaemia. Clin Med. 2013 Jun;l3(3):287-90. [PMID: 23760705] Lindner G et al. Hypercalcemia in the ED: prevalence, etiology, and outcome. Anı J Emerg Med. 2013 Apr;31(4):657-60. [PMID: 23246111]
876
GTTT2016
BÖLÜM 21
Marcocci C et al. Clinical practice. Primary hyperparathyroid ism. N Engl J Med. 2011 Dec 22;365(25):2389-97. [PMID: 22187986] Rosner MH et al. Onco-nephrology: the pathophysiology and treatment of malignancy-associated hypercalcemia. Clin J Anı Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1722-9. [PMID: 22879438]
FOSFOR KONSANTRASYON BOZUKLUKLAR! Fosfor plazmada başlıca inorganik fosfat olarak bulunur ve tüm vücut fosforunun küçük bir kısmını (< % 0,2) yansıtır. Plazma inorganik fosfat konsantrasyonunun önem li belirleyicileri renal atılım, intestinal emilim ve hücre içi-dışı bölümler arasındaki yer değişimidir. Böbrekler, serum fosfor düzeyinin en önemli düzenleyicisidir. PTH proksimal tubulde fosfor emilimini azaltırken 1,25 dihid roksi vitamin D 3 geri emilimini arttırır. Volüm artışı, kor tikosteroidler ve proksimal tubuler disfonksiyon (Fankoni sendromu gibi) fosforun renal proksimal tubullerden geri emilimini azaltır. Fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) güçlü bir fosfatürik hormondur. Aktif vitamin D, fosforun intestinal emilimini kolaylaştırır. PTH, kemikten fosfor serbestleşmesini ve renal fosfor atılımını uyarır; primer hi perparatiroidi hipofosfatemiye ve kemik fosfat depolarının azalmasına yol açabilir. Bunun tersine büyüme hormonu fosforun proksimal tubullerden geri emilimini arttırır. Hücresel fosfor alımı alkalemi, insülin, epinefrin, beslen me, aç kemik sendromu ve hızlanmış hücre proliferasyo nunu gibi değişik faktörler ve durumlarla uyarılır. Fosfor metabolizması ve homeostazisi kalsiyum meta bolizması ile çok sıkı ilişkilidir. Bölüm 26'daki metabolik kemik hastalıklarındaki ilgili bölümlere bakınız.
HİPOFOSFATEMİ
Tablo 21-9. Hipofosfatemi nedenleri
Azalmış alım veya emilim Açlık Yetersiz fosfor içerikli parenteral alimentasyon, Malabsorbsiyon sendromu, ince barsak rezeksiyonu Alüminyum veya magnezyum içeren oral antasitlerle emilim blokajı Vitamin D eksikliği ve vitamin D dirençli osteomalazi Artmış kayıp Fosfatürik ilaçlar: Teofilin, diüretikler, bronkodilatatörler, kortikosteroidler Hiperparatiroidi (primer veya sekonder) Hipertiroidi Aşırı fosfatüri ile giden renal tubuler defektler (konjenital, monoklonal gamopati ile İndüklenmiş, ağır metal zehirlenmesi), alkolizm Hipokalemik nefropati Kötü kontrollü diyabetes mellitus Hipofosfatemik rikets Onkojenik osteomalaziye bağlı fosfatoninler ( Ör: FGF23 üretimi) Fosforun hücre içine geçişi Glukoz uygulanması Anabolik steroidler, östrojen, oral kontraseptifler, 13-adrenerjik agonistler, xanthin deriveleri Aç kemik sendromu Solunumsal alkaloz Salisilat zehirlenmesi Elektrolit bozukulukları Hiperkalsemi Hipomagnezemi Metabolik alkaloz Uygun olmayan replasmanla anormal kayıplar Asidozla birlikte diyabetes mellitus, özellikle agresif tedavi sırasında, Starvasyondan veya uzamış katabolik süreçten çıkışta Kronik alkolizm, özellikle beslenmenin düzeltilmesi sırasında, hipomagnezemi ile ilişkili Ciddi yanıkların iyileşmesi FGF23: fıbroblast growth faktör 23
..,.. Ciddi hipofosfatemi doku hipoksisi ve rabdomiyo lize neden olbilir. ..,.. Renal fosfor kaybının tanısı, idrarda fosfor atılımı nın ölçülmesi ve maksimal tubuler fosfor geri emi lim hızının hesaplanması ile konabilir (TmP/GFH). ..,.. PTH ve FGF, TmP/GFH'yi düşürerek renal fosfor kaybına yol açan başlıca faktörlerdir.
Genel Bilgiler Hipofosfateminin en sık nedenleri tablo 21-9'da verilmiş tir. Hipofosfatemi, normal fosfor depolarının varlığında da görülebilir. Vücut fosfor depolarında ciddi azalma düşük, normal veya yüksek serum fosfor düzeyleri ile birlikte ola bilir.
Serum fosfor düzeyleri yemekten sonra geçici olarak düştüğünden dolayı doğru ölçüm için açlık örneklerinden bakılması önerilir. Ilımlı hipofosfatemi (1,0-2,4 mg/dLve ya 0,32-0,79 mmol/L) yatan hastalarda sıktır ve fosfor de polarındaki azalmayı yansıtmayabilir. Ciddi hipofosfatemide ( 40 mEq/L)
Tuz-Duyarlı (Uc, < 25 mEq/L) Fazla vücut bikarbonat içeriği Renal Alkaloz Diüretik tedavisi Zayıf geri emilen anyon kullanımı: Karbenisilin, penisilin, sülfat, fosfat Posthiperkapni Gastrointestinal alkaloz Kusma veya nazogastrik aspirasyonla HCI kaybı İntestinal alkaloz: Klor diyaresi NaHC03 (soda) Sodyum sitrat, laktat, glukonat, asetat Transfüzyonlar Antasidler Normal vücut bikarbonat içeriği Kontraksiyon alkalozu
Fazla vücut bikarbonat içeriği Renal alkaloz Normotansif Bartter sendromu (renal tuz kaybı ve sekonder hiperaldosteronizm) Ciddi potasyum kaybı Yeniden beslenme alkalozu Hiperkalsemi ve hipoparatiroidi Hipertansif Endojen mineralokortikoid Primer aldosteronizm Hiperreninizm Adrenal enzim (11-beta-hidroksilaz ve 17-alfa-hidroksilaz) defekti Liddle sendromu Eksojen alkali Eksojen mineralokortikoid Meyan kökü
Narins RG et al. Diagnostic strategies in disorder of fluid, electrolyte and acid-base homeostasis. Am J Med. 1982 Mar;72(3): 496-520. izin alınarak, modifiye edilmiştir.
trik aspirasyonda, asid (HCI) kaybı alkalozu başlatır; an cak cı· kaybından dolayı volüm kontraksiyonu alkalozu devam ettirir; çünkü böbrekler ESS volümün düzeltmek için Na+'u hızlıca geri emer. Artmış sodyum geri emilimi, HCO/ın proksimal geri emilimi arttırır ve alkalemiye rağ men idrar pH'sı asidik kalır (paradoksik asidüri). Renal CJ· geri emilimi yüksek, idrar CJ·'u düşüktür (< 10-20 mEq/L). Alkalozda volüm deplesyonu mevcut olsa da bikarbonatü ri eşlik eden katyon olarak Na+ ekskresyonunu arttırabilir. Bu nedenle hücre dışı volümün değerlendirilmesinde idrar CJ-'u idrar Na+'na tercih edilir. Diüretikler, volüm kontrak siyonu olsa bile idrar klor ve sodyum ekskresyonunu art tırarak idrar klorunun kullanılabilirliğini sınırlayabilirler. Metabolik alkaloz genelde, alkalozun renal potasyum atılımına doğrudan etkisine ve kısmen de volüm azalma sından kaynaklanan sekonder hiperaldosteronizme bağlı gelişen hipokalemi ile ilişkilidir. Hipokalemi proksimal tubulden bikarbonat geri emilimini ve distal tubulden hid rojen iyon atılımını arttırarak metabolik alkalozu dahada kötüleştirir. KCI verilmesi bozukluğu düzeltir. 1. Kontraksiyon alkalozu-Diüretikler idrarla su ve NaCI kaybıyla hücre dışı volümü azaltırlar. Hücre dışı volüm azalırken total vücut bikarbonatı sabit kaldığından plazma HCQ3· düzeyi yükselir. Kontraksiyon alkalozu, dilüsyonel asidozun tersidir. 2. Posthiperkapni alkalozu-Kronik solunumsal asidoz da, böbrekler bikarbonat atılımını azaltarak plazma HCQ3· konsantrasyonunu yükseltir (Tablo 21-12). Hiperkapni proksimal tubulu doğrudan etkileyerek NaCI geri emilimi ni azaltır, bu da hücre dışı volüm düşüşüne neden olabilir. Eğer PC02 hızlı düzeltilirse böbrekler birikmiş olan bikar bonatı atana dek metabolik alkaloz ortaya çıkar. Kronik solunumsal asidozlu birçok hasta diüretik kullanırki bu da metabolik alkalozu derinleştirir.
B. Tuz-Duyarsız Alkaloz 1. Hiperaldosteronizm-Primer hiperaldosteronizm, distal sodyum geri emilimini arttırarak hücre dışı volüm artışı ve hipertansiyona neden olur. Aldosteron H+ ve K+ atılımını arttırarak metabolik alkaloz ve hipokalemiye yol açar. Hücre dışı volümü azaltma çabasıyla fazla miktarda NaCI atılır ve bundan dolayı idrar CJ·'u yüksektir (> 20 mEq/L). NaCI ile tedavi sadece hipervolemiyi ve hipertansiyonu kötüleştirir ve altta yatan mineralokortikoid fazlalığını tedavi etmez. 2. Düşük GFH'de alkali verilmesi-Normal böbrekler, faz la miktarda HCQ3- alınması durumunda dahi metabolik alkaloz gelişimine karşı korumaya yetecek kadar birbonat atma kapasitesine sahiptirler. Öte tarfatan, KBHöa üriner bikarbonat atılımı yetersizdir. Yoğun antasid tedavide ol duğu gibi fazla miktarda HCQ3· tüketilmesi durumunda metabolik alkaloz gelişir. Aynı zamanda laktat, sitrat ve glukonat da bikarbonata metabolize olduklarından me tabolik alkaloza yol açabilirler. Süt-alkali sendromunda, devamlı aşırı miktarda emilebilen antasid ve süt alımı hi perkalsemik böbrek hasarına ve metabolik alkaloza neden olur. Renal hiperkalsemik etkiler nedeniyle ortaya çıkan volüm azalması alkalozu kötüleştirir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Karakteristik bir semptom veya bulgu yoktur. Ortostatik hipotansiyon bulunabilir. Eşlik eden hipokalemi güçsüz lük ve hiporefleksi oluşturabilir. Nadiren tetani ve nöro muskuler irritabilite görülür.
B. Laboratuar Bulguları Arteryel kanda pH ve bikarbonat yükselmiştir. Solunum sal kompansasyon olarak arteryel PC02 artmıştır. Serum
ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ HASTALIKLARI potasyum ve klor düşüktür. Artmış anyon açığı olabilir. İdrar kloru tuz-duyarlı (< 25 mEq/L) ve duyarsız (> 40 mEq/L) bozuklukların ayrımını yapar.
Tedavi Hafif alkaloz genelde iyi tolere edilir. Ciddi veya sempto matik alkaloz (pH> 7,60) acele tedaviyi gerektirir.
A. Tuz-Duyarlı Metabolik Alkaloz Tuz-duyarlı metabolik alkalozun tedavisi hücre dışı vo lüm açığının izotonik salin ile düzeltilmesidir. Diüretikler kesilmelidir. Nazogastrik aspirasyondan dolayı metabolik alkaloz gelişen hastalarda, H2 blokörler veya proton pompa inhibitörleri faydalı olabilir. Pulmoner veya kardiyovaskü ler hastalık volümün uygun şekilde düzeltilmesine engel ise intravenöz asetozolamid renal bikarbonat atılımını arttırır. Hipokalemi gelişebilir; çünkü bikarbonat atılımı kaliürezi indükleyebilir. Özellikle böbrek fonksiyonları bozuk olan ağır vakalar düşük bikarbonatlı diyalizat ile di yalize ihtiyaç duyabilirler.
B. Tuz-Duyarsız Metabolik Alkaloz Tuz-duyarsız metabolik alkalozun tedavisi mineralokorti koid üreten tümörün cerrahi çıkarılması ve ACE inhibi törü veya spironolakton ile aldosteron etkisinin blokajıdır (bkz. Bölüm 26). Primer aldosteronizmde metabolik alka loz sadece potasyum replasmanı ile tedavi edilebilir. Feldnıan M et al. Respiratory conıpensation to a prinıary nıetabolic alkalosis in hunıans. Clin Nephrol. 2012 Nov;78(5):365-9. [PMID: 22854166] Gennari FJ. Pathophysiology of nıetabolic alkalosis: a new classifı cation based on the centrality of stinıulated collecting duct ion transport. Anı J Kidney Dis. 2011 Oct;58(4):626-36. [PMID: 21849227] Peixoto AJ et al. Treatnıent of severe nıetabolic alkalosis in a patient with congestive heart failure. Anı J Kidney Dis. 2013 May; 61(5): 822-7. [PMID: 23481366] Yi JH et al. Metabolic alkalosis fronı unsuspected ingestion: use of urine pH and anion gap. Anı J Kidney Dis. 2012 Apr;59(4):57781. [PMID: 22265393]
SOLUNUMSAL ASİDOZ (HİPERKAPNİ) Solunumsal asidoz hipoventilasyon ve bunu takiben hiper kapniye bağlı gelişir. Pulmoner ve ekstrapulmoner bozuk luklar hipoventilasyona neden olabilir. Akut solunum yetmezliğinde plazma bikarbonat dü zeyinde sadece hafif düzeyli bir artışla birlikte ağır asidoz vardır. PC02'deki primer artış, fazla asit atılımı ve HC03· üretimi ile solunumsal asidozu tamponlamak için 6-12 saat sonra renal kompansasyonu tetikler ve böbreklerde tam metabolik kompansasyonun gelişmesi birkaç gün alır. Kronik solunumsal asidoz, genelde kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi altta yatan akciğer hastalığı olan has talarda görülür. Asit yükün böbreklerden NH4Cl şeklinde atılması hipokloremi ile sonuçlanır. Kronik solunumsal
GTTT 2016
887
asidoz hızla düzeltildiğinde, böreklerin fazla bikarbonatı atması 2-3 gün süreceğinden posthiperkapnik metabolik alkaloz ortaya çıkar.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Akut başlangıçta, somnolans, konfüzyon, mental durum değişiklikleri, asteriks ve miyoklonus gelişebilir. Ciddi hi perkapni serebral kan akımını, serebrospinal sıvı basıncını ve intrakraniyal basıncı arttırır, pupil ödemi ve psödotü mör serebri görülebilir.
B. Laboratuar Bulguları Arteriyel pH düşük ve PC02 artmıştır. Serum HC03· dü zeyi yüksektir; ancak pH'yı tam düzeltmez. Bozukluk kro nik ise hipokloremi görülür.
Tedavi Muhtemel neden opioid alımı ise veya hipoventilasyonun saptanabilen başka bir nedeni yoksa klinisyen intravenöz naloksan ile tanısal ve terapötik bir deneme yapmalıdır (bkz bölüm 38). Solunumsal asidozun tüm tiplerinde te davi ventilasyonu düzeltmek için altta yatan nedene yöne liktir. Adrogue HJ. Diagnosis and nıanagenıent of severe respiratory aci dosis. Anı J Kidney Dis. 2010 Nov;56(5):994-1000. [PMID: 20673604] Chebbo A et al. Hypoventilation syndronıes. Med Clin North Anı. 2011 Nov;95(6):1189-202. [PMID: 22032434] Marik PE. The nıalignant obesity hypoventilation syndronıe (MOHS). Obes Rev. 2012 Oct;l3(10):902-9. [PMID: 22708580] Schwartzstein RM et al. Rising PaCO (2) in the ICU: using a physi ologic approach to avoid cognitive biases. Chest. 2011 Dec;l40(6):1638-42. [PMID: 22147823]
SOLUNUMSAL ALKALOZ (HİPOKAPNİ) Solunumsal alkaloz, hiperventilasyon nedeniyle PC02 düşerken pH'nın yükselmesiyle ortaya çıkar. Solunumsal alkalozun en sık nedeni hiperventilasyon sendromdur (Tablo 21-16) ancak bakteriyel septisemi ve siroz da diğer sık sebeplerdendir. Gebelikte progesteron solunum merke zini uyararak PCO/yi ortalama 30 mmHg' ye düşürür ve solunumsal alkaloz oluşturur. Akut solunumsal alkalozun semptomları, beyin kan akımının düşümesi ile ilişkilidir. Uygun metabolik kompansasyonun gelişip gelişmedi ğinin belirlenmesi eşlik edebilecek metabolik bir bozuklu ğu açığa çıkarabilir (bkz. mikst asit-baz bozuklukları). Solunumsal asidozda olduğu gibi solunumsal alkaloz da kronik ise metabolik kompansasyon daha belirgindir (tablo 21-12). Metabolik asidozda, serum HCO/ı sıklıkla 2 mg/dl), hacim azalması, diyabetik nefropati, konjestifkalp yetmezliği, multipl myelom, tekrarlanan dozlarda kontrast madde kullanılınası, NSAI ilaçlar ve ACE inhibitörleri gibi nefrotoksik ajanlara maruz kalmadır. Diyabetes mellitus ve böbrek fonksiyon bozukluğunun birlikte olması kon trast nefropatisi için en büyük riski (%15 - 50) oluşturur. Yüksek riskli hastalarda düşük hacimli ve düşük osmolali teli kontrast madde önerilir. Toksisite genelde radyokon trast uygulamasından 24 - 48 saat sonra meydana gelir. Noniyonik kontrast madde daha az toksik olabilir fakat bu henüz yeteri kadar ispatlanmamıştır. Bu ajanlar kullanıl dığında korunma esas amaçtır. Tedavinin temeli önceden kardiyak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dikkatli ol mak üzere radyokontrast madde uygulamasından 10 - 12 saat öncesinde ve sonrasında bir litre %0.9 NaCI verilme sidir. Bazı küçük ölçekli çalışmalarda iv hidrasyonun oral hidrasyona üstünlüğü gösterilmiştir. Ne mannitol ne de furosemid normal izotonik uygulamasının üzerinde yarar sağlamaz. Gerçekte, bu gibi durumlarda furosemid böb rek fonksiyon bozukluğu oranının artmasına yol açabilir. Tümünde olmamakla beraber bazı çalışmalarda kontrast madde uygulamasının öncesinde ve sonrasında N-asetil sistein uygulamasının kontrast aracılı nefrotoksisite insi dansını azalttığı bildirilmiştir. Asetil sistein etki mekaniz ması belli olmayan, tiyol içeren antioksidan olup minimal toksisiteye sahiptir. Yararı daha çok düşük GFR'li bireyler de görülmektedir. Akut böbrek hasarı riskine sahip hasta larda kontrast madde uygulamasından önce ve sonra 12 saat arayla günde 2 defa oral 600 mg asetil sistein uygulan ması kabul edilebilir bir stratejidir. Yine acil bir işlemden önce 1200 mg N-asetil sistein'in intravenöz uygulanması plaseboyla karşılaştırıldığında yararlı bulunmuştur ve hastanın acil kontrast madde kullanmayı gerektirecek bir durumu varsa iyi bir seçenek olarak görünmektedir. Bazı araştırmacılar geleneksel hacim genişletici olarak kullanı lan izotoniğe karşılık sodyu m bikarbonat uygulamasının (154 mEq/L,iv, işlemden bir saat önce 3ml/kg/saat, işlem den sonra lml/kg/saat 6 saat) yararını göstermişlerdir. Bununla beraber, diğer araştırmacılar, uygulanan benzer rejimleri kullandıklarında sodyum bikarbonatın sodyum klorüre üstün olmadığını göstermişlerdir. Diğer nefrotok sik ajanlardan da kontrast madde uygulama gününden önce ve sonra sakınılmalıdır. Normal salin-bikarbonat ve N-asetil sistein-plasebo karşılaştırmasını içeren bugüne kadarki en büyük randomize çalışmanın 2017 de sonlana cagı öngürülmektedir. Siklosporin toksisitesi genellikle doz bağımlıdır. Şid detli vazokonstrüksüyonla distal tübüler fonksiyon bo-
BÖBREK HASTALIKLARI zukluğu (tip 4 renal tübüler asidoz) yapar. Akut ve kronik nefrotoksisiteyi önlemek için düzenli kan düzeyi takibi yapmak önemlidir. Böbrek transplant rejeksiyonundan korunmak için siklosporin kullanan hastalarda siklospo rin toksisitesiyle transplant rejeksiyonunu ayırmak için sıklıkla böbrek biyopsisi yapmak gerekir. Böbrek fonksi yonları genellikle ilaç dozunun azaltılmasından veya ilacın kesilmesinden sonra düzelir. Diğer eksojen nefrotoksinler; sisplatin gibi antineop lastik ajanlar, organik çözücüler ve civa, arsenik ve kadmi yum gibi ağır metallerdir.
B. Endojen Nefrotoksinler Endojen nefrotoksinler, Hem içeren ürünler, ürik asid ve paraproteinlerdir. Myoglobinüri, rabdomyoliz sonucu meydana gelir ve akut tubuler nekroza yol açar. Nekrotik kas büyük miktarda myoglobin salgılar. Salgılanan myog lobin glomerüllerden serbestçe filtre olup tübüluslara geçer. Myoglobin renal tübüluslardan geri emilir ve doğ rudan hasar meydana gelebilir. Aynı zamanda pigmente silendirlere bağlı distal tubuler obstrüksüyona ve intrare nal vazokonstriksiyona sebep olarak da hasara neden ola bilirler. Bu tip böbrek hasarı crush yaralanmasında veya uzamış koma, konvülziyon, kokain ve alkol suistimaline bağlı kas nekrozunda görülür. Dehidratasyon ve asidoz myoglobinürik akut böbrek hasarının gelişimine zemin hazırlar. Hastalar kas ağrısından şikayet ederler ve sıklık la kas yaralanması bulguları vardır. Rabdomyoliz, serum kreatin kinaz değeri 20,000 - 50,000 IU/Löen daha fazla olduğunda klinik olarak önemli hale gelir. Bir çalışmada rabdomyolize bağlı akut böbrek hasarı gelişen hastaların %58'inde CK değeri 16,000 IU/Löen fazla bulunmuştur.bu çalışmada hastaların sadece %ll'de ise böbrek hasarı ol maksızın CK değeri 16,000 IU/Löen fazla idi. Myoglobinin globin parçası idrarın dipstick ile testinde hemoglobinin yanlış pozitif okunmasına neden olur. İdrar koyu kahve rengi görünür, fakat eritrositler yoktur. Kas hücrelerinin lizisiyle beraber hastalar hiperkalemik, hiperfosfatemik ve hiperürisemik hale gelirler. Hipokalsemi, fosfor ve kalsi yumun birleşip çökmesine bağlı meydana gelir. Tedavinin esası sıvı replasmanıdır. Diğer destekleyici tedaviler ise serbest radikallerin klirensi için mannitol ve idrarın al kalileştirilmesi ile beraber diürezin sağlanmasıdır. İnsan çalışmalarında bu modalitelerin klinik sonucu değiştirdiği ispatlanamamıştır. Hipokalsemi hasta semptomatik olma dıkça tedavi edilmemelidir, çünkü hasta iyileştikçe kalsi yum dokudan plazmaya geri döner, dolayısıyla erken dö nemde kalsiyum uygulaması hiperkalsemiye yol açabilir. Hemoglobin, benzer akut tübüler nekroz tablosu ya pabilir. Transfüzyon reaksiyonlarında ve belli bazı hemo litik anemilerde masif intravasküler hemoliz görülebilir. Altta yatan hastalığın geriye döndürülmesi ve hidrasyon tedavinin esasını oluşturur. Hiperürisemi, hızlı hücre döngüsü ve lizis'te meydana gelebilir. Germ hücreli neoplazmlar, lösemi ve lenfoma ların kemoterapisi primer nedendir. Spontan tümör lizis sendromu daha az görülen bir sebeptir. Ürik asid kristal lerinin intratubuler birikmesi akut böbrek hasarına neden olabilir, serum ürik asit seviyesi sıklıkla 15-20 mg/dlöen
GTTT 2016
· 897
fazladır ve idrar ürik asid seviyesi 600 mg/gün'den fazladır. İdrar ürik asid seviyesi / idrar kreatinin oranının bir'den büyük olması akut böbrek hasarı riskine işaret eder. Ras buricase ve allopurinol profılaktik olarak kullanılabilir ve yine rasburicase diyalizle veya diyaliz tedavisi olmaksızın tanı konmuş vakaların tedavisinde kullanılabilir. Bence Jones proteini multiple myelomda görülür doğ rudan tübüler toksisiteye ve tubuler obstrüksiyona neden olabilir. Multipl myelomun diğer böbrek komplikasyonları hiperkalsemi ve proksimal renal tübüler asidozuda içeren renal tübüler disfonksiyondur (bakınız multipl myelom, aşağıda).
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Bakınız akut böbrek hasarı
B. Laboratuar Bulguları Hiperkalemi ve hiperfosfatemi sıklıkla görülür. Böbrek tu buler fonksiyonlarının sağlam olmaması nedeniyle KÜA: kreatinin genellikle %30 artış olması durumunda ilaç dozu azaltılmalı veya ilaç tamamen kesilmelidir. NEPHRON-D çalışmasının sonuçları ACE inhibitörleri ve ARB !erinin birlikte kullanılmamasını önermektedir. Kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerler 2. tercih ilaçlar olarak değer lendirilir. KBH da hipertansiyonu kontrol almak zordur ve bu yüzden diğer sınıflardan ilave antihipertansif ajan lara ihtiyaç duyulmaktadır. Güncel kılavuzlar KBH olan hastalarda kan basıncı hedefinin 140/80 mmhg dan dü şük olması gerektiğini desteklemektedir. Proteinürisi olan hastalarda kan basıncı hedefinin 125/75 mmhg dan düşük olmasının yararlı olabileceği belirtilmektedir. Bu kan ba-
sıncı seviyelerinden daha düşük hedefler güncel literatür tarafından desteklenmemekle birlikte özellikle yaşlı popü lasyon olmak üzere bazı popülasyonlarda tehlikeli olabilir. KBH larında optimal kan basıncı hedefini belirlemek için devam eden randomize kontrollü çalışmalar vardır. 2. Koroner arter hastalığı-Genel populasyona göre KVH dan ölüm riski KBH olan hastalarda daha fazladır. Hiper tanisyon, tütün kullanımı ve hiperlipidemi gibi KVH için geleneksel değiştirilebilir risk faktörleri KBH olan hasta larda agresif bir şekilde tedavi edilmelidir.Aynı zamanda fosfat hemostazı ve diğer metabolitlerin bozukluklarından kaynaklanan üremik vasküler kalsifikasyon bu hasta gru bunda KVH için risk faktörü oluşturabilir. 3. Kalp yetmezliği-KBB komplikasyonları; hipertansif hastalık, volüm yükü ve anemi yoluyla kalbin iş yükünü arttırırlar. KBH olan hastalar aynı zamanda hızlanmış ateroskleroz sürecindedirler. Bütün bu faktörler; diyalize başlayan hastaların çoğunda mevcut olan sol ventrikül hi pertrofisi ve diyastolik disfonksiyona yol açarlar. Zamanla sistolik disfonksiyon bu tabloya eşlik eder. Sıkı bir su ve tuz kısıtlamasına ek olarak diüretik tedavisi de genellikle gerekmektedir. Evre 3 KBH a kadar olan hastalarda tiya zid grubu diüretikler yararlı olabilir ancak GFR 7 mg/ dl olduğu akut durumlarda ve kısa süreler için kullanılabilir (örneğin 3 hafta). Serum fosfor seviyeleri kontrol altına alındıktan sonra evre 3-5 KBH da aktif vit D ( 1,25 (OH) vit D veya kalsitri ol) veya aktif vit D analogları sekonder hiperparatirodizm tedavisinde kullanılmalıdır. Aktif vit D tedavisi başlanma dan önce serum 25-0H vit D seviyeleri ölçülmeli ve nor mal seviyeye getirilmelidir ( bakınız bölüm 26). Aktif vit D hem serum kalsiyum hem de serum fosfor seviyelerini arttırır. Bu yüzden kalsitriol tedavisi sırasında her ikisinin de seviyesi yakın kontrol edilmeli ve eğer hiperfosfatemi veya hiperkalsemi gelişirse doz azaltılmalıdır. Kalsitriol kullanılacaksa dozu günlük veya günaşırı 0.25 veya 0.50 mcg olarak başlanmalıdır. Serum kalsiyum veya fosfor seviyeleri vitamin D analoglarını kullanmayı engelliyorsa Cinacalset, günlük 30-90 mg dozunda oral kullanılabi lir. Cinacalset, paratiroid bezinde esas hücreler üzerinde yerleşik kalsiyum duyarlı reseptörleri hedef alan ve PTH ı baskılayan kalsimimetik ajandır. KBH da optimal PTH seviyesi bilinmemektedir ancak üremiyle birlikte PTH etkisine rezistans gelişir ve bu yüzden ileri evre KBH olan!arda adinamik kemik hastalığından kaçınmak için rölatif olarak daha yüksek seviyeler hedeflenmektedir. Kılavuzlar normal veya orta seviyede KBH olanlarda PTH seviyesinin
BÖBREK HASTALIKLARI üst limite yakın olmasını, SDBH olanlarda üst limitin 2-9 katı arasında olmasını önermektedir.
C. Hematolojik Komplikasyonlar 1. Anemi-Kronik böbrek hastalığında gelişen anemi pri mer olarak eritropoietin üretiminin azalmasına ( evre 3 KBH da klinik olarak belirginleşmeye başlar) bağlı mey dana gelir. Bir çok hastada aynı zamanda gastrointestinal demir emiliminin azalmasına bağlı olarak demir eksikliği vardır. Eritropoez stimüle edici ajanlar (rekombinant erit ropoietin (epoetin) ve darbepoetin) eğer başka nedenler yoksa hemoglobin hedefi 10-11 gr/dl olacak şekilde kul lanılır. Eritropez stimüle edici ajanların Hgb seviyesi 9 gri dl nin altına düşmedikçe başlanmasının yararı gösterilme miştir. Epoetinin başlangıç dozu 50 ünite/kg (3000-4000 ü/doz) haftada bir veya iki kez; darbepoetinin başlangıç dozu 0.45 mcg/kg 2-4 haftada birdir. İtravenöz veya subku tan olarak verilebilirler. Eritropoitinin subkutan dozu in travenöz dozundan %30 daha efektiftir. Optimal güvenlik için her iki ajanın da dozu hemoglobin hedefi 10 - 11 gr/ dl olacak şekilde titre edilmelidir. Çalışmalar daha yüksek bir Hgb seviyesi hedeflemenin inme ve diğer kardiyovas küler olayların riskini arttırdığını göstermiştir. Doz titras yonu yapılırken Hgb seviyelerinin 3-4 haftda> lgr/dl den daha fazla yükselmesine izin verilmemelidir. Eritropoez stimüle edici ajanlarla tedavinin bir komplikasyonu olarak hipertansiyon hastaların %20 sinde gözlenir. Bu durumda doz ayarlaması yapılmalı veya antihipertansif ajan tedaviye eklenmelidir. Eritropoez stimüle edici ajanlara yanıtın sağlanma sı için demir depoları yeterli olmalıdır. Gastrointestinal sistemden demir emilimini ve vücut depolarından demir mobilizasyonunu önleyen bir molekül olan hepsidin sevi yesi KBH da genellikle yükselir. Bu yüzden KBH da demir depoları geleneksel yöntemlerle belirlenir ancak hedef se viyeler daha yüksek olmalıdır. KBH da serum ferritin < 100 -200 ng/ml veya demir saturasyonu < %20 olması demir eksikliğini gösterir. Eritropoietik ajan başlanmadan önce demir depoları oral veya parenteral demirle doldurulmalı dır. Serum ferritin seviyesi> 500-800 ng/ml olunca demir saturasyonu 6.06.5 mEq/1 ise kardiyak monitörizasyon gerekir. Kronik hiperkalemide en iyi tedavi yöntemi diyette potasyum kı sıtlaması (2g/gün) ve potasyum atılımını bozan ilaçların kesilmesi veya mirıimalize edilmesidir. Volüm deplesyonu olmayan hastalarda loop diüretikleri kaliüretik etki için kullanılabilir.
E. Asit-baz bozuklukları Diyetle alınan proteinlerin metabolizması sonucu oluşan 1 mEq/kg/gün asidin atılımını hasarlı böbrekler gerçekleş tiremez. Oluşan metabolik asidoz esasen böbrek kitlesinin kaybına bağlıdır, ayrıca distal tübüler defektler de asido zun derinleşmesine katkıda bulunur. Aşırı hidrojen iyon ları kemikteki büyük kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat depolarınca tamponlanır. Bu işlem yukarıda anlatılan me tabolik kemik hastalığına yol açar ayrıca KBH olan çocuk larda büyüme geriliğine sebep olur. Kronik asidoz kaslarda protein katabolizmasını arttırır. Serum bikarbonat sevi yesi 21 mEq/ü:ien daha fazla tutulmaya çalışılmalıdır. En sık kullanılan tedavi yöntemi oral sodyu m bikarbonattır. günde 2 kez veya ihtiyaca göre titre edilmiş şekilde 0.5-1.0 mEq/kg/g dozunda verilebilir. KBH olan hastalarda sitrat tuzlarından alüminyum emilimini arttırdığı için uzak du rulmalıdır.
F. Nörolojik komplikasyonlar Üremik toksinlerin birikimi sonucu ortaya çıkan üremik ensefelopati, GFR 5 - 15 ml/dk'nın altına düşünceye kadar gelişmez. Semptomlar konsantrasyonda zorlanma ile baş lar letarji, konfüzyon ve komaya ilerler. Fiziksel bulgular mental durumda değişiklik, güçsüzlük ve asteriksisdir. Bu semptomlar ve bulgular diyalizle düzelir. İleri evre KBH da gözlenebilen diğer nörolojik bozuk luklar; periferik nöropati (eldiven çorap tarzı veya izole mononöropati), erekti! disfonksiyon, otonom disfonksi-
906
GTTT 2016
BÖLÜM 22
yon ve huzursuz bacak sendromudur. Bu komplikasyonlar diyaliz tedavisi ile düzelmeyebilirler. G. Endokrin Bozukluklar İnsülinin renal eliminasyonu azaldığından ileri evre KBH olan diyabetik hastalarda hipoglisemi riski vardır. Oral hi poglisemik ajanlar ve insülin dozları azaltılmalıdır. GFR< 50 ml/dk/1.73 m' olduğunda metformine bağlı laktik asi doz gelişme riskinden dolayı metformin tedavisi kesilme lidir. Kronik böbrek hastalarında libido azalması ve impo tans sıktır. Erkeklerde testosteron seviyeleri azalmıştır, ka dınlar sıklıkla anovulatuardırlar. Serum kreatini < 1.4 mg/ dl olan kadınlarda gebelikte kötü klinik sonuç riskinde artış yoktur ancak serum kreatini > 1.4 mg/dl olanlarda gebelikle birlikte kronik böbrek hastalığı hızlı ilerleyebilir. İleri evre KBH olmadıkça fetal survival risk altında değil dir. SDBH olan hastalarda yüksek oranda infertilite göz lenmesine rağmen gebelik meydana gelebilir ancak fetal mortalite yaklaşık %50 civarındadır ve yaşayan bebekler sıklıkla prematürdür. SDBH olan kadın hastalar için başa rılı bir gebelik şansını en iyi sunan tedavi yöntemi başarılı bir renal transplantasyondur.
Tedavi A. Progresyonun Yavaşlatılması KBH nın altta yatan nedeninin tedavisi gereklidir. Erken evre KBH da diyabetin agresif tedavisi önemlidir ancak ileri evre KBH nda hipogliseminin tehlikeli komplikas yonlarından kaçınmak için glisemik hedefler gevşetile bilir. KBH nın bütün formlarında kan basıncı kontrolü progresyonu yavaşlatmak için önemlidir, renin-anjioten sin-aldosteron sistemini bloke eden ajanlar özellikle pro teinürik hastalarda kullanılmalıdır (kan basıncı hedefleri ne göre hipertansiyon bölümüne bakınız). Bir kaç küçük çalışmada asidemi varlığında oral alkali tedavisinin KBH progresyonunu yavaşlatmada olası yararları olduğunu gös termiştir. Eşzamanlı ürik asit yüksekliği olanlarda ürik asit seviyelerinin düşürülmesinin teorik olarak değeri vardır ancak bu konuda yeterli çalışma bulunmamaktadır. Obez hastalar kilo vermeleri konusunda cesaretlendirilmelidir ler. Geleneksel kardiyovasküler risk faktörlerinin kontro lünün önemi özellikle vurgulanmalıdır. B. Diyet Uygulaması Kronik böbrek hastalığı olanlar bir renal diyetisyen tara fından değerlendirilmelidir. Protein,tuz, su, potasyum ve fosfor alımı ile ilgili spesifik önerilerde bulunulmalıdır.
1. Protein kısıtlaması-0.6-0.8 gr/g protein kısıtlaması diğertürlü iyi beslenen hastalarda sıkıntıya yol açmadan KBH progresyonunu yavaşlatabilir. Kaşektik olan veya nefrotik sendrom yokluğunda düşük serum albumin dü zeyleri olan hastalarda önerilmez. 2. Su ve tuz kısıtlaması-İlerlemiş KBH da böbrek sod alımındaki büyük değişkenliklere uyu m sağlayamaz. >3-4 gr/g alım hipertansiyon ve volüm yüküne yol açar-
yum
ken, < 1 gr/g alım volüm açığı ve hipotansiyona yol açabi lir. Birçok hasta için günlük 2 sodyum alımı idealdir. Eğer hastada völüm yükü varsa günlük sıvı alımının 2 litreye kısıtlanması gerekebilir. 3. Potasyum kısıtlaması-GFR 10-20 ml/dk/1.73 ni.2 altı
na düştüğünde veya hiperkalemik hastalarda daha erken evrelerde kısıtlama gerekir. Hastalar gıdaların potasyum içeriği ile ilgili detaylı liste almalıdırlar ve günlük alımla rını 50 - 60 mEq/llien (2 gr) daha az olacak şekilde sınır lamalıdırlar 4. Fosfor kısıtlaması-Fosfor seviyesi prediyaliz hastala
rında normal aralığında tutulmalıdır (< 4.5mg/dl), SDBH da ise 3.5 - 5.5 mEq/L arasında tutulmalıdır. diyette fosfor günlük 800 - 1000 mg aralığında sınırlandırılmalıdır. Ko lalı içecekler, yumurta, süt ürünleri, çerez ve et gibi fosfor dan zengin gıdalar protein malnutrisyonuna yol açamaya cak şekilde önlem alınarak sınırlandırılmalıdır. C. İlaç Uygulaması Bir çok ilaç böbreklerden atılır. Dozların GFR a göre ayar lanması gereklidir. İnsülün dozları yukarıda belirtildiği gibi ayarlanmalıdır. Laksatifler ve antasitler gibi magnez yum içeren ilaçlardan ve fosfor içeren ilaçlardan (özellikle katartikler) kaçınılmalıdır. Morfin metabolitleri aktiftir ve ileri evre KBH da artarlar. Diğer opioid ajanlarda bu problemle karşılaşılmaz. Potansiyel nefrotoksik ilaçlardan (NSAI, intravenöz kontrast ve Akut Böbrek Hastalığı bölü münde belirtilen diğer ilaçlar) kaçınılmalıdır. D. SDBH nın Tedavisi GFR 5-10 ml/dk/1.73 m 2 nin altına düştüğünde (üremik semptomlarla birlikte veya üremik semptom olmadan) hayatı devam ettirebilmek için renal replasman tedavisi (hemodiyaliz, periton diyalizi veya böbrek nakli) gerekir. Hangi tedavi şeklinin en uygun olduğunun anlaşılması ve tedavi hazırlıklarına zamanında başlanılması için hasta eğitimi önemlidir. Bu yüzden evre 3 KBH ının son dönem lerinde veya GFR da hızlı düşme varlığında hastalar nef roloji uzmanına yönlendirilmelidir. Hastaların bu şekilde nefroloji uzmanına yönlendrilmesinin mortaliteyi düzelt tiği gösterilmiştir. SDBH tedavisi için hazırlık diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı, pratisyen hekim ve nefrologdan oluşan bir takım yaklaşımı gerektirir. Çok yaşlı hastalarda veya birden çok zayıflatıcı veya hayatı kısıtlayıcı komor biditeleri olanlarda diyaliz tedavisi anlamlı olarak yaşamı uzatmayabilir. Bu hastalar ve aileleriyle palyatif tedavi se çenekleri tartışılmalıdır. Diğer taraftan, rölatif olarak sağ lıklı hastalarda diyaliz tedavisine başlanmadan önce muh temel böbrek nakli açısından değerlendirme yapılmalıdır. 1. Diyaliz-GFR 10 ml/dk/1.73 m' olduğunda diyaliz te davisine başlamayı düşünmeliyiz. Bazı çalışmalar üremik semptomları olmayan iyi seçilmiş hastalarda GFR 7 mi/ dk/1.73 m' ye yaklaşıncaya kadar diyaliz tedavisine başla mak için beklenebileceğini önermektedir. GFR 10-15 mi/ dk/1.73 m' olduğunda meydana gelebilecek diğer diyaliz endikasyonları (1) üremik semptomlar (2) diüreze yanıtsız volüm yükü (3) refrakter hiperkalemidir.
BÖBREK HASTALIKLARI
GTTT 2016
907
A. HEMODİYALİZ-hemodiyaliz için vasküler erişim ar teriovenöz fistül (tercih edilen metod) veya protez greft ile sağlanır. Diyaliz tedavisine başlamadan oldukça önce diyaliz girişinin oluşturulması önemlidir. Kullanılabilir bir vasküler giriş yeri yokluğunda kalıcı katater kullanılır. Kateterlerde infeksiyon riski yüksek olduğu için geçici bir yöntem olarak düşünülmelidirler. nativ fistüllerin ömrü protez greftlerden daha uzundur fakat olgunlaşması için daha uzun zamana (fistül için6-8 hafta, gredt için 2 haf ta) gereksinim vardır. İnfeksiyon, tromboz ve anevrizma formasyonu damar erişim yolunun komplikasyonları olup, graft'lerde arteriovenöz fistüllere göre daha fazla görül mektedir. Stafılokokkus türleri bakteriyeminin ve yumu şak doku enfeksiyonlarının en yaygın sebebidir. Hemodiyaliz merkezinde tedavi haftada 3 kez olur. Hastanın boyutuna ve diyaliz girişine bağlı olarak seans süresi 3 - 5 saattir. Mevcut kaynaklar ve hastanın tercih lerine göre diğer hemodiyaliz programları düşünülebilir. Ev hemodiyalizi genellikle daha sık uygulanır ( haftada 3-6 gün daha kısa seans süreleriyle) ve eğitimli bir yar dımcı gerektirir. Günlük modalitelerle (nokturnal ve sık ev hemodiyalizi) konvansiyonel diyaliz merkezindeki te daviyi karşılaştıran çalışmalarda şimdiye kadar mortalite açısından farklılıklar gösterilmemiştir. Ancak kan basıncı kontrolü, mineral metabolizması ve yaşam kalitesinde bazı düzelmeler olduğu gösterilmiştir.
akraba olmayan donörlerden alınmaktadır. Birleşik dev letlerde kadavra donör transplantasyon listesinde bekleyen yaklaşık olarak 99000 hasta bulunmaktadır. Ortalama bek leme süresi coğrafik lokalizasyon ve alıcının kan grubuna bağlı olarak 2-6 yıl arasında değişmektedir. Canlı donörden nakillerde 1 ve 5 yıllık survival sıra sıyla %97 ve %85; kadavra donörden nakillerde sırasıyla %91 ve %71 dir. Allograft rejeksiyonunu önlemek için kullanılan im münsüpresif rejimler kortikosteroid, antimetabolit (AZA TİYOPÜRİN veya mikofenolat mofetil), ve kalsinörin inhibitörü (takrolimus veya siklosporin) veya mTor inhi bitörlerinin (sirolimus) kombinasyonunu içermektedir. İdame tedavisinde dozlar allograft rejeksiyon riski ve im münsüpresif ajanların yan etkileri (bazı kanserler, infeksi yonlar, yeni başlangıçlı diyabetes mellitus ve kronik allog raft rejeksiyonu (siklosporin toksisitesi) gibi) arasındaki denge gözetilerek ayarlanmalıdır. Ek olarak, kalsinörin in hibitörleri dar bir terapötik pencereye sahiptriler ve hepa tik metabolizmaları birçok ilaç tarafından (özellikle azoller ve kalsiyum kanal blokerleri) etkilenir. Bu yüzden transp lant alıcısının medikal rejimindeki herhangi bir değişiklik sadece uzman bir farmakolog veya transplant nefroloğuna danışılarak yapılmalıdır. Transplant hastaları KVH açısın dan genel popülasyona göre artmış riske sahiptirler.
B. PERİTON DİYALİZİ-Periton diyalizinde peritoneal membran diyalizördür. Diyalizat periton boşluğuna bir kalıcı kateter yoluyla verilir; sıvılar ve solütler, peritoneal membranın viseral ve parietal tabakaları arasında bulunan kapiller yataktan diyalizatın içine doğru geçerler. Dengeye ulaşıldıktan sonra diyalizat drene edilir ve taze diyalizat verilir. Bu 'değişim'olarak adlandırılır. Periton diyalizinin farklı tipleri vardır: hastanın manu el olarak günde 4-6 kez diyalizatı değiştirdiği sürekli am bulatuar periton diyalizi (CAPD), bir devir makinesinden yararlanılarak gece otomatik olarak değişimlerin yapıldığı sürekli siklik periton diyalizidir.(CCPD) Periton diyalizi hastalara geniş serbestiyet kazandırır, onun devamlı doğası hemodiyaliz hastalarında gözlenen semptomatik dalgalanmaları minimize eder ve fosfor gibi kötü diyaliz edilen bileşikler daha iyi temizlenir ki bu du rum hastalara diyette kısıtlama yapmayı azaltır. Diyalizat büyiik miktarda albumin uzaklaşmasına neden olur bu yüz den nutrisyonel durumun yakından takip edilmesi gerekir. Periton diyalizinin en sık komplikasyonu peritonittir. Peritonit hastalarında bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare veya kabızlık, ve ateş görülebilir. Diyalizatın bulanık ol ması, lökosit sayısının >100/mcl ve bunlarında %50'den fazlasının polimorfonükleer nötrofıl olması tanısaldır. Stafılokokkus Aureus en yaygın enfeksiyon ajanıdır fakat, streptokokkus ve gram negatif türlerde yaygındır.
bazı hastalar transplantasyon için uygun değillerdir ve diyalizden yarar görmeyebilirler. Çalışmalarda, diyaliz te davisinin başlangıcından hemen sonra ölmeyen çok yaşlı hastaların fonksiyonel durumlarında tedavinin ilk bir yılı içinde hızlı bir bozulma olduğu gösterilmiştir. Kısıtlı ya şam beklentisi olan hastalarda diyaliz kararını verebilmek için diyalizin yaşam kalitesi üzerindeki istenmeyen yan et kileri göz önünde bulundurulmalıdır. SDBH olup diyalize girmeyi tercih etmeyen hastalarda, ölüm günler aylar için de gerçekleşir. Genel olarak üremi gelişir ve hasta ölümden önce bilincini kaybeder. Elektrolit bozukluklarının sonucu olarak aritmiler meydana gelebilir. Volüm yükü ve dispne bölüm 5 te anlatıldığı gibi sıvı kısıtlaması ve opioidlerle tedavi edilmelidir. Bir palyatif bakım ekibinin bu duruma müdahil olması önemlidir.
2. Böbrek transplantasyonu-Her ne kadar transplan
tasyon merkezleri arasında alıcı seçimi ile ilgili standart kriterler yetersiz olsada, SDBH olanların %50 sine yakını transplantasyon için elverişlidir.Makul bir yaşam beklen tisi öngörüldüğü sürece yaş transplantasyonun için daha az engel olmaktadır. Böbrek allogreftlerinin 2/3'ü kadavra donörlerden alınırken geride kalanlar canlı akraba veya
3. SDBH nın medikal tedavisi-Yukarıda belirtildiği gibi
SDBH da Prognoz Diyaliz tedavisi alan hastaların mortaliteleri, kendi sağlıklı yaş eşleştirmeli kontrol grubuna ve transplantasyon olan lara göre daha yüksektir. Hemodiyaliz ile periton diyalizi hastaları arasında yaşam beklentisi açısından muhtemelen çok az farklılık vardır. Diyalizdeki yaşam beklentisi oranı altta yatan hastalı ğın sürecine bağlıdır. Beş yıllık kaplan-meier yaşam bek lentisi oranı diyabetli hastalarda %36 iken glomerulonef ritli hastalarda %53'tür. Bugün için 5 yıllık toplam yaşam beklentisi oranı %39 olarak hesaplanmaktadır. Diyalize giren hastalarda or- talama yaşam beklentisi 3- 5 yıldır, ancak neden olan komorbiditelere bağlı olarak 25 yıl kadar uzun da olabilir. En yaygın ölüm nedeni kardiyak fonksi yon bozukluğudur (>%50). Diğer nedenler enfeksiyonlar, serebrovasküler hastalıklar ve malignitedir. Diyabet, ileri yaş, düşük serum albumini, düşük sosyoekonomik durum
908
GTTT 2016
BÖLÜM 22
ve yetersiz diyaliz ile beraber tümü mortalitenin anlamlı habercileridirler. Yüksek fibroblast büyüme fakötürü-23 (FGF-23) seviyeleri SDBH da mortalite için yeni bir belir teç olarak ortaya çıkmıştır.
..... Ne Zaman Sevk Edelim ? Evre 3-5 kronik böbrek hastası, primer bakımını yapa cak kişi ile beraber hastalığının yönetimi için nefrolo ga sevk edilmelidir. Belirgin proteinüri (>l gr/g) veya polikistik böbrek hastalığı gibi KBH ının diğer formları olan hastalar daha erken evrelerde nefroloğa sevkedilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ? Asid-baz durumunun bozulduğu, elektrolit anormalli ğinin geliştiği ve poliklinik şartlarında volüm durumu uygun olarak tedavi edilemeyecek hastaların hastane ye yatışı düşünülmelidir. Renal replasman tedavisine başlama gereksinimi olan hastanın yatırılması uygundur çünkü poliklinik şart larında renal replasman tedavisine başlamak doğru değildir. Davison R et al. Prognosis and management of chronic k.idney disease (CKD) at the end of life. Postgrad Med J. 2014 Feb;90 (1060):98-105. [PMID: 24319094] Gansevoort RT et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):339-52. [PMID: 23727170] James PA et al. 2014 evidence-based guideline for the manage ment of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). )AMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. [PMID: 24352797] Kovesdy CP et al. Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Arın Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. [PMID: 24026256] Levey AS et al. Chronic kidney disease. Lancet. 2012 Jan 14; 379(9811):165-80. [PMID: 21840587] Matzke GR et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kid ney Int. 2011 Dec;80(11):1122-37. [PMID: 21918498] Qaseem A et al. Screening, monitoring, and treatment of stage 1 to 3 chronic kidney disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013 Dec l 7;159(12):835-47. [PMID: 24145991] Thiruchelvam PT et al. Renal transplantation. BMJ. 2011 Nov 14; 343:d7300. [PMID: 22084316] Turner JM et al. Treatment of chronic kidney disease. Kidney Int. 2012 Feb;81(4):351-62. [PMID: 22166846]
RENALARTERSTENOZU
ıı,. Aterosklerotik okluzif hastalık (%80-90) veya fibro musküler displazi (%10-15) sonucu meydana gelir. ıı,. Hipertansiyon ıı,. ACE inhibitörü ile tedavi başlanan hastada akut böbrek hasarı gelişmesi
Genel Bilgiler Aterosklerotik iskemik böbrek hastalığı renal arter steno zu olgularının yaklaşık tamamını kapsar. Fibromusküler displazi renal arter stenozunun nadir bir nedenidir. Hiper tansiyonu olan Amerikalıların %5'inde renal arter stenozu vardır. En sık 45 yaş üzerinde aterosklerotik hastalığı olan bireylerde meydana gelmektedir. Kronik böbrek hastalığı, diyabetes mellitus, tütün kullanımı ve hipertansiyon diğer risk faktörleridir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Aterosklerotik iskemik böbrek hastalığı olan bir hastada refrakter hipertansiyon, yeni başlangıçlı hipertansiyon (yaşlı bir hastada), kan basıncının kötü kontrol edilmesi ne bağlı pulmoner ödem ve ACE inhibitörü başlanması na bağlı akut böbrek hasarı olabilir. Hipertansiyona ilave olarak fizik muayenede etkilenen tarafta abdominal üfü rüm saptanabilir. Fibromusküler displazi esas olarak genç kadınlan etkiler. 40 yaşından küçük bir kadında açıklana mayan hipertansiyon belirlendiğinde bu hastalık araştırıl malıdır. B. Laboratuar Bulguları Anlamlı böbrek iskemisi durumunda KÜA ve kreatinin yükselmesi saptanabilir. C. Görüntüleme Bir taraf renal arteri orantısız bir şekilde etkilenmişse, ab dominal ultrasonla böbrek boyutları asimetrik saptanabilir veya her iki renal arterde etkilenmişse küçük hiperekoik böbrekler görüntülenebilir. Tarama için en yaygın kullanılan üç metod doppler ul trasonografi, BT anjiografi ve MR anjiografidir. Doppler ultrasonografı, oldukça sensitif ve spesifiktir (tecrübeli bir ultrason kullanıcısında > %90) ve nispeten ucuzdur. Bununla beraber, bu metod son derece kullanıcı ve has ta bağımlıdır. Hastalığın ortaya konulabilmesi için kan akımının ölçümleri aortada ve renal arterin her l/ 3'lük kısımlarında yapılmalıdır. Bu metod obezler, yüz üstü ya tamayanlar veya barsak gazı paterni olanlar için kötü bir seçenektir. BT anjiografı, arteriografi ile beraber intravenöz di jital substraction anjiografiden oluşur ve non invazif bir işlemdir. İşlem IV kontrast madde enjeksiyonuyla beraber spiral (helikal) BT taraması yapar. Yapılan çeşitli çalışma lara göre sensitivite %77 - 98 aralığında iken, spesifısite ise %90 - 94 aralığında değişmektedir. MR anjiografı, özellikle aterosklerotik hastalığı olan larda renal arter stenozu taraması için mükemmel fakat pahalı bir yöntemdir. Sensitivitesi %77 - 100 arasında, spe sifisitesi ise %71 - 96 aralığında değişmektedir. Türbülan kan akımı yanlış pozitif sonuca neden olabilir. MR anjiog rafi için kullanılan gadolinium, GFR < 15 ml/dk/1.73m2 olanlarda (nadiren GFR 15-30 ml/dk/1.73 m' olanlarda da), akut böbrek hasarı olanlarda ve böbrek transplantlı larda nefrojenik sistemik fibrozise neden olabilir.
Renal anjiografi, tanı için altın standart'tır. C02 subs traction anjiografi kontrast nefropati riski olan hastalarda kontrast madde kullanım riskinden kaçınmak için kulla nılabilir. (örneğin böbrek hasarı olan diyabetik hastada) . Lezyonlar en sık renal arterin proksimal 1/3 kısmı ve ostial bölgesinde meydana gelmektedir. Anjiografiden sonra ate roembolik fenomen riski populasyonda önemsiz değildir ve %5 - %10 arasında değişir. Anjiografide fibromusküler displazi karakteristik olarak ipe dizilmiş boncuklar şeklin de görülür.
Boateng FK et al. Renal artery stenosis: prevalence of, risk factors for, and nıanagenıent of in-steni stenosis. Anı J Kidney Dis. 2013 Jan;61(1):147-60. [PMID: 23122491] Cooper CJ et al; CORAL Investigators. Stenting and nıedical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):13-22. [PMID: 24245566] Textor SC et al. Renovascular hyp ertension and ischenıic nephropathy. Anı J Hypertens. 2010 Nov; 23(11):1159-69. [PMID: 20864945]
GLOMERÜLONEFROPATİLER
Tedavi Aterosklerotik iskemik böbrek hastalığının tedavisi tartış malıdır. Seçenekler, medikal tedavi, stendi olsun veya ol masın anjioplasti ve cerrahi bypass'tır. 2 büyük çalışmada girişimsel tedavinin optimal medikal tedaviden daha iyi olmadığı gösterilmiştir. Anjioplasti antihipertansif ilaçla rın sayısını azaltabilir fakat medikal olarak tedavi edilen hastalarla karşılaştırıldığında bozulmuş böbrek fonksi yonlarının ilerlemesinde anlamlı değişiklik yapmaz. Stent uygulaması belirgin olarak daha iyi anjioplastik sonuçlar sağlar. Bununla beraber, kan basıncı ve serum kreatin dü zeylerinin 6 aylık gözlem sonuçları hem anjioplasti hem de stent için benzerdir. Anjioplasti cerrahi revizyondan daha güvenli ve onun kadar etkilidir. Perkütan transluminal anjioplasti ile fibromusküler displazinin tedavisi sıklıkla küratiftir.
Glomerül fonksiyonundaki bozukluk, glomerülün major bileşenleri olan epitel (podositler), bazal membran, ka piller endotelyu m ve mezengiumun hasarlanması sonucu oluşabilir. Hasarlanma KBH da olduğu gibi aşırı işyüküne bağlı, SLE de olduğu gibi inflamatuar sürece bağlı, here diter foka! ve segmental glomerülosklerozda olduğu gibi podosit protein mutasyonuna bağlı veya diyabet veya ami loidiozda olduğu gibi depo hastalığına bağlı olarak meyda na gelebilir. Glomerüler hasarlanmanın spesifik histolojik şekli renal biyopside görülebilir.
Sınıflama Klinik olarak bir glomerüler hastalık nefritik spektrum veya nefrotik spektrumun içinde yer alır (şekil22-4). Nefritik spektrumun en az şiddetli ucunda glomerüler
Nefritik Spektrum Asemptomatik glomerular hematuri
1
mikroskopik veya makroskopik hematuri ± proteinüri (3 gr/g proteinuriye ek olarak hipoalnuminemi, ödem, hiperlipidemi ve idrarda muhtemel oval yağ cisimcikleri
1
1-3 gr/g proteinüri ile birlikte akut böbrek hasarı, hematüri, eritrosit silendirleri, ve sistemik semptomlar kronik glomerular hastalık
kronik böbrek hastalığı± hematüri, proteinüri hipertansiyon, ileri evre glomerülonefrit, agresif hastalık
..
Şekil 22-4. Glomerüler hastalıklar yukarıda gösterilen klinik spektrumlardan birinin içinde yer alır, tam prezentasyon altta yatan hastalığın şiddetine ve hasar tipine bağlıdır. Nefritik hastalıklar glomerüle hematuri ve sıklıkla proteinuri ile birlikte aktif idrar sedi menti ile karakterizedir. Nefrotik spektrumdaki hastalıklar proteinuri ile birlikte kör idrar sedimenti vardır (hücreler veya hücre silen dirleri yok). Bütün glomerüler hastalıklar kronik, skar gelişmiş evreye progrese olabilirler. (Megan Troxell, MD, PhD, izniyle uyarlanmıştır.)
-
910
GTTT 2016
BÖLÜM 22
hematüri bulguları karakteristiktir (örneğin dismorfık eritrositler ve bir dereceye kadar proteinüri birlikteliği). Glomerüler hematüri, subnefrotik proteinüri ( 3 gr/g), hipoalbuminemi, ödem ve hiperlipidemiyle
karakterize nefrotik sendrom oluşturur. Nefrotik spek trum ile nefritik spektrumun klinik prezentasyonunun ayrımı altta yatan glomerüler hastalığın ayırıcı tanısını kolaylaştırması açısından önemlidir (tablo 22-8 ve 22-9) Glomerüler hastalıklar ayrıca sadece renal anomalilere (primer renal hastalık) yol açanlar veya sistemik hastalık tan kaynaklanan renal anomaliler (sekonder renal hasata lık) olarak ikiye sınıflandırılabilir. Böbrek biyopsisi yapılmadan önceki ileri değerlendir me glomerüler hasara yol açabilecek sistemik hastalıklar için serolojik testleri içermelidir.
Tablo 22-8. Glomerülonefritlerin sınıflandırılması ve bulguları: nefritik spektrumdaki prezentasyonlar Tipik Prezantasyon
İlişkiler/Notlar
Seroloji
Postinfeksiyöz glomerülonefrit
Çocuk; akut başlangıçlı nefritik sendrom ve akut böbrek hasarı ancak nefrritik spektrum içinde herhangi bir şekilde prezente olabilir.
Streptokoklar, diğer bakteriyel Yükselmiş ASO titreleri, düşük kompleman infeksiyonlar (örn, stafilokok, seviyeleri endokardit, şant infeksiyonları)
lgA nefropatisi (Berger hastalığı) ve Henoch Schönlein purpura, sistemik lgA vasküliti
Klasik olarak, respiratuar trakt infeksiyonu ile birlikte gros hematuri, nefritik spektrum içinde harhangi bir şekilde prezente olabilir; vaskülitik döküntü ve gastrointestinal kanama ile birlikte olan henoch-schönlein purpura
Hem primer (ailesel yatkınlık) hem de sekonder hastalıkta (siroz, HIV, çölyak hastalığı ile ilişkili), çocuklarda infeksiyon sonrası henoch-schönlein purpura
Yararlı serolojik test yok, kompleman seviyeleri normal
Pauci-immün (poliangitisli granülomatozis, churg strauss, poliarterit, idiopatik kresentrik glomerülonefrit)
Klasik olarak kresentrik veya hızlı ilerleyici glomerülonefrit şeklinde, nefritik spektrum içinde herhangi bir şekilde prezente olabilir, poliangitisli granülomatoziste respiratuar trakt/ sinüs semptomları
Bakınız şekil 22-5
ANCA lar: MPO veya PR3 titreleri yüksek, kompleman seviyeleri normal
Anti-glomerüler bazal membran glomerülonefriti, goodpasture sendromu
Klasik olarak kresentrik veya hızlı ilerleyici glomerülonefrit şeklinde, nefritik spektrum içinde herhangi bir şekilde prezente olabilir, googd pasture sendromunda pulmoner hemoraji
Respiratuar irritan maruziyeti sonucu gelişebilir (kimaysal veya tütün kullanımı)
Anti-GBM antikor titreleri yüksek, kompleman seviyeleri normal
Kryoglobulin ilişkili glomerülonefrit
Sıklıkla akut nefritiks endrom şeklinde, sıklıkla döküntü ve artriti içeren sistemik vaskülitle birlikte
En sık kronik hepatit C infeksiyonu ile ilişkili, diğer kronik infeksiyonlar veya bazı konnektif doku hastalıklarıyla beraberde olabilir.
Kryoglobulinler pozitif, romatoid faktör seviyeleri yüksek olabilir, kompleman seviyeleri düşük
İdiopatik MPGN
Klasik olarak akut nefritik sendromla prezente olur, buna ek olarak nefrotik sendrom özellikleride görülebilir.
Çoğu hasta < 30 yaş, en sık tip 1, tip 2 (dens depozit hastalığı) C3 nefritik faktör ile ilişkilidir.
Düşük kompleman seviyeleri
Hepatit C infeksiyonu
Nefritik spektrum içinde herhangi bir şekilde prezente olabilir
MPGN paterninde hasara yol açar veya kriyoglobulinemik glomerülonefrit, membranöz nefropati paterninde hasar nadirdir.
Düşük kompleman seviyeleri, hepatit C serolojisi pozitif, romatoid faktör yükselebilir.
Sistemik lupus eritamatozus
Nefritik spektrum içinde herhangi bir şekilde prezente olabilir, hsarın paternine ve ciddiyetine bağlı olarak
Tedavi klinik seyire ve biyopsideki lnternational Society of Nephrology and Renal Pathology Society (ISN/ RPS) klasifikasyonuna bağlıdır.
Yüksek ANA ve anti- ds DNA titreleri, düşük kompleman seviyeleri
ANA, anti nükleer antikor; ANCA, anti nötrofıl sitoplazmik antikor; GBM, glomerüle bazal membran; MPGN, membranoproliferatif glomerülonefrit
BÖBREK HASTALIKLARI
GTTT 2016
911
Tablo 22-9. Glomerülonefritlerin sınıflandırılması ve bulguları: nefrotik spektrumdaki prezentasyonlar Hastalık
Tipik Prezantasyon
İlşkiler/Notlar
Minimal değişiklik hastalığı Çocuk, hızlı başlangıçlı nefrotik sendrom (nil hastalığı, lipoid nefroz)
Çocukta alerji veya viral infeksiyonla ilişkili, erişkinde hodgkin hastalığı, NSAI ler ile ilişkili Primer hastalık PLA,R karşı antikorlarla ilşkili olabilir, Non-hodgkin lenfoma, kanser (gastrointestinal, renal, bronkojenik, tiroid), altın tedavisi, penisilamin, SLE, kronik hepatit B veya C infeksiyonu ile ilişkili
Membranöz nefropati
Nefrotik spektrum içinde herhangi bir şekilde prezente olabilir ancak nefrotik sendrom sık değil, hiperkoagulabil durumlara yatkınlık
Fokal segmental glomerüloskleroz
Nefrotik spektrum içinde herhangi bir Çocuk; podosit gen mutasyonuyla birlikte konjenital şekilde prezente olabilir, konjenital hastalık veya spektrum içinde minimal değişiklik hastalıklı çocuklarda nefrotik sendrom hastalığıyla birlikte Erişkin; eroin kullanımı, HIV inf eksiyonu, reflü nefropatisi, obezite, pamidronat, podosit protein mutasyonu, siyah ırkta APOL 1 mutasyonuyla ilişkili
Amiloidoz
Nefrotik spektrum içinde herhangi bir şekilde prezente olabilir
AL; lg hafif zincir aşırı üretimi ve birikimyle birlikte plazma hücre diskrazisi, SPEP ve İPEP bakılmalı AA; kronik inflamatuar hastalığa (romatoid artrit, inflamatuar barsak hastalığı, kronik infeksiyon) bağlı serum amiloid protein A aşırı üretimi ve birikimi
Diyabetik nefropati
Yüksek GFR-mikroalbuminuri-aşikar proteinuri- GFR da azalma
Diyabetus mellitus tanısı diyabetik nefropati tanısından yıllar önce
HIV ilişkili nefropati
Aşırı proteinuri, sıklıkla nefrotik sendrom, Genellikle antiviral tedavi almayan hastalarda ( HAART tedavisi alanlarda nadir), afirka kökenlilerde daha SDBH progresyon rölatif olarak hızlı sık (APOL 1 mutasyonları)
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Nefrotik sendromla prezente olabilirancak genellikle nefritik özelliklerlede prezente olabilir (glomerüler hematuri)
Bakınız tablo 22-8
SDBH, son dönem böbrek hastalığı; GFR, glomerüler fıltrasyon hızı; HAART, highly active antiretroviral therapy; NSAI, non steroid antiinflamatuar ilaçlar; PLA2R, phosholipase A2 reseptörü; SLE, sistemik lupus eritamatozus; SPER/İPEP, serum ve idrar protein elektroferezi
Cattran D. KDIGO clinical practice guideline far glomerulone phritis. Chapter 2: general principles in the management of glomerular disease. 2012 Dec;(Suppl 2):156-62. http://www. kdigo.org/clinical_practice_guidelines/GN.php Haas M et al. Histologic classification of glomerular diseases: clinicopathologic correlations, limitations exposed by valida tion studies, and suggestions far modification. Kidney Int. 2013 Oct 2. [Epub ahead of print] [PMID: 24088958] Hogan J et al. Diagnostic tesis and treatment options in glo merular disease: 2014 update. Anı J Kidney Dis. 2013 Nov 14. [Epub ahead of print] [PMID: 242390510]
NEFRİTİK SPEKTRUMDAKİ GLOMERÜLER HASTALIKLAR
..,.. Daha ağır /inflamatuar vakalarda nefritik sendrom - Glomerüler hematuri ve proteinüri · - Hipertansiyon - Ödem - Günler aylar içinde kreatinin yükselmesi ..,.. Daha ağır vakalarda hızlı ilerleyici glomerülonefrit - Glomerüler hematuri ve proteinüri - Hipertansiyon ve ödem sık değil - Günler aylar içerisinde kreatinin yükselmesi
Genel Bilgiler ..,.. Glomerüler hematuri (dismorfik eritrositler), orta derecede proteinüri (genellikle 0.3-3 gr/g) ..,.. Glomerüler kanama fazlaysa eritrosit silendirleri görülebilir
Glomerülonefrit terimi genellikle nefritik spektrumdaki hastalıkları tanımlamak için kullanılır ve renal disfonk siyona yol açan altta yatan inflamatuar sürece işaret eder. Akut veya kronik olabilir. Yukarıda belirtildiği gibi nefri tik spektrum prezentasyonuna neden olan hastalıklar bir
Glomerulonefrit (GN)
+
Serolojik analiz Antinötrofıl sitoplazmik antikor (ANCA)
+
ı
+ +
+
lmmun kompleks hastalık belirteçleri
�ntiglom:uler bazal membran antikorlar
+
+
++ + ----------.
+
ı ı
Ekstra renal hastalık yok
Sistemik nekrotizan vaskülit
Solunumsal nekrotizan granulomlar
Asıma ve eozinofıli
Akciğerde hemoraji yok
Akciğerde hemoraji
ANA
ANCA ilişkili kresentik GN
Mikroskopik polianjitis
Wegener granulomatozis
Churg- Strauss sendromu
Anti-GBM GN
Goodpasture sendromu
Lupus GN
\._
+
I
ANCAGN
+
I
+
__/
\._
y
ı-Aıill-OBM GN
I
l
J
+
Antipatojen
l
++ +
lgA
l
+
Postinfeksiyöz lgA Nefropatisi Kryoglobulinemik veya GN periinfeksiyöz GN
I
+
l l
kryoglobulin
C3 nefritik
MPGN __/
immun komplex GN J
.A. Şekil 22-5. Glomerülonefritli hastaların serolojik analizleri. MPGN,membranoproliferatif glomerülonefrit. (Modified, with permission, from Greenberg A et al. Primer on Kidney Diseases. Academic Press, 1994 and Jennette JC, Faik RJ. Diagnosis and management of glomerulonephritis and vasculitis presenting as acute renal failure. Med Clin North Am. 1990;74(4):893-908. © Elsevier.)
tlC O: r c:
s:"" ""
'
BÖBREK HASTALIKLARI miktar proteinüri ile birlikte glomerüler hematuri, nefritik sendrom veya hızlı ilerleyici glomerülonefritle prezente olabilirler (şekil 22-4). Prezentasyon altta yatan inflamas yonun şiddetine ve hastalığın neden olduğu hasar tipine bağlıdır.
GTTT 2016
913
1. POSTİNFEKSİYÖZ GLOMERULONEFRİTLER
� Proteinüri
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Eğer nefritik sendrom varsa ödem öncelikle skrotal ve periorbital bölgeler gibi doku basıncının düşük olduğu bölgelerde görülür. Nefritik sendromda görülen hipertan siyon GFr daki akut düşme nedeniyle ortaya çıkan sodyum retansiyonuna bağlıdır. İnflamasyona bağlı ağır glomerü ler kanama gros hematuriye yol açabilir (kola renginde). B. Laboratuar Bulguları 1. Serolojik testler-Hikaye ve fizik muayaneye bağlı ola rak nefritik sendrom ayırıcı tanısını daraltmak için sero lojik testler yapılır. Kompleman seviyeleri, anti nükleer antikorlar, kryoglobulinler, hepatit serolojileri, ANCA, an ti-GBM antikorları ve anti streptolizin O (ASO) titrelerine bakılabilir.
� Glomerüler hematuri � İnfeksiyondan 1-3 hafta sonra semptomlar (sıklık la faranjit veya impetigo)
Genel Bilgiler Postinfeksiyöz glomerulonefrit sıklıkla nefritojenik grup A, �-hemolitik streptokoklar nedeniyle gelişen bir infeksi yon sonucu meydana gelir. Sporadik veya kümeler veya epi demiler sırasında meydana gelebilir. Yaygın olarak farenjit veya impetigodan sonra görülür. Hastalık, infeksiyondan sonra 1 - 3 hafta içinde başlar (ortalama 7 - 10 gün) Postinfeksiyöz glomerulonefritin diğer nedenleri sis temik S.aureus infeksiyonu gibi bakteriyemik durumlar, bakteriyel pnömoniler, derin yerleşimli abseler, gram ne gatif infeksiyonlar, infektif endokardit ve şant enfeksiyon larıdır. Hepatit B veya C, sitomegalovirüs infeksiyonu, infeksiyöz mononükleozis, koksidiodomikozis, malaria ve toksoplazmozisi içeren vira!, fungal ve parazitik nedenler postinfeksiyöz glomerulonefrit patterninde glomerular hasara yol açabilirler.
2. İdrar analizi-İdrar dipstick testi protein ve kan için po zitiftir. İdrar mikroskopisi glomerüler filtrasyon bariyerin den geçerken hasara uğramış dismorfik eritrositleri göste rebilir. Ağır glomerüler kanama ve tübüler staz varlığında eritrosit silendirleri görülür. Eğer ölçersek, proteinüri ge nellikle subnefrotik düzeydedir (%30 olmadıkça kullanılabilir ancak bu hastalar akut böbrek hasarı ve hiperkalemiden kaçın mak için yakın takip edilmelidir. Yakın zamanda yapılan çok merkezli prospektif randomize çalışmada ACE inhibi törü ve ARB kombinasyonunun tek başına ARB !ere karşı diyabetik nefropati progresyonunu yavaşlatmada etkileri
GTTT 2016
919
karşılaştırılmıştır. Çalışma dual tedavinin güvenliğiyle ilgili sorunlar nedeniyle erkenden sonlandırılmıştır. Bu yüzden bu tür bir kombinasyon tedavisi genel olarak öne rilmemelidir.
B.Ödem Diyette tuz kısıtlaması ödem tedavisinde esansiyeldir çoğu hastada aynı zamanda diüretik tedaviside gerekir. Hem tiazid hemde loop diüretikleri yüksek oranda proteine bağlandıklarından hipoalbuminemi ve azalmış GFR diü retiklerin böbreğe transferini azaltır bu yüzden tedavide genellikle daha yüksek dozlar gerekir. Loop ve tiazid diü retiklerinin kombinasyonu diüretik etkiyi arttırabilir ve refrakter sıvı retansiyonu olanlarda kullanılabilir.
C. Hiperlipidemi Yukarıda belirtildiği gibi hiperkolesterolemi ve hipertrig liseridemi meydana gelir. Diyet modifikasyonu ve egzer siz önerilmelidir. Ancak efektif lipid düşürücü etki için genellikle farmakloljik tedavi gerekir (bakınız bölüm 28). Statinle kombine olarak gemfıbrozil alan KBH olan hasta larda rabdomiyoliz daha sık görülür. Bu yüzden statinlerle kombinasyonda niasin veya fenofibrat kullanılması bu ris ki azaltabilir.
D. Hiperkoagulabl Durumlar Serum albumini> 2gr/dl olan hastalar hiperkoagulabldır. Nefrotik hastalarda idrarda antitrombin, protein C ve pro tein S kaybı ve artmış trombosit aktivasyonu vardır. Has talarda özellikle membranöz nefropatisi olanlarda renal ven trombozu, pulmoner emboli ve diğer venöz trombo embolilere karşı yatkınlık vardır. Herhangi bir lokasyonda tromboz kanıtı olan hastalara en az 3-6 aylık varfarinle an tikoagulan tedavi verilmelidir. Renal ven trombozu, pul moner emboli veya rekürren tromboembolileri olan hasta lara süresiz antikoagulasyon gerekir. Başlangıç pıhtılaşma olayından sonra devam eden nefrotik sendrom tromboz rekürrens riskine sahiptir. Bu yüzden nefrotik sendrom düzelene kadar antikoagulasyona devam edilmelidir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Nefrotik sendrom olduğu düşünülen bütün hastalar vo lüm ve kan basıncı idaresi, böbrek biyopsisi açısından de ğerlendirilmesi ve altta yatan hastalığın tedavisi amacıyla hızlıca nefrolojiye yönlendirilmelidir. Nefrotik sendrom olmadan >l gr/g proteinurisi olan hastalarda her ne kadar daha az acil olsada nefrolojiye yönlendirilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ? Evde tedaviye dirençli refrakter ödem varlığında veya has tanede müdahalenin gerekebileceği böbek fonksiyonları nın hızlıca bozulduğu durumlarda hasta yatırılmalıdır. Cadnapaphornchai MA et al. The nephrotic syndrome: patho genesis and treatment of edema formation and secondary complications. Pediatr Nephrol. 2013 Aug 30. [Epub ahead of print] [PMID: 23989393]
920
GTTT 2016
BÖLÜM 22
Gbadegesin RA et al. Genetic testing in nephrotic syndrome challenges and opportunities. Nat Rev Nephrol. 2013Mar;9 (3):179-84. [PMID: 23321566] Reiser J et al. Podocyte biology and pathogenesis of kidney dis ease. Annu Rev Med. 2013;64:357-66. [PMID: 23190150]
NEFROTİK SPEKTRUMDAKİ PRİMER RENALBOZUKLUKLAR MİNİMAL DEGİŞİKLİK HASTALIGI
ııı,. Nefrotik aralıkta proteinuri ııı,. Böbrek biyopsisinin ışık mikroskopi incelemesi normal ııı,. Elektron mikroskobunda karakteristik ayaksı çıkıntılarda silinme görülmesi
Genel Bilgiler Çocuklardaki proteinurik böbrek hastalıklarının en sık sebebidir. Bütün vakaların %80 ini oluşturur. Genellikle kortikosteroid tedavisi ile düzelir. Aslında nefroitk send romlu çocuklar biyopsi tanısı olmadan minimal değişiklik hastalığı için mpirik olarak tedavi edilirler. olağan olma yan özellikler (diğer sistemik hastalıkların bulguları gibi) bulunan , steroid direnci olan veya kortikosteroid tedavisi kesilir kesilmez relaps olan nefrotik sendromlu çocuk larda biyopsi düşünülür. Erişkinlerde daha az görülür, 40 yaş üzeri primer nefrotik sendromlu hastalarda minimal değişiklik hastalığının insidansı %20 - 25'dir. Minimal de ğişiklik hastalığı idiopatik olabilir fakat vira! üst solunum yolu infeksiyonlarını takiben, ayrıca hodgkin hastalığı gibi tümörlerle beraber, altın ve lityum gibi ilaçlarla, NSAI ilaç lara ve arı sokmasına bağlı hipersensitivite reaksiyonlarıy la meydana gelebilir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Hastalar genellikle nefrotik sendromun bütün belirtileri ni gösterirler. infeksiyonlara duyarlıdırlar, tromboembo lik olaylara yatkındırlar, şiddetli hiperlipidemi gelişir ve protein malnutrisyon oluşur. Minimal değişiklik hastalığı tubuler değişikliklere ve interstisiel ödeme bağlı olarak na diren akut böbrek hasarına yol açabilir.
B. Laboratuar ve Histolojik Bulgular Yararlı bir serolojik test yoktur. Işık mikroskobu ve im munfloresan ile glomerüllerde değişiklik görülmez. Elek tron mikroskobunda karakteristik epitelial ayaksı çıkın tılarda silinme görülür. Hastaların bir alt grubunda da mezangial hücre proliferasyonu vardır. Bu hastalar çok daha fazla hematüri ve hipertansiyonlu olup, kortikostero id tedavisine kötü yanıt verirler.
Tedavi Tedavi 60 mg/m2/g oral prednison olarak başlanır. Stero id yanıtlı minimal değişiklik hastalığı olanlarda remisyon genellikle 4-8 hafta içerisinde olur. Erişkinlerde çocuklar dan daha uzun süre tedavi gerekir ve yanıt için 16 hafta ya kadar beklenebilir. Proteinürinin tam iyileşmesinden sonra dahi tedavi birkaç hafta daha devam ettirilmelidir ve doz azaltımı kişiselleştirilmelidir. Hastaların önemli bir kısmında relaps olur ve tekrarlayan kortikosteroid tedavisi gerektirebilir. Sık sık relaps olan ve kortikosteroide rezis tans olan hastada sonraki remisyonları indüklemek için siklofosfamid veya kalsinörin inhibitörlerine ihtiyaç duyu labilir. Erişkinlerde ayrıca ritüksimab tedavisi düşünülebi lir. SDBH na ilerleme nadirdir. Komplikasyonlar genelde kortikosteroid tedavisinin uzamasından kaynaklanır. Beck L et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO elini- cal practice guideline for glomerulonephritis. Anı J Kidney Dis. 2013 Sep 62(3):405-10. [PMID: 23871408] Hogan J et al. The treatment of minimal change disease in adults. J Anı Soc Nephrol. 2013 Apr24(5):702-ll. [PMID: 23431071]
MEMBRANÖZ NEFROPATİ
� Tı\f\Ji ES/\SLN�I ııı,. Nefrotik aralıkta proteinüri ııı,. Nefrotik sendrom varsa koagulopati ile beraber dir, örn; renal ven trombozu ııı,. Subepitelyal depozitler nedeniyle böbrek biyopsi sinde "diken ve kubbe" görüntüsü oluşur. ııı,. Sekonder nedenler arasında en dikkat çekici olan lar hepatit B virüsü ve karsinomalardır.
Genel Bilgiler Membranöz nefropati erişkinlerdeki primer nefrotik send romun en yaygın nedenidir ve genellikle 5. ve 6. dekad larda oluşur. İmmun aracılı bir hastalık olup, glomeruler kapiller duvarın subepiteliyal kısmında immun komplex birikmesiyle karakterizedir. Hastalığın primer formların dan birinde antijen podosit üzerindeki fosfolipaz A2 re septörü (PLA2R) gibi görünmektedir. Sekonder hastalık nedenleri; hepatit B ve C, endokardit ve sifiliz gibi infeksi yonlar, sistemik lupus eritematozus, miks konnektif doku hastalığı ve tiroidit gibi otoimmun hastalıklar, kanserler ve NSAID ve kaptopril gibi belli ilaçlardan oluşur. Hastalığın seyri değişkendir.hastaların %50 sinde 3-10 yıl içeriisnde SDBH'a ilerleme gözlenir. Eş zamanlı tübülointerstisyel fıbrozis, erkek cinsiyet, artmış serum kreatinin seviyeleri, hipertansiyon ve aşırı proteinüri (>10 gr/g) kötü prognoz kriterleridir.membranöz nefropati ve nefrotiks endromu
BÖBREK HASTALIKLARI olan hastalarda hiperkoagulabilite riski diğer sebeplere bağlı nefrosizi olan hastalardan daha fazladır. Bu hastalar da renal ven trombozuna özel bir yatkınlık bulunmaktadır.
ıııı,. Klinik Bulgular A.Semptomlar ve Bulgular Hastalar asemptomatik olabilirler. ödem veya köpüklü idrar gözlenebilir. Venöz tromboz örneğin sebepsiz derin ven trombozu ilk bulgu olabilir. Sekonder membranöz nefropatide altta yatan infeksiyon veya neoplaziye (özel likle akciğer, mide, meme ve kolon) bağlı bulgular olabilir.
B. Laboratuar Bulguları Nefrotik sendrom laboratuar bulguları için yukarıya bakı nız. Sekonder sebeplerin araştırılmasında SLE, sifıliz, vi ra! hepatitler için serolojik testler ve yaş ve risk açısından uygun kanser taramaları yapılmalıdır. Gelecekte idiopatik membranöz nefropati tanısı için dolaşımdaki PLA2R anti korlarına bakınak mümkün olabilir. Işık mikroskobunda inlamatuar değişiklikler veya hücresel proliferasyon ol maksızın kapiller duvar kalınlaşır. Gümüş metanaminle boyandığında, subepiteliyal depozitlerin arasından taşan GBM'nın yansımasına ait olarak "diken ve kubbe" şekli gözlenir. İmmunloresan glomeruler kapiller halka boyun ca uniform olarak IgG ve C3 gösterir. Elektron mikroskop bazal membranın subepiteliyal yüzeyi boyunca kesintili şekilde yoğun birikimleri gösterir.
ıııı,.Tedavi Tedavi düşünülmeden önce altta yatan nedenler ekarte edilmelidir. İdiopatik/primer hastalığın tedavisi renal has talığın ilerleme riskine bağlıdır. Kabaca hastaların %30 u subnefrotik proteinüri ile prezente olur ( 125/75 mmhg ise ACE inhibi törü veya ARB !erle antiproteinürik tedaviyide içerir) te davi ile iyi prognoza sahiptir. Ağır proteinürisi olanlarda ( vakalrın yaklaşık %30 u) bile spontan remsiyon gelişe bilir. Bu yüzden immünsüpresif ajan kullanımı progres yon açısından en yükse riske sahip ve kurtarılabilir renal fonksiyonları olanlarda tercih edilmelidir. 6 aylık konser vatif tedaviye rağmen nefrotik sendromu olan ve serum kreatinin değeri < 3.0 olanlara kortikosteroidlere ek ola rak klorambusil veya siklofosfamid tedavisi 6 ay boyunca verilebilir. yine Kalsinörin inhibitörleri kortikosteroidlerle birlikte veya tek başına kullanılabilir. Kontrollü olmayan bazı çalışmalrda ritüksimab tedavisinin yaralı olduğu gös terilmiştir. Remisyon için 6 ay beklemek gerekebilir. Pri mer membranöz nefropatisi olan hastalar nakil için mü kemmel adaylardır. Beck L et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO elini- cal practice guideline for glomerulonephritis. Anı J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):413-17. [PMID: 23871408] Hofstra JM et al. Treatment of idiopathic membranous nephrop athy. Nat Rev Nephrol. 2013 Aug;9(8):443-58. [PMID: 23820815] Ma H et al. The role of complement in membranous nephropathy. Semin Nephrol. 2013 Nov;33(6):531-42. [PMID: 24161038]
GTTT 2016
921
FOKAL SEGMENTAL GLOMERULER SKLEROZ Podosit hasarına bağlı olarak gelişen rölatif olarak yaygın bir renal hasar patternidir. Podosit hasarının muhtemel nedenlerinin listesi uzun ve çeşitlidir ve ( 1) çeşitli podosit proteinlerinin kalıtsal anomalileri (2) afrika kökenlilerde APOLl gen polimorfizmi (3) podositlerde artmış soluble urokinaz reseptörleri veya artmış CD80 (B7-l) ekspresyo nuna bağlı olarak gelişen primer renal hastalıkları içerir. Sekonder FSGS aşırı iş yüküne bağlı hasar, obezite, hiper tansiyon, kronik üriner reflü, HIV infeksiyonu veya anal jezik ve bifosfanat gibi ilaç maruziyetlerine bağşı olarak gelişebilir. Klinik olarak hastalar proteinüri ile prezente olur. Primer FSGS de çocukların %80 i ve erişkinlerin %50 sinde aşikar nefrotik sendrom vardır.tanı anında hastala rın %25 ila 50 sinde azalmış GFR vardır. FSGS ve nefro tik sendromu olan hastalar tipik olarak 6-8 yıl içerisinde SDBH a ilerler. Yararlı bir serolojik test yoktur. Tanı içi böbrek biyopsisi gereklidir. Işık mikroskobun da foka! segmental glomeruloskleroz lezyonlarını gösterir. IgM ve C3 immunloresanda sklerotik lezyonlarda görülür. Ancak bunların patojenik olmadığı ve sklerotik lezyonlar tarafından basitçe yakalandığı düşünülmektedir. Elektron mikroskobu minimal değişiklik hastalığında olduğu gibi epitel ayaksı çıkıntıların silindiğini gösterir Primer FSGS için tedavi konservatif yöntemleri içerir. Örenğin ödem için diüetikler, proteinüri ve hipertansiyon için ACE inhibitörleri veya ARB !er, hiperlipidemi için ni asin veya statinler verilebilir. Primer hastalığı ve nefrotik sendromu olanlarda yüksek doz oral prednison tedavisi (lmg/kg/g) 4- 16 hafta boyunca yavaşça doz azaltılarak kullanılabilir. Bu tedaviyle hastaların yarısınd 5-9 ay içeri sinde remisyon sağlanabilir. Steroid direnci veya intoleran sı olanlarda , kalsinörin inhibitörleri veya mikofenolat mo fetil düşünülebilir. SDBH a ilerlemiş primer FSGS i olan ve renal transplantasyon yapılmış hastalarda relaps riski ve greft kaybı riski rölatif olarak yüksektir. transplantasyon öncesinde veya relapsın erken bulgularının ortaya çıktığı zamanda plazma değişimi yapılması ve ritüksimab tedavisi verilmesi bu hastalar için yararlı olabilir. Beck L et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO elini- cal practice guideline for glomerulonephritis. Anı J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):410-13. [PMID: 23871408] Bose B et al. Glomerular diseases: FSGS. Clin J Anı Soc Nephrol. 2013 Aug 29. [Epub ahead of print] [PMID: 23990165] Ponticelli C et al. Current and emerging treatments for idiopathic focal and segmental glomeruloselerosis in adults. Expert Rev Clin Immunol. 2013 Mar;9(3):251-61. [PMID: 23445199]
NEFROTİK SPEKTRUMDAKİ SİSTEMİK BOZUKLUKLAR
AMİLOİDOZ Amiloidoz anormal katlanmış bir proteinin (amiloid) eks traselüler birikimi nedeniyle meydana gelir. Amiloid fib rilleri oluşturma potansiyeli olan biribirinden farklı çeşitli proteinler mevcuttur. En sık tipi plasma hücre diskrazileri nedeniyle oluşan AL amiloiddir. Bu durumda protein mo-
922
GTTT 2016
BÖLÜM 22
noklonal Ig hafif zinciridir ve hastalık primer amiloidoz olarak tanımlanır. Sekonder amiloidoz romatoid artrit, inflamatuar barsak hastalığı veya kronik enfeksiyonlar gibi kronik inflamatuar hastalıkların sonucunda meydana gelebilir. Bu durumlarda bir akur faz reaktanı olan ami loid AA protein birikimi vardır ve AA amiloidoz olarak adlandırılır. Proteinuri, azalmış GFR ve nefrotik sendrom başlangıç semptom ve bulgularıdır. Bu durumlarda diğer organ tutulumları nadir olarak görülür. Tarama testi ola rak serum ve idrar protein elektroferezleri yapılır. Eğer monoklonal spike varsa serum serbest hafif zincir düzey leri ölçülmelidir. Amiloid nedeniyle etkilenmiş böbrekler genellikle büyür (>10 cm). Patolojik olarak, glomerüller Kongo red ile pozitif boyanma ve yeşil çift kırılım gösteren amorf depozitlerle doludur. Tedavi seçeneği azdır. Tetikleyici neden ortadan kal dırılırsa sekonder amiloidozda iyileşme meydana gelebilir. Böbreklerin primer amiloidozu, ortalama 2-3 yıl için de SDBH'na ilerler. 5 yıllık yaşam şansı %20 olup ölüm SDBH'ı ve kalp hastalıklarından olmaktadır. Melfalan ve prednison gibi alkile edici ilaç ve kortikosteroid kullanıl ması proteinüriyi azaltabilir ve hastaların az bir kısmında böbrek fonksiyonlarını düzeltebilir. Proteozom inhibitö rü bortezomib gibi yeni tedaviler umut vaadedici olsa da kontrollü çalışmalar gerekmektedir. Serum serbest hafifi zincir yükünde belirgin azalma (>%90) renal progresyonla koreledir. Melfalan ve kök hücre transplantasyonu yüksek toksisite (%45) ile beraberdir ancak geri kalan hastaların %80'de iyileşme sağlanabilir. Sekonder amiloidozlu hasta lar için böbrek transplantasyonu bir seçenektir. Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2013 update on diagnosis, prognosis, and treatment. Anı J Hema- tol. 2013 May;88(5):416-25. [PMID: 23605846] Gillmore JD et al. Pathophysiology and treatment of systemic amy loidosis. Nat Rev Nephrol. 2013 Oct;9(10):574-86. [PMID: 23979488] Venner CP et al. Cyclophosphamide, bortezomib, and dexa- metha sone therapy in AL amyloidosis is associated with high dona! response rates and prolonged progression-free survival. Blood. 2012 May 10;119(19):4387-90. [PMID: 22331187]
DİYABETİK NEFROPATİ
ıı,. 1 O yıldan fazla bir süre diyabetes mellitus kanıtı olması
ıı,. Albuminürigenellikle GFR'daki azalmadan önce meydana gelir
ıı,. Böbrek dışında diyabetik retinopati gibi diğer son organ hasarlarıda yaygındır.
..,.. Genel Bilgiler Diyabetik nefropati ABD'de en yaygın SDBH'ı nedenidir. Tip 1 diyabetes mellituslu hastalarda 20 yıl sonra %30-%40 oranında nefropati gelişirken, Tip 2 diyabetes mellituslu
hastalarda ise bu oran %15-20'dir. SDBH'ının tip 1 diyabe tes mellituslu hastalarda gelişme olasılığı daha fazladır bu durum tip 1 DM hastalarında SDBH gelişmesinden önce daha az komorbidite ve ölüm gözlenmesi nedeniyledir. Tip 2 diyabetes mellitusun günümüzdeki epidemisi, diyabetik nefropati oranının giderek artacağına işaret etmektedir. Erkekler, Afrika kökenli Amerikalılar ve yerli Amerikalı lar ve pozitif aile öyküsü olanlar en büyük risk grubunu oluştururlar. Böbrek hastalığı olan diyabet hastalarında mortalite oranı KBH olmayan hastalara göre daha fazladır.
Klinik Bulgular Diyabetik nefropati gelişimi yaklaşık olarak diyabetes mel litusun ortaya çıkmasından 1O yıl sonra meydana gelir. Tip 2 DM da tanı anında diyabetik nefropati mevcut olabilir. Diyabetik nefropatinin ilk evresi GFR da artışla birlikte olan hiperfıltrasyon evresidir. Bunu mikroalbuminuri (30-300 mg/g) gelişimi takip eder. Progresyonla birlikte albuminuri > 300 mg/g olur ve idrar dipstsikinde aşikar proteinuri ola rak tespit edilebilir. GFR yıllar içinde aşamalı olarak düşer. Hastalığı en erken evrelerinde tespit edebilmek için yıllık mikroalbuminuri taraması bütün diyabetik hastalara öneril melidir. Ancak diyabetik nefropati çok daha az görülmekle birlikte nonproteinurik KBH nada yol açabilir. Diyabetik nefropatide en sık görülen lezyon diffüz glomerülosklerozdur ancak nodüler glomerüloskleroz (Kimmelstiel-Wilson nodülleri) patogonomiktir. Selüler hipertrofi ve proliferasyon nedeniyle böbrekler genellikle büyümüştür. Çoğu hastada böbrek biyopsisi gerekmez an cak ani başlangıçlı proteinuri, nefritik spektrum özellikleri (yukarıya bakınız), masif proteinuri (10 gr/g), idrarda hüc re silendirleri veya GFR da hızlı düşme gibi atipik bulgular varsa biyopsi gerekebilir. Diyabetik hastalar diğer renal hastalıklara da eğilim lidirler. Bu hastalıklardan bazıları papiller nekroz, kronik interstisiel nefrit ve tip IV renal tubuler asidozdur (hipo reninemik hipoaldos teronizm). Bu hastalarda, kontrast madde ve eş zamanlı ACE inhibitörü veya ARB ile birlikte NSAI kullanımı gibi bazı durumlarda akut böbrek hasarı gelişimi riski daha yüksektir.
Tedavi Mikroalbuminurinin başlamasıyla birlikte agresif tedavi gereklidir. Diyabetik nefropatinin erken dönemlerinde sıkı glisemik kontrol önemlidir. Ancak KBH ilerledikçe hi poglisemi riskinin artacağının farkında olunulmalıdır (ba kınız KBH bölümü). Aynı zamanda, çoğu hastada 130/80 mmhg ve aşikar proteinurisi olan hastalarda 125/75 mmhg tansiyon hedefi progresyonu yavaşlatır. ACE inhibitörle ri ve ARB !er mikroalbuminurisis olan hastalarda aşikar proteinuriye progresyonu yavaşlatır ve yine antifibrotik etkileri ve intraglomerüler basıncı azaltmaları nedeniy le SDBH progresyonu yavaşlatırlar. Böbrek fonksiyonları belirgin olarak azalmış hasta grubunda bile, GFRcle akut azalma (başlangıç veya titrasyon aşamasında GFR'da >%30 düşüş) ve hiperkalemi gelişmeden hasta ilacı tolere edebilirse bu ilaçların renal yararlar sağladığı görülmüştür. NEPHRON- D çalışmasında diyabetik nefropati hastaları ARB ve ACE inhibitörü kombinasyonu ve ARB ve plasebo kombinasyonu verilen gruplar olarak rndomize edişmiştir. çalışma,ARB ve ACE inhibitörü kombinasyonu alan grup-
1 BÖBREK HASTALIKLARI ta etkinliğin sınırlı olması ve hiperkalemi ve akut böbrek hasarı gibi yan ekilerin daha fazla olması nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ve obezitenin tedaviside çok önemlidir. Diyabeti olan çoğu hastada çoklu komorbiditeler vardır. Bu yüzden SDBH ge lişmiş dyalize giren hastalarda ilk 5 yıllık mortalite yüksek tir. Röltaif olarak daha sağlıklı olan hastalar renal transp lantasyondan fayda görürler. Appel G. Detecting and controlling diabetic nephropathy: what do we know? Cleve Clin J Med. 2013 Apr;80(4):209-17. [PMID: 23547091] Forbes JM et al. Mechanisms of diabetic complications. Physiol Rev. 2013 Jan;93(1):137-88. [PMID: 23303908] Fried LF et al; VA NEPHRON-D Investigators. Combined angioten sin inhibition for the treatment of diabetic nephrop- athy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903. [PMID: 24206457]
HIV İLİŞKİLİ NEFROPATİ HIV ilişkili nefropati ilişkili nefropati, HIV infeksiyonlu hastalarda genellikle nefrotik sendrom ve GFR da azalma ile prezente olur. Çoğu hasta afrika kökenlidr. Bunu sebebi muhtemelen APOLl polimorfizmi ile artmış HIV ilişkili nefropati arasındaki yakın zamanda tanımlanmış ilişki dir. Sıklıkla hastalarda CD4 seviyeleri düşüktür ve AIDS gelişmiştir. Ancak HIV ilişkili nefropati HIV hastalığının başlangıç prezentasyonuda olabilir. HIV li hastalara HIV ilişkili nefropati dışındaki diğer renal hastalıklar (örneğin çok etkin antiretroviral tedavi (HAART), vasküler hastalık, diyabetes mellitus veya immün kompleks ilişkili glomerğ ler hastalık) açısından da risk altındadırlar. Bu hastalıklar genelde nonnefrotik olma eğilimindedirler. Böbrek biyopsisinde glomerüle kollapsla birlikte foka! segmental glomerüloskleroz patterninde (yukarıda tanım lanmıştır) hasar görülür. Ayrıca, Ciddi tübülointerstisyel hasar mevcut olabilir. HIV ilişkili nefropati HIV taraması ve daha efektif antiretroviral tedavi nedeniyle daha az görülmektedir. Kü çük, kontrolsuz klinik çalışmalarda, uzun süreli çok etkin antiretroviral tedavinin (HAART) hastalığın progresyonu nu yavaşlattığı gösterilmiştir. ACE inhibitörleri ve ARB !er kan basıncı kontrolü ve hastalık progresyonunu yavaşlat mak için kullanılabilir. Değişen başarı oranlarıyla birlikte 1 mg/kg/gün dozunda kortikosteroidin, siklosporinle be raber kullanılması denebilir. SDBH olan ve diğer açılardan sağlıklı hastalar renal transplantasyon için iyi adaylardır. Maggi P et al. Renal complications in HIV disease: between pres ent and future. AIDS Rev. 2012 Jan-Mar;l4(1):37-53. [PMID: 22297503] Yahaya I et al. lnterventions for HIV-associated nephropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 )an 31;1:CD007183. [PMID: 23440812]
TÜBÜLOINTERSTISYEL"".HASTALIKLAR Tübülointerstisyel hastalıklar akut veya kronik olabilir. Akut hastalık sıklıkla ilaçlar, infeksiyöz ajanlar ve siste mik romatolojik hastalıklarla ilşkilidir. İnterstisyel ödem, polmorfonüklerr lökositlerle infıltrasyon ve tübüler hücre nekrozu görülebilir (bakınız yukarıda Akut Böbrek Hasarı
GTTT 2016
923
Tablo 22-10. Akut tubulointerstisyel nefrit nedenleri
(kısaltılmış liste)
İlaç reaksiyonları Antibiyotikler
13-Laktam antibiotikler: metisillin, penisillin, ampisillin, sefalosporinler Siproloxacin Eritromisin Sulfonamidler Tetrasiklinler Vankomisin Trimethoprim-sulfamethoxazole Etambutol Rifampin
Nonsteroid anti-inlamatuar ilaçlar Diüretikler Tiyazidler Furosemid
Çeşitli ilaçlar
Allopurinol Simetidine Fenitoin
Sistemik infeksiyonlar Bakteriler
Streptococcus Corynebacterium diphtheriae Legionella
Virüsler
Epstein-Barr
Diğerleri
Mycoplasma Rickettsia rickettsii Leptospira icterohaemorrhagiae To xoplasma
İdiopatik Tubulointerstisiyel nefrit - üveit (TIN-U)
ve tablo 22-10). Kronik hastalık akut bir sebep sonucunda veya herhangi belirgin akut sebep yokluğunda progresif olarak meydana gelebilir. Mononükleer hücre baskınlığıy la birlikte İnterstisyel fibrozis ve tübüler atrofi mevcuttur. Kronik hastalıklar aşağıda belirtilmiştir.
KRONİK TÜBÜLOİNTERSTİSYEL HASTALIK TANI ESASLAR!
ıı.ıı.ıı.ıı.-
Böbrek boyutları küçüktür ve kontraktedir İdrarın konsantrasyon kabiliyeti azalmıştır Hiperkloremik metabolik asidoz Azalmış GFR
Genel Bilgiler Kronik tübülointerstisyel hastalığın primer nedenleri aşa ğıda tartışılmıştır. Multipl myelom ve gut gibi diğer ne-
924
GTTT 2016
BÖLÜM 22
denler çeşitli böbrek tutulumlarıyla giden multisistemik hastalıklar bölümünde tartışılmıştır. Kronik tübülointerstisyel hastalığın en sık sebebi id rar yollarının uzamış obstrüksiyonuna bağlı olarak gelişen obstrüktif üropatidir. En sık nedenler prostat hastalıkları, tek fonksiyonel böbrekte üreter taşı, bilateral üreter taşı, serviks, kolon veya mesane kanseri veya retroperitoneal tümör veya fıbrozistir. Vezikoüreteral reflüye bağlı gelişen Refluks nefropa tisi esas itibariyle çocukluk çağının hastalığı olup işeme esnasında idrarın mesaneden geriye doğru böbreklere kaç masıyla oluşur. Kronik tubulointerstisiyel hastalığın ikinci en sık nedenidir. Yetersiz vezikoüreteral sfınkter sonucu meydana gelir. İdrara interstisyuma ekstravaze olur, inf lamatuar yanıt gelişir ve fıbrozis oluşur. İnflamatuar yanıt bakterilere veya normal idrar komponentlerine karşı gelişir. Analjezik nefropatisi en yaygın olarak büyük mik tarlarda analjezik kombinasyonları kullanan hastalarda görülür. Bu konuyla ilişkili ilaçlar fenasetin, parasetamol, aspirin ve NSAI ilaçlardır. Asetaminofene bağlı da gelişe bilir ancak diğerlerine göre oldukça nadirdir. Böbrek fonk siyon bozukluğu yapması için en azından üç yıl boyunca günde 1 gr alınması gerekir. Bu bozukluk kronik başağrı sı, kas ağrıları ve artriti için analjezik kullanmak zorunda kalan hastalarda sıklıkla meydana gelir ve hastaların çoğu analjezik kullanma miktarlarını önemsemezler. Patolojik muayenede tubulointerstisiyel inflamasyon ve papiller nekroz görülür. Bazı analjeziklerin papiller uçta ve iç medulladaki konsantrasyonu renal korteksteki konsantrasyonundan 1O kat daha fazladır. Daha önce en yaygın neden iken günümüzde nadir bulunan fenasetin papillada prostaglandin hidroperoksidaz yoluyla inters tisiyel hücre makromoleküllerine kovalent bağlanarak re aktif ara ürünlere metabolize edilir ve bu reaksiyon sonu cunda nekroza neden olur. Aspirin ve diğer NSAI ilaçlar kendi metabolizmaları sonucunda aktif metabolitlerine dönüşerek hücre nekrozu yaparlar. Ayrıca bu ilaçlar, me düller kan akımını (prostaglandin sentezini inhibe ederek) ve glutatyon seviyelerini (detoksifikasyon için gereklidir) azaltarak hasarı kötüleştirebilirler. Kurşun, kadmiyum, civa ve bizmut gibi ağır metallere çevresel maruziyet ABD de artık nadir olarak görülmek tedir ancak tübülointerstisyel hasara yol açabilirler. Mes leksel maruziyeti bulunanlar (örn; kurşun bazlı boyalarla çalışan kaynakçılar) ve otomobil radyatöründe distile edil miş alkol içicileri (ayışığı viskisi kullanıcıları) kurşun ma ruziyetine bağlı tübülointerstisyel hastalık açısından risk altındadırlar. Kurşun glomerullerden filtre edilir, proksi mal kıvrımlı tubulü geçer, burada birikir ve hücre hasarına neden olur. Arteriyollerin fıbroze olmasıyla beraber, korti kal skarlaşma da böbrek hasarlanmasına yol açabilir. Kad miyum maruziyetine bağlı proksimal tübüler disfonksiyon hiperkalsiüri ve nefrolithiasise yol açabilir.
Klinik Bulgular A. Genel Bulgular Tubuler hasar, idrarın konsantre edilmesini etkilediğinden dolayı poliüri gelişir ve yaygındır. Bazı bireylerde tuz kay-
bettiren defekt gelişmesi sonucu dehidratasyon da meyda na gelebilir. Hem GFR da azalma hem de distal tubulün aldostero na dirençli hale gelmesinden dolayı hastalarda hiper kalemi gelişir. Hiperkloremik renal tubuler asidoz karakteristiktir. Tip 4 veya tip 1 renal tübüler asidoz komponentlerini içe rir. Direkt proksimal tübüler hasardan dolayı daha nadir olarak proksimal renal tübüler asidoz gözlenebilir. Üç ne denden dolayı renal tubuler asidoz gelişir: (1) Amonyum üretiminde azalma (2) Distal tubulün asidifiye edileme mesi (3) Proksimal tubulden bikarbonat kaçışının olması. Akut interstisiyel nefritte görülenin aksine idrar analizi nonspesifıktir. Proteinüri tipik olarak günlük 2 gr'dan az dır (serbestçe filtre olmuş proteinlerin proksimal tubulden geri emilimindeki bozukluğu bağlı gelişir), bir kaç hücre görülebilir ve genellikle geniş mumsu silendirler vardır.
B. Spesifik Bulgular 1. Obstruktif üropati-parsiyel obstrüksiyonda hastalarda poliuri (muhtemelen vazopressin insensitivitesi ve idrarı konsantre etme yeteneğinin azalması) veya oliguri (azal mış GFR nedeniyle) görülebilir. Azotemi ve hipertansiyon (artmış renin-anjiotensin üretimine bağlı) genellikle mev cuttur. Abdominal, rektal ve genitoüriner muayane yarar lıdır. İdrar analizinde hematuri, piyuri ve bakteriuri görü lebilir ancak sıklıkla benigndir. Abdominal ultrasonografı kitle lezyonları, hidroüreter ve hidronefrozu tespit edebilir. CT görüntüleme veya MRG daha ayrıntılı bilgi verebilir.
2. Vezikoüreteral reflü-tipik olarak vezikoureteral reflü tanısı sık idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan genç çocuk larda konur. Bu durum fetal ultrasonografi ile tarama es nasında doğumdan önce tespit edilebilir. Doğumdan sonra voiding sistoüreterogram yapılabilir. Daha az sıklıkla bu durum erişkinlik veya genç erişkinlik çağına tanı almayabi lir. Genellikle bu durumda tanı hipertansiyon ve proteinuri nedeniyle araştırılırkn tespit edilebilir. Bu noktada renal ul trasonografı veya IVP de renal skar ve hidronefroz görüle bilir. Kontrast nefropati riskinin yüksek olduğu böbrek dis fonksiyonlu hastalarda IVP rölatif olarak kontrendikedir. Böbrek hasarı olan hastalarda renal biyopside foka! glome rüloskleroz görülebilir. Her ne kadar hasarın büyük kısmı 5 yaşından önce gelişsede bu erken bozuklukların sonucu olarak progresif renal bozulma SDBH a kadar devam eder. 3. Analjezikler-Hastalar hematüri, hafif proteinüri, tu buler hasara bağlı poliüri, gastrointestinal kanamaya bağlı anemi ve steril piüri ile gelebilirler. Papiller nekroz sonucu idrarda dökülmüş papilla bulunabilir. Papiller uçta, dökü len papillanın yerini, kontrast maddenin doldurarak "yü zük gölgesi" işareti tespit etmek için IVP yararlı olabilir. Bununla beraber anlamlı böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda IVP nadiren kullanılır, bunun için kontrast maddeye gereksini- min belirlenmiş olması gerekir, çünkü bu olgularda kontrast madde kullanımı akut böbrek hasar lanmasıyla birliktedir. 4. Ağır metaller-maruziyetine bağlı proksimal tübüler
hasar ürik asit sekresyonunda azalmaya ve buna bağlı ola rak hiperürisemi ve gut hastalığına yol açabilir. Hastalar genellikle hipertansiftir. Tanı için en güvenilir test kalsi yum disodyum edetat ( EDTA) ile şelasyon testidir. 1 gr EDTA sonrası 24 saatlik idrarda >600 mg kurşun atılım
BÖBREK HASTALIKLARI aşırı kurşun maruziyetini gösterir. Kadmiyuma bağlı prok simal tübüler disfonksiyon hiperkalsiuri ve nefrolitiazise yol açar.
Tedavi Tedavi, ilk olarak renal fonksiyon bozukluğundan sorum lu nedenin belirlenmesine bağlıdır. Gelişmekte olan in terstisiyel fıbrozisin derecesi renal fonksiyonun iyileşme durumunun tahmin edilmesine yardım edebilir. Parankim kaybına ait kanıt tespit edildiğinde (örn; küçülmüş böb rekler veya biyopside interstisiyel fıbrozis) SDBH'a doğru ilerlemenin önlenmesi zordur. Bu durumdan sonra tedavi medikal tedaviye yönlendirilir. Tubuler fonksiyon bozuk luğu için potasyum ve fosfor kısıtlaması buna karşılık sod yum, kalsiyum ve bikarbonat desteği verilmesini gerektirir. Hidronefroz varsa, obstrüksüyonun rahatlatılması hızlı bir şekilde tamamlanmalıdır. Uzamış obstrüksiyon özellikle distal nefronda olmak üzere daha fazla tubuler hasara yol açar ki bazen obstrüksüyonun rahatlatılmasına rağmen geri dönüşümsüz hasar gelişmiş olabilir. Bir kez renal skarlaşma oldumu ne reluks'ün cerrahi olarak dü zeltilmesi ne de antibiyotiklerle tıbbi tedavi uygulanması bozulmanın SDBH'na ilerlemesini engelleyemez. Kurşun nefropatisinden şüphelenilen hastalarda, geri döşümsüz renal hasar (küçük böbrek veya renal skarlaş ma) yoksa EDTA ile şelasyon tedavisine devam edilmeli dir. Kurşunla devam eden maruziyetten sakınılmalıdır. Analjezik nefropatisinin tedavisi tüm analjeziklerin ortadan kaldırılmasını gerektirir. Anlamlı interstisyel fıb rozis yoksa böbrek fonksiyonlarında düzelme veya denge lenme olabilir. Analjezik kullanımı esnasında hidrasyonun bazı yararları olabilir.
Ne Zaman Sevk Edelim? Evre 3-5 kronik böbrek hastalarında tubulointerstisi yel nefritten şüphelenildiğinde nefrologa sevk edilme lidirler. Evre 1-2 olgulardan da seçilmiş olanlar sevk edilmelidirler. Ürolojik anormallikleri olanlar ürolopa sevkedilmeli dirler.
925
GTTT2016
Mattoo TK. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Adv Chronic Kidney Dis.20 11 ep;l8(5):348 -54. [PMID:218963 76] Wei L et al. Estimated GFR reporting is associated with decreased nonsteroidal anti-inflammatory drug prescribing and increased renal function . Kidney Int. 2013 Jul;84(1):l74-8. [PMID: 23486517]
BÖBREGİN KİSTİK HASTALIKLARI Böbrek kistleri epitele sıralanmış boşluklar olup içleri sıvı veya yarı katı madde ile doludur. Primer olarak böbrek tu buler elemanlarından gelişirler. 50 yaşın üzerindeki birey lerin %50'nde bir veya birden fazla basit kistler bulunur. Bu kistler nadiren semptomatik olurlar ve pek fazla klinik öneme sahip değildirler. Aksine yaygın kistik hastalıklar her iki böbreğin korteks ve medullası boyunca dağılmış kistlerle birliktedirler ve SDBH'na ilerleyebilirler (Tablo 22-11).
BASİT VEYA SOLİTER KİSTLER Basit kistler tüm böbrek kitlelerinin %65 - 70'ni oluşturur. Bu kistler genelde dış kortekste bulunurlar ve plazma ul trafıltratı içerirler. Bir çoğu ultrasonografı esnasında rast lantısal olarak bulunur. Basit kistler tipik olarak asempto matiktirler ancak enfekte olabilirler. Basit kistlerle ilgili ana sorun bunların malignite, abse ve polikistik böbrek hastalığından ayırıcı tanısının yapıl masıdır. Diyaliz hastalarında da böbreğin kistik hastalığı gelişebilir. Bu kistler maligniteye dönüşme potansiyeline sahiptirler. Bu kitlelerin değerlendirilmesi için ultraso nografı ve CT önerilen metodlardır. Basit kistlere benign diyebilmek için üç kriteri tamamlaması gerekir: (1) Ekosuz olacak (2) keskin sınırları olan düzgün duvarlı kitle olacak (3) belirgin bir arka duvar (kist içinden geçişin iyi oldu ğuna işaret eder) olacak. Kompleks kistlerin kalın duvarı, kalsifıkasyonları, solid bileşenleri ve karışık ekojeniteleri
Table 22-11. Böbrek kistik hastalıklarının klinik özellikleri Basit Böbrek Kisti
Akkiz Böbrek Kisti
Otozomal Dominant Polikistik Böbrek Kisti
Medüller Sünger Böbrek
Medüller Kistik Böbrek
Prevalans
Yaygın
Diyaliz hastaları
1:1000
1:5 000
Nadir
Kalıtım
Yok
Yok
Otozomal dominant
Yok
Otozomal dominant
20-40
40-60
Erişkin
Böbrek boyutu
Normal
Küçük
Büyük
Normal
Küçük
Kistin yeri
Korteks ve medulla
Korteks ve medulla
Korteks ve medulla
Toplayıcı kanallar Kortikomedüller bileşke
Hematüri
Arasıra
Arasıra
Yaygın
Nadir
Nadir
Hipertansiyon
Yok
Değişken
Yaygın
Yok
Yok
Eşlik eden komplikasyon
Yok
Kist içinde adeno karsinoma
İdrar yolları infeksiyonu, böbrek kalkülleri, %10-15serebral anevrizma, %40-60 hepatik kistler
Böbrek kalkülleri, Poliüri, tuz kaybı idrar yolları infeksiyonu
Her zaman
Sıklıkla
Asla
Başlama yaşı
Böbrek yetmezliği Asla
Her zaman
926
GTTT 2016
BÖLÜM 22
vardır. CT taramasında basit kistler düzgün ince duvara sa hiptirler ve keskin olarak sınırları bellidir. Kontrast madde ile belirginleşmezler. renal hücreli karsinom belirginleşe bilir fakat parankimin geri kalan kısmına göre daha düşük dansiteye sahiptir. Preoperatif bir kitleyi değerlendirmek için arteriografı de kullanılabilir. renal hücreli karsinom, ol- guların %80'de hipervasküler, %15'de hipovasküler ve %5'de avaskülerdir. Bir kist benign kriterleri taşıyorsa periodik değerlen dirme standart yaklaşımdır. Lezyon basit bir kistle uyumlu değilse ürolojik takip ve gerekliyse cerrahi inceleme önerilir. Skolarikos A et al. Conservative and radiological management of simple cysts: a comprehensive review. BJU Int. 2012 Jul;llO (2):170-8. [PMID: 22414207]
OTOZOMAL DOMİNANT POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIGI
ıııı,. Bilateral böbreklerde mu itipi kistler; total sayı yaşa bağlıdır ıııı,. Muayenede büyük palpabl böbrekler ıııı,. Hipertansiyon ve abdominal kitle kombinasyo nu hastalığı düşündürür ıııı-- Aile anamnezi önemlidir fakat gerekli değildir ıııı-- Bazı hastalarda kromozoma! anormallikler vardır
Genel Bilgiler ABD'de herediter hastalıklar arasında en yaygın olandır, 500.000 birey etkilenmiştir veya 1 / 800 canlı doğumda görülür. Hastaların %50'si 60 yaş civarında SDBH'ı gelişir. Penetrans değişkendir ancak ABD'de diyaliz hastalarının %10'nu oluşturur. En az iki gen sorumludur. ADPKDl, kromozom 16'nın kısa kolundadır (hastaların %85 - 90'da bulunur) ve ADPKD2, kromozom 4'ün üzerindedir (has taların %10 - 15'de bu- lunur). PKD2 mutasyonu olan has talar daha yavaş progresyon gösterir ve PKD1 den daha uzun yaşam beklentisi vardır. Bu mutasyonu olmayan spo radik olgular da belir- lenmiştir.
Klinik Bulgular Abdominal veya böğür ağrısı ve mikroskopik veya gross hematüri çoğu hastada bulunur. İdrar yolu infeksiyonu ve nefrolitiazis öyküsü yaygındır. Olguların %75'de aile anamnezi pozititir ve hastaların %50'sinden fazlasında hi pertansiyon (aşağıya bakınız) bulunur ki, hastalığın klinik belirtilerinin eski olduğuna işaret eder. Hastalar, abdomi nal muayenede palpabl olabilen büyük böbreklere sahip tirler. Hipertansiyon ve abdominal kitle kombinasyonu hastalığı düşündürmelidir. Hastaların %40 - %50'de hepa tik kistler bulunur. Aynı zamanda pankreasta ve dalakta
da kistler olur. Kistlerden eritropoietin üretimi sonucu he moglobin ve hematokrit seviyeleri korunur. İdrar analizin de hematüri ve hafif proteinüri bulunur. PKD 1'li hastalar da ultrason teşhisi teyit eder. 30 yaşın altında iki veya daha fazla kist olması (sensitivite %88.5), 30 -59 yaş arasında her böbrekte iki veya daha fazla kist olması (sensitivite %100) ve 60 yaş ve üzerinde her böbrekte dört veya daha fazla kist olması otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı için tanısaldır. Sonografık bulgular net değilse, CT taraması önerilir ve oldukça sensititir.
Komplikasyonlar ve Tedavi A.Ağrı İnfeksiyon, kist içine kanama ve nefrolitiazise bağlı abdo minal ve böğür ağrısı olur. Yatak istirahati ve analjezikler tavsiye edilir. Kist dekompresyonu kronik ağrıda yardımcı olabilir.
B. Hematüri Gross hematüri, kistin renal pelvis içine doğru rüptürüne bağlı olarak gelişir, ancak bir böbrek taşı veya idrar yolu infeksiyonu da neden olabilir. Hematüri yedi günlük yatak istirahati ve hidrasyonla düzelir. Tekrarlayan kanamalar, özellikle 50 yaşın üzerindeki erkeklerde altta olası böbrek hücreli karsinomu düşündürür.
C. Böbrek İnfeksiyonu Bir hastada böğür ağrısı, ateş ve lökositoz varsa infekte bir böbrek kist'tinden şüphenilmeli 65
1. Serebral Yaralanmalar Bunlar tedavileri ile birlikte Tablo 24-7'de özetlenmişlerdir. Kafaiçi basıncı artışı ventilatör tıkanıklıktan, anormal bo yun pozisyonundan, nöbetlerden, dilüsyonel hiponatremi den veya serebral ödemden kaynaklanabilir; cerrahi tahliye gerektiren bir kafa içi hematom da sorumlu olabilir. Kafaiçi basıncı azaltmaya yönelik alınacak diğer önlemler indük lenmiş hiperventilasyon, intravenöz mannitol infüzyonu ve intravenöz furosemidtir; kortikosteroidler bu durumda fayda sağlamazlar. Genel olarak, tedavi başlıca destekleyi cidir. Uzun vadeli nörolojik defısitlerin azaltılmasında, in düklenmiş hipoterminin rolü halen araştırılmaktadır.
Tablo 24-7. Kafa yaralanmasının akut serebral sekelleri. Sekeller Konküzyon
Klinik Özellikler Geçici, travmanın neden olduğu bilinç kaybının olduğu veya olmadığı mental durum değişikliği. Semptom ve bulgular başağrısı, bulantı, dezoryantasyon, irritabilite, amnezi, beceriksizlik, görme bozukluğu ve fokal nörolojik defisittir.
Konküzyonda görülenden daha uzun süre bilinç Serebral kaybı.Fokan nöroljik defisit sıklıkla mevcuttur. kontüzyonveya Ölüme veya ciddi rezidüel nörolojik defisite sebep yaralanma olabilir
Patoloji Darbe tarafında (darbe yaralanması) veya karşı tarafında (karşı darbe yaralanması) çürüme.
Vazojenik ödem, multiplpeteşial hemoraji ve kitle etkisi. Subaraknoid hemoraji olabilir. Şiddetli vakalarda herniasyon ortya çıkabilir. Serabral laserasyon spesifik olarak serebral dokunun yırtılması ve pia-araknoid üzerindekiki kontüzyonu kapsar.
Akut epidural kanama
Yaralanmadan saatler sonra baş ağrısı, konfüzyon, BT'de görünür özellikteki hematoma neden olan meninjial arter, ven veya dural sinüste yırtık uyku hali, nöbetler ve fokal defisitler olur ve cerrahi müdahale yapılmazsa koma, solunum depresyonu ve ölüme sebep olabilir
Akut subdural kanama
Epidural kanamadaki gibidir ancak semptomların başlangıcından önceki dönem daha uzun sürer. Tedavi cerrahi boşaltmadır.
Korteksten superior sajital sinüse giden venlerdeki yırtıktan veya serebral kesilerden kaynaklanan hematom, BT ile taramada görünürdür
Serebral kanama
Genelde yaralanmadan hemen sonra gelişir. Klinik olarak hipertansif kanamaya benzer. Cerrahi boşaltma bazen faydalı olabilir.
Hematom BT ile taramada görünür.
Diffüz aksonal yaralanma
Kalıcı bilinç kaybı, koma veya persistan vejetatif stageile sonuçlanabilir
Görüntüleme normal veya küçük dağınık ak madde hemorajiler olabilir. Histoloji parçalanmış aksonları gösterir.
-
SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI 2. Skalp Yaralanmaları ve Kafatası Kırıkları Skalp kesileri ve deprese veya birleşik deprese kafatası kı rıkları uygun bir şekilde cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Basit kafatası kırıkları spesifik bir tedavi gerektirmez. Kafatası tabanı kırığının klinik bulguları orbita çevre sinde morlaşma (rakun bulgusu), eksternal odituar mea tusta kan (Battle bulgusu) ve serebrospinal sıvının (glukoz içeriğinden tanınabilir) kulak ya da burundan akmasını kapsar. Kranial sinir palsileri (özellikle birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü, beşinci, yedinci ve sekizinci sinirlerin her hangi bir kombinasyonundan oluşur) meydana gele bilir. Eğer serebrospinal sıvı akışı varsa başın elevasyonu, sıvı kısıtlaması ve asetazolamid (günde dört kez 250 mg) uygulanması genelde faydalıdır; ancak eğer akıntı birkaç günden fazla sürerse lumbar subaraknoid drenaj gerekli olabilir. Eğer enfeksiyon olursa kültür ve sensitivite çalış malarına göre antibiyotikler verilir. Sadece akıntısı süren veya tekrarlayan menenjiti olan bazı nadir hastalar dural yaralanmaları için kafaiçi onarıma ihtiyaç duyar.
3. Kafa Yaralanmalarının Geç Komplikasyonları Kronik subdural kanama ve kafa yaralanmaları arasındaki ilişki her zaman çok net değildir. Bir çok yaşlı bireyde trav ma hikayesi yoktur fakat diğer olgularda genellikle semp tomların başlangıcından haftalar öncesinde önemsiz bir kafa yaralanması hikayesi vardır. Klinik belirtiler genellik le yavaşlık, sersemlik, baş ağrısı, konfüzyon, hafıza bozuk lukları, kişilik değişiklikleri veya hatta demans gibi mental değişikliklerle seyreder. Hemipareziler ve hemisensoryal bozulmalar gibi fokal nörolojik defısitler de meydana gele bilir ancak daha seyrektir. BT görüntüleme bazen bilateral de olabilen hematomları tespit etmede önemli bir araçtır. Tedavi serebral basıyı ve tentorial herniyasyonu engelle mek için yapılan cerrahi tahliyedir. Travma sonrası nöbet leri profılaktik antikonvülzan tedavinin azalttığına yönelik yeterince açık kanıtlar yoktur. Akut mental durum değişikliklerine neden olan ciddi kafa travması sonrası , bilişsel kusurlar sürekli devam ede bilir. Hafıza eğitimi rehabilitasyona yardımcı olabilir. Ek olarak, kafa travması ile daha sonra gelişecek olan Alzhei mer ya da Parkinson hastalığı ve Amyotrofık lateral skleroz gibi nörodejeneratifhastalık arasında bir ilişki vardır. Spor cular ve askeri personelde ortaya çıktığı gibi, tekrarlayan hafif kafa travması sonrası, duygu-durum ve bilişsel deği şiklikleri ile karakterize kronik travmatik ensefalopati, se rebral korteksde ya foka! veya global tau veya diğer prote inlerin anormal bir şekilde artmasından dolayı ortaya çıkar. Normal basınçlı hidrosefali kafa yaralanması, suba raknoid kanama veya meningoensefaliti takiben görülebi lir. Kafa yaralanmasının diğer geç komplikasyonları trav ma sonrası nöbet bozukluğu, baş ağrısı, baş dönmesi ve hipozmidir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Fokal nörolojik defısiti, bilinç düzeyi değişiklikleri veya kafa travması olan hastalar. • Kafa yaralanmasının geç komplikasyonları olan hasta lar (ör. travma sonrası nöbet bozukluğu veya normal basınçlı hidrosefali hastalığı).
GTTT 2016
1007
Ne Zaman Yatıralım ? • İlaçlar veya alkolle zehirlenen veya kafa yaralanması sonrası klavikula seviyesi yukarısında yumuşak doku hasarı bulguları olan hastalar (özellikle yaşlılar, >65 yaş) gözlem için hastaneye yatırılmalıdır. • Tekrarlayan kusmaları, foka! nörolojik defısitleri, ıs rarcı anterograd amnezisi, 30 dakikayı aşan retrograd amnezisi, bilinç değişikliği veya kafa tası kırığı olan hastalar. • Akut epidural, subdural ve serebral hematomu olan hastalar. • Normal basınçlı hidrosefali için şant takılması gerekli olan hastalar. McKee AC et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy. Brain. 2013 Jan;l36{Pt 1):43-64. [PMID: 23208308] Roberts DJ et al. Sedation for critically ili adults with severe trau matic brain injury: a systematic review of randomized con trolled trials. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2743-51. [PMID: 22094498] Shum D et al. A randomized controlled trial of prospective memory rehabilitation in adults with traumatic brain injury. J Rehabil Med. 2011 Feb;43{3):216-23. [PMID: 21305237]
OMURGA TRAVMASI
� Travma hikayesi. � Akut nörolojik defisit gelişmesi. � Muayenede miyelopati bulguları.
Genel Bilgiler Omurilik yaralanması araba kazasında kafa ve omur ganın şiddetle sarsılmasından kaynaklanmakla birlikte şiddetli yaralanma, genellikle basıya neden olan kırıklığı dislokasyonla veya servikal ya da alt torasik ve üst lumbar bölgedeki kordun açısal deformitesiyle bağlantılıdır. Ayrı ca yaralanmayı takiben şiddetli hipotansiyon da omurilik enfarktüsüne sebep olabilir.
Klinik Bulgular Omuriliğin enine tam kesilmesi hemen gevşek paraliziye ve lezyonun seviyesinin altında his kaybına neden olur. Refleks aktivitesi değişebilen periyodlarda kaybolur ve id rar ve gayta retansiyonu oluşur. Refleks işlevi takip eden günler ve haftalar içerisinde geri döndükçe hiperrefleksi ve ekstensör plantar yanıtın eşlik ettiği spastik parapile ji veya kuadripleji gelişir. Ama etkilenmiş, olan omurilik segmentlerine bağlı olarak gevşek atrofık (alt motor nö ron) paralizisi bulunabilir. Mesane ve bağırsaklar da bazı refleks işlevini yeniden kazanır, aralıklarla idrar ve gayta atılımına izin verir. Spastisite arttıkça özelliklehasta yatak
BÖLÜM 24 yaraları veya idrar yolu enfeksiyonu geliştirmişse bacakla rın fleksör veya ekstensör spazmları (veya herikisi) daha sıkıntılı hale gelir. Sonuçta paraplejik bacaklar fleksiyonda veya ekstensiyonda kalabilir. Daha düşük dereceli hasarlar; hastalarda hafif eks tremite güçsüzlüğü, distal duyusal bozukluklar veya her ikisiyle sonuçlanabilir. Sfınkter fonksiyonu bozulmuş ola bilir, özellikle idrara sıkışma ve sıkışma inkontinansı sık görülür. Özellikle bir tek taraflı omurilik lezyonu, lezyo nun altında aynı tarafta propriosepsiyon bozukluğunun eşlik ettiği motor bozukluğu ve kontrlateral tarafta ağrı ve sıcaklık algısı kaybına yol açabilir (Brown-Sequard Send romu). Bir santral omurilik sendromu posterior kolon fonksiyonlarını koruyarak alt motor nöron defısiti ve ağrı ve sıcaklık algısı kaybına neden olabilir. Bir radiküler de fısit hasar seviyesinde meydana gelebilir veya eğer kauda ekuina etkilenmişse birçok lumbosakral kökte bozulmuş fonksiyonlarla ilgili bulgu olabilir.
Tedavi Yaralanmanın tedavisi immobilizasyon ve-eğer omurilik basısı varsa-dekompresif laminektomi ve füzyondan olu şur (24 saat içinde). Erken dönemde yüksek doz kortikos teroidlerle tedavi (örneğin, metilprednisolon, 30 mg/ kg iv bolus, sonrasında 23 saat boyunca 5.4 mg/kg/h) yara lanmadan sonraki ilk 8 saat içinde verildiğinde nörolojik düzelmeyi artırır. Ancak çeşitli çalışmalardan elde edilen bulgular kafa karıştırıcıdır, yayınlanmış kanıtların değer lendirilmesi belirgin bir faydanın olmadığını göstermekte dir. Bunun dışında farklı tedaviler araştırılmaktadır. Omu riliğin traksiyon ve diğer ortopedik işlemler ile anatomiye uygun yeniden düzeltilmesi önemlidir. Takiben rezidüel nörolojik defısitin bakımı (parapleji veya kuadripleji) spastisitenin tedavisi ile cilt, mesane ve bağırsakların ba kımını gerektirir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Fokal nörolojik defısiti olan tüm hastalar sevk edilmelidirler.
Ne Zaman Yatıralım ? • Nörolojik defısiti olan hastalar. • Omurilik yaralanması, basısı veya akut epidural ya da subdural hematomu olan hastalar. • Omuriliğe bası yapma ihtimali olan kırıklı omurga dis lokasyonu olan hastalar. Evans LT et al. Management of acute spinal cord injury in the neurocritical care unit. Neurosurg Clin N Am. 2013 Jul;24(3): 339-47. [PMID: 23809029] Zhang S et al. Spine and spinal cord trauma: diagnosis and man agement. Neurol Clin. 2013 Feb;31(1):183-206. [PMID: 23186900]
SİRİNGOMYELİ Servikal omuriliğin santral kanalı komşuluğundaki gri ve beyaz maddenin yıkım ve dejenerasyonu kavitasyona ve omurilik içinde sıvı birikimine sebep olur. Patogenez
tam olarak bilinmemektedir ancak çoğu olgu Arnold-Chi ari malformasyonuyla (serebellar tonsiller, medulla ve 4. ventrikülün spinal kanala doğru yer değiştirmesi ve bazen meningomyelosel birlikteliği) ilişkilidir. Bunun gibi du rumlarda omurilik boşluğu genişlemiş bir santral kanal ile birleşir ve nadiren santral kanalın kendisi gibi davranabi lir. Diğer durumlarda, kavitasyon nedeni daha az bellidir. Santral kanalın önünden geçen liflerin hasarından dolayı oluşan pelerin tarzı dağılım gösteren segmental atrofı, arefleksi ve ağrı-ısı algısında kayıp ile karakteristik bir kli nik tablo gösterir. Torasik kifoskolyoz genellikle eşlik eder. Siringomyelinin ilerlemesiyle uzun motor ve duyusal yo lakların tutulumu da meydana gelir ve böylece bacaklarda piramidal ve duyusal defısit gelişir. Kavitasyonun yukarı doğru uzaması (siringobulbi) alt beyin sapı işlev bozuklu ğuna ve bulbar palsi, nistagmus ve yüzün bir veya her iki tarafında duyusal bozukluğa yol açar. Siringomyeli bir intramedüller tümör ile birliktelik gös terebilir veya şiddetli omurilik yaralanmasını takiben oluşa bilir ve sonrasında kavite santral kanalla bağlantısını yitirir. Arnold-Chiari malformasyonu olan hastalarda BT ta ramaları, kafatası tabanı ve üst servikal omurgada başka iskelet anomalileri ile birlikte olan küçük posterior fossa ve genişlemiş bir foramen magnumu gösterir. MRG sirinksin yanı sıra foramen magnum boyunca serebellar tonsillerin herniasyonu ve dördüncü ventrikülün kaudal olarak yer değiştirmesini içeren Arnold-Chiari malformasyonunun karakteristik bulgularını ortaya koymaktadır. Myelografı veya MR ile geçmiş yaralanma veya intramedüller neop lazmlarla ilişkili kavitasyonu olan hastalarda foka! omuri lik genişlemesi gösterilir. Siringomeli ile ilişkili Arnold-Chiari malformasyo nunun tedavisi malformasyonu foramen magnumda de komprese etme amacıyla suboksipital kraniektomi ve üst servikal laminektomi yapılarak gerçekleştirilir. Omurilik kavitesi drene edilmelidir ve gerekli ise 4. ventrikül için bir çıkış oluşturulabilir. İntramedüller tümörle ilişkili kavitas yonda tedavi cerrahidir fakat tümörün tam çıkarılmasının mümkün olmadığı durumlarda radyasyon terapisi gereke bilir. Eğer artan nörolojik defısitlere veya dayanılmaz ağ rıya neden olursa travma sonrası siringomyeli de cerrahi olarak tedavi edilir. Roy AK et al. Idiopathic syringomyelia: retrospective case series, comprehensive review, and update on management. Neuro surg Focus. 2011 Dec;31(6):El5. [PMID: 22133183]
DEJENERATİF MOTOR NÖRON HASTALIGI
TAN! ESASLAR: .... .... .... ....
Güçsüzlük Duyusal bozukluk ve sfinkter anormalliği bulunmaz. Progressif seyirlidir. Familya! vakaların genetik temeli dışında altında yatan her hangi bir neden yoktur.
SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI ..,.. Genel Bilgiler Bu grup dejeneratif hastalıkta, duysal her hangi bir deği şiklik olmaksızın, etkilenen kaslarda atrofı ve güçsüzlük ile karakterizedir. Motor nöron hastalığı 30 ila 60 yaşları arasında eriş kinleri etkileyen bir hastalıktır. Spinal kordun ön boynuz motor nöronlarını ve alt kranial sinirlerin motor nükleus ları ile kortikospinal ve kortiko bulber yolları etkileyen bir hastalıktır. Hastalık genellikle sporadiktir fakat familial vakalar olabilir ve bir çok genetik mutasyonlar ve !okus belirlenmiştir. Sigara içmek risk faktörü olabilir.
Sınıflandırma Klinik olarak beş gruba ayrılır. A. Progressif Bulber Palsi Kranial sinirlerin motor nükleusları primer olarak etkile nir. Bulber tutulum ön plandadır. 8. Psödobulber Palsi Bu formda bulber tutulum ön plandadır. Bilateral korti kobulber tutulum görülür. Üst motor nöron disfonksiyo nu yapar. Normalde kontrol edilemeyen gülme ve ağlama epizodlarına yol açmayacak stimuluslar, dikkati çekecek şekilde gülme ve ağlama epizodlarına yol açar. Buna psö dobulber affekt denir. C. Progressif Spinal Musküler Atrofi Bu hastalık primer olarak spinal kordun ön boynuz motor nöronlarında dejenerasyona yol açar. Buna bağlı olarak, ekstremitelerde alt motor nöron bulgularıyla karakterize değişiklikler görülür. D. Primer Lateral Skleroz Ekstremitelerde tamamen üst motor nöron defısitleri ön plandadır. E. Amyotrofik Lateral Skleroz Ekstremitelerde üst ve alt motor nöron defısitleri birlikte görülür. Hastalıkta bazen kognitif bozulma (frontotem poral demans), psödobulber affekt veya parkinsonizm de görülür. Amyotrofık letaral skleroz hastalarının yaklaşık %10'u ailevidir. Bir çok farklı genetik lokus ve mutasyonla ilişkilendirilmiştir. 9 kromozomda bulunan hekzanükleo tid tekrarı frontotemporal demansla ilişkilendirilmiştir.
Ayırıcı Tanı Spinal Musküler Atrofı (SMA) genetik bir hastalıktır. En sık nedeni 5. kromozom üzerindeki survial motor nöron (SMN) geninin mutasyonudur.proteindeki aksamanın çok veya az şiddeti hastalığın başlangıç yaşında değişiklik ile sonuçlanır.Bebekte SMA tip 1 (Werding Hoffman), erken
1
GTTT2016
1009
(Tip 2) yada geç çocuklukta Tip 3 (Kugelberg-Walender), erişkinde Tip 4. X'e bağlı bulbuspinal nöropati (Kenedy Sendromu) ise androjen reseptör geninde trinükleotid tek rarlarında anormal artış ile karekterize bir hastalıktır.Di ğer motor nöron hastalıklarına göre prognozu daha iyidir. Çocuklarda ortaya çıkan SMA da heksoaminidaz ek sikliği gösterildi. Monoklonal gamopati veya ileti blokları ile giden multifokal motor nöropati gibi saf motor nöron sendromları motor nöron haslalıklarına benzeyebilir. Ho dking hastalığında motor nöropati gelişebir ve görece iyi prognozludur. İnfeksiyona bağlı ön boynuz hücre tutulu mu ile giden hastalıklar (polio virüs, Batı Nil virüsü) akut başlangıç ve hastalığın monofazik süreci ile ayırt edilebilir ler. Bölüm 32 de tartışıldı.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Yutma, çiğneme, öksürme, solunum ve konuşma (disartri) bozuklukları bulber tutulumda görülür. Progressif bulber palsy de yumuşak damak düşüktür, öğürme refleksi alına maz, tükrük farinkste birikir, öksürme zayıftır, dilde atrofı ve fasikülasyonlar görülür. Psödöbulber palside dil kon trakte ve spastiktir. Hızlıca bir taraftan diğer tarafa hareket ettirilemez. Ekstremitelerde motor bozukluklar (güçsüz lük, spastisite, atrofı, fasikülasyonlar) ile karakterizedir. Üst ve alt motor nöron disfonksiyon bulguları birlikte gö rülür. Bazı karışık duysal bozukluklar olabilir. Ancak duy sal muayenede objektif değişiklikler görülmez. Sfınkterler genellikle korunur. Kognitif değişikliler veya psödebulber affekt görülebilir. Hastalık progressiftir ve amyotrofık late ral skleroz genellikle 3-5 yıl içinde fataldir. Ölüm genellikle pulmoner enfeksiyonlar sonucunda gelişir. Primer lateral skleroz sıklıkla ağır quadriparezi ve spastisiteye rağmen daha uzun yaşayabilirken bulber tutulumu ön planda olan hastaların prognozu genellikle kötüdür. 8. Laboratuar ve Diğer Çalışmalar Elektromiyografı, istirahatte anormal spontan aktiviteyi, kronik parsiyel denervasyonu, istemli kasıtla ise, motor ünit potansiyellerinde seyrelmeyi gösterir. Spinal müskü ler atrofı veya amyotrofık skleroz tanısından şüphe edilen hastalara mutlaka iki spinal bölge ve bulber kaslar veya en az üç spinal bölge(servikal, torasik, lumbosakral) kas larından beklenilen değişikliler tesbit edilmedikçe, kesin tanı konulmamalıdır. Motor ileti hızı ölçümleri genellikle normaldir, bazen hafifçe azalabilir. Duysal ileti hızı ölçüm leri ise normaldir.Atrofık kaslardan yapılan biopside his tolojik değişiklikler denervasyon lehinedir. Serum kreatin kinaz düzeyi hafifçe yüksek olabilir. Ancak, hiçbir zaman musküler distrofıdeki kadar yüksek düzeye ulaşamaz. Be yin omurilik sıvısı normaldir. Hekzoaminidaz yetersizliği sonucu ortaya çıkan juvenil spinal musküler atrofı formu, rektal biyopside anormal bulgular, serum ve lökositlerde hekzaminidaz -A düzeyi azalmış olmasıyla tanı konur.
1010
GTTT 2016
BÖLÜM 24
Tedavi Riluzole 50 mg günde iki kez oral olarak verilir. Presinaptik bölgeden glutamat salınımını ve amyotrofik lateral sklero zun progresyonunu azaltır. Gammopatili hastalar plazma ferez ve immünosüpressif tedaviyle düzelir. Bunun dışın da motor nöron hastalığının spesifik bir tedavisi yoktur. Hastalığın progresyonunu azaltmak için çeşitli nörotrofik faktörlerle ve diğer ajanlarla yapılan çalışmaların sonuçları hayal kırıcıdır. Semptomatik ve destekleyici tedavi antiko linerjik ilaçlarla (trihexyphenidyl, amtriptilin veya atropi ne) veya portabl aspiratörlerle ağızda biriken tükrük aspire edilir. Kontraktürleri önlemek için fizik tedavi, hareketli halde tutmak için walker (yürütücü) kullanılır. Davranış düzenlemek (yüz kaslarına ekzersiz, yutma için hastanın cesaretlendirilmesi) dekonjestanlar tükrüğün azaltılma sına yardım eder. Spastisitenin tedavisine baklofen veya diazepam yardım eder. Disfajinin çok şiddetli olduğu va kalarda yarı sıvı diyet veya nasogastrik tüple beslemek ol dukça yararlıdır. Gastrostomi veya krikofaringeomyotomi bulber tutulumu ön planda olan hastalara uygulanabilir. Trakeostomi terminal dönemde solunum kaslarının şid detle etkilendiği hastalara uygulanır. Bu tedavilerin amacı mümkün olduğu kadar hastayı rahat ettirmektir. Palyatif bakım hakkında bilgiler bölüm 5 de anlatılmıştır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Hastaların tümü (Diğer tedavi edilebilir nedenlerin semp tom ve bulgular hariç) sevk edilmeli.
Ne Zaman Yatıralım ? Palyatif bakım için terminal durumdaki hastaların tümü hastaneye yatırılmalıdır. Chen S et al. Genetics of amyotrophic lateral sclerosis: an update. Mol Neurodegener. 2013 Aug 13;8(1):28. [PMID: 23941283] Robberecht W et al. The changing scene of amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Neurosci. 2013 Apr;l4(4):248-64. [PMID: 23463272
PERİFERİK NÖROPATİLER Periferik nöropatiler primer yapısal hasarlanma temel alı narak sınıflandırılır. Predominant patolojik hasar, aksona! dejenerasyona (aksona! veya nörona! nöropatiler) veya pa ranodal veya segmental demiyelinizasyona bağlı olabilir. Nörofizyolojik bulgular ile hasarlanmanın türü saptana bilir. Motor ve duysal iletim hızı çalışmaları bize perife rik sinirin hasarlandığı segmentler ile ilgili yararlı bilgiler verir. Aksona! nöropatide iletim hızı normal veya çok hafif düzeyde azalmış olabilir. İğne elektromiyografisi etkilenen kaslarda denervasyon potansiyellerini açığa çıkarır. De miyelinizan nöropatilerde etkilenen sinir liflerinde iletim hızı dikkati çekecek şekilde yavaşlamıştır. Ağır vakalarda ise iletim hızı, iğne elektromiyografisinde denervasyon bulguları olmaksızın tamamen bloke olabilir.
POLİNÖROPATİLER VE MONONÖRİTİS MULTIPLEKS
TANI ESASLAR! ı,. Ekstremitelerde güçsüzlük, duysal bozulmalar veya duysal ve motor güçsüzlük bir arada olabilir. ı,. Ağrı bazen sık olarak görülür. ı,. Tendon refleksleri azalıp, kaybolabilir. ı,. Nöropatinin aile hikayesi olabilir. ı,. Sistemik bir hastalık veya toksik bir maddeye maruz kalma hikayesi olabilir.
Genel Bilgiler Yaygın polinöropati sıklıkla distalde belirgin simetrik duy sal, motor veya miks tip defisite yol açar. Herediter, me tabolik, toksik hastalıklar:idiyopatik inflamatuar polinöro patiler (Guillain-Barre sendromu) ve malign hastalıkların non-metastatik komplikasyonları periferik sinir hastalığı na yol açabilir. Motor liflerin etkilenmesi distallerde gev şek bir güçsüzlük şeklinde kendini gösterir, duysal liflerin disfonksiyonu ise, duyu kusurlarının ortaya çıkmasına yol açar. Tendon refleksleri azalır veya kayıp olur. Paresteziler, ağrı ve kaslarda hassasiyet ortaya çıkabilir. Multiple mono nöropatiler yamalı tarzda, multifokal gelişen vaskülopatiyi ( diabet, arterit), infiltratif (lepra, sarkoidoz), radyasyon sonucu gelişen hasarı veya bir immünolojik (brakial plek sopati gibi) hastalığı düşündürür.
Klinik Bulgular Polinöropati veya mononöropati multipleksin nedeni hastalığın başlangıç bulguları ve klinik bulgularıyla ilgili anamnezle kolaylıkla yapılabilir. Tam kan çalışmaları, se dimantasyon hızı, serum protein elektroforezi, immüno forez, plasma üre ve elektrolitlerinin tayini, karaciğer ve tiroid fonksiyon testleri, romatoid faktör ve antinükleer antikor, HBsAg tayini, sifiliz için serolojik testlerin yapıl ması, açlık kan şekeri, idrarda ağır metal düzeyleri, beyin omurilik sıvısı çalışmaları, akciğer grafısi başlıca istenen laboratuar tetkikleridir. Bu testler semptom ve bulgular göz önüne alınarak seçici olarak istenmelidir. Sinir ileti hızı çalışmaları semptom orijini olan periferik sinir ile il gili hasarı gösterdiği gibi, bu olayı takip eden klinik deği şiklikleri ve hasarın aksona! veya demiyelinizan mı olduğu konusunda kolaylıkla fikir verebilir. Deri sinir biyopsileri poliarteritis ve amiloidoz gibi kesin tanıların konulmasın da yardımcı olabilir. Yakaların yarısında spesifik bir neden bulunamaz. Yarıdan azında ise nedenin heredofamilyal ol duğu tesbit edilmiştir.
Tedavi Tedavi altında yatan nedene yönelik olmalıdır. Fizik te davi kontraktürlerin gelişmesini önler. Splintler, güçsüz
SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI olan ekstremitenin fonksiyon görür pozisyonda kalmasına yardımcı olur. Anestezi gelişmiş ekstremiteler travmalar dan korunmalıdır. Yanıklara karşı hastalar termal tüpler ile muayene edilmeli. Ayakkabılar bası yaralarını önlemek için gün içinde sık sık kontrol edilmelidir. Polinöropati ve mononöritis multipleksli hastalar ilave hasarlanmayı azaltmak için bası noktaları konusunda uya rılmalı. Dirsek üzerine yaslanma veya bacak bacak üzerine atarak oturmalarda kompresyon nöropatilerinin gelişmesi konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Nöropatik, yanıcı ağrılar hastalar için sorun olabilir. Bu ağrılar bazen aspirin, nonsteroid antienflamatuar gibi basit analjeziklere, bazen de gabapentine (300 mg günde 3 kez ile başlanıp titre edilerek maximum 1200 mg'a çı kılır) yanıt verebilir. Özellikle duloxetin (günlük 60 mg) veya venlafaxin (günde 2 kez 37,5 mg ile başlanıp günde 2 kez 75 mg'a kadar çıkalabilir)ve ağrılı diyabetik nöropa tiler için oldukça yararlıdır. Şiddetli hiperpatilerde ve kü çük bir stimulusun ağrı oluşturduğu durumlarda opioidler oldukça yararlı olabilir. Opioid kullanmaktan mümkün se kaçınılmalıdır. Hastalar tarafından epizodik ağrıların azaltılmasında gabapentin, pregabalin (günde 3 kez 100 mg), karbamezapin (günde 2 kez 100 mg ile başlanıp 400 mg'a kadar titre edilebilir) veya trisiklik antidepresanla rın(l0-150 mg yatma zamanında) kullanılması oldukça yararlı bulunmuştur. Otonomik disfonksiyonlar da hastalar için ayrı bir sorundur. Postüral hipotansiyon, geceleri yarı dik pozis yonunda uyumak veya elastik çorapların kullanılması ile azaltılabilir. Florokortizon postüral hipotansiyon gelişme sini azaltır. Fakat doz bazı diyabetik hastalarda hipertansi yona yol açabileceğinden 1 mg/günle sınırlandırılmalıdır. Midodrine bir alfa-agonistidir bazen günde 3 kez 2 .5-10 mg dozda faydalı olabilir. Empotansın ve diyarenin tedavi edilmesi güçtür. Ancak, flask nöropatik mesaneye para sempatomimetik ajanlardan bethanechol chloride, 10-50 mg günde 4 kez kullanılması yararlıdır. Alport AR et al. Clinical approach to peripheral neuropathy: anatomic localization and diagnostic testing. Continuum (Minneap Minn). 2012 Feb;l8(1):13-38. [PMID: 22810068] Chaparro LE et al. Combination pharmacotherapy for the treat ment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD008943. [PMID: 22786518]
1. Kalıtsal Nöropatiler A. Charcot-Marie Toot Hastalığı {HMSN Tip 1,11) Charcot Marie Tooth'un pek çok formu vardır. Genellikle otozomal dominant kalıtsal formuna rastlanır. Ancak, ba zen de sporadik, resesif veya X-bağlı formu da bilinmek tedir. Sorumlu gen kromozom l7'nin kısa kolunda lokali zedir. Daha az sıklıkta ise kromozom 1 ile veya X kromo zom'la ilgili olduğu gösterilmiştir. Çocukluk çağında veya erken erişkinlikte ayakta deformiteler veya yürüme de bozulmalar ile kendini gösterir. Yavaş progresyon polinö ropatinin tipik özelliğidir. Distallerde güçsüzlük ve bacak
GTTT 2016
1011
kaslarında erime ile başlar. Değişik derecelerde distaller de duysal kayıplar görülür. Tendon refleksleri azalıp kayıp olur. Bazı vakalarda tremor da görülür. Elektrodiagnostik çalışmalar motor ve duysal iletim hızında belirgin yavaş lamayı gösterir. (herediter motor ve sensorial nöropati. (HMSN) tip 1). Diğer bir durumda (HMSN-tip II) motor ileti hızı normal veya çok az yavaşlamıştır. Sensorial sinir aksiyon potansiyelleri kayıt edilmeyebilir. İğne elektromi yografısinde etkilenen kaslarda kronik parsiyel denervas yon potansiyelleri görülür. Dominanat patolojik değeşik liğin segmental demiyelinizasyondan ziyade aksona! kayıp olduğunu doğrular. Benzer bulgular progressif distal spinal müsküler at rofıli hastalarda da görülür. Ancak bunlarda duysal kayıp yoktur. Elektrofızyolojik çalışmalar motor iletim hızının normal veya çok az yavaşladığını, sinir aksiyon potansiyel lerinin ise normal olduğunu kanıtlar. Rossor AM et al. Clinical implications of genetic advances in Charcot-Marie-Tooth disease. Nat Rev Neurol. 2013 Oct;9 (10):562-71. [PMID: 24018473]
B. Dejerine-Sottas Hastalığı {HMSN Tip 111) Bu hastalık sporadik, otozomal dominant veya daha az sıklıkta otozomal resesif olarak görülür. İnfant döneminde veya çocukluk çağında başlar. Progressif motor ve duysal polinöropati, güçsüzlük, ataksi, duysal kayıp ve tendon ref lekslerinde azalma veya kayıpla kendini gösterir. Periferik sinirler palpe edilecek kadar ele gelir. Segmental demiyeli nizasyon, schwan hücre hiperplazisi ince miyelin kılıfı si nir patolojisinde görülen bulgular arasındadır. Elektrofız yolojik olarak, iletim hızında yavaşlama ve duysal aksiyon potansiyellerinin kayıt edilemediği tesbit edilir. C. Friedreich Ataksisi Otozomal resesif tekrar trinükleotid hastalığı olarak bili nir. Hastalar genellikle çocukluk çağında veya erken eriş kinlik dönemindedir. 9 kromozom üzerindeki frataksin genindeki poly-GGA lokusundaki artıştan kaynaklanır. Yürüme ataksiktir. Ellerde beceriksizlik görülür. Diğer se rebellar disfonksiyon bulgularına bacaklarda güçsüzlük, taban cildi refleksinin ekstansor yanıtı eşlik eder. Periferik duysal liflerin etkilenmesi, ekstremitelerde duysal bozuk luklara ve tendon reflekslerinde azalmaya yol açar. Bilate ral pes kavus görülür. Patolojik olarak, posterior kök gang lion hücrelerinin belirgin derecede kaybı, periferik duysal liflerin dejenerasyonu dikkat çekicidir. Santral sinir sistem değişikliği, spinal kordun posterior ve lateral kolumunda oldukça belirgindir. Elektrofızyolojik olarak, motor lifle rin iletim hızı normal veya çok az yavaşlamışken, duysal liflerin aksiyon potansiyelleri çok küçük kayıt edilir veya hiç kayıt edilemez. Kardiak hastalıklar en yaygın ölüm ne denidir. Friedrich ataksisi ayırıcı tanısı diğer spinoserebeller ataksiler ve her biri için farklı gen tanımlanmış genişle mekte olan en az 29 kalıtımsal hastalıktan yapılmalıdır.
1012
GTTT2016
BÖLÜM 24
Bu heterojen hastalıklar,sıklıkla (ama tamamen değil) oto zomal dominant kalıtım gösterirler.Etkilenen genin poly CAG artışı tipik olarak serebeller ataksi ve çeşitli diğer semptomların (periferik nöropati, oftalmoparezi, dizartri, piramidal ve ekstrapiramidal bulgular) kombinasyonuna neden olur. Parkinson MH et al. Clinical features of Friedreich's ataxia: clas sical and atypical phenotypes. J Neurochem. 2013 Aug;126 (Suppl 1):103-17. [PMID: 23859346]
D. Refsum Hastalığı (HMSN Tip iV) Bu otozomal resesif hastalık fıtanik asit metabolizma sındaki bozukluğa bağlı olarak gelişir. Klinik olarak: pig menter retina! dejenerasyon progresif sensoriomotor polinöropati ve serebellar bulgular görülür. İşitme kaybı, kardiyomiyopati ve deride değişiklikler ortaya çıkar. Mo tor ve duysal iletim hızları belirgin derecede yavaşlamış, elektromiyografik olarak ise, etkilenen kaslarda denervas yon potansiyelleri görülür. Tedavi olarak, diyetten fıtanik asit kısıtlaması oldukça yararlıdır. Tedavinin başlangıcında plazmaferez yapılarak fitanik asitin depolanması önlenir. Zolotov D et al. Long-term strategies for the treatment of Ref sum's disease using therapeutic apheresis. J Clin Apher. 2012;27(2):99-105. [PMID: 22267052
E. Porfira Akut porfiri atağında ve akut intermitant porfiria da pe riferik sinirler etkilenir. Motor semptomlar ön plandadır. Alt ekstremiteden ziyade üst ekstremitelerin proksimal lerinde güçsüzlük görülür. Duysal semptom ve bulgular hem proksimal hemde distallerde ortaya çıkar. Otonomik semptomlar bazen ön plandadır. Elektrofizyolojik bulgular ve nöropatolojik çalışmalar aksona! tipte nöropatiyi doğ rular niteliktedir. Hematin (4 mg/ kg günde bir veya iki kez, 15 dakika süreyle intravenöz) hızlı bir iyileşme sağlar. Şiddetli vakalarda karbonhidrattan zengin diyet, intrave nöz glikoz veya levüloz oldukça faydalıdır. Propranolol (her 4 saatte bir lOOmg) taşikardiyi ve akut hipertansif ata ğı kontrol altında tutar. 2. Sistemik ve Metabolik Hastalıklarda Görülen Nöropatiler A. Diabetes Mellitus Bu hastalıkta periferik sinir sisteminin tutulumu sonucu, simetrik duysal veya miks polinöropatiye, asimetrik motor radikülonöropatiye veya pleksopatiye (diabetik amiyotro fı), torakoabdominal radikülopatiye, otonomik nöropatiye veya her bir sinirin izole lezyonuna yol açar. Bunlar tek ba şına veya kombinasyon halinde etkilenebilir (27. bölümde tartışılmıştır).
Smith AG et al. Diabetic neuropathy. Continuum (Minneap Minn). 2012 Feb;l8(1}:60-84. [PMID: 22810070] Snedecor SJ et al. Systematic review and meta-analysis of phar macological therapies for painful diabetic peripheral neuropa thy. Pain Pract. 2014 Feb;l4(2):167-84. [PMID: 23534696)
B.Üremi Üremi alt ekstremiteleri üst ekstremitelerden daha fazla, distalleri ise proksimallerden daha fazla etkileyerek simet rik sensoriomotor polinöropatiye yol açar(Bak bölüm 22). Tanı elektrofizyolojik olarak doğrulanır. Motor ve duysal iletim hızları orta derecede yavaşlamıştır. Böbrek transp lantasyonu ve bir dereceye kadar da kronik diyalizle nö ropati hem klinik hem de elektrofizyolojik olarak düzelir. Said G. Uremic neuropathy. Handb Clin Neurol. 2013;115: 60712. [PMID: 23931805)
C. Alkolizim ve Beslenme Yetersizliği Alkoliklerin çoğunda aksona! distal sensoriomotor poli nöropati görülür. Sıklıkla ağrılı kramplar, kaslarda hassa siyet ve ağrılı paresteziler bacaklar da kollardan daha fazla etkilenerek ortaya çıkar. Otonomik disfonksiyon bulguları çarpıcıdır. Motor ve duysal iletim hızları subklinik vaka larda bile çok az yavaşlamıştır. Ancak iletim hızlarında belirgin derecede yavaşlama da sık görülür. Benzeri distal sensoriomotor polinöropati beriberinin (Tiamin yetersiz liği) çok iyi bilinen özelliğidir. Bl2 vitamin yetersizliğinde distal sensoriomotor polinöropati görülebilir. Genellikle santral sinir sistem tutulum bulguları daha ön plandadır (miyelopati, optik nöropati veya intellektüel değişiklikler). D. Paraproteinemiler Multiple myelomalı erkek hastalarda simetrik sensoriomo tor polinöropati başlangıçta yavaştır, daha sonra progressif bir seyir izler, bu bulgulara ekstremitelerde ağrı ve dizes teziler genellikle eşlik eder. Nöropati klasik !itik myelo mada aksona! tiptedir. Fakat segmental demiyelinizasyon (primer ve sekonder) ve aksona! kayıp sklerotik myeloma da görülür. Bu durum da klinik olarak daha çok motor bulgular ön plandadır. Miyeloma olmaksızın paraprotei nemilerde hem demiyelinizasyon, hem de aksona! nöro pati birlikte görülür. Bu hastalarda demiyelizan nöropati, monoklonal proteinlerin sinir miyelini üzerinde reaksiyo na girmesinden dolayı gelişir. Klasik multiple myelomada nöropati tedaviye çok az yanıt verir. Benign monoklonal gammapatide görülen polinöropatiye immünosüpresan ilaçlar ve plazmafereze çok iyi yanıt verebilir. Makroglobülinemide ve kriyoglobülinemi de poli nöropati görülebilir. Plazmaferez ile tedaviye bazen yanıt verir. Jeneralize (nonherediter) amiloidozlu hastalarda Karpal Tunel sendromu gibi tuzak nöropatiler olinöropati lerden daha fazla yaygındır. Amiloidaza bağlı polinöropati
SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI de duysal ve otonomik semptomlar daha çarpıcı görülür. Distal kaslarda erime ve güçsüzlük daha sonra gelişir. Spe sifik bir tedavisi de yoktur. 3. İnfeksiyöz ve İnflamatuar Hastalıklarda Nöropati
GTTT2016
1013
F. Romatoid Artrit Kompressif veya tuzak nöropatileri, iskemik nöropatiler, hafif distal duysal polinöropati ve şiddetli progressif sen soriomotor polinöropatiler romatoid artritte görülebilir.
A. Lepra
4. Ciddi Hastalıklarda Görülen Nöropatiler
Dünyanın belli yerlerinde en önemli polinöropati nede ni lepradır. Duysal bozukluklar esas olarak intrakutanöz sinirleri etkiler. Tüberkuloid lepra cilt lezyonlarıyla aynı dağılım bölgesinde ve lezyonun hemen altındaki sinir göv delerini etkiler. Lepramatoz leprada duysal kayıplar daha yaygın olarak görülür. Basilin prolifere olduğu ve en aktif olduğu el ve ayakların dorsal yüzü ile vücudun en serin ol duğu bölgelerin en fazla etkilendiği görülür. Motor kayıp lar vücut ısısının en az olduğu ve sinirlerin en fazla yüze yelleştiği bölgelerde, örneğin ulnar sinirin proksimalinde olekranon oluğunda, median sinir bilek kanalına giden ön kol fleksör kaslarının altında, peroneal sinir fıbula başında, posteriör tibial sinir bacağın aşağı kısmında, yamalı tarzda fasial kasların güçsüzlüğü yedinci kranial sinirin yüzeyel leştiği bölgelerde en sık etkilenir. Leprada motor bozukluklar multiple mononöropati şeklinde kendini gösterirken, duysal değişiklikler dis tal polinöropatiye benzer. Muayenede duysal defısitlerin doku ısısı ile ilgili olduğu, Örneğin: vücut ısısının yüksek olduğu bacaklarda ayak parmaklarının ve popliteal fossa nın sıklıkla korunduğu görülür. Tedavi antilepratik ajan larla yapılır.(bak bölüm 33)
Sepsis ve multiorgan yetmezliği nedeniyle yoğun bakımda yatan hastalarda bazen polinöropati gelişebilir. Bu durum hastaların mekanik ventilatörden güçlükle çekilmesine yol açar. Bu durum hastaların ilk bulgusu olabilir. İlerlemiş va kalarda ise ekstremitelerde güçsüzlük ve erimeye, tendon reflekslerinde kayıplara neden olur. Duysal anormallikler daha az çarpıcıdır. Nöropati aksona] tiptedir. Patogenezi bilinmemektedir. Destek tedavisi yapılır. Altta yatan ciddi hastalığın tedavisiyle prognoz iyidir.
B.AIDS HIV ile infekte olan hastalarda çeşitli nöropatiler görülür. (bak bölüm 31) C. Lyme Borreliozis Lyme hastalığının nörolojik bulguları: menejit, meningo ensefalit, poliradikülonöropati, mononöropati multipleks ve kranial nöropatilerden oluşur. Serolojik testler altında yatan patolojiyi gösterir. Tedavisi 34'cü bölümde anlatıl mıştır. O. Sarkoidozis Kranial sinir paralizileri (özellikle fasial sinir), multiple mononöropati ve daha az olarak ta simetrik polinöropa ti görülebilir. Bazen de motor ve sensoryal lifler etkilenir. Kortikosteroid tedavisine oldukça iyi yanıt verir. E. Poliarteritis Vaskülitik proçes trafından vaso nervorumların tutulma sı, periferik sinirlerde infarktlara yol açar. Klinik olarak, asimetrik sensoriomotor polinöropati (mononöritis mul tipleks) azalan ve artan şiddette görülür. Kortikosteroidler, sitotoksik ajanlar, özellikle de siklofosfamid ağır vakalarda etkilidir.
5. Toksik Nöropatiler Endüstriel ajanlara veya pestisid ihtiva eden acrylamide, organofosfat, hekzakarbon gibi solventler, methil bromid, karbon disülfüd: arsenik, talium, cıva, kurşun gibi me tallere: fenitoin, perheheksilen, isoniazid, nitrofurontain, vinkristine ve yüksek dozda piridoksine gibi ilaçlara ma ruz kalma sonucu aksona! polinöropati gelişebilir. Tanıyı doğrulamak için detaylı mesleksel, çevresel ve medikal anamnez almak gerekir. Tedavi sebep olan ajana maruz kalmanın önlenmesi ile yapılır. İzoniazid nöropatisi piri doksin desteği ile önlenir. Difterik nöropati neden olan organizmanın salgıladığı nörotoksinler sonucu gelişir. Palatal güçsüzlük ise salgı ladığı nörotoksinler sonucu gelişir. Palatal güçsüzlük ise boğaz enfeksiyonundan 2-4 hafta sonra gelişir. Derideki enfeksiyon benzer şekilde komşu kasların foka] güçsüz lüğünü takiben görülür. İlgili bozukluklar enfeksiyondan yaklaşık 4-5 hafta sonra, distal sensorimotor demiyelini zan polinöropati 1-3 ay sonra gelişir. 6. Malign Hastalıklarda Görülen Polinöropatiler Gerek sensoriomotor ve gerekse saf sensorial polinöropati malign hastalıkların non-metastatik komplikasyonu ola rak oluşur. Dolaşımdaki anti- MAG veya anti-Hu antikor ları gibi paraneoplastik antikor (antikor panali ticari ola rak elde edilebilir) ile ilişkilendirilmiştir. Sensoriomotor polinöropati hafif olabilir. Malign hastalığın seyri boyunca görülebilir veya akut veya subakut başlangıç gösterebilir. Şiddetli özürlülüğe neden olabilir. Kanserden önce kanse rin henüz hiçbir klinik bulgusu olmadan, bazen de remis yonu takiben görülebilir. Otonomik nöropati paraneoplas tik hastalıkla ilgili dolaşımda bulunan anti-Hu antikorları veya ganglionik asetilkolin reseptörlerine karşı oluşan an tikorların varlığıyla oluşabilir (anti-nAChR).
GTTT2016
1014
BÖLÜM 24
7. Akut İdiyopatik Polinöropati (Guillain Barre-Sendromu)
TANI ESi'\SLARi ..,. Akut veya subakut progressif poliradikülonöro pati. ..,. Güçsüzlük duysal bozukluktan daha şiddetlidir. ..,. Hayatı tehdit eden akut disotonomi.
Genel Bilgiler Bu akut veya subakut poliradikülonöropati infektif bir hastalığı, aşılanmayı veya cerrahi girişimi takiben görülür. Hastalığın öncesinde Campylobacter jejuni enterit öyküsü olabilir. Hastalığın temeli immünolojiktir ve kesin meka nizması bilinmemektedir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Hastaların esas yakınması olan güçsüzlük hastadan has taya göre değişir. Güçsüzlük genellikle proksimallerde ve simetrik olarak görülür. Genellikle bacaklardan başlar. Kollara, sıklıkla yüzün bir veya iki tarafına yayılır. Solu num veya yutma kaslarıda etkilenir. Duysal semptomlar genellikle motor semptomlara göre daha az dikkati çeker. Ekstremitelerin distallerinde paresteziler ve dizestesiler sık görülür. Hastaların bir çoğunda da nöropatik veya ra diküler ağrılar görülmektedir.Otonomik bulgular da ol dukça sıktır, şiddetli ve bazen hayat boyu devam eder. Bu bozukluklar: taşikardi, kardiak düzensizlik, hipotansiyon veya hipertansiyon, yüzde kızarma, terleme anormalliği, pulmoner disfonksiyon ve sfınkter kontrolun bozulduğu görülür. Sendromun aksona! alt tipleri (akut motor akso na! nöropati (AMAN) ve akut motor ve sensorial aksona! nöropati (AMSAN) anti- GMl, antiGMlb, anti-GDla, anti-GDlb. gibi akson membranı üzerindeki gangliozid antikoru sonucunda gelişir. Özellikle ve AMAN'a karşı ve gelişen Ga!Nac-GDla.
bon, organofosfat) gibi diğer polinöropatilerden ayırt edil meli.Geçici süreç diğer periferik nöropatileri dışlar.Polio miyelitis, botulizm ve kene paralizisi gibi akut başlangıçlı polinöropati yapan nedenlerden de ayırt edilmeli ve ayırıcı tanıda düşünülmeli. Piramidal bulguların varlığı, belirgin derecede asimetrik motor defısit, seviye veren duyu kaybı veya erken sfınkter tutulum foka! kord lezyonu olduğunu düşündürür.
Tedavi Prednizolon tedavisi etkisizdir. İyileşme sürecini uzatır. Hastalığın ilk günlerinde plamaferez ile tedavi, solunu mu bozuk, ventilatöre bağlı, hastalığın şiddetli veya hızlı rogresyon gösterdiği hastalarda oldukça etkilidir. IVIG (400mg/kg 5 gün için) plazmaferezle eşit yararlılıktadır fakat kardiovasküler sistem üzerinde daha az stres yaratır. Hastaların vital kapasiteleri zorluyor ve düşüyorsa yoğun bakım ünitelerine yatırılması daha doğru olur. Vital ka pasite 15 mL/kg ise, dispne belirgin bir bulgu ise, oksijen saturasyonu düşüyorsa, hasta entübe edilmelidir. Göğüs fizik tedavisi atelektazi gelişmesine engel olur. Belirgin hi potansiyon replasman tedavisine veya hipertansif ajanlara oldukça iyi yanıt verir. Düşük doz heparin pulmoner em boli gelişimini önler. Akut idiyopatik polinöropatili hastaların yaklaşık %3 ünde bir veya daha fazla klinik olarak aynı relapslar tekrar layabilir. Bazen hastalığın başlangıcından birkaç yıl sonra relapslar olabilir. Plazma değişimi ile kronik ve relapsing inflamatuar polinöropati tedavi edebilir.
Prognoz Hastaların çoğu sonuçta iyileşir. Ancak bu iyileşme aylar sürebilir. Hastaların yaklaşık %20 inatçı bir özürlülük ka labilir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Hastaların tümü sevk edilmeli
Ne Zaman Yatıralım ? Hastaların tümü durumları stabilize oluncaya, respiratüar problemi ortadan kalkıncaya kadar hastanede tutulmalı.
B. Laboratuar Bulguları Beyin omurilik sıvısında yüksek konsantrasyonda protein bulunurken, hücre normaldir. Bu değişiklikler ancak 2-3 hafta sonra gelişir. Klinikle paralellik göstermeksizin elek trofızyolojik çalışmalar belirgin derecede anormalliği gös terir. Patolojik çalışmalar primer demiyelinizasyonu veya daha az olarak da aksona! dejenerasyonu gösterir.
Ayırıcı Tanı Tanı, öykü ve uygun laboratuar çalışmaları ile yapılır. Mut laka porfırik, difterik veya toksik(ağır metaller, hekzakar-
Arcila-Londono X et al. Guillain-Barre syndrome. Semin Neu rol. 2012 Jul;32(3):179-86. [PMID: 23117942] Hughes RA et al. Corticosteroids for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD001446. [PMID: 22895921] Hughes RA et al. Intravenous immunoglobulin for Guillain Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002063. [PMID: 22786476] Raphael JC et al. Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD001798. [PMID: 22786475]
'
SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI 8. Kronik İnflamatuar Polinöropati Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati, kazanıl mış immünolojik bir hastalıktır. Klinik olarak Guillain Barre sendromuna benzer ancak, aylar veya yıllar içinde relapslarla seyreder veya progressif bir seyir gösterebilir. Otonomik disfonksiyon bulguları daha nadir olarak gö rülür. Motor bir bozukluk olarak görülebileceği gibi, miks sensoriomotor bozukluk olarak da presente olabilir. Re lapslarla seyreden formunda bazı relapslardan sonra par siyel iyileşme olabilir. Yakaların bir kısmında ataklar ara sında iyileşme görülmez. Zaman içinde spontan remisyon görülmesine rağmen, hastalık sıklıklada kötü progresyon göstererek şiddetli fonksiyonel özürlülüğe yol açar. Elektrodiagnostik çalışmalar, motor ve duysal iletim hızında belirgin yavaşlamayı ve foka! iletim bloklarını gös terir. Parsiyel denervasyon bulguları olabilir. Sekonder ak sona! dejenerasyona yol açabilir. Sinir biyopsisi vaskülitik bulgular eşlik etmeksizin endoneurium ve epineuriumda kronik perivasküler inflamatuar infıltrasyonları doğrular. Ancak, normal sinir biyopsileri veya nonspesifık anormal liklerin varlığı tanıyı dışlayamaz. Kortikosteroidler atakları sonlandırır ve progresif kötü seyri tersine değiştirir. Tedaviye genellikle prednisone ile başlanır, 60-80 mg günlük, 2-3 ay veya kesin iyileşme sağ lanıncaya kadar devam edilir. Üç ay tedaviye rağmen, yanıt alınamıyorsa yükse dozda prednison denenebilir. Tedaviye yanıt veren vakalarda doz giderek azaltılır, fakat hastaların çoğu kortikosteroid bağımlısı olur. Sıklıkla prednison 20 mg ile gün aşırı uzun süre tedaviye devam edilir. IVIG pre dnison yerine veya kortikosteroid e ek olarak kullanılabilir ve pür motor sendromların başlangıç tedavisinde en iyi tedavi olarak tercih edilir. Kortikosteroidler ve IVIG teda visinin etkisiz olduğu vakalarda plazma değişimi üstün bir tedavi olarak düşünülebilir. Antikor aracılı bir hastalık ol duğu için ritüksimab umut vaat edicidir. İmmünosüpresan veya immünomodülatör ilaçlar (azatioprin gibi) tedaviye ilave olarak veya diğer ilaçlara yanıt alınmayan vakalarda düşük doz kortikosteroid kullanımının kısıtlı olduğu du rumlarda kullanılabilir. Semptomatik tedavide de önem lidir. Benedetti L et al. Rituximab in patients with chronic inflamma tory demyelinating polyradiculoneuropathy: a report of 13 cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychia try. 2011 Mar;82(3):306-8. [PMID: 20639381] Dimachkie MM et al. Chronic inflammatory demyelinating poly neuropathy. Curr Treat Options Neurol. 2013 Jun;l5(3): 35066. [PMID: 23564314]
MONONÖROPATİLER
ıııı,.. Foka! motor veya duyu kaybı. ıııı,.. Periferik bir sinirin bölgesindeki defisitler
GTTT2016
1015
Bir sinir kendi trasesi boyunca yada dar bir alandan geçerken (tuzak nöropati) komşu anatomik yapıların sı kıştırması, açılanması veya germesi sonucu hasarlanabilir. Mekanik etkilerin ve lokal hasara bağlı iskeminin göreceli katkısı çok net değildir. Sensorial ve mikst tip sinirlerde ağrı genellikle distalden lezyona doğru hissedilir. Semp tomlar hiçbir zaman tuzak nöropatisi ile birlikte gelişmez, hızlı ve spontan olarak iyileşir, bazı vakalarda daha sakat !ayıcı ve üzücü bir hale gelebilir. Oluşacak nörolojik defisit sinirin tutulumuna bağlıdır. Lezyonun olduğu yerdeki si nire yapılan perküsyon sinirin trasesi boyunca parasteziye neden olur. Tuzak nöropati subklinik polinöropatinin tek belirtisi olabileceği akılda olmalı ve sinir iletim tetkikleri ile ekarte edilmelidir. Bu tetkikler aynı zamanda foka! lezyonun lo kalizasyonunu belirlemede vazgeçilmezdir. Sarhoş kişilerde olduğu gibi akut kompresyon nöro patili hastalarda (Cumartesi gecesi felci) tedavi gerekmez. Tam iyileşme altta yatan patoloji demiyelizasyon olduğu için genellikle 2 ay içinde olur. Bununla birlikte az sayıda aksona! hasarlanma ortaya çıkabilir ve iyileşme uzun sürer veya hiç tamamlanmayabilir. Kronik kompresif veya tuzak nöropatide şiddetlendi rici faktörlerden ve altta yatan sistemik sebeplerden sa kınmak çok önemlidir. Sinir trasesine yapılan lokal kor tikosteroid enjeksiyonu etkili olabilir yada ek olarak eğer ilerleyici olarak artan nörolojik defisit veya elektrofizyo lojik tanı yöntemleri ile zayıf kasta gösterilmiş bir parsi yel denervasyon varlığında cerrahi dekompresyon faydalı olabilir. Periferik sinir tümörleri Nörofibromatozis Tip 1 hari cinde çok nadir görülsede, mononöropati oluşmasına se bep olabilirler. Sinir trasesi boyunca bir kitlenin varlığını göstererek ve elektrofizyolojik testlerle kesin yerini ortaya koyarak tuzak nöropatiden ayırımı yapılabilir. Semptoma tik lezyonların tedavisi eğer uygunsa cerrahidir. 1. Karpal Tunel Sendromu Bak bölüm 20 2. PronatorTeres veya Anterior interosseus Sendromu Median sinir, anterior interosseus denilen motor dalını dirseğin altında, pronotor teres kasının iki başı arasından çıkarır. Bu bölgede oluşan bir lezyon, bazen bir travma sonrası yada örneğin fibröz bir bant gibi bir yapının kom presyonu sonucu ortaya çıkabilir. Anterior introseus siniri etkilenmesinde duyu kaybı ortaya çıkmaz, pronotor kuad ratus, fleksor pollisis longus ve ikinci ve üçüncü parmakla rın fleksör digitorium profunduslarında güç kaybı oluşur. Güç kaybı daha fazla artıyor ve duyuda değişiklikler ortaya çıkıyor ise median sinir etkilenmiş demektir. Prognozu değişkendir. Eğer spontan iyileşme olmazsa dekompresif cerrahi faydalı olabilir.
1016
GTTT2016
BÖLÜM 24
Rodner CM et al. Pronator syndrome and anterior interosseous nerve syndrome. J Anı Acad Orthop Surg. 2013 May;21(5): 268-75. [PMID: 23637145]
3. Ulnar Sinir Lezyonu Ulnar sinir medial epikondilin arkasından geçerek kubital tünele girdiği için lezyonları genellikle dirsek bölgesinde ortaya çıkar. Kondiler kanal içinde ulnar sinir baskıya yada travmaya maruz kalmaktadır. Ayrıca dirseğin konjenital, dejeneratif veya travmaya bağlı taşıma açısında artış olma sı, dirsek fleksiyonda iken sinirin aşırı gerilmesine sebep olur. Ulnar sinir lezyonu kubital kanalı oluşturan yapıların zayıflaması veya çarpıklığı sonucuda oluşabilir ve oluşan semptomlar dirsek fleksiyona getirilince şiddetlenir, çün kü fleksiyonda tünel, çatısı tarafından daraltılır yada taba nında bombeleşme olur. Şiddetli lezyonlar 5. Ve 4. parmak medial yarısında ve elin iç kısmında duyusal değişikliklere sebep olur. Ulnar sinir tarafından inerve edilen önkol ve elin kaslarında zayıflık vardır. Ancak Kubital tünel lezyo nunda fleksor carpi ulnaris kasında görece etkilenebilir. Sinir stimülasyon tekniği kullanılarakyapılan elektrofız yolojik değerlendirme lezyonun kesin yerini tesbit etmeye olanak vermektedir. Eğer konservatif önlemler semptomların rahatlama sında başarılı olmadıysa, ya da semptomlarda şiddetlenme olursa cerrahi tedavi yapılır. Cerrahi tedavide lezyon eğer kondiler kanalda ise lezyonun transpozisyonu, eğer kubital kanalda ise serbestleştirme prosedürleri uygulanır. Ulnar sinir lezyonları tekrarlayan travmalar sonrası yada gangliyon veya benign tümörler sebebiyle sıkışmaya bağlı olarak bilekte yada elin palmar kısmında ortaya çı kabilir. Oluştuğu yere göre alt sınıflara ayrılır. Basıya bağlı oluşan lezyonlar cerrahi olarak tedavi edilir. Eğer tekrarla yan mekanik travma söz konusu ise mesleki ayarlama yada iş değişikliği ile korunabilir. Caliandro P et al. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul l 1;7:CD006839. [PMID: 22786500
4. Radial Sinir Lezyonu Radial sinir aksillada basıya yada hasarlanmaya eğilimlidir (örneğin koltuk değneği yada kolun sandalyeni'n arkasına dayandığında oluşan basınç yüzünden). Bu hasarlanma triseps de dahil olmak üzere sinirin inerve ettiği tüm kas larda güçsüzlüğe yol açar. Duyusal değişiklikler sürpriz bir şekilde elin arkasında, başparmak ile işaret parmağı ara sındaki küçük bir alanda, genellikle önemsiz bir şiddette ortaya çıkmaktadır. Spinal kanal içinde oluşan radial sinir hasarları karakteristik olarak derin uykuda ortaya çıkar, bu bölgeye yapılan lokal basıda olduğu gibi (Cumartesi gece-
si felci), ve daha proximaldeki triseps kası korunur. Sinir hasarı dirsekte yada dirseğin üstünde oluşabilir; posterior interosseus motor dalı bilek ve parmakların ekstansiyonu nu sağlar ve bu dalı dirseğin altında aniden sıkışabilmesi ne rağmen ekstensör carpi radialis longus korunduğu için bileğin ekstensiyonu devam eder. Superfısial radial sinir kelepçe yada sıkı bağlanmış saat kordonu yüzünden sıkı şabilir. Naam NH et al. Radial tunnel syndrome. Orthop Clin North Anı. 2012 Oct;43(4):529-36. [PMID: 23026469]
5. Femoral Nöropati Femoral sinir felci kliniğinde uyluğun anteromedialinde ve bazende medial malleolusa doğru bacakta duyusal kayıp ve diz açıklığının azalması yada kaybı ile birlikte bulunan, kuadriseps kasının güçsüzlüğü ve zayıflığı mevcuttur. İzole femoral nöropati diyabette yada retroperitoneal neoplazi veya kanama yüzünden oluşan basıya bağlı ortaya çıkabilir (örneğin aortik anevrizma genişlemesi). Femoral nöropati uyluğun, litotomi pozisyonunda olduğu gibi, fleksiyonda tutulduğunda inguinal ligamentin basısına bağlı olarak oluşabilir. 6. Meralgia Paresthetica L2 ve L3 köklerinden çıkan, duyusal bir sinir olan lateral femoral kutanöz siniri, obez yada diyabetik hastalarda ve hamilelik süresince basıda kalabilir veya gerilebilir. Sinir genellikle inguinal ligamentin dış yüzeyinden geçerek uy luğa ulaşır, fakat ligament bazen çevresini sararak siniri ikiye ayırır. Kalçanın hiper ekstansiyonunda veya gebelik esnasında olduğu gibi artmış lomber lordozda, ligamen tin posterior fasikülü yüzünden sinir sıkışması oluşabilir. Buna rağmen sinirin seyri boyunca her hangi bir bölgedeki tuzak nöropatiler aynı klinik tabloya yol açabilir ve birçok anatomik varyasyonlar sinir gerildiği zaman sinirin hasar lanmasına sebep olabilir. Ağrı, parestezi veya uyuşukluk, bazen oturma pozisyonuna bağlı olarak, unilateral uylu ğun dış yüzeyinde oluşur. Ağrı ayağa doğru yayılan lomber siyatik aksine bacağa yayılmaz. Ağır hastalarda etkilenen alanda kutanöz sinirin duyusal bozulması dışında muaye ne bulgularında anormallik yoktur. Semptomlar genellikle hafif derecededir ve spontan iyileşir. Kemiğin medialinden anteriosüperioruna doğru yapılan Hidrokortizon enjeksi yonu sıklıkla semptomları hafifletirken sinirin transpozis yon ile dekompresyonu kalıcı rahatlama sağlayabilir. Khalil N et al. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD004159. [PMID: 23235604] Farisi TJ et al. Meralgia paresthetica: relation to obesity, advanced age, and diabetes mellitus. Neurology. 2011 Oct 18;77(16): 1538-42. [PMID: 21975198].
SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
GTTT2016
1017
7. Siyatik ve Common Peroneal Sinir Felci Derin intramuskuler enjeksiyonun yanlış yere yapılma sı halen siyatik sinir felcinin en sık sebebidir. Kalça yada uyluğa yapılan travmada bundan sorumlu olabilir. Klinik defısitler tüm sinirin yada bazı dallarının etkilenmesine bağlı ortaya çıkar. Genellikle siyatik sinirin peroneal dalı, tibial sinire göre hasarlanmaya daha hassastır. Siyatik sinir lezyonu, biseps femoris kasının kısa başının elektromiye lografık incelenmesi yapılmadıkça peroneal nöropatiden ayırımı zordur. Kommon peroneal sinir, ayak ayak üstüne atmak veya yüksek boğazlı bot giymek gibi sebeplere bağlı olarak, fıbulanın başı ile boynu arasında sıkışabilir yada hasar görebilir. Ayağın dorsal bölgesinde ve baldır antero lateralinde hissizlik ve duyu kaybı ile birlikte giden, ayak dorsofleksiyonda ve eversiyonda güç kaybı mevcuttur. 8. Tarsal Tünel Sendromu Siyatik sinirin diğer bir dalı olan tibial sinir alt ekstremi tede birçok kası inerve eder, sura! siniri oluşturur ve ayak ve başparmağa plantar fleksiyon yaptıran posterior tibial sinir olarak devam eder. Tarsal tünelden geçerken medial malleolusun altında ve arkasında, ayağın ve başparmağın plantar kısmındaki kasları ve deriyi inerve eden Kalkane al medial ve lateral dallarını verir. Posterior tibial sinirin yada dallarının tarsal kanalda, kemik taban ve ligamentöz tavan arasındaki sıkışması, özellikle ayak tabanında gece oluşan ve topukta yoğunlaşan ağrı, parestezi ve hissizliğe yol açar. Kas güçsüzlüğünün klinik olarak tesbit edilme si zordur. Plantar sinirlerin ayrı ayrı basısı daha distalde, tarsal tünel sendromunda olduğu gibi klinik belirtiler ver mektedir. Tedavisi cerrahi dekompresyondur. 9. Fasiyal Nöropati İzole fasiyal sinir felci HIV seropozitif hastalarında, sar koidoz, Lyme hastalığı veya menenjit gibi subaraknoid aralıkta inflamatuar reaksiyona neden olabilecek süreçde ortaya çıkabilir. (Resim 24-2; ayrıca bölüm 34) fakat büyük bir kısmı idiopatiktir. Fasial paralizi bilateral ortaya çıktı ğı zaman veya diğer nörolojik defisitler eşlik ettiği zaman MRI ve diğer araştırmalar yapılmalıdır.
Ne Zaman Sevk Edelim? • Eğer tanıda tam bir kesinlik yoksa • Semptom yada bulgular tedaviye rağmen düzelmiyorsa.
Ne Zaman Yatıralım? Hastanın ne zaman hastaneye yatırılacağı hastalığın sebe bine ve tedaviye bağlıdır.
Şekil 24-2. Borrelia burgdorferi (Lyme hastalığı) ile oluşan bir enfeksiyona bağlı Fasiyal palsi.
BELL PARALİZİSİ TANI ESASLAR! � Ani gelişen alt motor nöron fasiyal paralizi � Hiperakuzi yada tat duyusunda bozulma meyda na gelebilir. � Başka bir nörolojik anormalliğin olmaması.
Genel Bilgiler Bel! paralizisi fasiyal sinirin stylomastoid foramenin ya nında veya fasiyal kanalın kemik parçasının içerisinde, inflamatuar reaksiyonun siniri sarması sonucu oluşan, alt motor öron tipi idiopatik fasiyal paralizidir. Artan kanıtla ra göre en az birkaç vakada genikulat gangliyonda oluşan Herpes simpleks virüs enfeksiyonuna bağlı reaktivasyon söz konusudur. Hastalık hamile kadınlarda veya diyabetik hastalarda daha sıktır.
Klinik Bulgular Fasiyal paralizi (Resim 24-2) genellikle aniden gelişir, fakat ilerleyen günlerde daha kötüleşir. Kulak ağrısı bir çok vaka da kas güçsüzlüğünden önce gelişir fakat sadece birkaç gün
GTTT2016
1018
BÖLÜM 24
devam eder. Kişi yüzünü bir tarafa çekilmiş olarak hisseder. Aynı taraf göz kapanmasında, yemede ve yüz hareketlerin de kısıtlılık olabilir. Korda timpani dalının tutulması ile tat duyusundaki rahatsızlık, stapediusa giden dalların tutulma sına bağlı olarak gelişen hiperakuzi, daha seyrektir.
Tedavi Fasial paraliziye sebep olan ve spesifik tedavi gerektiren tü mör, Lyme hastalığı, AIDS, sarkoidoz ve genikulat ganglio nun Herpes zoster enfeksiyonu gibi diğer nedenler dışlan malıdır. Beli paralizi tedavisi tartışmalıdır. Yaklaşık %60 hasta her hangi bir tedavi vermeden kendiliğinden iyile şebilir, çünkü sadece iletimi bozan hafif düzeyde bir lez yondur. Bir çok vakada kabul edilebilir bir iyileşme vardır. Tüm hastaların sadece %10'unda kalıcı bir şekil bozukluğu veya diğer uzun dönem seke! oluşur. Tedavi çoğu vakada önemli değildir, fakat başarısız sonuçlar oluşan hastalarda tedavi verilir. İlerlemeyi gösteren en iyi klinik bulgu para lizinin çıktığı günden itibaren, ilk birkaç günde paralizinin şiddetidir. Tam paralizisi olan hastaların tam iyileşme ih timali tam olmayanlara göre daha düşüktür. Tam iyileşme için diğer kötü prognoz sebepleri ise yaş, hiperakuzi ve şiddetli ağrıdır. Elektromyelografi ve sinir uyarılabilirlik veya iletim çalışmaları prognoz açısından bir fikir verebilir fakat erken dönemde hangi hastaların tedaviye alınacağını belirlemede yeterli değildir. Medikal tedavi olarak sonucu etkileyen tek tedavi kor tikosteroid tedavisidir fakat bu tedavi ilk beş gün içinde ve rilmelidir. Günlük 60 veya 80 mg bölünmüş dozlarda 4-5 gün tedavi edilmesi, sonrasında 7-10 gün dozların azaltı larak kesilmesi başarılı bir tedavidir. Prednizolon 50 mg günlük 10 gün boyunca alternatif diğer tedavi seçeneğidir. Gözleri göz damlası ile nemlendirmek (yada gece göz kre mi kullanmak) ve eğer göz kapanmasında kusur varsa gözü kapatarak korumaya almak yardımcı olur. Asiklovir ek bir başarı sağlamaz. Fasial sinirin cerrahi dekompresyonunun bir başarı sağladığına dair hiçbir kanıt bulunmamaktadır. Fizik tedavi fasial fonksiyonları düzeltebilir. Gronseth GS et al. Evidence-based guideline update: steroids and antivirals for Beli palsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neu rology. 2012 Nov 27;79(22):2209-13. [PMID: 23136264] Teixeira LJ et al. Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facia! paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12): CD006283. [PMID: 22161401
DİSKOJENİK BOYUN AGRISI TAN! ESASLAR! .... Bazen kollara yayılan boyun ağrısı. .... Boyun hareketlerinde kısıtlılık. .... Kollarda sinir kökü basısına bağlı motor, duyusal veya refleks değişiklikleri. .... Kord basısına bağlı bacaklarda nörolojik defisit, yürüme bozukluğu veya sfinkter kusuru.
Genel Bilgiler Konjenital anomaliler servikal vertebrayı kuşatarak boyun ağrısına sebep olabilirler; hemivertebra, vertebra füzyo nu, basiller bası, atlanto-oksipital bileşkede instabilite. Travmatik,dejeneratif, infektif ve neoplazik düzensizlikler de boyunda ağrıya sebep olabilirler. Rhomatoid artrit ver tebrayı tuttuğu zaman özellikle servikal vertebrayı etkile mekte ve ağrı, boyun tutulması ve hareket kısıtlılığına se bep olmaktadır. Vertebra yada atlantoaksial subluksasyona bağlı kaymalar eğer fıksasyon yaparak tedavi edilmez ise hayati önem taşıyan kord basılarına sebep olurlar. Ayrıntılılı detaylar bölüm 20'de verilmektedir (bel ağ rısı ile ilgili tartışmalarıda içermektedir), bu bölümde an latılanlar disk hastalıkları ile sınırlıdır. 1. Akut Servikal Disk Protrüzyonu Akut servikal disk protrüzyonu baş hareketleri ile şiddetle nen, boyunda ağrıya ve kolda radiküler ağrıya sebep olur. Diskin lateral herniasyonunda etkilenen tarafın radiküler dağılımında (genellikle C6 ve C7) motor, duyu veya refleks değişiklikler bulunur(şekil 24-3); daha santral yerleşim li herniasyonlarda spinal kord sarılmış olabilir ve spastik paraparazi, bacaklarda duyu bozuklukları veya azalmış sfinkter bozukluğuna sebep olabilir. Tanı MR veya CT mi yelografi ile konulur. Hafif olgularda yatak istirahati yada orta dereceli boyun traksiyonunu takiben birkaç hafta bo yunluk ile immobilizasyon yardımcı olur. Eğer bu uygu lamalar başarılı olmaz veya hastanın belirli bir nörolojik defisiti gelişirse cerrahi olarak protrüze diskin çıkarılması önemlidir. 2. Servikal Spondilozis Servikal spondilozis kronik servikal disk dejenerasyonu, herni disk materyali, sekonder kalsifikasyonlar ve osteofi tik büyümeler sonucunda ortaya çıkar. Bir veya daha fazla servikal sinir kökü bası altında olabilir, gerilebilir yada açı lanabilir ve bu bası, sıkışma, vasküler yetmezlik veya korda tekrarlayan minör travmalar sonucu myelopati gelişebilir. Hastalar boyun ağrısı, boyun hareketliliğinde kısıtlılık, oksipital baş ağrısı, radiküler ağrı, kollarda duyu kusuru, kol ve bacaklarda güç kaybı gibi bir veya birkaç şikayet ile başvurabilir. Muayenede boyun lateral fleksiyonve ro tasyonunda kısıtlık görülür. Tek taraflı yada bilateral üst eklemlerde veya tendon reflekslerinde güç kaybı yada der matomal duyu kaybının (yada her ikisi birden) segmental tutulumunun olması, etkilenmiş rotlar yada sinir kökü ba sısına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. CS ve C6 rootları en sık etkilenen köklerdir ve muayenede sıklıkla bu kökler tarafından inerve edilen kaslarda güçsüzlük (örneğin del toid, supraspinatus, İnfrasupinatus, biseps brakioradialis), omuz, kol ve önkolonun dış yüzeyinde ağrı ve duyu kaybı ve biseps ve brakioradialis reflekslerinde azalma görülebi lir. Spastik paraparazi eğer eşlik eden bir miyelopati var ise ortaya çıkabilir ve bacaklarda, posterior kolon veya spino talamik duyu kaybı ile beraber olur.
SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
GTTT 2016
Periferal Sinir
1019
Sinir Kökü Opfalmik dal :
----- ----,...rc,'-�� ::1� ı
Trigeminal-(
Maxiller dal Mandibular dal
-,-
\ __ J._
'::>�
Boyun anterior cutaneous siniri
-----------�/- [ \ \ lff::::: :::,j�(� \ / , ,,_JC3,/ �
Supraclavicular sinirler --- - - - - - � -ıı- ,--", ��, ı ,, �st./ Orta/A_n_tJ.,�'.---------,,,c4"" "\ -----,-�--- ı T2 ,-- ; \ Axillary sinir
Kolun medial cutaneous siniri Kolun lateral cutaneous siniri (radial sinir dalı)
Önkolun medial cutaneous siniri
1
� ,,.1/' I
t
i
i\B \ �B ıı'-r�rcı----�:>:' --::) : \ : -TlÖ--_,// J'iı,-:,,/
�l'
,,.,,,,,,
\ r' \
Jt .
