Hymen Imperforata Case Refrat [PDF]

Citation preview

HYMEN IMPERFORATA (CASE REFERAT)



Oleh:



Lina M. F. F. Naitkakin, S.Ked



PEMBIMBING:



dr . Jansen Lalandos, SpOG



BAGIAN/ SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG



2016



BAB I PENDAHULUAN



Kelainan kongenital atau bawaan yang berupa tidak adanya himen (HymenImperforata) tentu akan menimbulkan masalah bagi penderita, terutama memberikan keluhan tidak dapat melakukan hubungan seksual dan jalan keluar darah haid. Vagina merupakan suatu saluran muskulo membranosa yang menghubungkan vulva dan uterus. Vagina terletak di antara vesika urinaria dan rektum. Fungsi vagina terutama untuk melakukan hubungan seksual, jalan untuk janin pada saat lahir atau partus, saluran ekskresi cairan terutama darah haid, disamping diperlukan oleh para dokter terutama dokter kebidanan dan penyakit kandungan untuk mengetahui alat genitalia interna dengan periksa dalam. 1 Hymen Imperforata merupakan kelainan yang dijumpai pada wanita usia pubertas dengan keluhan perut membesar, teraba massa intraabdominal yang disertai rasa sakit di abdomen secara periodik setiap bulan atau secara progresif terus menerus akibat akumulasi dari darah menstruasi yang tertahan di dalam cavum uteri (hematometra) serta di dalam vagina (hematokolpos) yang tidak dapat keluar. Insiden terjadinya hymen imperforata adalah sebesar 0,014% - 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas. 1 kasus dari 1000 populsi sampai 1 kasus dari 10.000 populasi. Dari 147 gadis premennstruasi dengan usia 63 bulan, < 1% mengalami himen imperforata dan 2% mengalami septal hymen. Kelainan kongenital ringan ini sering dijumpai, yaitu tidak terbentuk lubang himen (hiatus himenalis). Sehingga tidak mungkin terjadi aliran darah pada saat menstruasi, molimina menstruasi (rasa sakit saat waktunya menstruasi tanpa diikuti pengeluaran darah) terjadi tiap bulan. Suatu kegagalan perkembangan vagina untuk membuat suatu saluran pada lingkaran himen. Kelainan ini tidak diketahui sebelum menarche. Gambaran klinik hymen imperforata merupakan manifestasi dari tidak tersalurnya darah menstruasi sehingga terjadi



Page 2



timbunan yang dapat mencapai ruangan abdomen yaitu hematokolpos, hematometra dan hematosalping. Penanganan untuk kasus himen imperforata adalah dengan dilakukan insisi berbentuk silang. 1



Page 3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Hymen adalah lipatan membranosa yang menutupi seluruh atau sebagian orifisium eksternal vagina. Hymen berupa selaput tipis yang cukup elastis yang biasanya menutupi sebagian kanalis vaginalis tetapi jarang menutupinya secara total. Persarafan dilalui oleh nervus pudenda dan suplai darah dari vena pudenda dan hemoroidalis inferior.2 Hymen adalah suatu membran tipis tidak utuh yang melingkari orifisium vagina dan mempunyai satu atau beberapa lubang yang memungkinkan keluarnya aliran darah menstruasi. Bentuk dan ukuran lubang himen bervariasi, tetapi umumnya robek pada waktu koitus pertama. hymen yang “intak” danggap suatu tanda keperawanan, tetapi ini tidak dapat diandalkan karena beberapa kasus koitus tidak berhasil menimbulkan robekan dan pada orang lain himen dapat robek akibat manipulasi digital. Biasanya hymen berlubang sebesar ujung jari berbentuk bulan sabit atau sirkular sehingga darah



menstruasi



dapat keluar.



