Hewan Percobaan [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN Sekretariat : Lantai 2, Gedung Lama RSGM Unhas JL.Kandea No. 5 Makassar Contact Person: drg. Muhammad Ikbal, Sp.Pros/Ayu Trysnawati TELP. 081342971011/085394448438



FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN YANG MEMANFAATKAN HEWAN PERCOBAAN No. Registrasi Protokol :



U



H (D



iisi oleh Petugas Sekretariat KEPK) 1 Ketua Pelaksana : (gelar, Andi Esty Wijayanti Syah, Universitas Hasanuddin. nama, instansi) 2



Judul Penelitian:



3.



Tipe Proyek



Efektivitas Gel Spray Ekstrak Daun Asia Afrika (Vernonia amygdalina) Efek Anti Inflamasi sebagai Inhibitor Enzim siklooksigenase Pasca Ekstraksi Gigi pada Kelinci Putih jantan (Oryctlagus cuniculus). Proyek Baru







Proyek Lanjutan Proyek Perubahan Apabila Proyek sebelumnya :



4



Penelitian



 



perubahan



dan



lanjutan,



sebutkan



bukan kerja sama kerjasama nasional kerjasama internasional (lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut )



5



Institusi Pelaksana



6



Sumber Dana



melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari LIPI) Universitas Hasanuddin Ristekdikti



1



No.



SP3



7 8



Total dana penelitian Tempat penelitian



10



Waktu penelitian



11



Rp. 8.272.000



-Lab fitokimia fakultas farmasi unhas -Lab farmasetik fakultas farmasi unhas -Lab biofarmasi fakultas farmasi unhas



Mulai april 2018 Selesai juni 2018 Persyaratan Dokumen untuk Kelengkapan Protokol (beri tanda v yang ada)



Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan Bianatang Percobaan



menggunakan



Dua rangkap Surat pengantar dari institusi Satu rangkap proposal asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala instansi (dilampirkan : persetujuan atasan yang berwenang) Lima Rangkap Ringkasan Proposal bersama lampiranya di bawah ini: Lampiran 1. Susunan tim peneliti beserta keahliannya Lampiran 2. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian) Lampiran 3. Persetujuan Atasan yang Berwenang Lampiran 4. Ppersetujuan Ahli Hewan Percobaan KEPK Fak. Kedokteran Unhas Lampiran 5. Deskripsi Penelitian Lampiran 6. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian, lengkap dengan spesifikasi Lampiran 7. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian (untuk penelitian kerjasama) Lampiran 8. Investigator’s brochure (Bila diperlukan) Lampiran 9. Rincian anggaran Lampiran 10. lain-lain Lampiran 5. Deskripsi Penelitian : 1. Protokol penelitian ini telah dibahas dengan Penanggung Jawab Lab/ Ahli Hewan Percobaan/ Komisi Pemanfaatan dan Pemeliharaan Hewan Percobaan (KPPH)?



 2.



Ya



Bila ya, apakah ada rekomendasi KPPH tentang protokol penelitian yang diajukan ? Ya



3.







Tidak



(bila ada, rekomendasi harap dilampirkan) Data hewan percobaan yang akan digunakan : Spesies hewan : Strain : Umur : Oryctlagus cuniculus Jenis kelamin : jantan



4.



Tidak



Jumlah : 3 ekor



Berat badan : 1,5 kg



Asal hewan :



Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan. a. Tujuan proyek : 1. Mengetahui tingkat ambang nyeri ekstrak Vernonia amygdalina



2. Mengetahui perbandingan ambang nyeri ekstrak Vernonia amygdalina dengan jenis analgesik lainnya. 3. Membuat sedian analgesik berupa gel spray yang dapat digunakan pasca ekstraksi gigi. b.



Alasan memanfaatkan hewan dalam kajian penelitian ini ( silahkan kemukakan dengan



2



review literatur). c. d. e.



Prosedur yang akan dilakukan (termasuk pre, post, dan selama pelaksanaan ). Adaptasi dan pemberian makanan Anastesi dan ekstraksi gigi Pemerian kontrol negatif (basal), kontrol positif (asam mefenamat) dan gel spray ekstrak VA Lama penelitian : .........(3) bulan ( April s/d Juni ) ..........(.............) tahun (......................s/d.......................) Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.







Ya



Tidak



Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan



f.



5.



Cara hewan dimusnahkan/ disacrificed : -



Peralatan dan obat-obatan/ anestesi yang akan digunakan terhadap hewan a. Peralatan : b. Obat penenang (anesthesia) Nama obat: Ketamin dan Xylazin .Dosis 50 gr c.



Obat –obatan lainnya Nama obat..............................................Dosis .............................



6.



Klasifikasi proyek ( *) A



7.



B



*



C



D



E



(*) A : Penelitian yang dilakukan pada hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang bersel satu). B : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan rasa ketidak nyamanan C : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi pendek D : Penelitian yang dilakukan pada hewan vertebrata dimana stress dan rasa sakit tidak bisa dihindarkan. E : Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan tanpa dianestesi, dalam keadaan sadar. Lokasi dimana hewan akan ditempatkan : Jl. Dg tata 1 blok A/6 nomor 18



Senin, 2 Juli 2018 ( Andi Esty Wijayanti Syah )



3



PENANGGUNG JAWAB HEWAN PERCOBAAN



Formulir isian diterima tanggal : 2018 Keputusan :



Diterima Diterima dengan perbaikan seperti terlampir Ditolak pada tanggal: ………………………………………



Nomor Rujukan: 0



0



0



0 Makassar: ........................... Penanggung Jawab Hewan Percobaan Ketua (...........................................................)



4