·,j
Jı\.J1
Median sinir- - - - - - - - -
Ulnar sinir __ Lateral femoral cutaneous Obturator ------------ - - ---,, - -'-'/ \ 1 � Anterior femoral cutaneous - - - - - - - - -\
(
\400pg/ml ise haftada 3 kez 10 mcg başlanır ve eğer iPTH>300 pg/ml ise her 8 haftada bir doz 2.5 mcg artırılır. Maksimum doz hafta da 3 kez 20 mcg'dir. Eğer iPTH 300 pg/ml ise doz artı rılır. Maksimum doz haftada 3 kez 0.24 mcg/kg dir. Eger iPTH 44 pmol/L) ile birlikte ise diagnostiktir. Teş his cosyntropin stimülasyon testi ile kolaylaştırabilir. Test aşağıdaki gibi uygulanır: (1) Sentetik ACTH 1-24 (cosy ntropin) 0.25 mg intramuskuler verilir. (2) Cosyntropin uygulamasında 45 dakika sonra kortizol için serum alınır. Normalde serum kortizolü en az 20 mcg/dl olur. Kortikos teroid tedavisi alanlarda hidrokortizon testten önce en az 8 saat verilmemelidir. Diğer kortikosteroidler (örn: pre dnizon, deksametazon), kortizol için uygulanan spesifik yöntemlerle karışmaz. Serum DHEA seviyeleri Addison hastalarının %100'ünde < 1000 ng/ml ( < 350 nmol/L)dir. Serum DHEA >1000 ng/ml ise teşhis ekarte edilir. Buna rağmen DHEA
1146
GTTT 2016
BÖLÜM 26
< 1000 ng/ml olması yardımcı değildir çünkü çocuk ve yaş lılarda olduğu gibi genel popülasyonun %15'inde benzer DHEA seviyeleri vardır. Otoimmün Addison vakalarının %50 sinde serumda antiadrenal antikorlar bulunur. Serumda 21- hidroksi laza karşı bulunan otoantikor varlığı otoimmün adrenal yetmezlik tanısını kuvvetlendirir. Tiroide karşı antikorlar (%45) ve diğer dokulara karşı da antikorlar oluşabilir. 21 hidroksilaz eksikliğine bağlı tuz kaybettiren konje nital adrenal hiperplazi kadınlarda ambigus genitalya ne deni ile doğumda tanı almaktadır. Erkekler ve ılımlı enzim defekti olanlar geç tanınabilirler. Adrenal yetmezlik tanısı yukarıdaki gibi koyulmaktadır. Spesifik tanı için artmış se rum 17 OH progesteron seviyeleri gerekmektedir. Artmış plazma renin aktivitesi (PRA) azalmış intra vasküler volüme işaret eder ve yüksek doz fludrokortizon replasmanını gerektirir. Adrenal yetmezliği olan hastalar da serum epinefrin seviyeleri düşüktür çünkü bu hastalar da adrenal medullada norepinefrinden epinefrin oluşumu için gerekli PNMT enzimini uyaracak kadar gerekli yük seklikte lokal kortizol konsantrasyonları yoktur. C. Görüntüleme Addison hastalığının otoimmün olduğu aşikar değilse tüberküloz, fungal enfeksiyon veya kanser gibi mümkün olabilecek nedenler açısından göğüs radyografisi çekilme lidir. Abdomenin BT görüntülemesinde otoimmün Addi son hastalığında küçük non - kalsifiye adrenaller gözlenir.· Metastatik veya granülamatoz hastalıklara bağlı vakaların yaklaşık %85'inde adrenaller genişlemiştir. Tüberküloza bağlı Addison hastalığında vakaların %50'sinde kalsifikas yon gözlenir. Addison hastalığı aynı zamanda hemoraji, fungal enfeksiyon, feokromasitoma ve melanomada da gözlenir.
hiperpigmentasyonunun ayırıcı tanısına girer, ancak Ad dison hastalığının doğrudan bir sebebi olabileceği unutul mamalıdır. AIDS'li hastaların yaklaşık % 1 ?'sinde kortizol direncinin semptomları vardır. AIDS aynı zamanda aşikar adrenal yetmezlik yapabilir. Hiperkalemi izole hipoaldosteronizmden kaynaklana bilir ve birçok durumda gözlenir. Hiporeninemik hipoal dosteronizm renal tubuler asidoz Tip IV ile oluşabilir ve sıklıkla diyabetik nefropati, hipertansif nefroskleroz, tu bulointerstisyel hastalık ve AIDS ile birliktedir. (bakınız bölüm 21). Hiperreninemik hipoaldosteronizm myotonik distrofi, aldosteron sentez eksikliği ve konjenital adrenal hiperplazilerde gözlenir. Hiperkalemi, hipertansiyon ve hipogonadizm gecikmiş ergenlik şeklinde veya erişkinler de bazı hastalarda konjenital adrenal hiperplazi (CYPl7 eksikliği) presente olabilir; sıklıkla kortizol eksikliği de vardır ancak klinik olarak aşikar olmayabilir.
ıııı- Komplikasyonlar Genellikle altta yatan hastalıkların (örn, tüberküloz) komplikasyonları oluşur ve hastalar krizi presipite edecek ilişkili infeksiyonlara hassastırlar. İlişkili otoimmün hasta !ıklar sıktır. (Yukarı bakınız)
..,..Tedavi A. Genel Önlemler Addison hastalığı olanlar durumları hakkında bilgilendi rilmelidir. Bütün infeksiyonlar uygun miktarda arttırılmış hidrokortizon dozu ile birlikte hemen ve uygun biçimde tedavi edilmelidir (aşağıya bakınız). Hastaların 'adrenal yetmezlik-hidrokortizon alıyor' yazan medikal uyarıcı bi lezik veya madalya taşımaları önerilmelidir.
..,.. Ayırıcı Tanı
B. Spesifik Tedavi
Sekonder adrenal yetmezliği (hipopitüitarizm) olan hasta larda ACTH eksikliği ve normal cilt pigmentasyonu var ken Addison hastalarında artmış ACTH seviyesine bağlı cilt pigmentasyonunda artış olabilir. ACTH yetmezliği olan hastalarda normal mineralokortikoid üretimi vardır ve hiperkalemi gelişmez. Açıklanamayan hipotansiyonu olan herhangi bir hastada Addison hastalığı düşünülmeli, ancak şok genellikle gastrointestinal kanama veya sepsis gibi daha sık durumlara bağlıdır. Hiponatremi ve hiperka lemi birçok farklı durumda gelişebilir (bakınız bölüm 21) Bazı oral kontraseptiflerde progestin olarak bulunan dros perinone hiperkalemiye neden olabilir. Açıklanamayan kilo kaybı, zayıflık ve anoreksi gibi bulgu ve belirtiler gizli kanser şeklinde yanlış algılana bilir. Bulantı, kusma, diyare ve abdominal ağrı intrensek gastrointestinal hastalık şeklinde yanlış teşhis edilebilir. Hiperpigmentasyon etnik ya da ırksal faktörlere bağlı oluşanlarla karışabilir. Kilo kaybı, anoreksiya nervozayı veya emosyonel stresi taklit edebilir. Allgrove sendromu ve adrenalökodistrofinin nörolojik bulguları (özellikle ka dınlarda) multiple skleroza benzer. Hemakromatozis cilt
Replasman tedavisi kortikosteroid ve mineralokortikoid kombinasyonunu içermelidir. Ilımlı vakalarda, tek başına hidrokortizon uygun olabilir. Seçilecek ilaç hidrokortizondur. Addison hastalarının çoğu günlük oral ikiye bölünmüş dozlarda 15-30 mg hid rokortizon ile iyi korunurlar, günlük dozun 2/3'ü sabah, l/3'ü öğleden sonra geç veya akşam erken saatlerde veri lir. Bazı hastalar sabah 2-4 mg, akşam 1-2 mg prednisona daha iyi cevap verirler. Klinik cevaba göre dozaj ayarlanır. Uygun doz genellikle normal beyaz küre sayımı ile sonuç lanır. Kortikosteroid dozu enfeksiyon, travma, cerrahi, stres li teşhis işlemlerinde, veya diğer stres formları durumla rında artırılmalıdır. Ciddi streste maksimum doz; her 6 saatte bir intramüsküler veya intravenöz olarak uygulanan 50 mg hidrokortizondur. Daha az ciddi hastalıklar için oral ya da parenteral daha düşük dozlar kullanılır. Stresten son ra doz eski biçiminde azaltılır. Fludrokortizon asetatın potent sodyum tutucu etkisi vardır. Dozaj günlük ya da günaşırı 0.05-0.3 mg oraldır.
ENDOKRİN HASTALIKLARI Postural hipotansiyon, hiponatremi veya hiperkalemi var lığında doz artırılır. Benzer şekilde bitkinliği olan hasta larda artmış PRA yüksek doz fludrokortizon replasmanına ihtiyaç olduğunu gösterir. Ödem, hipokalemi veya hiper tansiyon oluşursa doz azaltılır. DHEA, adrenal yetmezliği olan bazı hastalara verilir. Çift kör klinik bir çalışmada oral 50 mg/gün DHEA alan hastalarda kendini iyi hissetmede gelişme, kas kitlesinde artış ve femur boynu kemik kaybında düzelme gözlen miş. DHEA replasmanı bitkinlik, kognitif fonksiyonlar ve seksüel disfonksiyonu iyileştirmemiş ancak bu bakımdan plasebo etkisi önemli olabilir. DHEA alan yaşlı kadınlar androjenik etkiler açısından izlenmelidir. Çünkü reçete siz DHEA preparatlarının çeşitli etkileri vardır, en güzeli farmakolojik mikronize DHEA formüllerinin alınmasıdır.
Prognoz Tedavilerini uygun şekilde almaları ve durumları hakkın da bilgi sahibi olmaları ile orantılı olarak Addison hasta lığında yaşam beklentisinin normal olduğu düşünülür. Buna rağmen Addison hastalığı olan 1675 hastada retros pektif yapılan İsveç çalışmasında mortalitenin bütün se beplerinde sıklıkla kardiyovasküler hastalıklar, malignite ve infeksiyöz nedenlerde beklenmedik bir artış bulunmuş tur. İlişkili durumlar ilave sağlık risklerini ortaya koyabilir. Örneğin adrenalökodistrofı veya Allgrove sendromu olan hastalar nörolojik hastalıktan muzdariptirler. Adrenal tü berkülozu olan hastaların tedavi gerektiren ciddi sistemik infeksiyonları olabilir. Adrenal kriz; tedavilerini kesen ya da uygun yüksek doz kortikosteroid tedavisi almadan in feksiyon, travma veya cerrahi stres geçiren hastalarda olu şur. Yüksek dozda kortikosteroid tedavisi alanlarda Cus hing sendromu gelişebilir. Tedavi edilen birçok Addison hastası düşük dereceli bir bitkinlikten yakınır. Addison hastalarının çoğu glukokortikoid ve minera lokortikoid replasmanına rağmen kendilerini bütünüyle normal hissetmezler. Bu kısmen kortizolün normal sirka diyen ritmini taklit etmek için verilen uygunsuz oral rep lasmanlara bağlıdır. Aynı zamanda Addison hastalarında epinefrin de eksiktir ancak epinefrin replasmanı uygun değildir. Bitkinlik aynı zamanda optimal olmayan tedavi dozlarının, elektrolit dengesizliğinin veya hipotiroidizm ve diabetes mellitus gibi birlikte olan problemlerin belirtisi olabilir. Buna rağmen Addison hastalarının çoğu tama men aktif bir yaşam sürme kabiliyetindedir.
Baker PR et al. Predicting the onset of Addison's disease: ACTH, renin, cortisol and 21-hydroxylase autoantibodies. Clin Endo crinol (Oxf). 2012 May;76(5):617-24. [PMID: 22066755] Betterle C et al. Autoimmune Addison's disease. Endocr Dev. 2011;20:161-72. [PMID: 21164269] Bornstein SR. Predisposing factors for adrenal insufficiency. N Engl J Med. 2009 May 28;360(22):2328-39. [PMID: 19474430] Chakera AJ et al. Addison disease in adults: diagnosis and man agement. Anı J Med. 2010 May;l23(5):409-13. [PMID: 20399314]
GTTT 2016
1147
Ekrnan B et al. A randomized, double-blind, crossover study comparing two- and four-dose hydrocortisone regimen with regard to quality of life, cortisol and ACTH profıles in patients with primary adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Jul;77(1):18-25. [PMID: 22288685] Finkielstain GP et al. Clinical characteristics of a cohort of 244 patients with congenital adrenal hyp erplasia. J Clin Endocri nol Metab. 2012 Dec;97(12):4429-38. [PMID: 22990093] Quinkler M et al. What is the best long-term management strat egy for patients with primary adrenal insufficiency? Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Jan;76(1):21-5. [PMID: 21585418] Speiser PW et al. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase defıciency: an Endocrine Society clinical prac tice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9): 4133-60. [PMID: 20823466] Yong SL et al. Supplemental perioperative steroids for surgical patients with adrenal insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD005367. [PMID: 23235622]
CUSHİNG SENDROMU (Hiperkortizolizm)
� Santral obezite, kas güçsüzlüğü, ince cilt, hirsutizm, mor stria � Psikolojik değişiklikler � Osteoporoz, hipertansiyon, zayıf yara iyileşmesi. � Hiperglisemi, glukozüri, lökositoz, lenfositopeni, hipokalemi � Artmış serum kortizol ve üriner serbest kortizolü. Deksametazon ile normal supresyonun azalması.
Genel Bilgiler Cushing 'sendrom' terimi sıklıkla suprafızyolojik dozlarda kortikosteroid ilaç kullanımı ve nadiren adrenal korteks tarafından spontan olarak aşırı kortikosteroid üretimine bağlı gelişen aşırı kortikosteroid belirtilerini ifade eder. Spontan Cushing sendrom vakaları nadirdir (milyon nü fus başına yılda 2.6 yeni vaka) ve birçok muhtemel nedeni vardır. Yakaların % 40'ı Cushing hastalığına bağlıdır, bun dan kastedilen hipofızer ACTH hipersekresyonuna bağlı oluşan hiperkortizolizmin bulgularıdır. Cushing hastalığı tipik olarak çok küçük ( < 5 mm) ve genellikle anterior hi pofıze lokalize (% 98) veya posterior hipofızde (% 2) olan benign hipofızer adenomdan kaynaklanır. Kadınlarda er keklerden en az üç kat daha sıktır. Gama hidroksi butirik asidin (GHB, Xyrem) aşırı miktarda alımı aynı zamanda ACTH bağımlı Cushing sendromuna neden olabilir ve ilaç alımı kesildikten sonra düzelmektedir. Yakaların % lO'u nonhipofızer ACTH sekrete eden neoplazilere bağlıdır (örn: küçük hücreli akciğer karsino mu). Bunlar aşırı miktarlarda ektopik ACTH üretirler. Hi pokalemi ve hiperpigmentasyon bu grupta yaygın olarak bulunur.
1148
GTTT 2016
BÖLÜM 26
Yakaların % lS'i lokalize edilemeyen bir kaynaktan salgılanan ACTH'a bağlıdır. Yakaların % 30'u ACTH ba ğımsız olarak adrenallerden aşırı otonom kortizol sek resyonuna bağlıdır, ACTH seviyeleri genellikle düşüktür. Bu vak.alarm çoğu unilateral adrenal tümörlere bağlıdır. Benign adrenal adenomlar genellikle küçüktür ve en çok kortizol üretirler, adrenal karsinomlar tespit edildiklerinde genellikle büyük olup hirsutizm ve virilizasyon ile sonuç lanan aşırı androjen ve kortizol üretirler. ACTH bağımsız makronodüler adrenal hiperplazi kortizol aşırı üretimini, adrenal korteks hücrelerin katekolamin, arjinin, vazopres sin, serotonin, hCG/LH veya GLP gibi hormonların anor mal stimülasyonu ile yapılabilir. Hiperkortizolizm aralık lı ve yiyecek bağımlı olabilir ve serum ACTH bütünüyle suprese olmayabilir. Pigmente adrenal makronodüler hi perplazi Cushing sendromunun çocuklarda ve genç eriş kinlerde nadir bir nedenidir, izole olabileceği gibi Carney kompleksinin bir parçası olabilir.
.,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Cushing sendromlu hastaların pletorik 'aydede yuzu, buffalo hörgücü, supraklaviküler yağ yastıkçıkları, şişmiş abdomen, ve ince ekstremiteler ile birlikte olan genellikle santral obeziteleri vardır. Kas atrofisi oturur pozisyondan ayağa kalkmakta veya merdiven çıkmakta zorluk yapan güçsüzlüğe neden olur. Hastalarda aynı zamanda oligome nore veya amenore (veya erkeklerde impotans), güçsüzlük, sırt ve baş ağrısı, hipertansiyon, osteoporoz, avasküler ke mik nekrozu, akne ve yüzeye! cilt enfeksiyonları gözlenir. Hastaların susuzluk ve poliüri (glukozüri ile birlikte veya değil), renal taşlar, glokom, mor stria (özellikle meme, ka rın ve uyluk etrafında) ve kolay yaralanmaları olabilir. Na dir gözlenen bakteriyal ve fungal enfeksiyonlar sıktır. Yara iyileşmesi yetersizdir. Mental semptomlar konsantrasyon yeteneğinin azalmasından aşikar psikoza kadar geniş bir yelpazede olabilir. Hastalar fırsatçı enfeksiyonlara duyar lıdırlar.
B. Laboratuvar Bulguları İnsülin rezistansı neticesinde azalmış glukoz toleransı vardır. Artmış serbest su klirensi ile poliüri gözlenir ve glukozüri ile birlikte olan diabetes mellitus tabloyu ağır laştırabilir. Cushing sendromu olan hastaların sıklıkla re latif granulositoz ve lenfopeni ile olan lökositozları vardır. Özellikle ektopik ACTH sendromu olan vakalarda hipoka lemi gözlenebilir.
.... Hiperkortizolizm için Testler Cushing sendromunu taramanın en kolay yolu deksame tazon supresyon testidir. Gece 23.00' de verilen 1 mg dek sametazon sonrası ertesi sabah 08.00 da alınan kortizolün < 5 mcg/dl (135 nmol/L, fluorometrik yöntem) veya< 1.8 mcg/dl (49 nmol/L, yüksek performanslı sıvı kromotog rafi-HPLC- yöntemi) kısmi olarak Cushing sendromunu dışlar. Bununla beraber, Pituiter Cushing hastalığı tespit edilmiş % 8 hastada deksametazon ile suprese kortizol
seviyeleri 95 mcg kortizol/g kreatinin) hiperkortizoliz mi doğrulamakta yardımcıdır. Yanlış yüksek idrar serbest kortizol atılımı yüksek sıvı alımında oluşur. Gebelikte id rar serbest kortizol atılımı artarken 17 hidroksikortikos teroid ve serum kortizolünün diurnal ritmi normal kalır. Karbamazepin ve fenofibrat HPLC ile ölçülen idrar serbest kortizolünde yanlış yüksekliklere neden olur. Gece serum kortizol seviyesinin > 7.5 mcg/dL olma sı Cushing sendromunun göstergesidir ve yüksek serbest idrar kortizol atılımı ile ilişkili diğer durumlardan (psö do- Cushing durumları) ayırıcı tanıda gösterilmektedir. Bu test için en az 3 gün için aynı zaman diliminde olması, en az 3 saat açlık kan alımı için intravenoz kateterizasyon gerekliliği vardır. Geceyarısı serum kortizolü için kan almanın zor olma sı nedeniyle gece geç tükrük kortizol ölçümlerinin faydası kanıtlanmıştır. Standart enzim-linked immunoabsorbant assay (ELİSA) güvenilir laboratuarlarda kullanılmaktadır. Liqid kromotografi-tandem hacim spektrometri yöntemi kullanılarak yapılan değerlendirmeler uygundur. Geceya rısı tükrük kortizol seviyesi normalde< 0.15 mcg/dL (4.0 nmol/L)' dir. Geceyarısı tükrük kortizol seviyelerinin tu tarlı biçimde > 0.25 mcg/dL (7.0 nmol/L) olması anormal olarak kabul edilir. Gece geç tükrük kortizol testinin Cus hing sendromu için yüksek sensitivite ve spesifitesi vardır ancak yanlış pozitif ve negatif sonuçlar gözlenebilir. İlginç olarak Cushing sendromu olmadan hiperkorti zolizm ciddi depresyon, anoreksiya nervosa, alkolizm ve ailesel kortizol rezistansı gibi birçok durumda oluşabilir.
.,. Hiperkortizolizmin Sebebini Bulmak Hiperkortizolizm doğrulandığında serum veya plazma ACTH bakılmalıdır. Buzda plastik tüpte doğru şekilde toplanmalı ve hızlıca laboratuvara ulaştırılmalıdır. ACTH seviyesinin < 20 pg/mL ( 10 hounsfield ünitesi (HU) veya kontrastlı BT'de washoutun � % 60 veya relatif kontrast washoutun intra venoz uygulamadan 15 dk sonra �%40 olması. ACTH bağımlı Cushing sendromunda hipofiz MR'ı vakaların yaklaşık % 50'sinde hipofizer lezyonu gösterir. Prematür serebral atrofi sıklıkla kaydedilmiştir. Hipofizer MR nor malse veya ince ( < 5 mm ) düzensizlik varsa bu rastlantısal olabilir, hipofizi drene eden inferior petrozal sinüs örneklemesi uygulanır. İnferior petrosal sinüsteki ACTH seviyesinin aynı anda alınan periferik venöz ACTH seviye sinden iki kat daha fazla olması hipofizer Cushing hastalığı için belirleyicidir. İnferior petrosal sinüs örneklemesi aynı zamanda CRH uygulaması süresince de yapılır, ACTH hi pofizer kaynaklı olduğunda inferior petrosal sinüs ACTH seviyesi periferden üç kat fazla bulunur. İnferior petrosal sinüs ACTH konsantrasyonları yuka rıdaki değerlerin üzerinde değilse ACTH üreten ektopik kaynak araştırılmalıdır. Ektopik ACTH sendromunun lo kalizasyonu için özellikle akciğerler (karsinoid veya küçük hücreli kanser), timus, pankreas ve adrenaller araştırılmak üzere göğüs ve karın BT'leri çekilmelidir. ACTH bağımlı Cushing sendromlu hastalarda fırsatçı enfeksiyonların sık olması nedeniyle göğüs kitleleri ACTH kaynağı olarak ka bul edilmemelidir. Bu nedenle kitlenin rezeksiyonu önce sinde patolojik tanı için biyopsi yapılmalıdır. BT incelemesi ektopik ACTH sekresyonu olan hastala rın yaklaşık % 40'ında ACTH kaynağını tespit etmede ye tersizdir. 111In-octreotid incelemesi (OCT, somatostatin re septör sintigrafisi) gizli tümörlerin tespitinde faydalıdır. 6 mCi OCT ile yapılan düşük doz tarama önce kullanılmalı, sonuç belirsiz ise 12 mCi OCT ile yüksek doz tarama yapıl malıdır. FDG-PET incelemesi her zaman yararlı değildir. Bazı ektopik ACTH sekrete eden tümörler teşhisten kaç tığında bilateral adrenalektomi gerektirir. ACTH ektopik kaynağı OCT veya BT inceleme ile daha sonra tespit edi lebilir olana kadar incelenmelidir.ACTH bağımlı olmayan Cushing Sendromunda adrenallerin BT incelemesi birçok vakada adrenal tümörleri lokalize edebilir.
ııı,. Ayırıcı Tanı Alkolik hastalarda hiperkortizolizm ve Cushing sendro munun birçok klinik bulgusu gözlenebilir. Gebelerde art mış serum ACTH seviyesi artmış serbest idrar kortizolü ve yüksek serum kortizol bağlayıcı globulin seviyelerine bağ lı artmış serum kortizol seviyeleri bulunmaktadır. Kritik hastalıklarda sıklıkla serum ACTH süpresyonu ile birlikte hiperkortizolizm bulunmaktadır. Gama hidroksibutirat (GHB), sodyum oxybate düzenli kullanımının geri dö nüşlü ACTH bağımlı Cushing sendromuna neden olduğu rapor edilmiştir. Depresyon hastalarında Cushing send romunda biyokimyasal olarak ayrılamayan hiperkortizo lizmleri vardır. Ancak, Cushing sendromu, kas yıkımı ve artmış idrar serbest kortizol düzeylerine sahip anoreksiya nervosa şeklinde yanlış teşhis edilebilir yada tam tersi ola bilir. Ciddi obezitesi olanların sıklıkla anormal deksame tazon supresyon testleri varken idrar serbest kortizolleri ve serum kortizolünün diurnal ritmi genellikle normaldir.
GTTT 2016
1149
Familyal kortizol rezistansı olan hastaların gerçek Cushing sendromu olmadan hiperandrojenizm, hipertansiyon ve hiperkortizolizmleri vardır. Cushing sendrom klinik bulguları yoktur. Bazı adole sanlarda Cushing sendromu için belirleyici olmayan 'stria distencae' olarak bilinen karın, sırt ve memelerde menek şe renkli strialar gelişir. Familyal parsiyel lipodistrofi tip 1 hastalarında santral obezite, aydede yüzü ve subkutan yağ atrofisine bağlı ince ekstremiteler gelişir. Buna rağmen bu hastaların kaslarının güçlü ve hipertrofik olabilmesi bu durumu Cushing sendromundan ayırır. HIV-1 enfek siyonu için antiretroviral tedavi alan hastalarda Cushing sendromunu taklit edebilen sıklıkla ince ekstremiteler ile olan parsiyel lipodistrofi, dorsoservikal yağ deposu (bufalo hörgücü) ile olan santral obesite gelişir. Adrenal noduller yaklaşık %4 hastada başka sebepler le yapılan abdominal BT yada MRI incelemelerde tesbit edilir ve adrenal insidentaloma olarak adlandırılır. Bun ların malign yada sekretuvar olup olmadıkları araştırıl malıdır. Adrenal insidentalomalarının çoğunluğu bening adrenal adenoma olmasına rağmen ayırıcı tanıda adrenal karsinom, feokromasitoma, mertastazlar, lenfoma, mye lolipoma, enfeksiyon ve kistler düşünülmelidir. Malignite hikayesi olmayan hastalarda 4 cm üzerinde adrenal insi dentaloma tespit edildiğinde aşikar bening myelolipoma, hemoraji veya adrenal kist olmadığı sürece kitle rezekte edilmelidir. 3-4 cm çapındaki kitleler şüpheli görünümde ise çıkarılabilinir. Sıklıkla daha küçük adrenal insidenta lomalar tespit edilmektedir. Kontrassız BT kitlenin dan sitesini tesbit edebilir; 10 HU altındaki dansiteler düşük olasılıkla feokromasitoma yada metastazdır. Adrenal in travenöz kontrast "washout BT" kontrast verildikten 60 sn ve 15 dk sonra adrenal insidentaloma dansitesi HU şek linde ölçülür; kontrast maddedeki azalma (washout) %40 ve üzerinde ise bening adrenal adenomadır. Buna rağmen bu tarz testler tamamen doğru teşhis koydurmaz. Adrenal insidentaloma rezeke edimedi ise 6-12 aylık periyodlarda adrenallerin BT ile izlenmesi gerekir. Adrenal nodülü olan tüm hastaların Cushing sendro mu ve adrenal hiperaldosteronizm için klinik değerlendir mesi gerekmektedir. Özellikle hipertansiyonu veya Cus hing sendromunun herhangi bir bulgusu olan hastalarda uygun biyokimyasal değerlendirme gereklidir.Adrenal in sidentaloması olan tüm hastaların (normotansif olsalarda) plazma fraksiyona serbest metanefrin ölçümleri ile feok romasitoma için test edilmesi gerekir. (feokromasitomaya bakınız)
ııı,.Tedavi Cushing hastalığının tedavisi en iyi şekilde hipofizer adenomun transsfenoidal selektif rezeksiyonu ile olur. Tecrübeli pitutier cerrah ile beraber remisyon oranı %6590 arasında rapor edilmiştir. Hipofızer cerrahi sonrasında geri kalan hipofiz genellikle normal fonksiyonuna döner buna rağmen kortikotroplar suprese kalıp normal fonksi yonunu kazanmak için 6-36 ay gerekebilir. Bu süre içeri sinde prednizon ve hidrokortizon tedavisi gerekmektedir. R emisyona girmeyen ya da rekürrensi olan hastalar bila-
1150
GTTT2016
BÖLÜM 26
teral laparoskopik adrenalektomi ile tedavi edilmelidirler. ACTH sekrete eden hipofızer tümörle birlikte olan hasta lar için diğer bir tedavi seçeneği 12 ay içinde hastaların 2/3 ünde idrar serbest kortizolünü normalleştiren stereotaktik hipofızer radyocerrahidir (gamına knife veya cyberknife). Konvansiyonel radyasyon terapisi% 23 oranında kür oranı ile sonuçlanır. Nelson sendromunu, (bilateral adrenalektomi son rası gelişen ACTH sekrete eden pituiter tümör progresif genişlemesi), tedavi etmek için hipofızer radyocerrahi de kullanılabilir. Persistan yada tekrarlayan Cushing hasta larında medikal tedavi en iyi seçenek değildir. Küçük bir çalışmada haftada iki kez oral yoldan 0.5-3.5 mg kabar golin kullanımının %40 hastada başarılı olduğu gösteril miştir. Dirençli ACTH sekrete eden pitutier tümörler yada Nelson sendromunda multireseptör somatostatin analoğu olan pasireotid diğer bir potansiyel tedavi seçeneğidir. Pa sireotid (600-900 mcg günde 2 kez subkutan uygulanması) Cushing hastalığı olan en az%17 hastada serbest idrar kor tizolüne normalize eder. Ketakonazol adrenal steroidoge nezi inhibe eder ve diğer bir tedavi seçeneğidir. Altı saatte bir oral yoldan 200 mg kullanılır ve karaciğer toksisitesine neden olabilir. Mifepriston glukokortikoid reseptör an tagonisti olup günlük oral yoldan 300-1200 mg dozunda kullanılır. Yan etkileri sık olup bulantı, baş ağrısı, halsizlik, hipokalemi abortus ve adrenal yetmezliğe neden olabilir. Altı cm den küçük bening adrenal adenomlar lapa roskopik olarak rezeke edilebilir. Postoperatif kontrola teral adrenalin kortizol sekresyonu ACTH süpresyonuna bağlı eksik olup postoperatif kortikostreoid replasmanı kortizol sekresyonu düzelene kadar verilmelidir. Adrenokortikal karsinomlar sıklıkla bening adrenal adenomlardan ayrılabilir. Genellikle daha büyük (ortala ma 11 cm çapta) olup preoperatif görüntülemelerde me tastazlarla birliktedirler. Buna rağmen bazı adrenal karsi nomalar daha küçük olup histopatolojik teşhisi zor olabilir. Bazı adrenal karsinomların mikroskopik metastazları olup primer adrenal tümör çıkarıldıktan sonra tesbit edilebilir kortizol seviyelerinin varlığı ile anlaşılır. ENSAT sınıflan dırma sistemi kullanılır; Evre 1: � Sem lokalize tümör, Evre 2: > 5 cm lokalize tümör, Evre 3: lokal metastaz ile birlikte olan tümör, Evre 4: uzak metastaz ile birlikte olan tümör. Adrenal karinomu olan birçok hasta postoperatif 2-5 yıl süresince mitotan ile tedavi edilmelidir, prognozu iyi leştirmiş gibi görünmektedir (aşağı bkz). Başlangıç dozu yemeklerle beraber günde kez 0.5 gr olup 2 hafta içerisin de günde 2 kez 1 gr' a çıkılır. Dozlar serum mitotan sevi yesi 14-20 mcg/ml olana kadar her 2-3 haftada bir ayarlan malıdır ancak hastaların sadece yarısı 14 mcg/ml üzerin deki mitotan seviyesini tolere edebilmektedir. Mitotan yan etkileri içerisinde SSS depresyonu, letarji, hipogonadizm, hiperkolesterolemi, hipokalsemi, hepatotoksisite, lökope ni, hipertansiyon, bulantı, raş ve hipotiroidizm ile birlik te olan TSH süpresyonu bulunur. Mitotan aynı zamanda sunitinib, kortizol, kalsiyum kanal blokörleri, benzodiaze pinler, bazı statinler, bazı opioidler ve bazı makrolid grubu antibiyotiklerin metabolizmasını hızlandıran hepatik en-
zim CYP3A4 ' ü indüklemektedir. Mitotan sıklıkla primer adrenal yetmezliğe neden olur. Mitotan dozu 2 gr/güne ulaştığında hidrokortizon yada prednizon replasmanı baş lanmalıdır. Hidrokortizon başlangıçta sabahları 15 mg ve öğlenleri 1O mg şeklinde başlanır fakat mitotan kortizol metabolizmasına ve kortizol bağlayıcı seviyelerini hızlan dırdığı için sıklıkla doz 2 veya 3 katına çıkarılmalıdır. Kor tizol bağlayıcı globulin artışı serum kortizol seviyelerinde yalancı yükseklik yapabilir. Ketakonazol, metirapon veya mifepriston aynı za manda çıkarılamayan adrenal karsinomalarda hiperkor tizolemiyi tedavi etmeye yardım eder. Diğer kemoterapi rejimlerinde kullanılmaktadır. Örneğin bir çalışmada cixutumumab ve temsiromilus kombinasyonu 26 hastanın 11 'inde hastalıkta stabilizasyon sağlamıştır. Ektopik ACTH sekrete eden tümörler mümkünse lo kalize edilmeli ve cerrahi olarak çıkarılmaldır, eğer yapıl mazsa laparaskopik bilateral adrenalektomi sıklıkla öne rilmektedir. Mitotan (3-5 gr/24 saat), ketakonazol (0.4-1.2 gr/24 saat) ve metirapon (3-4.5 gr/24 saat) sıklıkla hiper kortizolemiyi süprese eder. Bu tarz vakaların üçte birinde oktreotid LAR 20-40 mg 28 günde bir IM uygulanması ACTH sekresyonunu baskılar. Daha yeni bir somatostatin analoğu olan pasireotidin daha etkili olabileceği kanıtlan mıştır. Potasyum tutucu diüretikler sıklıkla faydalıdır. Cushing sendromu için başarı ile tedavi edilen hasta larda adrenal yetmezlik için kortikosteroid tedavi alsalar bile tipik olarak 'kortizol çekilme sendromu' gelişir. Bulgu lar hipotansiyon, artralji, myalji, kaşıntı, bulantı, bitkinlik ve ciltte pullanmayı içerebilir. Hidrokortizon replasmanını günde iki defa 30 mg'a artırmak bu semptomları düzelte bilir, sonrasında doz tolere edildiği kadar azaltılmalıdır. Cushing sendromu olan hastalar osteoporoz geliştirmeye meyillidirler. Bütün hastalar için kemik dansimetresi öne rilir ve osteoporoz tesbit edilen hastalara tedavi başlanır (bkz osteoporoz).
ııııı,.Prognoz Cushing sendromu bulguları zamanla geriler fakat has talarda sıklıkla rezidü ılımlı kognitif yetersizlik, kas güç süzlüğü, osteoporoz ve vertebra kırıklardan kaynaklanan sekeller kalabilir. Daha genç hastalarda iyileşme olasılığı daha iyi olup kısa boylu çocuklar kür sonrasında yaşıtla rını yakalayabilirler. Benign adrenal adenoma nedeniyle Cushing sendro mu olan hastaların başarılı adrenalektomi sonrası 5 ve 10 yıllık yaşam beklentisi % 95 ve % 90'dır. Hipofızer adeno ma bağlı Cushing hastalığı olanlarda başarılı hipofızer cer rahi sonrası benzer yaşam beklentisi vardır ki bu durum; postoperatif non süprese serum kortizol seviyesinin < 2 mcg/dl olması ile öngörülebilir. Başarılı tedavi sonrasında tanı anına yaşı ileri olanlarda yüksek preoperatif yüksek ACTH konsantrasyonunda ve uzun süreli hiperkortizo lizm durumlarında mortalite yüksek kalabilir. Transsfenoidal cerrahinin sıklıkla adenomun ektopik pozisyonu veya kavernoz sinüs invazyonu nedeniyle % 10-
ENDOKRİN HASTALIKLARI 20 başarısızlık oranı vardır. Transsfenoidal cerrahi sonrası tam remisyona giren hastalarda 1O yıllık süreçte yaklaşık % 15-20 rekürrens riski vardır. Başarısız hipofızer cerra hisi olan hastalarda hipofız radyasyon terapisine gerek duyulabilir. Yüksek ACTH seviyelerinin stimülasyonuna bağlı adrenal kalıntının büyümesi ile hiperkortizolizm rekürrensi gelişebilir bu durumda laparoskopik bilateral adrenalektomi gerekebilir. Ektopik ACTH üreten tümörü olan hastaların prognozu tümörün agresivitesi ve evresine bağlıdır. Bilinmeyen ACTH kaynağı olan hastaların 5 yıllık yaşam beklenti oranı %65 iken bu oran 1O yıllık sürede % 55'dir. Adrenal karsinoması olan hastalarda tedavi edilen has taların 5 yıllık yaşam beklenti oranları ENSAT evrelemesi ile koreledir. Evre 1 de 5 yıllık yaşam beklentisi %81; evre 2 'de %61, evre 3'te %50 ve evre 4' de %13 tür. Evre 1 veya 2 de uzun dönem yaşam beklentisi vardır. Buna rağmen aşikar komplet rezeksiyona rağmen evre 1,2 veya 3 tümör lerde 2 yıllık süreçte hastaların %40'ında görünür metas tazlar görünebilir. Adjuvant mitotan tedavisinin prognozu iyileştirdiği görünmektedir. Cerrahi sırasında evre 4 olan hastaların prognozu daha kötüdür ancak tümör çıkarılma sı ve mitotan tedavisi faydalı olabilir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Dexametazon süpresyon testi anormal ise.
Ne Zaman Yatıralım ? • Transfenoidal hipofızektomi, adrenalektomi veya ekto pik ACTH üreten tümörün rezeksiyonunda
Arnaldi G et al. Advances in the epidemiology, pathogenesis, and management of Cushing's syndrome complications. J Endocrinol Invest. 2012 Apr;35(4):434-48. [PMID: 22652826] Bertagna X et al. Approach to the Cushing's disease patient with persistent/recurrent hypercortisolism after pituitary surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Apr;98(4):1307-18. [PMID: 23564942] Graversen D et al. Mortality in Cushing's syndrome: a system atic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2012 Apr;23(3): 278-82. [PMID: 22385888]
1151
Kamenicky P et al. Mitotane, metyrapone, and ketoconazole combination therapy as an alternative to rescue adrenalectomy for severe ACTH-dependent Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Sep;96(9):2796-804. [PMID: 21752886] Terzolo M et al. Subclinical Cushing's syndrome: defınition and management. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Jan;76(1):12-8. [PMID: 21988204] Tritos NA et al. Advances in medical therapies for Cushing's syndrome. Discov Med. 2012 Feb;l3(69):171-9. [PMID: 22369976] Valassi E et al. Clinical consequences of Cushing's syndrome. Pituitary. 2012 Sep;l5(3):319-29. [PMID: 22527617]
PRİMER ALDOSTERONİZM
ııııııııı-
Komplikasyonlar Cushing sendromu tedavi edilmezse ciddi morbidite ve ani ölüme neden olabilir. Hastalar hipertansiyon veya di yabetin herhangi bir komplikasyonundan yakınabilirler. Enfeksiyonlara yatkınlık artmıştır. Osteoporotik vertebra nın kompresyon kırığı ve femur başının aseptik nekrozu belirgin sakatlığa neden olabilir. Nefrolithiazis ve psikoz oluşabilir. Cushing sendromu için uygulanan bilateral adrenalektomi sonrası lokal harabiyet (örn, görme alanı azlığı) ve hiperpigmentasyona neden olan hipofızer ade nomun progresif genişlemesi olabilir ve bu komplikasyon Nelson sendromu olarak bilinir.
GTTT 2016
Ciddi veya ilaç dirençli hipertansiyon olabilir Hipokalemi (hastaların az bir kısmında), poliüri, polidipsi ve kas güçsüzlüğüne neden olabilir. Artmış plazma ve idrar aldosteron seviyeleri ve düşük plazma renin seviyesi
Genel Bilgiler Primer aldosteronizm (hiperaldosteronizm) yeterli sod yüklenmesi ile süprese olmayan uygunsuz yüksek al desteron sekresyonu ile hipertansiyona neden olur. Primer aldosteronizmin tüm hipertansiyon vakalarının % 8'ini ve rezistan hipertansiyon vakalarının % 20'sini oluşturduğu düşünülmektedir. Primer aldosteronizmi düşük renin ba ğımlı hipertansiyon nedenlerinden ayırmak zor olabilir. Tüm yaş grupları etkilenebilir ancak pik insidansı 30-60 yaşlarıdır. Aşırı aldosteron üretimi sodyum retansiyonunu artırır ve plazma reninini baskılar. Renal potasyum atılı mını artırarak hipokalemiye neden olur. Hiperaldostero nizmi olanlarda kardiyovasküler olay prevalansı esansiyel hipertansiyona göre daha sıktır (% 35'e % 11). Primer al dosteronizm en sık aldosteron üreten adrenal adenoma (Conn sendromu) dan kaynaklanır, % 40'ında potasyum kanalı ile ilişkili gende somatik mutasyon bulunur. Aynı zamanda sıklıkla unilateral veya bilateral adrenal hiperp lazi nedeniyle de oluşur. Aldosteron üretimi için ACTH stimülasyonuna izin veren otozomal dominant genetik defekte bağlı gelişen bilateral aldosteronizm kortikostero id ile baskılanabilir. Hiperaldosteronizm nadiren malign ovarian tümöre bağlı da gelişebilir. yum
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Hiperaldosteronizm gençlerde ve orta yaş erişkinlerde ref rakter hipertansiyonun en sık sebebidir. Hastaların tipik
1152
GTTT 2016
BÖLÜM 26
olarak ılımlı hipertansiyonları vardır ancak ciddi olabilir. Bazı hastaların diğer semptom ve bulgular olmadan yal nızca diyastolik hipertansiyonları vardır. Ödem primer aldosteronizmde nadiren gözlenir. Hastaların % 37'sinde hipokalemi vardır ve kas güçsüzlüğü (periodik paraliziyi taklit eden paraliziler), tetani ile olan paresteziler, baş ağrı sı, poliüri ve polidipsi gözlenir.
8. Laboratuar Bulguları Hastaların yaklaşık % 20'sinin düşük PMsı olup bu has taların önemli bir kısmının primer aldosteronizmi vardır. Başlangıç araştırması renin/aldosteron oranını belirlemek için eş zamanlı PRA ve aldosteron seviyelerini içermelidir. Plazma potasyum seviyesi tüm hipertansif hastalarda belirlenmelidir. Bununla birlikte hipokaleminin primer hiperaldosteronizm için belirleyici olduğu düşünülse de etkilenen bireylerin yalnızca % 37'sinde hipokalemi bulu nur. Bu hastaların yaklaşık% 50'sinde adrenal adenoma,% 17'sinde adrenal hiperplazi vardır. Yanlış potasyum yük sekliklerinden kaçınmak için uygun flebotomi teknikle rinin kullanılması önemlidir. Kan; yumruk sıkılmadan ve turnike gevşetildikten en az 5 saniye sonra şırınga ve iğne (nadiren vakunator) ile yavaş bir şekilde alınır. Plazma potasyum değeri plazmanın hücrelerden ayrılmasından 30 dakika içinde ölçülmelidir. Hipokaleminin yanında primer hiperaldosteronizmli bir çok hastada artmış serum bikarbonat (HCO 3 -) konsantrasyonları ile birlikte meta bolik alkaloz bulunur. Spontan veya diüretik ile uyarılmış olsun olmasın hipokalemisi olan tüm hipertansif hastalar primer al dosteronizm için test edilmelidir. Ancak çok az bir hasta grubunun hipokalemisi vardır. Dolayısıyla normokale mik hipertansif hastalarda aşağıdakilerde varsa test uygu lanmalıdır: (1) Tedaviye dirençli hipertansiyon (Üç ilaca rağmen) (2) Ciddi hipertansiyon (sistolik kan basıncı>160 mmHg, diastolik kan basıncı > 100 mmHg) (3) Erken baş langıçlı hipertansiyon (4) Düşük renin aktiviteli hipertan siyon (5) Adrenal kitle ile birlikte olan hipertansiyon (6) Ailede erken başlangıçlı hipertansiyon veya 40 yaşından önce geçirilmiş serebrovasküler hadise varlığı (7) Aldoste ronizm aile öyküsü olanlar. Primer hiperaldosteronizm için hastaların doğru şe kilde test edilebilmesi için ideal olanı bazı antihipertansif lerin kesilmesidir. Diüretikler 3 hafta önceden kesilmeli dir. Dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri aldosteronu normalleştirerek teşhisi etkileyebilir. Beta blokerler esan siyel hipertansiyonu olan hastalarda PMyı baskılar. Plaz ma renin/aldosteron oranına daha az etkili antihipertansif ilaçlar; ACE inhibitörleri, alfa blokörler, verapamil, hidra lazin, prazosin, doksazosin ve terazosindir. Buna rağmen antihipertansif tedavinin değiştirilemediği hastalarda test yine de uygulanmalıdır. Test süresince hastaların kısıtlanmamış yüksek sod yum alımları olmalıdır. Hastaların en az 2 saat ayakta olmaları ve kan alımından önce 5-15 dakika oturmuş ol maları gerekir, kan tercihen sabah 8-1O arası alınmalıdır. Renin; plazma renin aktivitesi veya direkt renin konsan-
trasyonu şeklinde ölçülür. Serum aldosteronu ideal olarak tandem mass spektrometri assay ile ölçülmelidir. En az 3 hafta süresince diüretik almayan bir bireyde normal ya da yüksek plazma renini olması plazma aldos teronizmini ihtimal dışı bırakır. Bununla birlikte düşük plazma renini primer aldosteronizmi tespit etmede yeter sizdir. Çünkü esansiyel hipertansiyonu olan birçok hasta nın düşük plazma renin aktivitesi vardır. Plazma aldosteron/renin oranı sensitifbir incelemedir. Plazma aldosteron (ng/dL)/ PRA (ng/mL/h) oranının< 24 olması primer aldosteronizmi dışlar. 24-67 arası oranlar şüpheli iken oranın > 67 olması primer aldosteronizm için oldukça fikir vericidir. Artmış oranlar tanı koyduru cu değildir, 24 saatlik idrarda artmış aldosteron atılımının gösterilmesi gerekir. Aldosteron/renin oranındaki diğer bir problem değişik birim ve ölçümlerin kullanılmasıdır. Aldosteron için 1 ng/dL 27 pmol/L ye çevrilir. Renin için PMnın 1 ng/ml/h (12.8 pmol/L/min) olan değeri 5.2 ng/L (8.2 mu/L) direkt renin konsantrasyonuna çevrilir. Aldosteron/renin oranı yüksek olduğunda aldosteron, serbest kortizol ve kreatinin için 24 saatlik idrar toplan malıdır. Düşük PRA (5 mcg/L/h), idrar aldosteronu > 20 mcg/24h (555 pmol/L) ile birlikte ise primer aldosteroniz me işaret eder.
C. Görüntüleme Biyokimyasal olarak primer hiperaldosteronizmi doğrula nan tüm hastaların adrenallerinin nadiren gözlenen adre nal karsinoma için ince kesit BT ile incelenmesi gerekir. Büyük bir adrenal karsinom yokluğunda adrenal BT in celemesi unilateral adrenal aşırılığı bilateral adrenal aşırı salınımdan ayırmada yetersiz olabilir; unilateral aldoste ronizm için sensitivite ve spesifıtesi % 78'dir. Bu nedenle unilateral adrenalektomi kararı yalnızca BT incelemesine dayanılarak verilmemelidir. Bununla beraber BT ve labo ratuar incelemeleri sıklıkla yetersiz kaldığından adrenal ven örneklemesi gerekmektedir.
D. İleri Değerlendirme Primer hiperaldosteronizmi olan hastalar (Adrenal BT incelemesinde adrenalleri normal veya küçük bir nodül gözlenen) spiranolakton veya eplerenon ile olan ampirik tedavi açısından değerlendirilebilir. Medikal tedavi etkisiz veya aşikar adrenal adenom için cerrahi planlandığında ileri laboratuvar incelemeleri ve unilateral aldosteronizmi bilateral adrenal hiperplaziden ayırmak için adrenal venöz uygulama yapılmalıdır. Plazma 18-hidroksikortikosteron ölçülmeli; > 100 ng/ dL (>2750 pmol/L) olan değerler adrenal aldosteronoma larda gözlenirken< 100 ng/dL( l 70mmHg) nifedipinin 10 mg'lık kapsülü çiğnenebilir veya yutulabilir. Nifedipin feokroma sitomalı/paragangliomalı hastalarda akut hipertansiyonun tedavisinde çok yararlıdır. Kan basıncı monitorize edildiği sürece evde bile güvenilirdir. �-blokerler (örneğin yavaş salınımlı metoprolol tab let), alfa blokaj veya kalsiyum kanal blokajından sonra bir çok hastanın kullanması gerekebilir. �-blokerlerin ilk antihipertansif tedavi olarak kullanılması "rakipsiz alfa" ile sonuçlanır ve hipertansiyonun paradoksal bir şekilde daha da kötüleşmesine neden olabilir. Labetolol'un hem alfa hem beta blokaj aktivitesi vardır ve etkili bir ajandır, fakat başlangıç tedavi seçeneği olarak kullanılırsa para doksal olarak hipertansiyona neden olabilir. Labetolol bazı laboratuvarlarda katekolamin ölçümlerini engelleyebilir ve tümörün I uptake'ni azaltabilir bundan dolayı 1231-MIBG, veya 18FDA-PET çekimlerinden veya 131 1-MIBG tedavisin den en az 4-7 gün önce ilaç kesilmelidir.
Cerrahi Tedavi Feokromasitoma veya abdominal paragangliomaların cer rahi olarak çıkarılması seçilecek tedavi yöntemidir. Cerra hi için bir tim oluşturulması-endokrinolog, anestezist ve cerrah kritik öneme sahiptir. Laparoskopik cerrahi tercih edilir, fakat büyük ve invaziv tümörler laparotomi gerekti rir. Küçük familial veya bilateral olan feokromasitomalar da adrenal kortex korunarak selektif rezeksiyon yapılabilir ancak 1O yıllık rekürrens oranı %1O dolaylarındadır. Cerrahi öncesinde kan basıncı kontrolü en az 4-7 gün boyunca sağlanmış olmalıdır veya optimal kardiyak stabi lite sağlanmış olmalıdır. EKG stabil hale gelinceye kadar izlenmelidir. (katekolaminlere bağlı oluşan miyokardi ti olan hastalarda EKG bulgularının düzelmesi haftalar veya aylar sürebilir, bu durumda ihtiyatlı olarak cerrahiyi ertelemek uygun olur). Cerrahi sırasında hastalar çok ya kından izlenmeli kan basıncındaki ani değişiklikler veya kardiyak aritmiler ivedilikle saptanmalıdır. İntraoperatif ciddi hipertansiyon intravenöz nikardi pin (kısa etkili kalsiyum kanal blokeri)2-6mcg/kg/dk veya nitroprussid, 0.5-lümcg/kg/dk tedavi edilmelidir. Uzamış nitroprussid kullanımı siyanid zehirlenmesine yol açabi lir. Taşiaritmiler intravenöz atenolol (lmg bolus), esmolol veya lidokain ile tedavi edilir. 1-2 ünite kanın operasyondan 12 saat önce ototran füzyonuna ek olarak intra operatif volüm replasmanının
yapılması vasküler a-reseptörlerinin desensitizasyonu ile oluşan rezeksiyon sonrası hipotansiyon riskini azaltır. Fe okromasitomanın çıkarılmasını takiben şok oluşabilir. Bu durum intravenöz salin veya kolloid ve yüksek dozdaki in travenöz nörepinefrin ile tedavi edilir. Hipoglisemiyi önle mek için intravenöz yolla %5 dekstroz infüzyonu yapılır.
Metastatik Feokromasitoma ve Paragangliomanın Saptanması ve Tedavisi Feokromasitoma ve paraganglioma için cerrahi sırasında ki histopatoloji tümörün malign olup olmadığını güvenilir bir şekilde karar verilmesini sağlayamaz. Bundan dolayı, tüm feokromasitoma ve paragangliomalara malign olabi lecekleri düşünülerek yaklaşılmalarıdır. Cerrahi sırasında hiçbir metastaz gözlenmese bile hastaların hayat boyunca takip edilmeleri gerekir. Bu nedenlerden dolayı cerrahi yapıldıktan 2-4 hafta sonra ve hastanın ağrılarının azal dığı zamanda postoperatif plazma fraksiyone metanefrin düzeylerinin tekrar ölçülmesi gereklidir, bu ölçüm en az 6 ayda bir ve en az 5yıl boyunca yapılmalı daha sonra hayat boyunca yılda 1 kez, hastada hipertansiyon, şüpheli semp tomlar veya metastaz saptanırsada hemen bakılmalıdır. Non-sekretuvar tümörü olan hastaların sıklıkla artmış kromogranin A düzeyleri vardır ve bu bir tümör markın olarak kullanılabilir. Tedbirli olmak gerekirse post operatif 3. ayda tüm vücut 1231-MIBG taramasının yapılması önce den saptanmamış metastazların görülmesini sağlayabilir. Metastazlar her ne kadar sessiz olsalarda her bireyi onların tümörünün agresivitesi ölçeğinde tedaviyi plan lamak önemlidir. Bir çok cerrah ana tümörü ve büyük metastazları(debulking)rezeke eder. Asemptomatik sessiz metastazlar tedavi edilmeden yakın takip edilebilir.
A. Kemoterapi Çeşitli tedavi rejimleri kullanılmaktadır, bir rejimin diğer rejime göre daha etkili olduğunu gösteren kontrollü klinik çalışmalar olmadığı gibi veya herhangi bir rejimin tam ola rak surviyi düzelttiğine dair çalışmalarda yoktur. En çok bilinen kemoterapi rejimi intravenöz siklofosfamid, vinc ristin ve dakabazinden oluşan 2 gün süren ve 3 haftada bir tekrar edilen rejimdir. Hastaların üçte biri geçici remisyon yaşayabilirler. Diğer bir tedavi rejimi ise 250mg/gün do zunda oral olarak 5 gün uygulanan ve her 28 günde bir tekrarlanan temozolamid rejimidir. Sunutinib bir tirozin kinaz inhibitörüdür remisyon oluşturabilir, bu ilaç 50mg/ gün dozunda 4 hafta kullanılılıp 2 hafta ara verilerek uygu lanacağı gibi 37.5mg/gün dozunda süreklide uygulanabilir. Her kemoterapi rejimininde toksisitesi vardır. Metirozin katekolamin sentezini azaltır fakat metas tazların progresif olarak büyümesini engellemez;başlangıç metirozin dozu 250mg günde 4 kezdir günlük 250-500 arttırılır maksimum doz 4gr/gün dür. Metirozin santral sinir sistemi ile ilgili yan etkilere ve kristalüriye yol açar; hidrasyon sağlanmalıdır. Metastatik feokromasitoma kombinasyon tedavisi ile ( örneğin siklofosfamid, vincristin ve dakarbazin) veya yüksek doz ile tedavi edilebilir.
ENDOKRİN HASTALIKLARI 8. 131 1-MIBG Tedavisi Metastatik feokromasitoma veya paragangliomalı olan hastaların yaklaşık %60'ında tanısal görüntülemede 1231MIBG uptake'i yeterli derecede tutan tümörler vardır, bu durumda yüksek aktiviteli 1311-MIBG kullanılarak tedavi uygulamaya olanak sağlar. MIBG upteke'ini azaltabilecek ilaçlardan özellikle labetalol, fenotiyazinler, trisiklikler, sempatomimetiklerden uzak kalınmalıdır. 125-500mCi aktivite infuze edilir, bir çok merkez ise 2mCi/kg dozun da infuzyonları tekrarlayarak uygularlar ve kümülatif ak tiviteyi ise en az 500-SOOmCi olarak belirlerler. 1311-MIBG tedavisinden birkaç yıl sonra uygulanan izotopun dozu ile doğru orantılı olarak miyelodisplastik sendrom ve lösemi gelişebilir. Özellikle tedavi öncesinde proteinürisi olanlarda ender olarak ARDS ve mulltisistem yetersizlik oluşabilir. C. Kemik Metastazlarının Tedavisi Belirgin osteolitik metastazları olan hastalar ağrıyı azaltıcı etkileri olması ve lokal kemik hastalığını stabilize ettiğin den external beam radyasyon tedavisi ile tedavi edilebilir ler. Vertebral kemik metastazı ve spinal kord kompresyo nu olan vakaların cerrahi dekompresyon veya kifoplasti ihtiyacı olabilir. İntavenöz zoledronik asit veya subkutan denosumab osteolitik kemik metastazlarında hastalara uy gulanabilir.
GTTT 2016
1159
Cerrahiden sonra metastatik feokromasitoma ve para gangliomalı hastalarda 5 yıllık survi %44 kadardır; primer tümörü çıkarılan ve daha sonra yüksek doz 131 1-MIBG te davisi alan hastalarda 5 yıllılık survi oranı %75 olarak bil dirilmiştir. Bazı hastalarda indolent malignensi saptanabi lir; bu hastalarda hiçbir tedavi yapmadan 30 yıldan daha yüksek survi rapor edilmiştir. Baez JC et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: imaging characteristics. Cancer Imaging. 2012 May 7;12:153-62. [PMID: 22571874] Grogan RH et al. Changing paradigms in the treatment of malig nant pheochromocytoma. Cancer Control. 2011 Apr;l8(2): 104-12. [PMID: 21451453] Korevaar TI et al. Pheochromocytomas and paragangliomas: assess ment of malignant potential. Endocrine. 2011 Dec;40(3): 354-65. [PMID: 22038451] Plouin PF et al. Metastatic pheochromocytoma and paraganglioma: focus on therapeutics. Horm Metab Res. 2012 May;44(5):390-9. [PMID: 22314389] Prejbisz A et al. Cardiovascular manifestations of phaeochromocy toma. J Hypertens. 2011 Nov;29(1 l):2049-60. [PMID: 21826022] Shao Y et al. Preoperative alpha blockade for normotensive pheo chromocytoma: is it necessary? J Hypertens. 2011 Dec;29 (12): 2429-32. [PMID: 22025238] Tischler AS et al. The adrenal medulla and extra-adrenal paragan glioma: then and now. Endocr Pathol. 2014 Mar;25(1): 49-58. [PMID: 24362581] Van Berkel A et al. Biochemical diagnosis of phaeochromocytoma and paraganglioma. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 4;170 (3):Rl0919. [PMID: 24347425]
Prognoz Feokromasitomanın veya sempatik paragangliomanın malignitesi boyutu veya histolojik incelemesi ile belirlene mez. Metastaz varsa tümörün malign olduğu kabul edilir; bunun ortaya çıkması için birçok yıl alabilir. Bundan do layı hayat boyu izlem gereklidir. Malignensi çok büyük tümörlerde ve paragangliomalarda daha fazla görülür. Prognoz kardiyovasküler hasar oluşturmadan önce çıka rılmış küçük benign feokromasitoması olan hastalarda iyidir. Hipertansiyon başarılı cerrahi müdahaleden sonra düzelir fakat olguların % 25'inde başarılı cerrahiye rağmen ya devam eder ya da tekrar ortaya çıkar. Her ne kadar bu esansiyel hipertansiyona bağlı olabilirse de, ikincil veya metastatik feokromasitomayı taramak için biyokimyasal testlerin tekrar değerlendirilmesi uygun olur. Önceleri cerrahi mortalite %30'a varacak kadar yük sekti ancak laparoskopik cerrahi tetkiklerin gelişmesi, anestezinin düzelmesi, intra operatif izlem, ve preoperatif olarak kan basıncı kontrolünün alfa blokerler veya kalsi yum kanal blokerleri ile kontrol altına alınıyor olması cer rahi mortalitenin azalarak 140pmal/L) olması durumunda pelvik inceleme ve ul trason gereklidir.
ENDOKRİN HASTALIKLARI Birçok radioimmunoassay ve enzim-bağlantılı immu nosorbent assay (ELISA !ar) serum testosteron düzeyleri 34.9nmol/L) ise bu durum over veya adrenal kaynaklı neoplaziyi işaret eder. Serum testosteron ve andostenedion düzeyi hafif artmış olgular oral kontraseptif ile tedavi edilebilir. Serum DHEAS düzeyi >700mcg/dl (>35nmol/L)ol gularda adrojenlerin kaynağı adrenallerdir . Bu genellikle adrenal hiperplaziye bağlıdır ender olarak da adrenal kar sinoma bağlı olabilir. Bir adrenal BT görüntüleme yapıl malıdır. Geç başlangıçlı 21-hidroksilaz enzim eksikliğini hangi hastalarda taranması gerektiğini gösteren sağlam bir guideline yoktur. Değerlendirme için intramusküler ola rak uygulanan 0.25mg cosintropin (ACTH1-24)uygulan hastalarda 0,30 ve 60 dakikalarda 17-hidroksiprogesteron düzeyleri ölçülür. İdeal olarak bu testin menstruel siklu sun follikuler fazında yapılması daha uygundur. Konjental adrenal hiperplazi olgularında bazal 17-hidroksiproges teron düzeyleri >300ng/dL (>9,lnmol/L) iken stimule edilmiş değerler ise genellikle >lOOOng/dL (>30.3nmol/L) 0.625 mg/gün veya transdermal östrodiol > 0.05 mg/gün) düşük dozlardan daha yüksek risk taşır (oral konjuge östrojenler < 0.3 mg/gün veya transdermal östrodiol %90
%80
%20-35
%60
Nadir
>%90
Sık
Sık
şansızlık oranı yaklaşık %38, rekürrens oranı %16'dır ve hiperkalsemi cerrahi sonrası birkaç yıl sonra sıklıkla tek rarlar. Agresif paratiroid rezeksiyonu kalıcı hipoparatiroi dizm meydana getirebilir. Sürekli veya tekrarlayan hiper paratiroidizmli hastalarda oral kalsiyum desteğinden ve tiyazid diüretik kullanımından kaçınılmalıdır. Cinacalset gibi calcimimetik ilaçlarla oral tedavi etkilidir ancak pa halıdır. Hiperparatiroidinin tanı ve tedavisi daha önceki bölümlerde açıklanmıştır. Enteropankreatik tümörler MEN l'li hastaların yak laşık %70'inde meydana gelir. Bu tümörler pankreatik po lipeptid veya tamamen nonsekretuar olabilirler (20-55%). Gastrinomalar MEN l 'li hastaların yaklaşık %40'ında gastrinomalar meydana gelir. Gastrinomalar gastrin salgı larlar. Böylece aşırı gastrik hiperasiditeye, peptik ülser ve diyareye sebep olurlar (Zollinger-Ellison sendromu). Eş zamanlı hiperkalsemi gastrin ve gastrik asit sekresyonunu stimüle eder. Hiperkalseminin kontrolü sıklıkla gastrik asit sekresyonu ve serum gastrin düzeyini düşürür. Gastrino malar küçük, multipl ve ektopik olma eğilimindedirler. Sıklıkla pankreas dışında genellikle duodenumun içinde bulunurlar. Gastrinomalar karaciğere metastaz yapabilir ler. MEN 1 içindeki gastrinomaların karaciğere metastaz yapma eğilimleri vardır; MEN !'deki gastrinomaların ka raciğere metastazı sporadik gastrinomalara göre daha az agresiftir metastaz yapma eğiliminden daha azdır. MEN içindeki gastrinomaların tedavisi genellikle konservatiftir. Uzun süreli yüksek doz proton pompa inhibitörleri ve hi perkalseminin kontrolü şeklindedir. Cerrahi tedavi palya tiftir. Genellikle agresif ve duodenum içinde büyüyen tü mörlere saklanır. Zollinger-Ellison sendromu 15. Bölümde de tartışılmıştır. İnsülinomalar hiperinsülinizm ve açlık hipoglisemi sine neden olur. MEN l'li hastaların yaklaşık %10'unda meydana gelir. Genellikle cerrahi uygulanır. Fakat bu tü mörler küçük, multipldir ve lokalizasyonları zor olabil mektedir. (bölüm 27 ye bakınız). Glukagonomalar (%1.6)
ENDOKRİN HASTALIKLARI glukagon salgılarlar. Diyabet ve gezici nekrotik eritemaya neden olurlar. VİPomalar (%1) VIP sekrete ederler. Sekre tuar diyare, hipokalemi ve aklorhidriye(WDHA, Verner Morrison sendromu) neden olur. Somatostatinomalar (% 0.7) diyabetes mellitus, steatore ve kolelitiazise neden olurlar. Ekstrapankreatik nöroendokrin tümörler (NETs) sık oluşurlar ve daha sık ön bağırsaklarda (%69), akciğer, timus, duodenum veya midede oluşmaya eğilim gösteren karsinoid içeren tümörlerdir. Böyle karsinoid tümörler sıklıkla maligndir. Hipofizer adenomalar MEN 1'li hastaların yaklaşık %42'sinde meydana gelmektedir. Kadınlarda(%50) erkek lerden (%31) daha yaygındır. Ve MEN l'li hastaların %17 sinde prezente olur. Bu tümörler sporadik tümörlere göre agresif makroadenomlar olma eğilimindedirler(>1 cm ça pında, %85). MEN l'le ilişkili hipofızer adenomların yak laşık %62'si PRL, %8 GH, %13 hem PRL hemde GH, %13 nonsekretuar, %4 yalnız ACTH sekrete ederler (cushing hastalığı ve pituiter tümörlere bakınız) Hipofiz tümörleri ve cushing sendromunun tanı ve tedavileri bundan önceki bölümde tartışılmıştır. Bu tümörler lokal bası etkisi oluştu rabilir ve hipopituitarizme neden olabilir. Adrenal adenomlar veya hiperplazi MEN l'li hasta ların %40'ında meydana gelir. %50'si bilateraldir. Genellik le bening ve nonfonksiyoneldirler fakat feminizan adrenal karsinom rapor edilmiştir. Bu adrenal lezyonlar hipofiz den bağımsızdır. Benign tiroid adenomları veya multinodüler guatr etkilenen hastaların %55 inde ortaya çıkar. Nonendokrin tümörler MEN l'de sıklıkla yaygındır. Özellikle küçük baş boyun anjiyofibromları (% 85) ve li pomlar(% 30) yaygındır.Sıkı dermal nodüler şeklinde olan kollajenomlar (%70) sıktır. Etkilenen hastalarda aynı za manda meninjiomalar, kolorektal kanserler, prostat kanse ri ve malign melanom gelişme eğilimi daha fazladır MEN l'in ayırıcı tanısı familiyal veya sporadik hipo fızer tümörleri, paratiroid veya pankreatik tümörleri sap tamayı içerir. Hiperkalsemi gastrointestinal semptomlara, artmış gastrin düzeylerine ve gastrinomanın stimülasyo nuna sebep olabilir. H 2 blokerler ve proton pompa inhibi törleriyle rutin gastrik süpresyonu serum gastrininin fiz yolojik salınım artışına neden olur. Buda gastrinoma için yanlış yüksek saptanmasına neden olabilir. H 2 blokerler ve metoklopramid hiperprolaktinemiye sebep olabilir. Pro laktinomaları stimüle edebilir. MEN l'in varyantları da oluşabilir. MEN l'li akraba larda Burin varyantta prolaktinoma, geç başlangıçlı hiper paratiroidizm ve karsinoid tümörler yüksek prevalansa sahiptir. Fakat enteropankreatik tümörler nadirdir. Genel olarak MEN 1 li hastalarda ortalama yaşam beklentisi 55 yıl olup mortalite artmıştır.
2.MEN 2A (MEN 2) Multipl endokrin neoplasi tip 2A (MEN 2, Sipple sendro mu) germline ret protoonkogenli hastalarda görülen oto zomal dominant nadir bir tümoral sendromdur. Etkilen-
GTTT 2016
1181
miş bireylerin %95 inde, genetik mutasyonlar tanımlan mıştır. Hastaların birinci derece yakınlarıda spesifık RET mutasyonu için test edilmelidir. MEN 2A'lı hastalarda meduller tiroid karsinomu olabilir (>%90); hiperparatiroidizm (%20-50); vakaların %70'inden fazlası multiple adenomlar veya hiperplazi ne deniyle; feokromasitomalar (%20-35), sıklıkla bilateral veya Hirschsprung hastalığı olabilir. Meduller tiroid kar sinomları hafif-orta düzeyde agresiftir. MEN 2A RET gen mutasyonuna sahip çocuklara 6 yaşında proflaktik total tiroidektomi yapmaları tavsiye edilir. Herhangi bir cerrahi prosedürden önce, MEN 2 taşıyıcıları feokromasitoma için taranmalıdır. Eksik bir penetrans olabilir ve bu tarz mutas yonu olanların % 30'unda bu nöroendokrin tümörler hiç gelişmeyebilir. Meduller tiroid kanseri günde 2 kez 20 mg oral omep razol verildikten üç gün sonra sonra kalsitonin ölçümü ile taranabilir; Kalsitonin düzeyi meduller tiroid karsinomu varlığında kadınlarda 80 pg/mL, erkeklerde 190 pg/mrnin üzerinde olmalıdır.
3.MEN 28 (MEN 3) Multipl endokrin neoplasi tip 2B (MEN 3) familya!, oto zomal dominant multiglanduler sendromdur. 10. Kro mozom üzerindeki ret protoonkogeni (RET) mutasyonu tarafından meydana gelir. MEN 2B mukoza! nörinomlar (>%90), büyük dudaklar ve dil, marfan benzeri görünüm (%75), adrenal feokromasitoma (%60) ki nadiren malign ve sıklıkla bilateral, meduller tiroid karsinoma (%80) ile karakterizedir. Hastalarda ganglionörinomlar gibi intes tinal anormallikler (%75) görülür. İskelet anormallikleri (%87) ve gecikmiş puberte (%43) görülebilir. Meduller tiroid karsinomu agresif ve erken yaşta ortaya çıkar. Bun dan dolayı MEN 2B olan ailelerin bebekleri genetik açıdan taranmalı RET mutasyonu taşıyanlar 6 aylıkken profılaktik total tiroidektomiye alınmalıdır.
4.MEN4 Multipl endokrin neoplasi tip 4(MEN 4) CDKNlB genin deki germline mutasyonlar tarafından oluşturulan nadir görülen otozomal dominant ailesel tümöral sendromdur. Etkilenmiş hastalarda özellikle pituiter, paratiroid gland larda adenomlar ve pankreasın nöroendokrin tümörleri (NETs) tümörlerinin oluşumuna eğilim olabilir. Bu du rumlar MEN 1 de de görülür fakat burada menin gen mu tasyonu yoktur. Bunlarda aynı zamanda adrenal tümörler, renal tümörler, testiküler kanser ve nöroendokrin servikal karsinoma meyil görülebilir.
MULTİPL ENDOKRİN NEOPLAZİLİ DİGER SENDROMLAR Carney kompleksli hastalarda adrenal kortex, hipofızer, tiroid ve gonadlarda, kardiyak miksoma gibi tümörler ve hiperpigmentasyon gelişir. Bening adenoma ve foliküler adenokarsinoma gibi tiroid anormallikleri (%66), Meme kanseri (kadınların %20-36'sında), deri ve organları tu tan multipl hamartomlar görülebilir. McCune-Albright sendromlu hastalarda gonadal hipersekresyondan dolayı
1182
GTTT 2016
BÖLÜM 26
erken puberte (özellikle kızlarda), multipl adrenal nodül ler nedeniyle cushing sendromu, hipersekretuar tiroid no düllerinden hipertiroidizm ve hipofızer tümörlerden GH sekresyonuyla akromegali meydana gelir. Hipofosfatemi ve kemikte fıbröz displazili hastalarda kemik fraktürleri yaygın oluşur. Ani ölüm rapor edilmiştir. Delemer B. MENl and pituitary adenomas. Ann Endocrinol (Paris). 2012 Apr;73(2):59-61. [PMID: 22542456] Gaztambide S et al. Diagnosis and treatment of multiple endo crine neoplasia type 1 (MENl). Minerva Endocrinol. 2013 Mar;38(1):17-28. [PMID: 23435440] Gulati AP et al. Treatment of multiple endocrine neoplasia Y, tumors: case report and review of the literature. Oncology. 2013;84(3):127-34. [PMID: 23235517] Moline J et al. Multiple endocrine neoplasia type 2: an overview. Genet Med. 2011Sep;l3(9):755-64. [PMID: 21552134] Schreinemakers JM et al. The optimal surgical treatment for primary hyperparathyroidism in MENl patients: a systematic review. World J Surg. 2011 Sep;35(9):1993-2005. [PMID: 21713580] Thakker RV et al; Endocrine Society. Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN 1). J Clin Endo crinol Metab. 2012Sep;97(9):2990-3011. [PMID: 22723327] Thakker RV. Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN 1) and type 4 (MEN 4). Mol Celi Endocrinol. 2014 Apr 5;386 (1-2):215. [PMID: 23933118]
KORTİKOSTEROİDLERİN KLİNİK KULLANIMLARI Etki Mekanizmaları Kortizol, normal olarak ACTH etkisiyle adrenal korteks ten salgılanan steroid yapıda bir hormondur. Nükleer re septöre bağlanarak etkisini arttırır. Kromatinler üzerinden gen expresyonunu kontrol etmek süretiyle vücutta etkile rini gösterir.
Karşılaştırmalı Etkileri (Tablo 26-18) Hidrokortizon ve kortizon asetat, kortizol benzeri, yüksek dozlarda kullanıldıklarında mineralokortikoid aktivitesi de olan steroidlerdir. Prednizolon, dexametazon, ve def!a zocort (prednisolonun oxazolin deriveleri) gibi kortikoste roidler zayıf mineral aktiviteye sahiptirler. Antikonvülzan ilaçlar (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital) hidrokorti zon dışındaki kortikosteroidlerin metabolizmasını arttıra rak potenslerini önemli ölçüde düşürebilirler. Megasterol sentetik progestindir. Hafif kortikosteroid aktiviteye sa hiptir ki; iştah stimülasyonu için yüksek dozda verildiği zaman bu etkisi önemli olabilir.
..,. Kortikosteroidlerin Yan Etkileri Sistemik kortikosteroidlerin tedavide uzun süre kullanımı hayatı tehdit edebilen çeşitli yan etkilere neden olabilir. Hastalar insomnia, bilişsel ve kişilik değişiklikleri, kilo alımı ile santral obezite, morarma, stria, kas güçsüzlüğü,
Tablo 26-18. Sistemik ve topikal kortikosteroidlerin aktivitelerinin karşılaştırılması
Prednizolon
Sistemik aktivite
Topikal aktivite
4-5
1-2
Triamcinolon
5
Triamcinolon asetat
5
40
Dexametazon
30-120
10
Betametazon
30
Bethametazon valerat Metilprednizolon
5
Fluocinolon asetonid
5 40-100
Flurandrenolon asetonid Deflazokort
5-10 50-150
20-50 3-4
Hidrokortizon etkinliği= ı
poliüri, böbrek taşları, diyabetes mellitus, glukom, kata rakt, sex hormon süpresyonu, kandidiazis ve oportunistik infeksiyonlar, gibi tedavinin muhtemel major yan etkiler açısından bilgilendirilmelidir. Yüksek doz kortikosteroid ler hipertansiyon, dislipidemi, miyokard infarktüsü, inme, atrial fıbrilasyon veya flatter ve kalp yetmezliği riski gibi artmış kardiovasküler yan etkiler görülebilir. Sıklıkla sis temik inflamatuar bozukluklar için uzamış kortikosteroid tedavisi hipofızer ACTH salınımını baskılar, sekonder ad renal yetmezliğe yol açar. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi alan hastala rın yaklaşık % 40'ında kemik kırıkları (özellikle omurga ve kalça) gelişmesi muhtemeldir. Osteoporotik fraktürler aynı zamanda aşırı topikal, inhaler veya intermittan oral kortikosteroid (prednisone � 10 mg günlük ve kümülativ doz> 1 g) alan hastalarda da oluşabilir. Osteoporotik frak türler nispeten düşük dozda (günlük 5-7.5 mg prednison) uzun süreli kortikosteroid alan hastalarda bile gelişebilir. 60 yaşın üzerinde olanlar, sürekli hareket kısıtlılığı hastalı ğı, ailesel osteoporoz hikayesi olanlar, tedavi edilmemiş os teoporoz, düşük vücut kitle indeksi içeren hastalarda kor tikosteroidlerin osteoporotik fraktürleri için risk artmıştır. Yüksek doz kortikosteroid alan hastaların (prednison > 15 mg gün ve 1 aydan fazla süren tedavi için total doz> 10 gram olması) yaklaşık %15'inde kemiğin avasküler nekro zu gelişir. Bifosfonatlar (alendronat 70 mg oral haftalık); uzun süre kortikosteroide maruz kalan hastalar arasında oste oporoz gelişimini önleyebilir. Oral bifosfonatları tolere edemeyen hastalar (özofajit, hiatal herni veya gastrit dola yısı ile) için periyodik intravenöz pamindronat infüzyonu; 60-90 mg veya zolendronik asit 2-4 mg kullanımı etkilidir. Teriparatid günlük 20 mcg subkutan olarak 2 yıla kadar uygulanması kortikosteroid bağımlı osteoporoza karşı et kilidir (bakınız osteoporoz bölümüne) Tablo 26-19 deki gibi belli bir planı takip etmek akıllıca olacaktır.
ENDOKRİN HASTALIKLARI
GTTT2016
1183
Tablo 26-19. Sistemik kortikosteroid verilen hastaların yönetimi Reçeteleme için öneriler
• Kesin endikasyon olmadıkça verilmemelidir veya daha konservatif tedbirler başarısız olmuşsa verilmelidir. • Yeterli tedavi için gereken minimum doz ve kısa süreli verilmelidir.
İzleme önerileri
Uzun süreli kortikosteroid tedavisi verilmeden önce tuberküloz için PPD veya göğüs radyogramı yapılmalıdır. Tedavi öncesi ve her klinik vizitinde diyabetes mellitus bakılmalıdır. - Hastalara haftalık idrar glukozu bakılmalıdır. - Hiperglisemi semptomları hakkında hastalar eğitilmelidir. Tedavi öncesi ve her klinik vizitte hipertansiyon bakılmalıdır. Tedavi öncesi, tedavi başlangıcından 3 ay sonra ve her yıl katarakt ve glokom için muayene yapılmalıdır Hipokalemi için potasyum düzeyi izlenmeli, gerekirse tedavi edilmelidir. Tedavi öncesi ve daha sonra periyodik olarak kemik dansitometri ölçülmeli; osteoporoz varsa tedavi edilmelidir. Günlük kilo bakılmalı obeziteden kaçınılmalıdır. Boy sık sık ölçülmeli ve axiyel vertebra demiyelinizasyonu ve kompresyonunun derecesi değerlendirilmelidir. Deri, tırnak, boğaz, vajina ve rektumun maya veya fungal enfeksiyonları izlenmeli ve uygun tedavileri yapılmalıdır. Doz azaltılması ile kortikosteroid çekilme sendromu veya adrenal yetersizlik işaretleri izlenmelidir.
Hasta bilgilendirme
Hasta ve aile ruh hali değişikliği, hafıza, ve kognitif fonksiyonlar gibi olası yan etkiler açısından hazırlanmalıdır • Özellikle kilo alımı, osteoporoz, ve aseptik kemik nekrozu gibi yan etkiler hakkında hasta bilgilendirilmelidir. • Aşırı alkol tüketimi ve sigara içiminden kaçınması öğütlenmelidir.
Profilaktik önlemler
Hastaların durumuna göre etkin fizik eksersiz veya izometrik egzersiz önerilmelidir Günlük oral 1 gram elementer kalsiyum ve 400-800 IU 03 vitamini verilir - Sabah spot idrar kontrolü yapılır ve üriner kalsiyum konsantrasyonunu 30 mg/dl aşağısında tutacak şekilde doz değiştiril melidir. - Tiyazid diüretiği alan hastalarda hiperkalsemi kontrol edilir ve günde sadece 500 mg kalsiyum verilir. - Bifosfonatlar düşünülmelidir. Alendronate 70 mg/gün haftalık oral veya periyodik intravenöz pamidronate veya zolendronik asit gibi. Uzun süreli yatak istirahatinden kas ağrısı ve kemik kayıplarını hızlandırdığı için kaçınılmalıdır. Kırıklardan sonra hastalar erken den ayağa kaldırılmalıdır. Mümkünse elektif cerrahiden kaçınılır. Günlük 20.000 ünite bir hafta süreyle, oral Vit A verilmesi yara iyileşmesi için yararlıdır.. Fakat gebelerde tavsiye edilmez Düşme veya travmaya sebep olabilecek aktivitelerden kaçınılmalıdır. Ülser profılaksisi için kortikosteroid ve nonsteroid ilaç alıyorsa proton pompa inhibitörleri verilir (sadece kortikosteroid alanlar da gerekli değildir). Yüksek doz alüminyum hidroksit içeren antiasitlerden kaçınılmalıdır (bilinen popüler markalar). Çünkü alü minyum hidroksit fosfatı bağlayarak hipofosfatemik osteomalaziye neden olabilir. Kortikosteroide bağlı osteoporozla birleşir. Hipogonadizm tedavi edilir. İnfeksiyonlar agresif tedavi edilir. Sıradışı etkenler düşünülür. Endikasyon varsa ödem tedavi edilir.
Hansen KE et al. Uncertainties in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res. m2011 Sep;26(9):1989-96. [PMID: 21721042] Lansang MC et al. Glucocorticoid-induced diabetes and adrenal suppression: how to detect and manage them. Cleve Clin J Med. 2011 Nov;78(11):748-56. [PMID: 22049542] Rizzoli R et al. Management of glucocorticoid-induced osteopo rosis. Calcif Tissue Int. 2012 Oct;91(4):225-43. [PMID: 22878667] Sacre K et al. Pituitary-adrenal function after prolonged gluco corticoid therapy for systemic inflammatory disorders: an observational study. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Aug;98: 3199-205. [PMID: 23760625]
Strohmayer EA et al. Glucocorticoids and cardiovascular risk factors. Endocrinol Metab Clin North Anı. 2011 Jun;40(2): 409-17. [PMID: 21565675] Tatsuno I et al. Glucocorticoid-induced diabetes mellitus is a risk for vertebral fracture during glucocorticoid treatment. Diabe tes Res Clin Pract. 2011 Jul;93(1):el8-20. [PMID: 21440321] Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteonecrosis. Endocrine. 2012 Apr;41(2):183-90. [PMID: 22169965]
GTTT2016
1184
Diabetes Mellitus ve Hipoglisemi Umesh Masharani, MB, BS, MRCP(UK)
Çevirenler: Uz. Dr. Mazhar Müslüm TUNA Uz. Dr. Hikmet SOYLU Prof. Dr. Alpaslan Kemal TUZCU DİABETES MELLİTUS
TANI ESASLAR! Tip 1 diabetes: ıı,. Rasgele plazma glukozunun�200 mg/dl olması ile birlikte poliüri, polidipsi ve kilo kaybı. ıı,. Bir ya da daha fazla fırsatta belirlenen bir gecelik açlık sonrası 126 mg/dl yada daha yüksek plazma glukozu. ıı,. Ketonemi, ketonüri yada her ikisi birlikte. ıı,. Adacık otoantikorları sıklıkla bulunur. Tip 2 diabetes: ıı,. Hastaların çoğu 40 yaşın üzerinde ve obez. ıı,. Poliüri ve polidipsi. Ketonüri ve kilo kaybı tanı esnasında genellikle yaygın değildir. Kadınlarda kandidal vajinit bir başlangıç belirtisi olabilir. Pek çok hastada çok az sayıda semptom bulunur yada semptomsuzdur.
cm neden olduğu diyabet sayılabilir. Birleşik Devletlerdeki güncellenmiş diyabet prevalansı hakkındaki bilgi Hasta lık Kontrol ve Önleme Merkezlerinde mevcuttur (http:// www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates.htm#prev).
� Sınıflama ve Patogenez Diabetes mellitus bozulmuş metabolizma ve insülin salını mının yeterli olmaması ya da insülin direnci ve bunu ye terince kompanse edemeyen insülin salınımının bir kombinasyonundan dolayı oluşan uygunsuz hiperglisemili bir sendromdur. Tip 1 diyabet esas olarak bir otoimmün süre cin yaptığı pankreas beta hücre yıkımından dolayı oluşur ve bu hastalar ketoasidoza eğilimlidirler. Tip 2 diyabet en yaygın formdur; insülin direnci ve insülin sekresyonunda ki bir defektin sonucudur. A. Tip 1 Diabetes Mellitus
� Epidemiyoloji
Diyabetin bu formu olguların %95'ten fazlasında otoim mün (tip lA) ve %5' inden azında idiopatik (tip 1 B) ne denli pankreatik B hücre disfonksiyonuna bağlıdır. Pankreas beta hücre yıkım hızı oldukça değişkendir, bazı bireylerde hızlı, bazılarında ise yavaştır. Tip 1 diyabet tedavi edilmediği durumda sıklıkla ketoz ile birliktedir. Her hangi bir yaşta olmakla birlikte, okul yaşı öncesi ve puberte civarında yineleyen pik insidans ile, en sık olarak çocuklarda ve genç yetişkinlerde gelişir. Dolaşımda insüli nin neredeyse bulunmadığı katabolik bir süreçtir, plazma glukagonu yüksektir ve insülinojenik uyarıların tümüne pankreas beta hücre yanıtı yetersizdir. Bu nedenle katabo lik durumu geriye döndürmek, ketozu önlemek, hiperg lukagonemiyi azaltmak ve kan glukozunu düşürmek için dışarıdan verilen insüline gereksinim vardır.
2007'de Birleşik Devletler'de yaklaşık 23,6 milyon kişinin diyabeti olduğu ve bunun yaklaşık 1 milyonunun tip 1 di yabet, geriye kalanların ise çoğunun tip 2 diyabeti olduğu tahmin edilmektedir. Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) tarafından "diğer spesifik tipler" olarak tanımlanan üçün cü bir · gurubun sayısı yalnızca binli sayılarla ifade edilir (Tablo 27-1). Bunlar arasında B hücre fonksiyonunun ya da insülin etkisinin çok nadir monojenik defektleri, pri mer ekzokrin pankreas hastalığı, endokrinopatiler ve ila-
1. İmmün-aracılı tip 1 diabetes mellitus (tip 1 A)-İm mün-aracılı tip 1 diabetes mellitusun en yüksek insidan sı İskandinavya ve Kuzey Avrupa'dadır. Yıllık insidans 14 yaş ve altı çocuklarda Finlandiya'da 100.000 de 40, İsveç'te 100.000'de 31, Norveç'te 100.000'de 22 ve İngiltere'de 100.000'de 20 '102cm (40 inç), kadınlarda >88cm ( 35 inç) bel çevresi di yabet risk artışı ile birliktedir. Bazı hastalar aksilla, kasık ve ensede, hiperpigmente ve hiperkeratotik deri lezyonları insülin direnci ile ilişkili akantozis nigrikansa sahip olabi lirler (Şekil 27-1 ve 27-2). hafif hipertansiyon obez diya betiklerde sıklıkla bulunur. Kol ve bacakların ve baldırın fleksör yüzlerinde erüptif ksantomlar ve hiperşilomikro nemiden dolay lipemia retinalis hipertrigliserideminin ai lesel formuna sahip kontrolsüz tip 2 diyabetli hastalarında oluşabilir. Hiperglisemik hiperozmolar koma da görülebilir; bu olgularda hastalara oldukça dehidratedirler ve Kussmaul solunumu olmaksızın hipotansiyon, letarji ya da komatöz olabilirler. B. Laboratuar Bulguları 1. Glukozüri-Glukozüriyi belirleyen spesifik ve güveni lir bir yöntem idrardaki 100 mg/dl (5.5 mmol) kadar az miktarda glukoza duyarlı olan glukoz oksidaz ve kromo jen sistemi emdirilmiş kağıt striptir (Clinistix, Diastix). Diastix doğrudan doğruya idrar akıntısına uygulanabilir ve endikatör stripin farklı renk yanıtları glukoz konsan trasyonlarını yansıtır. Glukoz için normal renal eşik ya nında güvenilir mesane boşaltımı da doğru yorum için esastır. Nondiyabetik glukozüri (renal glukozüri) benign ve asemptomatik bir durumdur ve ister glukoz tolerans testi sırasında olsun isterse de bazal olsun, kandaki normal miktardaki glukoza rağmen idrarda glukoz ortaya çıkar. Nedeni sodyum glukoz transporter 2 yi kodlayan SGLT-2 deki mutasyondan(ailesel renal glukozüri), proksimal re nal tubulus bozukluğuna (Fanconi sendromu, kronik böb rek hastalığı) ya da gebelik sırasında yükselmiş glomerüler fıltrasyon hızına bağlı tubuluslara artmış glukoz yükünün sonucuna kadar değişebilir. Gebe kadınların %50 kada rında normalde de idrarda şeker gösterilebilir, bu durum özellikle 3. ve 4. aylarda ortaya çıkar. Bu şeker pratikte ge beliğin son haftasında görülebilen laktoz dışında nerdeyse her zaman glukozdur. 2. İdrar veya kanda ketonlar-Keton cisimlerinin nitel be lirlenmesi nitroprussid testleri (Acetest ya da Ketostix) ile gerçekleştirilir. Bu testler keton gurubundan yoksun olan betahidroksibutirik asidi belirlediği için, elde edilen keto nürinin semikantitatif hesaplanması klinik hedefler için neredeyse hiçbir zaman uygun değildir. Pek çok labora tuar günümüzde �-hidroksibutirik asid ölçmektedir. Yine günümüzde hasta kullanımı için kapiller glukoz örnekleri
1190
GTTT2016
BÖLÜM 27
düzeyinde P-hidroksibutirik asid ölçen bir ölçüm cihazı da vardır (Precision Xtra, Nova Max Plus). P-hidroksibutirat' ın 0.6 mmol/L üzerindeki düzeyleri değerlendirmeyi ge rektirir. P-hidroksibutirat'ın > 3.0 mmol/L düzeyi çok ağır ketonüriyi gösterir ve hastane yatışını gerektirir.
3. Plazma veya serum glukozu-Venöz kan örneklerin den elde edilen plazma veya serum, tam kana bakışla, he matokritten bağımsız olarak glukoz değerini verme avan tajına sahiptir ve vücut dokularının maruz kaldığı glukoz konsantrasyonlarını yansıtır. Venöz örnekler alındıktan sonra glikolizisi önlemek için sodyum florid içeren tüple re alınmalı, buz üstüne yerleştirilmeli ve 60 dakika için de hücrelerden ayrıştırılmalıdır. Florid yokluğunda, kan hücrelerinin olduğu durumda glukozda yaklaşık olarak 10 mg/dl/saat (0.56 mmol/L) hızında azalma olduğu gös terilmiş. Plazma ya da serumdaki glukoz konsantrasyonu kan hücrelerinin yapısal komponentleri olmadığı için tam kandan %10-15 daha yüksektir. Farklı zamanlarda birden fazla kez bakılan 8 saatlik açlık sonrası plazma glukoz dü zeyi 126 mg/dL(7 mmol/L) ya da üzerinde olması diabetes mellitus için tanı koydurucudur (Tablo 27-4). Açlık plaz ma glukozu 100-125 mg/dL(5.6-6.9 mmol/L)ise artmış di yabet riski ile birliktedir (bozulmuş açlık glukoz toleransı). 4. Oral Glukoz Tolerans Testi- Açlık plazma glukozu 126 mg/dföin (7 mmol/L) altında olduğunda, yinede di yabetten şüpheleniliyorsa o zaman standardize edilmiş bir oral glukoz tolerans testi yapılabilir (Tablo 27-4). İnsülin sekresyonunu ve etkinliğini optimize etmek için, özellik le düşük karbohidrat diyeti yapmış hastalarda, minimum 150-200 g/gün karbohidrat içeren diyet testten önce 3 gün uygulanmalıdır. Hasta testten önceki gece yarısından iti baren hiçbir şey yememelidir. Test sabahı yetişkinlere 75 gram glukoz 300 mi su içerisinde, çocuklara ise ideal vücut ağırlığına göre kilogram başına 1.75 gram glukoz verilir. Glukoz yükü 5 dakika içinde tüketilir. Test sabahleyin ger çekleştirilir, çünkü bazı hastalarda oral glukoz toleransın da diürnal değişkenlik vardır. Hastalar test sırasında sigara kullanmamalı ve aktif olmamalıdırlar. Plazma glukoz için kan örnekleri glukoz alımından sonra O ve 120. dakikalar-
Tablo 27-4. Diyabet tanı kriterleri
Normal Glukoz Toleransı
Bozulmuş Glukoz Toleransı
Diabetes Mellitus2
Açlık plazma glukozu mg/dl (mmol/L)
200 mg/dL(11.1 mmol/L) olması dibates mel litus için tanısaldır. İkinci saat değeri 140-199 mg/dl(7.811.1 mmol/L) ise bozulmuş glukoz toleransı vardır. Mal nutrisyonlu, yatalak, enfekte veya ağır emosyonel stresli hastalarda yalancı pozitif sonuçlar oluşabilir.
5. Glikozile hemoglobin (hemoglobin A 1) ölçümle
ri-Glukoz ve diğer şekerler ile a ve p zincirlerinin serbest amino grupları arasındaki ketoamin tepkimeleri sonucun da hemoglobin glikasyona uğrar. Yalnızca beta zincirinin N-terminal valininin glikasyonu, hemoglobin molekülüne yük bağımlı tekniklerle ayrılmasına izin verecek ölçüde negatif yük verir. Bu yük ayrımlı hemoglobinler toplu bir şekilde hemoglobin Al olarak atfedilir(HbAl ). HbAl 'in majör formu karbohidrat olarak glukozun olduğu hemog lobin Alc'dir (HbAlc). Total hemoglobin Al 'in yaklaşık %4-6'sını HbAlc oluşturur. Kalan HbAl türleri ise fruk toz 1,6 difosfat (HbAlal); glukoz-6-fosfat (HbAla2) ve bilinmeyen karbohidrat parçasını (HbAlb)'yi içerir. He moglobin Alc fraksiyonu kronik hiperglisemili diyabetik kişilerde anormal biçimde yüksektir. HbAlc ölçme yön temleri arasında elektroforez, katyon-değişim kromatog rafisi, boronat affınite kromatoğrafisi ve immünoassayler bulunmaktadır. Muayenehane temelli kapiller kan kulla nan immunoassayler yaklaşık 9 dakikada sonuç verirler ve hastaların glisemik kontrol durumunun hızlı bir şekilde geri bildirimine olanak verir. Dolaşımdaki hemoglobinler yaşam süreleri 120 gün olan eritrositlerin içinde olduğu için, genellikle daha önceki 8-12 haftanın glisemi duru munu yansıtırlar ve böylece diyabetik kontrolün değerlen dirilmesinde güvenilir bir yöntem sağlarlar. Bununla bir likte HbAlc değeri ağırlıklı olarak yakın zamanlı glukoz düzeylerine dayanır (önceki ay). Bu durum kısa süreli (1 ay) ortalama plazma glukoz düzeylerindeki değişimler le, HbAlc deki gözlenen önemli değişmelerin nedenini açıklar. HbAlc ölçümleri hastanın diyabet tipine göre 3- 4 aylık aralıklarla yapılmalıdır. Kendi kendine kan glukoz iz lemi yapan hastalarda, HbAlc değerleri hasta izlemlerinin doğruluğu konusunda değerli bir kontrol sağlar. Kendi kan glukoz düzeylerini takip etmeyen hastalarda ise HbAlc değerleri tedaviyi düzenlemek için esastır. HbAlc ile ön ceki 3 aylık ortalama glukoz düzeyleri arasında lineer bir ilişki vardır. Yapılan bir çalışmada devamlı glukoz izlemi ve yedi nokta kapiller kan glukoz profilleri (preprandial, postprandial ve yatma zamanı) kombine edilerek elde edi len verilere göre, HbAlc deki her %1 lik değişim için glu kozda 28.7 mg/dl değişiklik gözlenmiş. Ancak HbAlc ile ortalama glukoz düzeyleri arasında önemli ölçüde bireysel variabilite vardır. HbAlc 6.9-7.1 % için ortalama glukoz düzeyleri 125 mg/dl- 205 mg/dl (6.9-11.4 mmol/L: 95% Cis) arasında idi. HbAlc 6% için ortalama glukoz değeri 100-152 mg/dl(5.5-8.5 mmol/L) arasında, HbAlc 8 % için 147-217 mg/dl(8.1-12.1 mmol/L) arasında idi. Bu nedenle
DİABETES MELLİTUS VE HİPOGLİSEMİ ölçülen HbAlc ye göre ortalama glukoz değerlerini tah min ederken dikkatli olunmalıdır. HbAlc değerlerinin doğruluğu hemoglobin varyant ları ya da türevleri tarafından da etkilenebilir. Etki spesifik hemoglobin varyantı ya da türevine ve kullanılan spesifik ölçüm yöntemine bağlıdır. B globinin glikozlanmış amino terminaline karşı antikor kullanan immünoassayler he moglobin F'nin y globinin terminalini tanıyamaz. Böylece yüksek hemoglobin F ' li hastalarda immünoassayler ya lancı olarak düşük HbAlc değerleri verir. Katyon-değişim kromatografısi ise hemoglobin türlerini yük farklılıklarıyla ayırır. HbAlc ile etkileşimi olan hemoglobin varyantları HbAlc değerinin abartılmasına yol açabilir. Hemoglo binin karbamoyilasyonunda (son dönem kronik böbrek hastalığı) ya da asetilasyonundaki gibi (yüksek-doz aspi rin tedavisi) kimyasal olarak modifiye olmuş türevleri bazı ölçüm yöntemleriyle benzer bir şekilde etkileşime girebi lirler. Ulusal Glikohemoglobin Standardizasyon Programı web sitesi (www.ngsp.org) sıklıkla karşılaşılan hemoglobin varyantlarının etkisi ve yaygın olarak kullanılan HbAl ölçümleri ile elde edilen sonuçlar hakkında bilgi içer mektedir. Eritrosit yaşam süresini kısaltan ya da ortalama eritrosit yaşını düşüren (örn. kan kaybının toparlanması, hemolitik anemi) herhangi bir koşul, HbAlc 'yi kullanılan ölçüm yöntemine bakılmaksızın yalancı olarak daha dü şük gösterir. Ayrıca kronik böbrek yetmezliğinde kullanı lan intravenöz demir ve eritropoetin tedaviside HbAlc de yalancı düşüklüğe neden olur. Bu hastalarda fruktozamin gibi alternatif yöntemler göz önünde bulundurulmalı dır (aşağıya bakınız). C ve E vitaminleri de muhtemelen hemoglobin glikasyonunu inhibe ederek daha düşük test sonuçlarına yol açtığı bildirilmiştir. ADA diyabet için bir tanı koydurucu olarak HbAlc'nin kullanılmasını onayla mıştır (Tablo 27-4). %6.5 cutoff değeri seçilmiştir çünkü bu değerin üzerinde retinopati riski anlamlı ölçüde art maktadır. Diyabet tanısı için HbAlc'nin kullanılmasının avantajı olarak açlık gerektirmemesi, bireysel değişkenli ğin açlık kan şekerinden ve oral glukoz tolerans testinden daha düşük olması; ve 2-3 ay önceki glukoz kontrolünün tahmin edilmesini sağlamasıdır. HbAlc düzeyleri %5.7 ile 6.4 arasında olan bireyler diyabet gelişimi için yüksek risk li olarak kabul edilir (prediyabet). Plazma glukoz düzeyi >200 mg/dLli semptomatik hasta değil ise tanı tekrarlayan HbAlc testi ile doğrulanmalıdır. Bu test yüksek hemoglo binopati prevalansı olan topluluklarda ve artmış eritrosit turnoveri olan koşullarda uygun değildir.
6. Serum fruktozamin-Serun fruktozamini serum pro teinlerinin (esas olarak albümin) non-enzimatik glikozi lasyonu tarafından oluşturulur. Albümin hemoglobinden daha kısa yarı ömre sahip olduğundan, serum fruktozamin genellikle yalnızca önceki 1-2 haftanın glisemik kontrol du rumunu yansıtır. Serum albüminindeki azalmalar (nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati veya hepatik has talık) serum fruktozamin değerini düşürecektir. Anormal hemoglobinler ya da hemolitik durumlar gibi glikohemog lobinin yorumlanmasını etkileyen durum olduğu zaman,
GTTT 2016
1191
ya da yakın zamanda gebe kalan diyabetik bir kadında konsepsiyon zamanındaki glisemik kontrolün belirlenme si gibi daha dar bir zaman aralığı gerektiği zaman, serum fruktozamin ölçümü bazı avantajlar sağlar. Normal değer ler serum albümin konsantrasyonları ile ilişkili olarak de ğişir ve serum albümin düzeyi 5 g/dL olduğunda 200-285 mikromol/illir. HbAlc değerleri ve serum fruktozamin değerleri çok sıkı korelasyon gösterir. Serum fruktozamin düzeyleri 300, 367 ve 430 mikromol/L olduğunda HbAlc değerlerleri yaklaşık olarak %7, %8 ve %9 dur.
7. Kan glukozunun kendi kendine izlemi-Poliklinik hastalarında kapiller kan glukoz ölçümlerinin hastanın kendisi tarafından gerçekleştirilmesi son derece yararlıdır. Bu "sıkı" metabolik kontrol hedeflenen tip 1 hastalarında vazgeçilmezdir. Kapiller kan örneklerindeki glukoz ölçü mü için birçok kağıt şerit yöntemi (glukoz oksidaz, glukoz dehidrojenaz ya da hekzokinaz) vardır. Ayraç şerit üzerin de yer alan tepkimeyi ölçmekte reflektans fotometre ya da amperometrik bir sistem kullanılır. Günümüzde çok sayı da glukoz ölçüm cihazları bulunmaktadır. Hepsi güvenilir olmakla birlikte; hız, kolaylık, gerekli kan örnek hacmi, raporlama kapasitesi ve fiyat bakımından değişkenlik gös terirler. Popüler modeller arasında LifeScan (üne Touch), Bayer Corporation (Breeze, Contour), Roche Diagnostics (Accu-Check), Sanofi Aventis (iBGStar) ve Abbott Labo ratories (Precision, FreeStyle) tarafından üretilenler sı ralanabilir. Bu kan glukoz ölçüm cihazları görece pahalı değildir ve fiyatları 50- 100 ABD doları arasında değişir. Test stripleri maliyetin ana esası olarak kalmıştır ve bir tanesinin fiyatı 0.50 ile 0.75 ABD doları arasında değişir. Her glukoz ölçüm cihazı bir lanset aygıtı ve tek kulla nımlık 26-33 gauge lansetlerle birlikte verilir. Çoğu cihaz 100-1000 arası ölçümü hafızada tutabilir ve bunları bir program aracılığı ile hastanın ve hastayı takip eden ekibin değerlendirebilmesi için indirebilebilir. iBGStar doğrudan iPhone'a bağlanabilir. Evde glukoz ölçümü ile elde edilen verinin güvenilirliği, uygun kalibrasyon enstrumanları yanında ölçüm ve örnekleme prosedürlerinde hasta eği timini gerektirir. Klinisyen kendi kendine glukoz izlem sistemlerinin sınırlamalarının bilincinde olmalıdır. Bu sınırlamalardan birincisi eski ölçüm cihazlarında her test stripi için ölçüm öncesi kod girilmesi gerekir, bu girilme diğinde yanlış sonuç vermesidir. İkincisi ise hematokritte ki artışlar ya da azalmalar glukoz değerlerini azaltabilir ya da arttırabilir. Bu etkinin altta yatan mekanizması bilin mez, fakat ayraç tabakasındaki plazma difüzyonu üzerine eritrositlerin etkisinden dolayı olduğu tahmin edilmekte dir. Üçüncüsü ölçüm cihazları ve test striplerinin glukoz konsantrasyonlarının 60 mg/ dillen (3.3 mmol/L) 160 mg/ drye (8.9 mmol/L) değişen aralıkta kalibre edilmeleri ve doğruluğun daha yüksek ve daha düşük glukoz düzeyleri için iyi olmamasıdır. Glukoz 60 mg/dillen düşük olduğun da ölçüm cihazı ile laboratuar değeri arasındaki fark %20 kadar olabilir. Dördüncüsü ise glukoz oksidaz temelli am perometrik sistemlerin yüksek oksijen basıncı varlığında glukoz düzeylerini daha düşük göstermesidir. Bu durum
1192
GTTT2016
BÖLÜM 27
suplemental oksijen alan kritik hastalarda önemli olabilir; bu koşullar altında, bir glukoz dehidrojenaz temelli sistem tercih edilebilir. Beşincisi glukoz dehidrogenaz pirokino lin kinon (GDH-PQQ) sistemleri, maltoz, galaktoz veya ksiloz veya metabolitleri gibi glukoz dışı karbonhidratla rı içeren ürünleri parenteral yolla alan hastalarda yalancı yüksek sonuçlara neden olabilir. Yalancı yüksek glukoz nedeni ile hastalarda hayatı tehdit eden hipoglisemiye ne den olabilir. Altıncısı bazı ölçüm cihazlarını uyluk ve ön kol gibi alternatif yerlerden elde edilen kan örneklerinde ki glukozu ölçmeye onay almış olmasıdır. Ne yazık ki bu durum parmaktaki glukoz yanıtına bakışla koldaki glukoz yanıtında 5-20 dakikalık bir açık demektir. Dolayısıyla ön kol kan glukoz ölçümleri, hızlı bir şekilde gelişen hipogli seminin belirlenmesinde bir gecikme ile sonuçlanır. 8. Devamlı glukoz izlem sistemleri-Günümüzde klinik kullanımda üç devamlı glukoz izlem sistemi bulunmatadır. MiniMed Medtronic, DexCom ve Abbott Diagnostics (US dışında) sistemleri interstisyel s1V1daki glukoz konsantras yonunu ölçmek için sırasıyla 3-7 gün süreyle bir subkutan sensorün sokulmasını (insülin pompa kanülüne oldukça benzer) kapsar. Veriler ekranı olan çağrı cihazına benzer farklı bir cihaza aktarılır. MiniMed sisteminde ayrıca ve rilerin kablosuz olarak insülin pompasının ekranına ta şınmasını sağlama opsiyonu da bulunur. Sistemler hastaya düşük ve yüksek glukoz değerleri için bir "uyarı" kurması nı ve glukoz düzeylerinin değişim hızını ayarlamasına izin verir. Hastalar hala ekstra insülin enjeksiyonu ya da ekstra karbohidrat yemek gibi girişimleri yapmazdan önce cihaz ları peryodik olarak parmak ucu glukoz düzeyleri ile ka libre etmek zorundadırlar. Tip 1 hastalarda yapılan 6 aylık randomize kontrollü bir çalışmada bu sistemleri kullanan yetişkinlerin (25 yaş ve üzeri) hipoglisemi insidansında bir artış olmaksızın daha iyi bir glisemik kontrole sahip olduk ları gösterilmiştir. Gebelik sırasında devamlı glukoz izlemi yapılan randomize kontrollü bir çalışma, 3. trimestirde daha iyi bir glisemik kontrol, daha düşük doğum ağırlığı ve azalmış makrozomi riskinin olduğunu göstermiştir. Bi reysel glukoz değerleri kritik değildir yöntem kullanıcıya glukoz değişim hızı ve yönetimi konusunda düzeltme yap ma imkanı sunar. Kullanıcılar glukoz düzeylerini etkileyen aktiviteler ve özel gıdalar hakkında da bilgi sahibi olur lar. Diğer ana faydası düşük glukoz uyarısının varlığıdır. MiniMed insulin pompası glukoz düzeyi belirlenen eşik değerin altına indiğinde hasta bir müdahalede bulunmaz ise otomatik olarak 2 saat kadar insulin akışını kesecek şekilde programlanabilir. Bu insulin duraklatma işlevinin hastanın gece boyu hipoglisemide geçen süreyi kısalttığı gösterilmiştir. Bu sistemlerin çoğu sigorta kapsamındadır. Başlangıç maliyeti yaklaşık 800- 1000 ABD dolarıdır ve her 3-7 günde bir değişmesi zorunlu olan bu sensör 35-60 ABD dolarına mal olur. Bu hastanın cebinden çıkan paraya yıllık yaklaşık 4000 ABD doları eklenmesi demektir. Sürekli glukoz izleme sistemlerinden elde edilen bilgi lerin sürekli subkutan insülin infüzyon pompalarına bilgi aktarılıp otomatik olarak insulin akışını sağlama konusu
çok ilgi görmektedir. sürekli glukoz izlemine göre insulin salınması ile ilişkili algoritmalar geliştirilmiş ve ön klinik çalışmalar umut verici görünmektedir. 9. Diyabette lipoprotein anomalileri-Dolaşımdaki li poproteinler plazma glukozunda olduğu gibi insüline ba ğımlıdırlar. Tip 1 diyabette hiperglisemi kontrolünün ılımlı derecede bozukluğu, LDL kolesterol ve serum trigliserile rinde hafif artış ve belki HDL kolesterolde de az miktarda değişim ile birliktedir. Hiperglisemi düzeltildiği zamanda lipoprotein düzeyleri genelde normaldir. Bununla birlikte tip 2 diyabetli hastalarda farklı bir "diyabetik dislipidemi" insülin direnci sendromunun karakteristiğidir. Bunun özellikleri yüksek serum trigliserid düzeyi (300-400 mg/ dL [3.4-4.5 mmol/L]), düşük HDL kolesterol ( 170 mg/dl (9.4 mmol/L) olduğu za man 1 ya da 2 ünite yükseltilir. 3İnsülin glargin ya da insülin detemir mutlaka ayrı bir enjeksiyonla ve rilmelidir.
nan insülin dozunun %50'sini bazal olarak ve kalan yarısı nın ise öğünlerden önce intermittent boluslar olarak uygu lanması temeline dayanır. Örneğin, 70 kg günde 35 ünite insülin gereksinimi olan bir insanda; 24 saat boyunca her saat için O. 7 ünite bazal hız, gece saat 3 ile sabah 8 arası saatte 0.8 ünite'nin daha uygun olması durumu (şafak fenomeni için, sabah saat 3 ile 8 arası insüline doku duyarlılığında azalma) hariç, daha uygun olacaktır. Öğün bolusu yemeğin karbohidrat içeriğine ve öğün öncesi kan glukoz değerine bağlı olacaktır. Onbeş gram karbohidrat başına 1 üniteye ek olarak, hedef değerin (120 mg/dl) üzerindeki her 50 mg/dl kan glukozu için 1 ünite yaygın başlangıç noktasıdır. Bazal ve bolus doz larına yapılabilecek daha ileri düzenlemeler kan glukoz izleminin sonuçlarına bağlı olacaktır. Hastaların çoğu insülin pompalarında hızlı etkili insülin analogu kul lanmaktadır. T ip 1 diyabetli hastaların yönetimindeki en zor tedavi sorunlarından birisi kahvaltı öncesi kan glukoz düzeylerinin yüksek olması durumunda uygun insülin doz ayarıdır. Bazen kahvaltı öncesi hiperglisemi nokturnal hipogliseminin karşı düzenleyici hormonlarda artış yapması ve sabah saat 7 ye kadar yüksek kan glu koz düzeylerine yol açan Somogy etkisinden dolayıdır. Bununla birlikte kahvaltı öncesi hipergliseminin yaygın bir nedeni sabahleyin dolaşımdaki insülin düzeylerinin azalmasıdır. Ayrıca "şafak fenomeni" tip 1 diyabetli has taların %75'inde görülür ve hiperglisemiyi ağırlaştırabilir. kahvaltı öncesi hipergliseminin nedeninin tanısı yatma zamanı ve sabah ?'deki kendi-kendine glukoz izlemine ek olarak, gece saat 3'te kan glukoz ölçümü ile kolaylaşabilir (Tablo-27-9). Bunun için yalnızca birkaç gece gerekir ve
1210
GTTT 2016
BÖLÜM 27
Tablo 27-9. Kahvaltı öncesi hiperglisemi: Kan glukozu ve insülin düzeyleri ile sınıflama Kan Glukozu (mg/dl)[mmol/LJ 22:00
3:00
7:00
İmmünoreaktif insülin (mikroünite/ml) 22:00
3:00
7:00
Somogy etkisi
90 [5]
40 [2.2]
200 [11.1]
Yüksek
Hafif yüksek
Normal
Şafak fenomeni
110 [6.1]
110 [6.1]
150 [8.3]
Normal
Normal
Normal
Şafak fenomenine ek olarak insülin dozunun azlığı
110 [6.1]
190 [10.6]
220 [12.2]
Normal
Düşük
Düşük
Şafak fenomenine ek olarak Somogy etkisi ve ek insülin dozunun azlığı
110 [6.1]
40 [2.2]
380 [21.1]
Yüksek
Normal
Düşük
gece yarısı kan glukoz izlemlerinden özel örnek bir ortaya çıktığında, uygun terapötik önlemler alınabilir. Somogy etkisi akşam yemeği zamanı orta etkili insülini keserek ve yatma zamanı daha düşük dozda insülin vererek ya da yatarken bir miktar ilave besin alarak tedavi edilebilir. İn sülin dozunun azlığı bir neden olduğu zaman; ya akşam dozunun arttırılması ya da insülinin akşam yemeği za manından yatma zamanına kaydırılması (ya da her ikisi) etkin olabilir. İnsülin glarginin ya da insülin detemirin yatma zamanı verilmesi, insan NPH'sından daha iyi gece yarısı insülin düzeyleri sağlar ve dirençli kahvaltı öncesi hipergliseminin yönetiminde etkin olabilir. Bu yetersiz ise insülin pompa tedavisi gerekebilir. 2. Tip 2 diyabet-Tedavi önerileri hastalara mevcut bulu nan beta hücre yetersizliği ve insülin duyarsızlığı ile ilişkili katkıya göre belirlenir. Özellikle bir hastada santral obezite veya insülin direncine ait herhangi bir belirti ve ailede Tip 2 diyabet öyküsü yok ise, o hastada diyabet için spesifik bir etiyolojik neden olabileceği düşünülmelidir. Bu tip hasta lar LADA veya MODY gibi diyabetin diğer tipleri yönün den değerlendirilmelidir. LADA'lı hastalar tanı konduğun da insülin reçete edilmeli ve Tip 1 diyabetli hastalar gibi tedavi edilmelidir. Tip 2 diyabetli bir çok hastada ilerleyici beta hücre kaybı olduğu ve zaman içerisinde ilave tedavi müdahelelerinin gerekeceğini bilmek ayrıca önemlidir. A. KİLO AZALTILMAsı-Obez Tip 2 diyabetik hastalarda tedavinin primer şekli kilo azaltılmasıdır. Kilo kaybı ve dokuların insüline duyarlılığı artırılarak normal glisemik değerler elde edilebilir. Kilo azaltma programı başarılı olsa bile, Kalori kısıtlaması, artmış egzersiz ve davranış modi fikasyon kombine edilmelidir. Diyabet tanısı ile ilişkili risk faktörlerini bilmek hastaları kilo vermeye motive edebilir. Seçilmiş hastalarda kilo kaybı için tıbbi veya cerrahi seçenekler düşünülmelidir. Orlistat, phentermine/topira mat ve lorcaserin diyet ve egzersiz ile kombine kullanmak için onaylanmış zayıflama (kilo verdirici) ilaçlarıdır (Bö lüm 29'a bkz). Orlistat (Xenical) gastrik ve pankreatik lipaz ın re versibl ihbitörüdür, diyetteki trigliseritlerin hidrolizini ve
emilmesini önler. Reçeteli ve reçetesiz kullanılabilir. Tip 2 diyabetli obez hastalarda yapılmış 1 yıllık çalışmalarda, orlistat alanlar daha fazla kilo kaybetmiş, HbAlc değerleri daha düşük bulunmuş ve lipid profilleri düzelmiştir. Ana yan etkiler; yağlı dışkılama ve kaçırma, gaz, defekasyon sıklığında ve acil defekasyon ihtiyacında artma gibi gas trointestinal bulgulardır. Ayrıca yağda eriyen vitaminlerin malabsorbsiyonu oluşur, hastalar orlistat uygulamasından en az 2 saat önce veya 2 saat sonra yağda eriyen multivi taminleri içeren tabletleri almalıdır. Sebep ve etki ilişkisi kurulamasa dabu tedavi ile şiddetli karaciğer hasarı bildi rilmiştir. Phentermine hipotalamustan norepinefrin salınımını uyaran sempatomimetik bir amindir. Topiramat primer olarak antikonvülsan olarak kullanılır ama ayrıca iştahı azaltıyor gibi görünmektedir. 56 haftalık, bir faz 3 çalış mada, uzatılmış salınımlı phentermin/topiramat preparatı (Qsymia) diyet ve yaşam tarzı ile birlikte uygulandığında lo kg (9.8%) kilo kaybı placebo da 4 kg (1.2%) kilo kaybı olmuştur. Tahmin edilebileceği gibi, aktif tedavi edilen di yabet alt grubunda HbAlc seviyesinde daha fazla azalma oldu, aktif tedavi edilen prediyabetli daha az hasta diyabete ilerledi. Yan etkiler bileşimde olan ilaçlarınkiyle uyumluy du. En yaygın yan etkiler ; parastezi, baş dönmesi, kötü tat, insomnia, kabızlık ve ağız kuruluğudur. Topiramat depres yonu kötüleştirebilir ve intihar düşünce riskini arttırabilir. Ayrıca teratojeniktir ve FDA üreticiye risk değerlendirme ve azaltma stratejisi yapmasını şart koştu. Bu ilaç sadece posta siparişi yoluyla elde edilebilir. Lorcaserin (Belviq) bir 5 hidroksitriptamin reseptör subtip 2C (5-HT2c) agonistidir. Bu reseptör alt tipi ruh ha lini ve iştahı düzenler. 52 haftalık bir çalışmada, lorcaserin alan hastalar; 3.2 kg (%3.3) kaybeden placebo grubu ile kı yaslandığında, 8.1 kg (%8.2) kilo kaybettiler. Bir 5-reseptör agonisti olan fenfluramin serotonin ilişkili kardiyak valvü lopati ile ilişkiliydi. Ancak 5-HT2C reseptör aktivasyonu valvülopati ile ilişkili görünmüyor. Bariyatrik cerrahi (Roux-en-Y, gastrik bant, gastrik sleeve, biliopankreatik diversiyon/duodenal switch) tipik olarak önemli ölçüde kilo kaybı ve kan şeker seviyesinde düzelme ile sonuçlanır.
GTTT2016
DİABETES MELLİTUS VE HİPOGLİSEMİ Diyabetik, BMI 40 kg/m2 ve üzeri olan hastalarda ba riyatrik cerrahinin etkilerini inceleyen bir metaanalizde, hastaların %82 'sinde diyabetin laboratuvar ve klinik bul gularının iyileştiği ve % 62' sinin cerrahiden sonra 2 yıldan daha fazla diyabetsiz kaldığı belirtildi. İyileşme en fazla kilo kaybına neden olan prosedür de en belirgindi(biliopankreatik diversiyon/duodenal swit ch). Ancak takip edilen hastalarda büyük kayıp vardı ve farklı etnik gruplar hakkında az bilgi vardı. Bariyatrik cer rah sonrası yeniden kilo alma olur ve kaybedilen kilonun %20-25'i 10 yılda yeniden alınması beklenebilir. Bu kilo almanın diyabet rekürrensi üzerine etkisi başlıca beta hüc re disfonksiyonunun derecesine bağlıdır. Ayrıca malab sorbtif cerrahinin getirdiği anatomik değişiklikler protein malnütriyonu, vitamin ve mineral eksiklerine yol açabilir. Kalsiyum, folik asit, demir ve D, B12, A, K vitaminlerinde klinik olarak önemli eksiklikler sıktır. Bu yüzden, malab sorbtif ameliyatları olan hastalar olası eksiklikleri bilen bir ekip tarafından hayat boyu desteğe ve takibe ihtiyaç duyar lar. Erken ve geç dumping sendromu da olabilir. Non-obez Tip 2 diyabetli hastalarda sıklıkla visseral adipozite artmıştır, metabolik olarak obez normal kilolu hastalar olarak tanımlanırlar. Kilo kaybı üzerinde daha az durulmaktadır, ancak egzersiz tedavinin önemli bir parça sı olarak kalmaktadır. B. GLUKOZ DÜŞÜRÜCÜ AJANLAR-Güncel öneri tanı anın
da metformin başlanması, kilo yönetimi ve egzersiz ile hastanın hedef kan şeker değerlerine ulaşmasının beklen memesidir. Şekil 27-3 AmericanDiabetes Association ve European Association for the Study ofDiabetes tarafından önerilen ortak algoritm özetliyor. İlaç son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılmaz, bazen en düşük dozlarda bile gastrointestinal yan etkiler gelişebilir ve uzun süre sürebilir. Bu şartlar altında başlangıç ajanın seçimi ko morbid durumlar, ilaçların yan etkileri, hastaların hipog lisemiyi izleme kabiliyeti, ilaç fiyatı, hasta ve klinisyenin tercihi gibi birkaç faktöre bağlıdır. . Sulfonilüreler uzun yıllardır bulunmaktadır ve metformin ile kombine olarak kullanımları iyi oturmuştur.Bununla birlikte hipoglisemi ve kilo alımına yol açma potansiyelleri eğilimleri vardır. Pioglitazon periferik insülin direncini düzeltir ve hipogli semiye neden olmadan kan glukozunu düşürür. Kilo alma, sıvı retansiyonu ve kalp yetmezliği, kadınlarda kırık riskinde artma, mesane kanseri riskinde olası artış sıkıntılı yan etkileridir. Pioglitazon aktif karaciğer hastalığı olan hasta larda ve karaciğer enzimleri normalin üst sınırının � 2.5 katı olanlarda kontrendikedir. a- glukozidaz inhibitörleri (akarboz, miglitol) az miktarda glukoz düşürücü etkiye ve gastrointestinal yan etkilere sahiptirler. GLP- 1 reseptöra gonistleri (exanatid ve liraglutid) sulfonilürelerden daha az hipoglisemi riskine sahiptir ve kilo kaybını teşvik eder. Ancak enjeksiyonla verilmelidir ve mide bulantısına ne den olabilir, pankreatite yol açabilir ve gastroparezili has talarda kontrendikedir. DPP-4 inhibitörleri (örneğin; si tagliptin) aynı şekilde düşük hipoglisemi riskine sahiptir
1211
Kilo kaybı,+egzersiz+ metformin Yaklaşık 3 ay sonra hede HbA,c ye ulaşılamazsa Metformin + başka bir ajan Yaklaşık 3 ay sonra hede HbA,c ye ulaşılamazsa Metformin + iki başka ajan Yaklaşık 3 ay sonra hede HbAıc ye ulaşılamazsa Metformin + daha komplex insülin rejimi± başka non insülin ajan
Ajanların altı ana sınıfı
·Metformin • Sülfonülüreler(nateglinid ve rapeglinidi de içerir • Pioglitazon • GLP-1 reseptör agonistleri • DPP-4 inhibitörleri • İnsülinler
Terapötik kararı etkileyenler (tek ajan veya kombinasyon) Etkinlik
ı
• DPP-4 orta etkiye sahiptirler • Diğer tüm ajanlar yüksek etkiliğe sahiptirler
Hipoglisemik risk
,!
• Sülfonülüreler ve insülinler yüksek hipoglisemi riskine sahiptir
,L Kilo üzerine etki
• Metformin ve DPP-4 kilo üzerine nötral • GLP-1 agonistler kilo verdirir • Sülfonilüreler, insülinler ve pioglitazon kilo alımı ile ilişkilidir.
,! Major yan etkiler • Metformin laktik asidoz yapabilir. • Pioglitazon sıvı retansiyonu, kırık riski ve olası mesane kanseri ile ilişkilidir. • GLP-1 reseptör agonistleri bulantı, kusma ve olası pankreatitle ilişkilidir. • DPP-4 inhibitörleri pankreatit riski ile ilişkili olabilir.
Fiyat
ı
• Metformin ve sülfonilüreler hariç tüm ajanlar pahalıdır. • İnsülin tedavisi ek takip fiyatları göz önünde bulundurulursa pahalıdır
Şekil 27-3. American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes konsensus öneri leri temelinde tip 2 diyabet tedavi algoritması
1212
GTTT 2016
BÖLÜM 27
ve bulantı, kusma yapmaz.Ayrıca böbrek bozukluğu olan hastalarda da kullanılabilir. Bununla birlikte anafılaksi, anjioödem ve Stevens-Johnson sendromu gibi ciddi alerjik reaksiyonlar da bildirilmiştir.Aynı zamanda GLP-1 resep tör agonistleri gibi pankreatite yol açabilecekleriyönünde endişeler mevcuttur. SGLT 2 inhibitörleri (örneğin, ca nagliflozin )yeni bir ilaç sınıfıdır, ortak algoritm de (şekil 27-3) yeri yok. Bu ilaçlar açlık ve tokluk glukoz seviyesini düşürürler. Ayrıca düşük hipoglisemi riskine sahiptirler, kilo kaybını teşvik ederler, kan basıncı seviyesini düşürür ler. Ancak mikotik genital ve üriner yol enfeksiyon riskini artırırlar. Volüm azalmasına neden olabilirler ve böbrek yetmezliği olan hastalarda daha az etkilidirler. Başlangıç tedavisiyle (genellikle metformin) diyabet iyi kontrol edilemediği zaman ikinci ajanın eklenmesi ge rekir. Karbonhidrat zengin bir yemekten sonra hiperglise mi yaşayan hastalarda (örneğin akşam yemeği), yemekler den önce kısa etkili insülin sekretekogları (repaglinid veya nateglinid) glukoz seviyesini hedef değerlere getirmek için yeterli olabilirler. Ciddi insülin rezistanslı hastalar piog litazon için aday olabilirler. Kilo almaktan endişelenen hastalar; GLP-1 reseptör agonisti, DPP-4 inhibitörü veya SGLT-2 inhibitöründen faydalanabilirler. Böyle kombine tedavilerin güvenirliliğine ilişkin 110 mg/dl[6.l mmol/L] olarak tanımlanır), mortalite ve morbiditeyi azalttığını bildirmiştir. Bu çalışmadaki hastaların sadece küçük bir kısmında (1548 hastanın 204'ünde) preoperatif olarak diyabet tanısı vardı ve bu çalışma hipergliseminin kontrolünün (diyabetin tanınmasından bağımsız olarak) tek başına yararlı olacağını işaret etmektedir. Her ne kadar yararlar temel olarak yoğun bakım ünitesinde 5 günden fazla kalan hastalarda görülse de, yoğun bakım ünitesinde 1-2 gün kalan çok sayıdaki cerrahi hastasında bu yararla rın görülüp görülmeyeceği açık değildir. Aynı araştırıcılar 1200 tıbbi yoğun bakım hastasını içe ren benzer bir prospektif çalışma yapmışlar (Leuven 2 ça lışması) ve hipergliseminin agresif tedavisi ile morbiditede azalma olduğunu (kazanılmış böbrek hasarının azalması ve mekanik ventilasyondan erken ayrılmada artış), ancak mortalitenin değişmediğini bildirmişlerdir. Yine, cerrahi yoğun bakım hastalarının çalışmasındaki gibi hastaların sadece küçük bir bölümünde (%16.9) başvuru sırasında diyabet tanısı bulunmaktaydı. Leuven çalışmalarının bulguları diğer prospektif ça lışmalar tarafından henüz doğrulanmamıştır. Bulguları doğrulamaya çalışan diğer iki yoğun bakım temelli çalış ma (Glucontrol ve VISEP) bunu başaramamıştır. Bununla birlikte bu iki çalışma erken olarak sonlandırılmıştır. Glu control çalışmasındaki ara analizler test grubunda artmış mortaliteyi (hatalı olarak) işaret etiğinden ve VISEP ça lışmasındaki yoğun tedavi grubunda hipoglisemik olaylar 7 kat artmış olduğundan çalışmalar erken sonlandırıldı. Büyük, çok merkezli, çok uluslu bir çalışmada (NICE-SU GAR) 6104 cerrahi ve medikal hiperglisemili YBÜ hastası (%20'sinde diyabet mevut)çalışmaya dahil edilmiş, hasta lar sıkı kontrol (kan glukoz seviyeleri 81-108 mg/dl[4.5-6 mmol/L]) ve daha az sıkı kontrol (glukoz seviyeleri < 180 mg/dl [ 600 mg/dl(33.3 mmol/L). IJı- Serum ozmolalitesi > 31 O mosm/kg. IJı- Asidoz yok; kan pH 7.3 üstünde. IJı- Serum bikarbonat > 1 SmEq/L. IJı- Normal anyon açığı(< 14mEq/L).
Prognoz Düşük doz insülin infüzyonunu ve sıvı ve elektrolit rep lasmanını, hastaların tedaviye klinik ve laboratuvar yanıt larının dikkatlice izlenmesi ile kombine etmek diabetik ketoasidozun mortalite oranlarını önemli derecede bir azaltarak %5'in altına indirmiştir. Ancak bu komplikasyon mortalite oranının %20' nin üzerinde olduğu yaşlı ve te davisi gecikmiş derin komada olan hastalarda önemli bir risk olarak kalmaya devam eder. Akut miyokard infarktü sü ve uzayan hipotansiyonu takiben gelişen barsak infark tüsü gidişi daha kötüleştirir. Ciddi prognostik bulgu son dönem kronik böbrek yetmezliğidir ve böbrek masif pH ve elektrolit anormalliklerinin kompansasyonunda anah tar rol oynadığından önceki böbrek fonksiyon bozukluğu prognozu belirgin olarak kötüleştirir. Semptomatik sereb ral ödem primer olarak pediatrik populasyonda meydana gelir. Bunun gelişimi için gereken risk faktörleri; başlan gıçtaki şiddetli asidoz, hipergliseminin hızla düzeltilmesi ve ilk 4 saatte aşırı volüm replasmanıdır. Tedavi sırasında baş ağrısının başlaması veya mental durumda bozulma bu komplikasyonu düşündürmelidir. 1-2 gr/kg dozunda mannitolü 15 dakikada vermek tedavinin temelidir. Aşırı kristalloid infüzyonu pulmoner ödemi tetikleyebilir. Akut respiratuvar distress sendromu, diabetik ketoasidozun na dir bir komplikasyonudur. Hastalar iyileşip stabilize olduktan sonra ketoasido zun erken semptom ve bulgularını nasıl tanıyacakları ko nusunda eğitilmelidirler. Enfeksiyon bulguları olan yada beklenmedik ve inatçı bir şekilde yüksek kapiller kan glu koz seviyesine sahip insülin pompa tedavisi alan hastalar da kapiller kan beta hidroksi bütirat yada idrar ketonları ölçülmelidir. Birkaç ardışık ölçümde ağır ketonüri ve gli kozüri devam ettiği zaman destekleyici hızlı etkili insülin verilmeli ve hafif tuzlu domates suyu ve et suyu gibi sıvı gıdalar, sıvı ve elektrolitler takviye etmek için verilmelidir. Hasta ketonürisi inatçı olduğunda özellikle kusması ve sıvı alımında kısıtlılığı varsa klinisyenle iletişime geçmesi ko nusunda eğitilmelidir. Şiddetli ketoasidozun tekrarlaması insülin tedavisine kötü uyumun göstergesidir ve bu hasta lar yoğun danışmanlığa gereksinim duyarlar.
Genel Bilgiler Hiperglisemik komanın bu ikinci en sık şekli, belirgin ke toz yokluğunda hiperozmolalite ve dehidratasyonun eşlik ettiği ağır hiperglisemi ile karakterizedir. Hafif veya gizli diyabetli hastalarda ortaya çıkar ve hastaların çoğu tipik olarak orta yaşlı veya daha yaşlıdır. Gerçek insidansı ko nusunda güvenilir veriler mevcut değildir ancak hastane taburculuk verilerinden elde edilen verilere göre ileri yaş gruplarında bile diyabetik ketoasidozdan daha nadirdir. Altta yatan kronik böbrek yetmezliği veya kalp yetmezli ği sıktır ve bunlardan herhangi birinin varlığı prognozu kötüleştirir. Enfeksiyon, miyokard infarktüsü, inme veya yakın zamanda cerrahi girişim gibi kolaylaştırıcı olaylar sıklıkla vardır. Periton diyalizi gibi glukoz yüklenmesiy le ile ilişkili yöntemlerde olduğu gibi fenitoin, diazoksid, kortikosteroidler ve diüretikler gibi belirli ilaçlar patoge nezinde rol oynar.
Patogenez Parsiyel veya göreceli insülin eksikliği hiperglukagonemi ve karaciğerden glukoz çıkışını arttırırken; kas, yağ ve kara ciğerde insülin kullanımını azaltarak sendromu başlatabi lir. Masif glukozüri zorunlu su kaybına neden olur. Eğer bir hasta akut veya kronik hastalıktan dolayı yeterli sıvı alımını sürdüremezse veya aşırı su kaybı varsa belirgin su kaybı meydana gelir. Plazma volumü azaldıkça böbrek fonksi yonları bozulur buda üriner idrar kaybını sınırlandırır ve hipergliseyi artırır. Mental konfüzyona ve sonunda komaya neden olan şiddetli hiperosmolalite gelişir. İnsülin eksikli ğinin olduğu bu durumda ketozun neden dolayı neredey se hiç gelişmediği net değildir, azalmış büyüme hormonu seviyeleri bir faktör olabilmesine rağmen portal vendeki insülin konsantrasyonu ketogenezi engellemeye yeterlidir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Başlangıcı günler veya haftalar boyunca süren poliüri, polidipsi ve halsizlik şeklinde sinsi olabilir. Ketoasidozun
DİABETES MELLİTUS VE HİPOGLİSEMİ özelliklerinin yokluğu sendromun tanınmasını ve ketoa sidozdan daha şiddetli dehidratasyon olana kadar tedavi sini geciktirebilir. Sıvı alımınında azalma ya uygunsuz bir şekilde azalmış susuzluk hissi, bulantı yada yaşlı yatalak hastaların suya ulaşamamalarından dolayı seyrek değil dir. Serum osmolalitesi 310 mosm/kg ı aştığında letarji ve konfüzyon gelişir ve osmolalite 320-330 mosm/kg aşarsa konvulziyon ve koma meydana gelebilir. Fizik muayene; Kussmaul solunumu olmayan, komatöz veya letarjik has tada derin dehidratasyon varlığını doğrular. B. Laboratuvar Bulguları (Tablo 27-11) 800 mg/dL den 2400 mg/dL ye (44.4 mmol/L den 133.2 mmol/L ye) kadar değişen kan glukoz değerleri ile ağır bir hiperglisemi vardır. Dehidratasyonun daha az ciddi olduğu hafif vakalarda dilüsyonel hiponat reminin yanında üriner sodyu m kaybı serum sodyumunu 120-125 mEq/L ye düşürebilir buda hastaları bir ölçüde şiddetli hiperozmolariteye karşı korur. Bununla birlikte, dehidratasyon ilerledikçe serum sodyu mu 140 mEq/L yi aşabilir, serum ozmalalitesi 330-440 mosm/kg çıkabilir. Ketoz ve asidoz genellikle yoktur veya hafıftr. Serum üre nitrojeninin tipik olarak 100 mg/dL (35.7 mmol/L)'nin üzerinde olduğu prerenal azotemi tipiktir.
Tedavi A. Sıvı Replasmanı Nonketotik hiperglisemik koma tedavisinde sıvı replasma nı olağanüstü öneme sahiptir. Hiperozmalaritenin başlan gıcı, ciddi hastalığın daha erken göstergelerinin (kusma, hızlı derin soluma, aseton kokusu vb.) ortaya çıkmasına neden olan yüksek serum keton düzeylerine sahip genç bireylere göre ketozis olmayan yaşlılarda daha sinsidir. Sonuç olarak tanı ve tedavi sıklıkla sıvı açığı 6-10 L ye ulaşana kadar gecikir. Eğer hipovoleminin kanıtı olarak hipotansiyon ve oligüri varsa, sıvı tedavisine %0.9'luk sa linle başlanmalıdır. Diğer vakaların hepsinde vücut sıvıları belirgin olarak hiperozmolar olduğundan başlangıç teda visi olarak %0.45'lik salin solüsyonu başlangıç replasman tedavisi olarak tercih edilebilir görünmektedir. İlk 8-10 saatte 4-6 litre kadar sıvı gerekebilir. Uygun sodyum ve su replasmanı için hastaların dikkatlice takip edimesi gerekli dir. Kan glukozu 250 mg/dL (13.9 mmol/L)'ye ulaştığında replasman sıvısı ya su içinde yada %0.45 tuz solusyonu veya %0.9 salin solüsyonu içinde %5 dekstroz içermelidir. Dekstroz infüzyon hızı, beyin ödemi riskini azaltmak için glisemik düzeyleri 250-300 mg/dL (13.9-16.7 mmol/L) de tutacak şekilde ayarlanmalıdır. Sıvı replasmanın önemli bir son noktası idrar çıkışını saatte 50 mL veya üstünde tutmaktır.
B. İnsülin Nonketotik hastalarda hiperglisemiyi düşürmek için di yabetik ketosidoz komasındaki hastalara göre daha az insülin gerekebilir. Aslında, tek başına sıvı replasmanı hi-
GTTT2016
1227
povolemiyi düzeltip hem böbrekten glukoz atılımını hem de glomerüler fıltrasyonu artırarak hiperglisemiyi önemli ölçüde azaltabilir. 0.1 ünite/kg başlangıç dozunu takiben 0.1 ünite/kg/saat dozunda insülin infüzyonu yapılır (veya bolus olmadan sadece 0.14 ünite/kg/saat dozunda infüz yon), saatte 50-70 mg/dL(2.8-3.9 mmol/L/h) kan glukozu düşürecek şekilde titre edilir. Hasta stabil olup kan şekeri 250 mg/dl (13.9 mmol/L)civarına düştüğünde insülin su bkutan verilebilir. C. Potasyum Asidozun yokluğunda, son dönem böbrek hastalığı ile ilişkili olmadıkça başlangıçta hiperkalemi olmayabilir. Bu diyabetik ketoasidozdan daha az derecede total potasyum kaybıyla sonuçlanır ve bu yüzden daha az potasyum rep lasmanına ihtiyaç duyulur. Bununla beraber, başlangıç ta serum potasyumu genellikle yüksek olmadığı için ve insülin etkisi sonucu potasyu m hücre içine girerek hızla azaldığı için kronik böbrek hastalığı veya oligüri yoksa, potasyum replasmanına ketotik hastalardakinden daha erken başlanmalıdır. Eğer hastaların serum potasyumu yüksek değilse başlangıç sıvılarının içine potasyum klorid (10 mEq/L) eklenebilir. D. Fosfat İnsülin tedavisi sırasında ağır hipofosfatemi (serum fosfatı < lmg/dL [ < 0.32 mmol/L]) gelişirse ketoasidotik hastalar da olduğu gibi fosfat replasmanı yapılır (3 mmol/h).
Prognoz Ciddi dehidretasyon ve düşük debi durumu hastaları mi yokard enfarktüsü, inme, pulmoner emboli, mezenterik ven trombozu ve dissemine intravasküler koagulasyon gibi komplikasyonlara yatkın hale getirir. Bu komplikasyonlar dan korunmada primer yaklaşım sıvı replasmanıdır. Dü şük molekül ağırlıklı heparin proflaksisi uygundur ancak rutin antikoagülasyonun faydası belirsizliğini korumakta dır. Rabdomyoliz tanımlamış bir komplikasyondur; araştı rılması ve tedavi edilmesi gerekir. Esasında tanı ve tedavideki gecikme sonucu aşırı dere cede dehidrate, kardiyovasküler sistem veya ilişkili majör hastalığı olan yaşlı hastalarda daha fazla görüldüğünden dolayı hiperglisemik hiperozmolar durum komasının ge nel mortalite oranı diyabetik ketoasidozdan on kez fazla dır (hastalar yaş bakımından eşleştirildiğinde bu her iki hiperglisemik acil durumun prognozu benzerdir). Tedavi hızlı bir şekilde başlatıldığında mortalite oranı yaklaşık %50' den eşlik eden hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olan se viyeye düşürülebilir. Hasta stabilize edildikten sonra uygun uzun dönem diyabet tedavisi belirlenmelidir. İnsülin tedavisine birkaç hafta devam edilmelidir, fakat hastalar genellikle diyet veya diyete ek olarak oral ajanları kullandığında yeterli endojen insülin sekresyonu yeniden kazanırlar. Bilinen diyabeti olan hastada epizod oluştuğunda hasta ve bakı-
1228
GTTT 2016
BÖLÜM 27
cısı eğitilmelidir. Bu kişilere hiperglisemik hiperozmolar durumu tetikleyecek durumları (bulantı, kusma, enfeksi yon gibi) nasıl tanıyacakları öğretilmeli ve bunun yanında hiperozmolar komayla sonuçlanan dehidratasyondan nasıl korunulacağı konusunda detaylı bilgi verilmelidir (şeker siz slVllardan küçük yudumlar alınması, olağan hipoglise mik tedavinin arttırılması veya klinisyenle erken iletişim kurulması). Nyenwe EA et al. Evidence-based management ofhyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Dec;94(3):340-51. [PMID: 21978840]
LAKTİK ASİ DOZ
� Hiperventilasyonlu ağır asidoz � 7.3 altında kan pH'ı � Serum bikarbonat< 1 SmEq/L � Anyon açığı >lSmEq/L � Serum keton yokluğu � Serum laktat > Smmol/L
kollabsa sekonder olduğunda klinik gorunum oldukça değişkendir ve katastrofik hastalığın yaygınlığı ile ilişki lidir. Bununla beraber, idiyopatik veya spontan olanlarda değişkendir; başlangıç hızlıdır (genellikle birkaç saatin üzerinde), kan basıncı normaldir, periferik dolaşım iyidir ve siyanoz yoktur. B. Laboratuvar Bulguları Plazma bikarbonatı ve kan pH'sı oldukça düşüktür ve bu ağır metabolik asidozun varlığını gösterir. Plazma ve idrar da genellikle keton bulunmaz veya en azından belirgin de ğildir. Yüksek anyon açığı ilk ipucu olabilir (serum sodyu mu eksi klor ve bikarbonat anyonlarının toplamı [mEq/L], 15 den büyük olmamalıdır). Yüksek değer anyon kompar tımanında anormalliği işaret eder. Eğer bu durum klinik olarak, ketoasitler (diyabet), inorganik asitler(üremi) ya da aşırı doz ilaçlardan gelen anyonlar (salisilatlar, metil alkol, etilen glikol) ile açıklanamazsa laktik asidoz muhtemelen doğru tanıdır (bakınız bölüm 21). Azoteminin yokluğun da, nedeni açık olmayan hiperfosfatemi laktik asidoz varlı ğı için bir ipucu olabilir. Tanı, derhal ayrılan ve dondurulan kan örneğinde 5 mmol/L veya daha yüksek (30 mmol/L ye kadar değerler bildirilmiştir) plazma laktik asidoz konsan trasyonunun gösterilmesiyle doğrulanır. Normal plazma değer ortalaması 1 mmol/L ile birlikte normal laktat/pü rivat oranı 10:1 dir. Bu oran laktit asidozda oldukça aşılır.'
..,.Tedavi ..,... Genel Bilgiler Laktik asidoz kanda aşırı laktik asit birikimiyle karakteri zedir. Normalde bu asidin esas kaynağı eritrosit (aerobik oksidasyon için enzim yoktur), iskelet kası, deri ve beyin dir. Laktik asidin glukoza dönüşüm ve oksidasyonu ile uzaklaştırılması esas olarak karaciğerde fakat aynı zaman da böbrekte de olur. Laktik asidin dokularda aşırı üretimi (doku hipoksisi), yetersiz uzaklaştırılması (karaciğer yet mezliği) veya her ikisi birden (dolaşım kollabsı) birikime neden olabilir. Laktik asidoz; kardiyak dekompansasyon, solunum veya karaciğer yetmezliği, septisemi, ya da eks tremitelerin veya barsakların infarktüsünden muzdarip ağır hastalarda nadir değildir. Laktik asidoz diyabetik has talarda seyrektir fakat nadiren metforminle tedavi edilen hastalarda görülebilir (yukarı bakınız) ve özellikle ağır hastalığı olan asidotik diyabet hastalarında yinede akılda tutulmalıdır. Metformin ile ilişkili laktik asidoz vakaları nın çoğu, özellikle metformin kullanımının kontrendike olduğu renal yetmezliği olan hastalardır.
..,... Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Laktik asidozun ana klinik özelliği belirgin hiperventi lasyondur. Laktik asidoz doku hipoksisine veya vasküler
Tedavinin ana komponenti dokunun yetersiz vasküler oksijenasyonu ve perfüzyonu gibi laktik asidozu tetikle yen sebeplerinin agresif bir şekilde tedavisidir. Sepsis için ampirik antibiyotik tedavisi laktik asidozun nedeni belli olmayan her hastaya kültür alındıktan sonra verilmelidir. Laktik asidozun acil tedavisinde pH'yı 7.2 nin üzerinde tutmak için intravenöz sodyum bikarbonatla alkalinizas yon önerilir; 24 saatte 2000 mEq na kadar uygulanabilir. Bununla birlikte bikarbonat uygulamasının mortalite ora nını iyileştirdiğine dair kanıt yoktur ve kullanımı halen tartışmalıdır. Büyük sodyum yükünü tolere edemeyenler de ve metformin ilişkili toksisitede diyaliz uygulanabilir. 1 Toplanan örnekte, kırmızı kan hücrelerini uzaklaştır mak için hızlıca ayırmak ve soğutmak esastır çünkü oda sıcaklığında eritrositlerin glikolizlerinin devam etmesi yüksek plazma laktatı olan raporlarda hatanın en yaygın kaynağıdır. Donmuş plazma ölçüme kadar stabil kalır.
Prognoz Spontan laktik asidozun mortalite oranı yüksektir. Olgu ların çoğunda prognozu laktik asidozu üreten primer bo zukluk belirler. 1 Örneklerin toplanmasında, kan hemen dordurulmalı ve kırmızı kan hücrelerini uzaklaştırmak için ayrıştırılmalıdır. Oda ısısında devam eden glikoliz hatalı olarak yüksek ölçülen plazma laktat düzeyine neden olur. Donmuş plazma sonraki ölçüme kadar sta bil kalır.
DİABETES MELLİTUS VE HİPOGLİSEMİ Lalau JD. Lactic acidosis induced by metformin: incidence, man agement and prevention. Drug Saf. 2010 Sep 1;33(9):727-40. [PMID: 20701406]
HİPOGLİSEMİK DURUMLAR Spontan hipoglisemi erişkinlerde iki ana şekilde görülür: açlık ve postprandiyal. Plazma kan glukoz düzeyinin 60 mg/dL (3.3 mmol/L) olmasıyla belirtiler başlar ve 50 mg/ dL (2.8 mmol/L) civarında da beyin fonksiyonları bozulur. Açlık hipoglisemisi sıklıkla subakut ya da kroniktir ve ge nellikle esas belirtisi olarak nöroglikopeni bulunur; postp randiyal hipoglisemi ise göreceli olarak akuttur ve sıklıkla nörojenik otonom deşarj semptomlarıyla (terleme, çarpın tı, anksiyete, huzursuzluk) kendini gösterir.
Ayırıcı Tanı (Tablo 27-12) Açlık hipoglisemisi hipopitüitarizm, addison hastalı ğı veya mixödem gibi belirli endokrin hastalıklarda; akut alkolizm veya karaciğer yetmezliği gibi karaciğer fonksi yon bozukluğuyla ilişkili hastalıklarda ve özellikle diyaliz gerektiren son dönem böbrek hastalığı olanlarda meydana gelebilir. Bu durumlar genellikle açıktır, hipoglisemi sadece ikincil bir özelliktir. Açlık hipoglisemisi endokrin bozuk luk olmadan veya çocukluktan gelen doğumsal metabolik hastalık olmadan erişkinlerde primer bulgu olarak ortaya çıktığı zaman ana tanı olasılıkları şunları içerir: ( 1) hiperin sülinizm; pankreatik � hücre tümörleri ya da insülin ve sül fonilürelerin gizlice kullanılması nedeniyle veya iyatrojenik (2) pankreas dışı tümörlerden dolayı hipoglisemi. Postprandiyal (reaktif) hipoglisemi gastrointestinal operasyonlardan sonra görülebilir ve özellikle gastrekto mi ve Roux-en-Y gastrik by-pass cerrahisi sonrası gelişen dumping sendromuyla ilişkilidir. Gizli diyabet çok nadiren
GTTT 2016
1229
postprandiyal hipoglisemi ile ortaya çıkabilir. Nadiren no ninsülinoma pankreatik hipoglisemi sendromu olarak ifa de edilen adacık hücre hiperplazisi ile meydana gelebilir. Alkol ile ilişkili hipoglisemi glukoneogenezin alkol aracılıklı inhibisyonu ile kombine olarak hepatik glikojen eksikliğinden dolayıdır. Bu genellikle kötü beslenen alko liklerde olur ancak akut alkolik epizodu takiben gastrit ve kusma sonrası besin alamayan herhangi bir kişide de olu şabilir. İmmunopatolojik hipoglisemi anti-insülin antikorla rının veya insülin reseptörüne karşı antikorların spontan geliştiği son derece nadir bir durumdur. İlk sıradaki olgu da (anti-insülin antikor) hipoglisemi, bağlı insülinin do laşımdaki havuzundan insülinin ayrışmasında artışa bağlı bir mekanizmayla ilişkili görünmektedir. İnsülin reseptör lerine karşı antikor bulunduğunda çoğu hasta hipoglise mik değildir ama bu hastalarda daha ziyade akantozis nig rikans ve ciddi insülin dirençli diyabet vardır. Ancak, bu hastalarda hastalığın gidişi sırasında anti-insülin reseptör antikorlarının insülin etkisine benzer agonist aktiv'itesiyle ağır hipoglisemi gelişebilir.
PANKREAS B HÜCRE TÜMÖRLERİN DENDOLAYI ORTAYA ÇIKAN HİPOGLİSEMİ
� Hipoglisemik semptomlar--sıklıkla nöroglikopenik (konfüzyon, bulanık görme, diplopi, anksiyete, konvulziyon) � Glikozun alımı ile hemen düzelme � Kan glukozunun < 45 mg/dl (2.5 mmol/L) olma sıyla birlikte serum insülin değerinin 6 microünit/ ml veya üzerinde olması
Tablo 27-12. Erişkin hipoglisemilerinin sık karşılaşılan
nedenleri1
Açlık hipoglisemisi Pankreatik � hücre tümörü İnsülin veya sülfonilürenin gizli alımı Ekstrapankreatik tümörler Post prandial hipoglisemi Besinsel Noninsülinoma pankreatojenik hipoglisemi sendromu Fonksiyonel Gizli diyabetes mellitüs Alkol ile ilişkili hipoglisemi İmmunopatolojik hipoglisemi İdiyopatik anti-insülin antikorları (bağlı olduğu insülinden ayrılan) insülin reseptör antikorları (agonist etkili olanlar) İlaç ilişkili hipoglisemi 'Klinik olarak açık, endokrin, renal ya da hepatik bozuklukların yokluğundave hipoglisemik ajanlarla tedavi edilen diabetes mellitus hariç.
Genel Bilgiler Diğer yönlerden sağlıklı, iyi beslenen erişkinlerde aç lık hipoglisemisi nadirdir ve çoğunlukla Langerhans adacıkları adenomundan dolayı meydana gelir. Bu tü mörlerin yüzde doksanı tek ve benigndir, ancak multipl adenomların yanısıra fonksiyonel metastazlı malign tü mörlerde görülebilir. Adenomlar ailesel olabilir, multipl adenomlar paratiroid ve pitüiter tümörlerle (MEN tip 1 [MEN l]) ilişkili olabilir. Bunların %99 undan fazlası pankreas içinde ve % 1 den daha azı ektopik pankreas do kusunda lokalizedir.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Bulgular İnsülinoma tanısı koymada en önemli ön şart; özellikle konfüzyon ve anormal davranış gibi açlık hipoglisemisiy le ilişkili değişik derecede santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu olan göreceli olarak sağlıklı görünen kişilerde
1230
GTTT 2016
BÖLÜM 27
basitçe hastalığı düşünmektir. Tanıdaki gecikme psikomo tor epilepsi veya psikiatrik bozuklukların gereksiz tedavisi ile sonuçlanabilir ve bu da geri dönüşsüz beyin hasarına neden olabilir. Uzun süredir devam eden vakalarda semp tomları rahatlatmak için aşırı yeme obezite ile sonuçlanır. Whipple Triadı olarak adlandırılan bulgular nede nine bakılmaksızın hipogliseminin karakteristik özellik leridir. Bunu oluşturanlar: (1) hipoglisemi semptomları öyküsü; (2)birlikte açlık kan glukozunun 45 mg/dL (2.5 mmol/L) veya daha altında olması ve (3) glukoz uygula masından hemen sonra düzelmeyi içerir. İnsülinomadaki hipoglisemik semptomlar sıklıkla sabah erken saatlerde veya öğün atlandığında gelişir. Bazen egzersiz sonrası da ortaya çıkar. Tipik olarak santral sinir sisteminde glukoz eksikliğinin kanıtları ile başlar ve bulanık görme veya dip lopi, baş ağrısı, ağızda geveleyerek konuşma, dekolman hissi ve halsizlik olabilir. Kişilik ve mental değişiklikler anksiyeteden psikotik davranışlara kadar değişebilir ve nö rolojik kötüleşme konvülziyon veya koma ile sonlanabilir. Terleme ve çarpıntı olmayabilir. Hipoglisemi farkındasızlığı insülinomalı hastalarda oldukça sıktır. Kan-beyin bariyerindeki glukoz transportu etkinliğini artırarak kronik hipoglisemiye uyum sağlarlar buda kan glukozunun kritik düşük düzeylere ulaşana ka dar fark edilmesini maskeler. Bu yüzden titreme, terleme ve çarpıntı gibi nöröjenik semptomlar yanında kontrregu latuar hormona! yanıtlarda hipoglisemi sırasında körelir. Bu uyarıcı semptomların yetersizliği sorunu düzeltmek için yeme ihtiyacının hatırlanmasını engellerse hastalar ağır hipoglisemik komaya girer. Ancak deneysel olarak in sülinle uyarılan hipoglisemi sırasında ortaya çıkan semp tomların ve normal hormona! yanıtın, insülinomanın cer rahi olarak başarılı şekilde ortadan kaldırılmasından sonra düzelebileceği gösterilmiştir. Normal glisemiye dönüşle muhtemelen beyine glukoz transportunda adaptasyon et kisi düzelir, kontrregulatuar yanıt ve nörojenik otonomik semptomların eşiği normale döner. B. Laboratuvar Bulguları Beta hücre adenomları hipoglisemi durumunda insülin salgısını azaltmaz ve plazma glukoz seviyesi 45 mg/dl nin altına düştüğü anda uygunsuz yüksek serum insülin, pro insülin ve c-peptid seviyelerini göstermek kritik tanı tes tidir. 72 saatlik açlıktan sonra insülinoma için tanı kriter leri tablo 27-13 de listelenmiştir. Faktisyöz insülin ve sül fonilüre kullanımını içeren diğer hiperinsülizm nedenleri değerlendirilmelidir. Faktisyöz insülin kullanımı endojen insülin ve c-peptid üretimini baskılayacaktır. Açlık hipog lisemisi varlığında dolaşan proinsülin yüksekliği çoğu beta hücre adenomu için karakteristiktir ve faktisyöz hiperin sülinizm de meydana gelmez. Bu yüzden c-peptid seviye si >200 pmol/L (immunochemiluminometric yöntemle [ICMA]), proinsülin seviyesi >5 pmol/L olması (RIA ile) insülinoma için karakteristiktir. İnsülinomalı hastalarda plasma beta hidroksibutirik asit seviyesi 2.7 mmol/L veya daha düşük seviyelere kadar baskılanır. İnsülinoma tanısı için %100 spesifik ve sensitif tek bir hormon ölçümü (insü lin, proinsülin, c-peptid) yoktur ve insülin seviyesi 3 mic-
Tablo 27-13. 72 saatlik açlık testi sonrası insülinoma
tanı kriterleri
Sonuç
Laboratuvar testi
< 45 mg/dl (2.5 mmol/L)
Plazma glukoz Plazma insülin (RIA)
1
;:,,
6 mikroünite/ml
Plazma insüli (ICMA)'
;:,, 3 microünite/ml
Plazma C-peptid
;:,, 200 pmol/L (0.2 nmol/L)
Plazma proinsülin
;:,, 5 pmol/L
Beta hidroksibutirat
,,; 2.7 mmol/L
Sülfonilüre taraması (rapeglinid ve nateglinidi de içeren)
Negatif
'Düzeltme faktörleri: insülin microünite/mlx0.6= nmol/L; C-peptid ng/ mlx0.333=nmol/L RIA; Radioimmune assays, ICMA; lmmunochemilumi nometric assays
rounits/mL (ICMA assay)in altında, proinsülin seviyesi 5 pmol/L nin altında insülinoma vakaları rapor edilmiştir. Bu yüzden tanı multipl biyokimyasal parametreler teme linde olmalıdır. Epigastrik rahatsızlık, renal taş öyküsü veya menstrüal veya erekti! disfonksiyonu olan hastalarda serum kalsi yum, gastrin veya prolaktin seviyesi MEN 1 ilişkili insüli noma taraması için yararlı olabilir. C. Tanı Testleri Hikaye, epizodik spontan hipoglisemi ile uyumluysa, güvenli bir şekilde yapılabilecekse hastalara bir ev kan glukoz ölçme cihazı verilmeli ve semptom oluştuğunda ve karbonhidrat tüketmeden önce kan şekerine bakması önerilmelidir. İnsülinomalı hastalar sıklıkla semptom sı rasında parmaktan bakılan kan glukoz seviyesinin 40 mg/ dL (2.2 mmol/L) ve 50 mg/dL (2.8 mmol/L) arasında oldu ğunu söylerler. Ancak tanı parmaktan bakılan kan glukoz seviyesine göre konulamaz. Laboratuvarda bakılan glukoz düşüklüğüne eşlik eden artmış plazma insülin, proinsülin ve c-peptid seviyesi ve negatif sülfonilüre taraması gerekir. Hasta sadece yemek yemediği zaman kısa bir süre sonra yada ekzersiz sırasında oluşan semptom tarifliyorsa o za man ayaktan değerlendirme yapılmalıdır. Hasta bir gecelik açlıktan sonra aile üyeriyle ofise getirilebilir ve ofiste ta kip edilebilir. Yürüme gibi aktiviteler teşvik edilmelidir ve takip sırasında parmaktan kan glukoz ölçümü tekrarlanır. Semptom oluşursa veya parmaktan bakılan kan glukozu 3 microü nit/mL ICMA metoduyla) insülinoma tanısını akla geti rir. Bir erkek hastada 72 saatte kadar uzayan açlık sonrası hipoglisemi gelişmezse- ve bu uzamış açlık orta dereceli egzersizle sonlandırılırsa- insülinoma tanısından uzakla şılmalıdır. İnsülinoma varlığında uzamış ve artmış insülin sek resyonunu göstermek için tolbutamid, glukagon ve lösin
GTTT 2016
1231
gibi beta hücre sekretagoglan ile stimülasyon planlanabi lir. Ancak insülin sekrete eden tümörlerin değişik ölçüde granül içeriğine ve diferansiyasyona sahip olmalarından dolayı, bu insülin sekretekoglarına değişik derece cevap verirler; negatif cevap insülinomayı kesin olarak dışlamaz. Bu nedenle stimülasyon testlerinin insülinoma tanısında tanı testi olarak kullanılması önerilmez. Oral glukoz tolerans testinin insülin sekrete eden tü mörlerin tanısında bir önemi yoktur. HbAlc seviyesi dü şük olabilir ancak normal hastalarla dikkate değer bir ça kışma vardır ve özel bir tanısal değeri yoktur. D. p Hücre Tümörlerinin Preoperatif Lokalizasyonu Klinik ve laboratuvar bulguları ile kesin bir şekilde insü linoma tanısı konulduktan sonra tümör lokalizasyonu belirleme çalışmalarına başlanmalıdır. Neredeyse tüm insülinomalar pankreastan origin aldığından ilgi odağı pankreasa yönlendirilmelidir. Bu tümörlerin küçük boyutlu olmasından dolayı (ge niş bir seride ortalama çap 1,5 cm) görüntüleme çalışma ları bütün tümörleri belirlemede gerekli değildir. Pankre atik ince kesitli dua! faz helikal BT lezyonların %82-94ünü saptayabilir. Gadolinyumlu MRI görüntüleme vakaların %85 inde tümör saptanmasında yararlı olabilir. Bir olgu sunumunda difüzyon ağırlıklı MRI nın özellikle hipervas küler paterne sahip olmayan küçük insülinomaların sap tanmasında ve lokalizasyonunda yararlı olabileceği göste rilmiştir. Bu görüntüleme çalışması lokal bulunabilirlilik ve lokal radyolojik beceriye bağlıdır. Eğer görüntüleme ça lışması normalse endoskopik USG yapılmalıdır. Deneyim li ellerde tümörlerin yaklaşık %80-90 ı bu işlemle sapta nabilir. Nöroendokrin tümörün varlığını doğrulamak için saptanan lezyondan ince iğne aspirasyonu yapılabilir. Eğer tümör saptanamaz yada görüntüleme sonucu çelişkiliyse hastalara selektif kalsiyum stimülasyon anjiografısi yapılır, bu testin pankreasın belirli bir bölgesinde lokalize tümörü yaklaşık olarak %90 saptadığı rapor edilmiştir. Bu testte anjiografı; gastroduedenal, splenik ve superior mezenterik arterlere kalsiyum glukonat enjeksiyonu ile kombine edi lerek hepatik ven akımında insülin seviyeleri ölçülür. Bu test bir gecelik açlığı takiben yapılır. 5 ml lik %0.95 lik tuz solusyonu ile kalsiyum glukonatın dilüe edilerek 0,0125 mmol kalsiyum /kg (obez hastalar için 0.005 mmol kalsi yum/kg) dozunda belirlenen arter içine bolus olarak veri lir. Kalsiyum enjeksiyonu öcesinde ve enjeksiyonu takiben 30., 60.,90. ve 180. saniyelerde hepatik akımdan küçük kan (5 mL) örnekleri alınır. Parmak ucu kan glukoz düzeyleri aralıklarla ölçülür ve hipoglisemiyi önlemek için dekstroz infüzyonu işlem süresinde devam ettirilir. Kalsiyum insüli nomadan insülin salgısını uyarır ancak normal adacıklar da bunu yapmaz. Pankreas başı için gastroduodenal arter, uncinate process için superior mezenterik arter, pankreas gövdesi ve kuyruğu için splenik artere kalsiyum infüzyonu sonucu 30. ve 60. saniyelerde insülin seviyelerinde bazele göre artış (2 kat veya daha fazla) hiperinsülinizmin kay nağını gösterir. 120. Saniyede iki kattan daha az insülin artışı dolaşıma yeniden giren kalsiyumun etkisidir ve po-
1232
GTTT 2016
BÖLÜM 27
zitif lokalizasyon olarak kabul edilmez. İnsülinoma da tu mör iki arter tarafından beslenen bir alanda yerleşmedikçe yada multipl insülinoma olmadıkça (MEN 1) yanıt tek bir arterdedir. Diffüz adacık hiperplazisi olan hastalar (nonin sülinoma pankreatojenöz hipoglisemi sendromu), multipl arterlerde pozitif yanıt vereceklerdir. Bu test diazoksit kul lanımından etkilenebileceği için diazoksit işlemden en az 48-72 saat önce kesilmelidir. Bu prosedür sırasında hipog lisemiden sakınmak için hastalar sıkı takip edilmelidir (ve aynı zamanda insülin gradyentini etkileyebilen hiperglise miden). İnsülinoma cerrahisinde bu çalışmalarla birlikte deneyimli bir cerrahın intraoperatif ultrason ve palpas yonla beraber tümörün %98 e kadarını saptayabilir.
Tedavi İnsülin sekrete eden tümörlerin tedavisi cerrahi rezeksi yondur. Cerrahiyi beklerken, hastalara oral diazoxid veril melidir. Nadir hasta 800 mg/gün e kadar dozlara ihtiyaç duysada bölünmüş dozlarda 300-400 mg/gün genellikle yeterlidir. Yan etkileri; sodyum tutulumuna bağlı ödem, gastrik irritasyon ve hafif hirsutizmdir. Hidroklorotiyazid 25-50 mg/gün dozunda sodyum tutulumu ve ödemi en gellemek için kullanılabilir ve diazoxidin hiperglisemik etkisini arttırabilir. Cerrahi rezeksiyon beta hücre tümörlerini çıkarma da deneyimli cerrah tarafından yapılmalıdır. Tek benign adenomu olan hastada yetenekli cerrah tarafından intra operatif ultrasonografı yapıldığında ilk cerrahi girişimde başarılı kür oranı %90-95'tir. Cerrahi sırasında hipoglise mi riskini azalttığından dolayı operasyon günü diazoxid verilmelidir. Tipik olarak cerrahi kürün belirtisi olan glu koz yükselmesini maskelemez. Cerrahi boyunca glukoz takip edilmeli ve öglisemiyi devam ettirmek için %5 veya %10 dekstroz infüzyonu yapılmalıdır. Tanı konulmuş ama dikkatli bir palpasyon ve intraoperatif ultrasonografınin kullanılmasıyla adenomu lokalize edilememiş hastalarda körlemesine gövde ve kuyruğun rezeksiyonu, ultrasonog rafı ile saptanamayan nonpalpabl tümörün muhtemelen subtotal rezeksiyon sonrası geride kalan kalın pankreas ba şında gömülü olmasından dolayı artık önerilmemektedir. Çoğu cerrah insizyonu kapatmayı ve tekrar operasyondan önce tümörü lokalize etmek için selektif arteriyel kalsiyum stimülayonu ile hepatik ven örneklemesi yapmayı tercih eder. Laparoskopik usg kullanımı ve enükleasyon pankre as kuyruğu ve gövdesindeki tek tümörde başarılıdır ancak pankreas başındaki tümörlerin rezeksiyonu için halen açık cerrahi gereklidir. İnoperabl fonksiyone adacık hücreli karsinomalılarda ve MEN l li vakaların yaklaşık %5-10 unda pankreasın su btotal çıkarılması kür sağlamada başarısız olduğu zaman diazoksid tedavi seçeneğidir. Kilo alımı bir problem olsa da sık karbonhidratlı beslenme (her 2-3 saatte bir) de yar dımcı olabilir. Gastrointestinal rahatsızlık, hirsutizm veya ödemden dolayı hastalar diazoksidi tolere edemezlerse, bir kalsiyum kanal blokeri olan verapamil insülinoma hücre lerinden insülin salgısını inhibe etmesinden dolayı faydalı olabilir. Somatostatinin uzun etkili sentetik bir oktapeptid analoğu olan octreotid birkaç endokrin tümörden hor-
mon salgısını inhibe etmek için kullanılmıştır. Hiperin sülinizm kaynağını uzaklaştırmada cerrahi tedavinin ye tersiz kaldığı vakalarda subkutan olarak günde 2 defa 50 mcg dozunda octreotid denenmiştir. Ancak orginal olarak akromegalinin tedavisi için planlandığından anterior pi tuitar somatotroflardakinden çok daha az pankreatik beta hücrelerindeki somatostatin reseptörlerine afınite göster diklerinden dolayı etkinliği kısıtlıdır. İnsülinomanın cer rahi olarak uzaklaştırılması çabasından sonra hipoglisemi devam ettiği zaman ve diazoksid veya verapamil tolere edilemezse veya inefektifse multil az beslenme tek yardım kaynağı olabilir. Streptozosin adacık hücreli karsinomalar da insülin salgısını azaltır ve sağkalımı artırır. Selektif ar teriyel uygulama ile daha önceki tecrübelerde karşılaşılan renal toksisiteyi artırmadan efektif sitotoksik doza ulaşılır. Her şeye rağmen benign tümörlerin kötü yanıt verdiği gö rülmektedir. Cryer PE et al. Evaluation and management of adult hypoglyce mic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guide line. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):709-28. [PMID: 19088155] Mathur A et al. Insulinoma. Surg Clin North Anı. 2009 Oct;89(5):1105-21. [PMID: 19836487]
PANKREAS DiŞi TÜMÖRLERDEN DOLAYI HİPOGLİSEMİ Bu nadir hipoglisemi nedenleri, retroperitoneal sarkoma lar, hepatosellüler kanserler, adrenokortikal karsinomalar gibi mezenkimal tümörleri ve çeşitli epitelyal tip tümörler içerir. Tümörler sıklıkla büyüktür ve kolayca palpe edilir veya BT ya da MRI görüntüleme de kolayca görülebilir. Çoğu vakada hipoglisemi tümör tarafından tam olarak işlenmemiş insülin benzeri büyüme faktörü 2 (IGF-2)' nin salınması ve ekspresyonu nedeniyledir. IGF-2 molekülü nün bu immatür formu (pro-IGF-2 veya "big IGF-2") IGF binding protein-3 (IGFBP-3) e bağlanır ama asit labil altü niteye bağlanmaz. Sonuç olarak, bu pro-IGF-2 aktif olarak kalır ve glukoz transportunu artırmak için kaslardaki insü lin reseptörlerine, glukoz çıkışını azaltmak için karaciğer ve böbrekteki insülin reseptörlere bağlanır. Ayrıca insülin sekresy onunu azaltmak için pankreatik � hücrelerindeki IGF-1 reseptörlerine, büyüme hormonu salgısını azalt mak içinde pituiter bezdeki reseptörlere bağlanır. Büyüme hormonu azalmasıyla IGF-1 seviyesi, IGFBP-3 ve asit labil subunitin azalır. Serum insülin seviyesinin 5 microunit/mL, plazma glukoz seviyesinin 45 mg/dL (2.5 mmol/L) veya daha dü şük olduğunun laboratuarla gösterilmesi tanıyı destekler. Ayrıca büyüme hormonu ve IGF-1 seviyeleri azalmıştır. Serum IGF-2 düzeyleri artabilir, ancak yalnızca özel labo ratuar teknikleriyle belirlenebilen IGF-2'nin daha yüksek moleküler ağırlıklı immatür formunun varlığına rağmen, sıklıkla "normal" miktardadır. Adacık hücreli dışı tümörü olan hastaların hepsinde pro-IGF-2 seviyesi yüksek değildir. Bronşial karsinomdan, over karsinomundan ve serviksin küçük hücreli karsino-
DİABETES MELLİTUS VE HİPOGLİSEMİ masından ektopik insülin salgılandığı tanımlanmıştır. Me tastatik büyük hücreli akciğer karsinomundan salgılanan IgF-1 e bağlı hipoglisemi de bildirilmiştir. Bu tümörlerin prognozu genel olarak kötüdür ve mümkünse cerrahi yoldan uzaklaştırılması denenmelidir. Diazoksid tedavisi genelde etkin olmadığı için medikal te davinin dayanak noktası hipogliseminin diyetle idaresidir. Bodnar TW et al. Management of non-islet-cell tumor hyp ogly cemia: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec 10. [Epub ahead of print] [PMID: 24423303] de Groot JW et al. Non-islet cell tumour-induced hyp oglycaemia: a review of the literature including two new cases. EndocrRelat Cancer. 2007 Dec;l4(4):979-93. [PMID: 18045950]
POSTPRANDİYAL HİPOGLİSEMİ 1. Gastrik Cerrahiyi Takiben Gelişen Hipoglisemi Gastrik cerrahi (örneğin; gastrektomi, vagatomi, pilorop lasti, gastrojejunostomi, Nissan fundoplikasyon, Bilroth II ameliyatı ve Roux-en-Y) geçiren hastalarda özellikle kar bonhidrat içeriği yüksek gıdaların tüketiminden sonra ba zen hipoglisemi gelişir. Bu geç dumping sendromu yemek sonrası yaklaşık 1-3 saat sonra meydana gelir ve proksimal ince barsakta yüksek konsantrasyondaki karbonhidratın hızlı boşalması ve glukozun hızlı emilmesinin bir sonu cudur. Yüksek karbonhidrat yüküne hiperinsülinemik cevap hipoglisemiye neden olur. Semptomlar yüksek kar bonhidratlı yemekten sonra oluşan bayılma hissi, terleme, konfüzyon ve hatta bilinç kaybını içerir. Hiperinsülinemik cevapta GLP-1 gibi gastrointestinal hormonların rol alma sı muhtemeldir. Peptik ülser hastalığının tedavisine me dikal tedavinin girmesiyle sekonder dumping sendromu sıklığı azalmıştır. Morbid obezite tedavisinde Roux-en-Y gastrik bypass cerrahisinin popularite kazanmasıyla va kalar yeniden görülmeye başlandı. Tipik olarak hastalar büyük miktarlarda kolay absorbe edilebilen karbonhidrat tüketiminden sonra daha şiddetli olan semptomlardan ya kınırlar. Hipoglisemiyi dökümante etme açısından günlük hayatta semptomlara neden olan yemeği sorgulamak akıl cıdır. Çoğu normal kişide yanlış olarak pozitif test sonuçla rı olduğundan oral glukoz tolerans testi önerilmez. Roux en-Y cerrahisi sonrası hipoglisemili hastalarda insülinoma ve pankreatojenöz hipoglisemi sendromu vaka bildirileri vardır. Bunun ne sıklıkta olduğu net değildir. Egzersiz veya yemeklerle hipoglisemi tarifleyen hastalar dikkatli bir anemnez ile saptanabilir ve bu bireylerde insülinomayı dışlamak için 72 saatlik açlık testine ihtiyaç duyulabilir. Sekonder dumpingin tedavisi diyet modifikasyonunu içerir ancak bunu devam ettirmek zor olabilir. Hastalar daha az hızlı emilen daha küçük porsiyonlu daha sık ye meyi deneyebilirler. Düşük karbonhidratlı diyete ek ola rak alfa glukozidaz inhibitörleri faydalı olabilir. Yemekten
GTTT 2016
1233
30 dk önce günde iki veya üç defa subkutan uygulanan 50 mcg octreotidin geç dumping sendromu nedeniyle oluşan semptomları iyileştirdiği bildirilmiştir. Semptomları iyileş tirmek için mide boşalmasını geciktirecek değişik cerrahi prosedürler bildirilmiştir ancak uzun dönem etkinlik ça lışmaları yoktur. 2. Noninsülinoma Pankreatojenöz Hipoglisemi Sendromu (Adacık hücre Hiperplazisi) Organik hiperinsülinizmli çok az sayıda hastada adeno madan ziyade adacık hiperplazisi görülür. Bu durum no ninsülinoma pakreotojenik hipoglisemi sendromu olarak isimlendirilmektedir. Bu hastalarda tipik olarak yemek sonrası hiperinsülinemik hipoglisemi gösterilmiştir ancak 72 saate kadar uzayan açlıkta gösterilmemiştir. Hastalarda kalsiyum uyarılı anjiografiye pozitif yanıt vardır. Gradient kılavuzlu parsiyel pankreatektomi klinik remisyona yol açar ve pankreas patolojisi adacık hücre hiperplazisini ve nesidioblastozisi gösterir. Bu hastalarda, ailesel hiperin sülinemik hipoglisemili çocuklarda bildirilen pankreatik adacık beta hücrelerinde Kir6.2 (ATP-sensitive potassium channel inward rectifier) ve SURl (sulfonylurea recep tor-1) gen mutasyonu bulunmaz. 3. Fonksiyonel Alimenter Hipoglisemi Bu hastalar öğün sonrası artmış sempatik aktiviteyi des tekleyen; anksiyete, güçsüzlük, tremor, terleme ve çarpıntı gibi semptomlara sahiptirler. Fizik muayene ve laboratuar testleri normaldir. Bu hastaların çoğuna eskiden 5 saatlik oral glukoz tolerans testi yapılır ve saptanan 50-60 mg/dL (2.8-3.3 mmol/L) glukoz seviyelerinin semptomlardan sorumlu olabileceği düşünülürdü; önerilen tedavi diyet modifikasyonuydu. Günümüzde herhangi bir semptomu olmayan normal hastaların % lO'unda 4-6 saatlik oral glukoz testi sırasında glukoz seviyelerinin 50 mg/dL (2.8 mmol/L) altına düştüğü bilinmektedir. Karışık öğün testi ile oral glukoz tolerans testine yanıtları karşılaştıran bir ça lışmada oral glukoz testinde 50 mg/dl nin altında plazma glukoz seviyesine sahip hastaların hiçbirinde karışık öğün testi ile düşük glukoz değerleri saptanmamıştır. Böylece hem uzamış oral glukoz testi hem de karışık öğün testi yapılırken artmış sempatik aktivite semptomları gösteren bu hastalarda bu testler tavsiye edilmez. Bunun yerine bu kişilere kan glukoz ölçüm cihazları (hafızalı) verilme li ve hastalar semptom sırasında parmak ucu kan glukoz monitörizasyonu için eğitilmelidir. Sadece semptomatik hastalarda parmak ucu kan glukozu düşükse ( 1.0 190 mg/dL (>4,91 mmol/L) ve kardiyovasküler hastalık için 10 yıllık risk oranının hesaplamasına dayanır. 2013 ACC/ AHA kılavuzu 4 grup hastada statin tedavisinin faydalı olduğunu tanımlamıştır; (1) klinik aterosklerotik kardiyo vasküler hastalığı olan kişiler (2) primer olarak LDL koles terol>190 mg/dL (4,91 mmol/L) olan kişiler (3) 40-75 yaş arası DM olan ve LDL kolesterol değeri >70 mg/dL (1.81 mmol/L) olan kişiler (4) 40-75 yaş arası kardiyovasküler hastalığı veya DM olmayan LDL kolesterolü 70-189 mg/dL (1,81-4,91 mmol/L) olan ve 10 yıllık KVH riski 2'. 7,5 veya yüksek olduğu kişiler.
Kadınlarda Tarama ve Tedavi Yukarıda belirtilen tedavi kılavuzları hem kadın hem de erkekler için tasarlanmıştır. Birkaç gözlemsel çalışma, ka dınlarda düşük HDL değerinin yüksek LDL değerinden daha önemli bir KVH risk faktörü olduğunu göstermek tedir. Bilinen kalp hastalığı olan kadınları içeren çalış maların meta-analizinde, kadınlarda statin kullanımının tekrarlayan MI'nü önlediği bulunmuştur. KVH olmayan kadınlarda statin kullanımının benzer etkilerinin olduğu ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Çoğu uzmanın erkekler için de kadınlar için de aynı birincil korunma kurallarının uygulanmasını tavsiye etmesine rağmen, klinisyenler bu alandaki belirsizliğin farkında olmalıdır. 1O yıllık tahmi ni kardiyovasküler risk oranı özellikle kadınlarda daha
1239
GTTT 2016
LİPİD HASTALIKLARI
Tablo 28-1. Framingam 1 O yıllık koroner arter hastalığı risk projeksiyonu. He risk faktörü için elde edilen puanlar hesaplanır. Total risk skoru 1 O yıllık Koroner kalp hastalığını gösterir.
ERKEK
KADIN
Yaş Puan -------------------------20-34
Puan Yaş --------------------------7 -3 o 3 6 8
20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
Total ! Yaş Kolesterol j 20-39
·------------------ -11O mg/dL olması. KKH ve KKH açısından yüksek riskli kişiler dışındaki diğer has talarda klinik çalışmalarda TG yüksek olan hastaların teda vi edilmesini destekleyen veriler bulunmamaktadır. Ballantyne CM et al. Long-ternı effıcacy of adding fenofıbric acid ta moderate-dose statin therapy in patients with persistent elevated triglycerides. Cardiovasc Drugs Ther. 2011 Feb;25(1):59-67. [PMID: 21416219] Rana JS et al. The role of non-HDL cholesterol in risk stratifıcation far coronary artery disease. Curr Atheroscler Rep. 2012 Apr;l4(2):130-4. [PMID: 22203405] Roth EM et al. Effıcacy and safety of rosuvastatin and fenofıbric acid conıbination therapy versus simvastatin nıonotherapy in patients with hyp ercholesterolenıia and hypertriglyceridenıia: a randomized, double-blind study. Anı J Cardiovasc Drugs. 2010;10(3):175-86. [PMID: 20524719] Singh A et al. What should we do about hyp ertriglyceridenıia in coronary artery disease patients? Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013 Feb;l5(1):104-17. [PMID: 23109123]
'
GTTT 2016
1245
Beslenme Hastalıkları Robert B. Baron, MD, MS Çeviren: Prof. Dr. Fatma ÇELİK
PROTEİN ENERJİ MALNÜTRİSYONU
TANI ESASLAR. ıııı,.. Anemnezde enerji veya protein alımında azalma, besin ögesi kaybında artma veya besin ögesi gereksinimlerinde artma ıııı,.. Kuvaşiorkor: Protein teminindeki yetersizlikten kaynaklanır ıııı,.. Marasmus: Protein ve enerjinin her ikisinin birlik te yetersizliğinden kaynaklanır ıııı,.. Ağırlık kaybı ile protein kaybı ilişkilidir: Total vücut ağırlığının %35-40'ının kaybedilmesi genellikle ölümle sonuçlanır.
Genel Bilgiler Protein - enerji malnütrisyonu, enerji ve proteinin birinin veya her ikisinin yetersizliği sonucunda meydana gelir. Pri mer olarak yetersiz gıda alımı nedeniyle, sekonder olarak ise diğer hastalıkların sonucunda oluşabilir. Gelişen ül kelerin çoğunda, primer protein enerji malnütrisyonu en önemli sağlık problemleri arasında yer alır. Protein, enerji malnütrisyonunda iki sendrom kesin olarak tanımlanmış tır. Kuvaşiorkor, yeterli enerji varlığında, proteinin yetersiz alınması nedeniyle, tipik olarak infantlarda kardeşi varken sütten kesilme döneminde, bol protein içeren yiyeceklerle yetersiz miktarlarda karşılaşılması sonucu görülür. Maras mus, hem protein ve hem de enerjinin her ikisinin de ye tersizliğinde meydana gelir. Genel olarak, en çok yiyeceğin yeterli miktarlarda mevcut olmadığı yerlerde görülür. Endüstrileşmiş topluluklarda ise, protein-enerji mal nütrisyonu çoğunlukla diğer hastalıklarla birlikte sekonder olarak görülür. Kuvaşiorkor benzeri sekonder protein enerji malnütrisyonu öncelikle travma, yanıklar ve sepsis gibi hipermetabolik akut hastalıklarla birliktedir. Maras mus benzeri sekonder protein enerji malnütrisyonu ise, tipik olarak kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH),
konjestifkalp yetmezliği, kanser veya AİDS gibi kronik has talıkların sonucunda meydana gelir. Bu sendromların has tanede yatan hastaların en az %20'sinde var olduğu tahmin edilebilir. Aslında daha çok sayıda insan, bu sendromlar ile sonuçlanan risk faktörlerine sahiptir. Her iki sendrom da, enerji ve proteinin az alınması veya besin kayıplarının artması ya da maruz kaldıkları hastalık şartları nedeniyle besin gereksinimlerinin artması nedeniyledir. Örneğin, oral alım, hastanın diş eksikliği veya çeşitli gastrointestinal rahatsızlıkları sonucunda azalmış olabilir. Glikozüriden, malabsorbsiyon ve diareye kadar pek çok rahatsızlık, besin öğelerinin kaybıyla sonuçlanır. Besin gereksinimleri ateş, cerrahi müdahale, neoplazi ve yanıkta artar.
..,... Klinik Bulgular Protein enerji malnütrisyonu klinik tanısında, büyümede hafif retardasyon ile ağırlık kaybı aralığında birbirinden farklı klinik sendromlar vardır. Gelişen dünyadaki ço cuklarda, marasmus ve kuvaşiorkor olarak ortaya çıkar. Endüstrileşmiş ülkelerde ise, sekonder protein enerji mal nütrisyonu olarak görülür. Protein enerji yetersizliğinin derecesi, altta yatan hastalığın yetersizlik üzerindeki so nuçları ve hastanın hastalıktan önceki nütrisyonel durumu klinik tanıyı etkiler. Ağırlık kaybı ile ilerleyen bir zayıflama başlar ve ma rasmus benzeri sekonder malnütrisyon daha ağır kaşek siye doğru ilerler. Hastalığın en ağır şeklinde, vücut yağ depoları kaybolur ve kas kitlesi de azalır. Birçok vakada temporal ve interosseus (el parmakları arasında) kaslar fark edilir. Laboratuar sonuçları yetersiz kalabilir, örneğin serum albümini normal kalır veya çok az azalır, nadiren < 2.8 gr/dL( 102 cm, ka dınlarda >88 cm) veya yüksek bel kalça oranı (erkeklerde > 1.0, kadınlarda >0.85)diabetus mellitus , inme, koroner arter hastalıkları ve erken ölüm riski, düşük oranları olan obezlerden, daha fazladır. Aşırı yağın yerleşiminde, abdo minal kavitedeki visseral yağın, karın çevresindeki subku tan yağdan daha tehlikeli olduğu ileri sürülmektedir. Birleşik Devletleröe sürekli yapılan çalışmalar ame rikalıların % 68 inin hafif şişman %33.8 inin obez olduğu gösterilmiştir. Birleşik Devletleröe kadınlarda obezite, er keklerden daha olasıdır. Afrika kökenli ve Meksika kökenli
BESLENME HASTALIKLARI amerikalı kadınlar, beyazlardan daha obezdir. Irkı ne olursa olsun, fakirler zenginlerden daha obezdir. Amerika Birleşik Devletlerinde obez bireylerin yaklaşık %60'ında metabolik sendrom gelişmiştir (Yani düşük yüksek dansiteli lipopro tein (HDL) kolesterol, yükselmiş açlık kan glikozu / kan trigliseritleri ! kan basıncı ! abdominal çevre ölçümleri gibi ölçümlerden en az üçü veya daha fazla bulguya sahip olma)
Etyoloji Yakın zamanlara kadar, obezite aşırı kalorinin uzun süre alımına ilave sedanter yaşam tarzının direk sonucu olduğu düşünülmekteydi. Birçok vakada temel nedenin şüphesiz bu faktörler olmasına rağmen, obezitenin gelişmesinde güçlü genetik etkilerin olduğu kanıtlanmıştır. Obezitenin % 40 - 70 kadarı genetik etkiler ile açıklanabilir. İkizlerde yapılan çalışmalarda da, BKİ üzerine çocukluktaki çev renin az, genetik etkilerin ise güçlü olduğu gösterilmiştir Şimdiler de ise, bazı tip obezitelerdeki genetik belirleyici ler tanınmıştır. Farelerde iştahın kontrolünü etkileyen beş gen tanım lanmıştır. Her insan homologunda ve obezitede her genin mutasyonları gösterilmiştir. Protein için bir genin kodları, adipoz dokudaki leptin ve beyindeki diğer leptin reseptö rü ile açıklanır. Diğer üç gen, beyindeki yolaklarda leptin reseptörlerinin hareketlerinden etkilenir. İnsandaki obe ziteden sorumlu aday diğer genlerde tanımlanmaktadır. İnsandaki obezite sadece düşük bir yüzde (% 4-6) tek gen mutasyonu nedeniyledir. Çoğu insan da gelişen obezitenin çoklu genlerin interaksiyonu, çevresel etkiler ve davranış lar sonucu olduğu konusunda şüphe kalmamıştır. Son on yıldaki obezitenin hızlı artışında ise obezitenin gelişimin deki çevresel faktörlerin major rolü açıkça gösterilmiştir. Kesitsel çalışmalarda barsak florasındaki değişiklikler ile obezite ilişkilendirilmiştir. Barsak florasındaki değişikle rin obeziteye veya obezite gelişiminin barsak florasına et kileri henüz çok bilinmemektedir.
Obez Hastanın Medikal Değerlendirilmesi Hastanın hikayesinde öncelikle yaş, yakın zamandaki kilo değişimleri, ailedeki şişmanlık öyküsü, meslek öyküsü, yeme ve egzersiz davranışı, sigara ve alkol kullanımı, eski kilo verme deneyimleri ve depresyona ilişkin psikososyal faktörleri içeren değerlendirme ve yeme rahatsızlıkları öğrenilmiş olmalıdır. Özellikle laksatif, diüretik, hormon, besin öğesi destekleri ve alternatif tıp ürün kullanımına dikkat edilmelidir. Fizik muayenede, vücut yağının dağılımı ve derecesi, ayrıntılı beslenme durumu ve obeziteye neden olabilecek sekonder belirtiler değerlendirilmelidir. Psikiyatrik olmayan veya tanımlanabilir sekonder ne denlerle obezitenin gelişmesi, obez hastaların %l'i veya daha azını oluşturur. Yakın zamanda açıklanamayan ağır lık kazanımlarında hipotroidizm ve Cushing sendromu fizik muayenede genellikle tanı alabilir. Bazı hastalarda ayrıca endokrinolojik değerlendirme ile serum troid sti müle edici hormon(TSH)un saptanması ve dexametason supressing test gerekebilir (bakınız bölüm 26) . Tüm obez hastalarda, metabolik sendrom açısından sürekli olarak taranarak, obezitenin neden olabileceği me-
GTTT 2016
1247
dikal sonuçlar değerlendirilmelidir. Kan basıncı, bel çevre si, açlık glikozu, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve yük sek dansiteli lipoprotein (HDL) kolesterol ve trigliseritler ölçülmelidir.
Tedavi Geleneksel diyet tedavilerinin iki yıl ve üzerinde kullanılma sı ile hastaların %20'sinde 9 kg (20 lb), % S'inde ise 18 kg (40 lb) ağırlık kaybı olacaktır. Ortalama olarak tüm hastalarda esas ağırlığın %7'si kaybedilmektedir. Belirli özellikleri olan herhangi bir tedavi rejimine nazaran, hastanın yakından sürekli takip edildiği ve iletişim kurulan tedavilerin daha anlamlı başarı sağladığı görülmüştür. Diyet önerilecek has tanın dikkatle seçimi başarı oranını geliştirecektir ve hem terapistin hem de hastanın hayal kırıklığı azalacaktır. Aktif tedavi programına girişte hastanın yeterli bir şekilde motive edilmiş olması gerekınektedir. Motive edilmiş hasta tanım lanmasında özel müdahaleler örneğin - 3 günlük besin tüke timinin- kaydedilmesinin sağlanması sıkça kullanılır. Birçok başarılı ağırlık kaybı programında hipokalorilik diyetlerle birlikte, yeme davranışını değiştirmeye yönelik davranış modifikasyonları, aerobik egzersizler, sosyal açıdan destekleme gibi multidisipliner yaklaşımlar kullanılmakta dır. Ağırlık kaybının sürdürülebilmesi vurgulanmalıdır. Diyet yönergelerinde obez olmadığı halde başvuran sağlıklı insanlar ile obez hastaların birçoğuna da aynı ku ralların önerilmesi konusu birleştirilmiştir. Bu aşamada işlenmemiş çok çeşitli yiyeceklerin alımı üstünde durul malıdır. Diğer besin öğeleri olmaksızın genellikle büyük miktarlarda kalori sağlayabilen yağ, alkol ve şeker gibi li mitli tüketilen besinler konusuna özellikle dikkat edilir. Karbonhidratın kısıtlandığı, veya protein ve yağın daha büyük miktarlarda alındığı veya besinlerin birer birer sin dirildiği diyetlerin fizyolojik bir avantajı yoktur. Diyette karbonhidrat kısıtlanır ancak temelde daha düşük kalori alımının başarılması ile etkili olunabilir. Çeşitli çalışmalar da lipid ve diğer metabolik parametreleri üzerinde ters bir etki oluşturmadan, düşük karbonhidratlı diyetlerin güvenli olabileceği gösterilmiştir. Yemek değişim diyetleri de, ağır lık kaybının sağlanmasında güvenli ve etkin olabilmektedir. Ağırlık kaybının sürdürülınesinde yeme davranışının uzun süreli değişikliği gereklidir. Temel davranış modifikasyon programlarının sevk edilen hastalarda uygun olmasına rağmen, klinisyenlerde bazı davranış tekniklerini obez hastalarına öğretebilirler. En önemli teknik, planlamanın ve kayıt tutmanın vurgu lanmasıdır. Hastalar kendi davranışlarını kaydeder ve eg zersiz ve menü planlarını öğrenebilirler. Kayıt tutmak sa dece hastaların davranış değişikliğine yardım etmeyecek, aynı zamanda problemin çözümünde de spesifik önerile rin oluşturulmasına da yardım edecektir. Hastalar kendi " yeme ipuçları"nı (duygusal, yapısal vs.) öğrenerek, onları nasıl önleyeceklerini ve kontrol edeceklerini öğrenebilir ler. Düzenli olarak kendi ağırlığını takip ederek, uzun dö nemli ağırlık muhafazası geliştirilir. Egzersiz kilo vermeyi deneyen ve korumaya çalışan hastalarda birçok avantaj sunar. Aerobik egzersizler özel likle uzun dönemde ağırlığın korunmasında yararlıdır ve günlük enerji harcamasını doğrudan artırır. Egzersiz yağ sız doku kitlesinin korunmasını ve yarı açlıkta gözlenen bazal enerji harcamasının (BEH azalışını kısmen önler. Tedavi olınadan tek başına egzersiz sonucu ile karşılaş-
1248
GTTT 2016
BÖLÜM 29
tırıldığında daha az kilo kaybedilmiştir. Diyete egzersiz eklenmesi sonucunda, tek başına diyetten daha çok kilo kaybı olmuştur. Egzersizin yoğunluğunun çoğaltılması, daha çok ağırlık kaybı ile ilişkilenmiştir. Günde bir saat ve üzeri orta düzey egzersiz, ağırlık kaybının uzun süre li devam ettirilmesini ve başarılı bir şekilde kilo kaybını sağlamıştır. Sosyal destek, başarılı ağırlık kaybı programlarında esansiyeldir. Klinisyenler ile yakın iletişim, ailenin ilgisi sürdürülür ve her grupta uygun tekniklerle davranış değişiklikleri güçlendirilir ve sosyal izolasyon önlenir. Ağır obeziteli hastalarda daha agresif tedavi rejimleri gerekebilir. Çok düşük kalorili diyetler(::,; 800kcal/gün) so nucunda hızla kilo kaybedilir ve obezite ile ilgili metabolik komplikasyonlarda ilk gelişme belirir. Hastalar genel ola rak 4-6 ay sürdürülebilen programlarda haftada ortalama 1 kg (2 lb) kaybeder. Ortalama ağırlık kaybı yaklaşık ola rak başlangıç ağırlığının % 15'i 30 veya BKİ > 27 ile obezite ilgili riskin olması halinde, kapsamlı ağırlık kay betme programların bir parçası olarak obezite ilaçlarının kullanılabileceğini beyan etmiştir. Ancak, obezitede uzun dönemli sonuçların medikasyonlar ile geliştirilebildiğine ilişkin, az sayıda veri vardır. Obezitenin tedavisi için Birleşik Devletler Besin ilaç idaresi(FDA) çeşitli medikasyonları onaylamıştır. Kateko laminerjik ilaçlar(ör:fentermin, dietil propiyon, benzfeta min ve fendimetrazin) sınırlı olarak ve kısa süreli kulla nımda uygun bulunmuştur. Orlistat santral sinir sisteminden çok gastrointestinal alan üzerinde etkili onaylanmış ilk ilaçtır. İntestinal lipazı inhibe ederek yağ absorbsiyonunu azaltır. Orlistat kulla nımı sonucu, diare, gaz ve kramplar belki de yağda eriyen vitaminlerin emiliminde azalma beklenebilir. İki yıl ve üzerinde takipleri yapılan randomize çalışmada orlistatın placebodan 2-4 kg daha fazla kilo kaybettirdiği sonucuna varılmıştır. Orlistatın önerilen dozu yemekler ile birlikte günde üç kere 120 mg olarak alınması şeklindedir. Çok az dozda alındığında ise (60 mg lık dozu) Birleşik Devletler de reçetesiz olarak kullanılabilmektedir (Alli 60 mg , bir kapsül yağ içeren menülerle birlikte günde üç kere. Mak simum üç kapsül/gün). Uzun dönemli kullanımlarında faydaları gösterilmemiştir. İlaçlarla bir ve iki yıllık klinik çalışmaların sonucunda bazı ilave kilo kayıpları, bazı çalış malarda obezite ilgili metabolik parametrelerde gelişmeler bulunmasına rağmen, bu ilaçların obezite ilgili klinik so nuçlarda faydalı etkileri saptanamamıştır.
Amerika Birleşik Devletlerinde tedavide ek olarak uygulanmaları onaylanmış ilaçlar ise lorcaserin ve phen termine/topiramate kombinasyonlarıdır. Lorcaserin seçici bir seratonin reseptör antagonistidir. Plaseboya göre ilk ölçülen ağırlıktaki %3 civarındaki ortalama ağırlık kaybı ile ilişkilendirilmiştir(% 16). Bu oranın iki katı hastada ise (%38) ağırlık kaybı %5 den daha fazla olmuştur. Pazarlama sonrası bu sınıf ilaçların erken dönemlerinde hayvan çalış malarında karşılaşılan meme tümörleri ve kalp kapakçığı hastalıkları ve psikiyatrik yan etkiler gözetim altında tu tulacaktır. Phentermine ve topiramate doza bağlı ağırlık kaybı oluşturan iki eski ilaçtır. Klinik denemeler plasebo alan hastalar ile karşılaştırıldığında en düşük dozlarında %7.8 den çok ağırlık kaybı sağlanmıştır. Yüksek dozda ise % 9.8 den çok ağırlık kaybedilmiştir. Genel yan etkileri duygu durum _değişiklikleri, yorgunluk ve uykusuzluktur. İlaçların kalp hızını arttırması nedeniyle, kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi için büyük bir klinik çalışma yü rütülmektedir. Medikasyon doğum defektleri ile de ilişkili olabilir ve hamilelikte kullanılmamalıdır. Çeşitli ilaçlar ve kombinasyonları hali hazırda araştı rılmaktadır. Bupropion ve naltrexone kısa dönem ağırlık kaybında sonuç verir fakat kardiyovasküler riskin artışı ile ilişkilendirildiği için kullanımı onaylanmamıştır. Klinik çalışmalar daha güvenli değerlendirmeler için devam etmektedir. Bopropion ve zonisamid, exenatid ve diğer ink retinler ve cetilistat ( diğer pankreatik lipaz inhibitörleri) araştırılmaktadır. Ağırlık kaybında önemli bir diğer ilaç olan sibutramin, Amerika Birleşik Devletlerinde büyük randomize çalışma lar ile kardiyovasküler olaylara sebep olduğunun belirlen mesi üzerine piyasadan kaldırılmıştır. Bu bulgular, ağırlık kaybı ilaçlarının klinik sonuçlar üzerindeki uzun dönemli etkilerinin çalışılması ihtiyacını ortaya koymaktadır. Bariyatrik cerrahi uygulanması ağır obezitenin te davisinde sıklığı artarak kullanılan bir seçenektir. Birleşik Devletler'de gastrik operasyonlar için çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. En çok tercih edileni, Roux-en Y gastrik bypass (RYGB) dır. Çoğu merkezde bu operasyon laparos kopik olarak yapılabilmektedir. RYGB ile bazı çalışmalar ile genellikle vücut ağırlığının %30 - ve üzerinde ağırlık kaybı ile sonuçlandığı yönündedir. RYGB cerrahisi ile opere edilmiş hastaların % 40 ve daha çoğunda, anasto mik sızıntının neden olduğu peritonit, abdominal duvarda hernileri, sabit hattın yarılması, safra kesesi taşı, nöropa ti, marjinal ülserler, stomal stenoz, yara enfeksiyonları, tromboembolik hastalık, gastrointestinal semptomlar ve demir, vitamin B12• folat, kalsiyum ve D vitamini gibi besin öğelerinin yetersizlikleri gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. Düşük riskli popülasyonda 30 gün içinde operasyon mortalitesi hiç yoktur veya % 1 kadardır. Fakat medikal bakım masrafları oldukça yüksek olarak rapor edilmektedir. Operasyondan sonraki bir yılın sonunda sağlık sigortası erkeklerde %7.5 kadar yükselen mortalite oranı bildirmiştir. Cerrahi iş hacmi (hastane veya cerra hın yaptığı ameliyat sayısı) sonucun değerlendirilmesinde önemli bir belirleyicidir. Gastrik banding-kelepçe (GB) alternatif olarak giderek artan diğer bir cerrahi prosedür dür. GB' nin RYGB' ye nazaran daha az kilo kaybına neden olsa da daha az kısa dönemli komplikasyonlar ile sonuç lanır. Uzun dönemli çalışmalarda %39 oranında majör komplikasyon ve hastaların %60'ında yeniden operasyon
BESLENME HASTALIKLARI oranı olduğu belirlenmiştir. Üçüncü bir operasyon sleeve gastrektomi (tüp mide) gittikçe popülarite kazanmaktadır. Bu prosedürde, midenin yaklaşık olarak dörtte üçü çıkarıl maktadır. Fakat aksine gastrointestinal yol değiştirilmeden kalır. Ağırlık kaybı sonuçları, RYGB den daha az ancak gastrik kelepçeden daha büyüktür. NIH kurulu konsensüs kararı olarak BKİ 40 ve üzeri hastalar veya BKİ 35 olup obezite ile ilgili komorbidite du rumunda hastaya obezite cerrahisi yapılabileceği yönünde öneride bulunulmuştur. Ağır obez hastalarda bu prosedü rün maliyet etkinliği vardır ve şimdiler de üçüncü şahıs teminatı ile çoğu seçilmiş hastada bu prosedür uygulan maktadır. Yakın zamanlarda İşveç'te sonuçlanmış büyük çaplı çalışmada, bariyatrik cerrahi önerilmiş 11 yıl boyun ca takip edilen hastalarda ölümlerde önemli azalma belir lenmiştir. Bir prospektif çalışmada , bir hastanın ölmesini engellemek için 11 yılda 77 operasyon geçirmesi gerekmiş tir. ABD Gazileri Yönetimi konu üzerinde çalışmış, ancak mortalite üzerindeki faydası gösterilememiştir.
