HH Form [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam



: : : :



*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 1 1 3 Air M 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 2 2 3 Air M 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 3 3 3 Air M 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 4 4 3 Air M 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 5 5 3 Air M 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 6 6 3 Air M 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 7 7 3 Air M 3 4 Tidak 4



Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh 4. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 1 1 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves Gloves 5 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 2 2 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves Gloves 5 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 3 3 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves Gloves 5 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 4 4 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves Gloves 5 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 5 5 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves Gloves 5 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 6 6 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves Gloves 5 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 7 7 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak



7 5 Opp Indikasi 1 2 8 3 4 5



7 5 Cuci tgn Opp Indikasi 1 Rub 2 8 Air M 3 Tidak 4 Gloves 5 Gloves



7 5 Cuci tgn Opp Indikasi 1 Rub 2 8 Air M 3 Tidak 4 Gloves 5 Gloves



7 5 Cuci tgn Opp Indikasi 1 Rub 2 8 Air M 3 Tidak 4 Gloves 5 Gloves



Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam



: : : :



*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 1 1 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 2 2 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 3 3 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 4 4 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 5 5 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 6 6 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 7 7



Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh 4. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 1 1 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves 5 Gloves 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 2 2 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves 5 Gloves 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 3 3 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves 5 Gloves 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 4 4 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves 5 Gloves 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 5 5 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves 5 Gloves 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 6 6 Air M 3 Air M 3 Tidak 4 Tidak 4 Gloves 5 Gloves 5 Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 Rub 2 Rub 2 7 7



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub



7



7 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Profesi : ____________ Jumlah cuci tangan (rub + wash) (N1) Jumlah opportunity (N2) Kepatuhan N1 x 100 N2



Air M Tidak Gloves



7



3 4 5



Air M Tidak Gloves



7



3 4 5



Air M Tidak Gloves