Namun kadang kala



ada banyak lubang kecil (kribriformis), bercelah (septata), atau berumbai tidak beraturan (fimbriata). Pada tipe himen fimbriata, pada gadis sulit membedakannya dengan himen yang sudah mengalami penetrasi saat koitus. 3 Hymen Imperforata ialah selaput dara yang tidak menunjukan lubang (Hiatus Himenalis) sama sekali, suatu kelainan yang ringan dan yang cukup sering dijumpai. Kemungkinan besar kelainan ini tidak dikenal sebelum menarche. Sesudah itu molimina menstrualia dialami tiap bulan, tetapi darah haid tidak keluar. Darah itu terkumpul di dalam vagina dan menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan



Page 4



menonjol keluar (Hematokolpos). Bila keadaan ini dibiarkan, maka uterus akan terisi juga dengan darah haid dan akan membesar (Hematometra). 3



Gambar 1: Gambaran tipe dan variasi hymen pada wanita. Parous Introitus (paling kanan) adalah gambaran vagina dan sisa hymen pada wanita yang sudah melahirkan. (3)



2.2. Embriologi Embriologi organ genitalia wanita atau vagina berasal dari duktus paramesonefrik yang membentuk korpus dan serviks pada uterus. Duktus ini dikelilingi lapisan mesenkim yang membentuk lapisan otot pada uterus yaitu miometrium dan perimetrium. Duktus ini kemudian berproliferasi bertemu dengan sinus urogenitalis.4 Apabila duktus paramesonefrikus bertemu sinus urogenitalis (Gambar 4A), terjadi evaginasi (penjuluran) dari bagian pelvik pada sinus yang disebut bulbus sinovaginalis (Gambar 4B). Evaginasi ini berproliferasi membentuk vaginal plate. Proliferasi ini kemudian berlanjut sampai ke ujung kranial vaginal plate, meningkatkan jarak antara uterus dengan sinus urogenitalis. Pada kehamilan bulan ke-5, pembentukan vagina hampir lengkap. Bagian dari vagina yang tumbuh



Page 5



melebihi uterus, membentuk area yang disebut sebagai forniks. Forniks ini merupakan bagian yang berasal dari paramesonefrik (Gambar 4C). 4



Gambar 2: Pembentukan uterus dan vagina A. Minggu ke-9, septum uterus mulai menghilang B. Akhir bulan ke-3, penebalan pada jaringan bulbus sinovaginalis/vaginal plate C. Bayi baru lahir. Forniks dan bagian atas vagina dibentuk oleh vokuolisasi jaringan paramesonefrik dan bagian bawah vagina dibentuk oleh vokuolisasi bulbus sinovaginalis. (4)



Pembentukan vagina secara umumnya berasal dari 2 bagian yang berbeda. Bagian atas berasal dari kanalis uteri dan bagian bawah dari sinus urogenitalis. Pembentukan himen memastikan lumen vagina dan sinus urogenitalis terpisah pada saat lahir. Hymen biasanya membentuk lubang dengan sendirinya pada masa perinatal. 4



Page 6



2.3. Etiologi Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis. 1 Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membrane urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka. 1



Gambar 3. Embryologic origin of the hymenal membrane



Page 7



Kelainan kongenital himen imperforata secara pasti belum jelas, akan tetapi beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen autosomal resesif (Jones, 1972), gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant (Shohiv, 1978), adanya hormon antimullerian. Selain itu diduga akibat produksi faktor regresi Mulleri yang tidak sesuai pada gonad embrio wanita, tidak adanya atau kurangnya reseptor estrogen yang terbatas pada saluran Muller bawah, terhentinya perkembangan saluran Muller oleh bahan teratogenik. 1 2.4 Gejala Klinis Terdapat 3 gejala khas yaitu hematokolpos, hematometra dan hematosalping. Sebagian kelainan ini tidak dikenali sebelum menarche, setelah itu akan terjadi molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa haid), yang dialami setiap bulan.Sesekali hymen imperforata ditemukan pada neonatus atau anak kecil. Vagina terisi cairan (sekret) yang disebut hidrokolpos. Bila diketahui sebelum pubertas, dan segera diberi penanganan asimptomatik, serta dilakukan hymenektomi, maka dari vagina akan keluar cairan mukoid yang merupakan kumpulan dari sekresi serviks. 2 Kebanyakan pasien datang berobat pada usia 13-15 tahun, dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala. 5



Gambar 4. Hymen Buldging



Page 8



Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen. Keluhan yang timbul pada pasien adalah rasa nyeri, kram pada perut selama menstruasi dan haid tidak keluar.Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (Hematometra). 5



Gambar 5. Hematometra dan Hematokolpos dengan Ultrasonografi Tekanan intra uterin mengakibatkan darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tubafallopi dan menyebabkan hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung tuba, sehingga darah tidak masuk atau hanya sedikit yang dapat masuk ke kavum peritoneum membentuk hematoperitoneum. Gejala yang paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik bersamaan dengan gangguan air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi. Gejala teraba massa di daerah supra pubik karena terjadinya pembesaran uterus, hematometra, distensi kandung kemih, hematoperitoneum, bahkan dapat terjadi iritasi menyebabkan peritonitis. 5



Page 9



Gambar 6. Hematokolpos, hematometra, hematosalping dan buldging.



