Indikator Mutu PMKP Kejadian Infeksi [PDF]

Citation preview

INDIKATOR KLINIS 1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1: Surveilans Kejadian Infeksi JUDUL Angka Kejadian Plebitis, ISK, Infeksi Dekubitus HAP, dan INDIKATOR Infeksi Daerah Operasi DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome TUJUAN 1. Mengetahui angka kejadian plebitis karena pemasangan IV line 2. Mengetahui angka kejadian infeksi saluran kemih karena pemasangan kateter di ruangan 3. Mengetahui angka kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring 4. Mengetahui angka kejadian HAP karena tirah baring 5. Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi DEFINISI 1. Angka plebitis merupakan keadaan yang terjadi sekitar tusukan OPERASIONAL atau bekas tusukan jarum infus, dan timbul 3x24 jam dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar. 2. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang timbul setelah tindakan pemasangan kateter di ruangan rawat inap RSU Bhakti Rahayu Denpasar. 3. Infeksi dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam waktu lama akibat tirah baring yang lama. 4. HAP (Hospital Associated Pneumonia) merupakan infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar > 48 jam, tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah, yang diakibatkan tirah baring yang lama. 5. Infeksi daerah operasi merupakan adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RSU Bhakti Rahayu Denpasar dan ditandai adanya rasa panas (calor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam ALASAN / Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa semakin tinggi dan IMPLIKASI/ jumlah hari rawat yang semakin panjang bisa disebabkan oleh RASIONALISASI karena infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, diperlukan suatu pengontrolan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit. Dengan demikian dapat membantu meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan khususnya dalam hal ini terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman dan aman dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar. FORMULA 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line dalam 1 bulan X 1000



Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut 2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan Kateter Di Ruangan Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di ruangan dalam 1 bulan X 1000



Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut 3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring dalam 1 bulan PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS X 1000



Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut 4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring dalam 1 bulan X 1000



Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut 5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam 1 bulan X 1000



NUMERATOR



DENOMINATOR



TARGET



SAMPLING KRITERIA INKLUSI



Jumlah operasi pada bulan tersebut 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line dalam 1 bulan 2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan Kateter Di Ruangan Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di ruangan dalam 1 bulan 3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring dalam 1 bulan 4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam 1 bulan 5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring dalam 1 bulan 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut 2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan Kateter Di Ruangan Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut 3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut 4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut 5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi Jumlah operasi pada bulan tersebut 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line < 20% 2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan Kateter Di Ruangan < 20% 3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring < 20% 4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring < 20% 5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi < 20% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien di unit rawat inap, unit kebidanan dan perinatologi, dan unit bedah sentral 1. Pasien yang rawat inap, kebidanan, dan operasi di RSU Bhakti Rahayu Denpasar. 2. Tanda-tanda klinis infeksi baru muncul setelah penderita dirawat hari ke 3 di RSU Bhakti Rahayu Denpasar. 3. Sudah terdapat tanda-tanda klinis infeksi dan terbukti diperoleh PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS ketika dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar pada waktu sebelumnya, serta belum dilaporkan sebagai infeksi nosokomial. KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN



ANALISA DAN PELAPORAN



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



1. Sedang dalam masa inkubasi infeksi. 2. Tidak didapatkan tanda-tanda klinis infeksi. 3. Infeksi tersebut merupakan sisa (residual) dari infeksi sebelumnya. Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Petugas Pengumpul Data (PIC) Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral. Penghitungan angka kejadian infeksi dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral akan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite PPI dan PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PPI. Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, Unit Bedah Sentral Ka. Unit Rawat Ina, Ka Unit Kebidanan dan Perinatologi, Ka UBS FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAI’S T g l



Nama RM



U J m K u r



K m r



Diag nosa



Su hu



Tindakan



U C



I V L



OK



Tir ah Bar ing



Infeksi RS



I Pleb S itis K



H A P



I D O



De kubi tus



Verifikasi/Validasi



PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS



2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2: Pelayanan Laboratorium JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



Effektive TIPE INDIKATOR Proses& Outcome Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas laboratorium sampai dengan hasil pemeriksaan diterima oleh unit/bagian yang meminta pemeriksaan. Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. ALASAN / Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran IMPLIKASI/ menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium. Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan FORMULA laboratorium pasien yang di survey dalam satu bulan



=



Menit



Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut



NUMERATOR



Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS



DENOMINATOR TARGET SAMPLING



pasien yang di survey dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut ≤ 140 menit Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling sebanyak minimal 50 sampel



KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN



Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik



ANALISA & PELAPORAN



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Unit Laboratorium Ka. Unit laboratorium



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



Pencatatan dilakukan oleh petugas laboratorium.



