Ida Ayu Dwi Nandy Swari - Askep Stroke Hemoragik [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN DASAR PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK



OLEH : IDA AYU DWI NANDY SWARI NIM. 2002621007



PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2020



FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN



A. Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Nama



: Tn. I



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 60 Tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Status Perkawinan



: Menikah



Agama



: Hindu



Suku



: Bali



Alamat



: Jalan Waturenggong Denpasar



Tanggal masuk



: Jumat, 27 November 2020



Tanggal Pengkajian



: Senin, 30 November 2020



Nama Penanggung Jawab



: Ny. S



Hubungan Penanggung Jawab



: Istri



Diagnosa Medis



: Stroke Hemoragik



2. Status Kesehatan Kesadaran



: Composmetis



Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



Frekuensi Nafas



: 20 x/menit



Frekuensi Nadi



: 82 x/menit



Temperatur



: 37,5oC



3. Keluhan Utama : Saat pengkajian, pasien mengalami kesulitan bicara, kelemahan pada ekstremitas kanan atas dan bawah, pasien tidak dapat berjalan karena kelemahan pada kaki kanan dan gangguan keseimbangan 4. Riwayat Penyakit Saat ini : Tn. I (60 tahun) dirawat di RSPTN Universitas Udayana dengan diagnosa medis stroke hemoragik. Diagnosis pasien ditegakkan dengan pemeriksaan



CT scan dengan kesan intracranial bleeding. Saat ini pasien dirawat di Ruang Gautama hari ke-3. Pasien saat ini terpasang infus dan cateter urine 5.



Riwayat Penyakit Masa Lalu : Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan hiperkolesterol



6.



Riwayat Penyakit Keluarga



: Keluarga pasien mengatakan bahwa dahulu ayah pasien



menderita penyakit hipertensi 7. Genogram



Klien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, klien tinggal bersama istri dan anaknya 8.



Riwayat Lingkungan



:



Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk, yang mana dibagian belakang rumah pasien adalah selokan yang sudah tidak dialiri air serta banyak sampah. Di rumah pasien terdapat ventilasi dan cahaya yang masuk kerumah sudah lumayan cukup. Pasien sudah memiliki kamar mandi dan WC dengan jenis WC adalah WC duduk. 9.



Pengkajian Kebutuhan dasar Manusia  Oksigenasi Frekuensi nafas pasien : 20 x/menit. Tidak ada keluhan sesak nafas  Cairan Pasien terpasang infus dan kateter  Nutrisi Antropometri : BB : 60 kg TB : 170 cm IMT : BB (kg ) / TB2 (m) = 60/2,89= 20,76 (IMT Normal) (Rentang IMT Normal menurut WHO = 18,5 – 22,9) B (Biochemical) (Tidak terkaji)



C (Clinic) Pasien memiliki IMT yang normal, sehingga tubuh pasien tampak proporsional antara tinggi badan dan berat badannya D (Diet) Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan makan 3x/hari dengan porsi 1 piring nasi dan lauk pauk seadanya seperti sayur dan tempe tahu Setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan hanya habis ½ porsi piring.  Eliminasi (BAK/BAB) : BAB: Frekuensi



→ 1 kali sehari (di pagi hari)



Konsistensi



→ Konsistensi dari BAB yaitu lembek



Warna



→ Warna kuning kecoklatan



BAK: Frekuensi



→ ± 5-6 kali sehari, 1 kali BAK sebanyak ± 200 ml (Total volume urin =



1000-1200ml/hari Warna



→ Kuning agak keruh



 Rasa Nyaman Aman Pasien sering mengekspresikan wajah menahan nyeri ekstremitas yang dirasakan  Tidur dan Istirahat Keluarga pasien mengatakan biasanya pasien tidur malam sekitar pukul 22.00, namun tidak pernah lewat dari pukul 24.00. Pasien bangun pagi pukul 06.00. Kualitas tidur pasien baik, pasien biasanya terbangun di malam hari untuk BAK namun setelah itu pasien dapat tidur dengan nyenyak kembali. Pasien tidak memiliki kebiasaan tidur siang.  Personal Hygiene Pasien tampak bersih, dengan pakaian yang rapi. Keluarga pasien mengatakan pasien mandi biasanya 2 kali dalam sehari, keramas 2 kali dalam seminggu, Pemenuhan ADL pasien dibantu oleh keluarga



10. Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi) a. Kulit, rambut dan kuku Distribusi rambut:



Tidak ada kerontokan rambut



Lesi



:



Ya



Tidak



Warna Kulit



:



Ikterik



Sianosis



Kemerahan



Pucat



Akral



:



Hangat



Panas



Dingin kering



Dingin



Turgor



:



kembali normal



Oedem



:



Ya



Tidak



Lokasi



Pink



Sianosis



Lain-lain……………..