2.5 Diferensial Diagnosis 1. Septum Vagina Transversal Septum Vagina Transversal adalah kelainan congenital vagina dimana terdapat pembentukan dinding horizontal intra-vaginal yang mengakibatkan obstruksi pada vagina. Kelainan ini merupakan suatu kelainan pada masa pembentukan embriologi vagina. Kebanyakan wanita yang mempunyai kelainan ini tidak mengalami obstruksi total sehingga penderita masih secara reguler mengalami menstruasi. Namun, siklus haid penderita biasa lebih panjang dari 4-7 hari. 6



Gambar 7: Septum Vagina Transversal. Septum/dinding horizontal intra-vaginal (kiri) dan derajat posisi septum pada penderita (kanan). (6)



Page 10



Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembukaan himen yang normal dan ditemukan jaringan fibrous yang membentuk dinding horizontal pada pemeriksaan dalam. Pada kasus dengan obstruksi total, cairan menstruasi yang tidak dapat mengalir keluar mengakibatkan akumulasi sehingga terjadi hematokolpos dan hematometra. Hal ini memberikan gambaran gejala klinis yang sama seperti himen imperforata. 6



Gambar 8: Septum Vagina Transversal. Gambar menunjukkan penonjolan pada septum akibat akumulasi atau hematokolpos dan hematometra pada penderita. (7)



Penanganan Septum Vagina Transeversal membutuhkan tindakan bedah dengan cara reseksi jaringan fibrous septum tersebut. Tindakan post-reseksi seperti penggunaan vaginal dilator penting untuk memastikan tidak terjadinya efek “hourglass” (penutupan kembali/stenosis akibat terbentuk jaringan parut pada luka) pada masa penyembuhan. Setelah operasi, fungsi reproduksi pada kebanyakan penderita berlangung normal sekiranya tidak ada komplikasi post-operatif.



Page 11



2. Agenesis Vagina / MRKH Agenesis vagina merupakan sutau kelainan kongenital pada pembentukan vagina. Pada kelainan ini, bisa terjadi agenesis pada vagina posterior saja atau pada keseluruhan vagina. Agenesis vagina yang disertai kelainan pembentukan pada uterus (uterus kecil atau agenesis uterus) disebut sebagai Sindrom Mayer-RokitanskyKuster-Hauser (MRKH). MRKH didiagnosa pada 1 per 5000 wanita dan gangguan ini bisa disertai dengan kelainan pembentukan ginjal. 6



Gambar 9 : Agenesis Vagina. Kelainan pada pembentukan vagina sehingga tidak adanya vagina pada bagian posterior (kiri) atau secara total (kanan) 6



Pada agenesis vagina dengan uterus yang fungsional, terjadi akumulasi darah saat menstruasi akibat hambatan aliran keluar sehingga terjadi hamatokolpos dan hematometra. Hal ini memberikan gambaran gejala klinis yang sama dengan kelainan obstruksi vagina yang lain yaitu penonjolan pada abdomen dan nyeri yang akut dan siklik per bulan. Penanganan pada kasus seperti ini berupa tindakan bedah yang disebut vaginoplasty pada agenesis vagina posterior dan neo-vaginoplasty pada agenesis vagina yang total. Prognosis pada agenesis vagina posterior post-operatif baik dan penderita bisa mempunyai fungsi reproduksi yang normal. Namun, pada agenesis vagina yang total atau pada MRKH, tindakan bedah hanya untuk memperbaiki fungsi seksual. 6