GTTT2016
1249
Wang YC et al. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet. 2011 Aug 27;378(9793):815-25. [PMID: 21872750]
YEME BOZUKLUKLAR! ANOREKSİA NERVOZA
ııı,. Vücut imajından duyulan sıkıntı ve şişmanlamak tan aşırı korkma ııı,. Vücut ağırlığının o/o 15' inin de altında ağırlık kay bının beklenmesi ııı,. Kadınlarda, üç ardışık menstrüal siklusun yokluğu
Ne Zaman Sevk Edelim ? BKİ 40 ın üzerinde olan (veya 35 ve üzerinde olup obezite ile ilgili morbiditesi olanlar) hastalarda ağırlık kaybı cerra hisi dikkate alınır.
Baretic M. Targets for medical therapy in obesity. Dig Dis. 2012;30(2):168-72. [PMID: 22722433) Baron RB. Telling patients they are overweight or obese: an insult or an effective intervention? Arch Intern Med. 2011 Feb 28;171(4):321-2. [PMID: 21357808) Derosa G et al. Anti-obesity drugs: a review about their effects and their safety. Expert Opin Drug Saf. 2012 May;l 1(3):459-71. [PMID: 22439841) Flegal KM et al. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. ]AMA. 2010 Jan 20;303(3):235-41. [PMID: 20071471] Foster GD et al. Weight and metabolic outcomes after 2 y ears on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010 Aug 3;153(3):147-57. [PMID: 20679559] Gray LJ et al. A systematic review and mixed treatment comparison of pharmacological interventions for the treatment of obesity. Obes Rev. 2012 Jun;l3(6):483-98. [PMID: 22288431] James WP et al; SCOUT Investigators. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):905-17. [PMID: 20818901) Jensen MD et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Manage ment of Overweight and Obesity in Adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Cir culation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print) [PMID: 24222017] Karlsson F et al. Assessing the humarı gut microbiota in metabolic diseases. Diabetes. 2013 Oct;62(10):3341-9. [PMID: 24065795] Maciejewski ML et al. Cost-effectiveness of bariatric surgery. JAMA. 2013 Aug 21;310(7):742-3. [PMID: 23989885] McCarthy M. US obesity rates are leveling out, but long term effects raise concern. BMJ. 2013 Aug 20;347:f5213. [PMID: 23963669] Pagoto SL et al. A cali for an end to the diet debates. JAMA. 2013 Aug 21;310(7):687-8. [PMID: 23989081] Torpy JM et al. JAMA patient page. Bariatric surgery. JAMA. 2012 Sep 19;308(11):1173. [PMID: 22990277] Tsai AG et al. ln the clinic: obesity. Ann Intern Med. 2013 Sep 3; 159(5):ITC3-l-15. [PMID: 24026335) Unick JL et al; Look AHEAD Research Group. The long-term effec tiveness of a lifestyle intervention in severely obese individuals. Anı J Med. 2013 Mar;l26(3):236-42. [PMID: 23410564]
Genel Bilgiler Anoreksia nevroza genellikle adölesanlıkla genç yetişkinlik arasındaki yıllarda başlar. Hastaların %90'ı kadındır çoğu orta ve üst sosyoekonomik tabakadandır. Vücut ağırlığının %15'inin de altında olması, bozulmuş vücut şekli, ağırlık kazanmaktan korkmak ve besin alımı üzerinde kontrolün kaybedilmiş olması, kadınlarda ardışık üç menstrüal kana manın yokluğu ile teşhis edilir. Diğer medikal ve psikiyat rik hastalıklar sonucu iştahsız olmak ve kilo kaybetmek bu konudan hariç tutulmalıdır. Anoreksia nevroza eskiye nazaran daha çok sıklıkta gö rülmektedir. Örneğin Rochester, Minnesota'da, her 100.000 kişilik popülasyonda 270 kadın ve 22 erkekte olduğu tah min edilmektedir. Birçok adölesan kız çocuğunda ağır kilo kaybı olmaksızın bu bozukluğun bazı özellikleri vardır. Anoreksia nervozanın nedeni bilinmemektedir. Bu hastalarda çoklu endokrinolojik anomaliler mevcuttur. Çoğu otorite, hastalarda primer bir bozukluk olmadan, sekonder malnütrisyon olduğuna inanırlar. Uzmanların birçoğu primer psikiyatrik orijinli olduğunu düşünür, fa kat bütün hastalar bu hipotezle açıklanamaz. Hasta; üyesi olduğu yüksek hedefli aileye mensuptur ve başarıya yön lendirilmiştir. Kişiler arası ilişkilerde yetersiz ve yıkıcı olabilirler. Aileler genellikle aşırı emredici ve zayıflık, fit ness ve diyet konularına ilgili olabilirler. Bir başka teoride, hastanın yeniden ağırlık kazanımına ilişkin teşebbüsleri ve yemeyi reddetmesinin, ailenin kontrolüne karşı savunma olarak geliştirdiği şeklindedir. Hastanın gönülsüzlüğü, "ye tişkin vücudunu'; yetişkin sorumluluk ve kişilerarası iliş kilerini reddetmesi sonucu görülebilir. Hastalar genellikle mükemmeliyetçi davranışlar ve obsesiyonlu kişi özellikleri gösterebilirler. Belirgin depresyon ve anksiyete görülebilir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Belirtiler Anoreksia nervozalı hastalarda ağır emasiyasyon görülebi lir, soğuğa intolerans ve konstipasyondan şikayet edebilir.
1250
GTTT 2016
BÖLÜM 29
Amenore hemen hemen daima vardır. Ağır vakalarda bra dikardi, hipotansiyon ve hipotermi mevcuttur. Muayene de düşük vücut yağı, kuru ve pullu deri ve vücutta artan lanugo tüylenme gözlenir. Parotid büyüme ve ödem de meydana gelebilir.
B. Laboratuar Bulgular Laboratuar bulgular değişkendir fakat anemi, lökopeni, elektrolit anormallikler ve kan üre azotunun (BUN) ve se rum kreatininde yükselme olabilir. Serum kolesterol sevi yeleri sıklıkla yükselir. Endokrin anomaliler ise luteinize ve folikül uyarıcı horman seviyelerinin baskılanması ve luteinize hormon cevabı ve luteinize hormon - releasing hormon azalmasını içerir.
Teşhis ve Ayırıcı Tanı Anorektik davranışların savunulması ve birçok genel sos yal ve kültürel faktörlerin özendirilmesinden beri, anorek sia nervozanın teşhisi zor olabilmektedir. Teşhis, ağırlık kaybının nedeninin açıklanmasında; medikal sorunların hariç tutulması ve genel davranış özelliklerinin tanımlan masına, bağlıdır. Teşhiste göz önüne alınması gereken davranış özel likleri ise, obez olmaktan aşırı korku duymak, vücut şek linden tedirgin olma hali, en az %15 kilo kaybı, minimal normal ağırlığı bile reddetmektir. Ayırıcı tanıda; panhipopituaridizm, Adison hastalığı, hipertiroidizm, diabetus mellitus gibi endokrin ve meta bolik sorunlar; Crohn hastalığı ve çöliyak gibi gastroin testinal sorunlar; tüberküloz ve lenfoma gibi kronik en feksiyonlar ve kanser; nadir olmakla birlikte hipotalamik tümörler gibi santral sinir sistemi sorunları değerlendiril melidir.
Tedavi Tedavinin hedefi normal vücut ağırlığının restore edilme si ve fizyolojik bozuklukların yeniden çözümlenmesidir. Hastaneye yatırmak gerekli olabilir. Tedavi programları deneyimli ekiplerce yönetildiğinde vakaların üçte ikisi ba şarı ile tekrar normal menstrüasyon ve ağırlığa kavuşur lar.Yarısında ise yeme davranışı ve psikiyatrik problemler devam eder. Tek tük anoreksialı hastada tedavi sonrasında obezite gelişebilir. Hastaların % 2- 6 sı hastalık komplikas yonları veya intihar nedeniyle ölmektedir. Çeşitli tedavi yöntemlerinin birbirine üstünlüğü açık ça kanıtlanamamıştır. Hekimler ve hemşirelerce yapılan destek bakım muhtemelen en önemli tedavi özelliğidir. Yapısal davranış terapisi, yoğun psikoterapi ve aile terapisi denenebilir. Çeşitli ilaçlar arasında trisiklik antidepresan lar, SSRI, lityum karbonat bazı hastalarda etkili olabilir, an cak klinik denemeler umut kırıcı sonuçlanmaktadır. Ağır malnütre hastalar hemodinamik açıdan stabilize edilme lidir. Enteral veya parenteral beslenme de gerekli olabilir. Tedavinin hedefi olan normal yeme davranışı yeniden olu şuncaya kadar, hayatın tehdit altında olduğu durumlarda beslenmenin iyice desteklenmesi sağlanmalıdır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Adölesan ve genç yetişkinlerde açıklanamayan kilo kaybı belirlendiğinde psikiyatri görüşü alınmalıdır. Anoreksia nevroza belirlenen tüm hastalar psikiyatri ile birlikte değerlendirilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ? Hipovolemi belirtileri, major elektrolit sorunları ve ağır protein enerji malnütrisyonu Tedavi edilerek taburcu edilen hastanın kötüleşmesi Allen S et al. Treatment of eating disorders in primary care: a sys tematic review. J Health Psychol. 2011 Nov;l6(8):l165-76. [PMID: 21459921] Arcelus J et al. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul;68(7):724-31. [PMID: 21727255] Attia E . Anorexia nervosa: current status and future directions. Annu Rev Med. 2010;61:425-35. [PMID: 19719398] Crow S. Eating disorders and risk of death. Anı J Psychiatry. 2013 Aug 1;170(8):824-5. [PMID: 23903330] Flament MF et al. Evidence-based pharmacotherapy of eating disor ders. lnt J Neuropsychopharmacol. 2012 Mar;l5(2): 189-207. [PMID: 21414249] Franko DL et al. A longitudinal investigation of mortality in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Anı J Psychiatry. 2013 Aug 1;170(8):917-25. [PMID: 23771148] Ozier AD et al. Position of the American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of eating disorders. J Anı Diet Assoc. 2011 Aug;lll(8):1236-41. [PMID: 21802573] Sim LA et al. ldentifıcation and treatment of eating disorders in the primary care setting. Mayo Clin Proc. 2010 Aug;85(8): 746-51. [PMID: 20605951] Treasure J et al. Eating disorders. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714): 583-93. [PMID: 19931176]
BULİMİA NERVOZA
..,.. Kontrol edilemeyen nöbetler halinde üç ayda en az iki hafta çok aşırı yemek yemek. ..,.. Tekrarlanan ve istenmeyen ağırlık kazanımını önlemek için, hastanın kendisinin sebep olduğu kusma, laksatif ve diüretik kullanma veya aşırı egzersiz. ..,.. Ağırlık ve vücut şekli ile aşırı ilgili olmak
Genel Bilgiler Bulimia nevroza da , kontrolsüz ve nöbetler halinde aşı rı miktarlarda besin almayı takiben kilo almanın önüne geçebilmek için, kendini kusturma,diüretik veya katartik kullanma, sert- sıkı diyet uygulama ve şiddetli egzersiz gibi uygun olmayan davranışlar vardır. Anoreksia nevrozaya benzer, beyaz ırk, orta ve üst sınıf kadınların, daha çok gençlerde görülen bir sorundur. Ano-
--
BESLENME HASTALIKLARI reksiadan daha zor tespit edilir ve bazı çalışmalarla kolej ve üniversite yaşlarındaki kadınlar arasında %19 gibi yüksek oranlarda prevalansının olduğu tahmin edilmektedir.
Klinik Bulgular Bulimia nervozalı hastalar kolaylıkla sindirilebilen yüksek kalorili besinleri büyük miktarlarda genellikle de gizli ola rak tüketirler. Bazı hastalar birkaç günde bir çeşitli nöbet ler halinde yapabilirler, diğerleri ise düzenli ve persistan şekilde çok aşırı miktarlarda yerler. Aşırı yemek yemeyi kusma, katartik ve diüretik kullanma takip eder ve genel likle kendilerini suçlu ve depresyonda hissetme eşlik eder. Aşırı yeme periyodunu takiben, aralıklı kendini aç bırak ma vardır. Vücut ağırlığı değişkendir, fakat genellikle %20 si istenilen ağırlıktadır. Bazı bulimia nervozalı hastalar önemli miktarda ağır lık kaybı ve amenore ile anoreksia nevrozanın kriptik for mu da olabilir. Ailesel ve psikolojik sebeplerle anoreksia nervozalı hastalar arasında benzer durumlarla karşılaşıl maktadır. Yine de bulumiklerde daha yüksek insidansla premorbid obezite ve aşırı katartik,diüretik kullanımı ve daha çok antisosyal veya impülsif davranışlar vardır. Çeşitli medikal komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. Aşırı yeme sonrası gastrik dilatasyon ve pankreatitis bil dirilmiştir. Kusma sonucunda zayıf dentisyon, farenjit, özefajit, aspirasyon ve elektrolit anomalileri görülebilir. Katartik ve diüretikler da elektrolit anomalisi ve dehidra tasyona neden olabilir. Konstipasyon ve hemoroidler genel de vardır.
Tedavi Bulimia nevroza ve bulimareksia da destek tedavisi ve psikoterapi gereklidir. Bireysel, grup, aile ve davranış tera pileri genel de kullanılır. Antidepresan ilaçlar da yardım cı olabilir. En iyi sonuçlar fluoksetin hidroklorid ve SSRI !er ile alınmıştır. Bunlara rağmen bulimia nedeniyle ölüm nadirdir, şiddetli bulimia nervozanın anoreksia nervoza ya nazaran daha kötü süren ve uzun dönemli psikiyatrik prognozu vardır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Tüm bulimik hastaların tedavisi psikiyatristler ile birlikte yürütülmelidir. Bulik CM et al. The changing "weightscape" of bulimia nervosa. Anı J Psychiatry. 2012 Oct;l69(10):1031-6. [PMID: 23032383) Meliler PS. Medical conıplications of bulinıia nervosa and their treatnıents. Int J Eat Disord. 2011 Mar;44(2):95-104. [PMID: 21312201] Mitchell JE et al. Stepped care and cognitive-behavioural therapy far bulinıia nervosa: randonıized trial. Br J Psychiatry. 20il May;l98(5):391-7. [PMID: 21415046) Ozier AD et al. Position of the Anıerican Dietetic Association: nutrition intervention in the treatnıent of eating disorders. J Anı Diet Assoc. 2011 Aug;l11(8):1236-41. [PMID: 21802573) Unıberg EN et al. From disordered eating to addiction: the "food drug" in bulimia nervosa. J Clin Psychopharnıacol. 2012 Jun; 32(3):376-89. [PMID: 22544008) Wilson GT. Treatnıent of binge eating disorder. Psychiatr Clin North Anı. 2011 Dec;34(4):773-83. [PMID: 22098803)
GTTT 2016
1251
VİTAMİN METABOLİZMASI BOZUKLUKLAR!
TİAMİN (B,) YETERSİZLİGİ
� TANI ESASLAR! ıııı,. Kronik alkolizmi olan hastalar arasında genellikle görülür. ıııı,. Erken semptomlar anoreksi, kas krampları , pares tezi, irritabilite ıııı,. Yüksek debili kalp yetmezliği (nemli beri beri), periferal sinir bozukluğu ve Wernicke- Korsakoff sendromu (kuru beri beri) ise geç semptomlarıdır.
Genel Bilgiler Çoğu tiamin yetersizliği Birleşik Devletler de alkolizm ne deniyledir. Kronik alkolizm hastaların diyetle tiamin alım ları yetersizdir ve tiamin absorbsiyonu, metabolizması ve depolanması bozulmuştur. Tiamin yetersizliği malabsorb siyon, dializ ve diğer kronik protein enerjiden yetersizliği nedenleri sonucunda da görülebilir. İntravenöz dekstroz solüsyonları, marjinal tiamin durumundaki hastalarda tia min yetersizliğini hızla meydana çıkartabilirler.
Klinik Bulgular Tiamin yetersizliğinin erken semptomlar anoreksi, kas krampları, parestezi, irritabilitedir. İlerlemiş yetersizlik be lirtilerinin ilki kardiyovasküler sistem (nemli beri beri), veya sinir sistemi (kuru beri beri) üzerindedir. Nemli beri beri ağır fiziksel aktiviteler ve yüksek karbonhidrat alımı ile birlikte meydana gelir. Kuru beri beri ise inaktivasyon ve dü şük kalori alımı ile tiamin yetersizliği meydana gelmektedir. Nemli beri beri de periferal vazodilatasyon sonucu yüksek debili kalp yetmezliği, dispne, taşikardi, kardiome gali, pulmoner ve periferal ödem ile selülite benzer sıcak extremiteler karekteristik belirtilerdir. Kuru beri beri hem periferal hem de santral sinir sis temini tutar. Periferal sinirlerde simetrik motor ve ağrılı hassas nöropati, parestezi, refleks kaybı görülür. Bacaklar kollardan daha çok etkilenir. Santral sinir sistemindeki be lirtileri Wernicke - Korsakoff sendromudur.Wernicke ense falopati de oftalmoplejiye doğru ilerleyen nistagmus, trun kal ateksi ve konfüzyon vardır. Korsakoff sendromunda ise amnezi, konfabülasyon ve öğrenmede gerileme görülür.
Teşhis Çeşitli biokimyasal testler tiamin yetersizliğinin değerlen dirilmesinde kullanılabilir. Ancak , çoğu kere tiamin yeter sizliği, empirik tiamin tedavisi kullanımına klinik cevap ile teşhis edilir. Çoğunlukla, genel ve yaygın olarak eritrosit transketolaz aktivitesi ve üriner tiamin atımının biokimya sal testler ile ölçümü kullanılmaktadır. Transketolaz akti vite katsayısı, %15 - 20Öen daha çok, tiamin yetersizliğini göstermektedir.
1252
GTTT2016
BÖLÜM 29
Tedavi T iamin yetersizliğinin tedavisinde parenteral olarak yük sek dozlarda tiamin uygulanır. İlk günlerde intravenöz olarak günde 50 den 100 mg kadar, takip eden günlerde oral yoldan günlük 5- 10 mg olarak verilir. Bütün hastalara eş zamanlı olarak diğer suda eriyen vitaminler terapötik dozlarda sağlanmalıdır. Buna rağmen, hastaların yarısında tam iyileşme (dörtte biri hemen ve diğer dörtte bir diğer günlerde) görülür, diğer yarısında ise tedavi fayda sağla maz veya parsiyel iyileşme vardır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Hastalarınızda beri beri veya Wernicke - Korsakoff send romu belirtileri varsa nöroloji görüşü istenmelidir.
TİAMİN TOKSİSİTESİ Bilinen bir tiamin toksisitesi yoktur. Galvin R et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and pre vention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010 Dec; 17(12):1408-18. [PMID: 20642790] Kumar N . Neurologic presentations of nutritional deficiencies. Neurol Clin. 2010 Feb;28(1):107-70. [PMID: 19932379] Lough ME . Wernicke's encephalopathy: expanding the diagnos tic toolbox. Neuropsychol Rev. 2012 Jun;22(2):181-94. [PMID: 22577001] Sriram K et al. Thiamine in nutrition therapy. Nutr Clin Pract. 2012 Feb;27(1):41-50. [PMID: 22223666] Yang JD et al. Beriberi disease: is it stili present in the United States? Am J Med. 2012 Oct;l25(10):e5. [PMID: 22800868] Zahr NM et al. Clinical and pathological features of alcohol related brain damage. Nat Rev Neurol. 2011 May;7(5):284-94. [PMID: 21487421]
RİBOFLAVİN (82) YETERSİZLİGİ Klinik Bulgular Riboflavin yetersizliği hemen hemen daima diğer vitamin yetersizlikleri ile birlikte meydana gelir. Diyetteki yetersiz lik, çeşitli ilaçlar ile interaksiyon, alkolizm ve diğer protein enerji yetersiz almış olmak riiboflavin yetersizliğinin en genel nedenleridir. Riboflavin yetersizliğinde şiloz, angular stomatit, glo sit, seboreik dermatit, zayıflık, kornea! vaskülarizasyon ve anemi görülür.
Teşhis Riboflavin yetersizliğinde, riboflavin bağlı enzim olduğu bilinen eritrosit glutatyon redüktaz aktivitesi ölçülür. Akti vite katsayısı 1.2-1.3 daha büyük ise riboflavin yetersizliği ni destekler. İdrarla riboflavin atımı, serumdaki plazma ve alyuvar flavinleri seviyesi de ölçülebilir.
Tedavi Genellikle riboflavin yetersizliğinden şüphe edildiği za man vakalar ampirik olarak tedavi edilir.
Et, balık, süt ürünleri gibi yiyeceklerle veya vitamin lerin oral preparatları ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Klinik bulgular düzelinceye kadar günde 5-15 mg verilmesi ge nellikle yeterlidir. Riboflavin parenteral olarak da verilebi lir fakat aköz solüsyonlarda çözünürlüğü zayıftır.
RİBOFLAVİN TOKSİSİTESİ Riboflavinin bilinen bir toksistesi yoktur. Koch TR et al. Postoperative metabolic and nutritional complica tions of bariatric surgery. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Mar;39(1):109-24. [PMID: 20202584] Powers HJ et al. Correcting a marginal riboflavin deficiency improves hematologic status in young women in the United Kingdom (RIBOFEM). Am J Clin Nutr. 2011 Jun;93(6):127484. [PMID: 21525198] Tzoulaki I et al. A nutrient-wide association study on blood pres sure. Circulation. 2012 Nov 20;126(21):2456-64. [PMID: 23093587]
NİASİN YETERSİZLİGİ Genel Bilgiler Niasin, benzer nütrisyonel aktivitedeki nikotinik asit ve tü revlerinin jenerik adıdır. Diğer vitaminlerden farklı olarak, bir amino asit olan triptofandan sentezlenebilir. Niasin, birçok oksidasyon - redüksiyon reaksiyonlarında bulunan, koenzim nikotinamid adenin dinükleotid (NAD) ve niko tinamidadenin dinükleotid fosfat (NADP)'ın esansiyel bi leşenidir. Niasinin ana kaynakları, triptofan içeren protein çeşitli tahıl, sebze ve süt ürünleridir. Niasinin bir formu olan nikotinik asit, töropatik ola rak hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi- nin tedavi sinde kullanılır. Günlük olarak 3-6 g alınması sonucunda HDL düzeyini yükseltmekte ve LDL ve VLDL düzeylerini önemli oranlarda düşürebilmektedir. Ancak AİM-HİGH çalışması ile statinlerin tedaviye eklenmesi ile kardiyovas küler olaylarda niasinin faydası olmadığı gösterilmiştir. Niasinamid (niasin yetersizliğini tedavisinde kullanı lan niasin formu) nikotinik asit gibi lipid düşürücü etki gösterememektedir. Tarihsel olarak, göreceli olarak hem triptofan hem de naisinin eksik olduğu, niasin yetersizliği kalorinin ana kaynağı olarak mısır kullanıldığında meyda na çıkmıştır. Şimdilerde ise besin ilaç etkileşimleri ve alko lizmin neden olduğu niasin yetersizliği daha sıktır. Niasin yetersizliği yenidoğan metabolizma bozukluğu olarak da karşımıza çıkmaktadır.
Klinik Bulgular Diğer B vitaminleri gibi, niasin yetersizliğinin erken be lirtileri nonspesifıkdir. Genel şikayetler anoreksia, zayıflık, irritabilite, ağızda acıma hissi, glosit, stomatit ve ağırlık kaybıdır. Daha ilerlemiş hallerinde pellegranı klasik triadı ile sonuçlanır. Dermatit, diare ve demans. Dermatit simet riktir, güneşten etkilenen bölgelerde görülür. Deri lezyon ları koyu renkli, kuru ve pulludur. Demans uykusuzluk, irritabilite, apati ile başlar ve konfüzyon, hafıza kaybı, ha-
BESLENME HASTALIKLARI lüsinasyonlar ve psikoz ile ilerler. Diare ağır olabilir ve in testinal villilerin atrofıye olması nedeniyle malabsorbsiyon gelişebilir. İlerlemiş pellegra ölümle sonuçlanır.
Teşhis Erken yetersizlik için, yüksek oranda şüphe edilen niasin yetersizliğinin kanıtlanması ve tanı konması gerekir. Ni asin metabolitleri, özellikle N- metil nikotinamid idrarda ölçülmelidir. Niasin yetersizliğinde seviyesi düşer, fakat yetersiz beslenmiş hastalarda da bu şekilde bulunabilir. Serum ve alyuvarlarda NAD ve NADP seviyeleri düşer fakat benzer şekilde nonspesifıktir. İleri vakalarda klinik zeminde pellegra tanısı konur.
Tedavi Niasin yetersizliğinde etkili bir tedavi genellikle oral olarak nikotinamid ile sağlanabilir. Sorunsuz olarak, doz aralığı 1 O mg/gün ile 150 mg /gün olarak kullanılabilir.
NİASİN TOKSİSİTESİ Yüksek dozlarının hipertrigliseridemiyi tedavi etmesi es nasında yan etkileri genellikle görülür. Bunlar, kütanöz ka barma (uzatılmış salınımlı preparatların kullanımı ve te daviden önce aspirin,325 mg/gün, parsiyel olarak önler) ve gastrik irriyasyondur. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi, hiperglisemi ve gut daha az görülen ters etkileridir. Brown TM. Pellagra: an old enemy of timeless importance. Psy chosomatics. 2010 Mar;51(2):93-7. [PMID: 20332283] Jackevicius CA et al. Use of niacin in the United States and Can ada. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1379-81. [PMID: 23753308] Michos ED et al. Niacin and statin combination therapy for ath erosclerosis regression and prevention of cardiovascular dis ease events: reconciling the AIM-HIGH trial with previous surrogate endpoint trials. J Anı Coll Cardiol. 2012 Jun 5;59(23):2058-64. [PMID: 22520249] Wan P et al. Pellagra: a review with emphasis on photosensitivity. Br J Dermatol. 2011 Jun;l64(6):1188-200. [PMID: 21128910]
VİTAMİN 86 YETERSİZLİGİ Vitamin B6 yetersizliği genel olarak daha çok ilaçlar ile interaksiyonları - özellikle izoniazid, kloroserin, penisila min ve oral kontraseptif - veya alkolizm sonucunda gö rülür. Bazı yenidoğan metabolizma bozuklukları ve diğer pridoksin bağımlı sendromlar, özellikle pridoksine bağlı anemi de, pridoksin yetersizliğinin neden olduğu açık de ğildir fakat genel olarak vitaminin yüksek dozlarına cevap vermektedir.
Klinik Bulgular Vitamin B6 yetersizliği diğer B vitamin yetersizlikleri ile benzeyen ağızda acıma, glosit, şeloz, zayıflık ve irritabili te gibi klinik sendromlar ile sonuçlanır. Şiddetli yetersiz likte periferal nöropati, anemi ve nöbet görülebilir. Yakın zamanda yapılan çalışmalar, kardiyovasküler hastalıklar,
GTTT 2016
1253
inflamatuvar hastalıklar ve bazı kanserler gibi çeşitli klinik durumlar ile vitamin B6 seviyesinin düşüklüğü arasında potansiyel ilişki olduğunu desteklemektedir.
Teşhis Vitamin B6 yetersizliğinin tanısı kanda pridoksal fosfat ölçümü ile konmaktadır. 50ng/mL daha yüksek seviyeler normaldir.
Tedavi Vitamin B6 yetersizliği oral olarak vitamin B6 suplementi yapılması ile etkili olarak tedavi edilebilir. 10-20mg/gün dozu genellikle yeterlidir, ilaç alan bazı hastalarda, pridok sin metaboliz- ması ile etkileşimi, dozun daha yüksek (100 mg/gün)olmasını gerektirebilir. Yenidoğan metaboliz - ma bozuklukları ve pridoksin bağımlı sendrom sıklıkla 600 mg/gün ve üstünde dozlarda tedaviyi gerektirir. Vitamin B6, izoniazid gibi ilaçları alacağı öngörülen hastalarda pridoksin metabolizması ile etkileşmesi ve vi tamin B6 yetersizliğinin önlenmesi için rutin olarak veri lebilir. Yeterli Vitamin B6 sağlanması, özellikle yaşlı hasta lar, kentte yaşayan yoksullar, alkolikler ve marjinal diyet yapanlar için doğrudur.Yakın zamanlarda yapılan klinik çalışmalarda, vitamin B6 eklemenin, diğer B vitaminleri ile kombine etmenin kardiyovasküler hastalıkların sonuçları na bir faydası olmadığı gösterilmiştir.
ViTAMİN B6TOKSİSİTESİ Hastaların büyük miktarlarda vitamin B6 alması ile geri dönüşümü olmayan hassas nöropati meydana gelebilir. Bazı hastaların sadece 200mg /gün almaktadır, buna rağ men çoğu hasta her gün 2 g veya daha çok alır. Corken M et al. Is vitamin B(6) deficiency an under-recognized risk in patients receiving haemodialysis? A systematic review: 20002010. Nephrology (Carlton). 2011 Sep;l6(7):619-25. [PMID: 21609363] Hisano M et al. Vitamin B6 deficiency and anemia in pregnancy. Eur J Clin Nutr. 2010 Feb;64(2):221-3. [PMID: 19920848] Larsson SC et al. Vitamin B6 and risk of colorectal cancer: a meta analysis ofprospective studies. JAMA. 2010 Mar 17;303(11):107783. [PMID: 20233826] Lotto V et al. Vitamin B6: a challenging link between nutrition and inflammation in CVD. Br J Nutr. 2011 Jul;! 06(2):183-95. [PMID: 21486513] Mintzer S et al. B-vitamin deficiency in patients treated with anti epileptic drugs. Epilepsy Behav. 2012 Jul;24(3):341-4. [PMID: 22658435] Zhang X et al. Prospective cohort studies of vitamin B-6 intake and colorectal cancer incidence: modifıcation by time? Am J Clin Nutr. 2012 Oct;96(4):874-81. [PMID: 22875713]
VİTAMİN B, 2VE FOLAT Vitamin B12 ve folat Bölüm 13 de tartışılmıştır.
VİTAMİN C (ASKORBİK ASİT) YETERSİZLİGİ Birleşik Devletlerde C vitamini yetersizliği çoğunlukla kentte yaşayan fakirler, yaşlılar ve kronik alkoliklerin ye-
1254
GTTT2016
BÖLÜM 29
tersiz beslenmeleri nedeniyle görülmektedir. Kanser, kro nik böbrek hastalığı gibi kronik hastalığı olanlarda görülür ve sigara içen bireyler de risk altındadır.
Klinik Bulgular Vitamin C yetersizliğinin erken belirtilerinin ortaya çık ması nonspesifiktir ve kırıklık ve zayıflık vardır. Daha ileri aşamada, skorbütün tipik özellikleri gelişir. Bu belirtiler perifolliküler hemoraji, perifolliküler hiperkeratotik pa püller, peteşi ve purpura, splinter hemoraji, diş etlerinde kanama, hemartroz ve subperiosteal hemoraji olarak gö rülür. Periodontal belirtiler edantulos (dişsiz) hastalarda meydana gelmez. Anemi geneldir ve yara iyileşmesi gecik miştir. Geç dönem skorbütlerde ödem, oligüri, nöropati, intraserebral hemoraji ve ölüm görülür.
Teşhis İlerlemiş skorbütün tanısı klinik olarak uygun klinik şart larda deri lezyonları esas alınarak yapılabilir. Atravmatik hemartroz da bu durumu destekler. Tanı plazma askorbik asit seviyesinin azalması (Tipik olarak 0,1 mg/ dl altında) ile kesinleşir.
Tedavi Yetişkin skorbütü, günlük olarak oral şekilde 300-1000 mg askorbik asit verimesi ile tedavi edilebilir. Gelişme tipik olarak günler sürebilir. Klinik denemeler ilave C vitaminin kardiyovasküler hastalıklar ve kanser sonuçları üzerinde faydasını gösterememiştir.
VİTAMİN C TOKSİSİTESİ Çok büyük dozlarda Vitamin C alınması gastrik irritasyon, flatulens veya daireye neden olur. Teorik olarak böbrekler de oksalat taşları oluşumu ile ilgili olduğu düşünülür, çün kü askorbik asit oksalata metabolize olur, fakat taş yapısı sıklıkla rapor edilmemiştir. Vitamin C genel tanısal testler de, ör: fekal gizli kanda yanlış negatif ve idrar glikozunda hem yanlış negatif hem de yanlış pozitif gibi sonuçların alınmasına da neden olabilir. Harrison FE. A critical review of vitamin C for the prevention of age-related cognitive decline and Alzheimer's disease. J Alzheim ers Dis. 2012;29(4):711-26. [PMID: 22366772] Hoffer LJ. Ascorbic acid supplements and kidney stone risk. )AMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1384. [PMID: 23877084] Kupari M et al. Reversible pulmonary hypertension associated with vi_tamin C deficiency. Chest. 2012 Jul;l42(1):225-7. [PMID: 22796843] Magiorkinis E et al. Scurvy : pası, present and future. Eur J lntern Med. 2011 Apr;22(2):147-52. [PMID: 21402244] Pemberton J. Unrecognised scurvy. Signs and requirements. BM). 2010 Feb 2;340:c590. [PMID: 20124375]
malabsorbsiyon sendromları veya mineral yağ içeren lak satifler nedeniyle ve çoğunlukla yaşlılarda ve kentsel fakir lerde meydana gelir. Gece körlüğü en erken görülen semptomudur. Kon jektivanın kuruluğu (kserozis), konjektivada küçük be yaz lekelerin gelişmesi de (bitot lekesi) erken belirtilerdir. Korneanın nekrozu ve ülserasyonu (keratomalasiya), per forasyon, endofatalmitis ve körlük geç dönemde görülür. Derinin kserozisi ve hiperkeratinizasyonu ve tat kaybı da meydana gelebilir.
Teşhis Vitamin A yetersizliği karanlığa adaptasyon anomalileri ile güçlü bir şekilde desteklenir. İlerlemiş yetersizlik, ge nellikle serum seviyesinin normal aralığının (30-65 mg/dl) altına düşmesi ile görülür.
Tedavi Gece körlüğü, zayıf yara iyileşmesi ve erken yetersizliğin diğer belirtileri haftada bir kere 30.000 internasyonal ünite (IU) vitamin A nın oral olarak verilmesi ile etkili bir şekil de tedavi edilebilir. Kornea! hasarlı ileri yetersizlik en az 5 gün oral olarak - 20.000 IU / kg verilmelidir. � karatenin potansiyel antioksidan etkis.i dikkate alındığında � karaten 25.000 -50.000 IU verildiğinde tedavi sağlanır.
VİTAMİN A TOKSİSİTESİ Aşırı � karaten alınması (hiperkarotenozis) derinin rengi nin sarı- turuncu olması ile sonuçlanır, bunun dışında be nindir. Deri değişiklikleri çoğunlukla avuç içinde ve ayak tabanlarında belirir, Hiperkarotenozis iken skleraların be yaz kalması ile sarılıktan açıkça ayırt edilir. Diğer bir taraftan, aşırı vitamin A (hipervitaminozis), oldukça toksik olabilir. Kronik toksisiste genellikle üç ay dan daha uzun süre, günlük olarak 50.000 IU dozunda sin dirilmesi sonrasında meydana gelir. Erken belirtiler kuru, pullu deri, saç kaybı, ağızda acıma, ağrılı hiperostosis, anoreksia ve kusmadır. Daha ciddi bulgular, hiperkalse mi; intrakranial basıncın artması, papillerödem, başağrı sı, kognisyonun azalması, ve hepatomegali, ara sıra siroza ilerlemedir. A vitamininin aşırı alınması ile yakın zaman da kalça kırıkları riskinin artması da ilişkili bulunmuştur. Kutup ayısının karaciğerinin tüketilmesi veya bazı ilaçla rın çok aşırı dozlarda alınması ile akut toksisite ile sonuç lanabilir. Belirtileri bulantı, kusma, karın ağrısı, başağrısı, papilödem ve letarjidir. Serum A vitamini seviyesinin yüksek bulunması ile tanı konur. Sadece diyetten gelen A vitamininin azaltılma sı ile tedavi edilir. Çoğu semptom ve belirti hızlı bir şekilde iyileşir.
VİTAMİN A YETERSİZLİGİ � Klinik Bulgular Özellikle gelişmekte olan ülkelerde Vitamin A yetersizli ği vitamin yetersizliği sendromlarının en sık görülenle rindendir. Bir çok bölgede körlüğün en genel nedenidir. Birleşik Devletlerde, vitamin A yetersizliği genellikle yağ
Bello S et al. Routine vitamin A supplementation for the preven tion of blindness due to measles infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD007719. [PMID: 21491401] Checkley W et al. Maternal vitamin A supplementation and lung function in offspring. N Engl J Med. 2010 May 13;362(19): 1784-94. [PMID: 20463338]
BESLENME HASTALIKLARI Fok JS et al. Visual deterioration caused by vitamin A defıciency in patients after bariatric surgery. Eat Weight Disord. 2012 Jun;l 7(2):el44-6. [PMID: 23010786] Sommer A et al. A global clinical view on vitamin A and carot enoids. Am J Clin Nutr. 2012 Nov;96(5):1204S-6S. [PMID: 23053551]
VİTAMİN D Vitamin D Bölüm 26 da tartışılmıştır. Vitamin D nin en çok bulunduğu besin zenginleştirilmiş süttür, fakat derinin güneş ışığı alması asıl kaynaktır.
VİTAMİN E YETERSİZLİGİ Klinik Bulgular Vitamin E'nin klinik yetersizliği genellikle şiddetli mala bsorbsiyon, abetalipoproteinemi genetik bozukluğu veya çocuklarda kronik kolestatik karaciğer hastalığı, bilier at rezi veya kistik fibrozis nedeniyledir. Yetersizlik belirtileri arefleksia, yürüyüşün karışması, propriosepsiyon ve vib rasyonda azalma ve oftalmoplejidir.
Teşhis Plazma vitamin E seviyesi ölçülebilir. Normal seviyeler 0.5-0.7 mg/dl veya daha yüksektir. Vitamin Enin normal olarak lipoproteinlerle taşındığı bilindiğinden beri, serum seviyesinin dolaşımdaki lipidler ile olan ilişkisi açıklan malıdır.
Tedavi Vitamin E'nin optimum töropatik dozu açıkça tanım lanmamıştır. Yüksek dozlar, sıklıkla abetalipoproteine mi ve kolestatik karaciğer hastalığında görülen nörolojik komplikasyonların düzeltilmesinde kullanılabilir. E Vita mininden potansiyel antioksidant fayda 100-400 IU /gün eklenmesi ile sağlanabilir. Klinik denemelerde E vitamini eklenmesi kardiyovasküler hastalıkları önler, ancak, fayda lı etkisi gösterilmemiştir.
VİTAMİN E TOKSİSİTESİ Klinik denemelerde vitamin E nin yüksek dozları (� 400 IU/gün) tüm nedenlerden mortaliteyi arttırdığı öne sürül müştür. E vitamininin yüksek dozları K vitaminine olan gereksinimi de arttırır ve oral antikoagülan alan hastalarda kanama gelişebilir. Bjelakovic G et al. Antioxidant supplements to prevent mortality. )AMA. 2013 Sep 18;310(11):1178-9. [PMID: 24045742] Devore EE et al. Dietary antioxidants and long-term risk of demen tia. Arch Neurol. 2010 Jul;67(7):819-25. [PMID: 20625087] Dror DK et al. Vitamin E defıciency in developing countries. Food Nutr Bull. 2011 )un;32(2):124-43. [PMID: 22164974] Lotan Yet al. Evaluation of vitamin E and selenium supplementa tion for the prevention of bladder cancer in SWOG coordinated SELECT. J Urol. 2012 Jun;l87(6):2005-10. [PMID: 22498220] Suksomboon N et al. Effects of vitamin E supplementation on gly caemic control in type 2 diabetes: systematic review of random ized controlled trials. J Clin Pharm Ther. 2011 Feb;36(1):53-63. (PMID: 21198720]
GTTT 2016
1255
VİTAMİN K Vitamin K bölüm 14'de tartışılmıştır.
DİYET TERAPİSİ Birçok hastalığın tıbbi tedavi protokolünde, özel töropatik diyetler dizayn edilebilir. Çoğu vakada da, kayıtlı diyetis yen konsültasyonu ile büyük diyet değişiklikleri ile ilgili uygulamalar ve dizayn gerekli olacaktır. Diyet terapisi zor bir süreçtir, ve tüm hastalar tam olarak uyum göstereme yebilirler. Hastaların besin alımlarını 3-5 gün için kaydet meleri , güncel diyetlerindeki besin bilgisinin iyi bilinme sinin yanı sıra hastaların motivasyonlarını da sağlar. Tedavi edici diyetler üç grup altında incelenebilir; (1) yiyeceklerin kıvamlarının farklılıklarına göre diyetler (2) diyet bileşenlerinin modifiye edilmesi veya kısıtlanması nın yapıldığı diyetler (3) diyet bileşenlerinin eklendiği di yetler
KIVAM FARKLILIGINA GÖRE DİYETLER Açık Sıvı Diyet Bu diyet yeterli su, basit şeker veya bazı elektrolitleri ile 500 - 1000 kcal sağlar. Posasızdır ve minimal sindirim veya intestinal motilite gerektirir. Açık sıvı diyet; postoperatif ileus, akut gastroenterit, parsiyel intestinal obstrüksiyon ve diagnostik gastroin testinal prosedürlere hastaların hazırlanması aşamasında kullanılır. Uzun süre ağızdan hiçbir şey alamamış olan hastalara ilk olarak genellikle bu diyet uygulanır. Düşük kalori ve protein içermesi nedeniyle sadece çok kısa süre kullanılmalıdır.
Koyu Sıvı Diyet Koyu sıvı diyet iyi dizayn edildiği takdirde yeterli kalori ve protein ve su sağlar. Vitaminler ve mineraller - özellikle folik asit demir ve B6 vitamini - yetersiz olabilir ve supp lement formunda sağlanmalıdır. Süt ürünleri çorbalar yu murtalar ve yumuşak tahıllar açık sıvı diyete ilave edilerek kullanılır. Ticari oral suplementler diyetin içine eklenebilir veya tek başına kullanılır. Bu diyet düşük artık bırakır ve yukarıda tanımlandığı gibi açık sıvı diyetin yerine, özellikle hastalarda çiğneme ve yutmanın zor olduğu durumlarda, parsiyel obstrüksi yonlarda veya bazı diagnostik prosedürlerin hazırlığı es nasında kullanılabilir. Koyu sıvı diyetler genellikle açık sıvı diyetleri takiben, uzun süre ağızdan bir şey almamış olan hastalarda kullanılır.
ıııı,. Yumuşak Diyetler Yumuşak diyetler iri yiyecekleri çiğneyemeyen veya zor yutan hastalar için dizayn edilmiştir. Yumuşak yiyecek ler kullanılır ve çoğu çiğ meyve ve sebzeler iri ekmekler ve tahıllar verilmez. Yumuşak diyetler genellikle çok zayıf veya dişleri yetersiz, kafa ve boyun cerrahi hastalarında, özefajiyel striktür hastalarında veya diğer zor çiğneyen
1256
GTTT 2016
BÖLÜM 29
veya yutan hastalarda ve postoperatifhastaların diyetlerini düzenlerken koyu sıvı diyetin geliştirilmesine yardım et mekte kullanılır. Yumuşak diyetler, tüm nütrisyonel gereksinimleri kar şılayabilecek şekilde düzenlenebilir.
BESİN ÖGELERİNİN KISITLANDIGI DİYETLER Diyetler gerçekte herhangi bir besin öğesi veya yiyecek bi leşenini kısıtlayabilir veya elemine edebilirler. Çoğunlukla kısıtlanan diyetlerde sodyum, yağ ve protein sınırlanır. Di ğer kısıtlayıcı diyetler sprue (Çölyak hastalığı) da gluten kısıtlanması, kronik böbrek hastalığında potasyum ve fos fat kısıtlaması ve yiyecek alerjileri için çeşitli eliminasyon diyetlerini içerir.
Sodyum Sınırlı Diyetler Düşük sodyumlu diyetler göze çarpan belirtisi sodyum birikimi ve ödem olan özellikle konjestif kalp yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı ve hi pertansiyon tedavisinde kullanılır. Sodyum kısıtlaması diüretik tedavi olsun ya da olmasın faydalıdır. Diüretikler ile birlikte kullanıldığı zaman sodyum kısıtlanması diü retik ilaçların daha düşük dozda kullanılmasına müsaade eder ve yan etkiler önlenebilir. Özellikle potasyum atımı doğrudan distal renal tübülde sodyum varlığı ile ilişkilidir ve sodyum kısıtlaması diüretik ile ilgili potasyum kaybını azaltacaktır. Tipik A merikan diyetleri günde minimum 4-6 gr (175-260 mEq) sodyum içerir. Tuz ilave edilmemiş diyetler günde yaklaşık olarak 3 gr (132 mEq) sodyum içerir. Diğer kısıtlamalar ile sodyum diyetlerde günde 1 veya 2 g kadar sağlanabilir. Diyetlerde çok aşırı kısıtlamalara hastaların uyumu zordur ve nadiren kullanılır. Halihazırda Tıp Ens titüsü (IOM ) rehberlerinde 2.3 gr sodyumun günlük alımı önerilmektedir ki bu miktar 1 çay kaşığı tuza karşılık gelir. Yiyecekler doğal olarak sodyum içerirler, yiyeceklerin işlenmesi esnasında sodyum eklenir ve tüketiciler pişirme esnasında ve masada sodyum eklerler. Amerikalılar işlen miş ve yarı işlenmiş gıdalar ile günlük alımlarının %80 ini alırlar. Her biri günlük diyetle alımın yaklaşık üçte birini oluşturur. Diyetlerde günlük 2.3 gr sodyum; pişmiş ye meklere sonradan eklenen tuz, işlenmiş gıdalar, özellikle yüksek sodyum içerikli gıdalar diyetten çıkarılarak sağ lanır. İki üç ay süreyle benzer diyeti takip eden hastalar, tuzlu yiyecekler için iştahlarını kaybeder ve sınırlı sodyum diyetini devam ettirirler. Sodyum kısıtlaması ile hafif dü zeyde birçok hipertansif hastanın tansiyonlarında (dias tolik basınçta yaklaşık 5 mm Hg) kadar önemli düşüşler olmasını başarılır. Sodyum kısıtlaması lgr kadar olan diyetler genellikle sıklıkla yiyeceklerin kısıtlamasını gerektirir. Özel olarak bulunan "düşük sodyumlu" ürünler bazı diyetleri kolaylaş tırmaya olanak tanır. Birçok kişi bu diyetleri uygulamakta zorlanır. Genellikle bu diyetler hastanede yatan hastalar ve çoğu şiddetli karaciğer ve ascitli hastaları olan yüksek dü zeyde motive edilenler için uygun olur.
Yağdan Kısıtlı Diyetler Geleneksel yağdan kısıtlı diyetler yağ malabsorbsiyon sendromlarının tedavisinde kullanılır. Bazı diyetler, steato reden bağımsız olan primer fizyolojik anomalitede, sınırlı miktarda yağ asitlerinin kolona ulaşması ile oluşan diare semptomlarını düzeltecektir. Yağ kısıtlaması derecesi için, semptomların bireysel olarak kontrol edilmesi gereklidir. Hastalar ağır malabsorbsiyonlu ise yağ günde 40- 60 gr'a sınırlandırılmalıdır. Daha az şiddetli anomalilerde diyet günde 60-80 g yağ içerecek şekilde dizayn edilmektedir. Genelde, yağ kısıtlı diyetlerde et ve balık; haşlama, ız gara, fırınlama olarak verilir, kümes hayvanlarının ve ba lığın derisi çıkartılır ve bu yiyecekler ana protein olarak kullanılır; yağ içermeyen süt ürünleri tüketilebilir, tatlılar, soslar, et suları ise sakıncalıdır.
Düşük Kolesterollü- Düşük Doymuş Yağlı Diyetler Özellikle doymuş yağdan ve kolesterolden sınırlı diyetleri hiperlipideminin diyet tedavisi için esastır (bakınız Bölüm 28). Benzer diyetler özellikle diabetus mellitus içinde iste nir (bakınız Bölüm 27). Aynı şekilde koroner arter hasta lıklarından korunmada da geçerlidir (bakınız Bölüm 10). Kanserden korunma için halen arzu edilen diyet değişikli ği de yağ kısıtlaması içerir. Genişletilmiş Kadın Sağlığı ve Diyet Modifikasyonu Çalışmaları'nda, yağdan düşük diye tin kilo kontrolü, kardiyovasküler hastalık veya kanserden korunmada herhangi bir önemli fayda sağlamamıştır. Bu diyetlerin amacı, kalorinin %30 undan daha az top lam yağ sınırlaması ve kalori sınırlaması ile fiziksel aktivi tenin arttırılması sonucunda normal vücut ağırlığını yaka lanmaktır. Doymuş yağ kalorinin %7 si kadar sınırlandırı lır. Diyet kolesterolü 200 mg/gün olarak sınırlanır. Doymuş yağ, kompleks karbonhidratlarla değiştirilebilir, eğer enerji dengesi uygunsa tekli doymamış yağ ile değiştirilir. Doy muş, toplam yağ ve diyet kolesterolü daha ileri düzeylerde de sınırlandırılabilir. Fakat yapılan çalışmalar göstermiştir ki, daha ileri kısıtlamaların serum lipidlerinin modifıkas yonu üzerindeki avantajlarının sınırlı olduğunu göstermiş tir. Düşük kolesterollü diyetler, bitki stenolleri, sterolleri ve suda çözünen diyet posası ile zenginleştirilebilir.
Düşük Proteinli Diyetler Düşük proteinli diyetler genellikle kronik karaciğer has talığına neden olan hepatik hastalar için kullanılır. Aynı diyet, ileri kronik böbrek hastalığının erken dönemde progresyonunun yavaşlatılmasında ve daha şiddetli has talıklarda üremi semptomlarının.azaltılmasında kullanılır. Hiperamonyemi ile sonuçlanan yenidoğan amino asit bo zuklukları ve diğer anomalilerde de protein veya amino asit kısıtlaması gerekebilir. Protein kısıtlanmasında, azotun atım ürünlerinin sı nırlı üretilmesi amaçlanmaktadır. Enerji alımının yeterli liği, diyetteki proteinin etkili kullanımı için yardımcı olur. Protein yüksek biyolojik değerde olmalı ve minimal gerek sinimler yeterli miktarlarda sağlanmalıdır. Çoğu hastanın diyeti , en az günde 0.6 g /kg protein içermelidir. Bu dü zeydeki kısıtlamaya yanıt vermeyen ensefalopatili hastalar, daha şiddetli kısıtlamalara da yanıt vermezler.
BESLENME HASTALIKLARI
BESİN ÖGELERİNİN İLAVE EDİLDİGİ DİYETLER Yüksek Posalı Diyetler Diyet posası, insan sindirim sisteminde sindirime direnç gösteren bitki bileşenlerinin farklı bir grubudur. Rehberler erkeklerin günlük 30-38 gr kadınların ise 21-25 gr alın masını önermektedir. Ancak tipik amerikan diyetleri, bu oranın yarısı kadar diyet posası içerir. Epidemiyolojik ça lışmalar, daha çok miktarlarda posa tüketen popülasyonlar da divertikülit ve kolon kanseri gibi gastrointestinal hasta lıkların daha düşük olduğunu göstermektedir. 22 çalışma nın değerlendirildiği meta analiz çalışması ile her 7 gr di yet posası alımı ile ilk kardiyovasküler olay görülmesinin %9 azaldığı ile ilişkilendirilmiştir. Yüksek düzeyde posa içeren diyetler (21-38 gr) özel likle irritabıl barsak hastalığı ve tekrarlayan divertikülit gibi birçok değişik gastrointestinal hastalığın tedavisinde sıklıkla kullanılır. Diyetteki yüksek posa, özellikle çözü nür posa diabetik hastaların kan şekerinin düşürülmesi ve hiperkolesterolemili hastaların kolesterol seviyesinin azaltılmasında da kullanılabilir. Çözünür posanın iyi kay nakları yulaf, sert kabuklu kuruyemişler, tohumlar, kuru baklagiller ve çoğu meyvelerdir. Çözünmeyen posa içeren gıdalar ise tam buğday, ve çoğu sebzelerdir. Bazı hastalar , psillium tohumunu (2 çay kaşığı günde) veya doğal kepek (günde bir buçuk fincan) eklenerek diyet posası alımları arttırabilir.
Yüksek Potasyumlu Diyetler Potasyumun ilave edildiği diyetler, daha çok diüretikler nedeniyle kaybedilen potasyumu dengelemek için kul lanılır. Diüretiklerin düşük dozlarda kullanılması, aynı zamanda sodyum kısıtlaması ve potasyumu az düşüren diüretiklere rağmen, potasyum kaybı parsiyel olarak ön lenebilir, bazı hastalara hipokaleminin önüne geçebilmek için potasyum ilavesi gerekir. Yüksek potasyumlu diyetler, direkt antihipertansif etki oluşturabilir. Tipik Amerikan diyetleri günde 3 g (80mEq) civarında potasyum içerir. Yüksek potasyumlu diyetler ise günde 4.5- 7 gr (120180mEq) potasyum içerir. Çoğu meyveler, sebzeler ve suları yüksek konsantras yonda potasyum sağlarlar. İlave potasyum, potasyum içe ren tuz ikameleri (çeyrek çay kaşığı 20 mEq ve üzerinde) veya potasyum klorit solüsyonu veya kapsülünden de sağ lanabilir. Ancak, diyete potasyum eklenmesi ve potasyum kaybının engellendiği izlenebiliyorsa bunlar nadiren ge rekli olur.
Yüksek Kalsiyum Diyetleri Diyet kalsiyumunun ek olarak alınması postmenaposal osteoporoz, hipertansiyon tedavisi ve önlenmesi ve kolon kanserinin önlenmesi için önerilmektedir. En son yapılan Kadın Sağlığı çalışmalarında önerilen kalsiyum ve D vi tamini ilavelerinin kırık veya kolon kanserini önlemediği görülmüştür. Gözlemsel çalışmalar, özellikle D vitamini verilemeden uygulanan kalsiyum ilavesinin koroner kalp hastalığı riskini arttırdığını da saptamıştır. Diyet gereksini-
GTTT2016
1257
mi olarak (besinlerin içinde veya ilave olarak) yetişkinlere 1000 mg/gün ile 1200 mg/gün alınması önerilmektedir. Bir Amerikalının günlük ortalama alımı 700 mg/gün dür. Birleşik Devletlerde, süt ürünleri öncelikli kalsiyum diyetsel kaynaklarıdır. Örneğin 8 ounce (224gr) 1 bardak süt 300 mg kalsiyum içerir. Süt ürünlerini tolere edeme yen laktoz intoleransı hastaları laktozsuz süt, laktaz enzim ilaveleri alabilirler. Sıvı olmayan peynir ve yoğurdu tolere edebilirler. Yeşil yapraklı sebzeler ve kemikli balık konser vesi yüksek düzeyde kalsiyum içerir. Ancak konserve balık yüksek oranda sodyum da içerir. Bao Y et al. Association ofnut consumption with total and cause specifıc mortality. N Engl J Med. 2013 Nov 21;369(21): 200111. [PMID: 24256379] Baron RB . Eat more fıbre. BMJ. 2013 Dec 19;347:f7401. [PMID: 24355540] Baron RB. Should we ali be vegetarians? JAMA Intern Med. 2013 Jul 8;173(13):1238-9. [PMID: 23836265] Estruch R et al; PREDIMED Study Investigators. Primary pre vention ofcardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90. Erratum in: N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):886. [PMID: 23432189] Hooper L et al. Reduced or modifıed dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD002137. [PMID: 21735388] Jenkins DJ et al. Effect ofa dietary portfolio of cholesterollower ing foods given at 2 levels of intensity of dietary advice on serum lipids in hyperlipidemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2011 Aug 24;306(8):831-9. [PMID: 21862744] Orlich MJ et al. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013 Jul 8;173(13):1230-8. [PMID: 23836264] Sacks FM et al. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med. 2010 Jun 3;362(22):2102-12. [PMID: 20519681] Shikany JM et al. Effects of a low-fat dietary intervention on glucose, insulin, and insulin resistance in the Women's Health Initiative (WHI) Dietary Modifıcation trial. Anı J Clin Nutr. 2011 Jul;94(1):75-85. [PMID: 21562091] Threapleton DE et al. Dietary fıbre intake and risk of cardiovas cular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Dec 19;347:f6879. [PMID: 24355537]
NÜTRİSYONEL DESTEK ENDİKASYONLARI Nütrisyonel desteğin kesin endikasyonlarının neler olduğu konusu tartışmalıdır. Birçok otorite yetişkin hastalarda en az dört grupta nütrisyonel destek konusunda hemfikirdir. (1) yetersiz barsak sendromları olan kişiler (2) şiddetli uzamış hiperkatabolik durumlar (ağır yanıklar, multipl travma, mekanik ventilasyon vs. gibi), (3) töropatik bar sağın dinlendirilmesinin uzun süre gerektirdiği durumlar ve (4) altta yatan hastalık ile ağır protein enerji yetersizliği sonucu vücut ağırlığının %25 inin ve daha çoğunun kay bedilebileceği durumlar. Çoğu diğer durumda, tedavideki nütrisyonel desteğin etkinliğini ispatlamak güçtür. Çoğu vakanın tedavisi üze rinde, beslenme desteği ve bu desteğin olmamasının sağla dığı, net bir avantajı göstermek mümkün olmamıştır. Amerika Parenteral ve Enteral Nütrisyon Derneği (ASPEN) nütrisyonel desteğin rasyonel kullanımına iliş kin önerilerini yayınlamıştır. Bu öneriler, nütrisyonel des-
GTTT 2016
1258
BÖLÜM 29
teğin kararında hastanın bireyselleştirilmesi, her hastaya sağlayacağı faydaya karşı, risk ve maliyetlerin tartılmasının gerekliliği vurgulanmıştır. Nütrisyonel değerlendirmeler ile yüksek malnütrisyon riskli hastaların tanımlanmasına olan ihtiyaç pekiştirilmiştir.
� NÜTRİSYONEL DESTEK YÖNTEMLERİ En uygun beslenme desteği metodunun seçimi; gastroin testinal fonksiyon durumu, öngörülen nütrisyonel destek süresi, hastanın nütrisyonel gereksinimlerinin karşılana bilmesine uygun her yöntemi içerir. Seçilen metot hasta nın nütrisyonel gereksinimlerini, en düşük risk ve en dü şük maliyetle karşılamalıdır. Çoğu hastada enteral besleme daha güvenli ve daha ucuzdur ve önemli fizyolojik avantaj lara sahiptir. Şekil 29-1 de nütrisyonel desteğin en uygun olanının seçimi için algoritma sunulmuştur. Özel bir enteral nütrisyonel desteğe başlamadan önce, yiyecek alımının desteklenmesine gayret edilmelidir. Has tanın tercihleri, öğün zamanı, diagnostik prosedürleri ve kullanılan ilaçlarına dikkat edilmelidir. Hastanenin satın aldıkları, arkadaşları ve ailesi tarafından temin edilen yiye ceklerin kullanımı ile de besin alımı arttırılabilir. Hastalar düzenli öğünleri esnasında nütrisyonel gereksinimlerini alamıyorsa, öğün aralarında ve düşük kalorili içecekle rin yerine oral nütrisyon desteklerini alabilirler. Oral nütrisyonel destek ürünleri bireysel diyet uyumunu sağ layabilmek amacıyla özel klinik gereksinimlere göre farklı nütrisyonel kompozisyonlarda üretilmiştir. Fiber ve laktoz içeriği, kalori yoğunluğu, protein seviyesi ve amino asit profilleri, Vitamin K ve kalsiyum gibi besin ögeleri gerekli olduğu şekilde modifiye edilebilirler. Gastrointestinal alanı fonksiyonel olan ancak yeterli oral besin alamayan hasta nütrisyonel destek kriterlerine göre tüple beslenme adayıdır. Dar lümenli beslenme (fee ding) tüpleri burundan mide veya duedonuma doğru yer leştirilir. Hastalar yataklarında oturarak ve havayolları ko runmuş bir şekilde midelerinden beslenebilirler. Hastalar-
da aspirasyon riski varsa nazoduedonal olarak beslenme lidir. Feeding tüpler mideyi geçebilen extra uzun bir tüple düedonuma geçebilir ve sağ dekübitus pozisyonda hastaya yerleştirilir. Metokloropamid, 10 mg intravenöz olarak, in sersiyondan 20 dakika önce ve insersiyondan sonra her 6 saatte bir pilor pasajını kolaylaştırmak için verilebilir. Ara sıra hastalara floroskopik ve endoskopik yardımla plorun distaline tüpü yerleştirmek gerekebilir. Nazogastrik ve özellikle nazodüedonal tüplerin yerleşmesi, beslenme so lüsyonları verilmeden önce radyografi ile teyit edilmelidir. Beslenme-Feeding tüpler, tüp enterostomi ile doğ rudan gastrointestinal sisteme de yerleştirilebilir. Çoğu tüp enterostomileri uzun dönemli enteral beslenmesi ge rekecek olan hastalara yerleştirilir. Gastrostomiler, bolus beslemeye fırsat vermesi nedeniyle avantajlı iken, jeju nostomiler de sürekli besleme gereklidir. Gastrostomiler - nazogastrik beslenmeye benzer sadece düşük aspirasyon riski olan hastalarda kullanılmalıdır. Gastrostomiler per kütan olarak endoskopi yardımı ile yerleştirilebilirler. Bu tüplerin jejunostomiler için olanları da geliştirilebilir. Tüp enterostomileri cerrahi olarak ta yerleştirilebilmektedir. Nütrisyonel desteğe ihtiyaç duyan, fakat gastrointes tinal sistemin fonksiyon dışı olduğu hastalarda, parente ral nütrisyonel destek sağlanmalıdır. Parenteral besleme, hastaların çoğunda, santral ven yolu - çoğunlukla subk lavian ven ile sağlanmaktadır. Periferal venler bazı hasta!arda kullanılmaktadır, fakat yüksek osmolaliteli parente ral solüsyonları nadiren birkaç haftadan uzun süre tolere edilebilirler. Periferal ven nütrisyonel destek, 1-2 hafta içinde en teral beslenme sağlanabilecek, ancak bu süre içinde gastro intestinal sistemi fonksiyon dışı kalmış olan hastalarda ço ğunlukla kullanılır. Periferik parenteral nütrisyon desteği standart intravenöz setler ile sağlanır. Solüsyonlar amino asitler ile kombine edilmiş lipid ve dekstroz içermelidir ve yeterli nonprotein kalori sağlanmalıdır. Ciddi yan etkiler çok sık değildir, fakat flebit ve intravenöz setin infiltrasyon insidansı yüksektir.
Gastrointestinal alan güvenli efektif olarak kullanılabilir mi? E�
Desteğin 6 haftadan daha uzun sürmesi gerekir mi? Evet / '-..... Hayır / � Tüp enterostomi
Nazoenterik tüp Aspirasyon riski yüksek mi?
EvV Nazodüedonal tüp
�yır
Nazogastrik tüp
Şekil 29-1. Nütrisyonel destekte karar ağacı.
�ayır
Parenteral beslenme � 2-3 haftadan daha uzun destek gerekir mi?
�ayır
Evet
Periferal erişim ve sıvı toleransı yeterli midir?
Hay Santral ven nütrisyon desteği
�et
Periferal ven ile nütrisyonel destek
BESLENME HASTALIKLARI Aseptik teknikler kullanılarak intravenöz kateterin perkütan olarak yerleştirilmesine, santral ven nütrisyonel destek adı verilir. Solüsyon infüze edilmeden önce radyo lojik olarak süperior vena kavaya uygun yerleştirme belge lenir. Kateterlere dikkatli bir şekilde, deneyimli hemşireler tarafından bakım yapılmalı ve enfeksiyon ya da diğer kate terle ilgili komplikasyonları önlemek için sadece nütrisyo nel destekte kullanılmalıdır.
NÜTRİSYONEL GEREKSİNİMLER Her hastanın nütrisyonel gereksinimleri, beslenme desteği metoduna göre ayrı ayrı saptanmalıdır. Çoğu durumda, solüsyonlar enteral veya parenteral rotalar yolu ile eşit besin değeri sağlayabilecek şekilde dü zenlenmişlerdir. Fakat absorbsiyondaki farklılıklar düşü nülmelidir. Tam olarak düzenlenen nütrisyonel destek; su, enerji, amino asitler, elektrolitler, vitaminler, mineraller ve esansiyel yağ asitlerini içermelidir.
Su Birçok hastanın su gereksinimi, ilk 20 kg vücut ağırlığı için 1500 mi, 20 kg ın üzerindeki her kg için 20 mi ilave etmek şeklinde hesaplanabilir. İlave kayıplar meydana geldiğinde eklenebilir. Ortalama bir yetişkin hastanın, günde 30-35 mi/kg veya yaklaşık 1 ml/kcal sıvı ihtiyacı vardır (aşağı bakınız).
Enerji Enerji gereksinimi üç metottan biri ile tahmin edilebilir. (1) BEE standart denklemler ile hesaplanır, hastalık ve aktivite için gereken kaloriler eklenir. (2) BEE, Harris Benedict denklemi ile tahmin edilebilir. Erkekler için, BEE= 666+(13.7 x ağırlık (kg))+ (5 x boy(cm))-(6.8 x yaş (yıl)) Kadınlar için, BEE= 655+(9.5 x ağırlık (kg))+ (1.8 x boy(cm))-(4.7 x yaş(yıl)) İyi beslenmemiş hastalarda, şim diki vücut ağırlıkları kullanmalıdır. Obez hastaların, ideal vücut ağırlıkları kullanılmalıdır. Çoğu hastaya, BEE nin %20 -50 si kadarı, nonprotein kalori temininde hastalıkla ilgili olarak veya aktivite esnasındaki enerji harcamasına uyu m sağlamak için eklenir. Nadiren hastalarda BEE nin %150 den daha fazla enerji harcaması kaydedilmiştir. Enerji gereksinimleri güncel-şimdiki vücut ağırlıkları (kg) ile (obez hastalarda ideal vücut ağırlıkları) 30 -35 kcal ile çarpılarak da tahmin edilebilir. Her iki metotta, günlük enerji harcamasını, özellikle kilo kaybı olan, hafif şişman ve kritik hastada olarak be lirlenen hastalarda, kesin olmayan tahminlerini sağlar. İndirekt kalorimetri kullanılan çalışmalar, hastaların %3040'ın da ölçülen harcamanın, tahmin edilen harcamanın %10 altında veya üstünde değerlerde olabildiğini göster miştir. Enerji harcamasının doğru saptanmasında indirekt kalorimetri kullanılmalıdır.
Protein Protein ve enerji gereksinimleri birbiriyle yakından ilgili dir. Şayet gerekli kalori temin edilirse, çoğu hastaya 0.8-1 g protein günlük her kilogram başına verilebilir. Hastalar
GTTT 2016
1259
orta veya şiddetli stres altında ise 1.5 g/kg/gün kadar alım arttırılabilir. Yakanın enerji gereksinimi normal kişilerde ve yetersiz beslenmiş hastalarda güncel ağırlıkları üzerin den kullanılmalı ve obezite olan hastada ideal ağırlığın kullanılması önemlidir. Hastalara yeterli enerji sağlanmaz ise verilen protein, protein sentezinden çok enerji için katabolize edilecektir. Böylece, enerji alımı düşük olduğu zaman nitrojen balansı için aşırı protein ihtiyacı vardır. Eğer hem protein hem de enerji yetersiz sağlanırsa, daha pozitif ve anlamlı nitrojen balansı, extra proteinden daha çok ekstra enerji ile, sağla nabilecektir.
Elektolitler ve Mineraller Sodyum, potasyum ve klor gereksinimleri çok yaygın bir şe kildedir. Çoğu hastada her biri için 45-145 mEq/gün gerek lidir. Her hastanın bireysel güncel gereksinimleri, hastanın kardiyovasküler, renal, endokrin ve gastrointestinal durumu kadar serumdaki konsantrasyon ölçümlerine de bağlıdır. Enteral nütrisyon desteği ile hastalara günlük öneri len miktarlarda yeterli vitamin ve mineraller verilmelidir. Çoğu premix enteral solüsyon yeterli kaloride verildiği müddetçe yeterli miktarda vitamin ve minerali uzun süre sağlar. Parenteral nütrisyonel destek verilen hastalar mineral lerin az miktarları gereklidir: kalsiyum 10-15 mEq/ gün, fosfor 15-30 mEq her 1000 nonprotein kalori için ve mag nezyum 16-24 mEq/gün. Demir depolarının yeterli olması nedeniyle, birçok hastaya ek olarak demir vermek gerekli değildir. Demirin, beslenme de yakından izlenmesi gerek lidir, hemoglobin konsantrasyonu, ortalama korpüsküler hacim ve demir çalışmaları ile monitörize edilmelidir. Demirin parenteral eklenmesinin bir dizi olumsuz etkileri vardır, oral demir alımı da mümkün olmadığından, demir eksikliği olan hastalarda rezerv olmalıdır. Parenteral nütrisyonel destek alan hastalara çinko (yaklaşık 5 mg/gün) ve bakır (yaklaşık 2 mg/gün) gibi iz elementler verilmelidir. Diareli hastalara fekal kayıpları yerine koymak için ilave olarak çinko sağlanmalıdır. Özel likle - krom, manganez, ve selenyum- gibi iz elementler uzun süreli parenteral beslenen hastalara ilave edilmelidir. Parenteral vitaminler günlük olarak sağlanmalıdır. Multivitamin solüsyonları sürekli olarak kullanıldıkların da yeterli miktarlarda vitaminleri- vitamin A, B12, C, D, E, tiamin, riboflavin, niasin, pantotenik asit, pridoksin, folik asit ve biotin-içerecek şekilde standardize edilmişlerdir. Vitamin K rutin olarak verilmez, fakat protrombin zama nında anomaliler olduğu zaman tedaviye dahil edilebilir.
Esansiyel Yağ Asitleri Hastalarda esansiyel yağ asitlerinin yetersizliğinin ön lenmesi için linoleik asit toplam kalorinin % 2 - 4 ü ka dar nütrisyonel destekte sağlanmalıdır. Çoğu hazırlanmış enteral solüsyonlar yeterli miktarda linoleik asit içerirler. Parenteral beslenen hastalara 250 mi % 20 lik intravenöz yağ (emülsifiye soya veya ayçiçek yağı) yaklaşık haftada iki veya üç kez verilmelidir. İntravenöz yağlar dekstrozun ye rine enerji kaynağı olarak da kullanılabilir.
1260
GTTT 2016
BÖLÜM 29
ENTERAL NÜTRİSYONEL DESTEK SOLÜSYONLAR! Enteral nütrisyon desteğinin sağlanmasında birçok hasta ya ticari olarak hazırlanmış enteral solüsyonları verilebil mektedir (Tablo 29-1). Nütrisyonel açıdan tam olan solüs yonlar su, enerji, protein ve mikrobesin öğelerini yeterli oranlarda sağlamak üzere dizayn edilmişlerdir. Nutrisyo nel olarak tam olmayan solüsyonlar, yani spesifik makro nütrientleri (protein, karbonhidrat ve yağ) sağlamaktadır ve ticari olarak bulunmayan solüsyonların dizaynlarında ya da olağandışı gereksinimleri olan hastaların komple so lüsyonlarına ilave edilmektedir. Nütrisyonel tam destek solüsyonlarını: (1) osmolalite (izotonik, hipertonik) (2) laktoz içeriği (varlığı veya yoklu ğu) (3) protein bileşenin moleküler yapısı (intakt protein, peptidler veya amino asitler) (4) Sağladığı protein ve kalori miktarları ve (5) fiber-posa (varlığı veya yokluğu) açıların dan nitelendirilmektedir. Çoğu hastada izotonik, laktoz ve posa içermeyenler tercih edilmektedir. Böyle solüsyonlar, genellikle orta miktarlarda yağ ve intakt protein içerirler. Birçok ticari izotonik solüsyon da, litrede 1000 kcal ve yak laşık 37- 45 g protein içermektedir.
Tablo 29-1. Enteral solüsyonlar Tam Blenderize ( Ör: Compleat Regular, Compleat Modified 1 , Vitaneed1 ) Laktoz ve tüm protein içerenler (Ör: Mentene, Carnation ve Delmark İnstant Breakfast, Forta Shake) Laktozsuz, düşük rezidü bırakan ve tüm protein içerenler: 1 kcal/ml (Ör: Ensure, İsocal, Osmolite, Nutren 1.0 1 , Nutrilan, İsolan 1 , Sustacal,Resource) 1.5 kcal/ml (Ör: Ensure plus,Sustacal HC, Comply, Nutren 1.5, Resource plus) 2 kcal/ml ( Ör: İsocal HCN, Magnacal, Twocal HN) Yüksek azotlu: toplam kalorinin > %15 proteinden sağlanan (Ör: Ensure HN , Attain 1 , Osmolite HN', Replete, Entrition HN 1 , İsolan1 , İsocal HN', Sustacal HC, İsosource HN 1 , Ultralan) Laktozsuz, yüksek rezidü bırakan ve tam protein içerenler: 1 kcal/ml ( Ör: Jevity', Profiber', Nutren 1.0 with Fiber', Fiberian 1, Sustacal with Fiber, Ultracal', Ensure With Fiber, Fibersource) Kimyasal olarak peptid veya amino asit esaslı olanlar ( Ör: Accupep HPF, Criticare HN, Peptamen 1 , Reabfin, Vital HN, Alitraq, Tolerex, Vivonex TEN) Hastalığa Özel Formüller İleri Kronik Böbrek Hastalıkları: esansiyel amino asitleri içerenler (Ör: Amin-aid, Travasorb Renal, Aminess) Malarbsorbsiyon: Orta zincirli yağ asitlerini içerenler: (Ör: Portagen', Travasorb MCT) Solunum Yetmezliği: Kalorinin %50 den fazlasının yağdan sağlayanlar (Ör: Pulmocare, Nutrivent) Hepatik ensefalopati: Yüksek miktarda dallı zincirli amino asit içerenler( Ör: Hepatic- Acid il, Travasorb Hepatic) Modüler (yam olmayan) Protein (Ör: Nutrisource Protein, Promed, Propac) Karbonhidrat (Ör: Nutrisource Carbohydrate, Polycose,Sumacal) Yağ (Ör: MCT Oil, Microlipid, Nutrisource Lipid) Vitaminler ( Ör: Nutrisource Vitamins) Mineraller (Ör: Nutrisource Minerals) 'İzotonik
Makrobesin öğelerinin "elemente!" formlarda sağlan masından beri, anlamlı yağ içermeyen kristalin amino asit veya hidrolize proteinler içeren solüsyonlar elementel olarak adlandırılmıştır. Bu solüsyonlar malabsorbsiyonlu, özellikle pankreatik yetersizliği olan ve yağ absorbsiyonu sınırlı olan hastalar için düzenlenmiştir. Elemente! diyet ler fazlasıyle hipertoniktir ve sıklıkla daha şiddetli daire ile sonuçlanır. Bunların kullanımı izotonik solüsyonları tolere edemeyen hastalar ile sınırlıdır. Klinik durumlara göre özel olarak dizayn edilmiş - (ileri börek hastalıkları için) esansiyel amino asitleri içeren solüs yonlar, orta zincirli yağ asitlerini içerenler (yağ malabsorbsi yonları için),ve daha çok dallı zincirli yağ asitlerini içerenler (hepatik ensefalopati ve şiddetli travma için) ve daha çok yağ içerenler (solunum yetmezlikleri ve C02 retensiyonu için) formüller olmasına rağmen, hastaların çoğunun kulla nabileceği üst standartta bir formül görülmemektedir. Enteral solüsyonların uygulanmasında sürekli infüz yon yolu kullanıldığında, infüzyon pompaları tercih edile bilmektedir. Tahmin edilen final infüzyon hızının% 25-33 ünde, tam doz izotonik solüsyonlardan seçilerek besleme ye başlanılmalıdır. Besleme tolere edilen her 12 saatte ben zer miktarlarda arttırılabilir. Hipertonik beslemeye geçil diğinde verilen ürün yarı doz başlanmalıdır. Doz miktarı ve veriliş hızı tolere edildikçe her 6 saatte bir arttırılabilir.
ENTERAL NÜTRİSYONEL DESTEGİN KOMPLİKASYONLAR! Hastaların %10-15 inde tüple beslemenin minör kompli kasyonları meydana gelebilir. Gastrointestinal komplikas yonların arasında diare çok geneldir, yetersiz gastrik bo şalma, emesis, özefajit ve nadiren gastrointestinal kanama da vardır. Solüsyonların içindeki laktoz, makronütrientle rin (ör: yağ, laktoz) biri veya osmotik yükün intoleransı nedeniyle tüple beslenen hastalarda diare gözlenebilir. Bu şekilde beslenen hastalarda diare diğer nedenlerle de (An tibiyotik veya diğer ilaçların yan etkileri, enfeksiyon vs.) olabileceği ihtimali daima araştırılmalıdır. Tüple beslenmenin mekanik komplikasyonları po tansiyel şekilde çok ciddi olabilir. Özellikle aspirasyon çok önemlidir. Nazogastrik tüple beslenen tüm hastalar da hayatı tehdit eden komplikasyon riski vardır. Bu tarz hastalarda tüp kullanmak ciddi komplikasyonlara neden olabileceği için ki bu hastaların yeterli ve dikkatli izlenme si ile havayolu korunabilir, vakaların % l-2'sindeki ciddi komplikasyonlarda tüp kullanımı sınırlanmalıdır. Minör mekanik komplikasyonlar genellikle tüpün tıkanması ve yerinden çıkmasıdır. Enteral beslenme esnasında metabolik komplikasyon lar daha çoktur, fakat çoğu vakada kolaylıkla kontrol altına alınır. En önemli problem susuzluğa cevabın karşılanma ması nedeniyle, özellikle yaşlı hastalarda aşırı protein ve rilmesi sonucu gözlenen hipernatremik dehidratasyondur. Potasyum, asit baz dengesi ve glikoz anomalileri de mey dana gelebilir.
PARENTERAL NÜTRİSYONEL DESTEK SOLÜSYONLAR! Parenteral destek solüsyonları çoğu hasta içinyeterli besin ögesini sağlar. Esas parenteral solüsyon dekstroz, amino
BESLENME HASTALIKLARI asit ve su ile meydana gelir.Elektrolitler, mineraller, iz ele mentler, vitaminler ve ilaçlar ilave edilebilir. Çoğu ticari solüsyonlar 3.4 kcal/g enerji sağlayan monohidrat yapısın daki dekstrozu içerirler. Kristal amino asitler çeşitli kon santrasyonlarda kullanılabilir, bu nedenle geniş aralıklı so lüsyon seçenekleri, spesifik miktarlarda dekstroz ve amino asit içereceklerdir. Santral ven nütrisyonel desteğin tipik solüsyonların da, hastaların tahmin edilen su ve besin ihtiyacına bağlı olarak% 25 - 35 dekstroz ve% 2.75 - 6 aralığında amino asit bulunur. Bu solüsyonların osmolaliteleri 1800 mosm/L civarındadır ve santral ven aracılığı ile infüze edilmelidir. Tablo 29-2 de organ yetmezliği olmayan bir hastanın tipik formülü verilmiştir. Daha düşük osmolaliteli solüsyonlar periferal venler den verilmek üzere de dizayn edilebilir. Periferal infüzyon için % 5-10 dekstroz ve % 2.75- 4.25 amino asit içeren solüsyonlar kulanılır. Bu solüsyonların osmolaliteleri 800 ve 1200 mosm/L arasındadır ve tromboflebit ve set infil trasyonu insidansı yüksektir. Bu solüsyonlar çoğu hasta için yeterli miktarda protein sağlayacaklardır, fakat kalori yetersiz kalacaktır. İlave kalori soya fasülyesi veya ayçiçek yağının emülsifiye formları sağlanmalıdır. Çoğu %10 ve %20 lik intravenöz yağ solüsyonu sırasıyle 1.1 ve 2.2 kcal/ mi enerji sağlarlar. İntravenöz yağ solüsyonları isosmotik tir ve periferal venler tarfından iyi tolere edilirler. Genel olarak hastalara her gün %20 lik solüsyondan 200-500 mi verilmektedir. Bu tarzda verilirse toplam kalo rinin hemen hemen% 60'ı sağlanmış olur.
Tablo 29-2. Tipik Parenteral nütrisyon solüsyonu
(organ yetmezliği olmayan stabil hasta için) Dekstroz (3.4 kcal/g)
%25
Amino asit (4 kcal/g)
%6
Na
+
50 mEq/L 40 mEq/L
ca+ı
5 mEq/L
Mg+ı
8 mEq/L
c ı
60 mEq/L
P
12 mEq/L
Asetat
Dengeli
MVl-12 (vitaminler)
10ml/gün
MTE (iz elementler)
5 mi/gün
Yağ emülsiyonu%20 lik
250ml haftada 5 kere
Tipik hız
1. gün: 30ml/saat
2. gün solüsyon içeriği
Kalori: 1925 kcal toplam
2. gün: 60ml/saat Protein: 86 g Yağ: toplam kalorinin%19 u Sıvı: 1690 mi
GTTT2016
1261
İntravenöz yağ santral ven nütrisyonel destek sağlanan hastalara da verilebilir. Bu durumda, enerjinin konsan trasyonunu sağlayabilmek için dekstroz konsantrasyonu azaltılmalıdır.Enerji sağlamada proteinin kullanılmaması için intravenöz yağ ile intravenöz dekstrozun denk ol ması gerektiği gösterilmiştir. İntravenöz yağ kullanımı ,daha az glikoz intoleransı, daha az karbondioksit üretimi ve karaciğerin daha az yağlı infiltrasyonu ile ilişkili olduğu için, hiperglisemi, solunum yetmezliği ve karaciğer hasta lıklarında artan şekilde kullanılmaktadır. İntravenöz yağ büyük miktarlarda enerji gereksinimi olan hastalarda da artan şekilde kullanılmaktadır. Son zamanlarda yapılan ça lışmalar, maksimum glikoz kullanım hızının yaklaşık 5-7 mg/dakika/kg olmasını önermektedirler. Hastalara ilave kalori gerektiğinde dekstrozun aşırı verilmesinden kaçınıl ması gerektiği, onun yerine yağ verilebileceği belirtilmek tedir. İntravenöz yağın kullanılması ile esansiyel yağ asidi yetersizliği de önlenir. Parenteral nütrisyonel destekte yağ ve karbonhidratın optimal oranı henüz saptanamamıştır. Parenteral solüsyonların infüzyonuna hastayı hiperg lisemi ve diğer metabolik komplikasyonlardan korumak için yavaşça başlanmalıdır. Tipik solüsyonlar 50 mi/saat hızıyla başlanmalı ve her 24 saatte bir final hıza ulaşıncaya kadar yaklaşık aynı miktarlarda arttırılmalıdır.
PARENTERAL NÜTRİSYONEL DESTEK KOMPLİKASYONLAR! Santral venden nütrisyonel destek verilen hastaların %50'sinde ve daha çoğunda komplikasyonlar meydana ge lir. Buna rağmen çoğu minör dür ve kolaylıkla düzeltilir. Önemli komplikasyonlar hastaların %5'i civarında görü lür. Santral ven nütrisyonel destek komplikasyonları, kate ter ilişkili ve metabolik olarak ikiye ayrılabilir. Kateter ilişkili komplikasyonlar insersiyon esnasında veya kateter yerindeyken oluşabilir. Kateter yerleştirilir ken, pnömotoraks, hemotoraks, arteryel laserasyon, hava embolisi ve brakial fleksüs yaralanması meydana gelebilir. Bu komplikasyonların görülme insidansı prosedürü uygu layan hekimin deneyimi ile ters ilişkilidir, ancak yine de büyük tıbbi merkezlerde bile vakaların en az %1-2'sinde görülecektir. Nütrisyonel desteğe başlamadan önce her ka teterin doğru yerleşip yerleşmediği, göğüs radyografisi ile kanıtlanmalıdır. Yerine yerleştirilen kateterin en önemli komplikasyon ları kateter trombozisi ve kateterle ilgili sepsistir. Santral ven kateteri yerleştirilen hastalarda sebebi görünmeyen ateş gelişmesinde setlerinin tel üzerinden değiştirilmeli veya derhal çıkarılmalıdır, uç kısmından nicel olarak kül tür alınmalı ve ampirik antibiyotik başlanmalıdır. Nicel uç kültürleri ve kan kültürleri daha sonra verilecek anti biyotik için yardımcı olacaktır. Hastaların enfeksiyondan korunması için maksimum efor gösterilse bile vakaların% 2-3 ünde kateter ilişkili sepsis görülebilmektedir. Santral ven nütrisyonel destek alan hastaların%50'sin de üzerinde metabolik komplikasyonlar meydana gelir (Tablo 29-3). Çoğu minördür ve kolaylıkla düzelir ve des teğe son vermek nadiren gerekir.
1262
GTTT 2016
BÖLÜM 29
Tablo 29-3. Parenteral nütrisyonel desteğin metabolik komplikasyonları
Hiperglisemi
Komplikasyon
Hiperosmolar nonketotik dehidratasyon Hiperkloremik metabolik asidoz
Azotemi
Hiperfosfatemi, hipokalemi, hipomagnesemi
Genel Neden
Çok hızlı dekstroz infüzyonu, "stres", kortikosteroid
Şiddetli,tespit edilememiş hiperglisemi
Yüksek klor verilmesi
Aşırı protein verilmesi
Refeeding nedeniyle extrasellülerden intrasellülere yer değiştirme
Karaciğer enzim anomalileri
Hepatositlerde yağ birikimi, yağlı karaciğer
Bakır yetersizliği
Bilier fistül
Akalkulos kolesistit
Çinko yetersizliği
Bilier staz
Diare, ince barsak fistülleri
NÜTRİSYONEL DESTEK ALAN HASTALARIN İZLENMESİ Enteral veya parenteral nütrisyonel destek alan her hasta yakından izlenmelidir. Kurumlarda hekim, hemşire, diye tisyen ve eczacıdan oluşturulmuş nütrisyon destek ekipleri hastaları takip ettiğinde komplikasyon oranlarının azaldı ğı görülmüştür. Hastalar hem tedavinin yeterli olup olmadığı hem de komplikasyonların erken görülüp önlemesi için izlenme lidir. Çünkü beslenme gereksinimi muğlaktır ve sıklıkla yeniden değerlendirilmesi gereklidir. Günlük alım kay dedilmelidir ve tahmin edilen gereksinim ile karşılaştırıl malıdır. Vücut ağırlığı, hidrasyon durumu ve genel klinik durum takip edilmelidir. Hastalarda nitrojen dengesinin beklenildiği gibi cevap verip vermediğini anlamak için aşağıdaki denklem kullanılır. Nitrojen dengesi
24 saatte protein alımı 6,25
25- saat - [ Üriner +4 J Nitrojen
Pozitif azot dengeli hastalar halen süren rejimlerine devam edebilirler. Negatif azot dengesi olan hastalar kalori ve protein alımları, yeniden değerlendirilerek, orta seviye de arttırılmalıdır. Elektrolitler, serum glikoz, fosfor, mag nezyum, kalsiyum ve kreatinin ve BUN hasta stabil olun caya kadar, metabolik komplikasyonlar için günlük olarak izlenmelidir. Hasta stabilize olunca, haftada en az iki kere elektrolitler, fosfor, kalsiyum, magnezyum ve glikoz değer leri alınmalıdır. Alyuvarlar, folat, çinko ve bakır ayda en az bir kere kontrol edilmelidir.
Muhtemel Çözüm
Glikoz infüzyonunu azalt, insülin, dekstrozu yağla değiştir.
insülin, hidrasyonu sağla, potasyum
Kloru azalt
Amino asit konsantrasyonunu azalt
Solüsyondaki konsantrasyonunu arttır.
Dekstrozu azalt
Oral yağ
Konsantrasyonu arttır
Konsantrasyonu arttır
Cahili NE et al. Nutrition therapy in the critical care setting: what is "best achievable" practice? An international multicenter observa tional study. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):395-401. [PMID: 19851094] Calder PC et al.Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions. Intensive Care Med. 2010 May;36(5):735-49. [PMID: 20072779] Casaer MP et al. Early versus !ate parenteral nutrition in critically ili adults. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17. [PMID: 21714640] Codner PA. Enteral nutrition in the critically ili patient. Surg Clin North Anı. 2012 Dec;92(6):1485-501. [PMID: 23153881] Davies AR et al. A multicenter, randomized controlled trial compar ing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2342-8. [PMID: 22809907] DeBellis HF et al. Enteral nutrition in the chronic obstructive pul monary disease (COPD) patient. J Pharm Pract. 2012 Dec; 25(6):583-5. [PMID: 23065388] Dorner B et al.Enteral nutrition for older adults in nursing facili ties. Nutr Clin Pract.2011 Jun;26(3):261-72. [PMID: 21586411] McClave SA et al. Nutrition therapy of the severely obese, critically ili patient: summation of conclusions and recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Sep;35(5 Suppl):88S-96S. [PMID: 21881019] Ross VM et al. National clinical guidelines and home parenteral nutrition. Nutr Clin Pract. 2011 Dec;26(6):656-64. [PMID: 22205553] Schulman RC et al. Metabolic and nutrition support in the chronic critical illness syndrome. Respir Care. 2012 Jun;57(6):958-77. [PMID: 22663970] Wanten G et al. Managing adult patients who need home parenteral nutrition. BMJ. 2011 Mar 18;342:dl447. [PMID: 21421667] Vincent JL et al. When should we add parenteral to enteral nutri tion? Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):354-5. [PMID: 23218814] Wernerman J. Combined enteral and parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012 Mar;l5(2):161-5. [PMID: 22261951] Yi F et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med. 2012;51(6):523-30. [PMID: 22449657]
GTTT 2016
1263
Enfeksiyon Hastalıklarında Sık Karşılaşılan Sorunlar ve Antimikrobiyal Tedavi Peter V. Chin-Hong, MD B. Joseph Guglielmo, PharmD
Çevirenler: Prof. Dr. Ayşe WILLKE TOPCU Prof. Dr. Sema AŞKIN KEÇELİ ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR NEDENİ BİLİNMEYEN ATEŞ (NBA)
""' En az 3 hafta süren hastalık. ""' Ateşin birkaç kez 38.3°C'nin üzerinde olması. ""' Üç poliklinik başvurusu veya 3 günlük hastanede yatışa rağmen tanının konamaması.
liJıı- Genel Bilgiler NBA tanı kriterlerinde yer alan süreler keyfidir ve kendi liğinden iyileşebilecek uzamış bir vira! enfeksiyonu dışla mak, tanı için gerekli rutin radyolojik, serolojik ve kültür çalışmalarını yapabilmek için gerekli görülen zamandır. Hastaneye yatış maliyeti ve tarama testlerinin çoğunun ayaktan yapılabilmesi nedeniyle orijinal tanımdaki "bir haftalık hastaneye yatış" gereksinimi modifiye edilmiştir. Üç kez polikliniğe başvurmasına veya üç gün süreyle has taneye yatırılarak incelenmesine rağmen tanı konulama yan hastalar bu tanım içine alınmıştır. Birkaç NBA kategorisi eklenmiştir: (1) Hastaneyle ilişkili NBA; hastanede yatan hastalarda herhangi bir gi rişimle ilişkili olmayan veya yatış sırasında inkubasyonda olmayan durumlarda birkaç kez ateşin 38.3 °Cnin üzerin de olması, başlangıç kültürleri negatif ve üç günlük ince lemeye rağmen ateş nedeninin bulunamayışı (Bkz. Hasta neyle ilişkili enfeksiyonlar). (2) Nötropenik NBA; nötrofil sayısı mikrolitrede 500'ün altında olan hastalarda birkaç kez ateşin 38.3 °C'nin üzerinde olması, başlangıç kültürle ri negatif ve üç günlük incelemeye rağmen ateş nedeninin bulunamayışı (Bkz. Bölüm 2 ve immunyetmezlikli hasta larda enfeksiyonlar). (3) HIV'le ilişkili NBA; HIV pozitif ayaktan hastalarda 4 haftadan, yatan hastalarda 3 günden
daha uzun süre 38.3°C'nin üzerinde ateş olması, en az 2 gün kültürlerin inkübasyonu için ve 3 günlük incelemeye rağmen tanının konamaması (Bkz. Bölüm 31). Çoğu kez ayrıca ele alınmamasına rağmen solid organ transplantas yonlu hastalardaki NBA kendine özgü ayırıcı tanısıyla sık görülen bir durumdur ve aşağıda bahsedilecektir. Ateşin genel tartışması için Bölüm 2'de ateş ve hiper termi kısmına bakınız.
A. Sık Görülen Nedenler Olguların çoğu nadir görülen ya da ekzotik hastalıklardan ziyade sık görülen hastalıkların az görülen klinik şekilleri dir. Örn: Tüberküloz, endokardit, safra kesesi hastalıkları ve HIV (primer enfeksiyon veya sekonder enfeksiyonlar) NBA'in Whipple hastalığı ve familyer Akdeniz ateşinden daha fazla nedenidir.
B. Hastanın Yaşı Erişkinlerde NBA olgularının en önemli kısmını enfeksi yonlar (%25-40) ve kanser (%25-40) oluşturur. Çocuklar da NBA'in en sık nedeni enfeksiyonlardır (%30-50), kanser nadir (olguların %5-lO'u) bir nedendir. Otoimmun hasta lıklar erişkin ve çocukta eşit oranda görülür ancak hasta lıklar farklıdır. Jüvenil romatoid artrit çocuklarda nispeten fazla görülürken, sistemik lupus eritematozis, Wegener granulomatozisi ve poliarteritis nodoza erişkinlerde daha fazla görülür. Stil hastalığı, dev hücreli arterit, polimiyal jia romatika yalnızca erişkinlerde görülür. Yaşlılarda (65 yaştan büyükler) temporal arterit, polimiyaljia romatika, sarkoidozis, romatoid artrit, polianjitisli granulomatozis gibi multisistem immun aracılı hastalıklar tüm NBA olgu larının %25-30'unu oluşturur.
C. Ateşin Süresi Altı aydan daha uzun süre ateşi olan hastalarda NBA'in etkeni dramatik şekilde değişmektedir. Bu hastalarda enfeksiyon, kanser ve otoimmün hastalıkların tümü NBA'in sadece %20'sinin nedenidir. Bunun yerine granülomatöz hastalıklar (granülomatöz hepatit, Crohn hastalığı, ülsera tif kolit) ve sahte ateş gibi diğer durumlar önemli nedenler haline gelir. Altı aydan daha uzun süre ateşi olduğunu söy-
'
1264
GTTT 2016
BÖLÜM 30
leyen hastaların dörtte birinin gerçekte ateşi veya altta ya tan hastalığı yoktur. Aksine normal sirkadiyen ritim (vü cut sıcaklığının sabaha göre öğleden sonra 0.5- 1 °C daha yüksek olması) anormal olarak değerlendirilmiştir. Aralık lı veya tekrarlayan ateşi olan hastalar (NBA tanımına uyan ancak 2 hafta veya daha uzun süreli ateşsiz dönemler tarif edenler) uzamış ateşe benzerler. Enfeksiyon, malignite ve otoimmün hastalıklar bu şekilde ateşi olan hastaların sade ce %20-25'ini oluştururken bazı diğer hastalıklar (Crohn hastalığı, FMF, alerjik alvolit) %25 etkendir. Olguların %50'sinin nedeni belirlenemez fakat semptomların gerile mesi ile iyi bir şekilde sonlanır. D. İmmünolojik Durum Nötropenik hastalarda fungal enfeksiyonlar ve gizli bakte riyel enfeksiyonlar NBA'in en önemli nedenleridir. İmmün süpresif tedavi alan hastalarda (özellikle organ transplan tasyonlu hastalarda) sitomegalovirus (CMV), fungal en feksiyonlar, nokardiyozis, Pneumocystis jiroveci (önceki ismi Pneumocystis carinii), mikobakteriyel enfeksiyonlar ateşin sık görülen nedenleridir. E. NBA Nedenlerinin Sınıflandırılması NBA olan hastaların büyük çoğunluğu aşağıdaki beş kate goriden birine uymaktadır. 1. Enfeksiyon-Hem sistemik hem de lokal enfeksiyonlar NBA nedeni olabilir. Tüberküloz ve endokardit en sık gö rülen sistemik enfeksiyonlardır. Ancak mikozlar, vira! has talıklar (özellikle Epstein-Barr virus ve CMV), toksoplaz moz, bruselloz, Q ateşi, kedi tırmığı hastalığı, salmonelloz, sıtma ve bir çok daha az görülen enfeksiyon hastalığı NBA nedeni olarak gösterilmiştir. HIV'in primer enfeksiyonu veya AIDS ile ilişkili fırsatçı enfeksiyonlar -özellikle miko bakteriyel enfeksiyonlar- NBA olarak karşımıza çıkabilir. NBA'ya neden olan lokalize enfeksiyonların en sık şekli gizli bir apsedir. Karaciğer, dalak, beyin ve kemik apsele rini saptamak güç olabilir. Periton boşluğunda veya sub diafragmatik, subhepatik, parakolik ve diğer bölgelerde pü kolleksiyonu oluşabilir. Kolanjit, osteomiyelit, idrar yolu enfeksiyonu, diş apsesi veya paranazal sinüzit uzun süren ateşe neden olabilir. 2. Tümörler-Bir çok kanser NBA olarak kendini göstere
bilir. En sık görülenleri lenfomalar (hem Hodgkin hem de non-Hodgkin) ve lösemidir. Anjiyoimmünoblastik lenfo ma ve Castleman hastalığı gibi lenf nodlarının diğer has talıkları da NBA'ya neden olabilir. Karaciğerin primer ve metastatik kanserleri, renal hücreli karsinomalar gibi ateş le ilişkili olabilir. Sıklıkla unutulan bir kanser olan atrial miksoma da ateşle seyredebilir. Kronik lenfositik lösemi ve multipl myeloma nadiren ateş nedeni olduğundan bu has talıklarda ateş varsa enfeksiyon araştırılmalıdır. 3. Otoimmün hastalıklar-Stili hastalığı, sistemik lupus eritematozis, kriyoglobulinemi ve poliarteritis nodoza NBA'ya en sık neden olan otoimmün hastalıklardır. Dev hücreli arterit ve polimiyaljiya romatika hemen daima 50 yaşından büyüklerde görülür ve hemen daima yüksek (> 40mm/saat) eritrosit sedimentasyon hızı ile seyreder.
4. Diğer nedenler-NBA ile ilişkili diğer bir çok durum söz konusu olabilir ancak bunlar yukarıdaki hastalık tiple rinden daha az görülür. Troidit, sarkoidoz, Whipple hasta lığı, familiyal Akdeniz ateşi, tekrarlayan pulmoner emboli, alkolik hepatit, ilaç ateşi ve yalancı ateş bu gibi durumların bazı örnekleridir. 5. Tanı konamamış NBA olguları-Yoğun araştırmalara
rağmen olguların % 15 veya daha fazlasına tanı konamaz. Tanı konamayan hastaların yaklaşık %75'inde ateş kendili ğinden düşmekte, kalanında ise altta yatan hastalığın kla sik belirtileri zaman içinde kendini göstermektedir.
Klinik Bulgular NBA'li bir hastanın değerlendirilmesi pahalı ve zaman alıcı olduğu için öncelikle hastanın gerçekten ateşi olduğunun gösterilmesi gerekir. Ateşin sahte (hasta tarafından oluş turulmuş) olmadığını anlamak için vücut sıcaklığı ölçü lürken hastanın gözlenmesi gerekir. Taşikardi, titreme ve tüylerin dikilmesi ateşe eşlik eden bulgulardır. Tam bir hikaye-ailevi, mesleki sosyal (cinsel yaşamı, damardan ilaç kullanımı), yediği gıdalar (pastörize edilmemiş ürünler, çiğ et), temaslar (hayvanlarla, kimyasallarla) ve seyahat tanı için ip uçları verebilir. Tekrarlanan fizik muayaneler tanı için esas olan ancak silik, gözden kaçan klinik bulgu ları ortaya çıkarabilir. A. Laboratuvar İncelemeleri Rutin laboratuvar incelemelerine ek olarak kan kültürleri mutlaka alınmalıdır. Kan kültürleri alındığında hastanın birkaç gündür antibiyotik kullanmamış olması tercih edilir ve yavaş üreyen organizmaları saptayabilmek için 2 hafta inkübe edilmelidir.Muhtemel etkenler Legionella, Barto nella veya nütrisyonel defektli streptokoklar ise kültürler özel besiyerlerine yapılmalıdır. İmmünolojik veya mikro biyolojik (febril aglütininler) serolojide kullanılan tarama testlerinin değeri düşüktür ve uygulanmamalıdır. Fizik muayene spesifik bir tanıyı düşündürüyorsa dört misli artış veya azalma gösteren spesifik testler işe yarayabilir. Enfeksiyonlar NBA'nın en sık nedeni olduğu için idrar, balgam, beyin omirilik sıvısı açlık mide aspiratları (tüber küloz düşünülüyorsa) gibi vücut sıvılarının da kültürleri sıklıkla yapılmaktadır. Kan yaymalarının direk incelemele ri sıtma ve tekrarlayan ateş (Borrelia) tanısını koydurabilir. 8. Görüntüleme NBA'lı tüm hastaların akciğer radyografileri alınmalıdır. Sinüs filmleri, ince barsakları da içeren üst gastrointestinal seriler, baryumlu lavman, proktosigmoidoskopi ve safra kesesi fonksiyon değerlendirme incelemeleri gibi araştır malar belirti, bulgu ve öyküsünden vücudun bu bölgele rinde hastalık olduğu düşünülen hastalara saklanmalıdır. Batının ve pelvisin BT taraması sıklıkla uygulanmakta ve özellikle karaciğer, dalak ve retroperitonun değerlendiril mesi açısından işe yaramaktadır. BT taraması anormal ise
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ bulgular sıklıkla spesifik bir tanıya götürür. Normal bir BT ise o kadar işe yaramaz; biyopsi ve eksploratif laparotomi gibi daha invaziv işlemler gerekebilir. MRI'ın NBA araştır masındaki yeri incelenmemiştir. Ancak genel olarak MRI sinir sistemi lezyonlarının saptanmasında BTöen daha iyidir ve değişik vaskülitlerin tanısında işe yaramaktadır. Ultrason; böbrek, pankreas ve safra yollarındaki lezyonları saptamada duyarlıdır. Endokardit veya atrial miksoma dü şünülürse ekokardiyografi yapılmalıdır. Valvüler lezyonla rın saptanmasında transözafajiyal ekokardiyografi yüzeye! ekokardiyografiye göre daha duyarlıdır, ancak negatif bir transözafajiyal inceleme bile endokarditi dışlamaz (yalancı negatiflik oranı %10). NBA tanısında radyoizotop (radyo nüklid) incelemelerinin değeri değişkendir. Bazı otörler NBA nedenini araştırmada BT ile birlikte "positron emis sion tomography" (PET ) incelemesini kullanırlar. Ancak bu uygulamanın kliniğe tam olarak yerleştirilmesi için daha fazla araştırmaya gereksinim vardır. Teorik olarak bir galyum veya taraması indiyum işaretli beyaz küre tara masına göre daha yararlıdır. Çünkü galyum ve florodeoksi glukoz; enfeksiyon, enflamasyon ve tümörü saptamada işe yararken indiyum tarama sadece enfeksiyonu saptamada işe yarar. İndiyumla işaretli gamaglobulin enfeksiyon ve tümörü saptamada yararlıdır ve nötropenik hastalarda kullanılabilir. Zemindeki yüksek aktivite nedeniyle karaci ğer, böbrek ve kalpteki lezyonlarda duyarlı değildir. Genel olarak radyoizotop incelemeler yalancı negatif ve yalancı pozitif sonuçları nedeniyle sorun yaratır ve tarama testi olarak kullanılmamalıdır. Kullanılacaksa hikayesi ve fizik muayenesi lokal enflamasyon veya enfeksiyonu düşündü ren hastalara kısıtlı kalmalıdır.
C. Biyopsi Girişimsel işlemler tanı için sıklıkla gerekir. Her hangi bir anormal bulgu hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir: Baş ağrısı varsa menenjit olasılığını dışlamak için lomber ponksiyon yapılır, deri döküntüleri varsa kollajen hasta lıklar veya enfeksiyon için biyopsi yapılmalıdır, büyümüş lenf nodları varsa aspirasyon veya biyopsi örnekleri tümör açısından incelenmeli ve kültüre gönderilmelidir. Kemik iliği aspirasyon biyopsisi daha az işe yarayan bir işlemdir (%15-25; ancak mikobakteriyel enfeksiyonların sıklıkla NBA nedeni olduğu HIV pozitif hastalar hariç), ancak ris ki az olan bir işlemdir ve diğer daha az invazif inceleme lerle tanı konulamadıysa yapılmalıdır. Karaciğer biyopsisi NBA'li hastaların ancak %10-15'inde spesifik tanıya gö türecektir ve karaciğer boyutu normal olsa bile karaciğer fonksiyon testleri bozuk olan bir hastada akla gelmelidir. BT taramaları ve MRI eksploratif laparotomi gereksinimi ni azaltmıştır ancak tanı konulamayan giderek kötüleşen hastalarda cerrahi girişim düşünülebilir.
Tedavi NBA için ampirik antibiyotik tedavisi başlamak cazip gelse de nadiren işe yarar ve neden enfeksiyöz ise tanıyı gecikti rebilir (örn: kan kültürü duyarlılığını azaltır).
GTTT 2016
1265
Empirik olarak kortikosteroid kullanımından vazge çilmelidir, çünkü bu ilaçlar ateşi baskılayabilir ve enfeksi yonu alevlendirebilir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Her hangi bir hastada NBA ile birlikte ilerleyici kilo kaybı ve diğer bünyesel yakınmaları varsa. • Herhangi bir immünkompromize hasta (Örn: Transp lant alıcıları ve HIV'le enfekte hastalar). • Enfeksiyon hastalıkları uzmanları ABD Hastalık Kon trol ve Önleme Merkezleri gibi dış Merkezlerle birlik te özel testleri koordine edebilir ve yorumlayabilirler (Örn: Q ateşi serolojisi).
Ne Zaman Yatıralım ? • Hızlı bir şekilde kilo kaybı olan her hangi bir hastada incelemelerin kolaylaşması amacıyla. • Son zamanlarda yapılan kemoterapi nedeniyle nötro peni gelişen veya transplantasyon yapılan hastalarda (özellikle önceki 6 ay içinde) olduğu gibi immünkomp romize hastalarda NBA varsa. Ben-Baruch S et al. Predictive parameters for a diagnostic bone marrow biopsy specimen in the work-up of fever of unknown origin. Mayo Clin Proc. 2012 Feb;87(2):136-42. [PMID: 22226833] Hayakawa K et al. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Anı J Med Sci. 2012 Oct;344(4):307-16. [PMID: 22475734] Holder BM et al. Fever of unknown origin: an evidence-based approach.Nurse Pract.2011 Aug;36(8):46-52. [PMID: 21768834] Manohar Ket al. F-18 FDG-PET/CT in evaluation of patients with fever of unknown origin. Jpn J Radiol. 2013 May;31(5):320-7. [PMID: 23456545] T6th E et al. Febrile conditions in rheumatology. Clin Rheumatol. 2012 Dec;31(12):1649-56. [PMID: 22923181] Varghese GM et al. Investigating and managing pyrexia of unknown origin in adults. BM). 2010;341:C5470. [PMID: 22312655]
İMMÜNKOMPROMİZE HASTADA ENFEKSİYONLAR
� Ateş ve diğer belirtiler immünsüpresyon nedeniy le silik kalabilir. � İmmün sistemi sağlıklı kişilerde kontaminant olan bir mikroorganizma immün sistemi baskılanmış bir hastada patojen olabilir. � Transplantasyon geçirme zamanı ve immün baskılanmanın derecesi ayırıcı tanı seçeneklerini daraltabilir. � Belirtiler lokalize olsun veya olmasın yüksek riskli hastalarda geniş spektrumlu empirik antibiyotik tedavisi uygun olacaktır.
1266
GTTT 2016
BÖLÜM 30
Genel Bilgiler İmmünkompromize hastalar doğal savunma sistemlerin deki bozukluk nedeniyle enfeksiyonlara karşı risk altında dırlar. Ek olarak enfeksiyonlar sıklıkla ciddi, hızla ilerleyen ve yaşamı tehdit edici niteliktedir. İmmün sistemi sağlıklı kişilerde genellikle sorun oluşturmayan mikroorganizma lar immün sistemi bozuk hastalarda önemli patojenler ola bilir (Örn: Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium jeikeium, Propionibacterium acnes, Bacillus türleri). Dola yısıyla kültür sonuçları dikkatle değerlendirilmeli, izolat lar kontaminant diye atılmamalıdır. Her ne kadar immün yetmezliğin tipi spesifik enfeksiyonlarla ilişkili olsa da her hangi bir patojen, her hangi bir zamanda, her hangi bir im mün yetmezlikli hastada etken olabilir. Dolayısıyla spesifik bir mikroorganizmayı tanımlayabilmek için sistemik bir değerlendirme gereklidir. A. Humoral Bağışıklıkta Bozukluk Humoral bağışıklıktaki bozukluklar sıklıkla konjenital olmasına rağmen multipl miyeloma, kronik lenfositik lö semi, ve splenektomi geçirmiş hastalarda hipogamaglobu linemi görülebilir. Humoral bağışıklığı yetersiz hastalarda opsonize edici antikorlar yoktur ve bu hastalar Haemop hilus influenzae, Neisseria meningitidis ve Streptococcus pneumoniae gibi kapsüllü bakteri enfeksiyonları açısın dan özellikle risktedirler. Rituximabın normalde hücresel immünite bozukluğu ile bağlantılı olduğu düşünülmekle birlikte bu ilaç hepatit B reaktivasyonu ile olduğu kadar Pneumocystis jirovecii enfeksiyonu gelişimi ile de ilişkilidir. B. Granülositopeni (Nötropeni) Granülositopeni hematopoetik hücre transplantasyonun dan ("kök hücre transplantasyonu") sonra, solid tümörü olan hastalarda- miyelosüpresif kemoterapi- ve akut löse mililerde sık görülür. Enfeksiyon riski mutlak nötrofıl sa yısı 1000/mcL 'nin altına düştüğünde başlar ve granülosit sayısı 100/mcI:nin altına düştüğünde ise enfeksiyon riski ve ciddiyetinde dramatik bir artış görülür. Enfeksiyon riski nötrofillerin hızlı düşmesi ve uzun sürmesi durumunda da artmaktadır. Granülositopenik hastalar özellikle gram negatif enterikler, Pseudomonas, gram pozitif koklar (özel likle S.aureus, S.epidermidis, ve viridans streptokoklar), Candida, Aspergillus ve son zamanlarda güncelleşen Tric hosporon, Scedosporium, Fusarium ve mukormikozlar gibi fungus enfeksiyonlarına duyarlıdır. C. Hücresel Bağışıklıkta Bozukluk Hücresel bağışıklık bozukluğu olan hastalar oldukça geniş ve heterojen bir grubu kapsamaktadır. HIV'le enfekte has talar (Bkz.Bölüm 31), Hodgkin hastalığı gibi lenforetiküler malignitesi olan hastalar; kortikosteroid, siklosporin, tak rolimus ve diğer sitotoksik ilaçlar gibi immünsüpresyon yapan ilaçları alan hastalar bu grubun başlıca olgularıdır. Tedavi nedeniyle immünsüpresyonu olan son gruptaki hastalar; solid organ transplantlı hastalardan, solid tü-
mörleri için tedavi alan hastalardan ve yüksek dozda uzun süreli kortikosteroid tedavisi alan (Örn: astım, temporal arterit, sistemik lupus eritematozis) hastalardan oluşmak tadır. Çeşitli enflamatuvar hastalığı nedeniyle etanercept ve infliximab gibi tümor nekrozis faktör (TNF)- alfa in hibitörü alan hastalar da bu grupta yer almaktadır. Hüc resel bağışıklık sitemi bozuk olan hastalar özellikle hücre içinde üreyenler olmak üzere pek çok mikroorganizma enfeksiyonuna duyarlıdır. Listeria, Legionella, Salmonella, Mycobacterium gibi bakteriler; herpes simplex, varicella ve CMV gibi viruslar, Cryptococcus, Histoplasma ve Pneu mocystis gibi mantarlar; Toxoplasma gibi protozoonlar bu mikroorganizmaların örnekleridir. TNF-alfa inhibitörü kullanan hastaların bakteriyel, mikobakteriyel (özellikle tüberküloz), ve fungal enfeksiyonlara (primer ve reaktivas yon) duyarlılığı artıran spesifik defektleri vardır. D. Hematopoetik Hücre Transplant Alıcıları Hematopoetik hücre transplantasyonu yapılanlarda orta ya çıkan komplikasyonların zamanı etiyolojide yer alan etkeni belirlemede yardımcıdır. Erken transplantasyon sonrası (preengraftment) dönemde (1-21 gün arası) has talar 7-21 gün süreyle ciddi nötropenik olurlar. Hastalar gram pozitif (özellikle kataterle ilişkili) ve gram negatif bakyeriyel enfeksiyonlarla birlikte herpes simplex virus, respirator sinsityal virus ve fungal enfeksiyonlar açısından risk altındadır. Hematopoetik hücre transplant hastaların da, solid organ transplantasyonlu hastalardan farklı olarak %60-70 ateşin nedeni belirlenemez. Transplantasyondan sonraki 3 hafta ile 3 ay arasındaki dönemde CMV, adeno virus, Aspergillus ve Candida en sıktır. Özellikle ilave bir immünsüpresyona bağlı olarak graft versus host hastalığı gelişenlerde Pjiroveci pnömonisi görülebilir. Transplan tasyondan sonraki üç aydan sonra da özellikle allogeneik transplantasyonlu hastalarda ve kronik graft versus host hastalığı nedeniyle immünsüpresif tedavi almakta olan larda enfeksiyon riski devam eder. Bu dönemde varicella zoster sıktır, Aspergillus ve CMV enfeksiyonları da giderek artan sıklıkta görülmektedir. E. Solid Organ Transplant Alıcıları Solid organ transplantasyonundan sonra enfeksiyonun gelişme zamanı enfeksiyon kaynağını belirlemede yardım cıdır. Hemen gelişen postoperatif enfeksiyonda sıklıkla transplante edilen organ tutulmaktadır. Akciğer transplan tasyonunu takiben özellikle pnömoni ve mediastinit sıktır; karaciğer transplantasyonunu takiben intra abdominal apse, kolanjit ve peritonit görülebilir, böbrek transplan tasyonundan sonra idrar yolu enfeksiyonları, perinefritik apse, ve enfekte lenfoseller görülebilir. Posttransfüzyon dönemde ilk 2-4 haftada görülen en feksiyonlar cerrahi işlemle ve bizzat hastanede yatışla (yara enfeksiyonu, intra venöz katater enfeksiyonu, Foley katete re bağlı üriner enfeksiyon) veya transplante edilen organla ilişkilidir. İlk bir ile altı ay arasında görülen enfeksiyonlar
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ sıklıkla immünsüpresyonla ilişkilidir. Bu dönemde herpes simplex, varicella zoster ve CMV gibi virusların reaktivas yonları oldukça sıktır. Funguslar (Örn: Candida, Aspergil lus, Cryptococcus, Pneumocystis ), Listeria monocytogenes, Nocardia ve Toxoplasma gibi etkenkenlere bağlı fırsatçı enfeksiyonlar da oldukça sıktır. Altı aydan sonra immüno süpresyon idame düzeylere gerileyince toplumda görülen enfeksiyonlar görülür. Fonksiyonları kötü allograft aktarı lan hastalarda uzun süreli immünsüpresyon tedavisi fırsat çı enfeksiyonlar için risk oluşturmaya devam eder.
F. Diğer İmmun Bozukluk Durumları Büyük bir grup hastada spesifik bir immün yetmezlik du rumu olmamasına rağmen düşkünlüğe yol açan travmalar (örn; yanıklar, ağır kazalar), girişimsel işlemler (örn; kro nik santral intra venöz kateter, Foley kateterleri, diyaliz ka teterleri), santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu (has taların aspirasyon pnömonisi ve dekübitis ülserleri için hazırlayıcıdır), tıkayıcı lezyonlar (örn; bronş tıkanıklığına bağlı pnömoni, nefrolitiyazise bağlı piyelonefrit, kolelitiya zise bağlı kolanjit) ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanı mı enfeksiyon riskini artırır. Diabetes mellituslü hastaların hücresel bağışıklıklarında bozukluk vardır bu da mukor mikoz, amfızamatöz piyelonefrit ve ayak enfeksiyonları ile sonuçlanır.
Klinik Bulgular
A. Laboratuvar Bulguları Rutin değerlendirme lökosit sayımı ve formülünü, akciğer grafısini ve kan kültürünü içerir; klinik ve radyolojik ola rak endikasyon varsa idrar ve solunum yolu örneklerinin kültürleri yapılmalıdır. Her hangi bir foka! yakınma varsa (lokalize ağrı, baş ağrısı, döküntü) o bölgenin görüntüle mesi ve uygun kültürlerin alınması gerekir. Ateşi devam eden hastalarda belirli bir kaynak bulu namamışsa vira! enfeksiyon (serumda CMV antijeni aran ması veya polimeraz zincir reaksiyonu), apse (genellikle önceki ameliyat yerinin yakınında görülür), karaciğer veya dalağı tutan kandidiyazis ve aspergillozis yönünden araştı rılmalıdır. Toksoplazmozis veya endemik bir fungal enfek siyon (koksidioidomikozis, histoplazmozis) ihtimali varsa serolojik değerlendirme yardımcı olabilir. Antijen arayan incelemeler; aspergilloziste (serum ve bronkoalveolar lavaj sıvısında galaktomannan düzeyi saptanır), Pneumocystis enfeksiyonu dahil diğer invazif fungal hastalıklarda yararlı olabilir.
B. Özel Tanısal İşlemler Özel tanısal işlemler de akla gelmelidir. Pulmoner infiltras yonların nedeni bazı durumlarda basit yöntemlerle kolay ca saptanabilir, örn; AIDS hastalarında eğer Pneumocystis pnömonisi varsa indüklenmiş balgam örneklerinde %5080 olasılıkla tanı koymak olanaklıdır. Diğer durumlarda daha invazif işlemler (bronkoalveolar lavaj, transbronşiyal
GTTT2016
1267
biyopsi, açık akciğer biyopsisi) gerekebilir. Deri, karaciğer veya kemik iliği biyopsileri tanı koymada yardımcı olabilir.
Ayırıcı Tanı Transplant rejeksiyonu, organ iskemisi ve nekrozu, trom bofilebit, lenfoma (transplant sonrası lenfoproliferatif has talık) ateşle seyredebilir ve ayırıcı tanıda akla gelmelidir.
Korunma Profilaktik antimikrobiyal rejimlerle enfeksiyonları önle me konusuna büyük bir ilgi olmasına rağmen optimal ilaç lar ve dozajları konusunda bir fikir birliği yoktur.Özellikle immün kompetan hastalarda el yıkama hastane enfeksi yonlarını azaltmada en basit ve en etkili yoldur. Santral ve periferik kateterler ve Foley kateterleri gibi invazif işlemler muhtemel enfeksiyon kaynaklarıdır. Bazı merkezler hema topoetik hücre transplantlı hastalarda "laminar air flow" izolasyonu veya HEPA filtreler kullanır. Febril nötropeni de kemoterapi veya kök hücre transplantasyonu esnasında koloni stümülan faktör kullanıldığında enfeksiyon hızı ve epizodları azalmaktadır ancak mortaliteye etkisi yoktur.
A. Pneumocystis ve Herpes Simplex Enfeksiyonları Transplant hastalarında Pneumocystis enfeksiyonlarını ön lemek için; sıklıkla trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/ SMZ) haftada üç kez bir fort tablet veya hafta sonları gün de iki fort tablet veya hergün tek basit tablet oral olarak 3-6 ay süreyle kullanılır. Hasta TMP/SMZ'e alerjik ise dapson günde SOmg veya haftada üç kez 1 OOmg oral yoldan öne rilir. Dapson kullanılacaksa tedaviye başlamadan önce glu koz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) düzeyleri bakılmalıdır. Kemik iliği ve solid organ transplant alıcılarında asiklovir herpes simplex enfeksiyonlarını önlemektedir, hali hazır da CMV proflaksisi için asiklovir veya gansiklovir almayan seropozitifhastalara verilir. Normal doz günde üç kez 200mg oral yolda 4 haftadan (hematopoetik hücre transp lantlılarda) 12 haftaya (solid organ transplantlılarda) kadar uygulanır.
B.CMV CMV enfeksiyonlarını önleme konusunda genel kabul gören bir yaklaşım bulunmamaktadır. Önleme stratejileri donörün ve alıcının serolojik durumu ile immün süpres yonun derecesini belirleyen transplante edilecek organa bağlıdır. Solid organ transplantlarında (karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer) CMV hastalığı gelişimi için en büyük riskte olanlar seropozitif donörden organ alan seronega tif hastalardır. Yüksek risk taşıyan bu hastalar genellikle 3 ay süreyle günde 900mg oral valgansiklovir veya günde üç kez lgr oral gansiklovir alırlar. Diğer solid organ transp lant alıcıları (seropozitif alıcılar) CMV hastalığı gelişmesi açısından daha düşük riskte olmalarına rağmen bunlar da 3 ay süreyle oral valgansiklovir veya oral gansiklovir alırlar. CMV hastalığı yönünden en düşük risk grubu seronega tif donörden organ alan seronegatif hastalardır. Bu grupta
1268
GTTT 2016
BÖLÜM 30
CMV profilaksisi uygulanmaz. Gansiklovir ve valgansik lovir herpes virus reaktivasyonunu da önlemektedir. Re jeksiyon dönemi esnasında immünsüpresyon arttığı için rejeksiyon tedavisi alan hastalar bu tedavi süresince genel likle CMV profılaksisi de alırlar. Hematopoetik hücre nakli yapılanlar solid organ alıcı larına göre daha ciddi immünsüprese olurlar ve ağır CMV enfeksiyonu (genellikle CMV reaktivasyonu) gelişimi açı sından daha fazla risktedirler ve dolayısıyla daha agresif proflaksi alırlar. İki tür yaklaşım vardır; evrensel profı laksi ve preemptif tedavi. İlkinde tüm yüksek riskli has talar (allogeneik transplant alan seropozitif hastalar) 100. güne kadar günde 900 mg oral valgansiklovir almalıdır. Bu yöntem pahalıdır ve önemli bir kemik iliği toksisitesi var dır. Seçenek olarak hastalar haftada bir kan örneklerinde CMV araştırılarak spesifik profılaksi verilmeden izlenir. Antijenemi veya polimeraz zincir reaksiyonu ile CMV saptandığında; en az 2-3 hafta günde iki kez 900mg oral valgansiklovir verilip 100. güne kadar da günde 900mg oral valgansiklovirle preemptif tedavi uygulanır. Preemp tif yaklaşım etkili olmakla birlikte profılaksi verildiğinde CMV hastalığı engellenebilecek az sayıdaki hasta gözden kaçabilir. CMV seronegatif alıcılar için CMV negatif veya lökositten fakir kan ürünlerini kullanmak diğer önleyici yöntemlerdir. C. Diğer Organizmalar Nötropenik hastalarda bakteriyemiyi önlemek için ru tin gastrointestinal dekontaminasyon önerilmemektedir. Ateşi olmayan, semptomu olmayan nötropenik hastalarda profılaktik antibiyotik kullanımı bir çok merkez uygulasa da tartışmalıdır. Bu uygulama ile bakteriyemi azalmakta ancak genel mortalite etkilenmemektedir ve dirençli or ganizmaların ortaya çıkması riski vardır. İntra venöz im münglobulin kullanımı, kemik iliği transplantasyonunu takiben gelişen ağır hipogamaglobulinemili hastalara kı sıtlı kalmalı ve transplant hastalarına rutin olarak uygu lanmamalıdır. İnvazif küf (öncelikle Aspergillus) ve maya (öncelikle Candida) enfeksiyonlarını önlemek için antifungal ilaçlar la profılaksi rutin olarak kullanılmaktadır, ancak en uygun ilaç, doz ve süre konusunda bir standardizasyon yoktur. Nötropenik hastalarda ortalama (0.Smg/kg/gün) veya dü şük (0.2-0.25mg/kg/gün) doz intra venöz amfoterisin B, lipid bazlı amfoterisin B, aerosol şaklinde amfoterisin B, intra venöz ve oral vorikonazol, oral posakonazol solüs yonları kullanılmaktadır. Dökümante edilmiş Aspergillus enfeksiyonlarında vorikonazol amfoterisinden daha etkili görüldüğü için, graft versus host hastalığı olan allogeneik kök hücre alıcılarında invazif aspergilloz olgularını posa konazol profılaksisi (flukonazole göre) azalttığı gösterildi ği için düşük riskli hastalarda (otolog kemik iliği alıcıların da) oral flukonazolle (400mg/gün) profılaksi uygulamak ve yüksek riskli hastalarda (allogeneik transpalantlılarda, graft versus host hastalığında) oral vorikonazol (günde iki kez 200mg) veya oral posakonazol (günde üç kez 200mg solusyondan) en az engraftmenta kadar (genellikle 30 gün) kullanmak bir başka görüştür. Solid organ alıcılarında in vazif fungal enfeksiyon riski oldukça değişkendir (karaci-
ğer, pankreas ve böbrek alıcılarında %1-2, kalp ve akciğer alıcılarında %6-8). Profılaksi veya izlemle birlikte gerekti ğinde preemptif tedaviden hangisinin en iyi yöntem oldu ğu konusunda evrensel bir fikir birliği yoktur. Flukonazol maya enfeksiyonlarının önlenmesinde etkili olmasına rağ men flukonazol dirençli Candida ve küflerin (Fusarium, Aspergillus, Mucor) görülmesi profilaktik bir ajanın rutin kullanımı konusundaki endişeleri artırmaktadır. TNF-alfa inhibitörleri alanlarda tüberküloz reakti vasyonu riskinin yüksek olması nedeniyle tüm hastaların latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBI) yönünden tüberkü lin deri testi veya interferon-gama salınım testi ile tedavi öncesi taranması gereklidir. LTBI tanısı konduğunda TNF alfa inhibitör tedavisi LTBI tedavisi tamamlanana kadar ertelenmelidir. TNF alfa inhibitörü kullanılması hepatit B ve hepatit C hastalarında reaktivasyon riskini artırır, TNF alfa tedavisi düşünüldüğünde hastalar bu viruslar açısın dan da taranmalıdır.
Tedavi A. Genel Önlemler İmmün kompromize hastadaki enfeksiyonlar hızla ilerle yerek yaşamı tehdit edici hale gelebildiği için tanısal işlem ler uygun bir şekilde yapılmalı ve genellikle empirik tedavi başlanmalıdır. İmmün süpresif tedavinin kesilmesi veya azaltılması transplante organın canlılığını tehlikeye sokar bu nedenle bu önlem, ancak enfeksiyon hayatı tehdit ediyorsa uygu lanmalıdır. Hematopoetik büyüme faktörleri (granülosit ve granülosit-makrofaj koloni stimüle eden faktörler) ke mik iliği kök hücre proliferasyonunu stimüle eder ve peri ferik lökositleri artırır. Bu ajanlar enfeksiyonda azalma ile birlikte nötropeni süresini kısaltır. B. Spesifik Önlemler Antimikrobiyal ilaç tedavisi esas olarak kültür sonuçlarına göre yapılmalıdır. Antimikrobiyal kombinasyonlar siner ji veya direnci azaltmak amacıyla yapılsa da burada esas amaç multipl patojenleri kapsayan empirik kombinasyon tedavisidir (çünkü bu hastalarda enfeksiyonlar çoğu kez polimikrobiyaldir). İmmün kompromize hastada enfeksiyonun ilk belir tisinde genellikle empirik tedavi başlanır, çünkü uygun tedavi hastanın prognozunu olumlu etkiler. Kullanılacak antibiyotik veya antibiyotik kombinasyonu immün kom promize durumun tipine ve enfeksiyonun yerine bağlıdır. Örn; febril nötropenik hastada sıklıkla algoritmik tedavi yaklaşımları kullanılır. Febril nötropenik hastalar gram pozitif organizmalara, Pseudomonas aeruginosa'ya ve di ğer gram negatif basillere etkili geniş etki spektrumlu ilaç larla (8 saat arayla, günde üç kez 2g sefepim gibi) empirik olarak tedavi edilmelidir. MRSA, S. epidermidis, enterokok enfeksiyonu düşünülen hastalarda ek olarak vankomisin günde iki kez 10-lSmg/kg dozunda, i.v olarak uygulan malıdır. Nötropenik ateş devam ediyorsa antibakteriyel spektrum genişletilmelidir. Seftazidimden; günde Smg/
ENFEKSİYON HAS TALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ kg/gün tobramisin veya amikasinle birlikte veya tek başına her 6 saatte bir 500mg, i.v imipeneme geçilmelidir. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen 5-7 gün süreyle ateş hala devam ediyorsa antifungal ajanlar (i.v veya oral yoldan 12 saatte bir vorikonazol 200mg veya kaspofungin 50mg/gün, i.v olarak) başlanmalıdır. Hastanın ateşi düşse de nötropeni düzelene kadar tedaviye devam edilmelidir. Nötropeni esnasında antibiyotiğe devam edilmemesi mor bidite ve mortalite artışı ile ilişkilidir. Düşük riskli nötropenisi (10 günden daha kısa sür mesi beklenen nötropeni, hastaneye yatırmayı gerektiren komorbid komplikasyonlar yoksa, uygun bir şekilde tedavi edilmiş kanser durumunda) ve ateşi olan hastalar oral an tibiyotik rejimleriyle tedavi edilebilir. Bu amaçla 12 saatte bir 750mg siprofloksasin artı 8 saatte bir 500mg amoksi silin/klavulonat kullanılabilir. Kaynak bulunamadığı du rumda bile nötropeni süresince antibiyotik tedavisine de vam edilmelidir. Organ transplantlı hastalarda interstsiyel infıltrasyon varsa Pneumocystis veya Legionella türlerine bağlı enfeksiyonlar akılda tutulmalı makrolid (veya flo rokinolon) ve TMP/SMZ profılaksisi almayan hastalarda 15mg/kg/gün (trimetopirim olarak) TMP/SMZ oral veya intravenöz kullanılması uygundur. Eğer hasta empirik te daviye yanıt vermiyorsa daha fazla antibiyotik eklenmesi veya kesin tanıya varmak için invazif girişimler (aşağıya bakınız) yapılması konusunda karar verilmelidir. Spesifik tanıdan sonra tedavi spesifik hale getirilebilir ve toksik etki oluşturan polifarmasiden kaçınılabilir.
GTTT 2016
1269
Martin-Garrido 1 et al. Pneumocystis pneumonia in patients treated with rituximab. Chest. 2013 Jul;l44(1):258-65. [PMID: 23258406] Morris MI et al. Infections transmitted by transplantation. Infect Dis Clin North Am.2010 Jun;24(2):497-514. [PMID: 20466280] Nouer SA et al. Earlier response assessment in invasive asper gillosis based on the kinetics of serum Aspergillus galacto mannan: proposal far a new defınition. Clin Infect Dis.2011 Oct;53(7):671-6. [PMID: 21846834] Palmer SM et al. Extended valganciclovir prophylaxis to pre vent cytomegalovirus after lung transplantation: a random ized, controlled trial. Arın Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):761-9. [PMID: 20547904] Sax PE et al; AIDS Clinical Trials Group Study A5164 Team. Blood (H3)-beta-d-glucan as a diagnostic test far H!Vrelated Pneumocystis jirovecii pneumonia. Clin Infect Dis.2011 Jul 15;53(2):197-202. [PMID: 21690628] Shoham S et al. Invasive fungal infections in solid organ trans plant recipients. Future Microbiol. 2012 May;7(5):639-55. [PMID: 22568718] Stanzani M et al. Computed tomographic pulmonary angiogra phy far diagnosis of invasive mold diseases in patients with hematological malignancies. Clin Infect Dis. 2012 Mar 1;54(5):610-6. [PMID: 22173235]
HASTANE KÖKENLİ ENFEKSİYONLAR
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Her hangi bir immünkompromize fırsatçı enfeksiyon durumunda. • Antimikrobiyallerle ilişkili ilaç toksisitesi ve ilaç etkile şimi durumunda yeni seçenekler aranırken. • TNF-a ile tedavi başlanması planlanan LTBI'lı hasta larda.
Ne Zaman Yatıralım ? Özellikle solid organ veya hematopoetik kök hücre transp lantılar (özellikle ilk 6 ay), nötropenik hastalar, TNF-a in hibitörü alan hastalar, rejeksiyon epizodu gösteren (graft versus host hastalığı olanlar dahil) transplantlılar gibi immünkompromize hastalardaki ateş veya ateşsiz olsa da enfeksiyon şüphesi varsa. Freifeld AG et al. Clinical practice guideline far the use of antimi crobial agents in neutropenic patients with cancer: 201O update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93. [PMID: 21258094] Grijalva CG et al. Initiation of tumor necrosis factor-alpha antagonists and the risk of hospitalization far infection in patients with autoimmune diseases. JAMA. 2011 Dec 7; 306(21): 2331-9. [PMID: 22056398] Keung EZ et al. Immunocompromised status in patients with necrotizing soft-tissue infection. JAMA Surg. 2013 May;148(5): 419-26.[PMID: 23677405]
ıı,.. Hastane kökenli enfeksiyonlar, diğer nedenlerle tedavi alan hastalarda tedavi sırasında gelişir. ıı,.. Hastane enfeksiyonları, yatış anında veya inkü basyon döneminde olmayan hastaneye yatıştan 48-72 saat sonra gelişen enfeksiyonlar diye tanımlanmaktadır. ıı,.. Hastane kökenli enfeksiyonların çoğu önlenebilir. ıı,.. Hastane enfeksiyonlarını önlemede en önemli yöntem el yıkamadır ve eldiven kullanıldığında dahi rutin olarak uygulanmalıdır.
Genel Bilgiler Birleşik Devletler'de hastaların yaklaşık %5'i hastane en feksiyonuna yakalanır; bu da hastanede kalış süresinde uzamaya, hasta bakım maliyetinde artışa, önemli bir mor biditeye ve %5 mortaliteye yol açar. En sık görülen enfeksi yonlar; genellikle Foley kateter veya ürolojik işlemlerle iliş kili üriner enfeksiyonlar; sıklıkla kateterle ilişkili olmakla birlikte cerrahi yara, apse, pnömoni,genitoüriner veya gas trointestinal sistem gibi ikincil odaklardan kaynaklanan kan dolaşımı enfeksiyonları;entübe hastalarda veya bilinç bozukluğu olanlarda pnömoni; cerrahi alan enfeksiyonla rı; MRSA enfeksiyonları; ve Clostridium difficile kolitidir.
1270
GTTT2016
BÖLÜM 30
Hastane kökenli enfeksiyonlarının önlenmesi, tanı ve tedaviye yardımcı bazı genel prensipler: 1. Enfeksiyonların çoğu izlem veya tedavi nedeniyle kul lanılan invazif cihazlara bağlıdır.Örn: intra venöz ka teterler, Foley kateteri, şantlar, girişimsel radyolojinin drenaj için yerleştirdiği kateterler, nazogastrik tüpler, solunum desteği için konulan orotrekeal veya nazot rakeal tüpler. Bu cihazların bir an önce çıkarılması en feksiyon olasılığını azaltır. 2. Hastane enfeksiyonu gelişen hastalar genellikle olduk ça ciddi hastalıkları olan, uzun süre hastanede yatan ve Birkaç kez antibiyotik tedavisi almış olan hastalardır. Sonuçta hastane kökenli enfeksiyonlar sıklıkla çok ila ca dirençli patojenlerdir ve bu yönüyle toplum kökenli enfeksiyonlardan farklıdır. Örn; S. aureus ve S. epider midis (protez cihazlarının en sık enfeksiyon etkeni) sıklıkla nafsiline ve sefalosporinlere dirençlidirler ve vankomisinle tedavi gereksinimi gösterirler. Entero coccus faecium ampisilin ve vankomisine dirençlidir, antibakteriyellerin çoğuna dirençli Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter, Acinetobacter ve Stenot rophomonas'a bağlı gram negatif basil enfeksiyonları, Hastane enfeksiyonu olan ciddi bir enfeksiyonu olan hastanın tedavisinde antibiyotik seçerken antibiyo tik kullanım öyküsü ve lokal ekolojik veriler dikkate alınmalıdır. Ağır hastalarda vankomisin ve aminogli kozidle birlikte veya tek başına bir karbapenemle geniş bir spektrum önerilir. Bir patojen izole edildiğinde ve duyarlılık durumu bilindiğinde en dar spektumlu, en az toksik ve en ucuz ilaç kullanılmalıdır. Antimikrobiyal ilaçların yaygın kullanımı ilaca dirençli organizmaların seçilmesine yol açar, dolayısıyla etki alanının kapsamında ve gereksiz kullanım süresinde kı sıtlama konusunda azami dikkat gösterilmelidir. Oldukça sık olarak uygunsuz örnek alımına bağlı kültür sonuçları gereksiz antibiyotik kullanımına yol açar. Bunun en güzel örneği ateşi olan bir hastada kateter ilişkili veya kan do laşımı enfeksiyonunun tanısıdır (aşağıya bkz.) Gereksiz antibiyotik kullanımından sakınmak için kültür sonuçla rını dikkatlice yorumlamak esastır. İnflamasyon veya en feksiyon belirtileri olmadan pozitif sonuç veren bir yarar kültürü, akciğer grafisinde infiltrasyon olmayan bir hasta dan alınan pozitif bir balgam kültürü, piyelonefrit belirti ve bulguları olmayan kateterli bir hastadan alınan pozitif bir idrar kültürü hepsi enfeksiyonu değil kolonizasyonu gösterir.
Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular Kullanılan kateterin tipine (periferik veya santral venöz kateterler, tünelli veya tünelsiz kateterler) bağlı olarak ka teterle ilişkili enfeksiyonların prezentasyonu oldukça deği-
şik olmaktadır. Giriş yerinde ağrı, eritem, akıntı gibi lokal enfeksiyon bulguları olabilir. Komplike olmayan enfeksi yonlarda ateş sıklıkla bulunmaz, ateş varsa bakteriyemi, sellülit ve septik tromboflebit gibi daha yaygın bir hastalığı gösterir. Giriş yerinde enfeksiyon bulguları sıklıkla bulun maz. 1. Yoğun bakım ünitesi hastasında ateş-Yoğun bakım daki hastaların %70'inde ateş görülmektedir ve ateşin ne deni enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz olabilir. Sık görülen enfeksiyöz nedenler; kateter ilişkili enfeksiyonlar, hastane kökenli ve ventilatör ilişkili pnömoniler (Bölüm 9'a bkz.) cerrahi alan enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları ve sepsistir. Klinik önemi olan sinüzit yoğun bakım ünitesin deki hastalarda nispeten az görülür. Tromboembolik hastalık önemli bir nonenfeksiyöz ne dendir. Refrakter hipotansiyon ve şok tablosuyla birlikte görülen ateş sepsisi akla getirir, ancak adrenal yetmezliği, troid fırtınası ve transfüzyon reaksiyonları benzer klinik tabloya yol açabilir. Makulopapüler döküntü gibi eşlik eden aşırı duyarlılık reaksiyonu yoksa ilaç ateşine tanı koymak zordur, ancak diğer nedenler dışlanarak tanı konabilir. 2. Postoperatif hastada ateş-Ameliyat sonrası ateş ol dukça sık görülür ve çoğu kez kendiliğinden geçer. En feksiyon veya enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olabilir. Ameliyattan sonraki ateşin geliştiği süre ve cerrahi işlemin niteliği tanıya yardımcı olabilir.
A. ANİ ATEŞ (AMELİYATTAN SONRAKİ İLK BİRK AÇ SAAT İÇİNDE GELİŞEN ATEŞ)-Ani ateş perioperatif verilen ilaç lara, ameliyat travmasına veya ameliyattan önce var olan enfeksiyonlara bağlı olabilir. Bu dönemde grup A strepto koklara veya miks mikroorganizmalara bağlı nekrotizan fasiit de görülebilir. Malign hipertermi nadir görülür, in halasyon anestezisini takiben 30 dk ile birkaç saat arasında ortaya çıkar ve ağır hipertermi, kas rijiditesi, rabdomiyoliz, elektrolit bozuklukları ve hipotansiyon ile karakterizedir. Agresif soğutma ve dantrolen tedavinin esasını oluşturur. Asitlik mide içeriğinin aspirasyonu kimyasal pnömonite (Mendelson sendromu) yol açabilir, hızla gelişir, geçici bir durumdur, genellikle müdaheleye gereksinim duyulmaz. Cerrahinin kendisine ait ateş 2-3 günde geçer, ancak kafa travmalı hastalarda ve komplike ameliyatlardan sonra daha uzun da sürebilir. B. AKUT ATEŞ (AMELİYATTAN SONRAKİ BİR HAFTA İÇİNDE)-Akut ateş, genellikle ventilatör ilişkili pnömoni (azalmış gag reflekli hastadaki aspirasyon pnömonileri da hil) ve kateter enfeksiyonları gibi hastane kökenli enfek siyonlara bağlı olarak gelişir. Enfeksiyon dışı nedenler ise alkol yoksunluğu, gut hastalığı, pulmoner emboli ve pank reatittir. Cerrahiyi takiben gelişen atelektazi sıklıkla post operatif ateş nedeni olarak suçlansa da ateş ile atelektazi varlığı veya derecesi arasındaki ilişkiyi destekleyen net de liller bulunmamaktadır.
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ C. SUBAKUT ATEŞ (CERRAHİDEN BİR HAFTA SONRAKİ ATEŞ)-Cerrahiden bir hafta sonra genellikle cerrahi alan enfeksiyonları görülür. Uygulanan ameliyatın tipi spesifik etiyolojiyi önceden tahmin ettirebilir. Kardiyotorasik cer rahi uygulanan hastalar pnömoni ve derin ve yüzeye! ster nal yara enfeksiyonu yönünden daha fazla risktedir. Beyin cerrahisi işlemlerinden sonra meningismus tipik bulguları olmadan menenjit görülebilir. Batın cerrahisi drenaj ge rektiren derin abdominal apseyle sonuçlanabilir.
8. Laboratuvar Bulguları Kan kültürleri evrensel olarak önerilmektedir ve sıklıkla akciğer grafisi çekilir. Pnömoni olasılığı yüksek olan ama bir çok dışlayıcı kriterin olması ile tüm hastalara genelleş tirilmese de balgamın uygun bir şekilde hazırlanmış Gram boyası ve semi kantitatif kültürü immünkompromize has talar veya ilaç dirençli olgular gibi bazı hastalarda işe ya rayabilir. Diğer tanı yöntemleri, klinik duruma göre irde lenecektir ( Örn: S. aureus bakteriyemili bir hastada trans özafajiyal ekokardiyografı gibi). Santral venöz kateteri olan ateşli bir hastada uygun bir şekilde kan alınır. Bakteriyemiyi değerlendirmenin en iyi yolu periferik kandan en az iki kan kültürü almaktır. Nere den alındığı belli olmayan kan kültürü, her hangi bir yer den alınan kan kültürü, kateter bulunan damardan alınan kan kültürü sıklıkla S. epidermidis pozitifliği gösterir ve uygunsuz vankomisin kullanımına yol açar. Kateter olma yan iki ayrı venden alınan kan kültüründe pozitif olmadık ça S. epidermidis üremesini yorumlamak olanaksızdır ve gereksiz tedavi verilebilir. Her böyle psödobakteriyemi ol gusu laboratuvar ve antibiyotik masrafını artırır, hastanede kalış süresini uzatır. Çıkarılan kateterlerin kültürü bazen yardımcı olmakla birlikte, periferik kan kültürüne ek ola rak (yerine değil) yapılmalıdır. Aynı anda alınan periferik kan ve kateter kültürünün pozitiflik zamanı arasındaki farklılık pozitifliği ayırt ettirici zamanı gösterir. Pozitif test (üreme zamanı arasındaki fark yaklaşık 120 dk) kateter ilişkili bakteriyemiyi gösterir, negatif test ise kateterin kal masına izin verir.
Komplikasyonlar Enfekte kateterin çıkarılmasına rağmen persistan bak teriyemisi ve ateşi olan bir hastada septik trombofilebit, endokardit, veya metastatik enfeksiyon odağı (özellikle S. aureus) gibi komplikasyonları gösterebilir. Venöz Dopler incelemesi, transözafajiyal ekokardiyogram, akciğer grafi leri gibi ek incelemeler gerekebilir ve 4-6 haftalık antibiyo tik gerekebilir. Septik trombofılebit olgusunda kontrendi kasyon yoksa heparin de önerilir.
Ayırıcı Tanı Her ne kadar ateş nedenlerinin çoğu enfeksiyon olsa da, hastalardan %25'inde ilaç ateşi, nonspesifık post operatif
GTTT2016
1271
ateş (doku harabiyeti, nekroz), hematom, pankreatit, pul moner emboli, miyokard enfarktı, iskemik barsak hastalığı da dahil enfeksiyon dışı nedenlere bağlı ateş vardır.
Önleme Evrensel önlemlerin esasını tüm hastaların kanla bulaşan hastalığı varmış gibi davranılması oluşturur, dolayısıyla tüm vücut sekresyonları hastalık bulaşmasını önleyecek şekilde ele alınmalıdır. Temas izolasyonunda bir sağlık çalışanı kan veya diğer vücut salgıları ile temas edeceği zaman eldiven kullanılmasını gerektirir. Bir sağlık çalışanı eldiven kullansa bile rutin olarak ellerini yıkamalıdır, çün kü hastane enfeksiyonlarını önlemenin en ucuz ve en kolay yolu el yıkamadır. Hızlı kuruyan alkol bazlı antiseptiklerin kullanımı basittir, su ve sabunla yapılan geleneksel el yı kamadan daha az zaman aldığı, el kolonizasyonunu daha etkin bir şekilde azalttığı için el dekontaminasyonuna uyu mu sağlar. Periferik intra venöz kateterler 3 günde bir, intra arte riyel kateterler 4 günde bir değiştirilmelidir. Santral venöz dolaşıma giren kateterler (periferik yerleştirilenler dahil) süresiz olarak bırakılabilir ve klinik olarak enfeksiyon dü şünülmediği sürece, non fonksiyonel olmadıkça, ve ihtiyaç sona ermedikçe değiştirilmez veya çıkarılmaz. Santral ve nöz kateter takılırken steril bariyer önlemleri (kep, mas ke, eldiven, önlük ve örtüler dahil) kullanılması önerilir. Gümüş alaşım emdirilmiş Foley kateterler, kateter ilişkili bakteriüri insidansını; antibiyotik emdirilmiş (minosik linle birlikte rifampisin veya klorheksidinle birlikte gümüş sulfadiazin) ven öz kateterler, kateter enfeksiyonu ve bakte riyemiyi azaltır. Gümüş kaplı endotrakeal tüpler ventiletör ilişkili pnömoni insidansını azaltabilir. Bu pahalı kateterle rin rutin kullanımının yararını her hastanenin kendisinin belirlemesi gerekir. Perioperatif intra naza! klorheksidin pomad ve orofaranjiyal gargara uygulamasının ameliyat sonrası enfeksiyonları azalttığı gösterilmiştir. YBÜ hasta larının klorheksidin emdirilmiş havlu ile silinmesi, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon riskini sabun ve suyla silin mesine göre daha fazla azaltabilir. Absorbe olmayan veya parenteral antibiyotiklerle veya her ikisiyle seçici barsak dekontaminasyonu, hastane kökenli pnömoniyi önleyebi lir ve mortaliteyi azaltabilir. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde dikkatli bir hemşire bakımının (dekübitis ülserlerini önlemek için pozisyon vermek, yara bakımı, aspirasyonu önlemek için tüple beslenirken hastanın başını yukarı kaldırmak) kritik öneme sahiptir. Ek olarak hastanenin yüksek riskli bölge lerinin bir epidemiyolog tarafından denetimi enfeksiyon ların önlenmesi açısından önemlidir. Bazı rehberler, akut bakım ünitelerine hasta kabulünde bazı hasta gruplarının (örn; son zamanlarda hastaneye yatmış, YBÜ'ne kabul es nasında, hemodialize girecek hastalarda) MRSA yönün den hızlı taramadan geçirilmesini savunsalar da bu strate-
1272
GTTT 2016
BÖLÜM 30
jinin hastane kaynaklı MRSA enfeksiyonlarını engellediği konusu kesin değildir. Hepatit A, hepatit B, varisella, pnömokok, influenza da dahil aşılar önemli desteklerdir. (Aşağıda Enfeksiyon Has talıklarına Karşı Bağışıklama bölümüne bkz).
Tedavi A. Yoğun Bakım Ünitesindeki Hastada Ateş Bir hastada intrakraniyal basınç artışı ile birlikte santral nörolojik travma olmadıkça veya hastanın vücut sıcaklığı > 41 °C değilse vücut ısısının idamesi için fizyolojik gerek sinim daha azdır. Nötropenik veya diğer immünkompro mize hastalarda ve klinik olarak stabil olmayan hastalarda geniş etkili antibiyotikler (aşağıda yazıldığı gibi) empirik olarak önerilmektedir. B. Kateter İlişkili Enfeksiyonlar Kateterin tipi, etken patojen, başka bir kateter giriş yeri seçeneğinin olup olmaması, damar yoluna gereksinim ve hastalığın ağırlığı tedavi kararında rol oynayan faktörler dir. Genel olarak kateter giriş yerinde pürülan akıntı var sa; etken S. aureus, gram negatif basiller veya Candida ise; persistan bakteriyemi (>48 süresince antibiyotik aldığı halde) varsa; veya trombofilebit, endokardit veya metas tatik enfeksiyon gibi komplikasyonlar varsa kateter çıkarıl malıdır. Kateter giriş yerinde eritem ve pürulan akıntı yok ve hasta septik görünümlü değilse bir klavuz yardımıyla kateter yerinde değiştirilebilir. Metisiline dirençli koagu laz negatif stafilokoklar en sık etken olan patojenlerdir; dolayısıyla hastanın böbrek fonksiyonları normal ise em pirik olarak günde iki kez lSmg/kg dozunda vankomisin i.v yoldan uygulanmalıdır. İmmünkompromize veya ağır hastalığı olanlarda gram negatifleri de kapsayan empirik tedavi düşünülmelidir. Antibiyotik tedavi süresi patojene ve hastalığın nite liğine bağlıdır. Komplike olmayan bakteriyemilerde koa gulaz negatif stafilokoklar için kateter çıkarılmasa bile 5-7 günlük tedaviler yeterlidir. Gram negatif basiller, Candida spp. ve S. aureus'a bağlı komplike olmayan bakteriyemiler de genellikle 14 günlük tedavi önerilmektedir.
Ne Zaman Sevk Edelim? • • • •
Çoklu dirençli enfeksiyonu olan hastalarda. Fungemi ve persistan bakteriyemisi olan hastalarda. Birden fazla bölgeyi tutan enfeksiyonlarda. Antibiyotik dozu için yardım gereken böbrek fonksi yonları bozuk veya oynamalar gösteren hastalarda. • Tedavisi güç veya tekrarlayan C. difficile koliti olan has talarda.
Baron EJ et al. A guide to utilization of the microbiology labora tory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommenda tions by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis. 2013 Aug;57(4):e22-el21. [PMID: 23845951] Bade LG et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1): 9-17. [PMID: 20054045] Cannon CM et al. The GENESIS Project (GENeralized Early Sepsis Intervention Strategies): a multicenter quality improve ment collaborative. J Intensive Care Med. 2013 Nov-Dec;28(6): 355-68. [PMID: 22902347] Darouiche RO et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidoneio dine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):18-26. [PMID: 20054046] Harris AD et al. Universal glove and gown use and acquisition of antibiotic-resistant bacteria in the ICU: a randomized trial. JAMA. 2013 Oct 16;310(15):1571-80. [PMID: 24097234] Huang SS et al; CDC Prevention Epicenters Program; AHRQ DECIDE Network and Healthcare-Associated Infections Pro gram. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med. 2013 Jun 13;368(24):2255-65. Erratum in: N Engl J Med. 2013 Aug 8;369(6):587. [PMID: 23718152] Marik PE et al. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012 Aug;40(8): 2479-85. [PMID: 22809915] Peleg AY et al. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria. N Engl J Med. 2010 May 13;362(19):1804-13. [PMID: 20463340] Sclar DA et al. Fidaxomicin in the treatment of Clostridium dif ficile-associated diarrhoea. Clin Drug Investig. 2013 Mar;33(3): 229. [PMID: 23386229] Sinuff T et al; Canadian Critical Care Trials Group. Implementa tion of clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: a multicenter prospective study. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):15-23. [PMID: 23222254] van Nood E et al. Duodenal infusion of donar feces for recurrent Clostridium diffıcile. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):40715. [PMID: 23323867]
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI
.... Santral sinir sisteminin enfeksiyonu acil bir du rumdur. ..,. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarının belirti ve bulguları başağrısı, ateş, duyu bozuklukları ense ve sırtta sertlik, Kernig ve Brudzinski belirtileri nin pozitifliği, beyin omurilik sıvısında anormal bulguları içermektedir.
Genel Bilgiler Santral sinir sistemi enfeksiyonları bakteri, mikobakteri, mantar, spiroket, protozoa, helminth ve virüsleri içeren birçok enfeksiyon etkeni tarafından meydana gelir. Klasik üçlü bulgu olan ateş, ense sertliği ve şuur durum değişik-
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ
1273
GTTT2016
Tablo 30-1. Santral sinir sistemi hastalıklarında tipik beyin omurilik sıvısı bulguları Tanı Normal
Hücre/mm'
45-85
0-5 lenfosit
1
Açılış Basıncı
Protein (mg/dl)
Glukoz (mg/dl) 15-45
70-180 mm H20
Pürülan menenjit (bakteriyel)' 200-20,000 polimorfonükleer nötrofıl toplumdan kazanılmış
Düşük(50)
Belirgin artmış
Granülomatoz menenjit (mikobakteriyel, fungal)3
100-1000, çoğu lenfo sit'
Düşük(50)
Orta derecede artmış
5piroket menenjit
100-1000, çoğu lenfosit'
Normal
Orta derecede yüksek (>50)
Normal veya hafif artmış
Aseptik menenjit, vira! veya meningoensefalit4
25-2000 çoğu lenfosit'
Normal veya düşük
Yüksek (>50)
Hafif artmış
"Komşuluk reaksiyonları"'
Değişken artış
Normal
Normal veya yüksek
Değişken
'Beyin omurilik sıvısındaki (805) glukoz miktarı kan glukoz seviyesi ile ilişkili olarak değerlendirilmelidir. Normalde 805 glukozu kan glukoz değerinden düşük 20-30 mg/dl dir. veya normal kan glukozunun %50-?0'i değerindedir. 2805 yayması veya kültüründe görülen organizmalar; immunoelektroforez veya lateks agglutinasyon testleri tanı koydurabilir. 'Erken dönemde polimorfonükleer nötrofıller baskın olabilir.. 480S'tan erken virüs izolasyonu; çift serum örneğinde antikor titresinin yükselmesi; herpes virüs için polimeraz zincir reaksiyonu 5Mastoidit, beyin absesi, epidural abse, sinüzit, septik trombus, beyin tümöründe oluşabilir. 805 kültürü genellikle negatiftir
!iği bakteriyel menenjit tanısı için düşük duyarlılığa (%44) sahiptir. Bunla birlikte, bakteriyel menenjitli hastaların tamamına yakın bir kısmında ateş, başağrısı, ense sertliği veya şuur durum değişikliği bulgularından en az ikisi bu lunmaktadır.
müdahaleye ihtiyaç duyarlar. Sorumlu mikroorganizmalar Tablo 30-2'de özetlendiği gibi çoğunlukla hastanın yaşına bağlıdır. Tanı genellikle Gram boyalı preperat (%60-90 ol guda pozitiftir) veya kültür (%90 dan fazla olguda pozitif tir) ile konur. B. Kronik Menenjit
Etyolojik Sınıflandırma Santral sinir sistemi enfeksiyonları etyolojik tanıda ilk adım olarak beyin omurilik sıvısı incelemesi ile birbir lerinden ayrılabilen birkaç farklı kategoriye bölünebilir (Tablo 30-1). A. Pürülan Menenjit Bakteriyel menenjitli hastalar genellikle semptomların belirmeye başlamasından saatler veya 1-2 gün sonra tıbbı
Kronik menenjitin ortaya çıkışı pürülan menenjitten daha az akut bir durumdur. Kronik menenjitli hastaların genel likle haftalar veya aylar süren semptomları bulunmaktadır. En yaygın patojenler Mycobacterium tuberculosis, atipik mikobakteri, mantarlar (Kriptokok, Koksidioides, Histop lazma) ve Spiroketler (Treponema pallidum ve Lyme hasta lığı etkeni, Borrelia burgdorferi) :ti
z )>
)>
Z:::tı
::!.'!!!
r3: --> ,ı::,vı :ti-
1
Yavaş veya ani ishal başlangıcı ve hafif ateş. Antimikrobiyaller, yüksek risk 11 (metine bakınız) veya sistemik yayılım şüphelenilmediği sürece verilmez, eğer şüphe varsa florokinolon verilir. Uzun süre taşıyıcılık olabilir.
Az pişmiş domuz eti, kontamine su, pastörize edilmemiş süt.
Özel besiyerinde dışkı kültürü
Ciddi karın ağrısı (apendisit benzeri semptomlar), ishal, ateş. Çocuklarda poliartrit, eritema nodosum. Eğer durum ağırsa, tetrasiklin veya florokinolon verilebilir. Tedavisiz 1-3 haftada kendiliğinden geçer.
+
Dışkı ile kontamine ve enfekte gıda taşıyıcılarının dokunmuş olduğu gıdalar.
Dışkıda immunoassay
Akut başlangıç, kusma, 4-8 gün süren sulu ishal. Destekleyici tedavi.
+
Midye veya dışkı ile kontamine ve enfekte gıda taşıyıcılarının dokunmuş olduğu gıdalar
Negatif dışkı kültürü ile klinik tanı. Dışkı örneğinin PZR'ı yapılabilir
Bulantı, kusma (çocuklarda daha sıktır), ishal (erişkinlerde daha sıktır), ateş, miyalji, karın krampları. 12-60 saatte geçer. Destekleyici tedavi.
O>
!:E.Z vı �0
r- :ti
-ı mc
c:,Z
r-
)> � --:ti
�-
1284
GTTT 2016
BÖLÜM 30
lamını ateşi ve dizanterisi (kanlı ishal) olmayan hastalarda sınırlıdır ve toksik megakolon oluşturma riski nedeni ile düşük dozlarda kullanılmalıdır. Spesifik ajanların tedavi uygulamaları konusundaki öneriler bu kitabın başka bölümlerinde bulunabilir. Buchholz U et al. German outbreak of Escherichia coli 0104:H4 associated with sprouts. N Engl J Med. 2011 Nov 10;365(19): 1763-70. [PMID: 22029753] Cardemil CV et al; Rotavirus Investigation Team. Two rotavirus outbreaks caused by genotype G2P[4] at large retirement com munities: cohort studies. Ann Intern Med. 2012 Nov 6; 157(9): 621-31. [PMID: 23128862] Centers for Disease Control and Prevention. Notes from the fıeld: emergence of new norovirus strain GII.4 Sydney-United States, 2012. Morb Mortal Wkly Rep. 2013 )an 25;62(03): 55. [PMID: 23344699] Frank C et al; HUS Jnvestigation Team. Epidemic profile of Shiga toxin-producing Escherichia coli 0104:H4 outbreak in Germany. N Engl J Med. 2011 Nov 10;365(19):1771-80. [PMID: 21696328] Gaffga NH et al. Outbreak of salmonellosis linked to !ive poultry from a mail-order hatchery. N Engl J Med. 2012 May 31; 366(22): 2065-73. [PMID: 22646629] McClarren RL et al. Acute infectious ctiarrhea. Prim Care. 2011 Sep;38(3):539-64. [PMID: 21872096] Naggie S et al. A case-control study of community-associated Clos tridium diffıcile infection: no role for proton pump inhibitors. Anı J Med. 2011 Mar;l24(3):276.el-7. [PMID: 21396512] Pfeiffer ML et al. The patient presenting with acute dysentery-a systematic review. J Infect. 2012 Apr;64(4):374-86. [PMID: 22266388] Prince Christopher RH et al. Antibiotic therapy for Shigella dysen tery. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 10;(1): CD006784. [PMID: 20091606] Torpy JM et al. )AMA patient page. Vira! gastroenteritis. JAMA. 2012 Aug 1;308(5):528. [PMID: 22851123] Trivedi TK et al. Hospitalizations and mortality associated with norovirus outbreaks in nursing homes, 2009-2010. )AMA. 2012 Oct 24;308(16):1668-75. [PMID: 23079758]
Genel Bilgiler Seyahatten dönenlerde ateşin ayırıcı tanısı kendiliğinden geçen vira! enfeksiyonlardan hayatı tehtit eden hastalıklara kadar uzanmaktadır. En iyi değerlendirme belli bir send romun varlığını belirlemek ve daha sonra temas hikayesi ni temel alarak ayırıcı tanıyı yapmaktır. Seyahat hikayesi coğrafya (kırsal kesim veya şehir), hayvan veya artropod teması, korunmasız cinsel ilişki, işlemden geçmemiş su veya çiğ besin alımı, çok önce veya seyahatten hemen önce yapılan aşılama ve sıtma profılaksisinin uygulanma şekli konusundaki soruları içermelidir.
Etyolojiler Seyahatten dönenlerde, ateşe neden olan en sık nedenler (üst solunum yolu enfeksiyonu, bakteriyel pnömoni ve üri ner sistemin basit enfeksiyonları dışlanırsa), sıtma (Bölüm 35), ishal (bundan sonraki bölüm), dengue ateşidir (Bölüm 32). Diğerleri solunum sistemi enfeksiyonları, leptospiroz (Bölüm 34), tifo (Bölüm 33), riketsiyal enfeksiyonları (Bö lüm 32) içermektedir. Ateşli sistemik hastalıklar özellikle Afrika ve Güneydoğu Asya'dan dönenlerde görülmektedir. A. Ateş ve Döküntü Potansiyel etiyolojiler; dengue ateşi, Chikikungunya, vira! hemorajik ateş, leptospiroz, meningokoksemi, sarı hum ma, tifus, Salmonella thyphi ve akut HIV enfeksiyonudur. 8. Pulmoner İnfiltratlar Muhtemel tüberküloz, askaris, Paragonimus ve Strongyloi des'in hepsi pulmoner infıltratlara neden olurlar. C. Meningoensefalit
SEYAHATTEN DÖNENLERDE ENFEKSİYÖZ HASTALIKLAR
Etiyoloji N. meningitidis, leptospiroz, arbovirüsler, kuduz ve serebral sıtmayı içermektedir. D. Sarılık
� Enfeksiyonların çoğu sık görülmektedir ve kendili ğinden iyileşmektedir. � izolasyon gerektiren bulaşıcı hastalığı olanların tanımlanması gerekmektedir. � İnkübasyon süresi tanıda yardımcı olabilir. � Temastan sonra 3 haftadan daha az süre geçmiş olması dengue ateşini, leptospiroz ve sarı hum mayı; 3 haftadan fazla süre geçmiş olması ise tifo, malarya ve tüberkülozu düşündürür.
Hepatit A, sarı humma, hemorajik ateş, leptospiroz ve sıt ma düşünülmelidir. E. Lokalize Semptom ve Bulgu Olmadan Ateş Sıtma, tifo, akut HIV enfeksiyonları, riketsiyal hastalık, doku layışmanyazı ve dengue ateşi muhtemel etyolojiler arasındadır. F. Seyahat İshali Bundan sonraki bölüme bakınız.
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ
Klinik Bulgular Seyahatten dönenlerde ateş ve döküntünün olması kan kültürü alınmasını ve çeşitli serolojik testlerin yapılması nı gerektirir. Pulmoner infıltratın değerlendirilmesi için genellikle incelemeler PPD yapılması, balgamın aside dirençli basil ve yumurta veya parazit açısından incelenmesini içermektedir. Meningoensefalit olduğu kanıtlanan hastalarda lumbar ponksiyon yapılmalı, kan kültürü alın malı, periferik kandan ince ve kalın yayma preperat hazır lanmalı, hikayeye bağlı olarak serolojik testler uygulanmalı ve ense saç kılı olan bölgeden biyopsi (kuduz şüphelenili yorsa) alınmalıdır. Seyahatten dönenlerde görülen sarılık hemoliz açısından değerlendirilmelidir ve ayrıca karaciğer fonksiyon testleri, periferik kandan ince ve kalın yayma preperatı ve serolojik testler yapılmalıdır. Seyahat ishalleri bir sonraki bölümde incelenecektir. Sonuç olarak, lokalize semptom ve bulgusu olmayan ateşli hastalardan kan kül türü alınmalıdır. Rutin laboratuar testleri elektrolitleri de içeren tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, idrar analizi ve kan kültürlerini içermektedir. Endemik bölge lere seyahat hikayesi varsa, sıtma tanısı için kalın ve ince kan yaymaları hazırlanmalıdır (eğer çok şüpheleniliyorsa 12-24 saat içinde tekrar edilmelidir). Diğer incelemeler ise hasta hikayesi, fizik muayene ve ilk yapılan laboratuar testleridir. Bunlar yumurta ve parazit incelemesi için gay ta, göğüs radyolojisi, HIV testi ve spesifik serolojik testler (dengue ateşi, leptospiroz, riketsiyal hastalık, şistosomiyaz, Strongyloides) içermektedir. Uygun hastada tifo tanısı için kemik iliği biyopsisi yardımcı olabilir.
Ne Zaman Sevk Edelim? Özellikle bağışıklığı zayıflamış ateşi olan seyahat edenlerde.
Ne Zaman Yatıralım? Herhangi bir kanama, solunum sıkıntısı, hemodinamik den gesizlik ve nörolojik kayıpların olduğuna dair kanıt varsa. Farmakiotis D et al. Typhoid fever in an inner city hospital: a 5-year retrospective review. J Travel Med. 2013 Jan-Feb;20(1): 17-21. [PMID: 23279226] Gautret P et al; GeoSentinel Surveillance Network. Travelassociated illness in older adults (>60 y). J Travel Med. 2012 May )un;l9(3):169-77. [PMID: 22530824] Gregory CJ et al. Clinical and laboratory features that differentiate dengue from other febrile illnesses in an endemic area- Puerto Rico, 2007-2008. Am J Trop Med Hyg. 2010 May;82(5): 922-9. [PMID: 20439977] Hochedez P et al. Management of travelers with fever and exan thenıa, notably dengue and chikungunya infections. Anı ) Trop Med Hyg. 2008 May;78(5):710-3. [PMID: 18458301] Jensenius M et al; GeoSentinel Surveillance Network. Acute and potentially life-threatening tropical diseases in western travel ers-a GeoSentinel nıulticenter study, 1996-2011. Am ) Trop Med Hyg. 2013 Feb;88(2):397-404. [PMID: 23324216] )ohnson BA et al. Prevention of malaria in travelers. Am Fam Physi cian. 2012 May 15;85(10):973-7. Erratunı in: Anı Fam Physician. 2012 Aug 1;86(3):222. [PMID: 22612048] Matteelli A et al. Travel-associated sexually transmüted infections: an observational cross-sectional study of the GeoSentinel sur veillance database. Lancet Infect Dis. 2013 Mar;l3(3): 205-13. [PMID: 23182931]
GTTT 2016
1285
SEYAHAT İSHALLERİ
ıı,. Genellikle seyahatin birinci haftasında beliren ılımlı ve kendiliğinden geçen ishallerdir. ıı,. Eşlik eden bir hastalık (intlamatuar barsak hasta lığı, HIV, immunosupresiftedavi) olmadığı sürece profilaksi önerilmez. ıı,. Eğer belirgin semptomlar gelişirse, genellikle tek doz tlorokinolon tedavisi etkilidir.
Genel Bilgiler Ne zaman bir kişi bir ülkeden diğerine seyahat ederse, (özel likle bu değişiklik iklim, sosyal durum, sanitasyon standart larını ve kolaylıklarında belirgin değişiklikleri içeriyorsa), 2-1O gün içerisinde ishal gelişebilir. Seyahat ishallerinin %80'ine bakteriler neden olur, enterotoksijenik E.coli, Shi gella türleri ve Campylobacter türleri en sık görülen patojen lerdir. Daha seyrek olanlar Aeromonas, Salmonella, kolera dışı vibriolar, E.histolytica ve G.lamblia dır. Diğer nedenler bilinmeyen bir besin ve içecek, yaşam alışkanlıklarındaki değişiklikler, seyrek görülen viral enfeksiyonlar (adenovi rüsler veya rotavirüsler) ve barsak florasındaki değişiklik lerdir. Kronik sulu ishal amebiyaz veya giardiyaz veya daha seyrek olarak tropikal sprue nedeni ile olabilir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Sıklıkla karında kramplar, bulantı ve seyrek olarak kusma ve ateş ile beraber seyreden günde on veya daha fazla dış kılama olabilir. Enterotoksijenik E.coli nedeni ile oluşan ishal genellikle suludur ve ateş görülmez. İnvasiv patojen lerin (Salmonella, Shigella, Campylobacter) neden olduğu ishalde dışkı kanlıdır ve ateş olabilir. Hastaların % 1 O'u bir hafta veya daha uzun süre semptomatik kalabilmesine rağ men, hastalık genellikle 1-5 günde spontan olarak geriler ve %2'sinde ise semptomlar bir ay veya daha uzun sürer. Seyahat ishali irritabl barsak sendromu gelişimi için bir risk faktörüdür.
B. Laboratuar Bulguları Ateşi ve kanlı ishali olan hastalarda, dışkı kültürü endi kedir, ancak vakaların çoğunda kültür, antibiyotiğe cevap vermeyen olgularda yapılmaktadır.
Önlemler A. Genel Önlemler Enfeksiyöz ishallerin endemik olduğu gelişmekte olan ül kelere seyahate gidenlere kontaminasyon olasılığı yüksek olan su ve çiğ gıdalardan uzak durmaları önerilmektedir.
1286
GTTT2016
BÖLÜM 30
8. Spesifik Önlemler İshallerin seyahat edenlerin tamamında görülmemesin den ve atakların çoğunun kısa süreli ve kendiliğinden geç mesi nedeni ile, son zamanlarda önerilen alternatif yakla şımlardan biri de seyahat edenin seyahat sırasında önemli bir ishali olduğunda alması için gerekli antibiyotik desteği sağlamaktır. İshal nedeninin toksin üreten bakterilerin ol duğu bölgelerde (Latin Amerika ve Afrika), loperamid'in (4 mg oral yükleme dozu, daha sonra 2 mg; her sıvı dışkı lamadan sonra 16 mg/günde şeklinde) 750 mg siprofloksa sin, 500 mg levofloksasin veya 200 mg norfloksasin ile bir likte birçok seyahat ishallerini tedavi etmektedir. Eğer ishal kanlıysa ve bir florokinolon tek dozuna rağmen düzelme göstermiyorsa, 1000 mg azitromisin alınmalıdır. Gebeler de ve çoğunlukla invasiv bakterilerin yol açtığı ishallerin görüldüğü bölgelerde (Hindistan, Asya, özellikle floroki nolon dirençli kampilobakter'in görüldüğü Tayland), se çilecek antibiyotik azitromisindir. Absorbe edilmeyen bir ajan olan rifaksimin'in 3X200 mg/gün veya 2X400 mg/ gün, 3 gün süre ile kullanılması da seyahat ishalleri tedavi sinde onaylanmıştır. Bu ilacın doku düzeyleri yetersiz olup luminal konsantrasyonları yüksek olduğundan, invasiv hastalık (örneğin, ateş, sistemik toksisite, veya kanlı ishal) olma olasılığı yüksek olduğu durumlarda kullanılmama lıdır. Profilaksi altta yatan belli bir hastalığı olanlar (infla matuar barsak hastalığı, AIDS, diyabet, kalp hastalığı olan yaşlılar, immunosupresif tedavi gerektirenler) ve seyahat sırasında kısa süreli bir ishale bile dayanamayacak aktivi telere katılamayacak olanlara profilaksi önerilmektedir. Profilaksi gidilecek ülkeye varıldığında başlatılır ve ayrıldıktan sonra 1-2 gün daha devam edilir. Eğer 3 hafta dan daha fazla kalınacaksa, maliyeti ve toksisiteyi arttıra cağından profilaksi önerilmez. Profilaksi amacı ile birkaç oral antibiyotiğin günde bir kere uygulanması yeterlidir, örneğin 400 mg norfloksasin; 500 mg siprofloksasin, veya 200 mg rifaksimin. Bismuth subsalisilat etkilidir fakat dili ve dışkıyı siyah renge dönüştürür ve sıtma profılaksisi için gerekli olan doksisiklin emilimini etkileyebilir; nadiren kullanılır.
Tedavi Çoğu kişide hastalık kısa sürmekte ve loperamid ile semp tomatik tedavi yeterli olmaktadır ki bu da hastanın siste mik hastalığı (ateş � 39 °C) ve motiliteyi azaltan ilaçların kullanılmaması gereken dizanteri (kanlı ishal) olmamasını sağlamaktadır. Dehidratasyon tedavisi için oral rehidratas yon solüsyonları (Infalyte, pedialyte ve diğerleri) Ameri ka'da ve diğer yabancı ülkelerde bulunmaktadır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Tedaviye yanıt vermeyen olgularda. • İnatçı enfeksiyonlarda. • Bağışıklık sistemi zayıflamış bireylerde.
Ne Zaman Yatıralım ? • Çok ciddi dehidratasyonu olan veya hemodinamik dengenin bozulduğu hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Itskowitz M. Bacterial diarrhea. N Engl J Med. 2010 Feb 11;362(6):558. [PMID: 20147726] Kollaritsch H et al. Traveler's diarrhea. Infect Dis Clin North Anı. 2012 Sep;26(3):691-706. [PMID: 22963778] Mayer CA et al. Typhoid and paratyphoid fever-prevention in travellers. Aust Fam Physician. 2010 Nov;39(1l):847-51. [PMID: 21301658] Smith DS. Travel medicine and vaccines for HIV-infected travel ers. Top Antivir Med. 2012 Aug-Sep;20(3):lll-5. [PMID: 22954612]
ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ
ANTİMİKROBİYAL TEDAVİNİN ÖNEMLİ PRENSİPLERİ Hastaların antibiyotik tedavisini planlarken bazı spesifik basamaklara (aşağıda özetlenmiştir) gereksinim olmak tadır. Sınıflandırılmış ilaçlar, tedavide ilk tercih edilecek ilaçlar ve alternatif ilaçlar Tablo 30-4, 30-5, 30-6, 30-7 ve 30-S'de gösterilmiştir. A. Etiyolojik Tanı Tutulan organ sistemine göre enfeksiyona neden olan mik roorganizma tahmin edilebilir (Tablo 30-9 ve 30-10). 8. "En iyi tahmin" Şüphelenilen patojenlere yönelik en etkili tedavi rejiminin seçilmesidir. C. Laboratuar Kontrolü Duyarlılığı belirlemek için tedavinin düzenlenmesinden önce laboratuarda incelemek amacıyla örnekler alınmalı dır. D. Klinik Yanıt Klinik yanıt ve diğer verilere dayanarak laboratuar sonuç ları değerlendirilir ve daha sonra tedavinin değiştirilmesi düşünülür. Eğer klinik örnek normalde steril olan bir böl geden alındı ise (kan, beyin omurilik sıvısı, plevra! sıvı, ek lem sıvısı), mikroorganizmanın anlamlı miktarda üreme si, izole edilen mikroorganizma klinik olarak şüphelenilen etkenden farklı olsa bile, anlamlı kabul edilir ve bu durum tedavinin değiştirilmesini gerektirebilir. Tahmin edileme yen bir mikrorganizmanın solunum sistemi, gastrointesti nal sistem veya yüzeye! lezyonlardan (karışık florası olan bölgeler) izolasyonu kolonizasyon veya kontaminasyonu gösterebilir, ve "en iyi tahmin" yöntemi ile seçilen ilaçlar ile tedaviyi sonlandırmadan önce kültürler çok iyi değer lendirilmelidir.
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ
GTTT2016
1287
1
Tablo 30-4. Şüphenilen veya kanıtlanmış mikrobiyal patojenlerin tedavisinde ilaç seçimi, 2014. Şüphelenilen veya tanımlanan etiyolojik ajan
İlk seçenek ilaç
Alternatif ilaç
Gram negatif kok Morexella catarhalis
Sefuroksim, florokinolon'
Sefotaksim,seftriakson,sefuroksim aksetil, eritromisin3,tetrasi klin4,azitromisin, amoksisilin-klavulonik asit, klaritromisin, TMP-SMZ5
Neisseria gonorhoeae (gonokok)
Seftriakson artı azitromisin veya doksisiklin
Sefpodoksim proksetil
Neisseria meningitidis (meningococcus)
Penisilin6
Sefotaksim,seftriakson,ampisilin
Streptococcus pneumoniae7 (pneumococcus)
Penisilin•
Eritromisin3, sefalosporin', vankomisin, klindamisin, azitromisin, klaritromisin, tetrasiklin4, florokinolon2
Streptococcus, haemolytic, grup A, B, C, G
Penisilin•
Eritromisin3, sefalosporin', vankomisin, klindamisin, azitromisin, klaritromisin
Viridans streptococci
Penisilin6 ± gentamisin
Sefalosporin', vankomisin
Staphylococcus, metisiline dirençli
Vankomisin ± gentamisin
TMPSMZ5, doksisiklin, minosiklin, linezolid, daptomisin, quinupristin-dalfopristin, tigesiklin, televansin
Staphylococcus, penisilinaz üretmeyen
Penisilin'
Sefalosporin', klindamisin
Staphylococcus, penisilinaz üreten
Penisilinaza dirençli penisilin9
Vankomisin, sefalosporin7, klindamisin, amoksisilinklavulonik asit, ampisilin-sulbaktam, piperasilin tazobaktam, TMP-SMZ'
Enterococcus faecalis
Ampisilin ± gentamisin10
Vankomisin ± gentamisin
Enterococcus faecium
Vankomisin ± gentamisin
Gram pozitif kok
10
Linezolid1 1, quinupristin-dalfopristin", daptomisin'\ tigesiklin"
Gram negatif basil Acinetobacter
İmipenem, meropenem
Tigesiklin, minosiklin, doksisiklin, aminoglikozid12, kolistin
Prevotella, orofarengeal tür
Klindamisin
Metranidazol
Bacteroides, gastrointestinal tür
Metranidazol
Tikarsilin-klavulunat, ampisilin-sulbaktam, piperasilintazobaktam, karbapenem
Brusella
Doksisiklin + rifampin4
TMP-SMZ5 ± gentamisin; siprofloksasin + rifampin;
Campylobacter jejuni
Eritromisin3 veya azitromisin
Tetrasiklin', florokinolon'
Enterobacter
Ertapenem, İmipenem, meropenem, sefepim
Aminoglikozid, florokinolon3, TMZ-SMZ'
Escherichia coli (sepsis)"
Sefotaksim, seftriakson
Ertapenem, imipenem13 veya meropenem13,aminoglikozid12, florokinolon3, aztreonem, tikarsilin-klavulonat, piperasilin-tazobaktam
Escherichia coli (ayaktan komplike olmayan üriner enf.)
Florokinolon2, nitrofurantoin
Florokinolon, TMP-SMZ5, oral sefalosporin
Haemophilus (menenjit ve diğer ciddi enf.)
Sefotaksim, seftriakson
Aztreonam
Haemophilus (solunum enf., otit )
TMP-SMZ'
Doksisiklin, azitromisin, klaritromisin, sefotaksim, seftriakson, sefuroksim, sefuroksim aksetil ampisilin klavulonat
Helicobacter pylori
Amoksisilin + klaritromisin+ proton pompa inhibitörü
Bizmut subsalisilat + tetrasiklin + metranidazol + PPI
Klebsiella13
Sefalosporin
TMP-SMZ2, aminoglikozid12, ertapenem13, imipenem13 veya meropenem13, florokinolon2, aztreonam, tikarsilin klavulunat, piperasilin-tazobaktam
1288
GTTT 2016
BÖLÜM 30
1 Tablo 30-4. Şüphenilen veya kanıtlanmış mikrobiyal patojenlerin tedavisinde ilaç seçimi, 2014. (Devamı) Şüphelenilen veya tanımlanan etiyolojik ajan
Alternatif ilaç
İlk seçenek ilaç
Legionella species (pnömoni)
Azitromisin, veya florokinolon± rifampin
Doksisiklin± rifampisin
Proteus mirabilis
Ampisilin
Aminoglikozid", TMZ-MZ', florokinolon', sefalosporin'
Proteus vulgaris ve diğer türler (Morgenalla, Providencia)
Sefotaksim, seftriakson
Aminoglikozid", ertapenem 13, imipenem" veya meropenem",TMP-SMZ5, florokinolon'
Pseudomonas aeruginosa
Piperasilin-tazobaktam veya seftazidim veya sefepim, veya imipenem veya meropenem± aminoglikozid12
Siprofloksasin (veya levofloksasin) ± piperasilin tazobaktam; siprofloksasin (veya levofloksasin)± seftazidim; siprofloksasin (veya levofloksasin) ± sefepim, piperacillin-tazobactam + tobramycin; ceftazidime + tobramycin; cefepime + tobramycin; meropenem (imipenem) + tobramycin.
Burkholderia pseudomallei (melioidosis)
Seftazidim
Tetrasiklin4, TMP-SMZ', amoksisilin-klavulonik asit, imipenem veya meropenem
Burkholderia mallei (glanders)
Streptomisin+tetrasiklin'
Kloramfenikol + streptomisin
Salmonella (bacteremia)
Seftriakson
Florokinolon'
Serratia
Sefotaksim, seftriakson
TMP-SMZ,5 aminoglycosides,12 a fluoroquinolone,' cefotaxime,ceftriaxone
Shigella
Florokinolon'
Azitromisin, ampisilin,TMP-SMZ5, seftriakson
Vibrio (kolera,sepsis)
Tetrasiklin'
TMP-SMZ', florokinolon'
Yersinia pestis (veba, tularemi)
Streptomisin± tetrasiklin'
Kloramfenikol, TMP-SMZ'
Actinomyces
Penisilin6
Tetrasiklin4, klindamisin
Bacillus (anthrax dahil)
Penisilin', anthrax ta siprofloksasin veya doksisiklin, Tablo33-2'ye bkz.)
Eritromisin3, florokinolon'
Clostridium (gazlı gangren, tetanoz)
Penisilin•
Metranidazol, klindamisin, imipenem veya meropenem
Corynebacterium diptheriae
Eritromisin'
Penisilin'
Corynebacterium jeikeium
Vankomisin
Florokinolon
Listeria
Ampisilin± aminoglikozid"
TMP-SMZ5
Mycobacterium tuberculosis14
izoniazid (INH) + rifampisin +pirazinamid± etambutol (veya streptomisin)
Diğer antitüberküloz ilaçlar ( Tablo 9- 12 ve 9- 13 e bkz. )
Mycobacterium leprae
Dapson + rifampisin± klofazamin
Minosiklin, ofloksasin, klaritromisin
Gram pozitif basil
Asit fast rods
Mycobacterium kansasii
INH + rifampisin± etambutol
Klaritromisin, azitromisin, etionamid, sikloserin
Mycobacterium avium kompleks
Klaritromisin veya azitromisin + aşağıdakilerden bir veya daha fazlası: etambutol, rifampisin veya rifobutin, siprofloksasin
Amikasin, siprofloksasin
Mycobacterium fortuitum-chelonei
Amikasin + klaritromisin
Amikasin, rifampin, sulfanamid, doksisiklin, linezolid
Nocardia
TMP-SMZ
Minosiklin, imipenem veya meropenem, linezolid
Borrelia burgdorferi (Lyme hast.)
Doksisiklin4, amoksisilin, sefuroksim aksetil
Seftriakson, sefotaksim, penisilin, azitromisin, klaritromisin
Borrelia recurrentis (Tekrarlayan ateş)
Doksisiklin4
Penisilin6
Leptospira
Penisilin', seftriakson
Doksisiklin4, seftriakson
5
Spirochetes
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ
GTTT2016
1289
1
Tablo 30-4. Şüphenilen veya kanıtlanmış mikrobiyal patojenlerin tedavisinde ilaç seçimi, 2014. (Devamı) Şüphelenilen veya tanımlanan etiyolojik ajan
İlk seçenek ilaç
Alternatif ilaç
Trapenoma pallidum (sfıliz)
Penisilin'
Doksisiklin, seftriakson
Trapenoma pertunue (yaws)
Penisilin'
Doksisiklin
Mycoplasmas
Eritromisin' veya doksisiklin
Klaritromisin, azitromisin, florokinolonlar2
Chlamydiae C psittaci
Doksisiklin
Kloramfenikol
C trochomatis ( üretrit veya pelvik inflamatuar hast.)
Doksisiklin veya azitromisin
levofloksasin, ofloksasin
C pneumoniae
Doksisiklin4
Eritromisin', klaritromisin, azitromisin, florokinolon2•
Rickettsiae
Doksisiklin
Kloramfenikol, florokinolon'
4
15
'Treat Guide Med Lett 2007 May; 5(57):33-SO'den izinle, adapte edilmiştir. 'Florokinolonlar siprofloksasin, oflaksasin, levofloksasin, moksifloksasin ve diğerleri (metine bakınız). Gemifloksasin, levofloksasin ve moksifloksasin penisilin dirençli S. pneumoniae ve metisilin duyarlı S. aureus dahil olmak üzere gram pozitif organizmalara karşı en iyi etkiye sahiptir. Enterokoklara ve S. epidermidis'e karşı etkisi değişkendir. 3Eritromisin estolat en iyi oral olarak absorbe edilir fakat hepatit riski en yüksektir; eritromisin stereat ve eritromisin etilsuksinat da mevcuttur. 'Bütün tetrasiklinler birçok mikroorganizmaya karşı benzer aktiviteye sahiptir. Minosiklin ve doksisiklinin S. aureus'a karşı aktiviteleri daha fazladır. 5TMP-SMZ, bir bölüm trimetoprim ve 5 bölüm sulfametaksazol karışımıdır. 'Parenteral enjeksiyon için penisilin G; oral uygulama için sadece çok duyarlı organizmaların tedavisinde kullanılmak üzere penisilin V tercih edilir. 'Orta dirençli izolatların neden olduğu enfeksiyonlar penisilin, sefotaksim veya seftriakson yüksek dozlarına yanıt verebilirler. Çok dirençli izolatların neden olduğu enfeksiyonların vankomisin ile tedavi edilmesi gereklidir. Penisilin dirençli pnömokokların çoğu makrolidlere, sefalosporinlere, tetrasiklinlere ve TMP-SMZ'ye dirençlidirler. 'İntravenöz sefalosporinlerinlerin çoğunun (seftazidim dışında) gram pozitif koklara karşı etkinlikleri iyidir. 'Parenteral nafsilin veya oksasilin; oral dikloksasilin, kloksasilin, veya oksasilin. '°Ciddi enterokok enfeksiyonlarında gentamisin eklenmesi endikedir (örneğin endokardit, menenjit) "Linezolid, daptomisin, tigesiklin, quinipristin-dalfopristin vankomisin dirençli izolatların veya vankomisini tolere edemeyen hastaların tedavisinde kullanılmalıdır. "Aminoglikozidler-gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin---lokal duyarlılık paternleri temel alınarak seçilmelidir. "Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten izolatlar karbapenem ile tedavi edilmelidir.
Antipseudomonal penisilinler: tikarsilin, piperasilin.
"Direncin görülmesi yaygındır ve duyarlılık testi yapılması gereklidir. "Siprofloksasinin antiklamidyal aktivitesi yeni florokinolonlarla kıyaslandığında daha düşüktür. Anahtar:±, tek veya kombine edildiğinde.
E. İlaca Duyarlılık Testleri Bazı mikroorganizmaların belli ilaçlar ile inhibe edileceği bilinir; eğer böyle mikroorganizma izole edilirse duyarlılık testlerini yapmaya gererek duyulmaz. Örneğin, tüm grup A hemolitik streptokoklar penisilin ile inhibe olur. Diğerle rinin (örneğin, enterik gram negatif basiller) duyarlılıkları değişkendir ve genellikle izole edildikleri zaman duyarlılık testleri gerekmektedir. Daha önceden tahmin edilebilen bir duyarlılık paterni olan organizmalar, günümüzde di rençli hale gelmiştir ve duyarlılık testleri yapılması gerekli dir. Buna örnek olarak birçok ilaca (penisilin, makrolidler ve TMP-SMX) dirençli olabilen pnömokoklar; penisilin, aminoglikozidler ve vankomisine dirençli olabilen ente rokoklar ve 3. kuşak sefalosporinlere ve florokinolonlara dirençli olan genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten E. cali sayılabilir. Son on yıldır ilaç şirketleri özellikle gram negatif bak terilere yönelik antibakteriyel ilaç üretimini ve geliştiril mesini durdurmuşlardır. Yeni ilaç üretilmemesi ve giderek artan bakteri direnci, bu ilaçların çok iyi düşünülerek kul lanılması gerekliliğini güçlendirmektedir.
Antimikrobiyal duyarlılık testleri, disk difüzyon meto du ile katı besiyerinde, sıvı besiyeri içeren tüplerde, mik roplak kuyucuklarında veya E testler (giderek artan anti biyotik konsantrasyonu içeren şeritler) ile yapılabilir. Son üç metodun sonuçları minimal inhibitör konsantrasyon (MIK) olarak ifade edilir, ve buyyon ve mikrodilüsyon teknikleri minimal bakterisidal konsantrasyon (MBK) so nuçları verecek şekilde değiştirilebilir. Birçok enfeksiyonda, MIK sonucu antibakteriyel ajanı seçmek için en uygun in vitro testtir. Eğer duyarlılık testleri ve klinik yanıt arasında belirgin bir fark varsa, aşağıdaki ihtimaller düşünülmelidir: 1 . Uygun olmayan ilaç, ilaç dozu veya ilaç uygulama yolunun seçilmiş olması. 2. Pü koleksiyonunun drenajında veya yabancı cisimle rin çıkarılmasında yetersizlik. 3. İlacın enfeksiyon bölgesine (örn, santral sinir sistemi) veya fagosite edilmiş hücre içi bakteriler yeteri kadar ulaşamaması. 4. Uzun süren kemoterapi sırasında oluşan süperenfek siyon.
GTTT 2016
1290
BÖLÜM 30
Tablo 30-5. Akut hasta veya hastanede yatmakta olan hastalarda etken organizmanın tanımlanmasına kadar başlangıç antibiyotik tedavisi örnekleri Olası etyolojikTanı
Olası KlinikTanı
Seçilecek ilaçlar
Toplumdan kazanılmış bakteriyel menenjit
Pnömokoklar', menengokoklar
Her 6 saatte bir 2-3 g iv sefotaksim2; her 12 saatte bir 2 g iv seftriakson artı her 8 saatte bir 15 mg/kg iv vankomisin
Toplumdan kazanılmış bakteriyel menenjit > 50 yaş
Pnömokoklar, menengokoklar, Listeria monocytogenes', gram negatif basil
Her 4 saatte bir 2 g iv ampisilin artı sefotaksim veya seftriakson artı vankomisin {A) da olduğu gibi
Postoperatif {veya posttravmatik) menenjit
5. aureus, gram negatif basil
Her 8 saatte bir 15 mg/kg vankomisin, artı her 8 saatte bir 3 g iv sefepim
Beyin apsesi
Karışık anaeroplar, pnömokoklar, streptokoklar
Her 4 saatte bir 4 milyon ünite iv Pen G, artı her 8 sa. bir oral 500 mg metronidazol; veya {A) daki gibi sefatoksim veya seftriakson artı her 8 sa. bir oral 500 mg metronidazol
Toplumdan kazanılmış, akut ciddi pnömoni
Pnömokoklar, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Her 8 sa bir 2 g iv sefotaksim (veya her 24 sa bir 1 g iv seftriakson veya her 6 sa bir 2 g iv ampisilin) artı her 24 sa bir 500 mg iv azitromisin; veya tek başına florokinolon5
Postoperatif veya nozokomiyal pnömoni
5. aureus, karışık anaeroplar, gram
Her 8 sa bir 2 g iv sefepim; veya her 8 sa bir 2 g iv seftazidim; veya her 6 sa bir 4,5 g iv piperasilin-tazobaktam, veya her 6 sa bir 500 mg iv imipenem veya her 8 sa bir 1 g iv meropenem artı her 24 sa bir 5 mg/kg iv tobramisin; veya her 12 sa bir 400 mg iv siprofloksasin veya her 24 sa bir 500 mg iv levofloksasin artı her 12 sa bir 15 mg/kg vankomisin
Akut endokardit {enjekte ilaç kullananlar dahil)
5. aureus, E. faecalis, gram negatif
Her 12 sa bir 15 mg/kg vankomisin artı her 8 sa bir 1 mg/kg gentamisin
Septik tromboflebit {örn iv tüp uygulama, iv şantlar)
5. aureus, gram negatif aerobik bakteri
Her 12 sa bir 15 mg/kg vankomisin artı her 24 sa bir 1 g iv seftriakson
Osteomyelit
5. aureus
Her 4 sa bir 2 g iv nafsilin; veya her 8 sa bir 2 g iv sefazolin
Septik artrit
5. aureus, N. gonorrhoeae
Her 24 sa bir 1-2 g iv seftriakson
Yan ağrısı ve ateş ile birlikte pyelonefrit {tekrarlayan üriner enfeksiyonlar)
E. coli; Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
Her 24 sa bir 1 g iv seftriakson; veya her 12 sa bir 400 mg iv siprofloksasin (500 mg oral); veya günde bir kez 500 mg oral veya iv levofloksasin
Kanser kemoterapisi alan nötropenik hastada ateş
5.aureus, Pseudomonas, Klebsiella, E.coli Her 8 sa bir 2 g iv seftazidim; veya her 8 sa bir
lntraabdominal sepsis
Gram negatif bakteriler, Bacteriodes, anaerobik bakteri, streptokok, klostridya
{posttravmatikte pnömokok)
negatif basil
aerobik bakteri, viridans streptokoklar
2 g iv sefepim
Piperasilin-tazobaktam veya her 24 sa bir 1g ertapenem
'Bazı izolatlar penisiline dirençli olabilir. Rifampin ile birlikte veya rifampinsiz vankomisin kullanılabilir. 'sefotaksim, seftriakson, seftazidim, veya seftizoksim kullanılabilir. Menenjit ile ilgili çalışmaların çoğu sefotaksim veya seftriakson ile yapılmıştır (Metine bakınız). 'Penisiline alerjik hastalarda Listeria monocytogenes tedavisinde 15-20 mg/kg TMP üzerinden hesaplanarak üçe veya dörde bölünmüş dozlarda olacak şekilde TMP-SMZ kullanılabilir. 4Antibiyotik duyarlılık paternine bağlı olarak 5 mg/kg/gün tobramisin veya gentamisin yerine 15 mg/kg/gün amikasin kullanılabilir 5750 mg/gün levofloksasin, 400 mg/gün moksifloksasin.
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ
GTTT2016
1291
Tablo 30-6. Erişkin poliklinik hasta tedavisi için ampirik antibiyotik seçimi örnekleri Olası KlinikTanı
Olası EtyolojikTanı
Seçilecek İlaçlar
Alternatif ilaçlar
Erizipel, impetigo, selülit, asendan lenfanjit
Grup A Streptokok
Günde dört kez oral 0.5 g 7-1O gün Günde dört kez oral 0.5 g 7-1O gün süre ile fenoksimetil penisilin süre ile sefaleksin veya 1. gün 500 mg, 2-5 günlerde 250 mg azitromisin
Selülit ile çevrili fronkül
Staphy/ocaccus aureus
Günde dört kez oral 0.5 g 7-1O gün Günde dört kez oral 0.5 g 7-1O gün süre ile dikoksasilin (Eğer MRSA süre ile sefaleksin. (Eğer MRSA riski yüksekse günde iki kez 7-1O riski yüksekse, günde dört kez oral 0.3 g 7-1O gün süre ile gün süre ile iki çift etkili TMP-SMZ tableti) klindamisin)
Faranjit
Grup A Streptokok
Günde dört kez oral 0.5 g 1 O gün süre ile fenoksimetil penisilin
Günde dört kez 1O gün süre ile 300 mg oral klindamisin; veya günde 4 kez 1O gün süre ile 0.5 g oral eritromisin; 1. gün 500 mg ve 2-5 günlerde 250 mg azitromisin; veya günde iki kez 1O gün süre ile 500 mg klaritromisin
Otitis media
Streptocaccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Morexella catarrhalis
Günde üç kez 1O gün süre ile oral 0.5-1 g amoksisilin
Günde iki kez oral 0.875 g Augmentin2; veya günde iki kez 0.5 g oral sefuroksim; veya günde 0.2-0.4 g oral sefpodoksim, veya günde iki kez 100 mg doksisiklin; veya günde iki kez bir çift etkili TMP-SMZtableti (Tüm rejimler 10 gün süre ile)
Akut sinüzit
S. pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis
Günde üç kez 1O gün süre ile oral 0.5-1 g amoksisilin; veya günde iki kez 1O gün süre ile bir çift etkili TMP-SMZtableti
Günde iki kez oral 0.875 g Augmentin2; veya günde iki kez 0.5 g oral sefuroksim; veya günde 0.20.4 g oral sefpodoksim, veya günde iki kez 100 mg doksisiklin (Tüm rejimler 1O gün süre ile)
Günde dört kez 10-14 gün süre ile 0.3 g oral klindamisin
Günde dört kez oral 0.5 g 10-14 gün süre ile fenoksimetil penisilin
Aspirasyon pnömonisi Anaeroblar dahil karışık orofarinjiyal flora Pnömoni
S. pneumonia� Mycaplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae
Günde iki kez 100 mg oral doksisiklin; veya günde iki kez 10-14 gün süre ile 0.5 g oral klaritromisin; veya 2-5 gün süreyle 1. gün 0.5 g, 2-5. günlerde 0.25 g oral azitromisin
Günde dört kez 0.5-1 g oral amoksisilin veya 10-14 gün süre ile florokinolon'
Sistit
Escherichia cali, Klebsiella pneumoniae, Proteus türleri, Staphy/ocaccus saphrophyticus
Komplike olmayan sistitte 3 gün süreyle florokinolon4 günde dört kez 7 gün süre ile oral 100 mg nitrofurantoin makrokristalleri; günde iki kez 7 gün süre ile 100 mg nitrofurantoin monohidrat makrokristalleri
Günde iki kez 3 gün süre ile bir çift etkili TMP-SMZ' tableti veya 7 gün süre ile günde dört kez oral 0.5 g sefaleksin
Piyelonefrit
E. cali, K.pneumoniae, Proteus türleri, S.saphrophyticus
7-14 gün süre ile florokinolonlar4
Günde iki kez 7-14 gün süre ile bir çift etkili TMP-SMZ' tableti
Gastroenterit
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba histolytica
Bkz. Dipnot 3
Üretrit, epididimit
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
N. gonorrhoeae için bir kez im 250 N. gonorrhoeae için günde bir kez oral 400 mg sefiksim mg seftriakson, veya bir kez oral 200-400 mg sefpodoksim, artı C. trachomatis için günde iki kez 1O gün süre ile oral 100 mg doksisiklin
1292
GTTT2016
BÖLÜM 30
Tablo 30-6. Erişkin poliklinik hasta tedavisi için ampirik antibiyotik seçimi örnekleri Olası Klinik Tanı
Olası EtyolojikTanı
Seçilecek İlaçlar
Alternatif ilaçlar
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaeroblar, gram negatif çomaklar
14 gün süre ile günde 500 mg oral 1 g oral probenesid ile birlikte 2 g im levofloksasin, günde iki kez oral sefoksitin, günde iki kez 14 gün 400 mg ofloksasin artı günde iki süre ile oral ı 00 mg doksisiklin ile kez oral 500 mg metronidazol devam edilir; veya bir kez 250 mg im sefoksitin, günde iki kez 14 gün süre ile oral 100 mg doksisiklin ile devam edilir.
