Ikhtisar Pertanggungan Asuransi Kendaraan Bermotor: Original [PDF]

Citation preview

ORIGINAL



IKHTISAR PERTANGGUNGAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR No. Polis



:



AAD2102021550



(BARU)



- Nama Tertanggung



:



MUHAMMAD ICHSAN HADJRI, ST. MM



- Alamat Tertanggung



:



- Jangka Waktu Pertanggungan - Objek Pertanggungan MERK KENDARAAN



:



JL. DR.M.ISA NO.06 RT/RW. 011/003 KELURAHAN. DUKU KECAMATAN. ILIR TIMUR TIGA PROVINSI. SUMATRA SELATAN Dari 03 Februari 2021 sampai 03 Februari 2022 Pertanggungan dimulai dan berakhir pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada



: :



DAIHATSU NEW SIRION 1.3 M A/T



NO POLISI



:



BG



NO RANGKA



:



PM2M602S2E2007198



NO MESIN



:



T78B57B



TAHUN PEMBUATAN



:



2014



FUNGSI



:



Pribadi



- Harga Pertanggungan - Pertanggungan Tambahan



- Perlengkapan Tambahan



:



1937 AX



Kendaraan (Motor Vehicle)



03/02/21- 03/02/22



IDR



69,576,000.00



Perlengkapan Tambahan



03/02/21- 03/02/22



IDR



5,700,000.00



Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga



03/02/21 - 03/02/22



IDR



10,000,000.00



:



:



No.



Deskripsi



Jml



1



Alas Jok, Karpet, Wadah Tissue, Kotak Sampah Merk ACE Rp. 1000000 (Include TSI),Kaca Film Rp. 500000 (include TSI),Spoiler Atas Bagasi Rp. 2000000 (include TSI),Cover Tutup BBM ( Rp. 200000 (include TSI) ,Door Guard Rp. 200000 (include TSI),Talang Air Rp. 300000 (include TSI),Android TV Rp. 1000000 (include TSI),Kamera Mundur Rp. 500000 (include TSI),



1



Harga (per Unit) 5,700,000.00



Total (Termasuk dalam Harga Pertanggungan)



- Jenis Pertanggungan & Perhitungan Premi :



Total 5,700,000.00



5,700,000.00



ORIGINAL Periode



Jenis Pertanggungan Comprehensive



03/02/21-03/02/22



Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir dan atau Tanah Longsor Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga Fasilitas Bengkel Authorized



Perhitungan Premi



Premi



110% x 4.2% x 75,276,000.00



IDR



3,163,098.00



100% x 0.075% x 75,276,000.00



IDR



56,457.00



100% x 1% x 10,000,000.00



IDR



100,000.00



100% x 0.15% x 75,276,000.00



IDR



112,914.00



Diskon



IDR



858,110.00



Biaya Polis



IDR



44,000.00



Biaya Materai



IDR



10,000.00



IDR



2,628,359.00



* Perhitungan Premi = Loading x Rate x Harga Pertanggungan - Risiko Sendiri



:



- Comprehensive - Autocillin Garage atau Bengkel Rekanan Non ATPM : IDR 300,000.00 for a.o.a - Bengkel Rekanan ATPM : IDR 300,000.00 for a.o.a - Kerugian Total : 5% of Claim minimum : IDR 1,000,000.00 for any one accident - Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor : 10% of Claim minimum : IDR 500,000.00



* a.o.a = anyone accident - Klausul



:



-



KLAUSUL PEMBERITAHUAN PENTING



-



KLAUSUL PENGESAMPINGAN



-



KLAUSUL PERSELISIHAN



-



KLAUSUL KLAUSUL KLAUSUL KLAUSUL



-



KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA



KENDARAAN BERMOTOR COMPLETELY BUILT-UP (CBU) MODIFIKASI & BAGIAN BERPASANGAN / SET PENGGANTIAN SUKU CADANG ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN ES, BANJIR DAN ATAU TANAH LONGSOR Jakarta, 03 Februari 2021 PT. Asuransi Adira Dinamika



