Hse Plan For Contractor PDC Format [PDF]

Citation preview

HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



HSE PLAN NAMA CONTRACTOR



NAMA KONTRAKTOR CONTRACTOR’S NAME NAMA PEKERJAAN SESUAI KONTRAK TYPE OF SERVICE AS STIPULATED IN THE CONTRACT NOMOR KONTRAK CONTRACT NUMBER DURASI KONTRAK CONTRACT PERIOD



PDC REPRESENTATIVE



PDC HSE REPRESENTATIVE



CONTRACTOR REPRESENTATIVE



CONTRACTOR HSE REPRESENTATIVE



Pemilik kontrak dalam PDC Signed by the contract owner of PDC



Pimpinan tertinggi K3LL PDC Signed by highest HSE personnel in PDC



Pimpinan tertinggi kontrator yang bertanda-tangan dalam kontrak Signed by highest officials in contracting company



Pimpinan tertinggi K3LL kontrator Signed by highest HSE personnel in contracting company



Date:



Date:



Date:



Date:



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



1.



INFORMASI UMUM GENERAL INFORMATION



Nama Kontrak / Contract Name Nomer Kontrak / Contract Number Deskripsi Kegiatan / Scope of Work Area Kerja / Work Area Periode Kerja / Work Period



: : : : :



Nama Kontraktor / Contractor Manajer Proyek Kontraktor / Project Manager No Telepon / Phone Number Email Address



: :



Manajer Lapangan Kontraktor / Field Manager No Telepon / Phone Number Alamat Email / Email Address



:



Penanggung Jawab K3L Kontraktor/ Contractor HSE Reps No Telepon / Phone Number Alamat Email / Email Address



:



Pemilik Proyek (PDC) / Project Owner Departemen / Department No Telepon / Phone Number Alamat Email / Email Address



:



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



: :



: :



: :



: : :



Page 1 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



2.



KEBIJAKAN DAN ORGANISASI POLICIES & ORGANIZATION



Kontraktor akan menempatkan kebijakan K3L miliknya yang sudah ditanda tangani oleh pejabat tertinggi di perusahaan kontraktor pada halaman ini. The contractor shall place their SHE policy which has already signed by the highest officials in contracting companies in this page.



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 2 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



2.1 KEBIJAKAN K3LL HSE POLICY Sebutkan bagaimana cara Kontraktor menginformasikan dan memastikan bahwa seluruh pekerjanya baik pekerja kontraktor maupun pekerja subkontraktor untuk proyek ini mengetahui dan mengerti maksud dari kebijakan K3L milik kontraktor dan milik PDC? Stipulate how will Contractor inform and ensure that all workers including subcontractor workers for this project understand the intent of SHE policy both contractor's policy and PDC Policy? 2.2 TARGET & STRATEGI K3LL HSE TARGET & STRATEGY Sebutkan apa yang menjadi target Kontractor dalam pencapaian K3LL terutama dalam pelaksanaan proyek ini? Isi table dibawah sebagai panduan. Stipulate what are targets and strategies that Contractor plan to achieve during the duration of contract? Use the following table for guidance. EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE INDICATOR Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tanggal Penilaian



: PT PATRA DRILLING CONTRACTOR : EPC : Duri - Dumai :



No Item 1 Jumlah Tenaga Kerja 2 Jam Kerja Aman Lagging Indicator 1 Fatality 2 Lost Time Incident 3 Pencemaran Lingkungan 4 Property Damage 5 First Aid Leading Indicator 1 HSE Meeting 2 HSE Talk/Briefing 3 HSE Reporting 4 HSE Management Visit 5 Closure Action 6 Inspection/Audit 7 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 8 Kepatuhan terhadap pengelolaan limbah 9 Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry 10 Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping 11 Pelaporan Nearmiss Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Unsafe 12 Condition Total Nilai % Total Nilai =



Target



Actual



Score Max Score Actual NON NON Absensi SCORING SCORING Data Jam Kerja



Indicator



Notes



8



Angka total kasus Angka total kasus Angka total kasus Angka total kasus Angka total kasus