Erken sifiliz (Primer, sekonder veya latent 1 yıl süren veya kardiyovasküler sifliiz
T.pallidum
2.4 milyon ünite im haftada bir Günde iki kez 4 hafta süre ile oral 100 kez benzatin penisilin G 3 hafta mg doksisiklin boyunca (total 7.2 milyon ünite)
Nörosifiliz
T.pallidum
Günde 12-24 milyon ünite 1O-14 gün süre ile aköz penisi in G
Pelvik inflamatuar hastalık
Sifiliz
Günde iki kez 2 hafta süre ile oral 100 mg doksisiklin
'TMP-SMZ: Bir bölüm trimetoprim ve 5 bölüm sulfametoksazol karışımıdır. Tek etkili tablet: 80 mg TMP, 400 mg SMZ; çift etkili tablet: 160 mg TMP, 800 mg SMZ. 'Augmentin: 250 mg, 500 mg, 875 mg amoksisilin ile 125 mg klavulonik asidin kombinasyonudur. Augmentin XR 1 g amoksisilin ve 62.5 mg klavulonik asidin kombinasyonudur. 'Tanı tedavi öncesi kültür ile desteklenmelidir. Salmonella gastroenteriti tedavi gerektirmez. Duyarlı Shigella izolatları için, günde iki kez 5 gün süre ile çift etkiliTM P SMZ tableti verilebilir; veya günde dört kez 5 gün süre ile 0.5 g oral ampisilin; veya günde iki kez 5 gün süre ile 0.5 g oral siprofloksasin verilebilir. Campylobacter enfeksiyonları için, tek doz oral 1 g azitromisin veya günde iki kez 5 gün süre ile 0.5 g oral siprofloksasin verilebilir. E. histolytica enfeksiyonları için günde 3 kez 5-1 O gün süre ile oral 750 mg metronidazol tedavisi, günde üç kez üç hafta süre ile oral 600 mg diidohidroksikin ile devam ettirilebilir. 'Florokinolon ve dozları: günde iki kez oral 500 mg siprofioksasin; günde iki kez oral 400 mg ofloksasin, günde 500 mg oral levofloksasin. Diğerleri için metne bakınız. 5 5. pneumoniae'ye (penisilin dirençli izolatlar dahil) etkili florokinolonlar: levofloksasin (günde bir kez oral 500 mg), gemifloksasin (günde bir kez oral 320 mg) ve moksifloksasin (günde bir kez oral 400 mg) MRSA: metisilin dirençli Staphylococcus aureus; TMP-SMZ; trimetoprim-sulfametoksazol.
5. İlaca dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkması. 6. İki veya daha fazla mikroorganizmanın neden olduğu enfeksiyonlarda, ilaç seçiminin başlangıçta üretilen mikroorganizmalardan sadece birine yönelik yapılma sı. 7. Bağışıklık sisteminin zayıflaması ve diyabet gibi du rumları da içeren yetersiz konak cevabı. 8. İlaç ateşi, malignite ve otoimmun hastalıklar gibi en feksiyöz olmayan nedenler.
F. Yanıt Hızı Yanıt birçok faktöre bağlıdır, bunlar hasta (bağışıklığı za yıflamış bireyler bağışıklığı sağlam bireylere göre daha yavaş yanıt verirler), enfeksiyon bölgesi (osteomyelit ve endokardit gibi derin enfeksiyonlar, selülit veya sistit gibi yüzeye! enfeksiyonlara kıyasla daha yavaş yanıt verir), pa tojen (S. aureus gibi virülan organizmalar, viridans strep tokoklara kıyasla daha yavaş yanıt verir; mikobakteriyel ve fungal enfeksiyonlar bakteriyel enfeksiyonlara göre daha yavaş yanıt verirler), ve hastalığın süresidir (semptomlar ne kadar uzun sürerse, yanıt da o kadar geç olur). Bu ne-
denle, klinik duruma bağlı olarak, tedavi başlangıcından birkaç gün sonra ateş ve lökositozun devam etmesi, seçilen antibiyotiklerin uygunsuz olduğunu göstermeyebilir fakat hastalığın doğal seyrinden kaynaklanabilir. Birçok enfeksi yonlarda bakteriyostatik veya bakterisidal ajanlar kullanı labilir. Bazı enfeksiyonlarda (örn; enfektif endokardit veya menenjit), bakterisidal ajan kullanılması gereklidir. Potan siyel toksik ilaçlar kullanıldığında (aminoglikozid, flusito zin) toksisiteyi azaltmak ve uygun dozu ayarlamak amacı ile serumda ilaç düzeyleri ölçülür. İlacın renal ve hepatik atılımının değiştiği hastalarda doz ve uygulama sıklığı dü zenlenmelidir; ilaç düzeylerinin yaşlılarda, düşkün, aşırı şişman bireylerde, mümkünse böbrek fonksiyonları bozuk olan bireylerde ölçülmesi tedavinin buna göre düzenlen mesi en doğru yaklaşımdır.
G. Antimikrobiyal Tedavinin Süresi Etkili antibiyotik tedavisi genellikle aktif enfeksiyonun klinik ve laboratuar parametrelerinin düzelmesi ve belir gin klinik iyileşme ile sonuçlanır. Bununla birlikte, tedavi için farklı süreler gerekli olabilir. Anahtar faktörler şunları içermektedir: (1) enfekte eden organizmanın türü (bakte-
ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ riyel enfeksiyonlar, mikobakteriyel ve fungal enfeksiyonla ra kıyasla daha hızlı tedavi edilirler), (2) enfeksiyon bölge si (örn, endokardit ve osteomyelit uzun tedavi gerektirir), (3) hastanın bağışıklık durumu. Tedavinin süresi ile ilgili öneriler fazla sayıda hastalarla yapılan kontrollü prospektif çalışmalara göre değil, sıklıkla klinik tecrübeye dayanarak yapılmaktadır.
H. Yan Etkiler Ve Toksisite Bunlar hipersensitivite reaksiyonları, direkt toksisite, di rençli mikrorganizmalarla süperenfeksiyon ve ilaç etki leşimleridir. Eğer enfeksiyon hayatı tehdit eden ciddi bir enfeksiyonsa ve tedavi kesilemiyorsa, reaksiyonlar semp tomatik olarak tedavi edilir veya mevcut tedavi ilacı ile etkileşime girmeyecek başka bir ilaç seçilir (Tablo 30-4). Eğer enfeksiyon cok ciddi değilse, tüm antimikrobiyalleri kesmek ve hastayı daha yakından izlemek mümkün ola bilir.
1. Uygulama Yolu Güvenilir antibiyotik düzeylerinin gerektiği akut ve ciddi enfeksiyonu (örn, endokardit, menenjit, sepsis, ciddi pnö moni) olan hastaların tedavisinde başarılı olmak için pa renteral tedavi tercih edilir. Bazı ilaçlar (örn, flukonazol, vorikonazol, rifampin, metronidazol, T MP-SMZ ve floro kinolonlar) çok iyi absorbe olduklarından cok ciddi, fakat hemodinamik dengesi bozuk olmayan hastalarda oral ola rak verilebilir. Gıdalar oral antimikrobiyal ajanların çoğunun biyoya rarlanımını etkilememektedir. Bununla birlikte, tetrasik linler ve kinolonlar ağır metallerle birleşerek antibakteri yellerin absorbsiyonunu azaltırlar. Azitromisin kapsülleri yiyeceklerle alındığında biyoyararlanımları azalır ve öğün lerden bir saat önce veya iki saat sonra verilmelidir. Posa konazol solüsyonları daima yiyeceklerle birlikte verilme lidir. İntravenöz antibiyotik tedavisinin en önemli kompli kasyonu kateter enfeksiyonlarıdır. Yüzeye! kateterler flebiti önlemek amacı ile her 48-72 saatte değiştirilir ve antimik robiyallerle kaplı (minosiklin ve rifampin, klorhekzidin ve sulfadiyazin) kateterler, kateter ilişkili enfeksiyonların insidansında azalma ile ilişkilidir. Bu enfeksiyonların çoğu kateterin uygulandığı bölgede lokal enfeksiyon bulguları (eritem, hassasiyet) ile belirmektedir. İntravenöz tedavi gören ateşli bir hastada, enfeksiyonun potensiyel kay nağı olarak katater düşünülmelidir. Yüzeye! uygulanan küçük ölçekli (20-23F) silikon veya poliüretan kateterler (PerQCath, A-Cath, Ven-A-Cath ve diğerleri) düşük en feksiyon oranı ile ilişkilidir ve değiştirilmeden 3-6 ay kul lanılabilir. Bu kateterler uzun süre hastanede yatan hasta ların antibiyotik tedavisi için idealdir.
J. Antibiyotiklerin Maliyeti Bu ilaçların maliyeti fazla olabilir. İlaç maliyetine ek ola rak temini, izlem maliyeti (ilaç düzeylerinin belirlenmesi, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler vs), yan etkilerin tedavisinin maliyeti, tedavi başarısızlığının maliyeti ve ilaç uygulaması ile ilgili maliyet de düşünülmelidir.
GTTT2016
1293
Boucher HW et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Jan 1;48(1):1-12. [PMID: 19035777] Jenkins SG et al. Current concepts in Iaboratory testing to guide antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc. 2012 Mar;87(3): 290308. [PMID: 22386185] Rivera AM et al. Current concepts in antimicrobial therapy against select gram-positive organisms: methicillin-resistant Staphylo coccus aureus, penicillin-resistant pneumococci, and vancomy cin-resistant enterococci. Mayo Clin Proc. 2011 Dec; 86(12):1230-43. (PMID: 22134942]
AŞIRI DUYARLILIK TESTLERİ VE DESENSİTİZASYON ıııı,. Penisilin Alerjisi Tüm penisilinler çapraz duyarlılık ve çapraz reaksiyon vermektedir. Sorumlu antijenik belirteçler penisilinin ko nak proteinlerine bağlı penisiloik asit ve alkalin hidroliz ürünleri (minör antijenik determinantlar) gibi gözükınek tedir. Penisiloylpolylysine, minör antijenik belirteçler ve degrede olmamış penisilin ile yapılan deri testleri birçok kişide IgE-ilişkili (bronkospazm, ürtiker) reaksiyonları nı tanımlayabilir. Deri testlerine pozitif yanıt verenlerde, sonradan ani ve ciddi penisilin reaksiyonları insidansı yüksektir. Birçok kişide penisilinin antijenik belirteçlerine karşı IgG antikorları gelişmesine rağmen, bu antikorların varlığı antijenik reaktivite (bazı hemolitik anemi nadir örnekleri dışında) ile ilişkili değildir ve serolojik testlerin prediktif değeri düşüktür. Geçmişte penisilin reaksiyonla rının hikayesi güvenilir değildir. Penisilin alerji hikayesi olan hastaların sadece %15-20'sinde ilaçla karşılaştığında yan etkiler görülmektedir. Penisilin alerji hikayesi olan hastalara penisilin veya penisilin ilişkili ilaçlar (diğer beta laktamlar) verilmesinin kararı bildirilen reaksiyonun cid diyetine, tedavi edilen enfeksiyonun ciddiyetine ve alter natif ilaçların varlığına bağlıdır. Penisilin alerjisi olanlarda penisilin kullanımının kesin endikasyonu olduğu durum !arda (gebelerdeki sifıliz gibi), desensitizasyon yapılabilir. Eğer reaksiyon hafif ise (ürtiker olmayan döküntü), hasta penisilin ile tekrar tedavi edilebilir veya diğer beta laktam antibiyotikler verilebilir. Alerjik reaksiyonlar anafılaksi, serum hastalığı (ür tiker, ateş, eklemlerde şişme, temastan 7-12 gün sonra angioödem), deri döküntüleri, ateş, intertisyal nefrit, eo sinofıli, hemolitik anemi, diğer hematolojik bozukluklar ve vasküliti içermektedir. Penisiline karşı aşırı duyarlılık oranı Amerika'da erişkinlerde % 1-5 oranında olduğu tah min edilmektedir. Hayatı tehdit eden ciddi reaksiyonlar oldukça seyrektir (%0.05). Ampisilin diğer penisilinlere oranla daha fazla makülopapüler döküntüye neden olur, fakat birçok ampisilinin (ve diğer beta laktamların) neden olduğu döküntüler aslında allerjik değildir. Allerjik olma yan ampisilin döküntüleri genellikle tedaviden 3-4 gün sonra oluşur, makülopapülerdir, vira! hastalığı olan hasta larda (özellikle Epstein Barr enfeksiyonları) daha yaygın dır ve tedavinin devam edilmesi ile geriler. Makülopapü ler döküntüler etken ile yeniden karşılaşma durumunda belirebilir veya belirmeyebilir. Penisilinler, nadiren, bazal membrana karşı oluşan antikorlar ile ilişkili primer tübü ler lezyonlar ile nefrit oluşturabilir.
1294
GTTT 2016
BÖLÜM 30
Eğer aşağıda tanımlanan intradermal test negatifse, de sensitizasyon gerekli değildir, ve ilacın tam dozu verilebilir. Eğer test pozitifse, mutlaka diğer seçenekler düşünülmeli dir. Eğer bu mümkün değilse, desensitizasyon gereklidir. Penisilin allerji hikayesi olan kişilerin sefalosporinle re karşı da artmış reaksiyon riskleri vardır. Anafilaksiye neden olan spesifik immunojenler bilinmediğinden sefa losporinlerle deri testi önerilmemektir. Bu hastalara genel yaklaşım reaksiyonunun ciddiyetini belirlemektir. Eğer hastanın hikayesinden penisilinlere IgE ilişkili reaksiyon geliştiği dışlanabiliyorsa, sefalosporinler uygulanabilir. Eğer hastanın hikayesi ani tipte gelişen bir reaksiyon oldu ğuna kanaat getirilirse, penisilin deri testi uygulanmalıdır. Eğer bu test negatifse, sefalosporin verilebilir. Eğer test po zitifse, %5-1O çapraz reaksiyon riski vardır ve sefalospo rinlerin kullanılması kararı alternatif ilaçların elde edilebi lirliliğine ve enfeksiyonunun ciddiyetine bağlıdır.
Aşırı Duyarlılık İçin İntradermal Testler Duyarlılık testlerinde ve desensitizasyonda en sık kulla nılan ilaç penisilindir. Penisiline alerji hikayesi olmasının pozitif prediktif değeri sadece %15'dir. Alerji testinin ya pılıp yapılmamasına karar verebilmek için allerjinin türü belirlenmelidir. Eritem, makülopapüler deri döküntüleri veya serum hastalığı gibi IgG ilişkili gecikmiş tipte reak siyonlar ani gelişen ürtiker, angioödem, anafilaksi gibi IgE ilişkili reaksiyonlardan ayrılmalıdır.
Desensitizasyon A.Önlemler 1. Desensitizasyon prosedürü tamamen zararsız değildir, anafilaksiden ölümler bildirilmiştir. Eğer ciddi aşırı duyarlılıktan şüphelenilirse, alternatif olarak yapısal olarak farklı bir ilaç kullanılması ve desensitizasyonun alternatif ilaç olmadığında ve tedavinin kısıtlanamadığı durumlara saklanması önerilir. 2. Herhangi bir reaksiyonu azaltmak için desensitizasyon dan önce bir antihistaminik ilaç (25-50 mg hydroksi zine veya intramüsküler veya oral diphenhidramin) uygulanmalıdır. 3. Desensitizasyon, kardiyak monitorizasyonun olduğu ve endotrakeal tüpün uygulanabildiği yoğun bakım ünite lerinde yapılmalıdır. 4. Epinefrin (1:1000 lik solüsyondan 1 mi) hemen uygula mak için hazır bulundurulmalıdır.
B. Desensitizasyon Metodu Penisilin desensitizasyonu için oral ve intra venöz prepe ratları içeren birçok metod tanımlanmıştır. Tüm metotlar ilacın çok küçük dozları ile başlar ve tedavi edici düzeye ulaşana kadar doz yavaş yavaş arttırılır. Penisilin için, 1 Ünite intravenöz olarak verilir ve hasta 15-20 dk. gözlem lenir. Eğer bir reaksiyon yoksa, bazıları dozun iki katına çıkarılmasını bazıları da 2 milyon üniteye ulaşıncaya kadar her 15-30 dk:da dozun on kat arttırılmasını önermektedir. Diğer preperatların (botilism antitoksini ve difteri antitoksini) deri testi ve desensitizasyonu için gerekli öne riler için, üretici firmanın preparat prospektüsüne başvu rulmalıdır.
Chang C et al. Overview of penicillin allergy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):84-97. [PMID: 21789743] McLean-Tooke A et al. Practical management of antibiotic allergy in adults. J Clin Pathol. 2011 Mar;64(3):192-9. [PMID: 21177267] Torres MJ et al. The complex clinical picture of beta-lactam hypersensitivity: penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, and clavams. Med Clin North Anı. 2010 Jul; 94(4):805-20. [PMID: 20609864]
ENFEKSİYON HASTALIKLARINA KARŞI BAGIŞIKLAMA
BEBEK, ÇOCUK VE ERİŞKİNLERDE BAGIŞIKLAMA ÖNERİLERİ Aşılamanın önerilen metodları ve dozları sıklıkla değiş mektedir, bu nedenle daima üretici firmanın prospektüsü ne başvurulmalıdır. Çocuklar için aktif aşılama takvimine www.cdc.gov/ vaccines/recs.schedules adresinden erşilebilir. Önceden varicella veya hepatit B aşısı olmayanların aşılanmasını sağlamak, MMR aşısının ikinci dozunun yapıldığından emin olmak, tetanoz toksoidi idame dozu, azaltılmış difte ri toksoidi ve hücre içermeyen pertusis aşısı), Tdap erişkin preperatı, menengokok konjuge aşısı, bazı yüksek riskli hasta grubuna yapılan aşıları (influenza ve pnömokok aşı ları) yaptırmak amacı ile tüm erişkinler bir sağlık merkezi ne başvurmalıdırlar.
ERİŞKİNLERDE ÖNERİLEN AŞILAR Bağışıklama, enfeksiyon hastalıklarından kaynaklanan morbidite ve mortaliteyi önleyen en önemli araçlardan (sanitasyon ile birlikte) biridir. Amerika Birleşik Devlet lerinde çocuklardaki bağışıklık programlarının başarı sına kıyasla, erişkinlerdeki uygulama geçmişten beri iyi olmamıştır. Influenza ve pnömokok aşıları yapılan 65 yaş ve üstü grubu içeren erişkinlerde kazanımlar olmasına rağmen (%70'e kadar), bu oranlar pediatrik grubun hala gerisinde kalmaktadır. Ayrıca, influenza ve pnömokok en feksiyonu riski olan 65 yaş altı erişkinlerin sadece yaklaşık %12-20'si uygun aşılama yaptırmıştır. Erişkinlerde bu ka çırılmış fırsatların nedenleri birçok faktöre bağlıdır ve has talar ve aşı sağlayanlar açısından aşı güvenliği ve etkinliği hakkında endişeleri içermekle birlikte erişkinleri aşılamak için iş yeri gibi geleneksel olmayan ortamların altyapı ek sikliğinden de kaynaklanmaktadır. Aşılama şeması, aşının daha önce uygulanmış olma sı, hastanın bağışıklık durumu (aşıya yanıt verme ihtimali olması) ve aşının güvenliği (gebelerde fetus için canlı veya ölü aşıların uygulanmasında olduğu gibi) gibi önlenecek olan hastalığın riskine bağlı olarak değişmektedir. Bazı tıbbi durumlara bağlı olarak belirlenmiş özel bir grubu da içeren sağlıklı erişkinler için önerilen aşı şeması Tablo 30-?'de özetlenmiştir, ayrıca www.cdc. gov/vaccines/recs/ schedules adresinden erişilebilir.
m z 'Ti m
"vı �z
Table 30-7. Erişkin aşı takvimi önerileri-Birleşik Devletler, 2014. Erişkin aşı takvimi önerileri-Birleşik Devletler, 2013.1
::c:
Not: Bu öneriler; doz sayıları, doz aralıkları, ve diğer önemli açıklamalar içeren aşağıdaki dipnotlarla birlikte okunmalıdır. YAŞ GRUBU�
AŞIT influenza2
19-21 yaş
1
27-49yaş
50-59yaş
60-64yaş
65yaş
z
� 1
2doz
İnsan papillomavirus (HPV ) kadın'
3doz
İnsan papillomavirus (HPV) erkek5
3doz
1
6
Zoster
Kızamık, kabakulak, kızamıkcık (KKK)7 Pnömokok polisakkarid
l
1vaya 2doz 1veya 2doz
(PPSV23)8•9 ) 10
Pnömokok 13-değerli konjuge (PCVl 3 Menengokok"
1doz
2doz
13
3doz
� Yaş sınırlamasına uyan, aşı kaydı olmayan l______J veya geçirilmiş enfeksiyona ait bulgusu olmayan bu gruptaki herkese; daha önce zoster olduğuna bakılmaksızın zoster aşısı önerilir. � Diğer bazı risk faktörleri varsa önerilir (Örn, l______J tıbbi, mesleki, yaşam tarzı ile ilişkili veya diğer endikasyonlar
1doz
1
1 doz
1veya daha fazla doz
Hepatit A12
CJ Öneri yok
� r :;;i; r )> :x,
Yılda 1 doz
4
Hepatit 8
vı
Bir kez Td yerine Tdab daha sonra Td ile 1O yılda bir 2doz rapel
Tetanoz, difteri, boğmaca (Td/Tdab)' Varisella
22-26yaş
)>
Bu tablodaki aşılar hakkında daha fazla bilgi,geniş veriler ve aşılama kontraendikasyonları hakkında www.cdc. gov/vaccines adresinda mevcuttur veya CDC-INFO Contact Center at 800-CDC-INFO (800-232-4636)'dan İngilizce veya İspanyolca Doğu saati ile sabah 8:00 - akşam 8:00 arasında, tatil günleri hariç Pazartesi - Cuma arasında bilgi alınabilir, Ticari isim ve ticari kaynak kullanımı sadece tanımlama içindir U.S. Department of Health and Human Services'in desteklediğini göstermez. Bu takvimdeki öneriler "Centers for Disease Control and prevention's (CDC) Advisory Committee on lmmunization practices (AClp), the American Academy of Family physicians (AAFp), the American College of physicians (ACp), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and American College of Nurse-Midwives (ACNM):' tarafından geliştirilmiştir. (Devamı)
1
1
vı
)> z:xı -ı,vı i= 3:" _,)> ::ıı:;,vı :x, i= 0)> ıxız ::::::· vı :ı>o r :x, -ı mc z Or )> � __ :x,
Table 30-7. Erişkin aşı takvimi önerileri-Birleşik Devletler, 2014.(Devamı)
YAŞ GRUBU�
AŞIT İnfluenza'
1
1
Gebelik
1
HIV enfeksiyonu İmmün 04+ T Lenfosit Erkek yetenek sayısı4,6,1,ıo,14, ıs durumu erkeğe seks yapan (insan immün erkek virusu hariç < 200 200 (MSM) hücre/L hücre/L [HIVJ) • • • 0• 467 1
15
Yılda1 doz IIV
Tetanoz, difteri, boğmaca (Td/Tdab)3
Yılda ı doz
ııv
veya LAIV
Kalp hastalığı, Kr. akciğer hastalığı, kronik alkolizm
Aspleni( elektif splenektomi ve persistan kompleman komponenti eksiklileri dahil) 0• 1
11
Kronik KC hastalığı
14
Yılda1 doz IIV
Sağlık personeli Yılda 1 doz IIV veyaLAIV
Bir kez Td yerine Tdab daha sonra Td ile 1 O yılda bir 1 doz rapel
Varisella4
2doz 26 yaşına kadar 3doz
İnsan papillomavirus (HPV) kadın'
26 yaşına kadar 3doz
26 yaşına kadar 3doz
İnsan papillomavirus (HPV ) erkek'
21 yaşına kadar 3doz
Zoster6
Kontraendike
1 doz
Kızamık, kabakulak, kızamıkcık (KKK)'
Kontraendike
1 veya 2doz
Pnömokok polisakkarid (PPSV23)8•
9
1 veya 2doz 1 doz
Pnömokok 13-değerli konjuge (PCV13) 1° Menengokok11 Hepatit A 12 Hepatit 8
Böbrek yetmez. son dönem böbrek hastalığı, ı Diabet hemodializ
1
3
� Yaş sınırlamasına uyan, aşı kaydı olmayan veya geçirilmiş enfeksiyona L___J ait bulgu olmayan bu gruptaki herkese; daha önce zoster olduğuna bakılmaksızın zoster aşısı önerilir
� Diğer bazı risk faktörleri varsa önerilir (Örn, tıbbi, mesleki, yaşam tarzı ile L___J ilişkili veya diğer endikasyonlar)
c=J öneri yok
1 veya daha fazla doz 2doz 3doz Bu takvimdeki aşılar Ocak 2013'de, 19 yaş ve üzerindeki kişiler için şu anda ruhsatlı aşılar için; önerilen yaş grupları ve önerilen tıbbi endikasyonlar için geçerlidir. Erişkin Aşılama Takviminde önerilen tüm aşılar için ara verilen süre ne olursa olsun bir aşı serisinin tekrarına gerek yoktur. Ruhsatlı kombine aşılar, içindeki bir aşının gerektiği durumlarda içerdiği bir aşı için kontraendikasyon olmadıkça kullanılabilir. Tüm aşılarla ilgili geziye çıkacaklar için öncelikli olanlar veya yıl boyunca olanlar dahil daha ayrıntılı bilgi için üretici firmanın uygulama kılavuzu veya" Advisory Committee on lmmunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm)" dan tam bilgi alınabilir. Ticari isim ve ticari kaynak kullanımı sadece tanımlama içindir U.S. Department of Health and Human Services'in desteklediğini göstermez.
gJ
Q: r e: w o
m
Dipnotlar - 19 yaşından büyük Erişkinler İçin Önerilen Aşılama Takvimi - Birleşik Devletler 2013 1. Ek Bilgiler , Aşıların uygulanması için ek rehberlik http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list. htm.'de mevcuttur , Aşılama durumu bilinmeyenlerde aşılama önerileri ve diğergenel bağışıklama bilgileri "General Recommendations on lmmunization at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr6002a1 .htm.'"de bulunabilir. , Seyahat aşı gereksinimleri ve önerileri ile ilgili bilgiler (örn; hepatit A ve B, menengokok ve diğer aşılar) http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm.'de bulunabilir.
2. lnfluenza aşılaması , Yıllık influenza aşısı 6 aylıktan büyük herkese önerilmektedir. , Altı aylıktan büyük kişiler, gebeler de dahil inaktive influenza (IIV)aşısı ile aşılanabilir. , Yüksek tıbbi risk durumu olmayan sağlıklı, gebe olmayan 2-49 yaş arasındaki bireylere intranazal uygulanan atenüe influenza aşısı( LAIV) (FluMist), veya IIV verilebilir. Ağır immün komp romize hastalara sağlık hizmeti veren personele (örn; korunmalı ortamda bakım alan hastalar) LAIV yerine IIV uygulanmalıdır. , 18-64 yaş arasındaki erişkinlere intra müsküler ve intradermal IIV seçenekleri vardır. , 65 yaş ve daha yaşlı erişkinler standart dozda IIV veya yüksek doz (Fluzone High-Dose) alabilir.
3. Tetanoz, difteri ve asellüler boğmaca (Td/Tdab) aşılaması , ATd veya Tdab aşısının önceden kaç yıl önce uygulandığına bakılmaksızın her gebelikte gebe kadınlara bir doz Tdab aşısı uyugulanır ( tercihan gebeliğin 27-36 haftasında). , Daha önce hiç aşılanmamış veya aşılanma durumu bilinmeyen tüm erişkinlere Tdap aşısı uygulanmalıdır . En son tetanoz /difteri toksoid aşısının ne zaman yapıldığına bakılmaksızın uygulanabilir , Td içeren aşılarla üç dozluk aşılama şemasını tamamlamayan veya aşılama durumunu bilmeyen erişkinler biri Tdab olmak üzere primer aşılama şemasına başlamalı veya tamamlamalıdır. • Aşılanmamış erişkinlerde ilk 2 doz4 hafta arayla, üçüncü doz ikinci dozdan 6-12 ay sonra uygulanmalıdır. • Tam aşılanmamış (örn; 3 dozdan daha az) erişkinlere kalan dozlar verilmelidir. , Yara temizliğinde profilaktik olarak Td/Tdab uygulanması için "Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP) önerileri dikkate alınmalıdır ( dipnot, no:1'e bakınız).
4. Varisella aşılaması , Varisellaya karşı bağışıklık kanıtı olmadığı bilinen tüm erişkinlere ( aşağıda tanımlanmıştır) tek antijenli varisella aşısı 2 doz veya eğer 1 doz uygulandıysa ikinci doz uygulanmalıdır. , Ağır hastalık gelişebilecek yüksek riskli kişilerle teması olanlara (örn; immünkompromize kişilerle aile teması olan veya sağlık bakımı veren personel veya temas veya bulaş riski yüksek olduğunda (örn, öğretmenler, çocuk bakıcıları, islahevleri de dahil kurumlarda çalışan asistanlar ve çalışanlar, ; kolej öğrencileri; askeri personel; çocuklarla birlikte aynı evde yaşayan ergen ve erişkinler; doğurganlık çağındaki gebe olmayan kadınlar; ve uluslararası gezginler)e özel özen gösterilmelidir. , Gebe kadınlar varisella bağışıklığı açısından incelenmelidir. Bağışıklık kanıtı olmayan kadınlar gebelik sonlandıktan sonra, taburcu olmadan önce varisella aşısının ilk dozuyla aşılanmalı dır. İkinci doz ilk dozdan 4-8 hafta sonra uygulanmalıdır. • Erişkinde bağışıklık kanıtı aşağıdakilerden birini içerir: - Varisella aşısının en az 4 hafta arayla 2 kez yapıldığına d;air kayıt - Sağlık personeli veya gebeler dışında B.D'de 1980'den önce do;ğanlar - Sağlıkçılar tarafından varisella tanısı öyküsü veya su çiçeği hastalığının doğrul;anması - Sağlıkçılar tarafından doğrulanmış herpes zoster öyküsü veya herpes zoster geçirilmesi; veya - Bağışıklığın laboratuvarla doğrulanması veya laboratuvarla doğrulanmış hastalık.
z "T1
" �z
m vı
:c
)> vı
"
r )> ::ı:,
z o
)> vı
< ;:ıı;: m ;:ıı;: )> )> z::ı::ı -ı,vı
�-r= -·>
;:ıı;:,vı ::ı:, i= 0)> ı::ı,z vı �ro ::ı:, -ıc
mz
Or )> � __ ::ı:,
Table 30-7. Recommended adult immunization schedule-United States, 2014. (Devamı) 5. İnsan papillomavirus (HpV) aşılaması • Kadınlar için 2 aşı, bivalan HPV aşısı (HPV2) ve quadrivalan HPV aşısı (HPV4), erkekler için bir HPV aşısı (HPV4) ruhsat almıştır. • Kadınlarda 11 veya 12 yaşında, daha önce aşılanmamışsa 13-26 yaş grubunda rutin aşılama için ister HPV4 ister HPV2 olsun 3 doz aşı önerilir. • Erkeklerde 11 veya 12 yaşında, daha önce aşılanmamışsa 13-21 yaşında HPV4 3 dozluk seri olarak rutin aşılama önerilir.22-26 yaş arası erkekler de aşılanabilir. • Erkek erkeğe seks yapanlara (MSM) daha önce aşılanmamışlarsa 26 yaşına kadar HPV4 aşısı önerilmektedir. • Daha genç yaşta aşılanmamış immünkompromize kişiler (HIV enfeksiyonlular dahil) 26 yaşına kadar aşılanabilirler. • Hem HPV4 hem de HPV2 'nin tam serisi 3 doz aşı içerir. İkinci doz ilk dozdan 1-2 ay sonra verilmelidir; üçüncü doz ilk dozdan 6 ay sonra verilmelidir (ilk dozdan en az 24 hafta sonra). • HPV aşısı gebelerde önerilmez. Ancak aşılamadan önce gebelik testi gerekmez. Aşılama başladıktan sonra kadının gebe olduğu anlaşılırsa bir müdaheleye gerek yoktur, aşı doğumdan sonra tamamlanır. • HPV aşılaması sağlık bakımı verenlere özel olarak önerilmez ancak, sağlık personeli HPV aşısı olmalıdır (yukarıya bakınız). 6. Zoster aşılaması • Daha önce zoster geçirip geçirmediğine bakılmaksızın 60 yaş veya daha büyüklere tek doz zoster aşısı önerilmektedir. Her ne kadar" Food and Drug Administration (FDA) 50 yaş ve üs tündekiler için ruhsat verse de ACIP aşı başlangıcı olarak 60 yaşı önermektedir. • Kronik tıbbi sorunu olan 60 yaş veya daha büyükler, hastalıkları aşı kontraendikasyonu (örn; gebelik veya ağır immun yetmezlik gibi) oluşturmuyorsa aşı olabilirler. • Zoster aşısı özel olarak hasta bakımı veren personel için önerilmemesine rağmen önerilen yaş grubundaysalar aşı olmaları gerekir. 7. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak (KKK) aşılaması • 1957'den önce doğanlar kızamık ve kabakulağa bağışık kabul edilirler.1957 veya daha sonra doğanlar aşı için tıbbi bir kontraendikasyon yoksa veya laboratuvar olarak bu hastalıkları geçirdikleri doğrulanmadıkça bir veya daha fazla dozda KKK aşısı olmalıdır. hastalığın geçirildiği ifadesi kızamık, kızamıkçık ve kabakulağa karşı bağışık olunduğuna dair yeterli kanıt oluşturmaz.
Kızamık komponenti:
• KKK aşısının rutin uygulamasında ikinci doz ilk dozdan en az 28 gün sonra uygulanır, aşağıdaki özellikleri taşıyan erişkinlere önerilier: - lise sonrası eğitim kurumunda öğrenci ise; - bir sağlık kurumunda çalışıyor ; ivseeya - uluslarararası seyahat planı yapıyorsa. • İnaktif (ölü) kızamık aşısı ile aşılanmış olanlar veya 1963-1967 yılları arasında ne tip aşıyla aşılandığını bilmeyenler 2 doz KKK aşısı ile aşılanmalıdır.
Kabakulak komponenti:
• İlk aşıdan en az 28 gün sonra 2. doz KKK aşısı rutin olarak erişkinlere aşağıdaki durumlarda önerilir - lise sonrası eğitim kurumunda öğrenci ise; - bir sağlık kurumunda çalışıyor ise; veya - uluslarararası seyahat planı yapıyorsa. • 1979'dan önce ölü kabakulak aşısı ile veya tipini bilmediği kabakulak aşısı ile aşılanan kabakulak açısından risk grubunda olanların ( örn, sağlık kurumunda çalışanlar gibi) 2 doz KKK aşısı ile tekrar aşılanması gerekir.
Kızamıkçık komponenti:
• Doğurganlık yaşındaki kadınlar doğum yılına bakılmaksızın kızamıkçıka karşı bağışıklık durumu incelenmelidir. Bağışıklık kanıtı yoksa, gebe olmayan kadınlar aşılanmalıdır. Bağışıklık kanıtı olmayan gebeler doğumdan sonra hastaneden taburcu olmadan önce aşılanmalıdır.
1957 yılından önce doğan, hasta bakımı veren personel:
• Aşılı olmayan 1957 yılından önce doğan hasta bakımı veren personel kızamık, kabakulak, kızamıkçık bağışıklığına ait laboratuvar kanıt yoksa veya hastalık geçirildiğine dair laboratuvar doğrulaması yoksa 2 doz KKK aşısı ile uygun aralıklarla kızamık ve kabakulak için veya 1 doz KKK aşısı kızamıkçık için aşılanmalıdır.
a:ı O: r e:
s:w o
m
8. Pnömokok polisakkarid (ppSV23) aşılaması , Aşağıdaki durumda olan tüm erişkinler aşılanmalıdır: - 65 yaş ve daha büyük tüm erişkinler; - Kronik akciğer hastalığı olan (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, amfizem, astma) 65 yaştan daha küçükler ; kronik kardiyovasküler hastalık; diabetes mellitus; kronik böbrek yetmezliği; nefrotik sendrom; kronik karaciğer hastalığı(siroz dahil); alkolizm; kohlear implant; BOS kaçağı; immunokompromize durumlar; ve fonksiyonel veya anatomik aspleni (örn; orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler, konjenital veya sonradan gelişmiş asplani, splenik disfonksiyon, veya splenektomi [eğer elektif splenektomi planlanıyorsa ameliyattan 2 hafta önce aşılanmalıdır.]); - Huzur evi veya bakımevinde kalan; vlaer - Sigara içen erişkinle. r , İmmünkompromize durumları olanlarda ve bazı seçilmiş durumlarda PCV13 veya PPSV23 aşıları önerilir. Dipnot 10'da PCV13 ve PPSV23 aşılamalarının zamanlamasıyla ilgili bilgileri bulabilirsinz. , Asemptomatik veya semptomatik HIV enfeksiyonlu kişiler tanıdan sonra mümkün olan en kısa sürede aşılanmalıdır. , Kanser kemoterapisi veya immün süpresif tedavi düşünülüyorsa aşı ile immün süpresif tedavi arasında en az 2 hafta süre olmalıdır. Kemoterapi veya radyasyon tedavisi esnasında aşıla madan kaçınılmalıdır. , PPSV23 65 yaşından küçük Amerikan kızılderililerine /Alaska yerlilerine PPSV23 aşı endikasyonu olan altta yatan hastalık olmadıkça rutin olarak önerilmez. , Endikasyon olduğu durumda PPS23 aşılama durumunu bilmeyenlere ve daha önce aşı kaydı olmayanlara önerilir . Aynı zamanda PVC13 aşısı da gerekli ise, önce PCV13 verilmelidir (dipnot 1O'a bakınız). 9. ppSV23 tekrar aşılama • Kronik böbrek yetmezliği veya nefrotik sendromlu; fonksiyonel veya anatomik asplenik; (örn; orak hücreli anemi veya splenektomi) immünkompromize durumu olan 19-64 yaş arası kişilere ilk dozdan 5 yıl sonra bir doz tekrar aşılama önerilir. , Herhangi bir endikasyonla 65 yaşından önce 1 veya 2 doz PPSV23 uygulanan kişilere eğer önceki aşıdan sonra 5 yıl veya daha fazla zaman geçmişse 65 yaşından sonra diğer bir doz aşı uygulanmalıdır. , PPSV23 ile 65 yaşından sonra aşılananlara tekrar dozu gerekmez. 1O. 13 değerli pnömokok konjuge (pCVl 3) aşısı • 19 yaş veya daha büyük immün kompromize durumu (kronik böbrek hastalığı ve nefrotik sendrom dahil) olanlar, fonksiyonel veya anatomik asplenikler, BOS kaçağı olanlar, kohlea implantlılar, daha önce PCV13 veya PPSV23 almamış olan erişkinler tek doz PCVl 3 aldıktan en az 8 hafta sonra bir doz PPSV23 aşısı ile aşılanmalıdır. , Sözü edilen durumları olan 19 yaş ve üstündeki bireyler daha önce bir veya daha fazla PPSV23 aşısı oldular ve üzerinden bir veya birkaç yıl geçtiyse bir doz PCV13 aşısı olmalıdır. PPSV23 ile tekrar aşı olması gerekenlere, PVC13 aşısının üzerinden en az 8 hafta geçtikten sonra PPSV23 yapıldıysa en az 5 yıl geçmesi gerekir. , Endikasyon varsa aşılama durumu bilinmeyen veya önceki aşılarına ait kaydı olmayanlara PCV13 yapılmalıdır. • "Food and Drug Administration" (FDA) PCV13 aşısını 50 yaşından büyükler için ruhsatlandırdı ise de, ACIP,PCV13aşısını yukarda sayılan özel tıbbi durumu olanlarda 19 yaş ve üzerinde kiler için önermektedir. 11. Menengokok aşılaması , Fonksiyonel asplenisi olan, persistan kompleman komponentlerinin eksikliği olan erişkinlere en az 2 ay ara ile 2 doz kuadrivalan konjuge menengokok aşısı ( MCV4) önerilir . , Aşılanan HIV enfekte bireyler de 2 doz aşılanmalıdı r. , Neisseria meningitidis ile rutinde çalışan mikrobiyologlar, askere yeni alınanlar, hiper endemik veya endemik yörelerde yaşayanlar veya buralara seyahat edenlere tek doz aşı yapılmalıdır. , 21 yaşına kadar olan kolej öğrencileri 16 yaşına kadar aşılanmadılarsa ve yurtta kalıyorlarsa aşılanmalıdır. • MCV4 aşısı endikasyonu olan 55 yaşındaki ve daha gençlere önerilir. 56 yaş ve daha büyüklerde menengokok polisakkarid aşı (MPSV) tercih edilir. , Daha önce MCV4 veya MPSV4 ile aşılanmış, enfeksiyon riski hala yüksek olan erişkin kişiler (örn;fonksiyonel asplenisi olan, persistan kompleman komponentlerinin eksikliği olan) 5 yılda bir MCV4 ile tekrar aşılanmalıdır).
z "T1
m :,::
VI
�· :c
z
)> VI
ı:::
:,:: r )> :ıo
zo
)> VI
)> Z:ıo -MI\ :,::
�·r= _.)>
:,::� :ıo r)>
0
c:ız
�-VI r-
g
-ıc mz O
)> � -·:ıo r-
Table 30-7. Recommended adult immunization schedule-United States, 2014. (Devamı) 12. Hepatit A aşılaması • Hepatit A virus (HAV) enfeksiyonundan korunmak isteyen kişilere.aşağıdaki endikasyonları taşıyan kişilere uygulanır: - erkek erkeğe seks yapanlar, enjeksiyonla veya başka yolla yasa dışı ilaç kullananlar; - bir araştırma laboratuvarında HAV ile enfekte primatlarla çalışanlar; - kronik karaciğer hastalığı olan kişiler ve pıhtılaşma faktörü konsantreleri kullanan kişiler; - hepatit A yönünden orta veya yüksek endemik bölgede yaşayan veya seyahat edenler; ve - yüksek veya orta endemik bir ülkeden uluslararası evlat edinilenlerle Birleşik Devletler'e vardıktan sonraki ilk 60 gün içinde yakın kişisel teması olan (örn; aynı aile içinde olmak veya düzenli bebek bakıcılığı gibi) kişiler (Daha fazla bilgi ve seyahat önerileri için dipnot 1 'e bakınız). Evlat edinme işine karar verir vermez en kısa süre içinde ideal olarak ülkeye ulaşma dan 2 hafta önce 2 dozluk hepatit A aşı serisinin ilk dozu yapılamalıdır. • Tek antijen aşısı O ve 6-12 ayda olmak üzere 2 doz (Havrix) veya O ve6-18 ay (Vaqta) uygulanmalıdır. Eğer hepatit A ve hepatit B kombine aşısı (Twinrix) kullanılacaksa O,1 ve 6. aylarda 3 doz; alternatif olarak 4 doz takvimi 0,7 ve 21-30. günlerde ve 12. ayda idame dozu şeklinde uygulanabilir.
13. Hepatit B aşılaması • Aşağıdaki endikasyonları olan kişiler ve hepatit B virus enfeksiyonundan (HBV)den korunmak isteyen herkes: - uzun süreli karşılıklı tek eşli olmayan cinsel yönden aktif kişiler (örn, son 6 ay süresince birden fazla cinsel eşi olanlar gibi); cinsel yolla bulaşan hastalık araştırılan veya bu hastalıklar nedeniyle tedavi olanlar; şu anda veya yakın geçmişte enjeksiyonla ilaç kullananlar, erkek erkeğe seks yapanlar. - kan ve diğer vücut sıvıları ile temas olasılığı olan sağlık bakım personeli ve halk sağlığı çalışanları; - 60 yaşından küçük diabetlilere tanı konduktan sonra en uygun ve en kısa 60 yaş ve daha büyük diabetiklere bakım evlerinde kan glukozu kontrolü gerektiğinde, hepatit B bulaş riski, komplikasyon ve sekel riski olduğu ve aşılamaya bağışık yanıt olasılığı durumlarında. - hemodializ alanlar da dahil son dönem böbrek yetmezliği olan kişiler; HIV enfeksiyonlu kişiler; ve kronik karaciğer hastalığı olan kişiler. - hepatit B yüzey antijeni pozitif kişilerin aile bireyleri ve cins; egle leişşmleeri geriliği olanların kurumlarında çalışanlar veya müşteriler; ve kronik HBV enfeksiyonunun yüksek veya orta ülkelere seyahat edecekler; ve - şu merkezlere başvuran tüm erişkinler: CYBH tedavi eden kurumlar; HIV tanı ve tedavi merkezleri; ilaç alışkanlığı tedavi ve önleme merkezleri; intravenöz ilaç kullananlara ve erkek erkeğe seks yapanlara hizmet veren merkezler; islahevleri; son dönem böbrek yetmezliği programları ve kronik hemodializ hastalarına bakan merkezler; ve gelişme geriliği olanlara hizmet veren kurumlar ve gündüz bakımevleri. • Aşılanmamış veya tam aşılanmamış kişilerein 3 dozluk şeması tamamlanacak şekilde eksik dozlar verilir. İkinci doz ilk dozdan 1 ay sonra uygulanmalıdır; üçüncü doz 2. dozdan en az 2 ay sonra (ve ilk dozdan en az 4 ay sonra) verilmelidir. Hepatit A ve hepatit B kombine aşısı (Twinrix) kullanılacaksa, O, 1, ve 6. aylarda 3 doz veya alternatif olarak 4 doz takvimi 0,7 ve 21-30. günlerde ve 12. ayda idame dozu şeklinde uygulanabilir. • Hemodializ veya diğer immün kompromize durumda olan erişkin hastalara ı dozunda 40 µg/ml içeren aşı (Recombivax HB) O, ı ve 6. ayda olacak şekilde 3 dozluk şema ile veya 20 µg/ ml (Engerix-B) aşı 2 doz aynı anda uygulanarak O, 1, 2, ve 6 aylık şema ile 4 doz uygulanmalıdır.
14. Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşısının kullanılabileceği özel durumlar • Orak hücerli anemisi, lösemi, HIV enfeksiyon olan kişiler, anotomik veya fonksiyonel asplenikler için daha önce Hib aşısı olmadıysa bir doHzi b aşısı düşünülmelidir.
15. İmmün kompromize durumlar • Genellikle inaktif aşılar uygundur (örn, pnömokok, menengokok, ve influenza [inaktif influenza aşısı]), immün yetmezlikli, immün kompromize durumlarda canlı aşılardan kaçınılmalıdır. Özel durumlar için gerekli bilgilere http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm adresinden ulaşılabilir.
o:ı O= r c: w o
1 ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA SIK KARŞ!L�ŞILAN. SORUNLA� VE ANTIMIKROBIYAL TEDAVi 1. Sağlıklı Erişkinler Aşılama önerileri, Amerika Hastalık Kontrol ve Önleme _ Merkezinin Bağışıklama uygulamalarındaki Oneri Komi tesi (ACIP) tarafından yapılmaktadır (Tablo 30-12). Genel olarak, erişkinler eğer bağışık değilse difteri, tetanoz, va ricella, kızamık, kabakulak ve kızamıkçığa karşı bağışık lanmalıdır. Bazı erişkin grupları için şu aşılar önerilmek tedir: HPV (kadın / erkek (izin verilen öneri ile), 26 yaşına kadar), herpes zoster (60 yaş ve üstü erişkinler), hepatit A (erkekle cinsel ilişkisi olan erkekler, enjeksiyon ile ve rilen ilaç kullanıcıları, kronik karaciğer hastalığı olanlar), hepatit B (cinsel aktif erişkinler, enjeksiyon ile verilen ilaç kullanıcıları, sağlık çalışanları, kronik karaciğer ve böbrek hastalığı olanlar) ve meningokokkal aşı (okul öğrencileri, askeri birliklerdeki görevliler, dalağı olmayan ve son dö nem kompleman eksikliği olan hastalar) Pnömokokkal polisakkarid aşılama (PPSV23) 65 yaş ve üstü kişilere, kronik tıbbi bir hastalığı olan herhangi bir erişkine ve tüm sigara içicilerine önerilmelidir. Influenza aşısı, kronik tıbbi durumu olanlara, 5 yaş altı çocukların bakıcılarına, sağlık çalışanlarına ve influenza rikini azaltmak isteyen herhangi bir erişkine önerilmelidir.
2.Gebeler Fetusa verilebilecek olan riskin belirsizliği nedeni ile, ge belikte aşılama genellikle aşağıdaki durumlar dışında ka çınılmalıdır: tetanoz (yenidoğan tetanozunu önlemede önemli olan annenin antikorlarının plasenta yolu ile trans feri), difteri ve influenza. Gebelik sırasında canlı aşılardan kaçınılmalıdır. Eğer kadın gebe ise ve difteri tetanoz tok soid aşısı (Td) yapılalı 10 yılı aşmışsa, 2. veya 3. trimester döneminde bir Td idame dozu yapılmalıdır. ACIP, erişkin lik döneminde bağışıklığın zayıflaması nedeni ile, gebele re ayrıca boğmaca aşısını da önermektedir. Bu nedenle, kadınlar eğer mümkünse kombine tetanoz toksoidi, azal tılmış difteri toksoidi ve hücre içermeyen boğmaca aşısı (Tdap) ile aşılanmalıdır. Fakat, gebelere Tdap uygulanma malıdır. Bunun yerine, Tdap, gebeliğin başlangıcında veya eğer anne daha önce Tdap ile aşılanmadıysa veya gebeliği sırasında sadece Td ile aşılandıysa hemen doğum sonra sında yapılmalıdır. HlNl influenza eğer gebelikte yakalanılırsa ciddi bir enfeksiyondur. 2009 yılında, HlNl influenza pandemisi sırasında, gebelerde influenza komplikasyonlarının özel likle 2. ve 3. trimesterlerinde yüksek riski (akut solunum sıkıntısı sendromu gibi) bulunmaktaydı. Bu nedenle, ACIP gebeleri inaktive HlNl influenza aşılaması için ye terli aşı olmadığında öncelikli grup olarak hedeflemiştir. Canlı atenüe (burun içi) influenza aşısı gebelik sırasında önerilmemektedir.
3. HIV Enfekte Erişkinler HIV-enfekte hastaların hücresel be B hücre yanıtlarında hasar bulunmaktadır. İnaktive veya ölü aşılar genellikle herhangi bir sonuca yol açmadan uygulanabilir, fakat aşı yapılan kişi yeteri kadar antikor yanıtı oluşturamayabilir. Canlı veya atenüe aşılar bazı durumlar dışında kaçınıl malıdır (örneğin, CD4 T lenfosit sayısı 200 hücre/mcL
GTTT2016
1301
olan hastalarda). HIV-enfekte hastların aşılama rehberle ri ,Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsü ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Der neğinin HIV Tıbbi birliği ile beraber yayınlanmıştır. Tün HIV-enfekte hastalar için aşağıdaki canlı olmayan aşılar öerilmektedir: tetanoz ve difteri toksoidi (Tdap bir idame dozu olarak, her on yılda bir Td idame dozu ile devam et tirilir), HPV (26 yaşa kadar olan kadın ve erkekte), inak tive influenza, pnömokkal polisakkarid (PPSV23), hepatit A (erkek ile cinsel ilişkide bulunan HIV-enfekte erkekler, damar içi ilaç kullanıcıları, kronik karaciğer hastalığı olan hastalar), hepatit B, meningokok aşısı (riskli olanlar için). Günümüzde, kızamık-kabakulak-kızamıkçık (MMR), varicella ve zoster aşıları gibi bazı canlı aşılar CD4 sayısı 200 hücre/mcL den fazla olan uygun HIV-enfekte hastalar için önerilmektedir. Aşılamanın zamanlaması yeterli ya nıtı almak için önemlidir. Eğer mümkünse, aşılama, HIV hastalığının erken döneminde veya bağışıklık durumunun düzelme döneminde yapılmalıdır.
4. Hematopoietik Hücre Nakli Alıcıları Hematopoietik hücre nakli (HHN) alıcıları, nakil sonrası (1) nakil öncesi uygulanan kemoterapi veya radyoterapi türüne (otolog HHN'lerde), (2) nakil için uygulanan ha zırlayıcı rejimlere, (3) graft-versus-host hastalığının olu şup oluşmadığına, (4) Nakil sonrası kullanılan bağışıklığı baskılama yöntemine (allojenik HHN'lerde) bağlı olarak değişen derecelerde bağışıklık yapılanmasına sahiptirler. Aşılar nakil sonrası dönemde hemen etki etmeyebilirler. Nakil sonrası B hücrelerinin normale dönmesi 3-12 ayı alabilir ve yeni antijenlere yanıt verecek olan naif T hüc releri ancak 6-12 ay sonra belirebilir. Nakil sonrası has taların rutiksimab ile tedavi edilen B hücrelerinin, ilacın son dozundan sonra tamamen iyileşmesi 6 ayı alabilir. Bu nedenle aşılar, aşı yanıtını arttırmak için , dozlar arasında minimum bir ay olacak şekilde nakilden 6-12 ay sonra ya pılmalıdır. HHN alıcıları için aşağıdaki aşılar önerilmek tedir: difteri, tetanoz, boğmaca (son zamanlarda 7 yaş altı çocuklara tam doz DTap yapılması daha bağışıklayıcı ola bilmesine rağmen, bu alıcılara Tdap üç dozu yapılmalıdır), inaktive polio (üç doz), H. injluenza (üç doz), pnömokok aşısı (nakilden 3 ay sonra başlatılır, pnömokok konjuge aşının üç dozu kullanılır [PCV: Daha bağışıklayıcı fakat pnömokok'un sadece 7 suşunu içerir] polisakkarid aşı ile devam edilir [PPSV23; 23 suşu içerir], inaktive influen za (her yıl). Hastalar, eğer nakilden en az 24 ay geçtiyse, graft-versus-host hastalığı yoksa, immunosupresif ilaçlar almıyorsa, MMR ve varisella canlı aşıları uygulanabilir. Bununla birlikte, bu önerileri destekleyen veriler sınırlıdır.
5. Solid Organ Transplant Alıcıları Solid organ transplantasyon alıcıları, transplantasyon ne denine, transplante edilen organa, immunsupresyonun (organ reddi tedavisi sırasında verilen T hücre azaltan ajanları içeren) şekline bağlı olarak geniş spektrumda bir immunosupresyon gösterirler. Bu faktörler enfeksiyona meyili ve aşıya karşı antikor yanıtının gelişmesini etkile mektedir. Çoğu zaman hastayı transplantasyon listesine yerleştirmekle transplantasyon arasındaki zaman aylar
1302
GTTT 2016
BÖLÜM 30
veya yılları almaktadır. Aşı uygulayanlar, bu transplantas yon öncesi dönemde yeterli antikor yanıtını elde etmeyi garanti edecek şekilde endike aşıları uygulama fırsatını değerlendirmelidir. Bu mümkün değilse, çoğu uzman transplantasyondan 3-6 ay sonra aşı uygulamaktadır. Canlı aşılar transplantasyon sonrasında kontraendikedir. Ame rika transplantasyon Enfeksiyon Hastalıkları Uygulama Komitesi Derneği son olarak 2009'da aşılama rehberini yayınlamıştır. Eğer transplantasyon öncesi yapılamıyorsa, transplantasyon sonrası yapılması önerilen inaktive aşılar şunlardır: tetanoz ve difteri toksoidi ( eğer son on yılda te tanoz idamesi yaptırılmadıysa, Tdap tek idame dozu yapı lır ve her on yılda bir Td idame dozları ile devam ettirilir), inaktive polio, HPV (26 yaşa kadar), inaktive influenza, pnömokok polisakkarid (PPSV23), hepatit A (erkek ile cinsel ilişkisi olan HIV-enfekte hastalar, kronik karaciğer hastalığı olanlar, damar içi ilaç kullanıcıları), hepatit B, meningokok aşısı (riskli olanlar için).
SEYAHAT EDENLER İÇİN BAGIŞIKLAMA ÖNERİLERİ Diğer ülkelere seyahat eden kişiler yukarıdaki listede yer alanlara ek olarak bir bağışıklama gereksinimi duyarlar ve birçok hastalığa karşı kemoprofılaksiden yarar görebilirler. Sadece Sarı ateş ve meningokok aşıları bazı ülkeler için ge rekli olmaktadır. Bunlar ve diğer seyahate özgü aşılar in ternette: http://www.cdc.gov/travel/content/yellowbook/ home-2010.aspx. adresinde listelenmiştir. Birçok aşı farklı vücut bölgelerinden eş zamanlı ola rak yapılabilir. Kolera, tifo ve veba gibi aşılar belirgin bir rahatsızlığa neden olur ve en iyi yöntem farklı bölgelerden yapılmalarıdır. Genel olarak, canlı atenüe aşılar (kızamık, kabakulak, kızamıkçık, sarı humma ve oral tifo aşısı) bağı şıklığı baskılanmış kişilere, onlarla aynı evde yaşayanlara ve gebelere yapılmamalıdır. Canlı virüs aşısı yapılmadan 3 ay önce veya yapıldıktan en az iki hafta sonra antikor yanı tını azaltacağından, immunoglobulin yapılmamalıdır. Sıtma kemoprofılaksisi Bölüm 35'te tartışılmıştır.
Kolera Seyahat edenler arasında kolera seyrek görüldüğünden ve aşı etkinliği kısıtlı olduğundan, Dünya Sağlık Örgü tü (WHO), endemik bölgelere seyahat edenlere aşılama önermemektedir. Amerika'da patent alan tek kolera aşısı artık üretilmemektedir. Diğer ülkelerde iki oral aşı bulun maktadır ve daha önceki aşılardan daha çok bağışıklığı ar tırdığı gözükmektedir. Bununla birlikte, CDC her iki aşıyı da önermemektedir ve bu aşılar Amerika'da bulunmamak tadır. Hiçbir ülkeye girişte aşılama istenmemektedir, fakat bazı yerel otoriteler giriş için aşı belgesi sormaktadırlar. Bu durumlarda, tıbbi feragat ya da tek doz oral aşı yeterlidir.
Hepatit B Uluslararası seyahat edenlerin çoğunda hepatit B riski az dır. Eğer kişinin kan ve kan ürünleri ile teması olacaksa kişi, korunmasız cinsel ilişkide bulunacaksa veya yasal ol mayan ilaç kullanımı varsa, hepatit B enfeksiyon riski yük-
sek (100.000 kopya/ml olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır
Ritonavirle güçlendirilmiş Atazanavir + Truvada (Tenofovir/Emtrisitabin)
Günde tek tablet rejimi İyi tolere edilir' Tedavi uyumu kötüyse sınırlı direnç riski Atazanavir direnci genellikle diğer Pi ilaçlarda dirence yol açmaz
Tek tabletlik formu yok Bilirübin artışı (patolojik değil) Özellikle uzun süreli kullanımda safra kesesi ve böbrek taşı riski artar Metabolik yan etkileri var
Ritonavirle güçlendirilmiş Darunavir+Truvada (Tenofovir/Emtrisitabin)
Etkin güçlendirilmiş Pi Günde tek doz verilebilir İyi tolere edilir' Tedavi uyumu kötüyse sınırlı direnç riski
Tek tabletlik formu yok Su ifa alerjisi olanlarda döküntü yapabilir Ritonavir desteği gerekir Metabolik yan etkileri var
Raltegravir+Truvada (Tenofovir/Emtrisitabin)
Mükemmel tolere edilir' Metabolik olarak nötral Beş yıldan uzun süreli izlemde Atripla tedavisinden üstün
Günde iki kez almak gerekir Tek tabletlik formu yok
Stribild (Tenofovir/ Emtrisitabin/Elvitegravir/ Kobisistat)
Günde tek tablet rejimi İyi tolere edilir' Her CD4 ve viral yük düzeyinde mükemmel etkinlik
Kadınlarda sınırlı klinik deneyim; ritonavirde olduğu gibi güçlendirme gerekir ve benzer ilaç-ilaç etkileşimleri vardır Serum kreatin değerinde artış (patolojik değil) Glomerüler filtrasyon oranının >70 ml/dk olması gerekir
Dolutegravir+Epzicom (abakavir/lamivudin) veya dolutegravir+ Tenofovir/Emtrisitabin
Mükemmel tolere edilir' Entegraz direnci olan bazı hastalarda etkin Vira! yükü>100.000 kopya/ml olan hastalarda Atripla ve Darunavir/Ritonavir/Tenofovir/ Emtrisitabin tedavisine üstün
Tek tablet değil Entegraz direnci varlığında veya başka bazı ilaçlarla birlikte verildiğinde günde iki kez kullanılmalıdır
'Kombinasyon rejimlerinde yan etki nedeniyle tedaviyi bırakma oranı yaklaşık %2 olduğunda ilacın mükemmel derecede tolere edildiği anlaşılır. Bu oran %4-5 ise tolerans iyi derecededir. Buna karşılık, Atripla tedavisinde yan etki nedeniyle tedaviyi bırakma oranı yaklaşık %5-1 O'dur.
1336
GTTT 2016
BÖLÜM 31
leşik Devletleri Sağlık Bakanlığı (Department of Human Health Services-DHHS) kılavuzu abakavir/lamivudin içeren nukleozit sabit doz kombinasyonu ve dolutegravir kullanımını da önermektedir. Antiviral güç, kullanım ko laylığı ve iyi tolere edilebilmesi nedeniyle bu rejimler öne rilmektedir. Atripla ve Stribild, günde tek doz ve tek hap kullanım avantajını sunar. Dolutegravir/abakavir/lamivu din içeren tek doz- tek tablet ilacın çıkması beklenmekte dir. Yapılan çalışmalarda, raltegravir/tenofovir/emtristabin kombinasyonunun, tedavi deneyimi olmayan hastalarda efavirenz/tenofovir/emtrisitabin kombinasyonu kadar et kili olduğu ve daha az yan etki görüldüğü bildirilmiştir. Tek tablet olmamasına rağmen, lipit ve glikoz metaboliz ması üzerinde etkisi azdır. Beş yıllık izlem yapılan bir çift kör çalışmada, uzun vadede tolere edilebilirliğin daha iyi olınası nedeniyle, raltegravir kolunun efavirenz kombinas yonuna göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Üstelik, CD4 T lenfositi yanıtları da raltegravir kolunda daha iyidir. Bir tek tablet rejimi olan Complera (tenofovir/emtristabin/ril pivirin), yüksek vira! yükü olan hastalarda (örn; > 100.000/ mi) virolojik etkinliğin düşük olması nedeniyle önerilme mektedir. Ancak vira! yükü düşük olan hastalarda, tolere edilebilirlik düzeyinin mükemmel olması nedeniyle iyi bir seçimdir. Birleşik Devletler'in bazı şehirlerinde yeni tanı alan hastaların %8-lO'unda NNRTI direnci (K103N) sap tandığı için efavirenz başlanacak tüm hastalara direnç testi uygulanmalıdır. NNRTI direnci olan hastaların efavirenz içeren rejimlere tam yanıt vermesi beklenmez. Güçlendi rilmiş Pi rejimleri daha fazla hap içmeyi gerektirir, ilaç ilaç etkileşimleri daha çoktur ve istenmeyen metabolik etkileri olabilir. Metabolik bozukluk veya yandaş hastalık riski yüksek olan hastalar için, kolaylık sağlayan "günde tek-doz-tek-ilaç" preparatı olmamasına rağmen, güçlen dirilmemiş entegraz temelli rejimler önerilmelidir. Sade-
ce NRTI grubu ilaçlardan oluşan, NNRTI veya Pi grubu ilaç içermeyen tedavi şemaları yetersizdir ve ancak daha karmaşık ilaç şemalarına uyum sağlayamayan hastalarda kullanılınalıdır. Tedavi etkinliğini belirleyen en önemli unsur has tanın uyumudur. Bu nedenle, hastanın kolaylıkla uyum sağlayabileceği kombinasyonu seçmek hayati önem taşır (Şekil 31-2). Genel olarak hastalar, günde bir veya iki kez kullanılan, öğün zamanlarını dikkate alarak özel ayarlama yapmayı gerektirmeyen, diğer ilaçlarla aynı zamanda alı nabilen, buzdolabında saklanması ya da özel olarak hazır lanması gerekmeyen ve rahatsız edici yan etkileri olmayan ilaçlara daha iyi uyum gösterirler (Tablo 31-8). Rejim yapılandırılırken, ilaçların toksik etkileri çakış mamalıdır. Kişinin verilen ilaç veya ilaçlara karşı görece kontrendikasyonları dikkate alınmalıdır. Seçilen rejim, ilaçlar arası etkileşimler açısından uyumsuz veya virolojik açıdan antagonistik olan ilaçları kapsamamalıdır. Örneğin, toksisite tehlikesi çok arttığı, özellikle gebelerde ölümcül de olabilen laktik asidoz riski yükseldiği için stavudin ve didanozin kombinasyonundan uzak durulmalıdır. Ayrıca, fosforilasyon için hücre içi rekabetten kaynaklanan anta gonizma olasılığı ve toksisite artışı nedeniyle zidovudin ve stavudin nükleozit çiftinin birlikte kullanımından ka çınılmalıdır. Son olarak, CD4 T lenfositi sayısında düşüşe neden olabildiği için didanozin ve tenofovir kombinas yonundan uzak durulmalıdır. Etravirin, ilaçlar arası et kileşim nedeniyle, desteklenmiş tipranavir tedavisiyle bir arada kullanılmamalıdır. Son olarak, çok karmaşık tedavi şemaları, sadece bu duruma ayak uydurabilecek ve yakın dan takip edilebilecek kişiler için saklanmalıdır. Başlangıç tedavisine direnç gelişen hastalarda ikinci basamak tedavi şeması belirlenirken amaç, virüsün duyarlı olduğu en az iki farklı gruba ait üç ilaç belirlemektir. Bu
Tekrarlayan pozitif ELİZA ve western blot ile HIV tanısının doğrulanması
HIV viral yük ve direnç testi yap ve önerilen antiretroviral tedavi rejimin başla1 (Tablo 31-8)
Tedavinin tolere
Tedavinin
12-24. haftasında saptanabilir viral yük veya
edilememesi
viral baskılanmanın ardından tekrar alevlenme
Alternatif ilaç
Uyumu değerlendir. Uyum yoksa danışmanlık ver. Uyum
veya rejime geç
varsa veya kısmen uyumsuzluk varsa
Direnç testi yap. Tedaviyi, duyarlı bulunan en az iki gruptan en az üç ilaç olacak şekilde değiştir 'Bazı klinisyenler hastanın CD4 T lenfositi sayısı < 500 hücre/mel olana kadar veya hastanın yakınmaları başlayana kadar beklemeyi tercih ederler. Hasta, tedaviye uyum göstermesi konusunda desteklenmelidir.
Şekil 31-2. Başlangıçta ve ardışık antiretroviral tedavi yaklaşımı.
HIV ENFEKSİYONU VE AIDS durum, bir grup içindeki ilaçlar arasındaki çapraz direnç nedeniyle bazen çok zorlayıcı olabilir. Örneğin, lopinavir/ ritonavir ve indinavirin direnç özellikleri çakışır ve bu ilaçlara dirençli virüs ile enfekte olan hastalar, daha önce kullanmamış olsalar bile nelfınavir veya sakinavir teda visine muhtemelen yanıt vermeyecektir. Benzer şekilde, nevirapin ve efavirenzin direnç özellikleri de çakışmak tadır. Raltegravir ve elvitegravir arasında da çapraz direnç vardır. Birkaç yeni ilaç grubunun ve mevcut gruplara ait yeni ilaçların geliştirilmesiyle, daha önce değişik tedaviler denenmiş ve direnç kazanmış hastalarda bile tam baskı layıcı yanıt elde edilmesi mümkün olmuştur. Bu nedenle, yoğun tedavi görmüş hastalarda dahi tedavinin amacı, tüm hastalar için vira! yükü 200 kopya/mL olması). Hem genotipik hem de fenotipik testler ticari ola rak kullanıma sunulmuştur ve yapılan randomize kontrol lü çalışmalarda, bu testlerin kullanımının, test yapmadan tedavi seçimine göre, kısa vadeli virolojik sonuçları iyileş tirdiği sonucuna varılmıştır. Ayrıca, pek çok retrospektif çalışmada direnç testlerinin, yeni başlanan tedaviye virolo jik yanıt hakkında standart klinik bilgilerle (tedavi öyküsü, fizik bakı, CD4 T lenfositi sayısı ve vira! yük testleri gibi) elde edilemeyecek bir prognostik veri sağladığı kesin olarak ortaya konmuştur. Direnç testlerinin karmaşıklığı nedeniyle birçok kli nisyen, sonuçların konunun uzmanı bir kişi tarafından yo rumlanmasına ihtiyaç duyar. Genotipik testlerde, ilaçlara karşı dirence neden olan genetik mutasyonların var olup olmadığı saptanır. Bu mutasyonlar, bir ilaca özgü olabile ceği gibi, bir ilaç grubunda yer alan çok sayıda ilaca karşı çapraz direncin bulunduğuna da işaret edebilir. Örneğin, Ml84V mutasyonu, revers transkriptaz inhibitörleri için ilaca özgü bir mutasyondur; lamivudin ve emtrisitabin kullanımı sırasında ortaya çıkar ve sadece bu iki ilaca karşı direnç gelişmesine neden olur. Buna karşın, tiroidin ana loğu mutasyonları ("TAM") M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F ve T219Q/K/E, zidovudin veya stavudin tedavisi sırasında ortaya çıkarsa da, grupta yer alan ilaçların tümü ne karşı dirence neden olur. Bu TAM mutasyonlarının üç veya daha fazlası bir arada olacak şekilde gelişmesi duru munda, nükleotit inhibitörü tenofovire de direnç gelişir. Tek ilaca dirençten sorumlu bazı mutasyonlar, virüsü di ğer bazı ilaçlara karşı daha duyarlı hale getirebildiği için, testlerin yorumlanması gerçekten çok karmaşık olabilir. Örneğin, Ml84V mutasyonu, zidovudin, stavudin ve teno fovire karşı duyarlılığı artırır. İlaç direnci ve NRTI, NNRTI ve PI grubu ilaçlara karşı çapraz dirençten sorumlu olan ve en sık saptanan mütasyonlar, http://hivdb.stanford.edu adresinde bulunabilir. Dirençli bir virüsle duyarlı olanın arasındaki fenotipik ayrım, mevcut ilaçların tümü için ya pılmış olmadığından, fenotipik testlerin de yorumlanması gerekir. Her iki direnç testi de aslında kişide bulunan vira! kökenlerin sadece bazılarının direncini ölçebiliyor olma sı nedeniyle sınırlıdır. Ayrıca, hasta testin yapıldığı sırada antiretroviral ilaçlarını kullanmıyorsa, sonuçlar yanıltıcı olabilir. Bu nedenle, sonuçlar kümeli olarak değerlendiril melidir. Örneğin, bir testte, bir ilaca karşı direnç saptan dıysa, bir sonraki testte aynı sonuç elde edilmese de o ilaca karşı direncin var olduğu kabul edilmelidir. Önceki çoklu tedavi rejimlerine yanıt vermeyen hasta lardaki direnç prevalansına rağmen yeni nesil ve yeni sınıf ilaçlarla hemen hemen tüm hastalar - ne kadar dirençli olursa olsun- ART kombinasyonuyla tamamen baskılayıcı bir tedavi alabilir.
1338
GTTT 2016
BÖLÜM 31
Hastalığın Seyri ve Prognoz Tedavideki gelişmeler sayesinde AIDS tanısı alan hastalar daha uzun süre yaşamaktadır. Danimarka'da yapılan top lum tabanlı bir çalışma, hepatit C enfeksiyonu olmayan 25 yaşındaki HIV ile enfekte kişilerde yaşam beklentisinin aynı yaştaki enfekte olmayan kişilerle benzer olduğunu ortaya koymuştur. Ne yazık ki, HIV ile enfekte hastaların tümü tedaviye erişememektedir. Çalışmalar, siyah ırkta, evsizlerde ve damar içi ilaç kullananlarda tedaviye ulaşı mm daha az olduğunu göstermektedir. Tedaviye erişimin yanı sıra, ölüm oranını azaltmak için mevcut ilaçlara di rençli kökenlerle enfekte olan hastaların tedavisinde kul lanılabilecek yeni tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Uygun tedavi altındayken hastalığı ilerle yen kişiler için titiz ve ayrıntılı bir destek tedavi yaklaşımı sağlanmalı (bakınız Bölüm 5), bu yaklaşım, ağrı kontrolü, ruhsal destek ve aile (biyolojik ve seçilmiş) dinamiklerini kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
ıııı,. Ne Zaman Sevk Edelim? •
HIV ile enfekte hastalar giderek artan sayıda tedavi rejimlerinin bulunması nedeniyle konunun uzmanına yönlendirilmelidir.
•
Tedavi altındayken saptanabilir vira! yükü olan hasta lar, standart ilaçları tolere edemeyen hastalar, sistemik kemoterapi ihtiyacı olanlar, komplike fırsatçı enfeksi yonu olanlar, deneysel tedavi veya invaziv girişim plan lanan hastaların özgün danışmanlık elde edilmesi için alanında uzman kişilere yönlendirilmesi konusunda fazladan çaba gösterilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım? Akut fırsatçı enfeksiyonu olan hastalar, ateş, bilinç duru munda değişiklikler, solunum sıkıntısı varlığında veya damar yoluyla tedavi uygulanması gerektiğinde hastaneye yatırılarak izlenmelidir. Abdool Karim SS et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med. 2011 Oct 20;365(16): 1492-501. [PMID: 22010915] Cohen CJ et al; THRIVE Study Group. Rilpivirine versus efavi renz with two background nucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors in treatment-naıve adults infected with HIV-1 (Thrive): a phase 3, randomized, non-inferiority trial. Lancet. 2011;378(9787):229-37. [PMID: 21763935]
Eron JJ et al; BENCHMRK Study Teams. Effıcacy and safety of raltegravir for treatment of HIV for 5 years in the BENCHMRK studies: final results of two randomised, placebo-controlled trials. Lancet lnfect Dis. 2013 Jul;13(7):587-96. [PMID: 23664333] Havlir DV et al; AIDS Clinical Trials Group Study A5221. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med. 2011 Oct 20;365(16):1482-91. [PMID: . 2Wl�l� Molina JM et al; ECHO Study Group. Rilpivirine versus efavirenz with tenofovir and emtricitabine in treatment-naıve adults infected with HIV-1 (ECHO): a phase 3 randomized double blind active-controlled trial. Lancet. 2011 July 16;378 (9787):238-46. [PMID: 21763936] Raffı F et al; extended SPRING-2 Study Group. Once-daily dolutegravir versus twice-daily raltegravir in antiretroviral naive adults with HIV-1 infection (SPRING-2 study): 96 week results from a randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2013 Nov;l3(11):927-35. [PMID: 24074642] Rockstroh JK et al. A randomized, double-blind comparison of coformulated elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF vs ritonavir boosted atazanavir plus coformulated emtric itabine and tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infec tion: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defle Syndr. 2013 Apr 15;62(5):483-6. [PMID: 23337366] Török ME et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodefıciency virus (HIV)-associated tubercu lous meningitis. Clin Infect Dis. 2011 Jun;52(11):1374-83. [PMID: 21596680] U.S. Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/ 1/adult and-adolescent-arv-guidelines/11/what-to-start US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communi cation: interactions between certain HIV or hepatitis C drugs and cholesterol-lowering statin drugs can increase the risk of muscle injury. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm293877.htm Walmsley SL et al; SINGLE Investigators. Dolutegravir plus aba cavir-lamivudine for the treatment of HIV-1 infection. N Engl J Med. 2013 Nov 7;369(19):1807-18. [PMID: 24195548] Wittkop L et al. Effect of transmitted drug resistance on virologi cal and immunological response to initial combination anti retroviral therapy for HIV (EuroCoord-CHAIN joint projeci): a European multicohort study. Lancet Infect Dis. 2011 May;ll(5):363-71. [PMID: 21354861] Zolopa A et al; GS-US-236-0102 Study Team. A randomized double-blind comparison of coformulated elvitegravir/cobici stat/ emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate versus efavi renz/ emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defle Syndr. 2013 May 1;63(1):96-100. [PMID: 23392460]
GTTT 2016
1339
Viral ve Riketsiyal Enfeksiyonlar Wayne X. Shandera, MD J. Daniel Kelly, MD
Çevirenler: Prof. Dr. Necla EREN TÜLEK Uz. Dr. Özlem ACİCBE VİRAL HASTALIKLAR
Klinik Bulgular
İNSAN HERPES VİRÜSLERİ
A. Belirti ve Bulgular
1. Herpesvirüsler 1 ve 2
1. Mukokutanöz hastalık-Ağız ve oral kaviteyi tutan HSV-1 mukokutanöz hastalık ("herpes labialis" veya "gingivostomatit" sonuncusu çoğunlukla çocuklarda) için Bölüm 6'ya bakınız. Parmak lezyonları (whitlows) tıpta ve diş hekimliğinde mesleki risk olarak oluşur (Şekil 32-1). Temas sporlarıyla (ör; güreş) deri enfeksiyonu salgınları olabilir ("herpes gladiatorum"). HSV-l'in asemptomatik dökülmesi sıktır ve çoğu enfekte olmuş kişiler en az ayda bir kez döker. Veziküller birkaç gün sonra nemli ülserlere dönüşür ve tedavi edilmezse 1-2 haftadan daha uzun sürede epitelize olurlar. Primer enfeksiyonlar nükslere göre daha şiddetli dir fakat asemptomatik de olabilir. Nüksler genellikle daha az lezyon içerir, labiyal olmaya eğilimlidir, daha hızlı iyi leşir ve stres, ateş, enfeksiyon, güneş ışığı, kemoterapi (ör; fludarabin, azatioprin) veya diğer belirlenememiş faktör lerle indüklenir. HSV-2 lezyonları presakral ganglionda latent kalan virüsle daha çok genital kanalı tutar (Bakınız Bölüm 6 ). Bazen lezyonlar perianal bölgede, kalçalar veya uyluğun üstünde oluşur. Kadınlarda dizüri, servisit ve üriner re tansiyon oluşabilir. Amerika Birleşik Devletlerinde çoğu HSV-2 ile enfekte çoğu kişiler, enfekte olduğunu farkında değildir. Mevcut epidemiyolojik çalışmalar genç kadınlar da genital ve oral lezyonlarda HSV-l'in, HSV-2'den daha yaygın olduğunu göstermektedir. CD4 sitopenisi olan HIV enfekte kişilerdeki proktit ve sakral lezyonlar, yaygın, ülsere ve sızıntılı olabilir. Geniş ülserasyon ve atipik lezyonlar, ilaca dirençli izolatları dü şündürür (alta bakınız).
� TANI ESASLAR! ... Hastalık spektrumu stomatit ve ürogenital lezyon lardan fasiyal sinir paralizi (Beli palsi) ve ensefalite dek uzanır. ... HSV hem primer (sıklıkla subklinik) hem de reak tivasyon hastalık yapabildiğinden, temas ve klinik hastalık arasındaki interval değişkendir.
Genel Bilgiler Herpes virüs 1 ve 2 primer olarak sırasıyla oral ve genital bölgeyi tutar. Her iki virüsün özellikle primer enfeksiyonu ya da semptomatik rekürrensleri takip eden asemptoma tik dökülmesi sıktır ve geçişten sorumlu olabilir. Asemp tomatik HSV-2 ile enfekte bireyler semptomatik olanlara göre daha az sıklıkta virüsü yayarlar. Hastalık tipik olarak reaktivasyonun belirtisidir. Başlangıç enfeksiyonun bir yıl sonrasında HSV-2 virüsünün total ve subklinik saçılımı azalmasına rağmen, bundan sonra da yıllarca viral dökül me devam eder. HSV-2 lezyonları postpartum periyotta ve ayrıca kadınlarla seks yapan kadınlarda beklenmedik oranda yüksek olur. Gelişmiş ülkelerde HSV-2 genital ülserlerin en yay gın nedeni olmasına rağmen, HSV-l'in de artarak primer ürogenital enfeksiyonlara neden olduğu saptanmaktadır. HSV-2 seropositivitesi, HIV kazanılma riskini arttırır (HSV-2 seropozitif olanlarda, HSV-2 seronegatif olanlara göre üç kat fazladır) ve ilerlemiş HIV enfeksiyonlarında reaktive olur. HSV proteinleri ile etkileşim sonucu HIV replikasyonu artar; HSV-2'nin baskılanması plazma HIV RNA düzeylerini ve HIV'in genital kanaldan dökülüşünü azaltabilir, böylece HIV-l'in cinsel yolla geçişini azaltmada katkı sağlayabilir.
2. Oküler hastalık-HSV, keratit, blefarit ve keratokon junktivite neden olabilir. Keratit genellikle tek taraflıdır ve sıklıkla görme keskinliğinin bozulması ile birliktedir. Epi tele sınırlı lezyonlar, görmeyi etkilemeden iyileşirken, stro mal tutulum, üveit, skarlaşma ve hatta körlüğe neden ola bilir. Nüksler sıktır. HSV, akut retina! nekrozun VZV'den sonra en sık ikinci nedenidir. 3. Neonatal ve konjenital enfeksiyon-Her iki herpes vi-
1340
GTTT2016
BÖLÜM 32 mononükleer hücreleri de aktive edebilir. Proktit genellik le erkeklerle seks yapan erkeklerde oluşur. 8. Eritema multiforme-Herpes simpleks virüs ilaçlarla birlikte, eritema multiforme minör (herpes ilişkili eritema multiforme) ve daha ağır, mukozanın tutulduğu Steven Johnson sendromunun önde gelen nedenleri arasındadır (Bölüm 6'ya bakınız).
Şekil 32-1. Herpetik whitlow (Usatine RP'nin izniyle kullanılmıştır).
rüsü de fetüsü enfekte edebilir ve konjenital malformasyo nu indükleyebilir (organomegali, kanama ve SSS anormal likleri). Üçüncü trimesterdeki maternal enfeksiyonun yeni doğana geçiş riski yüksektir fakat bu enfeksiyonların %70'i asemptomatiktir veya fark edilmez. Doğum sırasında yeni doğana geçiş, intrauterin geçişten daha yaygındır. İnvazif fetal monitorizasyon, vakum veya forsepsle doğum, her pesvirus geçişini kolaylaştırabilir. 4. Santral sinir sistemi hastalığı-Herpes simpleks en sefalitine başlıca HSV-1 neden olur ve nonspesifık semp tomlarla ortaya çıkar; grip benzeri prodromu takiben baş ağrısı, ateş, davranış ve konuşma bozuklukları, foka! veya jeneralize nöbetler. Sıklıkla temporal lob tutulur. Tedavi edilmezse ve koma ile başlamışsa mortalite hızı yüksektir, yaşayanların çoğunda nörolojik seke! kalır. HSV-1 ve HSV-2'nin ılımlı, nonspesifık nörolojik semptomlara neden olduğu gitgide daha çok fark edilmek tedir ve her ikisi de benign tekrarlayan lenfositik (Mol laret) menenjit ile ilişkilidir. Kadınlarda primer HSV-2 enfeksiyonları sıklıkla aseptik menenjit olarak kendini gösterir. HSV-2'ye bağlı tekrarlayan menenjit hem genç lerde hem de yaşlılarda olur. 5. Dissemine enfeksiyon-Dissemine HSV enfeksiyonu primer ya da iyatrojenik immunsupresyon durumlarında veya nadiren gebelikte oluşur. Dissemine hastalıkta deri lezyonları her zaman mevcut değildir. Dissemine deri lez yonları atopik ekzema (ekzema herpetikum) ve yanıkta özel bir komplikasyondur. İmmün durumla ilişkili olma dan pnömoni gelişebilir. 6. Beli paralizi-HSV-1, Bell paralizisinin bir nedenidir. 7. Özofajit ve proktit-HSV-1, immünokompromize has talarda öözellikle de AIDS olanlarda özofajite neden ola bilir. Lezyonlar CMV özofajiti veya immunkompromize hastalarda özofajit nedeni olan diğer herpes virüslere göre daha küçük ve derindir. HSV-1 akalazyanın patogenezinde
9. Diğer-HSV akut karaciğer yetmezliğinin yaklaşık %l'inin nedenidir, özellikle gebelerde ve immünsupre selerde görülür. Nadir olan fulminan hepatitte mortalite yaklaşık %75'tir. Mekanik ventile hastalarda, HSV alt so lunum yolu enfeksiyonu yaygındır ama klinik önemi bilin memektedir. Veriler bu bulgunun kötü klinik prognozdan daha çok bir indikatör olduğunu düşündürmektedir. Solid tümörlü hastalarda HSV-1 pnömonisinin mortalitesi yük sektir. HSV-1, sistemik lupus eritematozusda özofajit, en terit ve perinefritik apse, febril nötropeni, kronik ürtiker nedeni olarak bildirilmiştir. Helicobacter pylori negatif üst gastrointestinal kanal ülserleriyle de ilişkilidir.
8. Laboratuar Bulguları 1. Mukokutanöz hastalık-(Bölüm 6'ya bakınız) 2. Oküler hastalık-Herpes keratiti tanısı floresanla boya nan dallanmış (dendritik) ülserlerle konulur. Herpes kera titinde epiteliyal hasar genişliği ile PCR pozitifliği arasında iyi bir korelasyon vardır. 3. Ensefalit veya tekrarlayan menenjit-Beyin omurilik sı vısında pleositoz sıktır ve benzer artış eritrositlerde de görülür. BOS'ta PCR ile HSV DNA tespiti erken tanıda hızlı, duyarlı ve özgül bir testtir, hızlı çoklu tanı testleri ne eklenebilir. BOS'ta HSV' ye karşı antikor tespiti tanı yı doğrulayabilir ama hastalığın geç döneminde görülür. Vira! kültürler sadece %10 duyarlılıktadır, MRG tanıda yararlıdır, temporal ve frontal loplarda sinyal artışını gös terir. Temporal lop nöbet odakları elektroensefalogramda (EEG) gösterilebilir. 4. Özofajit ve proktit- Özofajit tanısı endoskopik biyopsi ve kültürle konulur. Proktitte rektal sürüntüde PCR veya kültür ya da her ikisi birlikte kullanılarak tanı konulabilir, komplike olgularda biyopsi gerekebilir. 5. Pnömoni-Pnömoni tanısı klinik, patolojik ve radyog rafık bulgularla konur. BTae diffüz veya multifokal buzlu cam görünümü veya konsolide değişiklikler ya da her ikisi de olabilir, en iyi yüksek çözünürlükte BT teknikleriyle gö rüntülenir.
Tedavi ve Profilaksi HSV-1 ve HSV-2 replikasyonunu inhibe eden ilaçlar triflu ridin, vidarabin (her ikisi de keratit için), asiklovir ve ilgili bileşikleri, foskarnet ve sidofovirdir (Tablo 32-1).
A. Mukokutanöz Hastalık Bölüm 6'ya bakınız.
1341
GTTT2016
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR
Tablo 32-1. Viral enfeksiyon ajanları İlaç
Doz
Spektrum
Renal klirens / Hemodiyaliz
SSS/805 Geçişi
Toksisite
Asiklovir
200-800 mg oral, günde beş doz; H5V 250-500 mg/m2 intravenöz NZV her 8 saatte 7 gün
VarNar
Evet
Nörotoksik reaksiyon, reversibl renal disfonksiyon, lokal reaksiyonlar
Adefovir
1 O mg, gün, oral
HBV
VarNar
YVY
Gastrointestinal semptom, transaminit, laktik asidoz, nefrotoksisite, rebound hepatit
Amantadin
200 mg, gün, yaşlılarda günde bir
İnfluenzaA (H1N1 'de yok)
VarNar
Var
Konfüzyon
Boseprevir
800 mg, günde 3 kez
HCV
YVY/YVY2
YVY
Grip benzeri hastalık,bulantı, tat bozukluğu, anemi
Cidofovir
5mg/kg, intravenöz, haftada bir, iki hafta, daha sonra her iki haftada bir
CMV
Var/YVY
YVY
Nötropeni, renal yetmezlik, oküler hipotoni
Emtrisitabin
200 mg, gün, pral
HBV, HIV
VarNar
Biraz
Laktik asidoz, rebound hepatit
Entekavir
0,5 mg/gün oral, lamivudine dirençli olgularda 1 mg /gün, oral
HBV
Var/Biraz
YVY
Laktik asidoz, rebound hepatit
Famsiklovir
Akut VZV enfeksiyonu; 500 mg günde üç kez, 7 gün; genital veya kutanöz H5V-1/H5V-2 enfeksiyonu; 250 mg günde 3 kez 7-1O gün; nükste (HIV ile enfekteyse 500 mg günde iki kez)125 mg günde iki kez 5 gün,
H5V,VZV
Var/YVY2
YVY2
Erken anjioödem, nadiren geç, gastrointestinal semptom, başağrısı, döküntü
Fomivirsen
165 mcg haftada bir intravitreal injeksiyon, 3 hafta sonra her iki haftada bir
CMV
YVY/YVY2
y wı
Oküler inflamasyon, retina! detaşman
Foskarnet
20 mg/kg intravenöz bolus, sonra her 8 saatte 120 mg/kg intravenöz, iki hafta; idame 60mg/kg/gün intravenöz, her haftada beş gün
CMV, asiklovire VarNar dirençli H5V, VZV, HIV-1
Değişken
Nefrotoksisite, genital ülserasyon, kalsiyum bozuklukları
Gansiklovir
5 mg/kg intravenöz bolus her 12 CMV saatte bir, 14-21 gün, idame 3,75 mg/kg/ gün intravenöz her haftada beş gün
Var
Nötropeni, trombositopeni, 555 yan etkileri
İdoksuridin
Topikal %0,1 her 1-2 saatte 3-5 gün
H5V keratiti
İnterferon a-2b
3-5 milyon internasyonel ünite haftada üç kez den günlük, subkutan. Lezyon içine; 1 milyon internasyonel ünite her O,1 mL beş siğile dek 3 hafta haftada üç kez
HBV, HCV, HPV
VarNar
YVY2
influenza benzeri sendrom, miyelosupresyon, nörotoksisite
İnterferon a-n3
0,05 mi/siğil haftada iki, 8 haftaya dek. 3 mU intravenöz haftada üç kez
HPV, HCV
YVY/YVY2
YVY2
Lokal reaksiyonlar İnfluenza benzeri sendrom, miyelodepresyon, nörotoksisite
VarNar
Lokal reaksiyonlar
(Devamı ediyor)
1342
GTTT 2016
BÖLÜM 32
Tablo 32-1. Viral enfeksiyon ajanları 1 (Devamı)
ilaç
Doz
Spektrum
Renal klirens / Hemodiyaliz
555/BOS Geçişi
Toksisite
Lamivudin (3TC)
150mg oral günde iki kez ya da 300 mg tek doz
HIV, HBv
Var/YVY 2
Var
Deri döküntüsü, baş ağrısı, uykusuzluk, rebound hepatit
Laninamivir (CS-8958)
40 mg inhale tek doz
lnfluenza A ve B
YVY'
YVY'
Çalışmada(Japonya'da pazarda)
Oseltamivir
75mg günde iki kez, 5 gün, semptom başlangıcından ilk 48 saatte başlanarak
lnfluenza A ve B
Var/Yok
YVY 2
Az
Palivizumab
15 mg/kg, RSV sezonunda her ay lM İ
RSV
Yok/Yok
Yok
Üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları
Pensiklovir
Topikal, %1 krem, 4 gün her iki saatte bir
HSV
Yok/Yok
Yok
Lokal reaksiyonlar
Peramivir3
İntravenöz, günlük 600 mg, 5-1O lnfluenza (Hl Nl) gün
Var/YVY 2
YVY'
Bulantı, kusma, diyare, nötropeni
Ribavirin
Aerosol; 1,1 g/gün, 20 mg/mL dilüsyon olarak 12-18 saatte 3-7 gün (Lassa ateşi dozları için tekse bakınız)
RSV, ağır influenza A veya B, Lassa ateşi
Var/Yok
Var
Vizing
Rimantadin
Günde iki kez 100 mg, yaşlılarda günde bir
İnfluenza A (HlNl'de yok)
Yok/Yok
Var
Konfüzyon
Telaprevir
750 mg, günde 3 kez
HCV
YVY/YVY'
YVY'
Anemi, nötropeni,döküntü S teven Johnson sendromu
Telbivudin
600 mg, günde bir kez, oral
HBV
VarNar
YVY'
M iyozit, yorgunluk, başağrısı, diyare, öksürük, kusma, sersemlik, döküntü, artralji, nötropeni, laktik asidoz, rebound hepatit
Tenofovir
300 mg. oral, günde tek doz
HBV
Var/Biraz
Biraz
Döküntü, nötropeni, laktik asidoz,renal yetmezlik(Fanconi Sendromu), rebound hepatit
Trifluridin
Topikal %1 damla her iki saatte bir, 9 damlaya dek /gün
HSV keratiti
YVY/YVY'
YVY'
Lokal reaksiyonlar
Valasiklovir
Günde 3 kez 1 g oral, 7 gün akut VZV, HSV VZV' de; günde iki kez 1 g primer genital HSV-1/HSV-2 enfeksiyonunda; günde 3 kez 500 mg nükste
Var/Zayıf
YVY'
Trombotik trombositopenik purpura veya AIDS'te hemolitik üremik sendrom
Valgansiklovir
900 mg oral günde iki kez 3 hafta, 900 mg gün idame
CMV
VarNar
Var
Gansiklovire bakınız
Vidarabin
15 mg/kg/gün intravenöz 1O gün
HSV,VZV
VarNar
Var
Teratojenik, megaloblastozis, nörotoksisite
Zanamivir
2-5 mg inhalasyon günde iki kez lnfluenza A ve B 5 gün
Var/YVY 2
YVY 2
Az
1 HIV ve AIDS için kullanılanlar Bölüm 31 'de görülebilir. 2Yeterli veri yok ya da yorum yapmaya yeterli değil 3Hastalık Kontrol ve Önleme M erkezinden temin edilebilir. 555; santral sinir sistemi, 805; beyin omurilik sıvısı, HSV; herpes simpleks virus, VZV; varicella zoster virus, HBV; hepatit B virus, CMV; sitomegalovirus, HPV; human papilloma virus, HCV; hepatit C.virusu, RSV; respiratuvar sinsityal virus, YVY; veri yok
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR 8. Keratit
GTTT 2016
1343
tomların ortaya çıkışından sonra ilk 7 gün içinde kortikos teroid tedavisiyle birlikte başlanırsa yararlı olabilir. Ağır ya da tam fasiyal paralizisi olan hastalara da etkinliği için tam kanıt olmaksızın bu şekilde antiviral tedavi sıklıkla verilir.
Akut epiteliyal keratitin tedavisinde hemen hemen eşde ğer etkinlikte olan topikal antiviraller (oftalmik trifluridin, vidarabin, asiklovir ve gansiklovir) önerilir. Topikal anti virallerin interferon veya debridmanla (veya her ikisiyle) kombinasyonu iyileşmeyi hızlandırır. İntravenöz asiklovir akut retina! nekrolizde kullanılır. Oral famsiklovir, özel likle intravenöz tedaviyi tolere edemeyenlerde ve asiklovir direnci olanlarda uygun bir seçenek olabilir. Sistemik kor tikosteroidler seçilmiş stromal enfeksiyonlarda yararlı ola bilmesine rağmen, topikal kortikosteroidlerin kullanımı hastalığı alevlendirebilir. Asiklovirle uzun süreli 800 mg/ gün oral tedavi (>1 yıl) HSV'ye bağlı keratit, konjunktivit veya blefaritin nüks oranlarını azaltır.
Özofajitli hastalar intravenöz asiklovir 5-10 mg/kg her 8 saatte) veya oral asikloviri (400 mg günde 5 kez) semptom lar gerileyinceye dek genellikle de 3-5 gün almalıdırlar, bu nunla birlikte immunsüprese hastalarda daha uzun süreli tedaviye gerek olabilir. AİDS'li hastalarda idame tedavisi de (günlük üç ya da beş kez 400 mg olarak) asiklovirdir. Proktit benzer dozlarda tedavi edilir ve genellikle beş gün içinde tedaviye yanıt verir.
C. Yenidoğan Hastalığı
H. Eritema Multiforme
İntravenöz asiklovir (her 8 saatte bir 20 mg/kg, intravenöz, 14-21 gün) yeni doğan hastalığının dissemine lezyonla rında etkilidir. Gebelere serolojik testlerle birlikte danış manlık önerilmelidir. Gebeliğin 36. haftasında başlayarak asiklovirle maternal antenatal supresif tedavi (tipik olarak günde 3 kez 400mg) verilmesi, tespit edilebilir HSV 'yi, do ğumda rekürrens hızını ve sezaryen gereksinimini azaltır. Sezaryen, aktif genital lezyonu olanlara veya tipik prodro mal semptomu olanlara önerilir.
Oral asiklovirle (altı ay günde iki kez 400 mg) supresif te davi HSV ilişkili eritema multiformenin nüks hızını azal tır. Valasiklovir (500 mg günde iki kez), asiklovire yanıtsız olgularda etkili olabilir.
D. Ensephalit ve SSS Menenjiti HSV ensefaliti şüphesi olanlarda mortaliteyi ve nörolojik sekeli azalmak için hızlı tedavi gereksinimi vardır; intra venöz asiklovir ( 10 mg/kg, her 8 saatte bir, 10 gün veya daha fazla, böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarlaya rak) başlanmalıdır, ancak başka bir tanı konulursa kesilir. PCR negatif fakat klinik kuşku hala yüksekse tedavi 1O gün sürdürülmelidir çünkü PCR' da yanlış negatiflik %25 ka dar yüksek olabilir (özellikle çocuklarda) ve asiklovir nis peten nontoksiktir. Kaliforniya Ensefalit projesinden gelen veriler anti-N-metil-D-aspartat reseptör (anti-NMDAR) ensefalitinin çocuklarda vira! ensefalitten daha yaygın bir antite olduğunu göstermektedir (Bati Nil virüsü ensefaliti için alta bakınız). Uzun süreli nörolojik seke! yaygındır ve geç pediatrik relaps tanımlanmıştır. Herpes simpleks ensefaliti olan bir vakada asiklovir direnci rapor edilmiştir. Aseptik menen jitte de intravenöz asiklovir veya valasiklovir vermek ge rekebilir.
E. Dissemine Hastalık Dissemine hastalık, erken başlanırsa parenteral asiklovir tedavisine iyi yanıt verir.
F. Bell Paralizi İlk 72 saat içinde başlanan, 25 mg, günde iki kez oral ola rak prednizolon 1O gün, iyileşme hızını artırır. Antiherpes antiviral ajanlarla ilgili veriler eşdeğerdir, bir çalışmaya göre va lasiklovir (asiklovir değil) günde 1 g, 5 gün, semp-
G. Özofajit ve Proktit
Önleme Hastalığı önlemek ıçın, antiviral baskılayıcı tedavi ile, birlikte danışmanlık verilmesi ve cinsel aktivite sırasında kondom bariyer önlemlerin kullanılması gereklidir. Part ner durumunun açıklanması, HSV-2 kazanılmasını yakla şık %50 azaltmıştır. Sünnetli erkeklerde HSV-2 kazanılma insidansı daha düşük bulunmuştur. Mukokutanöz veya yaygın veya genital hastalığı olan lardan hastane personeline ve diğer hastalara geçişi önle mek için izolasyon, el yıkama alışkanlığı ve eldiven- önlük kullanımı gereklidir. Aktif lezyonu (ör: whitlow) olan çalı şanlar, hastalarla temas etmemelidir. Asemptomatik geçiş özellikle HSV-2 ile olmaktadır. Günümüze değin tek etkin aşı HSV-2 subunit aşısıdır, kadınları genital HSV-2'ye de ğil de HSV-l'e karşı korur.
Belshe RB et al; Herpevac Trial for Women. Effıcacy results of a trial of a herpes simplex vaccine. N Engl J Med. 2012 Jan 5; 366(1):34-43. [PMID: 22216840] Bernstein Dl et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis. 2013 Feb;56(3):344-51. [PMID: 23087395] Cunningham A et al. Current management and recommenda tions for access to antiviral therapy of herpes labialis. J Clin Virol. 2012 Jan;53(1):6-l 1. [PMID: 21889905] Leveque N et al. Rapid virological diagnosis of central nervous system infections by use ofa multiplex reverse transcription PCR DNA microarray. J Clin Microbiol. 2011 Nov;49(11): 3874-9. [PMID: 21918017] Tronstein E et al. Genital shedding of herpes simplex virus among symptomatic and asymptomatic persons with HSV-2 infection. JAMA. 2011 Apr 13;305(14):1441-9. [PMID: 21486697]
-
1344
GTTT 2016
BÖLÜM 32
2. Varisella (Suçiçeği) ve Herpes Zoster (Zona)
ıı,. Varisella döküntüsü; kaşıntılı, sentrifugal, papuler, veziküllere değişim (gül yaprağında çiğ damlacık ları), püstüler ve sonunda kabuklanma. ıı,. Zoster döküntüsü: karıncalanma, ağrı, dermato mal dağılımda vezikül erüpsiyonları, püstülleşme ve sonar kabuklanma.
Genel Bilgiler Varicella zoster virüs (VZV ) veya HHV-3'ün hastalıkları, suçiçeği (varisella) ve zonadır (herpes zoster). Suçiçeği, ge nellikle çocukluk çağının hastalığıdır. 10-20 günlük (orta lama 2 hafta) bir inkübasyon süresi vardır, oldukça bulaşı cıdır, enfektif damlacıkların inhalasyonu veya lezyonlarla temasla yayılır. Herpes zoster (zona) yaşam boyunca kişilerin %25'ini etkiler, insidans ve şiddeti, VZV' ye karşı immünitede yaş la birlikte azalmaya bağlı olarak yaşla birlikte artar. Herpes zoster gelişen hastaların yarısından fazlası 60 yaşın üstün dedir ve insidansı 80 yaş civarında 1000 hasta yılında 10
olguya ulaşır (bu yaşa dek %50'si enfekte olmuştur). Ame rika Birleşik Devletlerinde yıllık bir milyon insidansı, po pülasyon yaşlandıkça artmaktadır. Varisella-zoster-ilişkili hastalıklar için riski artan popülasyonlar immunsuprese kişiler ve biyolojik ajanları (ör. Tümör nekroz faktör [TNF] inhibitörleri ) kullananlardır. Ilı- Klinik Bulgular A.Su çiçeği 1. Belirti ve bulgular-Ateş ve bitkinlik çocuklarda hafif, erişkinlerde daha belirgindir. Kaşıntılı döküntüler önce yüz, kafa ve gövdede başlar, daha sonra ekstremiteleri tutar (Tablo 32-2). Makulopapüller birkaç saatte vezikül haline gelir, daha sonra püstüller olur ve kurutlaşır (Şekil 32-2 ve 32-3). Yeni lezyonlar 1-5 gün içinde çıkar, böylece döküntülerin farklı aşamaları eş zamanlı görülür. Dökün tüler 7-14 günde krutlaşır. Vezikül ve püstüller, yüzeysel ve eliptiktir, hafif testere dişli kenarları vardır. Çukurlaşmış skarlar sık görülür. Hastalık genellikle hafif olmasına rağ men vakaların %l'inde bakteriyel enfeksiyon, pnömoni ve ensefalit gibi komplikasyonlar oluşur ve hastaneye yatmayı gerektirir. Primer enfeksiyon sonrası virüs kraniyal sinirlerin du yusal ganglionları ve spinal arka kök ganglionlarında dor mant olarak kalır. Latent VZV, kişilerin %10-30'unda her pes zoster olarak reaktive olur (alta bakınız). Suçiçeği yaşlı hastalarda ve immunokompromize bireylerde daha ağır
Table 32-2. Bazı akut ekzantemlerin tanısal özellikleri. Hastalık
Prodromal Belirti ve Bulgular
Döküntünün Özelliği
Diğer Tanısal Özellikler
Laboratuar Testleri Geçmişte kızamık antikoru var, bu hastalıkta titrede yükselme olur.
Atipik kızamık
Kızamık gibi.
Makulopapüler sentripetal döküntü, birleşme eğiliminde.
Kızamık aşı öyküsü.
Chikungunya ateşi
2-4 (bazen 1-12) gün, ateş, başağrısı, karın şikayetleri, miyalji, artralji.
Makulopapüler, merkezi dağılım, kaşıntı, çocuklarda soyulma ve büllöz olabilir, bazen yüzde ödem ve peteşi.
Sivirisinek ısırma ELISA-bazlı immunoglobulin M veya lgG (titrede dört öyküsü, kat artış); PCRveya kültür epidemiyolojik özellikler. sık olmayarak mevcut.
Ekzema herpetikum
Yok
Ekzema bölgesinde vesikülopüstüler lezyonlar.
Ehrlichiosis
Başağrısı, halsizlik.
Üçte birinde Kayalık Dağlar Benekli Ateşine benzer döküntü.
Pansitopeni, karaciğer testlerinde yükselme.
Enteroviral enfeksiyonlar
1-2 günlük ateş, halsizlik
Kızamıkçığa benzeyen makulopapüler döküntü, nadiren papuloveziküler veya peteşiyal.
Aseptik menenjit. Dışkı veya BOS'tan virüs izolasyonu; yüksek kompleman fikasayon titresi.
Kırmızı, parlak yanaklar, ağız çevresi soluk, ekstremitelerde makulopapüler
Şamar yemiş yüz görünümü
Yok, genelde Eritema epidemik infeksiyozum (parvovirus 819)
Herpes simpleks virüsü hücre kültüründe izole edilebilir. Lezyonda smear'de çoknukleuslu dev hücreler. Polimeraz zincir reaksiyonu, immunofluoresan testle antikor.
Beyaz küre sayısı normal
(Devamı ediyor)
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR
GTTT 2016
1345
Table 32-2. Bazı akut ekzantemlerin tanısal özellikleri (Devamı) Hastalık
Prodromal Belirti ve Bulgular
Döküntünün Özelliği
Diğer Tanısal Özellikler
LaboratuarTestleri
Ekzantema subitum (HHV6, 7; roseola)
3-4 gün yüksek ateş.
Ateş kriz tarzı düşer, göğüs ve gövdede pembe makulopapüler döküntü, 1-3 gün içinde söner
Enfeksiyöz mononukleoz (EBV)
Rubellaya benzer makulopapuler döküntü, nadiren papuloveziküler
Rubellaya benzer makulopapuler döküntü, nadiren papuloveziküler
Splenomegali, tonsiilerde eksuda
Kan yaymalarında atipik lenfosit, heterofil aglütinasyon testi (Monospot test)
Kawasaki hastalığı
Ateş, adenopati, konjunktivit
Çatlak dudaklar, çilek dili, makulopapüler polimorfoz döküntü, el ve ayak parmaklarında soyulma
Ekstremitelerde ödem, koroner arterlerde anjitis
Trombositoz, elektrokardiyografik değişim
Kızamık (rubeola)
3-4 gün ateş, nezle, konjunktivit ve öksürük
Makulopapüler, tuğla rengi, baş Bukkal mukozada ve boyundan başlar, aşağı koplik lekeleri. ve dışa yayılır, 5-6 günde döküntü kahverengileşir, deskuame olur (atipik kızamık için yukarıya bakınız)
Beyaz küre düşük, hücre kültüründe virüs izolasyonu Hemagglütinin inhibisyon veya nötralizasyonla antikor testleri
Meningokoksemi
Saatler içinde ateş, kusma
Makulopapüller, peteşi, purpura.
Meningeyal belirtiler, toksisite, şok
Kan, 805 kültürü. Beyaz küre yüksek
Kayalık Dağlar Benekli Ateşi
3-4 gün ateş, kusma
Makulopapüler, peteşi, başlangıç dağılım sentripetal (ekstremiteden gövdeye, avuç içleri dahil)
Kene ısırık öyküsü
İndirekt floresan antikor; kompleman fiksasyon
Kızamıkçık
Prodrom yok veya hafif
Makulopapüler, pembe, baş ve boyundan başlar, aşağı yayılıp, üç günde solar. Deskuamasyon yok
Lenf adenopati postairukuler veya oksipital
Beyaz küre normal ya da düşük,immünite veya kesin tanı için serolojik test (hemaglütinasyon inhibisyon)
Kızıl
1-2 günlük halsizlik, boğaz ağrısı, ateş, kusma
Yaygın, küçük, kırmızı, boyun, aksilla, kasık, deri kıvrımlarında belirgin, ağız çevresi soluk, el ve ayağı da içeren belirgin soyulma
Çilek dili, eksudatif tonsillit
Boğaz kültüründe grup A 13-hemolitik streptokok, anti-streptolizin-0 titre artışı
Çiçek (önceki deneyimlere göre)
Ateş, bitkinlik, halsizlik,
Makulopapülden, vezikül, püstül ve skar (lezyonlar aynı yaşta)
Sentrifugal Şüpheli döküntüde CDC' döküntü, ile temas; EM ve jel hastaların küçük difüzyon. bir bölümünde fulminant sepsis, gastrointestinal ve deri hemorajisi
Tifus
3-4 günlük ateş, titreme, baş ağrısı.
Makulopapüler, peteşi, başlangıç dağılım sentrifugal (gövdeden ekstremitelere)
Endemik bölge, pire
Suçiçeği (chickenpox)
0-1 gün ateş, iştahsızlık, baş ağrısı
Maküllerin hızla papül, vezikül, kabuklu hale dönüşümü, tüm aşamaların aynı anda bulunması, lezyonlar yüzeyel, dağılımı sentripetal
Kafa derisi ve mükoz Özel kompleman membranlarda fiksasyon ve hücre lezyonlar kültüründe virüs nötralizasyonu. Lezyonlardan alınan smearde floresan antikor testi
1 http://www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/response-plan/. EBV, Epstein-Barr virus; EM, electron mikroskopi; HHV, human herpesvirus.
Beyaz küre sayısı düşük
Kompleman fiksasyon.
1346
GTTT 2016
BÖLÜM 32
Şekil 32-3. Su çiçeğinde (varicella), gül yaprağında şebnem tanesi görünümü (Richard P. Usatine, MD; izniyle)
Şekil 32-2. Primer suçiçeği (chickenpox) lezyonları. (Public Health lmage Library, CDC.)
bir taraflı dermatom tutulur, daha az olarak komşu ve uzak bölgeler de tutulur. Burun ucunda, göz iç köşesinde, burun kökü ve yanındaki (Hutchinson belirtisi) lezyonlar, trige minal sinirin tutulumunu (herpes zoster oftalmikus) gös terir. Fasiyal palsi, dış kulak yolunda timpanik membran tutulumu olsun ya da olmasın, vertigo, tinnitus ve sağırlık genikulat ganglion tutulumuna (Ramsey Hunt sendromu veya herpes zoster otikus) işaret eder. Zona immunsüpre se hastalarda ağır ve yaygın bir komplikasyondur. Suçiçeği olan bir hastayla temas zona için risk oluşturmaz.
Komplikasyonlar A. Su çiçeği seyreder. İmmunokompromize bireylerde deri lezyonları olmadan geniş dağılım da dahil olarak atipik prezantasyon sık görülür. Akut herpes zoster atağından sonra en az iki ay Guillain-Barre sendromu riskinde hafif bir artış vardır. 2. Laboratuar bulguları-Tanı daima klinik olarak konu lur, lezyondan kazıntıdan direkt immunofloresan antikor (DFA) boyama veya PCR ile doğrulanır. Lezyon tabanın dan Tzanck yaymada veya kalsiflor boyamada genellikle çok çekirdekli dev hücreler görülür. Sıklıkla lökopeni ve subklinik transaminaz yükselmesi vardır, bazen trombosi topeni olur. Varisella cilt testi ve interferon- gamına enzim aracılı immunospot (ELISPOT) ile VZV duyarlılığı tara nabilir.
B. Herpes Zoster Herpes zoster (zona) çoğunlukla erişkinlerde olur ama bebek ve çocuklarda da bildirilmiştir. Deri lezyonları suçi çeğine benzer. Ağrı çoğunlukla şiddetlidir ve döküntüden önce başlar. Lezyonlar dermatomal bir dağılım gösterir, en sık torasik ve lomber köklerde görülür. Çoğu olguda tek ve
Sekonder bakteriyel özellikle grup A streptokok ve Staphy
lococcus aureus ile olan deri enfeksiyonları çocuklarda en
sık görülen komplikasyondur. Selülit, erizipel ve kızıl ta nımlanmıştır. Büllöz impetigo ve nekrotizan fasiit daha az sıklıkla görülür. Suçiçeği ilişkili diğer durumlar epiglottit, nekrotizan pnömoni, osteomiyelit, septik artrit, epidural apse, menenjit, endokardit ve purpura fulminanstır. Tok sik şok sendromu da olabilir. İntersitisyel VZV pnömonisi erişkinlerde daha yaygın dır (özellikle sigara içenler, HIV enfekte kişiler ve gebeler) ve akut respiratuvar distres sendromu(ARDS) ile sonuçla nabilir. İyileşme sonrasında akciğer radyografisinde akci ğer alanlarında birçok 200 hücre/mcL olan HIV enfekte adölesan ve erişkin lerde düşünülmelidir. Aşı humara! immünitesi bozulmuş olan, prednizolon alan ve metotreksat alan juvenil roma toid artritli hastalara da verilebilir. İki haftanın üstünde yüksek doz kortikosteroid alan hastalar, steroid kesildikten bir aydan sonraya aşılanabilir. Lösemi, lenfoma veya diğer malignensisi olup da hastalığı remisyonda olan ve en az
üç ay kemoterapi almayacak olanlar aşılanabilir. Böbrek ve karaciğer transplant hastaları duyarlı iseler aşılanmalıdır. Suçiçeği aşılaması sonrası Birleşik Devletlerde suçiçeği insidansı önemli oranda azalmıştır. Öte yandan suçiçeği aşısının herpes insidansını etkilemediği bulunmuştur. 2. Temas sonrası-Temas sonrası aşılama, immünitesi ol mayan aşılanmamış kişilere önerilmelidir. Varicella zoster immunglobulini (VZIG) (üretim 2004'de durduğu için bulunmamaktadır) veya VariZIG (liyofılize ürün, 2007 Aralıktan bu yana bulunmaktadır) aşılanamayan ; im munosuprese hastalar , annesi doğum sırasında suçiçeği geçiren yeni doğanlar, seroduyarlı anneden 28 haftadan büyük gebelikten doğan temaslı prematüreler, %50'si) izler. Anti-i antikorlar la birlikte hemolitik anemi, trombositopenide olduğu gibi bazen görülebilir (belirginleştiği zamanda). Enfeksiyöz mononükleoz tanısı genellikle karakteris tik klinik bulgular ve enfeksiyonun serolojik bulgularıyla [heterofil antikor testi (koyun hücre aglütinasyonu) veya korele mononükleoz spot (Monospot) testi] ile konur. Bu testler hastalık başlangıcından 4 hafta içinde pozitifleşir, özgül testlerdir ama hastalığın erken döneminde duyarlı değildir. Heterofıl antikorlar genç çocuklar ve erişkinlerin %20'si kadarında olmayabilir. Akut hastalıkta EB virüsün kapsid antijenine karşı (VCA) IgM antikorda yükselme
1350
GTTT 2016
BÖLÜM 32
ve düşme görülür, VCA IgG antikor titresi yükselir ve ya şam boyu kalır. EBV nükleer antijene karşı IgG antikor lar (EBNA) başlangıçtan dört hafta sonra tespit edilir ve kalıcıdır. VCA IgG ve IgM'in yokluğu ya da IgG EBNA varlığında akut EBV enfeksiyonu tanısı tekrar gözden ge çirilmelidir. EBV-DNA için PCR, EBV ilişkili malignansilerin de ğerlendirilmesinde yararlıdır. Örnek olarak beyin omu rilik sıvısında EBV DNA varlığı AİDS'Li hastalarda %90 duyarlılık ve %100 e yakın özgüllükle primer SSS lenfo ması tanısını gösterir, yüksek riskli hastalarda postransp lant lenfoproliferatif bozukluğun erken tanısında kanda kantitatif EBV DNA düzeyleri (vira! yük) monitorizasyo nu yararlı olabilir. PCR analizi primer SSS lenfoması ve posttransplant lenfoproliferatif hastalık monitorizasyonu ve tedaviye yanıtı değerlendirmede yararlı olabilir. Enfek siyonun erken döneminde ZEBRA (bir replikasyon protei ni)' ya karşı antikorlar üretilir ve bu antikorla ilişkili testler ticari olarak bulunmaktadır.
Ayırıcı Tanı CMV enfeksiyonu, toksoplazmoz, akut HIV enfeksiyo nu, sekonder sifiliz, HHV-6, kızamıkçık ve ilaç duyarlılığı reaksiyonları, EBV'ye bağlı enfeksiyöz mononükleozdan ayırt edilemeyebilir ama onlarda eksudatif farenjit yoktur ve heterofil antikor testleri negatiftir. Akut HIV enfeksiyo nunda döküntü ve mukokutanöz ülserasyonlar yaygındır ama atipik lenfositoz daha az görülür. Önemli lenfositoz olmadan heterofil negatif enfeksiyöz mononükleoz (özel likle döküntü veya mukokutaneöz ülserler varsa) varlı ğında akut HIV enfeksiyonu araştırılmalıdır. Atipik len fositozlu heterofil negatif enfeksiyöz mononükleoz, CMV, toksoplazmoz ve arasıra bizzat EBV ile olabilir. Mikoplaz ma enfeksiyonları farenjitle ortaya çıkabilir, alt solunum yolu semptomları belirgindir. Karbamezepin veya fenito inle olan aşırı duyarlık reaksiyonlar enfeksiyöz mononük leozu taklit edebilir. Akut eksudatif farenjitin ayırıcı tanısında difteri, go nokok ve streptokok enfeksiyonları ve adenovirus ve her pes simpleks ile oluşan enfeksiyonlar yer alır. Baş ve boyun yumuşak doku enfeksiyonları (farenjiyal ve tonsiller apse) bazen mononükleozun lenfadenopatisiyle karıştırılabilir.
Komplikasyonlar Sekonder bakteriyel farenjit gelişebilir, daima streptoko kaldir. Dalak rüptürü (%0,5-1) nadir ama dramatik bir komplikasyondur ve hastaların yaklaşık %50'sinde yol açan travma öyküsü saptanabilir. Akalkülöz kolesistit, ma sif nekrozlu fulminan hepatit, perikardit ve miyokardit sık görülmeyen komplikasyonlardır. Transvers miyelit, ense falit, Guillian Barre' sendromu da dahil nörolojik tutulum sık görülmez.
Tedavi A. Genel Önlemler Hastaların %95'inden fazlası spesifik antiviral tedavi ve rilmeden iyileşir. Tedavi semptomatiktir; asetaminofen
veya diğer nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve ılık tuzlu suyla boğaz irrigasyonu veya günde üç dört kez gargara gibi. Asiklovir vira! saçılımı azaltır ama klinik etkisi yok tur. Yaygın kullanıma rağmen komplikasyonsuz hastalar da kortikosteroidler önerilmez, kullanımı büyümüş lenf nodlarına bağlı havayolu obstruksiyonu, hemolitik anemi ve ağır trombositopeniye saklanmalıdır. Kortikosteroid te davisinin dalak rüptürü gelişmekte olanlarda, perikardit, miyokardit ve santral sinir sistemi tutulumunda yeri iyi belirlenmemiştir. Eğer boğaz kültüründe beta- hemolitik streptokok saptanırsa 10 günlük penisilin veya eritromi sin tedavisi gerekir. Ampisilin veya amoksisilinden sıklıkla döküntüyle olması nedeniyle kaçınılmalıdır. B. Komplikasyonların Tedavisi Hepatit, miyokardit ve ensefalit semptomatik olarak teda vi edilir. Dalak rüptüründe splenektomi gerekir ve sıklıkla derin palpasyon ve ağır aktiviteye bağlıdır. Hastalar dalak rüptürü riskini azaltmak için temaslı veya çarpışmalı spor lardan en dört hafta uzak durmalıdır (hatta yeterli duyar lılıkta olmadığı için fizik incelemede splenomegali tespit edilmese de).
ıııı,. Prognoz ve Önleme Komplikasyonsuz olgularda ateş 10 günde, lenf adenopati ve splenomegali dört haftada kaybolur. Halsizlik bazen iki üç ay sürebilir. Ölüm sık değildir ve genellikle dalak rüptürü, hipersp lenik fenomen (ağır hemolitik anemi, trombositopenik purpura) veya ensefalite bağlıdır. Virüs benzeri partiküller dahil birçok aşı geliştirme aşamasndadır fakat hiçbiri satış aşamasında değildir. Aktif olgularla yakın temastan kaçınılması ve el yıkama gerekir. 4. Diğer Epstein-Barr Virüsü Sendromları EBV vira! antijenleri endemik Burkitt lenfomalı (Afri kan) hastaların ve nazofarenjiyal karsinomaların (bunlar arasında EBV DNA hastalığı izlemekte kullanılmalıdır) % 90'ından fazlasında bulunmaktadır. Burkitt lenfomada risk faktörlerine sıtma öyküsü (EBV enfeksiyonuna direnci azaltabilir), nazofarenjiyal karsinomada ise uzun süreli yo ğun sigara içimi ve seropozitif EBV serolojisi [vira! kapsid antijen (VCA) ve deoksiribonükleaz (DNaz)J dahildir. En demik bölgelerde periferal kanda VCA-IgA nazofaringiyal karsinomanın duyarlı ve özgül bir belirleyicisidir. Kronik EBV enfeksiyonu, anormal hücresel immünite (düşük sıklıkta EBV spesifik CDS hücreleri) ve X-aracılı lenfoproliferatif sendrom (Duncan hastalığı), lenfomatoid granülamatoz ve çocuklarda fatal bir T hücreli lenfoproli feratif bozukluk ile ilişkilidir. EBV, hemofagositik lenfohis tiyositozun önemli bir nedenidir. EBV, immün yetmezlikli hastalarda lemfoühistiyosi tozun, B-hücreli lenfomaların (HIV-enfekte bireylerdeki primer SSS lenfoması gibi) ve posttransplant lenfopro liferatif hastalığın önemli bir nedenidir. Posttransplant lenfoproliferatif hastalık özellikle çocuklarda sıklıkla EBV ile ilişkilidir. EBV enfekte donörden organ alan EBV naif hastalar, pos transplant lenfoproliferatif hastalık için yük-
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR sek risk taşırlar. Graft rejeksiyonunu azaltmak için verilen iyatrojenik immunsupresyonu azaltmak bu hastaların te davisinde ilk adımdır, rituksimab (CD20 monoklonal an tikor) tedavisi olguların üçte ikisinden fazlasında etkilidir. Eğer gerekiyorsa rituksimabın etkinliği kanda eğer endike ise BOS'ta EBV vira! yükü monitörize edilerek belirlene bilir. EBV-spesifık sitotoksik T hücre lenfositleri (adoptif hücre tedavisi) infüzyonu kullanılmıştır ama rolü iyi be lirlenmemiştir. Yaş, EBV ilişkili tümör tipinin en önemli belirleyici dir. Kronik aktif EBV enfeksiyonlarının neden olduğu T ve NK hücre tümörleri çocuklarda daha sık iken, periferal T hücre lenfoması ve difüz büyük B hücre lenfoması immü nitenin zayıflamasına bağlı olarak yaşlılarda daha yaygın dır. EBV, AİDS'Lİ.çocuklarda leiomyoma ve naza! T hücre lenfomasıyla da ilişkilidir.
Ne Zaman Yatıralım ? • Akut menenjit, ensefalit veya akut Guillain-Barre. • Ağır trombositopeni; önemli hemoliz. • Potansiyel dalak rüptürü • Şiddetli adenit nedeniyle havayolu obstrüksiyonu • Perikardit • Akut batını taklit eden karın bulguları. Kelly MJ et al. Epstein-Barr virus coinfection in cerebrospinal fluid is associated with increased mortality in Malawian adults with bacterial meningitis. J Infect Dis. 2012 )an l; 205(1):10610. [PMID: 22075766] Pembrey L et al. Seroprevalence of cytomegalovirus, Epstein Barr virus and varicella zoster virus among pregnant women in Bradford: a cohort study. PLoS One. 2013 Nov 27;8(11): e81881. [PMID: 24312372] Sanz J et al. EBV-associated post-transplant lymphoproliferative disorder after umbilical cord blood transplantation in adults with hematological diseases. Bone Marrow Transplant. 2014 Mar;49(3):397-402. [PMID: 24292521] Styczynsk.i J et al. Response to rituximab-based therapy and risk factor analysis in Epstein Barr virus-related lymphoprolifera tive disorder after hematopoietic stem celi transplant in chil dren and adults: a study from the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Trans plantation. Clin Infect Dis. 2013 Sep;57(6):794-802. [PMID: 23771985]
5. Cytomegalovirus Hastalığı
TAN! ESASLAR! ıııı,,. Mononükleoz benzeri sendrom. ıııı,,. Transplant hastalarında sık görülen patojen. ıııı,,. HIV' de çeşitli klinik sendromlar (retinit, özofajit, pnömoni, ensefalit). ıııı,,. Yeni doğanda anneden geçen ajanların ayırıcı tanısında göz önüne alınması gereken majör patojen
GTTT 2016
1351
Genel Bilgiler Çoğu CM Venfeksiyonu asemptomatiktir. Primer enfeksi yon sonrası virüs çoğu hücrede latent kalır. Gelişmiş batı ülkelerinde erişkinlerdeki seroprevalansı %60-80 iken, gelişmekte olan ülkelerde daha yüksektir. CMV seropre valansı yaş, çocuk bakım evinde çalışma ve düşük sosyo ekonomik düzeyle artar, ek olarak cinsel partner sayısı, daha önce CYBH öyküsü ile de artar. Patojenik olmayan koşullarda virüs birçok dokudan izole edilebilir. Cinsel te mas, anne sütü, kan ürünleri ve transplantasyonla geçer, kişiden kişiye (ör; bakım merkezleri) veya konjenital geçiş de olabilir. Ciddi hastalıkları primer olarak bağışıklığı bas kılanmış kişilerde olur. Tanımlanan üç klinik tablo vardır; (1) perinatal has talık ve CMV inklüzyon hastalığı; (2) immunkompotent kişilerde hastalık ve (3) immunokompromize kişilerde hastalık. Konjenital CMV enfeksiyonu gelişmiş ülkelerde en yaygın olan konjenital enfeksiyondur (tüm canlı doğan ların %0,2-2'si, gelişmemiş bölgelerde ve düşük sosyoeko nomik grupta daha yüksek hızlarda). Primer hastalık geçi ren annelerden geçiş, reaktivasyon olanlara göre çok daha fazladır (%40'a %0,2-1,8). Enfekte yeni doğanların yaklaşık %10'u CMV inklüzyon hastalığı ile semptomatik olacaktır. İmmunkompetent kişide akut CMV enfeksiyonu heterofıl antikorları negatif mononükleoz benzeri send romun en yaygın nedenidir. CMV kritik olarak hasta immunkompotent kişilerde önemli rol oynar gibi görün mektedir, reaktivasyon sonucu hastanede kalışta uzama ve ölümle ilişkilidir. CMV ilişkili diğer sendromlar ve patoge nezdeki rolü için daha çok değerlendirmeye gerek vardır; inflamatuvar barsak hastalığı, ateroskleroz, algılama azal ması ve meme kanseri gibi. İmmunokompromize kişilerden, doku ve kemik iliği transplant hastaları allograft transplantasyonundan sonra ki bir yıl ( özellikle ilk 100 günü) enfeksiyon -için risk altın dadır ve özellikle de graft- versus host hastalığı veya CMV seropozivitesi donör ve alıcı veya her ikisinde mevcutsa. Donörün ve alıcının sero durumuna bağlı olarak hastalık primer enfeksiyon veya reaktivasyon şeklinde ortaya çı kabilir. CMV hastalık riski immunsupresyonun yoğunlu ğuyla da orantılıdır. CMV kendisi de immunosupresiftir. CMV'nin transplante organ disfonksiyonuna katkısı olabi lir ve sıklıkla organ rejeksiyonunu taklit eder. HIV enfekte hastalarda CMV hastalığı (retinit, ciddi gast rointestinal hastalık) daha çok CD sayısı 100 hücre/mcL ile en az 6 ay im munrestorasyon oluncaya dek verilir. Tümör nekrozis fak tör inhibitörü alanlar gibi diğer immunsuprese hastalarda daha uzun profılaksi gerekebilir. Şiddetli olmayan, posttransplant CMV hastalığı için, oral valgansiklovir (900 mg, günde iki kez) veya in travenöz gansiklovir (5 mg/kg her 12 saatte bir) önerilen ilk basamak ajanlardır. Valgansiklovir, solid organ transp lantasyonu yapılan hastalardaki CMV hastalığının tedavi sinde intravenöz gansiklovir temelli tedaviden daha aşa ğıda değildir ve gansiklovire göre daha az klinik dirence neden olur. Şiddetli CMV hastalığı için intravenöz gansik lovir tedavi seçeneği olarak kalmaktadır. Böbrek disfonk-
GTTT 2016
1353
siyonu olan hastalarda tümü için doz ayarlaması gerekir. Olabilirse immünosupresif ilaçların azaltılması denenme lidir (özellikle muromonab, azathioprin veya mikofenolat mofetil). Tedavi vira! eradikasyon sağlanıncaya dek en az iki hafta devam etmelidir. CMV kantitatif testte veya anti jenemi bazlı testlerde iki ardışık negatif örnekler vira! kli rens için emin olmayı sağlar. Dirençli CMV enfeksiyonla rında yararlı olabilecek diğer ajanlar leflunomid, sirolimus tabanlı tedavi ve artenusatedir. Adoptif immunoterapi de çalışılma aşamasındadır Primer CMV enfeksiyonlu gebelerde hiperimmunglo bulinle pasif immünizasyon, fetal enfeksiyonun tedavisi ve önlenmesinde etkili görünmektedir ama kontrollü çalışma yoktur. CMV immunglobulini kök hücre transplant hasta larındaki CMV pnömonisi tedavisinde de kullanılmakta dır ama etkinliği tam olarak kanıtlanmamıştır.
..,_Önleme Rekombinant insan CMV aşı çalışmaları gelişme aşama sındadır. MF69 adjuvanlı CMV glikoprotein B aşısı , kon jenital hastalığı önlemede %50 etkinlik göstermiştir ve pp95 DNA adjuvantlı CMV glikoprotein B aşısı da hema topoietik kök hücre transplant hastalarında klinik etkinlik işaretleri göstermiştir. Bu aşılar yeni kuşak aşı adaylarının geliştirilmesi için bilgi vermektedirler. HIV enfekte hastalarda HAART, CMV enfeksiyonu nu önlemede etkilidir. Transplantasyona giden hastalarda lökositi azaltılmış kan ürünlerinin kullanımı, CMV enfeksiyonunun insidansını azaltır. Profılaktik ve preemp tif stratejiler (ör; sadece antijen tespiti veya PCR ile aktif CMV replikasyonunun kanıtının gösterildiği durumlarda) transplantasyonun erken döneminde hastalığı önlemede etkindir ama profilaksi bırakılınca geç başlangıçlı hastalık formu riskini taşır. Transplant hastalarının uygun yöneti mi verici ve alıcının sero durumuna bağlıdır. Tüm etkili anti-CMV ajanlar, CMV seropozitif transplantlar veya CMV seropozitif vericinin seronegatif alıcısı için profılak tik olarak kullanılabilir. Valgansiklovirin profılaksi dozu günde iki kez oral 450 mg.dır. CMV immünglobulini ke mik iliği transplant popülasyounda, bronşiolitis obliterans insidansını azaltmakta yararlı olabilir ve bazı merkezlerde böbrek, karaciğer ve akciğer transplantasyon hastalarında profılaksinin bir parçası olarak kullanılmaktadır. Çocukların kreşten alınması, sağlık personeliyle has ta temasının azaltılması, doğurganlık yaşı kadınların ta ranması veya emzirmenin kısıtlanması önerilmez, çünkü virüs her yerdedir, buna rağmen CMV negatif kadınlar çocuk bakım merkezlerinde çalışmayı tekrar gözden ge çirmelidir.
..,_ Ne Zaman Sevk Edelim ? • CMV inklüzyon hastalığıyla uyumlu yenidoğan enfek siyonları.
1354
GTTT 2016
BÖLÜM 32
• Retinit, özofajit, kolit, hepatobiliyer hastalık veya ense faliti olan AIDS hastaları. • CMV reaktivasyon şüphesi olan organ veya hematopo ietik kök hücre transplantları.
Ne Zaman Yatıralım ? • Kolonik perforasyon riski. • Açıklanamayan, ilerleyen ensefalopati. • Transplantasyon rejeksiyonu ve enfeksiyonun ayırıcı tanısında doku biyopsisi. • İntravenöz anti-CMV ajanlarla tedavi başlanması. Johnson J et al. Prevention of maternal and congenital cytomega lovirus infection. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun;55(2):521-30. [PMID: 22510635] Lilja AE et al. The next generation recombinant human cyto megalovirus vaccine candidates-beyond gB. Vaccine. 2012 Nov 19;30(49):6980-90. [PMID: 23041121] Mannonen L et al. Comparison of two quantitative real-time CMV-PCR tests calibrated against the lst WHO international standard for vira! load monitoring of renal transplant patients. J Med Virol. 2014 Apr;86(4):576-84. [PMID: 24026892] Milis AM et al. A comparison of CMV detection in gastrointesti nal mucosal biopsies using immunohistochemistry and PCR performed on formalin-fıxed, paraffın-embedded tissue. Anı J Surg Pathol. 2013 Jul;37(7):995-1000. [PMID: 23648457]
6. İnsan herpes virüsleri 6, 7, 8 HHV-6 bir B hücre lenfotropik virüs olup, ekzantema subitumun (roseola infantum, altıncı hastalık) başlıca etkenidir. Primer HHV-6 enfeksiyonu en çok 2 yaş altı çocuklarda görülür ve infantil febril konvüzyonların ma jör nedenlerinden biridir. HHV-6, ensefalit (semptomu uykusuzluk, nöbet ve hallüsinasyonlar olabilir) ve akut karaciğer yetmezliği ile de ilişkilidir. İmmunkompotent erişkinlerde primer enfeksiyon nadirdir ve mononükleoz benzeri hastalık oluşturabilir. HHV-6'nın immunkompe tent erişkinlerde aktivasyonu nadirdir ve ensefalit olarak ortaya çıkabilir. HHV-6 ensefalitindeki görüntüleme tipik olarak hipokampus, amygdala ve !imbik yapılarda lezyon ları gösterir. Gebelikte enfeksiyon ve konjenital geçiş tanımlanmış tır. Reaktivasyon olgularının çoğu immunokompromize kişilerde olur. Reaktivasyon transplant hastalarında; graft rejeksiyonu, graft- versus-host hastalığı ve kemik iliği bas kılanması, AİDS'Lİ hastalarda ve kemik iliği transplant alıcılarında ensefalit ve pnömoni ile ilişkilidir (bu hasta larda HHV-6'nın sağ kalım ile ilişkisinin olmaması, virüs surveyansının yapılmasına gerek olmadığını düşündür mektedir). HHV-6 bazen ilaçla indüklenen aşırı duyarlılık sendromuyla da ilişkilidir. HHV-6 çocuklarda fulminant karaciğer yetmezliği ve kronik karaciğer hastalığının akut dekompensasyonuna neden olabilir. HHV-6 ile purpu ra fulminans ve kornea! inflamasyon rapor edilmiştir. HHV-6'nın iki varyantı (A ve B) tanımlanmıştır. HHV-6B normal ve immunokompromize bireylerde baskın olarak
bulunan suştur. Gansiklovir, sidofovir, and foskarnet (asik lovir değil), HHV-6'ya klinik olarak etkin görünmektedir. HHV-7 bir T hücre lenfotrofik virustur, roseola (sero lojik olarak), nöbetler ve nadiren ensefalitle ilişkilidir. Ge beler sıklıkla enfekte olurlar. HHV-7 enfeksiyonu böbrek transplant alıcılarında CMV ile sinerjiktir. HHV-8, Kaposi sarkomu, multisentrik Castleman hastalığı ve primer efüzyon lenfoması (vücut kaviteleri) ile ilişkilidir. HHV-8 Afrikaöa endemiktir; geçişi primer ola rak çocuklukta aile içi temasla horizontal geçiştir ve eriş kinliğe kadar seksüel olmayan geçiş devam eder. Patogenez ve tedavi için Bölüm 3le bakınız. Ablashi D et al. Classifıcation of HHV-6A and HHV-6B as distinct viruses. Arch Virol. 2013 Nov 6. [Epub ahead of print] [PMID: 24193951] Betts BC et al. Hunıan herpesvirus 6 infection after henıatopoietic celi transplantation: is routine surveillance necessary? Biol Blood Marrow Transplant. 2011 Oct;l7(10):1562-8. [PMID: 21549850] Husain Z et al. DRESS syndronıe: part I. Clinical perspectives. J Anı Acad Dernıatol. 2013 May;68(5):693.el-14. [PMID: 23602182] Mbondji-Wonje C et al. Seroprevalence of hunıan herpesvirus-8 in HIV- 1 infected and uninfected individuals in Canıeroon. Viruses. 2013 Sep 19;5(9):2253-9. [PMID: 24056671] Ogata M et al. Human herpesvirus 6 (HH V -6) reactivation and HHV-6 encephalitis after allogeneic henıatopoietic celi trans plantation: a multicenter, prospective study. Clin Jnfect Dis. 2013 Sep;57(5):671-81. [PMID: 23723198]
AŞIYLA ÖNLENEBİLEN MAJÖR VİRAL HASTALIKLAR 1. Kızamık
ı,.. Aşılanmamış bir kişide ortaya çıkıştan 10-14 gün öncesi temas. ı,.. Ateş, nezle, öksürük, konjunktivit, halsizlik, huzur suzluk, fotofobi, Koplik lekeleri ile prodrom. ı,.. Döküntü; tuğla kırmızısı renginde, düzensiz, makulopapüler, prodrom belirtilerinin ortaya çıkışından 3-4 gün sonra, yüzde başlar ve aşağıya ve dışa doğru yayılır, sonunda avuç içi ve ayak tabanını tutar. ı,.. Lökopeni
Genel Özellikler Kızamık bildirimi gerekli akut sistemik bir paramyxo vi rüs enfeksiyondur, enfektif damlacıkların inhalasyonuyla bulaşır. Aşılama programlarının başarılı bir şekilde azalt masına ragmen dünyada pediyatrik morbidite ve mor talitenin major nedenlerinden biridir. 2001, 2012 yılları Aşıyla önlenebilir hastalıklar için genel rehber şu adreste mevcuttur www. who.int/vaccines-documents/
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR arasında CDC'ye yıllık mediyan 4 salgın ve yıllık medyan 60 olgu bildirilmiştir. 2013'te (31 Ağustos'a kadar) toplam 159 olgu bildirilmiş ve en çok vakalar New York, Texas, North Carolina ve Kaliforniya'dan olup çoğu felsefi veya dini nedenlerle aşılanmayan grup üyeleri arasındaki 3 sal gına bağlanmıştır. İkisi hariç tüm olgular importe olup, göçmenler arasındaki gerçek olgular 42'dir (bunların 2l'i DSÖ Avrupa Bölgesinden). Fransa'daki 2005-2012 yılları arasındaki major salgında 22000 üstünde olgu, 10 ölüm olmuş ve olguların %80cien fazlası aşılanmamış kişilerde ortaya çıkmış ve en yüksek insidansı 1 yaş altı bebeklerde saptanmıştır Hastalık kalıcı bir immünite bırakır. Bulaşıcılığı ve yayılması döküntüler çıkmadan önce ve katara! dönemde fazladır fakat döküntü süresince devam edebilir. Toplumda yüksek aşı kapsamına rağmen, aşılanmamışların sayısında artma, aşılanmamış çocuk gruplarında sporadik olgulara yol açmaktadır ve kızamık eliminasyon programlarını bo zabilir. Bu nedenle laboratuar testi ve kuşkulanan kızamık olgularının doğrulanması, kızamığı elimine ettiğini bildi ren ülkelerde özellikle önemlidir. Yoğun şehir bölgelerinde erişkin, adölesan ve okul öncesi aşılanmamış çocuklarda ve spor olaylarının katılımcılarında sporadik ortaya çıkış lar önleme ile ilgili özel önerilere gerek olduğunu vurgula maktadır (altabakınız). Amerika Birleşik Devletlerinde 2000 yılında kızamı ğın elimine edildiği açıklanmıştır, o tarihten sonra bildi rilen az sayıda ithal olguların dışındaki bu yüksek başarı yüksek MMR aşı kapsamına bağlıdır. Son zamanlardaki salgınlar ve importe olgular dünyanın geri kalanında kı zamık endemisitesinin hatırlatıcılarıdır ve aşılanmamış bireylerin kendilerine ve topluma nasıl risk oluşturduğunu göstermektedir.
Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular Ateş genellikle 40-40,6°C'ye kadar yüksektir. Prodromdan erken döküntü süresine dek sürer yaklaşık (5-7 gün) (Tab lo 32-2). Belirgin kırgınlık olabilir. Koriza (burun tıka nıklığı, hapşırma ve boğaz ağrısı) diğer üst solunum yolu enfeksiyonlarında görülenlere benzer. Öksürük inatçıdır, balgam yoktur. Konjunktivit, kızarıklık, şişme, fotofobi ve akıntı ile kendini gösterir. Bu belirtiler döküntünün baş langıcından 2-4 gün önce yoğunlaşır ve döküntünün ilk günü pik yapar. Kopliklekeleri (müköz membranlar üzerinde, düzen siz küçük, kırmızı, merkezi beyazımsı) kızamık için patog nomoniktir. Döküntüden iki gün önce bukkal mukozada molarların karşısında ve vajinal membranlarda ince sofra tuzu kristalleri gibi görünür ve 1-4 günde sonlanır. Dökün tü semptomların başlangıcından dört gün sonra genellikle yüzde ve kulakların arkasında belirir. Başlangıç lezyonlar, toplu iğne başı büyüklüğündedir, birleşerek tuğla kırmızı sı, düzensiz, büyük makulopapüler döküntülere dönüşür. Şiddetli olgularda döküntüler birleşerek bazı bölgelerde neredeyse tek tip bir eritem oluşturur. Döküntü sonra göv deye takiben avuç içleri ve ayak tabanı da dahil (enfekte olanlarda %25-50 oranında) ekstremitelere yayılır. Dökün-
GTTT 2016
1355
tü 3-7 sürer ve çıkış şekliyle aynı şekilde sönmeye başlar. Açık tenli bireylerde ve ağır olgularda hiperpigmentasyon kalır. Hafif deskuamasyon olabilir. Diğer bulgular farenjiyal eritem, tonsiller sarımsı ek suda, dil ortasında ve ucunda kırmızılık, hafif yaygın lenfadenopati ve aynı zamanlarda splenomegalidir. Atipik kızamık inaktive kızamık aşısı alan (19631968) ya da 12 aydan önce canlı kızamık aşısı alan ve bun ların sonucunda koruyucu immüniteden daha çok aşırı duyarlılık gelişmiş kişilerde oluşan bir sendromdur. Kişi ler yabani virüsle enfekte olunca, yüksek ateş, ekstremite üstlerinde belirgin alışılmamış döküntüler (hemorajik papüler), Koplik lekelerinin olmaması, baş ağrısı, artralji, hepatit, yüksek oranda pnömoni ve bazen plevra! efüzyon la birlikte potansiyel ölümcül olan bir hastalık gelişebilir. Atipik kızamık olgularında beklenmedik şekilde yüksek hemaglütinasyon-inhibisyon titreleri olabilir. Kızamık, HIV enfekte bireylerde yüksek oranda pnömoni, yüksek mortalite ve uzun süre virüs saçılımıyla daha farklı olabilir ve yüksek oranda aşı başarısızlığı olur. Gebelik esnasındaki kızamığın, fetüste konjenital ano maliye neden olduğu bilinmemektedir. Bununla birlikte spontan abortus ve prematüre doğumla birliktedir ve an nede hastalık şiddetli olabilir. Bu annelerden doğanlarda kızamık her zaman gelişmez ama olduğu zaman ağır ola bilir. Bu nedenle bu annelerden doğan bebekler doğumda immünglobulin ile pasif olarak bağışıklanmalıdır.
B. Laboratuar Bulguları Sekonder bakteriyel komplikasyonlar olmadıkça genel likle lökopeni vardır. Lenfosit sayısının 2000/mcL altına düşmesi kötü prognoz belirtisidir. Trombositopeni sıktır. Sıklıkla proteinüri olur. Teknik olarak güç olsa da nazo farenjiyal çalkantı ve kandan virüs kültürü yapılabilir. EL lSA ile kızamık IgM tespiti veya serum hemaglutinasyon inhibisyon testinde dört kat titre artışı tanıyı destekler. Solunum ya da üriner epitel hücrelerinin floresan antikor boyanması da tanıyı doğrular. Araştırma düzeyinde PCR teknikleri de mevcuttur. IgM testleri hastalığın ilk bir kaç gününde yanlış ola rak negatif ve romatoid faktör veya akut kızamıkçık veya eritrovirus (parvovirus) Bl9 veya HHV-6 enfeksiyonla rında yanlış pozitif olabilir. Revers transkriptaz teknikleri tipik olarak araştırma için bulunmaktadır, tanıya yardımcı olabilir. Virüsün klirensi ayları bulabilir ve yanlış pozitif sonuçlara yol açar.
Ayırıcı Tanı Kızamık tanısı genellikle klinik olarak konulur ama diğer ekzantematöz enfeksiyonlarla karıştırılabilir (bakınız Tab lo 32-2).Tanıyı oluşturmadaki zorluklar kızamığın bilindi ğinden daha prevalan olabileceğini düşündürmektedir.
Komplikasyonlar A. Santral Sinir Sistemi Postinfeksiyöz ensefalomiyelit, olguların yaklaşık % 0,050, l'inde gelişir. Ensefalit, adölesan ve erişkinlerde, okul
1
1356
GTTT 2016
BÖLÜM 32
çağı çocuklarına göre daha yüksek oranda görülür. Ge nellikle döküntü çıkışından 3-7 gün sonra başlar. Kusma, konvüzyonlar, koma ve çeşitli ciddi nörolojik belirti ve bulgular gelişebilir. Tedavi semptomatik ve destekleyicidir. Demi yelinizasyon yaygın olmasına rağmen virüs genellik le SSS' inde bulunmaz. Mortalite oranı %10-20 olup yaşa yanların %33'ünde nörolojik defisit kalır. Benzer bir form "inklüzyon cisim ensefaliti;' temastan aylar sonra gelişir. Bu komplikasyon hücresel immünitesi yetersiz olan kişilerde kızamık aşılaması sonrası yayınlan mıştır, fakat kızamık virüsü izolasyonu ile birliktedir.. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) oldukça geç bir SSS komplikasyonudur (enfeksiyondan 5-15 yıl son ra); başlangıç enfeksiyondan sonra kızamık virüsü yavaş bir virüs olarak hareket eder ve dejeneratif SSS hastalığını oluşturur. SSPE nadirdir (kızamık olgularında 1: 100 000) ve kırsal kesimde yaşayan ve yaşamın erken dönemlerinde kızamık geçiren erkeklerde daha sık görülür. SSPE erişkin lerde çok nadir gelişir. Kızamık virüsü fırsatçı olarak SSS' yi tutabilir. İmmun suprese hastalarda nöbetler, nörolojik defisitler ve çoğun lukla ilerleyici stupor ve ölümle karakterize akut progresif ensefalit (subakut kızamık ensefaliti) oluşabilir. Tedavi destekleyicidir, olabilirse immunosupresif kemoterapi ke silir. İnterferon ve ribavirinle başarı değişmektedir. B. Solunum Yolu Hastalığı Hastaların %5'inde, hastalığın erken döneminde kızamığa bağlı bronkopnömoni veya bronşiolit gelişebilir ve ağır so lunum güçlüğüyle sonuçlanabilir. Aşılanmamış çocukların dörtte birine kadar bronşektazi gelişebilir. Atipik kızamık olgularında çabuk solan döküntü olsun ya da olmasın pnö moni olabilir. C. Sekonder Bakteriyel Enfeksiyonlar Kızamığı takiben hastaların %15'inde, sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, özellikle servikal adenit, otitis media (en sık komplikasyon) ve pnömoni gelişir. D. İmmün Reaktivite Kızamık, hücresel aracılı deri testlerinde geçici anerjiye neden olur. E. Gastroenterit Diyare ve protein-kaybettiren enteropati (prodromal rek tal Koplik lekeleri görülebilir), malnütrisyonlu çocuklarda önemli komplikasyonlardandır. F. Diğer Komplikasyonlar Diğer komplikasyonlar, konjunktivit, keratit ve oto skle rozdur.
..,.Tedavi A. Genel Önlemler Hasta döküntüyü takiben bir hafta izole edilmeli ve afeb ril hale gelinceye dek yatak istirahatında olmalıdır. Tedavi
semptomatik olup gerektiğinde antipiretik ve sıvı veril mesini kapsar. Kızamık dışı pnömonilerde yüksek doz vitamin A hastalığın şiddetini ve antibiyotik yetersizliğini artırmasına rağmen, kızamıkta vitamin A; 200000 ünite/ gün, oral olarak 2 gün (yararı gastrointestinal ve solunum yolu epiteliyal mukozasının bütünlüğünü sağlamak) 6 ay-5 yaş arası çocuklarda pediatrik morbidite (diyare, gece kör lüğü, kseroftalmi) ve mortalite hızlarını azaltır. Kızamık virüsü in vitro olarak ribavirine duyarlıdır ve seçilmiş ağır pnömoni olgularında kullanılmaktadır (35 mg/kg/gün intravenöz, üç doza bölünerek 2 gün, takiben 20 mg! kg/ gün, intravenöz, üç doza bölünerek, beş gün), Hindistan'da pediyatrik onkoloji ünitesinde kızamık salgınında etkili olduğu varsayılmıştır. B. Komplikasyonların Tedavisi Pnömoni dahil sekonder bakteriyel enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilir. SSPE dahil kızamık sonu en sefalitler sadece semptomatik olarak tedavi edilebilir. Tekrarlanan çalışmalarda aşılama ile otizm arasında bir ilişki gösterilememiştir. Aşılanan çocuklarda astım benzeri hastalık prevalansında azalma görülmektedir. Bazı veriler kızamık virüsünü romatoid artrit patogenezine da hil etmektedir.
Prognoz 2000 ve 2008 yılları arasında, kızamık mortalite hızı %78 azalmıştır. Son 1O yılda Amerika Birleşik Devletleri'nde ol gu-fatalite hızı, lOOO'de 3 civarında bildirilmiştir, ölümler başlıca ensefalite (mortalite hızı %15) ve sekonder bakteri yel pnömoniye bağlıdır. Gelişmekte olan ülkelerde ölümler başlıca diyare ve protein kaybettiren enteropatiye bağlıdır.
Önleme Amerika Birleşik Devletlerinde çocuklar ilk aşı dozlarını 12.-15. ayda, ikincisini 4-6 yaşta, okula başlamadan alırlar. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği aşısı kombinas yonu (MMRV) geleneksel kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR) aşısının yerine kullanılabilir. İki doz MMR aşısı yapılma oranı 19-35 aylık çocuklar arasında %91'dir; bu nunla birlikte belirgin coğrafık farklılık vardır (ABD Vir gin Adalarında oran %63,7 ve Batı Virginia ve Washing ton'da sırasıyla %84,6 ve 84,8). Aşılanmamış çocukların kümelenmesi salgın olasılığını arttırmaktadır. Eğer aşı 15 ayın altında verilirse duyarlılık 2-4 kat yüksektir bu da kı zamık eradikasyonu için bu yaşın optimal olmadığını dü şündürmektedir. Rutin antihelmintik tedavinin çocukluk çağı aşılamasını etkilediği ile ilgili veriler ikna edici değil dir. Lise sonrasında Amerikan öğrenciler ve işe başlayacak tıbbi personelden aşılama şemasının ya da 1956'dan sonra doğanların immüniteleri olduğunun serolojik olarak bel gelendirilmesi istenmektedir. 1957'den önce doğanlarda toplumsal immünite olduğu kabul edilmektedir. Sağlık çalışanları, göçmenler ve mülteciler doğum tarihine bak-
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR maksızın taranır ve gerekirse aşı uygulanır. Uluslararası gelişmekte olan ülkelere seyahat edenler (immunkompo tent ve 1956'dan sonra doğanlar)ve öğretmenlere aşı rapel dozu yapılmalıdır. Yaşamın altı ayında aşılanmış kadınların bebekleri nin %99'u ve doğal immün kadınların bebeklerinin %95'i maternal antikorlanı kaybederler. Bu nedenle bir yaşın altındaki bebekleri de kapsayan salgınlarda, ilk aşı 6.ayda verilebilir, 15. ayda tekrarlanır. Eğer salgınlar günlük ba kım merkezleri, K-12 enstitüleri, kolej veya üniversiteler de olursa, tekrar aşılama tümü için olasılıkla endikedir, özellikle de 1956'dan sonra doğan ve yukarıda tanımlanan şekilde immün olduklarını belgeleyemeyen öğrenciler ve kardeşleri aşılanmalıdır. Temas etmiş duyarlı personel, temasın beşinci ve yirmi birinci günleri arasında aşı veya immunglobulin verilip verilmediğine bakılmaksızın izole edilmelidir. Eğer bu kişilerde kızamık gelişirse, döküntü geliştikten 7 gün sonraya dek hastayla temastan izole edil melidir. Duyarlı bireyler kızamıkla karşılaşırsa, canlı virüs aşısı temasın ilk 5 günü içinde verilirse hastalığı önleyebilir. Ek olarak immunglobulin (0.25 mL/ kg [0.11 mL/lb] vücut ağırlığı) temas sonrası ilk 6 gün içinde önleme ya da klinik hastalığın modifikasyonu için kas içine injekte edilebilir. Bundan üç ay sonra canlı kızamık aşısıyla aktif immüni zas yon yapılmalıdır. Gelişmekte olan ülkelerde ikinci doz aşının yapılması toplumda hastalığın kontrolü açısından önemlidir. Gebe kadınlar ve immunosuprese kişiler bu aşıyı al mamalıdır. Bu kontrendikasyonun istisnası, çocuklar dahil asemptomatik HIV-enfekte hastalardır, onlarda kızamık aşılanmasına bağlı yan etki gösterilmemiştir. Asempto matik HIV-enfekte çocuklarda aşılama, kızamık sonu sağ kalımı artırmakta ve HAART tedavisi aşıya yanıtı iyileş tirmektedir. HIV-enfekte çocuklarda immunrestorasyon sonrası aşı tekrarı gerekli olabilir. Kızamıkla temas etmiş her yüksek riskli kişide temas sonrası profılakside 6 gün içinde immunglobulin düşünülmelidir. Malign hastalığı olan çocuklar, AIDS'li hastalar bu gruptadır ve bunlarda ağır hastalık ya da fatal kızamık gelişebilir. KKK aşısına karşı ciddi alerjik reaksiyonlar nadirdir, ateş ve döküntü kadınlarda biraz daha fazla görülür. Dört valanlı MMRV aşısında yaşla ilgili olduğu görülen artmış bir nöbet riski vardır; MMVR 15 ay altındaki bebeklere verilince risk daha yüksektir. Çeşitli enfeksiyöz ajanlara karşı gelecekteki aşılar kızamık vektörünü kullanabilir böylece kızamığa karşı immüniteyi artırıbilirler. Nadir aşı sonrası ensefalit olguları, akut dissemine ensefalomiyetin bir formuna benzeyebilir (bu, kuduz, DBT, çiçek, hepatit B virüs aşılaması gibi birçok aşı sonrası da gelişebilir).
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Kuşkulu her olgu sağlık otoritelerine bildirilmelidir. • HIV enfeksiyonu. • Gebelik.
GTTT 2016
1357
IJı>- Ne Zaman Yatıralım ? • Menenjit, ensefalit veya miyelit. • Ağır pnömoni. • Sıvı elektrolit dengesini ciddi derecede bozan diyare. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measles United States, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Apr 20;61:253-7. [PMID: 22513526] De Serres G et al. Higher risk of measles when the fırst dose of a 2-dose schedule of measles vaccine is given at 12-14 months versus 15 months of age. Clin Infect Dis. 2012 Aug;55(3): 394-402. [PMID: 22543023] Lievano F et al. Measles, mumps, and rubella virus vaccine (M-M-R"II): a review of 32 years of clinical and postmarket ing experience. Vaccine. 2012 Nov 6;30(48):6918-26. [PMID: 22959986] McLean HQ et al; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advi sory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 14;62(R R -04):l-34. [PMID: 23760231] Roy Moulik N et al. Measles outbreak in a pediatric oncology unit and the role of ribavirin in prevention of complications and containment of the outbreak. Pediatr Blood Cancer. 2013 Oct;60(10):El22-4. [PMID: 23629813] Sever AE et al. Measles elimination in the Americas: a compari son between countries with a one-dose and two-dose routine vaccination schedule. J Infect Dis. 2011 Sep;204(Suppl 2):5748-55. [PMID: 21954277]
2. Kabakulak
..,.. Başlangıçtan 14-21 gün önce temas. ..,.. Ağrılı, şiş tükürük bezleri, genellikle parotid. ..,.. Aşılanmamış bireylerde sıklıkla testis, pankreas ve meninkslerin sıklıkla tutulumu.
Genel Bilgiler Kabakulak solunum yolu damlacıklarıyla yayılan bir pa ramyxovirus hastalığıdır. En çok etkilenen grup çocuk lar iken bazı salgınlar geç ikinci ve erken üçüncü dekatta olanları etkilemiştir. Kabakulak okullar gibi toplu yaşanı lan yerlerde hızla yayılır. İnsidansı baharda daha yüksektir. İnkü basyon periyodu 14-21 gündür (ortalama 18 gün). Enfektivitesi tükrük ve idrar yoluyla olur, semptomlardan bir gün önce başlar, bir hafta sürebilir. Etkilenen bireylerin yaklaşık üçte birinin subklinik enfeksiyonu vardır. Ame rika Birleşik Devletleri'nde son salgınlar 2009 ve 2010'da Guam'da ve 2009 ve 2010'da New York'ta Ortodoks yahudi çocuklar arasındaydı.
1358
GTTT 2016
BÖLÜM 32
Şekil 32-5. Kabakulak (Public Health lmage Library, CDC.)
tutulumunu yansıtır. Menenjitte beyin omurilik sıvısında lenfositik pleositoz ve şeker azalması asemptomatik olabi lir. Hafif böbrek fonksiyon bozuklukları hastaların %60'ına dek bulunabilir. Genellikle tanı için karakteristik klinik tablo yeterlidir. Serum lgM de tanısaldır ve eğer ilk test IgM yükselmesinde gecikmeye bağlı olarak negatifse, özellikle aşılanmış kişi lerde semptomların başlangıcından 2-3 hafta sonra tekrarı önerilir. Kabakulak virüsüne karşı kompleman fıksasyon antikorlarında dört kat titre artışı da enfeksiyonu doğrular. Tanısal doğrulama parotid ya da diğer etkilenen tükürük bezleri kanalından sürüntüden virüsü izole ederek yapılır. Virüs aseptik menenjitin erken döneminde beyin omuri lik sıvısından da izole edilebilir. İdrardan izolasyon öne rilmemektedir. Nükleik asit amplifikasyon teknikleri vira! kültürlerden daha duyarlıdır ama kısıtlı bulunabilmekte dir. Yukarıda sözü edilen New York salgınında CDCöen temin edilen gerçek zamanlı revers transkriptaz PCR( RT PCR), salgının ilk iki gününde toplanan örneklerde tanıyı %14 arttırmıştır (IgM testleri salgında 3 gün ve sonrasında daha duyarlı idi)
Ayırıcı Tanı Klinik Bulgular
A. Belirti ve Bulgular Kabakulak erişkinlerde çocuklardan daha ağırdır. En sık görülen fizik bulguları parotidde hassasiyet ve üzerinde fasiyal ödemdir (Şekil 32-5) ve tipik olarak prodromal semptomların 48 saati içinde ortaya çıkar. Genellikle bir parotid bezi diğerinden daha önce büyür ama sadece tek taraflı parotit hastaların %25'inde oluşur. Stensen kana lının orifisi kırmızı ve şiş olabilir. Parotit sonucu trismus olabilir. Parotid bezi bir hafta içinde normale döner. Olgu ların %10'unda diğer tükürük bezleri de (submaksiller ve sublingual) tutulur. Küçük çocuklarda ateş ve halsizlik bulguları değişken dir ama ekseriya minimaldir. Yüksek ateş menenjit ve orşite eşlik eder. Ense sertliği, baş ağrısı ve letarji menenjiti dü şündürür. Testislerde şişme ve hassasiyet (% 75 olguda tek taraflı) orşiti gösterir; testisler tükürük bezleri dışında eriş kinde en çok tutulan yerdir. Orşit puberte sonrası erkeklerin yaklaşık % 25-40'ında parotit gelişiminden 7-10 gün sonra gelişir fakat yukarıda söz edilen New York Ortodoks Yahudi salgınında 12 yaş üstü erkeklerin sadece %7'sinde gelişmiş tir. Sterilite nadirdir. Akut hormona! bozukluklar; testeste ron ve inhibin B seviyesinde azalma, normal ya da düşük gonadotropin seviyesi ile birlikte kabakulak orşitli olguların %35'ine dek olabilir. Üst abdominal ağrı, bulantı ve kusma pankreatiti düşündürür. Kabakulak çocuklarda pankreatitin başlıca nedenidir. Alt abdominal ağrı ve overlerde büyüme ooforiti düşündürür (puberte sonrası kadınların %5'inde olur ve genellikle tek taraflıdır) ve tanısı zordur.
B. Laboratuar Bulguları Rölatif lenfositozla olan hafif lökopeni olabilir. Serum amilazemi, genellikle pankreatitten ziyade tükrük bezi
Parotid bezinde şişme; parotid bezinde taş, tümör, kist veya iodürlere karşı reaksiyona bağlı olabilir. Diğer ne denler nişasta yeme, sarkoidoz, siroz, diyabet, bulimia, pilokarpin kullanımı ve Sjögren sendromudur. Parotit özellikle de oral alımı bozuk düşkün hastalarda piyojenik organizmalarla da olabilir (ör: S. aureus, gram-negatif or ganizmalar), ilaç reaksiyonları (fenotiyazin, propiltiyoura sil), diğer virüsler (influenza A, parainfluenza, EBV enfek siyonu, coxsackievirus, adeno virüsler, HHV -6) de ayırıcı tanıda yer alır. Parotid bezinin şişmesi parotid bezine göre daha posterior ve inferiorda yerleşmiş lenf nodlarının inf lamasyonundan ayırt edilmelidir.
..,.. Komplikasyonlar Hastalığın diğer klinik tabloları daha azdır. Genellikle pa rotiti takiben ortaya çıkar ama öncesinde ya da tükürük bezi tutulumu olmadan olabilir. Bunlar menenjit (%30), priapizm veya orşit nedeniyle testiküler infarkt, tiroidit, nörit, hepatit, miyokardit, trombositopeni, migratuar ar tralji (sık olmayarak erişkinlerde, nadiren çocuklarda) ve nefrittir. Kabakulak endokardiyal fibroelaztoz ve hemofa gositoz sendromu ile de ilişkilidir. Nadir nörolojik komp likasyonlar; ensefalit, Guillain- Barre sendromu, serebellar ataksi, fasiyal palsi ve transvers miyelittir. Ensefalit serebral ödem, ciddi nörolojik belirtiler bazen ölümle birliktedir. Sağırlık sekizinci sinir nöritine bağlı olarak %0,1 oranında gelişir, tek taraflı, ağır ve kalıcıdır.
Tedavi
A. Genel Önlemler Hasta şişlik gerileyinceye dek izole edilmelidir (başlangıç tan yaklaşık 9 gün) ve ateşliyken yatak istirahatında olma-
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR lıdır. Tedavi semptomatiktir. Topikal kompres uygulaması parotisi rahatlatabilir. Bazı hekimler komplike olgularda (ör; trombositopeni) intravenöz immunglobulin(IVIG) verilmesini savunmaktadır, bununla birlikte tedavideki rolü kanıtlanmış değildir. 8. Komplikasyonların Tedavisi 1. Menenjit-Aseptik menenjit tedavisi semptomatiktir. Ensefalit tedavisi serebral ödeme, solunum yolu ve vital fonksiyonlara dikkat edilmesini gerektirir. 2. Orşit-Skrotum suspensör veya havlu "köprü" ile destek lenmeli ve buz torbaları uygulanmalıdır. Şiddetli olgularda tunika insizyonu gerekebilir. Ağrı opioidler ile veya eks ternal inguinal halkadan spermatik korda% l'lik prokain solüsyonundan 10-20 mL injekte edilerek rahatlatılabilir. Hidrokortizon sodyum suksinatın (100 mg intravenöz ola rak, takiben 20 mg oral her 6 saatte 2 veya 3 gün) inflamas yonu azaltmada yararı tam olarak belirlenmemiştir. İnter feron alfa-2b testiküler atrofiyi önlemede yararlı olabilir. 3. Pankreatit-Parenteral hidrasyon üzerinde durarak semptomatik tedavi yapılmalıdır.
GTTT2016
1359
tespit etmekte serum nötraliazsyon tetslerine göre daha az güvenilirdir.
ııı,. Ne Zaman Sevk Edelim ? Kuşkulu olgular sağlık otoritelerine bildirilmelidir.
ııı,. Ne Zaman Yatıralım ? • Trismus; menenjit, ensefalit. miyokardit • Pankreatiti düşündüren şiddetli abdominal ağrı veya kusma. • Şiddetli testiküler ağrı, priapizm. • Ciddi trombositopeni. Barskey AE et al. Mumps outbreak in Orthodox Jewish com munities in the United States. N Engl J Med. 2012 Nov;367 (18):1704-13. [PMID: 23113481] Deeks SL et al. An assessment ofmumps vaccine effectiveness by dose during an outbreak in Canada. CMAJ. 2011 Jun 14;183(9):1014-20. [PMID: 21576295] Ogbuanu IU et al. Impact ofa third dose of measles-mumps rubella vaccine on a mumps outbreak. Pediatrics. 2012 Dec;J30(6):el567-74. [PMID: 23129075]
Prognoz Klinik seyri nadiren 2 haftayı aşar. Fatalite nadirdir ve ge nellikle ensefalite bağlıdır.
3. Poliomyelit
Önleme Kabakulak canlı virüs aşısı güvenli ve etkindir (aşılar ara sında bazı farklılıklar vardır; Jeryl Lynn suşu daha etkin, Urabe orta, Rubini daha az etkin gibi), uzun süreli immü nite sağlar. Bir yaşın üzerindeki çocuklarda rutin bağışık lamada yalnız ya da diğer virüs aşılarıyla kombine olarak [ör; kızamık-kızamıkçık-kabakulak- aşısı ya da suçiçeği ile dörtlü aşı] önerilir. Çocuklara ikinci bir doz okula başla madan önce (4-6 yaş) önerilir. Kanada ve Scotland salgınlan tek doz aşı olanları da kapsamıştır. 195 ?'den önce doğ muş ve immünitesi olmayan yüksek riskli bireylerde (ör sağlık çalışanları) iki doz aşı düşünülmelidir. New York yaz kampı salgıında üçüncü doz aşılaması, 6.-12 sınıflarda atak hızının azalmasıyla etkin bulunmuş, seyrek enjeksiyon bölgesi reaksiyonları dışında çok az yan etki görülmüştür. Kabakulak aşısı ile ilgili bilinen uzun süreli bir seke! yoktur ve mevcut kullanılan Kabakulak suşu (Jeryl Lynn) ile aşı sonrası aseptik menenjit insidansı en düşüktür. (lSOOOO'de l'den, 1,8 milyonda l'e). Bu aşı epidemik koşul larda daha az etkilidir. Reaksiyonları kızamık bölümünde verilmiştir. Gebelere ve immunokompromize kişilere ya pılmamalıdır, asemptomatik HIV-enfekte bireylere veril miş ve yan etki olmamasına ragmen, HAART ile immun restrorasyon elde edilen bireylere verilmelidir. Gelişmiş ülkelerde kabakulak gelişenler büyük olasılıkla ikinci doz aşı almamış olanlardır. Kabakulak deri testi, immüniteyi
tıı- İnkübasyon periyodu temas sonrası 9-12 gün. tıı- Kas güçsüzlüğü, baş ağrısı, ense sertliği, ateş, bulantı, kusma, boğaz ağrısı. tıı- Derin tendon reflekslerinde azalma ve kas erime siyle alt motor nöron lezyonu (tlask paralizi) . tıı- Beyin omurilik sıvısında lenfosit hakimiyetiyle lökosit artışı; sayı nadiren 500/mcl. yi geçer.
Genel Bilgiler Poliomyelit virüsü, bir enterovirustur, boğaz çalkantısında ve dışkıda bulunur (enfeksiyon sonrası haftalarca atılım olabilir). Pekal-oral yolla bulaşır ve özellikle hastalığın ilk haftasında çok bulaşıcıdır. 2012 yılında küresel aşı çabala rıyla vahşi polio virüsü (WPV) tip 1 ve tip 3'ün, üç ülke (Afganistan, Nijerya, Pakistan) dışında endojen geçişi eli mine edilmişti, 2012 yılındaki verilere göre 5 olgu Çat'ta tanımlandı, 29 Ekim 2013'e dek yukarıdaki üç endemik ülke olgularına sekonder olarak çok sayıda olgu Soma li(lSO), ek olarak Kenya (14), Suriye (10),Etopya (7), Ca meroon (1)'dan rapor edildi. Hindistan Ocak 20ll'den bu yana olgu yayınlamadı ve Şubat 2012'den bu yana polio dan arınmış olarak kabul edildi. Son WPV tip 2 1999'day-
1360
GTTT2016
BÖLÜM 32
dı, 20 l l'de kombine değişken immün yetmezliği olan bir kadında çocuğuna oral aşılama verildikten yaklaşık 12 yıl sonra tip 2 poliomyelitini almıştı. Küresel olarak toplamda 2012 yılında 177 olgu rapor edilmişken, 2013 yılındaki ön raporlar 322'ye artış oldu ğunu ve bunların lOO'ünün yukarıda !istenen nonende mik ülkelerden olduğunu göstermiştir. Tüm 2013 olguları WPV tip 1 ve sadece 2012'deki 19'u tip 3 (bir tanesi re kombinan WPV tip 1 ve 3) 'tür. Bir yanan salgın (çoğun lukla Afrika boynuzunda) 2012'deki 223 olgunun 6'sından sorumludur.
Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular Enfeksiyonların en az %95'i asemptomatiktir ama hastala nanlarda abortif poliomyelit (minör hastalık), nonparalitik poliomyelit ve paralitik poliomyelit şeklinde olabilir. 1. Abortif poliomyelit (minör hastalık)-Minör hastalık enfeksiyonlarda % 4-8 oranında oluşur. Semptomları ateş, baş ağrısı, kusma, diyare, konstipasyon ve boğaz ağrısı olup, 2-3 gün sürer. Klinik olarak bu durumdan sadece epidemiler sırasında şüphelenilir. 2. Nonparalitik poliomyelit-Yukarıdaki semptomlara ek olarak, aşikar paralizi olmadan meningeyal irritasyon bulguları ve kas spazmı olur. Bu hastalık diğer virüslerle oluşan aseptik menenjitlerden ayırt edilemez. 3. Paralitik poliomyelit-Paralitik poliomyelit tüm poli omiyelit olgularının %0,l'ini oluşturur (enfeksiyon daha ileri yaşlarda kazanılınca insidans daha yüksektir). Pa ralizi, ateşli dönemde her hangi bir zamanda oluşabilir. Tremorlar, kas güçsüzlüğü, konstipasyon ve ileus olabilir. Paralitik poliomyelit iki forma ayrılır, bunlar birlikte de olabilir: (1) spinal poliomyelit, spinal sinirlerle inerve olan kasların tutulumuyla ve (2) bulbar poliomyelit, kra niyal sinirlerle (özellikle IX. ve X. sinirler) ve solunum ve vazomotor merkezler ilişkili kasların güçsüzlüğüyle. Spinal poliomyelitte, öncesinde omuz kemerinin paralizi, interkostal ve diyafragmatik paralizi, bunlar da göğüs ekspansiyonunun azalması ve vital kapasitede azalmaya yol açar. Paralizi 2-3 gün üzerinde olur, flask ve asimetrik dağılımı vardır, sıklıkla alt ekstremitelerin proksimal kas larını etkiler. Duyusal kayıp nadirdir.. Bulbar poliomyelitte semptomlar; diplopi (yaygın de ğil), fasiyal güçsüzlük, disfaji, disfoni, naza! ses, sternok leidomastoid ve trapezius kas güçsüzlüğü, çiğnemede güç lük, yutma güçlüğü veya tükürük çıkarmak, burundan sıvı regürjitasyonudur. Bulbar poliomiyelitin yaşamı en tehdit edici yönü respiratuvar paralizidir. Hipoventilasyon sonu cu hipoksiye bağlı letarji veya koma olabilir. Kan basıncı ve kalp hızında vazomotor bozukluklar olabilir. Konvüz yonlar nadirdir. Bulbar poliomyelit erişkinlerde daha sık tır. Bulbar ve spinal hastalık birlikte olabilir (bulbospinal poliomiyelit).
B. Laboratuar Bulguları Periferal beyaz küre sayımı normaldir veya hafif yükselir. Beyin omurilik sıvısında; (1) basınç ve protein normal veya hafifçe artmıştır, (2) glukozda azalma, (3) beyaz küre sayısı genellikle < 500/mcL sayıda ve kural olarak 24 sa atten sonra lenfosittir. Hastaların %5'inde beyin omurilik sıvısı normaldir. Virüs boğaz çalkantısı (erken) ve dışkı dan (erken ve geç) elde edilebilir, çalkantı, dışkı ve beyin omurilik sıvısının PCR'ı tanıyı kolaylaştırır. Nötralizan ve kompleman fıkse eden antikorlar hastalığın ilk ya da ikinci haftasında belirir. Serolojik testler vahşi-tip virüs ile aşıya bağlı enfeksiyonu ayıramaz.
Ayırıcı Tanı Nonparalitik poliomyelit, enteroviral menenjitin diğer formlarına benzer, ayırım serolojik olarak yapılır. Akut flask paralizi gelişmekte olan ülkelerde poliomyeliti de içeren ve taklit eden çeşitli nörolojik hastalıklar için kul lanılmaktadır. Poliomyelite bağlı akut flask paralizi daha sık ateş ve asimetrik nörolojik bulgularla ayrılır. Akut inf lamatuvar polinörit (Guillain-Barre sendromu), Japon B virüs ensefaliti, Batı Nil enfeksiyonu ve kene paralizi po liomyelite benzeyebilir. Guillain-Barre sendromunda (ba kınız Bölüm 24), çoğu olguda güçsüzlük daha simetrik ve asendandır fakat Miller-Fisher varyantı bulbar polioya çok benzer. Paresteziler poliomyelitte alışılmış değildir ama Guillain-Barre sendromunda yaygındır. Guillain-Barre sendromunda beyin omurilik sıvısında genellikle protein yüksek ama hücre sayımı normaldir.
Komplikasyonlar Üriner kanal enfeksiyonu, atelektazi, pnömoni, miyokar dit, paralitik ileus, gastrik dilatasyon ve pulmoner ödem oluşabilir. Solunum yetmezliği solunum kasları paralizi sonucu, kraniyal sinir nuklei tutulumuna bağlı hava yolu obstrüksiyonu veya solunum merkezindeki lezyonlar so nucu olabilir.
Tedavi Paralitik poliomyelitin akut evresinde hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Hastalığın ilk birkaç gününde katı yatak is tirahatı paralizi hızını azaltır. Polio yatağında rahat ama dönebilir pozisyon sağlanmalıdır; sert yatak, ayak tahtası, sünger lastik rulo ve pedler, kum torbası ve hafif ateller. Yoğun fizik tedavi, paralize olan bazı motor fonksiyonları iyileştirebilir. Pekal impakt ve üriner retansiyon (özellikle paraplejiyle) uygun şekilde tedavi edilmelidir. Solunum güçlüğü veya paralizinde yoğun bakım gerekir. Uzun süre li hastalıkta psikolojik bozukluklara dikkat etmek gerekir. Antiviral pleconaril polio meningoensefalitinde açık bir fayda sağlamamıştır.
Prognoz Ateşli dönemde paralizi gelişebilir ya da ilerleyebilir. Kü çük kasların hafif zayıflığı büyük kasların ağır zayıflığına
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR göre daha iyi geriler. Bulbar poliomyelitin mortalite hızı %50'ye dek olabilir. Uzun süreli sekeller ağrı, güçsüzlük, halsizlik ve obesitedir, yaş ve komorbid koşullar kötüleşti rir. Akut paralitik poliomyelit iyileştikten yıllar sonra yeni kas güçsüzlüğü ve ağrı gelişebilir, yavaş ilerler, bu antite postpoliomyelit sendromu olarak adlandırılır. Bu sendrom için risk faktörleri kadın cinsiyet, akut poliomiyelit send romu sırasında solunum semptomları ve rehabilitasyon fazında ortez ve yardım ihtiyacıdır. Bu sendrom kronik ve yeni denervasyon bulguları ile ortaya çıkar, canlı kalan motor nöronlarda artan fonksiyon bozukluğu eşlik eder ve enfeksiyöz orijinli değildir, hastalar virüs saçmaz. Postpo liomyelit sendromun tedavisi için prednizon, interferon, intravenöz immunglobulin gibi immun modülatörlerin belirgin yararı gösterilmemiştir.
Önleme Poliomiyelitin epidemiyolojik dağılımı ve trivalan oral canlı poliovirus aşısıyla (OPV) oluşan aşı ilişkili hastalıklar ile ilgili süren (1/750 000 alıcıda) uyarılar nedeniyle Ame rika Birleşik Devletlerinde inaktif (Saik) parenteral aşı önerilen dört dozda kullanılmaktadır (2. ay, 4. ay ve 6-18. ay ve 4-6 yaşta). İnaktive aşı gelişmiş başka ülkelerde de rutin kullanılmaktadır. Oral aşı salgın kontrolüne, sonraki ay içinde endemik bölgeye seyahate ve aileleri immünizas yonda önerilen doza uymamış çocukların korunmasına sınırlandırılmıştır. Oral aşılamanın üstünlüğü kolay alımı, ucuz olması, lokal gastrointestinal, dolaşan immünite ve toplumsal immüniteye etkisi ve dışkıdan vira! dökülmeyi azaltmasıdırr. Amerika Birleşik Devletleri'nde erişkinlerin rutin aşı lanması hastalığın düşük insidansı nedeniyle artık öneril memektedir. İstisnalar, poliomyelitle karşılaşmış önceki dekatta aşılanmamış olanlar veya endemik bölgeye seyahat etmeyi planlayanlardır (üstte bahsedildi). Aşılama yüksek riskli aktivitede bulunan erişkinlerde (ör; dışkı örneğiyle çalışan laboratuar çalışanları) de düşünülmelidir. Bu eriş kinlere immün yetmezlikli veya immunsuprese bireyler ya da onların ev halkında olduğu gibi inaktif poliomyelit aşısı ( Saik) verilmelidir. Gelişmekte olan ülkelerde etkili immünizasyon için üç doz OPV yeterli görünmektedir ve dozlar arası interval bir aydan fazla olmalıdır (enterik patojenlerle interferens nedeniyle). Provokasyon paraliziyi önlemek için oral po liomiyelit aşısını takip eden ayda intramuskuler injeksi yondan kaçınılmalıdır. Klinik çalışmalar rotavirus aşısı ve OPV'nin birlikte verilebileceğini göstermektedir. Polio endemik ülkelerde yardımcı kontrol önlemleri (ek aşılama aktiviteleri); ulusal bağışıklama günleri (kitlesel aşı uygu lama, tüm çocuklar daha önceki aşı öyküsüne bakmadan 4-6 hafta arayla iki kez aşılanır); sınır ötesi aşılama akti viteleri; poliomyelitin indikatörü olarak akut flask paralizi sürveyansı ve agresif salgın yanıtı ve yakında silahlı çatış malardan etkilenen ülkelerde yoğun immünizasyon akti viteleridir.
GTTT 2016
1361
Oral Sabin aşılama ile olan aşı-ilişkili poliomyelit (VDPV), nörovirülansa yol açan mutasyonlara bağlıdır. Bu tür olaylar hastalık olmasa da yüksek düzeyde immü nizasyon gerekliliğini hatırlatmaktadır. İmmunojenik mo novalan tip 1 oral aşı (üç vatanlı aşıdan çok daha etkin) Hindistan, Mısır ve Nijerya'da başarıyla kullanılmıştır. Ücret sorunları ve etkin toplumsal immünite gerekliliği nedeniyle oral Sabin hala kullanılmaktadır. İnaktive polio aşısını (IPV) geliştirmek için aşı çalışmaları, poliomiyeli tin eradikasyonu için gereklidir. Poliomyelit aşılaması ile çocukluk çağı ekzeması veya tekrarlayan vizing arasında nedensel bir epidemiyolojik kanıt yoktur.
� Ne Zaman Sevk Edelim ? • Nörolojik uyuşma. • Kuşkulu her olgu sağlık otoritelerine refere edilmelidir. Bertolasi L et al. Risk factors for post-polio syndrome among an Italian population: a case-control study. Neurol Sci. 2012 Dec;33(6):1271-5. [PMID: 22246456] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Assessing the risks for poliovirus outbreaks in polio-free countries Africa, 2012-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Sep 20;62(37):768-72. [PMID: 24048153] Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus challenge. PLoS Pathog. 2012;8(4):el002599. [PMID: 22532797] Liao G et al. Safety and immunogenicity of inactivated poliovi rus vaccine made from Sabin strains: a phase II, randomized, positive-controlled trial. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2): 237-43. [PMID: 22158682] World Health Organization; Global Polio Eradication Initiative. Data and monitoring: polio this week. http://www.polio eradi- cation.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx
4. Kızamıkçık
..,.. Başlangıçtan 14-21 gün önce temas. ..,.. Özellikle genç kadınlarda artralji. ..,.. Çocuklarda prodrom yok, erişkinlerde hafif semp tomlarla hafif prodrom (ateş, halsizlik, nezle), döküntüyle birlikte. ..,.. Döküntüden 5-1 O gün önce posterior servikal ve postairuküler lenfadenopati. ..,.. Üç gün süreyle ince makulopapüler döküntü; yüzden gövdeye ve ekstremitelere. ..,.. Lökopeni, trombositopeni.
1362
GTTT2016
BÖLÜM 32
1Jııı, Genel Bilgiler Kızamıkçık infektif damlacıkların inhalasyonu ile geçen bir togavirusun neden olduğu sistemik bir hastalıktır. Orta derecede bulaşıcıdır. Tek atak genellikle kalıcı bağışıklık sağlar ama nadir olsa da reenfeksiyon olasıdır. İnkübas yon periyodu 14-21 gündür (ortalama 16 gün). Hastalık döküntüden bir hafta önceden 15 gün sonraya dek bula şıcıdır. Kızamıkçığın klinik tablosunu enfeksiyöz mononük leoz, kızamık, echovirus enfeksiyonları ve coxsackievirus enfeksiyonları gibi diğer viral enfeksiyonlardan ayırt et mek zordur; bununla birlikte kızamıkçıkta artrit daha be lirgindir. Kadın askere alınanlardaki surveyans, kızamık çık, kızamık ve kabakulaka karşı çoğu aşılamayla ilgili serolojik korunmanın yeterli olmadığını göstermiştir. 167 ülkeden gelen bildirimlere göre olgu sayısı 2000'de 670894 'ten 2009'dal21344 'e azalmıştır. Japonya'da 2013 başların da 1 Mayıs'a dek 5442'nin üstünde olguyla bir major salgın olmuş, %1-7 si erkek (1976 ve 1989 arası aşı programları sadece kızları hedeflemiştir) ve 10 konjenital rubella send romu gelişmiştir Kızamıkçık içeren aşılar 130 ülkede bu lunmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde, son endemi 200l'de idi. Kızamıkçığın önemli olmasın nedeni intra uterin ola rak fetüste yıkıcı etkileridir, teratojenik etki ve süregiden konjenital enfeksiyona neden olur. Kızamıkçık kontro lü oldukça başarılıdır, 2008'de tüm dünyada sadece 165 olgu bildirilmiştir ve üçte birinden fazlası Doğu Akdeniz bölgesindeydi. Birleşik Devletlerde doğanlarda son kon jenital rubella sendromu 2004'te olmuştur, buna rağmen Afrika'dan gelen göçmenler arasında 2012'deki üç olgu da dahil periyodik olgular olmaktadır.
Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular Fetal kızamıkçık yıkıcı olabilirken, postnatal kazanılan kızamıkçık zararsızdır, olguların %50'si asemptomatiktir. Postnatal kazanılan enfeksiyonda, hafif ateş, halsizlik, dö küntüden bir hafta öncesinde eşlik eden suboksipital lenf adenit olabilir. Hafif nezle olabilir. Erişkinlerin %25'inde polia tiküler artrit olabilir ve parmaklar, bilekler ve dizleri etkiler. Nadiren kronik artrit gelişebilir. Poliartrit genellik le bir hafta içinde geriler fakat haftalarca da sürebilir. Er ken posterior servikal ve postauriküler lenfadenopati ol dukça yaygındır. Damakta ve boğazda bazen yamalı tarzda eritem görülebilir. İnce, pembe, makulopapüler döküntü, yüzde başlar, gövde ve ekstremitelere hızla ilerler (2-3 gün) ve hızla so lar, genellikle her bir bölgede bir günde sona erer (Tablo 32-2). Döküntüsüz kızamıkçık da en az döküntülü hastalık kadar yaygın olabilir. Toplumda hastalık bulunması ne deniyle kızamıkçıktan kuşkulanılıyorsa tanı için serolojik doğrulama gerekir. B. Laboratuar Bulguları Önce lökopeni olabilir ve plazma hücrelerinde artış onu izleyebilir. Akut kızamıkçık enfeksiyonunun kesin tanısı
IgM antikorlarında artış, IgG antikor titrelerinde dört kat ya da fazlası yükselme veya virüsün izolasyonuna dayanır. IgM antikorlarında Epstein-Barr virüs, cytomegalovirus, parvovirus ve romatoid faktörle ilişkili yanlış pozitiflik olabilir. İdrar ve tükürük gibi diğer vücut sıvılarında kı zamıkçığa karşı antikorların tespitinin tanıya yardımcı olabileceği görünmektedir. İnterferon-gamma-ELISPOT seronegatif bireylerde ek bilgi sağlayabilir. PCR teknikleri de mevcuttur.
Komplikasyonlar A. Gebelikte Maruz Kalma İlk trimesterdeki fetal enfeksiyonun en az%80 fetüste kon jenital kızamıkçığa yol açması nedeniyle gebe bir kadın olası bir kızamıkçık olgusuyla temas ederse, immüniteyi dökümante etmek için hemen hemaglutinasyon-inhibis yon kızamıkçık antikor titresine bakılmalıdır. PozitifigG antikor testleri tek başına geçirilmiş enfek siyonu veya aşılanmayı gösterir. Yüksek aviditeli kızamık çık IgG antikor testleri geçirilmiş enfeksiyonla aşılamayı ayırabilir. Eğer antikorlar yoksa klinik gözlem ve serolojik izlem esastır. İzole IgM pozitif testlerin dikkatle değerlen dirilmesi gerekir, çünkü akut enfeksiyon için yeterli olmaz. Gebede kızamıkçığın doğrulanması terapötik abortus so rununu da oluşturacaktır, kişisel, dinsel, yasal ve diğer fak törlerle birlikte göz önüne alınmalıdır. Aşılamadan sonra 12 yılda yaklaşık% lO'unda titreler seronegatif hale gelebileceğinden annelerin immün duru munu değerlendirmek gereklidir. B. Konjenital Kızamıkçık İntrauterin enfeksiyon alan bebekler doğumda normal olabilir ama muhtemelen -Meksika'da yaklaşık 70 kıza mıkçıklı bir seride %50- çeşitli klinik bulguları gelişecek tir; erken başlangıçlı katarakt, glokom, mikroftalmi, işitme azlığı, psikomotor retardasyon, konjenital kalp defektleri (patent duktus arteriozus, dal pulmoner arter stenozu), organomegali ve makulopapüler döküntü. Genel olarak fetüs ne kadar erken enfekte olursa hastalık daha ağırdır. Sağırlık ikinci trimesterde primer komplikasyondur. Yük sek antikor seviyelerine rağmen boğaz ve idrardan virüs atılımı aylarca sürer. Yeni doğanda tanı için spesifik IgM kızamıkçık antikor testi yararlıdır. Doğrulama dokulardan virüsün izolasyonu veya viral RNA'nın PCR tespitiyle olur. Tedavi anomalilere yönelik yapılır. C. Postenfeksiyöz Ensefalopati Olguların l/6000'inde döküntüden 1-6 gün sonra posten feksiyöz ensefalopati gelişir; virüs her zaman izole edile mez. Mortalite oranı %20'dir ama iyileşenlerde nadiren kalıcı defisit olur. Mekanizması bilinmemektedir. Kızamıkçığın diğer alışılmadık komplikasyonları; trombositopeni ve vasküler hasara bağlı hemorajik belir tiler, duodenal stenoz ve hafif hepatittir.
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR �Tedavi Asetoaminofen semptomatik rahatlama sağlar. Ensefalit ve yaşamı tehdit etmeyen trombositopeni semptomatik ola rak tedavi edilir.
Prognoz Kızamıkçık hafif bir hastalıktır, nadiren 3-4 günden daha uzun sürer. Diğer yandan konjenital kızamıkçığın mortali tesi yüksektir ve birlikte olan konjenital defektler kalıcıdır.
Önleme Canlı attenue kızamıkçık aşısı tüm bebeklere yapılmalı ve ikinci doz çocuklara okul çağında verilmelidir. Menarş ön cesi kızların immün olması önemlidir. Kadınlar immünize edilirken gebe olmamalı ve antikorlarının olmadığı ortaya konmalıdır (Amerika Birleşik Devletlerinde 20 yaşındaki kadınların %80'i kızamıkçığa karşı immündür). Duyarlı hastane personeline doğum sonu aşılama önerilmektedir. Aşılandıktan sonra kadınların en az üç ay gebe kalma maları önerilmektedir. Bununla birlikte kızamıkçık aşısı sonrası konjenital kızamıkçık sendromu bildirilmemiştir ve kazara gebelere aşı yapılmış olması terapötik abortus endikasyonu olarak görülmez. Aşılama sonrası olan artrit, naif hastalıkta olandan daha belirgindir ve immun aracılı görünmektedir. Aşılama sonrası jüvenil romatoid artritte alevlenme bildirilmiştir. Kronik artropati ile kızamıkçık aşısı arasındaki ilişki tartışmalıdır. Aşılama sonrası anafi laktoid reaksiyon nadirdir ve kendini sınırlayan trombotik trombositopenik purpura yayınlanmıştır ama çok nadir bir komplikasyondur (lOOOOO'de 2,6). KKK, difteri-boğmaca-tetanoz (DBT) veya su çiçeği rapeliyle birlikte verilebilir, yeterli serolojik yanıt gösteril miştir. İki veya daha fazla doz, bazı aşılarda immunogene tik olarak olan aşı yetersizliği riskinin üstesinden gelebilir gibi görünmektedir. KKK ve suçiçeği aşılamasında intra müsküler ve intrakutanöz injeksiyonla immunojenite ben zerdir. Biliyer atrezili çocuklarda KKK ve suçiçeği aşılama sına yanıt bozulur. Ön veriler immunosupresif transplant hastalarının (solid organ, kemik iliği ve kök hücre) aşılan masının güvenli olabileceğini göstermektedir. Göçmenler, özellikle HIV-positif olanlar CD4 sayıları immune resto rasyonu gösteriyorsa aşılanmalıdır Yüksek doğum hızı ve geçiş oranı olan coğrafik bölge lerde aşılanma oranı klasik olarak kullanılan %80'den daha yüksek olmalıdır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Gebelik. • Menenjit/ensefalit. • Önemli aşı reaksiyonları. • Kuşkulu her olgu sağlık otoritelerine bildirilmelidir.
GTTT 2016
1363
Castillo-Solorzano C et al. Elimination of rubella and congenital rubella syndrome in the Americas. J Infect Dis. 2011 Sep l; 204(Suppl 2):S571-8. [PMID: 21954249] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nationwide rubella epidemic-Japan, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 )un 14;62(23):457-62. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Jul 12;62(27):558. [PMID: 23760185] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Three cases of congeni tal rubella syndrome in the postelimination era- Maryland, Alabama, and Illinois, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Mar 29;62(12):226-9. [PMID: 23535689] Reef SE et al. Evidence used to support the achievement and main tenance of elimination of rubella and congenital rubella syn drome in the United States. J Infect Dis. 2011 Sep 1;204 (Suppl 2):S593-7. [PMID: 21954252]
DİGER NÖROTROPİK VİRÜSLER 1. Kuduz
TANI ESASLAR! .... Hayvan ısırık öyküsü .... Parestezi, hidrofobi, öfke ve ar dından sakinlik .... Konvüzyonlar, paralizi, kalın, yapışkan salya
Genel Bilgiler Kuduz bir viral (rhabdovirus) ensefalittir, enfekte salya ara cılığıyla, hayvan ısırığı ya da açık yaradan vücuda girerek bulaşır. Tüm dünyada yıllık 14,4 milyon hayvan ısırığı ra por edilmektedir ve yıllık 26 000 ve 61 000 arasında kuduz dan ölüm olduğu tahmin edilmektedir. Bu olguların çoğu Afrika ve Asya'nın kırsal kesimlerinde olmaktadır, küresel ölümlerin %36'sı Hindistandadır. Gelişmekte olan ülkeler de insan olgularının %90'ı ve kuduzdan ölümlerin %99'u enfekte köpek tarafından ısırılmaya sekonder dir. Kuduz endemik bölgelere seyahat edenlerde olan kuduz olguları genellikle hayvan yaralamaları (Kuzey Afrika ve Hindis tanda köpekler, Orta Doğuda kediler, Sahra altı Afrika ve Asya'da nonhuman primatlar) ile olmakta ve çoğu seyahat ilişkili olgular vardıklarının ilk 10 günü içinde olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde domestik olarak alı nan kuduz olguları nadirdir (olguların %92'si yaban hayatı ile ilişkili) ama belki bildirilmemektedir. Doğu Kıyısından raporlar kediler arasında kuduzda artış olduğunu göster mektedir, test edilen kedilerin %1'i kuduz seropozitivite si göstermiştir. 2012 yılında Amerika Birleşik Devletler vatandaşları arasında 1 kuduz olgusu rapor edilmiş ve 48 eyalet ve Puerto Rico'da hayvanlarda kuduz sürveyansı 62 olgu göstermiştir. Yaban hayatı rezervuarlarında her türün kendi kuduz varyantı(ları) bulunmaktadır; Birleşik Dev letlerde kendine özgü bir coğrafik bölge dağılımı vardır;
1
1364
GTTT2016
BÖLÜM 32
rakunlar; doğu kıyılarında, kokarcalar; orta- batı, güney batı ve Kaliforniya'da, tilkiler; güneybatı ve Alaska'dadır. Hawaii kuduzdan serbest tek eyalettir. Yarasalar rakun ların hemen ardından 2012'de kuduzdan sorumlu ikinci hayvanlardır. Kemiriciler ve lagomorfların (ör; tavşanlar) kuduzu yayması beklenmez çünkü hastalığın geçmesini sağlayacak kadar hastalıkla yaşamazlar (dağ sıçanı ve kunduz istisnalardır). Vahşi yaşamdaki epizotlar evcil hayvan lara tekrar giriş tehlikesinin yanı sıra halk sağlığı için sü rekli risk oluşturmaktadır. Küçük hayvanlardaki kuduz ve insanlara geçişi önlemede aşılama anahtar rol oynar. Virüs köpeklerin tükürük bezlerine kuduzdan ölüm lerinden 4-7 gün önce girer, böylece enfektivite periyodu sınırlanır. Daha az olan geçiş yolları; müköz membranla rın tükürük veya beyin dokusu ile kontaminasyonu, aero . sol geçişi ve kornea! transplantasyondur. Fark edilmemiş enfeksiyonlu donörden solid organ ve vasküler segment transplantasyonu ile geçiş de bildirilmiştir. İnkübasyon dönemi 1 O günden yıllara kadar değişe bilir fakat yaranın SSS' inden uzaklığına bağlı olarak ge nellikle 3-7 hafta arasındadır. Virüs beyine sinirle içinde gelir, burada çoğalır ve sonra efferent sinirlerle tükürük bezlerine gider. Kuduz virüsü enfeksiyonu, Negri cisimcik lerine benzer sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri oluşturur. Bu Negri cisimciği benzeri yapıların vira! replikasyon ve transkripsiyon bölgesi olduğu düşünülmektedir.