ORIGINAL



ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis No. AAD2102021550



KLAUSUL PEMBERITAHUAN PENTING Anda sebagai Tertanggung berhak untuk mendapatkan ganti rugi atas setiap klaim sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang diatur di dalam polis ini. Apabila klaim anda ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan dan/atau persyaratan polis ini dan jumlah klaim anda tidak lebih dari Rp. 750.000.000,- per kasus dan anda berkeberatan atas penolakan itu, anda boleh menempuh upaya penyelesaian melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) pada : o Telpon No : 021 - 5274145 o Fax No : 021 - 5274146 o Email : [email protected] o Website : www.bmai.or.id Sebagai informasi : o Pelayanan BMAI tidak dikenakan biaya o Keputusan Ajudikasi BMAi wajib kami terima dan Anda bebas untuk menerima atau menolak keputusan Ajudikasi BMAI



KLAUSUL PENGESAMPINGAN Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atau Penanggung menghentikan pertanggungan ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian pertanggungan tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.



KLAUSUL PERSELISIHAN 1.



Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.



2.



Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak mencapai kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini.



KLAUSUL KENDARAAN BERMOTOR COMPLETELY BUILT-UP (CBU) Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa menyimpang dari ketentuan dalam Polis, apabila obyek pertanggungan kendaraan bermotor pada polis ini adalah kendaraan bermotor completely built-up, maka berlaku kententuan sebagai berikut : 1. Bila sesaat sebelum terjadinya kerugian / kerusakan atas objek pertanggungan, harga Cost Insurance Freight (CIF) dari obyek yang sejenis ditambah bea-bea pemasukan lebih rendah dari pada harga pertanggungan, maka pembayaran ganti rugi oleh Penanggung atas kerugian / kerusakan keseluruhan (total loss) atas objek



ORIGINAL pertanggungan akan ditetapkan berdasarkan pada harga CIF dari objek yang sejenis ditambah bea-bea pemasukan tersebut. 2. Bila sesaat sebelum terjadinya kerugian / kerusakan atas objek pertanggungan, harga pertanggungan kurang dari 100% (seratus persen) dari pada harga CIF objek sejenis (kendaraan bermotor completely built-up) ditambah bea-bea pemasukan, maka pembayaran ganti rugi oleh Penanggung atas kerugian / kerusakan sebagian (partial loss) atas objek pertanggungan akan diselesaikan secara Pro-rata basis menurut perbandingan : Harga Pertanggungan -------------------------------------------------Harga CIF + (Bea - bea Pemasukan Yang Dibayar) Lain - lainya tidak mengalami perubahan.



KLAUSUL MODIFIKASI & BAGIAN BERPASANGAN / SET Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa: Apabila terjadi kerusakan atau kerugian pada bagian dari kendaraan bermotor yang telah dimodifikasi namun tidak disebutkan dalam polis ini, maka tanggung jawab penanggung terbatas memulihkan seperti pada kondisi standar pabrikan beserta perlengkapan tambahan yang tertera pada polis. Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan pada sebagian dari bagian kendaraan bermotor yang berpasangan atau set, maka tanggung jawab penanggung terbatas memulihkan pada bagian yang mengalami kerusakan atau kerugian saja.



KLAUSULA PENGGANTIAN SUKU CADANG Dengan ini dicatat dan disetujui jika dalam polis pertanggungan ini terjadi Klaim sebagian (Partial Loss) yang mana memerlukan penggantian suku cadang sedangkan suku cadang tersebut tidak didapatkan atau dibeli di pasaran lokal, maka Tertanggung wajib mencari sendiri suku cadang yang dimaksud dan pihak Penanggung hanya mengganti harga sebenarnya suku cadang tersebut ditambah biaya pemasangan yang layak tanpa dibebani biaya-biaya lainnya.



KLAUSUL ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN ES, BANJIR DAN ATAU TANAH LONGSOR Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor yang dipertanggungkan, yang disebabkan secara langsung oleh angin topan, badai, hujan es, banjir, genangan air dan atau tanah longor. Risiko Sendiri : 10% dari nilai kerugian yang disetujui, minimum Rp. 500.000,- untuk tiap-tiap kejadian



KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA SAJA Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa pertanggungan ini menjamin kerugian yang menjadi tanggung jawab



ORIGINAL hukum Tertanggung terhadap Pihak Ketiga saja, yang secara langsung disebabkan oleh kendaraan bermotor yang dipertanggungkan sebagaimana diatur dalam Bab I pasal 2 Polis ini.