Actual < Target Actual < Target Actual < Target Actual < Target Actual < Target



7 8 8 7 8 8 8 7 7 8 8



Notulen/daftar hadir Daftar Hadir Laporan yang diserahkan Dokumen pelaksanaan MWT Dokumen tindak lanjut temuan Dokumen pelaksaaan Inspection/Audit Dokumen pelaksanaan penggunaan APD Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah Dokumen kepatuhan pengelolaan HI Dokumen kepatuhan pengelolaan Housekeeping Laporan Nearmiss



Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target Actual > Target



Laporan Unsafe Act & Unsafe Condition



Actual > Target



NON SCORING



8 100



NON SCORING



Untuk mencapai target diatas, kontraktor akan melampirkan program-program K3LL yang akan dilaksanakan selama masa durasi kontrak (Lampiran 1). To achieve the above target, contractor shall enclose HSE programs that will be implemented within the duration of the contract (Enclosure 1). (Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 3 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



2.3 STRUKTUR ORGANISASI ORGANIZATION STRUCTURE Kontraktor akan menempatkan struktur organisasi pelaksanaan proyek dan struktur organisasi pusat, termasuk menyertakan peran dan tanggung jawab K3L dari masing-masing jabatan pada halaman ini. Contractor shall attach Project Organization Structure and Head Office Organization Chart, including Roles and Responsibilities in SHE for each job position in this page.



Struktur organisasi yang dimasukan harus dilengkapi nama dari pemegang jabatannya disertai nomor telepon dan alamat email dari nama tersebut. Organization Structure shall be completed with person name of each job position held, phone number and e-mail address.



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 4 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



3.



PERSYARATAN UMUM GENERAL REQUIREMENTS Setiap kontraktor yang bekerja di lingkungan PDC harus mematuhi peraturan-peraturan dibawah, dan bersedia untuk memenuhi segala persyaratan yang timbul akibat adanya peraturan tersebut. Kontraktor bertanggung jawab penuh dalam menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan, sebagaimana diperhitungkan dalam biaya project/kontrak. Any contractor who works in PDC premises must comply with the rules below, and willing to fulfill all the requirements that arised because of these regulations. Contractor shall be fully responsible in providing the necessary facilities and infrastructure, as calculated in the cost of project / contract.



3.1 PERSYARATAN PERSONIL PERSONNEL REQUIREMENTS Pekerja yang bekerja dalam kontrak ini adalah pekerja yang memiliki kompetensi sesuai bidang pekerjaannya termasuk didalamnya personil K3L kontraktor sesuai dengan yang tercantum dalam kontrak. Untuk itu kontraktor akan melampirkan dalam lampiran 2, persyaratan kompetensi pekerja yang berisi sebagai berikut: Field Personnel who work in this contract are employees who have competences related to their job description, including the HSE personnel, as stipulated in the contract. Hence the contractor shall submit in their enclosure 2, personnel competencies requirement list that consist of the following: a. b. c. d.



Lokasi kerja / Work Location Pendidikan Formal / Formal Education Pelatihan dan Sertifikasi / Training and Certification Pengalaman Kerja / Work Experiences



3.2 MATRIX PELATIHAN (Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 5 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



TRAINING MATRIX Kontraktor akan melampirkan matrix pelatihan serta jadwal rencana dilaksanakannya pelatihan bagi personil yang akan bekerja dalam pekerjaan yang diberikan sesuai dengan struktur organisasi pelaksanaan proyek. Pelatihan meliputi pelatihan wajib serta pelatihan tambahan. Matrix pelatihan berikut jadwal rencana pelatihan akan dilampirkan dalam lampiran 3. Contractor shall attach training matrix and its schedule for personnel who work for the project as mentioned in the Project Organization Structure. Training shall consist of mandatory and recommendatory. Training matrix as well as training plan and its schedule shall be attached in enclosure 3.



3.3 SEHAT UNTUK BEKERJA FIT FOR WORK Kontraktor harus memastikan bahwa seluruh pekerja yang terlibat dalam proyek ini adalah sehat untuk bekerja. Sebagai bukti sehat untuk bekerja, setiap pekerja kontraktor wajib mengikuti pemeriksaan kesehatan dari rumah sakit ataupun klinik kesehatan meliputi sebagai berikut: Contractor shall ensure that all personnel involves in the project are fit for work. As evidence all contractors’ personnel shall undergo medical examination from hospital/clinic for the following: A.