No



Tgl



Nama Pasien



No. RM



Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Jam Pengambilan Sample



Jam Menyerahka n Hasil



Selisih



Verifikasi/Validasi



PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS



3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3: Pelayanan Radiologi dan Imaging JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA



NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI CRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN



Waktu Tunggu Hasil Foto USG Safety TIPE INDIKATOR Proses Kecepatan penegakan diagnose Waktu yang dibutuhkan /diperlukan mulai pasien masuk ke ruang radiologi sampai hasil radiologi siap dibaca ≤ 1 Jam Radiologi dan imaging merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis, untuk kasus di rawat inap diperlukan hasil foto yang cepat dari radiologi untuk cepat menegakkan diagnosis Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan Foto USG di rawat inap yang dilakukan survey x 100 % Total RM pasien baru yang disurvey Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan foto USG di rawat inap yang dilakukan survey Jumlah pemeriksaan radiologi yang disurvey (minimal 50 survey) ≤ 1 jam Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling sebanyak minimal 50 sampel Semua permintaan foto USG dari rawat inap Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Ka Unit Radiologi Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka unit Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang 3 PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



INDIKATOR KLINIS dikoordinasikan oleh Komite PMKP AREA PIC FORMAT PENCATATAN



Unit Radiologi Kepala Unit Radiologi No



Tgl



Nama Pasien



No. RM



Waktu tunggu hasil foto cito dari IGD Waktu Pasien masuk ruang Radiologi



Waktu Hasil Foto Diserahkan



Selisih



Verifikasi/Validasi



4. Standar PMKP 3.1 Klinik 4: Prosedur Bedah JUDUL Kesesuaian Diagnosis Pra Bedah Dan Pasca Bedah DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah DEFINISI Diagnose pasien oleh dokter bedah sebelum operasi sesuai OPERASIONAL dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama ALASAN / Ketepatan diagnose antar sebelum tindakan dengan setelah IMPLIKASI/ tindakan mencerminkan kemampuan dari dokter bedah dan RASIONALISASI sarana medis yang tersedia untuk menentukan diagnose. Sehingga antara diagnose dan tindakan akan tepat. Ketidaktepatan antara diagnose sebelum dan sesudah operasi berarti tingkat keselamatan pasien kurang FORMULA Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama X100% Jumlah pasien yang dilakukan operasi NUMERATOR Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. CRITERIA - Diagnosa yang ditegakkan untuk dilakukan operasi INKLUSI - Semua pasien operasi baik bedah maupun kebidanan dan kandungan - Semua umur dan jenis kelamin CRITERIA Diagnosa yang ditegakkan setelah operasi EKSKLUSI PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ka UBS UBS setiap pasien operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala UBS akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Unit Bedah Sentral Ka Unit Bedah Sentral No



Tgl



Nama Pasien



No.RM



Keseuaian Diagnosis Pra dan Pasca Bedah Kesesuaian Diagnosa Diagnosa Pra Bedah Pasca Sesuai Tidak Bedah Sesuai



Verifikasi / Validasi



5. Standar PMKP 3.1 Klinik 5: Respon Time Operasi Cito JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA



NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING CRITERIA INKLUSI CRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN



ANALISA DAN PELAPORAN



Angka Respon Time Operasi Cito Time TIPE INDIKATOR Outcome Mengetahui Kecepatan Pelayanan Operasi Gawat Darurat Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan apabila terlambat akan membahayakan jiwa. Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan apabila terlambat akan membahayakan jiwa. Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan X100% Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan 80% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan pencatatan dan monitoring yang dilakukan oleh Ka Tim UBS pada pasien operasi Cito - Seluruh Operasi Cito - Respon Time - Operasi Elektif Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim UBS setiap pasien dengan operasi cito. Data diukur dengan menulis jam ditegakkan diagnose dan jam dilakukan tindakan operasi Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS dilaporkan kepada Ka Tim UBS akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



