Hipospadia Preskas [PDF]

Citation preview

PRESENTASI KASUS



SEORANG ANAK LAKI-LAKI BERUSIA 3 TAHUN 11 BULAN DENGAN HIPOSPADIA POST CHORDECTOMY



DISUSUN OLEH : Namira Nurul Hidayati



G99181047



Periode : 24-25 Oktober 2019 1 PEMBIMBING : dr. NUNIK AGUSTRIANI, Sp.B., Sp.BA(K).



KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU BEDAH ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA 2019



0



HALAMAN PENGESAHAN Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:



Seorang Anak Laki-Laki Berusia 3 Tahun 11 Bulan Dengan Hipospadia Post Chordectomy



Hari, tanggal : Jum’at, 25 Oktober 2019



Oleh: Namira Nurul Hidayati



G99181047



Mengetahui dan menyetujui, Pembimbing Presentasi Kasus



Chief Residen,



dr. Nunik Agustriani, Sp.B., Sp.BA(K).



NIP. 19580811 198410 2 001



dr. Mega



1



BAB I STATUS PASIEN I.



ANAMNESIS A. Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Nomor RM Alamat Agama Berat Badan Panjang Badan Tanggal MRS



: An. DKG : 3 tahun 11 bulan : Laki-laki : 01404xxx : Sempol, Balong, Ponorogo, Jawa Timur : Islam : 17 kg : 100 cm : 21 Oktober 2019



Tanggal Periksa



: 24 Oktober 2019



B. Keluhan Utama Buang air kecil menetes dari penis bagian bawah C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Ponorogo. Pasien mengatakan bila pasien buang air kecil, menetes tidak memancur kedepan. Keluhan tersebut timbul sekitar tiga sampai empat kali dalam sehari saat pasien buang air kecil. Pasien awalnya diketahui memiliki saluran kencing di bawah penis sejak lahir, saat itu dokter sudah menyarankan untuk melakukan operasi untuk memperbaiki saluran kencing, namun saat itu pasien masih terlalu kecil untuk dilakukan tindakan. Kemudian pasien memeriksakan diri dan dirujuk ke RSDM saat usia tiga tahun. Pasien tidak tampak kesakitan saat penis dipegang. Keluhan demam, muntah, dan mual disangkal. BAB tidak ada keluhan. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat operasi : 1. Pada Februari 2019 untuk operasi pelurusan penis Riwayat alergi : disangkal Riwayat mondok : disangkal



2



E. Status Ibu Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat jantung



: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal



F. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal G. Riwayat Kelahiran Pasien lahir pada tanggal 2 November 2019, lahir dengan persalinan normal dengan umur kehamilan 38 minggu. Bayi menangis kuat (+), nafas spontan (+), ketuban keruh, tidak berbau, berat badan lahir 3600 gram. H. Riwayat Kehamilan dan ANC



II.



Riwayat sakit saat hamil



: disangkal



Riwayat perdarahan Riwayat konsumsi jamu Riwayat alkohol, merokok Riwayat ANC



: disangkal : disangkal : disangkal : pasien rutin kontrol kehamilan di bidan



PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum 1. Keadaan umum : Baik, BB: 17 kg, PB: 100 cm 2. Kesadaran : Compos mentis 3. Vital sign : TD : 100/60 mmHg N : 108 x/menit, regular RR : 24 x/menit T : 36.8oC SiO2 : 99% B. General Survey 1. Kulit : warna kuning cerah, kering (-), hiperpigmentasi (-) 2. Kepala : mesocephal, old man face (-) 3. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya 4.



Telinga



(+/+) : sekret (-/-)



3



5.



Hidung



6. 7. 8. 9.



Mulut Leher Thorak Cor



: bentuk simetris, napas cuping hidung(-), sekret (-/-), darah (-/-) : mukosa basah (+), sianosis (-) : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-) : normochest, retraksi (-)



Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar. Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (+) di SIC IV linea sternalis sinistra. 10. Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri. Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor/sonor. Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-). 11. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended (-) Auskultasi : bising usus (+) 6x/ menit Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), defans muscular (-), undulasi (-), hepar dan lien sulit dievaluasi, 12. Ekstremitas



: CRT < 2 detik, arteri dorsalis pedis (+/+) Akral dingin Oedema -



13.



Genitourinaria



-



-



-



- -



-



-



: penis (+) normal, scrotum (+) normal, sekret (-), lubang anus (+). Lihat status lokalis



Status Lokalis: Regio genitalia : 



Inspeksi : tampak muara OUE di ventral, tampak bekas jahitan di batang penis







Palpasi







Auskultasi : bising usus (-).



: teraba hangat, tidak nyeri, teraba testis 2 buah.



4



III. IV.



ASSESSMENT Hipospadia dengan chorde post chordectomy PLANNING MRS bangsal bedah anak pro uretroplasty Diet nasi tim 1000 kkal/hari 3. Cek lab DL, elektrolit, PT/APTT Instruksi pre operasi: 1. Daftarkan ke Instalasi Bedah Sentral 2. Informed consent 3. Site marking 4. Konsul anestesi 5. Konsul kardiologi pediatri 6. Pasang IV line D5 ¼ NS 16 tpm 7. Puasa 6 jam sebelum operasi 8. Sedia NaCl 0.9% 9. Profilaksis : injeksi cefotaxim 500 mg 1. 2.



V.



PEMERIKSAAN PENUNJANG



Laboratorium Darah (RSDM, 22 Oktober 2019) Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Golongan Darah Golongan Darah Rh PT APTT INR Creatinin Ureum Natrium darah Kalium darah Kalsium Ion HbsAg



Hasil Satuan HEMATOLOGI RUTIN 12.3 g/dl 38 % 6.4 ribu/µl 204 ribu/µl 5.14 juta/µl A Positif HOMEOSTASIS 12.7 detik 24.2 detik 0.990 KIMIA KLINIK 0.4 mg/dl 30 mg/dl ELEKTROLIT 140 mmol/L 5.4 mmol/L 1.01 mmol/L SEROLOGI Nonreactive



5



Rujukan 10.8-12.8 35-43 5.5-17.0 150-450 4.10-5.30



10.0-15.0 20.0-40.0 0.3-0.7