Umum / General 01. Anamnesis dan riwayat kesehatan 02. Pemeriksaan Fisik termasuk mata dan gigi 03. Pemeriksaan Chest X – Ray 04. Pemeriksaan EKG 05. Pemeriksaan Laboratorium, meliputi pemeriksaan darah lengkap, urine lengkap, fungsi hati termasuk Hepatitis B, fungsi ginjal, fungsi lemak dan gula darah



B.



Food Handler 01. Seluruh pemeriksaan umum, ditambah: 02. Pemeriksaan spesifik: stool culture dan resistance test, Anti HAV total dan IgM HAV.



3.4 ATURAN UMUM GENERAL RULES Kontraktor harus mempunyai aturan-aturan umum berkaitan dengan HSE yang meliputi: (Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 6 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



Contractor shall provide its personnel with general HSE rules that consist as follow: A. B.



C. D. E.



Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai kebijakan merokok / general rules for its employee regarding smoking policy Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai hal-hal yang dilarang termasuk senjata tajam; alkohol; obat-obatan terlarang / general rules for its employee regarding prohibited items such weapons; alcohol; drugs Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai bercanda di area kerja / general rules for its employee regarding horse playing Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai aturan berkendara di jalanan padat penduduk / general rules for its employee regarding driving in public area Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai aturan berkendara di jalanan padat penduduk / general rules for its employee regarding driving in public area



3.5 ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT Kontraktor bertanggung jawab menyediakan APD yang diperlukan pekerjanya, termasuk persediaan untuk penggantian jika APD rusak atau hilang. Contractor is responsible to provide required PPE for their workers, includes stock for replacement of damaged or missing PPE.



Spesifikasi dari APD yang akan digunakan oleh kontraktor dalam proyek ini sebagaimana disebutkan dibawah: Detail specification of PPE used by contractor for the project as specified in the following list:



Jenis APD Type of PPE Pelindung Kepala Head Protection



Spesifikasi/Standar Specification/Standard sebutkan



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Durasi Pemakaian Duration of use/distribution sebutkan



Page 7 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



Pelindung Kaki Foot Protection



sebutkan



sebutkan



Pelindung Mata Eye Protection



sebutkan



sebutkan



Pelindung Tangan Hand Protection



sebutkan



sebutkan



Pelindung Pendengaran Hearing Protection



sebutkan



sebutkan



Pelindung Tubuh Body Protection



sebutkan



sebutkan



Pelindung Jatuh Fall Protection



sebutkan



sebutkan



APD lain (jika ada) Other PPE (if any)



sebutkan



sebutkan



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 8 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



4.



PERSYARATAN KHUSUS SPECIFIC REQUIREMENTS Setiap kontraktor wajib menyediakan bagi pekerjanya peraturan mengenai prosedur operasi standar yang berkaitan dengan aktivitas pekerjaannya sesuai dalam ruang lingkup kontrak untuk disebutkan dalam dokumen rencana HSE ini. All contractors shall provide its employee with standard operating procedures related to specific job as stipulated in their contract to be placed in this HSE plan.



4.1 SISTEM PENGAMATAN K3L HSE OBSERVATION SYSTEM Sebutkan bagaimana sistem pengamatan K3L yang dimiliki kontraktor serta cara penggunaannya termasuk bagaimana strategi agar seluruh pekerja terlibat aktif dalam sistem tersebut. Explain what is the HSE observation system that is applied by contractors, how to use it as well as strategy to have all personnel to buy into the system.



4.2 IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO HIRADC (HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT & DETERMINING CONTROL) Kontraktor akan melampirkan dalam lampiran 4, catatan atau daftar identifikasi bahaya, penilaian resiko serta bagaimana upaya untuk membatasinya, spesifik terhadap pekerjaan yang akan dilakukan sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan sebagaimana disebutkan dalam kontrak. Contractor shall attach in the enclosure 4, register or record of hazard identification, risk assessment and determining control related to the scope of work as stipulated in the contract.



4.3 PERSYARATAN TEKNIS OPERASIONAL OPERATIONAL REQUIREMENTS Sebutkan persyaratan-persyaratan teknis operasional berkaitan dengan aspek K3L yang akan digunakan oleh kontraktor dalam proyek ini ini meliputi (sebutkan hanya yang berkaitan saja): Stipulate the technical and operational requirements related to HSE that will be applied by contractor during the execution of project (mention only that apply for contractor’s services): (Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 9 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



A.