Unit Bedah Sentral Ka. Unit Bedah Sentral No



Tgl



Nama Pasien



No.RM



Operasi CITO Jam Ditegakkan Jam Dilakukan Diagnosa Cito Operasi



Verifikasi/Validasi



6. Standar PMKP 3.1 Klinik 6: Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



Safety TIPE INDIKATOR Outcome Mengetahui adanya kesalahan penulisan resep oleh dokter Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakejelasan nama & paraf dokter, bentuk sediaan, dosis dan aturan pakai ALASAN / Penulisan resep yang benar oleh dokter merupakan hal yang IMPLIKASI/ sangat penting dalam keselamatan pasien (patient safety), RASIONALISASI kesalahan penulisan resep oleh dokter baik ketidakjelasan tulisan dokter, ketidakjelasan nama dokter, ketidakjelasan penulisan bentuk sediaan obat, ketidakjelasan dosis obat, ketidakjelasan aturan pakai obat akan berpotensi menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), atau Sentinel Event FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) oleh dokter NUMERATOR DENOMINATOR TARGET 0% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling sebanyak minimal 50 sampel. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis pada catatan waktu pemberian antibiotic. CRITERIA Seluruh resep yang diterima oleh instalasi farmasi RSU Bhakti INKLUSI Rahayu Denpasar CRITERIA EKSKLUSI PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



Setiap hari oleh Apoteker dan Asisten Apoteker yang bertugas di Instalasi Farmasi Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi N o



Tgl



Nama Dokter Penulis Resep



Jenis Kesalahan



KLNP



KJNP



KJTD



KJBSO



KJDO



KJAPO



Verifikasi / Validasi KETERANGAN: ALG : ALERGI OBAT KJNP : KETIDAKJELASAN NAMA / PARAF DOKTER KJTD : KETIDAKJELASAN TULISAN DOKTER KJBSO : KETIDAKJELASAN BENTUK SEDIAAN OBAT KJDO : KETIDAKJELASAN DOSIS OBAT KJAPO : KETIDAKJELASAN ATURAN PAKAI OBAT



7. Standar PMKP 3.1 Klinik 7: Anestesi dan Sedasi JUDUL Angka Pasien Pasca Anestesi Ditransfer Dari Recorvery Room UBS Ke Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasca anastesi yang aman DEFINISI Ruang pulih adalah ruang yang tempat pemulihan pasien setelah OPERASIONAL dilakukan pembiusan. Skore aldrette adalah nilai skor yang disyaratakan pemindahan pasien ke rawat inap dengan menilai respon terhadap stimulus,jalan napas,ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskuler yang bernilai skor 10 ALASAN / Skor aldrete merupakan salah satu syarat pemindahan pasien IMPLIKASI/ dari ruang pulih pasca operasi ke rawat inap dengan menilai RASIONALISASI respon terhadap stimulus, jalan napas, ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskular . skor aldrete harus mencapai nilai 10 FORMULA Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat Inap dengan nilai aldrete 10 x100 % Jumlah pasien yang dipindah ke rawat inap NUMERATOR Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat inap dengan nilai aldrette 10 DENOMINATOR Jumlah pasien operasi yang di pindah ke rawat inap. TARGET 100% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi score aldrete post operasi, data diukur dengan melihat rekam medis pasien. KRITERIA Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan general INKLUSI anestesi dan anastesi spinal CRITERIA Tidak termasuk pasien yang dikerjakan di kamar operasi dengan EKSKLUSI anastesi lokal PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS PENCATATAN ANALISA DAN PELAPORAN



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



Pencatatan dilakukan untuk setiap tidakan operasi dengan general anestesi dan anestesi spinal oleh Ka UBS. Data diukur dengan melihat dokumentasi rekam medis. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Ka UBS akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Unit Bedah Sentral Ka UBS N o



Aldrette Score Tgl



Nama Pasien



No.RM



Standa r (10)



Pencapaian Score



Selisih



Verifikasi/Validasi



8. Standar PMKP 3.1 Klinik 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah JUDUL Angka Reaksi Transfusi Darah DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome TUJUAN Tergambarnya Manajemen Risiko Pada UTD DEFINISI Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi OPERASIONAL akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuaI atau gangguian system imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah. ALASAN / Transfusi adalah memasukkan darah atau produk darah dari IMPLIKASI/ orang lain kedalam tubuh pasien. Darah transfusi dapat RASIONALISASI menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi yang paling berat dapat menimbulkan lisis terhadap seluruh darah di dalam tubuh. FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan X 100% Jumlah pasien yang dilakukan transfusi dalam 1 bulan NUMERATOR Jumlahkejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan DENOMINATOR Juimlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam satu bulan TARGET ≤ 0,01% SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan melihat langsung reaksi transfuse darah pada pasien rawat inap. KRITERIA - Termasuk transfuse PRC,Whole blood dan komponen darah INKLUSI - Transfusi semua umur dan jenis kelamin KRITERIA Tidak ada EKSKLUSI



PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS PENCATATAN



Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Ketua Tim Rawat Inap, dilakukan secara total sampling, dengan mencatat reaksi transfuse darah pada pasien rawat inap.



