Hernia Inguinalis Pada Anak [PDF]

Citation preview

Referat HERNIA INGUINALIS



Latifah Ramadani 1708436407



Pembimbing : Dr. dr. Tubagus Odih, Sp.BA



Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah RSUD Arifin Achmad Fakultas Kedokteran Universitas Riau Pekanbaru 2018



1



BAB I PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Hernia inguinalis merupakan penyakit bedah terbanyak setelah appendicitis.



Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum masehi dan mengalami banyak perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada region inguinal. Hampir 75% hernia abdomen merupakan hernia inguinalis.1 Hernia inguinalis merupakan kasus yang cukup sering ditemukan pada anak-anak.2 Hernia inguinalis pada anak secara umum disebabkan oleh kegagalan penutupan prosesus vaginalis.3 Hernia ini merupakan salah satu jenis hernia ventral yang terjadi saat struktur intraabdomen seperti usus atau omentum menonjol di dinding perut.2 Kejadian hernia inguinalis pada anak dapat terjadi pada berbagai rentang usia dan insiden tertinggi sering pada anak laki-laki yaitu sebanyak 80-90%. Sekitar 3-5% bayi sehat dapat lahir dengan hernia inguinalis. Angka terjadinya hernia inguinalis meningkat sampai 30% terutama pada bayi prematur dan 10% diantaranya memiliki riwayat hernia dikeluarga.



Secara umum, penanganan



hernia untuk mencegah komplikasi adalah dengan tindakan operatif. Hal ini mencegah hernia menjadi hernia inkarserta ataupun hernia strangulata.4



2



1.2.



Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang



berkenaan dengan hernia inguinalis pada anak seperti: 1.



Definisi hernia inguinalis.



2.



Embriologi dan patogenesis hernia inguinalis pada anak.



3.



Klasifikasi hernia inguinalis.



4.



Diagnosis hernia inguinalis.



5.



Penatalaksanaan hernia inguinalis pada anak.



6.



Komplikasi.



7.



Prognosis.



1.3.



Manfaat Penulisan



Menambah pengetahuan dan wawasan bagi para pembaca khususnya kalangan medis dan diharapkan dapat memahami dan mengetahui pengertian, patogenesis, klasifikasi, diagnosis dan tata laksana hernia inguinalis pada anak.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Definisi Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui suatu defek atau



kelemahan dari dinding rongga yang bersangkutan yaitu lapisan muskuloaponeurotik.5 Hernia inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis menelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis externa/medialis. 6 Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.7 Hernia inguinalis lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Banyak faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Perlu diperhatikan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Pada orang sehat terdapat tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus obliqus internus abdominis yang menutupi anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversal yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. Faktor yang berperan sebagai penyebab hernia adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.5 Adapun faktor – faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut : 1.



Hereditas Menurut Macready hernia lebih sering terjadi pada penderita yang



mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis. 2.



Jenis kelamin Hernia



inguinalis



jauh



lebih



banyak



dijumpai



pada



laki – laki



dibanding pada wanita (9:1). Hernia pada laki –laki 95% adalah jenis inguinalis,



4



sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini disebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck. 3.



Umur Menurut Macready, kasus hernia inguinalis banyak terdapat pada anak



usia 1 tahun, yaitu 17,5% pada anak laii-laki dan 9,16% pada anak perempuan. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 – 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik. 4.



Konstitusi atau keadaan badan Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan



menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium, maka hal tersebut akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intraabdomen. 5.



Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil



Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil merupakan salah satu faktor yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan seperti kelainan pelvis atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung.1 Hernia inguinalis yang terjadi pada bayi dan anak-anak sebagian besar disebabkan oleh Patent Processus Vaginalis (PPV) yang persisten. Angka kejadian hernia inguinalis pada anak hampir mendekati 50% terjadi pada 1 tahun pertama kehidupan, dan sebagian besar pada usia 6 bulan pertama.3 2.2



Epidemiologi Hernia inguinalis pada anak terjadi antara 0,8% sampai 4,4%. Insiden ini



meningkat 10 kali lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. Kasusnya lebih tinggi terjadi pada bayi yang lahir secara prematur, 13% kasus terjadi pada bayi baru lahir sebelum berusia 32 minggu kehamilan dan 30% kasus terjadi pada bayi baru lahir dengan berat kurang dari 1000 gram.8 Hernia inguinalis sering terjadi



