Inform Consent [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO



PUSKESMAS RAWAT INAP SENTOLO 1 Sentolo Sentolo,Kulon KulonProgo, Progo, Yogyakarta Sentolo Kidul, Kidul, Sentolo, Yogyakarta



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: ................................................................................................................



Umur



: ................................................................................................................



Jenis Kelamin



: ................................................................................................................



No. KTP/ SIM



: ................................................................................................................



Alamat



: ................................................................................................................ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan



PERSETUJUAN



untuk dilakukan tindakan medis berupa : .................................................................................... Terhadap diri saya sendiri/ Istri / Suami / Anak / Ibu / Ayah / ................................................... Nama Lengkap



: ...............................................................................................................



Umur



: ...............................................................................................................



Jenis Kelamin



: ...............................................................................................................



No KTP/ SIM



: ...............................................................................................................



Alamat



: ............................................................................................................... Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat



ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/ Bidan/ Perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya. Dan atas persetujuan ini jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, saya tidak akan menuntut apapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.



Sentolo,............................. Dokter/ Bidan/ Perawat



Yang membuat Pernyataan,



.....................................



.........................................



Saksi



.....................................



Saksi



..........................................



Form/15/Pusk/2010