.,... Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular Genellikle hayvan ısırık öyküsü vardır, yarasa ısırığı fark edilmeyebilir. Prodromal dönemde ısırık bölgesinde ağrı ve birlikte ateş, halsizlik, baş ağrısı, bulantı ve kusma olur. Deri ısı değişimlerine özellikle hava akımına duyarlıdır (aerofobi). Perküzyon kas ödemi olabilir ve hastalık bo yunca sürer. SSS evresi prodromdan yaklaşık 10 gün sonra başlar ve ensefalitik (kızgın) veya paralitik (sessiz) olabi lir. Ensefalitik form (yaklaşık olguların %80'i) deliriyum ardından sakinlik nöbetleri, su içme teşebbüsüyle oluşan çok ağrılı larenjiyal spazmlar (hidrofobi) otonom stimü lasyon (hipersalivasyon) ve nöbetlerle giden klasik kuduz tablosunu oluşturur. Daha az olan pa.ralitik form, Guillain Barre sendromuna benzeyen bir akut asendan paralizidir, başlangıçta yüksek kortikal fonksiyonların rölatif yeter sizliği olur. Her iki formda da koma, otonom sinir sistemi disfonksiyonu gelişir ve ölümle sonuçlanır. 8. Laboratuar Bulguları İyi görünen ısıran hayvan 10 gün karantina altına alınmalı ve gözlenmelidir. Hasta veya ölü hayvanlar kuduz için test edilmelidir. Eğer vahşi hayvan yakalanırsa, öldürülüp ka fası buz içinde en yakın yetkili laboratuara beynin kuduz için incelenmesi amacıyla gönderilmelidir. Eğer hayvan incelenemiyorsa, rakun, kokarca, yarasa ve tilkiler kuduz olarak olarak kabul edilmelidir.
Ense arkasından (saç folliküllerinin yüksek inerve ol duğu yer) deri biyopsisinin direkt floresan antikor testinin duyarlılığı % 60-SO'dir. Kantitatif revers transkriptaz PCR, nükleik asit sekans bazlı amplifikasyon, direkt hızlı immunohistokimyasal test ve beyin omurilik sıvısı veya salyadan virüs izolasyonu ke sin tanısal testler olarak savunulmaktadır. Antikorlar se rum ve beyin omurilik sıvısında tespit edilebilir. Patolojik spesmenlerde sıklıkla nörona! hücrelerin sitoplazmasın da yuvarlak veya oval eozinofilik inklüzyon cisimcikleri (Negri cisimcikleri) gösterilebilir ama duyarlı ve özgün değildir. MRG bulguları diffüz ve nonspesifiktir.
Tedavi ve Prognoz Yoğun bakımda tedavi gerekir; solunum yolunu açık tut mak, oksijenasyonun sağlanması, nöbetlerin kontrolü gereklidir. Üniversal önlemler zorunludur. Ketamin, mi dazolam ve ilave barbitüratlarla koma indüksiyonu, bir likte amantadin ve ribavirin kullanımının yararlı olduğu (Milwaukee protokolu olarak adlandırılır) bir hastada gös terilmiş ama daha sonraki 26 olguda başarı sağlanamamış tır. Kortikosteroidler kullanılmaz. Temas sonrası profilaksi klinik belirtiler çıkmadan önce uygun şekilde verilirse hastalığı önlemede hemen hemen % 100 başarılıdır. Semptomlar başladıktan 7 gün sonra ölüm kaçınılmazdır, ölüm genellikle de solunum yetmezliği nedeniyle olur. Ölümlerin çoğu temas sonrası profilaksi almamış ya da hastalığı fark edilmemiş, medikal merkeze başvurmamış kişilerde olmaktadır.Yoğun bakım olmadan iyileşençok nadir hastalık için "abortif kuduz" adlandırılması yapılmaktadır
Önleme Evcil kedi ve köpeklerin ve önemli hayvan teması olan ki şilerin (ör; veterinerler) aktif immünizasyonu önemlidir. En önemli karar hayvan ısırıklarıyla ilgilidir. Gezginlerde sıklıkla risk oluşturan enfeksiyon kaynağı hayvanlar kö pek, kedi ve nonhuman primatlardır. Gelişmekte olan ülkelerde eğitim, sürveyans ve hayvan (özellikle köpek) aşılama programları köpeklerin kitlesel imhasına tercih edilmelidir ki bunu takiben tipik olarak vahşi hayvanların şehir bölgelerine invazyonu olur. Bazı Batı Avrupa ülkelerinde vahşi hayvanların oral aşılama kampanyası vahşi yaşamda kuduz eliminasyonunu sağla mıştır. A. Hayvan ısırık ve Tırmalamalarının Lokal Tedavisi Yaranın temizlenmesi, debridmanı ve tekrar tekrar su ve sabunla fışkırtılarak yıkanması önemlidir. Kuduz im munglobulini veya anti serumu altta söz edildiği gibi ve rilmelidir. Hayvan ısırıkları ile oluşan yaralara dikiş atıl mamalıdır.
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR 8. Temas Sonrası Bağışıklama Tedavi kararı ısırık koşulları, yaranın büyüklük ve lokas yonu, ısıran hayvan, daha önceki aşılanma öyküsü ve lokal kuduz epidemiyolojik verilerine göre verilmelidir. Yarasa, kokarca veya rakunla herhangi bir ya da kuşkulu temas, profilaksi için yeterli bir endikasyondur. Lokal ve yetkili sağlık kurumları ile konsültasyon önerilir. Eğer endikeyse immunglobulin ve aşılamayı içeren temas sonrası tedavi mümkün olabildiğince erken başlanmalıdır. Pasif immünizasyonun en uygun şekli insan kuduz immunglobulinidir (HRIG; 20 internasyonel unit/kg), bir kez verilir. Mümkün olduğunca tam doz yara çevresine infiltre edilmelidir, kalan olursa yaradan uzak farklı bir yerden intramusküler verilmelidir. Parmak boşluklarına kompartıman sendromu gelişmeden güvenle enjekte edi lebilir. Eğer HRIG yoksa at kuduz anti serumu (ABD'de en son 200l'de üretilmiştir) hipersensitivite testinden sonra (20-40 internasyonel unit/kg) kullanılabilir. Tüm kuduz immunglobulinleri mümkü olduğunca yara çevresine yapılmalı,ancak kalanı aşıdan uzak bir bölgeye intramus kuler enjekte edilmelidir. Amerika Birleşik Devletlerinde insanlarda kullanım için iki aşı lisans almıştır ve mevcuttur; insan diploid hüc re aşısı (HDCV) ve saflaştırılmış civciv embriyo hücre aşısı (PCEC). Mevcut aşılar temas sonrası deltoide veya küçük çocuklarda anterolateral uyluk bölgesine 1 mL olarak dört doz; O., 3., 7., 14. günde verilir (28. Gündeki beşinci doz immunsüpreseler dışında artık önerilmemektedir). Ye tersiz yanıt nedeniyle aşı gluteal bölgeye yapılmamalıdır. Alternatif aşılama stratejisi sadece bir hafta sürmektedir, temas sonrası O, 3, 7. günlerde vero hücre aşısının 14 ve 28. günlerde yeterli nötralizan titreyi kazandırdığı Tay land'dan yapılan bir çalışmada gösterilmiştir. Kuduz aşısı ve HRIG aynı şırıngadan veya aynı böl geden asla yapılmamalıdır. Aşıya bağlı alerjik reaksiyonlar nadirdir, lokal reaksiyonlar (kaşıntı, eritem ve hassasiyet) %25 civarı olur ve hafif sistemik reaksiyonlar (baş ağrısı, kas ağrısı, bulantı) yaklaşık %20 oranında görülür. HRIG'e karşı istenmeyen reaksiyonlar kadınlarda daha fazla ve genç çocuklarda nadirdir. Aşı ticari olarak mevcuttur veya sağlık kuruluşları aracılığıyla temin edilebilir. Dünyada çeşitli anti-kuduz aşıları kullanılmaktadır. Bazı ülkelerde insan diploid kuduz aşısından (HDRV) kromatik olarak saflaştırılmış aşılara (CPRV) kadar aşıla rın tüm spektrumu mevcutken, diğerlerinde bütçe sınır lıdır ve maliyeti düşürmek amaçlı multipl bölgeye farklı zamanlarda düşük dozlarla intradermal aşı uygulaması yaygın olarak pratikte kullanılmaktadır ve DSÖ tarafından güvenli ve etkin olduğu varsayılmaktadır. Geçmişte aşılanma öyküsü olanlarda HRIG gereksini mi elimine edilmiştir (RIG tüm dünyada yetersizdir) ama temas sonrası aşılama hala gereklidir. Aşı deltoide 1 mL dozda iki kez uygulanmalıdır (O. ve 3.günlerde). Temas sonrası profilaksinin pasif ya da aktif formunun hiçbiri fetal anomaliye yol açmamaktadır ve böylece gebelik aşı lamaya kontrendikasyon değildir.
GTTT 2016
1365
C. Temas Öncesi Bağışıklama HDCV'nin intramusküler üç doz injeksiyonuyla yapılan temas öncesi profılaksi (1 mL;O, 7. ve 21. ya da 28. gün lerde) temas açısında yüksek riskli personele; veterinerler (kuduz antikor titreleri her iki yılda kontrol edilmelidir ve 1 mL intramusküler rapel yapılmalıdır); hayvan terbi yecileri, laboratuar çalışanları; Barış Gücü mensupları ve Asya, Afrika ve Latin Amerika'da endemik ülkelerde ücra bölgelere giden ve bir aydan fazla kalacak gezginlere öne rilir. İntradermal uygulama da mevcuttur. İntradermal te mas öncesi profılaksi de bulunmaktadır (O,l mL O., 7. ve 21.günde, deltoid üzerine) ama Amerika Birleşik Devlet lerinde uygulanmamaktadır. İmmunosupresif hastalıklar ve korti kosteroid de dahil immunosupresif ajanlar ve anti malaryaller (özellikle klorokin) antikor yanıtını azaltabilir.
Ne Zaman Sevke Edelim ? Kuduz şüphesinde aktif ve pasif bağışıklama ve kuşkulu olgunun gözlemi için yetkili merkezle temas kurmalıdır.
Ne Zaman Yatıralım ? Kuduzla uyumlu solunumsal, nöromusküler veya SSS dis fonksiyonu. Kuduz şüpheli hastalarda, kuşkulu hayvanda kuduz ekarte edilinceye kadar tedavi başlanır. Bunun için hasta uyumu, poliklinik ve servis hizmetlerinin müsait olması, lokal sağlık sorumlularının yanıtı gibi koşulların koordine olması gerekir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recovery of a patient from clinical rabies-California, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Feb 3;61(4):61-5. [PMID: 22298301] Dyer TL et al. Rabies surveillance in the United States during 2012. T Anı Vet Med Assoc. 2013 Sep 15;243(6): 805-15. [PMID: 24004227] Roebling AD et al. Rabies prevention and management of cats in the context of trap-neuter-vaccinate-release programmes. Zoonoses Public Health. 2014 Tun;61(4):290-6. [PMID: 23859607] World Health Organization. WHO Expert Consultation on rabies. Second report. World Health Organ Tech Rep Ser. 2013;(982):1-139, back cover. [PMID: 24069724]
2. Arbovirus Ensefalitleri
ıı,. Ateş, bitkinlik, boğaz ağrısı,kusma, stupor, koma ya ilerleyiş ve konvüzyonlar. ıı,. Üst motor nöron lezyon işaretleri;abartılı derin tendon refleksi; yüzeyel reflekslerin yokluğu, patolojik refleks ve spastik paralizi. ıı,. Beyin omurilik sıvısında sıklıkla protein ve açılış basıncında sıklıkla artış ve lenfositik pleositoz.
- -
1366
GTTT 2016
BÖLÜM 32
Genel Bilgiler Arbovirüsler artropod-kaynaklı patojenlerdir ve insanlar da çeşitli klinik tablolara yol açarlar. Sivrisinek kaynaklı ensefalite yol açan patojenler üç toga virüs (Western, Eas tern ve Venezuelan at ensefalitine neden olurlar), beş flavi virus (Batı Nil Ateşi, St. Louis ensefaliti, Japon B ensefaliti, deng ve Murray Vadisi ensefalitine neden olurlar) ve bun yavirüslerdir (Kaliforniya ensefalitinin Lacrosse etkeni de dahil Kaliforniya serogrubu). Ensefalitlerin kene kaynaklı nedenleri; Powassan ensefalitinin flavivirüsü (kuzey doğu Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada), Avrupa'nın kene kaynaklı ensefalit virüsü ve Kolarodo kene ateşi reovirus tur. Kene-kaynaklı ensefalit virüsü, Kolorado kene ateşi ve viral hemorajik ateşle ilişkili arbovirüsler (dang dahil) altta tartışılmıştır, ve burada sadece Amerika Birleşik Devlet lerinde primer ensefalit nedeni olanlar tartışılacaktır, Batı Nil ajanı Afrika (Madagaskar ve Güney Afrika), Kanada, Orta Doğu ve Batı Asya'da olduğu gibi İtalya, Yunanistan, Portekiz, Macaristan'dan da bildirilmektedir. Batı Nil virüsü Amerika Birleşik Devletlerinde do mestik olarak edinilen arboviral hastalıkların önde gelen nedenidir. Birçok diğer arbo virüsler de sporadik olgulara, nöroinvazif hastalığa ve mevsimsel salgınlara neden ola bilirler. La Crosse virüsü 2012'de 78 hastada ortalama yaş 9-%56'sı erkek ve nöroinvazif hastalık%9l'inde yüksek nö roinvazyon hızıyla batı Virginia, North Carolina, Tennes see ve Ohio'dan bildirilmiştir. La Crosse virüsü olguları ço ğunlukla 90 derece boylamın doğusunda ve ilkbahar sonu ile sonbahar başı arasında ortaya çıkar. 2012'de sadece 7 hastada Powassan virus enfeksiyonu gelişmiş, ortalama yaş 58 ve tüm olgular Mayıs ya da Haziranda Minnesota, Wis consin ve New Yorktaydı. Onbeş nöroinvazif Eastern equ ine ensefaliti virüsü olgusu 2012'de yayınlanmış, ortalama yaş 76 ve olguların çoğu Massachusetts'dendi. Sadece 3 St Louis ensefalit olgusu 2012'de olmuş ve tümü fatal değil di ve hepsi Teksas'taydı. Jamestown Canyon virusü nadir olup 2004 ve 2011 arasında 15 olgu yayınlandı. Western equine ensefaliti 1999'tan bu yana saptanmamıştır. Yakın zamanlarda 3 Japon ensefaliti Güneydoğu Asya'dan impor te olarak Almanya ve İspanyadan gezginlerde ve Amerika Birleşik Devletlerinden çok farklı yerlerde rapor edilmiştir. Batı Nil virüs enfeksiyonu Amerika Birleşik Devlet leri'nde ilk kez 1999'da New York şehri bölgesinde tespit edilmiştir. Virüs hızla yayılmıştır ve mevcut olgular tüm kıtadan bildirilmektedir. Evsizler enfeksiyon için yüksek risk altında görünmektedir. 2012'te Kuzey Teksas'ta bir dalgalanma olmuş, sadece Dallas'ta 225 Batı Nil Ateşi, 172 Batı Nil nörolojik hastalığı gösterilmiştir. Tüm Amerika kıtasından (Alaska ve Hawai haricinde), 25 Kasım 2013e dek 88 ölüm dahil 1270 Batı Nil virüsü olgusu rapor edil miştir. Yayınlanan olguların yarısı (1086 olgu) nöroinva zif hastalıktı. Birleşik Devletlerde en yüksek nöroinvazif hastalık insidansı Rocky Mountain eyaletinde ve yukarı Midwest ve aşağı Southwest'tedir, olguların çoğu Teksas, Kaliforniya , Illinois ve Louisiana'dır.
Batı Nil enfeksiyonu salgınları Temmuz ortası ve Eylül başı arasında olma eğilimindedir. Ortalama sıcaklıkların yükselmesi ve yağmur gibi iklimsel değişiklikler, Batı Nil virüsündeki artışla korelasyon gösterir.Yukarıdaki Dallas salgınında28°F altındaki düşük ısılı kış günlerinin sayısın da mutlak azalma ile Batı Nil nörolojik hastalığı arasında güçlü korelasyon gösterilmiştir. Ensefalite yol açan virüslerin doğada idamesinden pa tojene spesifik rezervuarlar (tipik olarak küçük memeliler veya kuşlar) sorumludur. Eastern at ensefalit virüsü için pamuk fareleri ve ev serçeleri amplifiye edici rezervuarlar dır. Kuşlar Batı Nil virüsünün başlıca rezervuarıdır ve kuş lardaki ölümlere Batı Nil virüsü ateşi salgınları eşlik eder (tavukları monitörize etme önerilir ve hastalık süreveyan sının olası modelidir). Geçişle ilişkili sivrisinek türleri batı ve doğu Birleşik Devlerde farklıdır(Culex tarsa/is - Culex pipiens) ve sonucunda yüksek prevalanslı bölgeler de farklı olmaktadır (açık çayırlar- şehir bölgeleri). Sadece Deng ve Venezuelan at ensefaliti virüsleri diğer sivrisinek ve kenelere sürekli geçmeye ve insanlar ve vek törler arasında geçişe (farklı türde sivrisinekler) yetecek kadar yüksek viremiye neden olur. Diğer arbo virüslerin insandan insana geçişi kan transfüzyonu (granülositleri içeren) veya organ transplantasyonu ile (çoğu olgunun kli nik hastalık öyküsü vermesine rağmen) ilgilidir. Batı Nil virüsü perinatal, transplasental, nadiren emzirme, labora tuvar, transplantasyon ve muhtemelen aerosolla geçebilir. St. Louis ensefaliti ve Powassan ensefaliti erişkinler arasın da olur; Western at ensefaliti, Venezuelan at ensefaliti, La Crosse ve Kaliforniya ensefaliti primer olarak çocuklarda olur iken, Batı Nil ateşi ve Eastern at ensefaliti hem çocuk ların hem de erişkinlerin hastalığıdır.
Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular İnsanlarda arboviral ensefalitlerin inkübasyon periyo du 14 gündür. Semptomlar ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, baş ağrısı, gastrointestinal bozukluk, letarji ve komaya ilerleyen stupordur. Kan donörleri surveyi kullanılarak, enfeksiyonların sadece %26'sının semptomatik olduğu tahmin edilmektedir (kadınlar ve yüksek viremik olanlar daha semptomatik). Kaşıntısız makulopapüler döküntü değişken olarak bulunur. Ense sertliği ve mental durum değişikliği en yaygın nörolojik bulgulardır. Batı Nil virü sü ile enfekte olanların %20-25'inde Batı Nil ateşi geliştiği tahmin edilmektedir, nöroinvazifhastalık38,2 °C) ve öksürük varlığı, influenza enfeksiyonunun iyi göstergeleridir. Pandemik 2009 HINI suşu benzer şekilde tipik semp tomlardan (ateş, halsizlik, miyalji, öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı, kesik solunum), eşlik eden gastrointesti nal (özellikle diyare ve solunum semptomlarına (pnömo ni) kadar değişen geniş klinik semptomlar göstermiştir. Hastaneye yatışa ve Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) yol açan başlıca klinik sendrom ağır hipoksemi ile diffüz vi ra! pnömoni ve bazen şok ve renal yetmezliktir. Nörolo jik komplikasyonlar nöbetler ve ensefalopati, myokardit dahil kardiyak disfonksiyon, pulmoner tromboemboli de olmuştur. Çoğu astmalı hasatlarda komplikasyonsuz seyir görülmüşse de, pnömonisi olan astmalı hastalar YBÜ'ye yatış ve mortalite için risk altındadır. Pandemik HINI ilişkili hemofagositik sendrom olguları bildirilmiştir. Hafif hastalığı olan çoğu hastalar tam iyileşmiş fakat hastane ye yatırılanların %9-3l'inde YBÜ gereksinimi olmuştur, mortalite bunlarda %14-46 arasında değişmektedir. HINI enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan erişkin hastalar, mevsimsel influenzalı hastalarla karşılaştırılınca, istatistik sel olarak önemli daha fazla komplikasyon ve genç yaşa rağmen daha yüksek mortalite göstermiştir. Hastalığın in kübasyon periyodu 1 5-7 gündür. Pandemik suşla atak hızı çocuklarda ve genç erişkin!erde özellikle hispanikler, siyahlar ve Amerikan yerlilerde yüksektir, 60 yaş üstü erişkinler muhtemelen benzer suş larla daha önce karşılaşmaya bağlı olarak (bazı derecede çapraz korunma) nispeten daha korunmuştur. Yüksek risk grupları ağır obesite, astına, immunsupresyon veya nöro lojik bozukluk, özellikle gebeler ve postpartum kadınlar dır. Gebelikte enfeksiyon hastaneye yatış riskini arttırır ve ağır hastalık, sepsis, pnömotoraks, ve solunum yetmezliği, spontan abortus, preterm doğum ve fetal distrese neden olabilir. Genel olarak fatalite hızı 50%) ve dışkı örnek lerinde bakteriyel patojenlerin yokluğu, yüksek oranda noro virüs gastroenteritini düşündürür. Epidemiyolojik amaçlar için dışkı örneklerinde RT-PCR kullanılır. Tedavi çoğunlukla semptomatiktir. Ölüm nadirdir ve çoğunluk la aspirasyon pnömonisi, sepsis, nekrotizan enterokolitle ilişkilidir. Rota virüs ve norovirüs enfeksiyonlarının salgın kon trolü genel hijyenik önlemlere katı uyumu içerir. Patoje nin geçişinin kontrolunda alkol-bazlı el temizleyicilerinin ümit vermesine rağmen, bu tür temizleyiciler norovirüse karşı antibakteriyel sabun ve su ile karşılaştırıldığında nispeten etkisizdir, bu prevalan virüs grupları için yeni hijyenik ajanlara ihtiyaç vardır. Hastaları kohortlama, has taneye yatırılan semptomatik hastalarda temas önlemleri, semptomatik personelin semptomlar gerileyinceye dek (veya 48-72 saat) işten uzaklaşması ve uygun dekontami nasyon işlemlerinin yapılması başlıca kurallardır. Nitazoksanid ve racecadotrilin gastroenteritlerdeki et kinliği ile ilgili raporlar, bu yeni tedavilerin gelecekte daha yaygın olacağını düşündürmektedir. Aşı gelişimi norovi rüslerin hızla evrilmesi(antijenik drift), immünite süresi, ve dolaşımda yıllık olan varyantlara gore yıllık suşun be lirlenmesine gerek olabilmesi nedenleriyle komplikedir. İntra naza! aşı gelişim çalışmaları devam etmektedir.
Atmar RL et al. Norovirus vaccine development: next steps. ExpertRev Vaccines. 2012 Sep;ll(9):1023-5. [PMID: 23151158]
1396
GTTT2016
BÖLÜM 32
Becker-Dreps S et al. Community diarrhea incidence before and after rotavirus vaccine introduction in Nicaragua. Anı J Trop Med Hyg. 2013 Aug;89(2):246-50. [PMID: 23817336] Bresee JS et al; US Acute Gastroenteritis Etiology Study Team. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visit ing emergency departments in the United States. J Infect Dis. 2012 May 1;205(9):1374-81. [PMID: 22454468] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Building laboratory capacity to support the global rotavirus surveil lance network. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 May 24;62(20):409-12. [PMID: 23698607] Cortese MM et al. Effectiveness of monovalent and pentavalent rotavirus vaccine. Pediatrics. 2013 Jul;l32(1):e25-33. [PMID: 23776114] Gastanaduy PA et al. Burden of norovirus gastroenteritis in the ambulatory setting-United States, 2001-2009. J Infect Dis. 2013 Apr;207(7):1058-65. [PMID: 23300161] Hali AJ et al. Epidemiology of foodborne norovirus outbreaks, United States, 2001-2008. Emerg Infect Dis. 2012 Oct;l8(10):1566-73. [PMID: 23017158] Payne DC et al. Norovirus and medically attended gastroenteritis in U.S. children. N Engl J Med. 2013 Mar 21;368(12): 1121-30. [PMID: 23514289] Soares-Weiser K et al. Vaccines for preventing rotavirus diar rhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD008521. [PMID: 23152260] Trivedi TK et al. Hospitalizations and mortality associated with norovirus outbreaks in nursing homes, 2009-2010. JAMA. 2012 Oct 24;308(16):1668-75. [PMID: 23079758] Vesikari T. Rotavirus vaccination: a concise review. Clin Micro biol Infect. 2012 Oct;l8(Suppl 5):57-63. [PMID: 22882248]
BİRÇOK SENDROMA NEDEN OLAN ENTERO VİRÜSLER En meşhur enterovirus, poliomyelitis virusü yukarıda ''Aşı İle Önlenebilir Hastalıklar" altında tartışılmıştır. Diğer klinik olarak ilgili enteroviral enfeksiyonlar bu bölümde tartışılacaktır.
ı. Coxsackievirus Enfeksiyonları Coxsackievirus enfeksiyonları birçok klinik sendroma neden olurlar. Diğer enterovirüslerde olduğu gibi, enfek siyonları yazın daha sıktır. İki grup, A ve B, serolojik veya fare bioassayleri ile tanımlanır. SO'den fazla serotipi vardır.
Klinik Bulgular A. Belirti ve Bulgular Coxsackievirüs enfeksiyonlarıyla olan klinik sendromlar yaz gripi, herpanjina, epidemik plörodinia; aseptik me nenjit ve diğer nörolojik sendromlar, akut nonspesifık mi yokardit, el, ayak ve ağız hastalığı, epidemik konjunktivit ve diğer sendromlardır. 1. Yaz gripi {A ve B)-Ateşli bir hastalıktır, başlıca çocuk larda görülür, 1-4 günde sonlanır. Sıklıkla üst solunum yo luna ait minör semptomlar vardır. 2. Herpangina {A2-6, 10; 83)-Ani başlayan ateş ki 40,6°C'ye dek yükselebilir, bazen febril konvüzyonlar olabilir. Diğer semptomları baş ağrısı, miyalji, kusmadır.
Boğaz ağrısı birlikte yumuşak damakta erken peteşi ve pa püllerle karakterize olup, bunlar 3 gün içinde yüzeysel ül serleşir ve sonra iyileşir. Tayvan'da A2 ile olan herpangina ilişkili bir salgında eş zamanlı el, ayak ve ağız hastalığı ile karekterize enterovirüs 71 salgını olmuştur. Dua! A6/AO salgınları Avrupa'dan bildirilmiştir. Tedavi semptomatiktir 3. Epidemik plörodinya (Bornholm hastalığı) (81-BS) Plöritik ağrı hakimdir. Diyaframın yapışma bölgesindeki alanın üstünde hassasiyet, hiperestezi ve kas şişmesi olur. Diğer bulgular baş ağrısı, boğaz ağrısı, halsizlik, bulantı ve ateştir. Orşit ve aseptik menenjit hastaların %10'undan azında gelişir. Çoğu kişide hastalık 4-6 gün sürer. 4. Aseptik menenjit (A ve B) ve diğer nörolojik send romlar-Ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, ense sertliği, uyku hali ve beyin omurilik sıvısında kimyasal anormallik ol madan lenfositoz olabilir, grup B ile olan pediyatrik olgu kümeleri (özellikle BS ile) yayınlanmıştır. Coxsackievirus grup A ile olan foka! ensefalit ve transvers miyelit yayın lanmıştır. Dissemine ensefalit, grup B enfeksiyonu sonrası oluşur, akut flask paralizi coxsackievirus grup A ve B'nin her ikisiyle de yayınlanmıştır. Orta Çin'de (Gansu Provin ce) 2008'te coxsackie A9 ile olan, 89 olguluk bir aseptik menenjit salgını bildirilmiştir. Yenidoğanlarda ağır Bl en feksiyonları; ensefalomiyelit ve multi organ yetmezliğine bağlı yeni doğan ölümleri bildirilmiştir. 5. Akut nonspesifik perikardit (B tipleri)-Ani başlayan göğüs ön ağrısı, sıklıkta inspirasyonla ve yatar pozisyonda kötüleşme tipiktir. Ateş, miyalji, baş ağrısı ve perikardiyal sürtünme sesi erken başlar ve bu semptomlar çoğunlukla geçicidir. Görüntüleme çalışmalarında perikardiyal efüz yon bulgusu genellikle vardır ve bazı hastalarda paradok sal nabız olur. Perikarditin elektrokardiyografık bulguları vardır. Relapslar olabilir. 6. Miyokardit (81-5)-İntrauterin perikardite sekonder olarak yeni doğanda kalp yetmezliği ve erişkin miyokardit ve dilate kardiyomiyopatili olguların %20'si grup B (özel likle B3) enfeksiyonları ile ilişkilidir. 7. El, ayak ve ağız hastalığı (AS, 6, 1O, 12 ve 16 85)-Bu hastalık bazen epidemiktir ve stomatit, el ve ayakta vezikü ler döküntü, tırnak distrofısi ve onikomadezis ( tırnak dö külmesi) ile karakterizedir. Enterovirus 71 de bir etkendir (alta bakınız). 8. Epidemik konjunktivit-Enterovirus 70'de (alta bakı nız) olduğu gibi, coxsackievirüsün A24 varyantı tropikal bölgelerde akut epidemik hemorajik konjunktivit ile ilişki lidir, son brkaç yılda güney Çin ve Pakistan, güney Sudan, Komoros, Uganda ve Küba'dan salgınlar bildirilmiştir. 9. Coxsackievirüs enfeksiyonları ile ilişkili diğer send romlar-Bunlar kesin nedensel ilişki kurulamamakta bir likte rabdomiyoliz, fulminant neonatal hepatit (nadiren olur), yeni doğan sepsisi, glomerulopati (grup B enfeksi yonları) ve tip 1 diabetes mellitus (başlıca grup B enfeksi yonlarıyla), tiroid hastalıklarıdır (grup B4). Primer Sjog ren sendromu ve akut miyokardiyal enfarktüsü ile grup B coxsackievirüs enfeksiyonları arasında ilişki de öne sürül-
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR müştür. Protez kalp cihazı olan bir hastada coxsackievirüs B virüsüne bağlı endokarditin olduğunun doğrulanması ile ilgili yakın bir bildirim, kültür negatif endokarditlerde vira! etiyolojide göz önüne alınması gerektiğini ileri sür mektedir. 8. Laboratuar Bulguları Rutin laboratuar çalışmalarında karakteristik bozukluk görülmez. Konvelesan dönemde nötralizan antikorlar görünür. Virüs boğaz çalkantısından izole edilebilir ya da dışkılar emen farelere inoküle edilebilir. Vira! kültür pahalıdır, emek gerektirir ve sonuçlar için günler gerekir. Enterovirus RNA'sı için PCR mevcuttur ve serotipleri iden tifıye edememesine rağmen özellikle menenjit olgularında olarak yararlı görünmektedir.
Tedavi ve Prognoz Tedavi semptomatiktir. Menenjit, miyokardit, perikardit ve belki diabet ve nadiren pankreatit veya polio-benzeri sendrom dışında coxsackievirüsler tarafından oluşturulan sendromlar iyi seyirlidir ve kendini sınırlar. İlacın bağışla narak kullanımının durdurulmasına rağmen iki kontrollü çalışmada enteroviral menenjitli hastalarda pleokonarille potansiyel klinik yarar gösterilmiştir. Ağır hastalıkta in travenöz immunoglobulinin başarısıyla ilgili anekdota! bildirimler vardır.El, ayak ve ağız hastalığı salgınlarında Coxsackie Al6 ve enterovirus 71, 3120 ppm sodyum hi pokloritle 5 dakika muamele edilerek kontrol altına alına bilir. Abzug MJ. The enteroviruses: problems in need of treatments. J Infect. 2014 Jan;68(Suppl l):Sl08-14. [PMID: 24119825] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the fıeld: severe hand, foot, and mouth disease associated with coxsackievirus A6-Alabama, Connecticut, California, and Nevada, November 2011-February 2012. MMWR Morb Mor la! Wkly Rep. 2012 Mar 30;61(12):213-4. [PMID: 22456122] Gkrania-Klotsas E et al. The association between prior infection with fıve serotypes of Coxsackievirus B and inciden! type 2 diabetes mellitus in the EPIC-Norfolk study. Diabetologia. 2012 Apr;55(4):967-70. [PMID: 22231126] Xu M et al. Enterovirus genotypes causing hand foot and mouth disease in Shanghai, China: a molecular epidemiological analysis. BMC Infect Dis. 2013 Oct 22;13:489. [PMID: 24148902]
2. Echovirüs Enfeksiyonları Echovirüsler enterovirüslerdir, özellikle çocuklarda birçok klinik sendroma neden olurlar. Enfeksiyon en çok yazın görülür. Bildirilen örneklerde ölüm yaklaşık %3'tür. 20 yaştan genç erkekler diğerlerine göre daha çok etkilenir. 30'dan fazla serotipi tanınmıştır. Hastalıklarda en yay gın serotipleri tip 6, 9, 11 ve 30'dur. Çoğu aseptik menenjite neden olur ve rubelliform bir döküntüyle birlikte olabilir. Geçiş primer olarak fekal-oraldir. Aseptik menenjit sal gınlarında etkin kontrol yöntemi el yıkamadır. Geçmişte
GTTT 2016
1397
içme suyu, yüzme ve banyo havuzları içeren su kaynakları nın fe kal kontaminasyonna bağlı salgınlar yayınlanmıştır. Menenjit yanında echovirüslerle ilişkili diğer durum lar yaygın solunum hastalıkları (bronşiyolit sıklıkla çocuk larda olur) ve epidemik diyareden miyokardite, hemora jik obstetrik sendrom, keratokonjunktivit, koagülopatiyle hepatit, lökoklastik vaskulit, yeni doğanda olduğu kadar erişkinde de ensefalit ve sepsis, intersitisyel pnömoni, he mofagositik sendromlar (kanserli çocuklarda), ani sağırlık, ensefalit, optik nörit, uveit ve septik şoka kadar çeşitli kli nik tablolardır. Echovirüsler ve enterovirüsler genel olarak nonspesifik ekzantemlerin de yaygn nedenidir. Diğer enterovirus enfeksiyonlarında olduğu gibi tanı en iyi klinik, epidemiyolojik ve laboratuvar verilerinin korelasyonuyla konulur. Virüsün boğaz çalkantı, kan ve beyin omurilik sıvısından eldesinden sonra doku kültür lerinde sitopatik etkisi görülür. Beyin omurilik sıvısından enterovirus PCR'ı tanıya yardımcı olabilir ve febril yenido ğanlarda hastanede yatış süresini kısaltmaktadır. Antikor titresinde dört kat ya da daha fazla yükselme sistemik en feksiyonu gösterir. Tedavi genellikle semptomatiktir ve SSS enfeksiyon larından sonra hafif paraliziler yayınlanmasına rağmen prognoz çok iyidir. İn vitro çalışmalar amantadin ve ri mantadinin bazı rolü olabileceğini düşündürmektedir ama bu bulguları destekleyen klinik çalışmalar mevcut değildir. Pleokonaril bağış kullanım için artık bulunmamamaktadır. Halk sağlığı açısından gezginlerde atıkların olduğu de niz sularında yüzmek gibi kümelenmiş hasta gruplarının olması noktasal kaynak temasını göstermektedir. Fekal oral kontaminasyonun engellenmesi ve klorlama ile havuz hijyenlerinin sağlanması ve pH kontrolu önemi halk sağlı ğı kontrol önlemleridir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nonpolio enterovirus and human parechovirus surveillance-United States, 2006-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Dec 10;59(48):1577-80. [PMID: 21150865] Maan HS et al. Genetic variants of echovirus 13, northern India,2009.Emerg Infect Dis. 2013 Feb;l9(2):293-6. [PMID: 23343581] Wildenbeest JG et al. Pleconaril revisited: clinical course of chronic enteroviral meningoencephalitis after treatment cor relates with in vitro susceptibility. Antivir Ther. 2012;17(3): 459-66. [PMID: 22293148]
3. Enterovirusler 70, 71 ve İlgili Ajanlar Yeni enterovirüslerle birçok klinik sendrom tanımlanmak tadır. Enterovirus 70 (HEV-70), her yerde olan bir ajan olup ilk 1969'ta tanımlanmıştır, ani başlayan, ara sıra sis temik semptomlarla birlikte olan bilateral göz akıntısı ve subkonjunktival hemorajiden sorumludur, en sık akut he morajik konjunktivitle ilişkilidir. Pankreasın enterovirus enfeksiyonu beta hücrelerinin hücresel aracılı otoimmün harabiyetini tetikleyebilir ve diabetle sonlanır. Yenidoğan larda enterovirus miyokarditi ağır bir enfeksiyon olup kar diyak disfonksiyon ve aritmilere yol açabilir. Enterovirus
1398
GTTT2016
BÖLÜM 32
71 (HEV-71) hemen hemen daima Asya-Pasifik bölgesin de olur ve el, ayak ve ağız sendromu (HFMD), herpanji na bazen pulmoner ödemle birlikte epidemik ensefalit ve poliomiyeliti taklit eden akut flask paralizi ile ilişkilidir.
Çinae 2008'te HFMD salgınına HEV-1 ve and coxsackie virus Al6 arasındaki rekombinant virus neden olmuştur. Tayvan'da çocuklardaki HEV-1 enfeksiyonlarının %29'u asemptomatiktir. Gastrointestinal enterovirüs enfeksiyo nu ile tip 1 diabet arasında bir iilşki bildirilmiştir İnsan enterovirüsleri nörotropik ve virüsün amyotro fık lateral sklerozdaki potansiyel rolü bazı araştırmaların konusudur. Mortalite özellikle enterovirüs 71 ilişkili beyinsapı ensefalitinde yüksektir ve özellikle beş yaş altı çocuklarda sıklıkla pulmoner ödemle komplike olur. Bir komplikas yon da otonomik sinir sistemi regülasyon bozukluğudur, pulmoner ödem öncesinde gelişebilir. Düşük toplumsal immünite nedeniyle nonendemik bölgelerde küçük ço cukları enfekte etme eğilimi gösterir (5 yaş altı). Hastalık genellikle diğer enterovirüs !erle olanlara göre daha şiddet li ve sekelleri daha yaygındır. Bazı çocuklarda enterovirus ilişkili kardiyopulmoner yetmezlikte ekstrakorporel yaşam desteği gereksinimi olur, sonucu iyileştirebilir. Tanımlan mış sekeller; santral hipoventilasyon, disfaji ve kol -bacak güçsüzlüğüdür. Her iki antitenin de tanısı klinik ve epidemiyolojik bul gularla birlikte enterovirüs 70 için konjunktival kazıntıdan veya enterovirüs 71 için vezikül sürüntüsü, vücut sekres yonları veya beyin omurilik sıvsından örnekler kullanılır. Enzim immün assay ve kompleman fıkasasyon testleri ge liştirilmişti, özgülliğü yüksektir fakat duyarlılığı düşüktür ( 1/600 veya daha yüksek titre göz önüne alınır) tedavi uzatılır. Serolojik verilerin değişkenliği, kul lanımını kısıtlamaktadır ve tedavi verenler klinik kriterle re inanmaktadır. Hastalar relaps riskine karşı en az 5 yıl mönitörize edilmelidir. Refrakter olgularda kalp kapak replasmanı gerekebilir. Endokardit tedavisindeki zorluklar nedeniyle akut Q ateşi olan hastaların hepsine transtorasik ekokardiyografi önerilir, eğer valvulopati tespit edilirse yu karıda belirtilen tedavi 1 yıl süreyle verilmelidir Q ateşi olan gebe kadınlarda obstetrik komplikasyon gelişebildiğinden (türe spesifik görünmektedir) bütün enfekte kadınlara uzun süreli trimethoprim-sulfamethok sazol tedavisi (320/1600 mg/gün, oral gebelik süresince) verilmelidir. Ancak Hollanda'da gebe kadınlarda yapılan randomize kontrollü çalışma serolojik sürveyans ve sero pozitif kadınların tedavisinin obstetrik komplikasyonları engelemekte etkili olduğunu göstermemiştir. Danimar ka'dan diğer veriler geçmişte Coxiella'ya maruz kalmış gebe kadınlar arasında obstetrik komplikasyonların yük sek olmayabileceğini ileri sürmektedir. Buna rağmen ge çerli öneriler söz edildiği gibi kalmaktadır.
Korunma Önleme çiftlik hayvanlarında enfeksiyonun belirlenmesi, enfekte hayvanlarla veya bu hayvanlarla kontamine olan tozlarla temasın azaltılması, hayvan dokularıyla çalışırken dikkatli olunması ve sütün etkili bir yöntemle pastörizas yonu temeline dayanır. Amerika Birleşik Devletleri'nde onaylanan bir Q ateşi aşısı yoktur, bununla beraber serop revalans çalışmalırının %7 seropozitiflik gösterdiği Avus tralya'da yüksek riskli teması olan bireylere uygulanan ve 5 yıllık etkinliği %95 bulunan bir tam hücre aşısı mevcuttur. C burnetii B kategorisi biyoterörizm ajanıdır. Biyote rörizm saldırısı durumunda temas sonrası profilaksi te mastan 8-12 gün sonra 5 gün doksisiklin (günde iki kez oral 100 mg) olarak başlanmalıdır. Gebe kadınlar gebelik leri boyunca trimethoprim-sulfamethoksazol (günde iki kez 160 mg/800 mg) almalıdır.
Anderson A et al. Diagnosis and management of Q fever United States, 2013: recommendations from CDC and the Q Fever Work.ing Gtoup. MMWR Recomm Rep. 2013 Mar 29;62(RR-03):l-30. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2013 Sep 6;62(35):730. [PMID: 23535757]
GTTT2016
1407
Gunn TM et al. Cardiac manifestations of Q fever infection: case series and a review of the literature. J Card Surg. 2013 May;28(3):233-7. [PMID: 23574261] Keijmel SP et al. The Qure study: Q fever fatigue syndrome response to treatment; a randomized placebo-controlled trial. BMC Infect Dis. 2013 Mar 27;13:157. [PMID: 23536997] Munster JM et al. Routine screening for Coxiella burnetii infec tion during pregnancy: a clustered randomised controlled trial during an outbreak, the Netherlands, 2010. Euro Surveill. 2013 Jun 13;18(24). [PMID: 23787163] Nielsen SY et al. No excess risk of adverse pregnancy outcomes among women with serological markers of previous infection with Coxiella burnetii: evidence from the Danish National Birth Cohort. BMC Infect Dis. 2013 Feb 17;13:87. [PMID: 23413787] varı der Hoek W et al. Follow-up of 686 patients with acute Q fever and detection of chronic infection. Clin Infect Dis. 2011 Jun 15;52(12):1431-6. [PMID: 21628483
KAWASAKI HASTALIGI TAl'JI ESASLAR! � Ateş, konjunktivit, oral mukoza! değişiklikler, dö küntü, servikal lenfadenopati, periferik ekstremite değişiklikleri. � Artmış eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein düzeyi
Genel Bilgiler İlk olarak 1 967 yılında Tomisaku Kawasaki tarafından tanımlanan Kawasaki hastalığı, dünyada yaygın olarak görülen multisistemik bir hastalıktır. "Mukokütanöz lenf nodu sendromu" olarak da bilinir. Çoğunlukla 3 ay-5 yaş arasındaki çocukları etkiler fakat nadiren yetişkinler de de görülebilir. Kawasaki hastalığı, beyaz ırka nazaran Asyalılarda ve Pasifik Adası yerlilerinde daha fazla gö rülür. Akut, kendini sınırlayan, damar duvarının önce mononükleer hücre ve daha sonra IgA salgılayan plazma hücresi infıltrasyonuyla karakterize bir vaskülittir, damar duvarının media tabakası hasarı ve anevrizma oluşumuyla sonuçlanabilir. Patogenezde birçok enfeksiyöz ajan (New Haven coronovirus, parvovirus, bocavirus, CMV, Yersinia pseudotuberculosis, meningokok), bakteriyel superanti jenler ve bağışıklık sistemi komponentlerindeki (interlö kin 10 ve 18) genetik polimorfızmi (tüm genom analizi ile doğrulanmıştır) sorumlu tutulmaktadır. Kawasaki'li has taların siliyalı bronş epitellerindeki inrastoplazmik inklüz yon cisimciklerinin bulunmasına dayanarak yeni bir RNA virüsünün hastalığı tetiklediği düşünülmüştür. Seattle'dan epidemiyolojik çalışmalar ileri maternal yaş, annenin ya bancı doğuşu, maternal grup B streptokok kolonizasyonu ve erken bebeklite hastaneye yatışın rsk faktörü olduğunu göstermiştir. Çoğunluğu Çin'den olan tüm genom analizle ri hedef gen ürünlerini tanımlamaktadır.
1408
GTTT 2016
BÖLÜM 32
..,... Klinik Bulgular Kawasaki hastalığının tam klinik tanısı, başka bir nedenle açıklanamayan 5 günlük ateşle birlikte aşağıdaki kriterler den 4 tanesinin olmasını gerektirir: bilateral non-eksüdatif konjunktivit, mukoz membran değişikliklerinden en az biri (farenks ödemi, eritem, şişme , dudaklarda , şişme ve çatlak, çilek dili), periferik ekstremite değişikliklerinden en az biri (ödem, deskuamasyon, avuç içi ve ayak tabanında eritem, el ve ayakların endurasyonu, Beau çizgileri [tır naklardaki transvers çizgiler]), polimorfik döküntü ve 1.5 cm'den daha büyükservikal lenfadenopati (retrofaringeyal ve ödemle birlikte olunca endişe vericidir).Sadece 2 kriter mevcutsa Kawasaki hastalığının tam olmayan formunun tanısı konulur.Klasik sendromdan 10 gün öncesine kadar iı:ritabilite, kusma, iştahsızlık, öksürük ve diyare gibi nons pesifik semptomlar görülebilir. Majör komplikasyonlar;, tedavisiz hastaların yaklaşık olarak %25'inde gelişen (yakınlardaki bir Danimarka der lemesinde tedavi edilmiş hastalarda %10'undan hafif yük sek) arterit ve koroner damarların anevrizması önemli bir komplikasyondur, nadiren miyokard enfarktüsüne neden olur.İnkomplet formunun daha sık kardiyak komplikas yona yol açtığı görülmektedir. İnfark patogenezi sıklıkla trombus oluşumu, vazospazm, stenoz veya anevrizma rüptürüdür. Koroner kompikasyonlar 6 yaştan büyükler ve 1 yaşından küçüklerde daha yaygındır. Koroner komp likasyonların non-invazif tanısı BT koroner anjiografi (Bir seride MR'a tercih edilmiştir), magnetik rezonans anjiyog rafi veya transtorasik ekokardiyografiyle (erken tanıda sa vunulmaktadır) konulur.Koroner anevrizma gelişmesiyle ilişkili diğer faktörler, erkek cinsiyet, düşmeyen ateş (IVIG uygulamasından sonra bile), yüksek C-reaktif protein dü zeyi, ütrikeriyal egzantem, anemi, hipoalbuminemi, hipo natremi, trombositopenidir. Perikardiyal efüzyon, miyo kardit ve mitral yetmezlik de (genellikle hafif) yaygındır. Hastaların %5'inde koroner arter fistülü gelişebilir, diasto lik disfonksiyon da bildirilmiştir.Ekstremite damarlarının arteriti, periferal gangren, uygunsuz anti-diuretik hormon salınımı sendromu (SIADH) ve hemofagositik sendrom da bildirilmektedir.Pankreatit ve altta yatan vaskülite bağ lı safra kanal stenozu olguları rapor edilmiştir. Olguların üçte birinde beyin omurilik sıvısında pleositoz bulunur ve nadiren ensefalit bildirilmiştir..Diğer SSS komplikasyon ları nöbetler, okulomotor palsi ve sensoriyonöral işitme kaybı ki araştırılırsa olguların %55'inde bulunabilir.Atipik tablo ile nadir olgular (ör.Retrofarigeyal apse) tanımla mıştır. Dissemine adenovirus enfeksiyonlarından ayırımı önemlidir ve hızlı adenovirus testleriyle bu ayrım yapıla bilir
..,... Tedavi ve Önleme Kawasaki hastalığı (tam veya tam olmayan) klinik tanısı konulan her hasta tedavi edilmelidir.Hastalığın ilk 10 günü içinde IVIG (10-12 saatte 2 gr/kg) verilir. Persistan ateşi olan, sistemik inflamasyonu devam eden veya anevrizma formasyonu olan daha geç gelen hastalar için de IVIG öne rilir.IVIG tedavisiyle birlikte oral 80-100 mg/kg/gün (4
eşit dozda, 4 gr/günü geçmeyen) dozunda aspirin başlan malıdır, hastanın 48 saat ateşsiz bir dönemi oluncaya kadar devam edilmeli ve daha sonra doz 3-5 mg/kg/güne azaltı larak akut inflamasyon göstergeleri normalleşinceye kadar devam edilmelidir.Koroner anevrizma gelişmişse, aspirin tedavisine devam edilir. IVIG infüzyonunu takiben 36 sa ati aşan ateş yüksekliğinin sebat etmesi durumunda baş ka bir ateş kaynağı yoksa 2 g/kg dozunda ikinci bir IVIG infüzyonu yapılmalıdır. IVIG'le nadir aseptik menenjit olguları bildirilmiştir ve bu komplikasyonu Kawasaki has talığının kendisi ile birlikte olan nadir SSS hastalığından ayırt etmek zor olabilir, zamanlaması ve beyin omurilik sıvısı farklılığı (IVIG ile daha polimorfonükleer, Kawasaki sendromu ile daha lenfositik) ikisinin ayırılmasında yar dımcı olabilir. IVIG verilmesine ek olarak a metilpredni zolon (30 mg/kg/gün,intravenöz, mümkünse maksimum üç gün), kortikosteroid dozunu azaltarak başlanması ağır Kawasaki hastalığında koroner arter sonucunu iyileştirir. Rutin çocukluk çağı aşıları verilmelidir ve canlı aşılar (Ör. MMR) IVIG verilmişse en az 9 ay ertelenmelidir (IVIG canlı aşılara immün yanıtı bloklar) Eğer aşıyla önelenebilir hastalıkların endemisitesi acil aşılamayı gerektiryorsa, aşı verilmişse IVIG 'ten 11 ay sonra tekrar aşılanması ihtiyat olarak önerilir. Refrakter olgular için diğer tedavi seçenekleri TNF-a blokerleri ( infliximab veya etanercept), siklofosfamid veya siklosporin, methotrexate ve plazmaferezdir ama daha fazla pulse steroid veya IVIG değildir.Abciximab tedavisi geniş koroner arter anevrizmalarında koroner damarlarda yeniden modellemeye yol açabilir. Hastalığın akut fazında ve başlangıçtan 6-8 hafta sonra ekokardiyografi tetkiki gereklidir.Sekiz milimetre çapından daha büyük anevriz ması olan hastalarda aspirinle birlikte antikoagülan war farin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (sonuncusu çocuklarda varvarin dozunu ayarlama güçlüğü nedeniyle tercih edilir) 81 mg oral, günlük kullanım endikasyonu vardır.Miyokard enfarktüsü gelişirse, trombolitik tedavi, perkütan koroner girişim, koroner arter by-pass greftleri hatta kardiyak transplantasyon düşünülmelidir.Koroner arter anevrizma bulguları geç olarak hayatın üçüncü veya dördüncü dekadlarında ortaya çıkabilir, bir çalışmada an jiografi ile değerlendirilen genç erişkinlerde %5 kawasaki hastalığı koroner sekelini göstrmiştir. Kawasaki hastalığı öyküsü olanlarda hızlanmış ateroskleroz gelişimi ile ilgili veriler çelişkilidir. Komplikasyonlarla ilgili sekonder korunma önlemleri yukarıda tanımlanmıştır, ancak hastalık tam olarak açık lanamadığından primer korunma ile ilgili öneride bulun mak güçtür.
..,... Prognoz Tekrarlayan hastalık geliştiren kişler kardiyak komplikas yonlara daha çok yatkınlık gösterirler. Ailede Kawasaki hastalığı öyküsü olanlar, daha tekrarlayan hastalık ve daha fazla kardiyak komplikasyon gösterirler.Kawasaki hasta lığı öyküsü olan ama koroner arter anevrizması olmayan erişkinlerde uzun süreli prognoz çok iyidir.Bununla bir likte sağlıklı kalp yaşam tarzıi gereklidir. Kardiyak komp likasyon öyküsü olan hastaların düzenli yayınlanmış reh-
VİRAL VE RİKETSİYAL ENFEKSİYONLAR berlere göre risk belirlemesine ve kardiyolojik gözlemde olması gerekir. Kawasaki hastalığı olan çocuklarda ardın dan allejik hastalıklar gelişme riski artar.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Tüm Kawasaki hastalığı olgularının bir uzmana sevk edil mesi gerekir.
Dominguez SR et al. Advances in the treatment of Kawasaki disease. Curr Opin Pediatr. 2013 Feb;25(1):103-9. [PMID: 23283289] Hayward K et al. Perinatal exposures and Kawasaki disease in Washington State: a population-based, case-control study. Pedi- atr Infect Dis J. 2012 Oct;31(10):1027-31. [PMID: 22653485]
GTTT 2016
1409
Kobayashi T et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severeKa wasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet. 2012 Apr 28;379(9826): 161320. [PMID: 22405251] Patel A et al. Evaluation of clinical characteristics of Kawasaki syndrome and risk factors for coronary artery abnormalities among children in Denmark. Acta Paediatr. 2013 Apr;l02(4): 385-90. [PMID: 23278838] Punnoose AR et al. JAMA patient page. Kawasaki disease. JAMA. 2012 May 9;307(18):1990. [PMID: 22570468] Selamet Tierney ES et al. Vascular health in Kawasaki disease.J Anı Coll Cardiol. 2013 Sep 17;62(12):1114-21. [PMID: 23835006] Teraguchi M et al. Steroid pulse therapy for children with intra venous immunoglobulin therapy-resistant Kawasaki disease: a prospective study. Pediatr Cardiol. 2013 Apr;34(4):959-63. [PMID: 23184018]
1410
GTTT 2016
Bakteri ve Klamidya Enfeksiyonları Brian S. Schwartz, MD Çevirenler: Prof. Or. Celal AYAZ Prof. Dr. Mustafa Kemal ÇELEN Uz. Dr. İrem AKDEMİR
GRAM POZİTİF BAKTERİLERİN NEDEN OLDUGU İNFEKSİYONLAR STREPTOKOK ENFEKSİYONLAR! 1. Farenjit
ıı,. Aniden ortaya çıkan boğaz ağrısı, ateş, halsizlik, bulantı ve baş ağrısı. ıı,. Boğazda eksuda ile veya eksudasız kızarıklık ve ödem; servikal lenf bezlerinde hassasiyet. ıı,. Boğaz kültürü ile tanı doğrulanır.
Genel Bilgiler Farenjite en sık A grubu �-hemolitik Streptokok (Strepto coccus pyogenes)'lar neden olur. Bulaşma infekte sekresyon damlacıkları ile olur. A grubu Streptokokların ürettiği eritro jenik toksin duyarlı kişilerde kızıl hastalığına neden olabilir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Streptokoklara bağlı farenjit aniden ortaya çıkan ateş, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, ağrılı servikal adenopa ti, halsizlik ve mide bulantısı ile karakterizedir. Farenks, yumuşak damak ve tonsiller kızarmış ve ödemlidir. Pü rülan eksuda olabilir. Streptokok farenjitinin tanısı için en önemli klinik kriterler; ateşin 38 °C'nin üzerinde olması, ağrılı servikal adenopati, öksürüğün olmaması ve farengo tonsiller eksüdanın mevcudiyetidir. Kızıl hastalığının döküntüleri yaygın eritematöz, gü neş yanığına benzeyen, birleşik kırmızı papül şeklinde olup kasık ve aksiller bölgede daha iyi görülür. Basmakla rengi solar, peteşiyal şekle dönüşebilir ve 2-5 gün içinde rengi so larak deskuamasyona uğrayarak kaybolur. Yüz kızarık, ağız çevresinde döküntü olmaması (sirkumolar palor) tipiktir ve dil büyük papillalar kırmızı ve kabarıktır. (kırmızı çilekdili)
B. Laboratuar Bulguları Genellikle lökositoz ile birlikte nötrofıl hakimiyeti görülür. Boğaz kültürünün kanlı besi yerine ekilerek üretilme duyar lılığı %80-90 civarındadır. Streptokok antijenlerinin araştı rılmasına dayalı hızlı tanı testlerinin duyarlılığı boğaz kül türüne göre daha azdır. Centor kriterleri gibi klinik kriterler hızlı antijen testi ve boğaz kültürü gereken hastaların belir lenmesinde yararlıdır. Bu kriterlerden iki veya daha fazlasını karşılayan hastalar daha fazla test yapmayı hak ederler. Bu kriterlerden üç veya dördü mevcut olduğu zaman, hızlı anti jen testinin laboratuvar duyarlılığı %90Üan fazladır. Tek bir kriter pozitif olduğu zaman, streptokok farenjiti olasılığı dü şünülmez. Yüksek prevalans durumunda veya eğer strepto kok farenjiti için klinik şüphe yüksek ise negatif hızlı antijen testi veya kültürü tekrarlanarak teyit edilmelidir.
Komplikasyonlar Süpüratif komplikasyon olarak sinüzit, otit media, masto idit, peritonsiller apse ve servikal lenf bezlerinin süpüras yonundan oluşmaktadır. Süpüratif olmayan komplikasyon olarak romatizma! ateş ve glomerülonefrit görülür. Romatizma! ateş farenjit semptomlarının ortaya çıkmasından 1-4 hafta sonra tek rarlayan farenjit atağını takiben ortaya çıkarken, glomerü lonefrit grup-A streptokokların nefrojenik (örneğin tip 4, 12, 2, 49 ve 60) tek bir infeksiyonunu takiben, boğazdan daha çok cilt enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ortaya çıkar.
Ayırıcı Tanı Streptokok boğaz infeksiyonu klinik olarak adenovirus, Epstein-Bar virüs, Arcanobacterium haemolyticum ve diğer ajanların oluşturduğu farenjitlerden açık bir şekilde ayırt edilemez. Farenjit ve lenfadenopati primer HIV en feksiyonunda sık görülen bulgulardır. Yaygın lenfadenopa ti, splenomegali, atipik lenfositoz ve pozitif serolojik test infeksiyöz mononükleozu streptokok infeksiyonundan ayırmada yardımcı olur. Difteri boğazdaki psödomembran ile karakterizedir; kandidiyaziste yer yer beyaz eksüda ve daha az eritem görülür ve nekrotizan ülseratif jinjivosto matit (Vincent fusospiroketal jinjivit veya stomatit)'te ağız içinde yüzeyel ülserler görülür. Yutma sırasında ağrı ve sekresyon salgılamada zorlanma mevcut ise ve semptom-
1
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! !arın ciddiyeti ile farenksin muayene bulguları uyumsuz ise retrofaringeal abse veya bakteriyel epiglotisten şüphele nilebilir. F.necrophorum grubu olarak erişkin ve genç eriş kinlerde A grubu � hemolitik Streptokoklardaki benzer oranlarda farenjite neden olur. F.necrophorum farenjitine Lemierre sendromu, internal jugular süpüratif trombofle biti, bakteryemi ve metastatik enfeksiyonları eşlik eder. Bu hastalığın erken tanı ve tedavisi önemlidir.
ııııı-Tedavi Antibiyotik tedavisi semptomların iyileşmesinde ve komp likasyonların önlenmesinde kullanılmalıdır. Antibiyotik tedavisi etkeni antijen veya kültür ile tespit edinceye kadar tereddüt etmeden erteleyebiliriz. Ampirik antibiyotik te davisi genellikle farenjitli erişkinlerin tedavisi için maliyeti uygun (cost-effective) değildir, çünkü tipik klinik durum, streptokok farenjit prevalansının %10-20'den fazla olmadı ğı ve klinik kriterlerin pozitif belirleyici değeri düşüktür. Klinik kriterler örneğin Centor kriteri hangi hastaya hızlı antijen testi veya hangi hastaya boğaz kültürünün gerekli olduğunu tespit etmede faydalıdır. Centor kriterleri 4 tane dir. Hastanın ateş hikayesinin olması, tonsillerde eksüda, anterior servikal lenf bezlerinde hassasiyet ve öksürüğün olmaması. Hasta bu kriterlerden iki veya daha fazlasıyla karşılaşmışsa daha fazla teste gerek vardır. Hastada üç veya dört kriter mevcutsa hızlı antijen testinin laboratuar du yarlılığı %90'dan fazladır. Hastada bu kriterlerden sadece biri mevcutsa streptokok farenjit olma olasılığı çok azalır. Yüksek prevalansın olduğu durumlarda veya streptokok farenjiti için klinik şüphe yüksek ve antijen testi veya kül tür negatif ise daha sonra kültür tekrarlanarak tanı doğ rulanmalıdır. Makrolidler F.necrophorum enfeksiyonları nın tedavisinde güvenilir olmadığı için, erişkin veya genç yetişkinlerde A grubu Beta-hemolitik streptokoklara bağlı olduğu teyit edilmemişse, penisilin veya tercihen aşağıda listede belirtilen dozlarda amoksisilin verilmeli. Eğer fa renjit hızlı bir şekilde düzelmezse, semptomlar daha kötü ye giderse veya tek taraflı boyun şişliği gelişirse, klinisyen ler peritonsiller apse ve Lemierre sendromu gibi süpüratif komplikasyonları düşünmelidir. A. Benzathine Penisilin G Tek doz intramüsküler(İM) benzathine penisilin G, 1.2 milyon ünite en uygun tedavi şeklidir. B. Penicilin VK Penisilin VK oral yoldan günde dört defa 250 mg veya 500 mg günde iki defa 1O gün etkilidir. C. Amoxillin Amoksilin, 1000 mg oral olarak günde bir defa veya 500 mg oral günde iki defa 10 gün diğer bir alternatiftir.
GTTT2016
1411
E. Makrolidler Eritromisin 500 mg oral yoldan günde dört defa veya azit romisin 500 mg oral yoldan günde bir defa 3 gün süre ile penisilin alerjisi olan hastalarda alternatif olarak kullanı lır. Makrolidler penisilinden daha az etkilidirler ve ikinci alternatif ajanlar olarak düşünülmelidir. Makrolidlere di rençli suşlar her durumda klindamisine duyarlıdırlar. Pe nisilinlere uygun alternatiftir, 1O gün süre ile 300 mg ağız yoluyla günde iki defa etkilidirler.
T.ekrar Eden Romatizma! Ateşin Onlenmesi Romatizma! ateşi etkili bir şekilde kontrol etmek için ön celikle streptokok infeksiyonunu tespit ve tedavi etmek ve sonra tekrar oluşumunun engellenmesi ile olur. Romatiz ma! ateşi olan hastaya en az beş yıl boyunca devamlı an tibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Etkili tedavi rejimleri eritromisin günde iki defa 250 mg ağız yoluyla veya penisi lin G 500 mg ağız yoluyla günde bir defa uygulanır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Peritonsiller veya Retrofarengeal apsesi olan hastalar bir kulak burun boğaz uzmanına sevk edilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım ? • Dehidratasyonla sonuçlanan disfaji • Şüpheli veya bilinen epiglotit durumlarında. Cirilli AR. Emergency evaluation and management of the sore throat. Emerg Med Clin North Anı. 2013 May;31(2):501-15. [PMID: 23601485] Shulman ST et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):1279-82. [PMID: 23091044] van Driel ML et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD004406. [PMID: 23633318] Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011 Feb 17;364(7):648-55. [PMID: 21323542]
2. Streptokoklara Bağlı Deri Enfeksiyonları A grubu � hemolitik Streptokoklar normal olarak deri flo rasında bulunmazlar. Streptokok deri infeksiyonları diğer infekte bireylerle temas yolu veya önceki streptokok solu num yolu infeksiyonu yolu ile normal deriyi kolonize et mesi sonucu meydana gelir.
Klinik Bulgular
D. Sefalosporinler
A. Semptomlar ve Bulgular
Sefaleksin, oral yoldan günde iki defa 500 mg 10 gün, sef dinir 300 mg oral yoldan günde iki defa 5-10 gün veya 600 mg günde bir defa 10 gün ve sefodoksim 100 mg oral yol dan günde 2 defa 5-10 gün süreyle streptokok farenjitinin tedavisi için önerilmesine rağmen penisiline karşı hızlı gelişen allerjisi olmayan alerjik hastalarda kullanılmalıdır.
İmpetigo lokaldir, vezikül şeklinde başlar sonra püstüle dönüşür, altın sarısı renginde cilde yapışık kurutlar oluşur. Erizipel sıklıkla yüzde görülen yüzeye! ağrılı selülittir. Çevresindeki normal deriden sınırları belli demarkasyon hattı ile ayrılır. Lenfatik drenajı zayıflatarak deriyi etkiler, ödematöz alt ekstremite veya yaraya neden olur.
1412
GTTT 2016
BÖLÜM 33
8. Laboratuar Bulguları
3. Diğer A Grubu Streptokok Enfeksiyonları
Yara veya püstülden alınan kültürde A grubu streptokokları üretebiliriz. Kan kültüründe etken çok nadiren üretilebilir.
A grubu streptokokların neden olduğu artrit, pnömoni, ampiyem, endokardit ve nekrotizan fasiit nispeten daha az görülen infeksiyonlardır. Toksik şok benzeri sendroma da neden olurlar. Artrit genellikle selülit ile birlikte oluşur. Tedavisinde her dört saatte 2 milyon ünite penisilin G (penisiline karşı alerjisi olanlarda yukarıda tavsiye edilen şekilde sefazolin veya vankomisin) verilir. Eklem effüzyonunu boşaltmak için alışılmış perkütan iğne aspirasyonu uygulanmalıdır. Kalça veya omuz enfekte olduğu zaman açık cerrahi drenaj gerekli olabilir. Pnömoni ve ampiyem: çoğu kez yoğun doku yıkımı ve aggresif, hızlı ilerleyen önemli oranda morbidite ve morta lite ile giden klinik bir görünüm arz eder. Ampiyemin teda visi için yüksek doz penisilin ve göğüs drenaj tüpü gerekir. Penisiline alerjisi olan hastalarda vankomisin kullanılır. Endokardit: A grubu streptokoklar endokardite ne den olabilir. Endokardit her 4 saatte bir 4 milyon ünite pe nisilin G ile 4-6 hafta süre ile tedavi edilmelidir. Penisiline alerjisi olanlarda vankomisin 12 saatte bir defa 1 gr dozun da önerilmektedir. Nekrotizan fasiit: nekrotizan fasiit derin kasları ve bağdokusunu da kapsayan hızlı ilerleyen bir infeksiyon dur. Klinik bulgular ciddi selülit tablosu sergileyebilir fakat sistemik toksisite bulguları ve şiddetli ağrı infeksiyonun bağdokusuna ilerlediğini ve sinir uçlarını tahrip etmesi sonucunda bu alandaki duyu kaybı tanıda yol gösterici olabilir. Tanı olarak şüphelenildiğinde cerrahi araştırma yapılması zorunludur. Erken ve yoğun debritman yaşam için gereklidir.
Tedavi Sistemi� infeksiyon varlığında veya fasial erizipeli olan hastalarda parenteral antibiyotik gereklidir. Tercih edile cek antibiyotik her dört saatte bir iki milyon ünite intra venöz (İV) penisilindir. Bununla birlikte bazen streptokok infeksiyonu stafilokok infeksiyonundan ayırmak zor ola bilir. Pratikte, Staphyloccus aureus için riskli hastaların (örneğin intravenöz uyuşturucu kullananlar, diabet, yara enfeksiyonu) başlangıç tedavisi bu mikroorganizmayı da kapsayacak şekilde düzenlenmesidir. Nafsilin her altı saat te bir 1.5 gr İV ve sefazolin sekiz saatte bir 1 gr İV veya İM uygun seçimdir. Metisiline dirençli S. aureus infeksiyonu veya penisiline ciddi alerji (örneğin anaflaksi) riski olan hastalarda vankomisin 12 saatte bir 1 gr İV olarak kulla nılmalıdır. Parenteral tedavi gerekmeyen hastalarda nafsilin 1- 2 gr her 4-6 saatte bir intravenöz ve sefazolin 1 gr 8 saatte bir intravenöz veya intramüküler uygun seçeneklerdir. Meti siline dirençli S. aureus infeksiyonu veya penisiline ciddi alerji (örneğin anaflaksi) riski olan hastalarda vankomisin 12 saatte ara ile 1 gr veya daptomisin 4-6 mg /kg intrave nöz kullanılmalıdır. Thomas KS et al; U.K. Dermatology Clinical Trials Network's PATCH I Trial Team. Penicillin to prevent recurrent leg cel lulitis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1695-703. [PMID: 23635049]
Tablo 33-1. Yaygın görülen deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının (dyde) ampirik tedavisi Yaygın görülen deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tipi
Pirülan (apse, fronkül, karbonkül, pirülan selülit)
En sık neden olan patojenler
S. aureus
Tedavi
İnsüzyon ve drenaj öncelikli tedavi seçeneğidir, gerekli durumlarda antibiyotik eklemeyi düşün'
Oral antibiyotik seçeneği
Sefaleksin 500 mg günde 4 defa veya dikloksasiklin 500 mg günde 4 defa Klindamisin 300-450 mg günde 3 veya 4 defa' veya trimetoprim-sulfametoksazol fort günde 2 defa' veya doksasiklin 100 mg günde 2 defa'
İntravenöz antibiyotik seçeneği'
Sefazolin 1 gr günde 3 defa veya nafsilin günde 1-2 gr 4 veya 6 defa, Vankomisin 1 gr günde 2 defa' veya daptomisin günde bir defa 4 mg /kg'.
Pürülan olmayan (sellülit, erizipel)
Beta-hemolitik streptokoklar (daha az olasılıkla S. aureus)
Oral antibiyotik seçeneği
Sefaleksin 500 mg günde 4 defa veya dikloksasiklin 500 mg günde 4 defa, Mlindamisin 300-450 mg günde 3 veya 4 defa2 veya amoksasilin 875 mg günde 3 defa ilaveten trimetoprim-sulfametoksazol fort günde 2 defa'
İntravenöz antibiyotik seçeneği'
Sefazolin 1 gr günde 3 defa veya nafsilin günde 1-2 gr 4 veya 6 defa, Cankomisin 1 gr günde 2 defa veya daptomisin günde bir defa 4 mg /kg .
'Şidetli veya yaygın hastalık belirtileri ve bulguları, pirülan selülit/yara enfeksiyonu, ileri yaş ve eşlik eden hastalık, apse drenajı ulaşılamayan bir alanda veya yüz/ellerde ise, eşlik eden septik flebit mevcut veya insüzyon veya drenaja cevap vermiyorsa uygulanır. 'Metisiline dirençli S.Aureus'a karşı etkili olan 2 seçenek. 'Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisi için FDA tarafından önerilen diğer seçenekler: linezolid günde 2 defa (oral yoldan da verilebilir), tigesiklin günde 2 defa 50 mg, telavansin günde bir defa 1 O mg/kg ve seftarolin günde 2 defa 600 mg.
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! Herhangi bir streptokok infeksiyonunda ve özellikle nekrotizan fasiitte streptokok toksik şok sendromu eşlik edebilir, deri ve yumuşak doku, akut respiratuvar yetmez lik sendromu ve böbrek yetmezliği invazyonunun belirgin özelliğidir. Gençler, yaşlılar ve medikal olarak altta yatan hastalığı olanlar invazif hastalık için özellikle yüksek riskli grupta yer alır. Bakteriemi vakaların pek çoğunda mey dana gelir. Deri döküntüsü ve deskümasyon olmayabilir. Mortalite oranı %80'nin üzerinde olabilir. Sendrom piroje nik eritrotoksinin (kızıl ateşine de neden olan toksin) de tayına bağlı olarak süper antijen gibi şoka aracılık ettiğine inanılan inflamatuvar sitokinlerin yoğun salınımını stimü le eder. Ciddi streptokok infeksiyonların tedavisi için se çilecek antibiyotik �-laktamlardır, fakat toksin üretiminin güçlü bir inhibitörü olan klindamisinde invazif hastalıkta özellikle şok varlığında her 8 saatte bir 600 mg İV olarak uygulanmalıdır. Faydası oluğu ispat edilmemesine rağ men, streptokokal toksik şok sendromu için İV immüng lobülin de tavsiye edilmektedir, bağışık immünglobülin preperatları içindeki streptokokal ekzotoksinin spesifik antikorlarından tedavi edici fayda görülmüş. İki doz rejimi şeklinde kullanılınakta: 450 mg/kğ günde bir defa 5 gün süre ile veya tek doz 2 gr/kğ verilir, hastanın durumunda iyileşme olmazsa 48 saat içinde aynı dozda tekrarlanır. İnvazif hastalık salgınları ancak asemptomatik kişilere invazif klonlarla yakın temas yolu ile bulaşabilir, bunlar hastalık için taşıyıcı olabilirler. İnvazif hastalığı olan has taların temas takibi tartışmalıdır. Sultan HY et al. Necrotising fasciitis. BM). 2012 Jul 20;345:e4274. [PMID: 22822005]
4. A Grubu Dışındaki Hemolitik Streptokok İnfeksiyonları A grubu dışındaki hemolitik streptokoklar (örneğin grup B, C ve G) A-grubu streptokokların neden olduğu hastalık spekturumuna benzer hastalıklara neden olurlar. Bu suş ların neden olduğu infeksiyonların tedavisi de A-grubu streptokokların tedavisinde kullanılan antibiyotikler kul lanılır. B-grubu sterptokoklar yeni doğanlarda sepsis, bakte riemi ve menenjitin en önemli nedenidir. Doğum öncesi taşıyıcılığın tespiti ve doğum öncesi antibiyotik proflaksisi gebelikte tavsiye edilmektedir. Bu organizmalar vajinanın normal flora elemanları olup, yetişkinlerde düşük, endo metrit veya doğum öncesi infeksiyonlara ve daha az selü lit, bakteriemi ve endokardite neden olabilirler. B-grubu streptokokların neden olduğu infeksiyonların tedaviside A-grubu streptokoklarda olduğu gibi aynı dozda penisi lin veya vankomisin ile tedavi edilir. İn vitro sinerjizmden dolayı bazı uzmanlar her 8 saatte bir 1 mg/kg gentamisini düşük dozda tedaviye eklemeyi tavsiye ediyorlar. Hemoliz yapmayan veya a-hemoliz yapan (örneğin kanlı besi yerinde yeşil alan oluşturan) viridans strepto koklar normal oral floranın elemanlarıdır. Bu suşlar foka! piyojenik infeksiyonlara neden olmalarına rağmen, bunlar en çok doğal kapak endokarditine yol açarlar.
GTTT 2016
1413
D-grubu streptokoklar Strepococcus bovis ve ente rokokları kapsar. S.bovis barsak tümörü veya sirozda en dokardit ile ilişkilendirilmiş. Viridans streptokoklar gibi tedavi edilir. Desimone DC et al; Mayo Cardiovascular Infections Study Group. lncidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci before and after publication of the 2007 American Heart Association's endocarditis prevention guide lines. Circulation. 2012 Jul 3;126(1):60-4. [PMID: 22689929] Deutscher M et al; Active Bacterial Core Surveillance Team. lncidence and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus, and group B Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. 2011 Jul 15;53(2):114-23. [PMID: 21690617] Ohlsson A et al. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev. 2013 )an 31;1:CD007467. [PMID: 23440815]
ENTEROKOKAL İNFEKSİYONLAR İki tür enterokok Enterococcus faecais ve Ejaecium çoğu insan enterokok enfeksiyonlarından sorumludur. Entero koklar yara infeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları, bakteriemi ve endokardite neden olur. Penisiline duyarlı suşların neden olduğu enfeksiyonlar her 4 saatte 3-4 mil yon ünite penisilinle; ampisilin her 6 saatte 3 gr veya eğer hasta penisiline alerjisi varsa, intravenöz vankomisin ile 12 saatte bir 15 mg/ kğ tedavi edilmelidir. Eğer hastada me nenjit ve endokardit varsa, bu enfeksiyonların tedavisi için gerekli olan bakterisidal aktiviteye ulaşmak için tedavi re jimine her 8 saatte bir intravenöz 1 mg/kğ gentamisin ilave etmek gerekir. Vankomisin, penisilin ve gentamisine direnç entero kok izolatları arasında özellikle Ejaecium'da yaygındır; bu izolatlarda antimikrobiyal duyarlılık testlerinin yapılması gereklidir. Bunların yayılmasını engellemek için infeksi yon kontrol önlemleri, izolasyon, bariyer önlemleri alın malı ve vankomisin ve gentamisinin aşırı kullanımından kaçınmak gerekir. Enterokokların dirençli suşlarının ne den olduğu enfeksiyonların tedavisinde infeksiyon hasta lıkları uzmanları ile konsültasyon şiddetle tavsiye edilir. FDA vankomisine dirençli enterokokların neden oldu ğu infeksiyonların tedavisinde Quinupristin/ dalfopris tin ve linezolidi onaylamıştır. Quinupristin/ dalfopristin Ejaecais suşlarına karşı aktif değil ve sadece Ejaecium'un neden olduğu infeksiyonların tedavisinde kullanılmalıdır. Dozu 7.5 mg/kg olup her 8-12 saat İV olarak verilmelidir. İnfüzyon alanında flebit ve irritasyon (genellikle santral kateter gerektirir) ve artralji-miyalji sendromu nispeten yaygın görülen yan etkilerdir. Linezolid ve oksazolidino ne hem Ejaecais hem de Ejaecium'a etkilidir. Her ikisinin de oral ve intravenöz formları piyasada mevcut olup dozu günde iki defa 600 mg'dır. Bunların iki temel yan etkile ri trombositopeni ve kemik iliği süpresyonudur; bununla birlikte uzamış kullanımda mitokondrial toksisiteye bağlı olarak periferal nöropati, optik nörit ve laktik asidoz göz lemlenmiş. Tedavi sırasında hem quinupristin/dalfopristin hem de linezolide karşı direnç ortaya çıkabilir.
1414
GTTT 2016
BÖLÜM 33
Cattoir V et al. Twenty-fıve years of shared life with vancomycin resistant enterococci: is it time to divorce? J Antimicrob Che mother. 2013 Apr;68(4):731-42. [PMID: 23208830) Huskins WC et al; STAR*ICU Trial Investigators. Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care. N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1407-18. [PMID: 21488763] Lin E et al. Overtreatment of enterococcal bacteriuria. Arch Intern Med. 2012 Jan 9;172(1):33-8. [PMID: 22232145] Stein GE et al. Tigecycline: an update. Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 Apr;75(4):331-6. [PMID: 23357291]
PNÖMOKOK ENFEKSİYONLAR! 1. Pnömokok Pnömonisi
.,.. Öksürük, ateş, titreme, nefes darlığı, erken plöritik göğüs ağrısı .,.. Göğüs grafisinde konsolide lober pnömoni .,.. Balgamın gram boyanmasında gram pozitif koklar.
Genel Bilgiler Pnömokoklar toplumdan edinilmiş piyojenik bakteriel pnömonilerin en yaygın nedenidir. Alkolizm, astım, HIV enfeksiyonu, sickle celi anemi, splenektomi ve hematolojik hastalıklar hazırlayıcı faktörlerdir. Mortalite oranı ileri yaş, mültilober hastalık, şiddetli hipoksemi, ekstrapulmoner komplikasyon ve bakteriemi durumunda hala yüksektir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Görülen belirti ve bulgular; yüksek ateş, öksürük, bazen hemoptizi ve plöritik göğüs ağrısıdır. Titreme infeksiyo nun ilk birkaç saati içinde görülür fakat daha sonra görül mez. Bronşiyal solunum sesi erken bulgudur.
B. Laboratuar Bulguları Klasik pnömokok pnömonisi grafıdeki konsolidasyon ve bazen effüzyon ile lober bir pnömonidir. Yinede diğer pnö monilerden radyolojik ve klinik olarak ayırmak mümkün değildir çünkü görünümlerinde önemli benzerlik olabilir. Tanı için kültürde organizmanın izolasyonu gerekmesine rağmen gram boyamada görülmesi de anlamlıdır. Balgam ve kan kültürleri anılan sıraya göre pnömokok pnömoni li vakaların %60 ve 25'de pozitif bulunmuş. Hasta hasta neye kabul edildikten sonra antibiyotik verilmeden önce kültürlerin alınması gerekir. İyi kalitede balgam örneğinde (her alanda 10 hücreden az epitelyal ve 25 hücreden fazla polimorf hücre) vakaların %80-90'da gram pozitif diplo-
kok görülür. S.pneumoniae için idrarda hızlı antijen tes tinin duyarlılığı %70-80 ve özgüllüğü %95 daha fazladır. Erken tanıda yardımcı olabilir.
Komplikasyonlar Parapnömonik (sempatik) effüzyon yaygındır ve sürekli ateş veya nükse neden olabilir. Bu steril sıvı birikimi için özel bir tedavi gerekmez. Ampiyem hastaların %5 veya daha azında oluşur ve bu sempatik effüzyondan gram bo yamada organizmanın görülmesi veya plevra! sıvının kül türünün pozitif olması ile ayrılır. Pnömokok perikardit nadiren tamponada neden ola bilir. Pnömokok artritte nadir görülür. Pnömokok endo kardit çoğunlukla aort kapağını tutar ve genellikle menen jit ve pnömoni (bazen Avusturya veya üsler triadı olarak anılır.) birlikte oluşur. Erken kalp yetmezliği ve multipl embolik olaylar tipiktir.
Tedavi A. Özel Önlemler Pnömoni için başlangıç antimikrobiyal tedavi(spesifık tavsiyeler için 9.bölüme bakınız) etken ajanın izolasyo nuna ve belirlenmesine kadar ampiriktir. Pnömoniye S.pneumoniae'nın neden olduğuna karar verildikten sonra, birçok antimikrobiyal ajan, penisilinin direncinin toplum daki durumu ve belirli suşların duyarlılığına göre klinik duruma göre kullanılabilir. Komplike olmayan pnömokok pnömoni ( Örneğin arteryel oksijen basıncı > 60 mm Hg, eşlik eden medikal problem olmaması ve ektrapulmoner enfeksiyon bulgularının eşlik etmediği tek lob tutulumu) pnömokokun penisiline duyarlı suşları tarafından oluştu rulmuşsa günde 2 defa 750 mg oral olarak ayaktan 7-10 gün amoksilin tedavi edilebilir. Penisiline alerjisi olan has talarda, alternatifler azitromisin ilk gün tek doz 500 mg oral yolla daha sonra 4 gün 250 mg; klaritromisin günde iki defa 500 mg 10 gün süre ile; doksasiklin günde iki defa 100 mg 10 gün süreyle; levofloksasin 750 mg oral 5 gün; veya moksifloksasin 400 mg oral 7-14 gün verilebilir. Has talar klinik cevap açısından değerlendirilir (örneğin 2-3 gün içerisinde öksürüğün azalması) çünkü pnömokok pe nisilin ve alternatif ajanlara karşı gittikçe artan oranlarda dirençli hale gelmiştir. Parenteral tedavi genellikle hastaneye yatırılan hasta larda en az klinik ilerleme oluncaya kadar tavsiye edilir. Penisilin G her 4 saatte bir 2 milyon ünite İV veya günde bir defa 1 gr İV seftriakson yüksek penisilin direnci ol mayan suşlar için etkilidir (örneğin penisilinin minimum inhibisyon konsantrasyonu (MIC) : 0.06 mcg/ml) genellikle üçüncü kuşak sefalosporinler kadar diğer anti biyotiklere karşıda çapraz dirençlidir. Duyarlılık testi bu infeksiyonun uygun tedavisi için gereklidir. Eğer seftri akson veya sefotaksimin MIC değeri :,;; 0.5 mcg/ml ise bu sefalosporinlerden biriyle tedavisi olasıdır; MIC ;;:>: 1 mcg/ mi olduğu zaman, tedavi seftriakson İV 2 gr her 12 saatte bir olacak şekilde vankomisin İV 30 mg/kg/gün iki veya üç doza bölümüş şekilde kombine edilmesi tavsiye edilmekte dir. Eğer hasta penisiline dirençli bir organizma ile enfekte ise klinik cevap yavaştır, tekrarlanan lomber ponksiyon bakteryolojik cevabı değerlendirmek için gerekli olabilir. Pnömokok menenjitli erişkin hastalarda antibiyotikle birlikte uygulanan dekzametazonun % 60 oranında morta litede ve % 50 oranında istenmeyen sonuçlarda azalmayla
ilişkili görülmüş, özellikle pnömokok menenjitli hastalar da. Akut bakteriel menenjitli erişkinlerde intravenöz 1 O mg dekzametazonun ilk doz uygun antibiyotiğin ilk dozundan önce veya aynı anda hemen yapılması ve pnömokoka bağlı hastalıkta her 6 saatte bir 4 gün süre ile uygulanması tavsi ye edilmektedir. AIDS'li pnömokok menenjitli hastalarda kaynak tespit edilemezse dekzametazondan fayda görmez. Penisiline dirençli organizmaların neden olduğu menenjit üzerine dekzametazonun etki sonuçları bilinmiyor. Borchorst S et al. The role of dexamethasone in the treatment of bacterial meningitis-a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Nov;56(10): 1210-21. [PMID: 22524556] Erdem H et al. Mortality indicators in pneumococcal meningitis: therapeutic implications. lnt J Infect Dis. 2014 Feb;l9:13-9. [PMID: 24211227] Mclntyre PB et al. Effect of vaccines on bacterial meningitis world wide. Lancet. 2012 Nov 10;380(9854):1703-ll. [PMID: 23141619] Thigpen MC et al; Emerging Infections Programs Network. Bacte rial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med. 2011 May 26;364(21):2016-25. [PMID: 21612470] van de Beek D et al. Advances in treatment of bacterial meningitis. Lancet. 2012 Nov 10;380(9854):1693-702. [PMID: 23141618]
STAFİLOKOK AUREUS ENFEKSİYONLAR! 1. Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları
� Lokalize eritem ile indurasyon ve pirülan drenaj. � Apse oluşumu. � Folikülit genellikle gözlemlenir. � Püyün gram boyanmasında küme şeklinde gram pozitif kok; kültürler genellikle pozitiftir.
.,... Genel Bilgiler İnsanların yaklaşık olarak 1/3 direk temasla yayılan S.aureus'un asemptomatik burun taşıyıcısıdır. Deri bütün lüğünün bozulması veya konak savunmasının zayıflaması sonucu oluşan enfeksiyondan önce genellikle taşıyıcılık mevcuttur. S.aureus streptokoka göre daha fazla lokalize enfeksiyonlar oluşturmaya eğilimlidir ve apse oluşumu yaygındır. Metisiline dirençli suşların prevalansı toplum da gittikçe artış göstermekte ve bu suşların ciddi deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında, nekrotizan fasiit dahil tekrarlamalarla ilişkili bulunmuş.
.,... Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular S.aureus'un deri infeksiyonları bir veya daha fazla kıl folikü lü ile başlayabilir ve folikülite neden olabilir; çıbana ( veya frokül) dönüşebilir veya komşu doku ve derin deri altı
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR!
Şekil 33-1. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) bağlı boyun apsesi.
dokusuna yayılır (örneğin karbonkül). Derin apseler kas veya bağ dokusu içerebilir, genellikle derin yara veya diğer inokülasyon veya injeksiyon ile ilişkilidir. Nekrotizan fasiit S.aureus'un deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının nadir bir formudur ve metisiline dirençli S.aureus'un toplum kay naklı suşlarının sorumlu olduğu vakalar bildirilmiştir.
B. Laboratuar Bulguları Yara veya apse materyalinin kültürleri hemen daima orga nizmayı tespit etmede yararlıdır. Enfeksiyonun sistemik bul guları olan hastalarda muhtemel endokardit, osteomiyelit veya diğer yerlere metastatik yayılmadan dolayı kan kültür leri alınmalıdır. Bakteriemik olan hastalarda kan kültürleri şiddetli veya komplike olmuş enfeksiyonun bir göstergesi olarak sürekli bakteriemiyi ayırmak için erken alınmalıdır.
Tedavi Apse sıvısının veya diğer foka! infeksiyonların uygun dre najı tedavinin esasını oluşturur. İnsüzyon ve drenaj tek ba şına deriye ait apselerde yeterli olabilir. Komplike olmayan deri infeksiyonlarında oral antimikrobiyal tedavi yeterlidir. S.aureus'un toplumdan edinilmiş metisiline dirençli suşla rının ortaya çıkmasından önce oral penisilinaza direnç li penisilin veya sefalosporin örneğin dikloksasilin veya sefaleksin 500 mg günde 4 defa 7-1O gün ampirik tedavi için tercih edilen ilaçlardı. S.aureus'un toplumdan edinil miş metisiline dirençli suşlarının prevalansının artmasına karşın, in vitro duyarlı olan izolatlarda diğer oral ajanlar örneğin klindamisin 300 mg günde 3 defa; doksisiklin veya minosiklin 100 mg günde 2 defa veya trimetoprim sülfametoksazol 5-10 mg/kğ /gün iki dozda gerekebilir. Ne yazık ki bu ajanların etkisi iyi tanımlanmamış ve bir delile dayalı değil. S.aureus suşları arasındaki makrolid direnci nin yüksek prevalansından dolayı, bu ajanlar duyarlılıkları belgelenmedikçe kullanılmamalıdırlar.
1
GTTT 2016
1417
Derinin geniş veya deri dokusunu kapsayan komplike enfeksiyonları veya ateşin olduğu durumlarda parenteral tedavi ile başlanması gerekir. Penisilaza dirençli penisilin nafsilin veya oksasilin 6 saatte bir 1.5 gr veya sefazolin 1 gr İV veya İM olarak metisiline duyarlı suşların neden oldu ğu enfeksiyonlar için tercih edilir. B-laktam antibiyotiklere ciddi alerjisi olan hastalarda veya eğer suşlar metisiline dirençli ise vankomisin 1 gr intravenöz her 12 saatte bir seçilecek ajandır. Eğer metisilin direncinin lokal prevalansı yüksek ise (örneğin % 1O veya daha fazla ) ve özellikle hasta ciddi bir hasta ise vankomisin duyarlılık testleri sonuçla nıncaya kadar ampirik olarak verilmesi gerekir. Linezolid deri ve deri yapılarının enfeksiyonları kadar S.aureus'un metisiline dirençli suşlarının neden olduğu has taneden kazanılmış pnömoninin tedavisi içinde FDA tara fından onaylanmış ve klinik olarak vankomisin kadar etkili bulunmuş. Dozu oral olarak günde iki defa 600 mg (biyoya rarlılığı % 1ooaür.) veya İV günde iki defa 600 mg 1O-14 gün olarak verilir. Fiyatının pahalı olması birçok rutin ayaktan tedavi edilen enfeksiyonlarda tercih edilme cazibesini yitir mesine neden olmaktadır ve 2-3 haftadan daha uzun süren tedavilerdeki güvenirliği iyi tanımlanmamış; yinede linezo lidin parenteral vankomisine alternatif oral etkisi kanıtlan mıştır. Daptomisin 4 mg/kğ günde bir defa (veya kreatin kli rensi < 30 mL/ dk olan hastalarda gün aşırı) intravenöz 7-14 gün, komplike deri ve deri yapılarının enfeksiyonlarının tedavisi için bir seçenektir. Tigesiklin glisilsiklin sınıfı bir antimikrobiyal olup, FDA tarafından S.aureus'un metisiline dirençli suşlarının neden olduğu komplike deri ve deri yapı larının enfeksiyonlarının tedavisi için ruhsatlandırılmıştır. İlk doz 100 mg verildikten sonra 12 saat arayla 50 mg İV olarak günde iki defa 10-14 gün verilir. Televansin (Lipog likopeptid) ve seftarolin (metisiline dirençli S.aureus'a etkili yeni bir sefalosporin) metisiline dirençli S.aureus suşlarının komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisi için FDA'ya başvurmuş. tigesiklin 100 mg'lık ilk intravenöz dozdan sonra günde 2 defa 50 mg İV uygulanır. telavansin 10 mg/kg İV günde bir defa 7-14 gün. seftarolin günde 2 defa 600 mg 7- 14 gün uygulanır. Gaspari RJ et al. A randomized controlled trial of incision and drainage versus ultrasonographically guided needle aspiration for skin abscesses and the effect of methicillin-resistant Staphy lococcus aureus. Ann Emerg Med. 2011 May;57(5): 483-91. [PMID: 21239082] Liu C et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):el8-55. [PMID: 21208910] Pottinger PS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infec tions. Med Clin North Anı. 2013 Jul;97(4):601-19. [PMID: 23809716] Skov R et al. Update on the prevention and control of community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CAMRSA). Int J Antimicrob Agents. 2012 Mar;39(3): 193-200. [PMID: 22226649]
2. Osteomiyelit S.aureus tahminen tüm osteomiyelit vakalannın %60'dan sorumludur. Osteomiyelit direk inokülasyonla, örneğin
1418
GTTT 2016
BÖLÜM 33
açık fraktür veya cerrahi sonucu olarak; infeksiyonun yakın odağa yayılması veya açık yara yoluyla veya hema tojen yolla yayılım sonucu oluşabilir. Uzun kemikler ve vertebralar en sık tutulan yerlerdir. Epidural apse vertebral osteomiyelitin yaygın komplikasyonudur ve eğer ateş ve şiddetli boyun ve bel ağrısı refakatinde radiküler ağrı veya semptom ve bulgular varsa bu spinal kord baskısını göste rir (örneğin inkontinans, ekstremite güçsüzlüğü, patolojik refleksler).
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Enfeksiyon, lokal semptomların ani gelişimi ve sistemik toksisite ile akut olabilir veya enfeksiyon bölgesi üzerin de belirsiz ağrı ile sinsi başlangıç ile lokal duyarlılık gelişir. Ateş vakaların l/3'den fazlasında yoktur. Apse geç oluşur ve beklenen durum değildir. Sinüs yollarının drenajı kro nik infeksiyonlarda veya vücuttaki yabancı implant enfek siyonlarında meydana gelir.
8. Laboratuar Bulguları Tanı kan, kemik veya foka! kemik enfeksiyonunun semp tom ve bulgularının mevcut olduğu alandaki hastadan S.aureus'un izolasyonu ile kanıtlanır. Kan kültürü tedavi görmeyen hastaların yaklaşık% 60'da pozitiftir. Eğer kan kültüründe üreme yoksa, kemik biyopsisi ve kültürü ya pılır.
C. Görüntüleme Teknikleri Galyum ve kemik taramasının her birinin duyarlılığı yak laşık olarak% 95 ve özgüllüğü% 60-70 olup kemik en feksiyonunun yerini doğrulamak veya tanı koymak için yararlıdır. Direk film enfeksiyonun erken döneminde ge nellikle normaldir fakat etkili bir tedaviye rağmen vakala rın çoğunda anormal görünüm olabilir. Spinal infeksiyon (malignensiye benzemeyen) bitişik vertebral gövde dahil disk alanına erişir. CT direk filmden daha duyarlı olup apse ile ilişkili lokalizasyonlarda yardımcı olur. MR kemik tarama yönteminden biraz daha az duyarlıdır fakat özgül lüğü%90'dır. Vertebral osteomiyelitle birlikte epidural ap seden şüpheleniliyorsa gereklidir.
�Tedavi Stafilokokal osteomiyelitinin tedavisi için uzun süreli te davi gereklidir. Süre 4-6 hafta veya daha uzun olması tav siye edilmektedir. Stafilokok osteomiyeliti epidural apse ile birlikte ve spinal korda baskıda, diğer apseler (psoas, paraspinal) veya yaygın hastalıkta, cerrahi tedavi genellikle gereklidir. Oral tedaviler etkili olmasına rağmen, parente ral tedavi özellikle sistemik toksisiteli hastaların enfeksi yonlarının akut fazı süresince tercih edilmelidir. Nafsilin veya oksasilin günde 9-12 gr, altı doza bölünerek, metisilin duyarlı suşların enfeksiyonu için seçilecek ilaçtır. Sefazo lin de her 6-8 saatte 2 gr etkilidir. S.aureus'un metisilin dirençli suşlara bağlı enfeksiyonu olan hastalarda veya ciddi penisilin alerjisi olanlara 30 mg/kğ/ gün dozunda
günde 2-3 defa İV şeklinde vankomisin ile tedavi edilmeli. Vankomisin 15-20 mgr/dL'ye ulaştığında doz ayarlaması yapılmalıdır. Azaltarak oral rifampin kombinasyon teda vi rejimi parenteral olarak uygulanan rejimler kadar etkili gibi görünüyor. Yeni çıkmış daptomisin veya linezolid gibi ajanların tedavideki enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının görüşü alınmalıdır. Dhanoa A et al. Acute haematogenous community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus osteomyelitis in an adult: case report and review of literature. BMC Infect Dis. 2012 Oct 25;12:270. [PMID: 23098162] Liu C et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis.2011 Feb 1;52(3):elS-55. [PMID: 21208910] Vardakas KZ et al. Incidence, characteristics, and outcomes of patients with bone and joint infections due to communityas sociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a sys tematic review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Jun;32(6):71l-21. [PMID: 23334662]
3.Stafilokokal Bakteriemi S.aureus kan akımına kolayca yayılır ve infeksiyonun pri mer alanından uzak alanları enfekte eder ki bu kısmen oldukça az veya görülmez. Her ne zaman kan kültüründe S.aureus üretilirse, endokardit, osteomiyelit veya diğer me tastatik ağır infeksiyonların ihtimali göz önünde bulundu rulmalıdır. Tedaviye başlandıktan 48-96 saatten daha fazla devam eden bakteriemi kötü sonuç veya komplike enfek siyonun güçlü kanıtıdır. Komplike olmayan bakterieminin uygun süresi kaynağın uzaklaştırılması (örneğin intrave nöz kateter) veya drene edilebilen odak (örneğin deri ap sesi) iyi tanımlanmamıştır, fakat tedavi süresi minimum 10 ila 14 gün olmalıdır. Bununla birlikte hastaların%5'den fazlasında, çoğunlukla endokardit veya osteomiyelitte eğer 2 hafta süre ile tedavi edilse bile rölaps olabilir. S.aureus'un metisiline duyarlı komplike olmayan bak teriemisinde nafsilin veya oksasilin 2 gr İV olarak her 4 saatte veya sefazolin 2 gr her 8 saatte bir tavsiye edilmek tedir. Vankomisin 30 mg/kg/ gün İV olarak iki veya üçe bölünmüş dozlarda, şiddetli penisilin alerjisi olan veya metisiline dirençli suşların neden olduğu infeksiyon lu hastalar için nihai tedavi olarak saklanmalıdır çünkü �-laktam antibiyotiklerden daha az aktiftir ve tedavi başa rısızlığı �-laktamlardan daha fazla yaygındır. Vankomisin konsantrasyonunun başından sonuna kadar 15-20 mcg/ml olarak devam etmesi sonucu olumlu olarak etkiler ve böyle olması tavsiye edilmektedir. Altta yatan endokarditi dışla mak için transözofajiyal ekokardiyografı (TEE) duyarlı ve maliyet etkindir. Endokardit ihtimali test öncesi%5 veya daha fazla olan hastalarda ve açıklanamayan S.aureus bak teriemili tüm hastalar için düşünülmelidir. Vankomisin tedavi başarısızlığı özellikle komplike bakteriemide, yabancı cisim enfeksiyonlarında veya suş ların MIC değerinin 0.1 mcg/ml olanlarda fakat :s; 0.5 mcg/ml değil) 4 haf-
1430
GTTT2016
BÖLÜM 33
Tablo 33-5. Amerikan Kalp Cemiyetinin dental işlemler esnasında uygulanacak endokardit proflaksisi için
önerileri.1-3 Oral
Penisilin alerjisinde
Amoksisillin
2 gr işlemden 1 saat önce
klindamisin
600 mg işlemden 1 saat önce
veya sefaleksin
2 gr işlemden 1 saat önce ( �-laktam alerjisinde kontrendike
veya azitromisin veya klaritromisin
500 mg işlemden 1 saat önce
Parenteral
Ampisilin
2 gr İM veya İV işlemden 30 dakika önce
Penisilin alerjisinde
klindamisin
600 mg İV işlemden 1 saat önce
veya sefazolin
1 gr İM veya İV işlemden 30 dakika önce (kontrendike �-laktam alerjisinde
'Amerikan Kalp birliğinin tavsiyeleri esas alınmıştır. Circulation. 2007 Ekim 9;116(15):1736-54. 'Saptanmış bir enfeksiyonun tedavisinde respiratuar yol mukozasının insizyonunu içeren respiratuar yol işlemlerine gireceklerde veya enfekte deri ve deri yapılarında uygulanacak bir işlemlerde veya S. aureus'un neden olduğundan şüphelenilen veya neden olduğu bilinen kas-iskelet dokusu enfeksiyonlarında rejim antistafilokokkal penisilin veya sefalosporin içermelidir. �-lactam'ı tolere edemeyen veya enfeksiyonun metisilin rezistan S. Aureus tarafından oluşturulduğu biliniyor veya şüpheleniyorsa Vancomycin tedavide kullanılabilir. 3BkzTablo 33-3 Kardiak hastalıklar listesi
ta süreyle tedavi edilmelidir. Penisilin-G her 4 saatte bir 3 milyon ünite 4 hafta, gentamisinle kombine 1 mg/kg İV her 8 saatte bir ilk 2 hafta. Penisiline IgE aracılı alerjili has talarda, vankomisin tek başına, 15 mg/kg İV her 12 saatte bir 4 hafta uygulanmalıdır. Beslenmeyle ilgili eksikliği olan streptokok veya MIC> 0.5 mcg/ml viridans streptokokların neden olduğu endo kardit, enterokok endokarditi gibi tedavi edilmeli. B. Diğer Streptokoklar S.pneumoniae, S.pyogenes (grup A streptokok), veya grup B,C ve G streptokoklar endokardite nadiren neden olur. Penisiline duyarlı S.pneumoniae (MICs:;O.l mcg/ml) tek başına penisilinle, 2-3 milyon ünite IV her 4 saatte bir 4-6 hafta tedavi edilebilir. Vankomisin penisiline dirençli tür lerin neden olduğu endokardit için etkilidir. Grup A strep tokok infeksiyonu penisilin, seftriakson veya vankomisin ile 4-6 hafta tedavi edilebilir. Grup B,C ve G streptokoklar grup A streptokoklardan daha fazla penisilinlere direnç li olmaya eğilimlidirler ve bazı uzmanlar 4 ile 6 haftalık penisilin tedavisinin ilk 2 haftasında IV 1 mg/kg her 8 sa atte bir 2 hafta gentamisin eklemeyi öneriyorlar. S.bovis'in neden olduğu endokardit karaciğer hastalığı ve gastroin testinal anormallikler özellikle kolon kanseri ile ilişkilidir. Bunu dışlamak için kolonoskopi uygulanmalıdır. C. Enterokoklar Enterokok endokarditi için penisilin tek başına yetersiz dir; streptomisin veya gentamisin tedaviye eklenmelidir.
Enterokoklar aminoglikozitlere dirençli olduğu için du yarlılık bakılmalıdır. Gentamisin tercih edilecek aminog likozittir, çünkü streptomisin direnci oldukça yaygındır ve gentamisinin nefrotoksisitesi genellikle streptomisinin vestibüler toksisitesinden daha kolay kontrol altına alınır. Ampisilin her 4 saatte 2 gr IV veya penisilin G her 4 saatte bir 3-4 milyon ünite IV (veya penisilin alerjisi olan hasta larda vankomisin 15 mg/kg IV her 12 saatte) ile birlikte gentamisin lmg/kg her 8 saatte bir tavsiye edilmektedir. İsveç'te yapılan bir çalışmada 4 haftadan önce aminogliko zitin kesilmesinin etkiyi azaltmadığı sonucu bulunmasına rağmen, kombine tedavinin süresi 4-6 hafta (3 aydan daha fazla semptomu olan hastalar için daha uzun süre, relaps veya protez kapak endokarditi) olarak tavsiye edilmekte dir. Enterokok endokarditin tedavisi için penisilin ve am pisilinle yapılan deneyim vankomisinden daha kapsamlı dır ve penisilin ve ampisilin in-vitro vankomisinden üstün bulunmuş. Böylece, mümkün olduğunda, ampisilin veya penisilin kullanılmalıdır. Penisiline dirençli suşların neden olduğu endokardit vankomisin veya aminoglikozitlerle tedavisi özellikle zor dur. Bu vakalar son Amerikan Kalp Cemiyetinin rehberine göre tedavi edilmeli ve İnfeksiyon hastalıkları uzmanlarıy la konsulte edilmeli. D. Stafilokoklar Metisiline duyarlı S.aureus için nafsilin veya oksasilin 1.52 gr IV her 4 saatte bir 6 hafta için tercih edilen tedavidir. Komplike olmayan triküspit kapak endokarditi muhteme-
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! len tek başına nafsilin veya oksasilin ile 2 haftalık süreyle tedavi edilebilir. Penisiline alerjik hastalar için, sefazolin 2 gr IV her 8 saatte veya vankomisin 30 mg /kg/ gün IV iki veya üç doza bölünerek kullanılabilir. Metisilin dirençli suşlar için, vankomisin tercih edilecek ajandır. Aminogli kozit kombinasyon rejimlerinin muhtemelen faydası yok tur ve genellikle sakınmak gerekir. Antistreptokokal ilaçlar ile rifampinin etkisi değişkendir ve rutin kullanımı öne rilmiyor. Protez kapak endokarditinin yaygın nedeni koagulaz negatif stafilokoklar olduğu için rutin olarak metisiline dirençli olma ihtimali nedeniyle, �-laktam antibiyotik ler bu suşların duyarlılığı yapılmadan bu infeksiyon için kullanılmamalıdır. Protez kapak infeksiyonu için vanko misin kombinasyonu 30 mg /kg/ gün IV iki veya üç doza bölünerek 6 hafta; rifampin 300 mg her 8 saatte bir 6 hafta ve gentamisin lmg/kg IV her 8 saatte bir ilk 2 hafta için tavsiye edilmektedir. Eğer organizma metisiline duyarlı ise hem nafsilin veya oksasillin veya sefazolin rifampin ve gentamisin ile kombine kullanılabilir. S.aureus'un protez kapak infeksiyonun tedavisi için nafsilin veya oksasillin ile (vankomisin metisilin dirençli suşlar veya �-laktamlara alerjisi olan hastalara) hem rifampin ve hem de gentamisin kombinasyon için önerilmektedir.
E. HACEK Organizmaları HACEK organizmaları yavaş üreyen, zor gelişen gram ne gatif kokobasil veya basil şeklinde olup normal ağız florası nın elemanıdırlar ve tüm endokardit vakalarının %5'inden azında sorumludurlar. �-laktamaz salgılayabilirler ve böy lece seftriakson (veya diğer üçüncü kuşak sefalosporinler), 2 gr IV günde bir defa 4 hafta tercih edilecek tedavidir. P rotez kapak endokarditi 6 hafta tedavi edilmelidir. Penisi lin alerjisi olan hastalardaki deneyim sınırlıdır fakat trime toprim-sulfametoksazol, kinolonlar ve aztreonam in-vitro etkileri var ve düşünülmelidir; duyarlı olması durumunda tercih edilir.
F. Cerrahinin Rolü Birçok durumda medikal tedaviden başarılı sonuç alı nırken, çoğunlukla cerrahi tedavi gerekebilir. Akut kalp yetmezliği medikal tedaviye yanıtsız ise kapak replasmanı aktif infeksiyon olsa bile, genellikle aort kapak infeksiyo nunda gerekir. infeksiyon 7-10 günlük uygun antibiyotik tedavisine cevap vermiyorsa (ör; sürekli ateş, tedaviye rağmen pozitif kan kültürleri) kapak değiştirilirse büyük bir olasılıkla infeksiyon kontrol altına alınır. Cerrahi mü dahale mantar endokarditinin tedavisi için neredeyse her zaman gereklidir ve gram negatif basil için daha sık ge reklidir. İnfeksiyon valsalva sinüsü kapsıyorsa veya septal apselere neden olduğu zamanda cerrahi gereklidir. Aynı organizmayla infeksiyon tekrarlıyorsa, özellikle infekte protez kapaklarda acil cerrahi yaklaşım gerekir. Devam
GTTT2016
1431
eden embolik olaylar infeksiyona beklenen cevap alınama dığı zaman zor bir problem arz eder; bu durumda cerrahi yaklaşım doğru olabilir. Özellikle embolik olayın yoklu ğunda ekokardiyografi ile büyük ve değişken bir vejetas yonu göstermek gayret gerektirir. Çoğu uzman cerrahi işlemden yanadır, eğer hasta iyi bir adaysa vejetektomi ile kapak onarılır. Embolik olaylar bakteriyolojik kür sonrası mutlaka endokarditin nüksü anlamına gelmez.
G. Antikoagulanların Rolü Doğal kapak endokarditinde antikoagulan kullanımı in traserebral kanama riskini arttırması nedeniyle kontrendikedir. Aktif protez kapak endokarditi esnasına antiko agulan tedavinin rolü oldukça çelişkilidir. Antikoagulan kullanımının iptali özellikle mitral pozisyonda, meka nik protezde tromboz ile sonuçlanabilir. Diğer taraftan S.aureus'un neden olduğu aktif protez kapak endokarditi esnasında antikoagulan uygulaması ölümcül intrakrani yal kanamayla ilişkili görülmüştür. Bir yaklaşım S.aureus protez kapak endokarditinin septik fazı esnasında anti koagülanı kesmektir. S.aureus protez kapak endokarditli hastalarda santral sinir sistemi embolik olayı ile komplike olduğunda, antikoagülan tedavinin ilk 2 haftasında kesil melidir. Endokardit için protez kapak implantasyonunu takiben antikoagulan endikasyonu endokardit olmayan protez kapaklı hastalardaki gibidir (ör, mekanik kapaklar ve mitral pozisyonda kapaklar).
.,... Tedaviye Cevap Eğer infeksiyona viridans streptokok, enterokok veya ko agulaz negatif stafilokoklar neden olmuşsa ateş ortalama olarak 3-4 günde düşer; S.aureus, P.aeruginosa'da ateş ge nellikle 9-12 gün devam eder. Kan kültürleri kanın steri lizasyonu sağlanıncaya kadar alınmalıdır. Sürekli ateşin diğer nedenleri arasında miyokard veya metastatik apseler, steril embolik olaylar, hastanede kazanılmış infeksiyonla birliktelik, ilaç reaksiyonları olabilir. Tedavinin tamamlan masından sonra 1-2 ay içinde çoğunda yeniden nükseder. Bu periyod süresince alınacak bir veya iki kan kültürü ted bir açısından uygun olur.
.,... Ne Zaman Sevk Edelim ? • İnfektif endokardit şüpheli tüm vakalarda enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile konsültasyonu düşün. • Embolik hastalık, kalp yetmezliği, diğer komplikasyon lar ve ölüm dahil söz konusu durumları önlemek için kalp cerrahisinin görüşü alınmalıdır.
.,... Ne Zaman Yatıralım ? Enfektif endokardit olan hastalar hızlandırılmış değerlendirme ve tedavi için hastaneye kabul edilmelidir.
1432
GTTT2016
BÖLÜM 33
Baddour LM et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicro bial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheu matic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005 Jun 14;111(23):e394-434. [PMID: 15956145] Fernandez-Hidalgo N et al. Ampicillin plus ceftriaxone is as effective as ampicillin plus gentamicin for treating Entero coccus faecalis infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2013 May;56(9): 1261-8. [PMID: 23392394] Hoen B et al. Clinical practice. Infective endocarditis. N Engl J Med. 2013 Apr 11;368(15):1425-33. [PMID: 23574121] Kang DH et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med. 2012 Jun 28;366(26): 2466-73. [PMID: 22738096] Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascu Iar Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardi ology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisci plinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. [PMID: 17446442]
GRAM NEGATİF BAKTERİ İNFEKSİYONLARI BORDETELLA PERTUSSİS İNFEKSİYONU
(Boğmaca)
ııı,. Genellikle 2 yaşında altındaki çocuklarda görülmektedir. Genç ve erişkinler infeksiyonun önemli rezervuarlarıdır. ııı,. Halsizlik, öksürük, iştahsızlık ve burun akıntısı gibi bulguların hakim olduğu 2 haftalık bir prodrom dönem görülmektedir. ııı,. Paroksismal öksürük nöbetleri sonunda hırıltılı bir iç çekme görülmektedir. ııı,. Mutlak bir lenfositozla birlikte olan kültür pozitifliği saptanmaktadır.
Genel Bilgiler Boğmaca hastalığı, Bordetella Pertussis'in solunum yolları na damlacık yolu ile ulaşması sonucu meydana gelen akut bir infeksiyondur. İnkübasyon süresi 7-17 gündür. Yaka ların yarısı 2 yaşından küçüktür. Ne hastalığın geçirilmiş
olması; ne de aşılanmış olmak kalıcı bağışıklık bırakmaz. Dolayısıyla erişkinler hastalık için önemli rezervuardır.
Klinik Bulgular Klasik boğmaca semptomları 6 haftada sonlanırken birbi rini izleyen 3 dönemi vardır. Katara! dönem sinsi bir baş langıçla karakterizedir. Bu dönemde saptanan bulgular; göz yaşarması, burun akıntısı, hapşırma, iştahsızlık ve hal sizliktir. Paroksismal dönemde ise ardışık patlayıcı tarzda öksürük nöbeti olur ve hırıltı ile sona erer. Konvelesan dö nem hastalığın başlangıcından 4 hafta sonra başlar ve bu dönemde öksürüğün şiddetinde ve sıklığında azalma olur. Erişkinlerde tipik klinik bulgular görülmediği için tanısal sıkıntı ile karşılaşılmaktadır. İki haftadan uzun süren ök sürük nöbetlerinde ayırıcı tanıda boğmaca mutlaka irde lenmelidir. Lökosit sayısı genelde 15.000/mm3'in üzerinde olup %60-80 lenfosit karakterdedir. Nazofarengeal sürün tüden etkenin izole edilmesi ile tanı konulmaktadır. Uy gun besi yeri olarak Bordet-Gengou agar kullanılmaktadır. Boğmaca tanısından PCR kullanımı yaygınlaşmaktadır.
Korunma Aselüler boğmaca aşısı difteri ve tetanoz toxoid aşıları ile kombine edilerek tüm infantlara yapılır. İnfantlara ve du yarlı erişkinlere oral makrolid ile profılaksi verilmelidir. Günümüzde, taşıyıcılık ve kaynak oluşturma ihtimalleri nedeniyle adolesan ve erişkinlerin aşılanmaları öneril mektedir. FDA onaylı iki tetanoz toxoidi; azaltılmış difte ri toxoidi ve aselüler boğmaca aşısı (Tdap) (BOOSTRlX, GlaxoSmithKline ve ADACEL, Sanofı Pasteur) 2005 yı lında üretilmiştir. Yaşları 11-18 arası olan adolesanlardan DT P veya DTaP ile aşılanmalarını tamamlamış olanlar bir doz daha aşı olmalıdır. Bu aşı Td (tetanoz ve difteri toxo idi aşısı) yerine Tdap olmalıdır ki immunizasyon difteri, boğmaca ve tetanoz için yardımcı olsun. Yaralanma prof laksisinde ise Td aşısı kullanılabilir. ADACEL aşısı 11-64 yaş arası adolesan ve erişkinlerde tek dozluk uygulama ile dikkat çeker. Bu aşı primer immunizasyon serilerinde bir Td dozunun yerine veya yaralanma profılaksilerinde Td yerine kullanılabilir. Hiç Tdap aşısı olmamış postpartum bayanlar ve erişkinler ve 12 aylıktan küçük bebekler ile ya kın teması olanlar tek doz Tdap ile aşılanmalıdır. Doğur ganlık çağındaki kadınların tek doz Tdap ile aşılanmaları önerilmektedir.
Tedavi Yedi gün süre ile oral eritromisin 500mg/6 saat kullanıl ması taşıyıcılığı engellemektedir. Aynı zamanda paroksis mal öksürüğün sıklığı ve şiddeti de azalır. Azitromisin 500 mg oral birinci gün, idamede dört günlük 250 mg tedavi veya yedi gün süresince 500 mg/12 saat klaritromisin te davisi de eritromisin kadar etkin olup daha iyi tolere edi lir. Trimetoprim-sulfamethoxazolun (160/800) oral olarak
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! günde iki kez yedi gün süresince kullanılması da etkindir. Benzer rejimler aktif hastalığı olan bireylerle teması olan ve öksürüğün başlamasından itibaren 3 hafta içinde uygu lanan hastalarda son derece başarılıdır. Centers far Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations far use of tetanus toxoid, reduced diph theria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccine in adults aged 65 years and older-Advisory Committee on Immuni zation Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Jun 29;61(25):468-70. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Jul 13;61(27):515. [PMID: 22739778] Centers far Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations far use of tetanus toxoid, reduced diph theria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in preg nant women-Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Feb 22;62(7):131-5. [PMID: 23425962] Spector TB et al. Pertussis. Med Clin North Anı. 2013 Jul;97(4): 537-52. [PMID: 23809713]
DİGER BORDETELLA İNFEKSİYONLARI Bordetella bronchisepitca pleomorfik bir gram (-) koko basildir ve köpeklerde hastalık yaparak öksürüğe neden olmaktadır. Fırsatçı ajan olarak, insanlarda üst ve alt solu num yollarında infeksiyon yapabilmektedir. Özellikle HIV (+) hastalarda gelişen infeksiyonlarda köpek ve kediler önemli roller almaktadır. B.bronchiseptica infeksiyonu te davisi duyarlılık paternine göre yapılmalıdır.
MENİNGOKOKAL MENENJİT
rAN! ESASL.ı..\ı 1/80 üzerinde olması anlamlıdır. Serolojik test pozitifliği 2.haftadan sonra gelişip uzun süre pozitif kalır.
Ayrıcı Tanı Tularemi özellikle riketsiyal ve meningokokal hastalıkla rından ayrılmalıdır. Kedi tırmığı hastalığı, enfeksiyoz mo nonükleoz ve pek çok bakteriyel ve fungal hastalık ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Komplikasyonlar ıı,,.. Tavşan ve diğer kemiricileri ile temas ve Kene maruziyeti hikayesi ıı,,.. Ateş, baş ağrısı ve bulantı. ıı,,.. İnokülasyon bölgesindeki papülün ülsere dönüş mesi. ıı,,.. Büyümüş bölgesel lenf nodu varlığı. ıı,,.. Serolojik test ve kültürün tanıyı doğrulaması
Genel Bilgiler Tularemi, Fransicella tularensis tarafından oluşan tavşan ve kemirgenlerden bulaşan zoonotik bir hastalıktır. İnsan-
Hematojenik yayılım nedeniyle menenjit, perisplenit, pe rikardit, pnömoni ve osteomyelit nedeni olabilir.
Tedavi Streptomisin 7.5 mg/kg /12 saat ara ile 7-14 gün tedavisi en fazla önerilen seçenektir. Bunun yanında doksisiklin 200mg/gün verilemesi de etkili olmasına karşın yüksek relaps oranına sahiptir. Bunun yanında flurokinolonların invitro etkinliği olduğu bilinmektedir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tularemia United States, 2001-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Nov 29;62(47):963-6. [PMID: 24280916]
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! Weber IB et al. Clinical recognition and management of tulare mia in Missouri: a retrospective records review of 121 cases. Clin Infect Dis. 2012 Nov 15;55(10):1283-90. [PMID: 22911645]
VEBA
.... Endemik bölgelerdeki kemiriciler ile temas hikayesi .... Ani başlangıçlı yüksek ateş, kas ağrısı ve yüksek ateş .... Axiller ve inguinal lenfadenopati (Bubon) .... Bakteriyemi, pnömoni ve menenjit .... Bubondan yapılan yaymanın ve kültürün pozitif sonuçlanması
..,. Genel Bilgiler Veba vahşi kemiricilerin Yersinia pestis tarafından oluştu rulan infeksiyon hastalığıdır. Kemirgenler ve infekte hay van teması sonucu pire aracılığı ile oluşan bir hastalıktır. Pire ısırığını takiben organizma lenfatikler aracılığıyla lenf nodlarına yayılıp bubon formasyonu oluşturmaktadır. Bakteriyemiye yol açarak pnömoni ve menenjit geliştirir böylece fatal seyreder. Pnömoni gelişiminden sonra dam lacık yoluyla da diğer bireylere bulaştırabilir.
..,. Klinik Bulgular
GTTT 2016
1443
gösterir. Nekahat döneminde olan hastalarda antikor titre lerindeki artış aglutinasyon testleri ile gösterilebilir.
..,. Ayrıcı Tanı Vebaya bağlı olan lenfadenit çoğu zaman extremitelerin stafilokokal veya streptokokal infeksiyonlara, sifilise, Len fogranuloma venoruma, riketsiyoza, sıtma ve influenzaya benzerlik gösterebilmektedir.
Korunma İlaç profilaksisi geçici profılaksi sağlarken veba için risk altında olan kişiler için tetrasiklin 5 gün boyunca kulla nılması etkindir.
Tedavi Vebadan şüphelenildiği taktir de tedaviye hızla başlan malıdır. Streptomisin 1 gr/12 saat arayla en etkin tedavi yöntemiyken, doksisiklin tedavisi alternatif olarak kulla nılabilmektedir. Tedavi süresi 10 gündür. Veba pnömonisi tanısı konan hastaların mutlaka izole edilip temas halinde olanlara da profilaksi başlanmalıdır. Raoult D et al. Plague: history and contemporary analysis. J Infect. 2013 Jan;66(1):18-26. [PMID: 23041039] Williamson ED et al. The natura! history and incidence of Yer sinia pestis and prospects for vaccination. J Med Microbiol. 2012 Jul;6l(Pt 7):911-8. [PMID: 22442294]
GONOKOKAL İNFEKSİYONLAR
A. Semptom ve Bulgular Başlangıcı ani olan yüksek ateş, taşikardi, şiddetli başağ rısı, deliriyum ve yaygın miyalji ile seyretmektedir. Pnö moni gelişen vakalarda taşikardi, prodüktif öksürük, çizgi şeklinde kanlı balgam ve siyanoz meydana gelmektedir. Menenjit bulguları olabilir. İnokülasyon yerinde bir püstül veya ülser ve lenfanjit meydana gelebilir. Axiller, inguinal veya servikal lenf nodları büyümüş hale gelebilir. Hemato lojik yayılımda hastada hızla gelişen toksik bir tablo oluş maktadır.
.... Pürülan ve yaygın üretral akıntı, özellikle erkekler de dizüri ve pozitif smear sonucu .... Erkeklerde epididimit, prostatit ve periüretral intlamasyon .... Pürülan akıntı ile beraber servisit veya asempto matik kültür pozitifliği, vajinit ve salpenjit varlığı
B. Laboratuar Bulguları
.... Ateş, döküntü, tenosinovit, artrit ve yaygın hasta lık varlığı
Bubonlardan yapılan gram boyamada veba basili görülübi lir. Bubo aspiratı ve cerahatten alınan kültür yavaş üreme
.... Özellikle genital bölge yaymalarında gr (-) diplo kok saptanması
-
1444
GTTT2016
BÖLÜM 33
Genel Bilgiler Gonore gram negatif diplokok olarak tipik şekilde poli morfonükleer hücrelerde yer alan Neisseria gonorrhoeae tarafından oluşturulan cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. İnkübasyon süresi 2-8 gün olup cinsel yönden aktif olunan 15-39 yaşlarda daha sık görülmektedir.
Classification
C. Konjuktivit En yaygın göz bulaşı N.gonorrheaea'nın doğrudan kon juktivaya inokülasyonu ile olmaktadır. Erişkinlerde bu du rum genital infeksiyonun otoinokülasyonu ile olmaktadır. Pürülan konjuktivit hızla ilerleyerek panoftalmiye neden olarak anında müdahale edilmediği sürece görme kaybına kadar ilerlemektedir. Tek doz seftriakson lgr injeksiyonu etkin bir tedavi yöntemidir.
A. Üretrit ve Servisit
.,. Ayırıcı Tanı
Erkeklerde idrar yaparken yanma ve beyaz akıntı mevcut tur. 1 -3 gün içerisinde üretral ağrı belirgin hale gelerek sa rı-krem akıntı belirginleşir. Kronik hale dönüşerek, pros tatit, epididimit ve periüretral bezlerde ağrılı inflamasyona neden olabilir. Kronik infeksiyon prostatit ve üretral yapışıklıklara neden olabilir. Homoseksüel erkeklerde yaygın dır. Primer infeksiyonun atipik bölgede olması her zaman dikkate alınmalıdır. Asemptomatik infeksiyon her iki cin siyette de meydana gelebilmektedir. Bayanlardaki gonokokal infeksiyonlar mens dönemin de semptomatik hale gelirler. Dizüri idrara sık çıkma ve pürülan üretral akıntı en sık görülen bulgulardır. Bartho lin bezi inflamasyonu sık görülen bir bulgudur. İnfeksiyon asemptomatik olabilir veya artmış vajinal akıntı ve muaye nede serviksin yumuşamış olması görülebilmektedir. Go nokoklar için önemli bir rezervuar olarak kronik servisite dönüşebilir. Bu şekilde uterus ve tubalara ilerleyerek akut ve kronik salpenjite neden olabilir. Tubalarda gelişen skar dokusu neticesinde de primer veya sekonder infertiliteye neden olabilmektedir. Pelvik inflamatuar hastalıkta ço ğunlukla anaeroblar ve klamidya infeksiyonları gonokokal hastalıklara eşlik etmektedir. Erkeklerde hastalığın ilk döneminde gelen üretral akıntıdan yapılan gram yaymada gram (-) diplokoklar lökositler içerisinde gösterilebilir. Bayanlarda ise gram boyama daha az sonuç vermektedir. Kültür tanı için altın standarttır. N.gonorrhoeae için servikal ve üretral akıntıdan ekiv yonla alınan örnekten yapılan nükleik asit amplifıkasyon testinin yüksek bir sensitivite ve spesifite ile hızlı tanıya olanak sağladığı gösterilmiştir.
Gonokokal üretrit ve servisit, nongonokokal üretrit ser visit ve vajinit etkenleri olan Chlamidya trochamatis, Gar dnerella vagina/is, Trichomonans, Candida ve cinsel yolla bulaşıp hastalık yapabilen etkenle ayrılmalıdır. Reaktif artrit, gonoreyi taklit edebilir veya birlikte bulunabilmek tedir.
B. Yaygın Hastalık Sistemik komplikasyonlar gonokokal infeksiyonun primer infeksiyon bölgesinden kan yolu ile yayılımını takiben baş lamaktadır. Gonokokal bakteriyemi aralıklı ateş, artralji ve deri lezyonları ile karakterizedir. Nadiren gonokokal en dokardit ve menenjit meydana gelmektedir. Artrit ve te nosinovit sık görülen komplikasyonlardır. Özellikle de diz, ayak bileği ve el bileğini kapsamaktadır.
Korunma Korunma, eğitim ve bariyer önleme veya profilaksiye da yanmaktadır. Prezervatif, doğru kullanıldığı takdirde, in feksiyon riskini azaltabilir. Maruziyet sonrasındaki ilk 24 saat içinde alınacak etkin ilaç tedavisi ile koruma sağlanır. Maruziyet ve riskli temasların bildirimi ile infeksiyon kon trolü sağlanabilmektedir. Partnerin eş zamanlı tedavisi ile cinsel yolla bulaşan hastalıklarda etkin bir korunma sağ lanacaktır.
Tedavisi Antimikrobiyal duyarlılıkları bilinen ajan ile tedavi ön celikli hedef olmalıdır. Ulusal antibiyotik direncine göre strateji geliştirilmelidir. Penisilin, tetrasiklin, ve siproflok sasin dirençli gonokok suşları giderek artmaktadır. Sonuç olarak, bu ilaçların birinci basamak tedavide etkinliği mut laka test edilmelidir.
.,. Komplike Olmayan Gonore İnfeksiyonları Komplike olmayan gonokokal infeksiyonlar için serviks, üretra ve rektumda hem seftriakson 125 mg intramüs küler hem de sefoksim 400 mg oral tedavi seçeneğidir. Yüksek risk oranları nedeniyle flurokinolonlar önerilme mektedir. Streptomisin 1 gr intramüsküler tek doz, peni silin alerjik hastalarda kullanılır olmakla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde bulunmamaktadır. Farengeal gonore 125 mg seftriakson i.m. ile tedavi edilir. Sıklıkla klamidyal infeksiyonla birlikte olması nede niyle doksisiklin 200 mg/gün 7 gün tedaviye eklenmelidir. Ancak doksisiklin kullanımı öncesi bayanların gebelik tes tini yaptırmaları elzemdir.
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! Yaygın gonokokal infeksiyonlar 1 gr i.v. seftriaksonla semptomların bitiminden 48 saat sonrasına kadar tedavi edilmesi önerilmektedir. Levofloksasin 500mg/gün tedavi side alternatiftir. Endokarditte seftriakson tedavisi en az 3 hafta verilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalıkta sefoksitin veya doksisiklin kullanılabilmektedir. A. Komplike olmayan Gonore CDC N.gonorrhoeae karşı artan sefalosporin direnci ne deniyle tedavi seçeneğini güncelledi. Seftriakson tedavi sine ek olarak azitromisin veya doksisiklin ekleneceği bir kombinasyon önermektedir. Komplike olmayan infeksi yonlarda (serviks, üretra ve rektum) önerilen seftriakson (250 mg/im)+ azitromisin (tek doz 1000 mg)/ doksisiklin (2 xlOO mg/ 7 gün) Oral seçenek olmalı ise de sefiksim (400 mg /tek doz)+ azitromisin /doksisiklin verilebilir ancak mutlaka 1 hafta sonra yeniden test edilmelidir. Dirençli olgularda floroki nolonlar önerilir. Spektinomisin penisilin allerijisi olanlar da önerilmektedir, ancak A.B.D:de mevcut değildir. Faringeal gonore da seftriakson + azitromisin (tek bir doz olarak oral 1000 mg)/ doksisiklin (2xl00 mg /7gün) olarak kombine verilebilir. Bütün kadınlardar tetrasiklin öncesi gebelik testi yapılmalıdır. B. Diğer İnfeksiyonların Tedavisi Yaygın gonokok enfeksiyonunda seftriakson 1 gr /gün ola rak başlanmalı ve 48 saat sonra da sefiksim 400 mg/7gün boyunca kullanılmalıdır. Alternatif olarak siprofloksa sin (2x500 mg/7 gün) veya levofloksasin (lx500 mg/gün 7 gün). Endokardit tedavisinde seftriakson (2 gr/gün 3 hafta, İV) önerilmektedir. Genellikle Chlamydiaların ne den olduğu Postgonococcal üretrit ve servisit tedavisinde; eritromisin, doksisiklin ya da azitromisin kombinasyonu önerilmektedir. PID tedavisinde sefoksitin (4x2gr) + dok sisiklin (2x100 mg) önerilmektedir.
GTTT 2016
1445
Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):l-110. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 14;60(1):18. [PMID: 21160459]
ŞANKROİD Şankroid küçük gram negatif bir basil olan Hemophilus ducreyi tarafından meydana gelen, cinsel yolla bulaşan bir infeksiyondur. İnkübasyon periyodu 3-5 gündür. Lez yon bölgesinde vesikülopüstül oluşur ve bu yapı nekrotik bir tabanı olan ağrılı, yumuşak bir ülsere dönüşür. Ade nit çoğunlukla tek taraflı ve hassasiyeti olan şekildedir ve eritemli yüzeyin etrafında sert lenfadenopatiler olabilir. Bu yapılar fluktuasyon verebilir. Lezyon spontan olarak rüptüre olabilir. Lenf notlu tutulumunda ateş, titreme ve malazi gelişebilir. Tanı, lezyondan alınan sürüntü kültürünün özel bir besiyerine ekilmesi ile konulur. Şankroid diğer genital ül serlerden ayrılmalıdır. Sifiliz şankırı; temiz, düzgün sınırlı, ve ağrısızdır. Tedavide, tek doz azitromisin 1 gr oral veya seftriakson 250 mg im tedavide etkilidir. Eritromisin 500 mg oral gün de iki kere, siprofloksasin 500 mg oral günde iki kez 3 gün verilmesi uygundur. Kemp M et al. European guideline for the management of chan croid, 2011. Int J STD AIDS. 2011 May;22(5):241-4. [PMID: 21571970] Roett MA et al. Diagnosis and management of genital ulcers. Anı Fam Physician. 2012 Feb 1;85(3):254-62. [PMID: 22335265] Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):l-110. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2011 )an 14;60(1):18. [PMID: 21160459]
GRANÜLOMA İNGUİNALE Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treat ment for gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Aug 10;61(31):590-4. [PMID: 22874837] Mayor MT et al. Diagnosis and management of gonococcal infec tions. Anı Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):931-8. Erratum in: Anı Fam Physician. 2013 Feb 1;87(3):163. [PMID: 23157146] Torpy JM et al. )AMA patient page. Gonorrhea. )AMA. 2013 )an 9; 309(2):196. [PMID: 23299613] Workowski K. In the clinic. Chlamydia and gonorrhea. Ann Intern Med. 2013 Feb 5;158(3):ITC2-l. Erratum in: Ann Intern Med. 2013 Mar 19;158(6):504. [PMID: 23381058]
Granüloma inguinale kronik relapslarla giden granüloma töz anogenital bir infeksiyondur. Calymmatobacterium granulomatis ile meydana gelmektedir. Wright boyaması ile koyu boyanan intrastoplazmik kist içeriği olan donavan cisimcikleri sekresyon ve kazınmış hücreleride bulunmak tadır. İnkübasyon süresi 8-12 gün kadar olabilmektedir. Baş langıcı sinsidir. Lezyon deride, genital veya perianal böl genin müköz membranlarında oluşmaktadır. İnfiltre lenf nodları göreceli/nispetten ağrısızdır. Derin olmayan, kes kin sınırlı ülser tipi granülasyon dokususnun iri, kırmızı ve kolay zedelenebilir olması ile karakterizedir.
1446
GTTT 2016
BÖLÜM 33
Lezyon uzunlamasına yayılım gösteren keskin kenar ları ile sınırlanması bir granülasyon dokusu içermektedir. Ülserler özellikle alt karın bölgesi ve uylukta saptanır ve skar oluşumu ile düzelir. Spiroketler ile süperinfeksiyonu yaygın olarak görülmektedir. Bu dönemde gelişen ülserler irinli, ağrılı, kötü kokulu olup tedavisi güçtür. Aşağıdaki önerilen rejimler 3 hafta veya tüm lezyonlar iyileşene ka dar verilmelidir. Doksisiklin (2x100 mg), 100 mg; ya da azitromisin ( lg/hafta, oral) ya da siprofloksasin (2x750 mg/gün) ya da eritromisin (4x500 mg /gün). Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR -12):l-110. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 14;60(1):18. [PMID: 21160459]
BARTONELLA TÜRLERİ Bartonella türleri çok geniş klinik çeşitlilikte infeksiyon yapabilir. Baziller anjiomatozis, bartonellozisin önemli bir klinik durumudur. Endokardit, retinit, ensefalit, osteom yelit, bakteriyemi ve atipik infeksiyonlara neden olmak tadır. İnfekte bitlerin dışkılarının sağlam olmayan deri ile teması sonucu oluşur. Başlangıç semptomları anidir, hızlıdır ve ateş son üç-beş günde vardır. Hasta zayıflıktan şikayet eder. Yaygın ağrı, lenfadenopati, splenomegali ve geçici döküntüler gelişebilir. Subklinik infeksiyon sık olup taşıyıcı bireyler tanımlanmıştır. Ayrıcı tanı diğer ateşli hastalıkların tamamını kapsamalıdır. Özellikle dang ateşi, leptospiroz, malarya, döngüsel ateş ve tifüs gibi tedavi edil mediğinde düzenli periyodik relaps gelişir. Kedi tırmığı hastalığı Bartonella henselae'nin meyda na getirdiği daha ziyade çocuk ve genç erişkinleri etkileyen akut bir infeksiyondur. Sıyrık veya ısırma yoluyla kediler den insanlara bulaşır. Birkaç gün içerisinde bir papül veya ülser gelişir. Hastaların üçte birinde 1-3 hafta içerisinde ateş, baş ağrısı ve malazi gelişir. Bölgesel lenf nodları bü yür, çoğu zaman hassasiyet vardır. Kedi tırmığı hastalığına bağlı olarak gelişen lenfadenopati neoplazm, tüberküloz, lenfogranüloma venerum ve bakteriyel lenfadenite benze yebilir. Tanı genellikle klinik olarak konulur. Bartonella'nın spesifik kültürü, serolojisi ve eksizyonel biyopsi tanıyı te yit etmek amacı ile çok nadiren yapılır. Biyopsi nekrotize lenfadeniti gösterir ve kedi tırmığı hastalığı için spesifik değildir. Kedi tırmığı hastalığı çoğunlukla kendini sınır-
!ayan spesifik tedavi gereksinimi olmayan bir hastalıktır. Ensefalit çok nadiren meydana gelmektedir. HIV pozitif ve solid organ transplantlı immunsuprese hastalarda bu hastalığın dissemine formu sıklıkla görül mektedir. Genelde retinit, basilledr anjiomatozis, peliosis hepatite rastlanmaktadır. Lezyonlar vasküloproliferatif ve kedi tırmığı hastalığında farklı bir histopatolojiye sahiptir. HIV enfeksiyonlu vakaların geç evrelerindeki açıklanma yan ateş bartonellosis ile ilişkili olabilir. B. quintana siper ateşinin etkeni olarak bakteriyemi ve endokardite neden olabilmektedir. Kültürde üretmek zor olup, serolojik ve nükleik asit ampflikasyon testleri ile tanıya gidilmelidir. Dissemine hastalığın tedavisinde 6 haftalık doksisiklin 200 mg/gün + gentamisin 3mg/kg/ rifampisin 600 mg/gün ola rak önerilmektedir. Hastalığın dissemine formu-basiller anjiomatozis ve HIV pozitif hastalarda saptanabilmektedir. Basiller anji omatozis makrolid veya doksisiklin tedavisinin 4-8 hafta süre ile uygulanması sonucu düzelmektedir. Bakteriyemi ve endokarditlerde 6 haftalık kombinasyon tedavisi öne rilmektedir. Badiaga S et al. Human louse-transmitted infectious diseases. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr;l8(4):332-7. [PMID: 22360386] Zangwill KM. Cat scratch disease and other Bartonella infec tions. Adv Exp Med Biol. 2013;764:159-66. [PMID: 23654065]
ANAEROBİK İNFEKSİYONLAR Anaerobik bakteriler normal insan florasının major grup larındandır. Ağzın normal florası (anaerbik spiroketler, prevotella, fusibakter), deri (anaerobik difteroidler), kalın bağırsak (bakteriodes, anaerobik streptokoklar, clostridium lar) ve kadın genito-üriner sistemi (bakteriodes, anaerobik streptokok, fusobaketler) bakterilerin bulunması gereken yerin dışında bulundukları takdirde hastalık oluşturabil mektedir. Anaerobik infeksiyonlar polimikrobiyal ve apse şek linde olabilirler. Enfekte dokunun akıntısı ve dokunun kendisi genellikle pis ve kötü kokuludur. Septik trombofle bit ve metastatik infeksiyonlar sık olup insizyon ve drenaja ihtiyaç duyabilirler. Azalmış kan akımı anaerobik mikro organizmaların proliferasyonunu artırır. Çünkü doku ok sijenizasyonunun azalması dokuya antibiyotik geçişini de azaltır. Anaerobik ortama kültür vasatları yerleştirilmezse üretme şansı son derece düşük olur. Anaerobik infeksiyon ların tedavi yaklaşımı cerrahi+uygun antibiyoterapidir.
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR!
GTTT2016
1447
1. Baş ve Boyun İnfeksiyonları
3. Santral Sinir Sistemi İnfeksiyonları
Prevotella melaninoganica ve anaerobik spiroketler peri dontal infeksiyonlarda sıklıkla görülmektedir. Bu organiz malardan fusobakteri ve peptostreptokok; kronik sinüzit, peritonsiller apse, kronik otitis media ve mastoidite neden olabilir. Hijyen, drenaj ve cerrahi debritmanda antimik robiyal tedavi kadar önem arz etmektedir. Oral anaerobik etkenleri penisiline duyarlı olmasına karşın gittikçe artan penisilin direnci nedeniyle artan bir beta-laktamaz diren ci bildirilmektedir. Tedavide penisilin 1-2 milyon ünite/4 saat veya Klindamisin 600 mg İV/8 saat şeklinde verilme lidir. Antibiyoterapi hastalığa ait bulguların kaybolmasın dan sonraki birkaç günde devam edilmelidir. Mastoidit ve osteomyelitte tedavi süresi 4-6 hafta olmalıdır.
Anaeroblar beyin apsesinin sık etkenlerindendir. Subdural ampiyem veya septik santral sinir sistemi tromboflebiti en sık görülen anaerobik infeksiyonlardır. Etken olan mik roorganizmalar genelde sinir sistemine komşuluk yoluyla yerleşirler. Tedavide seftriakson 2gr/12 saat ve metronida zol 750mg/8 saat şeklinde 6-8 hafta süresince verilmelidir. Antibiyoterapi ve cerrahi drenaj altın standart olarak öne mini sürdürmektedir. Bazı küçük apse odakları ise cerrahi drenaja gereksinim duyulmadan sadece antibiyotik tedavi si ile düzelmektedir.
Brook I. Anaerobic bacteria in upper respiratory tract and head and neck infections: microbiology and treatment. Anaerobe. 2012 Apr;l8(2):214-20. [PMID: 22197951] Brook I. Antimicrobial treatment of anaerobic infections. Expert Opin Pharmacother. 2011 Aug;l2(1 l):1691-707. [PMID: 21506900]
2. Göğüs İnfeksiyonları Genellikle oral hijyene dikkat edilmemesi ile periodontal hastalıklar, tükrük aspirasyonu nekrotizan pnömoniye, akciğer apsesine ve ampiyeme neden olabilmektedir. Oral kaviteden kaynak alan Fusobacterium necrophum septik internal juguler tromboflebite (Lemierre sendromu) ve pulmoner emboliye neden olmaktadır. Boğaz ağrısını ta kiben gelişen göğüs ağrısı ve solunum güçlüğü önemli bir bulgudur. Çoğu vakada tek başına antibiyoterapi etkin bir yöntemken bazı olgularda da perkütan göğüs tüpü ve cer rahi drenaj gerekmektedir. Penisilin dirençli Bacteriodes fragilis sık izole edil mektedir. Klindamisin 600 mg /8 saat tedavisi etkindir. Metronidazol tedavisi verilecekse mutlaka seftirakson tedavisi ile kombine edilmelidir, çünkü metronidazol fa kültatif streptokokları kapsamamaktadır. Tedavi süresi 4-6 hafta kadar sürmelidir. Bartlett JG. Anaerobic bacterial infection of the lung. Anaerobe. 2012 Apr;l8(2):235-9. [PMID: 22209937]
4. İntraabdominal İnfeksiyonlar Bacteriodes fragilis, Clostridialar ve Peptostreptokoklar en fazla görülen anaerobik etkenlerdir. Genelde kolon trav ması, divertikülit, apandisit, perirektal apse ve intraabdo minal apselerde rol oynarlar. Genelde anaerobik ve aero bik etkenler intraabdominal infeksiyonlarda mikst olarak neden olmaktadır. Bu yüzden tedavi hem anaeroblan hem de aeroblan kapsamalıdır. Kullanılacak olan antibiyotiğin mutlaka B.fragilise karşı etkin olmalıdır. Metronidazol, kloramfenikol, moksifloksasin, tigesiklin, ertapenem, imi penem, doripenem, ampisilin-sulbaktam, tikarsilin-klavu nat ve piperasilin tazobaktam etkin olan antibiyotiklerdir. Buna karşın sefoksitin, sefotetan ve klindamisine karşı artan bir direnç söz konusudur. Çoğu 3.kuşak sefalospo rinlerin zayıf etkinliği vardır. Fragilis dışı bacteriodes tür lerinin sefalosporin duyarlılığı azdır. Oral tedavide; moksifloksasin 400mg /gün etkin bir seçenektir. Parenteral tedavide; Orta şiddetli infeksiyon larda Ertapenem lgr/gün veya tigesiklin 100 mg /12 saat kullanılırken şiddetli infeksiyonlarda imipenem SOOmg/6 saat kullanımı daha etkin bir seçenektir. Brand M et al. Prophylactic antibiotics far penetrating abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 18;1l: CD007370. [PMID: 24249389] Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. [PMID: 20034345]
5. Kadın Genital Sistem ve Pelvik lnfeksiyonlar Vagina ve serviksin normal florası çok sayıda bakteriodes, peptostreptokok, grup B streptokok, laktobasiller, coliform bakteriler ve nadiren spiroketler ve klostridyalar bulunur. Bu mikroorganizmalar özellikle genital bölge infeksiyon larının sık etkenlerindendir.
1448
GTTT 2016
BÖLÜM 33
Tablo 33-87. Anaerobik intraabdominal infeksiyonlarda tedavi
Toplum Kaynaklı Oral tedavi Moksifloksasin 400 mg/gün
İntravenöz tedavi Orta ve orta-ağır infeksiyonlarda Ertapenem 1 gr/gün
veya Seftriakson 1gr/gün (alerji varsa ciprofloksasin 400mg/gün) +metranidazol 3x500 mg/gün
veya Tigesiklin 100 mg/gün (yükleme, sonrasında 50 mg/gün idame)
veya Moksifloksasin 400 mg/gün
Ağır infeksiyonlarda İmipenem 500 mg 3-4x1/gün veya Meropenem 1 gr 3x1, Doripenem 500 mg 3x1 veya piperasilin tazobaktam 4x3.75 gr
Hastane Kaynaklı İmipenem 500 mg 3-4x1/gün veya Meropenem 1 gr 3x1, Doripenem 500 mg 3x1 veya piperasilin tazobaktam 4x4.5 gr
Şekil 33-5. Gangrene of the right foot causing nec rosis of the toes. (From William Archibald, Public Health lmage Library, CDC.)
veya Seftazidim/sefepim 3x2 gr + metranidazol 3x500 mg
7. Deri ve Yumuşak Doku lnfeksiyonları Lapinsk:y SE. Obstetric infections. Crit Care Clin. 2013 Jul; 29(3):509-20. [PMID: 23830651] Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:561909. [PMID: 22228985]
Salpenjit daha sıklıkla gonokok ve klamidya nedeniyle meydana gelirken tuba-ovaryan ve pelvik apseler daha sık anaeroplar ile ilişkilidir. Postpartum infeksiyonlar aerobik streptokoklar ve stafilokoklar nedeniyle meydana gelebilir. Bu durum genelde mikst infeksiyonlar şeklinde olabilmek tedir. 6. Bakteriyemi ve Endokardit Anaerobik bakteriyemi genellikle gastrointestinal sistem, orofarenks, dekübit ülseri veya kadın genital sisteminden köken almaktadır. Endokardit anaerobik ve mikroaerofılik streptokok ve bakteriodesin aynı bölgelerde köken alması ile gelişmektedir. Anaerobik veya mikroaerofılik strepto kokal endokardit 10-20 milyon ünite penisilin G 4-6 hafta süre ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Anae robik etkenler nadiren endokardite neden olmaktadır.
Deri ve yumuşak dokunun anaerobik infeksiyonları çoğu zaman travma ve cerrahi ile gelişen fekal kontaminasyon sonucu gelişmektedir. Bazı durumlarda da bu infeksiyon lar damar içi madde bağımlıları ve insan ısırığı sonucu da gelişebilmektedir. Gelişen infeksiyonlar; gangren, nekrotizan selülit, nek rotizan fasiit ve non clostridial nekrotizan selülit şeklinde sıralanmaktadır. Bunların tümü hem aerobik hem de anaerobik etken lerin neden olduğu mikst infeksiyonlar olup agresif cerrahi debridman ve nekrotik dokunun debride edilmesine ihti yaç duyarlar. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin ampirik olarak baş lanması ve kültür sonucuna göre antibiyotik seçimin revi ze edilmesi en önemli kuraldır.
Kaafarani HM et al. Necrotizing skin and soft tissue infections. Surg Clin North Anı. 2014 Feb;94(1):155-63. [PMID: 24267503]
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! AKTİNOMİÇES
GTTT 2016
1449
edilebilmektedir. Pelvik kontrasepsiyon araçlar (RIA)'nın uzun süreli kullanımına bağlı olarak gelişebilir. Dışarıya drene olabilen sinüsler gelişebilir
B. Laboratuar Bulguları
� Geçirilmiş dental infeksiyon veya abdominal travma hikayesi � Kronik Pnömoni, intraabdominal apse ve serviko fasiyal apse � Sinüs gelişimi
Anaerobik gram pozitif organizmalar akıntıdan gelen veya dağınık dallanan gram pozitif filamentler olarak gösterile bilir. Anaerobik kültür aktinomycesi nokardiadan ayırmak için, her iki hastalığın farklı spesifik tedavileri nedeniyle zorunludur.
Tedavi ıı,,. Genel Bilgiler Aktinomyces israelli ve diğer aktinomiyces türleri normal florada ağız ve tonsiller bölgede bulunmaktadır. Anaero bik; gram pozitif, dallanan filametöz yapıda bir bakteri dir. Yakaların yaklaşık %60'ında infeksiyon servikofasiyal bölgededir. Tip olarak diş ve diğer travmaları takip ederek gelişmektedir. Lezyonlar doğrudan yayılım veya ağız için deki endojen yüzeyden aspirasyon yoluyla gastrointestinal sistem veya akciğere yayılmaktadır.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular 1. Servikofasiyal aktinomyces-Servikofasiyal aktinomi kozis yavaş gelişmektedir. Bölgesel kızarıklık veya siyanoz saptanmaktadır. Apseler uzun bir süreçte yüzeye drene olmaktadır. Sülfür granülleri akıntıda saptanan en önemli tanı ayracıdır. Sekonder bir infeksiyon olmadıkça ağrı mi nimaldir. Kas tutulumuna bağlı olarak trismus saptanabil mektedir. 2. Torakal aktinomyces-Torasik yayılım ateş, öksürük ve gece terlemesi ile balgam çıkarma ve kilo kaybı ile başlamaktadır. Plörotik ağrı ve göğüs duvarında multipl sinüs gelişebilmektedir. Radyolojik konsolidasyon ve plevra! efüzyon görülebilmektedir. Servikofasiyal ve torakal akti nomyceslerde nadiren santral sinir sistemi apseleri veya menenjit görülmektedir. 3. Abdominal aktinomyces-Abdominal aktinomyces
Penisilin G tedavide kullanılan ilaçtır. 10-20 milyon ünite 4-6 hafta parenteral tedavi etkin bir yöntemdir. Penisilin kullanımı ve cerrahi yapıldığında prognoz iyidir. Tanı koy manın zorluğuna rağmen hastalıklı dokunun tanı öncesi alınmış olması ile tedavi başlanmış olur. Sasaki Y et al. Actinomycosis in the mandible: CT and MR fınd ings. AJNR Anı J Neuroradiol. 2014 Feb;35(2):390-4. [PMID: 23928143] Wong VK et al. Actinomycosis. BM). 2011 Oct 11;343:d6099. [PMID: 21990282]
NOKARDİYOZİS Nocardia asteroides aerobic filamentöz bakteriler olup pul moner ve sistemik nokardiyozise neden olmaktadır. Bron kopulmoner anormallikler (alveoler proteinozis) koloni zasyonu kolaylaştırmaktadır. İnfeksiyon gelişimi genelde sistemik steroid kullanımı ve diğer immunsupresif tedavi lerin varlığı ile ilişkili olarak saptanmaktadır.
Klinik Bulgular Pulmoner yayılım malazi ile başlar, kilo kaybı, ateş ve gece terlemeleri olur. Öksürük ve prodüktif pürülan balgam başlıca bulgulardır. Radyolojik olarak minimal infıltrasyon ve plevra! efüzyon saptanmaktadır. Lezyon göğüs duvarına penetre olup dışarı açılabilmektedir. Hastalığın dissemine olması nedeniyle her organ tutulabilmektedir. Beyin apse leri ve subkuttan nodüller en sık görülen formlardır. Bu durum daha ziyade immünsupresif kişilerde görülmek
çoğunlukla ileoçekal bölgede ağrıya neden olur. Ani ateş,
tedir. Nocardia türleri, genellikle, gram-pozitif olması ve
terleme, titreme ve kilo kaybı olması ile Crohn hastalığı
zayıf alkali yapısı ile tüberküloz ile karışabilmektedir. Bu
ile karışabilmektedir. Düzensiz abdominal kitleler palpe
yönüyle ayrıcı tanısının dikkatli yapılması gerekmektedir.
1450
GTTT 2016
BÖLÜM 33
..,._Tedavi N . astroides genellikle zayıf, dallanan yapılı gram pozitif fılamendir. Kutanöz infeksiyon varlığında tedavide i.v. T MP-SMX (5-10 mg/kg/gün) önerilmektedir. Cerrahi girişim gerekebileceği de unutulmamalıdır. Dissemine infeksiyonlarda imipenem kullanılması alternatif seçe nektir. Tedavide drenaj+rezeksiyon gerekebilir. Trime toprim lSmg/kg/gün tedavsi akciğer enfeksiyonu için kullanılmaktadır. Trimetoprim-sulfametaxazole direnci olan vakalarda ek olarak ikinci bir ajana ihtiyaç vardır. Alternatif olarak imipenem 4x500 mg /amikasin 7.5 mg/ kg/gün olup infeksiyon hastalıkları konsültanı ile mut laka görüşülmelidir. Tedavi 6 ay kadar sürdürülmeldir. Anagnostou T et al. Nocardiosis of the central nervous system: experience from a general hospital and review of 84 cases from the literature. Medicine (Baltimore). 2014 Jan; 93(1):19-32. [PMID: 24378740] Lalitha P et al. Nocardia keratitis: clinical course and effect of corticosteroids. Anı J Ophthalmol. 2012 Dec;l54(6):934-9. el. [PMID: 22959881] Wilson JW. Nocardiosis: updates and clinical overview. Mayo Clin Proc. 2012 Apr;87(4):403-7. [PMID: 22469352]
MİKOBAKTERLER İLE MEYDANA GELEN İNFEKSİYONLAR TÜBERKÜLOZ DiŞi ATİPİK MİKOBAKTERLER Mikobakteriyel infeksiyonların %10'u atipik mikobakteri ler ile meydana gelmektedir. Atipik mikobakteriler HIV ile infekte hastaların fırsatçı infeksiyonlarıdır. Bu mikroorga nizmalar çevrede sık bulunur, insandan insana bulaşmaz lar ve genelde antibiyotiklere karşı direnç gösterirler. Nahid P et al. Update in tuberculosis and nontuberculous myco bacterial disease 2011. Anı J Respir Crit Care Med. 2012 Jun 15; 185(12):1266-70. [PMID: 22707733]
1. Pulmoner İnfeksiyon M. avium complex (MAC) asemptomatik kolonizasyon veya geniş çapta hastalık oluşturmaktadır. Özellikle HIV'in ileri döneminde CD4 sayısı 50 mm3 altına düştüğü vaka larda kaviter akciğer lezyonu sergileyen invazif pulmoner hastalık etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Persistan ateş, kilo kaybı en sık görülen semptomlardır. Organizma çoğu vücut bölgesinde izole edilebilir. Kan, karaciğer, lenf
nodu veya kemik iliği gibi kan kültürü öncelikli yöntemler asıl tanı metodlarını oluşturmaktadır. MAC'a etkin olan ilaçlar; rifabutin, azitromisin, klaritromisin ve etambutol dür. Klaritromisin 500 mg/12 saat şeklinde uygulanmalı dır. CD4 sayısı lOO'ün altında olanlara tedavi süresi 12 aya tamamlanmalıdır. Kullanılan antiretroviral tedaviye cevap veren CD4 sayısı lOO'ün üzerine çıkan hastalarda ise MAC tedavisi durdurulabilir. Nodüler veya bronşektazi ile seyreden pulmoner has talıkta klaritromisin ( 1000 mg haftada 2-3 kez) veya azit romisin ( 500 mg haftada 2-3 kez) +Rifampisin (600 mg /2-3 kez haftada) veya rifabutin (300 mg /haftada 3 kez) + etambutol (25 mg/kg /haftada 3 kez). Fibrokaviter akciğer hastalığı veya nodüler /bronşektazik ağır lezyonu olan has talarda; Klaritromisin 500-1000 mg/oral ! azitromisin (250 mg/gün) + rifampisin (600 mg/gün) / rifambutin 300 mg/ gün + ethambutol (15 mg/kg/gün) 12 ay boyunca öneril mektedir. M.kansasii tüberküloza benzeyen klinik hasta lığa yol açmaktadır. Hastaların% 40'ında önceden bilinen pulmoner hastalık mevcuttur. Mikrobiyolojik, M. kansasii M.tüberküloza benzer ve dirençli olduğu için Pirazinami din dışında aynı ilaçlara, duyarlıdır. Özellikle immunkompromize hastalarda MAC tüber külozu taklit eden yavaş, ilerleyici pulmoner infeksiyona neden olmaktadır. Pulmoner infeksiyonu mevcut olan im mun baskılı bireylerin tedavisi ampirik olmalıdır. Kombi nasyon tedavisi en iyi seçenektir. Rifampisin 600mg/gün, etambutol 12-25 mg/kg/gün ve streptomisin lgr/ haftada 3-5 kez en iyi tedavi yöntemi olup 4-6 hatfa önerilmeli dir. Klaritromisin AIDS hastalarının MAC tedavisinde kullanılabilen oldukça potent bir ajandır. Bu nedenle immunkompromize hastaların başlangıç tedavilerinde klaritromisin iyi bir şeçenektir. Mycobacterium kansaii tüberkülozu taklit eden klinik bir hastalık oluşturabilmesi ne karşın hastalık daha yavaş ilerlemektedir. Çoğu vakada mevcut hastalık önceden mevcut olan bir akciğer hastalı ğı zemininde gelişirken %40 vakada böyle bir durum söz konusu değildir. Bunun dışında M. Kansaii pyrazinamide dirençli olmasının dışında aynı antibiyotik duyarlılık pa ternini sergilemektedir. Tedavide izoniazid, etambutol ve rifampisinin 2 yıl (veya balgam temizlendikten sonra bir yıl) kullanımı esastır. Griffıth DE et al. Therapy of refractory nontuberculous myco bacterial lung disease. Curr Opin Infect Dis. 2012 Apr;25 (2):218-27. [PMID: 22327466]
2. Lenfadenitis Lenfadenitlerin çoğu erişkinlerde meydana gelmektedir. M. tuberculosis nedeniyle oluşur ve dissemine hastalığın
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! bir bulgusudur. Çocuklarda ise çoğu vaka tüberküloz dışı mikobakteriler ile meydana gelmektedir. MAC grubu ile oluşan bu infeksiyonlarda en sık etken Mycobacterium sc rofulaceum'dur. M. tuberculosis nedeni ile oluşan hastalık tablosu 6 aylık tedaviye cevap verirken, bunun dışındaki mikobakterlerden köken alanlarda antibiyotik tedavisi ve rilmeksizin cerrahi müdahaleye yanıt alınmaktadır. 3. Deri ve Yumuşak Doku İnfeksiyonu Deri ve yumuşak doku infeksiyonları apse, septik artrit ve osteomyelit direk inokulasyonun veya cerrahi esnasında hematolojik yayılım ile bulaşabilmektedir. M.abscesus, M.chelonae ve M.forturtum bu tip infeksiyonda sık gö rülen etkenlerdir. Çoğu vaka extremitelerde oluşmakta olup genellikle nodül şeklinde klinik tablo yapmaktadır. Bu etkenler genellikle tipik antitüberküloz ilaçlara di rençli olurken eritromisin, doksisiklin, amikasin, sülfo namid, imipenem ve ciprofloksasine duyarlıdır. Tedavide cerrahi+antibiyotik en etkin yöntemdir.
GTTT 2016
1451
Griffith DE et al; ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treat ment, and prevention of nontuberculous mycobacterial dis eases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. [PMID: 17277290] Kaplan JE et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adoles cents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009 Apr 10;58(RR-4):l-207. [PMID: 19357635]
MYCOBACTERIUM TÜBERKÜLOZİS İNFEKSİYONLARI Tuberküloz Chapter 9 tartışıldı. Daha fazla bilgi ve uzman görüşü için Francis J. Curry International Tuberculosis Center veya Web site http://www.currytbcenter.ucsf.edu veya telefon, 415-502-4600, veya fax, 415-502-4620. baş vurulabilir.
TÜBERKÜLOZ MENENJİT 4. Dissemine Mycobacterium Avium İnfeksiyonu MAC vakaları çoğunlukla CD4100/mm3 olan ve en az 6 aydır HAART alanlarda kesilebilir.
Korunma Antimikrobiyal profilaksi dissemine hastalığı önleyerek yaşam süresini uzatmaktadır. CD4< 50/mm3 olan hasta larda profilaksi mutlak suretle yapılmalıdır. Bu amaçla kla ritromisin, azitromisin veya rifabutin gibi ajanlardan bir kullanılmalı. Profilaksi 3 ay olup özellikle CD4> 100/mm3 olan hastalarda sonlandırılabilir.
� � � � �
Huzursuzluk, sinirlilik, iştahsızlık Baş ağrısı, kusma ve nöbet geçirme Kafa çifti tutulumu Tüberküloz odağına bağlı klinik bulgular BOS'ta hücre varlığı, düşük glukoz ve yüksek protein varlığı
..,. Genel Bilgiler Tuberküloz menenjit pulmoner ve/veya miliyer yayılım ile gelişmiş oalabilir.
.... Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Halsizlik, sinirlilik, iştahsızlık ve ateş ilk etapta görülen bulgular olmasına karşın baş ağrısı, kusma ve nöbet geçir mesi de olağan bulgulardandır. Bulguların şiddeti bazen komaya kadar ilerleyebilmektedir. Birçok hastada baş ağ rısın ve iştahsızlık erken bulgulardandır. Bu tür bulguların %75'inde geçmişe ait bir tüberküloz hikayesi vardır. Nuchal rigidity and cranial nerve palsies occur as the meningitis progresses. Evidence of active tuberculosis el-
1452
GTTT2016
BÖLÜM 33
sewhere or a history of prior tuberculosis is present in up to 75% of patients.
LEPRA (HANSEN HASTALIGI)
B. Laboratuar Bulgular Bulanık sarı bir BOS bulgusu ve artmış intrakranial basınç artışı önemlidir. BOS'ta hücre sayısında artış (100-500), artmış protein ve düşük glikoz düzeyi saptanır. ARB bo yama ve kültür alınması son derece önemlidir.Optimal ko şullarda alınan kültürlere rağmen vakaların %15-25'inde üreme olamamaktadır. Nükleik asit ampflikasyon testi ve hızlı tanı testleri de kullanılmaktasdır. Göğüs grafisinde Tüberküloz ile ilgili bulgulara görünmektedir.
..,.. Maküler yada nodüler soluk eritematöz deri lezyonları ..,.. Yüzeysel sinir kalınlaşması ..,.. Çocukluk çağında endemik bölgede ikamet etmiş olmak ..,.. AAR lezyonlar ve/veya burun kazıntısı ve sinir lezyonlarında histolojik değişikliklerin varlığı
ııı,. Ayırıcı Tanı Diğer menejit etkenleri ile karışabilmektedir. Ancak daha sinsi ve yavaş bir seyir göstermesi ile diğerlerinden ayrıl maktadır. Tüberkülin deri testi genelde pozitif olduğunda granülomatoz menenjit, sifıliz ve SSS tümörleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
ııı,. Komplikasyonlar Nöbet bozuklukları, kranial sinir felci, fonksiyonel ve obs trüktif hidrosefali görülebilmektedir. Meningial inflamas yon buna neden olmaktadır.
ııı,.Tedavi Presumptif tanı ve erken ampirik tedavi son derece önem lidir. Pulmoner Tüberküloz tedavisi için tablo 9-15e ba kınız. Rifampisin, izoniazid, pirazinamide etambutol'de eklenmelidir. Dekzametazon 0,15 mg/kg 6 saatte bir kul lanılması son derece etkin olacaktır.
Thwaites GE. Advances in the diagnosis and treatment of tuber culous meningitis. Curr Opin Neurol. 2013 Jun;26(3):295300. [PMID: 23493162] Thwaites GE et al. Tuberculous meningitis: more questions, stili too few answers. Lancet Neurol. 2013 Oct;l2(10):999-1010. [PMID: 23972913]
ııı,. Genel Bilgiler M. leprae'nın yol açtığı kronik seyirli bir infeksiyon hasta lığıdır. Bulaş solunum yolu ile veya çocukluk dönemindeki uzun maaruziyet durumu ile ilişkilidir. Tropikal ve subtro pikal Asya, Afrika, Orta-güney Amerika ve Pasifik bölge sinde endemik bir hastalıktır.
ııı,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Başlangıcı sinsidir. Lezyonlar genelde soluk renkli olup deri, yüzeye! sinirler, nazofarenks, farenks, larenx, göz ve testisleri tutmaktadır. Cilt lezyonları 1-10 cm çapında so luk -eritematöz 1-5 cm boyutunda nodüler yapılar şeklin de görülmektedir. Yaygın cilt infiltrasyonu görülmektedir. Sinirsel infitrasyon neticesinde duyu ve motor anormal likler izlenir. Tedavi edilmeyen olgularda yaygın cilt tu tulumu ve sinir atrofisi gelişir bu durum kemik atrofisine kadar ilerleyebilir. Hastalık klinik ve laboratuar ayırıma göre lepramatöz ve tüberküloid olmak üzere iki farklı tipte değerlendiri lir. Lepromatöz tipte; özellikle hücresel immünite defekti olan hastalarda görülür. İlerleyici nodüler cilt lezyonları ile karekterizedir. Yavaş simetrik sinir tutulumu ve negatif lepromin cilt testi ile karekterizedir. Tüberküloid tipte ise
BAKTERİ VE KLAMİDYA ENFEKSİYONLAR! hücresel immünite bozulmamış olup maküler deri lezyon ları ön plandadır. Lepromin deri testi pozitiftir. Asimetrik ani başlangıçlı sinir tutulumu ön plandadır. İntermedian olan Borderline tipte ise; göz tutulumu (keratit, iridosik lit), naza! ülser, burun kanaması, anemi ve lenfadenopati görülebilmektedir. B. Laboratuar Bulgular Deri biyopsisinde AAR mikroorganizma varlığı ile birlikte sinirlerde kalınlaşma ile atipik histiositik görünüm sapta nır.
AyırcıTanı Deri lezyonları Lupus eritematozis, sarkoidoz, sifilis, eri tema nodosum, eritema multiforme, cilt tüberkülozu ve vitiligo ile karışmaktadır.
Komplikasyon Uzun dönemde Böbrek yetmezliği, sekonder amiloidoz ile ilişkili hepatomegali görülebilir.
Tedavi Tüm tiplerinde kombinasyon tedavisi önerilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tedaviyi, rifampisin 600 mg/ ayda bir, dapson 100 mg/gün, klofazimin 300 mg/ayda bir ve 50 mg/gün 12 ay boyunca üçlü kombinasyon olarak öner mektedir. Eritema nodosum ve lepramatöz formunda tedavi ye prednisolon 60 mg/gün veya thalidomid 300 mg/gün özellikle sistematik manifestasyonlara yönelik olarak öne rilmektedir. Tedavi süresi haftadan aya kadar klinik süre ce göre değerlendirilmelidir. Thalidomid idame dozu 100 mg/gün olarak devam edilir.
GTTT2016
1453
KLAMİDYA İLE İLİŞKİLİ İNFEKSİYONLAR Gram negatif zorunlu hücre içi mikororganizmalardır. İnsanlar için önem arz eden iki formdan biri Chlamydia trachomatis diğeri ise Chlamydophila pneumoniaeöır. Cinslerinin farklılaşması hücre içi inklüzyon cisimcikle ri, sülfanamid duyarlılıkları, antijenik bileşimi ve hastalık oluşturmasına göre şekillenmektedir. C. Trachomatis göz infeksiyonu (trahom ve inklüzyon konjunktiviti), genital infeksiyon (Lenfogranüloma, nongonococcal üretrit, ser visit, salpenjit) yada bebekler de pnömoniye neden olmak tadır. C psittaci psittakoza, C.pneumoniae ise solunum yolu enfeksiyonlarına neden olur.
CHLAMYDİA TRACHOMATİS İNFEKSİYONLARI 1. Lymphogranuloma Venereum
TANI ESASLAR! ııı,. Primer genital lezyon. ııı,. Lenfadenomegali, supurasyon ve sinüs drenajı. ııı,. Kadın ve eşcinsel erkeklerde Proktit ve rektal fissür. ııı,. Pozitif kompleman fiksasyon testi.
Genel Bilgiler Lymphogranuloma venereum (LGV), C trachomatis tip Ll-L3'ün neden olduğu cinsel yolla bulaşan akut ve kro nik bir hastalıktır. Aktif lezyonu olan bireyle olan temas sonrasında gelişmektedir. İnkübasyon süresi 5-21 gündür. Genital lezyonların oluşmundan sonra lenfatik yolla veya komşuluk yoluyla rektal bölgeye yayılabilmektedir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular
Legendre DP et al. Hansen's disease (leprosy): current and future pharmacotherapy and treatment of disease-related immuno logic reactions. Pharmacotherapy. 2012 Jan;32(1):27-37. [PMID: 22392826]
Erkeklerde, gelişen ilk veziküler veya ülseratif lezyon fark edilmeden kaybolur. Kasıklarda bubon genelde maruzi yetten 1-4 hafta sonra ortaya çıkar, genellikle bilateral ve geniş yara izi bırakarak drene olur. Kadınlarda genital lenf
1454
GTTT2016
BÖLÜM 33
drenaj perirektal alana olmaktadır. Buna bağlı tenesmus ve kanlı pürülan akıntı ile proktit gelişir. Geç belirtiler olarak rektal ve perirektal dokunun kronik iltihabı vardır. Bu de ğişiklikler konstipasyon, rektal striktür ve bazen recto-va jinal ve perianal fistüle neden. Bu durum özellikle eşcinsel erkeklerde görülür.
B. Laboratuvar Bulgular Kompleman fıksasyon testi pozitif (titreleri> 1:64) du rumlarda diğer chlamydiae tipleri ile çapraz reaksiyona yol açabilir. Bir pozitif reaksiyon geçirilimiş enfeksiyonu yansıtacak olsa da, yüksek titreleri genellikle aktif hastalığı gösterir. Nükleik asit saptama testleri duyarlı, ancak rektal örnekler için FDA onaylı olmayan LGV suşlarını LGV'yi ayırt edemez.
�Ayırıcı Tanı LGV'de gelişen erken lezyon; frengi, genital herpes ve şankroid lezyonlarında ayırt edilmelidir. Lenf nodu tutu lumu nedeniyle tularemi, tüberküloz, veba, neoplazm, ya da piyojenik enfeksiyon ayırt edilmelidir. Rektal darlık nedeniyle neoplazm ve ülseratif kolit bu ayırt edilmelidir.
�Tedavi LGV için tanısal testler mevcut değilse, klinik olarak LGV düşündüren hastalara ampirik tedavi verilmelidir. Tercih edilen antibiyotik, günde iki kez, 21 gün boyunca oral dok sisiklin (gebelikte kontrendike), 100 mg'dır. Eritromisin, oral 500 mg günde dört kez, 21 gün boyunca da etkilidir. Azitromisin 1 g, oral yolla 3 hafta boyunca, haftada bir defa önerilmektedir. Roett MA et al. Diagnosis and management of genital ulcers. Anı Fam Physician. 2012 Feb 1;85(3):254-62. [PMID: 22335265] Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):l-110. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 14;60(1):18. [PMID: 21160459]
2. Chlamydial Urethritis ve Cervicitis
TANI ESASLAR! .,.. Chlamydia trachomatis uretrit, servisit ve post gonokokal uretrite neden olmaktadır. .,.. Tanı için idrar swab örneğinden nukleik asit testi önerilir.
� Genel Bilgiler C. trachomatis nongonococcal üretrit ve servisit vakala rın yaklaşık% 50 izole edilmektedir. Diğer durumlarda, Ureaplasma urealyticum veya Mycoplasma genitalium olası etkenlerdir. C.trachomatis sonrası Gonokokal üretrit önemli bir nedenidir. Gonokok ve klamidyalar ile koinfek siyonlar yaygındır. Post-gonogoksik üretrit etkin tedaviye rağmen Chlamydiae ABD'de kadınlarda kısırlığın önde gelen nedenidir.
� Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Klamidya ile enfekte kadınlar genelde asemptomatik sey reder. Semptomatik olanlar ise servisit, salpinjit ve PID kliniği ile başvurur. C.trachomatis enfeksiyonunda oluşan akıntılı genelde ağrısızdır.
B. Laboratuar Bulgular Gram negatif diplokok olmayan servisit ve üretrit duru munda klamidya infeksiyonları düşünülmelidir. FDA onaylı Nükleik asit amplifıkasyon testi ile idrar ve vajinal bezlerden alınan örneklerde tanıya gidilir. Nükleik asit ampflikasyon testi negatif olgularda klamidyal üretrit veya servisit düşünülmez bu nedenle de tedaviye gerek yoktur.
C. Tarama Bazı durumlarda klamidyal infeksiyonlar açısından ta rama gerekmektedir. Hamile kadınlar, 25 yaş altı cinsel yönden aktif kadınlar, Cinsel yolla bulaşan hastalık riski taşıyan ileri yaşlı kadınlar, HIV pozitif erkekler, eşcinsel erkekler mutlak suretle taranmalıdır.
�Tedavi Tek tedavi rejiminde azitromisin lgr veya doksisiklin 100 mg/gün 7gün veya levofloksasin 500 mg/gün 7 gün öneril mektedir. Test pozitifliği saptanmamış hastalarda risk fak törleri ön planda düşünülerek ampirik tedavi başlanabilir. Manhart LE et al. Standard treatment regimens for nongonococ cal urethritis have similar but declining cure rates: a random ized controlled trial. Clin Infect Dis. 2013 Apr;56(7):934-42. [PMID: 23223595] Mishori R et al. Chlamydia trachomatis infections: screening, diagnosis, and management. Anı Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1127-32. [PMID: 23316985]
-
1456
GTTT2016
Spiroketal Enfeksiyonlar Susan S. Philip, MD, MPH
Çevirenler: Prof. Dr. Mehmet Faruk GEYİK Yrd. Ooç. Or.Nevin İNCE
SYPHILIS NATURAL HISTORYVE PRINCIPLES OF DIAGNOSIS VE TREATMENT Sifıliz; hemen her organ ve dokuyu enfekte edebilen ve de ğişken klinik bulgulara neden olabilen, bir spiroket olan Treponema pallidum'un etken olduğu kompleks bir enfeksi yon hastalığıdır (Tablo 34-1). Bulaş en sık cinsel temas (oral seks dahil) sırasında minör cilt ve mukoza lezyonlarından olmaktadır. İnokulasyon, genellikle genital bölgeden ger çekleşmekle beraber, genital dışı bölgelerden de olabilir. Si fıliz gelişme riski, enfeksiyöz sifılizi olan bir bireyle korun masız seks sonrasında yaklaşık %30-SOöir. Nadiren cinsel temas dışındaki temaslar, kan transfüzyonu veya anneden fetusa plasenta yoluyla da bulaşabilir (konjenital sifıliz). Edinsel sifılizin doğal seyri genellikle erken (enfeksi yöz) sifıliz ve geç sifıliz olarak iki ana klinik evreye bölün mektedir. Bu iki evre, enfeksiyöz lezyonların rekürrense neden olduğu (erken latens) ilk faz sırasında, semptom suz latent faz ile ayrışmaktadır. Enfeksiyöz sifıliz, primer lezyonları (şankr ve bölgesel lenfadenopati), sekonder lezyonları (genellikle cilt ve mükoza tutulumu, nadiren kemik, merkezi sinir sistemi veya karaciğer), erken latens döneminde ki rekürren lezyonları ve konjenital lezyonları içermektedir. Bu lezyonların özelliği spiroketlerin bol mik tarda bulunması yanında doku reaksiyonunun genellikle minimal olmasıdır. Geç sifıliz; cilt, kemik ve visseral doku ları tutan benign (gummatöz) lezyonlar, kardiyovasküler hastalık (özellikle aortit) ve çeşitli merkezi sinir sistemi ve oküler sendromlardan ibarettir. Sifılizin bu formları bula şıcı değildir. Bu lezyonlar çok az sayıda demonstratif spiro ket içeririken, doku reaksiyonu (vaskülit, nekroz) ciddidir ve hipersensitivite fenomenini telkin etmektedir. Toplum sağlığı çalışmaları, sifıliz kontolünde erken (enfeksiyöz) vakaların ve partnerlerinin tanı ve tedavisine odaklanmaktadır. Birleşik Devletlerde'ki sifıliz vakalarının çoğunluğu erkek erkeğe seks yapan (MSM) erkeklerde görülmeye devam ediyor. San Francisco gibi kentsel alanlarda MSM lerde primer ve sekonder sifıliz deki artışa rağmen, HIV insidansında eşlik eden artış gözlenmemiştir.
COURSE VE PROGNOSIS Primer ve sekonder sifılizle ilgili lezyonlar kendi kendini sınırlayabilen lezyonlardır ve tedavi olmaksızın bile çok az veya hiç iz bırakmadan iyileşirler. Geç sifıliz çok yıkıcı olabilir, kalıcı hasara ve ölüme yol açabilir. Bugün birçok uzman, tedavi edilmediğinde enfeksiyonun hemen hemen asla eredike edilemediğine, çoğu enfeksiyonun sekelsiz la tent enfeksiyon olarak kaldığına ve latent enfeksiyonların da sadece küçük bir grubunun ilerleyici hastalıklara neden olduğuna inanmaktadırlar.
SİFİLİZİN KLİNİK EVRELERİ 1. Primer sifiliz
� Cinsel temas hikayesi (güvenilir olmayabilir). � Genital, perianal bölge, rektum, farinks, dil, dudak veya herhangi bir yerde ağrısız ülser. � Bölgesel lenf bezlerinde hassas olmayan büyüme. � Lezyondan sarih olan sıvıda immunfloresan veya karanlık alan mikroskobisinde T. pallidum tespit edilmesi. � Serolojik nontreponemal ve treponemal testler.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular İnvazyon evresidir ve fark edilmeyebilir. Tipik lezyon inokülasyon bölgesi veya bölgelerinde; sıklıkla penis, la bia, serviks veya anorektal bölgeye lokalize olan şankrdır (Resim 34-1). Anorektal lezyonlar özellikle MSM'lerde yaygındır. Ayrıca şankrlar ara sıra orofarinkste (dudak, dil veya tonsil) ve çok nadiren de meme ve parmakta gö rülebilir. İnokülasyondan 10-90 gün (ortalama 3-4 hafta) sonra ilk görülen küçük erozyon; hızla tabanı temiz ve sıkı,
SPİROKETAL ENFEKSİYONLAR
GTTT2016
1457
Tablo 34-1. Sifiliz evreleri ve sık görülen klinik görünümler. Primer sifiliz
Genital ülser (şankr): tabanı temiz ve sınırları sert belirgin ağrısız ülser Bölgesel lenfadenopati Sekonder sifiliz
Cilt ve mukoz membranlar Döküntü: diffüz (avuç içi ve ayak tabanında), maküler, papüler, püstüler ve kombinasyonlar Kondiloma lata Mukoz plaklar: ağrısız, mukoz membranın eritemle çevrelenmiş gri-beyaz ülserleri Generalize lenfadenopati Konstitüsyonel semptomlar Ateş, genellikle düşük düzeyli Halsizlik İştahsızlık Artralji ve miyalji Merkezi sinir sistemi Asemptomatik Semptomatik Baş ağrısı Menenjit Kraniyal nöropati (11-VIJI) Göz İritis İridosiklit Diğer Böbrek: Glomerülonefrit, nefrotik sendrom Karaciğer: Hepatit Kemik ve eklem: Artrit, periostit Geç sifiliz
Geç benign (gummatöz): Genellikle cilt, mukoz membran ve kemiği tutan, ama tüm organların tutulabileceği granülomatöz lezyon Kardiyovasküler Aortik regürjitasyon Koroner kapak stenozu Aortik anevrizma Nörosifıliz Asemptomatik Meningovasküler İnme Hemiparezi veya hemipleji Tabes dorsalis Pozisyon ve vibrasyon hissi bozukluğu Argyll Robertson pupili Zonklama tarzı ağrılar Ataksi Romberg belirtisi Üriner ve fekal inkontinans Charcot eklemi Kranial sinir tutulumu (11-VIIJ) Genel Parazi Kişilik değişiklikleri Hiperaktif refleksler Argyll Robertson pupili Unutkanlık Konuşma bozuklukları Optik atrofi Not: Merkezi Sinir Sistemi tutulumu her evrede görülebilir.
Şekil 34-1. Glans peniste büyük bir şankıra yol açan primer sifiliz. (Joseph Engelman, MD; San Francisco City Clinic.)
kenarları belirgin ağrısız yüzeye! ülsere dönüşür. Lastiksi, birbirinden ayrık ve hassas olmayan bölgesel lenf nodu bü yümesi de ülsere eşlik eder. Şankrda bakteriyel enfeksiyon gelişebilir ve bu durumda ağrı olabilir. Tedavisiz iyileşir ama özellikle sekonder bakteriyel enfeksiyon geliştiğin de skar oluşabilir. HIV pozitif hastalarda daha sık olmak üzere multipl şankr görülebilir. Her ne kadar sifiliz klasik ülseri ağrısız, pürülasyonsuz ve sert olarak tarif edilse de bu tanıma uyan ülser hastaların sadece %3l'inde vardır.
B. Laboratuar Bulguları 1. Mikroskobik inceleme-Erken (enfeksiyöz) sifilizde, tecrübeli bir lclinisyen tarafından lezyondan elde edilen salgı veya bölgesel lenf nodlarından elde edilen aspirat materyalinin karanlık alan mikroskobisinde değerlendiril mesi, tanı için %90 duyarlılığa sahiptir. Karanlık alan ince lemesi, uygun örnek toplanması ve patojenik spiroketlerin karakteristik morfoloji ve hareketlerinin tanınması olduk ça tecrübe gerektirir ve tekrar tekrar inceleme gerekebilir. Onun için bu test genellikle sadece bazı cinsel temasla bulaşan hastalıklar kliniklerinde uygulanmaktadır. Ağız da patojen olmayan treponemalar bulunduğu için karan lık alan incelemesi oral lezyonların değerlendirilmesinde önerilmemektedir. Genellikle, geç sifilitik lezyonlarda bu yöntem ile spiroketler saptanamamaktadır. Erken sifilitik lezyonlardan alınan sıvıların kuru yay malarında, T. pallidum görüntülemesini sağlayacak bir im munfloresan boyama tekniği, yaygın olmamakla beraber bazı devlet sağlık departmanı laboratuarlarında kullanıl maktadır. 2. Sifiliz serolojik testleri-(Tablo 34-2) Sifiliz serolojik testleri iki genel kategoriye ayrılmaktadır: (1) Nontrepo nemal testler, T. pallidum ile enfeksiyon sonrası değişim gösteren konakçı lipoidal antijenlerine karşı oluşan anti korları araştırır. (2) Treponemal testler, patojenilc trepone malara özgül antikorları tespit etmek için canlı veya ölü T. pallidum'ları antijen olarak kullanır.
1458
GTTT2016
BÖLÜM 34
Table 34-2. Sfiliz serolojik testlerinin pozitif olduğu
hastaların yüzdeleri.1 Test
Prim er
Sekonder
Tersiyer
VDRLor RPR
%75-85
%99-100
%40-95
FTA-ABS, TPPA, or MHA-TP
%69-100
%100
%94-98
lgGEIA
%100
%100
NA
CIA
98
100
100
'Tedavi almamış hastalar baz alınmıştır CIA, chemiluminescence assay; EIA, enzim immunoassay; FTA- ABS, fluoresan treponemal antikor absorpsiyon assay; MHA-TP, T. pallidum için mikrohemagglutinasyon assay; RPR, hızlı plazma reagin testi; TPPA, T. pallidum parçacık agglutinasyon; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory test (Zührevi Hastalıklar Araştırma Laboratuarı Testi).
A. NONTREPONEMAL ANTİJEN TESTLERİ-En fazla kul lanılan nontreponemal testler, Venereal Disease Reserch Laboratory (VDRL) ve rapid plasma reagin (RPR) testleri dir. Bu testler kardiyolipin-lesitin-kolesterol süspansiyonu ile ısıtılmış serumun flokülasyon kabiliyetini değerlendi rir. Bu flokülasyon testleri ucuz, hızlı ve uygulaması kolay olduğu için rutin taramada ilk olarak kullanılmaktadır. Serum dilusyonu ile titrasyonu yapılarak, kantitatif sonuç alınabildiği için tanının doğrulanması ve tedavinin etkinli ğinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır; çünkü titre ler genellikle hastalığın aktivitesiyle uyumludur. Farklı ola rak enzyme immunoassay (EIA) temelli izlem algoritması aşağıda tartışılmıştır. Nontreponemal testler genellikle enfeksiyondan 4-6 hafta veya primer lezyonun görülmesinden 1-3 hafta sonra pozitifleşmektedir; ikinci evrede >1:16 titrasyon ile çoğun lukla pozitiftir. Geç evrelerde titreler düşük olma ( 1:32) 12-24 ayda dört kat azalmazsa veya sifiliz geli şimini düşündürecek semptom ve bulgular tespit edilirse, HIV testi ve lomber ponksiyon yapılmalı ve hastalığın ev resine göre yeniden tedavi verilmelidir.
Klinik Bulgular
1. Cilt-Geç sifılizin cilt lezyonları iki çeşittir. (1) İleride ülsere (lues maligna) dönüşen veya atrofık, pigmentli skar formasyonu oluşturan multipl nodüler lezyonlar ve (2) ağ rısız cilt altı nodüller olarak başlayıp; sonrasında büyüyen, üzerindeki cilde yapışan ve en sonunda da ülserleşen soli ter gamlar (Resim 34-6). 2. Mukoz membranlar-Mııkoz membranların geç lez yonları, tuttuğu dokuyu ileri derecede tahrip eden nodüler gom veya lökoplakidir. 3. İskelet sistemi-Kemik lezyonları tahrip edici olup, perios- tit, osteit ve artrite neden olurken, bunlarla ilişkili kızarıklık ve şişlik çok az görülür. Ancak sıklıkla komşu kaslarda belirgin miyalji ve miyozite neden olur. Ağrı özel likle geceleri şiddetlenir.
SPİROKETAL ENFEKSİYONLAR
GTTT2016
1463
Şekil 34-6. Uzun süren tersiyer sifilize bağlı burunda gom. (J. Pledger, Halk Sağlığı Kütüphanesi, CDC) Şekil 34-7. Tersiyer sifilizde torasik aortanın assen dan sakkuler anevrizması. (Halk Sağlığı Kütüphanesi, CDC)
4. Göz-Santral sinir sistemi sifilizine ek olarak görülen geç oküler lezyonlar, gummatöz iritis, korioretinitis, optik at rofı ve kranial sinir felçleridir. 5. Solunum sistemi-Geç sifılizde solunum sistemi tu
tulumu, silik akciğer dansitesi görünümüne neden olan larenks, trakea ve akciğer parankiminin gummatöz infil trasyonuyla meydana gelmektedir. Gummatöz lezyonun kendisine sekonder veya iyileşirken oluşan stenoza bağlı olarak ses kısıklığı, nefes darlığı ve whezing görülebilir. 6. Sindirim sistemi-Karaciğeri tutan gamlar genellikle benign ve asemptomatik olan hepar lobatumu oluşturur. Nadiren karaciğer tutulumuna bağlı olarak, Laennec sirozu benzeri bir tablo görülebilir. Mide tutulumu, endoskobik veya mikroskobik olarak lenfoma veya karsinoma ile karı şabilen mide duvarının yaygın infiltrasyonu veya foka! lez yonu şeklindedir. Epigastrik ağrı, erken tokluk hissi, regür jitasyon, geğirti ve kilo kaybı sık görülen semptomlardır. 7. Kardiyovasküler sistem-Kardiyovasküler lezyonlar
(geç sifıliz lezyonlarının %10-lS'i) ilerleyici, hayattan ko parıcı ve hayatı tehdit edicidir. Beraberinde sıklıkla san tral sinir sistemi lezyonları da vardır. Tutulum genellikle aortun suprakardiyak bölümünde arterit olarak başlar ve şu bulguların biri veya birkaçına ilerler: (1) koroner do laşımda azalma, anjina ve akut miyokart infarktüsü ile sonuçlanan koroner ostiada darlaşma; (2) aortik regürji tasyon ve sonunda konjestif kalp yetmezliğine neden olan aort kapaklarında skar gelişimi; ve (3) sakküler anevrizma formasyonu (Resim 34-7), bu formasyonun yaptığı basınç semptomları olan disfaji, ses kısıklığı, gıcık öksürük, sırt ağrısı (vertebral erozyon) ve ara sıra anevrizma rüptürüne neden olan aort duvarı zayıflığı. Rekürren solunum enfek siyonları trakea ve bronşlarda ki basınca bağlı sıktır. 8. Sinir sistemi (Nörosifiliz)-Takip eden bölüme bakın.
ıııı,.Tedavi Tesiyer sifiliz tedavisi (nörosifiliz hariç) geç latent sifiliz gibidir (Tablo 34-3). Pozitif serolojik testlerin normalleş mesi genellikle görülmez. Canlı spiroketler nadiren uygun
bir şekilde tedavi edilen hastaların göz, BOS ve herhangi bir yerinde bulunabilir ancak ilerleyici bir hastalığa neden olabilme kapasiteleri hakkında ki iddialar spekülatiftir. BOS anormalliği veya nörolojik bozukluk tespit edildi ğinde, nörosifıliz tedavisi verilmelidir. Tedavi öncesi klinik ve laboratuar değerlendirme, nörolojik, oküler, kardiyo vasküler, psikiyatrik ve BOS incelemesini kapsamalıdır.
5. Nörosifiliz
... Hastalığın herhangi bir evresinde görülebilir ..,.. Hem klinik belirtiler hem de laboratuar verileri dikkate alınmalı. ..,.. Bütün hastalar dikkatli değerlendirilmeli ve atipik semptomlar saptandığında veya nontreponemal seroloji titrelerinde düşüş görülmediğinde BOS incelemesini yap.
ıııı,. Genel Bilgiler Nörosifiliz herhangi bir evrede görülebilen ilerleyici, hayat tan koparıcı ve hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur. BOS pleositozu primer sifilizi olan hastaların %40'ında ra por edilmektedir. Asemptomatik ve meningovasküler sifiliz (enfeksiyondan aylar ve yıllar sonra, bazen primer ve se konder sifılizle beraber), tabes dorsalis ve genel pareziden (enfeksiyondan 2-50 yıl sonra gelişir) erken görülür.
ıııı,. Klinik Bulgular A. Sınıflandırma 1. Asemptomatik nörosifiliz-Bu form spinal sıvı anor malliklerinin (pozitif spinal sıvı serolojisi, artmış hücre
1464
GTTT 2016
BÖLÜM 34
sayısı, ara sıra artmış protein) bulunup, nörolojik tutulum semptom ve bulgularının olmaması ile karekterizedir. Nö rolojik semptom ve bulgular olmadan var olan bu BOS anormalliklerinin klinik önemi hakkında uzlaşmazlık var dır. 2. Meningovasküler sifiliz-Bu form meningeal tutulum veya beyin damarsal yapılarında ki değişiklikler (veya her ikisi) ile karekterizedir. Kronik menenjit semptomları (baş ağrısı, huzursuzluk), kranial sinir felçleri (basilar menen jit), eşit olmayan refleksler, zayıf ışıkta düzensiz pupiller ve akomodasyon refleksi ve büyük damarlar tutulduğunda serebrovasküler bozukluklar görülür. BOS incelemesinde hücre sayısı artmış (100-1000/mcl), protein yükselmiş ve genellikle serolojik testler pozitiftir. Geç sifıliz döneminde akut menenjit semptomları nadiren görülür. 3. Tabes dorsalis-Bu form spinal kordun dorsal kolon ve dorsal duyu ganglionlarının parankimi ile sinir köklerinin kronik ilerleyici dejenerasyonudur. Semptom ve bulguları; pozisyon ve vibrasyon hissi bozukluğu, Argyll Robertson pupili belirtisi (ışığa zayıf ancak akomodasyona iyi reaksi yon), kas güçsüzlüğü ve reflekslerde zayıflamadır. Pozisyon hissinin kaybına bağlı olarak paytak yürüyüş ve karanlık ta yürüme bozukluğu görülür. Bacak kaslarında pareste zi, analjezi veya ani tekrarlayıcı ağrı görülebilir. Tabes'te krizler sık görülür: bulantı ve kusmayla beraber ani keskin karın ağrısı (akut abdomene benzer) ile karekterize gastrik kriz; paroksismal öksürük ve dispnenin görüldüğü laryn geal kriz; ağrılı mesane spazmlarının olduğu üretral kriz; rektal ve ana! krizler. Krizler aniden başlar, saatler veya günler sürerek aniden sonlanır. Nörojenik mesaneye bağlı taşma inkontinansı görülebilir. Ayakta basınç noktalarında ağrısız ülserler gelişebilir. Duyu inervasyonu bozukluğuna bağlı olarak eklem hasarı gelişebilir (Charcot eklemi, Re sim 34-8). BOS'da normal veya artmış hücre sayımı, yük selmiş protein ve değişken serolojik test sonuçları saptanır.
4. Genel parazi-Serebral korteksin yaygın tutulumuna bağ lıdır ve semptomlar sinsi başlar. Genellikle konsantrasyon gücünde azalma, hafıza kaybı, konuşma bozukluğu, parmak lar ve dudaklarda tremor, irritabilite ve hafıf baş ağrısı görü lür. En dikkat çekici bulgu kişilik değişikleridir. Hasta pej murde, sorumsuz, kafası karışık ve psikotik hele gelir. BOS bulguları tabes dorsalis gibidir. Farklı nörosifıliz (özellikle tabes ve parazi) formlarının kombinasyonu sık görülmez.
B. Laboratuar Bulguları Yukarıda ki sifıliz serolojik testlerine bakın. Bu testler nö rosifılizden şüphelenildiğinde de yapılmalıdır. 1. Lomber ponksiyon endikasyonları-Erken sifıliz de (primer ve sekonder sifıliz ve erken Iatent sifılizin bir yıldan kısa süresi), santral sinir sisteminin T. pallidum tarafından invazyonu ve BOS anormallikleri sık görülür; ama yukarıda anlatılan standart tedaviyi alan hastalarda klinik nörosifıliz nadiren gelişir. Bundan dolayı nörosifi lizin klinik semptomları ve bulguları veya göz tutulumu (üveit, nöroretinit, optik nörit, iritis) olmadıkça, erken sifılizin rutin değerlendirilmesinin bir parçası olarak lom ber ponksiyon önerilmemektedir. Latent sifiliz döneminde lomber ponksiyon yapma kararı bireysel olarak değerlen dirilmelidir. Tüm hastalara lomber ponksiyon yapılması, sonuçlar yetersiz ve elde edilen bulgular nadiren tedavi kararını etkilediği için önerilmemektedir. BOS değerlen dirilmesi daha ileri sifıliz evrelerinde eğer nörolojik veya oftalmolojik şikayet ve bulgular varsa, tedavi başarısızlığı na ait kanıt varsa (önceki tartışmalara bakınız) veya aktif tersiyer sifiliz kanıtı varsa (aortit, iritis, optik atrofi, gom varlığı) önerilmektedir. 2. Spinal sıvı muayenesi-BOS bulguları değişkendir. 'Klasik' vakalarda total protein yükselmesi, lenfositik ple ositoz ve pozitif BOS reagin test (VDRL) sonucu vardır. Yakaların çoğunda serum nontreponemal titreleri reak tif bulunabilir. Sifılizin daha geç evrelerinde, enfeksiyon varlığında dahi normal BOS bulguları tespit edilebilir ama bu çok nadirdir. Yanlış pozitif reagin test sonuçları nadiren görüldüğü için, pozitif bir test sonucu nörosifiliz varlığını doğrular. BOS VDRL testi nörosifıliz olgularının %30-70'inde negatif olabileceği için, negatif bir test sonucu nörosifılizi dışlamamalıdır. BOS FTA-ABS nadiren kulla nılmaktadır; bu testin duyarlılığı yüksek ama özgüllüğü düşüktür ve yüksek serum FTA-ABS titreleri, nörosifıliz olmadığı durumlarda da görülebilir.
Tedavi
Şekil 34-8. Tersiyer sifilize bağlı nöropatik artropati (Charcot eklemi). (Susan Lindsley' e ithafen Halk Sağlığı Kütüphanesi, CDC)
Kısa etkili penisilinler, benzatin penisilinden daha iyi pe netre olduğu ve BOS'ta daha yüksek ilaç düzeylerine ulaş tığı için, günümüzde nörosifiliz tedavisinde önerilmek tedir (Tablo 34-3). Seftriakson kullanılabileceği yönünde bazı veriler vardır. Ama nörosifilizde penisilin hariç diğer tedavi seçenekleri çok iyi araştırılmadığı için, penisiline IgE aracılı reaksiyon hikayesi olan hastalar penisilin alerji si için cilt testi yapıldıktan sonra pozitif bulunursa desen sitize edilmelidir. Nörosifıliz için tedavi edilen hastalar te davi bitiminde en azından bir doz uzun etkili (benzathine)
SPİROKETAL ENFEKSİYONLAR
GTTT 2016
1465
penisilin almalıdır. Bir çok uzman, sadece 10-14 günlük tedavi sonrasında yavaş bölünen mikroorganizmaların se bat edebileceği endişesinden dolayı, tedaviye 3 hafta daha 2.4 milyon ünite/hafta benzatin penisilin ile devam edil mesini önermektedir. Nörosifiliz tedavisi verilen tüm hastalara her 3-6 ayda bir nontreponemal serolojik testleri yapılmalıdır. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rehberleri, BOS hücre sayısı düzelinceye kadar 6 aylık aralıklarla BOS incelemesi yapılmasını önermektedir. Ancak son yapılan bir çalışma bu hastalarda serum titrelerinde ki normalleş menin BOS yanıtı için kabul edilebilir olduğunu belirt mektedir. Genelde BOS lökosit sayısı ve BOS VDRL testi, BOS protein konsantrasyonundan daha çabuk (genellikle 12 ay içinde) düzelmektedir. Eğer serum nontreponemal titreleri normalleşmezse, BOS tetkikleri tekrarlanmalıdır. Eğer Bos hücre sayısı 6 ay içerisinde azalmazsa veya 2 yıllık takip sonunda normale gelmezse ikinci kür penisilin teda visi verilebilir.
hastalık varsa, nörolojik bulgular varsa veya tedavi başarısız olmuşsa lomber ponksiyon yapılmalıdır. Tedaviyi takiben, BOS lökosit sayısı HIV statüsünden bağımsız olarak 12 ay içinde normalleşirken, BOS VDRL titresi HIV enfekte bi reylerde özelliklede CD4 sayısı < 200 hücre/mcL olduğunda daha yavaş normalleşmektedir. Yukarıda tartışıldığı gibi, HIV pozitif ve negatif hastalarda tedavi başarısızlığında ki yaklaşım ve yeni tedavi rejimi uygulaması aynıdır. HIV ile enfekte sifiliz hastalarının tedavisinde ki klinik tecrübe penisilin tedavisi ile sınırlı olduğu için, penisiline alerjisi olan hastaların tedavisinde çok az seçenek vardır. Doksisiklin veya tetrasiklin tedavi rejimi; primer, sekon der ve erken latent sifılizde olduğu gibi geç latent sifıliz ve süresi belirsiz latent sifılizde de dikkat ve yakın takiple kullanılabilir. Nörosifıliz için, cilt testi ve desensitizasyon gerekse bile penisilin tedavisi optimal tedavidir ve seftri akson için kısıtlı bilgi vardır.
