HIPOTIROID KONGENITAL Oleh Afrizal Fazza [PDF]

Citation preview

REFERAT HIPOTIROID KONGENITAL



Disusun oleh : Afrizal Fazza (1102014004)



Pembimbing : dr Dani Kurnia Sp.A



Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Periode 31 Oktober 2022 – 7 Januari 2023



DAFTAR ISI



DAFTAR ISI.......................................................................................................i BAB I. PENDAHULUAN.................................................................................1 Latar Belakang...............................................................................................1 BAB II. TINJAUAN KEPUSTKAAN..............................................................3 A.



Definisi..................................................................................................3



B.



Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid.............................3



C.



Epidemiologi..........................................................................................5



D.



Etiologi Dan Patogenesis.......................................................................6 1.



Disgenesis tiroid.................................................................................7



2.



Defek sintesis tiroksin........................................................................8



3.



Defek transport yodium.....................................................................8



4.



Defek tiroid peroksidase dari organifikasi dan coupling...................9



5.



Defek sintesis tiroglobulin.................................................................9



6.



Defek pada deiodinasi......................................................................10



7.



Antibodi penghambat reseptor tirotropin.........................................10



8.



Pemberian Radioiodin......................................................................11



9.



Defisiensi tirotropin.........................................................................11



10.



Hormon tirotropin tidak responsif................................................12



11.



Abnormalitas thyrotropin-releasing hormone..............................12



12.



Hormon tiroid tidak responsif......................................................13



13.



Paparan Iodium.............................................................................14



14.



Goiter defisiensi iodin endemik...................................................14



15.



Fungsi tiroid pada bayi prematur..................................................15 i



E.



Manifestasi Klinis................................................................................15



F.



Pemeriksaan Penunjang.......................................................................17 1.



Serum hormon..................................................................................17



2.



Radiologis........................................................................................18



3.



Pemeriksaan fungsi jantung dan otak dan persarafan......................19



G.



Penatalaksanaan...................................................................................20



H.



Prognosis..............................................................................................21



BAB III. KESIMPULAN.................................................................................23 Daftar Pustaka..................................................................................................24



ii



BAB I. PENDAHULUAN



Latar Belakang Hipotiroidisme adalah sebuah keadaan yang diakibatkan oleh kekurangan produksi hormon tiroid atau defek pada aktivitas reseptor hormon tiroid. Kelainan itu bisa diwujudkan sejak lahir. Hipotiroidisme kongenital didefinisikan sebagai defisiensi hormon tiroid saat lahir. Defisiensi hormon tiroid saat lahir paling sering disebabkan oleh masalah perkembangan kelenjar tiroid atau kelainan biosintesis hormon tiroid. Ketika gejala muncul setelah periode fungsi tiroid yang tampaknya normal, kelainan itu mungkin benar-benar "didapat" atau mungkin hanya muncul akibat salah satu dari berbagai cacat bawaan dimana manifestasi defisiensinya tertunda. Istilah kretinisme sering digunakan secara sinonim dengan hipotiroid kongenital namun harus dihindari. 2-4 Indonesia dengan bantnuan dari International Atomic Energy Agency(IAEA) telah melakukan penapisan pada dua rumah sakit besar di Indonesia (RS Hasan Sadikin dan RS Ciptomangunkusumo). Selama tahun 200-2005 telah dilakukan uji saring hipertiroidisme kongenital pada 55.647 bayi di RSHS dan 25.499 di RSCM, dengan angka insidens sebesar 1: 3528 kelahiran. Insiden ini bervariasi diberbagai negara. Terdapat 162 kasus Hipertiroidisme kongenital baru di RSCM dari januari 2005 sampai November 2011, 70% diantaranya terdiagnosis pada usia lebih dari 1 tahun, dan hanya 2,3 persen yang terdiagnosis pada usia 3 bulan atau kurang. 5 Dengan



munculnya



program



skrining



neonatal



untuk



mendeteksi



hipotiroidisme kongenital, prognosis pada bayi yang terkena dampak telah membaik secara dramatis. Diagnosis dini dan pengobatan yang memadai dari minggu-minggu pertama kehidupan menghasilkan pertumbuhan linier normal dan kecerdasan yang sebanding dengan saudara kandung yang tidak terpengaruh. Beberapa program skrining melaporkan bahwa bayi yang paling parah terkena dampaknya, seperti yang dinilai oleh tingkat T4 terendah dan pematangan



1



kerangka yang mengalami retardasi, memiliki IQ yang sedikit berkurang (5-10 poin) dan sekuele neuropsikologis lainnya, seperti inkoordinasi, hipotensi atau hipertonia, rentang perhatian pendek, dan masalah bicara. Sekitar 20% anak mengalami defisit pendengaran neurosensori. 6,7



2



BAB II. TINJAUAN KEPUSTKAAN



1. Definisi Hipotiroidisme adalah sebuah keadaan yang diakibatkan oleh kekurangan produksi hormon tiroid atau defek pada aktivitas reseptor hormon tiroid. Kelainan itu bisa diwujudkan sejak lahir. Hipotiroidisme kongenital didefinisikan sebagai defisiensi hormon tiroid saat lahir. Defisiensi hormon tiroid saat lahir paling sering disebabkan oleh masalah perkembangan kelenjar tiroid atau kelainan biosintesis hormon tiroid. Ketika gejala muncul setelah periode fungsi tiroid yang tampaknya normal, kelainan itu mungkin benar-benar "didapat" atau mungkin hanya muncul akibat salah satu dari berbagai cacat bawaan dimana manifestasi defisiensinya tertunda. Istilah kretinisme sering digunakan secara sinonim dengan hipotiroid kongenital namun harus dihindari. 2-4



2. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid Bentuk tiroid bilobus janin ditemukan pada usia 7 minggu kehamilan, dan karakteristik sel folikel tiroid dan pembentukan koloid terlihat pada 10 minggu. Sintesis thyroglobulin terjadi dari 4 minggu, pengikatan iodium pada 8-10 minggu, dan tiroksin (T4) dan, pada tingkat yang lebih rendah, sintesis dan sekresi triiodothyronine (T3) terjadi dari 12 minggu kehamilan. Ada bukti bahwa tiga faktor transkripsi, TTF-1, TTF-2, dan PAX8, penting dalam morfogenesis kelenjar tiroid dan diferensiasi. Faktor-faktor ini juga mengikat promotor gen tiroglobulin dan tiroid peroksidase sehingga mempengaruhi produksi hormon tiroid. Neuron hipotalamus mensintesis hormon pelepasan tirotropin (Thyrotropin Releasing Hormone/TRH) pada 6-8 minggu, sistem pembuluh portal hipofisis mulai berkembang pada 8-10 minggu, dan sekresi hormon stimuln tiroid (Thyroid Stimulating Hormone/TSH) sekresi terlihat pada usia kehamilan 12 minggu. Maturasi aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid terjadi selama paruh kedua masa gestasi, namun hubungan umpan balik (biofeedback) normal tidak matang sampai 3



sekitar 3 bulan pada masa pasca kelahiran. Faktor transkripsi lainnya, PIT-1, penting untuk diferensiasi dan pertumbuhan tirotrof, bersama dengan somatotrof dan laktotrof. 4 Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian anterior berbentuk H atau U. kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Lobus kanan dan kiri terletak di sebelah trakea. Istmus kelenjar tiroid terletak di anterior trakea antara cincin trakea pertama dan ketiga. Bagian superior kelenjar tiroid berada setinggi kartilago tiroid dan bagian inferiornya setinggi cincin trakea kelima atau keenam. Terkadang dijumpai lobus tambahan di garis median yang memanjang dari isthmus, lobus ini diberi nama lobus piramidalis. 5 Hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan, konsumsi oksigen dan produksi panas, fungsi saraf, dan metabolisme lemak, karbohidrat, protein, asam nukleat, vitamin serta ion-ion inorganik. Hormon ini juga mempunyai pengaruh terhadap aksi hormon lain. 4



3. Epidemiologi Prevalensi hipotiroidisme kongenital berdasarkan program nasional untuk skrining neonatal adalah 1/4.000 bayi di seluruh dunia; Prevalensi lebih rendah pada orang Amerika kulit hitam (1/32.000) dan lebih tinggi pada orang Hispanik dan penduduk asli Amerika (1/2000). Anak perempuan dua kali lebih besar terdampak dibanding anak laki-laki. 4 Indonesia dengan bantnuan dari International Atomic Energy Agency(IAEA) telah melakukan penapisan pada dua rumah sakit besar di Indonesia (RS Hasan Sadikin dan RS Ciptomangunkusumo). Selama tahun 2010-2015 telah dilakukan uji saring hipertiroidisme kongenital pada 55.647 bayi di RSHS dan 25.499 di RSCM, dengan angka insidens sebesar 1: 3528 kelahiran. Insiden ini bervariasi diberbagai negara. Terdapat 162 kasus Hipertiroidisme kongenital baru di RSCM dari januari 2010 sampai November 2014, 70% diantaranya terdiagnosis pada usia lebih dari 1 tahun, dan hanya 2,3 persen yang terdiagnosis pada usia 3 bulan atau kurang. 5



4



4. Etiologi Dan Patogenesis Sebagian besar hipotiroidisme kongenital adalah oleh kelainan pada kelenjar tiroid itu sendiri (hipotiroidisme primer). Penyebab hipotiroidisme kongenital primer dapat diklasifikasikan secara luas sebagai kegagalan kelenjar tiroid untuk berkembang secara normal (dysgenesis) atau kegagalan kelenjar tiroid secara struktural normal untuk menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah normal (dyshormonogenesis). Disgenesis tiroid-yang meliputi spektrum agenesis tiroid, hipoplasia, dan ektopik - adalah penyebab hipotiroidisme kongenital yang paling umum, dan insidensinya (sekitar 1: 4000 bayi) tidak berubah secara signifikan selama beberapa dekade terakhir. Penyebab disgenesis tiroid yang mendasari, bagaimanapun, tetap tidak jelas pada sebagian besar kasus. Disgenesis tiroid biasanya terjadi secara sporadis, dengan hanya 2-5% kasus disebabkan oleh mutasi genetik yang dapat diidentifikasi. 1 Bentuk lain dari hipotiroidisme kongenital adalah hipotiroidisme sentral. Hipertiroidisme kongenital sentral adalah kelainan langka di mana biosintesis hormon tiroid yang tidak adekuat terjadi karena rangsangan yang tidak normal pada kelenjar tiroid normal oleh Thyroid stimulating hormone. Dasar molekulernya sering tidak terdefinisi, namun patologi hipotalamus atau hipofisis berkontribusi terhadap defisit kualitatif atau kuantitatif pada sintesis atau sekresi TSH.



