![Lampiran Indikator Mutu PMKP [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lampiran-indikator-mutu-pmkp.jpg)
13 0 455 KB
No Nama Ps No RM Tdk
Wkt & petugas
Lkp
Nama TT DPJP
Tgl jam ass medis
Nama, TT melengkpi
Tgl dilengkapi
Assesmen awal Medis Nama TT perawat
Tgl/jam ass awal kep
Rekonsiliasi obat
Bulan Instruksi medis
Pemrksn penunjang
Diagnosa
Assesmen awal Keperawatan Status generalisasi
: _________________
Pemeriksaan fisik
Anamnesa
Renc Kep
Masalah Kep
Dischare planing
Kebut edukasi
Skala nyeri
Stts fungsional
Risiko jatuh
Skrening gizi
Rwyt psiko , spirit
Rwyt kesehatan
Alasan MRS
Ruang
Rwyt alergi
Tgl msk
53
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal medis dan keperawatan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS : ______________________________ Terisi
54
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Bulan: …………………… Tahun……………..
53 Tanggal No
pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan cito ≤ 2 jam
Komulatif waktu
Rutin >2 jam
≤ 6 jam
>6 jam
Cito (mnt)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JUMLAH Petugas Verivikator
Petugas pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat inap
Bulan :…………………………….Tahun: . ……………. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Tanggal pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan ≤ 120 menit
>120 menit
Komulatif waktu
Ket
Rutin
54 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH Petugas Verivikator
Petugas pengumpul data
53
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Angka kepatuan pengisian Daftar Tilik Operasi (check in, sign in, tame out, sign out, check out) Bulan: No
Nama Pasie
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pengumpul data
No RM
DPJP
Sign in Lgk Tdk
Time out Lgk Tdk
Sign out Lgk Tdk
Jumlah Lgk Tdk
Ket
53
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Penulisan Resep Obat di Sesuai Formularium oleh Dokter Ruang: ……………………………… Bulan……………………….. Tahun……………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml Verifikator:
Pengumpul data:
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Lain”
Paru
Gigi
THT
Mata
Obgyn
Anak
Kulkel
Syaraf
Jiwa
Bedah
Jml resep
Jumlah item yang tidak sesuai ditulis oleh Peny dalam
Tgl
Tdk sesuai
Total
Jumlah item
Keterangan
54
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) Bulan……………………… tahun 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml Verivikator
Pengumpul data
Gigi
THT
Mata
Obgyn
Anak
Kulkel
Syaraf
Jiwa
Bedah
Jumlah item yang salah ditulis oleh Peny dalam
Jml resep
Salah
Tgl
Total
Jumlah item
Tulis an tak terba ca
Jenis kesalahan Bnt Dosi Atura sedia s n an pakai
53
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan Operasi Elektif dengan Anestesi Umum Bulan :……………………….. tahun: 2017
No
Tgl op
Nama Pasien
No RM
Dx
DPJP
Pengkajian oleh dr. Anestesi ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Verivikasi:
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
tdk
Persiapan di ruangan
Dipuasakan ya
Tdk
Lepas perhiasan & protesa ya tdk
Pengosongan saluran cerna ya
tdk
Ket Pencukuran ya
tdk
54
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi Bulan________________________
Berat
Jenis Reaksi reaksi Sedang
No RM
Plasma
Nama
TC
Tgl
PRC
No
WB
Produk yang ditranfusikan
Ringan
Ruang :_________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Pengumpul data: Verifikasi:
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Penatalaksanaan
Keterangan
55
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Ketepatan pengembalian berkas rekam medis lengkap ≤ 2x24 jam setelah pasien keluar perawatan Ruang:………………………………Bulan……………………….…. Tahun 2017 No
Nama Pasien
No RM
DPJP
Tgl KRS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Verifikator :
Tgl Kembali
Tepat
(≤ 2x24)
Waktu kembali Terlambat 1-7 hr 8-14 hr 14-1bln
>1 bln
Pengumpul Data :
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Ruang :______________________
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Angka kejadian plebitis grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit Bulan :__________________
Ketrangan
56
No
Verifikator:
Nama Ps
No RM
Dx
DPJP
Pengumpul data:
Plebitis Ya
Tdk
Jk ya, teridentifikasi h-ke?