5



pada sisi kanan sebanyak 75% dan pada sisi kiri terjadi sebanyak 25%, sedangkan pada kedua sisi terjadi sebanyak 15%.9 2.3



Embriologi dan Patogenesis Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari



daerah perut ke organ – organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale (poupart) yang terletak diantara tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan fascia yang menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi permukaan tungkai (fascia lata).10 Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral. Funikulus spermatikusini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di sebelah medial. Lubang yang di sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat diraba di bawah kulit pada dinding perut, jika skrotum didorong ke dalam, serta meraba di atas lipatan inguinal. Kanalis inguinalis dibatasi di kranio lateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m. Transversus abdominis.10 Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanalis inguinalis dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus. Batas atas dari kanalis inguinalis ialah m. obliqus internus dan m. transverses abdominis, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale, bagian depan dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus abdominis eksternus, dan pada bagian belakang dibatasi oleh m. obliqus abdominis internus. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada wanita.5



6



Gambar 2.1 anatomi prosesus vaginalis Hernia inguinalis lateralis (indirek), karena keluar dari rongga peritonem melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior,kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Sedangkan hernia inguinalis medialis (direk), menonjol langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach di batasi oleh :10 -



inferior : ligamentum inguinale



-



lateral : vasa epigastrica inferior



-



medial : tepi lateral musculus rectus abdominis. Pada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini



memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju kedalam scrotum. Selama penurunan ini peritoneum yang terdapat didepannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini dikenal sebagai processus vaginalis. Sebelum lahir processus vaginalis ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tetap ada, akan didapat hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum, hal ini potensial dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis di kemudian hari.11 Mayoritas hernia inguinalis pada anak adalah hernia inguinalis lateralis akibat dari prosesus vaginalis yang patent. Secara embriologi penurunan processus vaginalis bersama sama testis terjadi pada bulan ke 3 kehidupan foetus. Testis turun dari dinding belakang abdomen melalui kanalis inguinalis menuju



7



kantong scrotum, hal ini amat erat hubungannya dengan kejadian hernia inguinalis lateralis dan hydrocele pada anak-anak. Pada waktu perkembangan lebih lanjut bagian distal prosessus vaginalis bersatu dan menutupi testis yang disebut sebagai procesus vaginalis peritonei sedangkan bagian proximal berobliterasi. Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomali inguinal dan dapat terjadi hernia akibat masuknya organ intraperitoneal seperti usus, ovarium dan sebagainya ke dalam kantong hernia dengan atau tanpa hydrocele. Kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total. Obliterasi distal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis lateralis Apabila bagian proximal processus vaginalis peritonei tidak menutup sempurna.11,12 2.4



Klasifikasi Hernia inguinal memiliki dua tipe, yaitu: a. Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis lateralis merupakan hernia kongenital dan lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan yang disebabkan oleh perkembangan ketika di dalam kandungan. Hernia tipe ini disebabkan oleh lambatnya penutupan kanal inguinalis.13 Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis ekternus. Apabial hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam muskulus kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam funikulus spermatikus. Pada anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.11 Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosessus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia yang dikanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens. Sedangkan yang dikiri berisi sebagai kolon desendens.11 b. Hernia inguinalis medialis merupakan hernia yang terjadi karena adanya degenerasi jaringan ikat pada otot abdomen. Hal ini terjadi karena lemahnya otot karena pengaruh usia. Hernia inguinalis medialis terjadi hanya pada laki-laki. Hernia inguinalis direk, disebut



8



juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.11 Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua.5 2.5 Diagnosis a.



Anamnesis Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah



inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orang tuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia menghilang spontan tanpa adanya benjolan atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.5,11 b.