12



Pada pembahasan berikut akan dibahas dengan rinci etiologi dari



hipotiroid 1. Disgenesis tiroid Beberapa bentuk disgenesis tiroid (aplasia, hipoplasia, atau kelenjar ektopik) adalah penyebab paling umum hipotiroidisme kongenital, terhitung 85% kasus; 10% disebabkan oleh kesalahan sintesis tiroksin bawaan lahir, dan 5% merupakan hasil antibodi penghambat thyrotropin transplasental ibu. Pada sekitar sepertiga dari kasus disgenesis, bahkan scan radionuklida yang sensitif pun tidak dapat menemukan sisa-sisa jaringan tiroid (aplasia). Pada dua pertiga bayi lainnya, dasar jaringan tiroid ditemukan di lokasi ektopik, di



5



manapun dari pangkal lidah (lingual thyroid) hingga posisi normal di leher (hypoplasia). 4,13 Disgenesis tiroid terjadi secara sporadis, namun kasus familial terkadang dilaporkan. Pada neonatus dengan hipotiroidisme kongenital akibat disgenesis tiroid, 2% kasus bersifat familial; Dengan demikian, 98% bersifat sporadis. 4 Meskipun antibodi tiroid peroksidase (Thyroid peroxidase/TPO) telah terdeteksi pada beberapa pasangan ibu-bayi, hanya ada sedikit bukti patogenisitasnya. Demonstrasi antibodi tiroid penghambat pertumbuhan dan antibodi sitotoksik pada beberapa bayi dengan disgenesis tiroid, dan juga pada ibu mereka, menunjukkan mekanisme patogenetik yang lebih mungkin.4 Jaringan tiroid ektopik (lingual, sublingual, subhyoid) dapat memberikan jumlah hormon tiroid yang cukup selama bertahun-tahun atau mungkin gagal pada masa kanak-kanak. Anak-anak yang terkena dampak mendapat perhatian klinis karena massa tumbuh di dasar lidah atau di garis tengah leher, biasanya pada tingkat hyoid. Kadang-kadang, ektopia dikaitkan dengan kiste duktus tirroglosal. Hal itu bisa terjadi pada saudara kandung. Operasi pengangkatan jaringan tiroid ektopik dari individu eutiroid biasanya menyebabkan hipotiroidisme, karena kebanyakan pasien tersebut tidak memiliki jaringan tiroid lainnya. Program skrining yang bayi baru lahir dapat mendeteksi pasien seperti ini dan menghindari diagnosis yang tertunda.4 2.



Defek sintesis tiroksin



Berbagai defek pada biosintesis hormon tiroid dapat menyebabkan hipotiroid kongenital; Bila defek tidak komplet maka kompensasi terjadi, dan onset hipotiroidisme mungkin tertunda selama bertahun-tahun. Goiter hampir selalu ada, dan defek terdeteksi pada 1/30,000-50,000 kelahiran hidup dalam program skrining neonatal. Defek ini ditransmisikan secara autosomal resesif.4 3.



Defek transport yodium



Defek langka ini telah dilaporkan pada sembilan bayi terkait sekte Hutterite, dan sekitar setengah kasusnya berasal dari Jepang. Consanguinity telah terjadi di sekitar sepertiga keluarga. Ini hampir pasti melibatkan mutasi



6



pada gen yang mengkodekan symporter natrium-iodin. Di masa lalu, hipotiroidisme klinis, dengan atau tanpa goiter, sering berkembang dalam beberapa bulan pertama kehidupan; kondisinya telah terdeteksi dalam program skrining neonatal. 4.



Defek tiroid peroksidase dari organifikasi dan coupling



Ini adalah yang paling umum dari defek sintetis T4. Setelah yodium terjebak oleh tiroid, maka akan cepat teroksidasi menjadi iodium reaktif, yang kemudian dimasukkan ke dalam unit tirosin. Proses ini membutuhkan pembentukan H2O2, tiroid peroksidase, dan hematin (kofaktor enzim); Defek dapat melibatkan masing-masing komponen ini, dan ada banyak heterogenitas klinis dan biokimia. Dalam program skrining neonatal Belanda, 23 bayi ditemukan dengan defek organ lengkap (1/60,000), namun prevalensi di daerah lain tidak diketahui. Temuan karakteristik pada semua pasien dengan defek ini adalah penurunan radioaktivitas tiroid yang ditandai saat perklorat atau tiosianat diberikan 2 jam setelah pemberian dosis radioiodin. Pada pasien ini, perklorat mengeluarkan 40-90% radioiodine dibandingkan dengan kurang dari 10% pada individu normal. Beberapa mutasi pada gen TPO telah dilaporkan pada anak-anak dengan hipotiroid kongenital. Pasien dengan sindrom Pendred, gangguan yang terdiri dari tuli sensorineural dan goiter, juga memiliki pengeluaran perklorat positif. Sindrom Pendred tampaknya disebabkan oleh defek pada protein transport sulfat yang umum terjadi pada kelenjar tiroid dan koklea. 4 5.



Defek sintesis tiroglobulin



Kelompok gangguan heterogen ini, yang ditandai dengan goiter, peningkatan hormon thyroid-stimulating hormone (TSH), tingkat T4 rendah, dan tingkat tiroglobulin (TG) yang tidak ada atau rendah, telah dilaporkan pada sekitar 100 pasien. Studi pada model hewan dengan goiter kongenital telah mengungkapkan mutasi titik gen untuk TG pada sapi Afrikaner dan pada kambing goiter Belanda. defe molekul yang analog telah dijelaskan pada beberapa pasien. 4



7



6.