Page 12



2.6 Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk menunjang diagnosis himen imperforata pemeriksaan laboratorium dibutuhkan saat diagnosis sudah ditegakkan dan akan dilakukan tindakan pembedahan (pemeriksaan laboratorium rutin pre-operatif). 7 2. Radiologi Pemeriksaan radiologi esensial dalam mendiagnosa Hymen Imperforata adalah USG pelvik dan abdomen bisa dilakukan secara transabdominal, transperineal atau transrektal. USG bisa menilai hematokolpos, hematometra dan hematosalping pada pasien yang didiagnosa pada usia pubertas. USG juga bisa digunakan untuk menentukan tipe kelainan pada pasien seperti defek Mullerian, Septum Vagina Obstruktif atau anomali ginjal sehingga bisa menyingkirkan diagnosa Himen Imperforata. Sekiranya USG dan pemeriksaan fisik tidak konklusif dalam menegakkan diagnosis, dianjurkan pemeriksaan MRI pelvik dan abdomen. Hal ini dapat menilai secara definitif letak dan kelainan anatomi pada pasien. 7 2.7 Terapi Terapi pada himen imperforata yang paling utama adalah membebaskan aliran keluar cairan menstruasi dari orifisium vagina. Secara umum terdapat 2 terapi pada kasus ini; medikamentosa dan tindakan bedah. 1. Medikamentosa Terapi medikamentosa pada kasus himen imperforata adalah bersifat simptomatik untuk mengurangi gejala terutama nyeri. Pemberian NSAID (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs) yang berfungsi sebagai analgesik dapat mengurangi nyeri abdomen pada penderita. Contoh analgesik yang dapat diberikan pada penderita: 7 1. Aspirin 325-650mg P.O. / 4 jam



Page 13



2. Paracetamol 500mg P.O /4-6 jam 3. Ibuprofen 200-400mg P.O / 4-6 jam 4. Ketorolac 10mg P.O / 4-6 jam Penggunaan kontraseptif oral bermanfaat guna menekan proses menstruasi untuk menghambat progesifitas penyakit dan akumulasi cairan menstruasi dalam vagina sehingga memungkinkan pemeriksaan tambahan dilakukan pada pasien. 8 2. Pembedahan Hymen imperforata yang dijumpai sebelum pubertas, membran hymen dilakukan insisi/ hymenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi silang (gambar 1) atau dilakukan pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi stellate (gambar 2). Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai hymen imperforata pada anak kecil/ balita tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah yang terjadi hymen imperforata atau aplasia vagina. Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisi stellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymen di aproksimasi dengan jahitan mempergunakan benang delayed-absorbable.8 Tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen terjadi kembali. Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina. Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental. Sebaiknya posisi pasien dibaringkan dengan posisi fowler. Selama 2-3 hari darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan. Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Page 14



Bila hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan. 6



B. Insisi stellate A. Insisi Silang



C. Insisi Stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10



Gambar 10. Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari mukosa hymen dijahit dengan benang delayed absorbable. 9



Page 15



Beberapa Teknik Hymenektomi :



(1) The patient is placed in the dorsal lithotomy position. The perineum is prepped and draped. The labia are retracted.



(2) The hymenal tags are grasped by tissue forceps, and a small Metzenbaum scissors is inserted through the opening. Stellate incisions are made to open the vaginal canal. If mucus is present, it is gently irrigated away with saline solution.



(3) As each stellate tag is elevated with tissue forceps, it is excised at the introital level, and its base is sutured with interrupted 3-0 synthetic absorbable suture. Gambar 11. Atlas of Pelvic Surgery (online edition) Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. and Marcella L. Roenneburg, M.D.



Page 16



2.8. Komplikasi Hematokolpus dan hematometra dengan hymen imperforata menyebabkan hidronefrosis dan akute kidney injury. Hymen imperforata dengan insidensi 0,014 – 0,1 % biasanya asimptomatik hingga menarche. Akan tetapi, adanya stimulasi hormon estrogen, produksi secret pada mukosa uterovaginal dapat terakumulasi di uterus dan vagina yang dapat menyebabkan hydrocolpos sebelum pubertas. Hal ini dapat memberikan efek mekanik pada uretra dan bladder yang dapat menyebabkan obstructive urinary symptoms. Adanya massa di rongga pelvis ini akan menekan bladder dan ureter dalam jangka waktu yang lama sejak lahir yang dapat menyebabkan hydrouretronefrosis yang kemudian berlanjut pada hydronefrosis dan berujung pada gagal ginjal akut. Penanganan dengan teknik operasi yang baik jarang menimbulkan komplikasi. Infeksi pada post-operatif himen imperforata biasa bersifat asenderen dan akumulasi cairan akibat obstruksi yang tidak ditangani dengan baik berisiko menjadi penyakit radang panggul antara lain pyokolpos, pyometra, endomyometritis, salipingitis atau abses tubo-ovarian. Penyakit radang panggul ini dapat mengakibatkan infertilitas. 6



2.9. Prognosis Prognosis dari tindakan bedah sangat baik. Angka keembuhan mencapai 90%. Pasien dengan traktus genitalia yang normal kebanyakan tidak mengalami komplikasi. Wanita dengan himen imperforata dapat mengalami siklus haid normal dan kehamilan seperti biasa. 8



Page 17



BAB III LAPORAN KASUS DAN PEMBAHASAN



I.