6. HIV ile Enfekte Hastalarda Sifiliz
Tüm gebelere ilk prenatal muayene sırasında sifiliz için nontreponemal serolojik testler yapılmalıdır (bakınız Üni te 19). Sifıliz için artmış riski bulunan veya sifıliz preve lansının yüksek olduğu topluluklarda yaşayan kadınlara, gebeliğin 28. haftasında ve doğum sırasında ek nontre ponemal serolojik testler yapılmalıdır. Doğum yapan tüm kadınların serolojik durumu taburculuk öncesinde bilin melidir. Seropozitif kadınların tamamı enfekte kabul edil meli ve daha önceki tedaviyle antikor titrelerinde azalma olduğu ispatlanmadığı sürece tedavi verilmelidir. Gebelikte sifiliz tedavisinde tek kabul edilebilir teda vi rejimi, hastalığın evresine uygun dozda verilecek olan penisilindir (yukarıya bakın). Penisilin, gebeliğin geç dö nemlerinde dahi verilmiş olsa vakaların %90'ında konje nital sifi- !ize karşı koruyucudur. Gebelikte tetrasiklin ve doksisiklin kontrendikedir. Eritromisin, fetal enfeksiyonu iyileştirmede başarısız olduğundan kullanılmamalıdır. Seftriakson veya azitromisin kullanımını önermek için ise yetersiz bilgi vardır. Bunun için penisilin alerjisi hikayesi olan kadınlara cilt testi yapılmalı ve eğer gerekirse desensitize edilmelidir. Yenidoğanlar aşağıda belirtildiği gibi acilen değer lendirilmeli ve 6-8 haftalık olduklarında tekrar muayene edilmelidir.
Sifıliz HIV enfekte bireylerde yaygındır. Bazı bulgular si fıliz ko enfeksiyonunun tedavi ile normalleşen HIV vira! yükünde artış ve CD4 sayısında ki düşüşle bağıntılı oldu ğunu göstermektedir. HIV ile enfekte bireylerde prospektif kohort bir çalışma dizayn eden araştırıcılar, sifıliz ile koen fekte olanlarda HIV hastalığının progresyonu ile ilişkisi nin olmadığını rapor etmiştir. Ancak, rehberler hastaların optimum tedavisi yanında eşlerinde korunmasını sağla mak amacıyla, HIV ile enfekte hastaların ilk tetkiklerinde sifıliz açısından da taranmasını önermektedir. Serolojik test yorumları HIV pozitif ve HIV negatif has talarda aynıdır. Takipte ki tüm HIV pozitif hastalar latent sifılizi belirlemek için en az yılda bir defa test edilmelidir, çünkü serolojik hikayenin tespitiyle gereksiz lomber ponksi yon ve latent sifılizin belirsiz olarak uzamış tedavi süresinin önüne geçilebilir. Eğer sifıliz tanısı klinik olarak düşünülü yor ama serolojik testler negatif bulunursa, alternatif testler yapılmalıdır. Bu testler, lezyonların karanlık alan incelemesi ve lezyon akıntısı veya biyopsi örneklerinden T. pallidum tespit için direkt flouresans antikor boyama testidir. HIV pozitif primer ve sekonder sifiliz hastaları klinik olarak dikkatlı takip edilmeli, serolojik olarak 3, 6, 9, 12 ve 24. aylarda takipleri yapılmalıdır. Geç latent sifiliz, süre si kesin bilinmeyen sifıliz vakaları ve nörosifıliz hastaları HIV negatif bireyler gibi tedavi edilmelidir ve 6, 12, 18 ve 24. aylarda kontrol edilmelidir. Antiretroviral tedavi kulla nılması ile sifiliz tedavisi sonrası azalmış serolojik başarı sızlık oranları arasında ilişki olduğunu göstermiştir. HIV enfekte hastalarda ki nörosifıliz tanısı, BOS anor malliklerinin sık görülmesi ve bu anormalliklerin hem nö rosifılizden hem de HIV'in kendisinden kaynaklanabileceği için karmaşıktır. Bu anormalliklerin önemi bilinmemekte dir ve benzer anormallikler HIV ile enfekte olmayan primer ve sekonder sifıliz vakalarında da görülmektedir. Bundan dolayı, HIV pozitif sifıliz hastalarından erken dönem has talarına ve normal nörolojik muayenesi olanlara BOS in celemesi yapılması önerilmemektedir. Bunun aksine HIV pozitif hastalarda, eğer geç latent sifıliz veya süresi belirsiz
7. Gebelikte Sifiliz
8. Konjenital Sifiliz Konjenital sifıliz, tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş annelerden doğan infantların transplasental bulaş mış enfeksiyonudur. Doğumda fiziksel bulgular oldukça değişkendir: Yenidoğanda birçok veya çok az fiziksel bulgu olabileceği gibi, bulgular ilk 6-8 haftadan sonra da başlaya bilir (gecikmiş form). Bulgular en fazla mukoz membran lar veya ciltte görülür ki bunlar makulopapüler döküntü, kondiloma, mukoz membran yamaları ve seröz burun akıntısıdır. Bu lezyonlar enfeksiyözdür ve T. pallidum'lar mikroskobik olarak kolayca görülebilir. Yenidoğan izole edilmelidir. Diğer sık görülen bulgular hepatosplenome gali, anemi veya osteokondrittir. Bu erken aktif lezyonlar daha sonra iyileşir. Eğer hastalık tedavi edilmeden bırakı lırsa sifılizin karekteristik bulguları olan interstisyel kera-
1466
GTTT 2016
BÖLÜM 34
tit, Hutchinson dişleri, semer burun, kılıç kını tibia, sağır lık ve santral sinir sistemi tutulumu görülür. Doğum sırasında hem annede hem de yenidoğanda se rolojik testlerin negatif bulunması, genellikle yenidoğan da enfeksiyon olmadığını gösterir. Ancak doğuma yakın edi nilen enfeksiyonlarda serolojik testler negatif bulunacaktır, çünkü serolojik yanıtın oluşması için yeterli süre geçmemiş tir. Bundan dolayı özellikle yüksek riskli annelerden doğan yenidoğanların, doğumda serolojik testleri negatif bulunsa bile gecikmiş semptomla seyreden form olabileceği için si fıliz şüphesi devam ettirilmelidir. Pozitif nontreponemal ve treponemal antikor titresi olan anneden doğan tün yeni do ğanlardan RPR veya VDRL testleri için kan alınmalı ve eğer pozitif bulunursa, infant daha ileri değerlendirme ve tedavi için çocuk hastalıkları uzmanına sevk edilmelidir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Yerel toplum sağlığı departmanı ile iletişime geçmek, önceki pozitif serolojik test sonuçlarının elde edilme sine yardımcı olabilir ve komplike olmuş veya atipik vakaların tespitini sağlayabilir. • Yerel toplum sağlığı departmanı, partnerlerin de belir lenmesi ve tedavisi için tüm erken efekte sifiliz vakala rıyla temas kurmalıdır.
ıııı,,.. Ne Zaman Yatıralım ? • Sifıliz tanısı konulan hamilelerde eğer gerçekten peni silin alerjisi varsa desensitizasyon ve tedavi için hasta neye yatırılmalı • Gebeliğin ileri evrelerinde, erken sifıliz tedavisi verilen kadınlar, ya poliklinikten çok yakın takip edilmeli ya da hastaneye yatırılmalıdır çünkü Jarisch-Herxheimer reaksiyonu prematür doğumu tetikleyebilir. • Nörosifıliz tanısı konulan hastalarda genellikle krista lize penisilin tedavisi için hastaneye yatırılmaya ihtiyaç duyulur. Gayet-Ageron A et al. Sensitivity, specifıcity and likelihood ratios of PCR in the diagnosis of syphilis: a systematic review and meta analysis. Sex Transın Infect. 2013 May;89(3):251-6. [PMID: 23024223] Ghanem KG et al. Management of adult syphilis. Clin lnfect Dis. 2011 Dec;53(Suppl 3):Sll0-28. [PMID: 22080265] Sena AC et al. Novel Treponema pallidum serologic tests: a para digm shift in syphilis screening for the 2lst century. Clin Infect Dis. 2010 Sep 15;51(6):700-8. [PMID: 20687840] Workowsl1.0) saptanır. PCR 'ın sensitivitesi düşüktür ve rutin tanıda tavsiye edilmemektedir. BOS örneklerinde armış kemokin CXCL13 düzeyi sanyral sinir sistemi Lyme Has talığı ile alakalı olabilir fakat nörosifiliz gibi başka enfeksi yonlarda da artabilir. Geç hastalık ve periferik nöropatisi olan hastaların büyük çoğunluğunda serum antikor testleri pozitiftir, elektrofizyolofik testleri genellikle anormaldir ve sinir biyopsilerinde perivasküler lenfosit toplanması görülebil mektedir. Hastalık periferik sinirleri tuttuğu için, BOS ge nellikle normaldir ve lokal antikor üretimi yoktur. Serolojik testlerin yorumlanmasında çok dikkatli olunmalı çünkü ulusal standartları yoktur ve laboratuarlar arasında ki farklılık büyük problemdir. Ek olarak, bazı la-
1472
GTTT2016
BÖLÜM 34
boratuarlar güvenilir olmayan ve kesinlikle Lyme hastalığı tanısında kullanılmaması gereken testleri (Lyme idrar an tijen testi, lenfosit transformasyon testleri, kan veya idrar gibi uygun olmayan örneklerde PCR kullanılması, gibi) uygulamaktadır. Son olarak, testler baş ağrısı, eklem ağrısı, kas ağrısı, yorgunluk ve çarpıntı gibi özgül olmayan şika yetleri olan hastalarda yapılmaktadır. Endemik bölgelerde dahi bu hastalarda test öncesi Lyme hastalığı şüphesi dü şüktür ve yanlış pozitif test sonucu olasılığı gerçek pozitif sonuçlardan yüksektir. Bu sebeplerden dolayı Amerika Doktorlar Birliği Lyme hastalığı kuşkusu olan hastalarda laboratuar değerlendirme rehberleri yayınlamıştır: 1. Erken Lyme hastalığı tanısı klinik bulgulardır (örneğin, endemik bölgede maruziyet, doktor tarafından eritema migrans rapor edilmesi), laboratuar doğrulaması ge rekmez (testler genellikle bu evrede negatiftir). 2. Geç hastalık için objektif klinik belirti kanıtları (büyük eklemlerin tekrarlayan kısa süreli monoartiküler veya oligoartiküler artriti, lenfositik menenjit, kranial nörit , periferik nöropati veya nadiren ensefalo miyelit , miyokarditle beraber veya miyokardit olmadan atriyoventriküler tutulum) ve laboratuar kanıtları (ELISA veya IFA yı takiben Wes tern blot testi ile iki aşamalı test yukarıda tanımlandığı gibi) gereklidir. 3. Lyme hastalığının objektif bulguları olmaksızın, özgül olmayan semptomları olan hastalara serolojik testler yapılmamalıdır. Bu durumlarda yanlış pozitif sonuçlar, gerçek pozitif sonuçlardan daha fazla görülmektedir. 4. BOS serolojik testlerinin duyarlılık ve özgüllüğü henüz belirlenmediği için nöroborreliozda serolojik testlerin rolü net değildir. Bununla birlikte nöroborrelioz hastala rında serum serolojik testleri pozitifliği olınaksızın BOS testlerinde pozitiflik alınası sık görülınez (aşağıya bakın). 5. T hücre proliferatif testi ve üriner antijen belirleme tes ti gibi diğer testlerin rutin kullanımı önerilmemektedir çünkü yeteri kadar haklarında bilgi yoktur. B. burgdorferi kültürü yapılabilmektedir ama rutin de ğildir ve genellikle klinik çalışmalarda yapılmaktadır. PCR, borrelia DNA'sını tespit etmek için çok özgül bir testtir ama duyarlılığı hangi sıvının test edileceğine ve has talığın evresine bağlı olarak değişmektedir. Genel olarak, PCR duyarlılığı özellikle kronik hastalıkta kültürden daha yüksektir. Aktif artrit varlığında sinovyal sıvı örneklerinde %85'e kadar pozitiflik vardır. Bunun aksine, BOS örnek lerinde PCR pozitifliği akut borreliozda %38, kronik nö roborreliozda %25 hastada saptanmaktadır. Pozitif reaksi yonun önemi net olarak bilinmemektedir. Pozitif PCR'ın canlı organizmaların var olduğu ve tedavi verildiğinde düzelecek olan enfeksiyon varlığına mı, yoksa rezidüel DNA'ya mı (enfeksiyon aktif değil) işaret ettiği net değildir. Negatif bir PCR da hastalığı ekarte ettirmez.
� Komplikasyonlar B burgdorferi ile enfekte kadınlarda yapılan birçok çalış mada sifıliz gibi diğer spiroketal enfeksiyonlardan farklı olarak konjenital sendromlarla ilişkisi gösterilememiştir.
Bazı hastalar veya gruplar, hem post-Lyme sendromun da (pozitif bir laboratuvar testleri vardır ve yeterli tedavi almışlardır) hem de kronik Lyme hastalığında ki bunlarda bütün testler negative olabilir; yorgunluk, miyalji ve kog nitif bozukluklar gibi nonspesifik semptomların olabilece ğini iddia etmektedirler. Uzman grupları bu semptomların devam eden bir enfeksiyona ait olduğuna dair yeterli veri olmadığı konusunda hemfikirdirler.
Korunma Günümüzde insanlara uygulanabilecek bir aşı yoktur. Ke nelerin bol bulunduğu alanlardan uzak durmak, maruz kalabilecek cildin uzun kollu gömleklerle kapatılması ve pantolon paçalarının çorap içine konulması, açık renkli giysiler giyilmesi, böcek savar solusyonlar kullanılması ve dış alandan geldikten sonra vücutta kene araştırılması gibi basit koruyucu önlemler kene ısırık sayısını anlamlı oran da azaltacaktır. Meskun mahallerde direkt kene sayısını azaltmaya yönelik çevresel kontrol yardımcı olabilir ama geyik, kene veya beyaz ayaklı fare populasyonunun geniş alanlarda azaltılmaya çalışılması mümkün değildir. Kene ısırığı sonrası antibiyotik profılaksisi bazı yüksek riskli durumlarda eğer şu kriterlerin tamamı varsa öneril mektedir: (1) Yapışan kenenin I. scapularis nimf veya eriş kin formu olduğu ve en az 36 saattir yapıştığı belirlenirse; (2) profılaksi kene çıkarıldıktan sonra 72 saat içerisinde başlanılabilecekse; (3) bölgede ki kenelerin %20'sinden fazlasının B. burgdorferi ile enfekte olduğu biliniyorsa; ve (4) doksisiklin kullanımı için kontrendikasyon yoksa (gebe olmamak, 8 yaşından büyük olmak, alerjisi olmamak) pro fılakside seçilecek ilaç 200mg tek doz doksisiklindir. Eğer doksisiklin kullanımı kontrendikeyse, profılaksi verilme melidir çünkü diğer antibiyotiklerle kısa süreli profılaksi sonuçları henüz çalışılmamıştır. Erken hastalık gelişse bile uygun antibiyotik tedavisi, uzun dönem sekellerin önlen mesinde çok etkili olduğu için hasta yakından izlenmeli dir. Kene çıkarılan bireyler (profılaksi başlananlar dahil) 30 gün boyunca takip edilmelidir.
Koenfeksiyonlar Lyme hastalığı, babesioz (Bölüm 35), ve human granulosi tik anaplazmozis (eskiden human granulositik ehrlichiosis olarak bilinirdi) (Bölüm 32) ülkenin benzer bölgelerinde endemiktir ve aynı tip kene ile (I. scapularis) bulaşmakta dır. Bu iki hatta üç etkenin koenfeksiyonu görülebilmekte ve bu hastalıklarda görülen klasik semptomlardan farklı bulgular göstermektedir. Eritema migrans varlığı büyük ölçüde Lyme hastalığını desteklerken, döküntüsüz grip benzeri semptomlar babesioz veya anaplazmazisi destek ler. Tam kan sayımı Lyme hastalığında genellikle normal ken, Lyme hastalığı ve babesioz olan hastalarda anemi ve trombositopeni sık görülür. Lyme hastalığı ve anaplazmo zis olan hastalarda lökopeni görülme ihtimali daha fazla dır. Lyme hastalığı için uygun tedavi başlanıldıktan sonra 48 saat geçmesine rağmen ateşi hala yüksek seyreden has talarda, döküntüsü kaybolduğu halde semptomları devam edenlerde ve anemi, lökopeni veya trombositopeni görü lenlerde koenfeksiyon akla getirilmelidir.
SPİROKETAL ENFEKSİYONLAR Lyme hastalığı dökümante edilmiş hastalarda dahi immunite tamamlanmamaktadır. Her ne kadar sıra dışı olsa da reenfeksiyon, henüz antikor oluşturmamış, erken hastalık (eritema migrans) döneminde başarılı bir şekilde tedavi edilmiş hastalarda görülmektedir. Klinik belirtiler ve serolojik yanıt, ilk enfeksiyonla benzerdir.
Tedavi Tedavi için günümüz önerileri tablo 34-4'te görülmektedir. Eritema migrans'ta antibiyotik tedavisi döküntü görülme süresini kısaltır ve geç sekelleri önler. Doksisiklin en sık kullanılan antibiyotiktir ve Anaplasma phagocytophilum'a (Ehrlichia) etkinliği bir avantajdır. Amoksisilin de etkilidir ve gebelere, emziren kadınlara ve doksisiklini tolere ede meyenlere önerilmektedir. Sefuroksim aksetil, doksisiklin Tablo 34-4. Lyme hastalığının tedavisi Manifestasyonlar
İlaç ve Dozlar
Kene ısırığı
Birçok durumda tedavi gerekmez(tekse bakınız); takip
Eritema migrans
Doksisiklin oral 100mg 2X1, veya Amoksisilin oral SOOmg 3X1 veya Sefuroksim aksetil oral SOOmg 2X1 (tamamı 2-3 hafta süreyle)
Nörolojik hastalık Yüz felci (menenjitsiz)
Doksisiklin, Amoksisilin veya Sefuroksim Aksetil yukarıda ki gibi 2-3 hafta
Diğer santral sinir sistemi hastalığı
Seftriakson i.v. 2gr 1 X1, Penisilin G 18-24 milyon ünit/gün(6 dozda) Sefotaksim i.v. 8saatte bir 2gr (tamamı 2-4 hafta süreyle)
Kardiyak hastalık Atriyobentriküler blok ve miyoperikardit'
Oral veya parenteral tedaviler (yukarıda açıklanan) verilebilir
Artrit Oral dozlar
Doksisiklin, amoksisilin veya sefururoksim aksetil yukarıda ki gibi 28gün
Parenteral dozlar
Seftriakson, sefotaksim veya penisilin G yukarıda ki gibi 2-4 hafta
Akrodermatitis kronikum atrofikans
Doksisiklin, amoksisilin, veya sefuroksim aksetil yukarıda ki gibi 3 hafta
"Kronik Lyme hastalığı" veya "post-Lyme hastalığı sendromu"
Semptomatik tedavi; antibiyotik süresinin uzatılması önerilmemektedir
1Semptomatik hastalar, ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu olanlar ve birinci derece bloğu olup PR aralığı > 300 milisaniye olanlar gözlem için hastaneye yatırılmalıdır.
GTTT 2016
1473
kadar etkilidir ama pahalı oluşundan dolayı doksisiklin veya amoksisilini tolere edemeyenlere veya bu ilaçların kontrendike olduğu kişilere alternatif seçenek olarak dü şünülmelidir. Eritromisin ve azitromisin yüksek relaps oranları ile daha az etkilidir ve ilk seçenek ilaç olarak öne rilmemektedir. İzole yüz felcinde (menenjit veya periferik nöropati ol madan) doksisiklin, amoksisiklin veya sefuroksim aksetil 2-3 hafta süreyle verilmelidir. Tedavi, kranial nöropatinin iyileşme oranını etklemese de, hastalığın geç manifestas yonlarının gelişimini engeller. Yedinci sinir felci olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması tartışmalıdır. Bazı klinisyenler yüz felci olan tüm hastalara lomber ponksiyon yaparken, diğerleri sade ce menenjit semptom ve bulguları varsa yapmaktadır. Eğer menenjit varsa parenteral antibiyotik tedavisi endikedir. Seftriakson en sık kullanılandır, ama penisilinde eşit etki lidir. Avrupa ülkelerinde, 14 günlük doksisiklin 400 mg/ gün tedavisi sıkça kullanılmaktadır ve etkinliği seftriakso na benzerdir. Atriyoventriküler blok veya miyoperikardit (veya her ikisi) olan hastalar hem ağızdan hem de parenteral kul lanılan ilaçlarla 2-3 hafta tedavi edilmelidir. Hastaneye yatırılarak gözlem altında tutmak semptomatik hastala ra, ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu olan hastalarla, birinci derece bloğu olupta PR intervali > 300 milisaniye olan hastalara gereklidir. Hastaneye yatırılarak paenteral tedavi başlanan hastalar, stabilleştikten sonra oral tedaviye geçilerek tedavi süreleri tamamlanmalıdır. Artrit tedavisi zordur çünkü bazı hastalar hiçbir te daviye yanıt vermez ve cevap verenlerde yavaş yanıt verir. Oral ajanlar (doksisiklin, amoksisilin veya sefuroksim ak setil), intravenöz ilaçlar (seftriakson, sefotaksim veya pe nisilin) kadar etkilidir. Lyme artriti tedavisinde en makul yaklaşım 28 gün oral tedavi vermektir. Eğer bu tedaviye yanıt alınamazsa (persiste ederse veya tekrarlayan eklem şişliği olursa) ya 28 günlük ikinci bir oral tedavi başlanır ya da 2-4 haftalık intravenöz tedaviye geçilir. Eğer artrit ikinci tedaviden sonrada düzelmezse, nonsteroid anti enflamatuar ilaçlarla semptomatik tedavi önerilmektedir. Tedaviye yanıt vermeyen şiddetli ağrılarda sinoviyektomi gerekebilir. Eldeki sınırlı veriler ışığında, Lyme hastağının gebeler de ki tedavisi, doksisiklin kullanılmaması haricinde diğer hastalarla aynıdır. Klinisyenler sıklıkla özgül olmayan semptomları (yor gunluk ve kas ağrısı gibi) olan ve Lyme hastalığı serolojik testleri pozitif olduğu için tedavi talebinde bulunan hasta larla karşılaşır. Bu hastaların yönetiminde şunlar hatırlan malıdır: (1) tek başına özgül olmayan semptomların varlığı tanı koydurmaz; (2) serolojik testlerin yorumu şüphelerle doludur ve hastalığın prevelansının düşük olduğu bölge lerde yanlış pozitif serolojik test sonuçları gerçek pozitif sonuçlardan daha fazladır; ve (3) seftriakson ile 2-4 hafta lık parenteral tedavi pahalıdır ve ciddi yan etkiler (kolelit hiazis ve Clostridium difficile koliti) görülebilir. Parenteral tedavi en uygun hastalara, örneğin; Lyme hastalığının ka rekteristik manifestasyonları olan cilt, nörolojik, kardiyak veya romatolojik bulguları olan hastalara verilmelidir.
1474
GTTT2016
BÖLÜM 34
ıııı,.Prognoz Hataların çoğu uygun tedaviye yanıt verir ve semptomlar 4 hafta içinde düzelir. Tedavi başarısızlığı pek beklenme diğinden, Lyme hastalığında tekrar tedavi başlanılması veya tedavi süresinin uzatılması, uygunsuz tedavi veya yanıtsızlıktan ziyade yanlış tanı konulmasına veya serolo jik testlerin yanlış yorumlanmasına (uygun tedaviyle dahi IgM ve IgG antikorları uzun süre yüksek kalmaya devam eder) bağlıdır. Lyme hastalığı için uygun değerlendirme (ve eğer gerekli olduğunda tedavi) sonrasında, özgül ol mayan semptomların devam ettiği hastalarda uzun süreli antibiyotik kullanımı kesinlikle önerilmemektedir. Lyme hastalığı olan erişkin hastaların uzun-dönem so nuçları genellikle olumludur, ama bazı hastalarda kronik şikayetler görülebilir. Eklem ağrısı, hafıza bozukluğu ve ağrıya sekonder zayıf fonksiyonel durum, Lyme hastalığı olan hastalarda görülen subjektif yakınmalardır ama fizik sel muayene ve nörokognitif testler bu şikayetlerin objektif olarak varlığını gösterememektedir. Benzer şekilde, yük sek endemik bölgelerde Lyme hastalığı tanısı olan hastalar birkaç yıl sonra sıkça ağrı, yorgunluk ve bazı fiziksel akti viteleri yapamamaktan şikayet etmektedir. Ancak, bu şika yetler Lyme hastalığı hikayesi olmadan sadece yaşla ilgili de yaygın görülmektedir. Lyme hastalığı için tedavi alan hastalarda kronik kalp hastalığının gösterilmesi girişimleri
de faydasızdır. Nöroborrelioz tedavisinin uzun dönem so nuçları da iyidir ve hastaların %75'i tamamen iyileşmekte dir. İyileşmeyen diğer bireylerin sadece %12'sinde günlük aktivitelerini etkileyecek sekel kalmaktadır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Atipik veya uzamış süreli vakalarda Lyme hastalığı tedavisi tecrübesi olan enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile konsül tasyon yapılmalıdır.
ıııı,. Ne Zaman Yatıralım ? Parenteral antibiyotik tedavisi verilmek üzere hastaneye yatış, semptomatik santral sinir sistemi veya kalp hastalığı olan tüm hastalarda, ikinci veya üçüncü derece atriyoven triküler kalp bloğu olan hastalarda, PR aralığı > 300 mi lisaniyeden fazla olan birinci derece kalp bloğu olanlarda gereklidir. Halperin jJ et al. Common misconceptions about Lyme disease. Anı J Med. 2013 Mar;l26(3):264.el-7. [PMID: 23321431] Stanek G et al. Lyme borreliosis. Lancet. 2012 Feb 4; 379(9814):461-73. [PMID: 21903253] Wright WF et al. Diagnosis and management of Lyme disease. Anı Fam Physician. 2012 )un 1;85(11):1086-93. [PMID: 22962880]
GTTT2016
1475
Protozoal ve Helmintik Enfeksiyonlar Philip J. Rosenthal, MD Çevirenler: Prof. Dr. Reşit MiSTiK • Prof. Dr. Emel YILMAZ Prof. Dr. Onur URAL • Doç. Dr. Yasemin HEPER Yrd. Doç. Dr. Esra KAZAK • Uzm. Dr. Nebahat DİKİCİ PROTOZOAL ENFEKSİYONLAR AFRİKA TRİPANOZOMİYAZI (Uyku Hastalığı)
..,.. Çeçe Sineği ile karşılaşma sonucu sokma yerinde lezyon ..,.. Hemolenfatik hastalık: Düzensiz ateş, baş ve eklem ağrısı, ödem, döküntü ,lenfadenopati ..,.. Menengoansefalitik hastalık: Somnolans, ciddi baş ağrısı, komaya ilerleme ..,.. Kan veya lenf bezi aspiratında trypanosomoların görülmesi, serolojik testlerin pozitifliği ..... Beyin Omurilik Sıvısında (805) trypanosomaların görülmesi ve pleositoz ve artmış protein
ııı,. Genel Bilgiler Afrika tripanozomiyazına hemoflajellatlardan Trypanoso ma brucei rhodoshiense ve Trypanosoma brucei gambiense neden olur. Bu etkenler dere ve nehirler çevresindeki alan larda dağılmış olarak yaşayan çeçe sineğinin sokması so nucu bulaşır. Kan ile alınan trypanosomalar sineğin içinde 18-35 günde gelişir, sinek tekrar yeni bir memeliği so�arsa enfektif dönemde olan bu etkeni enjekte etmiş olur. Insan olguları; Sahra Çölünün yaklaşık 30° lik güney enlemin den Sahra altı Afrikanın kırsal alanlarına kadarki alanla rında görülür. Trypanosoma brucei gambiense Batı Afrika tripanozomiyazına neden olur ve batı ve orta Afrika'nın nemli Sahra altı savanalarında ve ormanlarında bulaşır. Trypanosoma brucei rhodoshiense ise Doğu Afrika tripa nozomiyazına yol açar ve doğu ve güneydoğu Afrika'nın savanalarında bulaşır. Trypanosoma brucei rhodoshiense enfeksiyonu av hay vanları ve sığırların bir zoonozudur ve insanlar sporadik olarak enfekte olurlar. Trypanosoma brucei gambiense'nin
başlıca memeli konağı insanlardır fakat evcil hayvanlar da enfekte olabilir. Olguların en büyük çoğunluğu Demokra tik Kongo Cumhuriyetindedir. Tripanozomiyazın insidan sı muhtemelen azalmakta ve yıllık tahmini insidansı çoğu T b gambiense olmak üzere 50.000-70.000 olgu ve yıllık 48.000 ölüm olup 1.5 milyon düzeltilebilir maluliyet ha yat yılına yol açar. Enfeksiyon milli parkları ziyaret edenler dahil turistler arasında nadir görülür.
ııı,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular 1. Batı Afrika tripanozomiyazı-Isırık yerinde şankır sık değildir. Aylarca sürebilen asemptomatik bir dönem den sonra ateş, baş ağrısı, miyalji, artralji, kilo kaybı ve lenfadenopati ile posterior servikal bozukluk olduğunda Winterbottom bulgusu olarak ifade edilen ağrısız, kızarık nodüller şeklinde göze batan lenfadenopati ile hemolimfa tik hastalık ortaya çıkar. Diğer sık görülen bulgular; hafif splenomegali, geçici ödem ve kaşıntılı eritematöz dökün tüdür. Haftalarca süren ve afebril peryotlarla kesilen ateş epizodları görülür. Hemolinfatik dönem; aylarca somno loans, huzursuzluk, kişilik değişiklikleri, ciddi baş ağrısı ve parkinsonizm benzeri semptomlarla koma ve ölüme kadar giden meningoansefalitik hastalığa ilerler. 2. Doğu Afrika tripanozomiyazı-Şankır; çeçe sineğinin sokmasından yaklaşık 48 saat sonra ortaya çıkan ve 2-4 haftada kaybolan, ağrısız 3-10 cm çapında lezyon ve böl gesel lenfadenopati daha sıklıkla T r rhodesiense enfeksi yonunda tanımlanmıştır. Doğu Afrika hastalığı; genellikle sinek sokmasından birkaç gün sonra semptomların baş laması ile daha çok akut bir seyir gösterir. Hemolinfatik dönem; intermittan ateş ve döküntüyü içerir ancak len fadenopati Batı Afrika hastalığına göre daha az görülür. Miyokardit; taşıkardiye neden olabilir ve aritmi veya kalp yetmezliği ile ölüme yol açabilir. Tedavi edilmezse Doğu Afrika hastalığı; haftalar veya aylar süren sommnolans, koma ve ölüme yol açabilen meningoansefalitik hastalığa ilerler. B. Laboratuar Bulguları Tanısı zor olabilir ve kesin tanı için trypanosoman'ın idan tifikasyonu gerekir. Şankır veya lenf bezinden alınan sıvı-
GTTT 2016
1476
BÖLÜM 35
nın mikroskopik incelemesi ile hareketli trypanosomaları göstermek veya tesbit edilmiş örneklerde paraziti Giemsa ile boyamaktır. Hemolimfatik dönemde Giemsa ile boyan mış kan yaymalarında parazitin gösterilmesi Doğu Afrika hastalığında daha sık iken Batı Afrika hastalığında zordur. Parazitemi zaman içinde çokça değişken olduğundan seri olarak örnek alınmalı ve incelenmelidir. Meningoansefa litik (veya ikinci dönem) hastalığı Dünya Sağlık Örgütü tarafından BOS'da mikro litrede en az 5 mononükleer hüc re, artmış protein veya tripanozamaların gösterilmesi ola rak tanımlamıştır. Yoğunlaştırma teknikleri parazitin kan ve BOS'da idantifıkasyonunu artırabilir. Serolojik testler de kullanılabilir. Trypanosoma için basit kart aglütünasyonu (CAT T ); Batı Afrika hastalığı için mükemmel duyarlılık ve özgüllüğe sahip ve sahada kullanılabilir olmasına rağmen; tanı parazitin idantifıkasyonu ile doğrulanmalıdır. Polime raz Zincir Reaksiyonu (PZR) ve benzer moleküler testler mükemmel duyarlılık ve özgüllüğe sahip görünmelerine rağmen henüz yeteri kadar standardize edfılememiş veya rutine girememiştir.
Tedavi Çoğu faydalı olabilen tedavilerin belirgin toksik etkileri yüzünden Afrika tripanozomiyazının tedavisi için önce den trypanosamanın gösterilmesi gerekir. Tedavi önerileri coğrafık dağılım ile belirlenen trypanosomanın tipine ve BOS muayenesi gerektiren hastalığın dönemine bağlı ola rak yapılır (Tablo35-l). A. Batı Afrika Tripanozomiyazı 1. Erken dönem enfeksiyonu-Pentamidine (4 mg/kg i.m. veya i.v hergün veya günaşırı 7 gün) MSS'e geçmeyen bir ilaç olup hastalığın erken döneminde kullanılır. Ani hipotansiyon, taşikardi, tedavi sırasında gastrointestinal semptomlar, steril abse, pankreas, böbrek ve karaciğer anomalileri yapabilir. Alternatif ilaç eflornthinedir (100 mg/kg/gün; i.v. her 6 saatte, 14 gün). 2. Geç dönem enfeksiyonu-Eflornithine MSS tutulu munda ilk seçilecek ilaçtır. Erken dönem enfeksiyonda kullanıldığı gibi kullanılır. Eski tripanosidal ilaçlara göre
Tablo 35-1. Afrika tripanozomiyazın tedavisi Tedavi Hastalık Batı Afrika
Doğu Afrika
Dönem Erken
İlk seçenek Pentamidin
Alternatif Suramin Eflornithine
MSS Tutulumu
Eflornithine
Melarsoprol Nifurtimox
Erken MSSTutulumu
Suramin Melarsoprol
Pentamidin
MSS, Merkezi Sinir Sistemi
daha az toksiktir fakat gastrointestinal semptomlara ve kemik iliği süpresyonuna yol açabilir. Yararını görmeyen hasta nadirdir ve sık infüzyon gerektirir. Alternatif tedavi lerde melarsoprol (aşağı bakınız) veya nifurtimox (5 mg/ kg oral günde 3 kez, 14 gün) veya ilaç kombinasyonları (ör. nifurtimox ve günde iki kez eflornithine) gibi basitleştiril miş rejim ve toksik ilaç dozlarının azaltılması ile mono terapiden daha etkin iyileşme sağladığı için önerilebilir. Bazı otoriteler şimdi nifutimox-eflornithine kombinasyon tedavisini Batı Afrika tripazomiyazının geç döneminde standart tedavi rejimi olarak düşünmektedir. B. Doğu Afrika Tripanozomiyazı Pentamidine ve eflornithine'nin güvenilir bir etkinlikleri yoktur. Erken hastalık döneminde tedavide suramin kul lanılır. Suraminin dozu değişkendir (ör: 100-200 mg test dozundan sonra; 20 mg/kg -maksimum 1 g- i.v. 1, 3, 7, 14 ve 21. günlerde veya haftada 5 doz). Suraminin toksisi tesinde; kusma ve seyrek olarak ateş, döküntü, baş ağrısı, nöropati ve böbrek ve kemik iliği dizfonksiyonu olduğu kadar baş dönmesi ve infüzyon sırasında şok görülebilir. Suramin BOS'a geçmez. Bu yüzden MSS tutulumu olan Doğu Afrika hastalığı melarsoprol ile tedavi edilir (se riler arasında 7 gün olmak üzere üç seri 3.6 mg/kg/gün üç gün veya 10 günlük i.v. rejim ile 1. gün 0.6 mg/kg; 2. gün 1.2 mg/kg ve 3-10 günler arasında 1.8 mg/kg). Melarsoprol Batı Afrika hastalığına da etkilidir ancak eflornithine dü şük toksisite yüzünden tercih edilir. Melassoprol'ün ateş ve gastrointestinal yan etkileri hemen çıkar. En önemli yan etkisi sersemlik, baş dönmesi, koma ve ölüme kadar ilerle yebilen reaktif ansefalopatidir. Bu yan etkilerden sakınma mıza yardım eden kortikosteroidler tedaviye eklenir (dek sametazon 1 mg/kg/gün i.v. 2-3 veya oral prednisolon 1 mg/kg/gün 5 gün ve daha sonra tedavi tamamlanana kadar 0.5 mg/kg/gün verilir). Ek olarak artan melarsoprol diren ci ciddi bir problemdir. Suramin ve melarsoprol A.B.D.den Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) İlaç Ser visi yolu ile (www.cdc.gov/laboratory/drugservice) temin edilebilir.
ıııı,. Önleme ve Kontrol Endemik sahalara gidenlerin kişisel önlem olarak uzun kollu gömlek, pantolon, sinek kovucular ve cibinlik kul lanmaları önemlidir. Kontrol programları vektörlerin eli minasyonu, enfekte insan ve hayvanların tedavisi üzerine yoğunlaşmıştır. Sınırlı kaynakları olan ve etkilenen bir çok bölgede bu tedbirlerin başarılı olduğu gösterilmiştir. Barrett MP et al. Management of trypanosomiasis and leish maniasis.BrMedBull.2012; 104:175-196. (PMID:23137768)) Brun R et al. Human African trypanosomiasis. Infect Dis Clin North Anı 2012 Jun; (26)2:261-273. (PMID; 22632638). Kennedy PG. Clinical features, diagnosis, and treatment of human African trypanosomiasis (sleeping sickness). Lancet Neurol 2013; Feb 12 (2):186-194. (PMID: 23260189)
PROTOZOAL VE HELMİNTİK ENFEKSİYONLAR AMERiKA TRİPANOMİYAZI (Chagas Hastalığı)
Akut dönem .... İnokulasyon bölgesinde enflamatuvar lezyon .... Ateş .... Hepatosplenomegali, lenfadenopati .... Miyokardit .... Kandaki parazit ile tanı Kronik dönem .... Kalp yetmezliği, kardiyak aritmiler .... Tromboembolizm .... Megaözofagus, megakolon .... Tanıda genellikle serolojik testler
Genel Bilgiler Chagas hastalığı; sadece Amerikada bulunan; A.B.D. nin güneyi ile Güney Amerikanın güneyinde daha çok vahşi hayvanları enfekte eden, daha az sayıda insanları da etki leyen bir parazit olan Trypanosoma cruzi tarafından mey dana getirilir. Tahminen çoğunluğu kırsal alanda 8-10 milyon insan enfektedir. Endemik ülkelerdeki kontrol ça baları hastalığın azalmasına ve yıllık 40.000 yeni olgu ile 12.500 ölüm olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık sıklıkla çocuklukta alınır. Güney Amerikanın çoğu ülkesinde Cha gas hastalığı kalp hastalığının en önemli sebebidir. A.B.D. de vektörü vardır ve bazı hayvanlar enfektedir. Çok az sa yıda lokal bulaş örnekleri bildirilmiştir. Trypanosoma cruzi dolaşan trypanosomalara sahip insan veya hayvanlardan beslenme sonucu enfekte olan reduvid (triatomine) tahtakuruları tarafından bulaştırılır. Tahtakurularının sindirim sisteminde çoğalırlar ve enfekte form dışkı ile atılır. İnsanda enfeksiyon; parazitin sokma ye rindeki yaradan derinin içine, muköz membran veya kon jonktivadan penetrasyonla girmesi sonucu meydana gelir. Bulaş kan transfüzyonu, organ ve kemik iliği transplantas yonu konjenital veya vektörün dışkısı ile kontamine olan gıdanın yenmesi ile de olabilir. Parazitemi sonrası parazit; birçok farklı hücrelere invaze olur ve özellikle miyokard, düz kas ve MSS glial hücrelerine girme eğilimine sahiptir. Çoğalma; dekadlar (yıllarca) boyunca hastalığın ilerlemesi ile hücresel yıkım, enflamasyon ve fıbrozise neden olur.
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Bulgular Enfekte hastaların %70'inden fazlası asemptomatik ka lır. Akut dönem temel olarak çocuklarda görülür ve 1-2 ayda sonlanır. En erken bulgular inokule edilen yerde; gözde Romana Belirtisi (tek taraflı ödem, konjonktivit ve lenfadenopati) veya deride chagoma (şişlik ve lokal
GTTT2016
1477
lenfadenopati)'dır. Bunlara ek olarak ateş, halsizlik, baş ağ rısı, hafif hepatosplenomegali ve yaygın lenfadenopati gö rülebilir. Akut miyokardiit ve meningoansefali seyrektir ancak öldürücü olabilir. Asemptomatik latent peryod (indeterminant faz) ha yat boyu sürebilir, fakat sıklıkla enfeksiyondan yıllar sonra enfekte kişilerin %10-30'unda semptomatik hastalık geli şir. Kronik Chagas hastalığı genel olarak kardiyak ve düz kas anomalileri ile ortaya çıkar. Kardiyak hastalık aritmi ler, konjestif kalp yetmezliği ve embolik hastalık şeklinde görülür. Düz kas anormallikleri dizfaji, regürjitasyon, aspi rasyon, konstipasyon abdominal ağrı ile karakterize mega özofagus ve megakolona yol açar. Bu bulgular süperenfek siyonla komplike olabilir. AIDS ve transplant hastalarını da içine alan immünsüpressiflerde latent Chagas hastalığı beyin absesi ve meningoensefalit bulgularıyla reaktive ola bilir.
8. Tanı Testleri Tanı endemik bölgelerde bulunanlarda tanımlanan bulgu ları gösteren kişilerde düşünülmelidir. Tanı parazitin sap tanmasıyla yapılabilir. Kan transfüzyonu ile ve konjenital bulaş ta düşünülmelidir. Tanı parazitin gösterilmesi ile ya pılır. Akut enfeksiyonlularda; kan fresh veya buffy coat'ta hareketli trypanosomalar gösterilebildiği gibi Giemsa bo yaması ile tesbit edilmiş preperatlarda da parazit gösterile bilir. Trypanosomalar lenf bezi, kemik iliği veya perikardial veya Beyin Omurilik Sıvısından da (BOS) idantifıye edile bilir. Şüpheli bir olguda başlangıç testleri ile etken gösteri lemez ise laboratuar vektörleri kullanılarak xenodiagnosis, laboratuvar kültürü veya hayvan inokülasyonu tanıyı sağ layabilir ancak bu yöntemler pahalı ve zaman alıcıdır. Kronik Chagas Hastalığı genellikle serolojik olarak tanınır. Birçok farklı serolojik test kullanılmakta fakat du yarlılık ve özgüllükleri ideal olmadığı için pozitif başlangıç testinden sonra doğrulama testleri önerilmekte ve bunun için Güney Amerika' da kan bankaları için standart testler kullanılmaktadır. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) tanı için önemli yeni bir yöntem olarak önerilebilmekte ancak bu test standardize olmadığı gibi duyarlılığı ve uygunluğu beklentileri karşılamamaktadır.
IJıı-Tedavi Tedavi yetersiz olmaktadır. Çünkü tedavide kullanılan iki ilaç olan nifurtimox ve benznidazole uzun süre kullanıl ması ile sıklıkla ciddi yan etkiye yol açmakta ve kronik en feksiyona karşı etkili olmamaktadır. Akut ve konjenital en feksiyonlarda ilaçlar enfeksiyonun süresini ve ciddiyetini azaltmakta ve ancak yaklaşık %70 olguda kürü başarabil mektedir. Enfeksiyonun kronik fazı sırasında parazitemi olguların %70'inden fazla görünmemesine rağmen tedavi ile hastalığın progresyonunu değiştirecek net bir bulgu ol mamaktadır. Ancak klinik durumu veya enfeksiyonun ne zamandan beri olduğuna bakmaksızın tüm T cruzi-enfek te kişilerde tedavinin düşünülmesi genel kabul görmüştür. Tedavi özellikle akut, konjenital ve reaktive olanlar ile kro nik hastalığı olan çocuk ve genç erişkinlere önerilir. Ben znidazole ve nifurtimux A.B.D.den Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) İlaç Servisi yolu ile (www.cdc. gov/laboratory/drugservice) temin edilebilir.
1478
GTTT2016
BÖLÜM 35
İlacın teminiyle ilgili problemler çözülür ise benzni dazole daha etkin ve daha güvenli bir profil çizdiğinden genellikle tercih edilir. Benznidazole 60 gün 5 mg/kg/gün günde 2 doza bölünmüş halde oral olarak verilir. Granü lositopeni, döküntü ve periferik nöropati gibi yan etkileri vardır. Nifurtimox günlük 8-10 mg/kg yemeklerden sonra 4 dozda 90-120 gün süreyle ağız yolundan verilir. Gastro intestinal (iştahsızlık, bulantı) ve nörolojik semptomları (baş ağrısı, ataksi, uykusuzluk, nöbet) içeren yan etkiler geri dönücü olarak görülmekte ve doz azaltılmasıyla azal maktadır. Kronik Chagas'lı hastalar; anti-aritmik, standart konjestif kalp yetmezliği ve megakolon ve megaözofa gus'un konservatif veya cerrahi yönetim tedavilerinden de fayda görebilir.
Önleme ve Kontrol Güney Amerikada konutların iyileştirilmesi, residual py rethroid insektisit kullanımı ve pyrethroid-emdirilmiş ci binlikler ve kan donör taramalarını içeren major eradikas yon programı ile yeni olgularda ciddi azalma sağlanmıştır. Endemik sahalarda ve ideal olarak endemik sahalardaki donörlerden en az iki serolojik test negatif bulunmadıkça kan alınmamalıdır. Bern C. Antitrypanosomal therapy for chronic Chagas disease. N Engl J Med 2011; Jun 30; 364 (26):2527-34. (PMID:21714649). Rassi A Jr et al. American tryposomiasis (Chagas disease)Infect Dis Clin North Anı 2012 Jun 26 (2):275-91. (PMID:22632639). Ribeiro AL et al. Diagnosis and management of Chagas disease and cardiomyopathy. Nat Rev Cardiol 2012 Oct; 9 (10):576-89. (PMID:22847166).
LEISMANIASIS
ııı,. Endemik alanlarda kum sineği sokması ııı,. Visseral leishmaniazis: düzensiz ateş, ilerleyici hepatosplenomegali, pansitopeni, kilo kaybı ııı,. Deri leishmaniazisi: kronik, ağrısız, nemli ülser veya kuru nodüller ııı,. Mukokutanöz leishmaniazisi: destrüktif nazofa renjial lezyonlar ııı,. Aspirat, sürüntü mateyeli veya biyopsi materyelle rinde makrofajlarda amastigotlar, ııı,. Pozitif kültür, serlojik testler, PCR veya deri testi
..... Genel Bilgiler Leishmaniazis Amerikaöa Lutzomyia ve çoğu yerde Phle botomus cinsinde yer alan kum sineğinin (sand flies) sok ması ile bulaşan bir zoonozdur. Sinek enfekte konaktan beslendiğinde paraziti kanla birlikte alır. Leishmaniazise karmaşık taksonomili yaklaşık 20 leishmania türü neden
olur. Klinik sendrom genellikle enfekte türlerle ilişkilidir ancak bazı türler birden fazla sendroma neden olabilir. Tahminen 350 milyon kişi leishmaniazis tehlikesi al tındadır. Hastalığın tahmini yıllık insidansı 1-1.5 milyon deri; 500.000 visseral hastalık olup yine tahminen 50.00060.000 ölüme yol açmaktadır. Birçok bölgede insidansı git tikçe artmaktadır. Visseral leishmaniazis (kala-azar) Hindistanın alt bölgelerinde ve doğu Afrikada başlıca L donovani ; Akde niz bölgesinde, Orta Doğu; Çin, Asyanın bir bölümünde ve Afrika burnunda ise L infantum tarafından oluşturulur. Diğer türler seyrek olarak visseral hastalığa yol açar. Ol guların %90'nından fazlası Hindistan, Bangaldeş, Nepal, Sudan ve Brezilyadadır. Her bölgede hastalık belli bir kli nik ve epidemiyolojik özellik gösterir. Kuluçka süresi ge nellikle 4-6 aydır (10 gün-24 ay). Tedavisiz olgularda ölüm oranı %90'a kadar çıkar. Erken tanı ve tedavi ölüm oranını %2-5'e kadar düşürür. Eski Dünya deri leishmaniazisi Akdeniz bölgesinde, Orta Doğuda, Afrika, Orta Asya ve Hindistanın alt bölge lerinde başlıca L tropica, L major ve L aethiopica tarafın dan oluşturulur. Yeni Dünya deri leishmaniasisi Orta ve Güney Amerikada, L mexicana ve L amazonensis tarafın dan oluşturulur. Mukokutanöz leishmaniazis (espundia) Amerikanın Lowland ormanlık sahalarında görülür ve L braziliensis, L panamensis ve L peruviana tarafından oluş turulur.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular 1. Visseral leishmaniazis (kala-azar)-Çoğu enfeksiyon ları subkliniktir ancak çok az sayıdaki kişide tam gelişmiş hastalığa ilerler. Kum sineğinin soktuğu yerdeki non-ülsere nodül sistemik bulgulara öncülük edebilir fakat genellikle inaparant seyreder. Hastalığın başlangıcı enfeksiyonun ilk 2 haftası içinde sessiz veya akut olabilir. Semptom ve bulgu olarak ateş, üşüme, terleme, halsizlik, iştahsızlık, kilo kay bı, öksürük ve ishal görülür. Dalak ilerleyici olarak oldukça büyür, sert ve ağrısızdır. Karaciğer bazı olgularda büyür ve generalize lenfadenopati meydana gelebilir. Deride hiper pigmentasyon görülebilmesi hastalığa kala azar (kara ateş) denmesine yol açmıştır. Deri lezyonlarını da içeren diğer bulgular peteşi, gingival kanama, sarılık, ödem ve asittir. Eğer hastalık ilerlerse ciddi kilo kaybı ve malnütrüsyon görülür; ölüm gelecek aylar veya birkaç yıl içinde sıklık la sekonder enfeksiyonların sonucu meydana gelir. Post kala azar deri leishmanizisi Hindistanın alt taraflarında ve Sudanda tedavi sonrası ortaya çıkabilir. Lezyonların ortaya çıkmasında nodül veya hipopigmente makileri ile lepra lezyonlarını taklit eder. Visserotropik leishmaniazis L tropica sonrası hafif ateşli hastalık şeklinde Orta Doğuda görev yapan Amerikalı askeri personel arasında az sayıda rapor edilmiştir. 2. Eski ve yeni dünya deri leishmaniazisi-Kum sineği nin sokmasından 2 haftadan aylar sonraya kadarki bir za man diliminde deride şişme görülür ve bu tek veya birden fazla olabilir. Lezyonun özelliği ve hastalığın tipi leishma-
PROTOZOAL VE HELMİNTİK ENFEKSİYONLAR
Şekil 35-1. Skin ulcer due to cutaneous leishmania sis. (From D. 5. Martin, Public Health lmage Library, CDC.)
nianın türüne ve konak immün yanıtına bağlı olarak deği şiklikler gösterir. Lezyon küçük bir papül şeklinde başlar, non ülsere kuru plaklar veya belirgin yüksek demarkasyon hattı ve endürasyon sınırları olan büyük krutlanmış ülse re doğru gelişir (Şekil 35-1). Satellit lezyonlar görülebilir. Sekonder enfeksiyon olmadıkça lezyonlar ağrısızdır. Lokal lenf bezleri büyüyebilir. Sistemik semptomlar sık değildir fakat ateş, yapısal semptomlar ve bölgesel lenfadenopati görülebilir. Türlerin çoğunda aylar veya birkaç yıl içinde kendiliğinden iyileşir fakat skar sıklıkla kalıcıdır. Leishmaniazis residivi hipersensitiviteyle ilişkili olarak L tropica enfeksiyonunun tekrarlayan formudur. Burada primer lezyonun merkezi iyileşirken yoğun skar oluşarak kenarlara doğru yayılır. Yaygın deri leishmania zisinde merkezi bir lezyondan nodüllerin lokal yayılımı ile deride yayılır. Yaygın deri leishmaniazisi multipl nodüller veya sıklıkla mukozayı da infıltre eden ülsere lezyonlarla seyreder. 3. Mukokütanöz leishmaniazis (espundia)-Latin Ame rikada L braziliensis ve bazı diğer türler ile enfekte olan kişilerin küçük bir kısmında deri lezyonu düzeldikten ge nellikle aylar-yıllar sonra mukoza! lezyonlar gelişir. Nazal konjesyonu ağız, dudak, damak, farenks ve larenkse doğru ilerleme gösteren nazal mukoza ve septum ülserasyonları izler. Yoğun destrüksiyon meydana gelebilir ve sekonder bakteriyel enfeksiyonlar sık görülür. 4. AIDS'li hastalarda enfeksiyonlar-Leishmaniazis Gü ney Avrupa ve diğer bölgelerde AIDS'li kişilerde görülen fırsatçı bir enfeksiyondur. Visseral leishmaniazis ateş, he patosplenomegali ve pansitopeni ile HIV enfeksiyonun geç döneminde ortaya çıkabilir. Bu olgularda gastrointestinal, solunum sistemi ve deri tutulabilir.
B. Laboratuar Bulguları Doku örnekleri ve kültür materyelinden parazitin idan tifıkasyonu kesin tanıyı sağlar. Visseral leishmaniaziste kültür ve dokudaki durumu saptamak için dalaktan ince -iğne aspirasyonu genellikle güvenli ve %95'in üzerindeki
GTTT 2016
1479
olguya tanı koymayı sağlar. Kemik iliği aspirasyonu daha az duyarlı ancak daha güvenli ve çoğu olguda tanı koydu rucudur. Periferik kanın buffy coat'ında Giemsa boyasıyla seyrek olarak parazit gösterilebilir. CDC'nin uygun gördü ğü besiyerindeki kültürü birkaç günden haftaya kadar pro mastigotları üretecektir. PCR da enfeksiyonu saptayabilir. Serolojik testler tanıyı kolaylaştırır ancak tek başlarına kul lanılacak kadar duyarlı ve özgül değildirler. Birçok antikor ölçen hızlı tanı testleri kullanılmakta özgüllüklerinin iyi olduğu gösterilmiş ancak Hindistan dışında duyarlılıkları sınırlı bulunmuştur. Deri lezyonlarında histopatoloji için biyopsi, sürüntü preperatı ve kültür için lezyonun yüksek olan kenar kısmından örnek alınmalıdır. Histopatoloji mononükleer hücreli enflamasyonu gösterir. Makrofajlar özellikle enfeksiyonun erken dönemlerinde amastigotlar ile dolu olabilir. Deri içi yapılan leishmanin (Montenegro) deri testi çoğu deri leishmaniazisinde pozitif iken ilerlemiş visseral ve yaygın deri leishmaniaziste negatiftir. A.B.D. de onaylanmamış-kabul görmemiştir. Mukokütanöz leish maniaziste tanı; kazıma, biyopsi veya doku sıvısının aspi rasyonunda amastigotların tanımlanması ile konur; ancak parazit nadir olabilir. Bu örneklerden kültürde organizma üretilebilir. Serolojik testler sıklıkla negatif ancak leishma nin deri testi genellikle pozitif bulunur.
Tedavi Tedavi yeterli olmaz; çünkü çoğu ilaç oldukça toksik, uzun süre tedavi gerekir ve çoğu parenteral verilir. ilk tercih ilaç lar beş değerli antimon bileşikleridir; fakat oldukça toksik ve tedavi başarısızlığı ilaca direnç yüzünden artmaktadır. Tedavide daha yeni ve önemli olarak kullanılabilen amfo terisin B, miltefosine ve paromomisindir.
A. Visseral Leishmanisis Visseral leishmaniaziste ilk tercih edilecek ilaç liposomal amfoterisin B (FDA tarafından onaylı) genellikle etkin, iyi tolere edilir ancak çok pahalıdır. Standart doz 3 mg/kg 1-5. günler arası 5 gün, 14 ve 21. günlerde birer doz verilir. Daha ucuz olan konvansiyonel amfoterisin B deoksikolat oldukça yüksek etkinliğe sahip olup ancak daha toksiktir. Yavaş infüzyonla i.v. olarak 15-20 gün 1 mg/kg gün veya iki günde bir 05-1.0 mg/kg olarak 8 haftadan fazla bir süre verilmelidir. İnfüzyona bağlı yan etkiler; gastrointestinal semptomlar, ateş, üşüme, dispne, hipotansiyon ve hepatik ve renal toksisite görülebilir. Beş değerli antimon bileşikleri çoğu bölgede leishma niaziste en sık kullanılan ilaçlardır. Hindistan dışında yanıt oranı iyi olup; Hindistanda direnç büyük bir sorundur. İki beş değerli antimon bileşiklerden sodyum stiboglukonat A.B.D. ve diğer bazı ülkelerde kullanılırken; meglumine antimonate Latin Amerika ve Fransızca konuşan ülkeler de ruhsatlıdır. Her iki ilaç benzer etkidedir. A.B.D.de sod yum stibuglukonat CDC 'den temin edilebilir (www.cdc. gov/laboratory/ drugservice) Tedavide günde bir defa 20 mg/kg/gün i.v. (tercih edilmeli) veya i.m. olarak; deri leishmaniazisinde 20 gün; visseral ve mukokütanöz leishmaniaziste 28 gün verilme-· lidir. Zamanla artan oranda toksisite olarak gastrintestinal semptomlar, ateş, baş ağrısı, miyalji, artralji, pankreatit ve döküntü gelişebilir. İntramüsküler enjeksiyon sonrası ste-
11 1480
GTTT2016
BÖLÜM 35
ril abse gelişebilir. Hasta seri çekilen EKG'yi de içeren mo nitorizasyona alınmalı ve değişikliklerde ciddi aritmilere ilerlemeyi önlemek için ilac kesilmelidir. Miltefosine leishmaniazis tedavisi için kullanılan ilk oral ilaçtır ve Hindistanda bu endikasyon için ruhsat al mıştır. Hindistanda mükemmel sonuçlar alındığı gösteril miş fakat kullanımından bir dekat sonra etkinliğinde azal ma olabilir. Günde ikiye bölünmüş doz halinde 2.5 mg/kg/ gün oral, 28 gün verilir. Y irmi sekiz günlük oral miltefo sine tedavisi Yeni Dünya deri leishmaniaziste de etkilidir. Kusma, diyare, transaminaz yüksekliği ve böbrek fonksi yon bozukluğu sıktır ancak bu yan etkiler kısa sürelidir. Bir aminoglikozid olan paromomisinin ( 11 mg/kg/ gün, i.m., 21 gün) Hindistan'da deri leishmaniasis'inde ruhsatlı olup amfoterisin B'ye benzer etkinliğe sahip oldu ğu gösterilmiştir. Multifısine veya liposomal amfoterisin B'ye göre daha ucuzdur. Afrika'daki hastalara daha az etkin olduğu saptanmıştır. İyi tolere edilmekte ve yan etki olarak ototoksisite ve geri dönüşümlü karaciğer enzim yüksekliği yaptığı görülmüştür. Kombinasyon tedavisi kullanılması ile daha kısa teda vi süresi ve dirençli parazit seçilmesini azaltarak tedavinin iyileştirildiği aktif çalışmalarla gösterilmiştir. Hindistan'da tek doz liposomal amfoterisin B+ 7 günlük miltefosine veya tek doz liposomal amfoterisin B+ 10 günlük paromi misin veya 10 günlük miltefosine+paromimisin tedavileri nin amfoterisin B'nin standart 30 günlük tedavisi (tedavi nin farklı gün sayıları) ile karşılaştırıldığında daha az etkili olmadığı ve advers olayları azalttığı gösterilmiştir. Doğu Afrika'da sodyum stiboguconate'ın 30 günlük standart te davisi ile 17 günlük sodyum stibugluconate+paromimisin tedavisinin benzer etkinlikte olduğu görülmüştür. B. Deri Leishmaniazisi Eski Dünya deri leishmanaizisi aylar sonra kendiliğinden düzelir ve mukozaya atlama yapmaz. Eğer lezyonlar küçük ve kozmetik olarak önemli değilse mukokütanöz hastalık olmayan bölgelerde tedavisiz izlenebilir. El ve yüzdeki lez yonlar genellikle tedavi edilir. Yeni Dünya leishmaniazisi mukokütanöz hastalığa ilerleme riski yüksek olduğundan tedavisi daha fazla düşünülmelidir. Standart tedavi beş değerli antimon bileşikleri ile yukarıda belirtildiği şekil de 20 gündür. Yine yu karıda visseral hastalıkta tartışıldığı gibi diğer tedavi seçenekleri olarak azole antifungaller ve allopurinol düşünülebilir. Güney Amerika'da 28 günlük miltefosine kürü 20 günlük meglumine antimoinate te davisine göre daha üstündür. Hatta oral flukonazol de iyi etki etmektedir. Lokal tedavilerde intralezyonal antimon enjeksiyonu, lokal paramomisin, kriyoterapi, lokal ısı ve cerrahi yer alabilir. Yaygın deri leishmaniazis ve bununla ilişkili olarak gelişen kronik deri bozukluklarında genel likle tedaviye yanıt zayıftır. C. Mukokütanöz Leishmaniazis Mukokütanöz hastalığa yol açan parazitin olduğu böl gelerdeki (ör. Latin Amerikanın bir kısmında görülen L braziliensis) deri enfeksiyonlarında hastalığın ilerlemesini önlemek için tüm hastalara tedavi verilmelidir. Antimon bileşikleri ile mukokütanöz hastalığın tedavisi Brezilyada olguların yaklaşık %60'ında yanıt alınması nedeni ile uy-
gun değildir. Bu endikasyon için çok iyi çalışmalar olma masına rağmen visseral leishmaniaziste yukarıda listele nen ilaçlar tedavide kullanılabilir.
Önleme ve Kontrol Kum sineği sokmasından sakınmak için kişisel korunma tedbirleri içinde sinek kovucular, uzun kollu gömlek ve pantolon giymek ve sineklerin çok olduğu sıcak alanlar dan sakınma yer alır. Hastalığı kontrol tedbirlerinde ise; hayvan rezervuarlarının imhası, hastalığın prevalansının olduğu yerlerdeki hastaların yoğun biçimde tedavisi, in sektisit spreyler, köpek ve diğer evcil hayvanlarla temasın azaltılması, ve köpekler için permethrin-impregnated gibi anti-insektisitler kullanılması yer alır: Ben Salah A et al. Topical paronıonıycin with or without gentami cin for cutaneous leishmaniasis. N Eng J Med 2013 Feb 7; 368(6):524-32. (PMID:2388004) Gom H et al. Cutaneous and noncutaneous leishnıaniasis. Infect Dis Clin North Anı 2012 Jun; 26 (2):293-307. (PMID:22632640) Murray HW Leishmaniasis in the United States: treatment in 2012. Anı J Trop Med Hyg 2012 Mar; 86 (3):434-40. (PMID:22403313) Musa A et al. Sodium stibogluconate (SSG) and paromomycin combination compared SSG for visceral leishmaniasis in East Africa: a randomised controlled trial. PLoS Negl Trop Dis 2012; 6 (6):el674. (PMID:22724029) Rubiano LC et al. Noninferiority of mutifosine versus meglumine antimoniate for cutaneous leishmaniasis in children. J Infect Dis 2012 Feb 15; 205 (4):684-92. (PMID: 22238470) Sundar S et al. Effıcacy of miltefosine in the treatnıent of visceral leishnıaniasis in India after a decade use. Clin Infect Dis 2012 Aug; 55(4):543-50. (PMID: 2263264). van Griensven J et al. Visceral leishmanisis. lnfect Dis Clin North Anı 2012 )un; 26(2):309-22. (PMID: 22632641)
SITMA
..,. Sıtmanın endemik olduğu alanlarda bulunma veya temas ..,. Üşüme, ateş ve terleme şeklinde giden intermit tan ataklar ..,. Başağrısı, halsizlik, miyalji, bulantı, kusma, spleno megali, anemi, trombositopeni .... Kalın veya ince yayma preperatlarda parazitin gösterilmesi ..,. Falsiparum sıtmasının ciddi komplikasyonları: serebral sıtma, ciddi anemi, hipotansiyon, non kardiyojenik pulmoner ödem, akut böbrek hasarı, hipoglisemi, asidoz ve hemoliz
Genel Bilgiler Sıtma her yıl yüzmilyonlarca insanı hastalandıran ve muh temelen bir milyonun üzerinde ölüme yol açan insanların en önemli parazitik hastalığıdır. Hastalık; Güney ve Orta Amerika, Afrika, Orta Doğu, Hindistanın alt eyaletleri, Güney Doğu Asya ve Okyanusya gibi çoğu tropikal böl-
PROTOZOAL VE HELMİNTİK ENFEKSİYONLAR gelerde endemik olarak bulunur. Bulaş, mortalite ve mor bidite en çok ; küçük çocuklarda sıtmadan ölümlerin en fazla saptandığı yer olan Afrika'da görülür. Endemik ol mayan bölgelerden tropik bölgelere seyahat edenlerde de sık görülen bir enfeksiyondur. Klasik olarak plasmodium cinsinde insanları enfekte eden 4 tür vardır. Pfalciparum hemen hemen tüm ciddi ol gulardan sorumlu olan ve sıtma alanlarının çoğunda ende miktir ve Afrika'da en fazla saptanan türdür. P vivax Afrika hariç diğer sıtma alanlarında hemen hemen P falciparum kadar sıktır. Bu durum daha önce bildirilenden daha fazla olmasına rağmen P vivax ciddi hastalığa çok fazla neden olmaz. P ovale ve P malaria daha az sayıda hastalığa neden olur ve genellikle ciddi bir hastalığa yol açmazlar. P know lesi; makak maymunlarının bir paraziti olup; Güneydoğu Asya'da bazıları ciddi seyirli olan nadir insan olguları da bildirilmiştir. Sıtma; enfekte dişi anofel sivrisineklerin sokmasıy la bulaşır. Bu sinekler beslenme sırasında sporozoitleri enjekte ederler; sporozoitler dolaşımla karaciğere gider, hepatositleri hızla enfekte eder ve sonuçta asemptomatik karaciğer enfeksiyonuna yol açar. Merozoitler daha sonra karaciğerden salınırlar ve hızla eritrositleri enfekte ederek insandaki hastalığın nedeni olan aseksüel eritrositik döne me geçerler. Eritrositlerde birçok gelişim döngüsü ile ek olarak yeni eritrositleri enfekte edecek merozoitler oluşur; sonuçta; çok fazla miktarda dolaşan parazit ve hastalık bulguları ortaya çıkar. Bazı eritrositik parazitler seksüel gametositlere doğru gelişir. Sivrisinekler tarafından sokma neticesinde alınman gametositler enfeksiyöz olup sivrisi nekte hayat döngülerini tamamlarlar ve enfekte olan bu sinekler diğer kişileri sokarak enfekte ederler. Sıtma; anneden bebeğe (konjenital sıtma), kan trans füzyonuyla ve sinek sokması ile ve endemik olmayan böl gelerde yaşayanlara enfekte olan göçmen ve seyyahlardan sinek sokmasıyla bulaşı sık değildir. P vivax ve P ovale; eritrositik enfeksiyonunun başarılı eliminasyonundan sonra çoğu ilacın etki etmediği ve karciğerde dorman hal de bulunan hipnozitlerin kısa veya uzun bir süre sonunda reaktivasyonuyla hastalık nüksedebilir. Tüm plasmodium türlerinde; parazitler suboptimal tedaviden sonra başlan gıç klinik iyileşmeyi takiben nüksedebilirler. Tekrar tekrar enfekte olan insanların olduğu yüksek endemik bölgelerde sıtmaya karşı oluşan immünite çoğu büyük çocuk ve erişkinlerde ciddi hastalığı önler. Rölatif olarak immün olmayan küçük çocuklarda P falciparum infeksiyonuna bağlı ciddi hastalık riski yüksektir ve ayrıca sıtmadan ölümlerin en çoğu bu grup enfekte çocuklarda olduğu bildirilmektedir. Gebe kadınlar da ciddi seyirli falciparum sıtması için artmış yüksek bir riske sahiptir. Düşük endemisiteli bölgelerde tüm yaş grubundaki kişiler komplike olmayan veya ciddi sıtmaya sıklıkla maruz ka lırlar. Genellikle nonimmün olan turistler her yaşta falci parumdan kaynaklanan ciddi hastalık için yüksek oranda bir riske sahiptir.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Sıtmada akut atak tipik olarak; yorgunluk ve baş ağrısını izleyen ateş ile başlar. Klasik sıtma atakları; üşüme, yük sek ateş ve terlemedir. Hasta ateş atakları arasında belirgin
GTTT 2016
1481
olarak iyi görünebilir. Özellikle hastalığın erken evresinde genellikle düzensiz bir ateş görülür. Ancak tedavisiz olgu larda özellikle nonfalciparum sıtmalarından P vivax ve P ovale'de 48 saatte bir; P malariae'de 72 saatte bir düzenli ateş atakları görülebilir. Baş ağrısı, halsizlik, miyalji, atr tralji, öksürük, göğüs ağrısı, karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma ve ishal sık görülür. Nöbet basit bir febril kon vülziyonun veya ağır nörolojik hastalığın bulgusu olabilir. Fizik muayenede bir şey saptanmayabilir veya anemi bul guları, sarılık, splenomegali ve hafif bir hepatomegali ola bilir. Döküntü ve lenfadenopati tipik sıtmada bulunmaz, bu gibi durumda ateşin başka nedenleri araştırılmalıdır. Gelişmiş ülkelerde endemik bölgelere seyahat eden lerde, yukardaki semptomlar ve özellikle ateş varsa sıtma yönünden araştırılması zorunludur. Falciparum sıtma riski seyahatten 2 ay içinde dönenlerde yüksek olup diğer tür lerde bu süre seyahatten döndükten aylar sonra veya sey rek olarak bir yıldan fazla sürede ortaya çıkabilir. Ciddi sıtma; ciddi hastalık bulguları, organ disfonk siyonu veya yüksek parazit yükü (periferik kanda %5'ten fazla eritrositin tutulması veya mikllie 200.000 den fazla parazit) ile karakterizedir. Başlıca P falciparum enfeksi yonu sonucu oluşabilir. Çünkü her yaştaki eritrositleri enfekte eden tek tür olup küçük kan damarlarındaki en fekte eritrositlerin burada hapsolmasına aracılık eder ve bu yüzden dalak tarafından enfekte eritrositlerin temizlen mesini önler. Ciddi falsiparum sıtması; şuur değişikliğine kadar ilerleyen tekrarlayan nöbetler ve koma (serebral sıtma) bulgularını da içeren nörolojik anormallikler, ciddi anemi, hipotansiyon ve şok, non-kardiyojenik pulmoner ödem ve akut solunum sıkıntısı sendromu, akut tubuler nekro zun yol açtığı akut böbrek yetmezliği veya daha az sıklıkta ciddi hemoliz, hipoglisemi, asidoz, sarılıklı hemoliz, he patik dizfonksiyon, retina! kanama, ve diğer fundoskopik anormallikler, yaygın damar içi koagülopatiyi de içeren kanama anormallikleri ve Salmonella bakteriyemisi ve pnömoniyi de içeren sekonder bakteriyel enfeksiyonlarla karakterize olabilen herhangi bir organ dizfonksiyonu ile tanımlanabilir. Gelişmekte olan ülkelerdeki ciddi sıtma ve ölüm; küçük çocuklarda serebral sıtma ve ciddi anemi ile en sık ölüm nedeni olarak bilinmektedir. Serebral sıt ma tek ciddi bir enfeksiyon sonucu oluşurken ciddi anemi multipl sıtma enfeksiyonları, intestinal helmintler ve bes lenme yetersizliğinde de görülür. Afrika'daki çocuklarda yapılan geniş araştırmalar; asidoz, yetersiz asidoz sonrası bilinç yetersizliği konvülzyonlar, böbrek yetmezliği ve altta yatan kronik hastalıkların sıtmanın kötü pronozlu olması na yol açtığını göstermiştir. Kronik enfeksiyona karşı immunolojik yanıtın sonu cu olarak sık olmayan bozukluklar; masif splenomegali ile P malariae enfeksiyonunda nefrotik sendromlu immun kompleks glomerulopatisi; HIV ile enfekte kişilerde sıtma ve özellikle immun yetmezliğin ileri evrelerinde ciddi sıt ma riski artar.
B. Laboratuar Bulguları Diğer boyama yöntemleri paraziti göstermesine rağmen (ör. Wright boyama) periferik yaymanın Giemsa ile bo-
1482
GTTT2016
BÖLÜM 35
Şekil 35-1. Plasmodium falciparum'un yüzük fo r
munun ince yayma Giemsa boyası ile görünümü (Ste ven Glenn, Laboratory and Consultation Division, Public Helath lmage Library, CDC'den)
o
Şekil 35-3. Plasmodium malariae trofozoitlerinin ince yayma Giemsa boyası ile görünümü (Steven Glenn, Laboratory and Consultation Division, Public Helath lmage Library, CDC'den)
Şekil 35-5. Plasmodium ovale trofozoitlerinin ince yayma Giemsa boyası ile görünümü (Steven Glenn, Labo ratory and Consultation Division, Public Helath lmage Library, CDC'den)
yanması tanıda ana yöntemdir (Resim 35-2 den 35-5 e kadar). Kalın damla büyük kan miktarıyla çalışılması ne deniyle etkin ancak ince yayma deneyimsiz personel için basit, kolay ve parazitin türünü ayırmada daha iyidir. Para zitemi nonimmun kişilerde çok düşük sayıda olabilmesine rağmen tek bir yaymada genellikle pozitif bulunur. Eğer hastalıktan şüphelenilirse 8-24 saat aralarla yayma tekrar lanmalıdır. Sıtmanın ciddiyeti yalnızca parazitle enfekte olanların kaybıyla parelellik göstermez ayrıca yüksek pa razitemi (özellikle eritrositlerin %10-20'sinden fazlasının enfekte olması veya mikro llie 200.000-500.000'den fazla parazit olması) veya malarya pigmentinin (hemoglobin parçalanma ürünü) nötrofillerin %5'inden fazlasında bu lunması özellikle kötü prognoz ile ilişkilidir. Tanıda ikincil testler basit "dipstick" şeklinde; dolaşan plazmodyum antijenlerini gösteren hızlı tanı testleridir. Bu testler iyi bir şekilde standardize edilememiş ancak yaygın olarak kabul edilmektedir. En iyileri hemen hemen çok kaliteli kan yayma incelemesi kadar özgül ve duyarlı ve ya pımı daha basit testlerdir. Geçmişte tanıda serolojik testler kullanılmış fakat akut enfeksiyonun tanısında faydalı bulunmamıştır. PCR çok duyarlı ancak rutin tanıya henüz girmemiştir. Bağışık (im mün) toplumlarda belirgin bulguları olmayan, rutin tedavi edilemeyen sık görülen subklinik enfeksiyonlar yüzünden PCR gibi çok duyarlı testler sınırlı bir değere sahiptir. Komplike olmayan sıtmada trombositopeni, anemi, lökositoz veya lökopeni, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve hepatosplenomegali diğer bulgulardır. Ciddi sıtmada yukarıda tartışılan ilerlemiş organ dizfonsiyonları birçok olguda beklenen laboratuar anormallikleridir.
ııı,.redavi Şekil 35-4. Plasmodium vivax şizont'unun ince
yayma Giemsa boyası ile görünümü (Steven Glenn, Laboratory and Consultation Division, Public Helath lmage Library, CDC'den)
Sıtma birçok tropikal bölgede ve endemik sahalardan dönüldükten sonra hastalanan turistlerde tıbbi dikkat ge rektiren ateşin en sık nedenidir. Ateş endemik alanlarda pre-emptif olarak fakat ideal olan özellikle nonimmün ki şilerde tanı koyulduktan sonra tedavi edilmelidir.
1483
GTTT2016
PROTOZOAL VE HELMİNTİK ENFEKSİYONLAR Tablo 35-2. Major Sıtma İlaçları ilaç
Kullanımı
Sınıfı
Klorokin
4-aminokinolin
Amodiakin'
4-aminokinolin
Artesunate ile optimal olarak sabit kombinasyonu P falciparum'un tedavisinde
Piperakuin
4-aminokinolin
Dihidroartemisinin ile sabit kombinasyonu P falciparum'un tedavisinde
Duyarlı parazit enfeksiyonlarının tedavi ve kemoprofilaksisinde
Kinin
Kinolin metanol
P falciparum ile oral veya ciddi enfeksiyonlarda i.v. tedavide
Kinidin
Kinolin metanol
P falciparum ile ciddi enfeksiyonlarda i.v. tedavide
Meflokin
Kinolin metanol
P falciparum enfeksiyonlarının tedavi ve kemoprofilaksisinde
Primakin
8-aminokinolin
P vivax ve P ovale enfeksiyonlarının radikal kür ve terminal profilaksisinde; sıtma profilaksisi için alternatif
Sulfadoksin-Primetamin (Fansidar)
Folat antagonist kombninasyonu
P falciparumun tedavisinde; optimal olarak artesunate ile kombinasyon, intermittan koruma tedavisinde
Atavakuan-Proguanil (Malarone)
Kinin-folat antagonist kombinasyonu
P falciparum enfeksiyonlarının tedavi ve kemoprofilaksisinde
Doksisiklin
Tetrasiklin
P falciparum enfeksiyonlarının (kinin'le) tedavisinde; kemoprofilakside
Halofantrine'
Fenantren metanol
Bazı klorokin-dirençli P falciparum enfeksiyonlarının tedavisinde
Lumafantrine
Amil alkol
Artemether (Coartem) ile sabit kombinasyonu P falciparum sıtmasının tedavisinde
Artemisinin'ler (Artesunate, Artemether, Dihidroartemisinin)
Seskuterpen laktan endoperoksik
Komplike olmayan hastalık için oral kombinasyon rejimlerinde P falciparum tedavisinde ve ciddi sıtmada parenteral
'A.B.D. de bulunmamamktadır Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology. 11 th edition. McGraw -Hill, 2009:dan izinleriyle modifiye edilmiştir.
Semptomatik sıtma enfeksiyonun yalnızca eritrositik döneminde oluşur.Başlıca hepatik parazite etkili olan pri makin dışında diğer kullanılan anti-malaryal ilaçlar erit rositik dönemdeki parazite etkilidirler (Tablo 35-2).
A. Falsiparum Dışı Sıtma Tedavisi Falsiparum dışı sıtma için birinci seçenek ilaç hala kloro kindir. P vivax' ta artan oranda klorokin direnci yüzünden özellikle Endonezya, Avustralya, ve Peru'da dirençten şüp helenildiğinde alternatif tedaviler önerilir. Bu enfeksiyon lar aşağıda tartışılacak olan artemisin temelli kombinasyon veya P falciparum enfeksiyonları için aşağıda tartışılacak olan diğer birinci seçenek tedaviler kullanılmalıdır. P vivax ve P ovale eritrositik parazitin klorokin ile eradikasyonu yanında; tedavisiz bırakılan olgularda haftalar- aylar sonra eritrositik enfeksiyonun ve sıtma semptomlarının rekür rensi ile rölapsa yol açan; dormant karaciğer dönemindekileri (hipnozit) eradike etmek için primakin (glikoz 6 fosfat dehidrogenaz -G6PD- enzim yetmezliği araştırması sonrası; aşağıya bakınız) tedavisi eşlik etmelidir. P malari ae enfeksiyonu yalnızca klorokin ile tedavi edilir.
B. Komplike Olmayan Falsiparum Sıtması P falciparum'a karşı başlıca Orta Amerika, Panamanın batısı ve İspanyolların yaşadığı bölgeler dışında çoğu böl gede sıklıkla klorokin ve sulfadoksin-primetamin diren ci vardır. Bu nedenle bu bölgeler dışındaki çoğu bölgede falsiparum sıtması bu eski ilaçlarla tedavi edilmemeli ve
uygun kemoprofilaksi kararını da aynı coğrafik düşünce içinde izlemelidir. Kısa ve daha uzun etkili ek ilaç verilerek yapılanların tümünü içeren artemisin temelli kombinasyonlar hemen hemen tüm endemik ülkelerde şimdi ilk seçenek tedavi olmuşlardır. WHO son zamanlarda falsiparum sıtmasının tedavisi için etkinlikleri değişkenlikler gösteren beş fark lı artemisin-temelli tedavi kombinasyonları önermiştir (Tablo 35-3). Diğer tedavi kombinasyonları halen araştı-
Tablo 35-3. Komplike Olmayan Falsiparum Sıtmasının Tedavisinde WHO Önerileri Rejim
Notlar
Artemether lumefantrine (Coartem, Riamet)
Birleşik formül, birçok Afrika Ülkesinde ilk seçenek tedavi. A.B.D. de ruhsatlıdır
Artesunate amodiakin (ASAQ)
Birleşik formül, birçok Afrika Ülkesinde ilk seçenek tedavi
Artesunate-Meflokin
Güneydoğu Asya'nın bir bölümünde ve Güney Amerikada ilk seçenek tedavi
Artesunate sulfadoksin Primetamin
Çoğu bölgede diğer rejimlerle karşılaştırmasında daha az etkili rejim bazı ülkelerde ilk seçenek
Dihidroartemisinin piperakin
Daha yeni birleşik kombinasyon. Bazı Güneydoğu Asya ülkelerinde ilk seçenek
World Health Organization: Guidelines far the Treatment of Malaria. World Health Organization. Geneva 201 O. ISBN 978 924 1547925.
1484
GTTT 2016
BÖLÜM 35
fablo 35-4. Sıtmada tedavi Klinik Durum
İlaç Tedavisi'
Alternatif İlaçlar
Klorokin- duyarlı
Klorokin fosfat, 1 g daha sonra 6, 24 ve 48. saatlerde 500 mg veya Klorokin fosfat 1 g O ve 24. saatlerde Daha sonra 48. saatte 0.5 g
P vivax ve P ovale enfeksiyonları
Yukarıdaki gibi klorokin daha sonra (G6PD normal ise) primakin 30 mg baz/gün 14 gün
Endonezya, Papua Yeni Gine ve diğer direnç şüpheli bölgelerdeki enfeksiyonlar için:komplike olmayan klorokin- dirençli P falciparum için listedeki tedavilere primakin ekle
Komplike olmayan klorokin-dirençli P falciparum enfeksiyonları
Coartem (artemether 20 mg, lumefantrine 120 mg) 4 tablet günde iki defa 3 gün veya
Meflokin 15 mg/kg veya 750 mg bir defa sonra 6-8 saat sonra 500 mg veya
Malarone 4 tablet (total 1 g atovakuon, 400 mg proguanil) veya
3 gün 4 tablet günde dihidroartemisinin piperaquine 2 (dihidroartemisinin 40 mg, piperakin 320 mg) veya
Kinin sülfat, 3x650 mg /gün 3-7 gün ve alttaki ilaçlardan biri (kinin 7 günden az verilirse) Doksisiklin 2x100 mg /gün, 7 gün veya Klindamisin 3x 600 mg/gün 7 gün
ASOQ' (artesunate 100 mg, amodiakuin 270 mg) günde 2 tablet 3 gün
Artesunate 2.4 mg/kg her 12 saatte i.v sonra günde bir kez'·'
Kinidin glukonat 4-6 1 O mg/kg 1-2 saat> sonra 0.02 mg/kg/dakika veya Kinidin glukonat•·• 15 mg/kg 4 saat> sonra 7.5 mg/ kg 4 saat> her 8 saatte veya Kinin dihidroklorid ,..., 20 mg/kg i.v 4 saat>, sonra her 8 saatte 1O mg/kg i.v veya Artemether2• 3.2 mg/kg i.m sonra 1.6 mg/kg/ gün i.m.
P falciparum ve P malariae enfeksiyonları
Ciddi veya komplike P falciparum enfeksiyonu
6
'Tüm dozajlar oraldir, başka bir durum olmadıkça tuzları verilmiştir. Tüm ilaçlar için toksisite ve dikkat edilecek özellikleri dahil ek bilgiler için prospektüse bakınız. Daha fazla bilgi ve pediatrik dozlar için CDC guideline'na bakınız (telefon: 877-FYI-TRIP; http://www.cdc.gov/malaria/) 2A.B.D.de ruhsatlı değildir 'Yalnızca CDC araştırma temelinde A.B.D de bulunabilir (telefon: 770-488-7788). 'Kinin veya kinidinin i.v. verildiği yerde kardiak monitorizasyon yapılmalıdır. 524 saat önce kinin, kinidin, meflokin verilen kişilerde yükleme dozundan sakınmak gerekir 'Tüm parenteral rejimler hasta oral tedaviyi tolere ettiği an oral rejimlere değiştirilmelidir G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase
rılmaktadır. Kinin tedavisi genellikle uzun bir süre gerek tirir ve hastanın ilaca toleransı çok kötüdür. Bu yüzden; gelişmekte olan ülkelerde kinin genellikle ciddi sıtmanın tedavisi için ve diğer rejimlerle tedavide başarısızlık göste ren hastalar için yedekte saklanır (Tablo 35-4). Gelişmiş ülkelerde; sıtma sık değildir ancak çoğu non-immün olan göçmen ve turistlerde ciddi hastalığa hızla ilerleyebilen bir risk oluşturmakta ve potansiyel ola rak hayatı tehdit edebilen bir enfeksiyon olabilmektedir. Non-immün falsiparum sıtmalı hastalar hastalığın hızlı ilerleme riski yüzünden hastaneye yatırılmaktadır. A.B.D.
de komplike olmayan falsiparum sıtmasının tedavisi için uygun olan birçok seçenek vardır (Tablo 35-4). C. Ciddi Sıtma Tedavisi
Ciddi sıtma tıbbi olarak acil bir durumdur. Ciddi sıtmayı da içeren parenteral tedavi endikasyonları yukarıda ta nımlanmış olup oral alınan ilaçlar yararlı değildir. Uygun etyolojik ve destek tedavisi ile çok hasta kişilerde bile hızlı iyileşme görülebilmektedir. Ciddi sıtmada standart tedavi çoğu bölgede damar içi verilen kinin ve A.B.D. de olduğu gibi kullanılan i.v. kini-
PROTOZOAL VE HELMİNTİK ENFEKSİYONLAR din aynı etkinliğe sahiptirler. Ancak ciddi sıtmada Asyalı erişkinler ile Afrikalı çocuklarda yapılan geniş kontrollü çalışmalar i.v. kullanılan artesunate'ın kininden daha etkin ve daha iyi tolere edildiğini göstermiştir. Ciddi sıtmanın standart tedavisi olmasına rağmen hala standart tedavi olarak kinin kullanılan çok fazla gelişmekte olan ülkede standart tedavi henüz uygulama alanı bulamamıştır. Gelişmekte olan ülkelerde ciddi sıtma ve bu hastalık tan ölüm özellikle küçük çocuklarda çoğunlukla; serebral sıtma, ciddi anemi ve pulmoner hastalıklardan olur. Geliş miş ülkelerdeki sıtmadan ölüm çoğunlukla; sıtma enfeksi yonunun eradikasyonu sonrası sekonder komplikasyonla rının uzaması ve uzamış hastalığı olan erişkinlerde görülür A.B.D. de intra venöz artesunate CDC'nin (temin için te lefon 770-488-7788) araştırma ilacı olarak kabul edilmiş; eğer ilaç gerekirse CDC Qurantine Stations'den acil olarak sağlanabilir. İlaç 2.4 mg/kg dozunda 4 kez üç gün içinde verilir. İlk gün 12 saat ara ile 2 defa daha sonra günde bir defa uygulanır. Eğer artesunate acil olarak bulunamazsa ciddi sıtma tedavisinde yerine i.v. kinin veya kinidin kulla nılmalıdır. Endemik bölgelerde eğer i.v. tedavi temin edile mezse intrarektal artemether veya artesunate uygulamaları da etkili olur. İntra venöz kinin veya kinidin kullanımı sırasında devamlı kardiak monitorizasyon yapılmalıdır ve eğer QTc başlangıç değerlerinden %25 daha fazla uzarsa infüzyon hızı azaltılmalıdır. Her 4-6 saatte şeker ölçülmelidir ve hipoglisemi riskini azaltmak için %5-10 dekstrozla veril melidir. Ciddi sıtmada uygun destek tedavisi; sıvı ve elektro lit replasmanı, solunum ve hemodinamik destek, gerek tiğinde kan transfüzyonu, anti konvülsanlar, bakteriyel enfeksiyonlar için antibiyotikler ve hemofıltrasyon veya hemodiyaliz ile yapılır. Yüksek parazitemide (>%5-10) kan değişimi yapılmış ancak yararlı etkileri net olarak gösteri lememiş ve genel olarak uzun süreli önerilmemiştir.
O. Sıtma İlaçları 1. Klorokin-Klorokin duyarlı P falciparum ve diğer sıtma parazit türlerinin tedavisinde ilk seçenek ilaçtır (Tablo 354). Klorokin tüm insan sıtma türlerinin eritrositik dönem lerine karşı etkilidir. Hepatik döneme etkili değildir bu yüzden P vivax ve P ovale enfeksiyonlarını eradike etmek için primakin ile birlikte kullanılmalıdır. Klorokin-dirençli P falciparum sıtması Orta Amerika, Panama Kanalının ba tısı, Meksika ve Hispaniola hariç falsiparum sıtmalı dün yadaki hemen hemen tüm bölgelerde yaygındır. Klorokin dirençli P vivax çoğu Güneydoğu Asya ve Avustralyadan olmak üzere birçok bölgeden rapor edilmiştir. Klorokin non-falsiparum ve duyarlı falsiparum sıtma sında ilk tercih edilen ilaçtır. İlaç duyarlı parazitlerin yol açtığı kişilerde hızla ateşi düşürür (24-48 saatte) ve parazi temiyi düzeltir (48-72. saatte). Dirençli falsiparum sıtması olmayan sıtma bölgelerinde klorokin kemoprofılakside de ilk tercihtir. Klorokin uzun kullanılsa bile genellikle iyi tolere edi lir. Afrikalılarda başta olmak üzere kaşıntı sıktır. Bulantı, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı, iştahsızlık, halsizlik görme bulanıklığı ve ürtiker sık değildir. Yemekten sonra alınma sı bazı yan etkileri azaltabilir.
GTTT2016
1485
2. Amodiakin ve piperakin-Amodiakin klorokine çok yakın akraba olan bir 4-aminokinolindir. Amodiakin ucuz, düşük toksisitesi yüzünden sıtma tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır. Bazı bölgelerde ise P f alciparum'un klorokin dirençli türlerine karşı etkisizdir. Amodiakin kullanımı agranulositoz, aplastik anemi ve hepatotoksisite gibi seyrek ancak ciddi yan etkilerin tanımlanması sonrası azalmıştır. Ancak ciddi yan etkileri kısa süre kullanıldığın da nadirdir ve amodiakin özellikle yeni kombinasyon re jimlerinde (artesunate-amodiakin) falsiparum sıtmasının tedavisi için önerilmektedir (Tablo 35-3). Amodiakin ile kemoprofılaksiden uzun kullanım sonrası artan toksisite göstermesi yüzünden çok fazla sakınmak gerekir. Piperakin artemisin- temelli dihidroartemisinin ile ko-formulasyona sahip ve önceleri Çin'de yoğun biçimde kullanılan bir başka 4-aminokinolindir. Piperakin iyi to lere edildiği, dirençte minimal soruna (daha önce Çin'den direnç rapor edilmesine rağmen) ve falsiparum sıtmasının tedavisi için dihidroartemisinin ile kombinasyonun çok yüksek etkinliğe sahip olduğu görülmektedir. 3. Meflokin-Meflokin; klorokin dirençli P falciparum tür
lerinin bir çoğuna ve diğer sıtma türlerine karşı tedavide etkindir. Toksisitesi tartışılmasına rağmen meflokin ke moprofılaktik olarak ta önerilmektedir. Meflokine direnç birçok bölgeden sporadik olarak rapor edilmiştir fakat çoklu ilaç dirençli sıtmanın oranının yüksek olduğu Gü neydoğu Asya bölgesi dışında (özellikle Taylandın sınır bölgelerinde) sık olarak görülmemektedir. Komplike olmayan sıtma tedavisi için meflokin hızlı etkilidir ve tek doz veya bir gün arayla iki doz verilmelidir. Meflokin direncinin olduğu Güneydoğu Asyada artesuna te ile kombinasyonun hala birçok bölgede etkin bir tedavi olduğu görülmüştür. Yemekle ve bol su ile alınmalıdır. Ke moprofılaksi için meflokin P falciparum'un birçok türüne ve muhtemelen diğer tüm sıtma etkenlerine karşı etkilidir. CDC meflokin direncinin yüksek olduğu Güneydoğu As yanın kırsal kesimleri ve klorokin duyarlı sıtma bölgeleri (klorokin ilk seçenek) hariç tüm sıtma bölgelerinde meflo kini kemoprofılakside önermektedir. P vivax ve P ovale'nin eradikasyonu primakin kürü gerektirir. Kemoprofılakside haftada bir verilen meflokin ile yan etkiler bulantı, kusma, baş dönmesi, uyku ve davranış bo zuklukları, epigastrik ağrı, ishal, karın ağrısı, baş ağrısı ve döküntüdür. Bazı nöropsikiatrik toksisitelerinin nadir olarak muhtemel irreversibıl olmaları yüzünden FDA ta rafından ilaca 2013 te "black box" uyarısı eklemesine yol açmıştır. Ancak öz geçmişinde nöbet veya psikiatrik has talığı olanlarda meflokin kullanımından sakınmak gerekir. Yan etkiler tedavi için yüksek doz meflokin gerektiren olgularda çok daha sıktır (tedavi alanların %50'sinden faz lasında). Bu etkiler ilacın 6-8 saat ara ile iki dozda verilmesi ile azaltılabilir. Ciddi nöropsikiatrik toksisite ( depresyon, konfüzyon, akut psikoz veya nöbet) lOOO'de birden az bil dirilmesine karşın bazı uzmanlar bunun daha fazla oldu ğuna inanmaktadır. Meflokin kardiak uyarılmada değişik lik yapabilir ve bu yüzden kinin, kinidin veya halofantrine ile birlikte verilmemeli ve eğer meflokin profılaksisinden sonra sıtma tedavisi için kinin veya kinidin kullanılacaksa dikkatli olmak gerekir. Meflokin küçük çocuk ve gebelerde genellikle güvenli olduğuna inanılır.
1486
GTTT2016
BÖLÜM 35
4. Kinin ve kinidin-Kinin hidroklorid ve kinidin gluko nat toksisiteleri tedaviyi komplike hale getirebilmesine rağmen özellikle ciddi falsiparum sıtma olgularında hala ilk seçenek ilaçlardır (Tablo 35-4). Kinin insan sıtma et kenlerinin dört türüne karşı da hızlı etki gösterir. Kininin dekstrorotatory stereoisomeri olan kinidin ciddi falsipa rum sıtma tedavisinde en az kinin kadar etkilidir. Kinine karşı P falciparum direnci; falsiparum sıtması tedavisinde kininin tek başına kullanıldığında başarısız ol duğu Güneydoğu Asya'nın bazı bölgelerinde sıktır. Ancak kinin hala çoğu hastada en azından tedavide kısmen yarar sağlar. İntra venöz artesunate şimdi standart tedavide yer al masına rağmen; kinin ve kinidin de ciddi falsiparum sıt masının tedavisi için etkilidirler. Kinin sulandırılmış ola rak yavaş i.v veya i.m . olarak verilmelidir. Ancak A.B.D. de parenteral kinin yoktur onun yerine kinidin kullanılmak tadır. İlaçlar bölünmüş dozlar veya devamlı i.v. infüzyon şeklinde verilmeli ve tedavi hızla etkili plazma konsantras yonuna ulaşmak için bir yükleme dozuyla başlamalıdır. İntra venöz kinin veya kinidin tanımlanamayan farmo kokinetikleri ve kardiak toksisiteleri yüzünden kardiyak monitorizasyonla izlenmelidir. Tedavi iyileşmekte olan hastalarda ve oral tedaviyi tolere edebilenlerde derhal oral ilaçlarla değiştirilmelidir. Yeni kombinasyon rejimlerinin olmadığı bölgelerde kötü toleransın sınırlı yakınmalarına rağmen komplike olmayan falsiparum sıtmasında oral kinin sülfat ilk tedavi seçeneği kabul edilir. Kinin'in toksisitesini sınırlamak ve tedavi süresini kısaltmak (genellikle 3 gün) sıklıkla ikinci bir ilaçla ( daha sık olarak doksisiklin) birlikte kullanılır. Kinin ve kinidinin tedavi dozlarında çınlama, baş ağrısı, bulantı, kızarıklık, baş dönmesi ve görme bozukluklarına sıklıkla yol açar. Aşırı duyarlılık reaksiyonları döküntü, ürtiker, anjioödem ve bronkospazmdır. Hematolojik bo zukluk olarak hemoliz (özellikle G6PD eksikliğinde), lö kopeni, agranulositoz ve trombositopeni yapabilir. Tedavi dozlarında insülin salınımını uyararak hipoglisemiye yol açabilir ki bu sorun özellikle ciddi enfeksiyonlularda ve insüline duyarlılığı artmış olan gebe hastalarda görülebi lir. Beklenenden hızlı infüzyon ciddi hipotansiyona neden olabilir. EKG anormallikleri (QT uzaması) özelikle kinin le oldukça sıktır fakat tehlikeli aritmiler ilaçlar kontrollü olarak verildiğinde sık görülmez. Karasu ateşi; sıtma teda visinde kinin kullanımı sırasında hemoliz ve hemoglobü nüri ile belirlenen muhtemelen aşırı duyarlılığın yol açtığı nadir ancak ciddi bir hastalıktır. Kinin meflokin ile birlikte verilmemelidir ve daha önce meflokin verilen hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır.
5. Primakin-Bir sentetik 8-aminokinolin olan primakin fosfat P vivax ve P ovale'nin dorman halde bulunan hepa tik formlarının eradikasyonu için ilk seçenek ilaçtır (Tablo 35-4). Primakin tüm insan sıtma parazitlerinin hepatik dönemine etkin olan bir ilaçtır. Bu etki klorokin veya kinin tedavisinden hemen sonra en iyi görülür. Parazitin eritro sitik dönemine ve gametositlere de de etkili olmasına rağ men bu etki aktif hastalığı tedavi etmek için çok zayıf kalır.
P vivax ve P ovale enfeksiyonlarında klorokin eritro sitik formları eradike etmek için kullanılırken ek olarak eğer G6PD düzeyi normalse 14 günlük primakin (52.6 mg primakin fosfat -30 mg baz- günlük dozda) tedavisi kara ciğerdeki hipnozitleri ve daha sonra oluşabilecek rölapsları önlemek için verilir. Özellikle Yeni Gine ve Güneydoğu Asyada bazı P vivax türleri primakine rölatif bir dirence sahip olup ilaç seyrek olarak hepatik formları eradike et mekte başarısız olabilir . Standart kemoprofılaksi, P.vivax ve P.ovale enfeksiyon larının relapsını, bu parazitlerin hipnozoit formlarının, klorokin veya diğer standart tedaviler ile eradike edile memelerinden dolayı, engelleyemez. Bazı otoriteler, relaps olasılığını azaltmak için endemik bölgeye seyahat tamam landıktan sonra bir süre primakin tedavisi önermektedir. Primakin G6PD seviyesi normal olan kişilerde P falcipa rum ve P vivax enfeksiyonlarını önlemek için kemoprofi lakside de kullanılabilir. Önerilen dozlarda primakin genellikle iyi tolere edi lir. Seyrek olarak özellikle aç karına alındığında bulantı, epigastrik ağrı, karında kramplar, başağrısına yol açabilir. Nadir yan etkiler arasında lökopeni, agranulositoz, lökosi toz ve kardiyak aritmi bulunur. Primakinin standart dozu özellikle G6PD eksikliği veya diğer metabolik eksiklikleri olan kişilerde hemolize veya methemoglobinemiye (siya noz ile kendini gösterir) neden olabilir. Hastalar primakin önerilmeden önce G6PD eksikliği açısından test edil meliler. Hastanın G6PD enzimi eksik ise tedavi stratejisi (1) kısıtlayıcı tedavi ve klorkinle, eğer oluşmuş ise daha sonraki relapsların tedavisini, (2) hematolojik durumu nu yakın takip ederek standart dozları ile hastaları tedavi etmek, veya (3) 8 hafta süre ile haftalık primakin (45 mg baz) ile tedavi etmeyi içerebilir. Afrika kökenli G6PD ek sikliği olan bireyler daha hafif bir biyokimyasal eksikliğe sahip olmalarına rağmen, Akdeniz ve Asya kökenli G6PD eksikliğine sahip bireyler daha ciddi eksikliğe sahiptirler. Bu farklılık tedavi stratejisini seçerken dikkate alınmalıdır. Eğer hemoliz veya anemi gelişirse primakin kesilmeli ve tedavi sırasında gebelikten kaçınılmalıdır.
6. Folat sentez inhibitörleri-Sıtmanın tedavisi ve korun ma için folat metabolizmasında yer alan 2 parazit enzim inhibitörü (dihidrofolat redüktaz-DHFR- ve dihidropterat sentez-DHPS-) daha yavaş etki etmeleri ve şimdi direnç kıstlamalarına rağmen genellikle kombinasyon rejimlerin de kullanılır. Fansidar, sulfadoksin (500 mg) ve primetamin (25 mg) in sabit kombinasyonudur. Bu ilacın içeriklerinin uzun yarı ömürleri haftalık doz ile kemoprofilaksiye imkan sağlar. Ancak uzun süreli tedavi ile gelişen nadir ciddi yan etkileri nedeni ile bu amaçla uzun süreli olarak önerilmemektedir. Sulfadoksin-primetamin tedavisinin avantajları uygulama kolaylığı (tek oral doz) ve ucuz olmasıdır. Ne varki sulfa doksin-primetamine karşı direnç şimdi büyük bir sorun dur. Ek olarak P.vivax enfeksiyonlarında gerçek anlamda etkin olmadığı gibi Afrika dışında kullanımını sınırlayan bir durumda P.ovale ve P.malariae enfeksiyonlarına karşı yararını gösterecek yeterli çalışma yapılamamıştır.
PROTOZOAL VE HELMİNTİK ENFEKSİYONLAR Sulfadoksin-primetamin WHO tarafından komplike olmayan sıtma tedavisi için önerilen, iki kombinasyon rejiminin komponentlerinden biridir (Tablo 35-3). Sulfa doksin-primetamin ile birlikte artesunat bazı bölgelerde etkinliği gösterilmiş, ancak bu kombinasyon yerine çoğu bölgede daha etkili kombinasyon rejimlerine geçilmiştir. Amodiakin ile sulfadoksin-primetamin kombinasyonu; her iki komponente karşı görülen direnç artışına rağmen Afrika'da etkinliğinin iyi olduğu gösterilmiştir. İlaç diren cinin sınırlı olduğu ve mevsimsel sıtma bulaşının olduğu bölgelerde kempprofılaksi için önerilmekte ve bu amaçla bulaş mevsimi sırasında çocuklara aylık olarak verilmek tedir. Diğer bir anti-folat kombinasyonu trimethprim-sul famethoxasole HIV ile enfekte hastalarda ko-enfeksiyonu önlemek için yaygın olarak kullanılmakta ve sıtmaya karşı kısmi bir koruma sağladığı kabul edilmektedir. Muhteme len artemisin dayalı tedavilere başvurmaksızın pekçok endemik alanda komplike olmayan sıtmanın tedavisinde en pratik tedaviyi sunar. Proguanil ile atovaquone kombinas yonu olan Malarone alt bölümde tartışılacaktır. 7. Artemisininler-Artemisin (qinghasou), herbal tıbbın aktif bir parçası olarak, Çinöe 2000 yıldan fazla süredir antipiretik olarak kullanılan sesquiterpene lactone en doperoksittir. Çözünürlüğünü, antimalaryal etkinliğini arttırmak için analogları sentezlenmiştir. Bu analogların en önemlileri artesunat, artemeter, dihidroartemisinin dir. Daha eski tedavilerden daha pahalı olmasına rağmen, çoğu ülkede birtakım artemisininler mevcuttur. WHO sa dece formüle edilmiş kombinasyon rejimlerinde oral arte misininin kullanılabilirliğini desteklemektedir. Artemisinin insan sıtma parazitlerinin tüm eritrosit içi dönemlerine karşı hızlı şekilde etkinlik gösterir. Parazitin gecikmiş klirensi ve bazı klinik yanıtsızlık Güneydoğu As ya'nın bir kısmında artemisinin direncinin tehlikeli boyut larda olduğu düşünülen bu bölgede direncin artesunate ile tedaviden sonra görülmüştür. Artemisininler çoklu ilaç dirençli Pjalciparum sıtması dahil sıtma tedavisinde giderek artan rol oynamaktadır. Ne varki, kısa plazma yarılanma ömrü, kısa süreli tedavi sonrası nüks oranının kabul edilmeyecek şekilde yüksek olmasından dolayı, en iyi şekilde başka bir ajanla kombine kullanılmasına yol açar. Ayrıca kısa süreli yarılanma öm ründen dolayı kemoprofılakside yararlı değildir. Artemisininler komplike olmayan sıtma tedavisi için uzun etkili partner ilacın da dahil olduğu artemisinin temelli kombinasyon tedavisi (ACT ) olarak bilinen kom binasyon rejimlerinde kulanılmalıdır. Afrika'da en öneri len artemisinin bazlı kombinasyon rejimleri artesunat ile amodiakin (ASAQ) ve artemeter ile lumefantrin (Coar tem) % SO'inde pozitiftir. Kompleman fiksasyon titreleri progresif hastalıkla uyum ludur ve etkin tedavi ile düşer. Mantar klinik örneklerde
GTTT2016
1527
çok sayıda tomurcuğu olan sferik bir hücre şeklinde sapta nır. Direkt incelemede organizma görülmezse biyopsinin Gomori boyaması yararlı olabilir. Günde iki kez lOOmg itrakonazol seçilecek tedavidir ve genellikle 1 ay içinde klinik cevap ve 2-6 ay sonra etkin kontrolü sağlar. Günde iki kez, oral trimetoprim-sülfame toksazol (480/1200 mg) eşit etkinliktedir. Daha ucuz fakat daha çok yan etkisi vardır. Ciddi hayatı tehdit eden enfek siyonlarda seçilecek ilaç intravenöz amfoterisin B'dir. Marques SA. Paracoccidioidomycosis: epidemiological, clinical, diagnostic and treatment up-dating. An Bras Dermatol. 2013 Sep-Oct;88(5):700-ll. [PMID: 24173174]
SPOROTRİ KOZ (SPOROTRICHOSIS) Sporotrikoz Sporotrichosis schenckii'nin neden olduğu kro nik bir fungal enfeksiyondur. Dünyanın her tarafında da ğılım gösterir. Hastaların çoğunda toprak, bataklık yosu nu ya da çürümüş ağaçla temas vardır. Enfeksiyon bahçe işi sırasında organizmanın genellikle el, kol ve ayaktan deri yoluyla inokülasyonu ile kazanılır. Sporotrikozun en yaygın şekli sert, ağrısız bir nodül ile başlamasıdır. Daha sonra bu nodül deriye yapışır ve ülsere olur. Birkaç gün veya haftalar içinde bu sahayı direne eden lenfatikler boyunca lenfokütanöz yayılma ve ülserasyon gelişir.Kronik akciğer hastalığı olan kişilerde kaviter pul moner hastalık görülmektedir. İmmünkompetan kişide dissemine sporotrikoz nadir dir ancak immün yetmezlikli hastalarda özellikle AIDS ve alkoliklerde yaygın deri, akciğer, kemik, eklem ve santral sinir sistemi tutulumu saptanabilir. Tanı için kültür yapmak gereklidir. Antikor testleri dissemine hastalık, özellikle menenjit tanısında yararlı olabilir. Birkaç ay süre, günde 200-400 mg oral itrakonazol lo kalize hastalık ve daha hafif dissemine hastalıkta seçilecek tedavidir. Günde iki kez 500 mg terbinafin de lenfokuta nöz hastalıkta iyi etkinlikte görünmektedir. Ciddi sistemik enfeksiyonda 1-2 gr intravenöz amfoterisin B veya 3-Smg/ kg/gün lipid amfoterisin B kullanılmaktadır. Komplike pulmoner kaviter hastalıkta cerrahi uygulanabilir ve eklem yerleşiminde artrodez gerekebilir. Lenfokutanöz sporotrikozun prognozu iyidir; pulmo ner, eklem ve dissemine hastalık yanıtı iyi değildir. Aung AK et al. Pulmonary sporotrichosis: case series and system atic analysis of literature on clinico-radiological patterns and management outcomes. Med Mycol. 2013 Jul;Sl(S): 534-44. [PMID: 23286352] de Lima Barros MB et al. Sporothrix schenckii and sporotricho sis. Clin Microbiol Rev. 2011 Oct;24(4):633-54. [PMID: 21976602]
1528
GTTT2016
BÖLÜM 36
PENICILLIUM MARNEFFEI ENFEKSİYONLAR! Penicillium marneffei güney doğu Asya'da endemik, başlıca immün yetmezliği olan konakta sistemik enfeksiyona yol açan dimorfık bir mantardır. Güneydoğu Asya' dan disse mine enfeksiyonla dönen ilerlemiş AIDS'li gezginlere ait raporlar mevcuttur. Klinik belirtileri ateş, yaygın göbek li papüler döküntü, lenfadenopati, öksürük ve diyaredir. Santral sinir sistemi enfeksiyonları da bildirilmiştir. Orga nizmanın yayma ya da histopatolojik örneklerde görülme si veya karakteristik kırmızı pigment oluşturduğu kültür görüntüsü ile tanı konur. Mantar izolasyonu için en uy gun bölgeler deri, kan, kemikiliği, solunum yolları ve lenf nodlarıdır. Endemik bölgelerde antijen ve antikor testleri geliştirilmiştir. Hafif ve orta derecede enfeksiyonu olan hastalar 8 hafta süre ile ağızdan günde ikiye bölünmüş dozda 400 mg itrakonazolle tedavi edilebilir. Amfoterisin B, 0.5-0. 7 mg/ kg/ gün, ciddi hastalıkta seçilecek ilaçtır ve yeterli klinik yanıt alınana kadar sürdürülmelidir, ondan sonra tedavi itrakonazole değiştirilebilir. Başarılı tedavi den sonra relaps oranı % 30 olması nedeniyle günde 200400 mg itrakonazolle idame tedavisi süresiz veya yeniden immün yapılanma sağlanana kadar verilmelidir. Hu Y et al. Penicillium marneffei infection: an emerging disease in mainland China. Mycopathologia. 2013 Feb;l75(1-2): 57-67. [PMID: 22983901]
KROMOBLASTOMİKOZ(CHROMOBLASTO MYCOSIS) (Kromomikoz/Chromomycosis) Kromoblastomikoz genellikle tarım işçisi genç erkeklerde görülen tropikal bir deri enfeksiyonudur ve siyah küflerle yakın ilişkili birkaç tür; Cladophialophora carrionii ve Fon secaea pedrosoi en sık görülen etiyolojik etkenlerdir. En sık alt ekstremitelerde saptanan lezyonlar genellik le delici yaraları takiben görülür ve yavaş ilerler. Lezyon papül veya ülser gibi başlar Aylar ve yıllar içinde papüller vegetatif, papillomatöz, verrüköz kabarık nodüller haline gelir. Lenfatikler boyunca satellit lezyonlar görülebilir. Se konder bakteriyel enfeksiyon olabilir. Elefantiyaz gelişebi lir. Mantar, püy veya deri kazıntısının potasyum hidroksit preparatlarında kahverengi, ince duvarlı, sferik ve bazen septalı hücreler şeklinde (Medlar cisimcikleri) görülür ve tanı için oldukça duyarlıdır. İtrakonazol, 200-400 mg/ gün, oral 6-18 ay süre ile verilerek % 65 yanıt oranı sağlanmaktadır. Terbinafın'le 500-1000 mg/ gün dozda itrakonazole benzer etkinlik elde edilebilir ve özellikle tedavisi güç vakalarda kombinasyonu yararlı olabilir.Antifungal tedavi ile kombine edilen fotodi namik tedavi başarı ile kullanılmaktadır.
Queiroz-Telles F et al. Challenges in the therapy of chromoblas tomycosis. Mycopathologia. 2013 Jun;l 75(5-6):477-88. [PMID: 23636730]
MİÇETOMA (MYCETOMA) (Ömiçetoma ve Aktinomiçetoma/ Eumycetoma ve Actinomycetoma) Miçetoma genellikle ayakta görülen, sıklıkla lokal bir trav madan sonra subkütan dokularda başlayarak daha sonra komşu yapılara yayılan kronik, lokal yavaş ilerleyen des trüktif bir enfeksiyondur. Ömiçetoma (eumycetoma) (ma duramikoz olarak da bilinir) gerçek mantar ve fılogenetik olarak farklı organizmaların neden olduğu miçetomaları tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Aktinomikotik miçetomaya Actinomadura, Streptomyces ve Nocardia tür leri neden olmaktadır. Hastalık papül, nodül ya da aylar ve yıllar içinde yavaşça çoklu apse formuna ve derin doku lar içine dallanan sinüs traktlarına ilerleyen apse şeklinde başlar. Sekonder bakteriyel enfeksiyon geniş açık ülserlere yol açabilir. Radyografıler alttaki kemikte destrüktif deği şiklikleri gösterir. Fungal miçetomada daha geniş hifalar saptanır. Etkenler sıklıkla enfekte doku içinde karakteristik granül renkleri ile tanımlanmaktadır. Ömiçetomanın prognozu cerrahi debridman ve uzun süreli itrakonazol veya itrakonazol ve terbinafin kombi nasyon tedavisi ile % 70 yanıt alınmasına karşın kötüdür. Değişik etiyolojik ajanların antifungallere cevabı farklıdır, bu nedenle kültür sonuçları değerli değildir. Çok ilerlemiş vakalarda amputasyon gereklidir. Estrada R et al. Eumycetoma. Clin Dermatol. 2012 Jul;30(4): 389-96. [PMID: 22682186]
DİGER FIRSATÇI KÜF MANTARI ENFEKSİYONLAR! Eskiden zararsız kolonizasyon etkenleri olarak kabul edi len Pseudoalescheria boydii (Scedosporium apiospermum), Scedosporium prolificans, Fusarium, Paecilomyces, Tricho derma longibarachiatum ve Trichosporon gibi mantarlar immünyetmezliği olan hastalarda önem kazanan pato jenlerdir. Bu enfeksiyonlar hematopoietik malgnensile ri nedeniyle tedavi alan ve geniş spektrumlu antifungal profılaksi verilen hastalarda en sık görülmektedir. Enfek siyon deride, akciğerlerde, sinüslerde lokalize olabilir ya da pek çok organda lezyonlarla yaygın hastalık gelişebilir. Çok sayıda ağrılı deri lezyonları olan ciddi immünsüprese hastalarda fusariozdan şüphelenilmelidir; kan kültürleri genellikle pozitiftir. Sinüs enfeksiyonu kemik erozyonuna neden olabilir. Travmatik bir implantasyonu takiben su bkütan dokularda enfeksiyon iyi sınırlanmış bir kist veya ülser gibi ortaya çıkabilir. Dokuda pigmentsiz septalı hifler görülür ve S. api ospermum, Fusarium türleri, Paecilomyces, Penicillium ya da diğer hiyalin küflere bağlı enfeksiyonlar Aspergillus'un
MİKOTİK ENFEKSİYONLAR neden olduğu enfeksiyonlardan ayırt edilemez. Sporlar ya da miçetoma benzeri granüller dokuda nadiren bulunur. S. apiospermum ve Aspergillus ayırımı özellikle önemlidir, çünkü ilki amfoterisin B ye dirençlidir, ancak azol antifun gallere (örneğin vorikonazol) duyarlı olabilir. Siyah küf lerin bazı türleri ile enfeksiyon faeohifomikoz (phaehyp homycosis) olarak adlandırılır. Bu siyah küfler (Exophiala, Bipolaris, Cladophialophora, Curvularia, Alternaria gibi) çevrede, özellikle çürüyen bitkilerde bulunur. Çevresel küfler genellikle astım ve diğer alerjik hastalıklarla ilişki lendirilir fakat ağır immünsüpresyonu olan kişiler dışında bu ajanlara bağlı invaziv hastalık nadirdir.Popüler basın, Stachybotrys chartarum gibi bazı çevresel küfleri bazı tok sik hastalıkların nedeni olarak ileri sürmektedir.Ancak inhale edilen küf yapılarından kaynaklanan spesifik tok sisite bilimsel olarak kanıtlanmamıştır. Faeohifomikozlu hastaların dokularında küfün görünümü siyah ya da açık kahverengi hifa, maya hücreleri ya da her ikisi birliktedir. Etkeni tanımlamak için uygun besiyerine ekim yapmak gereklidir. Organizmanın histolojik olarak gösterilmesi invaziv enfeksiyonun kesin kanıtıdır; pozitif kültürlerin değerlendirilmesinde ihtiyatlı olmalıdır ve immünyetmez liği olan konakta kontaminant kabul edilmemelidir. Bazı izolatlar antifungallere duyarlıdır. 2012 de majistiral hazırlanan kontamine prezerva tifsiz metilprednizolon asetat kortikosteroid verilen has talar arasında birçok eyalette birden görülen bir fungal enfeksiyon salgını rapor edilmiştir.Dört klinik sendrom tanımlanmıştır; (1) menenjit; (2) baziler inme (stroke); (3) spinal epidural apse/osteomyelit ve (4) periferik eklem en feksiyonu veya septik artrit.2013 ün sonuna kadar 751 in
GTTT2016
1529
üzerinde vaka bildirilmiş ve 64 hasta ölmüştür; sporadik vakalar bildirilmeye devam etmektedir.Enfeksiyonların çoğuna normalde nadiren insan hastalığına neden olan, kahverengi (dematiaceous) bir fungus, Exerohilum rostra tum neden olmuştur.Tanı şüpheye dayalı geliştirilmiştir. Etkilenen doku ve sıvılardan rutin kültür alınmış, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention -CDC) ne gönderilen örneklerde PCR ile tanı konulmuştur.Ciddi hastalara tedavide lipozomal am foterisin B 5-6 mg/kg/gün ile 12 saatte bir 6 mg /kg iV veya oral yüksek doz vorikonazol uygulanmıştır.Ağır olmayan hastalar 12 saatte bir 6 mg /kg vorikonazolle uzun süre te davi edilmiştir. Chiller TM et al; Multistate Fungal Infection Clinical Investiga tion Team. Clinical findings for fungal infections caused by methylprednisolone injections. N Engl J Med. 2013 Oct 24; 369(17):1610-9. [PMID: 24152260] Pappas PG. Lessons learned in the multistate fungal infection outbreak in the United Stat es. Curr Opin Infect Dis. 2013 Dec;26(6):545-50. [PMID: 24152763] Shoham S. Emerging fungal infections in solid organ transplant recipients. Infect Dis Clin North Anı. 2013 Jun;27(2):305-16. [PMID: 23714342]
ANTİFUNGAL TEDAVİ Günümüzde kullanılan antfungallerin başlıca özellikleri tablo 36-1 de özetlenmiştir. İki farklı lipid içeren amfoteri sin B formulasyonu sistemik invaziv fungal enfesiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ilaçların en önemli avan-
Tablo 36-1. Sistemik mikozlarda kullanılan ilaçlar
ilaç
Doz
Renal klirens
BOS'ageçiş
Toksisite
Etkinlik Spektrumu
Amfoterisin B
0.3-1.5 mg/ kg/ gün, iV
Hayır
İyi değil
Titreme, ateş, azotemi, hipokalemi, hipomagnezemi, renal tubuler asidoz, anemi
Scedosporium hariç tüm major patojenler
Amfoterisin B lipid kompleks
5 mg/ kg/gün iV
Hayır
İyi değil
Ateş, titreme, bulantı, hipotansiyon, anemi, azotemi, takipne
Amfoterisin B gibi
Amfoterisin B, lipozomal
3-6 mg/ kg/gün iV
Hayır
İyi değil
Ateş, titreme, bulantı, hipotansiyon, azotemi, anemi, takipne, göğüs sıkışması
Amfoterisin B gibi
Anidulafungin
100mg iV yükieme dozu, 50 mg/ gün tek doz olarak devam edilir.
%90 olacak şekilde düşük akım hızında oksijen (2-4 L/min) verilmelidir. Bazı hastalar icin ARDS tedavisine ihtiyaç duyulabilir(Bölüm 9 bakınız). Kalsiyum kanal blokerleri ve selektif Tip 5 fosfodiesteraz inhibitörleri semptomatik rahatlama için etkilidir. Nifedipin 10 mg başlangıç dozunu takiben 30 mg lık yavaş salınimlı tabletler şeklinde her 12 saatte bir verilmelidir. Yüksek irtifa akciğer ödeminin anlaşılmasını ilerlet mek için uluslararası bir çaba vardır. Uluslararası HAPE
ÇEVRESEL ETKENLERE BAGLI HASTALIKLAR veritabanı; duyarlı bireyler bu veri bankasına kayıt olmalı dır (http://www.altitude. org/ hape.php). 3. Subakut Dağ Hastalığı Bu tablo sıklıkla iklime uyum sağlayamamış bireylerde ve 4500 metrenin (14764 feet) üzerindeki yuksekliklerde oluşur. Öksürük ve dispne semptomları muhtemelen hi poksik pulmoner hipertansiyon ve sekonder konjestif kalp yetmezliğine bağlıdır. Dehidrasyon, cilt kuruluğu ve kaşın tı da gelişebilir. Tedavi; istirahat, oksijen verilmesi, diure tikler ve akak rakımlara donuşu kapsar. 4. Kronik Dağ Hastalığı (Monge Hastalığı) Bu nadir durum, bu tarz çevreye uyumunu kaybetmiş, yüksek rakımlardaki toplumların sakinlerinde görülür. Kronik pulmoner hastalıklardan ayrımı zordur.
Yüksek Rakım Hastalıklarında Korunma Koruyucu önlemler; katılımcı eğitimi, medikal ön görun tüleme, gezi öncesi planlama ve seyahat öncesi optimal fiziksel şartları, seyahat öncesindeki gün uygun dinlenme ve uyku, gıda alımını azaltma ve alkol, tutun ve seyahat esnasında gereksiz fiziksel aktiviteden kaçınma, aklimati zasyonu sağlamak için yavaş tırmanış ve yüksek rakımla ra vardıktan sonra (300 m veya 984 fit hergün) 1-2 gün dinlenmek ve inaktiviteyi kapsar. 3000 m (9840 fit) den yüksek seviyelerde birkaç gün oksijen desteği ve medikal destek sağlanabilir. Eğer kontraendikasyon yoksa profilak tik ilaç reçete edilebilir. Proflaktik düşük doz Asetazolamid (250-500 mg her 12 saat ağızdan ya da 500 mg uzatılmış salimli bir ila iki kez) çıkış öncesi gün başlanıp yüksek ra kımdaki 48-72 saat boyunca devam edilebilir. Alternatif olarak başlangıçta 12 saatte bir 4 mg olarak deksametazon, çıkış günü başlanarak ve yüksek rakımda 3 gün devam ederek ve 5 günde azaltarak kesilir. Araştırmalar ayrıca su matriptan, nifedipin, deksametazon, tadalafil, sildenafil ve salmeterolü (Inhaler ile 125 mcg her 12 saatte yüklemeden 24 saat önce başlayarak ) potansiyel profilaksi sebebiyle önerir.
Ne Zaman Yatıralım ? • YRPO veya YRSO hastalarının hepsi ileri gozlem için hastaneye yatırılmalıdır. • Hospitalizasyon, tedavi ve iniş sonrası semptomatik ka lan hastalar için de düşünülmelidir. Pulmoner emboli, bakteriyel pnomoni veya bronşite bağlı olarak pulmo ner semptomlar ve hipoksi ağırlaşabilir.
Hali DP et al. High altitude pulmonary oedema. J R Army Med Corps. 2011 Mar;l57{1):68-72. [PMID: 21465914) Seupaul RA et al. Pharmacologic prophylaxis for acute mountain sickness: a systematic shortcut review. Ann Emerg Med. 2012 Apr;59(4):307-17. [PMID: 22153998]
GTTT2016
1547
HAVA YOLCULUGUNUN GÜVENLİGİ VE HAVA YOLCULUGU İÇİN HASTALARIN SEÇİMİ Hava yolculuğunun medikal güvenliği sadece yolcunun durumunun niteliği ve ciddiyetine değil, aynı zamanda yolcunun hava yolculuğunun süresi ve sıklığına, kabin basıncına, tıbbi cihazların mevcudiyetine, uçuşta sağlık profesyonellerinin varlığına ve yolcunun uçuş öncesi du rumuna da bağlıdır. Hava seyahati yolcuları geniş bir aralıkta problemlere duyarlıdır: pulmoner (örneğin hipoksi, gaz genişlemesi), vasküler(venöz tromboembolizm, VTE), kardiyovasküler, gastrointestinal, oküler, immünolojik, senkop, nöropsiki yatrik, metabolik ve maddeyle ilişkili olanlar. Mesleki ve sık uçucular; radyasyon, enfeksiyon, sirkadiyen düzensiz lik ve basınç problemleri açısından da risk altındadır. Hi pobarik hipoksi, uçuştaki ciddi medikal acillerin çoğunda altta yatan etyolojidir. Ticari ucak basınc düzenleyici ko şullara rağmen, altta yatan ciddi kardiyopulmoner ve diğer durumları olan yolcularda anlamlı hipoksemi, dispne ve stres mevcuttur. Araştırmalar, venöz tromboz ile hava yolculuğu ara sında bağlantı olduğunu da göstermektedir. Hava yolcu luğu ciddi pulmoner emboli için 3 kat fazla riske sahiptir. Hava yolculuğu sonrası oluşan ciddi pulmoner embo lizm riski, uçuş süresiyle orantılı olarak artar. Yüksek riskli VTE, trombifilili, hormona! tedavi alanlar ve gebe hasta larda vardır. Aktif pnömotoraksı, Sınıf 3 ve 4 pulmoner hipertansiyonu, altta yatan akciğer hastalığında akut kötü leşme veya herhangi bir unstabil durumu olan hiç kimseye hava yolculuğu tavsiye edilmez. Amerikan Hava Taşımacı ları Birliği, uçuş ehliyeti olmayan bir yolcuyu "fiziksel veya mental engelden rahatsız olan biri ve bu engel veya uçuşun engeli üzerine etkisi nedeniyle kişisel bakımını yerine ge tiremeyen biri; kendisinin veya diğer yolcuların veya uçuş görevlilerinin güvenliğini veya sağlığını tehlikeye atabile cek olan veya diğer yolcuları rahatsız edebilecek olan" diye tarif ediyor. Unstabil durumlar arasında kötü kontrollü hi pertansiyon, disritmiler, anjina, kapak hastalığı, konjestif kalp hastalığı veya psikiyatrik durum; ciddi anemi ya da orak hücreli anemi; yakın zamanda gecirilmiş miyokard infarktüsü, serebrovasküler kaza veya derin venoz trom bozu; özellikle kalp olmak üzere geçirilmiş cerrahi (cer rah tarafından onaylanmadıkça); ve aktif bulaşıcı hastalık (Tüberkuloz, Kızamık. Suçiceği, veya diğer bulaşıcı vira! hastalıklar) vardır. Bulaşma riski enfekte yolcularla yakın temas olduğunda artar.
Gebelik ve Süt Çocukluğu Gebelik VTE icin 5-10 kat artmış riskli hiperkoagulabili te durumudur. Hava yolculuğu VTE nin bu riskini artırır. Gebelik veya prematur doğum hikayesi olmayan hamile bayanlarda gebeliğin ilk 8 ayında ucuşa izin verilebilir. Bir haftalıktan kucuk infantların yüksek irtifalarda veya uzun menzillere uçmasına izin verilmemelidir. Hamile kadınlar ve bebeklerin uçuşlarında onların bağışıklıkları zayıf olması nedeniyle daha yüksek bir en-
1548
GTTT 2016
BÖLÜM 37
feksiyon bulaşma riski vardır. Uçuş tahminleri Federal Ha vacılık İdaresi aracılığıyla ulaşılabilir ve sıklığına ve uçuş süresi göre bu tahmin değişir.
Prevention Daha sonra alt başlı olarak "Korunma" yazılır ve şağıdaki paragraf eklenir: Aşağıdaki tedbirlerle hava yolculuğunun komplikasyonları azaltılabilir: yolcu eğitimi, yolcuların önceden gözden geçirilmesi (özellikle son zamanlarda cer rahi veya acil bir durum geçirenler ve ciddi kronik medi kal sorunu olanlar). Pulmoner hastalığı olan yolcular, ilave oksijen tedavisi gerekip gerekmeyeceğini belirlemek icin uçuş öncesi tıbbi değerlendirmeden geçirilmelidir. Bu, ar teryel oksijen basıncının 70 mmHg'dan az olması veya pul se oksimetrede %92'den az olması ile belirlenir. Oksijenin gerekli olup olmadığını belirlemek için yararlı olan diğer testler hipoksi irtifa simülasyon testi ve 6-dakika yürüme testidir. Yolcular destek çorapları giyerek ve ucuş bacak eg-
zersizleriyle meşgul olarak ve yürüyüş yaparak koruyucu tedbirler alabilirler. Yüksek VTE riski olan hastalara LMW heparin önerilebilir. Yüksek riskli VTE, trombifılili, hor mona! tedavi alanlar ve gebe hastalarda vardır.
Bartholomew JR et al. Air travel and venous thromboembolism: minimizing the risk. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2): 11120. [PMID: 21285343] Edvardsen A et al. Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation. Thorax. 2012 Nov;67(11):964-9. [PMID: 22767877] Roubinian N et al. Effects of commercial air travel on patients with pulmonary hypertension. Chest. 2012 Oct;l42(4):88592. [PMID: 22490871] Sugerman HJ et al. JAMA patient page. Air travel-related deep vein thrombosis and pulmonary embolism. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2531. [PMID: 23288474] Withers A et al. Air travel and the risks of hyp oxia in children. Paediatr Respir Rev. 2011 Dec;l2(4):271-6. [PMID: 22018043]
GTTT 2016
1549
Zehirlenme Kent R. Olson, MD Çevirenler: Ooç. Dr. Ayhan SAR/TAŞ Yrd. Ooç. Dr. Harun GÜNEŞ Doç. Dr. Hayati KANOİŞ
İLK DEGERLENDİRME: ZEHİRLENME Mİ AŞIRI DOZ MU? Aşırı dozda ilaç alan veya zehirlenen hastalarda başlangıçta hiçbir semptom görülmeyebilir veya değişik derecelerde ze hirlenme belirtileri görülebilir. Asemptomatik hasta, ölüm cül dozda zehire ağız yoluyla alarak veya farklı bir yolla ma ruz kalmış olabilir ancak henüz hiçbir zehirlenme bulgusu göstermiyor olabilir. ( 1) Olası tehlikenin hızlı bir şekilde değerlendirilmesi, (2) absorbsiyonun önlenmesi için gastro intestinal dekontaminasyonun düşünülmesi, (3) ortaya çı kan komplikasyonların tedavi edilmesi ve (4) asemptomatik hastanın uygun bir süre gözlenmesi önemlidir.
Tehlikenin Değerlendirilmesi İlaç veya zehir biliniyorsa, tehlikesi kitaplara veya bilgisa yar ortamındaki veri kaynaklarına başvurarak ya da böl gesel zehir kontrol merkezleri aranarak değerlendirilebi lir. (Amerika Birleşik Devletleri'nde 1-800-222-1222 nolu telefondan Türkiye'de de 114 nolu telefondan ulusal zehir danışma merkezine ulaşılabilir.) Değerlendirme, genellik le alınan dozun miktarını; alımdan itibaren geçen süreyi; herhangi bir semptomun veya klinik bulgunun varlığını; kalp, solunum, böbrek veya karaciğer hastalığı öyküsünü ve bazen de özgül serum ilaç veya toksin seviyesini içere cektir. Hasta veya aile tarafından verilen hikayenin eksik veya güvenilir olmayabileceğinin farkında olunmalıdır.
Hastanın Gözlenmesi Asemptomatik veya hafif derecede semptomatik hastalar en az 4-6 saat gözlenmelidir. Yavaş salınımlı bir preperat veya gastrointestinal motiliteyi yavaşlattığı bilinen bir madde ( opioidler, antikolinerjikler, salisilat) alınmışsa ya da başlangıç semptomları geç ortaya çıkabilen bir zehire ( örneğin; asetaminofen, kolşisin ve hepatotoksik mantar lar) maruz kalınmış ise hasta daha uzun süre gözlenmeli dir. Gözlem süresi boyunca hiçbir semptom gelişmediyse hasta taburcu edilebilir. Taburcu etmeden önce, özkıyım riski açısından psikiyatrik değerlendirme yapılmış olma lıdır. Adolesanlarda kasıtlı yüksek doz alımlar, istenmeyen gebelik veya cinsel istismar olasılığını düşündürmelidir.
SEMPTOMATİK H ASTA Semptomatik hastalarda, hayatı tehdit eden komplikas yonların tedavisi ayrıntılı tanısal değerlendirmeden daha önceliklidir. Hafif semptomları olan hastalar hızla kötü leşebileceğinden önemli miktarda maruziyet düşünülen tüm hastalar, akut bakım ünitelerinde gözlenmelidir. Ze hirlenmenin tipine bağlı olarak aşağıdaki komplikasyonlar görülebilir.
KOMA Değerlendirme ve Komplikasyonlar Koma çoğunlukla antihistaminikler ( örneğin, diphen hydramine), benzodiazepinler ve diğer sedatif-hipnotik ilaçlar, etanol, opioidler, antipsikotik ilaçlar veya antidep resanların aşırı dozda alımı sonrasında görülür. Komatöz hastalarda ölümün en yaygın nedeni aniden ortaya çıka bilen solunum yetmezliğidir. Özellikle bilinci belirgin şe kilde baskılanmış veya nöbet geçiren hastalarda gastrik içeriğin akciğerlere aspirasyonu da görülebilir. Hipoksi ve hipoventilasyon hipotansiyona, aritmilere ve nöbetlere ne den olabilir veya mevcut olanı kötüleştirebilir. Bu yüzden, hava yolunun korunması ve solunum desteği sağlanması zehirlenme hastalarının tedavisinde en önemli noktalardır.
..,.Tedavi A. Acil Bakım Komanın başlangıç acil bakımı, ABCD [sırasıyla Airway Havayolu, Breathing-Solunum, Circulation-Dolaşım ve Drugs-İlaçlar (dekstroz, tiamin ve naloksan veya flumaze nil)] kısaltması ile hatırlanabilir. 1. Airway-havayolu-Hastaya pozisyon vererek, solunum yolunu aspire ederek veya oral ya da naza! airway yerleşti rerek havayolu açıklığını sağla. Eğer hasta derin komaday sa ya da hava yolu refleksleri baskılanmışsa endotrakeal entübasyon uygula. Hasta bir opioid veya benzodiazepin ile zehirlendiyse ve intravenöz naloksan veya flumazeni le yanıt verirse bu havayolu girişimleri gerekli olmayabilir (aşağıdaki notlara bakınız).
1550
GTTT2016
BÖLÜM 38
2. Breathing-solunum-Solunumun kalitesi ve derinliğini klinik olarak değerlendir ve gerektiğinde balon-valf maske veya mekanik ventilatör ile destek sağla. İhtiyaç halinde ok sijen desteği ver. Arteryal veya venöz C02 basıncı solunu mun yeterliliğini değerlendirmede yararlıdır. Arteryal kan P02 tayini, solunum depresyonu, bronkospazm, pulmoner aspirasyon veya non-kardiyojenik akciğer ödemi nedeniy le ortaya çıkabilecek olan hipoksiyi gösterebilir. Pulse ok simetre oksijenizasyonun değerlendirilmesini sağlar fakat methemoglobinemi veya karbon monoksit zehirlenmesi olan hastalarda -hemoglobinin bu formlarını tespit edebilen yeni bir oksimetre cihazı kullanılmıyorsa- güvenilir değildir. 3. Circulation-dolaşım-Nabız ve kan basıncını ölç ve doku perfüzyonu düzeyini belirlemeye çalış (ör, idrar çıkışının öl çülmesi, deri bulguları, arteryal kan pH değeri ile). Hastayı sürekli EKG monitörizasyonuna bağla. İntravenöz damar yolu aç, glikoz, elektrolitler, serum kreatinini, karaciğer test leri ve olası kantitatif toksikoloji testleri için kan al. 4. İlaçlarA. DEKSTROZ VE TİAMİN-Ciddi hipoglisemi hızla teda vi edilmezse geri dönüşümsüz beyin hasarına yol açabilir. Bu yüzden, hasta başı kan şekeri testi ile hipoglisemi hızla ekarte edilemiyorsa, bilinci baskılanmış, komatöz veya nö bet geçiren tüm hastalara 50-100 mi %50 dekstrozu intra venöz (IV) bolus şeklinde ver. Tiamin depoları düşük, al kolik veya aşırı malnütrisyonlu hastalara intravenöz s1V1!ar içinde veya intramusküler (IM) yolla 100 mg tiamin ver. B. OPİOİD ANTAGONİSTLERİ-0.4-2 mg IV Naloksan opioidlere bağlı solunum depresyonu ve komayı geri çevi rebilir. Solunum depresyonu olan tüm komatöz hastalara sıklıkla ampirik olarak verilir. Opioid aşırı dozu şüphesi kuvvetliyse naloksan dozlarını tekrarla (güçlü opioidlerin etkisini geri döndürmek için 5-10 mg'a kadar naloksan vermek gerekebilir). Not: Naloksan çoğu opioidten daha kısa etki süresine (2-3 saat) sahip olduğundan tekrarlanan dozlara ihtiyaç duyulabilir ve son dozdan sonra 3-4 saat takip gereklidir. Yeni bir opioid antagonisti olan Nalme fene'in etki süresi naloksanınkinden daha uzun olmakla birlikte metadonunkinden daha kısadır. C. FLUMAZENİL-0.2-0.5 mg IV flumazenil, ihtiyaç olur sa maksimum 3 mg'a kadar çıkılabilir, benzodiazepinlere bağlı komayı geri çevirebilir. Dikkat: Hasta beraberinde nöbete yatkınlık oluşturan bir ilaç almışsa, yüksek doz benzodiazepin kullanıcısı ise veya nöbet bozukluğu varsa flumazenil verilmemeli, çünkü bu durumlarda kullanımı nöbetleri tetikleyebilir. Flumazenilin kullanımı, birçok du rumda potansiyel zararları yararlarından ağır bastığı için önerilmez. Not: Flumazenil kısa bir etki süresine (2-3 saat) sahiptir ve ilave doz gerektiren resedasyon görülebilir.
HİPOTERMİ Değerlendirme ve Komplikasyonlar Hipotermi genellikle opioidler, etanol, hipoglisemik ajan lar, fenotiyazinler, barbitüratlar, benzodiazepinler ve diğer
sedatif-hipnotikler ve santral sinir sistemi depresanlarına bağlı komaya eşlik eder. Hipotermik hastalarda nabız ve kan basıncı zor hissedilebilir. Hipotermi vücut ısısı nor male gelene kadar düzelmeyen hipotansiyona sebep olabi lir veya mevcut hipotansiyonu kötüleştirebilir.
Tedavi Hipotermi tedavisi 37. Bölüm'de anlatılmıştır. Hasta kardi yak arrestte olmadıkça kademeli ısıtma tercih edilir.
HİPOTANSİYON Değerlendirme ve Komplikasyonlar Antihipertansif ilaçlar, �-blokerler, kalsiyum kanal blo kerleri, disulfıram (etanol etkileşimi), demir, trazodone, quetiapine ve diğer antipsikotik ajanlar ve antidepresanlar gibi birçok farklı ilaç ve zehirli madde ile intoksikasyon hipotansiyona neden olabilir. Hipotansiyona yol açan ze hirli maddeler; siyanid, karbon monoksit, hidrojen sülfıd, alüminyum veya çinko fosfıd, arsenik ve belirli mantarları içerir. Zehirlenme veya ilaç aşırı dozuna bağlı hipotansiyon, venöz veya arterioler vazodilatasyon, hipovolemi, baskı lanmış kardiyak kontraktilite veya bu etkilerin bir kombi nasyonu nedeniyle ortaya çıkabilir.
�Tedavi Çoğu hipotansif hasta toplam 1-2 rye kadar tekrarlanan 200 ml'lik IV bolus %0.9 salin (SF) veya diğer izotonik kristaloidler ile ampirik tedaviye yanıt verir; eğer hastada derin volüm açığı mevcutsa (Amanita phalloides mantarı zehirlenmesinde olduğu gibi) daha yüksek miktarlar gere kebilir. Santral venöz basınç (SVB) monitörizasyonu ilave sıvı tedavisinin gerekip gerekmediğini tespit etmeye yar dımcı olabilir. Sıvı tedavisi başarılı olmazsa IV infüzyon ile dopamin veya norepinefrin ver. Hipotansiyon devam ediyorsa yatak başı kardiyak ultrason veya pulmoner arter kateterizasyonunu (veya her ikisini) düşün. Hipotansiyona belli bir toksin neden olmuşsa özgül tedaviye yanıt alınabilir. Trisiklik antidepresan veya diğer sodyum kanal blokörlerinin aşırı dozuna bağlı hipotan siyon için 50-100 mEq sodyum bikarbonat IV bolus ver. Vazodilatasyon etkisi baskın olan ilaçlar veya trisiklik anti depresanların aşırı dozuna bağlı bazı hipotansif hastalarda 4-8 mcg/dk'dan IV Norepinefrin infüzyonu dopaminden daha etkilidir. �-bloker aşırı dozu için, glukagon (5-10 mg IV) faydalı olabilir. Kalsiyum kanal blokerlerinin aşırı dozu için, IV yolla 1-2 gr kalsiyum klorür ver (tekrarlanan dozlar gerekebilir; bazı hastalarda 5-10 g hatta daha yük sek dozlar da verilmiştir). Yüksek doz insülin (0.5-1 ünite/ kg/saat IV) ile öglisemik tedavi de kullanılabilir (aşağıdaki � adrenerjik bloker ve kalsiyum kanal blokerleri bölümüne bakınız). Yağ içeriği %20 olan lipid emülsiyonunun bupi vacaine, bupropion, clomipramine ve verapamil gibi yağda çözünürlüğü yüksek olan ilaçlara bağlı intoksikasyonlarda hemodinamik düzelme sağladığı hayvan çalışmalarında ve bazı insan olgu sunumlarında rapor edilmiştir.
ZEHİRLENME Engebretsen KM et al. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011 Apr;49(4):277-83. [PMID: 21563902] Waring WS. Intravenous lipid administration for drug-induced toxicity: a critical review of the existing 105-11O mmHg) akut intrakraniyal kanama, miyokard enfarktüsü veya aort dis seksiyonuna neden olabilir.
Grossman E et al. Drug-induced hyp ertension: an unappreciated cause of secondary hyp ertension. Anı J Med. 2012 Jan;l25(1):14-22. [PMID: 22195528] Perruchoud C et al. Severe hyp ertension following accidental clonidine overdose during the refılling of an implanted intra thecal drug delivery systern. Neuromodulation. 2012 Jan Feb;l5(1):31-4. [PMID: 21943355]
ARİTMİLER Değerlendirme ve Komplikasyonlar Aritmiler çeşitli ilaçlar ve toksinlere bağlı olarak görüle bilir (Tablo 38-1). Aynı zamanda hipoksinin, metabolik asidozun veya elektrolit imbalansının (ör, hiperkalemi, hi pokalemi, hipomagnezemi veya hipokalsemi) bir sonucu olarak veya klorlu çözücüler veya kloral hidrat aşırı dozu na maruziyeti takiben de görülebilir. Atipik ventriküler ta şikardi (torsades de pointes) sıklıkla QT intervalini uzatan ilaçlarla ilişkilidir.
..,.Tedavi Aritmiler hipoksi ve elektrolit imbalansı nedeniyle geliş miş olabilir dolayısıyla bu durumlar araştırılmalı ve tedavi
1551
Tablo 38-1. Aritmiye yol açan yaygın ilaç ve toksinler.1 Aritmi
En Sık Nedenler
Sinüs bradikardisi j3-Blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin, dijital glikozidleri, organofosfatlar Atrioventriküler blok
13-Blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, klas la antiaritmikler (kinidin dahil), karbamazepin, klonidin, dijital glikozidleri, lityum
Sinüs taşikardisi
Beta-Agonistler (ör, albuterol), amfetaminler, antikolinerjikler, antihistaminikler, kafein, kokain, pseudoefedrin, trisiklik ve diğer antidepresanlar
GenişQRS kompleksi
Klas la ve le antiaritmikler, fenotiyazinler (ör, thioridazine), potasyum (hiperkalemi), propranolol, trisiklik antidepresanlar, bupropion, lamotrigine, diphenhydramine (ciddi aşırı doz)
QT interval uzaması ve torsades de pointes
Arsenik, klas la ve 111 antiaritmikler, citalopram, droperidol, lityum, methadone, pentamidine, sertraline, sotalol, thioridazine, ve birçok diğer ilaç'
Ventriküler prematüre vurular ve ventriküler taşikardi
Amfetaminler, kokain, ephedrine, kafein, klorlu veya florlu hidrokarbonlar, digoxin, aconite (Çin kaynaklı bazı bitkisel preparatlarda bulunur), flouride, teofilin. QT uzaması atipik ventriküler taşikardiye (torsades de pointes) neden olabilir.
.... Tedavi Eğer hasta semptomatikse veya diyastolik kan basıncı >105-110 mmHg ise (özellikle öncesinde hipertansiyon öyküsü yoksa) tansiyona müdahale et. Ajite veya anksiyöz olan hipertansif hastalar loraze pam (2-3 mg IV) gibi sedatiflerden fayda görebilir. Dirençli hipertansiyon için 2-5 mg fentolamin IV ver veya 0.25-8 mcg/kg/dk hızında IV sodyum nitroprussid infüzyonu başla. Aşırı taşikardi mevcutsa propranolol ( 1-5 mg IV), esmolol (25-100 mcg/kg/dk IV) veya labetalol (0.2-0.3 mg/ kg IV) ilave et. Dikkat: Tek başına �-bloker verme, çünkü müdahale edilmemiş a-adrenerjik stimulasyona bağlı ola rak hipertansiyonda paradoksal kötüleşme görülebilir.
GTTT2016
1 Aritmiler hipoksinin, metabolik asidozun veya elektrolit imbalansının (ör. hiperkalemi veya hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi) bir sonucu olarak da görülebilir. 2http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm
edilmelidir. Eğer ventriküler aritmiler sebat ederse normal antiaritmik dozunda lidokain veya amiodaron ver. Not: Trisiklik antidepresan (veya diphenhydramine veya klas Ia antiaritmik ilaçlar) aşırı doz alımındaki geniş QRS komp leks taşikardi sodyu m bikarbonat (50-100 mEq IV bolus) ile tedavi edilmelidir ( trisiklik antidepresan zehirlenme sine bakınız). Dikkat: Trisiklik antidepresanların neden olduğu aritmileri kötüleştirebileceğinden klas Ia antiarit miklerden (ör, prokainamid, disopyramide) kaçın. Uzamış QT intervali ile ilişkili torsades de pointes IV magnezyuma (2 dk'da 2 g IV) veya hızlı (overdrive) pace uygulamasına yanıt verir. Dijitale bağlı aritmileri digoxin özgül antikor ile tedavi et (kardiyak glikozid zehirlenmesine bakınız). Klorlu çözücüler, kloral hidrat, freonlar veya sempato mimetik ajanların neden olduğu taşiaritmilerde proprano lol veya esmolol kullan (yukarıda hipertansiyon bölümün de verilen dozlara bakınız).
1552
GTTT 2016
BÖLÜM 38
Behr ER et al. Drug-induced arrhythmia: pharmacogenomic prescribing? Eur Heart J. 2013 Jan;34(2):89-95. [PMID: 23091201]
Tablo 38-2. Toksinler veya ilaçlara bağlı özel yaklaşım
gerektiren nöbetler1 Toksin veya İlaç
NÖBETLER Değerlendirme ve Komplikasyonlar Amfetaminler, antidepresanlar (özellikle trisiklik anti depresanlar, bupropion ve venlafaxine), antihistaminikler (özellikle diphenhydramine), antipsikotikler, kafur, koka in, isoniazid (INH), klorlu böcek öldürücüler, tramadol ve teofılin gibi ilaçlar ve birçok zehir ile olan intoksikas yonlarda nöbetler görülebilir. Yavaş salınımlı bupropion preperatlarının aşırı dozda alımı durumunda nöbetlerin başlangıcı 24 saate kadar gecikebilir. Nöbetler, aynı zamanda hipoksi, hipoglisemi, hipo kalsemi, hiponatremi, alkol ve sedatif-hipnotiklerin geri çekilme sendromu, kafa travması, santral sinir sistemi en feksiyonu veya idiyopatik epilepsi nedeniyle de olabilir. Uzamış veya tekrarlanan nöbetler hipoksi, metabolik asidoz, hipertermi ve rabdomiyolize neden olabilir.
Tedavi IV yolla 2-3 mg lorazepam ya da 5-10 mg diazepamı 1-2 dk'da veya IV yol hızlıca açılamayacaksa IM yolla 5- 1O mg midazolam ver. Konvülziyonlar devam ediyorsa 15-20 mg/kg fenobarbitali 30 dk'nın altında olmayacak şekilde IV yolla ver. (İlaca bağlı nöbetlerde fenobarbital, fenitoine tercih edilir.) İlaca bağlı bazı dirençli nöbetlerde propofol infüzyonunun da etkili olduğu bildirilmiştir. Bazı ilaç ve toksinlerin neden olduğu nöbetler, antidot veya başka öz gül tedaviler gerektirir (Tablo 38-2'de listelendiği gibi). Bekjarovski N et al. Seizures after use and abuse of tramadol. Prilozi. 2012 Jul;33(1):313-8. [PMID: 22983066] Thundiyil JG et al. Risk factors for complications of druginduced seizures. ] Med Toxicol. 2011 Mar;7(1): 16-23. [PMID: 20661684]
HİPERTERMİ Değerlendirme ve Komplikasyonlar Hipertermi, amfetaminler (özellikle methylenedioxymet hamphetamine [MDMA; "Ecstasy"]), atropin ve diğer antikolinerjik ilaçlar, kokain, salisilatlar, striknin, trisiklik antidepresanlar ve birçok diğer ilaca bağlı zehirlenme lerde görülebilir. Serotonin geri alım inhibitörlerinin (ör, Fluoxetine, paroxetine, sertraline) aşırı dozda alımı veya MAO inhibitörü alan hastalarda bu ilaçların kullanımı ajitasyon, hiperaktivite, myoklonus ve hipertermiye ("sera tonin sendromu") neden olabilir. Antipsikotik ajanlar riji dite ve hipertermiye (nöroleptik malign sendrom [NMS]) sebep olabilir. (Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar hakkındaki Bölüm 25'e bakınız). Malign hipertermi genel anestezik ajanlar ile ilişkili nadir bir bozukluktur.
Açıklama
Methylenedioxy methamphetamine (MDMA; "Ecstasy")
Nöbetler hiponatremi veya hipertermiye bağlı olabilir.
İsoniazid
Pridoksin ver.
Lityum
Hemodiyaliz endikasyonunu işaret edebilir.
Organofosfatlar
Normal antikonvülzanlara ek olarak Pralidoksim (2-PAM) ve atropin ver.
Striknin
Nöbetler gerçekte spinal kord aracılı kas spazmı nedeniyledir ve genellikle nöromusküler paralizi ve mekanik ventilasyon desteği gerekir.
Teofilin
Nöbetler hemodiyaliz endikasyonunu gösterir.
Trisiklik antidepresanlar
Hipertermi ve kardiyotoksisite tekrarlayan nöbetlerin yaygın bir komplikasyonudur; kaslardaki hiperaktiviteyi azaltmak için nöromusküler blokerler ile erken paralizi gerekir.
'Dozlar için metne bakınız.
Hipertermi hızla hayatı tehdit eden bir komplikasyon dur. Ciddi hipertermi (>40-41 C0) hızlı bir şekilde beyin hasarına ve rabdomiyoliz, akut böbrek hasarı ve koagülo pati ile seyreden multiorgan yetmezliğine yol açabilir (Bö lüm 37'ye bakınız).
Tedavi Hipertermiyi tüm giysileri çıkarıp, hastaya ılık su püskür terek ve vantilatör ile soğutarak agresif bir şekilde tedavi et. Eğer bu etkili olmamışsa ve 30-60 dk içinde rektal ısı nor male gelmemişse veya önemli kas rijiditesi veya hiperak tivitesi mevcutsa nondepolarizan nöromusküler blokerler ile (ör, Rokuronyum, vekuronyum) paralizi sağla. Paralize edilir edilmez hasta, entübe edilmeli ve mekanik ventila töre bağlanmalı ve sedatize edilmelidir. Hasta paralize du rumdayken gözle görülebilen musküler konvülzif hareket lerin olmaması beyin nöbet aktivitesinin sona erdiği gibi yanlış bir izlenim verebilir; hasta başı elektroensefalografı, beyindeki nöbet aktivitesinin devam ettiğini tespit etmede faydalı olabilir. Dantrolen (2-5 mg/kg IV), nöromusküler blokaja ya nıt vermeyen kas rijiditesinin de eşlik ettiği hipertermi de (malign hipertermi) etkili olabilir. Nöroleptik malign sendrom için Bromokriptin (2.5-7.5 mg/gün PO) önerilir. Cyproheptadine (4 mg PO her saat, 3-4 doz) veya klorpro mazin (25 mg IV ya da 50 mg IM) seratonin sendromunu tedavi etmek için kullanılır. Menaker ] et al. Cocaine-induced agitated delirium with associ ated hyperthermia: a case report. J Emerg Med. 2011 Sep;41(3):e49-53. [PMID: 18823733]
ZEHİRLENME Perry PJ et al. Serotonin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: a contrast of causes, diagnoses, and management. Arın Clin Psychiatry. 2012 May;24(2):155-62. [PMID: 22563571]
ANTİDOTLAR VE DİGER TEDAVİLER ANTİDOTL AR Özgül tanı kesin olarak bilindiği zaman, varsa antidotu nu ver (Tablo 38-3). Bazı antidotların kendilerinin ciddi yan etkilerinin olabileceğini de bil. Özgül antidotlar için endikasyonlar ve dozları ilgili toksinle alakalı bölümde mevcuttur. Marraffa JM et al. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Anı J Health Syst Pharm. 2012 Feb 1;69(3):199-212. [PMID: 22261941] Thanacoody RH et al. National audit of antidote stocking in acute hospitals in the UK. Emerg Med J. 2013 May;30(5):3936. [PMID: 22875840]
Tablo 38-3. Özgül antidotları olan bazı toksik ajanlar' Toksik Ajan
Özgül Antidot
Asetaminofen
N-Asetilsistein
Antikolinerjikler (ör, atropin)
Fizostigmin
Antikolinesterazlar (ör, organofosfat pestisidler)
Atropin ve Pralidoksim (2-PAM)
Benzodiyazepinler
Flumazenil (nadiren kullanılır, aşağıdaki nota bakınız2)
Karbon monoksit
Oksijen (hiperbarik oksijenin faydası kesin değildir)
Siyanid
Sodyum Nitrit, Sodyum Tiyosülfat; Hidroksokobalamin
Dijital Glikozidleri
Digoksin- Özgül Fab antikorları
Ağır Metaller (ör, kurşun, civa, demir) ve Arsenik
Özgül şelazyon ajanları
İzoniazid
Pridoksin (vitamin 86)
Metanol, Etilen glikol
Etanol (etil alkol) veya Fomepizol (4-methylpyrazole)
Opioidler
Naloksan, nalmefene
Yılan zehri
Özgül yılan serumu
Sulfanilüre grubu oral hipoglisemik ilaçlar
Glukoz, oktreotid
1Endikasyon ve dozlar için metne bakınız. 2 Nöbet bozukluğu öyküsü, benzodiazepin bağımlılığı olan, eş zamanlı
trisiklik antidepresan veya diğer nöbet yapıcı ilaçlardan aşırı dozda alan hastalarda nöbetleri tetikleyebilir. Nöbet görülürse diazepam ve diğer benzodiazepin türü antikonvülzanlar etkisiz olacaktır. Naloksan'da olduğu gibi flumazenil de etki süresi kısadır (2-3 saat) ve hasta yeniden sedatize hale gelebilir, ek dozlar gerekebilir.
GTTT2016
1553
CİLT DEKONTAMİNASYONU Koroziv ajanlar, cilt ve gözlerde hızla hasar oluşturur ve hızla uzaklaştırılmalıdırlar. Ayrıca, birçok toksin cilt yo luyla kolayca absorbe olur ve sistemik absorbsiyon sadece hızlı müdahale ile önlenebilir. Etkilenen alanları bol miktarda ılık su veya salinle yıka. Kulak arkaları, tırnak altları ve deri kıvrımlarını dik katli bir şekilde temizle. Yağlı maddeler için (ör, pestisid ler), cildi sabunla ovalayarak en az iki sefer yıka ve saçları da şampuanla. Özgül dekontaminasyon solüsyonları veya çözücüleri (ör, alkol) nadiren gerekir ve bazı vakalarda paradoksal olarak absorbsiyonu artırabilir. Sinir gazları ve vesikantlar gibi kimyasal savaş ajanlarına maruziyet için, bazı otoriteler, gözler korunmak şartıyla, seyreltilmiş hi poklorit solüsyonlarının kullanımını önermektedir (evde kullanılan çamaşır suyu su ile 1: 10 oranında seyreltilir).
GÖZ DEKONTAMİNASYONU Ciddi hasarları önlemek için çabuk hareket et. Gözleri bol miktarda salin veya suyla yıka. (Eğer varsa, irrigasyona başlamadan önce gözlere lokal anestezik damla damlat.) Varsa kontak lensleri çıkar. Yıkama solüsyonunu püskürt me yönünü solüsyon burun kökünden sonra göz yüzeyi nin üzerinden geçecek şekilde ayarla. Çözünmemiş par çacıkları görmek ve irrigasyonu kolaylaştırmak için tarsal konjonktivayı kaldır. 15 dk boyunca veya her bir göz en az 1 L solüsyonla irrige edilene kadar yıkamaya devam et. Eğer toksin asit ya da baz ise irrigasyondan sonra göz ya şının pH'ını kontrol et ve pH 6-8 olana kadar irrigasyona devam et. Avrupa'da gözlerde alkali maddelerle oluşmuş yaralanmalar için özgül çift etkili (amphoteric) solüsyon lar (Diphoterine, Previn) piyasaya sürülmüştür. İrrigasyon tamamlandıktan sonra, kornea! hasar böl gelerini tespit etmek için floresan ve slit lamba veya Wood lambası kullanarak gözleri dikkatlice muayene et. Ciddi konjonktival veya kornea! hasarı olan hastaları acilen bir oftalmoloğa yönlendir.
GASTROİ NTESTİ NAL DEKONTAM İ NASYON Alınan zehirin vücuttan uzaklaştırılması yıllardır acil te davinin rutin bir parçasıdır. Bununla beraber prospektif randomize çalışmalar, gastrik lavajın daha iyi bir klinik sonuç sağladığını gösterememiştir. Birçok maddenin az ya da orta miktarda alımları için, toksikologlar genellik le öncesinde gastrik lavaj yapılmaksızın tek başına oral aktif kömür verilmesini önermektedirler; bazı vakalarda, alımdan sonraki süre 1-2 saatten daha uzunsa ve alınan madde hayatı tehdit edici değilse, kömür de verilmeyebilir. İstisnalar; genellikle gastrik boşalmayı geciktiren antikoli nerjikler ve salisatların yüksek miktarda alımı ve saatlerce bozulmamış şekilde kalabilen enterik kaplı tabletler veya yavaş salınımlı ilaçların alınmasıdır. Bu durumlarda agre sif gastrointestinal sistem dekontaminasyonu gerekebilir. Koroziv ajanların veya petrol ürünlerinin alımında pulmoner aspirasyon veya tekrar özofajiyal hasar riski nedeniyle genellikle gastrik lavaj uygulanmaz. Bununla beraber, bazı durumlarda toksinin vücuttan uzaklaştırıl ması, muhtemel komplikasyonlardan daha önemli olabilir.
1554
GTTT2016
BÖLÜM 38
Hastayı zehir danışma merkezi (ABD'de 1-800-222-1222, Türkiye'de 114 nolu telefon) veya medikal toksikoloğa da nışarak tavsiye al. A. Kusturma İpeka şurubu alımdan sonra çok kısa bir süre içinde ve rilebilirse (ör, işyerinde veya evde) mide içeriğini kısmen boşaltabilir. Bununla birlikte, pulmoner aspirasyon riski ni arttırabilir ve aktif kömürün kullanımını geciktirebilir veya engelleyebilir. Bu yüzden zehirlenmelerin rutin teda visinde artık kullanılmıyor. B. Gastrik Lavaj Gastrik lavaj, sıvı zehirler veya küçük ilaç parçalarına karşı mantar parçaları veya bozulmamış tabletlere karşı oldu ğundan daha etkilidir. Alımdan sonraki 60 dk içinde uygu lanabildiğinde maksimum fayda sağlanmış olur. Bununla birlikte, lavaj uygulaması aktif kömürün verilmesini gecik tirebilir ve bilinci bozuk hastalarda kusmaya ve pulmoner aspirasyona yol açabilir. 1. Endikasyonlar-Gastrik lavaj çok yüksek miktarda
alımlardan sonra (ör, çok yüksek miktarda aspirin alımı) bazen zehrin belirlenmesi amacıyla mide içeriğinin ince lenmek üzere toplanması için ve aktif kömür ve antidotla rın verilmesini kolaylaştırmak için de uygulanır. 2. Kontrendikasyonlar-Hava yolunu koruyucu refleksle
ri baskılanmış uykuya meyilli veya komatöz hastaları entü be etmeden gastrik lavaj uygulama. Bazı otoriteler, kostik madde alımında lavaja karşı çıkarken bazıları ise sıvı ko rozivlerin mideden uzaklaştırılmasında gerekli olduğunu savunmaktadır. 3. Teknik-Bilinci baskılanmış veya komatöz hastalarda aspirasyon pnömonisi riski lavaj öncesinde kaflı tüple en dotrakeal entübasyon yapılarak azaltılır. Kayganlaştırıl mış, yu muşak fakat katlanmayan bir nazogastrik tüpü (en az 37-40 F) ağız veya burundan mideye hafifçe yerleştir. Aspire et ve gelen mide içeriğini muhafaza et daha sonra mide aspirasyon sıvısı berrak gelinceye kadar 50-100 mi sıvı verip geri çekerek lavaja devam et. Ilık musluk suyu veya SF kullan.
C. Aktif Kömür Aktif kömür hemen hemen tüm ilaçları ve zehirleri etki li bir şekilde absorbe eder. Zayıf absorbe olan maddeler; demir, lityum, potasyum, sodyum, mineral asitleri ve al kollerdir. 1. Endikasyonlar-Aktif kömür mide ve barsaklardaki ilaçları ve zehirleri hızlıca absorbe ederek barsaktan emi limini azalttığı için kullanılır. Gönüllülerde yapılan ça lışmalar, tek başına aktif kömür uygulamasının ipeka ile indüklenen kusma veya gastrik lavaj kadar hatta onlardan daha etkili olabileceğini göstermiştir. Bununla beraber, klinik çalışmalarda yararını kanıtlayan sonuçlar eksiktir. Aktif kömürün, özellikle sorbitol ile karıştırılarak, veril mesi kusmayı tetikleyebilir ve bu da bilinç bulanıklığı olan hastalarda pulmoner aspirasyona yol açabilir.
2. Kontrendikasyonlar-Komatöz veya nöbet geçiren has talarda önce hava yolu kaflı endotrakeal tüple korumaya alınmadıysa ve aktif kömür gastrik tüpten verilmiyorsa uygulanmamalıdır. İleuslu veya intestinal obstrüksiyonlu hastalar ile endoskopi planlanan koroziv madde almış has talarda da kontrendikedir. 3. Teknik-60-100 g aktif kömürü oral yolla veya gastrik tüpten suyla karıştırarak ver. Gastrointestinal absorbsiyon dan emin olmak için veya bazı ilaçların atılımını hızlandır mak için tekrarlanan dozlar verilebilir (aşağıya bakınız).
O. Katarsis-Boşaltımı Hızlandırma 1. Endikasyonlar-Katartikler bazı toksikologlar tarafın dan emilmemiş ilaç ve zehirler ile aktif kömür posasının atılımını hızlandırmak amacıyla peristaltizmi uyarmak için kullanılır. Bunların kullanımını destekleyen klinik ka nıtlar yoktur ve bazı ajanlar (ör, sorbitol) kusmayı provoke edebilir ve pulmoner aspirasyon riskini arttırabilir. 2. Kontrendikasyonlar ve uyarılar-İntestinal obstrüksi
yondan şüphelenilen hastalara katartik verme. Hipertan siyon ve kalp yetmezliği olan hastalarda sodyum içeren katartiklerden ve ilerlemiş kronik böbrek hastalığı olan hastalarda da sodyu m veya magnezyum içeren katartikler den kaçın. Sorbitol (bazı hazır aktif kömür preparatlarında bulunan ozmotik bir katartik) 3. boşluğa kaçışa yol açarak hipotansiyona ve dehidratasyona sebep olabilir ve ayrıca intestinal kramplara ve kusmaya neden olur. E. Tüm Barsak İrrigasyonu Tüm barsak irrigasyonunda intestinal traktın tamamı nı mekanik olarak temizlemek için çok miktarda dengeli polietilen glikol-elektrolit solüsyonu kullanılır. İrrigasyon solüsyonunun bileşiminden dolayı sistemik sıvı ve elektro litlerde önemli bir kayıp veya artış olmaz. 1. Endikasyonlar-Tüm barsak irrigasyonu özellikle tab letleri karın grafisinde bozulmamış halde görülebilen çok yüksek miktarda demir alımlarında etkilidir. Ayrıca lit yum, yavaş salınımlı ve enterik kaplı tabletler ile yutulmuş ilaç dolu paket alımlarında da kullanılır. 2. Kontrendikasyonlar-İntestinal obstrüksiyondan şüp helenilen hastalarda kullanma. Şuuru bulanık veya hava yolunu koruyucu refleksleri baskılanmış hastalarda dik katli kullan. 3. Teknik-Mideye gastrik tüp aracılığıyla, rektal gelen ber
rak oluncaya kadar, 1-2 L/saat hızında dengeli polietilen glikol-elektrolit solüsyonu (CoLyte, GoLYTELY) ver. Bu saatlerce sürebilir. Hasta rektal geleni rahatça boşaltabi lecek şekilde klozette otururken yapıldığında maksimum yarar sağlar. F. İlaç Atılımının Arttırılması 1. Üriner yoldan-Zorlu diürez tehlikelidir; komplikasyon riski (pulmoner ödem, elektrolit imbalansı) genellikle ya rarlarından ağır basmaktadır. Asitlik ilaçlar (ör, salisilatlar, fenobarbital) alkali idrarla daha hızlı atılırlar. Asidifıkas yon (bazen amfetamin ve fensiklidin için uygulanır) çok etkili değildir ve rabdomiyoliz veya miyoglobinüri varlı ğında kontrendikedir.
ZEHİRLENME Tablo 38-4. Hemodiyaliz önerilen zehirlenmeler Zehir Karbamazepin
Yaygın Endikasyonlar' Nöbetler, ciddi kardiyotoksisite; serum düzeyi >60 mg/L
Etilen glikol
Asidoz, serum düzeyi>50 mg/dl
Lityum
Ciddi semptomlar; son dozun üzerinden 12 saatten fazla geçtiği halde düzey>4 mEq/L. Not: Diyalizin değeri belirsizdir; DVVH tercih edilebilir; medikal toksikoloğa danış.
Metanol
Asidoz, serum düzeyi>50 mg/dl
Fenobarbital
İnatçı hipotansiyon, maksimum destekleyici tedaviye rağmen sebat eden asidoz
Salisilat
Ciddi asidoz, SSS semptomları, düzey> 100 mg/ dl (akut aşırı alımda) veya>60 mg/dl (kronik zehirlenmede)
Teofilin
Serum düzeyi>90-100 mg/L (akut) veya nöbetler ve serum düzeyi>40-60 mg/L (kronik)
Valproik asit
Serum düzeyi>900-1000 mg/L veya derin koma, ciddi asidoz
'Endikasyonlarla ilgili ek bilgi için metne bakınız. 555: Santral Sinir Siste mi; DWH, devamlı venövenöz hemodiyaliz.
2. Hemodiyaliz-Diyaliz endikasyonları şunlardır: (1) Di yalizle atılabilen bir ilaçtan ölümcül dozda alınmış olması veya bundan şüphelenilmesi (Tablo 38-4); (2) derin koma, apne, ciddi hipotansiyon, sıvı-elektrolit veya asit-baz bo zuklukları veya diğer yöntemlerle düzeltilemeyen aşırı vücut sıcaklığı değişimlerinin görüldüğü zehirlenmeler; ve (3) ciddi böbrek, kalp, akciğer veya karaciğer hastalığı olduğu için normal mekanizmalarla toksini elimine ede meyen hastalardaki zehirlenmelerdir. Sürekli renal replasman tedavisinin (devamlı venöve nöz hemodiyafıltrasyon ve benzer teknikler dahil) yararı çoğu zehrin eliminasyonu için kesin değildir fakat zehrin sürekli kademeli bir şekilde eliminasyonu ve eşlik eden asidozun düzeltilmesini sağlaması bakımından avantaj lıdır ve lityum intoksikasyonunun tedavisinde kullanımı bildirilmiştir. 3. Tekrarlanan dozda aktif kömür uygulaması-Her 3-4 saatte bir oral yolla veya gastrik tüpten 20-30 g aktif kö mürün tekrarlanan dozda verilmesi, bazı ilaçların barsak lümeni içerisine ekskrete olan kısmını absorbe ederek (ör, fenitoin, karbamazepin, dapsone) ilacın atılımını hızlan dırabilir ("barsak diyalizi"). Bununla birlikte, klinik çalış malar multiple doz aktif kömür uygulamasının daha iyi bir sonuç sağladığını kanıtlayamamıştır. Sorbitol veya diğer katartikler, her aktif kömür dozuyla birlikte kullanılma malıdır aksi taktirde aşırı gaita hacmine neden olunması dehidratasyon veya hipernatremiye yol açabilir. Benson BE et al; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxi cologists. Position paper update: gastric lavage for gastrointes tinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013 Mar;Sl (3):140-6. [PMID: 23418938]
GTTT2016
1555
Dohlman CH et al. Chemical burns to the eye: paradigm shifts in treatment. Cornea. 2011 Jun;30(6):613-4. [PMID: 21242777] Ghannoum M et al. Enhanced poison elimination in critical care. Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Jan;20(1):94-101. [PMID: 23265601] Isbister GK et al. Indications for single-dose activated charcoal administration in acute overdose. Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;l7(4):351-7. [PMID: 21716104]
ZEHİRLENME TANISININ KONMASI Alınan madde veya maddelerin ismi genellikle bilinir fakat bazen komatöz hastalar etiketi olmayan bir kutu ile bulu nabilir veya hasta güvenilir bir hikaye veremeyebilir ya da vermekte isteksiz olabilir. Amaca yönelik bir fizik muayene ve yaygın klinik laboratuvar testleri ile klinisyen çoğu za man ampirik müdahaleleri mümkün kılan geçici bir tanı koyabilir veya özgül toksikolojik testler de isteyebilir.
Fizik Muayene Fizik muayenedeki önemli tanısal değişkenler; kan ba sıncı, nabız hızı, vücut sıcaklığı, pupil boyutu, terleme ve peristaltik hareketlerin varlığı ya da yokluğudur. Zehirlen meler aşağıdaki sık görülen sendromlardan birisi ile karşı mıza gelebilir.
A. Sempatomimetik Sendrom Kan basıncı ve nabız hızı yükselmiştir ancak ciddi hiper tansiyon nedeniyle refleks bradikardi de görülebilir. Vücut sıcaklığı genellikle yükselmiştir, pupiller dilatedir ve cilt nemlidir fakat mukoz membranlar kurudur. Hastalar ge nellikle ajite, anksiyöz veya psikotiktir. Örnekler: Amfetaminler, kokain, efedrin ve psödoe fedrin.
B. Sempatolitik Sendrom Kan basıncı ve nabız hızı azalmıştır ve vücut sıcaklığı dü şüktür. Pupiller küçük veya neredeyse pinpointtir. Hastada genellikle belirgin bilinç bulanıklığı veya koma hali mev cuttur. Örnekler: Barbitüratlar, benzodiazepinler ve diğer se datif-hipnotikler, gamahidroksibütirat (GHB), klonidin ve benzer antihipertansifler, etanol, opioidler.
C. Kolinerjik Sendrom Muskarinik reseptörlerin uyarılması bradikardi, miyozis, terleme ve hiperperistaltizmle birlikte bronkore, whee zing, artmış salivasyon ve üriner inkontinansa neden olur. Nikotinik reseptörün uyarılması başlangıçta hipertansi yon ve taşikardi ile birlikte sonrasında fasikülasyon ve kas güçsüzlüğü meydana getirebilir. Hastalar genellikle ajite ve anksiyözdür. Örnekler: Karbamatlar, nikotin, organofosfatlar (sinir ajanları dahil), fızostigmin.
1556
GTTT2016
BÖLÜM 38
D. Antikolinerjik Sendrom Hafif hipertansiyon ile beraber taşikardi sıktır ve vücut sıcaklığı genellikle yükselmiştir. Pupiller belirgin şekilde genişlemiştir. Deri kızarık, sıcak ve kurudur. Peristaltizm azalmıştır ve üriner retansiyon sıktır. Myoklonik kasılma lar veya koreatetoid hareketler görülebilir. Ajite halde de liryum sıklıkla görülür ve ciddi hipertermi de görülebilir. Örnekler: Atropin, skopolamin, diğer doğal olarak bulunan ve farmasötik antikolinerjikler, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar.
Laboratuvar Testleri Zehirlenen hastaların değerlendirilmesinde önerilen kli nik laboratuvar testleri: serum osmolalitesi ve osmol gap, elektrolitler ve anion gap, glikoz, kreatinin, kan üre nitro jeni (BUN), kreatin kinaz, tam idrar tahlili (ör, etilen glikol zehirlenmesinde oxalat kristalleri, rabdomiyolizde miyog lobinüri) ve elektrokardiyografidir. Aşırı dozda ilaç alan tüm hastalarda serum asetaminofen ve etanol düzeyleri kantitatif olarak ölçülmelidir.
Osmol Gap de kontrol edilmelidir; osmol ve anyon gap'in birlikte yükselmesi, metanol veya etilen glikol zehir lenmesini akla getirir, ancak bu durum diyabetik ketoasi doz ve alkolik ketoasidozlu hastalarda da görülebilir.
C. Toksikoloji Laboratuvarı İncelemesi Zehirlenen hastaların ilk müdahalesinde geniş kapsam lı toksikolojik taramanın değeri azdır çünkü sonuçlar genellikle klinik değerlendirmeyi etkileyebilecek kadar erken dönemde çıkmaz. Bununla beraber özellikle bu testlerin sonuçlarına göre özgül antidot ve müdahaleler (ör, diyaliz) için endikasyon doğma olasılığı varsa, belli ilaçların özgül kantitatif düzeyleri son derece yardımcı olabilir (Tablo 38-6). Tablo 38-6. Özgül kantitatif düzeyler ve olası tedavi
seçenekleri1
ilaç veya Toksin
Asetaminofen
Serum düzeyine göre özgül antidot (N-asetilsistein)
Karbon monoksit
Yüksek karboksihemoglobin düzeyleri o/o100 oksijen ihtiyacını gösterir, hiperbarik oksijen de düşünülmelidir.
Karbamazepin
Düzeyinin yüksek çıkması hemodiyaliz ihtiyacını gösterebilir.
Digoksin
Serum digoksin düzeyine ve klinik durumun şiddetine bağlı olarak Fab antikor fragmanları (ör, DigiFab) ile tedavi gerekebilir
Etanol
Serumdaki düzeyinin düşük çıkması komanın alkol dışındaki nedenlerini (ör, travma, diğer ilaçlar, diğer alkoller) akla getirir. Serum etanolü, metanol veya etilen glikol zehirlenmesi nedeniyle etanol tedavisi verilen hastalarda tedavinin izleminde de kullanışlı olabilir.
Demir
Düzeyi deferoxamine ile şelasyon ihtiyacını gösterebilir.
Lityum
Serum seviyesi hemodiyalize başlama kararı verirken yol gösterebilir.
Metanol, etilen glikol
Yüksek düzeyler ve asidoz, hemodiyaliz ve etanol veya fomepizol ile tedavi ihtiyacını gösterir.
Methemoglobin
Methemoglobinemi iV metilen mavisi ile tedavi edilebilir
Salisilatlar
Yüksek seviyeleri hemodiyaliz, alkali diürez ihtiyacını gösterebilir.
Teofılin
Serum düzeylerine bağlı olarak acil hemodiyaliz veya hemoperfüzyon gerekebilir.
Valproik asit
Yüksek ölçülmesi, hemodiyaliz ya da L-carnitine tedavisi veya ikisini birden düşünmek gerektiğini gösterebilir.
A.OsmolGap Osmol gap, (Tablo 38-S'e bakınız) düşük molekül ağırlıklı maddelerin (en sık etanol) yüksek miktarda bulunması du rumunda artar. Osmol gap artışına neden olan en yaygın zehirler; aseton, etanol, etilen glikol, izopropil alkol, meta nol ve propilen glikoldür. Not: Ciddi alkolik ketoasidoz ve diyabetik ketoasidoz da ketonlar ve diğer düşük molekül ağırlıklı maddelerin üretiminden dolayı yükselmiş osmol gap'e neden olabilir.
B.AnyonGap Artmış anyon gap'li metabolik asidoz genellikle laktik asit veya diğer asitlerin (Bölüm 2l'e bakınız) birikimine bağlı dır. Zehirlenmelerde artmış anyon gap'ın yaygın nedenleri; karbon monoksit, siyanid, etilen glikol, demir içeren ilaç lar, INH, metanol, metformin, ibuprofen ve salisilatlardır. Çok yüksek miktardaki asetaminofen aşırı dozu, erken dö nemde ortaya çıkan artmış anion gap'li metabolik asidoza neden olabilir.
Tablo 38-5. Toksikolojide osmol gap'ın kullanımı
Osmol gap (tı.osm) ölçülen serum osmolalitesinden hesaplanan serum osmolalitesinin çıkarılması ile belirlenir. Glikoz BUN Hesaplanan ( /dl) ( /dl) osmolalite = 2[Na•(mEq/L) + � + � 18 2.8 (osm) tı.osm = Ölçülen osmolalite - Hesaplanan osmolalite = 0±1 O Serum osmolalitesi alkol ve diğer düşük molekül ağırlıklı maddeler gibi ekzojen maddelerin etkisiyle artabilir. Bu maddeler hesaplanan osmolaliteye dahil edilmediği için, bunların serum konsantrasyonları ile doğru orantılı bir açık olacaktır. Osmal gap'i hesaplarken ve değerlendirirken zehir danışma merkeziyle veya bir medikal onkologla irtibata geç.
Tedavi
'Rutin destekleyici tedavinin dışında hızlı ve özgül tedavi verilmediğinde bazı ilaçlar ve toksinler belirgin ve geri döndürülemeyecek toksisiteye yol açabilir. Bu ajanlar için, laboratuvar testleri spesifik antidot verilmesi veya hemodiyaliz hazırlığı için gereken serum düzeyleri veya diğer kanıtları sağlayabilir.
ZEHİRLENME Toksikolojik tarama gerekiyorsa idrar en iyi numu nedir. Birçok hastane, hızlı fakat "suistimal edilen ilaçlar" (genellikle bu taramalar sadece opioidler, amfetaminler, kokain, bazıları ek olarak benzodiazepinler, barbitüratlar, methadone ve tetrahidrokannabiol [marijuana] düzeyleri ni de içerir) ile sınırlı bir tarama uygulayabilir. Çok sayı da yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç vardır. Örneğin, fentanyl, oxicodone ve methadone gibi sentetik opioidler rutin opioid taraması ile genellikle tespit edilemez. Kan ör nekleri olası kantitatif test için saklanabilir fakat kan test leri psikotrop ajanlar, opioidler ve stimulanlar gibi birçok ilaç için göreceli olarak daha az duyarlı olduğundan kan örnekleri genellikle tarama amacıyla kullanılmaz.
Düz Karın Grafileri Düz karın grafıleri, radyoopak demir tabletlerini, ilaç dol durularak yutulmuş prezervatifleri veya diğer toksik me teryalleri gösterebilir. Çalışmalar birkaç (ör, ferros sülfat, sodyum klorid, kalsiyum karbonat ve potasyum klorid) ilacın görülebileceğini ileri sürmektedir. Bu yüzden rad yografi sadece anormal ise kullanışlıdır.
Ne Zaman Sevk Edelim? Tanıyla ilgili şüpheler varsa; istenecek laboratuvar testleri hakkında soru işaretleri varsa; ilacı veya zehri ortadan kal dırmak için diyaliz gerektiği düşünülüyorsa; veya antidot ların endikasyonları, dozu ve yan etkileri konusunda tavsi ye gerekiyorsa bölgesel zehir kontrol merkezi veya medikal toksikoloğa danışılması önerilir.
Ne Zaman Yatıralım? • Zehirlenmeye bağlı semptom ve bulguları 6-8 saatlik gözlem periyodu içinde ortadan kalkması beklenme yen hasta. • İlacın gecikmiş absorbsiyonunun sonradan başlayacak ciddi semptomlara (ör, yavaş salınımlı bir ilaç alınmış sa) neden olacağı tahmin ediliyorsa. • Antidotun aralıksız kullanımı gerekiyorsa (ör, asetami nofen aşırı alımı için N-asetilsistein). • Suisid girişimi veya ilaç kötüye kullanımı şüphesinde psikiyatrik veya sosyal hizmetler değerlendirmesi ge rektiğinde. Goldfrank LR (editor). Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 9th ed. McGraw-Hill, 2010. Holstege CP et al. Toxidromes. Crit Care Clin. 2012 Oct;28(4):479-98. [PMID: 22998986] Olson KR (editor). Poisoning & Drug Overdose, 6th ed. McGraw Hill, 2011.
-' . BAZI ÖZEL ZEHİRLENMELER . ASETAMİNOFEN Asetaminofen (İngiltere ve Avrupa'da parasetamol) reçeteli ve reçetesiz birçok üründe bulunan yaygın bir analjeziktir. Absorbsiyondan sonra, başlıca glukuronidasyon ve sül fasyon yoluyla metabolize edilir, küçük bir bölümü P450
GTTT2016
1557
miks-fonksiyonlu oksidaz sistemi (2El) ile yüksek derece de toksik bir reaktif ara ürüne metabolize olur. Bu toksik ara ürün normalde sellüler glutatyon tarafından detoksifı ye edilir. Akut asetaminofen aşırı dozunda (>150-200 mg/ kg, veya normal bir erişkinde 8-10 g), hepatosellüler glu tatyon tükenir ve reaktif ara ürün diğer hücre proteinlerine saldırarak nekroza yol açar. Kronik alkolikler ile INH alan hastalar gibi P450 2El aktivitesi artmış olan hastalar hepa totoksisite gelişimi için artmış risk taşırlar. Hepatotoksisi te, asetaminofenin uzun dönem aşırı kullanımı (ör, aseta minofen içeren 2 veya 3 ürünün birlikte alınmasının ya da birkaç gün boyu nca 4 g/gün'lük önerilen maksimum do zun aşılmasının sonucu olarak) sonucunda da görülebilir.
Klinik Bulgular Alımdan kısa bir süre sonra, bulantı ve kusma olabilir, fakat genellikle hepatik aminotransferaz düzeylerinin art maya başladığı, alımdan 24-48 saat sonraki döneme kadar bunlardan başka toksisite bulgusu görülmez. Ciddi ze hirlenmelerde, sarılık, hepatik ensefalopati, ciddi böbrek yetmezliği ve ölümle sonuçlanan fulminan hepatik nekroz görülebilir. Masif alımlarda (ör, serum seviyesi >500-1000 mg/L [33-66 mmol/L]) nadiren hepatik hasardan bağımsız olarak erken dönemde akut koma, nöbetler, hipotansiyon ve metabolik asidoz görülebilir. Akut aşırı alımlardan sonra tanı, serum asetaminofen düzeyinin ölçümüyle konur. Şekil 38-l'deki asetaminofen nomogramında alımdan sonraki zamana karşılık gelen noktaya serum seviyesini işaretle. Yavaş salınımlı form ların alımı veya eş zamanlı olarak antikolinerjik ajanlar, salisilat veya opioidlerin alımı serum düzeylerinin geç yükselmesine neden olabilir ve bu da nomogramı değer lendirmeyi zorlaştırabilir. Nomogram ayrıca tekrarlayan yüksek doz alımlarda da kullanışlı değildir.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Önlemler Hasta alımdan sonraki 1-2 saat içinde gelmiş ise aktif kö mür ver (sayfa 1554'e bakınız). Aktif kömür oral antidot asetilsisteinin absorbsiyonunu bir miktar engelleyebilirse de bunun klinik önemi yoktur. B. Özgül Tedavi Serum asetaminofen düzeyi nomogramda (Şekil 38-1) üst çizginin. üzerinde ise en yüksek risk söz konusu olmakla birlikte birçok klinisyen ve yayınlanmış kılavuz, ilave bir güvenli bölge sağladığı için, tedavide yol gösterici olarak alt çizginin kullanımını önermektedir. Alım zamanı kesin olarak bilinmiyorsa veya hasta hepatotoksisite açısından yüksek risk altındaysa (ör, alkolik, karaciğer hastalığı, P450'yi indükleyen ilaçların uzun süre kullanımı), bazı klinisyenler N-asetilsisteini başlamak için daha düşük bir eşik değeri kullanılırlar (bazı vaka raporlarında, çok yük sek riskli hastalarda 4. saatte 100 mg/L [66 mmol/L J düzeyi önerilir). N-asetilsistein oral veya IVyolla verilebilir. Oral teda vi, N-asetilsisteinin 140 mg/kg'lık yükleme dozu ile başlar,
GTTT 2016
1558
BÖLÜM 38 ASİTLER, KOROZİV MADDELER
300 200
Muhtemel toksisite
c:
100 80 60 50 QJ � 40 v, ::ı QJ :::;:-
Ôc: ----E ·- o, Eru uE ru c:
E §;_
� v, ru QJ .p v, c: ru ru ::ı
EN
vı ru C: o _..::,:.
o..
30
20
Toksisite yok 10 8 6 5 4 3
o
5
25 ıs 20 10 Alımdan sonraki saatler
30
Şekil 38-1. Akut aşırı alımı takiben asetaminofen hepa totoksisitesinin tahmini için nomogram. Üstteki çizgi hepa totoksisite riski ile ilişkili serum asetaminofen konsantrasyonunu gösterir; alttaki çizgi hepatotoksisiteye neden olması beklenen serum düzeyinin %25 aşağısını gösterir. Komplike olmamış vakalarda; üstteki çizgi, N-ase tilsistein tedavisi endikasyonu sınırı olarak kullanılabilir. Bununla beraber, alım zamanını tahmin etmedeki hata payı nedeniyle güvenli bir bölge bırakmak amacıyla ve hepato toksisite açısından yüksek risk altındaki hastalarda sıklıkla alttaki çizgi tedavi için kılavuz olarak kullanılır. (İzin alınarak, Rumack BH et al. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975 jun;55(6):871-6'dan uyarlanmıştır. ) her 4 saatte bir 70 mg/kg ile devam eder. Solüsyonu su, meyve suyu veya kola ile yaklaşık %5'lik konsantrasyona sulandır. Kusma oral N-asetilsisteinin verilmesine engel olursa, IV olarak vermeyi düşün (aşağıya bakınız). Oral N-asetilsisteinin Birleşik Devletler'deki geleneksel kulla nım protokolü 72 saatlik tedavidir. Bununla beraber, 20-48 saatlik diğer yöntemler de eşdeğer başarı sağlamıştır. FDA tarafından onaylanan 21 saatlik IV asetilsistein (Acetadote) tedavisi; 60 dk'da 150 mg/kg TV yükleme dozu, takiben 50 mg/kg 4 saatte infüzyon, ve 100 mg/kg 16 saatte infüzyon şeklindedir. (Acetadote mevcut değilse, asetil sisteinin geleneksel oral formu mikropor filtre kullanıla rak, daha düşük bir infüzyon hızı ile IV verilebilir. Destek almak için bölgesel zehir danışma merkezi veya medikal toksikologla görüş.) N-asetilsistein tedavisi, alımdan sonraki 8-1O saat için de başlanırsa çok etkilidir. Hodgman MJ et al. A review of acetaminophen poisoning. Crit Care Clin. 2012 Oct;28(4):499-516. [PMID: 22998987] Rumack BH et al. Acetaminophen and acetylcysteine dose and duration: past, present and future. Clin Toxicol (Phila). 2012 Feb;S0(2):91-8. [PMID: 22320209) Wolf MS et al. Risk of unintentional overdose with non-prescrip tion acetaminophen products. J Gen Intern Med. 2012 Dec;27(12):1587-93. [PMID: 22638604]
Güçlü mineral asitleri primer olarak deri ve mukoz memb ranlar üzerinde lokal koroziv etki gösterirler. Semptomlar; boğaz ve üst gastrointestinal yolda ciddi ağrı; kanlı kusma; yutma, soluk alma ve konuşmada güçlük; ağız içi ve çev resindeki deri ve mukoz membranlarda solukluk ve doku harabiyeti ve şoktur. Asidik maddenin sistemik absorbsi yonu ve hücre hasarı sonucu ciddi sistemik metabolik asi doz görülebilir. Doku içine penetre olan ve yüksek derecede toksik florid iyonundan dolayı hidrofluorik asite maruziyetten sonra ciddi derin yıkıcı doku hasarı görülebilir. Florid ab sorbsiyonundan sonra ve hatta deri maruziyetini takiben sistemik hipokalsemi ve hiper kalemi de görülebilir. Klorin, florin, bromin veya iodin gibi gazların, uçucu asitlerin ve zehirli maddelerin buharının inhalasyonu bo ğaz ve larinkste ciddi irritasyona neden olur ve üst hava yolu obstrüksiyonuna ve nonkardiyojenik akciğer ödemi ne yol açabilir.
Tedavi A. Ağız Yoluyla Alım Bir bardak (4-8 oz ) su içirerek hemen seyrelt. Bikarbonat veya başka bir nötralizan ajan verme ve kusturmaya çalış ma. Özellikle alınan koroziv madde sıvı formda ise veya önemli sistemik toksisitesi varsa, bazı uzmanlar acilen küçük bir yumuşak gastrik tüp takılmasını ve mide içe riği boşaltıldıktan sonra gastrik lavaj yapılmasını tavsiye etmektedir. Semptomatik hastalarda, hasarın varlığını ve boyutu nu tespit etmek için fleksibl endoskopik özofagoskopi yap. BT veya akciğer ve batın grafıleri de hasarın derecesini gösterebilir. Perforasyon, peritonit ve majör kanama cer rahi endikasyonudur. B. Deri Teması 15 dk suyla yıka. Kimyasal antidot kullanma; oluşacak reaksiyonun ısısı ek hasara neden olabilir. Hidroflorik asit yanıkları için, etkilenen alanı benzalkonium klorid solüsyonuna batır veya %2.5'luk kalsiyum glukonat jeli sür (3.5 g kalsiyum glukonat 5 ozluk suda çözülen cerrahi kayganlaştırıcıyla (ör, K-Y jeli) karıştırılarak hazırlanır); daha sonra plastik cerrahi veya diğer uzmanlar ile acilen konsültasyon ayarla. Yanık alanının her santimetrekaresi ne %5 kalsiyum glukonattan 0.5 mi enjekte edilerek fluo rid iyonunun bağlanması sağlanabilir. (Dikkat: Kalsiyum klorid kullanma.) Bier-blok tekniği veya kalsiyumun intra arteriyal infüzyonla kullanımı yoğun yanıklar veya tırnak yatağını içeren yanıklarda bazen gerekebilir; el cerrahına veya zehir kontrol merkezine danış. C. Göz Teması Konjunktiva ve kornea! yüzeyleri topikal lokal anestezik damlalar (ör, proparacaine) ile uyuştur. Göz kapaklarını açık tutarak 15 dk suyla yıka. pH 6.0-8.0 test kağıdı ile pH kontrolü yap ve pH yaklaşık 7.0 olana kadar %0.9 sa-
ZEHİRLENME lin kullanarak irrigasyonu tekrarla. Floresan ve slit lamba muayenesi ile kornea! hasarı kontrol et; daha ileri tedavi açısından oftalmoloğa danış. D. İnhalasyon Zehirli buhar veya gaza daha fazla maruz kalmasını önle. Cilt ve giysileri kontrol et. Pulmoner ödemi tedavi et. Singh P et al. Ocular chemical injuries and their management. Oman J Ophthalmol. 2013 May;6(2):83-86. [PMID: 24082664]
ALKALİLER Güçlü alkaliler bazı ev temizlik maddelerinin bileşiminde yaygın olarak bulunur ve "sabunsu" yapılarından tanınabi lirler. pH'ı 12'nin üzerinde olanlar, belirgin şekilde koro zivdir. Disk (veya "düğme") piller de alkali içerir. Alkaliler derin penetrasyon gösteren likefaksiyon nekrozuna neden olurlar. Semptomlar; üst gastrointestinal yolda yakıcı ağrı, bulantı, kusma ve soluk alma ve yutmada zorluktur. Mua yenede etkilenen deri ve mukoz membranlarda harabiyet ve ödem ve kanlı kusma ve gayta görülür. Düz grafilerde perforasyon bulguları veya özofagusta ya da alt gastroin testinal yolda radyoopak disk şeklindeki piller görülebilir.
Tedavi
GTTT2016
1559
Pavelites )) et al. Deaths related to chemical burns. Anı J Forensic Med Pathol. 2011 Dec;32(4):387-92. [PMID: 21860322]
AMFETAMİNLER VE KOKAİN Amfetaminler ve kokain, mutluluk verici ve uyarıcı etkile rinden dolayı yaygın olarak kötüye kullanılmaktadır. Her iki ilaç sigara şeklinde, burun yoluyla içine çekilerek, ağız yoluyla alınarak veya enjekte edilerek kullanılabilir. Amfe taminler ve kokain, santral sinir sistemini uyarır ve santral ve periferik sempatik aktivitede genel bir artışa yol açarlar. Her birinin toksik dozu son derece değişkendir ve veriliş yolu ile kişisel toleransa bağlıdır. Etkileri, IV enjeksiyon ve sigara şeklinde içimi sonrası en hızlı şekilde ortaya çıkar. Amfetamin türevleri ve benzer ilaçlar arasında metamfeta min ("kristal meth:' "crank"), MDMA ("ecstasy"), efedrin ("bitkisel ecstasy") ve methcathinone ("cat" veya "khat") sayılabilir. Methcathinone türevleri ve methylenedioxyp yrovalerone (MDPV) gibi sentetik kimyasal maddeler oldukça yaygın olarak kötüye kullanılan ilaçlar haline gelmiştir ve piyasada banyo tuzu adıyla satılırlar. Sente tik kannabioidler (ör; "Spice-baharat" ve "K2") alındıktan sonra amfetamin benzeri reaksiyonlar da görülebildiği bil dirilmiştir. Reçetesiz satılan ilaçlar ve gıda takviyeleri efed rin, yohimbin veya kafein gibi uyarıcı veya sempatomime tik maddeler içerebilir (Teofilin bölümüne de bakınız).
A. Ağız Yoluyla Alım
ııı,. Klinik Bulgular
Bir bardak su içirerek alkali maddeyi hızlıca seyrelt. Kus turmaya çalışma. Bazı gastroenterologlar sıvı kostik mad delerin alımından sonra midede kalan miktarı çıkarmak için acilen küçük bir fleksibl gastrik tüp yerleştirilmesini ve mide içeriği boşaltıldıktan sonra gastrik lavaj yapılma sını önermektedir. Semptomatik hastalarda hasarın derecesini değerlen dirmek için acil endoskopi önerilir; BT de faydalı olabilir. Düz grafide disk şeklindeki pillerin özofagustaki yeri gö rülüyorsa acil endoskopi ile çıkarılması zorunludur. Striktür gelişimini önlemek için kortikosteroid kulla nımının yararı kanıtlanmamıştır ve özofagus perforasyonu kanıtları varsa kesinlikle kontrendikedir.
Semptomlar; anksiyete, huzursuzluk, taşikardi, hipertan siyon, terleme, pupil dilatasyonu, ajitasyon, musküler hi peraktivite ve psikozu içerir. Musküler hiperaktivite, me tabolik asidoz ve rabdomiyolize yol açabilir. Ciddi zehir lenmelerde, nöbet ve hipertermi görülebilir. Uzun süren veya ciddi hipertansiyon, intrakraniyal kanama, aort di seksiyonu veya myokard enfarktüsü ile sonuçlanabilir. İs kemik kolit de bildirilmiştir. MDMA kullanımından sonra hiponatremi de bildirilmiştir; mekanizması bilinmiyor fakat neden aşırı su alımı, uygunsuz antidiüretik hormon sendromu (SIADH) veya ikisi birlikte olabilir. Tanı idrarda amfetaminlerin veya bir kokain metabo liti olan benzoylecgonine'nin bulunması ile desteklenir. Birçok ilacın amfetaminler için immunoassay yöntemiyle yapılan testlerde yanlış pozitif sonuca neden olabileceği bilinmelidir.
B. Deri Teması Ciltteki sabunluymuş hissi geçinceye kadar akan muslu ğun altında yıka. Ağrıyı kes ve şoku tedavi et. C. Göz Teması Konjonktiva ve kornea! yüzeyleri topikal lokal anestezik damlalar (ör, proparacaine) ile uyuştur. Göz kapaklarını açık tutarak 20-30 dk boyunca su veya SF ile yıka. Çift etki li (amphoteric) solüsyonlar, su veya SF'ten daha etkili ola bilir ve Avrupa'da birkaç çeşidi (Diphoterine, Previn) mev cuttur. pH test kağıdı ile pH kontrolü yap ve pH yaklaşık 7.0 oluncaya kadar 30 dk'lık peryotlarla SF ile irrigasyonu tekrarla. Floresan ve slit lamba muayenesi ile kornea! hasa rı kontrol et; daha ileri tedavi açısından oftalmoloğa danış.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Hava yolunu açık tut ve lüzum halinde solunum desteği ver. Nöbetleri bu bölümün başında açıklandığı gibi tedavi et (sayfa 1552'ye bakınız). Hipertermik hastalarda (vücut sıcaklığı >39-40 C0) vücut sıcaklığını hızla düşür (hiper termi, sayfa 1552'ye bakınız). Rabdomiyoliz olan hastalar da myoglobine bağlı böbrek hasarını önlemek için IV sıvı tedavisi ver.