Persyaratan pekerjaan mengenai sistem ijin kerja termasuk LOTO / work permit system including Lock Out & Tag Out B. Persyaratan pekerjaan di ketinggian / working at height requirements C. Persyaratan kegiatan pengangkatan / lifting activity requirements D. Persyaratan pekerjaan dengan bahan kimia / chemical related work requirements Khusus untuk bahan kimia, kontraktor wajib melampirkan dalam lampiran 5, MSDS dari bahan kimia yang akan digunakan dalam proyek ini Specific to chemical substances, contractor shall attach in enclosure 5, MSDS of chemical substances to be applied for the project E. Persyaratan pekerjaan pengelasan dan pemotongan / welding and cutting requirements F. Persyaratan pekerjaan dengan radioaktif / radioactive requirements G. Persyaratan pekerjaan dengan bahan peledak / explosive requirements H. Persyaratan pekerjaan di ruang terbatas / confined space entry requirements I. Persyaratan pencegahan kebakaran / fire prevention requirements J. Persyaratan pengaturan transportasi darat / land transport arrangement requirements K. Persyaratan pengaturan transportasi laut / sea transport arrangement requirements L. Persyaratan pengaturan transportasi udara / air transport arrangement requirements M. Persyaratan peralatan mekanis dan permesinan / mechanical equipment and machinery requirements N. Persyaratan peralatan kelistrikan / electrical equipment requirements O. Persyaratan peralatan perancah / scaffold equipment requirements P. Persyaratan menggunakan silinder gas / gas cylinder requirements Q. Persyaratan lainnya (jika ada) / other requirements (if any)



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 10 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



5.



PERSYARATAN LINGKUNGAN ENVIRONMENTAL REQUIREMENTS



5.1 MANAJEMEN LIMBAH WASTE MANAGEMENT Sebutkan bagaimana cara Kontraktor dalam menangani limbah yang dihasilkan dari pekerjaan yang dilakukan dalam proyek ini ini. Stipulate hot the contractor manage waste produced from its work during the service of project.



5.2 PENANGANAN MATERIAL B3 HAZARDOUS MATERIAL HANDLING Sebutkan bagaimana cara Kontraktor dalam menangani material B3 yang dihasilkan dari pekerjaan yang dilakukan dalam proyek ini ini. Stipulate hot the contractor manage hazardous material produced from its work during the service of project.



5.3 PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN ENVIRONMENTAL MONITORING PROGRAM Kontraktor akan melampirkan dalam lampiran 6, program berkaitan dengan pemantauan lingkungan termasuk yang telah disebutkan dalam poin 5.1 dan 5.2. Contractor shall attach in the enclosure 6, environmental monitoring program including all aspect that have been mentioned in the section 5.1 and 5.2.



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 11 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



6.



KESEHATAN KERJA DAN INDUSTRI OCCUPATIONAL HEALTH & INDUSTRIAL HYGIENE



6.1 KESEHATAN KERJA OCCUPATIONAL HEALTH Setiap kontraktor wajib menyediakan bagi pekerjanya peraturan mengenai prosedur operasi standar yang berkaitan dengan kesehatan kerja, termasuk di dalamnya jadwal pemeriksaan kesehatan secara berkala. All contractors shall provide its employee with standard operating procedures related to occupational health including regular medical examination schedule.



6.2 KESEHATAN INDUSTRI INDUSTRIAL HYGIENE Setiap kontraktor wajib menyediakan bagi pekerjanya peraturan mengenai prosedur operasi standar yang berkaitan dengan kerapihan dan pengaturan tempat kerja termasuk tempat penyimpanan material. All contractors shall provide its employee with standard operating procedures related to housekeeping and workplace arrangement including material storage.



6.3 KESEHATAN MAKANAN FOOD SAFETY Khusus bagi kontraktor yang menangani penyediaan makanan, sebutkan prosedur mengenai penyajian makanan yang aman, sejak dimulai dari proses pengiriman bahan, penyimbanan bahan, pengaturan dan pengolahan serta penyajian. Specific to food service contractor, stipulate the procedure applied for food service since the delivery process, storage, food processing and servicing.



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 12 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



7.



