HH Form (Workshop) [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam



: : : :



Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh 4. Setelah kontak dengan pasien *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien Profesi : Profesi : Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 1 1 1 1 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 2 2 2 2 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 3 3 3 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 4 4 4 4 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 5 5 5 5 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 6 6 6 6 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 7 7 7 7 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 8 8 8 8 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak



8



8 5



Gloves



8 5



Gloves



8 5



Gloves



CI TANGAN



ar cairan tubuh



ekitar pasien Profesi : Jumlah : Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak



5



Gloves



FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam



: : : :



Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh 4. Setelah kontak dengan pasien *Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien Profesi : Profesi : Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 Air M 3 Air M 3 Air M 1 1 1 1 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 3 3 3 3 3 Air M 3 Air M 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 4 4 4 4 3 Air M 3 Air M 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp 1 1 1 2 Rub 2 Rub 2 Rub 7 7 7 7



7



7 3 Air M 3 4 Tidak 4 5 Gloves 5 Profesi : ____________ Jumlah cuci tangan (rub + wash) (N1) Jumlah opportunity (N2) Kepatuhan N1 x 100 N2



Air M Tidak Gloves



7



3 4 5



Air M Tidak Gloves



7



UCI TANGAN



ar cairan tubuh n ekitar pasien Profesi : Jumlah : Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2 3 4 5 Indikasi 1 2



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci tgn Rub



3 4 5



Air M Tidak Gloves