Defek pada deiodinasi



Monoiodotirosin dan diiodotirosin yang dilepaskan dari tiroglobulin biasanya disimpan di dalam tiroid atau di jaringan perifer oleh deiodinase. Yodium yang dibebaskan didaur ulang dalam sintesis TG. Pasien dengan defisiensi enzim ini mengalami kehilangan yodium parah dari ekskresi tiroid tirosin nondeiodinasi konstan, yang menyebabkan defisiensi hormonal dan goiter. Defek deiodinasi hanya terbatas pada jaringan tiroid saja atau hanya pada jaringan perifer, atau mungkin bersifat universal. 4 7.



Antibodi penghambat reseptor tirotropin



Antibodi penghambat reseptor tirotropin (TRBAb) disebut imunoglobulin penghambat pengikat tiroid. Penyebab hipotiroidisme kongenital yang tidak lazim adalah bagian transplasental dari antibodi maternal yang menghambat pengikatan TSH ke reseptornya pada neonatus. Frekuensi sekitar 1 / 50,000100.000 bayi. Ini harus dicurigai bila ada riwayat penyakit tiroid autoimun ibu, termasuk tiroiditis Hashimoto, penyakit Graves, hipotiroidisme sementara pasien menerima terapi penggantian, atau hipotiroidisme kongenital berulang yang bersifat transien pada saudara kandung berikutnya. Dalam situasi ini, tingkat ibu TRBAb harus diukur selama kehamilan. Bayi yang terkena dan ibu mereka sering juga memiliki antibodi stimulasi reseptor tirotropin dan antibodi TPO. Teknesium pertechnetate dan scan



I mungkin gagal mendeteksi



125



adanya jaringan tiroid, menirukan agenesis tiroid, namun setelah kondisi ini sembuh, kelenjar tiroid normal dapat ditunjukkan setelah penghentian pengobatan pengganti. Waktu paruh antibodi adalah 21 hari, dan pengulangan hipotiroidisme terjadi sekitar 3 bulan. Diagnosis yang benar dari penyebab hipotiroidisme kongenital ini mencegah perawatan yang tidak perlu dan berlarut-larut, mengingatkan klinisi untuk kemungkinan kekambuhan pada kehamilan di masa depan, dan memungkinkan prognosis yang baik. 4 8.



Pemberian Radioiodin



Hipotiroidisme telah dilaporkan sebagai akibat pemberian radioiodin yang tidak disengaja selama kehamilan untuk pengobatan penyakit Graves atau kanker tiroid. Meskipun hanya sedikit bayi yang terkena dampak telah 8



dilaporkan, sebuah survei tertulis dari para ahli endokrin tahun 1976 menemukan 237 kasus wanita yang secara tidak sengaja menerima dosis terapeutik dari



I selama trimester pertama kehamilan. Tiroid janin mampu



131



menjebak iodida hingga 70-75 hari. Kapan pun radioiodin diberikan pada wanita usia subur, tes kehamilan harus dilakukan sebelum dosis terapeutik diberikan, terlepas dari riwayat menstruasi atau riwayat kontrasepsi putatif. Pemberian



yodium



radioaktif



kepada



wanita



menyusui



juga



dikontraindikasikan karena mudah diekskresikan dalam susu. 4 9.



Defisiensi tirotropin



Defisiensi TSH dan hipotiroidisme dapat terjadi pada kondisi apa pun yang terkait dengan defek perkembangan kelenjar hipofisis atau hipotalamus. Lebih sering dalam kondisi ini, kekurangan TSH adalah sekunder akibat defisiensi hormon pelepas tirotropin (TRH). Hipotiroidisme TSH-kekurangan ditemukan pada 1/30,000-50,000 bayi, namun hanya 30-40% kasus ini yang terdeteksi oleh skrining tiroid neonatal. Mayoritas bayi yang terkena dampak memiliki beberapa kekurangan hipofisis dan hadir dengan hipoglikemia, ikterus persisten, dan mikropenis yang berhubungan dengan displasia septaoptik, bibir sumbing garis tengah, hipoplasia midface, dan anomali garis tengah wajah lainnya. 4 10.



Hormon tirotropin tidak responsif



Hipotiroidisme kongenital ringan telah terdeteksi pada bayi baru lahir yang kemudian terbukti memiliki tipe Ia pseudohypoparathyroidism. Penyebab molekuler resistensi terhadap TSH pada pasien-pasien ini adalah gangguan umum dari aktivasi adenosin monofosfat siklik yang disebabkan oleh defisiensi genetik subunit α protein pengatur nukleotida guanin, Gs. 4 Beberapa contoh ketidaktanggapan TSH terisolasi telah terdeteksi. Tingkat serum T4 rendah, TSH oleh radioimmunoassay dan bioassay meningkat, dan tidak ada respon terhadap pemberian TSH eksogen. 4



9



11.



Abnormalitas thyrotropin-releasing hormone



Pasien dengan kelainan reseptor TRH mengakibatkan defisiensi TSH terisolasi dan hipotiroidisme telah dilaporkan. Kondisi ini diduga karena kegagalan kedua TSH dan prolaktin untuk merespons stimulasi TRH. Investigasi mengungkapkan mutasi heterozigot majemuk pada pengkodean gen untuk reseptor TRH, yang mengakibatkan ketidakmampuan reseptor untuk mengikat TRH. 4,12 12.



