Inform Consent KIA [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama



:



Tanggal



:



Alamat



:



Kartu identitas



:



Pekerjaan



:



Selaku pribadi yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, Bersama ini mengatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan & prosedur pertolongan persalinan pada diri saya. Persetujuan ini diberikan setelah mendapat penjelasan oleh bidan yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut diatas. Dengan demikian terjadi kesepakatan diantara pasien & bidan di kemudian hari. Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan & memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu : Nama



:



Tempat & tanggal lahir



:



Alamat



:



Kartu identitas



:



Pekerjaan



:



Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksa dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jailolo,……………….20…… Bidan



Suami/Wali



Yang memberi persetujuan



(………………………………………)



(………………………………………)



(………………………………………)



PERSETUJUAN KELUARGA BERENCANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Alamat



:



Umur :



th



Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/ keluarga dari penderita Nama



:



Umur :



th



Setelah mendapat penjelasan & pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan keluarga berencana dan segala resiko yang bias terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan Suntik KB, Pemasangan/Pelepasan IUD, Pemasangan/Pelepasan Implant/……………………………… Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Jailolo,…………………20……. Bidan



Penderita



(………………………………………)



(………………………………………)