21 0 257 KB
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nana Siswa
: NIKODEMUS GISBERTUHUS
2. N.I.S.N
:
3. Jenis Kelamin
: Laki – Laki
4. Agama
: Kristen
5. Anak ke
:1
6. Status dalam keluarga
: Anak Kandung
7. Alamat Siswa
: Jl. Dr. J. Leimena
8. Tampat Tanggal Lahir
: Nahoma, 11 Januari 2003
9. Telpon/HP
:
Kode Pos. 97234
10. Diterima di sekolah ini a. Di Kelas
: VII
b. Pada Tanggal
: 10 Juli 2017
c. Semester
: 1 (Ganjil)
11. Asal Sekolah a. Nama Sekolah
: SD Negeri Keitaru
b. Alamat Sekolah
:
Kode Pos.
12. Ijazah SMP a. Tahun
:
b. Nomor
:
13. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP a. Tahun
:
b. Nomor
:
14. Nama Orang Tua a. Ayah
: Markus Gisberthus
b. Ibu
: Maria Lakalai
15. Alamat Orang Tua Telpon/HP
: Nahoma
Kode Pos.
:-
16. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah
: Petani
b. Ibu
: Ibu Rumah Tangga
17. Nama Orang Tua Wali
:-
18. Alamat Wali
:-
Telpon/HP
:-
19. Pekerjaan Wali
:-
Kode Pos. -
Ambon, 10 Juli 2017 Kepala SMP Advent Maluku
S. Masela, S. Pd, M. Si Nip. -