Hormon tiroid tidak responsif



Peningkatan jumlah pasien yang ditemukan dengan resistensi terhadap aksi kerja T4 endogen dan eksogen dan triiodothyronine (T3). Kebanyakan pasien memiliki goiter, dan kadar T4, T3, T4 bebas, dan T3 bebas meningkat. Temuan ini sering menyebabkan diagnosis penyakit Graves yang keliru, walaupun kebanyakan pasien yang terkena dampak secara klinis euthyroid. Ketidakstabilan mungkin berbeda di antara jaringan. Mungkin ada gambaran klinis hipotiroidisme yang halus, termasuk keterbelakangan mental ringan, retardasi pertumbuhan, dan pematangan skeletal yang tertunda. Satu manifestasi neurologis adalah peningkatan asosiasi gangguan pemusatan perhatian/hiperaktifitas (GPPH); Kebalikannya tidak benar, bagaimanapun, karena individu dengan GPPH tidak memiliki peningkatan risiko resistensi hormon tiroid.. 4 13.



Paparan Iodium



Hipotiroidisme kongenital dapat terjadi akibat paparan janin dari iodida berlebihan atau obat antitiroid. Paparan perinatal dapat terjadi dengan penggunaan antiseptik yodium untuk mempersiapkan kulit untuk seksi cesarian atau pengecatan serviks sebelum melahirkan. Kondisi ini bersifat sementara dan tidak boleh salah untuk bentuk hipotiroid lain yang dijelaskan. Pada neonatus, antiseptik yang mengandung iodine topikal yang digunakan pada perawatan dan oleh ahli bedah juga dapat menyebabkan hipotiroidisme kongenital sementara, terutama pada bayi dengan berat lahir rendah, dan dapat menyebabkan hasil abnormal pada tes skrining neonatal. Pada anak yang lebih tua, sumber iodida yang biasa adalah sediaan eksklusif yang digunakan untuk 10



mengobati asma. Dalam beberapa kasus, penyebab hipotiroidisme adalah amiodarone, obat antiaritmia dengan kadar yodium tinggi. Pada sebagian besar kasus ini ditemukan goiter. 4 14.



Goiter defisiensi iodin endemik



Pada dasarnya tidak ditemukan di Amerika Serikat, kekurangan yodium atau goiter endemik adalah penyebab paling umum hipotiroidisme kongenital di seluruh dunia. Defisiensi iodium pada ambang batas lebih cenderung menyebabkan masalah pada bayi prematur yang bergantung pada sumber iodium ibu. 4 15.



Fungsi tiroid pada bayi prematur



Fungsi tiroid pascalahir pada bayi prematur secara kualitatif serupa namun secara kuantitatif berkurang dibandingkan dengan bayi yang berusia cukup bulan. Serum T4 tali pusat menurun sebanding dengan usia gestasi dan berat lahir. Lonjakan TSH pascakelahiran berkurang, dan bayi dengan komplikasi prematur, seperti sindrom gangguan pernapasan, sebenarnya mengalami penurunan serum T4 pada minggu pertama kehidupan. Saat komplikasi ini diatasi, serum T4 meningkat secara bertahap sehingga umumnya pada usia kehamilan 6 minggu memasuki rentang T4 yang terlihat pada bayi yang berusia lanjut. Konsentrasi T4 bebas serum tampak kurang terpengaruh, dan bila diukur dengan dialisis ekuilibrium, kadar ini seringkali normal. Bayi prematur juga memiliki frekuensi peningkatan TSH transien yang lebih tinggi dan hipotiroidisme transien primer yang nyata. Bayi prematur kurang dari 28 minggu



kehamilan



mungkin



mengalami



masalah



akibat



kombinasi



ketidakmatangan sumbu tiroid hipotalamus-hipofisis dan hilangnya kontribusi hormon tiroid ibu dan mungkin juga merupakan kandidat pengganti hormon tiroid sementara; Studi lebih lanjut mengenai masalah ini sangat dibutuhkan. 8



5. Manifestasi Klinis Sebagian besar bayi dengan hipotiroid kongenital asimtomatik saat lahir, bahkan jika ada agenesis komplit kelenjar tiroid. Situasi ini disebabkan oleh



11



jumlah T4 transplasental ibu dalam jumlah sedang, yang memberikan kadar janin yang 33% normal saat lahir. Tingkat T4 serum rendah ini dan tingkat TSH yang meningkat secara bersamaan memungkinkan untuk menyaring dan mendeteksi sebagian besar hipotiroid neonatus. 4 Dokter bergantung pada tes skrining neonatal untuk diagnosis hipotiroid kongenital. Kesalahan laboratorium terjadi, bagaimanapun, dan kesadaran akan gejala dan tanda awal harus dijaga. Hipotiroidisme kongenital dua kali lebih umum terjadi pada anak perempuan dari pada anak laki-laki. Sebelum program skrining neonatal, hipotiroidisme kongenital jarang diketahui pada bayi baru lahir karena tanda dan gejala biasanya tidak cukup berkembang. Hal ini dapat dicurigai dan diagnosisnya ditetapkan pada minggu-minggu awal kehidupan jika manifestasi awal namun kurang khas dikenali. Berat lahir dan panjang normal, tapi ukuran kepala mungkin sedikit meningkat karena myxedema otak. Perpanjangan ikterus fisiologis, yang disebabkan oleh pematangan konjugasi glukuronida yang terlambat, mungkin merupakan tanda paling awal. Kesulitan makan, terutama kelesuan, kurang minat, mengantuk, dan tersedak saat menyusui, sering hadir selama bulan pertama kehidupan. Kesulitan pernafasan, sebagian karena lidah besar, termasuk episode apneic, respirasi yang berisik, dan obstruksi hidung. Sindrom distres pernapasan khas juga bisa terjadi. Bayi yang terkena dampak sedikit menangis, banyak tidur, memiliki selera makan yang buruk, dan umumnya lesu. Mungkin ada konstipasi yang biasanya tidak merespons pengobatan. Perutnya besar, dan biasanya ada hernia umbilikalis. Suhunya subnormal, seringkali kurang dari 35 ° C (95 ° F), dan kulit, terutama ekstremitas, mungkin dingin dan berbintik-bintik. Edema alat kelamin dan ekstremitas mungkin ada. Denyut nadinya lambat, dan murmur jantung, kardiomegali, dan efusi perikardial asimtomatik sering terjadi. Anemia (makrositik) sering hadir dan refrakter terhadap pengobatan dengan hematinik. Karena gejala muncul secara bertahap, diagnosisnya sering tertunda. 4,14 Manifestasi ini berkembang; Retardasi perkembangan fisik dan mental menjadi lebih besar selama bulan-bulan berikutnya, dan pada usia 3-6 bulan, gambaran klinis sepenuhnya dikembangkan. Bila hanya ada kekurangan hormon tiroid parsial, gejalanya mungkin lebih ringan, sindromnya tidak lengkap, dan 12