Simetris



Asimetris



Lesi:



Ya



Tidak



Warna Kuku : b. Kepala dan Leher Kepala



:



Deviasi Trakea:



Pembesaran Kelenjar Tiroid



:



Ya



Tidak



Gangguan Penglihatan



:



Ya



Tidak



Menggunakan Kacamata



:



Ya



Tidak



Pupil



:



Isokor



Sklera/Konjungtiva



:



Anemis



Gangguan Pendengaran



:



Ya



Menggunakan Alat Bantu Dengar



:



Ya



Ya



Tidak



Lain-lain:……………



c. Mata dan Telinga



Tes Weber



:



Tes Rinne



Visus:



Anisokor



Ukuran:



Ikterus Tidak



Tidak



Tes Swabach



Lain-lain: d. Sistem Pernafasan Batuk



:



Ya



Tidak



Sesak



:



Ya



Tidak



-



Inspeksi



: Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada lesi



-



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan



-



Perkusi



: Perkusi dada sonor, tidak ada nyeri saat bernafas, fokal premitus simetris



-



Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara tambahan



Lain-lain:-



e. Sistem Kardiovaskular Nyeri Dada



:



Ya



Tidak



Palpitasi



:



Ya



Tidak



CRT



:



3 dtk



-



: Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi pada dada pasien dan tidak



Inspeksi



terdapat benjolan pada dada pasien -



Palpasi



: Tidak terdapat nyeri tekan pada dada klien



-



Perkusi



: Batas jantung normal



-



Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan dan irama jantung terdengar teratur dengan suara lub-dub yang beraturan



Lain-lain: f. Payudara Wanita dan Pria : bentuk simetris, tidak ada benjolan. g. Sistem Gastrointestinal Mulut



:



Bersih



Kotor



Mukosa



:



Lembab



Kering



Pembesaran Hepar



:



Ya



Abdomen



:



Meteorismus



Peristaltik



: - x/menit



Berbau Stomatitis Tidak Asites



Nyeri Tekan



Lain-lain:h. Sistem Urinarius Penggunaan Alat Bantu/Kateter



:



Ya



Tidak



Kandung Kencing, Nyeri Tekan



:



Ya



Tidak



Gangguan



Oliguria



Retensi



Nokturia



Lain-lain:



:



Anuria



Inkontinensia



i. Sistem Reproduksi Wanita dan Pria : Tidak ada masalah dengan reproduksi j. Sistem Saraf GCS



: Eye: 4



Rangsangan Meningeal



Verbal: 1 :



Motorik: 4



Kaku Kuduk



Kernig



Brudzinski I Reflek Fisiologis



:



Patela



Reflek Patologis



:



Babinski



Trisep



Bisep



Chaddock



Brudzinski II Achiles



Oppenheim



:



Rossolimo



Gordon



Schaefer



Bebas



Terbatas Lokasi:



Stransky



Gonda Gerakan Involunter



: Tidak Ada



Lain-lain: k. Sistem Muskuloskeletal: Kemampuan Pergerakan Sendi



:



Deformitas



:



Ya



Tidak



Fraktur



:



Ya



Tidak



Kekakuan



:



Ya



Tidak



Nyeri Sendi/otot



:



Ya



Tidak



Kekuatan Otot



: 222



555



222



555



Lokasi



Lain-lain: l. Sistem Imun Perdarahan Gusi



:



Ya



Tidak



Perdarahan Lama



:



Ya



Tidak



Pembengkakan KGB :



Ya



Tidak



Keletihan/Kelemahan :