1560
GTTT2016
BÖLÜM 38
8. Özgül Tedavi Ajitasyon, psikoz veya nöbetleri diazepam (5-10 mg IV) veya lorazepam (2-3 mg IV) gibi benzodiazepinler ile tedavi et. Dirençli nöbetler için tedaviye 15 mg/kg IV fe nobarbital ekle. Hipertansiyonu fentolamin (1-5 mg IV) gibi vazodilatatörler ile veya labetolol (10-20 mg IV) gibi kombine a ve � adrenerjik blokerler ile tedavi et. Propra nolol gibi sadece � bloker özelliği olan ilaçları tek başına verme, müdahalesiz kalan a adrenerjik etkiler nedeniyle hipertansiyon paradoksik olarak kötüleşebilir. Taşikardi veya taşiaritmileri esmolol (25-100 mcg/kg/dk IV infüz yon) gibi kısa etkili bir � bloker ile tedavi et. Hipertermiyi yukarıda açıklandığı gibi tedavi et (sayfa 1552'ye bakınız). Hiponatremiyi bölüm 2l'de anlatıldığı gibi tedavi et. Gibbons S. 'Legal highs'-novel and emerging psychoactive drugs: a chemical overview for the toxicologist. Clin Toxicol (Phila). 2012 Jan;SO(l):15-24. [PMID: 22248120] Prosser JM et al. The toxicology of bath salts: a review of syn thetic cathinones. J Med Toxicol. 2012 Mar;S(l):33-42. [PMID: 22108839]
ğini hızla düzeltmek için taze donmuş plazma, protrombin kompleks konsantresi veya aktive Faktör VII ver. Eğer hasta düzenli antikoagülan kullanıyorsa ve bu durumda kalması için güçlü tıbbi endikasyonları (ör, yapay kalp kapağı) var sa, K vitaminini (1 mg oral) ve taze donmuş plazmayı veya ikisini birlikte istenen protrombin zamanına ulaşana kadar çok daha düşük dozlarda titre ederek ver. Hasta brodifacoum veya benzer bir süperwarfarin al mış ise, daha uzun gözlem (haftalarca) ve yüksek doz K vitamini uygulamalarının tekrarlanması gerekebilir. K vitamini, doğrudan protrombin inhibisyonu yapan dabigatran ve rivaroxabanın antikoagulan etkilerini tedavi etmez. Taze donmuş plazma ve pıhtılaşma faktörü konsan trelerinin etkinliği de kesin değildir. Godier A et al. Evaluation of prothrombin complex concentrate and recombinant activated factor VII to reverse rivaroxaban in a rabbit model. Anesthesiology. 2012 Jan;l 16(1):94-102. [PMID: 22042412] Siegal DM et al. Acute management of bleeding in patients on novel oral anticoagulants. Eur Heart J. 2013 Feb;34(7):489498b. [PMID: 23220847] Watson KS et al. Superwarfarin intoxication: two case reports and review of pathophysiology and patient management. J La State Med Soc. 2012 Mar-Apr;l64(2):70-2. [PMID: 22685854]
ANTİKOAGÜLANLAR Warfarin ve ilişkili bileşikler (brodifacoum, difenacoum vb. gibi "süper warfarinler" olarak adlandırılan birçok kemirgen öldürücünün içinde bulunanlar dahil) karaci ğerde K vitamini bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin sente zini bloke ederek pıhtılaşma mekanizmasını inhibe eder. "Süperwarfarinler"in alımından sonra (tek bir doz alınmış bile olsa) pıhtılaşma faktörü sentezinin inhibisyonu hafta lar hatta aylarca devam edebilir. Dabigatran ve rivaroxa ban, doğrudan trombin inhibisyonu yoluyla etki eden yeni oral antikoagulanlardır. Aşırı antikoagulasyon, hemoptizi, gros hematüri, kan lı gaita, organ içi kanamalar, yaygın morluklar ve eklem aralığına kanamalara neden olabilir. Protrombin zamanı warfarin veya "süper warfarinler"in aşırı dozda alımından sonra 12-24 saat içinde artar (36-48 saatte pik yapar) ancak dabigatran ve rivaroxiban aşırı dozundan sonra tahmin edildiği gibi anormal değildir.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler İlk gros kanama bulgusu görüldüğünde ilacı kes, ve prot rombin zamanı (international normalized ratio, INR) bak. Akut yüksek dozda alım söz konusuysa aktif kömür ver (sayfa 1554e bakınız).
8. Özgül Tedavi Profılaktik tedavi amacıyla K vitamini verme, antikoagü lasyonun kanıtlarını (protrombin zamanının uzaması) bek le. INR yükselmiş ise 10-25 mg oral phytonadione (vitamin K) ver ve protrombin zamanı normale geliceye kadar ge rekirse dozları arttır. "Süperwarfarin''lerin alımından sonra dozların 200 mg/güne kadar çıkılması gerekebilir. Ciddi kanama varsa lüzum halinde koagülasyon faktörü eksikli-
ANTİKOLVÜLZANLAR Antikonvülzanlar (karbamazepin, fenitoin, valproik asit ve birçok yeni ajan) nöbet bozukluklarının tedavisinde yay gın bir şekilde kullanılmaktadır ve bazıları, duygu durum bozukluklarının tedavisinde ve ağrı tedavisinde de kulla nılmaktadır. Fenitoin oral veya IV yolla verilebilir. Fenitoinin hızlı IV enjeksiyonu çözücü olarak içerdiği propilen glikol (fos fenitoin bu çözücüyü içermez) nedeniyle akut miyokard depresyonuna ve kardiyak arreste neden olabilir. Terapotik aralığının darlığı ve eliminasyon hızının serum konsantras yonundan bağımsız olması nedeniyle hafif artmış dozları bile kronik fenitoin zehirlenmesine neden olabilir. Fenitoin zehirlenmesi kazara veya kasıtlı akut aşırı alımı takiben de görülebilir. Aşırı doz sendromu yüksek serum düzeylerin de bile genellikle hafiftir. En yaygın belirtileri ataksi, nistag mus ve uyuşukluktur. Koreatetoid hareketler de görülebilir. Karbamazepin zehirlenmesi, uyuşukluk, stupor ve daha yüksek dozlarda atrioventriküler blok, koma ve nöbetlere neden olur. Pupil dilatasyonu ve taşikardi yay gındır. Genellikle ciddi zehirlenme >30-40 mg/L konsan trasyonlarda görülmekle birlikte, 20 mg/L seviyelerde de toksisite görülebilir. Değişken ve yavaş absorbsiyondan dolayı, zehirlenme tablosunun ortaya çıkması birkaç saat hatta günler alabilir. Valproik asit zehirlenmesi hipernatremi (tuzun için deki sodyum nedeniyle), metabolik asidoz, hipokalsemi, serum amonyak düzeyinde yükselme ve hafif karaciğer aminotransferaz yüksekliğinin görüldüğü özgün sendro mu oluşturur. Hepatik metabolik disfonksiyonun bir so nucu olarak hipoglisemi görülebilir. Pupillerde daralma ile birlikte koma görülebilir ve opioid zehirlenmesini taklit edebilir. Ensefalopati ve serebral ödem görülebilir.
ZEHİRLENME Yeni antikonvülzanlar gabapentin, levatiracetam, vi gabatrin ve zonisamide genellikle somnolans, konfüzyon ve sersemlik haline yol açar; felbamate aşırı alımından sonra kristalüri ve böbrek disfonksiyonu görülebilir ve terapotik kullanımda mekanizması bilinmemekle birlikte aplastik anemiye yol açabilir; lamotrigine, topiramate ve tiagabine'nin aşırı alımından sonra nöbetler görülebildiği bildirilmiştir.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Yakın zamandaki alımlarda, oral yolla veya gastrik tüpten aktif kömür ver (sayfa 1554'e bakınız). Karbamazepin veya valproik asitin çok fazla miktardaki alımlarında -özellikle yavaş salınımlı formlar- tüm barsak irrigasyonunu düşün (sayfa 1554'e bakınız). Multiple doz aktif kömür ve tüm barsak irrigasyonunun birlikte uygulanması çok fazla mik tardaki alımlarda barsak dekontaminasyonundan emin olmaya yardımcı olabilir. B. Özgül Tedavi Özgül bir antidot yoktur. Tek bir anekdota! vakada nalok sanın valproik asit aşırı alımını geri çevirdiği bildirilmiştir. Valproik asite bağlı olarak serum amonyum düzeyinin art tığı hastalarda carnitine faydalı olabilir. Valproik asit veya karbamazepinin çok aşırı miktarda (ör, karbamazepin dü zeyleri >60 mg/L veya valproik asit düzeyleri >800 mg/L) alımı durumunda hemodiyalizi düşün. Larkin TM et al. Overdose with levetiracetam: a case report and review of the literature. J Clin Pharm Ther. 2013 Feb;38(1):6870. [PMID: 22725831] Ozhasenekler A et al. Benefıt of hemodialysis in carbamazepine intoxications with neurological complications. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Mar;l6(Suppl 1):43-7. [PMID: 22582484] Pons S et al. Acute overdose of enteric-coated valproic acid and olanzapine: unusual presentation and delayed toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2012 Apr;50(4):268. [PMID: 22385067]
GTTT 2016
1561
gelişebilir. Bu reaksiyon, haloperidol ve diğer butirofenon lar ile daha sık iken, ziprasidon, olanzapin, aripiprazol ve quetiapin gibi yeni antipsikotikler ile daha nadirdir. Nadi ren hipertermi ve metabolik asidozun eşlik ettiği şiddetli rijidite (nöroleptik malign sendrom) görülebilir ve hayati tehdit oluşturur (bakınız Bölüm 25).
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Çok yüksek dozda veya kısa süre önce alımlarda aktif kö mür uygula (sayfa 1554'e bakınız). Şiddetli hipotansiyon için intravenöz sıvılar ve vazopresör ajanlar ile tedavi gere kebilir. Hipertermiyi sf 1552'de özetlendiği şekilde tedavi et. Sürekli kardiyak monitorizasyon sağla. B. Özgül Tedavi Hipotansiyon ve EKG'de QRS genişlemesinin eşlik ettiği aritmileri olan thioridazin zehirlenmeli hastalar trisiklik antidepresanlarda kullanıldığı gibi intravenöz sodyum bikarbonata yanıt verebilir. QT intervalinin uzaması ve torsades de pointes genellikle intravenöz magnezyum veya yüksek hızlı pace ile tedavi edilir. Ekstrapiramidal belirtiler için 0,5-1 mg/kg intravenöz difenhidramin, veya 0,01- 0,02 mg/kg intramuskuler ben ztropin mesilat ver. Bu ajanların oral dozları ile tedaviye 24- 48 saat devam edilmelidir. Bromokriptin (2,5- 7,5 mg/gün PO) hafif ve orta de recedeki nöroleptik malign sendrom için etkili olabilir. Dantrolen (2-5 mg/kg intravenöz) de kas rijiditesi için kullanılmıştır ancak doğru bir antidot değildir. Ciddi hi pertermide hızlı nöromusküler paralizi (sf. 1552'ye bakı nız) tercih edilir. Levine M et al. Overdose of atypical antipsychotics: clinical pre sentation, mechanisms of toxicity and management. CNS Drugs. 2012 Jul 1;26(7):601-11. Erratum in: CNS Drugs. 2012 Sep 1;26(9):812. [PMID: 22668123] Minns AB et al. Toxicology and overdose of atypical antipsychot ics. J Emerg Med. 2012 Nov;43(5):906-13. [PMID: 22555052]
ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR Prometazin, proklorperazin, klorpromazin, haloperidol, droperidol, risperidon, olanzapin, ziprasidon, quetiapine ve aripiprazol antipsikotik ajan olarak, ve bazen antieme tik ve bazen de analjejik ile hipnotik ilaçların güçlendiricisi olarak kullanılırlar. Fenotiazinler (özellikle klorpromazin) hastaların yak laşık %50'sinde uyuşukluk ve hafif ortostatik hipotansiyona neden olur. Yüksek dozları bilinç bulanıklığı, miyozis, ciddi hipotansiyon, taşikardi, konvülsiyonlar ve komaya neden olabilir. QRS veya QT interval uzaması (veya her ikisi) ve ventriküler aritmilerle sonuçlanan kardiyak ileti anormal likleri ortaya çıkabilir. Yeni ajanlar arasında quetiapine'in koma ve hipotansiyona yol açma olasılığı daha yüksektir. Bazı hastalarda tedavi edici veya toksik dozlarda yüz ve boyun kaslarında spazmodik kasılmalar, sırt kaslarında ekstansör rijidite, karpopedal spazm ve motor huzursuz luğu içeren akut bir ekstrapiramidal distonik reaksiyon
ARSENİK Arsenik bazı pestisidlerde ve endüstriyel kimyasallarda bulunur ve kemoterapotik ajan olarak da kullanılır. Bang ladesh'de içme suyu elde edilen derin yer altı su havzala rında doğal olarak bulunan arsenik nedeniyle büyük bir kronik arsenik zehirlenmesi epidemisi görülmüştür. Akut zehirlenme belirtileri genellikle alımdan sonraki 1 saat içinde görülür fakat 12 saate kadar da gecikebilir. Karın ağrısı, kusma, sulu ishal ve iskelet kası krampları görülür. Derin dehidratasyon ve şok da görülebilir. Kronik zehir lenmelerde, semptomlar belirsiz olabilir fakat sıklıkla pan sitopeni, ağrılı periferik duyusal nöropati ve melanozis, keratozis ve pul pul döküntüler şeklinde deri değişiklikleri görülür. Yüksek miktarda nontoksik organik arsenik içe ren belirli yemeklerden (ör, deniz ürünleri) sonra üriner arsenik seviyeleri yanlışlıkla yüksek çıkabilir.
1562
GTTT 2016
BÖLÜM 38
..,.Tedavi
B. Özgül Tedavi
A.Acil Girişimler
Ciddi antikolinerjik sendromda (ör, ajite deliryum) EKG monitörizasyonu eşliğinde verilir 5 dk'da yavaş IV enjek siyonla 0.5-1 mg fızostigmin salisilat ver; lüzum halinde toplamda 2 mg'ı geçmemek kaydıyla tekrarla. Dikkat: Fizostigmin uygulanan hastalarda bradiaritmiler ve kon vülziyonlar gelişebilir ve trisiklik antidepresanlar veya di ğer sodyum kanal blokerlerine bağlı kardiyotoksik etkiler mevcut olan hastalarda bu ilaçtan kaçınılmalıdır.
Yeni alımlarda (son 1-2 saat içinde), gastrik lavaj uygula (sf. 1554'e bakınız). Arseniği çok az miktarda bağladığı için aktif kömürün yararı muallaktır. Kusma ve ishale bağlı ka yıpları yerine koymak için IV sıvılar ver.
B.Antidot Ciddi akut intoksikasyonlu hastalara bir şelasyon ajanı ver. Tercih edilen ajan 2,3-dimercaptopropanesulfonic asittir (DMPS, Unithiol) ve her 4 saatte bir 3-5 mg/kg IV yolla uygulanır ancak Birleşik Devletler'de FDA onaylı ticari bir formu mevcut değildir bununla beraber bazı eczanelerde hazırlatılabilir. Alternatif bir parenteral şelatör dimer kaproldür (British anti-Lewisite, BAL), fıstık yağındaki %10'luk çözeltisi mevcuttur, 2 gün boyunca her 4-6 saat te bir 3-5 mg/kg IM yolla uygulanır. Yan etkileri arasın da baş ağrısı, bulantı, kusma ve hipertansiyon sayılabilir. Gastrointestinal semptomlar gerilediğinde Dimercaprol'u takiben 1 hafta boyunca her 8 saatte bir 10 mg/kg'dan oral bir şelatör olan şelatör succimer (dimercaptosuccinic acid, DMSA) ver. Şelasyon konusunda görüş almak için bölgesel zehir danışma merkezi veya medikal toksikoloğa danış. Hughes MF et al. Arsenic exposure and toxicology: a historical perspective. Toxicol Sci. 2011 Oct;l23(2):305-32. [PMID: 21750349] Yunus M et al. Arsenic exposure and adverse health effects: a review of recent fındings from arsenic and health studies in Matlab, Bangladesh. Kaohsiung J Med Sci. 2011 Sep;27(9):3716. [PMID: 21914523]
ATROPİN VE ANTİKOLİNERJİKLER Atropin, skopolamin, belladona, atropinli diphenoxylate, Datura stramonium, hyoscyamus niger, bazı mantarlar, trisiklik antidepresanlar ve antihistaminikler değişik san tral sinir sistemi etkileri olan antimuskarinik ajanlardır. Hastalar ağız kuruluğundan, susuzluktan, yutma güçlü ğünden ve bulanık görmeden şikayet eder. Fizik muayene bulguları dilate pupiller, ciltte kızarıklık, taşikardi, ateş, deliryum, miyoklonus, ileus ve kızarık görünümdür. An tidepresanlar ve antihistaminikler konvülzüyonlara neden olabilir. Antihistaminikler reçeteli veya reçetesiz olarak satılır. Diphenhydramine genellikle deliryum, taşikardi ve nöbet lere neden olur. Masif aşırı dozu trisiklik antidepresan ze hirlenmesine bağlı kardiyotoksisiteyi taklit edebilir.
Tedavi A.Acil ve Destekleyici Girişimler Aktif kömür ver (sf. 1554'e bakınız). Nadir vakalarda yük sek vücut sıcaklığını kontrol altına almak için soğuk uygu lama ve sedasyon veya nöromusküler paralizi gerekebilir (sf. 1552'e bakınız).
Cole JB et al. Wide complex tachycardia in a pediatric diphen hydramine overdose treated with sodium bicarbonate. Pediatr Emerg Care. 2011 Dec;27(12):1175-7. [PMID: 22158278] Rosenbaum C et al. Timing and frequency of physostigmine redosing for antimuscarinic toxicity. J Med Toxicol. 2010 Dec;6(4):386-92. [PMID: 20405266]
B-ADRENERJİK BLOKERLER Farmakolojik ve farmakokinetik özellikleri farklı olan çok çeşitli p-adrenerjik bloker vardır (Tablo ll-6' ya bakınız). En toksik P-bloker propranololdur. Propranolol sadece p1 ve p2 adrenoreseptörleri bloke etmez aynı zamanda doğ rudan membran baskılayıcı ve santral sinir sistemi etkileri de vardır.
..,.. Klinik Bulgular Hafif veya orta derecedeki zehirlenmelerde en yaygın bul gular hipotansiyon ve bradikardidir. Daha ciddi zehirlen melere bağlı kardiyak depresyon dopamin ve norepinefrin gibi P-adrenerjik uyarıcılar ile geleneksel tedaviye genel likle yanıtsızdır. Ek olarak, propranolol ve yağda çözünen diğer ilaçlar ile nöbetler ve koma görülebilir. Propranolol, oxprenolol, acebutolol ve alprenololun ayrıca membran baskılayıcı etkileri vardır ve trisiklik antidepresan aşırı do zundakine benzer ileti bozukluklarına (geniş QRS interva li) neden olabilirler. Tanı tipik klinik bulgulara dayalıdır. Rutin toksikolojik tarama genellikle P-blokerleri kapsamaz.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Bradikardi veya kalp bloğunu atropin (0.5-2 mg IV), isop reteronol (2-20 mcg/dk IV infüzyon, istenen kalp hızına ulaşıncaya kadar titre edilerek verilir) veya external trans kutanöz kardiyak pacemaker ile tedavi genellikle etkisizdir ve özgül antidot tedavisi gerekebilir (aşağıya bakınız). Son 1 saatte (yavaş salınımlı formlar için bu süre uza tılabilir) alınan ilaçlar için aktif kömür ver (sf. 1554'e ba kınız).
B. Özgül Tedavi Persistan bradikardi ve hipotansiyon için 5-10 mg IV glu kagon ver ve takiben 1-5 mg/saat hızında infüzyon ile de vam et. Glukagon farklı bir reseptör bölgesi üzerinden etki
ZEHİRLENME gösteren inotropik bir ajandır ve bu nedenle �-blokajdan etkilenmez. Yüksek doz insülin (0.5-1 Ü/kg/saat IV) + glikoz tedavisi ciddi kardiyotoksisiteyi geri döndürmede kullanılmıştır. Mernbran baskılayıcı etkileri (geniş QRS in tervali) trisiklik antidepresan zehirlenmesindeki gibi bolus sodyum bikarbonata (50-100 mEq IV) yanıt verebilir. Cid di propranolol aşırı dozunda intravenöz lipid ernülsiyonu (Intralipid 20%, 1.5 rnL/kg) başarıyla kullanılmıştır. Jovic-Stosic J et al. Severe propranolol and ethanol overdose with wide complex tachycardia treated with intravenous lipid emul sion: a case report. Clin Toxicol (Phila). 2011 Jun;49(5): 42630. [PMID: 21740142]
KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ Tedavi edici dozlarda, nifedipin, nikardipin, arnlodipin, felodipin, isradipin, nisoldipin ve nirnodipin başlıca kan damarları üzerinde etki gösterir, veraparnil ve diltiazern ise esas olarak kardiyak kontraktilite ve ileti sistemi üzerine etkilidir. Bununla beraber, bu seçici etkiler akut aşırı doz alımında kaybolabilir. Hastalarda bradikardi, atrioventri küler (AV) nodal blok, hipotansiyon veya bu etkilerin bir kombinasyonu görülebilir. İnsülin salınımın baskılanma sına bağlı hipergliserni sık görülür. Ciddi zehirlenmelerde kardiyak arrest gelişebilir.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Ağız yoluyla alınan ilaçlar için aktif kömür ver (sf. 1554'e bakınız). Ek olarak, eğer hasta yavaş salınımlı bir formu almış ise mümkün olur olmaz tüm barsak irrigasyonu baş lanmalıdır (sf. 1554'e bakınız).
B. Özgül Tedavi Bradikardi ve hipotansiyon atropin (0.5-1 mg IV), isop reteronol (2-20 rncg/dk IV infüzyon) veya external trans kutanöz kardiyak pacernaker ile geri döndürülemezse intravenöz kalsiyum ver. 10 mi %10'luk kalsiyum klorid veya 20 mi %10'luk kalsiyum glukonat ile başla. Her 3-5 dk'da dozu tekrarla. Optimum (veya maksimum) doz belli değildir fakat birçok toksikolog, iyonize serum kalsiyum düzeyini normalin iki katına kadar çıkarmayı önerir. Kal siyum negatif inotropik etkileri geri döndürmede çok kul lanışlıdır ancak AV nod blokajı ve bradikardi için daha az etkilidir. Ögliserniyi sürdürmek için yeterli dextroz ile be raber yüksek doz insülinin (0.5-1 U/kg I V bolus, takiben 0.5-1 U/kg/saat infüzyon) yararlı olduğu rapor edilmiştir fakat kontrollü çalışmalar yoktur. %20'lik lipit ernulsiyo nu infüzyonunun hayvan modellerinde ve kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesi vakalarında hernodinarniyi iyileştir diği bildirilmiştir. Cave G et al. Intravenous lipid emulsion as antidote: a summary of published human experience. Emerg Med Australas. 2011 Apr;23(2):123-41. [PMID: 21489160]
GTTT 2016
1563
Engebretsen KM et al. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011 Apr;49(4):277-83. [PMID: 21563902]
KARBON MONOKSİT Karbon monoksit karbon içeren materyallerin yanmasıy la meydana gelen renksiz, kokusuz bir gazdır. Zehirlenme otomobil egzozuna, yangın sırasında çıkan dumana kazara veya özkıyırn amaçlı rnaruziyetin bir sonucu olarak ya da kazara 1S1tıcı, jeneratör veya diğer cihazlardan çıkan gazın solunmasına bağlı olarak görülebilir. Karbon rnonoksit he moglobine oksijeninkinden yaklaşık 250 kat fazla bir afini te ile bağlanır. Bu oksijen taşıma kapasitesinde ve hücrelere oksijen sunumunda azalma ile sonuçlanır (ayrıca Bölüm 9'da Duman İnhalasyonu'na bakınız).
Klinik Bulgular Düşük karbon monoksit düzeylerinde (karboksihernoglo bin saturasyonu %10-20), hastalarda baş ağrısı, baş dön mesi, karın ağrısı ve bulantı görülebilir. Daha yüksek sevi yelerde, konfüzyon, solunum sıkıntısı ve senkop görülebi lir. %50-60'ın üzerindeki seviyelerde hipotansiyon, korna ve nöbetler sıktır. Akut ciddi zehirlenmeden kurtulanlar da belirgin veya hafif kalıcı nörolojik ve nöropsikiyatrik defisitler gelişebilir. Fetal hemoglobinin yüksek karbon rnonoksit afinitesinden dolayı fetüs ve yenidoğanlar daha duyarlı olabilir. Karbon monoksit zehirlenmesi, özellikle soğuk havada, havalandırması uygun olmayan ısıtıcı sistemi kullanımı söz konusu olduğunda ciddi baş ağrısı veya akut mental durum değişikliği olan bir hastada mutlaka akla gelmelidir. Tanı, arteryal veya venöz karboksihemoglobin saturasyonun ölçümüyle konur, bununla beraber yüksek hızda oksijen tedavisi önceden verilmişse düzey azalmış olabilir ve se viyeler her zaman klinik semptomlarla karele olmayabilir. Rutin arteryal kan gazı testi ve pulse oksimetre kullanışlı değildir çünkü bunlar, sırasıyla Pa02 ve oksihernoglobin sa turasyonunu yanlışlıkla normal gösterebilir. (Yeni bir pulse oksirnetre cihazı, Masirno pulse CO-oximeter, oksihernog lobini karboksihernoglobinden ayırt edebilmektedir).
�Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Hava yolunu açık tut ve lüzum halinde solunum desteği ver. Hastayı ortamdan uzaklaştır. Koma, hipotansiyon veya nöbetleri olan hastaları bu bölümün başında anlatıl dığı gibi tedavi et.
B. Özgül Tedavi Karboksihernoglobin (COHb) kompleksinin yarılanma ömrü oda havasında yaklaşık 4-5 saattir fakat yüksek kon santrasyonda oksijen verildiğinde belirgin olarak kısalır. Yüze uygun şekilde oturan rezervuarlı bir yüz maskesi veya endotrakeal tüp ile %100 oksijen ver. Hiperbarik ok sijen (HBO) atmosferik basınçtan daha yüksek bir basınç altında % 100 oksijen sağlar, yarılanma ömrünü daha da kı-
1564
GTTT 2016
BÖLÜM 38
saltır; ayrıca gizli nöropsikiyatrik sekellerin insidansını da azaltabilir. Randomize kontrollü çalışmalarda HBO'nun yararı konusunda fikir birliği yoktur fakat karbon mo noksit zehirlenmesi olan hastalarda bilinç kaybı öyküsü, COHb >%25, metabolik asidoz, yaş >50 ve nörolojik mu ayenede serebellar bulgular varsa HBO genellikle önerilir. Buckley NA et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poi soning. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4): CD002041. [PMID: 21491385] Guzman JA. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin. 2012 Oct;28(4):537-48. [PMID: 22998990]
KLONİDİN VE DİGER SEMPATOLİTİK ANTİHİPERTANSİFLER Bu ajanların (klonidin, guanabenz, guanfazin, metildopa) aşırı dozu bradikardi, hipotansiyon, miyozis, solunum depresyonu ve komaya neden olur. (Aşırı dozdan son ra bazen geçici hipertansiyon görülebilir, yüksek dozda periferal a-adrenerjik etkilerin bir sonucu.) Semptom lar genellikle 800-1000 mcg/dl) olanlara- in travenöz infüzyonla 10-15 mg/kg/saat hızında ver; masif zehirlenmelerde daha yüksek dozlar (40-50mg/kg/saat'e kadar) da kullanılmıştır. Hipotansiyon gelişebilir. Demir deferoksamin kompleksi idrara "kırmızı şarap" benzeri bir görünüm verebilir. Deferoksariıinin akut demir aşırı alımı olan gebelerde kullanımı güvenlidir. Dik.kat: Deferoksa-
1568
GTTT 2016
BÖLÜM 38
minin uzamış infüzyonunun (>36- 48 saat) akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişimine neden olabildiği gö rülmüştür - mekanizması bilinmemektedir. Audimoolam VK et al. Iron and acetaminophen a fatal combina tion? Transpl Int. 2011 Oct;24(10):e85-8. [PMID: 21883506] Chang TP et al. Iron poisoning: a literature-based review of epi demiology, diagnosis, and management. Pediatr Emerg Care. 2011 Oct;27(10):978-85. [PMID: 21975503]
İZONİAZİD INH esas olarak tüberküloz tedavisi ve profılaksisinde kul lanılan antibakteriyel bir ilaçtır. Uzun süreli kullanımda özellikle alkolik hastalarda ve yaşlılarda hepatite neden olabilir. Piridoksal 5-fosfat ile yarışarak beyin gama-ami nobütirik asid (GABA) seviyelerinin azalmasına neden olarak akut toksik etki oluşturur. INH'ın 1.5-2 gr gibi dü şük dozda alımı bile toksisiteye neden olabilir ve 80-100 mg/kg'dan daha yüksek dozlarda alımı durumunda şiddet li zehirlenme meydana gelmesi olasıdır.
Klinik Bulgular Akut yüksek doz alımın hemen sonrasında konfüzyon, ko nuşmada yayvanlaşma ve nöbetler görülebilir. Ciddi laktik asidozun -nöbetlerin etkisinin ötesinde- laktat metaboliz masının inhibisyonuna bağlı olması olasıdır. Uzun süreli kullanımda periferik nöropati ve akut hepatit görülebilir. Tanı, ağız yoluyla alım öyküsü ve nöbetlerin eşlik etti ği şiddetli asidoza dayanır. Rutin toksikoloji taramasında genellikle INH'a bakılmaz ve serum seviyelerini görmek kolay değildir.
.,..Tedavi
KURŞUN Kurşun endüstrinin çeşitli bölümlerinde ve akü, lehim, boya, çömlekçilik, su tesisatçılığı, benzin gibi ticari ürün lerde ve bazı geleneksel Hispanik ve Ayurvedik etnik tıp uygulamalarında kullanılır. Kurşun toksisitesi sıklıkla kronik tekrarlayan temas sonucu oluşur ve tek seferde ağız yolu ile alım nadirdir. Kurşun, hücresel fonksiyonlar üzerinde çeşitli yan etkilere yol açar ve primer olarak sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve hematopoetik sistemi etkiler.
Klinik Bulgular Kurşun zehirlenmesinde semptom ve belirtiler özgül ol madığından ve temastan şüphelenilmediğinden başlangıç ta sıklıkla tanı konulamaz. Sık semptomlar; kolik tarzında karın ağrısı, kabızlık, baş ağrısı ve sinirlilik halidir. Şiddetli zehirlenme koma ve konvulsiyonlara neden olabilir. Kro nik intoksikasyon öğrenme bozukluğuna (çocuklarda) ve motor nöropatiye (ör, düşük bilek) yol açabilir. Eklem ara lığı içerisinde veya yakınındaki kurşun mermi çekirdeği fragmanları kronik kurşun intoksikasyonuna yol açabilir. Tanı kan kurşun seviyesi ölçümüne dayanır. 70-100 mcg/dL seviyelerde de sık lıkla şiddetli zehirlenme görülür. Kurşun zehirlenmesinin diğer laboratuvar bulguları; bazofılik noktalanmalı mikro siter anemi ve serbest eritrosit protoporfirininde artıştır.
A. Acil ve Destekleyici Girişimler
.,..Tedavi
Nöbetler için alışılmışın çok daha üzerinde benzodiazepin dozları (ör, lorazepam, 3-5 mg IV) veya antidot olarak piri doksin uygulaması gerekebilir (aşağıya bakınız). Çok yüksek miktarda yeni ağızdan alımlarda, ani nö bet riski açısından dikkatli davranarak aktif kömür ver (sf. 1554'e bakınız).
A. Acil ve Destekleyici Girişimler
B. Özgül Tedavi Piridoksin (B6 vitamini), INH'ın akut toksik etkilerinin özgül antagonistidir ve genellikle benzodiyazepinlere ya nıt vermeyen nöbetleri kontrol etmede etkilidir. 1- 2 daki ka içerisinde intravenöz yolla 5 g veya ağız yolu ile alınan miktar biliniyor ise ilacın her gramı için bir gram piridok sin ver. INH alan hastalara sıklıkla nöropatiyi önlemek amacıyla 25-50 mg/gün piridoksin oral yoldan verilir. Eyüboğlu T et al. Rhabdomyolysis due to isoniazid poisoning resulting from the use of intramuscular pyridoxine. Turk J Pediatr. 2013 May-Jun;55(3):328-30. [PMID: 24217082] Minns AB et al. Isoniazid-induced status epilepticus in a pediat ric patient after inadequate pyridoxine therapy. Pediatr Emerg Care. 2010 May;26(5):380-l. [PMID: 20453796]
Ensefalopatisi olan hastalarda hava yolu açıklığını koru ve koma ve konvulsiyonları bu bölümün başında açıklandığı gibi tedavi et. Yeni akut ağızdan alımlarda eğer kurşun içeren büyük bir yabancı cisim (ör, olta ağırlığı) düz karın grafisinde hala midede görünüyorsa subakut kurşun zehirlenmesini önlemek için tüm barsak irrigasyonu (sf. 1554'e bakınız), endoskopi ve hatta cerrahi girişimle çıkarma gerekebilir. (Asidik gastrik içerik metal yüzeyi aşındırarak kurşun emilimini hızlandırabilir. Cisim ince barsağa geçtikten sonra toksisite riski azalır.) Kurşun temasının kaynağını soruştur. Tek bir kuşun seviyesi >60 mcg/dL çalışanlar (veya aylık kontrollerde üç ardışık seviyesi >50 mcg/dL olanlar) veya inşaat işçilerinde tek kan kurşun seviyesi >50 mcg/ dL federal yasa gereği temas alanından uzaklaştırılmalı dır. İleri bilgi için Birleşik Devletler İş Güvenliği ve Sağlık Yönetimi (OSHA) bölgesel ofislerine başvurunuz. Birçok eyalette kesinleşmiş kurşun zehirlenmesi vakalarının bil dirimi zorunludur.
ZEHİRLENME 8. Özgül Tedavi Şelasyon endikasyonu kan kurşun seviyesi ve hastanın kli nik durumuna bağlıdır. Bu antidotların seçimi ve kullanı mı konusunda tıbbi toksikolog veya bölgesel zehirlenme danışma merkezine (1-800-222-1222) danışılmalıdır. Not: Asemptomatik işçilerin maruziyetten uzaklaştı rılması yerine kan kurşun seviyelerini 70-100 mcg/dL seviyeler) 4-6 doza bölün müş olarak veya sürekli intravenöz infüzyon ile 1500 mg/ m2/kg/gün (yaklaşık 50 mg/kg/gün) edetat kalsiyum di sodyum (etilendiamintetraasetik asit, EDTA) verilmelidir. Bazı klinisyenler, ensefalopatisi olan hastaların tedavisine aynı zamanda 5 gün boyunca her 4 saatte bir intramusku ler yolla 4- 5 mg/kg dimerkaprol (BAL) de eklerler. 2. Daha az şiddetli toksisite-Daha az şiddetli semp tomları olan hastalar ve kan kurşun seviyesi 55- 69 mcg/ dl arasında olan asemptomatik hastalar, tek başına edetat kalsiyum disodyumun yukarıdaki dozları ile tedavi edile bilir. Oral bir şelatör olan succimer (DMSA) hafif ve orta derecede intoksikasyonlu hastalarda kullanılmak üzere mevcuttur.Geleneksel kullanım dozu, 5 gün boyunca her 8 saatte bir 10 mg/kg'dır, takiben de aynı doz 2 hafta boyunca 12 saatte bir verilir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lead poi soning in pregnant women who used Ayurvedic rnedications from India-New York City, 2011-2012. MMWR Morb Mar ta! Wkly Rep. 2012 Aug 24;61(33):641-6. [PMID: 22914225] Rehani B et al. Lead poisoning from a gunshot wound. South Med J. 2011 Jan;l04(1):57-8. [PMID: 21079537] Thihalolipavan S et al. Examining pica in NYC pregnant wornen with elevated blood lead levels. Matem Child Health ). 2013 Jan;l7(1):49-55. [PMID: 22302239]
GTTT2016
1569
veya sinoatrial nod arresti görülebilir. Aşırı dozda alımlar da ve bazen normal dozda alımlarda da nefrojenik diabetes insipidus ortaya çıkabilir.Lityum düzeylerini değerlendir mek zor olabilir. Lityumun toksik doz/terapötik doz oranı düşüktür ve normal terapötik aralığın (0,8-1,2 mEq/L) çok az üzerindeki seviyelerde bile kronik zehirlenme görüle bilir. Diğer taraftan, akut alımlarda lityum dokulara tam olarak dağılmadan önce hiçbir semptom olmadığı halde geçici olarak kan düzeyleri çok yüksek ( 10 mEq/I:ye kadar bildirilmiştir) çıkabilir. Not: Kan numunesi kırmızı ka paklı tüp veya biyokimya tüpü yerine yeşil kapaklı (lityum heparin içeren) tüpe alınmışsa lityum seviyeleri yanlışlıkla yüksek (6-8 mEq/I:ye kadar) çıkabilir.
Tedavi Akut aşırı doz alımlarda sistemik emilimi önlemek için gas trik lavajı (sf. 1554'e bakınız) ve tüm barsak irrigasyonunu (sf. 1554'e bakınız) düşün (lityum aktif kömür tarafından tutulmaz). Tüm hastalarda renal fonksiyonları ve volüm durumunu değerlendir ve lüzum halinde intravenöz yolla salin içeren sıvılar ver. Lityum seviyelerini takip et ve bu seviyelerin değerlendirilmesi ve diyaliz ihtiyacı konusunda zehir danışma merkezinden veya bir tıbbi toksikologdan yardım al. Hasta belirgin şekilde semptomatikse veya akut alım sonrası serum lityum seviyesi 10 mEq/I:nin üzerine çıkarsa hemodiyalizi düşün. Sürekli renal replasman he mofiltrasyonu, hemodiyalize etkili bir alternatif olabilir. Chen WY et al. Reversible oro-lingual dyskinesia related to lith iurn intoxication. Acta Neurol Tahvan. 2013 Mar;22(1):32-5. [PMID: 23479244] McKnight RF et al. Lithiurn toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012 Feb 25;379(9817):721-8. [PMID: 22265699]
LSD VE DİGER HALLUSİNOJENLER LİTYUM Lityum, bipolar depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluk ların tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Lityumun tek normal yolla eliminasyonu böbrekler aracılığıyladır, dola yısıyla kronik böbrek hastalığı olan hastalar lityum biriki mi ve yavaş başlangıçlı (kronik) toksisite açısından risk al tındadır. Uzun süre yanlışlıkla aşırı dozda alıma veya renal bozukluğa bağlı zehirlenme akut ağız yoluyla aşırı alıma göre daha sık ve daha şiddetlidir.
Klinik Bulgular Hafif ve orta derece toksisite, letarji, konfüzyon, tremor, ataksi ve konuşmada yayvanlaşmaya neden olur sonrasın da myoklonik atma tarzında kasılmalar, delirium, koma ve nöbetler de gelişebilir. Ciddi zehirlenme durumunda iyileşme yavaş olabilir ve tam iyileşme gerçekleşmeyebilir. Kronik zehirlenmeli hastalarda altta yatan volüm eksikli ğine bağlı olarak laboratuvar testlerinde genellikle serum kreatinin düzeyi ve BUN/kreatinin oranlarında artış sap tanır. Beyaz küre sayısı genellikle yükselmiştir. EKG'de T dalgası düzleşmesi veya ters dönmesi, bazen de bradikardi
Doğada bulunan bitki ve mantarlardan, fensiklidin (PCP), toluen ve diğer çözücülere, dekstrometorfan ve liserjik asit dietilamid (LSD) gibi sentetik maddelere kadar birçok farklı madde, hallüsinojenik özellikleri nedeniyle kötüye kullanılmaktadır. Her bir maddenin toksisite mekanizması ve klinik etkileri farklıdır. Birçok hallusinojenik bitki ve mantar, deride kıza rıklık, kuru mukoz membranlar, dilate pupiller, taşikardi ve idrar retansiyonu ile karakterize antikolinerjik deliriu ma yol açarlar. Diğer bitki ve mantarlar, tipik olarak belir gin görsel hallusinasyonlara ve algısal bozukluğa, belirgin şekilde dilate olmuş pupillere ve hafif taşikardiye neden olan meskalin ve LSD gibi hallusinojenik indoller içerebi lirler. PCP, ketamin benzeri bir dissosiyatif anestezik ajan, sıklıkla vertigal ve horizontal nistagmusun eşlik ettiği dal galı seyir gösteren deliryum ve komaya yol açabilir. Toluen ve diğer hidrokarbon türevi çözücüler (butan, trikloroeti len, "kemo'; vb ...), öfori ve deliryuma neden olur ve miyo kardiyumu katekolaminlere daha duyarlı hale getirebilir ve ölümcül disritmilere yol açabilirler. Sentetik kannabinoid reseptör antagonistleri (argo isimleri "spice-baharat" ve "K2"), Salvia divinorum, mefedron ve benzeri katinon tü revleri gibi psiko-uyarıcı etkileri nedeniyle kullanılan yeni
1570
GTTT2016
BÖLÜM 38
ilaçlar da mevcuttur. Birçok hallusinojen maddenin ayrın tılı açıklamaları için www.erowid.org sitesine bakınız.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Hava yolu açıklığını koru ve lüzum halinde solunumu destekle. Koma, hipertermi, hipertansiyon ve nöbetleri bu bölümün başında açıklandığı gibi tedavi et. Yeni yüksek dozda ağız yoluyla alımlarda oral yolla veya gastrik tüpten aktif kömür vermeyi düşün (sf. 1554'e bakınız).
8. Özgül Tedavi Antikolinerjik deliryumda olan hastalar dakikada 1 mg'ı aşmadan vermek kaydıyla 0.5-1 mg intravenöz fizostigmin den fayda görebilirler. LSD veya nescalin intoksikasyonuna bağlı disfori, ajitasyon ve psikoz benzodiazepinlere (lora zepam 1-2 mg oral veya intravenöz gibi) veya haloperidol (2-5 mg intramuskuler veya intravenöz) veya diğer antip sikotik ilaçlara (olanzapin veya ziprasidon gibi) yanıt vere bilir. Çözücü koklayan hastaları kardiyak disritmi (en sık erken ventriküler atım, ventriküler taşikardi, ventriküler fıbrilasyon) açısından monitorize et; propranolol (1-5 mg intravenöz) veya esmolol (250-500 mcg/kg intravenöz taki ben 50 mcg/kg/dak infüzyon) gibi beta blokerler ile tedavi lidokain veya amiodarone ile tedaviden daha etkili olabilir. C:imara-Lemarroy CR et al. Clinical presentation and management in acute toluene intoxication: a case series. inha! Toxicol. 2012 Jun;24{7):434-8. [PMID: 22642292] Gunderson EW et al. "Spice" and "K2" herbal highs: a case series and systematic review ofthe clinical effects and biopsychosocial implications of synthetic cannabinoid use in humans. Anı J Addict. 2012 Jul-Aug;21(4):320-6. [PMID: 22691010] Harris CR et al. Synthetic cannabinoid intoxication: a case series and review. J Emerg Med. 2013 Feb;44{2):360-6. [PMID: 22989695]
CİVA Akut civa zehirlenmesi sıklıkla inorganik civa tuzlarının ağız yolu ile alınması veya metalik civa buharının inhale edilmesi ile meydana gelir. Civa tuzlarının ağız yolu ile alınması boğazda yanma hissi, ağız mukozasında renk de ğişimi ve ödeme, karın ağrısı, kusma, kanlı ishal ve şoka neden olur. Doğrudan nefrotoksisite akut böbrek hasarına neden olur. Yüksek konsantrasyondaki metalik civa buha rının inhalasyonu, akut fulminan kimyasal pnömonite ne den olabilir. Kronik civa zehirlenmesi kuvvetsizlik, ataksi, intansiyonel tremor, sinirlilik hali ve depresyona neden olur. Yüksek derecede kontamine olmuş balık veya tohum lara atılan mantar ilaçları gibi kaynaklardan alkil (organik) civa türevlerine maruziyetin ataksi, tremor, nöbetler ve çok ciddi doğum defektlerine neden olduğu görülmüştür. Neredeyse tüm balıklarda bir miktar civa kontaminasyonu mevcuttur; ABD Çevre Koruma Ajansı (EPA), kılıç balığı, köpek balığı, kral uskumru ve kiremit balığı daha yüksek miktarda civa içerdiği için bu balıkların yenmemesini önermektedir. Civa miktarı düşük balıklar arasında ka rides, konserve ton balığı (büyük orkinoz değil), somon,
pollock ve yayın balığı sayılabilir. Civa içeren diş dolguları, kronik civa zehirlenmesi açısından çok düşük bir risk oluş tururlar ve çıkarılmaları nadiren gerekir.
Tedavi A. Akut Zehirlenme Civa buharına bağlı pnömonit için özgül bir tedavi yok tur. Ağızdan alınan civa tuzlarını lavaj ile uzaklaştır ve aktif kömür ver (sf. 1554'e bakınız). Civa tuzlarının akut ağızdan alımında arsenik zehirlenmesinde olduğu gibi tek seferde dimerkaprol (BAL) ver. Hastada şiddetli gastro enterit olmadığı sürece 5 gün boyunca oral yoldan her 8 saatte bir 10 mg/kg, takiben 2 hafta boyunca her 12 saatte bir aynı dozda succimer (DMSA) vermeyi düşün. Unithi ol (DMPS), oral veya parenteral verilebilen bir şelatördür fakat Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın kullanımda değildir; bazı eczanelerde hazırlatılarak temin edilebilir. İdrar çıkışını muhafaza et. Oligoüri veya anüri oluştuğun da tedavi et.
B. Kronik Zehirlenme Temastan uzaklaştır. Bazı klinisyenler succimer veya unio thiolü denemeyi öneriyorsa da genel olarak nörolojik tok sisitenin şelasyon ile geri dönmediği kabul edilir (öneriler için bölgesel zehir danışma merkezi veya tıbbi toksikolog ile temasa geçin). Mercer JJ et al. Acrodynia and hypertension in a young gir! sec ondary to elemental mercury toxicity acquired in the home. Pediatr Dermatol. 2012 Mar-Apr;29{2):199-201. [PMID: 22409470] üz SG et al. Mercury vapor inhalation and poisoning ofa family. Inhal Toxicol. 2012 Aug;24(10):652-8. [PMID: 22906171]
METANOL VE ETİLEN GLİKOL Metanol (metil alkol), çözücüler, basım makinelerinde kullanılan sıvılar, temizlik solusyonlarında ve boya sökü cüler gibi çeşitli ürünlerde sıklıkla bulunur. Bazen alkolik hastalar tarafından etanol yerine bilerek alınabilir ve ka çak viskilerde de bulunabilir. Etilen glikol birçok antifriz bileşiklerin major bileşenidir. Her iki ajanın da toksisitesi daha yüksek derecede toksik olan organik asidlere -meta nol, formik aside; etilen glikol de glikolik ve oksalik aside metabolize olmaları sonucu ortaya çıkar. Dietilen glikol sıvı formdaki farklı ilaçlara (öksürük şurubu, diş çıkarma ilaçları, asetominofen) yanlış bir şekilde gliserin yerine ek lenmiş ve Haiti, Panama ve Nijerya'da çok sayıda ölümlere yol açmış nefrotoksik bir solventtir.
Klinik Bulgular Metanol veya etilen glikolün ağızdan alımından kısa süre sonra hastalar genellikle "sarhoş" olurlar. Serum osmolali tesi (donma noktası cihazı ile ölçülen), genellikle artmıştır ancak erken dönemde genellikle asidoz yoktur. Birkaç saat sonra toksik organik asidlere metabolize olunca şiddetli anyon gap metabolik asidoz, takipne, konfüzyon, nöbet ler ve komaya yol açarlar. Metanol intoksikasyonu sıklıkla
ZEHİRLENME görme bozukluklarına neden olurken etilen glikol genel likle oksalat kristalüri ve akut böbrek yetmezliğine yol açar.
..,.Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Ağızdan alımdan sonra 30-60 dakika içerisinde başvuru larda gastrik lavaj ile mideyi boşalt (sf. 1554'e bakınız). Kö mür çok etkin değildir ancak diğer zehirler veya ilaçlar da alındı ise uygulanmalıdır.
B. Özgül Tedavi Önemli derecede toksisite olan hastalar (şiddetli metabo lik asidoz, mental durum değişikliği ve belirgin yükselmiş osmol gap varlığından anlaşılan) asıl bileşiği ve toksik metabolitleri uzaklaştırmak için mümkün olan en kısa zamanda hemodiyalize alınmalıdır. Folik asid, tiamin ve piridoksin ile tedavi toksik metabolitlerin parçalanmasını arttırabilir. Etanol alkol dehidrogenaz enzimi için asıl bileşiklerle yarışarak onların metabolizmasını bloke eder. Fomepizol (4- metilpirazol; Antizol) alkol dehidrogenazı bloke eder ve kullanımı etanolden çok daha kolaydır. Etilen glikol ze hirlenmesi vakalarının bazılarında eğer asidoz ortaya çık madan başlanmışsa fomepizol, tek başına yeterli olabilir. Endikasyonlar ve dozlar için bölgesel zehir kontrol merke zi (800-222-1222) ile temasa geçilmelidir. Buller GK et al. When is it appropriate to treat ethylene glycol intoxication with fomepizole alone without hemodialysis? Semin Dial. 2011 Jul-Aug;24(4):441-2. [PMID: 21801226] Coulter CV et al. Methanol and ethylene glycol acute poison ings-predictors of mortality. Clin Toxicol (Phila). 2011 Dec;49(10):900-6. [PMID: 22091788] Kruse JA. Methanol and ethylene glycol intoxication. Crit Care Clin. 2012 Oct;28(4):661-711. [PMID: 22998995]
METHEMOGLOBULİNEMİVE YOL AÇAN AJANLAR Birçok kimyasal ajan, ferroz hemoglobulini okside ederek oksijen taşıyamayan ferrik formuna (methemoglobulin) dönüştürür. Methemoglobulinemiye neden olduğu bili nen ilaç ve kimyasallar; benzokain (bazı topikal anestezik spreylerde ve reçetesiz satılan çeşitli ürünlerde bulunan bir lokal anesteziktir), anilin, propanil (bir ot öldürücü), nitritler, nitrojen oksid gazları, nitrobenzene, dapson, fe nazopiridin (Pyridium) ve diğerlerini içerir. Dapson uzun bir yarılanma ömrüne sahiptir ve uzamış veya tekrarlayan methemoglobulinemiye neden olabilir.
Klinik Bulgular Methemoglobulinemi, oksijen taşıma kapasitesini azaltır ve baş dönmesi, bulantı, başağrısı, solunum sıkıntısı, kon fuzyon, nöbetler ve komaya neden olabilir. Semptomların şiddeti, methemoglobine okside olan hemoglobulin yüz desine bağlıdır; şiddetli zehirlenme sıklıkla methemoglo bulin fraksiyonu >%40-50 olanlarda görülür. Daha düşük seviyelerde bile (%15-20) kurbanlar, methemoglobulinin "çikolata kahverengisi" rengi nedeni ile siyanotik görünür-
GTTT2016
1571
!er ancak arteriyel kan gazında P02 sonuçları normaldir. Geleneksel pulse oksimetre, oksijen saturasyonu sonuç larını hatalı verir; okunan sıklıkla %85-90 aralığındadır. (Daha yeni bir pulse oksimetre cihazı [Masimo Pulse Co oximeter] methemoglobulin seviyelerini tespit edebilmek tedir.) Şiddetli metabolik asidoz gelişebilir. Özellikle oksi dan strese duyarlı hastalarda (glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği olanlar gibi) hemoliz oluşabilir.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Yüksek hızda oksijen ver. Neden olan ajan yeni alınmış ise aktif kömür uygula (sf. 1554'e bakınız). Tekrarlayan doz aktif kömür, dapson atılımını hızlandırabilir (sf. 1504'e bakınız).
B. Özgül Tedavi Metilen mavisi, methemoglobulin redüktaz enzim ak tivitesini arttırarak methemoglobulinin hemoglobuline dönüşümünü hızlandırır. Semptomatik hastalara intrave nöz yoldan 1-2 mg/kg (%l'lik solusyondan 0,1-0,2 mL/kg) uygula. Gerektiğinde doz, 15- 20 dakika içersinde bir kere liğine tekrarlanabilir. Herediter methemoglobulin redük taz eksikliği veya glukoz-6- fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalar, metilen mavisi tedavisine cevap vermeye bilirler. Ciddi hastalarda metilen mavisi yoksa veya etkili olmazsa kan değişimi (exchange transfüzyon) gerekebilir. Barclay Jet al. Dapsone-induced methemoglobinemia: a primer for clinicians. Ann Pharmacother. 2011 Sep;45(9):1103-15. [PMID: 21852596] Gupta A et al. A fatal case of severe methaemoglobinemia due to nitrobenzene poisoning. Emerg Med ). 2012 Jan;29(1):70-l. [PMID: 22186264] Shahani L et al. Acquired methaemoglobinaemia related to phenazopyridine ingestion. BM) Case Rep. 2012 Sep 17;2012. [PMID: 22987905]
MONOAMİNO OKSİDAZ İNHİBİTÖRLERİ MAO inhibitörlerinin (izokarboksazid, fenelzin, selejilin, meklobemid) aşırı dozu, ataksi, heyecan hali, hipertansi yon ve taşikardiye neden olur, birkaç saat sonra hipotan siyon, nöbetler ve hipertermi gelişir. MAO inhibitörü alan hastalarda tiramin içeren besin lerin alımı şiddetli bir hipertansif yanıta neden olabilir. Tiramin içeren besinler; taze olmayan peynirler ve kırmızı şaraptır. Hipertansif yanıt, herhangi bir sempatomimetik ilaç ile de oluşabilir. MAO inhibitörü alan hastalara me peridin, fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin, venlafaksin, triptofan, dekstrometorfan, tramadol veya diğer serotonin arttırıcı ilaçlar verildiğinde şiddetli veya ölümcül hiper termi (serotonin sendromu), oluşabilir. Bu yanıt, aynı za manda, yeni bir selektifMAO inhibitörü olan moklobemid ve MAO inhibitörü özelliğine de sahip bir antibiotik olan linezolid ile de gelişebilir. Yüksek dozda veya diğer selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ile kombine olarak SSRI alan hastalarda, MAO inhibitörü veya meperidin kullanmıyor olsalar bile, serotonin sendromu gelişebildi ği bildirilmiştir. Yüksek ateş, ajitasyon, delirium, terleme,
1572
GTTT 2016
BÖLÜM 38
...,. Klinik Bulgular
hiperrefleksi ve klonus (spontan, uyarılabilir veya oküler) ile karakterizedir. Hipertermi, hayati tehdit oluşturabilir.
A. Semptomlar ve Bulgular
Tedavi
Amatoksin içeren mantarlar, tipik olarak, geç başlangıçlı (ağızdan aldıktan 8-12 saat sonra) kramp şeklinde şiddet li karın ağrıları, kusma ve şiddetli ishale ve takiben, 1-2 gün içinde, hepatik nekroz, hepatik ensefalopati ve sıklık la akut böbrek hasarına neden olurlar. Mantarı pişirmek zehirlenmeyi önlemez. Monometilhidrazin zehirlenmesi (Gyromitra ve Hel vella türleri), toksin suda çözündüğü için, pişmemiş man tarların yenmesini takiben daha sık görülür. 8-12 saatlik bir latent periyodu takiben kusma, ishal, hepatik nekroz, nöbetler, koma ve hemoliz ortaya çıkabilir. Bunlar ve diğer mantarların klinik etkileri, tablo 38 -8'de tanımlanmıştır.
Aktif kömür ver (sf. 1554'e bakınız). Şiddetli hiper tansiyonu nitroprusid, fentolamin veya diğer hızlı etkili vazodilatatörler ile tedavi et (sf. 1552'ye bakınız). Hipotan siyonu sıvı ve pozisyon vererek tedavi et ancak mümkün ise vazopresör ajanlardan sakın. Hipertermik yanıt geç or taya çıkabileceği için hastayı en az 24 saat gözle. Hiperter miyi agresif soğutma ile tedavi et, nöromuskuler paralizi de gerekebilir (sf. 1552 ve Bölüm 37'ye bakınız). Oral yolla (veya gastrik tüp ile) her saat 4 mg, üç veya dört doz Sipro heptadin veya 25 mg intravenöz klorpromazinin serotonin sendromunda etkili olduğu bildirilmiştir. Flockhart DA. Dietary restrictions and drug interactions with monoamine oxidase inhibitors: an update. J Clin Psychiatry. 2012;73(Suppl 1):17-24. [PMID: 22951238] Iqbal MM et al. Overview of serotonin syndrome. Ann Clin Psy chiatry. 2012 Nov;24(4):310-8. [PMID: 23145389] Wu ML et al. Fatal serotonin toxicity caused by moclobemide and fluoxetine overdose. Chang Gung Med J. 2011 Nov-Dec; 34(6):644-9. [PMID: 22196068]
Tedavi A. Acil Girişimler Semptomların başlangıcını takiben toksik ajanın uzaklaştı rılması çabaları, özellikle amatoksin veya gyromitrin ze hirlenmelerinde semptomların başlangıcı geciktiği ve hasta tıbbi yardım isteyinceye kadar muhtemelen 12 saat veya daha fazla bir süre geçmiş olduğu için, işe yarama yabilir. Bununla birlikte, tanımlanmamış veya zehirli olma ihtimali bulunan herhangi bir mantarın yakın zamanda alımlarında kusturma veya aktif kömür uygulanması öne rilmektedir (sf. 1554'e bakınız).
MANTARLAR Çeşitli toksik etkilere neden olabilen binlerce mantar türü mevcuttur. En tehlikeli mantar türleri; güçlü sitotoksinler (amatoksinler) içeren Amanita phalloides ve benzer türler dir. Amatoksin içeren tek bir mantardan bir parça yenmesi bile ölüme neden olabilir. Amatoksin içeren mantarlara bağlı ölümlerin karakteristik patolojik bulgusu, karaciğe rin akut massif nekrozudur.
B. Özgül Tedavi Amatoksin tip mantar zehirlenmelerinde çeşitli antidotlar ( thioctic asid, penisilin, kortikosteroidler gibi) önerilmiş-
Tablo 38- 8. Zehirli Mantarlar Toksin
Cins
Semptom ve Belirtiler
Tedavi
Başlangıç
6-24 saat
Destek. Dehidratasyonu düzelt. Ağızdan tekrarlayan doz aktif kömür ver. iV silibinini (Legalon-SIL) düşün (metne bakınız).
30- 60 dakika
Destek. Şiddetli kolinerjik semptom ve belirtilerde 0.5-2 mg intravenöz atropin ver.
30- 60 dakika
Destek. Şiddetli antikolinerjik semptom ve belirtilerde 0.5-2 mg intravenöz fizostigmin ver.
Amanitin
Amanita (A ocreata, Şiddetli gastroenteriti 48-72 saat sonra gecikmiş karaciğer A phalloides, A yetmezliği ve akut böbrek verna, A virosa) yetmezliği takip eder
Muskarin
lnocybe, Clitocybe
İboterıik asid, muscimol
Amanita muscaria Antikolinerjik (midriyazis, taşikardi, hiperpireksi, ("sinek mantarı") delirium)
Coprine
Coprinus
Etanol ile birlikte alımı disulfiram 30- 60 dakika benzeri etki oluşturur
Destek. 3-4 gün alkolden sakın.
Monometilhidrazine
Gyromitra
Gastroenterit; nadiren nöbetler, hemoliz, hepatik yetmezlik ve akut böbrek hasarı
6- 12 saat
Destek. Dehidrasyonu düzelt. Nöbetlerde 2.5mg/ kg Piridoksin yararlı olabilir.
Orellanin
Cortinarius
Bulantı, kusma; 1-3 hafta sonra akut böbrek hasarı
2- 14 gün
Destek.
Psilosibin
Psilocybe
Hallusinasyonlar
15- 30 dakika
Destek.
Bulantı ve kusma, ishal
V, -2 saat
Destek. Dehidratasyonu düzelt.
Birçok tür Gastrointes tinal irritanlar
Muskarinik (aşırı tükrük salgısı, miyozis, bradikardi, ishal)
ZEHİRLENME tir ancak kontrollü çalışmalar eksiktir ve hayvanlardaki deneysel çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Diyare için agresif sıvı replasmanı ve karaciğer yetmezliği için yoğun bakım desteği tedavinin temel dayanağıdır. Silymarin (si libinin), bir deve dikeni türevi, Avrupa'da yaygın olarak kullanılır ancak Birleşik Devletler'de yalnızca oral yolla kullanılan gıda takviyesi şeklinde mevcuttur. İntravenöz ürün (Legalon- SIL), Birleşik Devletler'de FDA tarafından verilen bir acil IND ile temin edilebilir. Daha fazla bilgi için zehir danışma merkezini (1- 800- 222- 1222) arayınız. Amatoksinin enterohepatik sirkulasyonunu aktif kö mür veya safra kanalları kanulasyonu ve safranın dışarı drenajı ile kesintiye uğratmak zehrin bir miktarını uzak laştırmada faydalı olabilir ancak yalnızca izole olgularda ve hayvan deneylerinde denenmiştir ve yeterli düzeyde ve güvenilir kanıtlar mevcut değildir. Ağır vakalarda karaciğer nakli sağkalım için tek ümit olabilir- bir karaciğer nakil merkezi ile erken dönemde te masa geçin. Santi L et al. Acute liver failure caused by Amanita phalloides poi soning. Int J Hepatol. 2012;2012:487-90. [PMID: 22811920] Trabulus S et al. Clinical features and outcome of patients with amatoxin-containing mushroom poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011 Apr;49(4):303-10. [PMID: 21563906] Ward J et al. Amatoxin poisoning: case reports and review of cur rent therapies. J Emerg Med. 2013 Jan;44(1):116-21. [PMID: 22555054]
OPİATLA R VE OPİOİDLER Reçeteli ve yasadışı opiatlar ve opioidler (morfin, eroin, kodein, oksikodon, fentanil, hidromorfone vb ...) kötüye kullanımı populer olan ve aşırı dozları sık hastaneye yatışa neden olan ilaçlardır. Bu ilaçların etki güçleri ve süreleri belirgin farklılık arz eder; örneğin bazı yasadışı fentanil tü revleri morfinden 2000 kat daha güçlüdür. Tüm bu ajanlar, beyindeki opioid reseptörlerini etkileyerek, santral sinir sistemi aktivitesini ve sempatik akımı baskılarlar. Trama dol, kimyasal olarak opioidlerden farklı olan ancak opioid reseptörlerini etkileyen bir analjeziktir. Buprenorfin opi oid bağımlılarının ayaktan tedavisinde kullanılan kısmi agonist-antagonist bir opioiddir.
Klinik Bulgular Hafif intoksikasyon öfori, uykululuk ve pupillerde daralma ile karakterizedir. Daha şiddetli intoksikasyonlar hipotan siyon, bradikardi, hipotermi, koma ve solunum arrestine neden olabilir. Akciğer ödemi gelişebilir. Ölüm, sıklıkla apne veya gastrik içeriğin aspirasyonuna bağlıdır. Metha don QT interval uzaması ve torsades de pointes ile ilişkili bulunmuştur. Tramadol, dekstrometorfan ve meperidin de bazen nöbetlere neden olabilir. Meperidin ile ilgili de nö betlerin nedeni olasılıkla metaboliti olan normeperidindir ve kronik böbrek hastalarında tekrarlayan dozlarda birik me olasılığı yüksektir. Eroin etki süresi sıklıkla 3-5 saat iken methadon intoksikasyonu 48-72 saat veya daha uzun sürebilir. Propoksifen, nöbetlere neden olabilir ve QRS sü resini uzatır; FDA tarafından ABD'de kullanımdan kaldı-
GTTT2016
1573
rılmıştır. Fentanil, tramadol, oksikodon ve metadon gibi birçok opioid, rutin idrar toksikoloji "opiate" taramasında saptanmazlar. Özellikle "katran siyahı" eroini içeren yara botulizminde ciltte kabarıklık görülür. Opioid rejimine Buprenorfinin eklenmesi akut narkotik çekilme sendro muna yol açabilir.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Hava yolunu koru ve solunumu destekle. Yeni çok yüksek doz alımlarda aktif kömür uygula (sf. 1554e bakınız).
B. Özgül Tedavi Naloksan narkotik intoksikasyon belirtilerini hızla geri döndüren özgül bir opioid antagonisttir. Yapısal olarak opioidlere benzemekle birlikte agonistik etkisi yoktur. İn travenöz yoldan 0,2-2 mg uygula ve hastayı uyandırmak, solunum reflekslerini korumak ve spontan solunumu de vam ettirmek için gerektiği kadar tekrarla. Bazı opioidlerin (kodein, fentanil türevleri gibi) intoksikasyonlarında çok yüksek dozlar (10-20 mg), gerekebilir. Dikkat: Naloksanın etki süresi sadece 2-3 saattir; methadon gibi uzun etkili ilaçlarla zehirlenmiş hastalarda tekrarlayan dozlar gereke bilir. Son naloksan dozundan sonra aralıksız en az 3 saatlik gözlem zorunludur. Alford DP et al. JAMA patient page. Misuse of opioid medica tion. JAMA. 2013 May 15;309(19):2055. [PM!D: 23677318] Beletsky L et al. Prevention of fatal opioid overdose. JAMA. 2012 Nov 14;308(18):1863-4. [PMID: 23150005] Bohnert AS et al. Association between opioid prescribing pat terns and opioid overdose-related deaths. )AMA. 2011 Apr 6;305(13):1315-21. [PMID: 21467284] Bowman S et al. Reducing the health consequences of opioid addiction in primary care. Anı J Med. 2013 Jul;l26(7):565-71. [PMID: 23664112] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: risk for overdose from methadone used for pain relief United States, 1999-2010. MMWR Morb Mortal W kly Rep. 2012 Jul 6;61(26):493-7. [PMID: 22763888]
PESTİSİDLER (BÖCEK ÖLDÜRÜCÜLER): KOLİNESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ Organofosfor ve karbamat böcek öldürücüler (organofos fatlar: parathion, malathion vb ...; karbamatlar: karbaril, aldikarb vb) yaygın olarak ticari tarımda ve ev bahçelerin de kullanılır ve genel olarak eski ve doğada daha uzun süre kalıcı olan DDT ve klordan gibi organoklorin bileşikleri nin yerini almıştır. Organofosfatlar ve karbamatlar - aynı zamanda asetilkolinesteraz enzimini inhibe ettikleri için antikolinesterazlar olarak da adlandırılırlar- nikotinik ve muskorinik reseptörlerde ve santral sinir sisteminde ase tilkolin aktivitesinde artışa neden olurlar. Bu grupta çok farklı güce sahip farklı kimyasal ajanlar mevcuttur. Birço ğunun suda çözünürlüğü kötüdür, ksilen gibi bir aromatik hidrokarbon çözücü ile formüle edilmişlerdir ve sağlam deriden kolayca emilirler. Birçok kimyasal savaş "sinir
1574
GTTT2016
BÖLÜM 38
ajanları" (ör, GA [tabun], GB [sarin] GD [soman] ve VX), organofosfattırlar.
Klinik Bulgular Kolinesteraz inhibisyonu, abdominal kramplar, ishal, kus ma, tükrük üretiminde artış, terleme, gözyaşında artış, mi yozis (pupillerde küçülme), wheezing ve bronkore, nöbet ve iskelet kaslarında güçsüzlüğe neden olur. Başlangıçtaki taşikardiyi sıklıkla bradikardi takip eder. Bronşial sekres yonlarda aşırı artış ve wheezing ile etkisi daha da artan is kelet kası güçsüzlüğü, solunum arrestine ve ölüme neden olabilir. Zehirlenme semptom ve belirtileri, özellikle lipid çözünürlüğü yüksek olan fention veya dimethoat gibi ajan lar ile, birkaç gün boyunca sürebilir veya tekrarlayabilir. Başvuru anında miyozis, terleme ve hiperperistaltizm olan hastalarda bu zehirlenmelerden şüphelenilmelidir. Şiddetli intoksikasyon olan vakalarda serum ve eritrosit kolinesteraz aktivitesi sıklıkla bazalin en az %50'si kadar baskılanmıştır.
Tedavi A. Acil ve Destekleyici Girişimler Ajan ağızdan yeni alınmış ise nazogastrik tüp kullanarak midedeki s1V1y1 aspire edip takiben aktif kömür uygulaya rak gastrointestinel dekontaminasyonu düşün (sf. 1554'e bakınız). Eğer ajan kurbanın deri veya saçında ise sabun/ şampuan ve su ile tekrar tekrar yıkayın. Müdahalede bu lunan kişiler deri temasından eldiven ve su geçirmez ön lükler kullanarak korunmalıdır. Sulandırılmış hipoklorit solusyonunun (çamaşır suyunu 1:10 oranında sulandıra rak) cihaz veya kıyafetler üzerindeki organofosfat böcek öldürücüler ve sinir ajanlarının moleküllerini parçalama da faydalı olduğu bildirilmiştir.
8. Özgül Tedavi Atropin aşırı muskarinik uyanyıyı geri çevirir ve salivas yon, bronşial hipersekresyon, wheezing, abdominal kramp ve terleme semptomlarının tedavisinde etkilidir. Bununla birlikte, otonomik gangliyonlardaki nikotinik reseptör ler ve nöromuskuler bileşke ile etkileşime girmez ve kas güçsüzlüğü üzerine etkisi yoktur. İntravenöz yoldan 2 mg uygula ve 5 dakika sonra yanıt yok ise bronşial sekresyon lan kurutup, wheezingi azaltana kadar hızla artan dozlarda (her seferinde dozu 2 katına çıkararak gibi) tekrarla; şid detli zehirlenmelerde yüzlerce miligrama kadar atropin verilmiştir. Pralidoksim (2-PAM, Protopam) organofosfatlann kolinesteraz enzimlerine bağlanmasını geriye döndüren spesifik bir antidottur; dolayısıyla nöromuskuler bileşke nin yanı sıra diğer nikotinik ve muskarinik bölgelerde de etkili olması beklenir. Zehirlenmeden hemen sonra veril diğinde, organofosfatlann kolinesteraza kalıcı olarak bağ lanmasını önleyerek, klinik fayda sağlama olasılığı en yük sektir. Bununla birlikte, klinik çalışmalar pralidoksimin mortaliteyi azaltmadaki etkinliği ile ilgili çelişkili sonuçlar vermiştir. Yükleme dozu olarak intravenöz yoldan 1-2 g uygula ve sürekli infüzyon başla (200-500 mg/saat, klinik
cevaba göre titre et). Asetilkolin fazlası olduğuna dair her hangi bir delil oldukça pralidoksime devam et. Pralidok simin karbamat zehirlenmesine karşı yaran tartışmalıdır çünkü karbamatlann kolinesteraz enzimi üzerinde sadece geçici bir etkisi mevcuttur. Organofosfat zehirlenmesinde yaran kanıtlanmamış diğer tedavi seçenekleri arasında magnezyum, sodyum bikarbonat, klonidin ve ekstrakor poryal uzaklaştırma sayılabilir. Blain PG. Organophosphorus poisoning (acute). Clin Evid (Online). 2011 May 17;2011. pii2102. [PMID: 21575287] Buckley NA et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2): CD005085. [PMID: 21328273] Nurulain SM. Different approaches to acute organophosphorus poison treatment. J Pak Med Assoc. 2012 Jul;62(7):712-7. [PMID: 23866522] Thiermann H et al. Atropine maintenance dosage in patients with severe organophosphate pesticide poisoning. Toxicol Lett. 2011 Sep 25;206(1):77-83. [PMID: 21771644]
DAMITILMIŞ PETROL ÜRÜNLERİ VE SOLVENTLERİ Damıtılmış petrol buharının inhalasyonu veya sıvı formu nun ağız yoluyla alımı sırasında ya da sonrasında akciğer lere aspirasyonu sonucu toksisite gelişebilir. Aspirasyon pnömonitinin akut belirtileri; kusma, öksürük ve bronkopnömonidir. Bazı hidrokarbonlar -diğer bir deyişle aro matikler veya halojenli alt unitesi olanlar- oral alım sonrası şiddetli sistemik zehirlenmeye de neden olabilir. Hidro karbonlar aynca inhalasyon sonucu da sistemik zehirlen meye yol açabilirler. Ciddi zehirlenmede baş dönmesi, kas koordinasyon bozukluğu, nabız düzensizliği, miyoklonus ve nöbetler görülür ve bunlar hipoksemi veya ajanların sistemik etkilerine bağlı olabilir. Klorlu ve florlu hidrokar bonlar (trikloroetilen, Freons vb ...) ve diğer birçok hidro karbon miyokardın endojen katekolaminlere duyarlılığını arttırarak ventriküler aritmilere neden olabilirler.
Tedavi Hastayı temiz havaya çıkar. Basit alifatik hidrokarbon alımlarında, gastrik lavaj ve aktif kömür önerilmemektedir ancak bu prosedürler, alınan ürün toksik solütler (ör, bir böcek ilacı) içeriyor ise ya da aromatik veya halojenli bir ürün ise gerekebilir. Hastayı aspirasyon pnömoniti belirti leri (öksürük, lokal ral ya da ronkus, takipne ve akciğer gra fısinde infıltratlar) açısından 6-8 saat gözle. Kortikosteroid ler önerilmez. Yüksek ateş gelişirse laboratuvar çalışmaları ile patojen bakteri tanımlandıktan sonra özgül antibiyotiği ver. Klorlu veya florlu solvent intoksikasyonunda aritmi ris ki nedeni ile bronkodilatatörleri dikkatle kullan. Taşiaritmi gelişirse 25- 100 mcg/ kg/dak intravenöz esmolol kullan. Argo A et al. A fatal case ofa paint thinner ingestion: comparison between toxicological and histological findings. Anı J Forensic Med Pathol. 2010 June;31(2):186-91. [PMID: 20010286] Phatak DR et al. Huffing air conditioner fluid: a cool way to die? Anı J Forensic Med Pathol. 2012 Mar;33(1):64-7. [PM!D: 22442834]
ZEHİRLENME KİNİ DİN VE BENZER ANTİARİTMİKLER Kinidin, prokainamid ve disopiramid sınıf la, flekainamid ve propafenon da sınıf le antiaritmik ajanlardır. Bu ilaçla rın kardiak hücre depolarizasyonundan sorumlu sodyu m bağımlı kanallar üzerinde membran baskılayıcı etkileri mevcuttur. Kardiyotoksik belirtileri; aritmiler, senkop, hipotansiyon ve EKG'de QRS kompleks genişlemesidir (>100-120 ms). Tip la ilaçlar ile uzamış QT intervali ve atipik veya polimorfık ventriküler taşikardi (torsades de pointes) gelişebilir. Klorokin ve hidroksiklorokin gibi an timalaryeller ve trisiklik antidepresanların da yüksek doz larda benzer kardiyotoksik etkileri mevcuttur.
Tedavi
A. Acil ve Destekleyici Girişimler Aktif kömür uygula (sf. 1554'e bakınız); yeni çok yüksek doz alımlarda mide lavajını düşün (sf. 1554'e bakınız). Ge reğinde solunumu destekle. Sürekli kardiyak monitorizas yon uygula.
B. Özgül Tedavi Kardiyak toksisiteyi (hipotansiyon, QRS genişlemesi) 50- 100 mEq'lık intravenöz sodyum bikarbonat bolusları ile tedavi et. Torsades de pointes, intravenöz magnesyu m veya yüksek hızlı pace ile tedavi edilebilir. Camın J. Antiarrhythmic drugs for the maintenance of sinus rhythm: risks and benefıts. Int J Cardiol. 2012 Mar 22;155(3):362-71. [PMID: 21708411] Phipps C et al. Fatal chloroquine poisoning: a rare cause of sud den cardiac arrest. Ann Acad Med Singapore. 2011 Jun;40(6):296-7. [PMID: 21779619]
SALİSİLATLAR Salisilatlar ( aspirin, metil salisilat, bizmut subsalisilat vb ...), reçeteli ve reçetesiz satılan birçok ilacın içinde bu lunur. Salisilatlar, hücresel oksidatif fosforilasyonu birbi rinden ayırarak anaerobik metabolizmada ve laktik asit ile ısı üretiminnde artışa neden olurlar ayrıca farklı Krebs döngüsü enzimlerinin çalışmasını da etkilerler. Oral yol dan tek seferde 200 mg/kg'ın üzerinde salisilat alımı şid detli akut intoksikasyona yol açabilir. Zehirlenme, aynı zamanda birkaç gün boyunca kronik fazla miktarda alım sonucu da gelişebilir. Küçük dozlarda salisilatların yarılan ma ömrü 2-3 saat iken intoksikasyonlu hastalarda 20 saat veya üzerine çıkabilir.
Klinik Bulgular Akut alımı, sıklıkla bulantı ve kusmaya neden olur bazen gastrit de eşlik edebilir. Orta derecede intoksikasyon, hi perpne (derin ve hızlı solunum), taşikardi, kulak çınlaması ve artmış anyon gap metabolik asidoz ile karakterizedir. Ciddi intoksikasyon ajitasyon, konfuzyon, koma, nöbet, kardiovaskuler kollaps, akciğer ödemi, hipertermi ve ölüm ile sonuçlanabilir. Protrombin zamanı, salisilat bağımlı hipoprotrombinemi nedeniyle, sıklıkla uzamıştır. Serum
GTTT 2016
1575
glukoz seviyesi normal olduğu halde santral sinir sistemin de intrasellüler glukoz düşüklüğü oluşabilir. Metabolik asidozu olan her hastada salisilat zehirlen mesi şüphesi vardır ve tanı, serum salisilat seviyesinin öl çümü ile konur. Akut aşırı doz alım sonrası serum seviyesi > 100 mg/dl (1000 mg/L) olan hastalarda şiddetli zehirlen me gelişme olasılığı daha yüksektir. Diğer taraftan subakut veya kronik intoksikasyonlu hastalarda sadece 60-70 mg/ dl seviyelerinde ciddi semptomlar görülebilir. Arteryel kan gazında tipik olarak altta yatan metabolik asidoz ile birlik te respiratuvar alkaloz mevcuttur.
Tedavi
A. Acil ve Destekleyici Girişimler Oral yolla aktif kömür ver (sf. 1554'e bakınız). 10 gr'dan fazla aspirin alan hastalarda gastrik lavaj sonrası ek aktif kömür dozları gerekebilir (sf. 1554'e bakınız). Aktif kömür ağırlığı/aspirin ağırlığı oranının 10: 1 olması istenir, bu her zaman tek doz halinde verilemeyebilir, ilk 24 saatte tüm barsak irrigasyonu (sf. 1554'e bakınız) ile birlikte her 2-4 saatte bir bölünmüş dozlarda uygulanabilir. Serebral hi poglisemi riskini azaltmak için glukoz içeren sıvılar ver. Metabolik asidozu intravenöz sodyum bikarbonat ile te davi et. Asidoz (özellikle asidemi, pH15 mi/kg/dk tespit edilen hastalar, komplikasyon ve mortalite bakımından kabul edilebilir in sidansa sahiptirler. V02 2) hastalarda sağkalım yararı gösterilemedi, hatta zararı olabilir. Klinik çalışma larda toksisitesi düşük olan yeni hedefe yönelik tedavile rin klinik çalışmaları sürüyor. Gen ekspresyon profilinin belirlenmesi adjuvan tedaviden yarar görebilecek olan bazı alt grupların belirlenmesine yardımcı olacaktır. Küratif olmazsa bile çok sayıda klinik çalışmada ke moterapinin evre IIIB ve evre IV KHDAK'li iyi perfor mans durumlu hastalarda yalnızca destek tedaviyle karşı laştırıldığında genel sağkalımı bir miktar artırdığı, medyan sağkalımı 5 aydan 7-11 aya çıkardığı gösterilmiştir. Platin bazlı rejimlerle birinci basamak palyatif kemoterapi ayrıca yaşam kalitesi ve semptom kontrolünde de düzelme sağlar. Platin-bazlı ikili rejimler siaplatin yada karboplatini içer mektedir (ajanlar DNA'.ya bağlanır DNA sentez ve fonk siyonlarını inhibe eder) ve gemsitabin, taksan, vinorelbin ve pemetrekset gibi diğer ajanlarla kombine edilir. Araştır-
'
KANSER malar KHDAK de kemoterapötik ajanların histolojik alt gruplara göre seçilebileceğini göstermiştir. Akciğer adeno karsinoma ve büyük hücreli karsinomalar için pemetrekset (pürin ve pirimidin sentezinde önemli folat bağımlı enzim inhibitörü) artı platin ajanı içeren rejimlerle genel sağkalı ma katkı sağladığı bildirilmiştir. Yassı hücreli akciğer kan seri hastalarında gemsitabinle (DNA sentezini inhibe eden bir deoksitsitizin analoğu) kombine platin ajanı içeren re jimlerle sağkalım avantajı bildirilmiştir. Squamöz hücre dışı histolojiye sahip, performansı iyi olan hastalarda bevasizumabın (vasküler endotelyal büyü me faktöre (VEGF) karşı bir monoklonal antikor) gelenek sel ikili rejimlere eklenmesiyle sağkalımda ılımlı bir artış bildirilmiştir. Son olarak 4-6 siklus indüksiyon tedavisi sonrası verilen idame tedavinin tüm survivalda düzelme sağladığı gösterilmiştir. Moleküler tekniklerdeki ilerleme ler sayesinde hedef tedaviler KHDAK de önemli role sa hip olmuştur. EGFR mutasyonu olan hasta subgrupların da platin bazlı kemoterapiden ziyade EGFR tirozin kinaz inhibitörleri (erlotinib ve gefitinib) ilk basamak tedavidir. EGFR mutasyonu olan hastalarda EGFR inhibitörleri ile cevap oranları en az %60 ve ortalama tüm survival tah mini 27-30 aydır. EGFR mutasyonları beyaz populasyo nun yaklaşık olarak %10-15 inde, asya populasyonunun %30-40 ında bulunur ve genellikle sigara içmeyen veya az içen kişilerde, kadın hastalarda ve squamöz hücreli dışı histolojiye sahip hastalarda (özellikle adenokarsinoma lar) bulunur. KHDAK hastaların yaklaşık olarak %5'inde, EML4-ALK gen ürünü olan diğer mutasyonlar bulunur.Bu mutasyon genellikle nispeten daha genç, adenokarsinoma histolojisine sahip ve sigara içmeyen veya az içen hasta po pulasyonunda bulunur. ALK pozitif KHDAK hastalarında yapılan faz 3 bir çalışmada standart 2.basamak sitotoksik kemoterapilerle cevap oranı %20 iken , krizotinib tedavi siyle (ALK, cMET, ROS-1 tirozin kinaz inhibitörü) cevap oranının %60 olduğu saptanmıştır. Krizotinib tedavisi aynı zamanda standart kemoterapiye göre ortalama progres yonsuz survivalda istatistiksel olarak önemli düzelme sağ lamıştır. (sırası ile 7.7 ay,3 ay) Son olarak K-ras mutasyonu sigara ile ilişkili olup adenokarsinomalı hastaların %25 inde bulunmaktadır ve kötü prognozu göstermektedir. Ti pik olarak EGFR inhibisyonuna cevap vermez. Bu üç mu tasyon (EGFR, EML4-ALK, K-ras) önemlidir. İİAB (ince iğne aspirasyon biyopsisi) yapıldığında zorluklar yaşana bilir. Klinisyenler moleküler analiz için yeterli doku elde edilmesinde kore biyopsi yapılmasını tavsiye eder. Erken evre ve lokal ileri akciğer kanserinde ve özellikle onaylanmış hedef tedavilerin olmadığı squamöz hücreli akciğer kanserinde hedef tedavi ajanlarının rolünün, rezistans mekanizmalarının ve yeni mutasyonların saptanması için araştırmalar sürmektedir.
B. Küçük Hücreli Karsinom KHAK'inde sisplatin ve etoposid ile cevap oranları mü kemmeldir: sınırlı hastalıkta %80-90 yanıt (%50-60 tam yanıt) ve yaygın hastalıkta %60-80 yanıt (%15-20 tam ya nıt) elde edilir. Bununla birlikte remisyon kısa sürelidir;
1587
GTTT2016
Tablo 39-4. Tedavi sonrası küçük hücreli akciğer
kanserinde ortalama survival
Evre
Ortalama 2 yıllık survival
Ortalama survival
Sınırlı
%20-40
15-20 ay
Yaygın
%5
8-13 ay
Birden fazla kaynaktan veri Van Meerbeeck JP et al.Küçük hücreli akciğer kanseri. Lancet. 2011 Nov l 2;378(9804):1741-55.
medyan remisyon süresi 6-8 ay kadardır. Hastalık nüks ettiğinde medyan sağkalım 3-4 ay olur. İki yıllık genel sağ kalım sınırlı hastalıkta %20-40, yaygın hastalıkta ise %5'in altındadır. Torasik radyasyon sınırlı KHAK li hastalarda eş zamanlı olarak kemoterapi ile birlikte verilir ve sağ kalımı artırır fakat yaygın hastalıkta yararlı olduğu düşünülme mektedir.Bu hastalara sadece kemoterapi uygulanmalıdır. Kemoterapi kan-beyin bariyerine yeterince penetre olma dığı için kemoterapi yanıtının çok iyi olduğu durumlarda bile KHAK'li hastalarda beyin metastazı görülme oranı yüksektir. Sınırlı hastalığı olup kemoterapiye cevap veren ve yaygın hastalığı olup kemoterapiye çok iyi cevap veren hastalarda proflaktik kraniyal radyoterapi santral sinir sis temi hastalık insidansını azaltır ve sağkalımı arttırır Nadiren çok erken sınırlı evre hastalık (TlNOMO) PET /CT, MR veya medianoskopide saptanabilir. Aynı zamanda periferal nod rezeksiyonu sonrası KHAK çıkan olgular olabilir. KHAK de mikrometastaz riski yüksek ol ması nedeniyle bu hastalarda cerrahi sonrası adjuvan te davi verilmesi tavsiye edilir. Evre I KHAK nin rezeksiyonu sonrası 5 yıllık survival %50'den fazla olabilir.
C. PalyatifTedavi Nd:YAG laser ile fotorezeksiyon bazen endobronşiyal obs trüksiyonu hafifletmek, dispneyi düzeltmek ve hemoptizi kontrolü için yapılır. Eksternal radyoterapi de dispne ve hemoptizi kontrolü, kemik metastazına bağlı ağrı, vena kava süperior sendromuna bağlı obstrüksiyon ve sempto matik beyin metastazlarında kullanılır. Soliter beyin me tastazının rezeksiyonu radyoterapi ile kombine edildiğin de hayat kalitesini artırır ve başka metastatik hastalık bu lunmuyorsa sağkalımı artırabilir. İntraluminal radyasyon (brakiterapi) endobronşiyal hastalıkta alternatif bir yakla şımdır. İlerlemiş hastalıkta ağrı sendromu çok yaygındır. Son dönem hasta yaklaşımına gelince, ağrı kontrolü için çok titizce çaba sarfetmek esastır (bkz bölüm 5). Palyatif bakım uzmanıyla konsültasyon yada uzmana yönlendirme ilerlemiş hastalıkta semptom kontrolüne yardımcı olmak için tavsiye edilir ve bu ılımlı oranda survival düzelme sağ layabilir.
1588
GTTT2016
BÖLÜM 39
..,..Prognoz Akciğer kanseri için 5 yıllık genel sağkalım oranı %15'tir. Sağkalımın prediktörleri; tümörün tipi (KHAK ve KH DAK), tümörün evresi, moleküler tipi, hastanın perfor mans durumu ve son altı ay içerisindeki kilo kaybını kap sar. Bunlar erken ve geç evre hastalığın bağımsız predik törleridir. EGFR mutasyonu olan hastalar EGFR mutas yonsuz hastalar ile karşılaştırıldığında; benzer sitotoksik kemoterapi aldıklarında bile daha iyi survivala sahiptirler.
Lenfanjitis karsinomatoza, muhtemelen tümörün akciğer kapillerlerinden lenfatiklerine doğru yayılımı so nucunda pulmoner lenfatik ağın primer yada metastatik akciğer kanseriyle diffüz tutulumu olarak tanımlanır. Ekstrapulmoner kanserler (böbrek hücreli karsinom, he patoselüler karsinom, koriyokarsinom) tarafından tümör embolizasyonunda tümörün akciğere yayılım yolu bilin memektedir. Metastatik kanserler aynı zamanda malign plevra! effüzyon şeklinde presente olabilir.
Klinik Bulgular Boiselle PM et al. JAMA patient page. Lung cancer screening. JAMA. 2013 May 8;309(18):1948. [PMID: 23652527] Cufer T et al. Systemic therapy of advanced non-small cell lung cancer: major developments of the !ast 5-years. Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1216-25. [PMID: 23265700] Detterbeck FC et al. The stage classifıcation of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;l43(5 Suppl):el91S-210S. [PMID: 23649438] Field JK et al. Prospects for population screening and diagnosis of lung cancer. Lancet. 2013 Aug 24;382(9893):732-41. [PMID: 23972816] Jones CD et al. Does surgery improve prognosis in patients with small-cell lung carcinoma? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Mar;l6(3):375-80. [PMID: 23169878] Kong FM et al; Expert Panel on Radiation Oncology-Lung. ACR Appropriateness Criteria'" radiation therapy for small cell lung cancer. Anı J Clin Oncol. 2013 Apr;36(2):206-13. [PMID: 23511336] Reck M et al. Management of non-small-cell lung cancer: recent developments. Lancet. 2013 Aug 24;382(9893):709-19. [PMID: 23972814] Shaw AT et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK-positive lung cancer. N Engl J Med. 2013 Jun 20;368 (25):2385-94. [PMID: 23724913] Travis WD et al. New pathologic classifıcation of lung cancer: relevance for clinical practice and clinical trials. J Clin Oncol. 2013 Mar 10;31(8):992-1001. [PMID: 23401443]
AKCİGER METASTAZLAR! Pulmoner metastaz ekstrapulmoner malign tümörün vas küler yada lenfatik yollarla yada direkt yayılımı sonucunda oluşur. Hemen hemen tüm kanserler akciğere metastaz ya pabilir. Metastaz genelde pulmoner arter yoluyla meydana gelir ve tipik olarak akciğer filminde multipl nodül yada kitle şeklinde klinik tablo oluşturur. Multipl pulmoner no düllerin radyografik ayırıcı tanısı, pulmoner arteriyovenöz malformasyon, pulmoner abse, granülomatöz enfeksiyon, sarkoidoz, romatoid nodüller ve granülomatöz polianjitisi (eski ismiyle wegener granülomatozisi) içerir. Akciğer me tastazı, çeşitli malignitelerden ölen hastalarda %20-55 ora nında bulunur. Çoğu intraparankimaldir. Böbrek, meme, kolon, rektum,serviks kanserleri ve malign melanom en sık primer tümörlerdir. Geniş ya da daha az servikal lenf nodu tutulumu olan Baş boyun kanserleri %30 uzak me tastaz riski taşır; bu metastazların yarısı akciğerde gelişir. Osteosarkom hastalarında pulmoner metastazlar sıktır fakat pulmoner metastazlar yumuşak doku sarkomlu has taların sadece %20 sinde gelişir.
A. Semptomlar ve Bulgular Semptomlar yaygın olmamakla birlikte öksürük, hemoptizi ve ilerlemiş vakalarda dispne ve hipoksemiyi içerir. Semp tomlar sıklıkla primer tümörün yerleşim yeriyle ilgilidir.
B. Labaratuvar Bulguları Akciğerin tutulduğu metastatik kanserin tanısı genelde pri mer tümörün tanımlanmasıyla olur. Meme, tiroid, testis, kolorektal veya prostat gibi spesifik tedavi olanağı bulunan herhangi bir primer kanser şüphesi varsa uygun çalışmalar yapılmalıdır. Örneğin; prostat spesifik antijen (PSA) yük sekliği prostat kanserine, karsinoembriyonik antijen (CEA) testi, kolorektal ve pankreas kanserine ve Beta-human kori yonik gonadotropin (BHCG) ve alfa fetoprotein (AFP) testi testiküler kansere işaret edebilir. Klinik duruma göre belli görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır (bkz, aşağıya). Hika ye, fizik muayene ve ilk değerlendirmeler primer tümör bölgesini ortaya çıkarmada yetersiz kalırsa, dikkatler en fazla akciğere odaklanmalıdır. Bronkoskopi, perkütan iğne biyopsisi yada torakotomi ile elde edilecek doku örnekleri histolojik tanıyı kanıtlayabilir ve primer tümörü büyük ola sılıkla gösterir. Ara sıra plevra! sıvıdan sitolojik çalışmalar yada plevra! biyopsi tanıyı ortaya çıkarır. Başlangıç histolojik değerlendirme primer tanıyı or taya koymamışsa biyopsi örneğinde immünohistokim yasal boyama yapılmalıdır. Örneğin PSA ve tiroglobulin boyama sırasıyla prostat ve tiroid kanseri için oldukça spesifiktir. Tiroid transkripsiyon faktör-! (TTF-1) küçük hücreli karsinom ve tiroid kanserinde de pozitif olmasına karşın akciğer adenokarsinom için daha spesifiktir. Pa piller ve berrak hücreli renal hücreli kanserde de pozitif olabilir. TTF-l'in boyamanın negatif olduğu adenokarsi nomlar kuvvetle nonpulmoner primer kanseri akla getirir. Pozitif östrojen (ER) ve progesteron reseptör (PR) boya maları primer meme kanserini akla getirir.
C. Görüntüleme Akciğer radyografilerinde genelde keskin sınırlı multipl yuvarlak dansiteler görülür. Metastatik lezyonların boyutu birkaç milimetreden (miliyer dansite) büyük kitlelere kadar değişir. Lezyonlar genelde bilateral, plevra! yada subplevral yerleşimli ve daha sık akciğer alt zonlarındadır. Kavitasyon primer yassı hücreli karsinomu düşündürürken, kalsifi kasyon osteosarkomu düşündürür. Lenfanjitik yayılım ve soliter pulmoner nodül pulmoner metastazların daha az görülen radyografik prezentasyon şeklidir. Mamografi, ya-
KANSER kın zamanda muhtemel primer meme kanseri taraması için yapılmamışsa düşünülmelidir. Toraks, abdomen ve pelvis BT görüntüleme primer tümörü ortaya çıkarabilir ve me tastatik akciğer tümörüne cerrahi rezeksiyonun uygulana bilirliğini belirlemede yardımcı olur. PET taraması primer kanser bölgesinin tanımlanmasına veya diğer ekstratorasik metastaz alanlarının belirlenmesine yardımcı olabilir.
.,_Tedavi Tanıdan sonraki yönetim yakaşımı primer tümörün ve pulmoner komplikasyonların tedavisinden oluşur. Yeni tanı alan veya önceden bilinen ekstrapulmoner kanserli hastalarda soliter pulmoner nodülün cerrahi rezeksiyonu hususunda sıklıkla ihtiyatlı olunur. Seçilmiş bazı sarkom ve karsinom hastalarında (meme, testis, kolon, böbrek ve baş boyun) bir yada daha fazla pulmoner metastazın lokal rezeksiyonu mümkün olabilir. Cerrahi rezeksiyon sadece primer tümör kontrol altındaysa, hasta iyi cerrahi risk grubundaysa, tüm metastatik tümörler çıkartılabilir se, cerrahi dışı yaklaşımlar mümkün değilse ve vücudun başka yerinde metastaz yoksa düşünülmelidir. Pulmoner metastazın rezeksiyonu için relatif kontrendikasyonlar: (1) primeri malign melanom ise (2), pnömonektomi gereki yorsa ve (3) plevral tutulumu olması durumudur. Uluslar arası akciğer metastazları kayıt verilerine göre pulmoner metastazların komplet rezeksiyonu sonrası 5 yıllık sağka lım oranını %36 ve 1O yıllık sağkalım oranını %26 olarak rapor etmiştir. Cerrahi adayı olmayan fakat akciğere sınırlı soliter veya metastatik hastalığa sahip hastalar stereotaktik radyocerrahi,radyoablasyon veya kriyoterapi için aday ola bilirler. Progresif unrezektable hastalığı olanlarda özel dik katlerin palyatifbakıma gösterilmesi esastır (bkz, Bölüm 5).
GTTT2016
1589
.,_ Genel Bilgiler Mezotelyomalar plevra (vakaların %80'i) veya periton (vakaların %20'si) yüzeyinden kaynaklanan primer tü mörlerdir. Plevral mezotelyomaların dörtte üçü diffüz (genelde malign) tümörlerdir ve geri kalan dörtte bir lo kalizedir (genelde benign). Erkeklerde kadınlara göre 3:1 oranında daha fazladır. Birçok çalışma asbest maruziyeti (özellikle amfibol form) ile malign plevral mezotelyoma birlikteliğini doğrulamıştır. Asbest işçilerinde malign plev ral mezotelyoma gelişme riski yaşamboyu %10 kadardır. Maruziyetle semptom başlangıcı arasındaki latent periyod 20-40 yıldır. Klinisyen madencilik, değirmencilik, imalat, tersane, yalıtım, fren balatası, bina yapım ve yıkımı, çatı malzemeleri ve farklı asbest ürünleri (pipo, tekstil, boya, seramik, conta, panel) yoluyla asbest maruziyetini sor gulamalıdır. Sigara içiciliği asbest işçilerinde bronkojenik karsinom riskini önemli derecede artırdığı ve asbestozu alevlendirdiği halde sigara içmekle mezotelyoma arasında ilişki yoktur.
.,_ Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Semptomların başlangıcı ve tanı arasında ortalama inter val 2-3 aydır.Batı ülkelerinde tanıda ortalama yaş 72-74 yaştır. Semptomlar; sinsi başlangıçlı solunum yetersizliği, nonplöritik göğüs ağrısı ve kilo kaybını içerir. Fizik mu ayene bulguları; perküsyonda matite, solunum seslerinde azalma ve bazı vakalarda parmaklarda çomaklaşmayı içer mektedir.
B. Laboratuvar Bulguları Hornbech K et al. Current status of pulmonary metastasectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jun;39(6):955-62. [PMID: 21115259] Hornbech K et al. Outcome after pulmonary metastasectomy: analysis of 5 years consecutive surgical resections 2002-2006. J Thorac Oncol. 2011 Oct;6(10):1733-40. [PMID: 21869715] Mitry E et al. Epidemiology, management and prognosis of colorec tal cancer with lung metastases: a 30-year populationbased study. Gut. 2010 Oct;59(10):1383-8. [PMID: 20732912] Ord6iiez NG. Napsin A expression in lung and kidney neoplasia: a review and update. Adv Anat Pathol. 2012 Jan;l9(1):66-73. [PMID: 22156835] Treasure T et al. Pulmonary metastasectomy in colorectal cancer: the PulMiCC Trial. J Thor Oncol. 2010 Jun;5(6 Suppl 2):S203-6. [PMID: 20502265]
MEZOTELYOMA
ıııı- Tek taraflı, nonplöritik göğüs ağrısı ve dispne ıııı- Eski asbest maruziyeti hikayesi (> 20 yıl önceki) ıııı- Akciğer radyografisinde plevral efüzyon yada plevral kalınlaşma yada her ikisi ıııı- Plevral sıvı yada doku biyopsisinde malign hücreler
Plevral sıvı eksüdatif ve sıklıkla hemorajiktir. Plevra! sıvı sitolojik testleri sıklıkla negatiftir. VATS biyopsi, genelde histolojik tanı için yeterli örnek elde etmek için gerekli dir. Malign plevral mezotelyomanın histolojik varyant ları epitelyal (%50-60), sarkomatöz (%10) ve bifaziktir. (%30-40). Benign inflamatuvar durumlar ve metastatik adenokarsinomdan ayırımı zor olabileceğinden immüno histokimyasal boyama tanıyı doğrulamak için önemlidir. Epitelyal mezotelyoma kalretinin,keratin 5/6, WTl, D2-40 ile pozitifboyanır; P 63, MOC-31, T TF-1, CD-15, Ber. EP4 gibi epitelyal belirteçlerle negatif boyanır (genelde üçü ge rekir). Zor vakalarda elektron mikroskobuyla tanıyı doğ rulamak gerekebilir.
C. Görüntüleme Radyolojik anormallikler nodüler, irregüler, unilate ral plevra! kalınlaşma ve değişik derecelerde unilateral plevral efüzyondan oluşur. Hastaların sadece %5'inde bilateral tutulum varken %60 sağ taraf hastalığı vardır. BT tarama plevra! tutulumun boyutunu göstermede yar dımcı olur. PET/CT bening plevral tutulumu malignden ayırmada,evrelemenin doğru yapılmasında ve agresif cer rahi yaklaşım için aday olanları tanımlamada yardımcı ol ması amacıyla artan bir şekilde kullanılır.
1590
GTTT2016
BÖLÜM 39
..._ Komplikasyonlar Malign plevra! mezotelyoma tümör plevra! yüzey boyunca yayıldığında perikard, mediasten ve kontrlateral plevraya doğru hızlı ilerler. Tümör sonunda abdominal lenf nodu ve organları tutarak toraks dışına büyür. İlerleyici ağrı ve dis pne karakteristiktir. Torasik yapılara invazyon vena kava superior sendromu, ses kısıklığı, Horner sendromu aritmi ve disfajiye neden olabilir.
Tedavi Cerrahi olarak rezeke edilebilen lokalize bir hastalık var sa sadece multimodal tedavide yer alan cerrahi ile birlik te kemoterapi tedavinin ana unsurudur. Optimal cerrahi yaklaşım hala tartışmalı. Lokalize hastalık için cerrahi seçenekleri plörektomi ve dekortikasyonu (akciğer apek sinden diyafragmaya kadar plevra ve perikardın cerrahi olarak sıyrılması) veya ekstraplevral pnömonektomiyi (ipsilateral akciğer, parietal, visceral plevra, perikardiyum ve hemidiyafragmanın çoğunun çıkarılması) içerir. Sınırlı randomize olmayan lezyonlarda,Ultrasonografı her 3 ayda bir tekrarlanabilir ve büyüyen lezyonlarda ileri tetkikler yapılır. > 1 cm lez yonlarda karakteristik arteriel vaskularite ve geç washout, multifazik helikal CT veya kontrastlı MR de (veya her iki sinde) gösterilmişse veya cerrahi rezeksiyon planlanıyorsa biyopsi ertelenebilir. TNM evreleme sınıflaması aşağıdaki tanımlamaları içerir: T O: primer tümöre ait kanıt yok; T l: vasküler invazyon yapmayan soliter tümör; T 2: vasküler invazyonla birlikte soliter tümör yada 5 cm'den büyük ol mayan çok sayıda tümör; T3: 5 cnı'den büyük çok sayıda tümör yada tümör hepatik yada portal venin major bir dalını tutmuş; T4: tümörün safra kesesi dışında komşu or ganlara direkt invazyonu yada visseral peritonu geçen tü mör. Nl, bölgesel lenf nodu metastazı; Ml,uzak metastaz; FO, fıbrozis yok-ılımlı hepatik fıbrozis; Fl, ciddi hepatik fıbrozis-siroz. BCLC (Barselona Klinik Karaciğer Kanse ri) evreleme sistemi şimdilerde tercih edilen sistem olup; Child-Turcotte-Pugh evresi, tümör evresi ve karaciğer fonksiyonlarını içerir ve de genel evre ile yaşam beklen tisinin hesaplanması ve uygun tedavi yöntemi arasındaki bağlantıyı sağlar.
ıııı,. Tarama ve Önleme Kronik hepatit B ya da HCV ya da alkola bağlı siroz has tasında hepatoselüler kanser gelişimi açısından izlem önerilmektedir. (Afrikalılarda 20 yaş,Asyalılarda veya hepatosellüler karsinoma aile öyküsü olanlarda 40 yaş ve diğerlerinde 50 yaşında başlar) a-fetoprotein taraması dü şük sensitivitesi nedeniyle sorgulanmasına karşın standart yaklaşım a-fetoprotein testi ve ultrasonografınin 6 ayda bir tekrar edilmesidir. BT ve MRI'ın tarama için oldukça pa halı olduğu düşünülür fakat ultrasonun sensitivitesi erken hepatoselüler kanseri saptamada sadece %63'dür. Sirozlu hastalarda yıllık hepatoselüler kanser riski %3-S'tir. Takip sırasında belirlenen tümörü olan hastalar ortalama olarak
1592
GTTT 2016
BÖLÜM 39
daha az oranda ileri evreye sahiptir ve tedavinin takipte olmayan hastalara göre survivalı uzatma ihtimali daha faz ladır. Sirozlu hasta popülasyonunda ultrason taramasında saptanan 2 cm çapın altındaki nodüllerin %60'ından faz lası hepatoselüler karsinomadır. Gelişmekte olan ülkeler de HBV'ye karşı kitle aşılama programları hepatoselüler karsinom oranlarının azalmasını sağlar. Sirozlu hastalarda hepatit B ve C'nin başarılı tedavisi hepatoselüler karsino ma riskini azaltır.
Tedavi Tedavide karaciğer fonkisyonları korunmuşsa (A belki B sınıf Child-Turcotte-Pugh) ve portal ven trombozu yoksa, soliter hepatosellüler karsinomun cerrahi rezeksiyonu kür ile sonuçlanabilir. Seçilmiş hastalarda laparoskopik karaci ğer rezeksiyonu yapılır. Altta yatan kronik vira! hepatitin tedavisi, adjuvan kemoterapi ve immünoterapi ameliyat sonrası nüks oranlarını daha da düşürebilir. İlerlemiş si rozlu hastalarda küçük unrezektable tümörlerde karaciğer nakli uygun olabilmektedir ve %75 'in üstünde 5 yıllık sağ kalım oranları rapor edilmiştir. Kompanse siroz ve küçük tümörlü (çapı 5 cm'den küçük bir tümör veya her birinin çapı 3cm'den küçük üçlü tümörler [Milan kriterleri]) ve genişletilmiş kriterler (Kaliforiya Üniversitesi, San Fran cisco) bir tümör 200 ng/ml) ve K-ras mutasyonu ile müsinden zengin sıvı içerir. İntraduktal papiller musinöz neoplazm lar dilate pankreatik kanal ve ampulladan jelatinöz mater yal çıkışı ile birliktelik gösterir.
.,..Evreleme Pankreatik kanserin TNM sınıflaması ile evrelendirme si aşağıdaki tanımlamaları içerir: Tis; karsinoma in situ; Tl: tümör pankreasa sınırlı, en büyük ölçüm 2 cm yada daha küçük; T2: tümör pankreasa sınırlı, en büyük ölçüm 2 cm'den büyük; T3: tümör pankreasın ötesine uzanmış fakat çöliyak aks veya süperior mezenterik arteri tutma mış; T4: tümör çöliyak aks yada süperior mezenterik arteri tutmuş (unrezektabl primer tümör).
.,..Tedavi Abdominal eksplorasyon genelde sitolojik tanının yapıla madığı ya da rezeksiyon düşünülen durumlarda (hastala rın yaklaşık %30'unu içerir) gereklidir. Sarılığın bulunma dığı pankreas başı kitlelerinde laparaskopi küçük periton veya karaciğer metastazlarını saptayabilir ve böylece has taların %4-13'ünde rezeksiyonu engeller. Radikal pank reatikoduodenal (Whipple) rezeksiyon lezyonlar kesin olarak pankreas başı, periampuller bölge ve duodenuma sınırlı kanserlerde (TlNOMO) endikedir. Bu grupta 5 yıl lık sağkalım oranı %20-25 ve negatif rezeksiyon marjini bulunan ve lenf nodu tutulumu olmayan vakalarda %40 civarındadır. Tıkalı safra yolunun preoperatif endoskopik dekompresyonu sıklıkla plastik ya da kısa metal stentlerle gerçekleştirilebilirken operatif mortalite ve komplikasyon larla birliktelik gösterir. En iyi cerrahi sonuçlar pankreas kanserinin multidisipliner tedavisinde özelleşmiş merkez lerde elde edilir. Gemsitabin ve florourasil ile adjuvan yada neoadjuvan kemoterapi radyoterapi ile kombine şekilde yarar sağlar (Tablo 39-5). Rezeksiyon yapılamıyorsa safra kanalına endoskopik stent uygulaması sarılığı hafifletir. Beklenen yaşam süresi 6 aydan az olan hastalarda (yada
cerrahi planlanan) genelde plastik stent yerleştirilir. Metal stent, beklenen yaşam süresi 6 ay veya daha uzun olan larda tercih edilir. Tümör gelişimini önlemek için dizayn edilen kaplı metal stentlerin kaplı olmayan stentlere göre avantaj sağlayıp sağlamadığı belirsizdir.Çünkü kaplı stent ler daha fazla yer değiştirme ile ve sistik kanalın tıkan masına bağlı akut kolesistit ile ilişkilidir. Cerrahi biliyer bypass beklenen yaşam süresi en az 6 ay olan hastalarda düşünülebilir. Cerrahi duodenal bypass sonradan duode nal obstrüksiyon gelişmesi beklenen hastalarda düşünüle bilir; alternatif olarak kendiliğinden genişleyen duodenal stent endoskopik olarak yerleştirilebilir. Kemoradyoterapi pankreasa sınırlı unrezektabl vakalarda palyasyon için kul lanılabilir. Gemsitabine, paklitaksel ve oxaliplatin, irinote kan, fluorourasil, lökoverin kombinasyonları ile iyi cevap oranları bildirilmesine rağmen kemoterapi metastatik pankreas kanseri için umut kırıcıdır. Erlotinib (EGFR re septör inhibitörü),kapesitabine veya platin ajanlarının ek lenmesi survivali düzeltir ancak toksisiteyi artırır. Çöliyak pleksus (BT veya endoskopik USG eşliğinde) sinir blokajı yada torakoskopik splanknikektomi ağrı kontrolüne katkı sağlayabilir. Fotodinamik terapi ile ilgili çalışmalar devam ediyor. Cerrahi rezeksiyon uygun durumlarda nöroendokrin tümörler için bir tedavi seçeneğidir. Metastatik hastalık uzun etkili somatostatin analogları, interferon, peptidre septör radyonüklid tedavi ve kemoembolizasyon ile kontol altına alınabilir. Asemptomatik insidental 2 cm yada al tında pankreatik kistler invaziv karsinom için düşük risk altındadırlar ve 6-12 ay aralıklarla görüntüleme yöntemle riyle takip edilebilir ve >2 cm olan kistler 3-6 ay aralıklarla takip edilir. 2.5 cm yi aşan tümörlerde cerrahi veya endos kopik USG ile kist ablasyonu uygulanır. Cerrahi rezeksiyon müsinöz kistik neoplazmlar,ciddi semptomatik kistadenomlar,solid psödopapiller tümörler (%15 malign transformasyon riski vardır.) ve helikal CT, endoskopik USG ve tanısal aspirasyon ile tanı konamayan 2 cm den büyük kistik tümörler için endikedir. Pankrea tik kanalın tüm intraduktal papiller müsinöz neoplazileri rezeke edilmelidir. Fakat kanalın dallarındakiler seri gö rüntülemelerle takip edilebilirler. (1) asemptomatik ve be ning özellikler taşıyorsa (2) çap 5 mitoz, her büyük büyütme alanında). Mitotik indeks yalnızca rezek siyondan sonra değerlendirilebilir. EUS ile rezeksiyon veya İİAB yapmadan kesin olarak benign ve malign (sarkom) tümör ayırımı yapmak zordur. Genelde 2 cm'den daha kü çük, düzgün bir sınırlı ve EUS'da homojen eko paterni olan lezyonların benign olma olasılığı yüksektir. Cerrahi tedavi, semptomatik olan, 2 cm'den büyük, tümör hacmi artan veya EUS görünümü malign şüphesi uyandıran tüm hastalara önerilir. Cerrahi öncesi metas tatik hastalığı taramak için PET-CT yapılmalıdır. Çapı 2 cm'den küçük asemptomatik benign lezyonların yönetimi sorunludur. Düşük malignite riski nedeniyle cerrahi teda-
GTTT2016
1607
vi gençlerde düşünülmelidir. Durumu daha iyi olan diğer hastalar EUS tetkikleriyle izlenebilir ve seçilmiş vakalarda endoskopik rezeksiyon yapılabilir. Çapı 5 cm'den daha bü yük, düzensiz sınırlı ve kistik alanları olanlarda metastaz ve nüks riski yüksektirler, bunların mitotik aktivitesi yük sektir (her büyük büyütmede 5'ten fazla mitoz). Yüksek riskli bu tümörlerde tam cerrahi rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağkalım %50'dir. Metastatik tümörler agresif olup prog nozları kötüdür. Tirozin kinaz inhibitörü imatinib ile Ad juvan tedavi nüks riskini azaltıp sağkalımı uzatmaktadır. Adjuvan imatinib tedavisi tüm yüksek riskli hastalarda en az 1yıl tavsiye edilir. 5 yıllık hastalıksız sağkalım 3 yıl kullanımda 1 yıla göre kullanıma göre anlamlı daha üstün görüldü (65.6% vs 47.9%). Neoadjuvan imatinib tedavisi, lokalize GIST tümörlü olup lokalizasyon, tümör boyutu ve komorbidite nedeniyle cerrahi riski yüksek hastalarda tav siye edilir. Çünkü Komorbiditelerin rezeksiyon için yüksek risk altındadır, tümör boyut, ya da tümör yeri 5 yıl olsa recurrence- sağkalım oranı önemli ölçüde daha iyi takip Böyle bir terapi (47.9% vs 65.6%) 1 yıldan 3 yıl. İmatinib ve sunitinib tedavisi sonrası hastalık progresyonda çok he defli kinaz inhibitörü olan regorafenib ile yanıt elde edi lebilir. Randomize faz III GRID çalışmasında, regorafenib ile plasebo karşılaştırıldığında progresyonsuz sağkalım da anlamlı düzelme olmuştur ( 4.8 ay vs 0.9 ay). Dematteo RP et al; American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Intergroup Adjuvant GIST Study Team. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastroin testinal stromal tumor: a randomised, doubleblind, placebo controlled trial. Lancet. 2009 March 28; 373(9669):1097-104. [PMID: 19303137] Demetri GD et al. Complete longitudinal analyses of the random ized, placebo-controlled phase III trial of sunitinib in patients with gastrointestinal stromal tumor following imatinib failure. Clin Cancer Res. 2012 Jun 1;18(11):3170-9. [PMID: 22661587] Demetri GD et al; GRID study investigators. Efficacy and safety of regorafenib for advanced gastrointestinal stromal tumours after failure of imatinib and sunitinib (GRID): an international, mul ticentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2013 Jan 26;381(9863):295-302. [PMID: 23177515] Essat M et al. Imatinib as adjuvant therapy for gastrointestinal stro mal tumors: a systematic review. Int J Cancer. 2011 May 1;128(9):2202-14. [PMID: 21387287] Joensuu H et al. üne vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1265-72. [PMID: 22453568] Mullady DK et al. A multidisciplinary approach to the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor. J Clin Gastroen terol. 2013 Aug;47(7):578-85. [PMID: 23751846]
İNCE BARSAK MALİGNİTELERİ 1. Adenokarsinom Bunlar en sık duodenum ve proksimal jejunumdan kay naklanan agresif tümörlerdir. İnce barsak kanserlerinin en sık yerleşim yeri ampulla vateridir. Ampullar insidan sı nadir olup ABD de yılda yaklaşık 6000 yeni vaka tanı almaktadır. FAP'lı hastalarda 200 kattan fazla artmıştır. Ampullar karsinom, safra yolu obstruksiyonunun yol aç tığı sarılık veya kanamayla ortaya çıkabilir. Erken lezyon larda cerrahi rezeksiyon ile hastaların %40'da kür sağlanır. Onun için bunlarda erken ampullar neoplazmı saptamada
'
1608
GTTT 2016
BÖLÜM 39
periyodik endoskopik takip önerilmektedir. Ampulla dışı ince.barsak adenokarsinomu tüm gastrointestinal kanser lerin %3'ten daha azını, ancak ince barsak kanserlerinin üçte birini oluşturur. En yüksek insidans 6. dekatta olur. Olguların çoğu obstrüksiyon semptomları, akut veya kro nik kanama veya kilo kaybı ile gelir. İnce barsak kanser lerinin çoğu tanı esnasında metastaz yapmıştır. Semptom ların kontrolü için rezeksiyon önerilir. Adjuvan tedavinin rolü net değildir. Prognoz kötü olup 5 yıllık sağkalım %20 -30'dur. Crohn hastalığı ince barsak adenokarsinom riskini arttırır, sıklıkla ileumdadır, hastalığa bağlı fıbröz striktür den ayırımı zordur. 2. İnce Barsak Lenfoma Gastrointestinal lenfomalar, gastrointestinal kanaldan kay naklanır, ya da dissemine hastalığa sekonder oluşur. Batı da primer gastointestinal lenfomalar, lenfomaların %5'ini ve ince barsak kanserlerinin %20'sini oluşturur. En sık distal ince barsaktan gelişirler. Büyük bir kısmı yüksek grade marginal zon B hücreli non-Hodgkin lenfomalardır. AIDS'li, immunsupresif tedavi alan ve crohn hastalığı olan hastalarda ince barsak lenfoması riski artmıştır:T hücreli lenfomalar çölyak hastalığı olanlarda oluşabilir. Ortado ğuda, immunoproliferatif ince barsak hastalığı zemininde gelişebilir. Bu durumda mukoza ve submukozanın IgA sek rete eden B lenfositlerle diffüz lenfoplazmositik infiltrasyo nu mevcuttur. Lenfomatöz transformasyon nedeniyle kilo kaybı, diyare ve malabsorbsiyon oluşur. Hastalığın karak teristik özelliği, serumda %70'ini IgA plazma hücre klon larının ürettiği a ağır zincirlerinin mevcudiyetidir. Mantle hücreli lenfoma ve Burkitt intestinal lenfoma, ince barsak lenfomanın diğer tiplerini oluşturur (Bölüm 13 e bakınız). Primer lenfomanın başvuru semptom ve bulgulari ka rın ağrısı, kilo kaybı, bulantı, kusma, karın şişkinliği, anemi ve gaitada gizli kandır. Ateş olağan değildir. Protein kaybet tiren enteropati hipoalbuminemiye neden olmakla birlikte diğer malabsorbsiyon bulgulari nadirdir. Lezyonun yerini lokalize etmede baryumlu radyografi ve BT enterografı yardımcı olur. Tanı için endoskopik, perkütan veya lapa roskopik biyopsi gerekir. Evreleme için hastalarda toraks ve abdominal BT ve kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır. Tedavi, tümörün histolojik grade'ne ve hastalığın ev resine bağlıdır. Yapılabilirse, primer barsak lenfomasının rezeksiyonu genellikle önerilir. Rezeksiyon uygulanmış sı nırlı hastalığı olanlarda (evre IE) adjuvan kemoterapinin rolü açık değildir. Hastalığı biraz daha ilerlemiş olanların çoğu radyoterapinin eşlik edeceği veya etmeyeceği kombi nasyon kemoterapisi ile tedavi edilirler. 3. İnce Barsak Karsinoid Tümör
� Çoğu asemptomatik olup cerrahi ve endoskopi ile rastlantısal karşılaşılır. � Karsinoid sendrom %10'dan daha azında gelişir; karaciğer metastazları genelde mevcuttur. � Metastaz riski tümör çapı ve lokalizasyonu ile ilişkilidir.
ıııı-- Genel Bilgiler Gastrointestinal karsinoidler, gastrointestinal kanalın herhangi bir yerinden gelişebilen, ancak en sık ince bar sak (%45), rektum (%20), kolon (%11), appendiks (%17) ve geri kalanı mide'de (10 mm) veya 60 yaşından önce saptanmışsa kolorektal kanser riski yaklaşık iki kat artar.
C. İnflamatuar Barsak Hastalığı Kolon adenokarsinom riski ülseratif kolit ve crohn has talıklarının başlangıcından 7 -1O yıl sonra ortaya çıkmaya başlar. Kümülatif risk 20 yıldan sonra %5-10, 30 yıldan sonra %20'dir. 5-ASA ajanları ve folat ile kronik tedavi du rumunda ülseratif kolitli hastalarda kanser riski düşüktür.
KANSER D. Diyet Faktörleri ve İlaçla Önlem Epidemiyolojik çalışmalar, yağdan zengin diyet ve kır mızı etin kolorektal adenom ve kanser riskinini arttırdığı, sebzeler, meyveler ve fiberden zengin diyetlerin ise ris ki azalttığını göstermiştir. Ancak prospektif, randomize kontrollü çalışmalarda yağdan fakir, fiber, meyve ve sebze den zengin diyetle veya fiber katılmış diyetle beslenmeden sonra adenomatöz poliplerin tekrarlamasında bir azalma gösterilememiştir. Kalsiyum karbonatın (3 gr/gün), bü yük kohort çalışmalarda aynı zamanda küçük prospektif çalışmalarda kolorektal kanser gelişiminin relatif riskini azalttığı gösterilmiştir. Ancak 2006'da yapılan ve 36.000 kadında yapılan prospektif çalışmada, kolon kanserini ön lemede kalsiyum(500mg) ve Vitamin D(200 İU, günde 2 defa)'nin koruyucu yararı gösterilememiştir. Benzer şekil de kolon kanseri riski folik asit desteği alanlarda azalmış, ancak adenom öyküsü olan hastalarda yürütülen 2007'deki prospektif çalışmada folat ilavesinin placeboya göre ade nom nüksünü azaltmadığı gösterilmiştir. Prospektif kon trollu çalışmalarda antioksidan vitamin olan A,C,E ve beta karatenin de herhangi bir yararı gösterilmemiştir. US Preventive Services Task Force'un kohort ve vaka kontrol çalışmalarının meta-analizinde uzatılmış (> 6 yıl ) düzenli aspirin (en az 325 mg, haftada 2 defa) ve NSA İD'ların kullanımı ile kolorektal kanser insidansında %22-33 bir azalma gösterilmiştir. İki prospektif, kör, kont rollü klinik çalışmada, kolorektal adenom ya da kanser öyküsü olanlarda günlük düşük doz aspirin kullanımının (80-325mg) 1-3 yıl içinde tekrarlayan adenom sayısını azalttığı gösterilmiştir. Ancak ABD'de yapılan iki ran domize çalışmada 5-10 yıl kadar düşük doz aspirin alan hastalarda kolorektal kanser insidansında azalma gösteri lememiştir. Uzun süre aspirin kullanımının düşük oranda ciddi komplikasyon(Gastrointestinal kanama, İnme) insi dansı olması nedeniyle US Preventive Services Task For ce diğer tıbbi endikasyonlar olmadıkça küçük adenomlar veya polipozisli kişilere koruyucu bir ajan olarak aspirinin reçetelenmemesine karar vermiştir. Uzun süre düşük doz aspirin kullanımı kendisinde kolon kanseri olan veya aile öyküsü olanlar ve ilerlemiş adenomlularda düşünülebilir. Kolonoskopik tarama ve takip gerektiğini de bilmelidirler. Randomize faz 3 çalışmanın retrospektif bir analizinde ve bir metaanalizde fiziksel aktivitenin kolorek. E. Diğer Faaktörler Kolon adenokarsinomu insidansı siyahlarda, beyazlardan daha fazladır. Buna genetik ya da sosyoekonomik faktör lerin mi (diyet veya azalmış taramalar) neden olduğu net değildir. Diyabet, metabolik sendrom, obezite ve sigara içi mi kanser riskinde hafif artışa neden olur.
..,.. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Adenokarsinomlar yavaşça büyür ve semptomların ortaya çıkmadan bir kaç yıl önceden mevcut olabilir. Bazı asemp tomatik tümörler gaitada gizli kan varlığı ile saptanabilir (bkz, kolorektal kanser taraması, aşağıda). Semptomlar
GTTT2016
1611
kanserin lokalizasyonuna bağlıdır. Sağ taraf kolon kanser lerinde kronik kan kaybı demir eksiklik anemisine neden olur, bu da halsizlik ve yorgunlukla kendisini gösterir. An cak, çapının geniş olması ve sıvı fekal içeriği nedeniyle sağ kolonda obstrüksiyon sık değildir. Sol kolon lezyonları çoğu kez barsağı çepeçevre sarar. Çapının daha küçük va katı fekal içerik nedeniyle sol kolonda kolik tarzda karın ağrısı ve barsak alışkanlığı değişikliği şeklinde obstrüksiyon semptomları gelişir. Konstipasyonu artmış dışkılama sıklığı ve parça parça dışkılama periyotları izler. Dışkıda çizgi şek linde kanama görülür, belirgin kanama sık değildir. Rektal kanserlerde, hastalar tenezm, acil dışkılama ve tekrarlayan hematoçezya tarif eder. Kilo kaybı nadirdir. İlerlemiş hasta lık dışında fizik muayenede genelde normaldir. Karında bir kitle palpe edilebilir. Karaciğer hepatomegali bakımından muayene edilmeli, metastatik yayılımı gösterir. Distal rek tum kanserlerinde ana! sfınktere uzanım veya fiksasyonun olup olmadığını saptamak için rektal muayene gereklidir. Bu durum pelvis tabanına yayılımı gösterir. B. Laboratuar Bulguları Tam kan sayımı anemiyi göstermek için yapılır. Karaciğer fonksiyon testleri yüksekliği metastatik hastalık için şüphe uyandırır. Karsinoembriyojenik antijen (CEA) kolorektal kanser tanısı alan tüm hastalarda ölçülmelidir. Preoperatif CEA düzeyi 5 ng/ml'den yüksek olması prognozun kötü olduğunu gösterir. Tam cerrahi rezeksiyon sonrası CEA düzeyi normale dönmeli, devam eden yükseklikler, hasta lığın mevcudiyetini ve ileri değerlendirmeyi gerektirir. C. Kolonoskopi Kolonoskopi, klinik öyküsü kolon kanseri düşündüren hastalar veya radyografıde kanser için şüpheli anormallik saptanan hastalarda seçilen tanısal işlemdir. Kolonoskopi malignitenin patolojik tanı için biyopsi imkanı da sağlar (resim 20). Kolonoskopinin çekuma ulaşamadığı durumda (olguların< %5'i) ya da kolonoskop geçişine izin vermeyen tam tıkanma yapan tümörlerde, baryum enema veya BT kolonografı ile inceleme yapılmalıdır. D. Görüntüleme Klinisyenler preoperatif evreleme için abdominal ve pelvik BT görüntüleme yapmalıdırlar. BT görüntüler uzak metas tazları gösterebilir fakat lokal tümör yayılım düzeyini (T evre) veya lenfatik yayılım düzeyini (N evre) saptamada daha az doğru bilgi verir. İntraoperatif direkt palpasyon ve ultrasonografı ile karaciğerin metastazlarının değer lendirilmesinde BT görüntülemeye göre daha doğru bil gi verir. Rektal kanserler için, pelvik MR veya endorektal ultrasonografı, preoperatif (neoadjuvan) kemoradyoterapi ve ameliyatın yönetiminde kılavuzluk eden kanserin rektal duvar penetrasyon derinliği ve pararektal lenf nodları hak kında doğru bilgi verir. Distal rektum kanseri sistemik kan yoluyla abdomen dışı uzak metastaz yaptığından toraks BT çekilmelidir. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ko lorektal kanser nükslerinin saptanmasında yararlı, ancak günümüzde primer tümörün evrelemesinde rutin kulla nılmamaktadır.
1612
GTTT2016
BÖLÜM 39
Şekil 32-1. Kolonoskopide çekal adenokarsinoma. (Marvin Derezin, MD'e ithafen: ayak ve kalçalarda döküntü. Western Journal of Medicine 1999; 170(6):344; Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J'nin izni ile kul lanılmıştır. The Color Atlas of Family Medicine. Mcgraw-Hill, 2009.)
t3 ve üstü Rektum kanserinde lokal nüks riskinden dolayı neoadjuvan kemoradyoterapi yapılmalıdır. Küçük, mo bil, ana! sınıra 8 cm'den daha yakın olup endosonografide rektal duvara lokalize olduğu belirlenen ve iyi differansiye Tl veya T2 küçük (4 cm'den) tümörü olan dikkatli seçil miş olgularda transanal eksizyon yapılabilir. Bu yaklaşım ile laparotomiden kurtulmuş olur, rektum ve ana! sfinkter korunur ve barsağın normal işleyişi korunmuş olur. Diğer tüm rektal kanserli hastalar, tümörün ana! sınıra uzaklı ğı ve tümörün lokal yayılım genişliğine göre kolorektal anastomozlu low anterior rezeksiyon veya kolostomili abdominoperineal rezeksiyon gerektirir. Cerrahi sırasın da tüm mezorektumun dikkatli bir şekilde diseksiyonu ile lokal nükslerin %8 azaldığı gösterilmiştir. Gelişen cerrahi stapling teknikleri tümörün aşağısında en az 2 cm normal doku bırakacak şekilde low anterior rezeksiyon yapma imkanı sağlamıştır. Low rezeksiyonlar kolostomiden kur tarmasına rağmen, bunlarda cerrahi sonrası erken komp likasyonlar (sızıntı, yırtık, darlık) ve defekasyon şikayetleri (dışkılama sıklığında artış, defekasyon problemleri ve in kontinans) artış görülür. Unrezektabl rektal kanserlerde, hasta diverting kolostomi, laser fulgurasyon veya genişle yebilen tel stent yerleştirilmesiyle rahatlatılabilir.
B. Kolon Kanserinde Sistmik Kemoterapi ııı,.Evreleme Kolorektal kanser evrelemesinde TNM sistemi kullanılır. Evreleme sadece hastanın uzun sağkalımı ile ilişkili ol mayıp aynı zamanda hangi hastanın adjuvan tedavi alması gerektiğini saptamasında da önemlidir.
Ayırıcı Tanı Kolon kanserinin non-spesifik semptomları irritabl barsak sendromunu, divertikül hastalıkları, iskemik kolit, infla matuar barsak hastalığı, infeksiyoz kolit ve hemoroidlerin semptomlarıyla karışabilir. Kırk yaş üstü herhangi bir has tada barsak alışkanlık değişikliği, hematoçezya, açıklana mayan demir eksiklik anemisi veya gaitada gizli kanı olan hastalarda kanser mutlaka dışlanmalıdır.
Tedavi A.Cerrahi Kolon ve rektum kanserinde rezektabl lezyonları olan ve genel anesteziyi tolere edebilen tüm hastalarda tedavi se çeneği cerrahi rezeksiyondur. Birçok çalışmada minimal invazif, laparoskopik ile desteklenen kolektominin nüks oranları bakımından açık kolektomi ile benzer olduğu gösterilmiştir. Rekürrens oranları benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Evreleme için en az 12 bölgesel lenf nodu re zeksiyonu gerekli olup adjuvan tedavi kararında da yol gös tericidir. Hastalar ileri evre metastatik hastalıkta bile olsa intestinal obstrüksiyon ihtimalini ve ciddi kanamayı azalt mak için kolon tümör rezeksiyonundan yarar görebilirler. Rektum kanserinde cerrahi yaklaşım, tümörün ana! sı nır üzerindeki seviyesine, çapına, penetrasyon derinliğine ve hastanın dene! durumuna göre değişir. Klinik yaklaşımı belirlemede endorektal ultrasonografi veya MR -endorek tal sarmallıile yapılan evreleme önemlidir. Nod pozitif ve
Kolon kanserinde seçilmiş olgularda adjuvan kemoterapi ve radyoterapinin genel sağkalımı ve tümörsüz sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir. 1. Evre 1-Beş yıllık sağkalım oranlarının çok iyi olması ne deniyle (%90-100) adjuvan tedavi önerimez. 2. Evre il (nod negatif hastalık)-Beklenen 5 yıllık sağka lım oranı %80'dir.Evre il kolon kanserinde adjuvan kemo terapinin yararı yapılan kontrollü çalışmaların çoğunda gösterilmemiştir (bkz, evre III hastalık için tartışma). An cak evre II olup nüks riski yüksek (perforasyon, T4, az di feransiye histoloji, 12 den az lenf nodu örneklemesi) olan hastalar adjuvan kemoterapiden yarar görebilir. 3. Evre 111 (nod pozitif hastalık)-Sadece cerrahi rezeksi
yon ile beklenen 5 yıllık sağkalım oranı %30-50'dir. Posto peratif adjuvan kemoterapi genel sağkalımı ve hastalıksız sağkalımı %30 kadar anlamlı bir şekilde arttırır ve tüm hastalarda önerilmektedir. Evre III kolorektal kanserlerde 6 aylık intravenöz 5FU ve lökovorin (folinik asit) ile teda vi edilen hastalardan 1-3 lenf tutulumu olanlarda 5 yıllık sağkalım oranı %73.4, üçten fazla nod tutulumu olanlarda ise 5 yıllık sağkalım yaklaşık %67.4'dür. Kapesitabin, intra venöz infüzyon gerektirmeyen oral 5-FU analogudur. İn travenöz 5-FU ve folinik asitle kıyaslandığında kapesitabin monoterapisi ile benzer hastalıksız sağkalımın elde edil miş, ciddi yan etkiler ise daha az (el-ayak sendromu hariç) olmuştur. Oxaliplatin, adjuvan tedavi kombinasyonuna eklenen önemli bir ilaçtır. Geniş, iyi düzenlenmiş adjuvan tedavi çalışmaları, evre III kolon kanserinde oxaliplatin, fluorouracil, leucovorin kombinasyonunun (FOLFOX) (%66) 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranının tek başına fluorouracil, leucovorin (FL) (%59) ile tedavi edilenlerden daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Oxaliplatin eklenmesi, çoğu reversibl olmak üzere diyare ve duyusal nöropati insi dansını arttırır. Bu çalışmalara dayanarak, son zamanlarda evre III hastaların çoğunda tercih edilen tedavi olmuştur.
KANSER Güncel çalışmalarda oral kapesitabin'in oxaliplatinle kom binasyonu da etkili görülmüştür. Adjuvan FOLFOX kom binasyonuna bir biyolojik ajanın ilavesinin rolü (bevacizu mab ve cetuximab) gösterilmemiştir. 4. Evre iV (metastatik hastalık)-Hastaların yaklaşık %20
'si tanıda metastatik olup diğer %30'unda takipte metastaz gelişir. Bu hastaların bir kısmının cerrahi rezeksiyon ile po tansiyel olarak kürabl olabilen sınırlı hastalığı mevcuttur. İzole ( 1-3) karaciğer ve akciğer metastazlarının rezeksiyo nu ile olguların %35-55'inde uzun sağkalım (5 yılın üzeri) sağlanır. Rezeke edilemeyen karaciğer metastazları, lokal ablatif teknikler (kriyocerrahi, radyofrekans veya mikro dalga koagulasyon, embolizasyon, hepatik intra-arteryel kemoterapi) uzun süre tümör kontrolünü sağlayabilir. Me tastatik hastalığı olanların büyük bir kısmının rezektabilite (kürabl) şansı yoktur. Tedavi edilmeyen olgularda medyan sağkalım 12 aydan kısa iken günümüz tedavi yaklaşımları ile 24 ayı aşmaktadır. Tedavinin amacı, tümörün ilerleme sini yavaşlatmanın yanı sıra mümkün olduğunca uzun makul bir yaşam kalitesi sağlamaktır. Son zamanlarda, metas tatik hastalıkta FOLFOX (5-FU ve folinik asite oxaliplatin eklenmesi) ya da FOLFIRI (5-FU ve folinik asite irinotekan eklenmesi) birçok hastada birinci basamakta tercih edilen tedavi rejimi olmuştur. Kolaylığı nedeniyle oral kapesita bin (intravenöz 5FU ve lökovörin yerine) oxaliplatin ile kombine edilebilir, ancak toksisite artışı (diyare) nedeniyle irinotekan ile kombinasyon kullanılmamaktadır. Hem oxa liplatin hem de irinotekanlı tedavi kombinasyonların rolü araştırma konularıdır. Biyolojik ajanların rolü (cetuximab, panitumumab ve bevacizumab) hızla araştırılmaktadır. Ce tuximab ve panitumubab EGFR'ye karşı, bevacizumab ise VEGF'ye karşı geliştirilen monoklonal antikorlardır. Beva cizumab'ın FOLFOX veya FOLFIRI ile kombine edilmesi ortalama sağkalımı bu tedavilerin tek başlarına kullanımına göre 2 ila 5 ay uzatmaktadır. Bu yüzden birçok onkolog metastatik hastalığın başlangıç tedavisinde bu kombinas yonlardan birini kullanmaktadır. Bevacizumab, hastaların yaklaşık %5'inde görülen arteryel tromboembolik olaylar, barsak perforasyonu veya ciddi kanamaları içeren ciddi yan etkilere neden olabilir. FOLFOX veya FOLFIRI (genellikle bevacizumab ile birlikte) ile progresyon olan olgularda te daviyi alternatifi ile değiştirmek mantıklı bir uygulamadır. Bir rejimle progresyon gelişen olgular alternatif diğer bir rejime cevap verebilir, ortalama sağkalımı 20 ayın üzeri ne uzatabilir. Birinci ve ikinci basamak tedaviye rağmen progresyon saptanan olgularda anti-EFGR ajanlar olan ce tuximab ve panitumumab kullanılabilir. Her iki ajanın da ikinci basamak tedavide tek ajan olarak etkinlikleri orta dü zeydedir. Ancak 2008'de yapılan bir çalışmada, tümöründe K-ras mutasyon olan hastaların anti-EFGR tedaviden yarar görmediği, wild tip K-ras mutasyonu olan hastalarda ise medyan sağkalımı 5 ay uzattığı bildirilmiştir. Bu yüzden, anti-EFGR tedavisi düşünülen hastalarda K-ras testi yapıl malıdır. Metastatik kolrektal kanserlerin yaklaşık %35 de EGFR sinyal yolağının downstream da kodon 12 ve 13 de gen mutasyonu gelişir. Cetuximab'ın FOLFOX ve FOLFIRI ile kombinasyon edilmesiyle sağkalırnda orta düzeyde bir iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Metastatik hastalıkta 1.
GTTT 2016
1613
basamak tedavide FOLFOX veya FOLFIRI ile biyolojik ajan (Bevacizumab veya Cetuximab) kullanımı sonrası hastalık progresyonunda 2. basamakta K-ras durumuna göre diğer rejime switch yapılması ile sağkalım uzamaktadır. Yeni anti anjiogenik ajan olan aflibercept' in FOLFIRI ile kombinas yonu 2. basamakta etkili çıkmıştır ve FDA onaylamıştır. ay rıca çoklu kinaz inhibitörü olan Regorafenib de metastatik hastalıkta mevcut tedaviler sonrası progresyon durumunda plaseboya göre sağkalım üstünlüğü CORRECT çalışması ile göstermiş ve 2012 de FDA onayı almıştır.
C. Rektum Kanserinde Neoadjuvan ve Adjuvan Tedavi Kolon kanserine göre rektum kanserlerinin uzun sağkalım oranları daha düşük ve yeterli cerrahi rezeksiyon sının sağ lama zorluğu nedeniyle de tümörün lokal rekürrens oran ları (%25) belirgin yüksektir. Başlangıç taramalarda evre I olan hastalara ilk olarak cerrahi yapılmalıdır. Hastalıksız sağkalımı oranın arttırdığı ve pelvik nüks oranını azalttığı için tüm evre II ve ili rektum kanserli olgulara, 5-fluorou racil ve capecitabine (radyasyon duyarlaştırıcı bir ajan) ve radyasyon tedavisi kombinasyonu önerilmektedir (Tablo 39-12 ye bakınız). Kemoradyoterapinin preoperatif (neo adjuvan) ya da postoperatif (adjuvan) uygulanması ile igili tartışmalar uzun süredir devam etmektedir. CAO/ARO/ AI0-94 randomize faz 3 çalışmada preoperatif tedavinin hastalar tarafından daha iyi tolere edildiği, lokal nüks ve toksisitesinin daha düşük olduğu ve sfınkter koruyucu cer rahi sayısının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden de endorektal ultrason veya MRI ile evre II ya da III olduğu gösterilen rektum kanserli hastalarda preoperatifkemorad yoterapi önerilmektedir. Total mesorektal eksizyonlu cer rahiyi takiben, perioperatif olarak 6 ay süreyle fluorourasil bazlı (FOLFOX gibi) adjuvan tedaviler uygulanabilir.
ıı,.. Cerrahi Sonrası İzlem Rezeksiyon uygulanan hastalar, semptomatik veya asemp tomatik nüks riski nedeniyle sıkı izlenmelidir. Bu hasta ların küçük bir kısmına küratif rezeksiyon yapılabilir. En uygun maliyet-etkinlik stratejisi belli değildir. İki rando mize kontrollü çalışmada, yıllık kolonoskopi, abdominal BT ve akciğer grafısi ile yoğun takip ile rutin uygulanan standart takip protokolleri arasında genel sonuçlar bakı mından bir üstünlüğü gösterilemedi. Hastalar 3-5 yıl her 3-6 ayda bir anamnez, fizik muayene ve CEA düzeyleri ile değerlendirilmelidirler. NCCN ve ASCO kılavuzların da evre 3 ve yüksek riskli evre 2 hastalarda 5 yıl boyunca yıllık toraks abdominal ve pelvik BT çekimi tavsiye edilir. Cerrahi öncesi (preoperatif) tam bir kolonoskopi yapılan hastalara, cerrahiden bir yıl sonra yeni bir kolonoskopi yapılmalıdır. Preoperatif olarak tam bir kolonoskopi ya pılmayan hastalara, postoperatif 3-6 ay arasında senkron bir kolorektal tümörü dışlamak için kolonoskopi yapılma lı, sonraki 1 yılda tekrar kolonoskopi yapılmalıdır. Daha sonra da metakron polipleri ya da kanserleri saptamak için her 3-5 yılda bir kolonoskopi takibi yapılmalıdır. Rektal kanserli hastalarda, lokal tümör nüks olasılığının yüksek olması nedeniyle, 3 yıl boyunca her 3-6 ayda bir sigmoi-
1614
GTTT2016
BÖLÜM 39
doskopi yapılmalıdır. Yeni başlayan semptomların olması ve CEA'da yükselme eğilimi durumunda toraks ve abdo minal BT incelemeleri yapılmalı, tedavi gerektiren nüks ve metastaz araştırılmalıdır. CEA düzeyi artan ve BT ile ile tespit edilemeyen olgularda bir PET taraması, gizli metas tatik hastalığın ortaya çıkarılması için daha duyarlıdır.
.,..Prognoz Uzun süreli sağkalımı belirlemedeki en önemli etken hastalığın başlangıç evresidir; evre I'de > %90; evre II'de %70-85, evre III'de dörtten az lenf nodu tutulumu varsa %67, dörtten fazla lenf nod pozitifliği olanlarda %33 ve evre IV'te ise %5-7'dir. Her evredeki rektum kanserleri nin prognozları daha kötüdür. Tedaviye rağmen hastalığı progresyon gösteren hastalarda dikkatli bir palyatif bakım çok önemlidir.
.,.. Kolorektal Neoplazmlarında Tarama Kolorektal kanserler tarama için idealdir, çünkü genel likle fatal seyirli olup erken evrede tanı ile %50'si kürabl olabilen hastalıklardır. Dahası, yıllar içerisinde kansere dönüşebilen benign adenomatöz poliplerinden kaynakla nır ve bu poliplerin çıkarılması kansere karşı büyük oran da koruyucudur. Kolorektal kanser taraması, "Amerikan Preventif Services Task Force", gency Health Care Policy and Research, Amerikan Kanser Cemiyeti, gastroentereloji uzmanları ve kolorektal cerrahi grupları tarafından tavsi ye edilmektedir. Populasyon taramasının optimal maliye tetkinlik anlamı halen tartışma konusudur. Tam bir görüş birliği olmasa bile, 50 yaşın üzerinde olan her hastada tarama önerilmektedir. Bir çok değerlendirme taramanın maliyet-etkin olduğunu göstermektedir. Primer tedavisi yapan kişiler, çeşitli seçeneklerin kaydadeğer yönlerinin tartışmalı ve bunları hastalarıy la paylaşmalıdırlar. Taramanın önemi, tıp uzmanları ve halk arasında artan farkındalığa rağmen, halen hastaların %50'sinden daha azında taramanın bir çeşidi uygulanmış tır. Primer tedaviyi yapanların bu konuyu hastayla konu şup tartışmaları, onu cesaretlendirmeleri, hastayı tarama programlarına ikna etmesi en önemli etkenlerdendir. Özellikle, komorbid hastalığı olan ve kısa sağkalım bek lentisi olan yaşlı hastalarda taramanın potansiyel zararı ve yararı tartılmalıdır. "US Multisociety Task Force"un tarama tavsiyeleri Tablo-39-6'da listelenmiştir. Birinci derece yakınlarında kolorektal neoplazmı olanlar (kanser veya adenomatöz polipler) kişiler artmış risk grubundadırlar; Bunlara daha erken ve daha sık tarama (tercihen kolonoskopi ile) tavsi ye edilir. Herediter kanser sendromları ya da inflamatuar barsak hastalığı olan ailelerde tarama önerileri için Chap ter 15'ten yararlanılabilir. Kolorektal kanser için orta risk grubundakiler için Task Force'un tavsiyeleri yukarıda gös terilmiştir. Tarama testleri iki geniş kategoride sınıflandırı labilir; dışkı bazlı testler ve kolonun yapılarını gören direk endoskopik inceleme ya da radyografık görüntüleme ile yapılan muayenelerdir.
Tablo 39-5. Kolorektal Kanser Taraması İçin öneriler1 Orta riskli bireyler 2: 50 yaş2
Yıllık gaitada gizli kan testi Fleksibl sigmodiyoksopi, 5 yılda bir Yıllık gaitada gizli kan testi ve fleksibl sigmodioksopi, 5 yılda bir Kolonoskopi, 1 O yılda bir Baryumlu enema, 5 yılda bir
Birinci derece ailede kolorektal neoplasi öyküsü olan kişiler' Birinci derece bir tek akrabada 2: 60 yaş kolorektal kanser tanısı alanlar: Taramaya 40 yaşında başla. ı O
yılda bir kolonoskopi tercih edilen yöntem olsa da, orta riskli bireyler gibi tarama yap. Birinci derece tek akrabada < 60 yaşında tanı alan ya
da çok sayıda birinci derecede akrabada kolorektal kanser tanısı alanlar: Taramaya 40 yaşında başla, veya
akrabalardan hastalığa yakalanmış en genç hastadan 1 O yıl daha erken başla. Bunlar ilk bakılacak şeylerdir. Önerilen tarama: her 5 yılda bir kolonoskopidir.
'Ailede poliposis sendromu yada kalıtımsal nonpoliposis kolon kanseri olan kişilere tavsiyeler için Chapter 1 S'e bakınız. 'Amerika radyoloji koleji ve ASCO birleşik kılavuzu. Gastroenterology 2008 May; 134 (5):1570. 'Amerikan Gastroentereloji Kolejinin tarama tavsiyeleri: AM Gastroentereloji 2009 Mar;l 04(3):739.
A. Dışkı Bazlı Testler 1. Gaitada gizli kan testi-Kolorektal kanserlerin pek çoğu ve bazı büyük adenomlar, artmış kronik kan kay bına neden olurlar. Gaitada gizli kan testi için ticari olarak sağlanabilen, çeşitli, kolorektal neoplaziler için sensitivite ve spesifitesi de birbirinden farklı pek çok test bulunmak tadır. Bunlar heme veya hemoglobinin psödoperoksidaz aktivitesini saptayan guaiac bazlı testler (Hemoccult I ve Hemeoccult SENSA), ve insan globinini saptayan fekal im munokimyasal testlerdir (FITs). Guaiac bazlı testler en yoğun kullanılan testlerdir ve son zamanlarda klinik kullanımı da en fazla olan testler dir. Optimal tespit için, ardışık üç barsak hareketinden bir numune kartı hazırlanmalıdır. Yanlış pozitif test olasılığı nı azaltmak için, hastalar aspirin (325 mg/gün üzerindeki doz), NSAID, kırmızı et, beyaz et, balık ve peroksid ak tivitesi olan sebzelerden (turp, şalgam) 72 saat boyunca uzak tutulmalıdır. Vitamin C yanlış negatif bir teste neden olabilir. Slaydlar hazırlandıktan sonra 7 gün içerisinde kullanılmalıdır. Kolorektal kanserin saptanması için bir tek guaiac bazlı testin sensitivitesi oldukça değişkendir, ancak Hemeoccult Il'nin sensitivitesi (%35), Hemeoccult SENSA'dan (%65) daha düşüktür. Gaitada gizli kan testi, bir tarama programı olarak genel nüfusa uygulandığında testlerin %2-62'sı pozitif çıkar. Bu pozitif test çıkanların %5-18'i muhtemelen erken evrede (evre I ya da II) olan kolorektal kanserli hastalardır.
KANSER Ticari olarak çok sayıda FiT çeşidi temin edilebilir. Bu testler insan globinini saptamada oldukça spesifiktir, bu yüzden de, diyet kısıtlamalarına çok gerek kalmaz. Guaiac bazlı testte olduğu gibi, barsağın ardışık üç hareketinden örnekleme yapılması tavsiye edilir. FIT ile guaiac bazlı testleri karşılaştıran klinik çalışmalarda kanseri saptama da FIT ' in sensitivitesinin Hemeoccult SENSA ile benzer (%60-85) spesifitesinin daha yüksek olduğu görülmüştür. Çünkü FiT testi diyet ve ilaçlardan etkilenmez, daha doğru sonuç verir, test başına yüksek maliyetine rağmen (1020$) guaiac bazlı testlerin yerini almaya başlamıştır. "US MultiSociety Task Force"a göre taramanın başlıca amacı, kolon kanserinden korunma olmalıdır. Bu nedenle de, gaitada gizli kan testlerinin ilerlemiş neoplazilerde (kanser ve ilerlemiş adenomatöz polipler) duyarlılığının düşük olması nedeniyle toplum taramalarında endoskopik veya radyografık testlere göre daha az cazip hale getirmiş tir. Son zamanlarda, gaitada gizli kan testi, Hastane im kanlarının kısıtlı olduğu yerlerde ya da tarama esnasında noninvazif metod tercih eden hastalarda uygun seçenektir. Task Force, kolorektal kanser için sensitivitesi düşük olan test (Hemeoccult il) yerine sensitivitesi yüksek testlerin (Hemeoccult SENSA ya da FiT) kullanımını önermek tedir. Kullanılan dışkı bazlı test şekline bakılmaksızın, tarama testinin maksimum faydalarını elde etmek için hastaların yıllık test yaptırması gerektiğini ve testin pozitif çıkması durumunda kolonoskopik değerlendirmenin ge rekli olduğunu, varsa herhangi bir polipin çıkarılması ge rektiğini bilmelidirler. Kolonoskopik incelemede kolorek tal neoplazm yoksa kolorektal kanser taraması bir sonraki tarama 1O yıl sonraya ertelenebilir. Dört geniş, prospektif ve longitudinal çalışmaları içeren bir metaanalizde, Heme occult ya da Hemeoccult il testleri ile yıllık ya da 2 yılda bir düzenli tarama yapan kişilerde kolorektal kanser mor talitesi %25 oranında azalmıştır. Daha sensitif dışkı test lerinin (Heme SENSA veya FiT) uzun dönem çalışmaları henüz yapılmamıştır. 2. Multitarget ONA testi-Kolorektal neoplazi taraması için bir fekal DNA testi (Pre-Gen Plus) mevcuttur. Test, fekal DNA'yı 22 gen mutasyonunu için ve DNA bütünlüğü açısından analiz eder. Mevcut ticari birinci jenerasyon fekal DNA paneli kanserlerin yalnızca yarısını sapta yabilirken, ikinci jenerasyon testler yaklaşık %90'ını tesbit eder. Multisociety Task Force, fekal DNA testinin kolorek tal kanser taramasında kabul edilir bir seçenek olduğunu, ancak maliyetinin yüksekliği, dışkı toplama, ve iletme gibi sıkıcı gerekçelerinden dolayı populasyon bazlı testler için uygun olmadığı sonucuna varmıştır.
B. Kolon Kanserinde Endoskopik muayeneler 1. Fleksibl sigmoidoskopi-Rektosigmoid ve inen kolon 60 cm'lik fleksibl sigmoidoskopi ile görüntülenebilir. Sedas yona gerek olmadan, pek çok merkezde uzman bir hemşire ya da doktor asistanı tarafından uygulanabilmektedir. Has taların %10-20'sine adenomatöz polipler, %!'inde de kolo rektal kanserler tanınabilir (Sigmoidoskopi'de tanımlanan
GTTT2016
1615
adenomatöz poliplerin yönetimi için bkz. Bölüm 15). Yaka-kontrol çalışmaları sigmoidoskopik tarama prog ramlarının kolorektal kanser mortalitesini %60 azalttığını göstermiştir. Fleksibl sigmoidoskopi ile ciddi komplikas yon (perforasyon) riski 1:10.000 hastadan daha düşüktür. Fleksibl sigmoidoskopi ile taramanın başlıca de zavantajı, proksimal kolonu gösterememesidir. Proksimal ve distal neoplazi oranı 65 yaş üstü, Afrika kökenli Ame rikanlar'da ve kadınlarda daha yüksektir. Erkeklerde iler lemiş neoplazmların yaklaşık %50'si (kanser, çapı > lem adenomlar, villöz histolojili polipler ya da yüksek grade displaziler) proksimal kolonda yer alırken, kadınlarda bu oran %60-70 arasındadır. Distal kolonda adenomatöz poli be ait sigmoidoskopik bulguların olması, proksimal kolon da ilerlemiş bir neoplazm olma olasılığını iki kat arttırır. Bu yüzden de, sigmoidoskopik taramada herhangi bir bo yutta adenomatöz polip olması durumunda kolonoskopi ile proksimal kolon değerlendirilmelidir. Erkeklerde bu strateji kullanılarak sigmoidoskopik tarama programları ile ilerlemiş kolonik neoplasmların yaklaşık %65'ini ortaya çıkarılacağı tahmin edilmektedir. Ancak kadınlarda sig moidoskopik tarama programları ilerlemiş neoplasmları ortaya çıkarmakta %65 oranında başarısızdır. 2. Kolonoskopi-Kolonoskopi tüm kolonun incelenme sine olanak sağlayan bir yöntemdir. Erken kanserlerin saptanmasına ilave olarak, kolonoskopi ile adenomatöz poliplerin biyopsi ya da polipektomi ile alınmasına ola nak sağlar. Bu da daha sonra gelişecek olan kanser riskini azaltmış olur. Son on yıl içinde, kolonoskopik taramada dramatik bir artış gözlenirken, tanı gücü ve etkinliğinin zayıf olması nedeniyle sigmoidoskopik taramada dramatik bir düşüş görülmüşür. Kolonoskopi, işlem öncesi agresif bir barsak temizliği gerektirir. İşlem esnasında rahatsızlığı gidermek için pek çok hastada intravenöz sedasyon uy gulanmaktadır. Kolonoskopiden sonra ciddi komplikas yonların (perforasyon, kanama, kardiyopulmoner olaylar) oranı %0.l'dir. Yaşı 50 ile 75 arasında olan asemptomatik kişilerde, tarama kolonoskopi ile ilerlemiş neoplazi preva lansı %4-11, kanser oranı ise %0.1-1 'dir. Adenom ve kanserleri saptamada kolonoskopi en du yarlı test olarak kabul edilmesine rağmen tam hatasız de ğildir. Çeşitli çalışmalarda, kolonoskopik tarama yapılmış olanlarda 3 yıl içerisinde kolorektal kanser görülme oranı %0.7 0.9 olarak bulunmuş, bu da llO'da 1 hasta anlamına gelmektedir. Bu durum adenomatöz poliplerin ve erken kanserlerin kolonoskopi esnasında gözden kaçmasından kaynaklanabilir. Arka arka yapılan kolonoskopik çalışma lar, endoskopistlerin 1 cm'den büyük poliplerin %6-12'sini, daha küçük adenomların ise %25 kadarını gözden kaçır dıklarını ortaya koymuştur. Özellikle barsaklar iyi hazır lanmamış ise küçük, yassı ya da kıvrımların arkasına yer leşmiş olan polipler gözden kolayca kaçabilir. Toplum bazlı vaka kontrol çalışmaları, kolonoskopinin distal kolorektal kanser insidansını ve mortalitesini proksimal kanserlere göre daha çok düşürdüğünü göstermiştir. Buna proksimal kolonun tam incelenmemesi ayrıca kötü barsak hazırlığı,
1616
GTTT 2016
BÖLÜM 39
daha agresif polip biyolojisi, yassı polip insidansının yük sek olması gibi proksimal ve distal kolon arasındaki fark lar neden olabilir. Sonuncusu daha önce tanımlandığı gibi daha sıktır, ilerlemiş patolojiyi daha çok içerir ve büyümüş (sesi! ya da saplı) poliplere göre tanımlanması daha zor dur. Tanısal doğruluğun yanı sıra hastanın güvenlik ve ra hatı için kolonoskopi, optimal barsak hazırlığından sonra iyi eğitimli bir endoskopist tarafından, yeterli bir zaman ayrılarak (en az 7 dakika), endoskop geri çekilirken kolon (özellikle proksimal kolonu) dikkatlice incelenmelidir.
olan BT kolonografıye bırakmaktadır. Çok merkezli çalış malar, kolonoskopiye göre baryum enemanın sensitivite si > lem olan polipler için yalnızca %50 ve erken evreli kanserler için ise %55-85'dir. Bu gün ise, BT kolonografı deki kaliteyi yakalamak mümkün değil ancak tüm kolon taraması hedeflendiğinde baryum enema önerilen bir yön temdir, ayrıca hastaya kolonoskopinin yapılamadığı ya da istemediği durumlarda uygulanabilecek bir yöntemdir.
C. Kolonun Radyografik İncelemeleri
• Semptomu (barsak alışkanlıklarında değişiklik, hema toçezya), bulguları (abdominal muayene ya da dijital rektal incelemede (DRE) kitle) ya da laboratuar testle ri (demir eksikliği anemi) kolorektal neoplazi şüphesi düşündüren hastalar kolonoskopiye yönlendirilmelidir. • Kanser şüphesi ya da herhangi bir büyüklükte adeno matöz polipi olan hastalar kolonoskopiye yönlendiril melidir.
1. BT Kolonografi-Bilgisayar imaj düzenleyici helikal BT kullanarak, kolonoskopi görünümüne benzer kolon lümeninin 2 ya da 3 boyutlu görüntüleri oluşturma ola nağı sağlar. BT kolonografı, kolonoskopiye benzer barsak temizliği işlemi yanı sıra rahatsızlık verici bir işlem olan rektal bir tüp yoluyla havanın içeri verilmesini gerektirir. Çok hızlı gerçekleştirildiği için bu işlem için ne uyutma ne de intravenöz kontrasta gerek kalmaz. Radyasyona ma ruz kalmanın uzun vadeli potansiyel riskleri üzerindeki tartışmalarına rağmen, BT incelemesinin minimal akut riskleri vardır. Bir kaç büyük çalışma, sanal kolonoskopi ile kolorektal tarama amaçlı yapılan kolonoskopinin doğru luğunu kıyaslamışlardır. Multidedektör helikal tarayıcıları olan güncel görüntüleme donanımları kullanılması duru munda, kanserin saptanmasında sensitivitesi >%95, lOmm ve üzerindeki polip saptanmasında ise sensitivitesi %84-92 bulunmuştur. 6-9mm boyutundaki polipler için sensitivite %57-84 arasında iken, 5mm ya da daha küçük polipler için sensitivite oldukça düşüktür. BT kolonografıyle ile tarama yapılan hastalar uygun bir biçimde yönlendirilmelidir. Hiç polip bulunmazsa, ta ramaların tekrarlama sıklığı belli değil, ancak 5 yıl makul olabilir. Polip boyutu > 10 mm olan hastaların polipektomi için kolonoskopiye sevkedilmeleri gerekir. Çünkü bu polip ler arasında ileri evre patoloji (kanser, high grade displazi ya da villöz özellikler) prevalansı (%30) yüksektir. Polip boyutu 10 mm'nin altında olan hastalarda optimal yönetim tartışmalıdır. Boyutu 6-9 mm büyüklüğündeki poliplerin ileri evre patoloji olma olasılığı %4 ile 7 arasında, 1-5 mm büyüklüğündeki polipler bu olasılık < %2'dir. Bu büyüklük aralığındaki poliplerin doğal seyri saptamaya yönelik sü rüyor. Bu bilgileri önemsemeyerek 'US Multi Society Task Force' son zamanlarda 6-9 mm arası bir ya da daha fazla polipi olan hastalara polipektomili kolonoskopi önermek tedir. Kabul etmeyen ya da kanser riski artmış hastalara 3-5 yıl ara ile BT kolonografı takibi yapılmalıdır. Şu anda ise, polip boyutu 6 mm'nin altında olan hastaların yönlendiril mesi konusunda bir görüş birliği yoktur. Bazı radyologlar bu tür bulguları rapor etmeyi bile tercih etmezler. 2. Baryum enema-Çift kontrast baryum enema yaygın
bulunabilen, ulaşılması kolay ve nispeten ucuz ve güven li olması nedeniyle eskilerde cazip bir tarama tekniğiydi. Ancak BT kolonografıye göre çok daha zaman alıcı, uygulaması zor, daha az konforlu ve doğruluk payı daha düşük bir yöntemdir. Halen önerilen tarama seçenekleri arasında olmasına rağmen, yerini daha kolay ulaşılabilme imkanı
ıııı-- Ne Zaman Sevk Edelim ?
• Kolorektal kanser olduğu tesbit edilen tüm hastalar, rezeksiyon için bir cerraha yönlendirilınelidir. Evre III ya da evre IV olan olgular bir onkoloji uzmanına yönlendirilmelidir.
Ne Zaman Yatıralım? • Acil değerlendirme ve girişim gerektiren kolorektal kanser komplikasyonu (tıkanma, akut kanama) olan hastalar • Kemoterapinin ağır komplikasyonları olan hastalar • Palyatif tedavi gerektiren ilerlemiş metastatik hastalığı olan hastalar.
Ahlquist DA et al. Next-generation stool DNA test accurately detects colorectal cancer and large adenomas. Gastroenterol ogy. 2012 Feb;l42(2):248-56. [PMID: 22062357] Andre T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluo rouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. N Engl J Med. 2009 Jul 1;27(19):3109-16. [PMID: 19451431] Bennouna J et al; ML18!47 Study Investigators. Continuation of bevacizumab after fırst progression in metastatic colorec tal cancer (ML18147): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Jan;l4(1):29-37. [PMID: 23168366] Bokemeyer C et al. Addition of cetuximab to chemotherapy as fırst-line treatment for KRAS wild-type metastatic colorectal cancer: pooled analysis of the CRYSTAL and OPUS ran domised clinical trials. Eur J Cancer. 2012 Jul;48(10):146675. [PMID: 22446022] Brenner H et al. Protection from colorectal cancer after colo noscopy: a population-based, case-control study. Ann Intern Med. 2011 Jan 4;154(1):22-30. [PMID: 21200035] Day LW et al. Colorectal cancer screening and surveillance in the elderly patient. Anı J Gastroenterol. 2011 Jul;106(7):1197206. [PMID: 21519362] Douillard JY et al. Randornized, phase III trial of panitumurnab with infusional fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as fırst-line treatment in patients with previously untreated rnetastatic colorectal can cer: the PRIME study. J Clin Oncol. 2010 Nov 1;28(31):4697705. [PMID: 20921465]
KANSER Grothey A et al; CORRECT Study Group. Regorafenib mono therapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre, randomised, pla cebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2013 Jan 26; 381(9863):303-12. [PMID: 23177514] Je Y et al. Association between physical activity and mortality in colorectal cancer: a meta-analysis of prospective cohort stud ies. Int J Cancer. 2013 Oct 15;133(8):1905-13. [PMID: 23580314] Kahi CJ et al. Screening and surveillance for colorectal cancer: state of the art. Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):335-50. [PMID: 23410695] Lieberman DA. Clinical Practice. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1179-87. [PMID: 19759380] Limketkai BN et al. The cutting edge of serrated polyps: a practi cal guide to approaching and managing serrated colon polyps. Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):360-75. [PMID: 23410696] Nishihara R et al. Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Med. 2013 Sep 19; 369(12):1095-105. [PMID: 24047059] Quintero E et al; COLONPREV Study Investigators. Colonos copy versus fecal immunochemical testing in colorectal-can cer screening. N Engl J Med. 2012 Feb 23;366(8):697-706. [PMID: 22356323] Rex D et al. American College of Gastroenterology Guidelines for colorectal cancer screening 2009. Anı J Gastroenterol. 2009 Mar;l04(3):739-50. [PMID: 19240699] Sauer R et al. Preoperative versus postoperative chemoradio therapy for locally advanced rectal cancer: results of the Ger man CAO/ARO/AI0-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1926-33. [PMID: 22529255] Schoen RE et al; PLCO Project Team. Colorectal-cancer inci dence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. N Engl J Med. 2012 Jun 21;366(25):2345-57. [PMID: 22612596] Shaukat A et al. Long-term mortality after screening for colorec tal cancer. N Engl J Med. 2013 Sept 19;369(12):1106-14. [PMID: 24047060] Siegel R et al. Can cer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012 Jan-Feb;62(1):10-29. [PMID: 22237781] Van Cutsem E et al. Addition of aflibercept to fluorouracil, leu covorin, and irinotecan improves survival in a phase 111 ran domized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based regimen. J Clin Oncol. 2012 Oct 1;30(28):3499-506. [PMID: 22949147]
GTTT 2016
1617
ki artmış olduğundan jinekolojik tarama ve takip gerekir. Muhtemelen HPV ile ilişkisi sebebiyle, anal kanser HIV bulaşmış kişilerde yüksek oranla görülür. En sık semptom ları kanama, ağrı ve lokal tümördür. Lezyonlar genellikle, hemoroid ya da sık rastlanan diğer ana! hastalıklarla karış tırılmaktadır. Bu tümörler anüler olma eğilimdedir, sfink teri tutar, lenfatiklere yukarı doğru perirektal mezenterik lenf nodlarına yayılır. MR taraması ve endoluminal ultra son, penetrasyonun derinliğini ve lokal yayılımını belirle mede yardımcı olur. Tedavi tümörün lokalizasyonu ve histolojik evresine bağlıdır. Küçük ( < 3cm ) ve perianal cildin yüzeye! lezyon ları geniş lokal eksizyonla tedavi edilebilirler. Ana! kana lın adenokarsinomları rektal kansere benzer şekilde tedavi edilir (bkz, yukarı), adjuvan ya da neoadjuvan kemoradyo terapinin eşlik ettiği abdominoperineal rezeksiyon ile ya pılır. Sfinkteri ya da rektumu saran ana! kanal yassı hücreli kanserleri ve büyük perianal tümörler eş zamanlı eksternal radyoterapi ve kemoterapiyi (fluorouracil ve mitomycin veya cisplatin) içeren kombine modalitelerle tedavi edilir. Hastaların %80'inde lokal kontrol sağlanır. Radikal cerra hi (abdomino-perineal rezeksiyon) kemoterapi ve radyo terapinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır. 5 yıllık sağkalım lokalize tümörlerde %60-70 oranında iken, me tastatik hastalarda (evra IV) için %25'in üzerindedir. Eng C et al. Long-term results of weekly/daily cisplatin-based chemoradiation for locally advanced squamous cell carcinoma of the ana! cana!. Cancer. 2013 Nov 1;119(21):3769-75. [PMID: 24037775] Glynne-Jones R et al. Ana! cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;2l(Suppl 5):v87-92. [PMID: 20555110] Lim F et al. Chemotherapy/chemoradiation in ana! cancer: a systematic review. Cancer Treat Rev. 2011 Nov;37(7):520-32. [PMID: 21450408] National Cancer Institute. Ana! Cancer Treatment (PDQ). http:// w ww. can c e r . gov / can c e r t opi es/ p d q / t r e a tın e n ti ana!/ HealthProfessional Palefsky JM et al. HPV vaccine against ana! HPV infection and ana! intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2011 Oct 27;365(17):1576-85. [PMID: 22029979] Shia J. An update on tumors of the ana! cana!. Arch Pathol Lab Med. 2010 Nov;l34(11):1601-ll. [PMID: 21043813]
ANUS KANSERİ Anal kanal proksimalden distale doğru kolunmar, tran sizyonel ve nonkeratinize yassı epitelyum ile keratinize perianal epitelyum ile birleşen bir yol çizer. Ana! kanal mukozasından gelişen tümörler nispeten nadir olup anüs ve kalın barsak kanserlerinin yalnızca %1-2'sini oluşturur. Skuamöz kanserler ana! kanserlerin çoğunu oluşturmakta dır. Anal kanserler genelde, ana! seks yapan kişilerde ve anorektal siğil öyküsü olan kişiler arasında görülür. Olgu ların %80'inin üzerinde HPV saptanabilmesi bu virüsün oluşumda major faktör olduğunu gösterir. Geniş kontrol lü çalışmalarda sağlıklı erkeklerde (16-26 yaş arası)HPV aşılaması ana! intra epitelyal neoplazi insidansında % 50 azalma görülmüştür. Anal kanserli kadınlarda onkojenik HPV enfeksiyonun etkisinden dolayı servikal kanser ris-
GENİTO-ÜRİNER BÖLGE KANSERLERİ PROSTAT KANSERİ
..,. Rektal tuşe muayenesinde prostatta endurasyon ya da PSA yükselmesi ..,. Çoğu kez asemptomatiktir ..,. Nadiren: sistemik semptomlar (kilo kaybı, kemik ağrısı)
1618
GTTT 2016
BÖLÜM 39
..,.. Genel Bilgiler Prostat kanseri, Amerikan erkeklerinde görülen en yaygın nonkutanöz kanser olup, kanser ölümlerinde ikinci sıra yı almaktadır. Amerikaöa yıllık yeni prostat kanseri tanısı alan olgu sayısı 238.590'in üzerinde olup bunların yakla şık 29.720'i ölümle sonuçlanmaktadır. Klinik insidansı ile otopside saptanan insidans uyuşmamakla beraber 50 yaşın üzerindeki erkeklerin %40'ında prostatik kanseri bulunmaktadır. Bu okült kanserleri çoğu küçük ve prostat bezi içerinde sınırlı kalmış kanserlerdir. Çok azı bölgesel ya da uzak hastalık yapar. Prostat kanseri insidansı yaşla beraber artar. Öyle ki insidansı 60-69 yaşlarındaki erkek lerde %30 iken, otopsi serilerinde 80-89 yaş arası erkek lerde %67'ye çıkar. Prostat kanserlerinin otopsi insidansı global olarak benzerdir, ancak klinik insidansı oldukça de ğişkendir (Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde yüksek; Güney Amerika'da orta; Uzak Doğuöa ise düşüktür), bu da çevresel ya da diyet farklılıklarının, prostat kanserinin geli şimde önemini gösterir. 50 yaşındaki bir Amerikan erkeği nin yaşamı boyunca %40 oranında latent kanser riski var ken, %16 oranında klinik olarak kanser riski ve %2.9 pros tat kanserinden ölüm riski vardır. Zenciler, ailede prostat kanseri öyküsü olan erkekler ve yüksek yağlı diyet öyküsü olan kişilerde prostat kanser gelişim riski yüksektir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular
lann %50 ile %70'inde prostat kanseri vardır (bkz, yaşa özgü PSA referans aralığı, prostat kanserinde tarama başlı ğı altında, aşağıda). PSA düzeyi orta düzeyde artmış olan larda hastalık genellikle lokalizedir, bu nedenle de potan siyel olarak kürabl kanserlerdir. Lokalize prostat kanseri için radikal prostatektomi uygulanan hastaların yaklaşık %20'sinin PSA değerlerinin normal seviyede olduğu ha tırlanmalıdır. Tedavi edilmemiş prostat kanserli hastalarda, PSA se viyesi hastalığın hacim ve evresi ile ilişkilidir. Genellikle organa sınırlı kanserlerde PSA düzeyi 10 ng / mL'den daha düşük iken, ilerlemiş hastalıkta (seminal vezikül invazyo nu, lenf nod tutulumu ve/veya gizli uzak metastazlarda) PSA düzeyleri 40 ng /mL'yi aşar. Metastatik prostatik kan serli hastaların yaklaşık %98'inde PSA yükselmiştir. An cak belirgin PSA yükselmelerine rağmen kanserin lokalize olması nadir bir durumdur. Bu nedenle ilk tedavi karan sadece PSA testlerine dayanarak verilmemelidir. Tedavi sonrası PSA düzeyindeki artış genellikle lokal nüks veya metastatik progresif hastalık ile korelasyon gösterir. 2. Çeşitli laboratuar testleri-Lökorejyonel ilerlemiş
prostat kanserine bağlı idrar retansiyonu ya da üreter obs trüksiyonu olan hastalarda kan üre nitrojen veya kreatinin seviyeleri yükselebilir. Kemik metastazı olan hastalarda alkalen fosfataz yüksekliği veya hiperkalsemi görülebilir. İlerlemiş prostat kanserlerinde dissemine intravasküler koagülasyonun laboratuar ve klinik bulguları görülebilir. 3. Prostat biyopsisi-Transrektal ultrason eşliğinde bi
Prostat kanseri, DRE sırasında, foka) nodüller olarak ya da prostat içerisinde endurasyon alanlan şeklinde belirti verebilir. Ancak, son zamanlarda prostat kanserinin çoğu, PSA yükselmesi ile fark edilen palpasyonu normal prostat şeklindedir. Hastalar, nadiren epidural metastazlar ve kord kom presyona sonucu gelişen üriner retansiyon ya da nörolojik semptomlar ile başvururlar. Obstruktif semptomlar genel likle bening prostat hiperplazisine bağlıdır ki benzer yaş grubunda görülmektedir. Bununla beraber, büyük ya da lokal ileri prostat kanserler obstrüktif semptomlara, lenf nodu metastazları ise alt ekstremitede lenfödeme yol açabi lir. Aksiye) iskelet metastazlarının en sık olduğu bölge olup hastalarda sırt ağrısı, ya da patolojik fraktürü görülebilir.
yopsi, prostat kanserinin tanısında standart bir metoddur. Hastada az rahatsızlık yaptığı için ve minimal morbititesi nedeniyle yaylı, 18 gauge biyopsi iğnesi ile transrektal bi yopsi yapılır. Rutin olarak, lokal anestezi uygulanır ve bu da sürecin dayanılabilir olmasını sağlar. Numuneler glan dular yapıyı korur ve de doğru gradeleme olanağı sağlar. Özellikle DRE'si anormal olan ya da serum PSA düzeyi yükselmiş, veya· her ikisi de olan erkeklerden prostat bi yopsi numuneleri, apeksten, orta kısımdan ve tabanından alınmalıdır. Yeni tanı alan hastalarda geliştirilmiş kanser taramaları ve risk sınıflandırılması için en az on biyopsiyi içeren geniş örnekli biyopsiler alınmalıdır. Seminal vezi kül anormalitesi olan hastalarda lokal tümör invazyonunu belirlemek için biyopside özellikle bu yapılar olmalıdır.
B. Laboratuar Bulguları
C. Görüntüleme
1. Serum tümör markerleri-PSA, benign ya da malign sadece prostat glandındaki hücreler tarafından üretilen bir glikoproteindir. Serum seviyesi tipik olarak düşüktür, prostat dokusunun hem benign ve hem de malign volü müyle ilişkisi vardır. Serum PSA'.nın ölçümü prostat kan serinin saptanması ve evrelemesinde, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde, klinik aşikar olmadan nüksün sap tanmasında kullanılır. PSA bir tarama testi olarak erkek lerin %10-15'inde artar. Erkeklerin yaklaşık %18-30'unda orta düzeyde yükselme (4.1-lOng/mL) prostat kanserinin olduğunu gösterir. Düzeyi %10 ng/mL'den yüksek olan-
Transrektal ultrasonografi prostat kanserlerini evrelemek için sıklıkla kullanılırlar, tipik olarak hipoekoik alan şek linde görünürler. Ayrıca şüpheli lezyonlanın değerlendi rilmesinde digitalden ziyade transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisi daha kesin sonuç vermektedir. Yeni tanı almış olgularda görüntüleme, ileri evre hastalık olasılığına göre yapılmalıdır. Asemptomatik olup iyi diferansiye ve orta diferansiye kanseri olan hastalar, DRE ve transrektal ultrasonda hastalığı prostata lokalize olduğu düşünülen ve orta düzeyde PSA yüsekliği olan (< 10 ng/mL) hastalarda daha ileri bir görüntülemeye gerek kalmaz.
KANSER Prostat MR'ı prostat kanserleri kadar bölgesel lenf nodlarını da değerlendirmeye fırsat verir. Hem kapsül pe netrasyonu hemde seminal vezikül invazyonu saptamada transrektal ultrason ve MRI'ın pozitif prediktif değeri ben zerdir. BT tanı ve evrelemede yetersiz kaldığı için prostat kanserinde değeri düşüktür, ancak bölgesel lenfatik metas tazları ve intra-abdominal metastazları saptamada kullanı labilir. Radyonüklid kemik taraması, kemik metastazlarını saptamada konvansiyonel düz iskelet radyografısinden daha üstündür. Prostat kanseri metastazlarının çoğu mul tipldir ve genelde aksiye! iskelete lokalizedir. Lokal lezyon ları çok ilerlemiş, metastaz semptomları olan (kemik ağrısı gibi), yüksek grade hastalık veya PSA değeri 20 ng/ml'.nin üzerinde olan erkeklere radyonüklid kemik taraması yapıl malıdır. Bu yaş grubunda dejeneratif eklem hastalığı sıklığı dolayısıyla hastalarda anormal görüntülerin sıktır, kemik taramasında orta düzeyde bulguları olan hastalar direkt grafiler ile de değerlendirilmelidir. CT veya MRI ile çapraz kesit görüntülemeleri sadece kemik taramaları negatif olan son gruptaki hastalarda lenf nodu metastaslarını saptamak için kullanılır. Büyümüş pelvik lenf nodu olan hastalar FNA için adaydırlar. Prostat kanserli hastaların değerlendirilmesinde intra venöz ürografi ve sistoskopi rutin değildir. Modern, gelişmiş tekniklere rağmen, postat kanserli hastaların en az %20'sinde evreleme yetersiz kalır.
ıııı,. Prostat Kanserinde Tarama Prostat kanseri taramasının, hastalığa bağlı yıllık ölüm oranında bir düşüşe neden olup olmadığı hala tartışma konusudur. Günümüzde geçerli tarama testleri DRE, PSA testi ve transrektal ultrasondur. Değerlendirilen hasta po pulasyonuna göre, sadece DRE ile saptama oranı %1.5 ile 7 arasındadır. Ne yazık ki, bu durumda saptanan pek çok kanser ileri evrededir (evre T3 veya daha büyük). Trans rektal ultrason, PSA testi, DRE'ye göre pahallı, spesifıtesi düşük (bu yüzden de yüksek biyopsi oranı) ve saptama oranı minimal yüksek olması sebebiyle ilk adım tarama aracı olarak kullanılmamalıdır. PSA testinin prostat kanserini saptama oranı DRE'den yüksektir. PSA testi kullanılarak 50 yaş üzeri erkeklerin yaklaşık %2-2.s'unda prostat kanseri saptanır, buna kar şılık DRE'de bu oran sadece %1.5'dir. PSA kansere spesifik değildir. Benign prostat hiperplazi ve prostat kanseri ara sında bu değerler önemli oranda çakışır. PSA ve DRE'nin sensitivite, spesifite ve pozitif prediktif değerleri Tablo 39-7 listelenmiştir. PSA'yla saptanmış kanserler, sadece DRE'yle saptanmış kanserlere göre lokalize olma olasılığı daha yük sektir. Prostat Kanseri Önleme grubunun çalışmalarında PSA 50 yaşından
Genel Bilgiler Mesane kanseri ikinci en sık ürolojik kanserdir; erkeklerde kadınlardan daha sık görülür (3.1:1) ve hastaların tanıda ki ortalama yaşı 73 yıldır. Sigara içenlerde ve endüstriyel boyalara veya solventlere maruziyet risk faktörlerinden Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Mesane kanserli hastaların %85-90'ında ilk başvuru semp tomları bariz veya mikroskopik, kronik veya aralıklı hema türidir. Rahatsız edici idrar yapma semptomları (sık sık ve acil) kanserin büyüklüğü ve lokalizasyona göre hastaların az bir oranında gelişir. Mesane kanserli çoğu hasta, hasta lığın yüzeye! natürü nedeniyle belirti vermezler. Bimanüel muayenede saptanan abdominal kitleler, büyük hacimli veya derine infiltrasyonu olan hastalarda olabilir. Hepato megali veye palpe edilebilen lenfadenopati metastatik has talığı olanlarda olabilir ve alt ekstremitelerdeki lenfödem lokal ileri veya pelvik lenf nodlarına metastazlarının bir sonucu gelişebilir. B. Laboratuar Bulguları İdrar analizi olguların çoğunda mikroskopik veya bariz hematüriyi ortaya çıkarır. Arasıra hematuriye piyüri eşlik edebilir. Olguların az bir kısmında üreteryal obstürksiyona bağlı azotemi görülebilir. Kronik kan kaybı veya kemik ili ği metastazı nedeniyle bazen anemi görülebilir. Normal ve anormal ürotelyumdan kopan hücreler idrar örneklerinde saptanabilir. Sitoloji, ilk başvuruda veya hastalığın nüksü nün saptanmasında kullanılabilir. Sitoloji, yüksek grade ve ileri evreli kanserlerin saptanmasında (%80-90) sensi tiftir, ancak yüzeyel ve iyi differansiye lezyonların (%50) saptanmasında daha az hassastır. Tarama, nükslerin değer lendirilmesi, progresyon veya tedavi yanıtın belirlenmesi
KANSER amacıyla çeşitli sayıda idrar tümör belirteci araştırılmak tadır. Spesifik üriner protein için NMP22 ölçümü tümör nükslerinin saptanmasında kullanılmaktadır.
GTTT 2016
1627
Mesane kanserleri ultrason, BT veya MRI ile tespit edi lir; mesanede dolma defektini gösterir. Ancak kanserinin varlığı sistoskopi ve biyopsiyle doğrulanır. Görüntüleme primer olarak üst üriner sistemi ve ileri evre lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır.
rezeksiyon yapılanlarda nüks riskini azaltabilir. Ajanların çoğu 6-12 hafta süreyle haftalık kullanılır. Etkinlik, temas süresinin 2 saate uzatılmasıyla arttırılabilir. İlk indüksiyon rejiminden sonra idame tedavisi yararlıdır. Sıklıkla kulla nılan ajanlar tiotepa, mitomisin, doksorbisin ve BCG'i içe rir. BCG, hastalığın progresyonunu azaltmada diğer ajan lara kıyasla en etkili ajandır. İntravezikal kemoterapinin yan etkileri irritatif idrar yapma semptomları ve hemorajik sistittir. BCG'den dolayı semptom veya enfeksiyon gelişen hastalara antitüberküloz tedavi gerekir.
D. Sistoüretroskopi ve Biyopsi
B. Cerrahi Tedavi
Mesane kanserinin tanı ve evrelemesi transüretral rezeksi yon ve sistoskopi ile yapılır. Lokal anestezi altında yapılan sistoskopi ile mesane kanserinin varlığı doğrulanırsa hasta genel veya bölgesel anestezi altında transüretral rezeksiyon programına alınır. Rastgele bir şekilde mesaneden ve ara sıra prostatik üretradan biyopsiler mesane dışındaki gizli hastalığın ve potansiyel olarak tümör nüksü ve progresyon riski yüksek olan hastaların saptanmasında kullanılır.
Gerçi transüretral rezeksiyon tanısal, uygun evreleme ve yüzeye! kanserlerin kontrolünü sağladığı için mesane tü mörlerinin tedavisinde ilk seçenektir, ancak kas infiltras yonu olan kanserler için daha agresif bir tedavi gerekir. P arsiyel sistektomi, sert lezyonlu veya mesane divertikulu munda kanser olan seçilmiş hastalarda endikedir. Radikal sistektomi ile beraber erkeklerde mesane, prostat, seminal veziküller, çevreleyen yağ ve periton yapışıklıkları, ka dınlarda ise uterus, serviks, üretra, anterior vajinal köşe ve genellikle yumurtalıklar çıkarılır. Tüm hastalarda bilateral pelvik nod diseksiyonu yapılır. Üriner diversiyon, ince veya kalın barsağın küçük bir parçası kullanılarak yapılabilir. Ancak diversiyonun büyük parça formları dış alet gerekliliğinden kaçınmak için geliş tirilmektedir ve hastaların önemli bir bölümünde düşünü lebilir.
C. Görüntüleme
ııııı- Patoloji ve Evreleme Grade'leme hücresel özelliklere göre yapılır: büyüklük, pleomorfizm, mitotik oran ve hiperkromatismdir. Mesane kanseri evrelemesi, mesane duvar penetrasyon derinliği ve bölgesel, uzak metastaz varlığına göre yapılır. Mesane kanserinin doğal seyri iki farklı ancak birbi riyle ilişkili sürece dayanır: Mesane içi tümör nüksü ve ileri evre hastalığa progresyondur. Her ikisi de tümör derece ve evresiyle ilişkilidir.
Tedavi Yüzeye! kanserler (Ta, Tl) komplet transüretral rezeksiyon ve seçilmiş intravezikal kemoterapiyle tedavi edilir. Büyük, yüksek grade, nüks Ta lezyonlar veya T1 kanserler ve insitu kanserli alt grup hastalar adjuvan intravezikal tedavi için iyi adaylardır. İnvasif (T2, T3) ancak kanserleri halen lokalize olan hastalar hem nodal metastaz hem de progresyon açısından risklidir. Bunlar düşük evre lezyonlara kıyasla progresyon riski yüksek olduğundan radikal sistektomi, radyoterapi veya kemoterapi ve selektif cerrahi veya radyoterapi kom binasyonu gerekir. Kas invazyonu olan transizyonel hücreli kanseri olan lar için (T2 veya daha büyük) radikal sistektomi öncesi ne oadjuvan kemoterapi, tek başına uygulanan sistektomiden daha üstündür. Bu özellikle ileri evre veya bulky tümörü olanlarda, cerrahi rezektabiliteyi sağlamak amacıyla ol dukça önemlidir. A. İntravezikal Kemoterapi İmmünoterapi veya kemoterapi ajanları, üretral kateter yoluyla mesane içine doğrudan verilir, tam bir transüretral
C. Radyoterapi Genellikle 6-8 hafta periyodunda fraksiyone verilen eks ternal radyoterapi iyi tolere edilir, ancak hastaların %10lS'inde mesane, barsak veya rektal komplikasyonlar geli şebilir. Tek başına radyoterapiden sonra lokal nüksler sık (%30-70) görülür. O nedenle radikal sistektomiyi gerek sinimini azaltmak veya radikal sistektomi için uygun aday olmayan hastaların tedavisinde sistemik kemoterapi ile kombine edilmelidirler. D. Kemoterapi Yeni tanı alan mesane kanserlerinin %15'i metastatik has talık olarak başvurur. Sistektomi veya primer radyoterapi yapıldığı sırada lokalize hastalık olarak düşünülen hasta ların yaklaşık %40'da iki yıl içerisinde metastaz gelişir. Hastaların %15-45'inde sisplatin bazlı kombinasyon ke moterapisi ile kısmi yada tam bir yanıt alınır. Kombinasyon kemoterapisi cerrahi ve radyoterapi çalışmalarına entegre edilmiştir. Her iki modalite de has talık nüksünü azaltmak ve radyasyon ile tedavi edilen hastalarda mesaneyi korumak için kullanılır. Kemoterapi kullanımı, cerrahi öncesi bulky lezyonları olan hastalık ta ya da bölgesel hastalığı olduğu düşünülen hastalarda düşünülmelidir. Son bulgular sistektomi planlanan tüm hastaların neoadjuvan kemoterapiden yarar sağladığını
1628
GTTT 2016
BÖLÜM 39
göstermiştir. Kemoradyoterapi en uygun adaylar üreteral obstruksiyonu olmayan T2 ve sınırlı T3 hastalardır. Alter natif olarak, sistektomi sonrası nüks riski yüksek hastalar da kemoterapi kullanılır.
ıııı,.Prognoz Hastalık nüksü ve progresyonu grade ile ilişkilidir. Prog resyon, evre I kanserlerinde az (%19-37) görülürken, az diferansiye lezyonlarda sık (%33-67) görülür. İnsitu kar sinom papiller mesane kanserinde çok sık görülür. Mev cudiyeti, hastalarda nüks ve progresyon riskinin arttığını gösterir. İlk başvuruda mesane kanserlerinin yaklaşık %5080'i yüzeyeldir: evre Ta, Tis veya Tl. Uygun tedavi edilirse lenf nodu metastazları ve progresyon pek görülmez ve % 81 oranında mükemmel bir sağkalımı vardır. Radikal sistek tomiden sonra, T2 ve T3 hastalarda 5 yıllık sağkalım %50 ile 75 arasında değişir. Metastatik hastalıkta uzun dönem sağkalım şimdilik oldukça nadirdir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Bütün hastalar, bir üroloji uzmanına yönlendirilmeli dir. Hematüri genellikle üst üriner sistemin görüntü lenmesini ve sistoskopi yapılmasını gerektirir. • Histolojik tanı ve evreleme için tümörün endoskopik rezeksiyonu gerekir.
Burger M et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: non-muscle-invasive urothelial carci noma ofthe bladder. Eur Urol. 2013 Jan;63(1):36-44. [PMID: 22981672] Calabro F et al. Metastatic bladder cancer: anything new? Curr Opin Support Palliat Care. 2012 Sep;6(3):304-9. [PMID: 22643704] Gakis G et al. ICUD-EAU International Consultation on Blad der Cancer 2012: radical cystectomy and bladder preserva tion for muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol. 2013 Jan;63(1):45-57. [PMID: 22917985] Hautmann RE et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: urinary diversion. Eur Urol. 2013 Jan;63(1):67-80. [PMID: 22995974] International Collaboration of Trialists et al. International phase III trial assessing neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: long-term results of the BA06 30894 trial. J Clin Oncol. 2011 Jun 1;29(16):2171-7. [PMID: 21502557] Kamat AM et al. ICUD-EAU lnternational Consultation on Bladder Cancer 2012: screening, diagnosis, and molecular markers. Eur Urol. 2013 Jan;63(1):4-15. [PMID: 23083902] Khurana KK et al. Multidisciplinary management of patients with localized bladder cancer. Surg Oncol Clin N Anı. 2013 Apr;22(2):357-73. [PMID: 23453340] Logan C et al. Intravesical therapies for bladder cancer-indica tions and limitations. BJU Int. 2012 Dec;llO(Suppl 4):12-21. [PMID: 23194118] Lu YY et al. Clinical value of FDG PET or PET/CT in urinary bladder cancer: a systemic review and meta-analysis. Eur J Radiol. 2012 Sep;81(9):2411-6. [PMID: 21899971]
Nargund VH et al. Management of non-muscle-invasive (super ficial) bladder cancer. Semin Oncol. 2012 Oct;39(5):559-72. [PMID: 23040252] Sandler HM et al. Current role of radiation therapy for bladder cancer. Semin Oncol. 2012 Oct;39(5):583-7. [PMID: 23040254] Sternberg CN et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: chemotherapy for urothelial carcinoma neoadjuvant and adjuvant settings. Eur Urol. 2013 Jan;63(1):58-66. [PMID: 22917984] Volpe A et al. Advanced bladder cancer: new agents and new approaches. A review. Urol Oncol. 2013 Jan;31(1):9-16. [PMID: 20864362] Yafi FA et al. Contemporary outcomes of2287 patients with blad der cancer who were treated with radical cystectomy: a Cana dian multicentre experience. BJU Int. 2011 Aug;l08 (4):539-45. [PMID: 21166753]
ÜRETER VE RE NAL PELVİS KANSERLERİ Renal pelvis ve üreterin kanserleri nadirdir ve en sık me sane kanserli hastalarda, sigara içenlerde, Balkan nefro patili olanlarda, Thorotrasta maruz kalanlarda (l 960'lara kadar kullanılan radyoaktif thoriumlu kontrast ajan) veya uzun süre analjezik kullanımı olanlarda oluşur. Çoğun luğu ürotelyal hücre karsinomudur. Hastaların çoğunda bariz veya mikroskopik hematüri mevcuttur. Böğür ağrısı, kanama ve obstrüksiyon sekonder böğür ağrısı daha nadir görülür. Primer mesane tümörlerinde olduğu gibi üriner sitoloji genellikle pozitiftir. En sık bulgular, IVP ve BT sırasında lümen içi dolma defekti, toplayıcı sistemin tek taraflı görüntülenememesi ve hidronefroz'dur. Üreteral ve renal pelvis tümörleri taş, kan pıhtısı, papiller nekroz veya inflamatuar ve infeksiyöz lezyonlardan ayırt edilmelidir. Arasıra üreteroskopi kullanılarak biyopsi ve fulgurasyon ve rezeksiyon için üst üriner sistem lezyonlarına ulaşı labilir. Tedavi tümörün yerine, büyüklüğüne, grade'ine, penetrasyonun derinliğine ve mevcut tümörlerin sayısı na göre değişir. Çoğu, laparoskopiyle veya açık nefroüre terektomi ile (renal pelvis ve üst üreteral lezyonlar) veya üreterin segmental eksizyonu (distal üreter lezyonlar) ile çıkarılabilir. Endoskopik rezeksiyon böbrek fonksiyonları sınırlı olan veya kanseri foka!, düşük grade'li olan hasta larda endikedir. Cordier J et al. Oncologic outcomes obtained after neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for the treatment of urothelial carcinomas of the upper urinary tract: a review. World J Urol. 2013 Feb;31(1):77-82. [PMID: 23053212] Gayed BA et al. The role of systemic chemotherapy in manage ment of upper tract urothelial cancer. Curr Urol Rep. 2013 Apr;l4(2):94-101. [PMID: 23344684] Rai BP et al. Surgical management for upper urinary tract transi tional celi carcinoma (UUT-TCC): a systematic review. BJU Int. 2012 Nov;llO(l0):1426-35. [PMID: 22759317] Ribal MJ et al. Oncologic outcomes obtained after laparoscopic, robotic and/or single port nephroureterectomy for upper uri nary tract tumours. World J Urol. 2013 Feb;31(1):93-107. [PMID: 23097034] Tyler A. Urothelial cancers: ureter, renal pelvis, and bladder. Semin Oncol Nurs. 2012 Aug;28(3):154-62. [PMID: 22846483]
KANSER
RENAL HÜCRELİ KANSER
TAN! ESASLAR! .,... Bariz veya mikroskopik hematüri .,... Bazı hastalarda böğür ağrısı veya kitle .,... Ateş, kilo kaybı gibi semptomlar görülebilir .,... Görüntülemede solid renal kitle
ıııı,. Genel Bilgiler Renal kanserler, tüm erişkin kanserlerinin %2.6'sını oluş turur. Amerika'da, her yıl yaklaşık 65.150 kişi renal kanser tanısı alır, bunların 13.680'u ölümle sonuçlanır. Renal hüc reli kanseri en yüksek insidansını yaşamın altıncı dekatında yapar ve erkek kadın oranı 2: l 'dir. Böbrek tümörleri bir çok paraneoplastik sendromlarla ilişkilidir (Tablo39-2). Nedeni bilinmemektedir. Tanımlanan tek çevresel risk faktörü sigaradır. Renal hücreli kanserin ailesel geçişi (von Hippel-Lindau sendromu), diyalize bağlı akkiz kistik has talık ve spesifik genetik aberasyonlarla (Xp 11.2 translokas yon gibi) ilişkisi tanımlanmıştır. Fakat sporadik tümörler daha yaygındır. Renal hücreli kanser proksimal tübül hücrelerinden köken alır. Çeşitli histolojik tipleri tanımlanmıştır (Clear celi, papiller, kromofob, toplayıcı duktus ve sarkomatoid).
ıııı,. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Hastaların %60'1, öyküsünde bariz veya mikroskopik he matüri mevcuttur. Böğür ağrısı veya bir abdominal kitle olguların yaklaşık %30'unda saptanır. Böğür ağrısı, he matüri veya kitle üçlüsü hastaların yalnızca %10-15'inde görülür ve genellikle ilerlemiş hastalığın belirtisidir. Ateş paraneoplastik semptom olarak bulunabilir (bkz. Tablo 39-2). Başlangıçta hastaların %20-30'unda metastatik has talık semptomları (öksürük, kemik ağrısı) görülür. Ult rason ve BT taramalarının yaygınlaşması sayesinde, renal tümörler ürolojik hiç bir semptom olmadan tesadüfen saptanmaktadır. Olasılıkla, abdominal görüntülemenin yaygın kullanımı sayesinde geçen 10 yıl boyunca hastalık evresi düşük evrelere doğru kaymıştır. Ancak populasyon mortalitesi sabit kalmaya devam ediyor. B. Laboratuar Bulguları Hastaların %60'ında hematüri mevcuttur. Eritropoetin üretimi artışı nedeniyle eritrositoz %5'inde görülürken, anemi daha yaygındır. Hiperkalsemi ise hastaların %1O ka darında görülebilir. Stauffer sendromu, metastatik hastalık olmaksızın reversibl hepatik disfonksiyon sendromudur.
GTTT2016
1629
C. Görüntüleme Renal kitleler ilk olarak genellikle abdominal USG veya BT ile saptanır. BT görüntüleme, renal hücreli kanser için en değerli testtir. Kitlenin özelliklerini ve daha ötesi bölgesel lenf nodları, renal ven veya karaciğer tutulumu bakımından lezyonların evresini gösterir. BT aynı zamanda karşı böbrek (fonksiyon, neoplazmın bilateral olması gibi) hakkında değerli bilgiler sağlar. Akciğer radyografisi pulmoner metastazı dışlar ve kemik görüntüleri büyük tü mörü olanlarda ve kemik ağrısı olan veya alkalen fosfataz yüksekliği olan hastalarda yapılmalıdır. MRI veya dublex Doppler ultrasonografi vena kava veya renal ven içinde tümör trombüsü varlığını ve genişliğini değerlendirmede çok iyi bir yöntemdir.
Ayırıcı Tanı Böbreğin solid lezyonları aksi ispat edilinceye kadar, renal hücreli kanserdir. Diğer solid kitleler anjiomiyolipom (BT ile genellikle yağ dansitesinde görülürler), renal pelvisin ürotelyal hücre kanserleri (daha merkeze yerleşmiş, top layıcı sistemi tutan, idrar sitolojik test pozitifliği), adrenal tümörler (böbreğin üst ön kısmında) ve onkositomolar (preoperatif olarak renal hücreli kanserden ayırt edilemez) ve renal abselerdir.