onsetnya tertunda. Meskipun ASI mengandung sejumlah besar hormon tiroid, terutama T3, tidak cukup untuk melindungi bayi yang diberi ASI dengan hipotiroid kongenital, dan hal itu tidak berpengaruh pada tes skrining tiroid neonatal. 4 Pertumbuhan anak terhambat, ekstremitasnya pendek, dan ukuran kepala normal atau bahkan meningkat. Ubun-ubun anterior dan posterior terbuka lebar; Pengamatan tanda ini saat lahir dapat menjadi petunjuk awal untuk pengenalan awal hipotiroidisme kongenital. Hanya 3% bayi normal yang baru lahir memiliki fontanel posterior yang lebih besar dari 0,5 cm. Mata tampak berjauhan, dan jembatan hidung lebar tertekan. Kelopak palpebra sempit dan kelopak mata membengkak. Mulutnya tetap terbuka, dan lidah tebal dan lebar menonjol dari situ. Pertumbuhan gigi ditunda. Leher pendek dan tebal, dan mungkin ada endapan lemak di atas klavikula dan antara leher dan bahu. Tangannya lebar dan jari-jarinya pendek. Kulitnya kering dan bersisik, dan ada sedikit keringat. Myxedema dimanifestasikan, terutama di kulit kelopak mata, bagian belakang tangan, dan alat kelamin luar. Karotenemia dapat menyebabkan perubahan warna kuning pada kulit, namun skleras tetap putih. Kulit kepala menebal, dan rambutnya kasar, rapuh, dan sedikit. Garis rambutnya mencapai jauh di dahi, yang biasanya tampak keriput, terutama saat bayi menangis. 4 Perkembangan biasanya mengalami retardasi. Bayi hipotiroid tampak lesu dan terlambat belajar duduk dan berdiri. Suara itu serak, dan mereka tidak belajar bicara. Tingkat keterbelakangan fisik dan mental meningkat seiring bertambahnya usia. Pematangan seksual mungkin tertunda atau mungkin tidak terjadi sama sekali.4 Otot biasanya hipotonik, namun jarang terjadi pseudohipertrofi muskular generalisata (sindrom Kocher-Debré-Sémélaigne). Anak yang terkena dampak mungkin memiliki penampilan atletik karena pseudohipertrofi, terutama pada otot betis. Patogenesisnya tidak diketahui.



13



6. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang 1. Serum hormon Skining kadar T4 pada bayi baru lahir merupakan pemeriksaan yang penting, ditambah dengan pengukuran TSH saat T4 rendah. Pendekatan ini mengidentifikasi bayi dengan hipotiroidisme primer, mereka dengan tingkat globulin



pengikat



tiroksin



rendah,



beberapa



dengan



hipotiroidisme



hipotalamus atau hipofisis, dan bayi dengan peningkatan TSH yang tertunda. Pendekatan ini mendeteksi bayi dengan hipotiroidisme primer dan dapat mendeteksi bayi dengan hipotiroidisme subklinis (T4 normal, TSH yang meningkat), namun melewatkan bayi dengan elevasi TSH tertunda, tingkat globulin pengikat tiroksin rendah, dan hypotiroidisme hipotalamus atau hipofisis. Dengan salah satu dari tes ini, perawatan khusus harus diberikan pada kisaran nilai normal untuk usia pasien, terutama pada minggu-minggu pertama kehidupan. Terlepas dari pendekatan yang digunakan untuk skrining, beberapa bayi lolos dari deteksi karena kesalahan teknis atau manusia; dokter harus



menjaga



kewaspadaan



mereka



untuk



manifestasi



klinis



hipotiroidisme.15,16 Perhatian khusus harus diberikan pada kembar identik, karena setidaknya ada empat kasus skrining neonatal yang gagal mendeteksi kembar dengan hipotiroidisme, dan diagnosisnya tidak dilakukan sampai bayi berusia 4-5 bulan. Ternyata, transfusi darah eutiroid dari kembar yang tidak terpengaruh menormalisasi kadar serum T4 dan TSH pada kembar yang terkena pada skrining awal.15,16 2.



Radiologis



Pada pasien yang tidak diobati, perbedaan antara usia kronologis dan perkembangan osseus meningkat. Epifisis sering memiliki beberapa fokus osifikasi (disgenesis epifisis); kelainan bentuk ("pecahnya") dari toraks ke-12 atau vertebra lumbal ke-2 atau ke-2 adalah umum. Roentgenogram tengkorak menunjukkan fontanel besar dan jahitan lebar; tulang intersutural (wormian) biasa terjadi. Sella turcica sering diperbesar dan bulat; Dalam kasus yang jarang terjadi, mungkin ada erosi dan penipisan. Penundaan dalam formasi dan 14



erupsi gigi bisa terjadi. Pembesaran jantung atau efusi perikardial mungkin ada.4,17 3.