Ya



Tidak



Lokasi



Lain-lain: m. Sistem Endokrin Hiperglikemi



:



Ya



Tidak



Hipoglikemi



:



Ya



Tidak



Luka Gangrene



:



Ya



Tidak



Lain-lain:11. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik : 12. Terapi -



CT Scan dan Pemeriksaan TTV : Citicolin sodium, per IV, 2x1 hari, sediaan 1 ampul: 500 mg/4 ml. Dosis 1g/hari



A. Analisis Data No. 1.



Data



Etiologi



Data Subjektif : -



Stroke Hemoragik



Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mempunyai riwayat hipertensi



Masalah Keperawatan Risiko ketidakefektifan



Perdarahan Arakhnoid



perfusi jaringan otak



dan hiperkolesterol Data Objektif : -



Hematoma Cerebral



Hasil pemeriksaan CT scan: kesan intracranial bleeding



-



Suplai darah ke otak menurun



Klien mengalami kesulitan berbicara Perfusi cerebral tidak adekuat



Iskemik, infark jaringan cerebral Risiko ketidakefektifan perfusi 2



jaringan otak Stroke Hemoragik



Data Subjektif: -



Keluarga



mengatakan



pemenuhan



ADL pasien dibantu oleh keluarga Data Objektif: -



fisik Perdarahan Arakhnoid Hematoma Cerebral



Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kanan atas dan bawah



Perdarahan Subarakhnoid



Pasien tidak dapat berjalan karena kelemahan pada kaki kanan dan



Hambatan mobilitas



Peningkatan TIK



gangguan keseimbangan Vasospasme pembuluh darah serebral Disfungsi otak lokal



Hemiparasis Hambatan mobilitas fisik B. Diagnosa Keperawatan Adapun diagnosa keperawatan yang diangkat adalah sebagai berikut: 1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intrakranial 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan gangguan sikap berjalan, penurunan rentang gerak, dan instabilitas postur



C. Perencanaan Keperawatan No. 1.



Diagnosa



Tujuan



Keperawatan Risiko



Setelah



ketidakefektifan



keperawatan



Intervensi



diberikan selama



Rasional



asuhan NIC label 3x24



jam Manajemen Edema Serebral



perfusi jaringan diharapkan perfusi jaringan serebral otak



pasien baik dengan kriteria hasil:



berhubungan



NOC Label



dengan perdarahan



NIC label Manajemen Edema Serebral



1. Monitor status neurologi, TIK, dan TTV klien



1. Untuk



mengetahui



abnormalitas pada pasien



2. Posisikan tinggi kepala tempat



2. Posisi kepala head-up dan



Perfusi jaringan: Serebral



tidur 30˚ atau lebih, batasi cairan



membatasi cairan merupakan



-



pasien



upaya



TTV dalam batas normal



intrakranial



1. Tekanan Darah : Diastol 60-80 mmHg 2. Frekuensi nafas : 12-20x/menit



3. Kolaborasi



pemberian



obat



4. Suhu : 36,5-37,5˚C



3. Obat



cotocolin



bermanfaat sebagai pelindung



hari, dosis sediaan: 500mg/4ml,



otak



dosis 1g/hari.



menurunkan TIK 4. Pasien



4. Edukasi



klien



dan



keluarga



dan



manitol



diistirahatkan



memperlancar



Hambatan



perfusi



untuk untuk dan



Tidak ada keluhan sakit kepala



mengenai :



menghindari valsava manuver



dan mual



-



Istirahat yang cukup



untuk mencegah peningkatan



Tidak ada peningkatan tekanan



-



Hindari valsava manuver



TIK



intrakranial 2.