Identitas



Nama



: Nn. Victoria Elisabeth Diaz



Umur



: 17 Tahun



Agama



: Katolik



Alamat



: Cempaka lama, fontein



Pekerjaan



: Pelajar



MRS



: 23 05 2015 (09.00 wita)



II.



Anamnesis: Pasien masuk dari Poli kebidanan RSU Prof. Dr. W. Z. Johanes dengan



keluhan tidak pernah haid. Pasien mengatakan kalau ia mengalami hal ini setiap bulan sejak bulan september tahun 2014. Hal ini dirasakan setiap bulan tanggal 16 sampai 20 atau 21. Pasien awalnya hanya merasakan sakit di pinggang dan nyeri perut, tapi pada bulan maret saat nyeri perut dan pinggang timbul pasien mengeluh sulit buang air kecil dan buang air besar. pasien juga mnegeluh perutnya semkin membesar sejak bulan april. Pasien tidak pernah haid. Pasien juga belum pernah berobat sebelumnya.



III.



Pemeriksaan Fisik



Kesadaran Compos Mentis TD 110/ 80 mmHg N 80x / m T: 36,7 RR : 20x/m Mata : Konjungtiva pucat -/- Sklera ikt -/Leher : tidak ada pembesaran Kalenjar Getah bening Page 18



Cor



: S1S2 reg, murmur (-), gallop (-)



Pulmo : Vesiculer +/+ rhonky -/- wheezing -/Abd



: I : tampak cembung P : teraba massa pada regio suprapubis, konsistensi keras, nyeri tekan + P : timpani A : BU +



Pemeriksaan genitalia : tampak himen menonjol, kemerahan dan sedikit kebiruan. Ekstremitas : udem (-/-)



IV.



Pemeriksan Penunjang



DL Sebelum Insisi (23/05/15) RBC



: 4,22



HGB : 10,8 HCT



: 34,3



MCV : 81,3 MCH : 25,6 WBC : 7,51 PLT



: 307



Hasil USG



(25/5/15) : tampak mssa kistik besar dan memanjang. Diferesial



Diagnosis : Hematocolpos + Hematometro (Hymen imperforata), Cystoma Ovarium.



DIAGNOSIS Suspec Hymen Imperforata DD : Kista Ovarium



PENATALAKSANAAN Hymenektomi Page 19



Laporan Operasi Ahli Bedah 



dr. Hendriette, Sp.OG



Ahli Anastesi 



dr. Harry, Sp.An



Diagnosa Pre operatif : Hymen Imperforata Diagnosis post operatif : Post hyemenektomi Operasi : Himenektomi Tanggal operasi : 28/5/15 Jam 09.40-10.30 Laporan operasi 



Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi







Disinfektan lapangan operasi







Hymen diinsisi 4 titik







Keluar darah merah kecoklatan ± 4 liter







Hymen dijahit 4 sisi yaitu : atas, bawah, kanan dan kiri







Dipasang kateter







Operasi selesai



Page 20



FOLLOW UP PASEIN Tanggal 26/5/201 5



26/5/15



25/5/15



Perjalanan penyakit S: pasien mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang dan tidak BAB ± 3 hari, tidak pernah haid, perut terasa membesar. O : kesadaran : CM Td :100/70 N : 88 Mata : KA -/- Sklera Ikterik -/Cor : S1S2 reg, m(-), gall (-) Pulmo : Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : perut teang teraba massa keras, nyeri tekan (+). Extremitas edema (-) A : Hymen Imperforata S : rasa tertikam di perut O : kesadaran : CM Td : 80/70 mmHg N : 82 x/ m RR : 20x/ m Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/Cor S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : tampak cembung pada bagian bawah abdomen, teraba massa padat dan keras, NT + Extremitas edema (-) Pemeriksaan genitalia : tampak himen menonjol, warna kemerahan, tidak kebiruan. A : hymen imerforata