Pemeriksaan Fisik Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. 5 Pada



inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Jika kantong hernia kosong kadang dapat diraba pada fenikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong. Jika kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti



9



karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat di reposisi atau tidak. Pada hernia yang dapat direposisi, pada waktu jari masih berada pada anulus eksternus, pasien diminta batuk atau mengedan (Finger Test). Jika ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah masa padat biasanya terdiri atas ovarium.5 Diagnosa ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat di reposisi, atau, jika tidak dapat di reposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia harus dapat dibedakan dari hidrokel atau elevantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.5 Bedasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kogenital dan hernia akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical dan femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponible bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi apabila berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia irreponibel, hal ini biasanya didisebabkan oleh pelekatan kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta (perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.5 2.6



Penatalaksanaan Indikasi operasi pada hernia inguinalis lateralis yaitu pada saat hernia



terdiagnosis. Prinsip dasar dari operasi hernia terdiri dari Herniotomy, Hernioraphy, dan Hernioplasty.14 Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan kemudian direposisi. Kantong diajahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.8 Pada herniaplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Pada hernioraphy, leher hernia



10



diikat dan digantungkan pada conjoint tendon (pertemuan m.transversus internus abdominis dan m. obliqus internus abdominis).5,11 Strangulasi di tangani dengan nasogastric suction, rehidrasi, perbaikan defisiensi elektrolit, dan operasi dapat di lakukan setelah kondisi pasien stabil. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residitif yang paling sering adalah penutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residitif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.5 2.7



Komplikasi Komplikasi hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan yang



dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia inguinalis lateralis, pada hernia ireponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Hal tersebut tidak timbul gejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata/ inkarserasi yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.5 Hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Hernia inkarserata ini mengakibatkan gangguan pasase usus berupa penyumbatan saluran cerna, atau terjadi nekrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran balik berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai macam akibat lain. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.5 2.8 Prognosis Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.15



11



BAB III PENUTUP 3.1



Kesimpulan



1.



Hernia inguinalis merupakan kasus yang cukup sering ditemukan pada anak-anak dan disebabkan oleh kegagalan penutupan prosesus vaginalis.



2.



Hernia inguinalis pada anak terjadi antara 0,8% sampai 4,4% dan 10 kali lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan.



3.



Tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis adalah adanya riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan.



4.



Indikasi operasi pada hernia inguinalis lateralis yaitu pada saat hernia terdiagnosis.



3.2



Saran Pada pasien yang memiliki tanda klasik hernia inguinalis perlu ditegakkan



diagnosa segera untuk penataaksanaan yang tepat terhadapasien sehingga dapat mencegah komplikasi.



12



DAFTAR PUSTAKA 1. Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC. 1994.228245. 2. Scherer II LR, Grsfeld Jl. Inguinal Hernia and Umbilical Anomalies,



Pediactric Clinic of North America, 6, 1993: 1121-30. 3. Kliegman RM, Behrman RE, Stanton BF, 2007. Nelson Textbook of Pedatric, 18th edition, Saunders Elsevier Inc. 4. https://www.hernia.org/types/inguinal-umbilical-hernias-in-infancy-andchildhood/. Akses tanggal 11 februari 2018. 5. Sjamsuhidajat R. dan Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 4. Jakarta. Buku Kedokteran EGC. 1997. 6. Achmad L, Kamardi T, 2007. Dinding Perut. Hernia. Retroperitoneum dan Omentum. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi3. EGC 7. Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah, edisi VI, Jakarta : EGC, 2000, 509-518.



8. Mary L, Brandt MD. Pediatric Hernias. Surg Clin N Am 88 (2008) 27–43. 9. Pediatric Hernia Inguinal and Femoral Repair. Amdrican Collague of Surgeon (pdf). 10. Kuijjer, P. J, prof. Dr, (1991), Kapita Selekta Pemeriksaan Bedah, cetakan IV, 62-66, EGC, Jakarta 11. Michael M, Henry & Jeremy, Thompson T. Clinical Surgical Edisi II. 2005.



13



12. Brian W, Ellis & Simon P-Brown. Emergency Surgery Edisi XXIII. Hodder Arnold. 2006. 13. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearing House. NIH Publication (pdf). 2008. 14. Girl MK, Mantu FN. Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak National Digestive Disease Information Clearinghouse (NDDIC). Inguinal Hernia. 15. Grace, Pierce A, Borley, Neil. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi 3. 2006. Jakarta.



14