sodium



citocolin sodium per IV, 2x1



3. Nadi : 60-100 x/menit



-



mencegah



peningkatan TIK



Sistol 100-120 mmHg



-



untuk



Setelah



dilakukan



tindakan Peningkatan Latihan



Peningkatan Latihan



mobilitas



fisik keperawatan selama 3x24 jam, klien



berhubungan



mampu melakukan aktivitas ringan



dengan gangguan dengan kriteria hasil: neuromuskular ditandai gangguan



sikap



klien



melakukan



latihan fisik



1. Klien 2. Klien



gerak,



pasien



dan



dapat



menyusun



strategi mengatasinya mampu



menggerakan



mampu



menggerakkan



2. Anjurkan klien untuk melakukan



2. ROM berguna untuk mencegah



latihan fisik seperti ROM aktif



kekakuan



dan pasif



meningkatkan rentang gerak



3. Kolaborasi



pemberian



terapi



farmakologis



otot



dan



3. Terapi farmakologis digunakan untuk menunjang pengobatan



postur



pasien 4. Edukasi mengenai



klien



dan



keluarga



langkah-langkah



ROM aktif dan pasif



D.Implementasi Keperawatan



mobilisasi sehingga



persendiannya



instabilitas



1. Untuk mengetahui kemampuan hambatan dalam latihan fisik



NOC Label



ototnya



penurunan dan



hambatan



dengan Pergerakan



berjalan, rentang



1. Kaji keterbatasan sendi dan



4. Diharapkan keluarga



pasien



dapat



dan



menerapkan



gerakan ROMnya dirumah



Hari dan Tanggal Senin, 30



No. Diagnosa 1



November 2020



Jam 08.00-09.00 WITA



Implementasi



Evaluasi Tindakan



NIC label



Data Subjektif :



Manajemen Edema Serebral



-



1. Memonitor status neurologi, TIK, dan



Keluarga mengerti



TTV klien



mengatakan edukasi



yang



diberikan yaitu menghindari



2. Memposisikan tinggi kepala tempat



valsava manuver dan berikan



tidur 30˚ atau lebih, batasi cairan pasien



waktu pasien beristirahat



3. Berkolaborasi pemberian obat citocolin sodium per IV, 2x1 hari, dosis sediaan: 500mg/4ml, dosis 1g/hari



Data Objektif : -



4. Memberikan edukasi klien dan keluarga mengenai :



Pasien tampak kooperatif saat diberikan intervensi



-



Pasien



mendapat



obat



-



Istirahat yang cukup



citocolin sodium per IV, 2x1



-



Hindari valsava manuver



hari,



dosis



sediaan:



500mg/4ml, dosis 1g/hari Senin, 30 November 2020



2



08.00-09.00 WITA



NIC label



Data Subjektif :



Peningkatan Latihan 1. Mengkaji



keterbatasan



sendi



dan



Keluarga mengatakan sudah memahami langkah-langkah



hambatan klien melakukan latihan fisik



ROM aktif dan pasif



2. Menganjurkan klien untuk melakukan Data Objektif : latihan fisik seperti ROM aktif dan pasif



-



Klien



bersama



perawat



3. Berkolaborasi



pemberian



terapi



farmakologis



melakukan



gerakan



aktif dan pasif



4. Memberikan edukasi klien dan keluarga mengenai langkah-langkah ROM aktif dan pasif



E. Evaluasi Keperawatan No.



Tanggal



Diagnosa



Evaluasi



Paraf



ROM



1



Senin, 30



Keperawatan Risiko



Data Subjektif :



November 2020



ketidakefektifan



-



Keluarga mengatakan mengerti edukasi yang diberikan



perfusi jaringan otak



yaitu menghindari valsava manuver dan berikan waktu



berhubungan



pasien beristirahat



dengan



perdarahan intrakranial



Data Objektif : -



Pasien tampak kooperatif saat diberikan intervensi



-



Pasien mendapat obat citocolin sodium per IV, 2x1 hari, dosis sediaan: 500mg/4ml, dosis 1g/hari



Assesment : Tujuan tercapai sebagian Planing : 2.



Senin, 30 November 2020



Monitor TTV dan TIK Hambatan mobilitas Data Subjektif : fisik dengan



berhubungan gangguan



neuromuskular ditandai



rentang



Keluarga mengatakan sudah memahami langkah-langkah ROM aktif dan pasif



Data Objektif dengan



gangguan berjalan,



-



-



sikap



Klien bersama perawat melakukan gerakan ROM aktif dan pasif



penurunan Assesment : gerak,



instabilitas postur



dan Tujuan tercapai sebagian Planing :



Monitor kekuatan otot dan rentang gerak pasien Mahasiswa



(Ida Ayu Dwi Nandy Swari) NIM.2002621007