KOMUNIKASI K3L HSE COMMUNICATION



7.1 RENCANA KUNJUNGAN MANAJEMEN MANAGEMENT VISIT PLAN Sebutkan rencana kontraktor berkaitan dengan kunjungan manajemen kontraktor ke lapangan, termasuk di dalamnya rencana berkaitan dengan informasi apa saja yang akan disampaikan oleh manajemen kontraktor terhadap pekerjanya di lapangan. PDC mensyaratkan sekurang-kurangnya setiap 6 bulan sekali manajemen kontraktor melakukan kunjungan ke lapangan untuk proyek ini. Stipulate the contractor’s plan regarding contractor’s management visit to drilling field including type of information to be shared by the management to all field personnel. PDC requires the management visit to be conducted at minimum every 6 months.



7.2 PERTEMUAN REGULAR K3L HSE REGULAR MEETING Sebutkan jenis-jenis pertemuan K3L apa saja yang akan dijalankan oleh kontraktor berikut periode pertemuan, termasuk di dalamnya pertemuan K3L harian, pertemuan K3L pra-pekerjaan, pertemuan K3L bulanan, dll. Stipulate types and period of HSE meeting carried out by the contractor such as daily HSE meeting, toolbox HSE meeting, monthly HSE meeting, etc.



7.3 PENYEBARAN INFORMASI K3L DISTRIBUTION HSE INFORMATION Sebutkan metode apa saja yang akan digunakan oleh kontraktor dalam menyampaikan informasi kepada para pekerjanya selama pekerjaan ini, seperti memo K3L, papan pengumuman, majalah, dll. Stipulate kind of method applied by the contractor in distributing information related to HSE during the project, such as through HSE memo, notice board, HSE news, etc.



7.4 PELAPORAN RUTIN K3L HSE REGULAR REPORTING (Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 13 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



Kontraktor wajib membuat laporan rutin K3L setiap bulan selama durasi proyek yang meliputi: Contractor shall submit monthly HSE report during the duration of project that consist of: 01. Jumlah pekerja dan komposisinya (lokal, nasional dan ekspatriat) / total number of employee (local, national, expatriate) 02. Jumlah jam kerja per bulan / monthly manhours 03. Jumlah km untuk kendaraan ringan maupun berat yang digunakan / monthly km driven for light vehicle 04. Jumlah kasus kecelakaan yang terjadi yang melibatkan pekerjanya / number of incident case that involve its personnel 05. Catatan pelaksanaan program K3L sesuai rencana yang terlampir pada lampiran 1 / HSE program records as specified in enclosure 1 Rencana format laporan dilampirkan dalam lampiran 7 dokumen ini. Laporan dibuat dengan mengacu pada format laporan bulanan PDC untuk proyek ini. Format laporan PDC sebagaimana terlampir. Proposed report form shall be attached in enclosure 7 in this document. Report shall be developed align with PDC monthly report specific for the project, as guideline.



7.5 HADIAH DAN PROMOSI BUDAYA K3L HSE CAMPAIGN AND REWARD Sebutkan komitmen kontraktor dalam mempromosikan budaya K3L terutama dalam meningkatkan peran serta, serta motivasi para pekerjanya, terutama dalam program pemberian penghargaan K3L. Stipulate commitment of contractor in promoting HSE culture especially in improving the motivation and participation of employee through the HSE reward program.



Penghargaan yang diberikan kepada kontraktor untuk pekerjanya masing-masing dapat dikelompokkan dalam 2 hal : HSE reward to be distributed by contractor to each personnel shall be classified into two categories:



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 14 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



A.



Penghargaan terhadap partisipasi dalam pelaksanaan program K3L / reward to participation of the HSE program implementation Penghargaan ini dapat berupa / this type of reward can be distributed for:  Partisipasi atas penulisan kartu PEKA terbaik di setiap minggunya / participation to the best PEKA submission within a week  Partisipasi atas penulisan kartu PEKA terbanyak / participation to the most PEKA submission within a week



Penghargaan terhadap partisipasi dalam pelaksanaan program K3L Reward to participation of the HSE program implementation Jumlah nilai hadiah per sekali pemberian Total value per event Frekuensi pemberian hadiah Frequency of reward distributed



Rp. XXXXX



1 minggu sekali / once a week



Jumlah penerima hadiah per sekali pemberian 2 orang (PEKA terbanyak dan terbaik) / 2 persons (best and most HOC submitted) Total rewarded personnel Jumlah total nilai hadiah selama kontrak



Rp. XXXXX



Total value during contract



B.