Ket
57
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017
NO
TGL MRS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Verivikator:
Nama Pasien
NO. RM
DILAKUKAN REHABILITASI MEDIS Ya Tdk
Pengumpul data:
MULAI REHABILITASI MEDIS hari ke…
Keterangan
58
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada saat pulang Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Verivikator:
Nama Pasien
NO. RM
TGL KRS
Pengumpul data:
DIRESEPKAN ANTITROMBOLITIK Ya Tdk
Keterangan
59
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan infark miokard akut (AMI) Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017
NO
NAMA / Pasien
NO. RM
TGL MRS
Verivikator:
MENDAPAT ASPIRIN DALAM WKT 24 JAM SETELAH MRS Ya Tdk
Pengumpul data:
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
KET
60
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2017 NO
NAMA / Pasien
NO. RM
TGL MRS
DIRESEPKAN ASPIRIN SAAT PULANG Ya Tdk
Verivikator:
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Pengumpul data:
KET
61
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 3742 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Ruang:…………………………………….Bulan: …………………………… Tahun: 2017
NO
TANGGAL PERSALIN AN
Verifikasi :
NAMA PASIEN
NO. RM
DOKTER OPERATOR
INDIKASI SC
JUMLAH PRIMIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 37-42 MINGGU DENGAN BAYI POSISI NORMAL TUNGGAL HIDUP BULAN INI
Pengumpul data:
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
KET
62
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Jumlah kekosongan stok obat esensial Bulan :___________________Tahun: 2017 TGL
JUMLAH RESEP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 JUMLAH Verifikator :
JML ITEM OBAT ESSENSIAL TERSEDIA TIDAK TERSEDIA
Pengumpul Data :
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
Formulir Pengumpulan Data Indikator Mutu Insiden tertusuk jarum Nama Petugas
:
Tempat Tugas
:
Tempat Kejadian
:
Kronologi Kejadian :
KETERANGAN
63
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dilaksanakan penanganan Ya Diskripsi penanganan
: Tdk :
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
64
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Insiden tertusuk jarum Bulan:
Unit Kerja: No
Nama ptgs
Verifikator :
Tmp tgs
Tmp kejadian
Kronolgs
Pengumpul Data :
Dilaksnkn penanganan ya tdk
Ket
65
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Penggunaan Ruang ICU untuk pasien yang memerlukan perawatan Intensive Bulan : ……………………………….Tahun 2017 No
Nama Ps
No RM
DPJP
Dx Ya
Sesuai indks Tdk
Ket
-
Verifikasi:
Pengumpul data:
66
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik rawat jalan maupun rawat inap Bulan:………………………………………………………………..
No
No RM
Verifikator:
Nama
Tgl lahir
Umur (th)
Alamat
Pekerjaan
Pasien Lama Baru
Pengumpul data:
Ter dx sejak
Status
Ket
67
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Bulan: ……….. Tahun 2017 No
Nama pasien
Verifikator
Ruang
Pemberitahuan pasien pulang (jam)
Tagihan diterimakan (jam)
Ket
68
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi BPFK Tahun 2017 No
Nama Peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi sesuai ketentuan BPFK
Verivikator:
Keterangan Alat Terkalibrasi Blm Dikalibrasi TW TTW
Hasil Pencapaian
Pengumpul data:
Keterangan
69
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Baku mutu limbah cair Bulan: …………………… No
Indikator
1 Suhu 2 BOD 3 COD 4 TSS 5 PH 6 Amonia bebas 7 Fosfat 8 Colli Tinja Verifikator
Pencapaian
Sesuai standar Ya Tdk
Standar 30O C < 30 mg/L < 80 mg/L < 30 mg/L 6-9 0.1 mg/L 2 mg/L 10.000 MPN/100 ml
Pengumpul data
70
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap Ruang:................................... Bulan:....................................... No 1
Tgl MRS
Nm Ps
2
3
No RM 4
Memakai gelang Ya tdk 5 6
Wrn glg bnr 7
tdk 8
Info glg bnr 9
tdk 10
Ket 11
71
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon Ruang: Bulan: NO
Verifikasi:
TGL
NAMA PS
NO. RM
PROFESI PEMBERI INSTRUKSI
JML INSTRUKSI VERBAL YG TERIDENTIFIKASI
JML INSTRUKSI VERBAL YG DI READ BACK DG TPT & BNR
Pengumpul data:
KET
72
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi Bulan:
Unit: No
Verifikasi:
Tgl
Jml obat High Alert yg dibrikan label sesuai stdr
Jml obat High Alert yg di pantau
Nama obat high alert yg tdk diberi label (KNC)
Pengumpul data:
Ket
73
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi Bulan:
Ruang: No
Verifikasi:
Tgl
Nm Ps
No. RM
Jns Tind Operasi
DPJP
Pengumpul data:
Site Marking ada tdk
KET
74
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Bulan:
Ruang:
Verifikasi:
MP
DM
PG
FT
PR
PL
CS
P
D
Staf No
Sbl kontak Ps Ya Td
Ssd kontak Ps Ya Td
5 momen Sblm Tind Ya Td
Ssd terpp Cair Ya Td
Stl knt lingk Ya Td
Total
Pengumpul data:
% Kepatuhan Keterangan D Dokter P Perawat/Bidan CS Cleaning Service
PL PR FT
Petugas Laboratorium Petugas Radiologi Petugas Fisioterapi
PG DM MP
Petugas Gizi Dokter Muda Mahasiswa Perawat/Bidan
Cuci tgn dgn bnr (6 lgkh) ya td
75
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Bulan:
Ruang: No
MRS
Verifikasi:
Ident ps yang berisiko jatuh Nm Umur (th)
No RM
Insdn Jth Tgl Jam
Klas Cedera
Pengumpul data:
Tind lnjt
Dilaporkan Ya Tdk
Ket