Instruksi P/ kaltrofen supp II/rectal Rencana USG



S:-



P/IVFD RL 500cc/ 8 jam Kaltrofen supp ii/rectal Rencana USG



O : kesadaran : CM Td : 80/60 mmHg N : 90x/m RR : 20x/m Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/Leher : Pem KGB (-) Cor S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Bnd Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : tampak cembung pada bagian bawah abdomen hingga atas, teraba keras, NT -, BU +



P/IVFD Rl 500 cc/8 jam Kaltrofen supp II/ rectal Rencana USG



Page 21



Extremitas : edema (-), akral hangat Pem. Genitalia : tampak hitam, menonjol, warna merah sedikit kebiruan. A : Himen imperforata 26/5/201 5



S : nyeri perut tadi malam O : KU : tampak sakit sedang kesadaran : CM Td : 90/60 mmHg N : 90x/m RR : 18x/m Mata : Conjungtiva anemis -/-Sklera Ikterik -/Leher : Pem KGB (-) Cor : S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Bnd Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : tampak agak cembung, NT -, BU +, teraba massa pada abdomen dari bawah hingga atas, konsistensi keras. Extremitas : edema (-), akral hangat Pem. Genitalia : tampak hitam, menonjol, warna merah sedikit kebiruan. A : Himen imperforata Dd kista ovarium.



P/ IVFD RL 500cc/ 8 jam Kaltrofen supp ii/rectal



27/5/201 5



S : tidak ada keluhan O : KU : tampak sakit sedang kesadaran : CM Td : 90/60 mmHg N : 90x/m RR : 18x/m Mata : Conjungtiva anemis -/-Sklera Ikterik -/Leher : Pem KGB (-) Cor : S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Bnd Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : tampak agak cembung, NT -, BU +, teraba massa pada abdomen dari bawah hingga atas, konsistensi keras. Extremitas : edema (-), akral hangat Pem. Genitalia : tampak hitam, menonjol, warna merah sedikit kebiruan. A : Himen imperforata Dd kista ovarium.



P/ IVFD RL 500cc/ 8 jam Kaltrofen supp ii/rectal konsul anastesi



Page 22



28/5/201 5



S:O : KU : tampak sakit sedang kesadaran : CM Td : 100/80 mmHg N : 70x/m RR : 20x/m Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/Leher : Pem KGB (-) Cor : S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Bnd Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : teraba massa pada abdomen bawah sampai atas. Extremitas : edema (-), akral hangat Pem. Genitalia : tampak hitam, menonjol, warna merah sedikit kebiruan. A : Himen imperforata Dd kista ovarium.



P : pro insisi di ok IVFD RL 500cc/ 8 jam Kaltrofen supp ii/rectal



29/5/201 5



Telah dilakukan insisi hymen imperforata. S : Keluhan : O : Kesadaran : CM Td : 100/80 mmHg N : 86x/m SP02 : 99% A : Post Insisi Himen imperforata



P : IVFD Inj. Cefotaxim 3x1 gr (iv) Asam mafenama 3x1 tab



30/5/201 5



S : nyeri pinggang, keluhan lain (-) O : Kesadaran : CM Td : 100/80 mmHg N : 86x/m RR : 20x/m Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/Leher : Pem KGB (-) Cor S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Bnd Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : tampak datar, BU +, NT -, tidak teraba massa. Extremitas : edema (-), akral hangat Genitalia : terpasang drain ± volume 100cc A : post insisi himen imperforata hari 1.



P : cefadroxil 3 x 1 tab Asam mafenamat 3 x 1 tab



Page 23



31/5/201 5



S : mual, muntah O : Kesadaran : CM Td : 90/60 mmHg N : 80x/m RR : 22x/m Mata : Conjungtiva anemis -/-Sklera Ikterik -/Leher : Pem KGB (-) Cor S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Bnd Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : tampak datar, BU +, NT -, tidak teraba massa. Extremitas : edema (-), akral hangat Genitalia : terpasang drain, darah pada selang. A : post insisi Himen imperforata hari III Hasil Lab : RBC : 4.20 HGB : 10,3 HCT : 52,6 MCV : 79,5 MCH : 25,0 WBC : 4,90 PLT : 404