Penghargaan terhadap prestasi K3L / reward to HSE performance Penghargaan ini dapat berupa / this type of reward can be distributed for:  Setiap pencapaian 100 hari tanpa kecelakaan yang mengakibatkan hilangnya waktu kerja / in each 100 days without LTI achievement



Penghargaan terhadap prestasi K3L (Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 15 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



Reward to HSE performance Jumlah nilai hadiah per sekali pemberian Total value per event



Rp. XXXXX



Frekuensi pemberian hadiah



100 DWLTI (days without LTI)



Frequency of reward distributed



200 DWLTI (days without LTI) 300 DWLTI (days without LTI) Completion of project without LTI Catatan / note: disesuaikan dengan durasi kontrak / as per contract duration



Jumlah penerima hadiah per sekali pemberian Seluruh personnel kontraktor yang terlibat / All involved contractor’s personnel Total rewarded personnel Jumlah total nilai hadiah selama kontrak



Rp. XXXXX



Total value during contract



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 16 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



8.



INSPEKSI DAN AUDIT INSPECTION AND AUDIT



8.1 INSPEKSI RUTIN ROUTINE INSPECTION Sebutkan jenis-jenis inspeksi rutin berikut periode pelaksanaan yang dilakukan oleh kontraktor selama pelaksanaan proyek ini. Stipulate types of regular inspection including its period during the project.



8.2 AUDIT TERJADWAL SCHEDULED AUDIT Sebutkan jenis-jenis audit rutin berikut periode pelaksanaan yang dilakukan oleh kontraktor selama pelaksanaan proyek ini. Stipulate types of regular audit including its period during the project.



Dalam hal audit terhadap pelaksanaan HSE Plan masing-masing kontraktor, PDC akan melakukan audit kepada kontraktor di lapangan setiap 6 bulan sekali selama pelaksanaan proyek ini. In the case of HSE Plan audit onto each contractor’s HSE Plan, PDC will carry field audit to contractor every 6 months during the duration of project.



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 17 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



9.



TANGGAP DARURAT EMERGENCY RESPONSE



9.1 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN INCIDENT REPORTING AND INVESTIGATION Sebutkan bagaimana cara pelaporan dan investigasi terhadap kecelakaan yang akan digunakan oleh kontraktor selama pelaksanaan proyek ini. Stipulate how contractor conduct investigation and reporting to incident involved during the execution of project.



9.2 PROSEDUR TANGGAP DARURAT EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE Sebutkan bagaimana prosedur tanggap darurat yang akan digunakan oleh kontraktor selama pelaksanaan proyek ini. Lampirkan dalam lampiran 8 mengenai bagan alir komunikasi selama terjadinya kejadian darurat serta dalam lampiran 9 mengenai informasi kontak yang digunakan untuk tanggap darurat termasuk rujukan rumah sakit serta rencana evakuasi. Stipulate how contractor will response to emergency case during the execution of project. Attach in the enclosure 8 regarding emergency response flowcharts in case of emergency as well as enclosure 9 regarding emergency response contact number including the referral hospital and evacuation plan proposed.



(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project



Page 18 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 1 PROGRAM K3L / HSE PROGRAM No 1 2 3 4 5



Jenis Program



Frequency



1



Tahun / year: 2



3



4



5



6



7



Bulan / month: 8



9



10



11



12



Pertemuan K3L Safety Meeting Induksi K3L HSE Induction Pengenalan K3L Lapangan HSE Worksite Orientation Pengamatan K3L HSE Observation Inspeksi K3L HSE Inspection 1 2



6 7 8 9 10



3 Audit K3L HSE Audit Pemeriksaan Kesehatan Berkala Periodical Medical Check Up Kunjungan Manajemen Management Visit Pembagian APD PPE Distribution Pelaksanaan Pelatihan On-site Training



Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 19 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 2 PERSYARATAN KOMPETENSI PEKERJA / PERSONNEL COMPETENCIES REQUIREMENT Kompetensi Pekerja / Personnel Competencies No



Nama / Name



Pendidikan / Education



Keterangan / Remark Pengalaman / Experience



Sertifikasi / Certification



Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 20 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 3 MATRIX PELATIHAN / TRAINING MATRIX No



