Inform Consent Tindakan Bedah Minor N Anastesi + [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS NGAJUM Jl. Ahmad Yani No. 18 Ngajum Telp: (0341) 398100 Email: [email protected]



MALANG- 65182 INFORMED CONSENT TINDAKAN BEDAH MINOR DAN ANASTESI



Dx



:



Dokter :



RM



:



Asisten:



Tindakan



:



Resiko Tindakan



:



Jenis Anastesi



:



Hambatan penjelasan



:



Petugas yang melakukan



:



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat : Menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan medis : Terhadap : diri saya/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ lain-lain; Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Ngajum , Dokter yang melakukan



(



)



Saksi



(



20



yang menyatakan



)



(



)