Inform Concent Pasien Sirkumsisi [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN I



II



IDENTITAS PRIBADI Nama : ………………………………………… Tempat/tanggal lahir : ………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………… Alamat : ………………………………………… No.telepon/HP : ………………………………………… Anamnesis JAWABAN (beri tanda) YA



TIDA



N



L/P (…. tahun)



ANAMNESIS



O



K 1



2



3



4 5 6 7 8



9 10 11 12



Apakah anak anda mempunyai penyakit kelainan darah? (seperti: Hemofilia, ITP) Apakah anak anda memiliki kelainan bentuk saluran kencing (penis)? Apakah anak anda pernah mengalami perdarahan lama (sukar berhenti) setelah luka/ cabut gigi Apakah keluarga anda pernah mengalami perdarahan lama (sukar berhenti) setelah luka/ cabut gigi Apakah anak anda saat ini mengeluhkan kencing bernanah? Apakah anak anda terdapat kelainan kelamin? (muncul bintil di kelamin) Apakah anak anda sdang dalam pengobatan jangka lama Apakah pancaran kencing anak anda mengalami kelaianan (keatas/kebawah) Apakah anak anda mempunyai riwayat kulit mudah membiru setelah terkena benturan ringan Apakah anak anda mempunyai riwayat Operasi sebelumnya ? Apakah anak anda mempunyai penyakit asma, kejang (epilepsi) ? Apakah anak anda memiliki riwayat alergi pada obat tertentu? (gatal-gatal, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat



suntikan atau obat tertentu) Apakah anak anda atau keluarga inti saat ini menderita sakit 13.



sariwan lama tak sembuh-sembuh, diare lama, demam lama, berat badan turun drastis (HIV), sakit kuning (Hepatitis B,C)?



III



PEMERIKSAAN TANDA VITAL Tekanan darah : …./…. mmHg Denyut nadi : …... x/menit Frekuensi pernapasan : …... x/menit Suhu :............oC



Lampiran 3. Lembar Informasi dan Persetujuan



KOP RUMAH KHITAN??? Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR Gumberg No 1 Purwokerto 53123 Telp.(0281) 641522 Fax. (0281) 631208 Lembar Informasi dan Persetujuan (Informed Consent) Saya, dr. Faidh Husnan selaku ketua penyelenggara acara “Workshop Teknik Khitan Modern 2017” Purwokerto. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini sebagai pasien yang akan dilakukan tindakan khitan oleh pakar dibidangnya, acara ini akan dilaksanakan pada: Hari : Minggu Tanggal : 14 Mei 2017 Waktu : 08.00 – 15.00 Tempat : Aula Lantai 3 Gedung C Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman 1. Tujuan Acara Acara ini bertujuan untuk mengupdate ilmu tentang teknik modern sirkumsisi 2. Keikutsertaan sukarela Partisipasi Anda dalam acra ini adalah sukarela tanpa paksaan.Anda berhak untuk menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari acara ini, meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak akan ada kerugian atau sanksi apa pun yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri dari acara ini, Anda dapat melakukannya pada awal persetujuan. 3. Durasi acara, prosedur acara dan tanggungjawab partisipan Acara ini terbagi menjadi sesi materi dan pelatihan. Acara berlangsung selama 7 jam. Untuk sunat sendiri berlangsung selama 45 menit. Adapun prosedur tindakan sunat dilakukan dokter spesialis bedah , pasien berada dalam 1 ruang tindakan tertutup yang dihadiri oleh beberapa orang. Kegiatan akan didokumentasikan secara langsung oleh tim penyelenggara. Berikut ini beberapa langkah tahapan prosedur sunat: a D b D c F d F e 4. Manfaat sirkumsi Sirkumisi atau sunat memilik banyak manfaat, antara lain: a. Mengurangi risiko infeksi kelamin b. Meningkatkan kebersihan diri terutama alat kelamin 5. Risiko dan ketidaknyamanan



6.



7.



8.



9.



Resiko perdarahan, alergi, dan luka dapat terjadi setelah intervensi sirkumsisi. Upaya minimalisir resiko tersebut adanya skrining awal dengan wawancara dan pemeriksaan fisik umum dan lokalis. Anda akan mengisi form waawancara yang akan dipandu oleh tim penyelanggara sebagai bentuk syarat kelayakan untuk dilakukan intervensi sirkumsisi. Anda yang tidak layak tidak akan menjadi pasien sirkumsisi. Kompensasi Penyelenggara bertanggung jawab sepenuhnya sampai dengan intervensi sirkumsisi berakhir hingga masa penyembuhan dengan estimasi waktu hingga waktu kontrol 1x. Bila ada resiko yang menetap sampai dengan jadwal kontrol 1x, penyelenggara akan menanggung seluruh biaya pengobatan sampai sembuh dari resiko yang didapat saat intervensi sirkumsisi dilakukan. Kerahasiaan Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai pasien partisipan. Data akan disimpan oleh tim penyelenggara dan akses terhadap data hanya dapat dilakukan oleh tim penyelenggara acara dan Anda selaku pasien partisipan. Klarifikasi Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur sirkumsisi, atau membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang kegiatan ini, Anda dapat menghubungi panitia penyelenggara : dr. Faidh Husnan (08) Kesediaan Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari lembar informasi dan kesediaan ini. Tanda tangan Anda pada lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.



Tanggal: …………………………….. Tandatangan Informan,



……………………………………....... (Nama lengkap dengan huruf balok)



KOP RUMAH KHITAN? Kampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR Gumberg No 1 Purwokerto 53123 Telp.(0281) 641522 Fax. (0281) 631208



LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENJADI PASIEN PARTISIPAN DALAM WORKSHOP SIRKUMSISI



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp / HP : Sebagai wali dari: Nama: Tempat, Tanggal Lahir:



Setelah mendapat penjelasan dari penyelenggara acara tentang “Workshop Teknik Modern Sirkumsisi” maka dengan ini saya sebagai wali dan anak saya secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam acara tersebut Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat diperlukan seperlunya. Tanggal: …………………………….. Tandatangan Responden,



……………………………………....... (Nama lengkap dengan huruf balok)