Nama / Name



Training 1 HSE Induction



Training 2 HSE Observation



Training 3 HIRADC



Training 4 Wellsite PTW



Training 5 Etc



Keterangan / Remark



Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 21 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 4 DAFTAR IDENTIFIKASI BAHAYA / HIRADC



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Tingkat Resiko Risk Level



Kemungkinan Probability



Pencegahan / Ukuran Pengawasan / Mitigasi Prevention / Control Measures / Mitigations



Resiko Sisa Residual Risk Konsekuensi Consequence



Tingkat Resiko Risk Level



Bahaya Hazards



Kemungkinan Probability



No



Kegiatan Activities



Konsekuensi Consequence



Resiko Potensial Potential Risk



Keterangan Remark



Page 22 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 5 MSDS Lampirkan list MSDS dari bahan kimia yang akan digunakan selama proyek ini dan sertakan salinannya setelah lembar berikut. Please attach MSDS of chemical being used for the project as well as enclosed copy of MSDS after this page.



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 23 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 6 PROGRAM PEMANTAUAN LINGKUNGAN / ENVIRONMENTAL MONITORING PROGRAM



No



Indikator Lingkungan / Environmental Indicator



Sumber / Source



Durasi Pemantauan Duration of Monitoring



Cara Pemantauan Method of Monitoring



Pemantauan 1 1st Monitoring



Pemantauan 2 2nd Monitoring



Pemantauan 3 3rd Monitoring



Sampah Organik Organic Waste Sampah In-organik In-organic Waste Limbah B3 Hazardous Waste Limbah cair Waste water Kebisingan Noise Emisi Udara Emission



Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 24 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 7 FORMAT LAPORAN K3L BULANAN / MONTHLY HSE REPORT INFORMASI PROYEK / PROJECT INFORMATION Pengawas Lapangan Contractor Site Supervisor Penanggung Jawab K3L Contractor HSE Rep.



Nama Kontraktor Contractor’s Name Laporan Bulan Reported Month



DATA STATISTIK K3L / HSE STATISTICAL DATA PRESTASI K3LL / HSE PERFORMANCE Jumlah Kejadian Nyaris Nearmiss case Jumlah Kejadian FAT FAT case Jumlah Kejadian MTI MTI case Jumlah Kejadian LTI LTI case Jumlah Kecelakaan Motor Vehicular Accident case Jumlah Kasus Tumpahan Spill case



CATATAN PEKERJAAN / ACTIVITIES RECORD Jumlah Pekerja Lokal Local Personnel Jumlah Pekerja NonLokal National Personnel Jumlah Pekerja Asing Expatriate Jumlah Jam Kerja Monthly Man-hours KM kendaraan ringan KM driven – light vehicle KM kendaraan berat KM driven – HD vehicle



PELAKSANAAN PROGRAM K3L / HSE PROGRAM IMPLEMENTATION Pertemuan K3L Safety Meeting Induksi K3L HSE Induction Pertemuan Pra-Kerja Pre-Job Meeting Jumlah Pengamatan K3L HSE Observation Jumlah JSA JSA Issued Jumlah Ijin Kerja PTW Issued Jumlah Pelatihan On-site Training



Inspeksi K3L (1): Inspeksi K3L (2): Inspeksi K3L (3): Inspeksi K3L (4): Inspeksi K3L (5): Audit K3L HSE Audit Kunjungan Manajemen Management Visit



Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only (Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 25 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 26 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 8 BAGAN ALIR TANGGAP DARURAT / EMERGENCY RESPONSE FLOW CHART



Incident, Person injured



Is accident serious?



NO



Complete Preliminary Incident Report form as per client’s standard



YES Medical Treatment to stabilize IP (Injured Person)



Report to Site Spv, Company Man & Rig Manager



Report to Site Spv, Company Man & Rig Manager Assess situation for hazards



Medivac required?



NO



YES



Continue to client’s medevac procedure



Complete Final Report as per client’s standard form



Diagram diatas ini hanya contoh / the above flowchart is sample only



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 27 of 28



HSE PLAN Insert Contractor’s logo



JUDUL PROJECT



LAMPIRAN 9 KONTAK TANGGAP DARURAT / EMERGENCY CONTACT NAMA / NAME



POSISI / TITLE



TELP / PHONE



EMAIL



Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only



(Contractor’s name) HSE Plan – Project



Page 28 of 28