Pemeriksaan fungsi jantung dan otak dan persarafan



Elektrokardiogram dapat menunjukkan gelombang P dan T bertegangan rendah dengan amplitudo kompleks QRS yang berkurang dan menyarankan fungsi ventrikel kiri yang buruk dan efusi perikardial. Elektroensefalogram sering menunjukkan tegangan rendah. Pada anak-anak di atas 2 tahun, tingkat kolesterol serum biasanya meningkat. MRI otak sebelum pengobatan dilaporkan normal, walaupun spektroskopi resonansi magnetik proton menunjukkan kadar senyawa kolin yang tinggi, yang mungkin mencerminkan blok dalam pematangan myelin.4,18



7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan neonatus yang tepat, yang terbukti positif untuk hipotiroid kongenital, khususnya dosis awal levothyroxine dan waktu inisiasi pengobatan adalah masalah kritis.19 Sodium-l-tiroksin yang diberikan secara oral adalah pengobatan pilihan. Karena 80% T3 yang beredar terbentuk oleh T4monodeiodinasi, kadar serum T4 dan T3 pada bayi yang diobati kembali normal. Ini juga berlaku di otak, di mana 80% T3 yang dibutuhkan diproduksi secara lokal dari T 4. Pada neonatus, dosis awal awal adalah 10-15 μg / kg (37,5 sampai 50 μg / 24 jam). Tablet tirosin tidak boleh dicampur dengan formula protein kedelai atau zat besi, karena ini bisa mengikat T4 dan menghambat penyerapannya. Tingkat T4 dan TSH harus dipantau pada interval yang direkomendasikan dan dipertahankan pada rentang normal untuk usia. Anak-anak dengan hipotiroidisme membutuhkan sekitar 4 μg / kg / 24 jam, dan orang dewasa hanya membutuhkan 2 μg / kg / 24 jam.20 Konfirmasi diagnosis mungkin diperlukan bagi beberapa bayi untuk menyingkirkan kemungkinan hipotiroidisme sementara. Hal ini tidak perlu pada bayi dengan ektopia tiroid yang terbukti atau pada mereka yang mengalami peningkatan kadar TSH setelah 6-12 bulan terapi karena kepatuhan yang buruk



15



atau dosis T4 yang tidak memadai. Penghentian terapi pada usia sekitar 3 tahun untuk 3-4 minggu menyebabkan peningkatan kadar TSH pada anak-anak dengan hipotiroidisme permanen.4 Satu-satunya efek yang tidak diinginkan dari sodium-l-tiroksin terkait dengan dosisnya. Pengobatan berlebihan dapat berisiko masalah craniosynostosis dan temperamen. Seorang anak yang lebih tua (8-13 thn) dengan hipotiroidsime yang didapat mungkin mengalami pseudotumor cerebri dalam perawatan 4 bulan pertama. Pada anak yang lebih besar, setelah pertumbuhan tangkas selesai, tingkat pertumbuhan memberikan indeks kecukupan terapi yang sangat baik. Orangtua harus diperingatkan tentang perubahan perilaku dan aktivitas yang diharapkan dengan terapi, dan perhatian khusus harus diberikan pada defisit perkembangan atau neurologis apapun.4



8. Prognosis Hipotiroidisme kongenital, penyebab retardasi mental yang dapat dicegah pada anak-anak, dianggap sebagai gangguan endokrin dan metabolisme paling umum di antara populasi anak-anak. Program skrining hipotiroidisme kongenital di seluruh dunia membuat kesempatan yang tepat untuk deteksi dini dan pengobatan gangguan dan akibatnya mencegah komplikasi neurodevelopmental terkait. 21 Dengan



munculnya



program



skrining



neonatal



untuk



mendeteksi



hipotiroidisme kongenital, prognosis pada bayi yang terkena dampak telah membaik secara dramatis. Diagnosis dini dan pengobatan yang memadai dari minggu-minggu pertama kehidupan menghasilkan pertumbuhan linier normal dan kecerdasan yang sebanding dengan saudara kandung yang tidak terpengaruh. Beberapa program skrining melaporkan bahwa bayi yang paling parah terkena dampaknya, seperti yang dinilai oleh tingkat T4 terendah dan pematangan kerangka yang mengalami retardasi, memiliki IQ yang sedikit berkurang (5-10 poin) dan sekuele neuropsikologis lainnya, seperti inkoordinasi, hipotensi atau hipertonia, rentang perhatian pendek, dan masalah bicara. Sekitar 20% anak mengalami defisit pendengaran neurosensori. 6,7 16



Tanpa perawatan, bayi yang terkena dampak menjadi kerdil yang mengalami defisiensi secara mental. Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan serebral normal pada awal bulan pascakelahiran; Diagnosis biokimia harus dilakukan segera setelah kelahiran, dan pengobatan yang efektif harus segera dilakukan untuk mencegah kerusakan otak yang tidak dapat dipulihkan. Hipotiroidisme kongenital adalah penyebab disabilitas intelektual yang bisa dicegah dengan diagnosis dini, kemudian diberikan terapi pengganti dengan levotiroksin (L-T4). Deteksi dini melalui skrining hipotiroid kongenital (SHK) belum menjadi program rutin pemerintah sehingga kasus HK belum banyak dapat dikelola secara tepat dan berkesinambungan.22