P : aff IVFD Cefadroxil 3 x 1 tab Asam mafenata 3 x 1 tab



1/6/2015



S : keluhan O : KU : tampak sakit sedang kesadaran : CM Td : 110/70 mmHg N : 80x/m RR : 18x/m Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/Leher : Pem KGB (-) Cor : S1S2 reg, murmur(-), galop (-) Pulmo : Bnd Vericuler _+/+ rhonky -/- wheezing -/Abdomen : tampak datar, BU +, NT -, massa -. Genitalia : terpasang drain, darah + Extremitas : edema (-), akral hangat A : post insisi Himen imperforata



P : aff drain. Follow up minggu. Contol poli minggu KIE BPL



2 1



Page 24



BAB IV PEMBAHASAN



A. Hasil Pemeriksaan 1. Nyeri perut Pasien mengeluh nyeri perut yang siklik sejak bulan september 2014 tanpa keluar darah atau haid. Hal ini paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. 2. Sulit buang air besar dan air kecil Pasien mengeluh sejak bulan april 2015 pasien sulit buang air besar dan kecil. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik bersamaan dengan gangguan air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi. 3. Perut membesar Pasien mengeluh perut semakin membesar akibat darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen. Keluahan yang timbul pada pasien adalah rasa nyeri, kram pada perut selama menstruasi dan haid tidak keluar. Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (Hematometra). 4. Hymen tampak kebiruan Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen.



Page 25



B. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium 1. RBC



: 4,22



2. HGB : 10,8 3. HCT



: 34,3



4. MCV : 81,3 5. MCH : 25,6 6. WBC : 7,51 7. PLT



: 307



b. USG Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis hymen imperforata dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan ada dan luasnya perdarahan di uterus, tuba, dan rongga perut. Pada pasien ini hasil USG di dapatkan tampak mssa kistik besar dan memanjang. Diferesial Diagnosis : Hematocolpos + Hematometro (Hymen imperforata), Cystoma Ovarium. c. Penanganan 1. Insisi himen/ Himenektomi. Pada pasien ini dilakukan himenektomi atau insisi himen setelah hasil USG ada. 2. Analgetik Pada pasien ini diberikan kaltrofen supp sebagai analgetik untuk mengurangi nyeri.



Page 26



BAB IV KESIMPULAN



Seorang wanita berusia 17 tahun MRS dengan Suspek hymen Imperorata. Pemeriksaan



laboratorium



dalam



batas



normal.



Penanganan



dengan



Himenektomi.Penanganan yang dilakukan sudah sesuai dan pasien dirawat hingga sembuh dan tidak ada komplikasi.



Page 27



DAFTAR PUSTAKA



1. Herman M.I., MD, FACEP, FAAP, Zuckerman A.L., MD, Pediatric Imperforata



Himen.



Updated



:



April



3rd,



2013.



Available



from



http://emedicine.medscape.com/article/954252-overview#showall. 2. Kamus Saku KEDOKTERAN DORLAND. Edisis 25. Penerbit Buku Kedokteran. 3. Saladin K., Anatomy and Physiology – The unity of form and function, 3rd edition, 2003; Mc-Graw Hill, Chapter 28- The Female Reproductive System; p1056 4. Sadler T.W.. part two: Special Embryology. Langman’s Medical Embryology 8th Edition.; Lippincott Williams & Wilkins; April 15, 1999. p346-7 5. Howard W., Jones I., Wentz A.C. Burnett L.S., Novak’s textbook of Gynecology, 14th Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2007. P1006,1047-50 6. Laufner



M.R,



MD.



Paediatric



Adolescent



Gynecology;



Congenital



Anomalies. Brigham and Women’s Hospital. T.A. Harvard Medical School. Update



:



March



29th,



2013.



Available



from:



http://www.brighamandwomens.org/departments_and_services/obgyn/service s/pediatric/services.aspx 7. Smith. R.P., MD, The Netter Collection of Medical Illustrations Reproductive System. 2nd Edition. Chapter: The Vagina. Transverse Vaginal Septum.



Elsevier.



P.138.



Available



from



http://www.netterimages.com/image/9058.htm.



Page 28



8. Prakash V., Himenoplasty - how to do. Indian J Surg (July-August 2009) 71:221-223. © Association of Surgeons of India 2009. Received: 18 November 2008 / Accepted: 15 March 2009 9. Cook J., Sankara B., Wasunna, A.E.O.,Surgery at the District Hospital: Obstetric, Gynecology, Orthopaedics and Traumatology. Pub: WHO; 1991. Image



-



cruciate



incision.



Available



from



:



http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40002/1/9241544139_eng.pdf?ua=1.



Page 29