ıııı,.Tedavi Radikal nefrektomi lokalize renal hücreli kanserde primer tedavidir. Tek böbreği olan, bilateral lezyonlu veya önemli böbrek hastalığı olan hastalarda parsiyel nefrektomi düşü nülmelidir. Karşı böbreği normal ve böbrek fonksiyonları iyi olan ancak kanseri küçük olan hastalar da parsiyel nef rektomi adayıdırlar. Radyofrekans veya kriyocerrahi ablas yon kullanımı denenmektedir. Metastatik renal hücreli kanser için etkili bir kemote rapi yoktur. Vinblastin en etkili tek ajan olup kısa süreli parsiyel yanıt oranları %15'dir. Bevasizumab, metastatik hastalıkta progresyona kadar geçen süreyi uzatabilir (bkz, Tablo 39-5). Interferon-a ve Interlökin-2'yi içeren biyolojik yanıt düzenleyici ilaçlar daha çok ilgi çekmiştir. Parsiyel yanıt oranları sırasıyla %15-20 ve %15-35 olarak bildiril miştir. Yanıt verenler düşük tümör yükü olanlar, akciğere sınırlı metastatik hastalığı olanlar ve performans durumu iyi olanlardır. Metastatik böbrek kanserli ve performans durumu iyi olup rezeke edilebilir primer tümörü olan has talara sitoredüktif nefrektomi yapılmalıdır. İki randomize çalışmada, cerrahiyi takiben sistemik tedavi kullanımını nözellikle biyolojik yanıt düzenleyicilertek başına sistemik tedavi kullanımına göre sağkalım yararı gösterilmiştir. Çeşitli hedefe yönelik tedaviler, özellikle VEFG, Raf kinaz ve mTOR inhibitörleri ileri evre böbrek kanserli has talarda etkilidir (%40 cevap oranlarıyla). Oral kullanılan ajanlar, iyi tolere edilen ve özellikle clear hücreli karsi nomda etkilidir. Bu ajanların uygun zamanda kullanımı ve kombinasyonu, cerrahi ve sitokin tedavisiyle beraber veya tek başına kullanımı hala belirlenememiştir.
1630
GTTT 2016
BÖLÜM 39
..,. Prognoz Nefrektomiden sonra, tümörü (Tl ve T2'li hastalarda) re nal kapsüle sınırlı olan hastaların 5 yıllık hastalıksız sağ kalım %90-100 arasındadır. Beş yıllık hastalıksız sağkalım sırasıyla renal kapsülü aşan tümörlerde (T 3 veya T4) %5060 ve nod pozitif tümörlerde ise %0-15'tir. Hastalığı loka lize olmayan soliter rezeke edilebilir metastazı olan bir alt grubunda uzun dönem sağkalım gayet iyidir. Bu anlamda radikal nefrektomi ile birlikte metastazın rezeksiyonu ile 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı oranı %15-30 arasındadır.
..,. Ne Zaman Sevk Edelim ? • Solid renal kitlesi olan hastalar daha ileri değerlendi rilmeli ve bir üroloji uzmanına yönlendirilmelidir. • Renal hücreli kanserde cerrahi eksizyon altın stan darttır. • Metastatik hastalığı olan hastalar bir onkoloji uzma nına yönlendirilmelidir. Antonelli A et al. Elective partial nephrectomy is equivalent to radical nephrectomy in patients with clinical T1 renal celi carcinoma: results of a retrospective, comparative, multiin stitutional study. BJU Int. 2012 Apr;l09(7):1013-8. [PMID: 21883829] Fan X et al. Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy far renal celi carcinoma: a sys tematic review and meta-analysis. BJU lnt. 2013 Apr;lll(4):611-21. [PMID: 23106964] Figlin R et al. Novel agents and approaches far advanced renal celi carcinoma. J Urol. 2012 Sep;l88(3):707-15. [PMID: 22818130] Larkin J et al. Second-line treatments far the management of advanced renal cell carcinoma: systematic review and meta analysis. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jan;l4(1):27-39. [PMID: 23256638] Linehan WM et al. Kidney cancer. Urol Oncol. 2012 Nov-Dec; 30(6):948-51. [PMID: 23218074] Motzer RJ et al. Axitinib versus sorafenib as second-line treat ment far advanced renal celi carcinoma: overall survival analysis and updated results from a randomised phase 3 trial. Lancet Onca!. 2013 May;l4(6):552-62. Erratum in: Lancet Oncol. 2013 Jun;l4(7):e254. [PMID: 23598172] Motzer RJ et al. Pazopanib versus sunitinib in metastatic renal cell carcinoma. N Engl J Med. 2013 Aug 22;369(8):722-31. [PMID: 23964934] Pecuchet N et al. New insights into the management of renal celi cancer. Oncology. 2013;84(1):22-31. [PMID: 23076127] Sharma V et al. Partial nephrectomy: is there stili a need far open surgery? Curr Urol Rep. 2013 Feb;l4(1):l-4. [PMID: 23233109]
BÖBREGİN DİGER PRİMER TÜMÖRLERİ Onkositomalar, böbrek tümörlerinin %3-5'ini oluşturmak tadır, genellikle benigndirler ve preoperatif görüntüleme de renal hücreli kanserden ayırt edilemezler. Bu tümörler,
adrenaller, salgı bezleri, tiroid ve paratiroid bezlerini içe ren diğer organlarda görülür. Anjiyomyolipom, yağ, düz kas ve kan damarlarını içe ren nadir benign tümörlerdir. Bunlar genellikle tuberosk lerozlu (multipl ve bilateral) hastalarda veya genç ve orta yaşlı kadınlarda görülür. BT taraması, anjiyomyolipom için tanısal olan yağ içeriğini tanımlayabilir. Asemptoma tik, çapı 5 cm'den daha küçük lezyonlara müdahaleye gerek yoktur, büyük lezyonlar spontan olarak kanayabilir. Akut kanama, anjiografik embolizasyon veya nadiren nefrekto miyle tedavi edilebilir. Çapı 5 cm'den daha büyük lezyonlar genelde profilaktik olarak kanama riskini azaltmak için anjiyoembolizasyonla tedavi edilir.
BÖBREGİN SEKONDER TÜMÖRLERİ Böbrek, sık bir metastatik hastalık yeri değildir. Solid tü mörlerden akciğer kanseri en sık (%20), bunu meme (%10), mide (%10) ve kontrlateral böbrek (%10) izler. Len foma, hem Hodgkin hem de non-Hodgkin, böbrekte orta ya çıkabilir, ancak onun ayrı bir kitleden ziyade böbrekte büyümeyle sonuçlanan yaygın bir infiltratif süreç olarak ortaya çıkma eğilimi söz konusudur.
TESTİSİN PRİMER TÜMÖRLERİ
ııı,. 20-35 yaş arası erkeklerde en yaygın neoplasmdır. ııı,. Tipik presentasyonu bir hastanın tanımladığı ağrısız kitledir.
ııı,. Tanı için orşiyektomi gerekir.
..,. Genel Bilgiler Testisin malign tümörleri nadirdir, Amerika'da her yıl rapor edilen yeni vaka 100.000 erkekte yaklaşık 5-6' dır. Bütün testis primer tümörlerinin %90 ila 95'i germ hücre tümörleridir, iki ana gruba ayrılabilirler; embriyonel hüc re karsinom (%20), teratom (%5), koriyokarsinom (%1 5 cm retroperitonel tutulum) ve evre III olanlar primer kemoterapi (etoposid ve cisplatin veya cisp latin, etoposid ve bleomisin) alırlar. Eğer kitle çap olarak 3 cm'den daha büyük ve PET tutulumu varsa, bu durumda %40'ı rezidüel karsinom barındırır, rezidüel retroperitonel kitlelere cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. Klinik olarak evre I nonseminomların %75'ine ya kını sadece orşiektomiyle tedavi edilir. Özel kriterleri kar şılayan seçilmiş hasta grubuna orşiektomi sonrası izlem tavsiye edilebilir. Bu kriterler aşağıdadır: (1) tunica albugi neaya sınırlı tümör; (2) Tümörün vasküler invazyonu yok; (3) Tümör belirteçleri orşiektomiden sonra normalleşir; (4) toraks ve abdomenin radyografik görüntülenmesinde hastalığın hiçbir kanıtı görünmüyor; (5) hasta güvenir. Hastalar izlem rejiminde iken, predominant olarak embri yona! kanser ve bununla beraber orşiektomi örneklerinde vasküler veya lenfatik invazyonu olanlar büyük ihtimalle nüksedecektir. izlem, hem hasta hem de doktor tarafından aktif bir süreç olarak kabul edilmelidirler. Hastalar, ilk iki yıl aylık olarak, üçüncü yılda ise iki ayda bir takip edilme lidirler. Tümör belirteçleri her vizitte, akciğer radyografisi ve BT taramaları ise her 3 ayda bir yinelenmelidir. Her ne kadar nükslerin %80'i ilk iki yıl içerisinde ortaya çıksa da ilk 3 yıldan sonra da takip devam eder. Nadir istisnalar dışında, nükseden hastalarda kemoterapi veya cerrahi ile kür sağlanabilir. izlem'e alternatifler adjuvan kemoterapi (bleomisin, etoposid, cisplatin) ve retroperitonel lenf nod larının diseksiyonudur. Bulky retroperitonel hastalığı (> 5 cm nodlar) veya metastatik nonseminomlu olan hastalar orşiektomiden sonra primer olarak cisplatin bazlı kombinasyon kemote rapiyle tedavi edilirler (etoposid ve cisplatin veya cispla tin, etoposid ve bleomisin) (bkz, Tablo 39-4). Eğer tümör
1632
GTTT 2016
BÖLÜM 39
belirteçleri normalleşirse ve rezidüel kitle görüntülemede hala 1 cm'den büyük duruyorsa, kitle çıkarılır. Çünkü za manla 515-20 ihtimalle canlı bir kansere ya da %40 ihti malle teratoma dönüşecektir. Eğer hastalar kemoterapiye tam bir cevap veriyorsa, %10'unda rezidüel karsinom ve % 1 O'unda retroperitonda teratom olasılığından dolayı bazı klinisyenler retroperitonel lenfadenektomiyi desteklerler. Tümör belirteçleri primer kemoterapiden sonra normale dönmüyorsa, kurtarma kemoterapileri gerekir (cisplatin, etoposid, ifosfamid).
Testise metastaz nadirdir. En sık primer orijin yeri prostattır, bunu akciğer, gastrointestinal kanal, melanom ve böbrek izler.
KANSER KOMPLİKASYONLAR! VE ACİLLER
SPİNAL KORD KOMPRESYONU TANI ESASLAR!
�Prognoz Radikal orşiektomi ve retroperitonel ışınlama yapılan evre I ve Ila seminomlarda (retroperitonel hstalığın çapı < 2 cm) 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı sırasıyla %98 ve %92-94'tür. Orşiektomi ve kemoterapi uygulanan evre III olguların %95'i tedaviye tam yanıt vermektedirler. Cer rahiyi takiben primer kemoterapi ile tedavi edilmiş bulky retroperitonel veya yaygın hastalığı olanların 5 yıllık has talıksız sağkalım oranları %55-SO'dir. Evre A nonsemi nomda (bütün tedavileri, orşiektomi ve devamı) 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %96 ile %100 arasındadır. Evre B küçük hacimli hastalıkta beklenen 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %90'dır.
� Ne Zaman Sevk Edelim ? Testisinde solid kitleleri olan hastalar bir üroloji uzmanına sevk edilmelidirler. Albers P et al; European Association of Urology. EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. Eur Urol. 2011 Aug; 60(2):304-19. [PMID: 21632173] Aparicio J et al. Risk-adapted treatment in clinical stage I testicu lar seminoma: the third Spanish Germ Celi Cancer Study Group. J Clin Oncol. 2011 Dec 10;29(35):4677-81. [PMID: 22042940] Ehrlich Y et al. Serum tumor markers in testicular cancer. Urol Oncol. 2013 Jan;31(1):17-23. [PMID: 20822927] Nallu A et al. Testicular germ celi tumors: biology and clinical update. Curr Opin Oncol. 2013 May;25(3):266-72. [PMID: 23549473] Oliver RT et al. Randomized trial of carboplatin versus radio therapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol. 2011 Mar 10;29(8): 957-62. [PMID: 21282539] Viatori M. Testicular cancer. Semin Oncol Nurs. 2012 Aug;28(3): 180-9. [PMID: 22846486]
TESTİSİN SEKONDER TÜMÖRLERİ Testisin sekonder tümörleri nadirdir. Lenfoma 50 yaş üze ri erkeklerde en sık rastlanan testis tümörüdür ve genel olarak en sık rastlanan sekonder testis tümörleridir. Tes tis tümörlerinin %5'ini oluşturur. Klinik olarak üç şek.ilde görülebilir: (1) yaygın lenfomanın geç bulgusu, (2) klinik olarak gizli hastalığın ilk klinik tablosu, (3) primer ekstra nodal hastalık. Tanı için radikal orşiektomi endikasyonu vardır. Prognoz, hastalığın evresiyle ilişkilidir.
ııı,. Metastatik solid tümörler, multipl miyelom, lenfo manın komplikasyonu olarak ortaya çıkar ııı,. Bel ağrısı bir çok hastada başlangıç semptomudur. ııı,. Erken teşhis önemlidir. Çünkü genellikle irreversibl olan ciddi nörolojik defisit gelişebilir. ııı,. Acil tedavisi barsak ve idrar inkontinansını ve pare ziyi önleyebilir veya geri döndürebilir.
Genel Bilgiler Vertebralara yaygın olarak metastaz yapan tümörler spinal kord kompresyonuna neden olur. Bunun sonucunda da spinal korda fiziksel hasara bağlı ödem, kanama ve iskemi gelişir. Sebat eden kompresyon miyelin kılıfta irreversibl değişikliklere neden olarak kalıcı nörolojik bozuklukla ra yol açar. Erken tanı ve tedavi gerekir, çünkü nörolojik semptomların geri döndürülebilmesi büyük oranda semp tomların süresine bağlıdır. Semptomların ortaya çıkmasın dan hemen sonra tedavi edilen hastaların fonksiyonları kısmen veya tamamen geri dönebilir. Spesifik tedaviye karşı tümörün sensitivitesine bağlı olarak hasta sonraki antikanser tedaviye olumlu cevap verebilir.
Klinik Bulgular
A. Semptomlar ve Bulgular Tümör kitlesinin seviyesine bağlı olarak ortaya çıkan sırt ağrısı vakaların % SO'inden fazlasında vardır ve uzanma, yük taşıma, hapşırma ve öksürme ile kötüleşebilir. Bu ge nellikle nörolojik semptom ve bulgular gelişmeden önce olur. Tutulum genellikle epidural olduğundan, semptom lar sıklıkla sinir kökü ve spinal kord semptomlarının bir karışımı şeklinde gelişir. Çoğunlukla ilerleyici güçsüzlük ve duyusal değişiklikler meydana gelir. Barsak ve mesane semptomlarının progresyonu ile gelişen inkontinans geç bir bulgudur. Kord kompresyonunun başlangıç bulguları tam olarak anlaşılamayabilir. Kanserli hastalarda alt extremitelerde zayıflama ve sırt ağrısı geliştiği zaman kord kompresyo nundan şüphelenilmelidir
8. Görüntüleme MR genellikle yeni başlayan sırt ağrısı olan kanser has talarında ilk görüntüleme seçeneğidir. Spinal kord kom-
KANSER presyonunu düşündüren nörolojik bulgular olduğunda acil MR çekilmelidir. Tedavi planlanması amacıyla spina daki tümörü içeren tüm alanın görüntülenmesi önemlidir. Vertebra kemiklerinin veya pedikülün tümör ile destrük siyonunu gösteren bulgular varsa kemik grafıleri çekilme lidir. Bununla birlikte kemik grafıleri spesifik ve sensitif olmadığı için tanı ve tedavi planında faydalı değildir. Eğer sırt ağrısı semptomları spesifik değilse 18F -2-deoksiglu koz ile çekilen tüm vücut PET görüntüleme kullanışlı bir tarama yöntemi olabilir.
Tedavi Spinal kordun epidural sıkışmasının bulunduğu hastalarda hemen kortikosteroid verilmelidir. Deksametazon başlan gıç dozu 10-100 mg iv olup her 6 saate bir 4-6 mg oral veya iv olarak devam edilmelidir. Kanser tanısı olmayan hasta larda basıyı azaltmak ve patolojik doku elde etmek ama cıyla acil cerrahi uygulanmalıdır. Solid tümörden dolayı kompresyona uğrayan tek bölgenin en iyi tedavisi cerrahi dekompresyonu takiben radyoterapi uygulanmasıdır. Cer rahi sonrası radyoterapi tedavisinin sonuçları tek başına uygulanan radyoterapi tedavisinden daha iyi bulunmuştur (mobilizasyon yeteneği, mesane ve barsak fonksiyonları). Şayet çok sayıda vertebral kemik kanser tarafından tutul muşsa tedavide radyoterapi tercih edilir. Kortikosteroidler genellikle radyoterapinin sonuna kadar azaltılarak devam edilmelidir. Kim JM et al. Clinical outcome of metastatic spinal cord com pression treated with surgical excision +/- radiation versus radiation therapy alone: a systematic review of literature. Spine. 2012 Jan 1;37(1):78-84. [PMID: 21629164] Loblaw DA et al. A 2011 updated systematic review and clinical practice guideline for the management of malignant extradu ral spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Oct 1;84(2):312-7. [PMID: 22420969] McCurdy MT et al. Oncologic emergencies. Crit Care Med. 2012 Jul;40(7):2212-22. [PMID: 22584756]
MALİGN EFÜZYONLAR
GTTT2016
1633
hastalığın seyrindeki progresyona bağlı olarak ortaya çı kabilir. Yüzeye! serozanın tümör ile direkt invazyonu sıvı oluşumunun en sık nedenidir. Plevral veya perikardial efüzyon yapan en sık kanserler meme ve akciğer kanser leridir. Malign asit ile ilgili görülen en yaygın maligniteler over, kolorektal, mide ve pankreas kanserleridir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Plevra! ve perikardial efüzyonlu hastaların şikayeti, nefes darlığı ve ortopnedir. Asitli hastalar abdominal distansi yon ve rahatsızlıktan şikayet ederler. Hem kalp dolumunu hem de kardiak outputu bozan kardiak tamponad hayatı tehdit eden bir durum olabilir. Tamponadın bulguları taşi kardi, kalp seslerinin azalması, pulsus paradoksus ve hipo tansiyondur. Plevra! efüzyonun bulguları solunum sesinde azalma, egofoni ve perküsyonda matitedir. B. Laboratuar Bulguları Sıvı örneklerinin analizinde sitoloji ile ya da hücre blok örnekleri ile malign hücrelerin gösterilmesi ile malignensi doğrulanır. C. Görüntüleme Efüzyon varlığı radyolojik çalışmalarla veya ultrason ile doğrulanabilir.
Ayırıcı Tanı Malign plevra! veya perikardial efüzyonun ayırıcı tanısın da konjestif kalp yetmezliği, pulmoner emboli, travma ve enfeksiyon gibi benign durumlar düşünülmelidir. Malign efüzyon nadiren transudatiftir. Malign asitin ayırıcı tanısı kalp yetmezliği, siroz, peri tonit ve pankreatik asit gibi benzer benign durumları da kapsamalıdır. Kanlı efüzyonlar genellikle kansere bağlıdır, ancak kanlı plevra! efüzyon aynı zamanda pulmoner em boli, travma ve nadiren de enfeksiyonlara bağlı oluşabilir. Şilöz plevra veya asit sıvısı lenfomalarda olduğu gibi genel likle lenfatik drenajın obstrüksiyonu ile ilişkilidir.
Tedavi ..... Plevra, perikard ve periton boşluğunda meydana gelir ..,.. Seröz yüzeylerin kanser tarafından direkt invazyo nu veya lenfatik drenajın obstrüksiyonu ile oluşur. ..,.. Kanser olduğu bilinmeyen hastalardaki tanı ko nulmamış efüzyonların yarısı maligndir.
Genel Bilgiler Plevra, perikard ve peritoneal alanda gelişen efüzyon kan ser hastalarında başlangıç bulgusu olabilir. Ya da efüzyon
Bazı vakalarda kemoterapi ile altta yatan kanserin tedavi si efüzyonun gerilemesine sebep olabilir. Bununla birlikte nadir olmayarak efüzyonun varlığı son dönem hastalığın belirtisidir. Tedavinin yönetiminde kararları büyük oranda hastanın semptomları ve tedavi hedefleri yönlendirir. A. Plevra! Efüzyon Semptomatik plevra! efüzyonlarda ilk olarak büyük vo lumlü torasentez yapılabilir. Bazı hastalarda efüzyon yavaş bir şekilde tekrar oluşabilir, hastalar semptomatik oldukça periodik torasentez yapılabilir. Bununla birlikte hastaların çoğunda efüzyon hızlıca tekrarlar, nefes darlığı semptom-
1634
GTTT2016
BÖLÜM 39
larının hızlı bir şekilde tekrar başlamasına sebep olur. Bu hastaların tedavisi için birkaç tercih vardır. Göğüs tüpü drenajını takiben plörodez makul bir sağkalım beklentisi olanlarda tercih edilir Bu işlem kapalı su altı drenajı ile bağlantılı olan toraks tüpünün yerleştirilmesinden oluşur. Göğüs grafısi ile akciğer ekspansiyonu doğrulandıktan sonra kateter içine sklerozan ajan (talk pudrası veya dok sisiklin gibi) enjekte edilir. Hastalara analjeziklerle preme dikasyon uygulanmalı, ilacın plevra! alana yayılabilmesi için hastaya değişik pozisyonlar verilmesi gerekir. Daha önceleri sklerozan ajan sadece günlük drenaj 100 mL'nin altına düşünce yapılmaktaydı, ancak şimdi efektif skleroz, rezidü sıvı miktarına bağlı olmaksızın drenajdan 24 saat sonra yapılabilmektedir. Şayet akciğer reekspanse edile mezse plörodezi başarılı olamaz; bu hastalar şant yerleş tirilerek veya kalıcı kateler drenajı ile tedavi edilebilir. Ya şam beklentisi kısa olan veya plörodeziye yanıt vermeyen hastalarda, hastanın tercihine göre bir aile üyesi veya ziya ret yapan hemşire tarafından kateterden drenaj yapılabilir. B. Perikardial Efüzyon Sıvı aspirasyon iğnesi ile veya daha fazla drenaj için ka teler yerleştirilerek boşaltılır. Plevral efüzyonda olduğu gibi perikardial efüzyon da tekrar oluşabilir. Tekrarlayan semptomatik efüzyonu olanlarda drenaj kateteri takılması nı takiben doksisiklin veya bleomicin ajanlar ile sklerozis veya perikardiektomi tercih edilebilir. C. Malign Asit Kemoterapiye cevap vermeyen malign asitli hastalar ge nellikle tekrarlayan büyük volumlü parasentezler ile tedavi edilir. Hastaların konforunu devam ettirmek için yapılan drenajın sıklığı hastaların yaşam kalitesini etkiler. Diğer al ternatifler evde sıvı drenajı ihtiyacı olduğunda hasta, aile bireyleri veya vizit yapan hemşire tarafından drenaj yapı labilmesi için kateter veya port yerleştirilmesini içermeli dir. Diğer bir seçenek peritoneovenöz şant yerleştirilmesi olup bu uygulama sıvısı visköz olmayan, kan içermeyen ve loküle olmayan, ayrıca 3 aydan fazla yaşam beklentisi olan hasta grubu için düşünülmelidir.
Kastelik JA. Management of malignant pleural effusion. Lung. 2013 Apr;l91(2):165-75. [PMID: 23315213] Myers R et al. Tunneled pleural catheters: an update for 2013. Clin Chest Med. 2013 Mar;34(1):73-80. [PMID: 23411058] Rodriguez-Panadero F et al. Management of malignant pleural effusions. Curr Opin Pulm Med. 2011 Jul;l7(4):269-73. [PMID: 21519264] White J et al. PleurX peritoneal catheter drainage system for vacuum-assisted drainage of treatment-resistant, recurrent malignant ascites: a NICE Medical Technology Guidance. Appl Health Econ Health Policy. 2012 Sep 1;10(5):299-308. [PMID: 22779402]
HİPERKALSEMİ
ııı-
Genellikle semptomatik ve şiddetlidir(;:;: 15 mg/ dl, [ >3.75 mmol/L]). lıı> En yaygın paraneoplastik endokrin sendromdur, hiperkalsemi ile yatan hastaların en büyük kısmını oluşturur. lıı> Hiperkalsemi tespit edildiğinde hemen tüm vaka larda klinik olarak bariz neoplazm vardır.
.,... Genel Bilgiler Kanser hastalarının %20-30'unda hastalıklarının bir döne minde hiperkalsemi görülür. Hiperkalsemiye neden olan en sık kanserler miyelom, meme kanseri ve küçük hücreli dışı akciğer kanseridir. Hiperkalsemi, tümörden salınan proteinlerin sistemik etkileri, tümör tarafından direk ke mik osteolizisi veya vitamin D aracılıklı osteoabsorpsiyon gibi üç mekanizmadan biri ile oluşmaktadır.
.,... Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Hiperkalseminin semptom ve bulguları silik olabilir. Daha ciddi semptomlar daha yüksek hiperkalsemi seviyelerinde oluşur ve kalsiyum seviyesindeki hızlı artış oranı ile bir liktedir. Erken semptomlar tipik olarak anoreksia, bulantı, yorgunluk, konstipasyon ve poliüri, geç bulgular ise kas za yıflığı ve hiporefleksi, konfüzyon, psikoz, tremor ve letarji olabilir. B. Laboratuar Bulguları Semptom ve bulgulara serbest kalsiyum neden olur, kal siyum serumda proteine bağlı bulunur. Ölçülen kalsiyum düzeyi hipoalbuminemi olan hastalarda iyonize veya serbest kalsiyum düzeyinin altındadır. Hipoalbüminemi si olanlarda düzeltilmiş kalsiyum düzeyi mevcut birkaç formül ile hesaplanabilir (Düzeltilmiş kalsiyum = ölçülen kalsiyum - ölçülen albümin +4). Alternatif olarak serbest kalsiyum ölçülebilir. Düzeltilmiş kalsiyum düzeyi 12 mg/ dL'nin (3 mmol/L) üzerine çıktığı zaman aritmi veya kar diak asistoliye bağlı ani ölüm ortaya çıkabilir. Hiperkalse minin varlığı özellikle meme kanseri, miyelom veya len fomada her zaman kötü prognoz göstergesi değildir. Hi perkalseminin semptom ve bulgularının olmadığı, serum kalsiyum düzeyi yüksek bulunduğunda hata olasılığını dışlamak için hızlı bir şekilde tekrar ölçülmelidir.
C.EKG Elektrokardiografıde sıklıkla QT mesafesinde kısalma gö rülür
KANSER �Tedavi Tedavinin acil yönetiminde intravenöz %0,9 NaCl saatte 100-200 ml'den başlanarak dehidratasyonu olan hastalar da idrar çıkışı arttırılmalıdır. Şayet böbrek fonksiyonları normal veya sınırda bozulmuş ise bifosfonat verilmelidir. Tercih olarak 60-90 mg pamidronat intravenöz 2-4 saatte veya 4 mg zoledronik asit intravenöz 15 dakikada verile bilir. Zoledronik asit pamidronattan daha potenttir ve kısa sürede verilmesi, uzun etkili olması avantajları, ancak tek rarlayan dozlarda sık rastlanmayan fakat ciddi bir yan etki olan çene osteonekrozu ile daha fazla ilişkilidir. Hiperkal semi kontrol edilir edilmez, mümkünse hemen kanser te davisi başlatılmalıdır. Hiperkalsemi genel olarak tedaviye cevapsız kanser hastalarında ortaya çıkar. Hiperkalsemi nin bifosfonatların tekrarlayan dozlarına refrakter olması durumunda kalsitonin, denozumab veya galyum nitrat gibi diğer ajanlar kalsiyumun kontrol altına alınmasında (en azından geçici de olsa) yardımcı olabilir. Kortikostero idler miyelom ve lenfomalı hastalarda yararlı olabilir. Sal mon kalsitonin ciddi, semptomatik hiperkalsemili hasta larda 12 saatte bir 4-8 IU/kg, subkutan veya intramüsküler yoldan kullanılabilir. Etkisi saatler içinde başlar ancak 2-3 gün içinde zayıflar. Clines GA. Mechanisnıs and treatnıent of hypercalcenıia of nıalignancy. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;l8(6):339-46. [PMID: 21897221] Legrand SB. Modern nıanagenıent of nıalignant hypercalcenıia. Anı J Hosp Palliat Care. 2011 Nov;28(7):515-7. [PMID: 21724679] Rosner MH et al. Onco-nephrology: the pathophysiology and treatnıent of nıalignancy-associated hypercalcenıia. Clin J Anı Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1722-9. [PMID: 22879438]
HİPERÜRİSEMİ VE TÜMÖR LİZİS SENDROMU
ııı,. Tümör lizis sendromu hematolojik malignensiler ve hızlı çoğalan malignensilerin tedavileri ile ilişkili komplikasyondur. ııı,. Tiyazid diüretiklerin kullanımı ile daha da kötüle şebilir ııı,. Serum ürik asit düzeyinin hızlı artışı ürik asit kris talizasyonunun neden olduğu akut ürat nefropa tisi ile sonuçlanabilir. ııı,. Kemoterapi öncesi serum ürik asidinin düşürül mesi, ürat nefropatisini önlemede esastır.
GTTT2016
1635
kiben çok sık görülür. Bununla birlikte TLS kemoterapiye duyarlılığı yüksek olan herhangi bir tümörde de gelişebilir. TLS nükleik asitler, proteinler, fosfor ve potasyumu içeren hücresel materyallerin fazla miktarda salınması ile oluşur. Eğer hem metabolizma hem de yıkım ürünlerinin atılımı birlikte bozulursa hiperürisemi, hiperfosfatemi ve hiper kalemi hızlı bir şekilde gelişir. Akut böbrek hasarı ürik asit ve kalsiyum fosfatın renal tübüllerde kristalizasyonu ve bi rikimi sonrası gelişebilir, bu durum da hiperfosfatemi ve hiperkalemiyi şiddetlendirebilir.
� Klinik Bulgular Hiperfosfatemi semptomları bulantı ve kusmanın yanı sıra nöbeti de kapsar. Ayrıca yüksek serum fosfor düzeyi kalsi yum ile birlikte presipite olduğunda renal tübüllerin tıkan masına neden olarak böbrek hasarını daha da kötüleştirir. Hiperkalemi, hücre içi potasyumun salınımı ve böbrek hastalarında bozulmuş atılım sonucu oluşur, aritmi ve ani ölüme neden olabilir.
Tedavi TLS tedavisinde en önemli faktör oluşmasının önlenme sidir. TLS için yayınlanmış klavuzlarda tedavi yönetimi kemoterapi (KT) öncesinde, esnasında ve sonunda agresif sıvı tedavisini içerir. Sıvı verilmesi idrar çıkışının sağlan masına yardım eder, fosfor ve ürik asitin atılımını kolay laştır. TLS gelişme riski orta düzeyde olan hastalarda, orta grade'li lenfomalar ve akut lösemili hastalarda olduğu gibi, allopurinol (ksantin oksidaz enzimini inhibe eder ve pü rinden ürik asit oluşumunu engeller) kemoterapi başlama dan önce her 8 saatte bir 100 mg/m2 dozunda (maksimum 800 mg/gün) başlanır. Böbrek fonksiyonları bozuksa doz ayarlanır. TLS gelişme riski yüksek olan hastalarda, ör neğin yüksek gradeli lenfomalı hastalar, lösemili ve beyaz küresi belirgin yüksek olan hastalar (akut myeloid lösemi, beyaz kan hücre sayısı > 50,000/mcL; akut lenfoblastik lösemi,beyaz küre sayısı > 100,000/mcL) veya allopurinol ile tedaviye rağmen hiperürisemisi olanlar, rasburicase 0,1-0.2 mg/ kg/gün 1-7 gün intravenöz verilir. Rascburi case rekombinant ürat oxidaz olup ürik asidi daha solubl form haline çevirerek serum ürik asit düzeyinde hızlı düşüşü sağlar. Rasburicase glukoz 6fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği olanlara, gebelere ve emziren kadınlara verilmemelidir. Daha önceleri TLS'nun başlıca tedavi yön temlerinden biri olarak idrar alkalinizasyonu için sistemik bikarbonat infüzyonu yapılırdı, ancak günümüzde artık rutin olarak önerilmemektedir. Laboratuar değerleri hipe rürisemi ile birlikte kemoterapi başlangıcında monitörize edilmeli, yüksek serum potasyum ve fosfor değerlerinin acil yönetilmesi gereklidir.
� Ne Zaman Sevk Edelim? � Genel Bilgiler Tümör Lizis Sendromu (TLS) lenfoblastik lenfoma ve Bur kit lenfoma gibi hematolojik malignensilerin tedavisini ta-
İdrar çıkışı azalırsa, kreatinin seviyesi artarsa veya hiper potasemi sebat ederse diyaliz ihtiyacı açısından değerlen dirilmek üzere hemen bir nefroloji uzmanına konsülte edilmelidir.
1636
GTTT2016
BÖLÜM 39
Howard SC et al. The tumor lysis syndrome. N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1844-54. [PMID: 21561350] McBride A et al. Recognizing and managing the expanded risk of tumor lysis syndrome in hematologic and solid malignancies. J Hematol Oncol. 2012 Dec 13;5:75. [PMID: 23237230] Wilson FP et al. Onco-nephrology: tumor lysis syndrome. Clin J Anı Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1730-9. [PMID: 22879434]
ENFEKSİYONLAR Bölüm 30 ve 31 'de immünsistemi baskılanmış hastalardaki enfeksiyonlar daha detaylı olarak tartışılmıştır.
.... Nötropenik hastalarda enfeksiyon tıbbi acil bir durumdur. .... Ateş varlığı diğer nedenlere de bağlı olabilmesine rağmen enfeksiyona bağlı olduğu kabul edilmelidir.
Genel Bilgiler Yaygın neoplazmı olan hastalarda enfeksiyon riski art mıştır. Bazı hastalarda bu durum savunma mekanizma larının bozulması sonucunda (akut lösemi, Hodgkin has talığı, multiple myelom, kronik lenfositik lösemi) ortaya çıkarken bunun yanında kanser kemoterapisinin immün ve miyelosupresif etkisi ya da bu faktörlerin kombinas yonu ile oluşur. Bozulmuş savunma mekanizmalarının komplikasyonları, yerleştirilen kateterin sıklığı, mukoza! yüzeyde bozulma ve hasta kaynaklı virulansı yüksek pato jenlerle kolonizasyondur. Nötropenik ateş epizotlarının kaynağı yaklaşık vaka ların %30'unda kan, idrar ve balgam kültürleri ile tespit edilebilir. Kanser hastalarındaki bakteriyel kaynaklı major enfeksiyonlar, gram negatif (E. Coli, Klebsiella, pseudo monas, enterobakter) bakteriler ve gram pozitif (koagu laz negatif stafılokoklar, stafılokokus aureus, streptekokus pneumonia, corynebacterium ve streptokoki) bakteriler dir. Geçen on yıl içinde gram pozitif organizma oranında bir artış görüldü. Granülosit sayısı 1000/mcL (l.Oxl09/ L)'nin altına düştüğünde bakteriyel enfeksiyon riski artar. Bu risk 100/mcL (O.lxl09/L )'nin altına düştüğünde dra matik artış gösterir.
Klinik Bulgular Eksiksiz bir fizik muayene yapılmalıdır. Rektal apse veya prostatit semptomu olmadıkça genel olarak rutin dijital rektal muayeneden kaçınılmalıdır. Eğer rektal muayene gerekli ise öncesinde antibiyotik tedavisi verilmelidir. Te rapiye başlamadan önce her zaman uygun kültürler (kan, balgam, idrar, serebrospinal sıvı) alınmalıdır. İki grup kan kültürü alınmalıdır. Hastada damar yolu kateteri var ise kültürün bir tanesi bu yoldan alınmalıdır. Akciğer grafısi de çekilmelidir.
... Tedavi Nötropenik ateşi olan hastalarda ampirik antibiyotik te davisine hızlı bir şekilde başlanması gerekir. Antibiyotik seçimi hastaların klinik durumu ve herhangi bir lokalize enfeksiyon kaynağı dahil bir sürü farklı faktöre bağlıdır. Şayet hastaların klinik durumu iyi ise, antipsödomonal ak tivitesi olan intravenöz beta-laktam antibiyotik (Cefepim, ceftazidim, imipenem/silastatin, piperasilin/tazobaktam) monoterapisi başlanmalıdır (bak immünsuprese hastalar da enfeksiyonlar, bölüm 30). Şayet hastalarda hipotansiyon ya da hipoksi varsa gram negatif bakterileri de kapsayacak şekilde aminoglikozit ya da florokinolonlar eklenerek ikili tedavi verilmelidir. Eğer S aureus kaynaklı kateter enfek siyonu gibi gram ( +) organizma şüphesi var ise ampirik olarak vankomisin verilebilir. Bazı örneklerde hastalar oral antibiyotik ile tedavi edilebilir ve potansiyel olarak ayaktan hastalarda uygulanabilir. Amerikan İnfeksiyon Hastalıkla rı Derneği (IDSA) düşük riskli hastalarda antibiyotik kul lanımı hakkında öneriler yayınlamıştır. Bu hastalar, bekle nen nötropeni süresi 7 gün veya daha kısa olanlar, komor biditesi ve hemodinamik instabilitesi olmayan, mental du rum değişikliği, pulmoner sorunlar (infıltrasyon, hipoksi ya da altta yatan KOAH) olmayanlar ve diğer karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olmayanlardır. Şayet hasta ayaktan tedavi edilecek ise evde iyi şartlara sahip olmalı ve klinik durumunda kötüleşme olursa hastaneye gidiş gelişi kolay olmalıdır. Antibiyotikler, nötrofıl sayısı artınca en az l gün 500/ mcL (0.5xl09/L )'den fazla olunca ve 2 gün ateşsiz dönem oluncaya kadar sürdürülmelidir. Şayet kültürlerde orga nizma tespit edilir ise organizmanın duyarlılığına göre an tibiyotik tedavisi düzenlenmeli, en az nötrofıl sayısı nor mal düzeye gelinceye kadar tedavi sürdürülmelidir. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen ateşi devam eden nötropenik hastalarda tedaviye ampirik anti fungal ilaç eklenmelidir (amfoterisin B, kaspofungin, ıtra konazol, voriconazol veya lipozomal amfoterisin B). Freifeld AG et al. Clinical practice guideline for the use of antimi crobial agents in neutropenic patients with cancer: 201O Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):427-31. [PMID: 21205990]
PRİM ER KANSER TEDAVİSİ SİSTEMİK KANSER TEDAVİSİ Kanser tedavisi için NCCN detaylı guidline www.nccn.org da bulunabilir. Sitotoksik ilaçların, hormonların, antihormonların ve biyolojik ajanların kanser tedavisinde kullanımı oldukça özelleşmiş ve kanser tedavisi anlamında etkinliği olduk ça artmıştır. Bu tedavi medikal onkolog veya hematolog tarafından verilir ve takip edilir. Farklı kanser tipleri için spesifik ilaçların ve protokollerin seçimi önceki klinik ça lışmaların sonuçları temel alınarak yapılmaktadır. Gittikçe
KANSER artan oranda hedef spesifik moleküler yolaklar üzerinden yeni ajanlar tespit edilmektedir. Hem ilaç başlangıcındaki direnç hem de kazanılmış direnç hala bir zorluk olarak de vam etmektedir. İlaç rezistansının tanımlanmış mekaniz maları, ilaçların membran transportunun bozulması,ilacın metabolizmasının artması, hedef proteinlerin mutasyonu ve hücre içi proteinlerin mutasyonu sonucu apopitozisin blokajıdır.
KEMOTERAPİ İLAÇLARININ DOZ MODİFİKASYONU VE TOKSİSİTE Kanser tedavisinde kemoterapilerin kullanımı genellik le tümör tipine özgü klinik çalışmaların sonuçlarına göre yapılır. Kanseri tedavinin karmaşıklığı son 1 O yılda art mıştır ve yeni etki mekanizmaları ile daha fazla ilaç FDA tarafından onaylandı ve genel kullanıma sunuldu. İlaç yan etkileri ve toksisitesi, tahmin edilmeli ve dikkatlice mo nitörize edilmelidir. İlaçların tek tek kısa ve uzun dönem toksisiteleri tablo 39-12 ve 39-13'te listelendi. Toksisite için doz modifikasyon kararı tedavinin amacı eşliğinde karar laştırılmalıdır. Yaşam kalitesini arttırmak ve semptomatik rahatlama sağlamak için başlatılan palyatif tedavide tok sisiteyi minimalize etmek için doz azaltılması sık yapılan bir durumdur. Ancak tedavinin amacı kür olduğunda doz sıklığı ve yoğunluğu mümkün olduğunca korunmalıdır. Kemoterapi başlamadan önce özellikle mutlak nötro fıl ve trombosit sayısını kapsayan tam kan sayımı ile ka raciğer ve böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır. Tam kan sayımı yanı sıra karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri nor mal olanlarda ilaçlara tam doz başlanmalıdır. Kemoterapi, adjuvan tedavi de dahil olmak üzere kür amacıyla verildiği zaman kemoterapi zamanında ve tam doz olarak yapılma lıdır. Tam kan sayımındaki mutlak nötrofıl ve trombosit sayısındaki farklılıklar kemoterapi siklusunun ortasında kontrol edilmelidir ve karaciğer, böbrek fonksiyon testleri kemoterapi siklusundan hemen önce yapılmalıdır. Doz redüksiyonu ilacın klirens mekanizmasına bağlı olarak karaciğer ve böbrek fonksiyonları bozulmuş olan larda yapılması gerekir. Palyatif kemoterapi alan hasta lardaki kemik iliği toksisitesi doz redüksiyonu veya yeni kemoterapi siklusu geciktirilerek yapılabilir. Doz modifi kasyon şeması tablo 39-14'te gösterildi. 1. Kemik İliği Toksisitesi A. Nötropeni Granulosit koloni stimülatör faktör(G-CSF) ya günlük en jeksiyonla (fılgrastim 300 mcg ya da 480 mcg) ya da tek doz (pegfılgrastim 6mg) sitotoksik kemoterapiden 24 saat son ra başlanır, sitotoksik kemoterapiyi (tablo 39-13) takiben oluşan granülositopeninin şiddetini ve süresini belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir. ASCO ve NCCN klavuzları G-CSF'nin primer proflakside kullanımını febril nötropeni riski en az % 20 olduğunda ya da hastaların yaşı, medi kal hikayesi ve hastalık karakteri miyelosupresyona bağlı komplikasyon riski yüksek olan hastalarda önermektedir.
GTTT2016
1637
B.Anemi Eritropoezi stimüle eden ajanların (ESAs) kanser kemote rapisinin neden olduğu anemiyi ve bunun ile ilişkili semp tomları düzelttiği gösterildi. Bununla birlikte bu ilaçların tam tersi yan etkileri vardır, tromboemboliyi arttırır, kan sere bağlı ölümlerden dolayı sağkalımı kısaltır. Bu bulgu lar FDA ve diğer organizasyonlar (ASH, ASCO ve NCCN) tarafından hızlı bir şekilde değerlendirildi ve tedavi kla vuzlarında bunların kullanımına sınırlama getirildi. Eğer tedavinin amacı küratif ise ve survey bu ilaçlar tarafın dan etkilenecekse, böyle durumlarda NCCN bu ilaçların kullanımını önermemektedir. Potansiyel olarak kürabıl olan baş-boyun, meme ve serviks kanserlerinde yapılan çalışmaların sonuçları ESAs verilmesine rağmen başarı sız bulundu. Bu çalışmalardaki hedef hemoglobin değeri halihazırda tavsiye edilen değerlerden yüksekti. Buna rağ men ESAs halihazırda tedavinin amacı kür olduğu zaman tavsiye edilmemektedir. Küratif kemoterapi alan sempto matik anemili hastalarda alternatif olarak eritrosit trans füzyonu verilebilir. Palyatif tedavi alan ve semptomatik anemisi olan hastalarda ESAs veya transfüzyondan hangi sinin seçileceğine karar vermede hasta tercihi önemlidir. ESAs kullanılır iken, hemoglobin düzeyi lOg/dl'nin al tına düşünceye kadar başlatılmamalı, hemoglobin düzeyi 12g/dl'den yüksek olduğu zaman durdurulmalıdır. Epoetin alfa hedef hemoglobin değeri ll-12g/dl olup haftalık dozu 30.000-40.000 ünite olacak şekilde subkutan olarak verile lebilir (Tablo 39-13'e bakınız). Darbepoetin alfa subkutan olarak 2-3 haftada bir 200-300 mcg dozu ile verilebilir, he def hemoglobin değeri benzerdir. Hastalarda maksimum terapotik etkinin sağlanabilmesi için demir replasmanına ihtiyaç vardır. Kontrolsüz hipertansiyonu olanlarda ESAs kullanımı kontrendikedir. Kan basıncı tedavi başlamadan önce kontrol edilmelidir. FDA, ESAs üzerinde spesifik eği tim almış klinisyenler tarafından bu ilaçların reçete edil mesini gerekli kılmıştır. Bu ilaçları kullanacak hastalara ilaçların risk ve faydalarını belirten yazılı bilgiler sunul malıdır. C.Trombositopeni KT'nin indüklediği trombositopeninin ilaç ile yönetimi oldukça sınırlıdır. Elde bulunan tek ilaç olan oprelvekin veya rekombinant interlökin-ll'in kemoterapi ile indük lenen trombositopeniyi düzeltmede ılımlı düzeyde aktivi teye sahiptir. Bununla birlikte sıvı retansiyonu, konjestif kalp yetmezliği ve aritmi yan etkileri kullanımını kısıtlar. Trombopoietin invivo olarak megakaryositleri stimüle eden bir protein olup 1994'te izole edildi. Klinik olarak etkili terapötik amaçlı trombopoietin üretimi için yapılan girişimlere rağmen ticari olarak bu endikasyon için böy le bir ilaç yoktur. Romiplostim ve eltrombopag idiopatik trombositopenik purpurada onaylanan iki ilaç olmasına rağmen kemoterapiye bağlı trombositopenide yararı gös terilememiştir.
1638
GTTT2016
BÖLÜM 39
Tablo 39 - 12. Kemoterapötik ilaçlar Kemoterapötik Ajan
Erişkin Kullanım Dozu
Yan Etkiler
Alkilleyici ajanlar - Nitrojen mustardlar ı
Bendamustin (Treanda)
100-120 mg/m intravenöz (iv), 3-4 haftada bir
Siklofosfamid (Cytoxan)
500-1000 mg/m iv 3 haftada bir;l 00 ı mg/ m /gün 14 gün oral, 4 haftada bir; değişik dozlarda
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Miyelosupresyon, hemorajik sistit, alopesi, kardiyotoksisite (yüksek dozda)
Estramustin (Emcyt)
14 mg/ kg/gün oral, 3 veya 4'e bölünmüş dozlarda
Akut: Bulantı ,diare Geç: Jinekomasti, ödem
İfosfamid (İfex)
1200 mg/ m intravenöz 5 gün, 3 haftada bir; değişik dozlarda
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Alopesi,miyelosupresyon,hemorajik sistit, nörotoksisite
Mekloretamin (Mustargen)
0,4 mg/kg iv 3-6 haftada bir
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Miyelosupresyon
Melfalan (Alkeran)
0,25 mg/kg/gün veya 8-1O mg/ mı/gün ı oral 4 gün 4 -6 haftada bir; 16 mg/m iv 2-4 haftada bir; değişik dozlarda
Akut: Bulantı, kusma, diare, hipersensitivite (intravenöz verildiğinde) Geç: Miyelosupresyon, sekonder malignite riskinde artış, mukozit (intravenöz verildiğinde)
ı
ı
Akut: Hipersensitivite, bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, raş, ateş, yorgunluk
Alkilleyici ajanlar - Platin analogları Karboplatin (Paraplatin)
Eğri altındaki alan (AUC) -kullanım dozu Calvert denklemine dayalı [Doz(mg)=AUCx(GFR+25)] AUC: 2-7 mg/mUdakika, 2-4 haftada bir
Sisplatin (Platinol)
50-100 mg/m iv 3-4 haftada bir; 20 ı mg/m /gün iv 5 gün, 3 haftada bir;değişik dozlarda
Oksaliplatin (Eloxatin)
85-130 mg/m iv 2-3 haftada bir
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Miyelosupresyon, elektrolit bozukluğu, periferik nöropati, nefrotoksisite, hipersensitivite
ı
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Miyelosupresyon, elektrolit bozukluğu, nörotoksisite, nefrotoksisite, ototoksisite
ı
Akut: Soğukla artan periferik nöropati, bulantı, kusma,diare Geç: Miyelosupresyon,transaminaz yüksekliği
Alkilleyici ajanlar - Triazenler ı
Dakarbazin (DTIC-Dome)
375 mg/m iv 1 ve 15. gün 4 haftada bir; ı 900-1000 mg/ m intravenöz olarak 3-4 gün; değişik dozlarda
Prokarbazin ( Matulane)
60-100 mg!m oral 14 gün, 4 haftada bir; değişik dozlarda
Temozolomid (Temodar)
75 mg/m /gün oral, radyoterapi 2 boyunca 42 gün; 150-200 mg/m oral 5 gün, 4 haftada bir
ı
ı
Akut: Bulantı, kusma, fotosensitivite Geç: Miyelosupresyon, flu-like sendrom, hipotansiyon, iştahsızlık Akut: Bulantı ve kusma Geç: Miyelosupresyon, disülfiram-benzeri reaksiyon, MAO inhibisyonu, raş Akut: Bulantı, kusma, konstipasyon Geç: Miyelosupresyon, yorgunluk
Alkilleyici ajanlar - Çeşitli ilaçlar Busulfan (Myleran)
1-8 mg/gün oral; 0,8 mg/kg intravenöz 6 saatte bir, 4 gün
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Miyelosupresyon, mukozit, raş, ödem, elektrolit bozukluğu, hepatik veno-oklüziv hastalık (yüksek dozda)
Klorambusil (Leukeran)
O, 1-0,2 mg/kg/gün oral 3-6 hafta; 0,4 mg/kg pulse, 4 haftada bir
Akut: Bulantı Geç: Miyelosupresyon, raş
Lomustin (CCNU)
100-130 mg/ m oral, 6 haftada bir
ı
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Miyelosupresyon
Antimetabolitler - Folat antagonistleri Metotreksat (MTX;Trexall)
İntratekal: 12 mg Yüksek doz:1000-12000 mg/ m2 intravenöz olarak 2-3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, mukozit Geç: Miyelosupresyon, nefrotoksisite, hepatotoksisite, nörotoksisite, fotosensitivite, pulmoner toksisite (devam ediyor)
KANSER
1639
GTTT 2016
Tablo 39 - 12. Kemoterapötik ilaçlar (devamı) Kemoterapötik Ajan
Erişkin Kullanım Dozu 2
Yan Etkiler
Pemetrekset (Alimta)
500 mg/m iv 3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, diare,raş Geç: Mukozit, miyelosupresyon, yorgunluk
Pralatreksat (Folotyn)
30 mg/ m2 iv haftada bir bolus, 7 haftalık siklus içinde 6 hafta
Akut: Bulantı, kabızlık Geç: Mukozit, miyelosupresyon, ödem, yorgunluk, ateş, öksürük
Antimetabolitler- Pürin analogları Kladribin (Leustatin)
O,1 mg/kg/gün subkutan 5 gün veya 0,09 mg/kg/gün intravenöz 7 gün sürekli infüzyon
Akut: Bulantı, enjeksiyon yeri reaksiyonu Geç: Miyelosupresyon, immünsupresyon, ateş, yorgunluk, raş
Klofarabin (Clolar)
52 mg/m2/gün iv 5 gün, 2-6 haftada bir (21 yaş altındaki hastalar için)
Akut: Bulantı, kusma, diare Geç: Miyelosupresyon, nefrotoksisite, hepatotoksisite, kapiller sızma sendromu, raş
Fludarabin (Fludara)
25 mg/m2 iv 5 gün, 4 haftada bir
Akut: Ateş, bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, immünsupresyon, asteni, nörotoksisite, iştahsızlık
Merkaptopürin (6-MP; Purinetol)
İndüksiyon: 2,5-5 mg/kg/gün oral İdame:1,5-2,5 mg/kg/gün oral
Akut: Diare, raş, bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, immünsupresyon, hepatotoksisite, mukozit
Pentostatin (Nipent)
4 mg/m' iv 2-3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, raş Geç: Miyelosupresyon, immünsupresyon, hepatotoksisite, miyalji, ateş, öksürük
Antimetabolitler- Pirimidin analogları Azasitidin (Vidaza)
75-100 mg/m2 iv veya subkutan 7 gün, 4 haftada bir
Akut: Enjeksiyon yerinde reaksiyon (subkutan verildiğinde), bulantı, diare, ateş Geç: Miyelosupresyon, dispne, artralji
Kapesitabin (Xeloda)
1000-1250 mg/m2 oral günde 2 kez, 14 gün, 3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, diare Geç: El-ayak sendromu, miyelosupresyon, hiperbilirubinemi, mukozit
Sitarabin (Ara-C, Cytosar U)
Standart doz: 100 mg/m2/gün iv 7 gün sürekli infüzyon Yüksek doz: 1000-3000 mg!m' iv 12 saatte bir, 2-6. günler
Akut: Bulantı, kusma, flu-like sendrom, raş Geç: Miyelosupresyon Yüksek doz tedavide: Nörotoksisite, göz toksisiteleri
Decitabin (Dacogen)
15 mg/m2 iv 8 saatte bir 3 gün, 8 haftada bir; 20 mg/ m' intravenöz 5 gün
Akut: Bulantı, kusma, hiperglisemi Geç: Miyelosupresyon, ateş, yorgunluk, öksürük
Fluorourasil (Adrucil)
400 mg/ m' iv bolusu takiben 2400 mg/ m2 iv 46 saatte, 2 haftada bir; 1000 mg/ m' iv 4-5 gün devamlı infüzyon, 3-4 haftada bir; değişik dozlarda
Akut: Bulantı,kusma, diare Geç: Miyelosupresyon, el-ayak sendromu, mukozit, fotosensitivite, kardiyotoksisite (nadir)
Gemsitabin (Gemzar)
1000-1250 mg/m2 iv 1 ve 8. gün 3 haftada bir veya 1,8 ve 15. günler, 4 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, raş, ateş, grip benzeri semptomlar, diare Geç: Miyelosupresyon, ödem, transaminaz yüksekliği
Antimikrotübüller - Vinka alkaloidleri Vinblastin (Velban)
6 mg/m2 iv 1 ve 15. günler, 4 haftada bir; değişik dozlarda
Akut: Kabızlık Geç: Miyelosupresyon, alopesi, kemik ağrısı, halsizlik
Vinkristin (Oncovin)
0,5-1,4 mg/m2 iv 3 haftada bir; değişen dozlarda; maksimum tek doz genellikle 2 mg ile sınırlıdır
Akut: Konstipasyon, bulantı Geç: Periferik nöropati, alopesi
Lipozomal vinkristin (Marqibo)
2,25 mg/ m' iv her 7 günde bir
Akut: Konstipasyon, bulantı Geç: Yorgunluk, nörotoksisite, miyelosupresyon (devam ediyor)
1640
GTTT 2016
BÖLÜM 39
Tablo 39-12. Kemoterapötik ilaçlar (devamı)
Erişkin Kullanım Dozu
Kemoterapötik Ajan Vinorelbin (Navelbine)
2
25-30 mg/ m /gün iv haftada bir
Yan Etkiler Akut: Bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, periferik nöropati, konstipasyon, alopesi, asteni
Antimikrotübüller- Taksanlar Kabazitaksel (Jevtana)
25 mg/ m2 iv 3 haftada bir
Akut: Diare, bulantı, kusma, hipersensitivite Geç: Miyelosupresyon, periferik nöropati, yorgunluk
Dosetaksel (Taxotere)
60-100 mg/m2 iv 3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, diare, hipersensitivite, raş Geç: Miyelosupresyon, asteni, periferik nöropati, alopesi, ödem, mukozit
Paklitaksel (Taxol)
135-175 mg/m2 iv 3 haftada bir; 50-80 mg/m2 iv haftada bir; değişik dozlarda
Akut: Bulantı, kusma, diare, hipersensitivite Geç: Miyelosupresyon, periferik nöropati, mukozit, alopesi, artralji
Protein bağlı paklitaksel (Abraxane)
100-125 mg/m2 iv 1,8 ve 15. günlerde, 3-4 haftada bir; 260 mg/m2 iv 3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, diare Geç: Miyelosupresyon, periferik nöropati, alopesi, asteni
Antimikrotübüller - Epotilon lxabepilon (lxempra)
40 mg/m2 iv 3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, diare, hipersensitivite Geç: Miyelosupresyon, periferik nöropati, yorgunluk, alopesi, mukozit, artralji
Enzim inhibitörleri - Antrasiklinler Daunorubisin (Cerubidine)
30-60 mg/m2 iv 3 gün
Lipozomal Daunorubisin (Daunoxome)
40 mg/m2 iv 2 haftada bir
Doksorubisin (Adriamycin)
45-75 mg/m2 iv 3 haftada bir; değişik dozlarda
Lipozomal doksorubisin (Lipodox)
20-50 mg/m2 iv 3-4 haftada bir
Epirubisin (Ellence)
60-120 mg/m2 iv 3-4 haftada bir
ldarubisin (ldamycin)
10-12 mg/m2 iv 3 gün
Akut: Bulantı, kusma, diare, idrar renginin kırmızı/ turuncu renge boyanması, infüzyon ilişkili reaksiyonlar (lipozomal ürünler) Geç: Miyelosupresyon, mukozit, alopesi, el-ayak sendromu (lipozomal doksorubisin), kardiyotoksisite (doz ilişkili)
Enzim inhibitörleri - Topoizomeraz inhibitörleri Etoposid (Vepesid)
50-100 mg/m2 iv 3-5 gün, 3 haftada bir
Etoposid fosfat (Etopophos)
35-100 mg/m2 iv 3-5 gün, 3-4 haftada bir
lrinotekan (Camptosar)
180 mg/m2 iv, 2 haftada bir; değişik dozlarda
Akut: Diare, kolinerjik sendrom, bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, alopesi, asteni
Topotekan (Hycamtin)
1,5 mg/m2 iv 5 gün 3 haftada bir; 2,3mg/ m2 oral 5 gün, 3 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma, diare Geç: Miyelosupresyon, alopesi, asteni
Lenalidomid (Revlimid)
5-25 mg oral günde 1 kez, 28 günlük siki usta 1-21. günler arasında veya devamlı
Akut: Diare, raş Geç: Miyelosupresyon, yorgunluk, venöz tromboemboli, doğumsal defektlere yol açabilir
Pomalidomid (Pomalyst)
4 mg oral günde 1 kez, 1-21. günler arası, 28 günlük sikiusta
Akut: Bulantı, diare, baş dönmesi Geç: Miyelosupresyon, yorgunluk, nöropati, üst solunum yolu enfeksiyonu, venöz tromboemboli, doğumsal defektlere yol açabilir
Akut: Bulantı, kusma, diare, hipersensitivite, ateş, hipotansiyon Geç: Miyelosupresyon, alopesi, yorgunluk
İmmünmodülatörTedavi
(devam ediyor)
KANSER
1641
GTTT 2016
Tablo 39-12. Kemoterapötik ilaçlar (devamı) Kemoterapötik Ajan
Erişkin Kullanım Dozu
Talidomid (Thalomid)
50-800 mg oral, günde bir kez
Yan Etkiler Akut: Sedasyon, konstipasyon, raş Geç: Ödem, periferik nöropati, venöz tromboemboli, doğumsal defektlere yol açabilir
Hedef tedaviler - Monoklonal Antikorlar Ado-trastuzumab emtansin (Kadcyla)
3,6 mg/kg iv 3 haftada bir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon,bulantı Geç: Yorgunluk, kas-iskelet ağrısı, trombositopeni, kardiyotoksisite, hepatotoksisite
Alemtuzumab (Campath)
3-1O mg iv veya subkutan, haftada 3 kez
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon, bulantı, kusma, hipotansiyon, raş Geç: Miyelosupresyon, immünsupresyon
Bevacizumab (Avastin)
5-15 mg/kg iv 2-3 haftada bir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon Geç: Hipertansiyon, proteinüri, yara iyileşme bozukluğu, gastrointestinal perforasyon, kanama
Brentüksimab vedotin (Adcetris)
1,8 mg/kg iv 3 haftada bir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon,bulantı, kusma, diare Geç: Miyelosupresyon, periferik nöropati, yorgunluk, raş, öksürük
Cetuximab (Erbitux)
Yükleme dozu 400 mg/m iv, 2 idame dozu 250 mg/m iv haftada bir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon, bulantı, diare Geç:Akneiform cilt lezyonu, hipomagnezemi, asteni, paronişial inflamasyon, dispne
lbritumomab tiuxetan (Zevalin)
0,4 mCi/kg iv 7,8 ve 9. günler
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon, bulantı, diare Geç: Miyelosupresyon, asteni, nazofarenjit
İpilimumab (Yervoy)
3 mg/kg iv, 3 haftada bir, total 4 doz
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon Geç: Yorgunluk, diare, kolit, kaşıntı, hepatotoksisite, nöropati, endokrinopati
Obinutuzumab (Gazyva)
Siklusı: 28 günlük siki usta 100 mg iv 1.gün, 900 mg 2. gün, 1 OOOmg 8 ve ıs.gün Siklus 2-6: 1000 mg iv 1 gün
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon,tümör lizis sendromu Geç: Miyelosupresyon, ateş, öksürük, kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları, hepatit B reaktivasyon riskinin artması
Ofatumumab (Arzerra)
300 mg iv yükleme dozundan 1 hafta sonra 2000 mg haftada bir,7 doz verilir.4 hafta sonra 2000 mg iv 4 haftada bir, 4 doz verilir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon, diare, bulantı Geç: Nötropeni, enfeksiyon, ateş, raş, yorgunluk, hepatit B reaktivasyon riskinin artması
Panitumumab (Vectibix)
6 mg/kg iv 2 haftada bir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon,bulantı Geç: Akneiform cilt lezyonu, hipomagnezemi, asteni, paronişi, yorgunluk, dispne
Pertuzumab (Perjeta)
840 mg ilk doz iv verilmesini takiben sonrasında 3 haftada bir 420 mg verilir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon, bulantı, diare Geç: Yorgunluk,alopesi, nötropeni, raş, periferik nöropati, kardiyomiyopati
Rituximab (Rituxan)
375 mg/m iv haftada bir, 4 hafta ya da 3-4 haftada bir
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon, tümör lizis sendromu Geç: Lenfopeni, asteni, raş, hepatit B reaktivasyon riskinin artması
Trastuzumab (Herceptin)
Yükleme dozu 4 mg/kg iv takiben idamede 2 mg/kg haftada bir veya yükleme dozu 8 mg/kg iv takiben idamede 6 mg/kg 3 haftada bir
Akut: Baş ağrısı, bulantı, diare, infüzyon ilişkili reaksiyon Geç: Miyelosupresyon, ateş, kardiyomiyopati, akciğer toksisitesi (nadir)
2
2
Hedef tedaviler - Ki naz inhibitörleri Afatinib (Gilotrif)
40 mg oral, günde bir kez, yemek dışında
Akut: Diare Geç: Akneiform döküntü, stomatit, paronişi
Axitinib (İnlyta)
5-1 O mg oral, günde 2 kez
Akut: Diare, bulantı, kusma Geç: Hipertansiyon, yorgunluk, disfoni, el-ayak sendromu, transaminaz yükselmesi (devam ediyor)
1642
GTTT 2016
BÖLÜM 39
Tablo 39-12. Kemoterapötik ilaçlar (devamı)
Kemoterapötik Ajan
Erişkin Kullanım Dozu
Yan Etkiler
Bosutinib (Bosulif)
500-600 mg oral, günde tek doz, yemeklerle beraber
Akut: Diare, bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, raş, karın ağrısı, hepatotoksisite, sıvı retansiyonu
Crizotinib (Xalkori}
250 mg oral, günde 2 kez
Akut: Diare, bulantı, kusma, kabızlık Geç: Görme bozukluğu, ödem, transaminaz yüksekliği, yorgunluk
Dabrafenib (Tafinlar)
150 mg oral, günde 2 kez, yemek dışında
Akut: Baş ağrısı Geç: Hiperkeratoz, ateş, el-ayak sendromu, hiperglisemi, hipofosfatemi
Dasatinib (Sprycel)
100-180 mg oral, günde 1 kez
Akut: Diare, bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, sıvı retansiyonu, yorgunluk, dispne, kas iskelet ağrısı, raş
Erlotinib (Tarceva)
100 veya 150 mg oral, günde 1 kez, yemek dışında
Akut: Diare, bulantı, kusma Geç: Akneiform döküntü, yorgunluk, iştahsızlık, dispne
Everolimus (Afinitor)
10 mg oral, günde 1 kez
Akut: Mukozit, diare, bulantı Geç: Miyelosupresyon, yorgunluk, ödem, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, hiperglisemi
İbrutinib (İbruvica)
560 mg oral, günde 1 kez
Akut: Diare, bulantı Geç: Miyelosupresyon, yorgunluk, ödem, raş, serum kreatinin yüksekliği, kanama
lmatinib (Gleevec)
100-800 mg oral, günde 1 kez, yemeklerle birlikte
Akut: Diare, bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, ödem, raş, kas krampı, hepatotoksisite
Lapatinib (Tykerb)
1250 mg veya 1500 mg oral, günde ı kez
Akut: Diare, bulantı, kusma Geç: El-ayak sendromu, yorgunluk, hepatotoksisite (nadir)
Nilotinib (Tasigna)
300 veya 400 mg oral, günde iki kez, yemek dışında
Akut: Diare, bulantı, kusma Geç: Raş, yorgunluk, miyelosupresyon, QT aralığında uzama (nadir)
Pazopanib (Votrient)
800 mg oral, günde 1 kez, yemek dışında
Akut: Diare,bulantı,kusma Geç: Hipertansiyon, saç rengi değişikliği, hepatotoksisite, kanama
Regorafenib (Stivarga)
160 mg oral, günde 1 kez, yemekle birlikte (az yağlı kahvaltı)
Akut: Diare Geç: Asteni, el-ayak sendromu, iştahsızlık, hipertansiyon, mukozit, miyelosupresyon, hepatotoksisite
Sorafenib (Nexavar)
400 mg oral, günde iki kez, yemek dışında
Akut: Bulantı ve diare Geç: El -ayak sendromu, yorgunluk, hipertansiyon, raş, kanama
Sunitinib (Sutent)
50 mg oral, günde bir kez, 4 hafta alınmasını takiben 2 hafta ara ya da 37,5 mg oral, günde 1 kez
Akut: Diare ve bulantı Geç: Hipertansiyon, el-ayak sendromu, yorgunluk, raş, hipotiroidi, ciltte sarı renk değişikliği, mukozit, sol ventrikül disfonksiyonu, kanama, hepatotoksisite
Temsirolimus (Torisel)
25 mg iv, haftada bir
Akut: Hipersensitivite, raş Geç: Miyelosupresyon, asteni, hiperglisemi, hiperlipidemi, serum kreatinin yükselmesi
Trametinib (Mekinist)
2 mg oral, günde 1 kez, yemek dışında
Akut: Diare, raş Geç: Transaminaz yüksekliği, lenfödem, kardiyomiyopati
Vandetanib (Caprelsa)
300 mg oral, günde 1 kez
Akut: Diare,bulantı Geç: Akneiform döküntü, hipertansiyon, QT aralığında uzama (devam ediyor)
KANSER
1643
GTTT 2016
Tablo 39 - 12. Kemoterapötik ilaçlar (devamı) Kemoterapötik Ajan Vemurafenib (Zelboraf)
Yan Etkiler
Erişkin Kullanım Dozu 960 mg oral, günde 2 kez
Akut: Bulantı, hipersensitivite (nadir) Geç: Fotosensitivite, raş, artralji, alopesi, yorgunluk, QT aralığında uzama, kutanöz skuamöz hücreli kanser
Çeşitli Ajanlar 2
Altretamine (Hexalen)
260 mg/m oral, 4 bölünmüş dozda, 14-21. günler,4 haftada bir
Akut: Bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, nörotoksisite
Arsenik Trioxide (Trisenox)
0.15 mg/kg iv günde bir
Akut: Bulantı, baş dönmesi Geç: Akut promiyelositik lösemi diferensasyon sendromu, QT aralığında uzama
Asparaginase Erwinia Chrysanthemi (Erwinaze)
25,000 IU/ m intramüsküler, haftada 3 kez
Akut: Hipersensitivite, bulantı, kusma Geç: Koagülasyon bozukluğu, hepatotoksisite, pankreatit, nörotoksisite
Bleomisin (Blenoxane)
1O Ü/m2 iv 1 ve 15. günlerde, 28 günde bir; 30 Ü iv 2,9 ve 16. günlerde, 21 günde bir
Akut: Hipersensitivite, ateş Geç: Cilt reaksiyonu (raş, hiperpigmentasyon, stria), mukozit, pnömonit
Bortezomib (Velcade)
1.3 mg/m iv bolus veya subkutan 1,4,8 ve 11. günlerde verilmesini takiben 1O gün ara, ya da 4 hafta boyunca haftada bir verilip sonrasında 13 gün ara
Carfilzomib (Kyprolis)
20 mg /m veya 27 mg/ m iv 1,2,8,9,15 ve 16.günler alınıp 12 gün ara verilir (28 günlük siklus)
Daktinomisin (Cosmogen)
15 mcg/kg veya 400-600 mcg/ m iv 5 gün
Akut: Kusma, bulantı Geç: Miyelosupresyon, diare, mukozit, raş, hepatoveno oklüziv hastalık (nadir)
Denileukin diftitox (Ontak)
9 veya18 mcg/kg iv 5 gün, 21 günde bir
Akut: Flu-like sendrom, hipersensitivite, bulantı, kusma Geç: Diare, transaminaz yüksekliği, kapiller sızıntı sendromu
Hidroksiüre (Hydrea)
20-30 mg/kg/gün oral
Akut:Yok Geç: Miyelosupresyon
Mitomisin (Mutamycin)
10-20 mg/m iv 4-8 haftada bir; 2040 mg intravezikal olarak
Mitoksantron (Novantrone)
12-14 mg/m iv 3 haftada bir; 12 2 mg/m iv 2-3 gün
Omacetaxinemepesuccinate (Synribo)
İndüksiyon:1,25 mg/ m subkutan, günde 2 kez, 14 gün,28 günde bir 2 İdame: 1,25 mg/ m subkutan, günde 2 kez, 7 gün,28 günde bir
Romidepsin (lstodax)
14 mg/ m iv 1,8 ve 15. gün, 28 günlük siki us
Tretinoin (AII-Trans-Retinoic Acid, ATRA, Vesanoid)
45 mg/m oral, bölünmüş dozda günde 2 kez, 45-90 gün veya tam remisyon sonrası 30 gün
Akut: Baş ağrısı,bulantı Geç:Vitamin A toksisitesi, retinoik asit-akut promiyelositik lösemi sendromu
Vismodegib (Erivedge)
150 mg/gün oral
Akut:Yorgunluk, bulantı, diare Geç: Kas spazmı, alopesi, kilo kaybı
Ziv-aflibersept (Zaltrap)
4 mg/kg iv, 2 haftada bir
Akut: Daire Geç: Miyelosupresyon, proteinüri, transaminaz yüksekliği, stomatit, yorgunluk,hipertansiyon
2
2
2
2
2
Akut: Bulantı,kusma,diare Geç: Periferik nöropati, yorgunluk, miyelosupresyon
Akut: Bulantı, dispne, diare, infüzyon ilişkili reaksiyon Geç:Yorgunluk, miyelosupresyon, serum kreatinin yüksekliği
2
Akut: Sistit (intravezikal verildiğinde), bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, mukozit, iştahsızlık
2
Akut: Bulantı, kusma, diare, mukozit, idrar renginde maviyeşil renk değişikliği Geç: Miyelosupresyon, alopesi, kardiyotoksisite
2
2
2
Akut: Diare, bulantı, yorgunluk, enjeksiyon yeri reaksiyonu Geç: Miyelosupresyon, enfeksiyon
Akut: Bulantı, kusma Geç: Miyelosupresyon, yorgunluk, iştahsızlık, EKG değişiklikleri
(devam ediyor)
1644
GTTT 2016
BÖLÜM 39
Tablo 39-12. Kemoterapötik ilaçlar (devamı) Erişkin Kullanım Dozu
Kemoterapötik Ajan
Yan Etkiler
Anti-androjenler Bikalutamid (Casodex)
50 mg oral, günde bir kez
Akut:Yok Geç: Sıcak basması, sırt ağrısı, asteni
Enzalutamid (Xtandi)
160 mg oral, günde bir kez
Akut: Asteni,diare Geç: Sıcak basması, artralji, periferik ödem
Flutamid (Eulexin)
250 mg oral, 8 saatte bir
Akut: Diare Geç: Sıcak basması, hepatotoksisite
Nilutamid (Nilandron)
300 mg oral, 30 gün sonrasında 150 mg oral, günde bir
Akut:Yok Geç: Görme bozukluğu (karanlığa adaptasyon azalması), sıcak basması, disülfıram benzeri reaksiyon
Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri Tamoksifen (Nolvadex)
20-40 mg oral, günde bir kez
Akut:Yok Geç: Sıcak basması, vajinal akıntı, menstrüel düzensizlik, artralji
Toremifen (Fareston)
60 mg oral, günde bir kez
Akut: Bulantı Geç: Sıcak basması, vajinal akıntı
1 mg oral, günde bir kez
Akut: Bulantı Geç: Sıcak basması, periferik ödem, asteni, hiperkolesterolemi, artralji/miyalji, osteoporoz
Aromataz İnhibitörleri Anastrazol (Arimidex) Exemestan (Aromasin)
25 mg oral, günde bir kez
Letrozol (Femara)
2,5 mg oral, günde bir kez
Saf östrojen Reseptör Antagonistleri 500 mg intramüsküler l,15 ve 29.günler, sonrasında ayda bir
Akut: Enjeksiyon yeri reaksiyonu, bulantı Geç: Sıcak basması, kemik ağrısı, transaminaz yüksekliği
40-320 mg oral, bölünmüş dozlarda (günde 4 kez)
Akut:Yok Geç: Sıcak basması, tümör alevlenmesi, ödem, kilo artışı
Goserelin Asetat (Zoladex)
3,6 mg subkutan ayda bir; 10,8 mg subkutan 3 ayda bir
Leuprolid (Lupron)
7,5 mg intramüsküler (im) veya subkutan (sc) ayda bir; 22,5 mg 3 ayda bir im ya da sc; 30 mg 4 ayda bir im ya da sc; 45 mg im ya da sc 6 ayda bir
Akut:Enjeksiyon yerinde ağrı Geç: Sıcak basması, tümör alevlenmesi, ödem, libido azalması, erekti! disfonksiyon, osteoporoz
Triptorelin pamoate (Trelstar)
3,75 mg im 4 haftada bir; 11,25 mg im olarak 12 haftada bir; 22,5 mg 24 haftada bir
Fulvestrant (Faslodex) Progestinler Megestrol asetat (Megace) LHRH Analogları
LHRH antagonisti Degarelix (Firmagon)
240 mg sc başlangıç dozu sonrası 80 mg sc, 28 günde bir
Akut: Enjeksiyon yerinde reaksiyon Geç: Sıcak basması, kilo artışı, transaminaz yüksekliği, QT uzaması
Abirateron (Zytiga)
1000 mg oral, günde bir kez
Akut: Diare, ödem Geç: Adrenal yetmezlik, hepatotoksisite, eklem ağrısı, hipokalemi
Ketokonazol
400 mg oral, günde 3 kez
Akut: Bulantı ve kusma Geç: Hepatotoksisite, adrenal yetmezlik
Adrenokortikosteroidler
(devam ediyor)
1
KANSER
GTTT 2016
1645
Tablo 39 - 12. Kemoterapötik ilaçlar (devamı)
Aldesleukin (IL-2,Proleukin)
600,000 İU/kg iv 8 saatte bir, 14 doz, 9 gün aradan sonra tekrarlanır
interferon-a-2b (İntron A)
20 milyon IU/ m2 iv haftada 5 gün, Akut: Flu-like sendrom, bulantı, kusma, diare 4 hafta, sonrası 1 O milyon IU/ Geç: Miyelosupresyon, iştahsızlık, alopesi, depresyon, transaminaz yüksekliği m2 sc haftada 3 kez, 48 hafta
Sipuleucel-T (Provenge)
iv 2 haftada bir doz (en az 50 milyon otolog CD54+hücreler), toplam 3 doz
Akut: Hipotansiyon, bulantı, kusma, diare, flu-like sendrom, kapiller sızıntı sendromu Geç: Miyelosupresyon, konfüzyon, somnolans, oligoüri
Akut: İnfüzyon ilişkili reaksiyon, bulantı, kusma Geç: Yorgunluk, sırt ağrısı, artralji
GFR: Glomerüler filtrasyon hızı, LHRH: Luteinize edici hormon- salgılatıcı hormon MAO: Monoamin oksidaz
2. Kemoterapiye Bağlı Bulantı ve Kusma Sitotoksik antikanser ilaçların indüklediği bulantı-kusma, en çok beklenen ve hastalar için çok stresli bir yan etkidir. KT'nin indüklediği bulantı-kusma, 5-hidroksitriptamin subtip 3 (SHT3) ve neurokinin subtip 1 (NKl) gibi en az iki santral sinir sistemi reseptörlerinin stimüle edilmesiyle olur. Kemoterapiye bağlı bulantı-kusma akut olarak gelişe bilir, kemoterapi verildikten sonra dakika ile saatler içinde meydana gelebilir veya 2-7 gün gecikebilir. Beklenti eme zisi kemoterapi almadan önce oluşur. Kemoterapi ilaçları veya ilaç rejimleri, sebep olduğu emezis ihtimali bakımın dan yüksek, orta, düşük ve minimal olarak sınıflandırılır (sırasıyla %90, %30-90, %10-30, 3.0 ise önlem alınmalıdır ancak bir çalışmada supraterapetik INR'nin hemartroz riskini artırmadığı gösterilmiştir. Tam kan sayımı, eritrosit se dimentasyon hızı ve C-reaktif protein gibi inflamasyon markerları, ve romatolojik testler enfeksiyon, onkolojik veya romatolojik süreçlerin değerlendirilmesinde yardım cı olur. Elektromyografi ve sinir konduksiyon çalışmaları gibi elektrodiagnostik çalışmalar nörolojik durumlar için yararlıdır, aynı zamanda kronik durumların belirtilerinde yardımcıdır.
Tedavi Kas iskelet sisteminde ayaktan hastalar için en iyi tedavi konservatiftir, ancak acil cerrahi ihtiyaç olup olmadığı göz önünde tutulmalıdır. Eğer daha iyi sağlık, fonksiyon ka pasitesinin ve hayat kalitesinin artması kesin olarak sağ lanacaksa cerrahi seçilir. Cerrahi süreçte kas iskelet prob lemleri genellikle tamir edilir, ortadan kaldırılır, yeniden düzenlenir, rekonstrükte edilir ya da replase edilir (eklem replasmanı gibi). Eğer cerrahi müdahale acil değilse kon servatif tedavi uygulanır. Bunlar; aktivite düzenlenmesi,
1666
GTTT 2016
BÖLÜM 41
buz uygulama, kompresyon ve elevasyondur. Çoğu hasta için öncelik ağrının kontrolüdür. Genelde reçete edilen ilaçlar analjeziklerdir (NSAID, asetaminofen ya da opi oidler). Daha az sıklıkla reçete edilenler kas gevşeticiler ya da nöropatik ağrılar için ko-analjeziklerdir (kalsiyum kanal alfa-2-delta ligandları (örn. Gabapentin) ya da tri siklik antidepresanlar). Kapsaisin krem ya da flaster, lido kain yamaları, NSAID yamaları ya da jelleri gibi topikal ilaçlar yüzeysel lokal ağrının azalmasına yardımcı olabilir. Alçıya alma, askıya alma ve breys ile immobilize etmek zedelenmiş ekstremiteyi korumak için yararlı olmaktadır. Koltuk değneği kullanımı vücut ağırlığının azaltılmasında yardımcıdır. Rehabilitasyon ve fizik tedavi uygulamaları sıklıkla gerekli olmaktadır. Hastalar tarafından sıklıkla uy gulanan diğer yöntemler manüel müdahaleler, masaj tera pileri, akupunktur, ısı uygulanmasıdır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Acil sevk endikasyonları • Nörovasküler yaralanma • Kırıklar (açık, instabil) • Redükte edilmemiş eklem dislokasyonları • Septik artrit Hızlı sevk endikasyonları (7 gün içerisinde) • Kırıklar (kapalı, stabil) • Redükte edilmiş eklem dislokasyonu • Kilitlenmiş eklem • Tümör Erken sevk endikasyonları ( 2-4. Haftalarda) • Motor güçsüzlük (nörolojik) • Konstitüsyonel semptomlar (ör. kilo kaybı, septik artri te bağlı olmayan ateş) • Çoklu kemik tutulumu Rutin sevk endikasyonları (ileri tedavi-yönetim) • Konservatif tedavilerin fayda sağlamaması (semptom ların 3 aydan fazla devam etmesi) • Bir ekstremitede persistan uyuşukluk ve karıncalanma
Ahmed I et al. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. Anı J Med. 2012 Mar;l25(3):265-9. [PMID: 22340924] Patel KV et al. Prevalence and irnpact of pain arnong older adults in the United States: fındings frorn the 2011 National Health and AgingTrends Study. Pain. 2013 Dec;l54(12):264957. [PMID: 24287107] Shapiro L et al. Advances in rnusculoskeletal MRI: technical considerations. J Magn Reson Irnaging. 2012 Oct;36(4): 775-87. [PMID: 22987756]
OMUZ 1. Subakromial lmpingement Sendromu
� Başın üstündeki hareketlerde omuz ağrısı � Omuzun üstünde uyunduğunda ağrı � İç rotasyonda ağrı � Dirsek altı bölgede uyuşukluk ve ağrı genellikle servikal omur hastalığına bağlıdır.
Genel Bilgiler Subakromial impingement sendromu; subakromial alanda inflamasyona neden olan sebepleri tanımlar. Sendromun nedenleri kas gücünde dengesizlik, skapulanın kontrolün de zayıflık, rotator cuff yırtıkları ve subakromial kemik spurlar ile ilgili olabilmektedir. Genellikle omuz problemlerinde ana şikayetler ağrı, instabilite, güçsüzlük veya hareket aralığında daralmadır. Bütün omuz problemlerinde hastanın el dominantı, akti vite ve dinlenme aktiviteleri saptanmalıdır çünkü omuz yaralanmaları omuz ekleminin yaralanan bölgesine göre farklı şekillerde kendini göstermektedir. Örneğin impin gement sendromlu beyzbol atıcıları topu atarken ağrıdan şikayet ederler. Bunun yanında tam kat rotator cuff yırtığı olan yaşlı kişiler ağrıdan şikayet etmez çünkü eklem kul lanımı azdır.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Klasik olarak omuz problemleri şunlardan bir ya da faz lasıyla kendini gösterir: omuzun yukarısında aktivitelerde ağrı, uykuda omuz üstüne yatıldığında ağrı veya iç rotas yonda ağrı (ör. ceket giyerken). İnspeksiyonda infraspina tus veya supraspinatus fossada gözle görülür atrofı olabilir. İmpingement sendromlu hastalarda ılımlı kanat skapula veya "diskinezi" görülebilir. Hastalar sıklıkla ileri omuz duruş ya da baş - ileri duruş posturune sahiptirler. Palpas yon da hasta omuzun anterolateralinde tuberkulum majo run köşesinde hassasiyet hissedebilir. Hastanın aktif hare ket aralığı kısıtlanmış olabilmektedir (Tablo 41-1) ancak pasif hareket aralığı korunmuş olmalıdır. İmpingement semptomları Neer ve Hawkins impingement bulgularıyla ortaya çıkabilmektedir (Tablo 41-1). C. Görüntüleme Subakromial impingement sendromunu tanımlayabilmek için şu dört radyografi istenmelidir: anteroposterior AP scapula, AP akromioklavikular eklem, lateral skapula (ska puler Y) ve lateral aksiller grafıler. AP skapula görüntüsü glenohumoral eklem artritini dışlamaktadır. AP akromi oklavikuler görüntü akromioklavikuler eklemde kemik
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ çıkıntıyı değerlendirmektedir. Skapulanın Y görüntüsü akromial yapıyı ve aksiller lateral görüntü glenohumeral eklem ve akromial kemiğin görümünü değerlendirmede kullanılmaktadır. Omuz MR görüntülemesi tam kat ya da parsiyel yırtık ları veya tendinozisi göstermektedir. USG değerlendirmesi rotator cuff ve tendinozisin kalınlığını gösterebilmektedir. Küçük tam kalınlıkta kısmi yırtıkları tespit etmek USG 'de MR' a göre daha zor olmasına rağmen yırtıklar USG' de de görülebilir.
Tedavi
GTTT2016
1667
ıııı,. Genel Bilgiler Rotator cuff yırtıkları düşme veya aşırı gerilmeye bağlı ortaya çıkmaktadır. Ayrıca baş üstü hareketler ve kaldır maya bağlı kronik tekrarlayıcı zedelenmelerle ortaya çıka bilmektedir. Parsiyel rotator cuff yırtıkları impingement sendromunun en sık nedenlerinden biridir. Rotator cuff'ın tam kat yırtıkları çoğunlukla semptomatiktir ve genellik le cerrahi tedavi gerektirmektedir. En sık yırtılan tendon supraspinatus'tur.
Klinik Bulgular
A. Konservatif Tedavi
A. Semptom ve Bulgular
İmpingiment sendromunda ilk seçenek tedavi, eğitim, aktivite düzenlenmesi ve fizik tedavi egzersizlerini içeren konservatif tedavidir. İmpingement sendromu kas güç süzlüğü veya kas yırtılması nedeniyle oluşabilmektedir. Eğer tendonlar risk altında değilse rotator cuff kaslarının güçlendirilmesi güçsüzlük ve ağrıyı hafifletir aksi halde semptomlar artacaktır. Fizik tedavi rotator cuff kaslarının güçlendirilmesi, skapula stabilizasyonu ve postural egzer sizlere yöneliktir. Uzun dönem buz uygulama ve NSAID kullanımının destekleyici etkisi olduğuna dair güçlü kanıt lar yoktur. Bir Cochrane yayınında kısa süre kortikosteroid enjeksiyonunun semptomları iyileştirmede plaseboya üs tün olduğu belirtilmiştir. Çoğu hasta konservatif tedaviye yanıt vermektedir.
Çoğu hasta baş üstü hareketlerde ağrı ve güçsüzlükten ya kınır. Gece ağrısı yine ortak şikayetlerden biridir. Spesifik rotator cuffkaslarının minimal dirence karşı belirgin güç süzlük gösterdiği tam kat rotator cuffyırtıkları haricindeki yırtıklarda, impingement sendrom bulguları görülebilir. Supraspinatus tendon kuvveti omuz ekleminin 90 dere ce abduksıyon iken 45 derecen hafif fleksiyona alınırken oluşan dirence göre test edilir. (Open can testi- tablo 411) infraspinatus ve teres minör tendon kuvveti , omuz O derece abduksıyondayken, dirsek vücüdün yanındayken dış rotasyona karşı dayanıklılığına göre test edilir (Tablo 41 - 1), supscapularsi kuvveti lift - offveya Belly press (gö bek basma testi) testi ile test edilim (Tablo 41 - 1). Neer ve Hawkins impingement testleri çoğunlukla etkilenmiş hastlarda pozitifıtr.
B. Cerrahi Prosedürler artroskopik akromioplasti ve korakoakromial ligament gevşetilmesi/salınması, bursektomi, veya debrid manı ya da rotator cuffyırtığının tamirini kapsamaktadır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • 3 aylık konservatif tedavinin başarılı olmaması • Tam kat rotator cuff yırtığı olan impingement send romlu genç aktif hastalar Hegedus EJ et al. Which physical examination tests provide clini cians with the most value when examining the shoulder? Update ofa systematic review with meta-analysis ofindividual tesis. Br J Sports Med. 2012 Nov;46(14):964-78. [PMID: 22773322]
2. Rotator CuffYırtıkları
� 40 yaşından sonra impingement sendromunun en yaygın nedenidir � Kolu kaldırmakta güçlük ve aktif hareket aralığın da sınırlılık. � Kuvvet testine dayanıklılıka güçsüzlüğün olması tam kat yırtığı akla getirmelidir.
B. Görüntüleme Önerilen görüntüleme yöntemleri impingement sendro mundakine benzerdir; ap skapula (glenohumeral, aksiller lateral, supraspınatus çıkış (outlet)) ve akromioclavikular eklem görüntüleri. Ap skapula görüntüsü rotator cuffyır tığı için faydalıdır çünkü omuzda akromion ve tuberkulum majus arasındaki dejenarasyon görülebilir. Aksiller lateral grafi glenoidin merkeziyle ilişkide olan humerus basının superior elevasyonunu gösterir. Supraspinatus çıkış grafisi akromion yapısını değerlendirmeyi sağlar. Yüksek seviye de (derecede) akromion spurları rotator cuff yırtıklarıyla yakından ilişkilidirler. Ap akromioklavikular eklem grafisi rotator cuff yırtıklarını taklit edebilen akromiyoklavikuler eklem artritlerini ve rotator cuff yırtıklarına neden olabi len kemik çıkıntılarını değerlendirmeyi sağlar. MR görüntüleme rotator cuff yırtıklarının görülme sinde en iyi yöntemdir. MR artrogram, parsiyel veya küçük ( 1 cm'den küçük) rotator cuffyırtıkalrını gösterebilir. MR'a giremeyen hastalarda veya post op hastalarda artefakt olu şabildiğinden MR görüntüleme sınırlı hale gelir, bu du rumda USG yararlı olabilir.
Tedavi Parsiyel rotator cuff yırtıkları skarla iyileşebilir. Çoğu ro tator cuff yırtığı fizik tedavi, skapular ve rotator cuff kas-
1668
GTTT 2016
BÖLÜM 41
!arının güçlenmesiyle tedavi edilebilir. Fizik tedavi güç kaybının kompanse edilmesi amacıyla mevcut kasları güç lendirebilir ve kronik yırtıklarda yüksek başarı oranı sağ layabilir. Aynı zamanda fizik tedavi yaşlı sedanter hastalar için bir seçenektir. Buna karşın tam kat rotator cuff yır tıkları tam olarak iyileşmez ve zamanla boyutu büyümeye meyillidir. Tam kat rotator cuff yırtığında yağ infiltrasyo nu, başarılı cerrahi tedavi için kötü prognostik faktördür. Özellikle subscapularis tendon yaralanmaları farklı tedavi yöntemleri gerektirmektedir. Tam kat subscapularis ten don yırtığı, genellikle osteoartrite ilerleyebileceği için cer rahi olarak onarılmalıdır.
� Ne Zaman Sevk Edelim ? • Genç ve aktif hastada tam kat rotator cuff yırtığı • Tam kat rotator cuff yırtığı olan, nonoperatif tedaviye vermeyen yaşlı, sedanter hasta • Tam kat subscapularis yırtığı Kuhn JE et al; MOON Shoulder Group. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Oct;22(10):1371-9. [PMID: 23540577] Longo UG et al. Conservative treatment and rotator cuff tear progression. Med Sport Sci. 2012;57:90-9. [PMID: 21986048] Pedowitz RA et al; American Academy of Orthopaedic Surgeons. Optimizing the management of rotator cuff problems. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Jun;l9(6):368-79. [PMID: 21628648]
3. Omuz Dislokasyonu ve İnstabilitesi
lıı- Çoğu dislokasyon (%95) anterior yöndedir
ııı-
ııı-
Abduksıyon ve eksternal rotasyonda ağrı ve endi şe hissi mevcuttur Akut omuz dislokasyonları en kısa sürede, eğer gerekirse elle yerleştirme teknikleri kullanılarak redukte edilmelidir.
� Genel Bilgiler Omuz eklemi kalçaya benzer şekilde top - soket (hali socket) tip eklemdir. Ancak omuzun kemik konturları kalçadan çok farklıdır. Ayrıca kalçadan daha az stabildir, böylece daha fazla eklem harketıne izin verir. Omuzun stabilitesi büyük oranda rotator cuff kaslarının gücüyle ve skapuler kontrolle sağlanır. Omuz dislokasyonlarının %95'i anterior yöne doğru oluşur. Dislokasyonun çoğu düşme sonucu ya da abduksıyondaki kolun aşırı gerilmesi
sonucu oluşur. Hastalar ağrıdan ya da kol abduksiyon ve dış rotasyondayken instabiliteden şikayeteder. Posterior dislokasyonlar genelde yüksekten düşme, epileptik nöbet veya elektrik çarpmasıyla meydana gelir. Travmatik omuz dislokasyonu instabiliteye neden olabilir. Tekrarlayan dis Iokasyon oranı direkt olarak hastanın yaşıyla ilişkilidir. 21 yaş ve altı hastalarda tekrarlayan dislokasyon oranı %70 90 iken 40 yaş üstünde bu oran daha düşüktür (%20 - 30). Travmatik omuz dislokasyonu olan genç aktif hastaların %90'ında anterıor - inferior labrumun yırtıldığı, devamlı instabiliteye neden olabilen, bankart lezyonu olarak ta nımlanan !abra! yaralanmalar oluşur. Daha yaşlı hastalarda (55 yaş üstü) dislokasyonla birlikte rotator cuff yırtıkları ya da kırıklar daha fazladır. Atravmaitk omuz dislokasyonları genellikle intrinsik ligament laksitesi ya da eklem instabi litesine neden olan. tekrarlayıcı mikrotravmalar nedeniyle oluşur. Sıklıkla yüzücülerde, jimnastikçilerde, beyzbol atı cılarında, baş üstünde atış yapan atletlarde görülür.
Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Akut travmatik dislokasyon sonrasında hastalarda genel likle humerus basının anterıora disloke olmasıyla oluşan belirgin deformite görülür. Hasta omuz ve kolunu dış ro tasyonda tutar. Hasta, omuzun kapalı redukte edilmesiyle artan akut ağrı ve deformiteden şikayet eder. Reduksıyon genellıkle acil serviste yapılır. Yinede reduksıyondan sonra hasta 4- 6 haftada sınırlı hareket kapasitesi ve ağrı mevcut tur (özellikle ilk omuz dislokasyonda olur). Tekrarlayan dislokasyonu olan hastalar sonraki dislo kasyonlarda daha az ağrı hisseder. Posterior dislokasyon lar, hastanın genellikle omuz ve kolu iç rotasyonda tutması sonucu deformitenin azalması nedeniyle gözden kaçabilir. Hastalar kapıyı açarken zorlanmadan şikayet eder. Atravmatik omuz instabilitesi genelde günlük aktivi telerde tolere edilir. Hastalar genelde egzersiz sırasında ya da atış gibi sert hareketlerde 'koyma' hissinden şikayet eder. Bu tür dislokasyon daha az semptomatiktir ve ağrı sorunu çözüldüğü günler içinde spontan redukste olabilir. Klinik inceleme endişe testi (apprehension test - şekil 41 -1) o'brein testi ve yuklenme ve çekme testi pozitifliği olur. Persistan omuz instabilitesi olan hastalarda hareket aralığı korunmuştur. B-Görüntüleme Akut dislokasyonlarda humerus ve glenoıd ilişkisini belir lemek ve kırıkları dışlamak amacıyla, ap ve aksiller lateral skapula grafilerini içeren standart travma grafileri çekil melidir. Posterior omuz dislokasyonu ap görüntülemde kolayca atlanabildiği için ortogonal görüntüler kullanılır. Omuzun aksiller lateral görüntüsü, ağrılı omuz dislokas yonu olan hastada güvenle kullanılabilir. Kronik zede-
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ lenmeler ya da semptomatik instabilte için bu önerilen grafıler hill sacks lezyonlarını belirlemede yardımcı olur (humarus başının posterosuperıor parçasında parçalı kompresyon kırığı ve anterıor omuz dislokasyonu görü lür). Labrumda yumuşak doku zedelenmesini göstermek ve ilişkili rotator cuff yaralanmasını gözlemek amacıyla sıklıkla mr kullanılır. Lateral yırtıkları ve ligamentöz ya pıları göstermede MRG artrogram daha iyi bir yöntemdir. Kemik kaybı derecesini / öncemini belirlemede 3 boyutlu BT taraması kullanılmaktadır.
GTTT2016
1669
Chahal J et al. Anatomic Bankart repair compared with nonop erative treatment and/or arthroscopic lavage for fırst-tirne traumatic shoulder dislocation. Arthroscopy. 2012 Apr;28(4): 565-75. [PMID: 22336435] Rerko MA et al. Comparison of various imaging techniques to quantify glenoid bone loss in shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Apr;22(4):528-34. [PMID: 22748926]
4. Adeziv Kapsulit (Frozen Shoulder - Donuk Omuz)
Tedavi Akut dislokasyonlarda omuz olabildiğince hızlı şekilde re dükte edilmelidir. Stimson prosedürü en az travmatik olan metottur ve oldukça etkilidir. Hasta, disloke kolu muayene masasından sarkacak şekilde yüzüstü yatar, bileğe ağırlık uygulanarak 20-30 dakika traksiyonda beklenir. Sonrasın da reduksiyona yardım etmek için nazikçe medial mobili zasyon uygulanabilir. Ayrıca omuz, kola aksial traksiyon ve gövde üzerinden karşı traksiyon ile redükte edilebilir. Hasta sedatize ve rahat olmalıdır. Omuz nazikçe iç ve dış rotasyona getirilerek eklem redukte edilebilir. Akut dislokasyon redüksıyonu sonrası başlangıç teda visi, 2- 4 haftalık askı/ bandaj ile mobilizasyondur (sarkaç egzersizlerini de içermelidir). Hareket aralığını korumak ve rotator cuff kaslarını güçlendirmek için erken fizik te davi başlanabilir. Ayrıca hastalar aktif ve riskli sporlardan kaçınarak aktivitelerini düzenlemelidir. Travmatik zede lenmesi olan unılateral omuz dislokasyonu ve bankart lez yonu olan hastalarda bazen cerrahi gerekmektedir. Atravmatik omuz instabilitesinin tedavisi travmatik olandan farklıdır. Kronik rekürren omuz dislokasyonu olan hastalarda fizik tedavi; skapular stabilizasyonu, pos tum! ve rotator cuff gücünü devam ettirmek için devamlı yapılmalı ve koruma programı uygulanmalıdır. Aktivi telerin düzenlenmesi gerekebilir. Atravmatik, çok yönlü, bilateral omuz instabilitesi olan hastalarda ana tedavi re habilitasyondur ve inferıor kapsüler kaydırma cerrahisi nadiren gereklidir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? •
Genç, belirli mesleğe sahip (ör: polis memuru, itfayeci ler, kaya tırmanıcıları) hastalar ikinci dislokasyon için risk altındadır, rekürren dislokasyon veya çalışırken dislokasyon olması durumundan korunmalıdır.
• Konservatif tedaviye cevap vermeyen ya da kronik ins tabilitesi olan hastalar. Bishop JY et al; MOON Shoulder Group. 3-D CT is the most reliable imaging modality when quantifying glenoid bone loss. Clin Orthop Relat Res. 2013 Apr;471(4):1251-6. [PMID: 22996361]
..,.. Minimal travmayla ya da travma olmadan aşırı ağrılı omuz ..,.. İnflamatuar bulgularla orantılı olmayan ağrı ..,.. Donma fazında katılık, erime fazında rezolusyon
Genel Bilgiler Adeziv kapsülit (donuk omzu) sıklıkla 40 - 65 yaş arasın da görülür. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır, özellikle perimenopozal dönemde olan, diabetes mellitus ya da ti roid hastalıkları gibi ko-morbid durumu olan kadınlarda görülür. Adeziv kapsülit kendini sınırlar ancak çok güçlük yaratan bir hastalıktır.
ıııı,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Hastalarda genellikle pasif ve aktif hareket aralığında sı nırlılık olan ağrılı omuz görülür. Dirsek gövdeye bitişikken dış rotasyonda sınırlılık olması yararlı bir klinik bulgudur. Kas gücü genelde normaldir ancak hastanın ağrısı oldu ğundan azalmış gibi gözlenebilir. 3 fazı vardır: inflamatuar faz, donma fazı ve çözülme fazı. Genelde 4 - 6 hafta süren inflamatuar fazda, hastalar travma kırık ya da rotator cuff yırtığı gibi durumlar gös teren klinik bulgu olmamasına rağmen çok şiddetli omuz ağrısından şikayet eder. Donma ( freezing) fazı yaklaşık 4 - 6 ay sürer, ağrı bu fazda artarken omuz gittikçe katılaşır. Rahatlama (thawing) fazı yıllarca sürebilen omuz hareket lerinin geri kazanılmaya başlanıldığı bir evredir. İdiopatik donuk omuzda süreç genellikle 24 ayken, travma veya en dokrınopatisi olan hastalarda daha uzun sürebilmektedir. B. Görüntüleme Aktif ve pasif hareket aralığında daralma yapan glenohu meral artrıtı dışlamak içn standart ap, aksiller ve lateral glenohumeral grafıler faydalıdır. Ancak adeziv kapsulit tanısı genellikle klinik olarak konur ve pahalı tanı yöntem lerine gerek yoktur.
1670
GTTT 2016
BÖLÜM 41
..,..Tedavi Adeziv kapsülit, akut inflamasyonu takiben meydana ge len skar ve remodelling sonucu oluşur. Akut 'donma' fa zında hareketleri korumak için NSAI ilaçlar ve fizik tedavi önerilir. Ayrıca kısa süreli intraartikuler kortikosteroid enjeksiyonu veya oral prednizon tedavisinin faydalı oldu ğuna dair kanıtlar mevcuttur. Bir çalışmada 3 hafta günde 30 mg prednizon kullanımı sonucu 6 haftada gelişme ol duğu ancak 12 haftada gelişme olmadığını gösterilmiştir. Donma fazı boyunca omuz ağrısı azalmış ancak katılık de vam etmiştir. Antiinflamatuar ilaç tedavisi donma fazında faydalı olduğu kadar çözülme fazında faydalı değildir ve omuz semptomları genellikle zaman içinde düzelir. Cerra hi tedaviler anestesi altında müdahale ve artroskopik ser bestleştirmeyi (relase) içerir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Hasta 6 aydan uzun süre konservatif tedaviye cevap vermediğinde • 3 aydan uzun sürede hareket aralığında iyileşme veya kötüleşme olmadığında Rill BK et al. Predictors of outcome after nonoperative and opera tive treatment of adhesive capsulitis. Anı J Sports Med. 2011 Mar;39(3):567-74. [PMID: 21160014] Robinson CM et al. Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2012 Jan;94(1):l-9. [PMID: 22219239]
OMURGA PROBLEMLERİ 1. Bel Ağrısı
ıı,.. Sırt ağrısı nedenleri fleksiyonda veya ekstansiyon da ağrı oluşmasına göre sınıflandırılır ıı,.. Ağrı, sırttan çok bacakta ise sinir kökü sıkışmasın dan (impingement) şüphelenilir ıı,.. Ciddi omurga hastalıkları için alarm verici bul gular; beklenmedik kilo kaybı, tedaviyle iyileşme olmaması, 6 haftadan uzun süren şiddetli ağrı; gece ya da istirahatte olan ağrılar ıı,.. Cauda equina sendromu bazen mesane veya bağırsak (ya da ikisi birden) semptomlarıylaortaya çıkabilir ve bu acil bir durumdur.
Genel Bilgiler Bel (low back) ağrısı, 45 yaş altı hastalarda hareket kısıtlı lığının ve birinci basamağa başvurunun en sık nedenidir. ABD'de bel ağrısının yıllık prevelansı %15-45'tir ve yıllık maliyeti 50 milyar doların üzerindedir. Bel ağrısının yak laşık %80'i 2 haftada, %90'ı 6 haftada iyileşir. Bel ağrısının
nedeni çoğu zaman tam olarak belirlenemez, genellikle lumbar omurgada dejeneratif değişiklikler mevcut olsa da bazen multıfaktoriyel olabilmektedir. Kanser nedeniyle oluşan sırt ağrısında, beklenmedik kilo kaybı, tedaviye yanıt olmaması, 6 haftadan uzun sü ren ağrı ve gece ya da istirahatta ağrılı olması alarm veren sempromlardır. kanser öyküsü ve 50yaş üstü olmak ma lignesi için diğer risk faktörleridir. Enfeksiyon için alarm veren semptomlar ateş, istirahat ağrısı, yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon (ör: selülit,üriner en, pnomoni) im mun yetmezlik hikayesi ya da uyuşturucu enjeksiyonudur. Üriner inkontinans ya da retansiyon, eğer tarzında aneste si, ana! sfinlter tonusunda azalma ya da ana! inkontinans, bilateral alt ekstremite güçsüzlüğü ve ilerleyici nörolojik defisit akla kauda equina sendromunu getirir. Vertebral frakture bağlı sırt ağrısı risk faktörleri; 70 yaş üstü olmak, kortikosteroid kullanmak, osteoporoz hikayesi, yakın za manda belirgin travma öyküsü veya şiddetli lokal ağrıdır. Ayrıca abdominal aort anevrizması, peptik ülser, böbrek taşı ya da pankreatit gibi ciddi hastalıkların bulgusu sırt ağrısı olabilir
Klinik Bulgular
A. Semptom ve Bulgular Hastanın sürekli pozisyon değiştirmesini önlemek için, en iyi muayene ayakta, oturarak, sırtüstü ve sonra yüzüstü şeklinde yapılır. Ayaktayken hastanın postum gözlenebilir. En sık karşılaşılan spinal asimetriler skolyoz, torasik kifoz ve lumber hiperlordozdur. Lomber omurganın aktif hare ket aralığı değerlendirilebilir (fleksiyon -ekstansıyon -ro tasyon). Tek ayak üstünde ekstansiyon testi; hasta tek ayak üstündeyken ve omurga gerilirken oluşan ağrıyı değerlen diren testir. Testin sensitivite ve spesifıtesi sınırlı olsa da testin pozitif olmasının nedeni pars interarticularis kırık ları (Spondilolizis ya da Spndilolistezis) ya da faset eklem artritleri olabilir. Motor kuvvetler, refleksler ve duyular oturur pozis yonda test edilebilir (tablo 41-2). Alt ekstremitenin büyük kaslarının güçsüzlük acısından değerlendirilmesi, yakla şık 5 saniye dirençli izometrik ko-traksiyon oluşturularak değerlendirilebilir. Kuvvetin bilateral değerlendirilmesi gözden kaçabilecek kas güçsüzlüğünün saptanması için önemlidir. Benzer olarak, hafif dokunma ile duyu mu ayenesi yapılması, spesifik dermatomlar için sinir kökü çiftlerinin cevabını değerlendirmek için kullanılabilir. Son olarak diz femoral sinir 12-4), bilek (derin perineal sinir (14-5) ve babınskı (siyatik sinir 15-Sl) refleksleri hasta otururken değerlendirilebilir. Supın pozisyonda kalça iç rotasyona alınarak, hareket aralığının değerlendirilmesi için kaldırılmalıdır. Uzun ba cak kaldırma testi, alt lumbar sinir köklerine traksiyon ve kompesyon kuvveti uygular (tablo 41-3) Son olarak yüz üstü pozisyonda klinisyen omurganın her seviyesini ve sakroiliak eklemleri hassasiyet acısından dikkatlice palpe etmelidir. Cauda Equına sendromundan şüphe ediyorsa rektal muayene gereklidir. Hafif dokunma da lumbar omurga üzerinde yüzeye! deri hassasiyeti, sıra dan sırt muayenesinde manevralara aşırı tepki verilmesi,
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ Tablo 41-2. Lumbosakral sinir hasarı için nörolojik testler Sinir Kökü
Motor
Refleks
Duysal Alan
L1
Hiperfleksiyon
Kasık
L2
Hiperfleksiyon
Uyluk
L3
Diz ekstansiyon
L4
Patella refleksi Ayak bileği dorsifleksiyonu
Medial baldır
LS
Babinski Baş parmağın refleksi dorsifleksiyonu
İlk ve ikinci parmak arasındaki ilk dorsal bağlatı alanı
51
Ayak planar fleksiyonu, diz fleksiyon ve hanstingler
Aşil
Ayak laterali
52
Diz fleksörleri ve hamstringler
Diz feleksiyon
Uyluk akası
52-4
External ana! sfinkter
Perianal bölge Ana! reflek, rektal tonus
Patella refleksi
Diz
ayakta aksiye! yüklenmede bel ağrısı, düz bacak kaldırma testi veya nörolojik muayenede uyumsuzluk olması ağrı nın nedeninin ortopedik olmadığını ya da malignite ola bileceğini akla getirir
B. Görüntüleme Enfeksiyon, malignite ya da cauda Equına sendromu düşündüren 'kırmızı bayrak' semptomlar yoksa radyog rafıyi içeren görüntüleme yöntemleri ilk 6 haftada tipik olarak önerilmez. "the agency of healthcare research and qualıty"'nın lumber radyografisi gerektiren durumları
GTTT 2016
1671
Tablo 41-4. Akut bel ağrısı olan hastada röntgen filmi için AHRQ kriterleri Kırık olasılığı
Major travma >50 yaşta minor travma Uzun dönem kortikosteroid kullanımı Osteoporoz >70 yaş
Tümör ve enfeksiyon olasılığı
>SOyaş < 20 yaş Kanser öyküsü Yapısal semptomlar Yeni bakteriel enfeksion Enjeksiyonla ilaç kullanımı İmmunsupresyon Sırtüstü ağrı Gece ağrısı
AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality. Reproduced, with permission, from Suarez-Almazor et al. Use of lumbar radiographs for the early diagnosis of low back pain. Proposed guidelines would increase utilization. JAMA. 1997 Jun; 277:1782-6.
gösteren özet tablo 41-4'tedir. Çoğu klinisyen 50 yaş üstü hastalar için yeni başlayan bel ağrısında radyografi ister. Eğer radyografi çekilecekse grafi lumbar omurların AP ve yan görüntüsünü içermelidir. Oblik görüntüleme, nara! foramen veya lezyonların gözlenmesi gerekiyorsa faydalı olabilir. MR; konservatif tedaviye cevap vermeyen ve artan semptomlar varlığında veya ciddi durumların ve kırmızı bayrak bulguları bulunduğunda seçilen yöntemdir.
C. Özel Testler Sırt ağrısı olan ya da olmayan, 6 haftadan uzun süredir sinir kökü semptomları olan hastalarda EMG ya da sinir
Tablo 41-3. Omurga muayenesi Manevra
Tanım
İnspeksiyon
Hastanın posturunun ayakta durur pozisyonda değerlenirilmesi (hiperlordoz, kifoz ve skolyoz için)
Palpasyon
Önemli noktaları belirler; spınoz proces, faset eklemler, para vertebral kaslar, sacroiliak eklemler ce sakrum
Eklem hareket açıklığı testi
Eklem kareket açıklığını kontrol etmek, aktif (hastanın performansı) ve pasif (klinisyenin performansı) özellikle omurganın fieksiyon ve ekstansiyonuyla. Rotasyon ve lateral eğilmede simetrik hareket ve kısıtlılığı belirlemede yardımcıdır.
Nörolojik testler
Motor güç ,refleks ve dermatomal duyarlılık alt ekstremitelerde kontrol edilir.
Düz bacak kaldrma testi
Hasta sırt ustu uzanır ve doktor hastanın bacağını kaldırır. Siyatik ağrı için pozitif test klasik olarak 'elektirik çarpması olarak' tanımlanır. Ağrının bacağın arka yüzünde aşağı doğru yaylması şeklindedir. Bu disk herniasyonu başlangıcının ve noral foramınal stenoz için dejeneratif durumların meydana çıkarır. Çapraz etkileşimli ağrı (cross -over j:ıain) siyatik semptomların karşı bacağın yukarı uzanmasıyla meydana gelir. Genellikle büyük disk herniasyonunu gösterir.
indirekt düz bacak kaldırma testi
Hasta dizbantlarıyla test masasına oturur. Doktor dizi tamamen gevşetir. Siyatik ağrı için pozitif test tipik olarak 'elektrik şoku' şeklinde tanımlanır. Ağrının bacağın arka yüzünde aşağı doğru yayılması şeklindedir. Çapraz etkileşimli ağrı siyatik semptomaların karşı bacağn yukarı uzanması ile meydana gelir. Genellikle büyük disk herniasyonlarını gösterir.
1672
GTTT 2016
BÖLÜM41
konduksiyon çalışmaları yararlı olabilir. Eğer radikulopati tanısı kesinse, genellikle bu testler gerekli olmaz.
�Tedavi A. Konservatif Bel ağrısının yönetilmesinde anahtar yöntem non-farmak lojik tedavilerdir. Tek başına eğitim, iyileşme ve nukslerde hasta tatminini artırmaktadır. Hasta özellikle tanı prose dürlerine gerekli olmadığına, bilgiye ve güven verilmesine ihtiyaç duyar. Hastalarla, uygun taşıma teknikleri gibi nüks riskini düşürecek güvenli ve efektif semptom kontrol me todları, abdominal duvarın güçlendirilmesi, kilo verme, sigaranın bırakılması konuları tartışılmalıdır. Güçlendir me ve stabilizasyon, alışılmış bakım yöntemleriyle kıyas landığında, ağrı ve fonksiyonel kısıtlılığın azaltılmasında etkindir. Fizik tedavi egzersiz programları hastanın semptom larında ve patolojisine göre düzenlenebilir. Spinal ma nuplasyon ve traksiyonun bel ağrısında faydalı olduğu gösterilmemiştir. Bununla birlikte kanıt düzeyi düşüktür ve örnekleme boyutunun küçük olması kısıtlılıktır. Sıcak ve soğuk uygulama yöntemlerinin uzun dönem yararları gösterilmemiştir, ancak semptomatik tedavide kullanıla bilir. Transkutanöz elektriksel sinir stımulason (TENS), korseler, fiziksel ajanlar ve akupunturun etkinliği kanıtlan mamıştır. Postum düzeltmek stabilitesini güçlendirmek, fiziksel güçlendirme arttırarak fiziksel zorlamayı azaltmak için aktivitelerin düzenlenmesi devam edecek tedavinin ana hatlarıdır. NSAI ilaçlar bel ağrısının erken tedavisinde etkilidir (bkz. Bölüm 20). Kas gevşeticilerin kısa dönemde rahat lama sağlamasıyla ilgili sınırlı kanıt mevcuttur, ayrıca bu ilaçların bağımlılık potansiyeli olması nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Kas gevşeticiler, basit koruyucu yanıta oranla daha ağrılı kas spazmı varsa kullanılır. Opioidler ağrının acilen giderilmesi gerekiyorsa kullanılabilir. Daha kronik nöropatik ağrının tedavisinde, Alfa'- delta ligant ları (gabapentin), serotonin - norepinefrin geri alım in hibitörleri (örn. Dulokserin) veya trisiklik antidepresanlar (örn: nortriptilin) faydalı olabilir. Sınırlı çalışma olmasına ve uzun dönem bulgularının olmamasına rağmen, epidu ral enfeksiyonlar kısa dönemde ağrının azalmasını sağla yabilir. B. Cerrahi Bel ağrısında cerrahi endikasyonlar Cauna Equina sendro mu, 6 aydan fazla konservatif tedaviye rağmen devam eden morbidite, kanser, enfeksiyon ya da ciddi spinal deformi telerdir. Düzeltilebilecek anatomik lezyon varsa ve semp tomlar nörolojikse prognoz iyiye gider. Spınal cerrahinin kısıtlılıkları vardır. Hastaseçimi çok önemlidir ve cerrahi gerekliliğinin çok kesin endikasyonları olmalıdır. Hastaların cerrahi tedavi ile ağrılarının iyileştirilebileceğini ancak tam olarak kür sağlanma ihtimalinin zayıf olduğunu an lamış olmaları gerekir. Hasta asemptomatikse, tek başına radyografik anormallikler olması cerrahi endikasyon de ğildir. Cerrahi uygulamaya bağlı olarak; özellikle kemik grefti grekli olduysa cerrahi persistan ağrı, enfeksiyon,
nörolojik hasar; non- unıon kutanöz sinir hasarı, implant başarısızlığı , derin ven tombozu ve ölüm meydana gelebi lir. (bunlar olası komplikasyonlardır)
� Ne Zaman Sevk Edelim ? • Cauda Equına sendromlu hastalar • Kanser, enfeksiyon veya ciddi spinal deformitesi olan hastalar • Konservatif tedavie yanıt vermeyen hastalar Bicket MC et al. Epidural injections for spinal pain: a systematic review and meta-analysis evaluating the "control" injections in randomized controlled trials. Anesthesiology.2013 Oct;l 19(4): 907-31. [PMID: 24195874] Goodman DM et al. JAMA patient page. Low back pain. JAMA. 2013 Apr 24;309(16):1738. [PMID: 23613079] Lin CW et al. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treat ments for low back pain: a systematic review.Eur Spine J.2011 Jul;20(7):1024-38. [PMID: 21229367] Rubinstein SM et al. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: an update of the Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Feb 1;38(3):El58-77. [PMID: 23169072]
2. Spinal Stenoz
..,.. Belin ekstansiyonunda ağrı genellikle daha kötü dür, oturunca azalır ..,.. Yaşlı hastalarda görülür ..,.. Yürüyünce nörolojik kladikasyon (topallama) semptomları görülebilir.
Genel Bilgiler Lumbar omurgalarda osteoartrit spinal kanalın daralma sına neden olabilir. Büyük disk hernisi de stenoza neden olabilir, ve nöral yapılara ya da spınal artere bası sonucu ambulasyonla 'kladikasyon' semptomlarına neden olabilir. Bu durum genelde 50 yaş üstü hastalarda gelişir.
• Klinik Bulgular Hastalar ekstansiyonda kötüleşen ağrı tarif eder. Birkaç dakika yürüyünce kötüleşen, oturunca rahatlayan, tek rarlayan tek ya da bilateral bacak ağrısı bildirir (nörolojik kladikasyon). Muayenede hastalar bazen bacaklara yayı lan ağrıya neden olan kısıtlı lumbar omurga ekstansiyonu ederler. Tam nörolojik muayene önerilir. (tablo 41-2)
Tedavi Fizyoterapist tarafından uygulanan fleksiyona dayalı eg zersizler ağrının azalmasına yardımcı olabilir. Ayrıca epi dural veya faset ekleme kortıkosteroıd enjeksıyonu ağrı semptomlarını azaltabilir. Ancak epidural steroıd enjek-
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ sıyonu kabul eden hastalar , tüm spinal stenozlu hastalar içinde 4 yıllık süreçte daha az iyileşme göstermiştir ve cer rahi ile hastanede yatış süreçleri daha uzun sürmüştür. Spinal stenozda cerrahi tedavi; spinal dekompresyon (spınal kanalı genişletme veya laminektomi), sinir kökü dekompresyonu (tek siniri serbestleştirme) ve spinal füz yondur (artritik eklemde ağrıyı azaltmak ve hareketi kı sıtlamak için vertebrayı kaynaştırmak). Devam eden çok merkezli randomize çalışmada cerrahi uygulanan alt grup, cerrahi uygulanmaan gruba göre daha fazla iyileşme gös termiştir. Tedavinin efektif olmasıyla ilgili değişkenler; lomber baseline diabilitiy skorları, sigara içmeme, norofo raminal stenoz, predominant bacak ağrısının bel ağrısın dan fazla olması, ağır işte çalışmamak ve nörolojik defisi tin var olmasıdır.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Hastada 12 haftadan fazla süredir radiküler veya kladi kasyon semptomları olması • MRG veya CT'de belirgin spinal stenoz Ammendolia C et al. Nonoperative treatment of lumbar spinal ste nosis with neurogenic claudication: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2012 May 1;37(10):E609-16. [PMID: 22158059) Pearson A et al. Who should have surgery for spinal stenosis? Treat ment effect predictors in SPORT. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Oct 1;37(21):1791-802. (PMID: 23018805] Radcliff K et al. Epidural steroid injections are associated with less improvement in patients with lumbar spinal stenosis: a subgroup analysis of the spine patient outcomes research trial. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Feb 15;38(4):279-91. [PMID: 23238485]
3. Lumber Disk Hernisi
il> Sırtta fleksiyon ya da uzun süre oturma ile ağrı il> Noral yapılara bası sonucu radikuler ağrı il> Alt ekstremite de hissizlik/ uyumsuzluk il> Alt ekstremitede güçsüzlük
Genel Bilgiler Lomber disk herniasyonu genellikle eğilme / bükülme veya bel fleksiyondayken aşırı yüklenmeye (örnç kaldır ma, yük taşıma) bağlıdır, bunun sonucu herniasyon ya da disk yapılarının (nucleus pulposus) spınal kord bölgesine doğru ilerlemesi meydana gelir. Disk herniasyonları ge nellikle 30 - 50 yaş arası hastalarda dejeneratif disk has talıkları sonucu meydana gelir. Yakaların %90'ında IS - sl diski etkilenir. Siyatik sinir gibi noral yapıların kompres yonu radikuler ağrıya neden olur. Spınal kanalda şiddetli kompresyon sonucu Cauda Equına sendromu gelişebilir, cerrahi olrak acil bir durumdur
GTTT2016
1673
ıııı,. Klinik Bulgular A. Semptom ve Bulgular Diskojenik ağrı tipik olarak belde etkilenen disk seviyesin de lokalizedir ve aktivite ile şiddetlenir. 'siyatik ! Siyatalji' bacağın posterıoruna bazen dizin altına yayılan elektrik çarpmasına benzer ağrıya neden olur. Eğilme gibi bel flek siyonu hareketinde veya uzun süre oturma (örn: araba kullanma) durumlarında genellikle semptomlar kötüleşir. Ciddi disk herniasynu , ayağın plantar fleksiyonunda (IS -Sl) veya parmakların dorsifleksiyonunda zayıflığın (L4LS) dahil olduğu uyuşukluk ve güçsüzlüğe neden olabi lir. Hasta perianal uyuşukluk /hissizlik veya barsak ya da mesane inkontinansından şikayet ediyorsa Cauda Equina sendromu dışlanmalıdır. B.Görüntüleme Düz radyografiler; omurga deformiteleri (skolyoz, lordoz), disk alanı daralması ve osteoartrıt değişikliklerini değer lendirmede faydalıdır. Herniasyonun seviyesini ve morfo lojisini değerlendirmede en iyi yöntem MRG'dır ve cerrahi planlanıyorsa önerilmektedir.
ıııı,.Jedavi Ağrı semptomlarının akut alevlenmesinde 48 saate kadar yatak istirahatı uygundur. Bunun dışında ilk basamak te davide aktivite düzenlenmesi, NSAI ilaçlar ve diğer anal jezikler ve dikkatli mobilizasyon ve fizksel terapi bulunur. Lumbar diskin cerrahi olmayan tedavisi sonrası 1 yıllık takipte, bel ağrısı nüks insidansı en az % 40'tır ve ağrının başlangıcından iyileşmesine kadar geçen süreyle belirlenir. Özellikle akut radiküler ağrının giderilmesinde epidural ve transforaminal kortıkosteroid enjeksiyonu faydalıdır ancak bu fayda 3 ay sürer. Bu enjeksiyonlar kronik bel ağ rısı cerrahisini ertelemek için yararlı olabilir. Oral predni zon inflamasyonu azaltır ve akut siyatik ağrısını azaltabilir. Başlangıç dozu 1 mg/kg/ gün'dür ve 10 gün içinde kade meli olarak arttırılır. Nöropatik ağrı için ko-anljezikler; örneğin kalsıyum kanal alfa- 2- delta ligandları (örn :gaba pentin, pregabalin) ya da trisiklik antidepresanlar faydalı olabilir. (bkz: bölüm 5) Devam eden büyük bir çalışmada, 4 yıllık takipte, lum bar disk hernisi nedeniyle cerrahi tedavi gören hastaların, işe geri dönme durumları hariç, konservatif tedavi gören hastalara göre daha büyük oranda iyileşme gösterdiği, primer ve sekonder verilerle gösterilmiştir. Bugüne ka dar, disk replasman tedavisinin kısa dönem ağrı azalması, sakatlık ve hayat kalitesinin artması alanlarında omurga füzyon cerrahisine klinik olarak kabul edilir düzeyde üs tünlüğü görülmemiştir.
ıııı,. Ne Zaman Sevk Edelim ? • Cauda Equina sendromu varlığında • Progresif olarak kötüleşen nörolojik semptomlar varlı ğında • Motor fonksiyon kaybı (duyu kaybı ayaktan takip edi lebilir)
1674
GTTT2016
BÖLÜM 41
Pinto RZ et al. Epidural corticosteroid injections in the manage ment of sciatica: a systematic review and meta-anaiysis. Ann Intern Med. 2012 Dec 18;157(12):865-77. [PMID: 23362516] Rihn JA et al. Duration of symptoms resulting from lumbar 6 ay) bireyler cerrahi rekonstrüksiyon için göz önünde bu lundurulmalıdır. • Eşlik eden menisküs ve ya eklem hasarı olan ÖÇB yır tıklı hasta diğer yaralanmalar açısından da cerrahiye yönlendirilmesi faydalı olabilir.
GTTT2016
1684
BÖLÜM41
Tablo 41-10. Diz muayenesi
Manevra
Tanım
lnspeksiyon
Alt ekstremitelerin dizilimi (varus, valgus, diz rekurvatumu), ayak bilek eversiyon ve ayak pronasyonu, yürüyüş, ŞEADS için değerlendir.
Palpasyon
Önemli sınır noktalarını içermeli: patellofemoral eklem, medial ve lateral eklem çizgileri (özellikle posterior yönlerden), pes anserin bursa, distal iliotibial bant ve Gerdy tüberkülü (iliotibial bant insersiyosu)
Eklem hareket açıklığı testi
Eklem hareket aralığını aktif (hasta yapar) ve pasif (klinisyen yapar) kontrol et. Özellikle dizin normal fleksiyon ve ekstensiyon aralıkları 0-1 O derece ekstensiyon ve 120-150 derece fleksiyon
1so· Diz kuvvet testi
so· Dirençli diz ekstensiyon ve fleksiyonunu değerlendir.
Ligament stres testleri Lachman testi
v )
Ön çekmece
Hasta supin pozisyonda yatarken ve diz 20-30 derece fleksiyonda iken yapılır. Klinisyen distal femuru lateralden ve diğer eliyle de proksimal tibiayı medialden kavrar. Diz nötral pozisyondayken femuru stabilize ederek tibiayı 20 kg'lık kuvvetle öne doğru kaldırır. Diğer tarafla kıyaslandığında tibianın aşırı anterior translasyonu ön çapraz bağ yaralanmasını gösterir.
Hasta supin pozisyonda yatarken ve dizin 90 derece fleksiyonunda iken yapılır. Klinisyen hastanın ayağına oturarak stabilizasyon sağlar ve her iki elle baldırdan tutarak proksimal tibiayı anteriora doğru çeker. Pozitif test etkilenmemiş tarafla karşılaştırıldığında ÖÇB laksitesi bulur.
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ
GTTT2016
1685
Tablo 41-10. Diz muayenesi (Devamı) Manevra
Tanım
Pivotşift
Dizin rotasyonel laksite miktarını belirlemede kullanılır (Tablo 41-1 O). Hasta supin pozisyonda yatarken ve diz tam ekstansiyondayken muayene edilir. Ardından yavaşça fleksiyona getirilirken iç rotasyon ve valgus stresi uygulanır. Klinisyen 20-40 derece diz fleksiyonunda subluksasyon hisseder. Pozitif test için hasta çok rahat kalmalıdır.
Valgus stres
Supin pozisyondaki hastaya yapılır. Klinisyen hastanın dizinin dış tarafında durmalıdır. Bir el ayak bileğinden tutarken diğer el bacağı diz eklemi hizasından desteklemelidir. Medial kollateral ligamentte ağrı ve laksitenin değerlendirilmesi için ayak bileğine valgus stresi uygulanır.Test hem 30 derece fleksiyonda ve O derece diz ekstansiyonunda yapılmalıdır.
1686
GTTT 2016
BÖLÜM41
Tablo 41-1 O. Diz muayenesi (Devamı)
Tanım
Manevra Varus stres
Hasta tekrar supin pozisyona alınır.S ağ diz için klinisyen hastanın sağında durmalıdır. Sağ el uyluk lateralini desteklerken sol el ayak bileğini kavramalıdır. Lateral kollateral ligamentte ağrı ve laksitenin değerlendirilmesi için ayak bileğine varus stresi uygulanır. Test hem 30 derece fleksiyonda ve O derece diz ekstansiyonunda yapılmalıdır.
Çökme işareti
Hasta supin pozisyonda her iki kalça ve dizleri 90 derece fleksiyonda olacak şekilde uzanır. Arka çapraz bağı yaralanmış olan dizde tibianın anteriorunda yerçekiminin etkisine bağlı olarak posteriora doğru bir çökme belirgin olarak görülür.
Arka çekmece
Hasta supin pozisyonda diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde uzanır. Normal dizde anterior tibia femoral kandillerden 10 mm anteriorda olmalıdır. Klinisyen her iki elle baldırdan tutarak proksimal tibiayı posteriora doğru iter. Bu hareket yaralanmamış dizle karşılaştırdığımızda arka çapraz ligamentte laksite ve olası yırtık durumunu gösterir.
Meniskal Bulgular Mc.Murray testi
. Hasta supin pozisyonda iken gönderilebilir. Klinisyen hasta diz ağrısı tarif edene kadar dizini fleksiyona getirir.Testin geçerli olması için 90 derecenin üzerinde fleksiyonda ağrı olmamalıdır. Klinisyen hastanın ayağını 90 derece dış rotasyona getirmeli ve dizi ekstansiyona getirerek diz medialinde klik ve ya medial kompartmanda diz ağrısı ve ya menisküs yırtığın ağrılı bulgusunu izlemelidir. Lateral menisküste de aynı manevra ayak iç rotasyona alınarak yapılır. (%53 sensitivite,%59-97 spesifite)
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ
GTTT2016
1687
Tablo 41-1 O. Diz muayenesi (Devamı) Manevra Modifiye Mc MurrayTesti
Thessaly testi
Tanım Kalça 90 derece fleksiyonda yapılır. Kalça maksimum fleksiyona alınırken alt bacağa iç ve ya dış rotasyon yaptırılmalı.Dizi alt bacakla birlikte içe ve ya dışa döndürerek kondiller altındaki yırtık yakalanmaya çalışılır. Pozitif test eklem fleksiyonda iç veya dış rotasyonda eklem çizgisinde ağrı ile görülür.
Bir ayak üzerinde duran hastanın dizi hafifçe fleksiyondayken yapılır. Hastaya tek ayak üzerinde dururken dönüş yapması söylenir. Dönüş sırasında ağrı ortaya çıkarılabilir.
Patellofemoral eklem değerlendirme Endişe bulgusu
Patellofemoral eklemdeki instabiliteye bakılır. Patellanın lateral deviasyonunda hasta biraz daha endişeli hale gelir.
1688
GTTT2016
BÖLÜM 41
Barrett AM et al. Anterior cruciate ligament graft failure: a com parison of graft type based on age and Tegner activity level. Anı J Sports Med. 2011 Oct;39(10):2194-8. [PMID: 21784999] Delince P et al. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):48-61. [PMID: 21773828]
3. Kollateral Ligament Yaralanması
ıııı- Dize alınan varus ve ya valgus darbe ve ya stres sebep olur. ıııı- Etkilenen alanda ağrı ve instabilite ıııı- Kısıtlı eklem hareket açıklığı
Genel Bilgiler Medial kollateral ligament (MKL) dizde en sık yaralanan ligamenttir. Genelde kısmen fleksiyondaki dize valgus stresi ile yaralanır. Ayrıca dize lateralden alınan darbe ile de ortaya çıkabilir. Akut ÖÇB yaralanmalarında MKL sık yaralanır.Lateral kollateral ligament (LKL) daha az yarala nır fakat o ise dize medialden gelen darbe ile ortaya çıkar. Her iki ligament de ekstraartiküler oldukları için yara lanmaları sırasında diz içi efüzyona sebep olmayabilirler. Etkilenen hastalar düzgün yürümekte güçlük çekmekle birlikte şişkinlik azaldıkça bu iyileşir.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Kollateral ligament yaralanmalarındaki en temel klinik bulgu ligamentlerin uzandığı hat boyunca ağrıdır. Hasta nın yaralanmayı takiben ilk iki hafta ağrıya bağlı ortaya çıkan eklem hareket açıklığında sınırlanma olabilir. Kol lateral ligamentleri değerlendirmedeki en iyi test varus ve valgus stres testleridir. Bu testlerin sensitivitesi %86-96 kadar yüksektir. Valgus stres testi supin pozisyondaki hastaya yapılır. (Tablo 41-10) Klinisyen hastanın dizinin dış tarafında durmalıdır. Bir el ayak bileğinden tutarken diğer el baca ğı diz eklemi hizasından desteklemelidir. MKllie ağrı ve laksitenin değerlendirilmesi için ayak bileğine valgus stresi uygulanır. Test hem 30 derece fleksiyonda ve O derece diz ekstansiyonunda yapılmalıdır. Varus testi için hasta tekrar supin pozisyona alınır. (Tab lo 41-1O) Sağ diz için klinisyen hastanın sağında durmalıdır. Sağ el uyluk lateralini desteklerken sol el ayak bileğini kavra malıdır. LKllie ağrı ve laksitenin değerlendirilmesi için ayak bileğine varus stresi uygulanır.Test hem 30 derece fleksiyon da ve O derece diz ekstansiyonunda yapılmalıdır. Test sonuçları 1-3 arasında derecelendirilir. Grade l'de hasta varus/valgus testinde ağrısı vardır fakat instabilitesi
yoktur. Grade 2 yaralanmalarda hastanın ağrısının yanısıra 30 derece diz fleksiyonunda instabilite mevcuttur. Gra de 3 yaralanmalarda hastanın belirgin instabilitesi mevcut olup ağrısı fazla değildir. Diz genelde 30 derece ve O derece fleksiyonda da instabildir. B. Görüntüleme Avulsiyon yaralanmaları haricinde radyografiler tanı koy durucu değildir. Fakat kollateral ligament yaralanmalarına eşlik eden kırıkların teşhisi için kullanılmalıdır. İzole MKL yaralanmaları MR ile değerlendirme gerektirmez fakat olası ilişkili çapraz bağ yaralanmaları için MR kullanılma lıdır. LKL veya diğer posterolateral köşe yaralanmaları iliş kili yaralanmaları dışlamak ve düzeyi belirlemek açısından MR ile değerlendirilmelidir.
Tedavi MKL yaralanmalarının büyük kısmı korumalı yük verme ve fizik tedavi ile tedavi edilebilir. Grade 1 ve 2 yaralanmalarda hasta tolere edebildiği kadar yük verebilir ve diz hareket açıklığı tamdır. Stabiliteyi sağlama açısından grade 2 MKL yaralanmalı hastalara menteşeli dizlik verilebilir. Erken dönem fizik tedavi kas gücünü ve eklem hareket açıklığını koruma açısından önerilir. Grade 3 MKL yara lanmaları stabiliteyi sağlama açısından uzun bacak breysi gerektirir. Hastalar sadece diz breys içinde ekstensiyonda kilitlendiğinde yük verebilirler. Hareketlilik breys kilidi açılarak artırılabilir. Grade 3 yaralanmaların iyileşmesi 6-8 haftayı bulabilir. MKL yaralanamaları nadiren cerrahi gerektirir.LKL yaralanmaları genelde cerrahi onarım veya rekonstrüksiyon gerektirir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? • Semptomatik instabilite bulunan kronik MKL yırtıkları ve ya diğer ligamentöz yaralanmaların eşlik ettiği akut MKL yırtıkları. • LKL ve ya posterolateral köşe yaralanmaları ivedi cerrahi onarım ve ya konstrüksiyon gerektirir (1 hafta içinde). Pacheco RJ et al. Posterolateral corner injuries of the knee: a seri ous injury commonly missed. J Bone Joint Surg Br. 2011 Feb;93(2):194-7. [PMID: 21282758
4. Arka Çapraz Bağ Yaralanması
ııı- Genellikle tibiaya önden gelen travmayı takiben oluşur, örneğin motorlu taşıt kazsında ortaya çıkan ön konsol yaralanması ıııı- Diz serbestçe disloke olup redükte olabilir. ııı- AÇB yaralanması içeren çoklu bağ yaralanma larının üçte birinde nörovasküler yaralanma mevcuttur.
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ ııı,. Genel Bilgiler AÇB dizdeki en güçlü ligamenttir. AÇB yaralanmaları genelde belirgin travma ile görülür ve çoklu bağ yaralan maları ve diz çıkıkları yüksek oranda eşlik eder. AÇB ya ralanmalarının %70-90'ından fazlası posterolateral köşe, MKL ve ÖÇB yaralanmalarıyla ilişkilidir. Diz çıkıklarının ve ya AÇB yaralanmalarının üçte birinde nörovasküler yaralanma görülür. Nörovasküler yaralanma konusun da şüpheci davranılmalı ve ekstremitenin nörovasküler muayenesi eksiksiz yapılmalıdır.
ııı,. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Akut yaralanmalı hastaların çoğu yürümekte güçlük çe ker. Kronik AÇB yaralanmalı hastalar belirgin instabilite olmadan yürüyebilirler fakat subjekrif bir gevşeklikten ve özellikle bükme sırasında ağrı ve disfonksiyondan şi kayetçi olabilirler. AÇB yaralanmasının klinik inceleme si çökme bulgusunu da içerir (Tablo 41-10). Hasta supin pozisyonda her iki kalça ve dizleri 90 derece fleksiyonda olacak şekilde uzanır. Arka çapraz bağı yaralanmış olan dizde tibianın anteriorunda yerçekiminin etkisine bağlı olarak posteriora doğru bir çökme belirgin olarak görülür. AÇB ligamenti arka çekmece testi ile de değerlendirilebilir (%90 sensitivite-%99 spesifıte) (Tablo 41-10). Hasta supin pozisyonda diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde uza nır. Normal dizde anterior tibia femoral kondillerden 10 mm anteriorda olmalıdır. Klinisyen her iki elle baldırdan tutarak proksimal tibiayı posteriora doğru iter. Bu hare ket yaralanmamış dizle karşılaştırdığımızda arka çapraz ligamentte laksite ve olası yırtık durumunu gösterir. Ön çekmece testi sırasında sublukse olarak posteriora doğru çökmüş olan tibia anormal şekilde öne translasyona uğra yacağından AÇB yaralanması ÖÇB yaralanması ile karış tırılabilir ve yanlış pozitif ÖÇB yaralanması olarak değer lendirilebilir. Etkilenen ekstremitede ağrı, şişlik, solgunluk ve uyuşma varsa olası popliteal arterin yaralandığı bir diz çıkığı düşünülmelidir. B. Görüntüleme Radyografi genelde tanı koydurucu değildir fakat kırıklar açısından gereklidir. AÇB ve diğer ilişkili yaralanmaların tanısı MR ile konur.
... Tedavi İzole PCL yaralanmaları cerrahi olmadan tedavi edilebilir. Akut yaralanmalar genelde ekstensiyonda bir diz breysi ile immobilize edilir, hasta yürümek için koltuk değnekleri kullanır. Eklem hareket açıklığının artırılmasında ve yürü menin iyileşmesinde fizik tedavi yardımcı olabilir. Birçok AÇB yaralanması diğr yaralanmalarla ilişkili olup cerrahi rekonstrüksiyon gerektirebilir.
ııı,. Ne Zaman Sevk Edelim ? • Hasta ilk 1-2 hafta içerisinde ivedi şekilde görülmelidir.
GTTT2016
1689
• Eğer varus stres testinde diz laterali instabilse hasta ive di cerrahi rekonstrüksiyon gerektirebilecek posterola teral köşe yaralanması açısından değerlendirilmeli. • İzole PCL yırtıkları eğer kompletse (grade 3) ve hasta semptomatikse cerrahi gerekebilir. S. Menisküs Yaralanmaları
ıııı,. Hasta yaralanma öyküsü verebilir ve ya vermeye bilir. ıııı,. Eklem çizgisinde ağrı ve çökme ile derin ağrı en sensitif bulgulardir. ıııı,. Diz ekstansiyonunda güçlük diz içi düzensizliği düşündürmekte olup ivedi MRG ile değerlendiril melidir.
Genel Bilgiler Mensiküsler diz içi şok emici olarak görev görür. Menisküs yaralanması ağrıya, dizden klik sesi gelmesine ve kilitlen me hissine sebep olur. Çoğu menisküs yaralanması akut travmayla (genelde genç hastalarda) ve ya çömelme veya dönme gibi tekrarlayan mikrotravmalarla (genelde yaşlı hastalarda) ortaya çıkar.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Hastanın antaljik yürüyüşü ve çömelmede güçlüğü ola bilir. Menisküs fragmanda kilitlenme ve ya sıkışmadan şikayetçi olabilir. Fizik muayene bulguları eklem çizgisin de hassasiyet ve ya efüzyonu içerir. Hasta genelde en çok eklem çizgisi boyunca hassasiyetin arttığını gösterir.Şişme genelde yaralanma sonrası ilk 24 saatte veya sonrasında görülür. Mensiküs yırtıkları nadiren hızlı gelişen şişliğe se bep olur,bu daha çok kırık ve ligament yırtıklarıyla birlikte görülür.Mensiküs yırtıkları artritik dizlerde sık görülür. Ancak ağrının menisküs yırtığından mı yoksa artitten mi kaynaklandığı belirsizdir. Tanıyı doğrulamak için McMurray, Modifiye McMur ray ve Thessaly gibi provakatif testler yapılabilir. (Tablo 41-10) En semptomatik menisküs yırtıkları çömelmede ve topallayarak yürümede ağrıya sebep olurlar. B.Görüntüleme Radyografıler genelde normaldir fakat eklem aralığında daralma, erken osteoartritik değişiklikler ve eklem fareleri görülebilir. Mensiküs yaralanmaları için en iyi tanı koydu rucu MRD'dir (%93 sensitivite ve %95 spesifıte). Mensi küste yüksek sinyal (T2'de hiperintens görüntü) menisküs yırtığını gösterir
1690
GTTT 2016
BÖLÜM 41
ııı,..Tedavi Konservatif tedavi dejeneratif yırtıkları olan yaşlı hasta larda uygulanabilir. Tedavi orta düzey osteoartritli hasta tedavisiyle aynıdır, analjezikler, güçlendirme için fizik te davi ve gövde stabilitesini içerir. Genç ve aktif hastalardaki akut yırtıklar en iyi artroskopik menisküs onarımı ve ya debridmanı ile yapılabilir. Randomize kontrollü çalışmalar ileri düzey osteoartritli hastalarda artroskopik menisküs debridmanının fayda vermediğini göstermiştir.
ııı,.. Ne Zaman Sevk Edelim ? • Eğer hastanın menisküs yırtığı açısından şüphelendi ren iç düzensizliği varsa. Yaralanmayı doğrulamak için MRG çekilmelidir. • Eğer hasta mekanik bloğa bağll dizini ekstansiyona geti remiyorsa mümkün olan en erken sürede değerlendiril melidir. MRGöe belli şekilde görülen yırtıklar, kova sapı yırtığı gibi, menisküs tamir cerrahisine yanıt verebilir. McDermott I. Meniscal tears, repairs and replacement: their rel evance to osteoarthritis of the knee. Br J Sports Med. 2011 Apr;45(4):292-7. [PMID: 21297172
6. Patellofemoral Ağrı
ıı,.. Bükme aktivitelerinde ağrı (diz üstü çökme, çö melme, merdiven çıkma) ıı,.. Patellanın femoral olukla ilşkisinde tilt ve ya lateral deviasyon
Genel Bilgiler Patellofemoral ağrı, diz önü ağrısı, kondromalazi ve ya "koşucu dizi" olarak da bilinir, patellofemoral eklemi içine alan herhangi bir ağrıyı tarifler. Ağrı patellanın lateral ve medial tarafını, kuadriseps ve patellar tendon insersiyola rı dahil ön diz yapılarının birini ve ya tümünü etkileye bilir. Patella yaklaşık 30 derece diz fleksiyonunda femoral troklear olukla ilişki halindedir. Patellofemoral eklem üze rindeki yük diz 90 derecede (örn. merdiven çıkma) iken vücut ağırlığının 3, diz tam fleksiyonda (örn. çömelme) iken 5 katına eşittir. Fleksiyon sırasında anormal patellar hareket aksı anormal eklem kıkırdak aşınmasına ve ağrıya sebep olur. Hastanın ligamentöz hiperlaksitesi varsa patel la oluktan dışarı genelde laterale çıkar. Patellofemoral ağrı diğer kalça ve ayak bilek biyomekaniği, kas gücü ve kasıl ma dengesizliği ile de ilişkilidir.
ııı,.. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Hastalar genelde bükme hareketi sırasında, tam ekstansi yonda daha az olmak üzere ön dizde ağrıdan şikayetçidir-
!er. Bu durumda ağrı genelde diz kapağının altında loka lizedir fakat bazen diz arkasında ve ya patellanın medial/ lateral inferiorunda da tariflenir. Semptomlar travma son rasında ve ya koşma zıplama gibi tekrarlayan aktivitelerde ortaya çıkabilir. Maltracking sırasında palpasyonla ve ba zen duyulan krepitasyonlar ortaya çıkabilir. İntra artiküler şişme eklem kıkırdak hasarı ve osteoar tritik değişiklikler yoksa genelde ortaya çıkmaz. Fizik mu ayenede patellanın eklem yüzeylerinin palpasyonu önem lidir. Örneğin klinisyen bir eliyle patellayı laterale iterken diğer elin parmak uçlarıyla lateral alt yüzeyi palpe edebilir. Patellar mobilite patellayı medial ve laterale deviye ederek değerlendirilebilir (patellanın çeyreği kadarının deviasyo nu normaldir, yarısından fazlasının deviasyonu aşırı mo bilitedir). Endişe testi patellofemoral eklem instabilitesini gösterir ve patellanın laterale deviasyonunda hastanın en dişe duyması pozitiftir. (Tablo 41-10) Patellar öğütme testi supin pozisyondaki hastanın dizi tam ekstansiyondayken patellanın süperiorundan aşağı bastırarak inferiora doğru hareket ettirme şeklinde yapılır. Hastadan aşağıya yapılan translasyona karşı kuadriseps kasını kasması istenir, ağrı ve sürtünme hissinin ortaya çıkması patellar kondromalazi için pozitif bulgudur. İki genel görünüm vardır: (1) Liga mentleri ve patellası fazla gevşek hastalar (hipermobilite), (2) yumuşak dokuları fazla sıkı olup ekleme fazla basınç yapan hastalar. Hastaya tek bacakla desteksiz çömelme yaptırılarak kuadriseps kuvveti ve kalça stabilizatörleri değerlendirile bilir. Zayıf olan hastalarda yetersiz denge, pelviste kayma (pozitif taraf Trandelenburg işaretine benzer) veya dizin mediale aşırı iç rotasyonu görülür. Normalde tek bacak çömelmede diz ayak 2. metatars ray hizasında hareket ak sında hereket etmelidir.
B. Görüntüleme Tanısal görüntülemenin genç hastalarda sınırlı kullanımı olup osteoartriti olan ve ya fizik tedaviye yanıt vermeyen yaşlı hastaların değerlendirilmesinde daha fazla yardım cıdır. Radyografılerde patellanın femoral olukla ilişkisin de laterale deviye ve ya tilt olduğu görülebilir. MR eklem kıkırdağındaki incelmeyi göstermekle beraber cerrahi ya pılmayacaksa ve ya ek başka patoloji ekarte edilmeyecekse klinik olarak gereksizdir.
Tedavi A. Konservatif Semptomatik rahatlama açısından buz ve antienflamatuar tedavi gibi lokal modaliteler faydalı olabilir. Eğer hasta pa tellar hipermobilite bulguları varsa fizik tedavi egzersizleri kuadrisepsi (özellikle vastus medialis oblikusu) kuvvet lendirerek patellar stabilizasyonu sağlamada ve trackingin düzelmesinde kullanışlıdır. Patellofemoral eklem desteği patella stabilize edici breys ve ya özel bandaj teknikleri (McConnell tekniği) kullanılarak sağlanabilir. Ozellikle pronasyon ve yüksek taban arkı bulunan hastalarda alt ekstremite dizilimini düzeltmek (uygun ayakkabı ve tez gah üstü ortezlerle) semptomları iyileştirebilir. Eğer hasta peripatellar yumuşak dokuda sertlik gösteriyorsa özellikle
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ hamstringleri, iliotibial bandı,kuadrisepsleri, baldır kas larını ve kalça fleksörlerini germeye odaklanmak gerekir. Germe egzersizleri kuadrisepsleri ve kalça abduktorlarını içermelidir. B. Cerrahi Cerrahiye nadiren ihtiyaç duyulur ve patellofemoral ağrı da bir nevi son duraktır. Prosedürler lateral serbestleştirme ve ya patellar dizilim düzeltme cerrahisini içerir.
ııı,.. Ne Zaman Sevk Edelim ? İnatçı semptomları olan hastalar. 7. Diz Osteoartriti
TAN! ESASLAR! ..,.. Eklem kıkırdağında dejenerasyon .... Bükme ve döndürme aktivitelerinde ağrı ..,.. Şişme .... İleri osteoartritte aktiv ve pasif eklem hareket açıklığının kaybı.
ııı,.. Genel Bilgiler Birleşik Devletler'de 65 yaş üstü kişilerde osteoartrit pre valansı, 2030 yılına kadar 70 milyona kadar katlanarak bü yüyecek. Birleşik Devletler'de diz osteoartritinin insidansı yıllık ı 00.000 kişide 240'tır. Kollajen-proteoglikan matriks hasarı kıkırdak kaybı ve osteoartrit semptomlarından öncesinde başlar. Osteoartrit etyolojisi genelde multifaktöryel olup geçirilmiş travma, yüksek etkili aktiviteler, genetik faktörler, obezite ve roma tolojik ve ya metabolik durumlar buna dahildir.
ııı,.. Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Osteoartrit genelde etkilenen eklemde ekleme yük verme ve hareket uç sınırlarında ağrıya sebep olur. Şişme,sürtünme, sıkışma ve kilitlenme gibi mekanik semptomlar eklem yüzünden beklenen pürüzsüz eklem hareketini etkileyen kıkırdak hasarı ve ya kemik fragmanlar gibi iç düzensiz likleri düşündürür. Ağrı kas inhibisyonuna bağlı burulma ve ya gevşeme hissi ortaya çıkarabilir. Eklem dejenerasyo nu ilerledikçe hasta aktif hatta pasif hareket açıklığını da kaybedebilir. Durum kötüleştikçe diz osteoartritli hastalar gittikçe ar tan şekilde yürümede güçlük çekmektedirler. Semptomlar bükme ve dönme hareketleri sırasında ve merdiven iner ken, çıkarken ağrıyı kapsar. Şişme,topallama ve uykuda ağrı özellikle osteoartrit ilerledikçe ortaya çıkan genel şi kayetlerdir.
GTTT 2016
1691
B. Görüntüleme En sık önerilen radyografiler bilateral yük verirken 45 derece bükülmüş diz posteroanterior, lateral ve patellofe moral eklem (Merchant görünümü) görüntüleridir. Rad yografik bulgular eklem kıkırdak kalınlığının azalmasına bağlı eklem aralığında daralma, subkondral skleroz, oste ofitlerin varlığı ve subkondral kemikte kistik değişiklikler dir. MRG dizin iskemik osteonekrozu dahil şüphelenilen ek patoloji olmaması halinde genelde gereksizdir.
ııı,..redavi A. Konservatif Eklem kıkırdağındaki değişiklikler geri dönüşsüzdür. Ha lihazırda tutulmuş ekleme yönelik bir kür mümkün olma masına rağmen semptomlar ve yapısal meseleler aktivite düzeyini korumaya yönlendirilebilir. Osteoartritli hastalar için konservatif tedavi aktivite düzenlenmesini, terapötik egzersizleri ve kilo vermeyi içerir. Yaşam tarzı değişiklikle ri uygun ayakkabı giymeyi ve yüksek etkili aktivitelerden kaçınmayı içerir. Etkilen tarafın karşısındaki elde baston taşımak me kanik avantaj sağlar. Dizlikler ve breysler nöromusküler fonksiyondaki bozukluklara bağlı ortaya çıkan subjektif ağrı semptomlarını gidermede destek sağlar. Eğer hasta da medial ya da lateral kompartmanda unikompartmental osteoartrit varsa dejeneratif kompartmandaki yükü azalt mak için eklem yük azaltıcı breysler mevcuttur. Yastıklı ayakkabı ve uygun ortezler ve ya ayakkabı düzenleyiciler alt ekstremiteye olan etkiyi azaltmada faydalıdır. Diz osteoartritinde ağrı tedavisi için ilk seçenek oral asetaminofen ve topikal kapsaisindir. Eğer geleneksel bir NSAID endikeyse seçim fiyat,yan etki profili ve bağlamına göre yapılmalıdır. COX-2 inhibitörü selekoksib gastroin testinal komplikasyonları önlemede kısa dönemde gele neksel NSAID'lere üstün gibi görünse de uzun dönemde avantajı yoktur. Fiyatı ve potansiyel kardiyak riskine bağlı olarak selekoksib dikkatlice seçilmiş hastalara saklanma lıdır. Topikal NSAID'lerin osteoartrit tedavi algoritma sındaki yeri geleneksel NSAID komplikasyonlarından kaçınma açısından daha da dikkate alınmıştır. Ciddi oste oartritli hastalarda opioidler uygun şekilde kullanılabilir. (bkz Bölüm 5). Glukozamin ve kondroitin sülfat osteoar trit için sık kullanılan ve satılan destek ürünlerdir. Kıkır dak kaybını azaltmada ve geri döndürmedeki etkilerine kanıt sınırlı ve etkileri azdır. Bazı ilk vaatlerin aksine en iyi kontrollü çalışmalar bu destek ürünlerinin diz osteoartri tinde analjezikler kadar etkisiz olduğunu göstermektedir. Ancak minimal yan etkileri mevcut olup hasta subjektif fayda tanımlıyor ise uygun olabilirler. Diz içi kortikosteroid enjeksiyonu ağrı ve inflamasyo nu azaltmada seçenek olup 6-12 haftaya kadar süren kısa dönemde ağrıda rahatlama sağlayabilir. Hyalüronik asit bazlı ürünlerin enjeksiyonuyla yapılan viskosuplementas yon, hyalüronik asitin sinovya dan doğal sentezlenen ha linin moleküler ağırlığını ve miktarını artırarak sinoviyal sıvı viskozitesinde iyileşme yaratır. Laboratuvar çalışma-
1 1
1692
GTTT 2016
BÖLÜM 41
lan hyalüronik asit enjeksiyonlarının inflamatuar sitokin leri ve serbest radikalleri azalttığını gösteriyor. Çalışmalar ayrıca bazı orta düzey osteoartritli hastalarda viskosup lementasyon ürünlerinin kortikosteroid enjeksiyonuna göre semptom iyileşmesinde >6 ay daha uzamış etkisinin olduğunu göstermektedir. Bir meta analiz viskosuplemen tasyonun değerini sadece küçük ve klinik olarak ilgisiz fay da ve artmış ciddi yan etkiler ortaya çıkarması açısından sorgulamıştır. Fakat eski meta analizler daha ılımlı geliş meler bulmuş ve ciddi yan etkilerle ilgili benzer endişeler bildirmemiştir.
B. Cerrahi İki randomize çalışma artroskopinin, plasebo ve ya oste oartritin rutin konservatif tedavisine göre ilk 1 yılda so nuçları geliştirmediğini göstermiştir. Artroskopik cerrahi ağrısı olan osteoartritli hastalardan ziyade mekanik semp tomu ve iç düzensizlik semptomları olanlarda endikedir. Bu tür cerrahi tedaviler osteofitlerin, kartilaj fragmanları nın ve ya eklem farelerinin çıkartılması ile eklem hareket açıklığının sağlanması açısından kullanışlıdır. Eklem replasman cerrahisi ağrıda, fonksiyonda ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlaması sebebiyle belir gin semptomları ve fonksiyonel kısıtlılığı olan hastalar için etkili ve maliyet etkindir. 199l'den 2010 yılına ka dar yapılan total diz artroplastisi prosedürlerinin sayısında %162'lik bir sıçrama olmuştur,buna komplikasyonlarda ve tekrar yatışlarda da artış eşlik etmiştir. Minimal inva ziv cerrahiler ve operasyon sırasında bilgisayar destekli navigasyon, teknikleri geliştirme (örn.implant materyalini uygun yerleştirme) ve komplikasyonları oranlarını düşür mek için araştırılan yöntemlerdir. Yüksek tibial osteotomi gibi diz dizilim düzeltici cerra hi ve ya parsiyel diz replasman cerrahisi, 60 yaşından daha genç, ünikompartmental osteoartrriti olan ve total diz replasman cerrahisinin ertelenmesinden fayda görebilecek hastalarda endikedir. Diz replasman cerrahisi son dönem osteoartritli hastalarda sonuçları iyileştirme açısından ba şarılıdır. Güncel uzun dönem seriler 15 yıllık implant kalı cılığının >%95 olduğunu göstermektedir.
Ne Zaman Sevk Edelim ? Belirgin kısıtlılığı olan, konservatif tedaviden sınırlı yanıt alan ve ileri osteoartriti kanıtlanmış hastalar eklem replas man cerrahisi için sevk edilebilir. Cram P et al. Total knee arthroplasty volume, utilization, and outcomes among Medicare beneficiaries, 1991-2010. JAMA. 2012 Sep 26;308(12):1227-36. [PMID: 23011713) Messier SP et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among over weight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013 Sep 25;310(12): 126373. [PMID: 24065013) Rutjes AW et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 Aug 7;157(3):180-91. [PMID: 22868835)
AYAK BİLEGİ YARALANMALAR! 1. İnversiyon Ayak Bilek Burkulması
.,.. Lokalize ağrı ve şişlik .,.. Ayak bilek yaralanmalarının çoğunluğu lateral ligamentleri etkileyen inversiyon yaralanmalarını içerir. .,.. Ayak bileğini takiben >3 ay süren ağrı kronik ayak bilek instabilitesi ve ya ilişkili yaralanma olarak değerlendirilmelidir.
ııı,. Genel Bilgiler Ayak bilek burkulmaları günübirlik kliniklerde en sık rast lanılan spor yaralanmasıdır. Hastalar genelde rakibin ayağı ya da bir çukur gibi irregüler yüzeye basma ve ya düşme sonrası "ayak bileğinin döndüğünü" tarif ederler. En sık yaralanma mekanizması inversiyon ve fleksiyon burkul masıdır ki kalkaneofibular (KF) ligamentten ziyade ante rior talofıbular (ATF) ligamenti yaralar. İnversiyon ayak bilek yaralanmalarıyla ortaya çıkan diğer yaralanmalar Tablo 41-11'de listelenmiştir. Kadınlar inversiyon yaralan malarına erkeklerden daha yatkındır.
Klinik Bulgular A. Semptomlar ve Bulgular Burkulmayı takiben en sık semptomlar ayak bileğin latera linde lokalize ağrı ve şişlik, yük vermede güçlük ve topalla madır. Hasta ayak bileğinde instabilite hissedebilir. Muaye nede ayak bilek lateralinde şişme ve ya morarma izlenebilir. ATF ve KF ligament yaralanmalarında lateral malleolün altında anterior inferiordaki bölge en fazla hassasiyetin ol duğu bölgedir. Şişme eklem hareketini kısıtlayabilir.
Tablo 41-11. Ayak bilek burkulmalarıyla ilişkili
yaralanmalar
Ligamentler
Subtalar eklem burkulması Sinüs tarsi sendromu Sindesmoz burkulması Deltoid burkulması Lisfranc yaralanması
Tendonlar
Posterior tibial tendon gerilmesi Peroneal tendon subluksasyonu
Kemikler
Osteokondral talus yaralanması Lateral talar proçes kırığı Posterior impingement (os trigonum) 5. metatars bazisinde kırık Jones kırığı Salter kırığı (fibula) Ayak bilek kırıkları
SPOR YARALANMALAR! AYAKTAN ORTOPEDİK TEDAVİ Tablo 41-12. Ayak bilek muayenesi
Manevra
Tanım
İnspeksiyon
Ayak bilek dizilimini değerlendir (SEADS)
Palpasyon
Önemli sınır noktalarını içermeli:Ottawa Ayak Bilek Kuralları (medial ve lateral malleol,5. metatars bazisi ve naviküler alan),anterior tibiofibular ligament,posterir talus,tendonlar (Aşil,peronealler,posterior tibialis,fleksör hallusis longus)
Eklem hareket açıklığı
Eklem hareket aralığını aktif (hasta yapar) ve pasif (klinisyen yapar) kontrol et. Özellikle omurganın fleksiyon ve ekstansiyonu.Rotasyon ve lateral eğilme özellikle simetrik hareketi ve kısıtlılıkları değerlendirmede yardımcı.
Ayak bilek kuvvet testi
Dirençli ayak bilek dorsifleksiyonunu, plantar fleksiyonunu,inversiyonunu ve eversiyonunu manuel olarak test et
Ayak bilek ön çekmece
Klinisyen ayak ve bileği hasta otururken nötral pozisyonda tutar, ardından bir elle tibiayı fikse ederken diğer elle topuktan tutarak ayak bileği öne çeker.Normalde ortalama 3 mm'lik bir translasyondan sonra sınır hissedilir.Pozitif test diğer bileğe nazaran artmış translasyon ve anterior talofibular ligamentin sınırının hissedilememesini içerir.
Subtalar tilt testi
Eksternal rotasyon stres testi
Hasta otururken ayak nötral pozisyonda iken yapılır. Klinisyen bir eliyle tibiayı fikse ederken diğer erliyle kalkaneusu inverte eder.Subtalar eklemin normal inversiyonu ortalama 30 derecedir.Pozitif test subtalar eklem inversiyonunun 1 O dereceden fazla artışını ve kalkanofibuler ligamentin sınır noktasının hissedilememesini içerir. Klinisyen bir eliyle tibiayı fikse ederken ayak bilek nötral pozisyonda diğer eliyle ayağı kavrar ve ayak bileğini dorsifleksiyona getirmesi ve dış rotasyonuyla hasta ağrı hisseder.
GTTT 2016
1693
değeri vardır. Hasta muayenehane ve ya acil serviste yük vererek 4 adım atamıyorsa, klinisyen 1) medial ve lateral malleolün kemik çıkıntısının posteriorunda kemik hassa siyeti ve 2) naviküla (medial orta ayak) üzerinde veya 5. metatars bazisinde kemik hassasiyetine bakmalıdır. Eğer malleollerin herhangi birinde ağrı ve ya deformite varsa ayak bilek radyografıleri çekilmelidir. Eğer ayakta kemik hassasiyeti varsa ayak grafıleri çekilmelidir. İlişkili yaralan malar açısından MR yardımcı olabilir.
Tedavi Ayak bilek burkulmasının ivedi tedavisi ABKE olarak kısaltılabilir, aktivite modifikasyonu, buz, kompresyon (baskılı bandaj) ve elevasyon. Takip eden tedavi koltuk değnekleriyle korunmuş yük verme ve özellikle grade 2 ve 3 yaralanmalar için ayak bilek stabilize edici breys kulla nımıdır. Erken hareket esastır ve hasta ev egzersizleri ve ya fizik tedavi için cesaretlendirilmelidir. Propriyosep siyon ve denge egzersizleri (örn.sallanan tahta) ayak bilek fonksiyonlarını geri kazanmada ve gelecek burkulmaları önlemede önemlidir. Aktiviteler sırasında ayak bilek deste ğinin düzenli kullanımı lateral bilek burkulma riskini azal tır. Akut ayak bilek burkulmasını takiben %10-20 hastada ligament rekonstrüktif cerrahi ile cerrahi stabilizasyon ge rektirecek kronik instabilite gelişebilir.
..,.. Ne Zaman Sevk Edelim ? • Ayak bilek kırıklarında • Rekürren burkulmalarda ve ya kronik ligamentöz ins tabilite bulgularında • 3 aylık konservatif tedaviye yanıt vermeyenlerde • İlişkili yaralanma şüphesinde Doherty C et al. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systernatic review and rneta-analysis of prospective epiderniological studies. Sports Med. 2014 Jan;44(1):123-40. [PMID: 24105612] Kemler E et al. A systernatic review on the treatrnent of acute ankle sprain: brace versus other functional treatrnent types. Sports Med. 2011 Mar 1;41(3):185-97. [PMID: 21395362]
2. Eversiyon (Yüksek} Ayak Bilek Burkulması Ayak bileği için özel stres testleri ön çekmece (Tablo 41-12) ve subtalar tilt (Tablo 41-12) testini içerir. Ayak bilek burkulmalarını şiddetine göre derecelendirirsek,testlerde laksite olmaması Grade 1 yaralanma,ön çekmece testinde ATF'de laksite fakat subtalar tilt olmaması Grade 2 yara lanma ve ön çekmece ve tilt testlerinin her ikisinin de po zitifliği Grade 3 yaralanmayı gösterir. B.Görüntüleme Rutin ayak bilek radyografik görüntüleri AP, lateral ve oblik (mortis) grafıleri içerir. Daha az gereken görüntü ler kalkaneal ve subtalar grafılerdir. Ottowa Ayak Bilek Kuralları, radyografi gerekliliğine yol gösteren klinik tah min kuralları olup %97 sensitivite ve %99 negatif prediktif
� Ciddi ve uzamış ağrı � Kısıtlı eklem hareketi � Hafif şişme � Yük vermede güçlük
..,.. Genel Bilgiler Sindesmoz yaralanması ve ya yüksek ayak bilek burkul ması anterior tibiofibular ligamentin yukarısında, ayak bi-
1694
GTTT 2016
BÖLÜM 41
..,.. Klinik Bulgular
bacağın proksimalinde hassasiyet varsa proksimal fıbula kırığı açısından tibia ve fıbulanın AP ve lateral grafıleri çe kilınelidir. Dış rotasyon stresi sırasında çekilen radyogra fıler distal tibiofıbular eklemdeki instabiliteyi gösterebilir. Tibiofıbular ligamentteki yaralanmayı,diğer ligamentlerin durumunu ve eklem kıkırdağını en iyi gösteren teknik MRG'dir.
A. Semptomlar ve Bulgular
..,.Tedavi
Yüksek ayak bileği burkulmasının semptomları yük ver me ile kötüleşen, ayak bilek önünde anterior tibiofıbular ligament üzerinde,ciddi ve uzamış ağrıdır. Bu genelde ti pik ayak bilek burkulmasından daha ağrılıdır. En yüksek hassasiyetin olduğu yer ATF ligamentinden yukarıda ka lan anterior tibiofıbular ligamenttir. Ayrıca herhangi bir proksimal sindesmotik yaralanma ve eşlik edebilen "ma isonneuve kırığı"nı tespit açısından proksimal fıbulayı da palpe etmek önemlidir. Bu bölgede hafif şişlik olabilir, has tada ayak bilek efüzyonu olabilir ve ya olmayabilir. Hasta nın genelde tüm yönlerde kısıtlı eklem hareketi mevcuttur. Eksternal rotasyon stres testi yaralanma mekanizmasını tekrarlar (Not:Testi yapmadan önce hastanın tam bir nö rovasküler muayenesi yapılmalıdır).
Ayak bilek burkulmalarının çoğunun tedavisinde erken hareket ve yük verilirken yüksek ayak bilek burkulmala rında 4-6 haftalık alçı ve ya yürüme botuyla konservatif tedavi uygulanır. Sonrasında hasta ağrısız yürümeye baş ladığı dönemden itibaren koltuk değnekleriyle korunmuş yük verme önerilir. Fizik tedaviye eklem hareket açıklığını tekrar kazanmak ve sınırlı yük vermeyle birlikte kuvvet ka zancı için erken başlanabilir.
leğinin anterolateralindeki anterior tibiofıbular ligamenti kapsar. Yaralanma mekanizması genelde ayağın dışa dön mesini ya da eksternal rotasyon ve eversiyonunu (örn.topu ayaktan alırken) kapsar. Bu yaralanma genelde ilk değer lendirmede ATF yaralanması ile karıştırılır.
B. Görüntüleme Ayak bilek radyografıleri AP, mortis ve lateral grafıleri içermelidir.Mortis grafısinde tibia ve fıbula arasında nor mali en az 1-2 mm olan üst üste gelmenin kaybı görülebi lir.Tibiotalar eklemin çevresinde eklem aralığında asimetri sindesmotik ligamentlerin hasarını düşündürür. Eğer alt
..,.. Ne Zaman Sevk Edelim ? Eğer eklem aralığında açılma ve tibiotalar eklemde asimet ri varsa hasta ivedi olarak bir ayak bilek cerrahına yönlen dirilmelidir. Ciddi ve ya uzamış vakalar iyileşmeyebilece ğinden tibiofıbular eklemde kronik instabilite gelişmemesi için internal fıksasyon gerektirebilir. Scheyerer MJ et al. Diagnostics in suspicion of ankle syndesmotic injury. Anı J Orthop (Belle Mead NJ). 2011 Apr;40(4): 192-7. [PMID: 21731928] Valkering KP et al. Isolated syndesmosis ankle injury. Orthope dics. 2012 Dec;35(12):el705-10. [PMID: 23218625]
GTTT2016
1695
Kadın Sağlığı Konuları Megan McNamara, MD, MSc 42 Judith Walsh, MD, MPH Çevirenler: Yrd. Doç. Dr. P. Gamze ERTEN BUCAKTEPE Yrd. Doç. Dr. Tahsin ÇELEPKOLU Yrd. Doç. Dr. M. Halis TANRIVERDİ Kadın sağlığı alanı, çoğunlukla kadın hastalıkları ve do ğum uzmanları tarafından ele alınan üreme sağlığı konu larından fazlasını içerir; kadınlarda görülen veya yaşanan hastalık ve durumları değerlendirdiği gibi kadınlardaki risk faktörleri ve hastalıkların kanıta dayalı korunma ve tedavisini de inceler. Bundan dolayı, dahiliyeciler ve aile hekimleri de dahil tüm birinci basamak sağlık hizmeti su nucuları kadın sağlığı konularında usta olmalıdırlar. Bu bölüm, kitaptaki diğer hastalık bazlı bölümleri refere etse de aynı zamanda konuların kadınların belirli perspektifin den anlaşılmasına vurguda da bulunmaktadır.
KORUYUCU SAGLIK HİZMETLERİ Hastalıktan korunma primer (daha oluşmadan hastalığın önlenmesi yanında risk faktörlerinin belirlenip modifıye edilmesi), sekonder (erken tanı koyma) veya tersiyer (has talığın komplikasyonlarının tedavisi veya oluşmuş hastalı ğın etkilerinin sınırlandırılması) olabilir. Primer koruma nın önemli alanları, koroner kalp hastalığı (KKH) riskini azaltmak için kadını düzenli egzersiz yapmaya cesaretlen dirmeyi; kalp ve akciğer hastalıkları riskini azaltmak için kadına sigarayı bıraktırma danışmanlığı yapmayı içerir. Kanser taraması kadında sekonder koruma odaklıdır, böy lece hastalık, uygun tedavinin sonucu iyileştireceği zaman da, erkenden saptanır.
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDAN KORUNMA Kadınlarda kardiyovasküler hastalıklar ölümlerin başta gelen nedeni olmasına rağmen, kadınlar sıklıkla meme kanseri gelişmesine (aşağıya bakınız) kalp hastalığı oluşu mundan daha hassastırlar. Yaş ve aile öyküsü gibi kalp has talığı riskleri değiştirilemezken, aynen erkeklerdeki gibi hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanımı, obesite, di yabet gibi diğer risk faktörleri değiştirilebilme potansiye line sahiptirler (Bölüm l'e de bakınız). Framingham Risk Hesaplayıcı (http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator. asp?usertype=prof) yaşını, sigara içme durumunu, tansi yonu ve kolesterol seviyelerini esas alarak bir kadının 10 yıllık KKH riskini tahmin etmede kullanılabilir.
Değiştirilebilen Risk Faktörleri A. Hipertansiyon Hipertansiyon, KKH ve inme için hem erkek hem de ka dında risk faktörüdür (Bölüml'e bakınız). 70 yaş üstü kadınların yaklaşık %70-SO'inde hipertansiyon vardır. Yüksek tansiyonu olan bir kadın, aynı yaştaki bir erkek ten daha düşük KKH riskine sahiptir. Birçok genç ve başka hastalığı olmayan kadında, gelecek 10 yıl için KKH riski ihtimali düşük olduğundan medikal tedavi ertelenebilir. Farmakoterapi başlanacak olursa, ilaç seçimi erkekteki ile aynıdır (Bölüm ll'e bakınız).
B. Hiperlipidemi Hiperlipidemi, hem kadın hem de erkekte KKH riski fak törüdür fakat düşük HDL (yüksek dansiteli lipoprotein) düzeyleri kadınlarda KKH riski açısından daha belirleyici dir. Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF), 45 yaş ve üstü tüm kadınların hiperlipi demi açısından taranmasını tavsiye ederken Ulusal Koles terol Eğitim Programı (NCEP) 20 yaş ve üstü tüm birey lerin taranmasını önermektedir. Bir kadını hiperlipidemi açısından taramadan önce göz önünde tutulması gereken önemli nokta, sonuçlara göre tedavi şeklinin değişip değiş meyeceğidir. Tüm kadınlara terapötik yaşam tarzı değişik likleri önerilir, ancak sorun, hangi noktada farmakoterapi nin düşünüleceğidir. Hiperlipideminin medikal tedavisinin KKH'ı olan kadınlarda, KKH olaylarını düşürdüğüne dair net kanıt lar vardır fakat KKH'ı olmayan kadınlarda lipit düşürücü tedaviler kullanıldığında yararlılık kanıtları daha az nettir (Bölüm 28'e de bakınız). Medikal tedaviye ne zaman baş lanacağına dair kararlar, bir bireyin önümüzdeki 10 yıl içindeki KKH mutlak riskinin değerlendirmesini kapsa malıdır. Medikal tedavi, KKH olan kadını ve tedaviden en çok fayda görme ihtimali olan yüksek riskli kadını hedef almalıdır. NCEP, medikal tedaviye başlamak için bireyin KKH riskine dayanarak farklı eşikler önermektedir. Örne ğin, bilinen KKH olan bir kadın için lipit düşürücü tedavi LDL-kolesterol (düşük dansiteli lipo protein-kolesterol) > 130 mg/dL olduğunda başlatılırken, 0-1 risk faktörü olan bir kadında LDL-kolesterol ölçümleri> 190 mg/dL olunca ya kadar medikal tedavi başlatılmamaktadır.
1696
GTTT2016
BÖLÜM 42
C. Diyabet
B. Egzersiz
Diyabet hem erkek hem de kadında KKH risk faktörüdür. Çalışmalar, kadında ve erkekte sıkı diyabet kontrolünün KKH sonuçlarına etkisi hakkında çelişkili sonuçlar ver mektedir, ancak lipit düşürme, diyabetik kadınlarda KKH olaylarını azaltmayla belirgin şekilde ilişkilidir. Tüm ka dınlar, obesiteden kaçınarak ve düzenli egzersize devam ederek diyabetin primer korunmasına odaklanmalıdırlar. Diyabetli kadınlar ayrıca KKH olaylarında etkisi bulunan hipertansiyonun tedavisine de odaklanmalıdır (Bölüm 27'ye bakınız).
Egzersiz, kardiyovasküler mortalitenin bütün nedenlerinin azaltılmasıyla ilişkilidir. Kadınlar sıklıkla sağlıkları için ne kadar egzersizin gerekli olduğunu bilmek isterler. Araştır malar, haftada 2.5-3 saat yürümenin kardiyovasküler has talıkların azaltılması ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Hastalık kontrol ve önleme merkezi ile Amerika Spor He kimliği Koleji, tüm kadınların günde en az 30 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktiveyi haftanın her günü olmasa da çoğunda yapmalarını önermektedirler. Tıp Enstitüsü, sağ lığı ve ideal kiloyu devam ettirme hedefi için günde 1 saati önermektedir. Bölüm l'e de bakınız.
D.Obesite Obesite, kadınlarda KKH için bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmıştır. KKH'ı riskini kilo vermenin azaltıp azaltmayacağı bilinmemektedir. Kilo kaybeden obes ka dınların çoğu kiloları geri alsa da, bütün hedef normal kilonun üzerinde kilo almayı önlemeye devam etmek ol malıdır (Bölüm 1 ve 29'a bakınız). E. Prediktif Biyomarkırlar ve Klinik Testler High-sensitif C-reaktif proteinin (hsCRP) kullanımı son yıllarda artmıştır. CRP, kardiyovasküler olayları öngördü ğü gösterilmiş bir inflamatuar biyomarkırdır. Oysa şu anda hsCRP taramasının kardiyak sonuçları iyileştirdiğine dair kanıt yoktur. HsCRP ölçümünün tedavi sonuçlarını değiş tirebildiği kadınlarda yararlı olabileceği öne sürülmüştür, ancak şu anda bunu destekleyecek kanıt bulunmamakta dır. USPSTF, KKH'nın değerlendirilmesinde geleneksel olmayan risk faktörlerinin kullanımını belirten kılavuzlar yayınlamıştır. Önerilerin içinde bulunan risk faktörleri, hsCRP, ayak bileği-kol indeksi, lökosit sayımı, açlık kan glikozu, periodontal hastalık, karotid intima medya kalın lığı, koroner arter kalsifikasyon skoru, elektron demeti BT, homosistein ve lipoprotein (a)'dır. USPSTF, KKH olayla rını öngörmek için KKH hikayesi olmayan asemptomatik kadın ve erkeklerin taranmasının zarar ve yararlarını ölçe cek yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmış ve rutin tara mayı önermemiştir.
ıı,. Risk Faktörlerini Azaltmada Terapötik Seçenekler A.Aspirin Aspirin, kadınlarda KKH'ndan sekonder korunmada açık ça faydalıdır. KKH bulunmayan kadınlarda aspirin inme riskini azaltırken, erkekte KKH riskini azaltır. İnme riskini azaltmak için aspirin rejimine başlanmadan önce kadınlar, aspirin kullanımının en sık yan etkisi olan gastrointestinal kanama riski açısından değerlendirilmelidirler. USPSTF, 55-79 yaş arasındaki kadınlarda iskemik inmedeki azalma nın potansiyel yararı, gastrointestinal kanamanın potansi yel zararlarını aştığında aspirini önermektedir. Sağlıklı veya riskli kadınlarda tavsiye edilen doz 81 mg/gün veya gün aşırı 100 mg'dır. Yüksek riskli kadınlarda 75-325 mg/ gün doz önerilmektedir.
Gutierrez J et al. Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events: a sex-based meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 June 25;172(12):909-19. [PMID: 22732744] Mosca L et al. Effectiveness-based guidelines far the prevention of cardiovascular disease in women-2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011 Mar 22;123(11):1243-62. [PMID: 21325087] U.S. Preventive Services Task Force. Screening far Lipid Disor ders in Adults: U.S. Preventive Services Task Force recommen dation statement. http://www.uspreventiveservicestaskforce. org/uspstfOS/lipid/lipidrs.htm
KANSERDEN KORUNMA 1. Meme Kanseri
ıı,. Risk Faktörleri ve Risk Değerlendirmesi Meme kanseri, kadında en sık tanı alan kanserdir ve kanserden ölümlerin ikinci en sık nedenidir (Bölüm l 7'ye de bakınız). Meme kanseri riski yaşla ve ailede meme kanse ri öyküsü olması ile artar. Günde ikiden fazla alkollü içki kullanan kadınlar meme kanseri için artmış risk taşırlar ve egzersiz düşük meme kanseri riski ile ilişkilidir. Meme kanseri riski ile diyet arasında kesin bir ilişki bulunmamış tır. Meme yoğunluğu, meme kanseri için artmış bir risk faktörüdür; mammografıde memesi daha yoğun ölçülen kadınlarda meme kanseri riski artmıştır. Bazı eyaletler artık mammografide artmış meme yoğunluğu bulunan kadınların bildirimini zorunlu tutsa da, bu riski azaltmak için kadınların ne yapabileceği halen bilinmemektedir. Bir kadının meme kanseri riskini öngörebilmek için çe şitli modeller kullanılmıştır. Ulusal Kanser Enstitüsü Gail Modelini esas alarak Meme Kanseri Risk Değerlendirme Aracı'nı (http://www.canger.gov/bcrisktool/) geliştirmiştir ve bir kadında 5 yıl içindeki meme kanseri gelişme riskini şu faktörleri göz önünde tutarak hesaplar: (1) kadının yaşı, (2) ilk adet yaşı, (3) ilk canlı doğum yaşı, (4) birinci derece akrabalarda meme kanseri sayısı (5) herhangi bir meme biyopsisi geçirme öyküsü ve (6) atipik hiperplazi öyküsü. Model, beyaz kadınlarda geçerlidir ve siyah kadınlarda araştırılmış, nispeten doğru olduğu bulunmuştur, yine de daha öncesinde meme biyopsisi öyküsü olan siyah kadın daki riski eksik tahmin ediyor olabilir. Bunun diğer etnik kökenli kadınlarda da valide edilmesi gerekmektedir.
KADIN SAGLIGI KONULAR! � Primer Koruma Egzersiz ve alkol alımını azaltma gibi yaşam tarzı değişik liklerine ek olarak meme kanserinden ilaçla korunma bazı kadınlar için bir seçenektir. Selektif östrojen reseptör dü zenleyicileri (SERMS) tamoksifen ve raloksifenin ikisinin de yüksek riskli kadınlarda invazif meme kanserini azalt tıkları gösterilmiştir. Ancak, SERM tedavisi ile ilişkili risk ler mevcuttur. Tamoksifen artmış endometriyal kanser riski ve derin ven trombozu (DVT) ile ilişkilidir. Raloksifenin artmış endometriyal kanser riski olmasa da DVT riski bu lunmaktadır. Eksemestan gibi aromataz inhibitörleri meme kanserinden korunmada umut vaat etseler de henüz bu endikasyonda FDA onayları bulunmamaktadır. USPSTF, klinisyenlere meme kanseri açısından yüksek risk ve ilaçla korunma açısından düşük risk taşıyan kadınlarla ilaçla ko runmayı görüşmelerini önermektedir. Klinisyenler, hasta ları ilaçla korunmanın potansiyel kar ve zararları konusun da bilgilendirmelidir. Yaşla beraber meme kanseri riski art tığı gibi yan etki riski de artar. Meme kanserinden korunma için tamoksifen ve raloksifenin klinik çalışmaları %1.66'lık bir 5-yıllık risk kullandığından bu risk seviyesi sıklıkla me dikal tedavi için bir rehber olarak kullanılmaktadır.
� Meme Kanseri Taraması Geleneksel meme kanseri tarama modelleri mammogra fı ile tarama, klinik meme muayenesi ve kendi kendine meme muayenesini kapsar (Bölüm 17'ye de bakınız). Ka dınlara rutin olarak kendi kendilerine meme muayenesi yapmayı öğretmenin meme kanser mortalitesini azalttığı gösterilmemiştir. USPSTF, kadınlara kendi kendine mu ayeneyi öğretmeyi önermemektedir. Amerikan kanser derneği, bunu yapmamanın uygun olduğunu fakat eğer kadınlar kendi kendilerine muayene yapıyorlarsa bunu düzgün olarak yaptıklarından emin olmanın önemli ol duğunu belirtmektedir. Bir klinisyen tarafından yapılmış meme muayenesi ve mammografi kombinasyonu meme kanseri mortalitesinde azalışla ilişkilidir, fakat yalnızca kli nik meme muayenesi önerisiyle ilgili kanıtlar yetersizdir. Mammografi, 50-74 yaş arası kadınlarda meme kan seri mortalitesini azaltmaktadır ve rutin mammografik tarama bu yaş grubu kadınlarda tavsiye edilmektedir. 4049 yaş grubundaki kadınlarda tarama daha tartışmalıdır. USPSTF tarafından yayınlanmış rehberler klinisyenlerin 40-49 yaş arasındaki kadınlara mammografiyi rutin ola rak istememelerini, fakat taramaya başlama kararını bi reyselleştirmelerini önermektedir çünkü genç kadınlarda bir meme kanserinden ölümü önlemek için gerekli tarama sayısı daha fazla ve yanlış pozitif ve yanlış negatif test so nuçları sayısı da daha yüksektir. Klinik çalışmalarda 75 yaş üstü kadınlar dahil edilmediğinden ve beklenen yaşam sü resini kısıtlayan komorbid hastalık ihtimalleri arttığından dolayı bu yaş grubundaki kadınlarda rutin tarama öneril mese de karar verme bireyselleştirilmelidir. Hubbard et al. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammog raphy: a cohort study. Ann Intern Med. 2011 Oct 18; 155(8):481-92. [PMID: 22007042]
GTTT2016
1697
Nelson HD et al. Risk factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012 May 1;156(9):635-48. [PMID: 22547473)
2. Kolorektal Kanser Kolorektal kanser, hem kadın hem de erkekte kanserden ölümlerde üçüncü sırayı alır. 2013'te kadınlarda kanserden ölümlerin yaklaşık %9'u kolorektal kanser nedenlidir. Ko lorektal kanser riski yaşla arttığından tüm kadınlar 50 ya şından başlayarak kolorektal kanser için taranmalıdır. US PSTF, 50-75 yaş arası kadın ve erkeklerde rutin taramayı, 76-85 yaş arasındaki bireylerde tarama kararının hastaya göre verilmesini ve 85 yaş üstünde tarama yapılmamasını önermektedir. Tarama seçenekleri ve tavsiye edilen tarama aralıklarının detayları 1. bölümde anlatılmıştır. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008 Nov 4;149(9):627-37. [PMID: 18838716)
3. Servikal Kanser Rutin tarama önerilen diğer tüm kanserlerin aksine ser vikal kanser insidansı genç kadınlarda fazladır ve yaşla azalır. Servikal kanser için ana risk faktörü human papillo ma virüse (HPV) maruziyettir. Servikal kanserden primer korunma sigara içmemeyi, erken yaşta cinsel ilişkiye gir memeyi ve seksuel partner sayısının kısıtlı olmasını içerir. Kondom kullanımı da koruyucu olabilir.
Primer Korunma Dört HPV tipine (6, 11, 16 ve 18) karşı kapsid proteinleri içeren kuadrivalan HPV aşısı 9-26 yaş arası kız ve kadın larda bu HPV tipleri ile ilgili hastalığı önlemede kullanım için onaylanmıştır (Bölüm 18'e de bakınız). Bir bivalan aşı da ( Cervarix) mevcuttur. Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), 11 veya 12 yaşından 26 yaşına kadar olan kızların aşılanmasını önerirken Amerikan Kan ser Topluluğu 11-18 yaş grubu için aşılamayı önerir fakat 19-26 yaş grubundaki kadınların rutin olarak aşılanıp aşı lanmaması önerisi konusundaki delillerin yetersiz olduğu nu belirtir. Aşı konusundaki cevaplanmamış sorular uzun dönem etkileri ve korunma süresini içerir. Aşının uygu lanmış olması kadınlarda servikal kanser tarama sıklığını değiştirmemektedir.
� Sekonder Korunma Servikal kanser korunmasında önemli bir odak Papanico laou smear kullanılarak yapılan taramadır. Servikal kanser taraması, kanser tarama tarihinin en büyük başarısıdır. Servikal kanser mortalitesi, rutin servikal kanser tarama sı ile %70 azaltılmıştır. Taramanın çok başarılı olmasının nedenlerinden biri erken değişikliklerin saptanabileceği
1698
GTTT 2016
BÖLÜM 42
ve tedavi edilebileceği, böylece de kanser gelişiminin ön lenebileceği uzun bir preklinik dönemin olmasıdır. USPS TF tarama önerilerini 2012Öe güncellemiştir (Bölüm 18'e bakınız). U.S. Preventive Services Task Force. Screening far cervical can cer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/usp stfll/ cervcancer/cervcancerrs.htm
4. Akciğer Kanseri Akciğer kanseri tipik bir "kadın kanseri" olarak sayılmasa da hem kadın hem erkekte kanser mortalite nedenlerinin başında gelir. Akciğer kanserinden primer korunma, siga ra içen kadınların sigarayı bırakmaya cesaretlendirilmeleri ile yüksek öncelikte olmalıdır (Bölüm 1 ve 39'a bakınız). Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları Akademisi ve Amerikan Klinik Onkoloji Topluluğunun 2012 ortak öne rileriyle tutarlı olarak Aralık 2013'te USPSTF, "30 paket-yıl sigara içme öyküsü olan ve halen sigara içen veya son 15 sene içinde sigarayı bırakmış olan 55-80 yaş arası yetişkin lerin düşük doz bilgisayarlı tomografi ile akciğer kanseri için senelik taranması"nı öneren NCST verilerine dayana rak tarama önerilerini güncellemiştir. Humphrey LL et al. Screening far lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review to update the U.S. Preventive services task farce recommendation. Ann Intern Med. 2013 Sep 17;159(6):4ll-20. [PMID: 23897166] National Lung Screening Trial Research Team; Aberle DR et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 20ll Aug 4;365(5):395409. [PMID: 21714641]
S. Over Kanseri Over kanseri, ailede over kanseri hikayesi olmayan kadın larda %1.2'lik bir yaşam boyu insidansla rölatif olarak az görülen fakat korkutucu bir kanserdir. Sıklıkla geç tanı konduğu için tedavi seçenekleri limitli olmaktadır. Yaş ve aile hikayesi gibi pek çok over kanseri risk faktö rü değiştirilemez, fakat birden fazla tam gebelik, emzirme ve oral kontraseptif kullanımı gibi koruyucu faktörler var dır. Over kanseri için yüksek risk taşıyan kadınlar, müm kün olduğunca uzun süre oral kontraseptif kullanmayı düşünmelidirler. Over kanserinin serum belirleyicisi CA-125 veya transvajinal ultrason ile taraması teorik olarak mümkün olsa da hastalığın ender görülüyor olması bunların kulla nımını kısıtlamakta ve pek çok yanlış-pozitif test sonuçla rına neden olmaktadır (Bölüm 18'e de bakınız). USPSTF over kanseri için taramayı önermemektedir. Buys SS et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 20ll Jun 8; 305(22):2295-303. [PMID: 21642681]
OSTEOPOROZDAN KORUNMA Toplum yaşlandıkça osteoporotik kırıklar artmaktadır. Yaş ve kadın cinsiyeti osteoporotik kırıklar için majör risk fak törleridir. Kalça ve vertebra kırıkları, prematür mortalitey le ilişkilidir. Osteoporoz riski kemik mineral densitomet resi (KMD) ölçümü ile değerlendirilebilir. Bölüm 26'ya da bakınız. Dünya Sağlık Örgütü, bir kadının 10 yıllık herhangi bir osteoporotik kırık riskini ve 1 O yıllık kalça kırığı ris kini öngören bir kırık riski değerlendirme aracı (FRAX, ulaşılabileceği adres http://www.shef.ac. uk/FRAX/index. jsp) geliştirmiştir. FRAX aracında kullanılan risk faktörle ri, yaş, cinsiyet, kişisel kırık hikayesi, ebeveyn kalça kırığı hikayesi, düşük beden kitle indeksi, oral kortikosteroid kullanımı, sekonder osteoporoz, sigara içimi, günde üç veya daha fazla kere alkol alımını kapsar.Bu, KMD ile veya KMD'siz kullanılabilir. FRAX aracı özellikle osteopenili hangi kadınların tedaviden daha çok yarar göreceğini sap tamada faydalıdır. Dünya Sağlık Örgütü'nün Amerika Bir leşik Devletleri'ne adapte edilmiş algoritmasına dayanıla rak tedavi, 10 yıllık kalça kırığı riski �%3 veya 10 yıllık bir major osteoporotik kırık riski �%20 olduğunda önerilir.
Primer Koruma Kalsiyum desteği rutin olarak önerilmesine rağmen, Ka dın Sağlığı Girişimi'nden elde edilen kanıtlar, kalsiyum desteğinin sağlıklı postmenopozal kadınlarda kırık riskini azaltmadığını göstermiştir ve başka bir çalışma kalsiyum desteğinin potansiyel risklerini vurgulamaktadır. Kırık önlenmesinde kalsiyum gerekli fakat yeterli değil gibi gö rünmektedir. USPSTF önerileri, erkeklerde ve premeno pozal kadınlarda kırıklardan primer korunmada vitamin D ve kalsiyum kombinasyonlarının kar ve zarar dengesini değerlendirmede kanıtların yetersiz olduğunu belirtmek tedir. 50 yaşından genç kadınlarda önerilen günlük kalsi yum alımı 1000 mg/gün ve 51 yaş ve üstü kadınlarda 1200 mg/gün'dür. Diyetle kalsiyum alımı, kalsiyum desteğinden daha güvenlidir fakat kalsiyum desteği hem kalsiyum sitrat hem de kalsiyum karbonat olarak verilebilir ve vitamin D ile birlikte verilmelidir. Düzenli ağırlık taşıma egzersizle ri de kemik dansitesinde artışla ilişkilidir, ancak egzersize devam edilmezse etki kaybolur. Giderek artan oranda kanıtlar vitamin D desteğinin kırık riskinde azalma ile ilişkili olduğunu öne sürmekte dir. Vitamin D, hem D2 hem de D3 formunda verilebilir. Öneriler, 70 yaş ve daha genç kadınların günde 600 inter nasyonel ünite vitamin D tüketebileceği oysa 71 yaş ve üstü kadınların günde 800 internasyonel ünite kullanması yö nündedir. Vitamin D eksikliği bulunan kişiler ( 25-0H vi tamin D 1 mcmol/1 ise lökovorinle kurtarma tedavisinde bir artış yapılmalıdır.
Metotreksat
ilaç yüksek oranda protein bağımlı. Hastalardaki spesifik bağlayıcı protein düşüklükleri efektif konsantrasyon aralığının gözden geçirilmesini gerektirir
(Devam ediyor)
EK
1709
GTTT 2016
Tablo 1. Terapotik ilaç monitorizasyonu 1 (Devamı) ilaç Nortiliptilin
Efektif Konsantrasyon 50-40 ng/ml
Yarılanma Ömrü (saatler)
Doz Ayarlamaları
18-44
Yorumlar ilaç yüksek oranda protein bağımlı. Hastalardaki spesifik bağlayıcı protein düşüklükleri efektif konsantrasyon aralığının gözden geçirilmesini gerektirir
Fenobarbital
10-40 mg/l
Çocuklukta: 37-73 Erişkinde: 53-140; sirozda uzar
Fenitoin
10-20 mg/L; Ağır hipoalbuminemi ve üremide
Karaciğer hastalıklarında
Öncelikle hepatik mikrozomal enzimleri ile metabolize edilir. Birçok ilaç ile etkileşir
azaltılır
Doz veya
İlaç metabolitleri immunoassay'de çapraz
konsantrasyona
reaksiyon gösterir; çapraz reaksiyon sadece ileri kronik böbrek hastalığında önmelidir.
bağımlı
Metabolizma kapasitesi sınırlıdır. Yeni
5-10 mg/L
çalışmalarda başlangıç seviyelerinde terapötik referans aralıklarına yaklaşmak amacıyla ihtiyatla verilen yüksek doz orantısız olabilir. İlaç yüksek oranda proteine bağlanır. Üremi ve hipoalbuminemide proteine bağlanma azalır. Serbest ilaç seviyesi (Farmakolojik olarak aktif fraksiyon, hedef aralık0.5-2.0 mg/L) belli klinik durumlarda endike olabilir. Sirolimus
Vadi; siklosporin A ile
57-63
Karaciğer
Böbrek transplantasyonu sonrası siklosporin ve
kombinayonunda
yetmezliğinde
4-12 ng/ml; yalnız
veCYP3A4
önlemek için sirolimus proflaktik olarak
kullanımında 12-
aktivitesini
verilir. Ayrıca kalp ve karaciğer nakillerinde de
20 ng/ml
etkiliyen ilaçlar
kullanılır. Siklosporin ile birlikte kombinasyon
ilk doz azaltılır.
şeklinde kullanıldığında böbrek yetmezliği
kortikosteroidle birlikte organ rejeksiyonunu
açısından dikkatlice monitörize edilmesi gerekmektedir. Başlangıç dozu titrasyonu tamamlandığında, ilk ay haftada bir, ikinci ay 15 günde bir bakılması uygun gözükmektedir. Örnek toplama için en uygun zaman bir önceki dozdan 12 saat sonra veya bir sonraki dozdan 0.5 -1 saat öncesidir. (dip seviye) Takrolimus
Vadi : 5-20 ng/ml
8.7-11.3
Karaciğer
Takrolimus proflaktik olarak organ rejeksiyonunu
yetmezliğinde
engellemek için yetişkin hastalarda
veCYP3A4
karaciğer veya böbrek transplantasyonunda
aktivitesini
ve pediatrik hastalarda karaciğer
etkiliyen ilaçlar
transplantasyonunda kullanılır. Ayrıca kalp,
ilk doz azaltılır.
ince barsak ve allojenik kemik iliği nakillerinde rejeksiyonu önlemek için ve otoimmum hastalıkların tedavisinde kullanılır. Antiasid veya sukralfat takrolimustan ayrılmış şekilde en az 2 saat sonra alınmalıdır. Örnek toplama için en uygun zaman bir önceki dozdan 12 saat sonra veya bir sonraki dozdan 0.5 -1 saat öncesidir. (dip seviye) (Devam ediyor)
1710
GTTT2016
EK
Tablo 1. Terapotik ilaç monitorizasyonu' (devamı) ilaç
Efektif Konsantrasyon
Yarılanma Ömrü (saatler)
Teofilin
5-15 mg/L
Tobramisin
2-3;üremide Geleneksel Dozlama: Tepe:
4-9
Doz Ayarlamaları
Yorumlar
Kalp yetmezliğinde, sirozda ve simetidin kullananda ile azaltılır.
Kafein ile %10 çapraz reaksiyon. Sigara içicilerinde eliminasyon 1.5-2 kez artar. Üremide metaboliti olan 1,3-Dimetil ürik asit artar ve çapraz reaksiyonla serum teofilin düzeyinde göze çarpan ufak bir artışa neden olabilir.
Renal yetmezlikte azaltılır.
immunoassayde tobramisin, kanamisin ve amikasin ile çapraz reaksiyon verir. Bazı antibiyotikler üremik hastalarda tobramisinin yarı ömrünü azaltabilir, antibakteriyel etkinin azalmasına neden olabilir.
5-1O mg/1; Vadi:
![Güncel Tıbbi Tanı ve Tedavi [54 ed.] [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/gncel-tbbi-tan-ve-tedavi-54nbsped.jpg)
![CURRENT Pediatri Tanı ve Tedavi [20 ed.]
9752774326, 9789752774322](https://pdfs.asia/img/200x200/current-pediatri-tan-ve-tedavi-20nbsped-9752774326-9789752774322.jpg)
![Hipofiz Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu [12 ed.]](https://pdfs.asia/img/200x200/hipofiz-hastalklar-tan-tedavi-ve-zlem-klavuzu-12nbsped.jpg)
![Hipertansiyon Tanı ve Tedavi Kılavuzu [1 ed.]](https://pdfs.asia/img/200x200/hipertansiyon-tan-ve-tedavi-klavuzu-1nbsped.jpg)
![Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2016 Güncellemesi [2016 ed.]](https://pdfs.asia/img/200x200/astm-tan-ve-tedavi-rehberi-2016-gncellemesi-2016nbsped.jpg)
![Obezite Tanı ve Tedavi Kılavuzu [6 ed.]](https://pdfs.asia/img/200x200/obezite-tan-ve-tedavi-klavuzu-6nbsped.jpg)