17



BAB III. KESIMPULAN



Hipotiroidisme adalah sebuah keadaan yang diakibatkan oleh kekurangan produksi hormon tiroid atau defek pada aktivitas reseptor hormon tiroid. Kelainan itu bisa diwujudkan sejak lahir. Hipotiroidisme kongenital didefinisikan sebagai defisiensi hormon tiroid saat lahir. Defisiensi hormon tiroid saat lahir paling sering disebabkan oleh masalah perkembangan kelenjar tiroid atau kelainan biosintesis hormon tiroid. Hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan, konsumsi oksigen dan produksi panas, fungsi saraf, dan metabolisme lemak, karbohidrat, protein, asam nukleat, vitamin serta ion-ion inorganik. Hormon ini juga mempunyai pengaruh terhadap aksi hormon lain. Penyebab hipotiroidisme kongenital mungkin bersifat sporadis atau familial, goiter atau non-goiter. Dalam banyak kasus, kekurangan hormon tiroid sangat berat, dan gejala berkembang pada minggu-minggu awal kehidupan. Pada orang lain, dapat terjadi tingkat kekurangan hormon yang lebih rendah, dan manifestasi mungkin tertunda selama berbulan-bulan. Hipotiroidisme kongenital, penyebab retardasi mental yang dapat dicegah pada anak-anak, dianggap sebagai gangguan endokrin dan metabolisme paling umum di antara populasi anak-anak. Program skrining hipotiroidisme kongenital di seluruh dunia membuat kesempatan yang tepat untuk deteksi dini dan pengobatan gangguan dan akibatnya mencegah komplikasi neurodevelopmental terkait.



18



DAFTAR PUSTAKA



1. Cherella, Christin E. and Wassner, Ari J. Congenital hypothyroidism: insights into pathogenesis and treatment. International Journal of Pediatric Endocrinology. 2017, sumber: [online] 2. Rustama, Diet. Pentingnya Skrining Hipotiroid pada Bayi. Seputar Kesehatan Anak(IDAI). 2015, sumber: [online] 3. Rastogi, Maynika and LaFrachi, Stephen. Congenital hypothyroidism. Orphanet Journal of Rare Disease. 2013, sumber: [online] 4. Kliegman, Robert M., dkk. Nelson Textbook of Pediatrics, Edisi 19. Philadelphia : Elsevier/Saunders, 2011. 5. Windarti, Wiwik. Etiologi Hipotiroidisme Primer [Tesis]. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2014. 6. Donaldson, Malcolm and Jones, Jeremy. Optimising Outcome in Congenital Hypothyroidism; Current Opinions on Best Practice in Initial Assessment and Subsequent Management. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocriology. 2013, hal. 13-22. 7. Mansour, Chorouk, dkk. Trends in Scottish newborn screening programme for congenital hypothyroidism 1980–2014: strategies for reducing age at notification after initial and repeat sampling. Archives of Disease in Childhood. 2017, hal. 936-41. 8. Guyton, Arthur C. and Hall, John E. Textbook of medical physhiology, edisi 11. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2006. 9. Rudolph, Abraham M., dkk. Rudolph's Pediatrics, Edisi 21. New York : McGraw Hill, 2003. 10. Chen, Chung-Yu, dkk. Epidemiology and Clinical Characteristics of Congenital Hypothyroidism in an Asian Population: A Nationwide Population-Based Study. Journal of Epidemiology. 2013, hal. 85-94. 11. Dorreh, Fatemeh, dkk. Epidemiology of Congenital Hypothyroidism in Markazi Province, Iran. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. 2014, hal. 105-10. 12. Schoenmakers, Nadia, dkk. Recent advances in central congenital hypothyroidism. The Journal of Endocrinology. 2015, hal. 51-71. 13.



Bernstein, S., dkk. Pediatrics. Las Vegas : Bernsteinco, 2000.



19



14. Mehran, Ladan, dkk. Worldwide Recall Rate in Newborn Screening Programs for Congenital Hypothyroidism. International Journal of Endocrinology and Metabolism. 2017, sumber: [online] 15. Leger, Juliane, dkk. European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolic. 2014, hal. 363-84. 16. Mass Screening Committee, Japanese Society for Pediatric Endocrinology. Guidelines for Mass Screening of Congenital Hypothyroidism (2014 revision). Clinical Pediatric Endocrinology. 2015, hal. 107-33. 17. Jana, Manisha, dkk. Pelvic radiograph in skeletal dysplasias: An approach. Indian Journal of Radiology Imaging. 2017, hal. 187-99. 18. Oner, Taliha, dkk. Cardiac Function in Newborns with Congenital Hypothyroidism: Association with Thyroid-Stimulating Hormone Levels. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. 2015, hal. 307-11. 19. Rahmani, Khaleid, dkk. Congenital Hypothyroidism: Optimal Initial Dosage and Time of Initiation of Treatment: A Systematic Review. International Journal of Endocrinology and Metabolism. 2016, sumber: [online] 20. Wassner, Ari and Brown, Rosalin. Hypothyroidism in the Newborn Period. Current Opini in Endocrinology, Diabetes, Obesity. 2014, hal. 449-54. 21. Ghasemi, Mahmoud, dkk. Prevalence of transient congenital hypothyroidism in central part of Iran. Journal of Research in Medical Sciences. 2013, hal. 699-703. 22. Wirawan, Adi, dkk. Tumbuh Kembang Anak Hipotiroid Kongenital yang Diterapi dini dengan Levo-tiroksin dan Dosis Awal Tinggi. Sari Pediatri. 2013, hal. 69-74.



20