15 0 186 KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
PUSKESMAS RAWAT INAP SENTOLO 1 Sentolo Sentolo,Kulon KulonProgo, Progo, Yogyakarta Sentolo Kidul, Kidul, Sentolo, Yogyakarta
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: ................................................................................................................
Umur
: ................................................................................................................
Jenis Kelamin
: ................................................................................................................
No. KTP/ SIM
: ................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan tindakan medis berupa : .................................................................................... Terhadap diri saya sendiri/ Istri / Suami / Anak / Ibu / Ayah / ................................................... Nama Lengkap
: ...............................................................................................................
Umur
: ...............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................................................................
No KTP/ SIM
: ...............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................... Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/ Bidan/ Perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dan atas persetujuan ini jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, saya tidak akan menuntut apapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Sentolo,............................. Dokter/ Bidan/ Perawat
Yang membuat Pernyataan,
.....................................
.........................................
Saksi
.....................................
Saksi
..........................................
Form/15/Pusk/2010