ANALISA DANPELAPORAN



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Unit Rawat Inap Kepala Unit RI



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



N o



Tgl



Nama Pasien



No. RM



Reaksi Tranfusi Darah Ada Ada Selisih



Verifikasi / Validasi



9. Standar PMKP 3.1 Klinik 9: Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Catatan Medis JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA



NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI



Angka Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter Efficient TIPE INDIKATOR Outcome Tergambarnya ketaatan dokter untuk membuat catatan medis pasien Setiap akhir perawatan pasien baik itu pulang,meninggal dan dirujuk dokter membuat resume pada lembar terakhir Rekam Medis. Resume akhir dokter menjelaskan keseluruhan pelayanan yang diberikan kepada pasien sampai pasien keluar dari rumah sakit. Kelengkapan resume dokter akan dapat menjelaskan secara hukum bila suatu saat terjadi konflik dengan pasien Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi dalam satu bulan X100% Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam 1 bulan Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi dalam satu bulan Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam 1 bulan 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat kelengkapan rekam medis pada resume dokter untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan - Resume pulang yang sudah diisi baik oleh DPJP maupun bukan DPJP - Kelengkapan dilihat sampai 24 jam setelah pasien PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS dinyatakan boleh pulang KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN



ANALISA DAN PELAPORAN



AREA PIC FORMAT PENCATATAN



Tidak ada Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya kelengkapan resume dokter pada rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP Unit Rekam Medis Kepala Unit Rekam Medis N o



Tgl



Nama Pasien



No.RM



Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter Dibuat Tidak Selisih dibuat



Verifikasi / Validasi



10. Standar PMKP 3.1 Klinik 10: Pencegahan Dari Kontrol Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan Judul Insiden Rate Hospital Healthcare Associated Infection (HHAIs)/ Infeksi Nosokomial DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome TUJUAN Mengetahui angka kejadian infeksi nosokomial yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit DEFINISI Hospital Healthcare Associated Infections (HHAIs) adalah OPERASIONAL infeksi nososkomial yang terkait pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit. HAIs didefinisikan sebagai infeksi local dan sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin,yang muncul ≥48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari IADP, VAP, HAP, IDO dan ISK ( penjelasan masing – masing terlampir). ALASAN / Infeksi Nosokomial merupakan infeksi yang didapat pasien IMPLIKASI/ dirumah sakit terkait pelayanan kesehatan dirumah sakit yang RASIONALISASI menunjukkan kurangnya mutu pelayanan klinis dirumah sakit tersebut. Kejadian infeksi nosokomial membawa implikasi bertambahnya hari perawatan pasien , bertambahnya biaya pengobatan pasien, berkurangnya kesempatan pasien baru untuk dapat dirawat di rumah sakit (karena LOS yang tinggi), yang pada akhirnya menunjukkan in efisiensi pengelolaan rumah sakit. FORMULA Jumlah kejadian infeksi nosokomial X 100 % Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap ≥48 jam PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3



INDIKATOR KLINIS NUMERATOR



Jumlah kejadian infeksi nosokomial



DENOMINATOR TARGET SAMPLING



Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap ≥48 jam ≤ 1,5 % Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi Seluruh pasien yang di rawat inap ≥48 jam



KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN PERIODE ANALISA DAN PELAPORAN



Pasien rawat inap yang meninggal ≤48 jam Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim Rawat Inap pada pasien rawat inap dan setiap ada pasien baru. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP



AREA SUMBER DATA PIC FORMAT PENCATATAN



Unit Rawat Inap Survey ,laporan infeksi nosokomial Kepala Unit Rawat Inap No



Tgl



Nama Pasien



No.RM



Kejadian Phlebitis Akibat Pemasangan Infuse di rawat inap Ada Tidak Ket



Verifikasi / Validasi



PMKP 3.1 Indikator Area Klinik



3